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C [Música] [Música] sabe quem é mais o estratégia mé nossos mais de 2.000 alunos aprovados na residência médica incluindo 20% do total de aprovados na USP São Paulo 154 aprovados no enari maior nota geral 118 aprovados no SUS São Paulo maior nota teórica nossos mais de 2.400 alunos a aprovados no revalida também são mais o estratégia M eu sou mais estratégia mé porque a gente é focado nas necessidades do aluno eu sou mais estratégia médi porque a gente consegue interagir com os alunos online eu sou mais estrategia M porque a engenharia reversa nos permite analisar

tudo que é mais importante nas provas eu sou mais estratégia méd porque a gente tem cursos específicos para alunos em diferentes momentos da carreira médica quem é mais estratégia m sabe que tem aulas de qualidade e com professores especialistas conteúdo 100% digital e multimídia questões cadastradas e comentadas em texto e vídeo simulados com questões inéditas orientação profissional e psicológica resumos mapas mentais e flashcards flexibilidade para estudar quando e onde quiser a verdade é que quem é mais estratégia m tem mais motivos para comemorar escolha ter mais seja mais estratégia m tem gente que vai dizer

que tem mais tradição tem gente que vai dizer que tem mais experiência outros vão dizer até que são mais baratos mas quando o assunto é aprovação na área médica sou mais o estratégia Med C [Música] sabe quem é mais o estratégia Med nossos mais de 2000 alunos aprovados na residência médica incluindo 20% do total de aprovados na USP São Paulo 154 aprovados no enar maior Olá pessoal boa noite meu nome é André Sou professora de Pediatria e hoje a gente tem uma aula de asma em pediatria para o curso reta final do revalida a gente

tá apresentando essa aula aqui para vocês a tainar já tá por aqui William já chegou também Franci também desejo a vocês aí um bom aproveitamento dessa aula que eu preparei aí para vocês tá então a gente vai falar de estatística vamos falar de todos os tópicos importantes e eu me baseei para montar essa aula no Gina de 2024 que trouxe modificações aí tanto no Diagnóstico como na abordagem da asma tá pessoal então é importante a gente saber tudo que tem de novo né porque o revalida ele tem se baseado no Gina assim nas últimas eh

versões tá Patrícia também chegou boa noite para você espero que você aproveite bastante a aula tudo bem o chat tá aberto se vocês forem tendo dúvidas é só me avisar e a gente vai voltando oportunamente para conversar tudo bem então eu vou dar vinheta e já já nós voltamos aí com a nossa aula [Música] Olá vamos fazer a nossa aula de asma em pediatria pro curso reta final revalida a gente vai aprender primeiro sobre a estatística o que que o revalida cobra mais aí sobre a asma vamos lá o tratamento de manutenção é o campeão

aí das questões classificação de controle vem em segundo lugar o tratamento da crise e sua classificação Como que eu faço o diagnóstico quadro clínico o quadro clínico da exacerbação o diagnóstico diferencial e estado de ma asmático já caiu em uma questão então é importante a gente conhecer esses aspectos aí no noa aula vai passar pela definição e fisiopatologia depois vamos falar um pouquinho de quadro clínico do diagnóstico da asma nas diferentes cidades classificação de controle como que a gente faz como que é feito o tratamento de manutenção e também a abordagem na exacerbação pessoal tudo

que a gente fala de asma nós nos baseamos no Gina de 2 no Gina né e última versão aí que a gente tem a gente precisa est bem De acordo aí com as últimas versões disponíveis aí publicadas do Gina e esse material contempla as versões mais recentes só pra gente ter uma ideia na faixa pediátrica o Gina sempre divide em duas idades é importante a gente já ter isso em mente então ele vai dividir em crianças de até 5 anos ou seja menos de 6 anos de idade e crianças de 6 até 11 anos então

durante toda essa aula eu vou abordar essas duas faixas etárias vocês vão ficar acostumados aí com isso só pra gente começar a asma é uma doença inflamatória crônica da que acomete as vias aéreas ela tem sintomatologia reversível dessa obstrução brônquica e ela é caracterizada por uma hiper Atividade Aí dos bronquios os sintomas variam na intensidade na frequência é importante a gente lembrar a inflamação pode estar presente mesmo fora da crise e esse essa obstrução ao fluxo aéreo fluxo respiratório vai determinar toda a sintomatologia ela geralmente é reversível então a gente faz o tratamento a criança

melhora dos sintomas Mas ela volta a ter outros episódios aí de exacerbação claro que se eu não fizer um tratamento adequado de manutenção eu corro o risco de dessa criança evoluir para um remodelamento brônquico e nessa condição ela deixa de responder à medicação E aí é uma condição bem pior aí da do ponto de vista de função pulmonar a fisiopatologia da asma é bastante heterogêna muitos aspectos ainda estão obscuros Mas é claro que a gente sabe que existe uma condição genética subjacente e também fatores ambientais que podem estar presentes a apresentação é variada mas geralmente

pacientes crianças aí com asma tem aí uma um pano de fundo aí de atopia né então é importante a gente lembrar as manifestações clínicas geralmente a criança tem mais do que um tipo de sintoma que variam na sua intensidade e na sua frequência caracteristicamente sintomas de asma são piores durante a manhã e durante o período da noite e vários fatores desencadeantes podem estar presentes como infecções exercício físico inalação de poeira cheiros fortes mudanças hormonais mudanças climáticas né tudo isso pode causar H sintomas aí de asma sendo as infecções virais um dos dos fatores aí desencadeantes

mais comuns na faixa etária pediátrica os três principais sintomas da asma são a tosse a dispneia e a sibilância pessoal a tosse geralmente ela é bastante seca né bastante persistente e piora durante a manhã e à noite a dispineia nem sempre vai estar presente né a dispineia ela pode estar presente sobretudo nos Episódios de de exacerbação e a sibilância ela ocorre por quê Porque existe aquela obstrução ao fluxo expiratório o bronquio fica fechadinho no momento da expiração quando existe o turbilhonamento de ar a gente a escuto aquele cilinho aquele apito durante a fase respiratória Ok

como é que eu dou o diagnóstico aqui a gente vai dividir aí as crianças em duas fechas etárias vamos lá crianças de 6 anos ou mais é só a gente pensar um pouquinho elas já colaboram com a prova espirométrica então eu me basei em dados clínicos Claro mas eu posso contar com a prova espirométrica que é um dado mais objetivo na criança menor de 6 anos de idade ou seja aquela até 5 anos completos não dá pra gente fazer teste espirométrico Então nesse caso a gente vai precisar a apenas do quadro clínico Ou seja a

probabilidade de asma e eu vou passar em três slides agora que determinam uma probabilidade aumentada cada vez maior de asma dá só uma olhadinha pessoal uma criança menor de 6 anos de idade que apresenta sintomas eh semelhantes aos de asma por 10 dias Associados a ivas Dois a três episódios por ano apenas e assintomático entre os episódios A a minoria tem asma em relação a uma criança que já tem esses mesmos sintomas Só que mais frequente piores e que pioram durante a noite e que são que são sintomáticas entre os episódios alguns já têm asma

então aumenta a probabilidade e a probabilidade aumenta mais ainda nessa condição os mesmos sintomas durando 10 dias ou mais três episódios por ano severos que pioram à noite sintomático quando a criança brinca ou mesmo quando dá risada e quando existe uma história de sensibilização alérgica Nesse contexto a maioria já tem asma pessoal a espirometria é um dado objetivo que a gente pode fazer por meio desse teste aqui que eu represento nessa figura mas ele vai depender bastante da colaboração então só crianças acima de 6 anos 6 anos ou mais que vão conseguir colaborar com esse

teste então por isso que o diagnóstico na criança pequenininha é de uma probabilidade baseada no quadro clínico já na criança maior o teste espirométrico ele vai conseguir diagnosticar monitorar esse paciente avaliar o risco aí se essa criança já tá numa exacerbação e também determina Como que tá a resposta ao tratamento Mas além da espirometria clássica que é essa que eu apresentei na figura anterior que vai medir Sobretudo o vf1 Né que é o volume inspiratório forçado em um segundo a gente vai ter também aquele eh Um aparelhinho portátil que é o pico de fluxo respiratório

também chamado de pfe mostrar para vocês nessa figurinha essa criança pequenininha que tá fazendo uso do pfe é um aparelhinho portátil que dá uma boa avaliação da evolução da doença e a resposta ao tratamento por ser portátil ele é bastante prático ele pode avaliar a variabilidade da função pulmonar e é importante a gente usar sempre o mesmo aparelho esse aparelhinho ele tem sido cada vez mais usado e no último Gina e existe aí uma recomendação de que quando a gente não tem a espirometria numa criança maior eu posso sim utilizar o pfe para ajudar no

diagnóstico aí espirométrico tá então é importante a gente utilizar o pfe nessa situação pessoal então falei para vocês que o diagnóstico na criança pequena é baseado no quadro clínico na criança maior a gente vai ter tanto o quadro clínico como o teste aí espirométrico então vamos lá para eu chegar no diagnóstico de asma de uma criança de 6 anos ou mais eu vou precisar de sintomas que suportam o diagnóstico de asma como sintomas que variam no tempo e na intensidade que são frequentemente piores à noites à noite a despertar que são usualmente desencadeados ou por

exercício ou por Risada por ar frio ou alérgeno e sintomas frequentemente que surgem frequentemente ou pioram com infecções virais Além disso né então Ten o maizinho aqui eu preciso ter alguma confirmação da limitação ao fluxo aéreo pessoal existem cinco formas de eu confirmar essa limitação ao fluxo aéreo dá uma dica para vocês né a gente pode avaliar tanto pelo vf1 como pelo pfe que é o aparelhinho portátil que eu acabei de apresentar para vocês guardem dois números aí olha lá o pf1 o vf1 né guarde 12% e o pfe 15% a maioria deles vai dar

esse valor então vamos lá se uma prova bronca dilatadora mostrar um aumento do vf1 maior do que 12% maior ou igual a 12% do predito ou o pfe que é o portátil maior igual a 15 eu tenho essa confirmação da limitação ao fluxo aéreo aqui é o único que não conta no no no vf1 vamos lá o pfe realizado duas vezes por semana duas vezes por dia por duas semanas ã quando ele tem uma variação de área de urna maior do que 13% ele também é considerado positivo e os outros é tudo igual pessoal aumento

na função pulmonar após 4 horas qu semanas de tratamento tudo igualzinho teste de provocação positiva ou seja teste do exercício deve ocorrer queda no basal do vf1 ou do pfe nos mesmos valores ou uma variação excessiva da função pulmonar entre as visitas que apresenta uma boa especificidade mas uma baixa sensibilidade também nos mesmos valores tá então aliando o dados clínicos a as manifestações aí das provas espirométricas que que que é um lactente sibilante algumas algumas escolas chamam de bebê chiador né então o lactente sibilante é aquele bebê que tem episódios recorrentes de sibilância então é

importante a gente detectar essas crianças e analisar e sabendo que a maior parte delas não vai ser asmática depois dos 6 anos tá então a maior parte vai ficar de boa vai ficar bem mas existem alguns estudos matemáticos né que dizem a probabilidade dessa criança desenvolver asma eh Quando ela for maiorzinha tá e vários modelos já foram propostos e o mais cobrado que eu vou trazer agora para vocês é o índice preditivo de Castro Rodriguez e nesse índice preditivo Ele conta com critérios maiores e também critérios menores os critérios maiores são um dos paai um

dos pais com asma o diagnóstico de dermatite atópica na criança sibilância não associada ao resfriado e eosinofilia maior do que quatro e um diagnóstico médico de rinite alérgica na criança se eu tiver um maior ou dois menores a criança tem um risco elevado de desenvolver asma existem outros modelos tá pessoal trago aqui o mais utilizado só para vocês ficarem a par como é que eu classifico o asma do meu paciente né então o importante a gente fazer um acompanhamento ambulatorial do nosso paciente e classificá-lo a cada consulta tá a classificação de controle ela é muito

importante a gente avaliar como que estão os sintomas se eles estão controlados com aquela proposta de tratamento que eu dei pro meu paciente aí eu consigo otimizar o tratamento do meu paciente ele tá controlado eu tento descer na escala terapêutica ele não tá controlado eu vou precisar subir eventualmente na escala terapêutica claro que eu vou considerar outras possibilidades que deixam essa criança não controlar Tudo bem Posso avaliar também a gravidade por exemplo quanto de medicação que eu preciso dar pro meu paciente para ver que ele tá controlado ou não isso é a classificação de gravidade

tá então a classificação de gravidade ela é feita aí depois do tratamento tá quando a gente já vê um controle do nosso paciente Ok a classificação mais utilizada é a de controle dos sintomas tá então a gente vai avaliar quatro sintomas nas últimas quatro semanas para determinar o próximo passo que eu vou fazer com o meu paciente mas eu também Posso avaliar o risco de de eventos ADV aí no futuro desse paciente então tem várias avaliações que a gente pode fazer mas a mais utilizada mais cobrada é a classificação do controle dos sintomas que eu

já vou apresentar para vocês que é a regrinha dos quatro nessa regra dos quatros nós vamos utilizar quatro sintomas nas últimas quatro semanas e eu represento nessa tela agora para vocês então vamos lá sintomas de urnos despertares noturnos por sintoma necessidade de medicação de resgate e limitação da ade por sintoma são os quatro sintomas que eu utilizo para classificar o controle dos sintomas do meu paciente e a única coisa que vai mudar entre as duas faixas etárias que a gente já sabe é a frequência dos sintomas de urnos que ele é uma vez maior do

que uma vez por semana no pequenininho e maior do que duas vezes no maiorzinho e também a necessidade de medicação de resgate ok pessoal então é assim que a gente vai fazer a classificação de controle é bem tranquilo da gente memorizar pra prova paciente não pontuou nenhum daqueles quatro pontinhos ótimo ele tem uma asma controlada paciente pontuou em um ou dois ele tem uma asma parcialmente controlada e o paciente que pontuou três ou quatro é uma asma não controlada certo vamos fazer o nosso tratamento de manutenção para nosso paciente Quais são os objetivos que eu

tenho para fazer um tratamento de manutenção vamos lá eu preciso ter um controle dos sintomas minimizar o risco de asma fatal remodelamento brônquico e exacerbações que podem ser graves Minimizar os efeitos colaterais utilizando a mínima dose de medicação necessária para controle do meu paciente e além disso permitir que essa criança tenha uma vida normal o mais próxima do normal possível certo o tratamento ele não é baseado apenas em medicação nós fazemos também um tratamento não farmacológico e ele é muito importante pessoal é importante a gente considerar de manter o ambiente que a criança fica Limpo

arejado livre de mofo controlar os fatores desencadeantes da asma porque cada paciente vai ter o seu fator desencadeante isso é fundamental orientar técnica de medicação né de como a gente utilizar as medicações inalatórias também é fundamental mas o tratamento de farmacológico mesmo de manutenção da asma ele é embasado aí no corticoide inalatório tá e é importante a gente fazer toda a educação do paciente da sua família controlar todos os desencadeantes monitorar todas as mudanças de sintomas ou da função pulmonar e reavaliar sempre a terapia farmacológica além do corticoide inalatório que na maior parte das das

etapas de tratamento efetuando a criança pequenininha na etapa um que não conta com corticoide inalatório a gente vai utilizar o corticoide com alguma medicação de resgate na maior parte das vezes vai ser o Beta do agonista de curação certo eh existe mais uma medicação eh de resgate que eu vou mostrar para vocês na criança de 6 a 11 anos mas a gente já já vai falar disso Fiz uma proposta aí de tratamento de manutenção pro meu paciente a cada três meses eu tenho que ver essa criança né e eu tenho que observar algumas condições nela

preciso ver se o diagnóstico de asma tá correto se ela está controlada do ponto de vista dos sintomas se existe algum fator de risco e também se existe alguma comorbidade nesse paciente esse paciente está aderindo ao tratamento vamos reforçar toda a educação do paciente do seu familiar quanto ao uso do dispositivo a técnica escrever um plano de ação por escrito para evitar que essa criança não use a medicação adequadamente e saiba o que fazer no momento que ela apresentar os sintomas aí de asma e sempre rever a técnica inalatória tá muitas crianças fazem uso daquela

daquele espaçador então é importante a gente orientar como que ele deve ser feito para que o medicamento atinja as vias aéreas e tenha a sua eficácia aí comprovada certo pessoal principais medicações utilizadas para o controle do nosso paciente como eu falei o corticoide inalatório é a grande medicação o saba que é o é o beta2 agonista de curação que é para Resgate certo pessoal o laba que é o beta2 agonista de longa ação mas ele é utilizado sempre associado ao corticoide nunca isoladamente certo e a gente nunca usa o laba na criança menor do que

6 anos de idade pelo menos até as últimas diretrizes agora eu queria falar um pouquinho para vocês pessoal da terapia March que é a associação da budesonida com formoterol pessoal essa Associação já era utilizada no adulto e a gente utilizava como manutenção e também no momento do Resgate e recentemente uns dois 3 anos atrás a gente tem essa Associação também disponível nas escalas de tratamento da criança de 6 até 11 anos de idade Então nesse contexto se eu optei pela terapia Marte pro meu paciente ele vai utilizar a mesma associação para a o tratamento de

manutenção como também para o resgate Nesse contexto a gente não vai utilizar o saba de resgate certo outras medicações antileucotrieno não é muito não é a primeira opção né então uma opção aí secundária uma via alternativa de tratamento antie trópio antilec 5 São medicações que podem ser usadas mas geralmente na etapa cinco do tratamento naquele paciente bem refratário ao tratamento com o apoio do Especialista é claro etapas de tratamento pessoal aqui também nós dividimos em duas faixas etárias eu queria apresentar para vocês as etapas de tratamento iniciais para uma criança que acabou de fazer o

diagnóstico de asma então fiz o diagnóstico de asma pro meu paciente que tem 6 até 11 anos de idade ele vai começar pela etapa etapa um se ele tiver sintomas infrequentes uma ou duas vezes por semana ou menos sem fatores de risco para exacerbações ele vai para etapa dois se ele tiver sintomas de asma duas a cinco vezes por semana ele começa na três se os sintomas for na maior forem na maior parte dos dias exemplo quro a 5 dias por semana ou despertares noturnos com sintomas ou uma vez por semana ou mais os sintomas

isso vai na etapa três na etapa 4ro a criança começa quando ela tiver sintomas de asmas diários Despertar de asma uma vez por semana ou mais e alteração da função pulmonar claro que a gente nunca vai começar pela etapa cinco tá então a etapa cinco é aquela criança que já estava na quatro e não respondeu então uma criança que não vai começar direto na cinco Tudo bem pessoal quando eu tenho um diagnóstico de asma cuja primeira manifestação foi uma exacerbação aguda o que que eu vou fazer eu trato a exacerbação utilizando aí o corticoide sistêmico

se for o caso né se houver indicação e começo pela etapa três ou pela etapa quatro avaliando rotineiramente Que que tem na etapa um né pessoal O que que a gente vai dar pro nosso paciente que começou pela etapa um corticoide em dose baixa inalatório quando utilizar o saba tratamento preferencial certo inaladores combinados ou separados na etapa dois a gente vai utilizar o corticóide diário aqui era só quando ele tiver sintoma aqui a gente vai utilizar diariamente na dose baixa o saba quando necessário existem outras opções que não são prefer como antileucotrieno ou dose baixa

de corticoide Quando utilizar o laba na etapa três nós utilizamos a dose baixa de corticoide associando laba tá então a gente tá falando de crianças maiores aqui posso dar também também como primeira opção dose média de corticoide ou a terapia March que acabamos de aprender com uma dose muito baixa de corticoide inalatório opção alternativa corticoide em dose baixa mas antileucotrieno na etapa quatro ao invés da dose baixa de corticoide a gente passa pra média mas o laba ou a terapia Marte com dose baixa e não muito baixa do corticoide inalatório nesse momento é bom referenciar

pro especialista para ele fazer uma avaliação mais precisa na etapa cinco o especialista provavelmente vai fazer uma fenotipagem vai considerar dose alta de corticoide mais oaba e considerar outras medicações de acordo com a fenotipagem que ele encontrar nesse nessa condição a gente pode utilizar né na criança de 6 até 11 anos ou o saba se ele utilizar o corticoide inalatório normalmente ou a terapia Marte como eh Resgate tá então é importante a gente saber qual que foi a opção terapêutica feita pro seu pro paciente que ele tá recebendo aí certo só pra gente lembrar é

importante a gente saber doses né pessoal doses de corticoide inalatório isso já foi cobrado a gente precisa est por por dentro de tudo isso né quando a gente tem a beclometasona em partícula standar para crianças de 6 anos ou mais nós consideramos uma dose baixa 100 a 200 guardem isso tá pra budesonida a mesma dose de 100 a 200 e a e a a budesonida né Para desculpa a fluticasona já é uma dose menor 50 a 100 ou seja metade tá então lembrar que a beclometasona e budesonida é uma dose igual 100 a 200 é

baixo tá já a fluticasona é metade 50 100 guardem essas três que são as mais cobradas pelas provas tudo bem vamos treinar com uma questão de prova para quentar os motores aí vamos lá temos uma menina de 7 anos de idade trazida pela mãe a unidade básica de saúde com chiado no peito frequente desde 2 anos de idade a mãe afirma que há vários dias o quadro vem piorando pois depois de uma mudança climática abrupta informa também que a criança teve várias crises no último ano inclusive uma internação ao exame físico ela está com uma

frequência respiratória de 40 frequência cardíaca de 102 ela tem sibilância respiratória difusa sem tiragem e apresenta hipertrofia e palidez de cornetos nasais provavelmente uma rinite aí alérgica o médico conclui que a criança é portadora de asma brônquica persistente moderada essa é uma classificação antiga tá pessoal a gente não usa mais essa classificação Ok o melhor esquema terapêutico de manutenção para essa criança é o uso de salbutamol inalatório associado a Pessoal vocês vão perceber que as respostas são bem amplas tá vocês vão ver aqui ó vamos lá teofilina por via oral não usamos Loratadina também não

corticóide oral é só na CR de exacerbação agora corticoide inalatório sim então é uma questão bem tranquila né que ela não pediu nem dose Mas é isso que a gente vai vai assinalar corticoide inalatório mais o beta2 agonista de curta uma excelente opção de tratamento de manutenção para essa criança certinho pessoal pronto a gente já sabe as etapas de tratamento da criança grande agora a gente vai pra criancinha pititica de menos de 6 anos de idade vamos a ela quando é que eu começo na etapa um quando essa criança tiver sibilância infrequente durante infecções virais

com pouco ou nenhum sintoma nos intervalos Ela vai para etapa dois quando ela tiver sintomas não característicos de asma mas que precisa do saba pelo menos três vezes por ano nesse caso a gente vai fazer um teste terapêutico por 3S meses começando pela etapa dois se ela tiver sintomas característicos de asma sintomas não controlados ou três exacerbações ou mais por ano também vai para etapa três desculpa dois o diagnóstico de asma e ausência de controle na etapa dois ela vai paraa etapa três claro que a gente tem quatro etapas de tratamento né Mas a gente

nunca começa pela etapa quatro Logo no início do tratamento tá no máximo na três se ela tiver sintomas muito frequentes Então vamos aprender Quais são as etapas de tratamento de uma criança menor do que 6 anos de idade vamos a elas na etapa um pessoal vocês vão perceber que não tem o corticoide diário é o saba por Demanda uma segunda opção que é uma via alternativa corticoide em dose alta e infecção viral na etapa dois é o corticoide em dose baixa tá aqui a gente tem uma via alternativa ia com antirreceptor de leucotrieno ou corticoide

intermitente durante os quadros respiratórios na etapa três dobramos a dose do corticoide via alternativa a dose baixa da Etapa dois mais o antagonista do receptor de leucotrieno considerando a avaliação do especialista na etapa quatro mantemos a dose dobrada o acompanhamento é fundamental com especialista posso associar o antagonista do receptor de leucotrieno e também ou senão aumentar a frequência percebam que aqui a gente não tem o laba e nós não temos a terapia Marte então aqui sempre o resgate vai ser feito com o saba certinho pessoal Então essas são as principais diferenças vamos falar também de

dose para criança pequenininha vamos lá vamos memorizar essas doses aqui ó a beclometasona nós consideramos dose baixa o valor de 100 tá ã a a budesonida inalada 500 mas essa é nebulizada desculpa tá e a fluticasona é 50 tá então São esses os valores aí que o Gina traz pra gente pra criança pequenininha abaixo dos 6 anos de idade pessoal aqui eu vou trazer uma classificação de gravidade que ela indica assim quanto de medicação meu paciente precisa para ficar controlado então é aquela criança que já tá em tratamento de manutenção e eu vou perceber em

qual grau da escala terapêutica ela se mantém controlada Então vamos lá minha criança tem uma asma leve se ela controla na etapa 1 e dois ela tem uma asma moderada quando controla na TR e qu e ela tem uma etapa masma grave quando ela controla na cinco ela é refratária ela mas pessoal essa classificação ela tá sendo muito questionada pelo Gina por quê mesmo o paciente que tem uma asma leve que Teoricamente poderia até ficar tranquilo Ah eu tenho uma asma leve ele pode ter uma crise de exação grave então por esse motivo não é

muito bom a gente tchar um paciente com asma leve que ele vai ficar todo relax lá e não vai fazer o tratamento adequado Então esse tipo de classificação Embora esteja vigente ainda ela tem sido questionada a gente acredita que brevemente Ela será modificada Tá mas é o que temos até o momento bom vamos treinar com uma questão de prova um escolar de 9 anos de idade então estamos com uma criança grande aqui comparece a consulta médica de rotina na OBS e o paciente apresenta crises de broncoespasmo recorrentes desde os quatro com sintomas de urnos três

vezes por semana despertar noturno com necessidade de uso do beta2 agonista de curta duração por Demanda ele não consegue realizar atividades comuns da infância como ocorrer com seus amigos refere um Controle Ambiental adequado e há 4ro meses está fazendo uso contínuo de corticoide inalatório na dose baixa ao exame físico apresenta-se bom estado geral corado hidratado e apneico possui escuta cardíaca e respiratória normal e ele quer a classificação da asma e a terapêutica recomendada além do beta2 agonista de Curta por Demanda vamos lá é um paciente que tem sintomas de urnos três vezes por semana despertar

noturno necessidade do beta2 agonista e também e não consegue realizar atividades coms da infância pontuou qu asma não controlada ele faz uso contínuo do corticoide inalatório em dose baixa ou seja ele tá na etapa dois Precisamos mandar essa criança paraa etapa três porque ela não está controlada e ele falou que o Controle Ambiental tá adequado então provavelmente essa criança tá recebendo aí o medicamento de forma adequada e ele tem um Controle Ambiental legal mas ele não controlou co dois sobe mais um degrauzinho vamos lá vamos analisar as alternativas é uma asma parcialmente controlada já cortamos

aqui vamos mandar essa criança fazer uso eh de corticoide inalatório em dose média sim asma não controlada corticoide oral em dose baixa não corticóide oral é sistêmico a gente só vai utilizar no momento que a criança tiver exacerbação e ela tá fora da crise no momento certo então gabarito aí para essa questão alternativa c vamos para mais uma questão na tela para vocês temos aqui uma criança Menorzinha de 5 anos de idade com diagnóstico de asma a 1 ano internada por um dia há do meses ela recebeu alta com prescrição de salbutamol inalatório de quro

em qu predinisolona por 5 dias e após esse período prescrito corticoide inalatório em dose baixa então ela já tá recebendo a etapa dois de tratamento retornou a UBS para seguimento quando se verificou que ela tinha sintomas de urnos quatro vezes por semana despertares noturnos limitação de atividades necessitando medicação de alívio apesar do uso correto do dispositivo ele pede de acordo com o quadro clínico assinale a alternativa em que são apresentadas respectivamente a classificação do nível de controle e a conduta adequada pessoal uma questão bem semelhante a anterior só que num idade menor Então vamos lá

criança que pontuou nos quatro quesitos asma não controlada ele estava na dois porque estava recebendo corticoide contínuo vamos para etapa três vamos lá asma não controlada correto aumentar o ide para dose alta e observar resposta não a gente vai paraa dose média asma parcialmente controlada at errada não controlada Ok dose média Ok e aqui ele fala pra gente dar o beta2 agonista de ação rápida e Curta essa alternativa tá correta e aqui ele fala em asma parcialmente controlada melhor resposta alternativa c para essa questão tá então todas as questões foram cobradas aí no revalida Vamos

falar agora de crise de exacerbação é uma algo que a gente não quer que o nosso paciente tenha mas alguns deles vão apresentar crises de exacerbação como eu falei mesmo tendo uma uma asma leve em termos de gravidade bom a exac servação ela é caracterizada por uma inflamação aguda que determina uma piora dos sintomas geralmente vai ter um fator desencadeante que aquele familiar aí os familiares dessa criança geralmente percebem e existe um risco de desenvolvimento de insuficiência respiratória por esse motivo a gente precisa de um tratamento aí sistematizado principais gatilhos aí dos quadros eh de

exacerbação S são as infecções virais mudanças de temperatura então meses mais frios um controle inadequado né um uso inadequado do Med do medicamento presença de alergia alimentar e também o tabagismo passivo são vários fatores aí que podem estar presente Lembrando que infecções virais na criança são o principal fator de risco a gente tem que est sempre atento pro risco de asma quase fatal ou asma fatal né são condições em que a gente vê uma evolução muito grave da asma quando que criança tem o risco de asma fatal quando ela já teve antecedente de emergência ou

de hospitalização uma baixa adesão ao tratamento uma criança que precisa de mais do que um frasco de medicação de resgate por mês ou ela tenha sido internada em UTI ou intubação essa é a principal risco aí de asma fatal uso frequente de corticoide oral alergia alimentar além de presença de comorbidades pessoal é importante a gente orientar a família que é possível fazer o tratamento domiciliar o auto manejo né Desse paciente desde que exista um plano previamente estabelecido entre o médico e a família e o paciente tá mas sempre que a criança apresentar alguns sinais que

eu vou apresentar para vocês ela vai precisar procurar o setor de emergência Então vamos lá se ela não melhorar ou piorar com o manejo domiciliar quando ela não consegue pronunciar frases quando ela tem o sensório alterado taquicardia e taquipneia uso importante da musculatura acessória queda no pf fe menor ou igual a 50% do predito hipoxemia e tórax silencioso pessoal o que que é tórax silencioso é quando a gente vê um nosso paciente numa crise de exacerbação de asma mas eu vou escutar eu não encontro o sibilo que que tá acontecendo o bronquio tá tão fechado

que a gente não ouve nem o turbilhonamento do ar que gera o sibilo ou seja muito grave isso é um risco de iminência de falência respiratória tá então é importante eu ficar atenta com tórax silencioso ok naem eu preciso seguir as diretrizes do paus da American Heart monitorar o paciente oferecer oxigênio se for o caso estabelecer acesso venoso Vamos Fazer uma avaliação primária e Uma História focada para descobrir quais foram os desencadeantes principais medicações disponíveis na emergência para tratar uma crise deação de asma já em nível hospitalar numa emergência hospitalar são o saba que vai

promover o relaxamento da musculatura brônquica então na primeira hora o saba é fundamental é uma medicação que a gente dá rapida assim que o paciente chega no hospital o brometo de pratopico ele tem um excelente efeito na primeira hora de tratamento da crise de exacerbação para evitar que essa criança eh passe por uma internação então ele consegue evitar a internação numa grande parte dos casos então ele tem esse efeito na primeira hora de tratamento o corticoide sistêmico pessoal ele pode ser feito tanto por via oral como por via endovenosa praticamente Não Existe diferença a inação

dos dois então dá para ser por vi oral mesmo que a crise seja grave eu só vou preferir a via endovenosa se o meu paciente tá vomitando está com confusão mental tá não tem condição de ingir a medicação nesse contexto eu vou estabelecer aí um acesso venoso e já administrar o corticoide sistêmico pela veia mesmo preferivelmente aí pela veia do que por via oral tudo bem existe uma medicação que é o sulfato de magnésio que ele é capaz de relaxar a musculatura brônquica que ele pode ser usado sobretudo na criança de 6 a 11 anos

de idade né de 6 anos ou mais não tá muito bem estabelecido na criança pequena abaixo dos 6 anos de idade embora alguns serviços acabam utilizando mas no Gina ele está bem estabelecido a partir dos 6 anos de idade o suporte ventilatório naquele paciente que chega ao hospital A Emergência com uma uma crise de exacerbação de asma deve ser feito preferencialmente por métodos não invasivos como uma máscara não Arenal um catéter de oxigênio dependendo da gravidade do desconforto respiratório que a gente encontra no nosso paciente pessoal só uma dica ventilar um paciente asmático Uma ventilação

mecânica é muito difícil porque esse paciente é muito lábil do ponto de vista respiratório e hemodinâmico também então a gente dá preferência por métodos não invasivos mas é claro que se o meu paciente estiver em eminência de uma falência respiratória eu vou precisar intubar e submeter esse paciente a uma ventilação mecânica Olha só as indicações aí de uma intubação orotraqueal paraa ventilação mecânica paciente com rebaixamento do nível de consciência parada Cardi respir respiratório ou apneia respiração agônica fadiga progressiva e até o tórax silencioso né são condições que a gente considera a intubação orotraqueal determinei que

o meu paciente tem uma crise de exacerbação de asma primeiro eu classifico a crise para entender Qual que é a gravidade depois eu faço a intervenção faço o tratamento e vou reavaliar se ele teve resposta ao tratamento para saber a classificação de gravidade a gente também vai dividir crianças maiores de 6 anos de idade e as pequen meninhas abaixo dos 6 anos de idade Vamos aprender Quais são os critérios para crise grave que aí fica fácil a gente saber as outras duas vamos lá na crise grave o meu paciente de 6 anos ou mais está

agitado com uso de musculatura acessória taquipneico ou taquicárdico uma uma saturação de O2 menor do que 90% ele fala apenas palavras e não consegue completar frases e o pfe que é o aparelhinho portátil tá menor ou igual a 50% de do previsto é considerado uma crise muito grave ou a Messa Dora da vida ou mesmo quase fatal se ele estiver sonolento com disp né importante ou mesmo tórax silencioso na ausência de qualquer um desses fatores de risco a crise é considerada leve am moderada na crise leve am moderada nós vamos dar o saba de 20

em 20 minutos qu a 10 puffs na primeira hora tá então é a grande medicação que vai fazer a broncodilatação que mais vamos utilizar o corticoide sistêmico dá para ser vi oral né pessoal o considero o brometo de pat trópio não é obrigatório na crise levia moderada e se o paciente precisar de oxigênio nós vamos manter o alvo de saturação entre 94 e 98% isso é diferente do adulto na crise grave o saba de 20 em 20 minutos também a predinisolona sistêmica que pode ser vi oral se a criança tiver condição vou dar por via

endovenosa Nas condições que eu já tinha falado aqui o brometo de Prat trópio É obrigatório o oxigênio se necessário com mesmo alvo de saturação 94 98 nada disso fez a criança recuperar aí eu vou pro Sulfato de Magnésio endovenoso claro que eu vou precisar monitorizar o paciente porque pode haver aí algum tipo de hipotensão ou alteração cardíaca então é importante a gente avaliar tudo bem crise muito grave vou deixar essa criança preferencialmente numa UTI e faço as mesmas medidas que eu salientei paraa crise grave certo pessoal no momento de programa alta do meu paciente vou

orientar medicação de Resgate demanda para casa mantenho aí uns três a CCO dias de corticoide oral revejo a técnica Será que essa criança entrou em exacerbação Porque ela tava usando errado o medicamento vamos rever né E se tá tudo certo não tem problema nenhum com técnica vamos subir um degrauzinho na etapa de tratamento se ela tava na dois sobre para três porque com essa dose ela tá tendo exacerbação e é importante a gente controlar melhor Ok e claro que vou orientar um retorno precoce na consulta médica vamos lá treinar com uma questão que foi adaptada

Porque Tinha alguns errin aí que a gente precisou adaptar estudante de 11 anos de idade chega a emergência informando ser portador de asma desde a infância Manteve controle de asma nos últimos meses apresenta pior a dois dias quando passou a apresentar dispineia associada a tosse especturação mucosa estiado no peito no exame físico ele tem um tórax do tipo pectus carinatum já tem uma alteração aí de conformação torácica discreta a tiragem intercostal com uma frequência de 32 frequência cardíaca de 100 e aus cuta com sibilos de fus na sala de emergência diante do paciente com crise

asmática além do quadro clínico consideram-se como procedimentos objetivos importantes para a avaliação da gravidade a realização quando possível D Então pessoal ele tá perguntando assim além do quadro clínico como é que eu posso avaliar se o meu paciente tá grave numa crise de exacerbação ele não pediu tratamento ele pediu que exames que eu faço adianta fazer RX de tórax nesse momento não né pessoal se é uma crise asmática RX de tórax vai mostrar apenas o uma hiper insuflação Então vamos lá aqui ele colocou o raix de tórax e medida do pico de fluxo respiratório o

pfe ajuda sim mas o rax de tórax não vai ajudar muito aqui de novo raix de tórax e saturação de oxigênio Ok e gasometria de pulso e simetria de pulso RX de tórax não ajuda muito aqui ele põe um hemograma que também não vai ajudar e olha aqui medida de pico de fluxo respiratório que é pfe saturação de oxigênio no sangue arterial por gasometria ou por por oximetria de pulso sim então se eu faço uma oximetria ou uma gasometria se eu não tiver oximetria né além do pico de fluxo respiratório Eu Posso avaliar a gravidade

são dois quesitos que estão presentes na tabelinha que Eu mencionei para vocês aqui ele fala em eletrocardiograma e o pfe também tá fora né pessoal então alternativa d é o gabarito agora pessoal vamos passar pra criança pequenininha de até 5 anos de idade como é que eu faço a a classificação de gravidade aqui ficou um pouquinho mais fácil que só tem dois tipos de classificação vamos lá crise grave ela vai eh ter os dois tipos da crise grave e muito grave do da criança maior então ou ela tá agitada ou confusa ou sonolenta pode haver

uma cianose leve a moderada taque pineia maior do que 40 taquicardia sendo considerada em crianças de 0 a 3 anos maior do que 180 e Menor maior do que 3 anos e maior do que 150 saturação baixa menor do que 92% fala palavras e não frases e pode haver tórax silencioso nenhum desses sinais de gravidade tem uma crise leve am moderada Como que é o tratamento dessa criança vamos lá crise leve a moderada de crianças menores de 6 anos é o sa de 20 em 20 minutos na primeira hora dois puffs considero o brometo de

Prat trópio e oferece oxigênio se necessário para manter a saturação entre 94 e 98 aqui o corticóide sistêmico não é obrigatório na crise leve da criança pequenininha já na crise grave Sim a gente vai fazer o mesmo sábado 20 em 26 puffs corticoide sistêmico considero o brometo de Prat própio e o oxigênio com mesmo alvo de saturação 94 a 98% e para essa idade aí abaixo dos 5 anos de idade Tudo bem pessoal a gente conseguiu concluir a nossa aula tá se vocês ficarem com qualquer dúvida é só me chamar lá no fórum que eu

vou ter um imenso prazer em te ajudar a resolver essas dúvidas desejo um excelente estudo e até a próxima aula [Música] Oi turma acabamos nossa aula deixa eu ver se alguém tem dúvida aqui acho que tá tudo certo né eu não tinha falado boa noite pra iesca iesca desculpa e pra mediodonto né mas boa noite aí para vocês a SD s a D6 também não tinha falado né boa noite também para você eh espero que vocês tenham aproveitado aí nossa aula acho que tá tranquilo não teve dúvida aí só para vocês saberem a gente se

baseou para fazer essa aula no Gina de 2024 que saiu recentemente tá então nós acreditamos aí que uma próxima versão aí do do revalida cobre as mais recentes diretrizes tá porque geralmente o Ministério da Saúde Ele cola no Gina e traz aí as diretrizes do Gina tudo Bem pessoal valeu valeu Patrícia Valeu William Que bom que vocês gostaram tá espero que a gente possa ter ajudado vocês a aprender um pouquinho mais nessa noite tá então agora é hora de descansar um beijo grande para todo mundo e até a próxima Ah me ajudou muito no sentido

de na primeira parte né na na prova eh teórica entender como eram as questões entender como aquilo poderia vir a ser cobrado a não sair estudando qualquer coisa mas sim o que era o que o revalida nos cobrava daquele tema o que era específico o que nos cobrava O que por exemplo tínhamos que saber da forma com que a banca geralmente costuma cobrar da forma com que a banca nos eh nos perguntava e entendendo também essa questão da no meu caso né me ajudou muito banco de questões a entender como que aquela banca especificamente gostava

de dos assuntos e de cobrar aquilo que que que tinha né Em cada em cada especialidade não saí simplesmente estudando toda a medicina novamente é nessa questão da prática mesmo né na que é uma prova é um teatro né não é a vida real é totalmente diferente a segunda fase e me ajudou nisso a ter o objetivo ter o esqueleto montado na cabeça de como se portar desde a hora de entrar até sair da prova [Música] [Música] [Música] Ah me ajudou muito no sentido de na primeira parte né na na prova eh teórica entender como

eram as questões entender como aquilo poderia vir a ser cobrado a não sair estudando qualquer coisa mas sim o que era o que o revalida nos cobrava daquele tema o que era específico que nos cobrava O que por exemplo tínhamos que saber da forma com que a banca geralmente costuma cobrar da forma com que a banca nos eh nos perguntava e entendendo também essa questão da no meu caso né me ajudou muito banco de questões a entender como que aquela banca especificamente gostava de dos assuntos e de cobrar aquilo que que que tinha né Em

cada em cada