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[Música] [Música] [Música] bom pessoal acho que a gente tá ao vivo agora vamos dar início aí a umbinar da saesp né E hoje o tema é ventilação protetora no intra operatório bom tá eu meu nome é João Manoel eu sou médico anestesiologista intensivista tô junto aqui com o Marcelo carlucci que também é médico anestesiologista e o Dr thalisson médico anestesiologista do hospital do servidor público estadual nós vamos aqui debater sobre o assunto né o Dr Talison vai começar a apresentação e depois no final a gente vai discutir aqui alguns pontos relevantes relacionados com a com

a palestra aqui do Dr thaleston bom então acho que a gente pode dar início vocês querem falar alguma coisa boa noite a todos boa noite João boa noite pessoal acho que a gente pode dar início a apresentação já então compartilhe a tela tá já está compartilhada eu já vou aqui Você só me dá um feedback aí se a tela já está aparecendo já Tudo ok tá aqui ok então beleza eu vou começar minha aula agora deixa eu colocar aqui apontador Boa noite é um prazer imenso estar aqui com todos para discutir ventilação mecânica Eu João

Manoel e o Marcelo carluc que fazem parte do núcleo de terapia intensiva e ventilação mecânica da saesp agradecer a saesp por é exatamente por estar promovendo esses esses webnares com Com intenção exatamente de compartilhar conhecimento e ventilação mecânica hoje vai ser nosso foco mas principalmente a monitorização da ventilação mecânica do intra operatório quando a gente pensa em monitorizar e realizar monitorização da ventilação mecânica a gente tem que lembrar quando os alvos de 20 monitorizar esse esse artefato que quer o ventilador mecânico é sem sombra de dúvida tem um pulmão como alvo e evitar que esse

pulmão venha por sua vez ter algum problema durante a ventilação e os problemas são vários pessoas são vários e normalmente esse alvéolo normal ele sofre agressões correspondentes a cirurgia a sirizes intraoperatória a própria ventilação em sim pode gerar essas taxas de complicação pulmonar exatamente pelo stress do ventilador sendo transmitido para o pulmão e para micro unidades alveolares a própria hidratação exacerbada isso tudo vai gerar complicações pulmonares e tendo um alvéolo ali é claro com aumento da sua primeiravividade o aumento seu grau de lesão é importante que tudo isso vai de estudo de troca e distúrbios

ventiladores no período a perioperatória né e pós-operatório as complicações pulmonares elas aumentam em cinco dias a taxa de internação de UTI e nós a missiologista quando realizamos de forma adequada a nossa monitorização e otimização da nossa ventilação mecânica a gente vai estar atuando exatamente em evitar esse malefício do período pós-operatório que exatamente uma probabilidade desse paciente ter mais redimensões UTI aumentar os custos de internação Claro um paciente complicado e com pulmão complicado a gente pode ter custos em torno de 7.200 Dólares vocês paciente por sua vez evoluir contratostomia essa taxa esses valores acabam por sua

vez aumentar ainda mais em torno de 120 mil dólares Mas vamos entender como que é a dinâmica do alvéolo normal não a ventilação alveolar normal que a gente tem normalmente uma imagens esquemática que o alvéolo ele é simplesmente um componente sacular não é muito bem isso Isso é uma microscopia de um pulmão de rato num pulmão ainda não lesado Observe como tem expansão essa expansão tem um componente dependente da elastância a alveolar e da complacência Observe Como existe um fluxo a capilar adequado nesse pulmão isso ainda sem agressão uma agressão que pode ser uma injúria

pulmonar aguda ou até mesmo uma pneumonia agora repare um pulmão lesado olha como que tem alvéolos que abre muito mais do que os outros ao vemos que tem diferença de elastância e diferença de complacência e isso claro quando a gente dá alto volume corrente Observe como isso piora mais ainda no alvéolo desse paciente Olha como esses alvéolos estão abrindo ainda mais isso é mecânica isso é um mecânico ao qual traduzido exatamente em cima desses alvéolos gerando lesão Para se entender o teu conhecimento da monitorização da ventilação mecânica é fundamental a gente ter no nosso raciocínio

a primeira curva de pressão tempo essa curva de pressão tempo é derivativa do modo ventilatório vcv essa curva de pressão tempo vai trazer vários pontos cruciais na nossa ventilação mecânica na nossa mentorização da ventilação mecânica o primeiro ponto que a gente pode ver ao longo do tempo que o ciclo respiratório é executado nós vamos ter inicialmente uma pressão de pico que é equivalente a pressão das grandes vias aéreas uma pressão de platô quem é equivalente o componente alveolar Ou seja eu tô medindo o sistema alveolar O componente de pico eu tô medindo sistema canalicular E

é claro nessa própria curva do modo BCV pressão tempo é pressão ao longo do tempo pressões fariativas eu vou ter aqui derivado dela a pressão de equivalente a pressão alveolar e subtraindo a platou menos a PIP eu vou ter o componente elástico que é exatamente um dos pontos a de Norte para evitar lesão pulmonar nos pacientes cirúrgicos isso daqui é um exatamente esforçando ainda trazendo mais uma vez essa curva de pressão tempo esse é um paciente bem alterado Observe que tem pressões de pico alta 40 pressões de platô aumentada isso Provavelmente o paciente que tem

uma impedância alveolar comprometido as complacências pessoal ela é derivada exatamente de um cálculo que faz parte da nossa rotina de ventilação mecânica Ou seja a ciência estática que é derivada de um ponto de ausência de fluxo onde eu vou ter a minha pressão de platô a compilação que é calculada pelo volume corrente dividido pela drive em pratcher como eu tinha dito exatamente pegando platô menos a pipa eu vou ter essa pressão de distensão pressão de componente da impedância alveolar a gente sabe que a complacência estática é derivativa do meu volume corrente dividido pelas paciente com

uma complace estática bem reduzida o normal variando de 50 e 80 e como referência a resistência de vias aéreas ela é calculada pela pressão de pico menos a pressão de platô appaus isso dividido pelo fluxo nosso paciente aqui com fluxo normal perdão uma resistência normal mas uma complacência baixa e provavelmente uma distância aumentar esse paciente tem clássicamente um distúrbio restritivo mas para aferir essa pressão de platô nós precisamos fazer uma pausa uma pausa adequada uma pausa inspiratória de Dois a três segundos normalmente a gente ajusta isso no nosso ventilador mecânico colocando aquele botãozinho tá bem

embaixo na monitorização da ventilação que é o tempo de pós inspiratório esse tempo a gente vai jogar em 50% e a gente vai ter exatamente após o pico uma pausa correspondente a pressão de platô que aferida Mas precisamos fazer essa pausa adequada pessoal uma pausa de um tempo inferior um tempo inadequado vai vai esforçar uma pressão de platô que não é condizente com a realidade Aqui nós temos o paciente que tem uma pressão de platô em torno de 20 e quando a pausa foi essa executado de forma adequada Ela ficou em torno de 15 então

precisa fazer a pausa adequada e a pausa tem que ser feita com a ausência de movimento inspiratório e movimentos respiratórios e também não pode ocorrer vazamento porque se vazamento vai falsiar aquele fluxo Zerado ali presente aqui um paciente com uma pressão de platô mostrado em torno de 15 né Por torno de 10 e quando foi a ferida de forma adequada ela traduzir em torno de 15 dessa drive press que eu tô tanto pegando pé em cima dela nós temos que exatamente a nossa meta no intra operatório é trabalhar com valores abaixo de 15 13 a

maioria dos valores são derivados do estudo histórico do professor Amado onde foi exatamente pacientes expostos a ventilações com alta PIP baixa Pipe e alto volume corrente baixo volume corrente o grupo de paciente que já possui lesão pulmonar no caso grupo de pacientes com simples conforto respiratório agudo que tinha drive press acima de 15 tinha alta Associação mortalidade Então esse é um estudo que foi um grande divisor de água e trazer que os pacientes que tinham pressão de distensão a drive aumentar tinha alta Associação a mortalidade E isso se a gente Claro extrapolar para o paciente

cirúrgico a gente observa que esses pacientes também tem uma tendência a maior complicação pulmonar no período pós-operatório quando a gente trabalha com pressões de extensões normalmente isso é derivado de um paciente que trabalha que é exposto um volume corrente exacerbar ou seja não utilizando a meta de volume corrente pelo peso predito exatamente adequado ou seja utiliza-se pelo peso real e aí a gente vai ter hiper de extensão alveolar tem diferença dessas complacência Tem sim temos diferença o que é interessante que a complacência dinâmica que é derivado exatamente da pressão de pico ali ela afere a

impedância total do sistema respiratório já com a paciência estática ela é interessante é um dos alvos interessantes no osso da monitorização da ventilação mecânica ela é derivada da pressão de platô que a nossa pós p o 02 que é equivalente a pressão ouve ao ar como eu tô falando frequentemente aqui no decorrer da aula ou seja ela indica a dureza do sistema respiratório e a impedância alveolar propriamente dia a elastância é o inverso da complacência isso tem que estar sempre no nosso conhecimento para realizar motorização da ventilação mecânica a gente vai ver mais à frente

que exatamente da curva de pressão a tempo e claro jogando os loopings da curva de pressão volume eu vou ter três pontos de apresentação de acordo com a complacência desse paciente e também a pressão trans pulmonar os pacientes que têm fibrose pulmonar ou por sua vez por sua vez pacientes com capacidade residual funcional baixa e claro como elastância aumentada eles têm uma curva de pressão de pressão trânsito pulmonar e volume desviada para direita Esse é o exemplo de paciente com fibrose pulmonar E também o paciente obeso a gestante entraria nesse conceito os pacientes que já

tem complacência pulmonar aumentada ou seja pacientes hematose tem uma curva desviada para esquerda e não para a direita como grupo de pacientes com fibrose nesse grupo entra um caso interessante que a gente participou sexta-feira o paciente com presença de breves aquelas bolhas enormes por presença de enfisema paciente a complacente de quase 90 ou seja traduzindo exatamente uma elastância baixa porque tem ruptura daquele Esporte gerando bolhas nesse pulmão é a tradução do paciente Matoso né CRF aumentada nesse paciente nessa monitorização olhando exatamente a minha curva de pressão tempo eu tenho a minha pressão de pico que

exatamente afere o componente canalicular desse componente carátercular quando tem uma discrepância muito alta entre componente molecular e componente alveolar eu tenho provavelmente um paciente com resistência e divisórias aumentada aqui no caso um paciente com a curva característica de pressão tempo de aumento de resistência Porém quando a impedância alveolar é comprometida a minha elastância aumentada e a minha não houve algum aumenta muito a minha pressão de platô e o pico aumenta porque todos a impedância vai aumentar é claro mas muito mais pronunciada a minha pressão de platô Eu tenho um paciente exatamente com distúrbio restritivo Observe

que que a drive presta bem aumentada se a gente for analisar nesse perfil de paciente colocando exatamente todos esses pacientes numa curva de pressão tempo e fazendo uma análise fotográfica dela nós temos três pacientes aqui em que são apresentados como um paciente Claro sem qualquer comprometimento pulmonar aqui um paciente com aumento dessa pressão de pico e uma pressão ouve olar normal ou seja com uma resistência vezes aéreas aqui maior que 12 em torno de 20 e uma complacência normal de 60 Provavelmente o paciente as máquinas é uma curva de passar entre as macro que a

direita nós temos a presença de um paciente com uma pressão de pico de 26 e um platô aqui em torno de dois Observe que tem uma drive press aumentada é um paciente aqui provavelmente com um quadro de distúrbio restritivo elastância exacerbada nesse pulmão derivada ainda da análise dessa curva de Missão tempo eu consigo obter mais coisas ainda da minha ventilação mecânica mas conteúdos que facilitam e identificam pacientes que estão ou com hiper de extensão alveolar que por exemplo é muito bom corrente o excesso de PIP Ou eles estão exatamente numa situação com baixa Pipe e

com pulmão com a telectasia com a CRF comprometida através da análise fotográfica da curva de pressão tempo eu vou ter o conteúdo que é chamado stress index o stress index pessoal ele dos normalmente um paciente que tá ou hiper distendido ou exatamente com ausência de recrutamento dessas unidades alveoladas como é que a gente vai ver né A gente vai ver uma nuvem de pressão tempo e normalmente nessa fase ascendente do paciente que tá com estresse equivalente a um tem aparelho que calcula esse estresse ainda que nos dá esse valor mas como os aparelhos não realizam

esse Call a gente vai fazer uma análise fotográfica o paciente normal ele tem uma curva mais linear de ascendência ou seja aqui nesse ponto da pressão 1 até a pressão 2 ele tem exatamente uma curva ascendente linear retilínea quando a gente vê um paciente que tá com hiper distensão alveolar porque ele tá com volume corrente excessivo ou ele tá com Pipe excessiva normalmente é bem visível e pacientes com fibrose pulmonar que estão trabalhando com alta pipa e alto volume corrente eu vou ter essa apresentação da curva de pressão tempo nessa fase que deveria ser linear

Ela acaba ficando exatamente com essa com essa covinha que apresentar no grupo de pacientes é exatamente com ausência de recrutamento com déficit de pipa que precisa até mesmo de recrutamento se claro evidencia uma relação po2 baixa PF baixa e claro de Esse é o grupo de pacientes com strass indax menor que um Observe como que a curva de pressão tempo tá bem característico né de um paciente que tá com ausência de recrutamento esse aqui é um modelo animal que foi feito o experimento Observe aqui no gráfico nas curvas de pressão tempos acima e abaixo que

vai acontecer que esse modelo animal esse paciente aqui é um paciente classicamente que ele tem um estresse index menor do que um Observe como tem aquela aquela convexidade característica né é um é um modelo tal que tá exatamente precisando de PIP Ele tá trabalhando com uma Pipe de oito aqui mas parece que essa pipa não tá sendo adequada tá precisando que recrutar melhorar essas unidades alveolares na curva da direita a gente tem esse mesmo modelo animal que foi exposto com uma Pipe aumentada Observe com uma Pipe de 18 recrutada e observe como ficou linear essa

curva de pressão o modelo inferior nós temos um modelo animal que apresenta uma Pipe de 10 e um estresse index maior que 1 ó lembra aquela situação que eu mostrei que é como se fosse aquela aquela apresentação não linear do estresse Index Esse paciente aqui ele tá precisando exatamente uma redução dessa pi eles fizeram experimento E jogaram esse modelo animal sem PIP zibar citado com exatamente com stress Líder que se em torno de um ou seja o problema Ali era PP excessivo em cima desse modelo se vocês querem guardar exatamente as intervenções que podem ser

a realizadas após análise fotográfica da curva de pressão tempo né três apresentações nós temos que o paciente que tem um estresse dentro desse menor que um eu vou aumentar essa pipa e vou considerar até mesmo recrutamento nesse paciente a apresentação da curva de pressão tempo é essa daqui ó é exatamente essa apresentação quando nós temos uma curva de pressão tempo que tá bem linear bem retinha né Nós temos estresse index igual a um você vai ficar quietinho vai lá ver se dá uma olhada se o volume corrente está adequado saber que tá adequado você não

vai manipular muito esse pulmão Porém quando seu estresse ainda que está maior do que um você vai dar uma pausada e vai falar assim espera aí será que eu tô dando volume corrente maior do que a maior do que o peso predito desse paciente Será que eu não tô com uma um Platão muito alto uma drive pressu alta a PIP está excessiva eu vou fazer essas perguntas quando a minha curva tem Exatamente Essa presença essa apresentação Aqui na Clube de pressão do tempo outro outra análise que é fundamental durante a minha motorização da ventilação mecânica

é a curva de fluxo tempo essa curva ela é apresentada com um ponto inspiratório e um ponto inspiratório então a fase inicial é a inspiração após a pausa eu vou ter a minha expiração e essa respiração característicamente ela tem que zerar até esse ponto da linha apresentada de curva de fluxo tempo Ok quando essa curva exatamente ela não zera na fase estória eu tô lá fazendo a monitorização da minha ventilação fazendo exatamente uma análise dessa curva e observe que essa curva não tá zerando é um paciente DPOC que acabou de Despertar tá com a por

exemplo com bloqueio muscular residual tá com frequência respiratória alta e volume corrente baixo e esse paciente Provavelmente quando não tá zerando ele tem a presença de uma autop e alto pi pi pessoal ela é maléfica ela gera decréscimo cardíaco gera redução da pré-carga desse paciente e pode gerar malefícios aí até óbito desse paciente cuidado paciente DPC com bloqueio muscular residual e exatamente com essa expiração que não tá se completando essa PIP essa ausência de expiração completa vai gerar Auto PIB do paciente cirúrgico quando a gente olha aqui exatamente a curva de pressão volume que é

uma o loop que é fundamental também na nossa ventilação né na nossa monitorização da ventilação tem dois pontos que a gente gosta de trazer o ponto de inflexão inferior o ponto de inflexão superior o ponto de inflexão inferior ele é quase equivalente quando ele tá muito arrastado de um paciente que tem ausência de recrutamento ou seja não teve abertura dessas unidades ao violão alveolar o ponto de inflexão superior quando ele tá muito Agudo muito a fecha ali na ponta com uma imagem característica de bico de pássaro que eu vou mostrar à frente é um paciente

provavelmente com hiper de extensão ou seja extremos né um paciente com ausência de recrutamento o paciente perdistendido a fase inspiratória ela vai partir de uma Pipe que você tem empregando nosso modelo aqui tá sem PIP partiu sem pi ele vai fazer uma inspiração e vai terminar com uma inspiração que tem que fechar essa curva tem que inspirar e expirar fechando se não fecha Provavelmente tem vazamento e essa curva também traduz pacientes com problemas pulmonares ou seja se a gente for analisar a curva de pressão volume quanto mais desviada para direita essa curva Eu tenho um

paciente com menor com paciência e uma hora elastância quanto mais desviada para esquerda Eu tenho um paciente com maior com paciência e Menor elastância o grupo enfisematoso seria aqui o grupo idoso o grupo obeso gesta a e com artes estaria aqui desviado para direita e também o paciente obeso por exemplo exposto a videolaparoscopia isso cai Ainda mais por causa do pneu peritônio traduzindo em redução da CRF pulmonar como eu tinha dito quando eu tenho esse alteração aqui com hiper distensão uma imagem característica que é um paciente normalmente que está com alto volume corrente com pulmão

que já tem uma elastância aumentada e com paciência baixa ele vai ter essa imagem característica a imagem em bico de pássaro ou seja traduzindo hipertensão isso é o paciente lá com alteração do estresse e index ou seja se a gente juntar o estresse desse paciente o estresse alto né eu tenho aqui um paciente também na curva de pressão volume com imagem bico de pássaro ou seja Juntando os dois pontos a gente aumenta a curasse aí da mortalização mecânica outra imagem que a gente tem aí durante a nossa monitorização da ventilação mecânica é a nossa curva

que fluxo o valor essa curva pessoal ela é fantástica a gente consegue identificar vazamento alto pi pi né e obstrução também a gente consegue ver um paciente com obstrução se obstrução por exemplo é uma obstrução obstrutiva ali uma asma um broncoespasmo E olha que legal a imagem da esquerda a curva de fluxo o volume eu tenho uma fase inspiratória e uma fase respiratória que Obrigatoriamente ela tem que chegar até esse ponto e zerar certo quando o paciente está em ventilação espontânea ela é ela é diferente essas curvas são diferentes são diferentes então inverte acima vai

ser expiração e abaixo vai ser inspiração que a gente tem normalmente da espirometria essa imagem da direita da esquerda a gente vai ter no nosso aparelho de ventilação lá durante a nossa monitorização da ventilação mecânica o que que eu vou ter essa curva de pressão o volume e refluxo volume durante a nossa ventilação mecânica lá que que eu posso ter de alterações que são interessantes na nossa prática Olha que esse paciente com a curva de pressão volume que ela não tá zerando e observe que a curva de fluxo volume ela tem uma fase inspiratória as

setas atendiam isso e ela chega aqui um ponto que ela não fez e aí você olha lá você tá em vcv você tá dando 450 ml de volume corrente mas na verdade o aparelho tá entregando só 420 é 180 200 por exemplo provavelmente esse paciente tem vazamento do sistema respiratório ou seja existe um vazamento do circuito eu tenho que checar se o meu campo está insuflado não tenho a dano no meu capinóculo vocês me atraqueia não tá perfurada se não tem vazamento no próprio aparelho de ventilação isso É bem interessante e facilita muito durante a

nossa monitorização da ventilação mecânica aqui um caso real nosso né é um paciente exatamente com paciência bem alto Observe aqui se é o paciente com uma fístula olha olha que legal tem uma complacência alta que a gente tem uma curva quase sentada da curva de pressão volume e ela não tá fechando né quando a gente vai na curva de fluxo volume ela não tá fechando adequadamente isso é o paciente com fístula e uma fístula de um débito mais ou menos de 100 ml aqui né está ofertando em torno de 450 e tá fazendo 100 ml

aí nesse paciente beleza um outro ponto que eu acho bem interessante da utilização da curva de fluxo volume é utilizar ela para alocar mais claríngea e adequar quanto de vazamento nós possuímos ou seja aqui nós temos uma curva de fluxo volume que ela tá zerando Ou seja a quantidade de vazamento é zero quando a gente joga para direita nessa curva aqui na curva B nós temos aqui um vazamento de 100 ml que é bem visível aqui na minha curva de fluxo volume na outra curva Eu tenho um vazamento muito pequeno de 10 ml às vezes

nem traz tanta repercussão ou seja aqui que foi feito foi feito alteração da pressão da máscara ou seja ele ajustou a pressão do kaff da máscara durante a utilização a própria autopípe que a gente viu lá na curva de fluxo tempo que não tem é claro o que não fecha essa curva inspiratória né ela se prolonga se arrasta esse paciente Vai acumulando componente expiratório eu posso ver ela também na nossa curva de fluxo volume Aqui nós temos um paciente tem uma fase inspiratória e na fase expiratória ela não tá indo até o ponto zero ela

tá se arrastando aqui Observe também que a fase expiratória tem uma queda de fluxo imediato provavelmente ele tem o quê obstrução E tem também uma auto pipa aqui aí eu vou lá na minha curva de fluxo volume e veja exatamente a presença de Alto pi pi a melhor forma seria fazer uma pausa expiratória mim nossos aparelhos não trabalham com essa tecnologia e infelizmente os aparelhos de UTI a gente consegue fazer essa pausa expiratória e computar quanto de autopípe o paciente possui quando a minha resistência de vias aéreas aumenta no paciente asmático DPOC ou exatamente durante

uma reação nafilática lá né comprou um espasmo a minha fase inspiratória com a expiratória na minha curva de fluxo volume na minha curva de pressão volume ela se afasta ela fica largada e na minha curva de fluxo o volume aquela curva eu mostrei para vocês é de pressão volume nessa curva é de fluxo volume nós temos aqui ó uma fase inspiratória que decorre até normal mas a fase respiratória ela tem uma dificuldade eliminação ela tem pessoal como se fosse uma queda de pico aqui imediata e aí aqui é uma O que aconteceu com esse paciente

pré broncodilatação e pronto dilatação Observe como essa curva é expiratória ela melhora ela atende a ficar mais adequado aqui quando eu tenho Exatamente Essa cintura eu tenho uma fase inspiratória e uma expiratória eu tenho uma cisura imediata eu tenho que desconfiar no paciente que tem pressão de pico alto baixo volume corrente que provavelmente tem uma rolha ou tem o tubo da dobrado ou por exemplo A traqueia nesses dias fazendo um ombro ou a escopia foi lá e passou por cima da traqueia que traqueia para para cirurgia de ombro a escopia a roda da escopia ficou

em cima ou seja gerando pressão de pico altíssimo ali no paciente e a imagem característica dessa daqui na curva de fluxo volume aqui é um exemplo de um paciente compram espasmo no intra operatório Olha que legal ele tem uma curva de pressão volume né bem desviado para esquerda o paciente com paciência alta DPOC e começou a evoluir com um espaço a curva em capinografia também é muito característica né Essa rampa aqui apresentada com pressões de pico aumentada a gente é suspeita que esse paciente tem o quê para um espaço mas na curva de fluxo volume

eu tenho aqui quase estampado essa esse fluxo com DF ou seja tem uma cintura que apresentada um deste expiratório apresentado E aí que que a gente fez nós fomos lá nesse paciente e fizemos o que fizemos broncodila né via tudo olha o que aconteceu com a curva de capinografia compara né Essa essa imagem com a outra como Melhorou a curva de cartografia como a fase expiratória da curva de fluxo volume ela tende a normalizar e a curva de pressão volume ela começa começa a descer um pouquinho mais né Tem ausência de aprisionamento bem característico desse

paciente uma outra situação clássico todo mundo já passou por isso e muitas vezes esquece lá ficar olhando que tá acontecendo alguns hospitais eu utilizam as traqueias não é traqueias descartar ou durante cirurgias longas né a podemos apresentar uma curva de fluxo volume cheio dessas desses da apresentação da água nesse circuito né Essa curva bem característica aqui e a curva de pressão volume com esses alinhamento aí presente traduz o paciente com presença de água na traqueia se a gente for ver aqui nós temos o paciente com água na você não pode suspeitar que seja isso ou

secreção também durante a ventilação e a gente amarra exatamente a nossa a nossa aula de hoje e a nossa revisão sobre motorização da ventilação mecânica discutindo a lesão induzido pela ventilação quando a gente pensa em lesão induzida pela ventilação pelo próprio ventilador mecânico existe vários fatores que associados a isso né é o biotrauma é o intelecto trauma por exemplo alta F2 é e ausência por exemplo de pipa o volume corrente também muito baixo pode gerar a telectasias e gerar CRF baixa nesse pulmão ou alta pipa ou alto volume corrente e tem também o próprio ventilador

que é um componente mecânico que vai jogar essa mecânica dele para os pulmão e para o alvéolo gerando inflamação dessas unidades alveolares ao longo dos anos tivemos essa evolução do que se diz respeito a lesão induzida pela ventilação de 73 até 2016 caminhamos de barotrauma por Pipe excessivo e volume corrente excessivo empregado nesses paciente até mais volume corrente do que Vip né os pacientes com saras com SDR era exposto normalmente a dois drenos profiláticos né em 88 surgiu o conceito de voluntry trauma ou seja o volume corrente excessivo Poderia gerar cisalhamento dos alvéolos lesão desses

alvéolos ou até Electro trauma que é o bioma associada oxigênio ou também porque a toxicidade oxigênio gera o que a telectasia de absorção ou Baixa o volume corrente ausência de Pi Poderia gerar a teletra trauma e aqui em 2016 chega um outro conceito que é o ego trauma que é o seguinte é o conselho que o ventilador a energia do ventilador ela vai ser transm vida para o pulmão isso vai gerar lesões nesse nesses alvéolos dependendo de tempo quanto maior o tempo de exposição vai essa energia alta maior vai ser a lesão dessas unidades alveolados

e é isso que a gente fica caminhou e hoje a gente discute exatamente a respeito do que é o mecânico ao Paulo ou seja o que que vai gerar Esse aumento de mecânica pulmonar ou seja essa tradução da mecânica do ventilador né daquela energia do ventilador no meu alvéolo O componente elástico ou componente resistivo a aceleração das moléculas de ar né ali no alvéolo né a o próprio parente mas tudo isso pode gerar a lesão induzida pelo ventilador e esse é um problema que tá muitas vezes associado a alto tempo de ventilação com alto volume

corrente alta PIP nos pacientes a críticos que a gente acaba lendo tudo isso vai gerar energia energia ao longo do tempo vamos tentar entender essa fórmula que às vezes é bem confuso e bem difícil de entender a gente olha aqui a gente acaba ficando perdido o que vai gerar energia o que vai gerar o mecânico ao Power o mecânico Opala pessoal aí vai ser dependente daquilo que distende o pulmão então é PIP é volume corrente daquilo que vai mover o ar ou seja move o ar o que que move o ar frequência respiratória é fluxo

e daquilo que mantém o pulmão aberto que é PIP ou seja tudo isso pessoal daquilo que distende o pulmão daquilo que move o ar e daquilo que mantém o pulmão aberto vai gerar energia energia lá no pulmão essa energia vai ser transmitida lá para os alvéolos e vai gerar micro fraturas micro lesões e unidades alveolares esse pulmão ao longo do tempo vai ser inundado metalo proteínas e proteínas e vai gerando lesão isso muito tempo ou seja o mecânico Power é dependendo a energia como que se gera energia no pulmão pressões volume corrente fluxo tudo isso

gera energia e essa energia ao longo do tempo vai gerar uma força e essa força puro unidade de tempo vai gerar rupturas nesses alvéolos Olha que o modelo animal mais uma vez os porquinhos sendo expostos aí né ao longo do tempo o modelo animal que foi exposto a alto volume corrente alta PIP né ao longo da ventilação e observe como o mal desse desse animalzinho foi piorando ao longo do período ele não tinha inflamação nenhuma e não tinha pneumonia ele não foi expor sair pela hidratação e isso daqui é a tradução dessa energia ao longo

do período só que a fórmula é essa quem quiser pode usar ela na prática Mas vamos tentar trazer ela mais fácil né Essa é a equação do Mecânico como é que é a forma simplificada até para ajudar o emprego dela na nossa prática o mecânico Power ele dependente do que ele é dependente de um componente de ajuste que a gente vai fazer de pressão em joules então por isso que tem esse 0,98 vezes o volume corrente esse volume corrente a gente vai usar em litros Então você tá lá com 500 ml volume corrente e vai

colocar 05 L vezes a pressão de pico menos a drive press dividido por 2 vezes Claro a frequência respiratória o mecânico ao Power ele é dado em joules por minuto e a nossa tentativa é manter ele menor do que 17 diálogos em grupo de pacientes que até tem já tem lesão por exemplo chega um paciente lá com pneumonia ou um paciente já com injúria pulmonar a gente tem que trabalhar Tentando Manter esse mecânico Paulo menor que 17 ou seja essa energia pessoal ou seja o mecânico ao Power é dependente do que tudo aquilo que abre

o pulmão daquilo que move o ar e daquilo dependente de tempo ou seja imagine a frequência respiratória continuadamente aquele fluxo contínuo por unidades alveolares gerando energia Isso vai ser traduzido em rupturas alveolares e lesão velular é exatamente como a gente Está apresentando aqui olha esse caso a gente vai pegar agora três casos para encerrar a gente tem aqui aquele modelo que eu coloquei lá no começo da aula né uma curva de pressão tempo e eu vou calcular o mecânico Power aqui de forma proposital para a gente obter citar alto parte desse paciente vamos lá eu

pego aqui mecânico Power é igual a 0,98 x volume corrente a gente tem aqui Um volume corrente de 500 está sendo empregado então eu vou colocar 05 litros a pressão de pico que é 40 Então pega os 40 que joga aqui menos a driver desse paciente é 5 o plat 30 após uma pausa de dois segundos Então vai dar 25 certo então é a drive press dividido por 2 vezes a frequência que tá 22 Olha o mecânico ao qual desse modelo tá 29 vamos ver de um paciente normalzinho né que não tá alterado esse paciente

aqui tem um platô de 18 ele tem uma Pipe que é dada de 5 a drive press tá 13 calculando mecânico ao Power aqui ó eu vou pegar o volume corrente que é 350 então é 0,35 litros vezes a pressão de pico que é 32 menos a drive que é 13 dividido por 2 vezes a frequência respiratória que é 18 desse paciente paciente aqui apresentado o mecânico Power em torno de 15 eu peguei o mesmo paciente e fui lá aumentei o volume corrente e aí com a tradução que eu tenho um platô que aumenta porque

é o volume corrente é traduzido e aumento ali da impedância lá né uma hiper de extensão de salvel se eu tô dando volume além da que aquele pulmão precisa lembre pulmão não engorda e também não emagrece nós temos aqui o mecânico ao qual desse paciente em torno de 19.98 ou seja não é bom trabalhar com esse volume corrente de 500 para esse paciente a driver aumentou o platô também desse paciente nesse estudo do alicerpa em grupo de pacientes com a críticos e com ventilação mecânica foi a demonstrado uma associação de mortalidade aumentada em grupo de

pacientes que tinha um mecânico Power acima de 17 foi daí que surgiu o número 17 mas tem muita discussão ainda qual seria o alvo real desse mecânico ao Power não entra Beleza quando a gente pega exatamente um outro ponto que estão discutindo também é a respeito da influência da frequência respiratória nesse aumento de mecânico ao Paulo quanto maior a frequência pessoal maior a velocidade daquele fluxo lembra do martelinho batendo lá no prego exatamente aquilo frequência muito alta o martelo bate mais rápido mais lesão vou ter dessas unidades ao velulares então a gente fecha da seguinte

ponto a gente deve reconhecer 20 Lara adequadamente não é generalizar e sim individualizar nossa ventilação realize frequentemente a monitorização da sua ventilação mecânica e lembre disso a meta Nossa é manter uma ventilação protetora reduzindo complicação pulmonar meu muito obrigado isso daqui é o nosso grupo de discussão de ventilação mecânica lá no mercado aonde a gente faz vários modelos de simulação aí em modelo vivo e a modela animal beleza Muito obrigado Obrigado thalisson aí pela excelente aula né que você acabou dando aqui para gente né essa oportunidade acho que foi crucial e bom pessoal que tá

assistindo Pode ficar à vontade para fazer perguntas também a gente tá esperando aqui as perguntas de vocês você quer colocar alguma coisa Marcelo enquanto isso se apresentação do Talison excelente acho que principalmente que traz esses conceito de mecânica Power que ele é mais recente né e não menos importante né a gente tem que ficar tem realmente aos parâmetros e [Música] controlar mais né esses aspectos né Principalmente em relação ao aumento da frequência respiratória o Thales eu tenho umas questões aqui para colocar primeiro ponto é o seguinte você tá utilizando a mecânica ao Power você faz

a conta manualmente é isso e isso João é boa porque às vezes a gente fala uma coisa na aula e não faz na prática né então por exemplo aquele grupo de paciente seu peso de ventilação mecânica em vídeo laparoscopia que a gente vai ajustando a pipa ideal dele o volume corrente eu procuro calcular mecânica ao próprio para tentar manter ele mais baixo possível e veja a interferência mecânico ao qual e a frequência então eu faço o cálculo manualmente a gente tem isso pelo ventilador a gente pega lá eu tenho pressão de pico tem o volume

corrente eu tenho a minha drive press fica calculada é facilmente calculado então eu consigo cocô o mecânico Eu tenho a frequência acabou eu consigo ter esse valor ali mas a gente precisa de mais estudos para definir exatamente se o mecânico ele é qual o valor alvo assim é ensaio Clínico economizar a gente só vai ter isso com isso e sai clicandoizado mas não temos a gente tem estudo observacional que mostra aumento de mortalidade aí quando mais alto tá esse mecânico ao é engraçado que assim pensando tem muitos aparelhos de anestesia que não dão a história

da pressão de platô né acho que isso é um problema e porque sempre plantou e não consegue calcular nada né ficar difícil de fazer um índios é porque o vídeo assim que tem aparelhos que não há que tem que procurar né então a maioria dos aparelhos tem um botão um botão lá que é o tempo de pausa expiratório é t e p e normalmente ele tá ajustado em 10%, você tem que jogar isso para 40 50% né que é o tempo de paus respiratório é esse time não deixa a gente não tem pausa e avalia

quanto que tá a pressão 50% aí o aparelho vai dar como pressão tem média eu vi Até recentemente naquele aparelho da dragger que é o Fábio mais antigo ele ele tem esse botãozinho você tem que apertar lá e jogar para 40 50%. aí ele vai te dar uma p média porque ele tá fazendo a pausa e você vai estar utilizando nisso Ó tem tem como começar a perguntar algumas coisas aqui Talison Vamos respeitar aqui o público eu vou eu vou começar aqui o Rui de Abreu Ele pergunta que a respeito do recrutamento manual que que

você acha disso a pergunta do Rui é bem legal eu já dei até uma aula a respeito de recrutamento em série então o que acontece o grande problema manual primeiro primeiro é manual depois ele tá perguntando da série A a bag Quiz pessoal ela não deve ser realizada eu não recomendo fazer eu acho que todos que estão aqui também concordam desse ponto de vista porque a backgles Kiss ela é dependente de uma pressão executada por você você vai lá fecha a válvula né coloca lá uma porção de 30 40 e você aperta espreme a bag

e traduz em aumento de pressão do pulmão só que isso é muito errátil teve um estudo que pegou a partir da corte Las Vegas mostrou a associação aumento de complicação pulmonar em obeso e imortalidade com defeito eu não recomendo como é que eu recomendaria por exemplo é você simplesmente gerar a válvula deixar em 30 né você vai fazer um recrutamento incremental nesse paciente ele estará com uma Pipe de oito coloca válvula em 30 você vai dar 30 de pressão ali e você vai aguardar o que o homem durante 30 segundos desse paciente a pressão inspiratório

feito isso fecha a válvula vai lá é um incrementa PIP mas a bag que não existe milhares de formas de recrutamento é bem difícil aí a outra é como fazer a proteção em seque olha teve estudos que mostraram que ventilar entre a Sec uma pressão ou dando uma Pipe um cipap de dois a três Desde que não atrapalhe o campo cirúrgico seria protetor para evitar complicação mas teve estudos que não mostraram negativo para isso né exatamente o grupo com recrutamento após intra-7 é deixar lá o pulmão armado Ou seja é open Lang não intracega Então

teve tudo que foi negativo isso tá bem difícil ainda a minha rotina é trabalhar nesses pacientes entrassec com algum grau de PIP então eu deixo normalmente os aparelhos que eu trabalho tem um botão separa então deixa lá entre dois e três e vou dialogando que a equipe cirúrgico claro que uma é vasque com uma área de ar é difícil trabalhar com um pouquinho mais de pipa ele entrasse aqui porque vai atrapalhar o campo cirúrgico dele agora se não atrapalhei a equipe cirúrgico vou de boa eu acabo trabalhando exatamente com isso trabalho com algum grau de

Pipe eu não deixo ali zipado desligado outra coisa que eu não faço é desconectar o aparelho o paciente do ventilador né Você vai levar mais lesão ali nesse alvéolo tem outra pergunta e mais duas perguntas acho que o Marcelo você quer a pergunta do Fábio né pensando causado pela ventilação mecânica na fórmula mostrada qual casaria mais dano Auto volumes resultando em outras pressões ou alta frequência essa pergunta é fácil essa é a pergunta de um milhão eu acho que a pergunta que o João faz e que o Marcelo também faz qual que é pior qual

que é pior Então existe os pesquisadores italianos foram os inovadores em relação a isso ali certo que é brasileiro também trabalhando nesse sentido É e tem um grupo que defende que a frequência respiratória seria o mais lesivo de todos alta frequência geraria fluxo alto e tem grupo que traz que o volume corrente exacerbado Poderia gerar mais aumento da energia mais lesão no Brasil o pessoal acredita muito em altas pressões né então [Música] a próxima Até pergunta aqui ou se existe uma forma da mecânica Power para perceber mas ele tá afirmando ele tá afirmando que existe

uma mecânica Opala para você ver é o delta P dividido mais a Pipe ali né é se você fizer exatamente a pausa a zerar o fluxo né João você tem a pressão de platô ali e que pressão controlada pressão de pico é a pressão de platô né dá na mesma questão É isso mesmo é isso é o lance do Mecânico ao Power Eu acho que a gente vai demorar um tempo eu acho que os pacientes cirúrgicos isso pela atleta que eu faço rotineiramente até nessa cirurgias grandes aí que eu faço a minha rotina é a

gente é muito baixo os valores acabam ficando teve um estudio céu recente agora que mostrou que a mediana era sete oito né de mecânica Paulo não sei exatamente o valor mas em torno de sete desses paciente não entra operatório e será que o número 17 ele é meio extrapolado para grupo de paciente já tem lesão do pulmão né Você tem um paciente ali com artes ali que foi obtido esses valores Então esse você tem que trabalhar melhor você faz até uma pergunta ali ó o João faz recrutamento na saída da sétima Então é eu eu

o meu recrutamento ele é baseado exatamente e não realizar backscreen saiu de seque fecha a válvula 30 vezes se o paciente tem hemodinâmica para isso não façam paciente instável esqueça recrutamento um paciente estávelmente você vai diminuir a pré-carga o débito vai lá no pé vai chocar e não faça exacerbado que senão você tem também ruptura ali por exemplo da mamária né já vi um caso que quase rompeu a memória do paciente então Faz pós com fechamento da válvula ou também eu faço recrutamento no modo cipap que alguns aparelhos tem bota lá PIP a pressão em

30 30 segundos e retorno a ventilação desse paciente beleza tem mais aí tá escrito lá que a relação lá do tempo de pausa de 40 a 50% se deixa o tempo o tempo todo ah o Fábio tá fazendo aqui ó ó Pergunta dele ó você deixa a ventilação o tempo todo não não deixa não você lembra que a gente discutiu isso João o Carlos também o pessoal perguntou isso para nós você deixa o tempo frequentemente 50 não você vai deixar o paciente constantemente em paus inspiratória você pode trazer lesão Para o paciente então uma situação

quando você deixa o tempo de pausa você inverte a relação às vezes do paciente pode aumentar o CO2 Então não é indicado se você for determinar assim colocar você tem que colocar um tempo menor de pausa sei lá 20% que algumas pessoas querem deixar a pausa porque acho melhor a troca de oxigenação existe esse questionamento isso não é não é conclusivo mas tem tem até experts que falam a respeito desse assunto não tem recomendação para isso mas se forem deixar o tempo de pose tem que ser pequeno e também tem que monitorizar a relação em

inglês tá porque senão você pode ter um problema e aumentar muito tempo inspiratório aí a próxima aqui é o Fábio ele teve na Vila paroscopia robótica tem um aumento de CO2 do drive Pressure Já está quase que sempre no limite ah ficar lá na acho que possam ficar em posição de trem né aí só para só com frequência respiratória para tentar manusear isso aí aí o que o que o que eu falo é o seguinte é por isso que eu perguntei para o Talison né anteriormente depois eu vou vou ver opinião dele é calcular a

mecânica ao Power porque às vezes né você consegue reduzir um pouco os outros parâmetros e você deixa a mecânica ao Power mais baixo Então acho que vale a pena nesse sentido né você até aumenta a frequência respiratória mas com uma mecânica ou Power mas favorável não sei o que que o Thales são acho não eu penso o seguinte antes de pensar exclusivamente no mão eu pensaria o que tá mais abaixo do pulmão que é o abdômen eu pensaria em pneumo exacerbado ou às vezes posições sabe gritantes de colocar o paciente quase para cima ou não

tem como você trabalhar um pouquinho menos reduz o pneu reduz esse fluxo aí do seu Vamos tentar vamos achar mais o doente vão melhorar outras coisas se nada der certo aí a gente vai tentando melhorar esse pulmão o meu ponto de vista é esse João Eu sempre busco começar primeiro no erro do pneu que na maioria das vezes o cara tá lá com 17 18 de pneu então considerando que tá tudo adequado é isso que tudo adequado eu vou tentar se ele tá a gente vai ter que deixar essa relação de um para um que

eu faria isso deixaria esse paciente aumentaria estaria aumentar um pouco a frequência assim e faria o cálculo do Mecânico ao qual o pré e pós porque você precisa de do Mecânico antes do pneu e da posição porque você trabalha com tendência é o lance da drive press a gente discutiu isso uma vez até lá no Copa e foi direto Professor Paulo veloz diz olhar como tendência drive press em grupo de paciente obeso porque ele já tem naturalmente aumentado lembrar que se apresenta o abdominal não vai só para o pulmão é muito para caixa torácica Então

vai aumentar né Então não precisa ficar com aquele valor de 15 como se fosse é um valor absoluto né lembrar aqui é grande parte é transmitido para caixa torácica e não para bom tem uma outra questão aqui que se você utilizar volumes bar fluxos baixos e a fo2 também mais baixo o fluxo baixa de 0.5007 então eu uso quando eu tô fazendo venosa se eu não tiver eu não uso e fi eu usa a menor possível capaz de garantir a saturação alvo PF boa essa apuração menor aquele perfil perfil de paciente que eu faço eu

prefiro de paciente crítico paciente cirurgia de grande porte Então nesse paciente Eu trabalho com a menor possível para evitar exatamente e peróxido é danoso pessoal né absorção né a gente pode gerar aumenta a complicação punar também nesse doente trabalhar com eficiência né então eu trabalho com a menor FM ou seja com f em torno de 40 ali 50 sim capaz de garantir uma boa saturação e é isso o fluxo eu trabalho com fluxo mais baixo quando eu tô fazendo venosa Total Não entendi Talison Qual que é a relação da venosa Total com fluxo baixo é

porque eu não tô usando na aleatória né mas não pode utilizar também fluxo é até bom trabalhar até com fluxo um pouco mais alto exatamente por causa da possibilidade composto do ar né É exatamente equilíbrio é mais demorado é ai mas é que você está pensando é exatamente né ou não em qualquer inalatória né mas eu penso mais um tempo de Equilíbrio mesmo né se você utiliza baixo fluxo contando de tempo demora mais para você alcançar o equilíbrio então eu prefiro também trabalhar com mais altos e às vezes é difícil você começar com fluxo mais

alto depois abaixa né então acaba deixando um pouquinho bom então perfeito aqui pessoal eu acho que a gente já tá com uma hora aqui de aula as perguntas se encerraram por aqui por enquanto eu acho que a gente podia deixar aí as considerações finais Ok para a gente finalizar aqui nosso webinar Acho que vou começar com calor primeiro Talison ele dá as considerações dele depois você fala suas beleza eu acho fantástica a ideia do webinar né para a gente ficar com a gente comenta concentrado em transação hemodinâmica esquece da parte respiratória principalmente porque a gente

não acompanha o paciente no pó então trazer esses conceitos de monitorização e cuidados são extremamente é importante thalisson então o seguinte eu queria agradecer essa aesp é o núcleo de ventilação e terapia intensiva da saesp pela oportunidade aí de estar trazendo esse assunto esse assunto é bem difícil pessoal um assunto que demanda de tempo a pausa para poder exatamente explicar e prática a gente precisa de aulas práticas né de ter o nosso curso de ventilação lá né que ocorre anualmente lá convidar todos a participar beleza pessoal temos lá no Copa salas para discutir isso eu

tô aí aberta qualquer dúvida agradecer os amigos que estão aqui também né O João O calor que aqui e até a próxima viu pessoal bom então para finalizar eu também queria agradecer todos né Principalmente aí com gratular um Talison pela aula excelente aula é obrigado pela participação aqui do público muito boa aqui as discussões que a gente pode levantar e dou Boa noite aí a todos vocês até o próximo webinar tchau tchau pessoal tchau tchau