2 FISIOLOGIA DEL EMBARAZO PARTE II

entonces acá tenemos las características de esta estructura feto materna que viene a ser la placenta Qué características tiene tiene un diámetro tiene un espesor tiene un peso Esto es lo que me importa el flujo útero placentario más o menos el flujo es de 450 a 750 mililitros por minuto va aumentando conforme la gestación va progresando por eso en una pregunta de examen Cuánto es el flujo uterino en una gestación a término 15% del gasto cardíaco el 15% del gasto cardíaco se va destinado al útero para la circulación útero placentaria no en una gestación a término

y como hay intercambio de sangre en la especie humana a ese tipo de placenta se llama hemocoreal Por qué decimos que la placenta humana es hemocoreal porque hay intercambio de sangre hay intercambio entre la sangre materna y la sangre fetal donde se cambia en el espacio intermedioso en el espacio inter velloso se da el intercambio de sangre por eso ojo que en cualquier momento se puede la madre si es de grupo One RH negativo se puede sensibilizar eso lo vamos a ver en ISO inmunización entonces hay que hacer vigilancia con el test de Porque en

cualquier momento se sensibiliza ya que hay intercambio de sangre pero de qué manera se adapta de forma vascular el útero para aumentar su flujo sanguíneo a eso lo conocemos como las oleadas de placentación las oleadas de placentación van a permitir la formación de esa conexión vascular adecuada para que la placenta tenga un buen flujo sanguíneo entonces son dos oleadas la primera oleada ocurre en las primeras 13 semanas a finales del primer trimestre a finales del primer trimestre más o menos a la semana Trece ocurre la primera oleada y luego la segunda oleada ocurre entre la

semana 18 y la semana 20 de gestación entre la 18 y las 20 semanas ocurre la segunda oleada de presentación el gráfico les está mencionando qué pasa en la placentación cómo se llaman estas células que van a invadir a estas ramas finales miren de la arteria uterina Cómo se llaman las ramas finales del arteria uterina Miren la forma que tiene arterias espirales estas células que miren Cómo van a invadir a los vasos espirales son las llamadas células del trofoblastotrófoblasto que es el que va a formar la placenta entonces estas células del trofoblasto en la capa

muscular de los vasos espirales la primera oleada se llama así porque como ven las células del trofoblasto invaden a la porción endometrial de los vasos espirales en cambio la segunda oleada las células del trofoblasto no solo invaden la parte endometrial sino también Miren la parte miometrial o sea ya acá endometrio y miometrio entonces producto de esta invasión de las células del trofoblasto en la primera oleada a la parte endometrial y en la segunda oleada ya la parte del miometrio miren Cómo se modifica la arteria espiral de lo que era en un inicio un vaso pequeño

con gran capa muscular al final de la segunda oleada la arteria espiral es un es una arteria de Gran calibre por lo tanto va a tener alto flujo sanguíneo y baja resistencia Y de esa manera se asegura una buena perfusión útero placentaria entonces tiene que haber este recambio vascular este remodelado vascular en estas dos oleadas de placentación para qué Para que hay una buena perfusión útero placentaria ya En qué consiste este remodelado vascular en que las células del trofoblasto invaden a las arterias espirales y hacen que su luz sea más grande y desaparece su capa

muscular ya no tienen mucha capa muscular de esa manera se asegura la perfusión útero placentaria qué patología se produce por un error en la segunda placentación si la segunda oleada de placentación se altera se va a producir la preeclampsia que es la preeclampsia es un error en la segunda oleada de la presentación y eso va a producir una insuficiencia útero placentaria insuficiencia Otero placentario este remodelado vascular lo puedo evaluar ecográficamente sí lo puedo evaluar por eso les he colocado este gráfico qué ecografía Doppler evalúa [Música] la perfusión útero placentaria la que evalúa la perfusión útero

placentaria es la ecografía Doppler de la arteria uterina uterina claro más específico sería evaluar el Doppler de arterias viral no pero no podemos ver pues no se deja ver la arteria espiral No es cierto porque es muy pequeña Entonces vamos a la al tronco principal y el tronco principal es la arteria uterina por eso el Doppler de arterio uterina evalúa ojo la perfusión placentaria y cuando coloco el Doppler en la arteria uterina voy a ver esto no esta es la sístole lo que viene en pico y esto de acá el valle es la diástole entonces

quién me va a evaluar la resistencia la diástole Y quién me evalúo el flujo la sístole Entonces como ven La sístole es grande eso me está diciendo Que hay buena perfusión Hay buen flujo sanguíneo y la diástole es pequeña por lo tanto eso me está diciendo que hay baja resistencia Entonces cuando yo evalúo el Doppler de arteriouterina encuentro eso en una gestación normal que hay bastante flujo y poca resistencia eso es o eso es indicación de una gestación normal Se ha producido una un adecuado remodelado vascular ya entonces acuérdense que la arterio uterina no se

evalúa la perfusión placentaria Qué pasa si le coloco el Doppler de arterio uterina y encuentro esto no encuentra este la línea basal encuentro esto de acá No es cierto ya está miren una gran diástole No es cierto una gran y esto de acá es el signo específico no esto se conoce con el nombre de notch esta muesca al inicio de la diástole proto diastólico notch proto diastólico esto ojo cuando ven en el Doppler de una arteria umbilical si acá ustedes vieran una muesca al inicio de la diástole que se conoce con el nombre de notch

ese es un signo predictor de preclampsia que nos indica que hay bajo flujo y alta resistencia ya cuando encontremos el notch proto de diastólico muy bien entonces es muy importante que recuerden de la placenta ya Cómo se hace la conexión vascular el otro lo otro que le pueden preguntar de la placenta son los mecanismos de transporte mecanismo de transporte Por qué Porque la placenta actúa como una barrera Entonces tenemos transporte pasivo que es sin gasto de energía sin gasto de ATP transporte activo con gasto de ATP pasivo que no se gasta energía que es a

favor de la gradiente de concentración es difusión simple y difusión facilitada simple porque no utiliza transportadores facilitada porque utiliza carriers utiliza transportadores y transporte activo es con gasto energético tenemos el transporte activo primario transporte activo primario y cuando es de grandes moléculas macromoléculas el mecanismo de transporte se llama pinocitosis pinocitosis Esos son los mecanismos de transporte quién utiliza en la placenta difusión simple oxígeno CO2 o las sustancias liposolubles porque atraviesan la membrana lipídica quién utiliza difusión facilitada glucosa glucosa utiliza difusión facilitada quién utiliza transporte activo activo utilizan los aminoácidos aminoácidos también lo utilizan los cationes

y las vitaminas No hidrosolubles porque las liposolubles pasan las hidrosolubles Y quién utiliza pinoscitosis las grandes moléculas y una de ellas es un anticuerpo un inmunoglobulina que es la igg Recuerden que la igg atraviesa la placenta la m no y por qué la g atraviesa la placenta porque va sola es un monómero en cambio la igm en grupo de cuánto va va en mancha no en grupo de cinco ya y gm va en pentámeros en cambio el igg en monómeros por eso atraviesa la Barrera placentaria Entonces ese transporte lo hace la placenta no pero también

es selectiva porque si las moléculas son demasiadas grandes ya no las deja pasar no hay receptores Entonces no pasa la Barrera placentaria por ejemplo la igm que estamos diciendo que va en mancha en pentámeros no pasa la insulina que es una hormona proteica que tiene Cuántos aminoácidos 51 aminoácidos no atraviesa la Barrera placentaria tampoco atraviesa la heparina no que es un polisacárido complejo esta sustancias no atraviesan la Barrera placentaria y gm insulina heparina no atraviesa Entonces de esa manera es selectiva qué anomalías podemos encontrar en la placenta algunas importantes que les pueden preguntar la que

tiene el lóbulo accesorio a eso se llama subcenturiata placenta con lóbulo accesorio placenta subsenturiata Cuál es la complicación de una placenta subsecenturiata retención de restos placentarios no y que es la causa más frecuente de hemorragia trató tardía la placenta Sub centuriata genera hemorragia postparto tardía porque se retienen los productos un defecto de la invasión viene a ser el atletismo placentario el atletismo placentario es un defecto de la placenta de Invasión Entonces cuando hablamos de los defectos a nivel de la placenta puede ser defecto de implantación o defecto de Invasión Cuál es el defecto de implantación

de la placenta placenta previa y cuál es el defecto de invasión acreditismo placentario acreditismo placentario implantación Por qué Porque la placenta previa la placenta normalmente dónde se debe insertar la placenta debe ser central en el fondo uterino debe estar al centro del fondo uterino es en la localización fisiológica pero si se implanta en cerca al orificio cervical interno eso se llama placenta previa cuando se implanta cerca a losi y ya vamos a ver los tipos no parcial total marginal o de inserción baja y cuando hay un defecto de la llamada membrana de nita Gucci se

produce el atletismo placentario efecto de la membrana de nitabuche o defecto también te pueden decir del adhesivo a basal que es la que separa que es la que separa esta membrana separa la placenta del miometrio la placenta del miometrio que era que era la desidua que era la de endometrio proliferativo secretor secretor no cierto pero han visto en gineco que hay una endometrio funcional y un endometrio basal no cierto entonces la placenta solo Debe llegar hasta el endometrio funcional eso es lo normal que llega hasta el endometro funcional luego tenemos la endometrio basal y luego

tenemos el miometrio No es cierto entonces Acá hay una separación Clara entre lo que viene a ser la parte de la placenta que solo Debe llegar hasta el endometro funcional eso es lo normal solo Debe llegar a la estenómetros funcional Porque si atraviesa y llega a la membrana basal al Perdón al endometrio basal les pueden preguntar así Qué pasa si la placenta llega al endometrio basal entonces va a estar adherida va a estar junta al miometrio eso se llama placenta acreta cuando llega hasta el endometro basal y se une está adherida si ya lo sobrepasa

y llega hasta el miometrio si llega hasta el miometrio eso ya si lo invade se llama in Creta Y si perfora todo el miometrio y llega hasta la serosa eso se llama perpreta son los tres tipos de atletismo placentario si ya llega hasta la serosa no Entonces tenemos placenta acreta acuérdense a de adherida está adherida almiómetro increta invade almiómetro invade y percreta perfora al miometrio está adherida invade y perfora son los grados de Invasión entonces son los tres tipos de atletismo placentario la más frecuente en la placenta Creta este la más frecuente la placenta acreta

entonces Esta es una alteración de la invasión de la placenta a la cavidad uterina a la pared uterina no y es por defecto de la membrana de ditabuche Cuál es el factor de riesgo importante para magnetismo placentario cirugía uterina igual que para placenta previa el antecedente de cirugía uterina cesárea miomectomía legrados predispone a cretismo y a placenta previa también Ambos comparten Estos factores de riesgo tanto placenta previa como atletismo ya listo este entonces una de las alteraciones de la placenta luego tenemos alteración del tamaño no el tamaño puede ser grande una placentamegalia no o una

micro placenta las placentas grandes se asocian a diabetes mellitus diabetes hace placento megalia o también una pequeña placenta que eso lo vemos en la preclampsia en los Estados hipertensivos porque hay un insuficiencia heteroplacentaria hay isquemia hay infarto estamos en la placenta justamente los estados hipertensivos el rci se asocian A infartos placentarios quién hacéis quimio placentaria te pueden preguntar preeclampsia y rcyu el asimétrico hacen isquemia hacen insuficiencia utero placentaria por un error en la segunda oleada la sensación muy bien Ahora vamos a ver los cambios a nivel fisiológico que se producen en una gestante Cuáles son

esos cambios que se producen a nivel fisiológico en el útero cambio local a nivel del útero Recuerden que el útero normalmente en una mujer que no está embarazada no tiene este peso aproximado 70 gramos una altura de 7 centímetros una capacidad de 5 mililitros cuando una mujer quede embarazada miren cuánto aumenta el peso no el peso aumenta más o menos 20 veces aproximadamente el peso un útero a término llega a pesar aproximadamente un kilo se aumenta 20 veces el tamaño de 7 centímetros llega a 32 34 35 centímetros aumenta 7 veces su tamaño siete veces

aumenta 20 veces su peso aumenta siete veces su tamaño de 7 a 35 centímetros aproximadamente y miren de 5 mililitros de capacidad llega a cinco litros o sea Cuántas veces aumenta su capacidad mil veces aumenta su capacidad Entonces es toda una gran modificación que se produce en el útero porque aumenta su tamaño aumenta su peso aumenta su capacidad y principalmente el útero se modifica por hipertrofia de su estructura muscular por hipertrofia y básicamente por estímulo estrogénico el estímulo estrogénico va a producir la hipertrofia no porque igual que los miomas no los miomas Qué son qué

son los miomas tejido muscular liso no y Quién hace crecer a los miomas el estímulo génico Entonces el estímulo estrogénico también en la gestante hace crecer hace crecer a predominio de hipertrofia al útero estamos muy bien entonces hay un hiperplasia un hipertrofia pero predomina la hipertrofia gira hacia la derecha eso se llama dextro rotación gira hacia la derecha el útero agravio ya y aumenta y hemos dicho su circulación útero placentaria 15% del gasto cardíaco en una gestación a término se lleva el útero y luego pasamos a los cambios sistémicos a nivel cardiovascular Qué cambios tenemos

aumento del gasto cardíaco aumento de la frecuencia cardíaca hemos dicho aumenta 10 latidos por minuto su frecuencia cardíaca y también aumenta su volumen no su bulemia Entonces como aumenta el volumen aumenta su frecuencia aumenta su gasto cardíaco en un 30 50 por ciento qué pasa con la presión en los primeros trimestres baja la presión arterial Y por qué Baja porque baja la resistencia esta resistencia disminuida se produce por la vasodilatación que realiza la progesterona la progesterona realiza vasodilatación pero en el último trimestre como ya los niveles de progesterona van cayendo la presión se recupera en

el último trimestre la presión empieza a aumentar Hacia dónde se va el corazón hacia la izquierda o sea se vuelve más negativo se el eje se desvía hacia la izquierda puede haber soplos sistólico multifocal eso por qué se produce por la hiperbolemia cuando uno tiene mucho volumen genera un flujo turbulento en el corazón y eso va a generar soplo pero soplo sistólico por lo tanto si les preguntan soplo diastólico es patológico en la gestante el diastólico es patológico y en posición supina O sea si la madre queda en decúbito No es cierto supino Más o

menos a la segunda mitad de la del embarazo sobre todo cuando ya el útero ha crecido bastante se produce hipotensión Por qué hay un hipotensión cuando la madre se acuesta por compresión de la vena cava inferior por compresión de los vasos aortaba pero sobre todo la vena cava inferior Entonces cuando el útero crece desplaza a lo que viene a ser el hígado Hacia dónde hacia atrás sobre todo cuando se echa y se comprime a la vena cava inferior no por eso acá hablamos de un de manera fisiológica hablamos de un síndrome de vena cabe inferior

en la gestante por el útero grávido pero también recuerden haciendo analogía y un síndrome de vena cava superior quién produce un síndrome de vena cava los tumores broncogénicos no en el pulmón tumores broncogénicos pueden producir síndrome de vena cava superior Entonces el úterográvido de manera fisiológica recuerden comprime la vena cabe inferior Y eso genera una hipotensión sobre todo en posición supina no y hay más congestión venosa la sangre se queda en la parte inferior por eso cuando ya tiene más de 20 semanas se recomienda el de cúbito lateral para no generar este hipotensión a nivel

pulmonar habíamos comentado Cuál es el que aumenta el volumen tidal o volumen corriente Ese es el volumen que aumenta Cuál es el que disminuye el volumen residual baja el residual y aumenta el tidal Hay una hiperventilación que genera una alcaliosis respiratoria pero que es leve no por la hiperventilación ya que la hiperventilación hace caer la de CO2 y por lo tanto aumente el pH porque son inversamente proporcionales hay una alcalosis Entonces como pueden ver en este gráfico de los volúmenos pulmonares miren como el volumen tidal tiende a aumentar No es cierto y el volumen residual

en una gestante miren Cómo tiende a disminuir por el crecimiento del útero el crecimiento del útero a nivel hematológico que cambio se van a producir a nivel hematológico aumenta el volumen plasmático 45% y los eritrocitos aumentan 33% pero como aumenta más el plasma que glóbulo rojo Hay una hemodilusión que es normal en una gestante producto de la hipervolemia dónde es más acentuada esta hemodilusión en el segundo trimestre entre las 26 28 semanas es donde se hacen se va va a estar más marcado esta hemodilusión fisiológica en el segundo trimestre en la serie Blanca hay leucocitosis

sí es una leucocitosis leve con neutrofilia pero no hay desviación izquierda no hay desviación izquierda las plaquetas También tienen han disminuir por consumo recuerden y también por dilución las plaquetas bajan por dilución y por consumo y es un estado Pro trombótico la gestación aumentan los factores de coagulación aumenta el fibrinógeno que es el más abundante y la mayoría de los factores de coagulación si les quieren complicar la vida para eso es estas clases que se hacen a mayor profundidad solo el factor 11 y el factor 13 bajan el 11 y el 13 disminuye todos los

demás aumentan en el embarazo sobre todo el fibrinógeno entonces uno saber el concepto general doctores no hay que hacerlos más difícil no hay que hacerla fácil Entonces mi concepto general es que es un estado protrombótico aumentan los factores sobre todo el fibrinógeno ese es el concepto que nunca te debes olvidar y hay el concepto específico ya si viene una pregunta de mayor dificultad es que el 11 y el 13 No es cierto tienden a disminuir ya el gastrointestinal a nivel gastrointestinal hay vómitos hay pirosis estamos y esos vómitos o pirosis es porque hay una hipotonía

del esfínter esofágico inferior quién genera eso la progesterona la progesterona relaja el esfínter ya relaje el esfínter baje el peristaltismo por el mismo hecho la progesterona relaja el músculo liso del intestino no la capa sile se acuerdan circular interna longitudinal externa esa capa muscular Lisa es relajada por la progesterona el estómago y la apéndice suben hacia arriba se vuelven cefálicos Por qué Porque el útero va ascendiendo no una pregunta de salud decía cuando la apéndice en una gestante llega a la cicatriz umbilical indirectamente te está preguntando cuando el útero llega al ombligo porque el útero

al crecer desplaza al apéndice arriba Entonces cuando llega el apéndice al ombligo en una gestante cuando el útero llega al ombligo y eso es a las 20 semanas estamos a las 20 semanas Entonces el estómago y la apéndice son desplazados hacia arriba por el agrandamiento uterino baja la albúmina que es la proteína plasmática más importante y proteínas en general el hígado deja de producir proteínas y aumenta la fosfatasa alcalina aumenta la fosfatasa alcalinas duplica su valor la fosfatasa alcalínica también los lípidos colesterol triglicéridos tienden a ser un aumento leve en la gestante Y esto es

importante quien si no debe modificarse las bilirrubinas y las transaminasas deben estar normal porque Qué pasa si la tgo está muy elevada lo primero que deben pensar gel transaminasa elevada Qué pasa si la bilirrubina se eleva colestasis gravídica colestasis Ya entonces eso ya es patológico entonces Recuerden que la bilirrubina y las transaminasas están normales vamos ahora al riñón en el riñón hemos dicho que aumenta el riñón en una gestante cuánto un centímetro aumenta el tamaño del riñón y la tasa de filtración glomerular como el gasto cardíaco aumentado le mandamos más sangre al riñón por lo

tanto el flujo plasmático renal aumenta y Por ende la tasa de filtración glomerular aumenta hasta un 50% Entonces le llega más sangre al riñón aumenta el flujo plasmático y por lo tanto hay más filtración y como hay más filtración que es la filtración es la depuración de la sangre no es cierto la sangre se limpia cuando pasa por el riñón Entonces como la gestante tiene un riñón y perfiltrante las sustancias de desecho urea creatinina y ácido úrico bajan a nivel sérico Por qué Porque hay una hiperfiltración entonces la sangre se limpia más de los productos

nitrogenados producto de la hiperfiltración hay más excreción de glucosa yo puedo encontrar glucosa en la orina de una gestante hay glucosauria pero la glucosa en la sangre debe estar normal Entonces qué es lo fisiológico normoglicemia con glucosauria eso es normal pero si yo encuentro glucosauria con hiperglicemia eso ya es diabetes gestacional la glucosa en la sangre está normal lo que está aumentado es la glucosa en orina puede haber glucosauria pero siempre en cuando la glucosa en sangre esté normal y esos productos de la hiper filtración decíamos que la gestante hace una alcalosis respiratoria Entonces por

qué se produce la es alcalosis habíamos dicho recuerden en nefro pH es igual arriba porque es directamente proporcional bicarbonato y abajo inversamente proporcional co2 qué pasa en una gestante en una gestante baja el CO2 por la hiperventilación producto de esa disminución aumenta el pH eso qué es un alcalosis respiratoria y cuál es la compensación la compensación Es que la gestante que tiene que hacer bajar el bicarbonato Esa es la compensación debe bajar el bicarbonato Por qué Porque al bajar el bicarbonato y como el CO2 está bajando esto es un cociente no se olviden es una

división Entonces al bajar el bicarbonato estos dos se anulan por lo tanto el pH se va a mantener constante Entonces cuál es el mecanismo para compensar esa alcaloso y respiratoria en la que estante el mecanismo compensatorio es disminuir el bicarbonato en la sangre y cómo disminuye el bicarbonato en la sangre excretando más bicarbonato por la orina votando más bicarbonato por la orina si yo voto más bicarbonato por la orina el bicarbonato en la sangre baja y eso va a compensar la alcaliosis respiratoria que se produce por la hiperventilación entonces me preguntaran ojo Cómo compensa la

gestante la hiperventilación la alcalinosis respiratoria compensa disminuyendo el bicarbonato en sangre y cómo hace eso excretando más bicarbonato por la orina Esa es la compensación el uréter y la pelvis se dilatan sobre todo la del lado derecho ya hay dilatación pélvica y dilatación ureteral y hay mayor reflujo vesicureteral todo estos dos estos dos últimos cambios dilatación mayor reflujo predispone a que haya más éstasis urinaria en la gestante Y eso que va a aumentar el riesgo de infección urinaria va a haber más riesgo de infección urinaria estamos muy bien y finalmente otros cambios Como por ejemplo

a nivel de la piel el ploasma gravídico que es producto de la progesterona que estimula y en la llamada hormona estimulante de melanocitos no la hormona estimulante melanocitos acá interviene producto del estímulo de la progesterona es la que va a dar coloración negruzca en la cara de las mujeres gestantes que se llama el cloasma no gravídico la línea bruna también no la línea alba se convierte en línea bruna por la hiperpigmentación Perdón El eritema Palmar las estrías estos dos eritema Palmar y estrías que también se presentan en quién en el cirrotico no cirrótico también tiene

eritema Palmar hace estrías hace telangectasias la gestante también hace igual que el cirrótico esos cambios y eso es por el hiper estrogenismo que comparte con él cirrótico producto del hiper estrictogenismo hay eritema Palmar telang tazas estrías rojo vinosas aumenta el flujo sanguíneo en la hipófisis Y si le si les preguntaran Cuál es la hormona que más se forma en la hipófisis Cuál es la hormona que más produce la hipófisis la gh Pero si te cambian la pregunta y te ponen en gestante prolactina en la gestante la hormona que más forma la hipófisis es la prolactina

No pues en endocrino van a ver causa de hiperprolactinemia fisiológica el embarazo y la lactancia son causas de hiperprolactinemia fisiológica aumenta de cuatro que es la hormona tiroidea que más produce la tiroides aumenta también de tres que es la hormona activa y su transportador la tdg que es la globulina fijadora de tiroxina ya entonces aumenta también el metabolismo tiroideo por eso la gestante aumenta su metabolismo basal hasta en un 20%, cuánto aumenta su metabolismo basal una gestante 20% hay aumento de hormonas tiroideas el si baja por el aumento de un pth Por eso hay que

darle suplemento de calcio a la gestante porque tiende a disminuir por el hiper paratiroidismo no Y también se produce una lordosis eso por el útero grávido no lordosis