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fala pessoal Chegamos aqui nossa semana revalida Inep eu Guilherme de Jesus meu amigo Marcos Viana E aí pessoal tudo bem Como é que vocês estão vamos discutir hoje a nossa querida go né hoje mais cedo já tiveram a nossa revisão com o Rodrigo de cirurgia Lembrar que no resto da semana vamos ter ainda Clínica preventiva e também a pediatria na quinta-feira prova no fim de semana prova chegando vale a pena gente dar aquela revisadinha né aquela revisada geral o pessoal tá entrando aqui e aí que o que que vocês acharam do do simulado eu tava

conversando aqui com com o Guilherme antes da gente entrar e essas questões do simulado a gente selecionou com base em toda a nossa estatística tentando identificar aqueles temas que são mais quentes para cair na sua prova de fato é gente não inventou da nossa cabeça Ah vou botar essa questão aqui que eu acho ela legal não certamente Não foi isso que a gente fez ah foi tudo baseado estatística Então queria saber vai mandando aí no chat que que vocês acharam da prova no geral enquanto o pessoal tá entrando já temos aí 235 pessoas agora pessoal

tá entrando isso aí e a gente vai ao longo né dessa discussão aqui a gente vai abordar o assunto que obviamente para que vocês treinem essas questões que os mais caem Mas a nossa ideia é dar uma passada um pouco maior sobre aquele assunto aí a gente vai pontuando aqui e aí se vocês estiverem com dúvida né Vocês já estão mais aí com a nossa Live vocês podem comentar no nosso chat tiver uma pergunta ah não não entendi muito bem pode falar a gente vai interagindo com vocês ou então de um assunto conexo ali bom

mas eu queria tirar uma outra dúvida a gente tá aqui para ajudar vocês pra gente ter esse diplominha daqui a pouco na mão de vocês tranquilo gente então a gente vai começar eh a gente começa então nessa nossa primeira questão né lembrando né que a gente vai ter a numeração de 4 9 14 por aí vai que é da parte da Go no mesmo modelo do INEP né a prova do INEP ela é dessa forma ela vai rodando né Tem uma questão de cada tema e depois ela começa tudo de novo não é questão em

bloco como normalmente apres exemplo a prova de residência Beleza a gente começa com a questão de contracepção tema muito importante o nep adora questão de contracepção que fala ali de uma paciente de 17 anos com vida sexualmente ativo que ela quer uma contracepção além do preservativo né então o que faz toda a diferença nessa questão aqui a idade da paciente ó 17 anos e ela vem desacompanhada paraa consulta médica considerando as informações o que que o médico deve fazer Então essa é uma pegadinha até relativamente clássica né em relação é o que fazer para uma

paciente que uma adolescente que quer contracepção mas vai lembrar que se a paciente tem mais do que 16 anos ela é considerada que ela é apta a tomar suas próprias decisões então ela não precisa ah chamar os pais porque ele é menor de idade esse concelho de menor de idade is não é pra gente não isso é jurídico é outra coisa aqui na medicina a gente vai considerar que esse paciente com 16 anos para cima ela toma suas decisões sozinhas óbvio que ela não vai fazer uma cirurgia né mas ela vai poder ali por exemplo

e usar um método contraceptivo e sem a necessidade e de ter a autorização dos pais mas é importante o médico tentar falar para paciente que os pais devem ali você deve conversar com os pais mas é aquele negócio vai orientar e ela conversa com os pais se ela quiser por que que eu falei que tem uma pegadinha clássica aqui então E por que que eu falei que o 17 anos faz toda a diferença se você tiver menos de 14 anos a gente vai ter um estupo presumido gente então aí não pode aí já entra em

outro problema e entre 14 e 16 fica bem no Limbo ali por você tem que entender se a paciente tem capacidade de tomar as decisões sozinha ou não então normalmente As bancas botam os extremos para não não arrumar Muita confusão ali mas ela pode botar por exemplo uma menina de 15 anos que ela tem um namorado de 1 ano ela você tem que entender se ela não tá sendo forçada a fazer aquele tipo de eh de relação sexual então ah é um pouquinho mais complexo pode abrir um pouco de Margem Então veja só recusar para

escrever qualquer método porque é menor de idade não menor de idade não é um problema nosso Conselho Tutelar porque menor de idade também não não precisa e também acionar os Paes responsáveis veja E aí isso vale para qualquer tipo de prova você tem três afirmativas negativas e o uma positiva né três fal assim ó não pode não pode não pode a outra opa pode E aí essa aqui acabava sendo a nossa resposta então essa aqui em si ela era tranquila mas eu queria que vocês lembrassem além e desse assunto vocês lembrassem daquelas categorias do OMS

aquelas categorias clássicas né isso aqui cai muito em prova né em relação a à restrição do uso do método contraceptivo são as categorias 1 2 3 e 4 então a gente tem essas quatro categorias basicamente categoria um e dois nós vamos ter métodos que são eh autorizados seu uso o um sem restrição nenhuma e o dois eh Com acompanhamento métrico é possível a três seria aquela contraindicação relativa né Se tiver não tiver outra opção e o risco superar o o benefício superar o risco você vai até pode usar mas você deve evitar de um modo

geral e a categoria 4ro é categoria absoluta por que que eu trago esse quadrinho nessa questão aqui é muito comum anule gesta e a menina adolescente as pessoas acharem né até no popular que não pode botar Dil Não não pode botar deil desde que ela teve relação sexual ela pode botar o deil sim é categoria dois tá da OMS não é categoria trê ou quatro e essa é uma pegadinha clássica então lembre assim das principais causas ali as por exemplo as doenças cardiovasculares você tem contraindicação estrogênio as malformações uterinas você vai ter contraindicação ao usar

o de né Então seria mais menos essa essa ideia ali em relação a essas categorias o meu computador aqui ele não tá abrindo o chat dá uma olhada aí ver se alguém alguém perguntou alguma coisa aí Tão falando da mentoria é da mentoria e o pessoal ah Rodrigão tá presente aí é um prazer est o Rodrigo aqui junto com a gente então o Artur perguntou se fos 15 anos Artur se você ele bota só assim como se fosse mesmo enunciado com 15 anos ia dar confusão porque tá escrito lá no no no no manual de

ética médica que você teria que interpretar se aquela adolescente tem condições de tomar decisão de forma plena E aí entra numa subjetividade Agora se ele coloca nesse enunciado menina de 15 anos ela veio desacompanhada mas ela eh tem ali plena Conciência do que da relação sexual ela não tá fazendo nada forçado então ele teria que trabalhar um pouco mais a sua resp a sua o seu enunciado para te garantir ó essa paciente aqui tem condição plena de tomar decisão sozinha e aí ela pode entre 14 e 16 como eu falei esse Limbo aí ela vai

poder tomar essa decisão sozinha mas como eu falei As bancas tentam fugir disso eh eles tentam colocar esse 17 ou então botar 13 anos porque aí não pode né você vai aí você ter que notificar o Conselho Tutelar Até porque não é uma questão só da idade puramente dita né É uma questão da da maturidade da pessoa então é subjetivo é vai acabar ficando um pouco subjetivo Realmente é complicado isso eh e aí a cathin perguntou realmente para o uso do métodos contraceptivos A não ser que ela vai fazer uma cirurgia que aí realmente vai

ter que ter 18 anos mas por exemplo para métodos contraceptivos para fazer um tratamento simples essa paciente ela tem condições plenas de tomar decisão sozinha a não ser que seja cirurgia ou alguma tratamento que possa colocar ela em risco de vida nesses casos Aí sim a menor de idade a gente vai precisar comunicar os pais tá mas essa paciente que vem ali para um método contraceptivo não a gente não precisa fazer isso e na verdade Daniel pergunta se for e menos de 13 anos você vai acionar o Conselho Tutelar E aí a gente já começa

como eu falei menor de 14 anos né três ou menos é estupo presumido aí começa crime enfim a gente entra num outro problema As bancas também nem entram muito nessa não até porque entra numa uma Seara que não é muito Nossa mas realmente E se for aí a gente acaba saindo do problema médico né e e normalmente vai você vai entender que ess a criança né de 13 anos não vai ter é plena capacidade plena consciência do que que tá acontecendo beleza show de bola pessoal qualquer coisa vai mandando aí no chat a gente vai

seguindo aqui com a correção Mas é porque eu sei que às vezes você enfim lembrou de alguma dúvida que surgiu de uma questão que já passou não tem problema manda pra gente agora já consegui acessar aqui o ch já fizer 14 anos que a Larissa perguntou 14 para cima já não considera mais é até é 14 incompletos né então 13 e e 11 meses tá valendo depois 14 entra naquela janela ali do Limbo que Eu mencionei beleza essa fica comigo então vamos embora questão nove vamos lá uma paciente de 25 anos de idade com ciclos

menstruais irregulares essa informação ela é relevante pra gente então vou até marcar aqui com intervalos maiores que 30 dias duração de 8 dias sem uso de anticoncepcional e ela apresenta um índice de ferman de nove no que se refere a esse caso assinale a alternativa correta e batendo o olho nessa questão o que tem que te chamar atenção é o seguinte é uma paciente com ciclo irregular e uma paciente que tem IRS sutis esse índice essa escala de fer manga ela é utilizada para avaliar o hirsutismo nessas pacientes e em geral o ponto de corte

clássico seria um valor de oito então maior ou igual a o é claro que tem algum diretrizes mais atuais que gostam de trabalhar com pontos de cortes diferentes para cada etnia mas não é o que a gente vê em prova o que a gente costuma ver em prova e na prova do revalidação aparece isso é um ponto de corte de oito e aí quando você soma essa informação ao dado de que é uma paciente com um ciclo menstrual irregular a gente já começa a pensar na hipótese de fato da síndrome do ovário policístico a famosa

sop e aqui a letra A que é o nosso gabarito ela fala Exatamente isso o diagnóstico de síndrome dos ovários micropolicísticos pode ser realizado de acordo com os critérios de rotterdan desde que sejam descartados outros diagnósticos como a alteração ah de tireoidiana e a forma tardia da deficiência da 21 hidroxilase e isso tá certo porque até se a gente pegar e lembrar aqui dos critérios de Rotterdam lembra são basicamente três pontos que a gente tem aqui o hiperandrogenismo que pode ser Clínico ou Laboratorial quando a gente fala de hiperandrogenismo Clínico o que mais chama atenção

é o IRS sutis smo a presença de acne e alopécia androgenética ou então a paciente ainda que não tenha um hirsutismo clínico acne alopécia nada disso ela pode ter um hiperandrogenismo Laboratorial isso também entra como critério o dois aqui seria a presença de óleo ou anovulação que em prova sempre acaba aparecendo como ciclos irregulares mas se eles te pedirem um conceito a até mais rebuscado de definição eu coloquei aqui para você oligomenorreia menos de oito ciclos no ano amenorreia mais de 90 dias sem menstruar e o terceiro critério que seria aqui ovários com aspecto policístico

Lembra que você pode identificar esse ovário com aspecto policístico através do exame de imagem da ultrassonografia que seria o mais clássico de todos e aí você veria pelo menos 20 folículos entre 2 e 9 mm ou um volume variando de pelo menos 10 C cm CIC e recentemente a última diretriz ela até coloca a questão do hormônio antimilk Isso significa que tem vários folículos pequenininhos no ovário então seria um equivalente aqui não é para pedir os dois outra som o hormônio antimero então e a gente precisa de dois desses três né de dois desses três

boa lembrando só precisa aqui ó vou até colocar aqui é precisa desses dois desses três não precisa E aí um erro comum também é o pessoal achar que tem que ter o ovário ap cisco você não precisa Você pode ter o o ciclo irregular mas a o hiperandrogenismo você já fecha o diagnóstico excluindo as outras causas e era esse o caso né se você reparar ela nem nem mencionava a questão de ovário policístico aqui e e como a gente fala diagnóstico de sop é de exclusão sim então Existem algumas condições que você precisa Obrigatoriamente pesquisar

e afastar eu até coloquei sublinhado essas condições Esses exames que são obrigatórios por exemplo testosterona total e livre a gente acaba pedindo para todo mundo androstenediona e sulfato de ideia não precisa pedir para todo mundo a gente acaba guardando para aquela mulher que tem sinais de virilização ou um hiperandrogenismo muito agudo que parece realmente um tumor androgênico a hiperplasia adrenal congênita na sua forma não clássica também tem que ser investigada essa forma não clássica que também é chamada de forma tardia e a gente investiga a gente rastreia essa condição com o principal marcador da doença

que é 17 hidroxi progesterona e aqui outras ah ah outros marcadores outras alterações laboratoriais que você precisa pesquisar para afastar outras condições que podem acabar falseando aqui confundindo o diagnóstico como tch prolactina porque tudo isso pode acabar gerando um hiperandrogenismo em última análise uma hiperprolactinemia pode gerar um hiperandrogenismo e ciclo irregular tambémm aí vai bagunçar o diagnos bagunça completamente FSH Só se tiver a menoria e rastreio para síndrome de cusing para hipercortisolismo se tiver suspeita e claro uma mulher jovem dá de fértil com alteração menstrual uhum primeira coisc vai ter que fazer um Bet HCG

para ela show de bola alguma dúvida aqui pessoal nessa tranquilo tranquilo né Agora vamos por que que o resto tá errado vamos lá beleza vamos ver as outras aqui então o tratamento da síndrome de ovalo policístico deve incluir em todos os casos o uso de contraceptivos orais combinados com progesterona antiandrogênica como ciproterona todos os casos não pode engravidar nunca mais é isso é uma questão né o tratamento da s ele é direcionado pra queixa da paciente e uma queixa muito comum nessa mulher que não consegue ovular é eu não consigo engravidar então se a queixa

dela é infertilidade não faz menor sentido você prescrever método contraceptivo um contraceptivo oral combinado como ele sugere e outro erro né porque ele fala que você deveria prescrever com progesterona antiandrogênica isso não é verdade na verdade você poderia usar qualquer tipo de progesterona não há uma obrigatoriedade de você utilizar uma progesterona antiandrogênica qualquer uma aqui vai ter um papel antiandrogênico claro que dependendo da situação dependendo da gravidade você até pode eventualmente colocar uma que tem uma atividade mais antiandrogênica como a ciproterona Mas isso não é uma recomendação para todas as mulheres AC spironolactona pode ser

uma opção naquelas mulheres que desejam a diminuição de sintomas androgênicos isso tá certo como acne e pelos especialmente naquelas com desejo reprodutivo não aí não né aí não porque a Uma das uma das condições para você prescrever espironolactona é justamente essa mulher utilizar o método contraceptivo confiável é isso é fundamental porque se eventualmente ela engravida e ela tá usando uma droga com atividade antiandrogênica e ela engravidou de um feto de um bebê XY naturalmente isso vai acabar repercutindo no bebê dela então a gente não quer que isso aconteça de forma alguma por isso sempre que

você prescrever espironolactona tem que ter um método contraceptivo confiável e a última o uso de hipoglicemia anoris como a metiformina deve ser uma opção para as pacientes mesmo sem resistência insulínica observada essa aqui eu vou te falar que se você pegar assim a as últimas evidências as últimas diretrizes de fato o espaço da metformina no tratamento da sop el vi até aumentando Sim pode ser usado ali num contexto de infertilidade pode ser usado para uma regularização de ciclo mas o que a gente tem de evidência até o momento é que aquelas mulheres que respondem mais

ao tratamento com metiformina são aquelas mulheres que TM um componente de resistência à insulina aquelas mulheres com sobrepeso com obesidade então fora desse contexto a gente não tem uma evidência tão grande assim e até nesse contexto da própria gravidez né Eh não que a metformina seja teratogênica mas ela não é um medicamento de primeira linha Então se ela chega por exemplo ah a queixa dela Justamente a infertil u ilidade por ciclos anovulatórios eh você até pode usar metformina para ela tentar melhorar o ciclo ovulatório mas ela vai ter que parar ela logo depois então a

gente sabe né naquela paciente com resistência insulínica ao melhorar a resistência insulínica volta ela pode voltar a ovular da mesma forma E aí vale a lembrança que a perda de peso né paciente pedde 5% de peso ela já volta a ová em grande parte das vezes cza então Eh é uma boa medicação mas não é necessariamente para todos os pacientes porque elas não vão Não é a primeira linha nem pra ovulação Então nem pra questão da fertilidade nem pra regularização do ciclo normalmente para essa questão de regularização do ciclo é para aquela mulher que não

pode usar anticoncepcional oral combinado não quer usar nenhum método e ela tem uma queixa muito importante nesse sentido então uma tentativa e como ele falou essa questão da fertilidade também tem um ponto importante é eu só vi aqui eu queria levantar uma bola aqui que o pessoal levantou no chat a gente queria ver se você estava esperto aqui eu fiquei esperando e aí eu gostei de ver que muita gente percebeu em relação ao número de folículos gente é qual é a grande discussão aqui ah é 12 ou é 20 é 12 e é 20 a

resposta na verdade é essa Por quê o critério de Rotterdam clássico a gente usava 12 folículos a recomendação mais recente da est que inclusive é esse que o marqu mencionou agora do aumento do hormônio miliano ele já passa a usar 20 então e os dois são são possíveis e dependendo ali né esse critério da Na verdade ele fez só umas adaptações do critério clássico de Rotterdam então Eh quando se a questão falar 12 você vai falar pô beleza tá usando rotterdan clássico se falar 20 você vai usar agora não se botar cinco ou botar 50

você sabe que não tá falando nenhum dos dois a questão que na prática o que que acontece os aparelhos de ultrassom que a gente tem hoje em dia são completamente diferentes dos aparelhos de ultrassom da época em que esses critérios foram descritos pela primeira vez os aparelhos atuais são muito melhores Então a gente tem uma capacidade de imagem melhor a gente consegue visualizar muito mais folículos então atualmente o ponto de corte ele acaba subindo porque a qualidade da imagem melhorou e essa própria diretriz mais recente ela fala ointe Olha se você não ti um ultom

moderno com uma boa qualidade de imagem o ideal é que você utilize como um ponto de corte um valor mais baixo ou seja não vai utilizar 20 já que o seu aparelho de ultrassom não é muito bom e na dúvida faz o seguinte usa o volume eu variando como critério Então essa é uma recomendação da última diretri o volume já não faz não requer tanta qualidade assim do ultrassom é mais fácil é mais fácil então Tecnicamente falando então esse ponto é importante mas essa aí então a gente também queria reforçar isso dessa nova critério a

tendência eh do revalida é sempre também usar as coisas mais clássicas vamos dizer assim mas não se enganem tá à vez ou outra eles lançam uma uma cartinha na manga ali de uma novidade Zinha então é Isso aqui é bom também pra gente repassar esse ponto aqui lembrar reforçando critério de rotterdan dois dos três não precisa e de todos esses não precisa ser obrigatório ovário policístico dois dos três excluindo outras causas Esse é o recado maior dessa questão beleza gente show então tranquilo passando essa questão aqui ah essa questão aqui é boa questão de mioma

né Vamos lá então tem uma paciente nul gesta né importante aqui também 32 anos mas ela deseja engravidar ela não tem comorbidade né faz uma tração pélvico que tá descrito ali com o exame no 17º dia do Cico E aí tem ali ó medidas uterinas eh normais né tanto que ele bota o volume de 86 com o normal até 90 Então tá ali na trave mais tá normal ainda imagem compatível com leiomioma de 2 cm então 2 cm intramural em parede anterior com uma classificação de figo 5 endom de 1.3 normal até 1.4 Alguns vão

dizer até 1.5 esse endom no menacme tá tudo bem e o resto do exame é normal E aí veja só né Considerando o desejo reprodutivo e o diagnóstico de leiomioma assinar Qual é a conduta para essa paciente então as provas do revalida gostam muito de sangramento uterino normal então lei mioma adenomiose a gente tem que dominar sangramento pós menopausa ess esses temas são importantes antes para eles serem avaliados então o que que vai fazer toda a diferença aqui ó nuligesta querendo engravidar beleza dois cm esse mioma e e essa paciente aparentemente ela é assintomática Ela

exempo físico dela é normal então isso aí praticamente é o quê é um achado do exame físico isso aqui a gente ginecologista tropeça toda hora nisso né o tumor benígno mais comum do trato genital Então não é nenhum absurdo é comum até a gente encontrar isso na prática e aí ele fala que um figo 5 Deus figo cinco vocês falaram sobre isso falamos sim ó eu trago o slides da da minha querida amiga Karen que fala sobre a classificação de mioma isso cada vez mais tem sido eh cobrado E aí nós temos essa classificação eh

que vai de zero até sete né são oito eh miomas né Então essa é a classificação que a gente chama da figo aqui que vocês podem ver eh macetinho para vocês lembrarem né Quanto mais baixo for o número mais para dentro ele tá então o zer o 1 e o do estão aqui dentro né seriam os submucosos o 01 e o 2 o três e o 4 eles são só intramurais então são só na parede do útero aqui e o 5 6 7 Eles já vão da parede do útero para fora então né números mais

altos vai indo para fora do útero e quanto mais para fora menos dor de cabeça a gente tem então o que que a gente tem nesse caso aqui um mioma de 2 cm que não é nada tanto que não é nada que o tamanho do útera Normal né o volume do útera normal quando a gente vai ver aquela paciente com o Ultra f miomatoso o volume dele aumenta muito porque o mioma faz parte do Ultra Então quando você vai medir ali no ultrassom fica aquele Ultra gigante às vezes na cicatriz umbilical né ih par tá

gestante não tá cheio de mioma e eu tenho o quê um intramural com componente subseroso né que seria esses cinco aqui ó um tumor desses 2 cm que nem chega a aumentar o tamanho do Ultra a paciente é assintomática que que eu vou fazer com isso gente não vou fazer nada não vou fazer nada vou deixar ela quieta então Eh o que faz diferença em relação a tratamento é do mioma são sintomas da paciente e o desejo de gestação se a paciente é assintomática foi ah achou ali tropeçou no exame achou esse mioma não vou

fazer nada com ele ele é muito pequeno agora se ela for sintomática aí a gente vai pensar no tratamento e cuidado Qual é a pegadinha clássica muita gente acha assim ah esse mioma que tá impedindo essa paciente engravidar não é se tiver um mioma que vai impedir essa paciente engravidar seria um submucoso que é aquele que tá do lado de dentro do útero que pode funcionar grosseiramente como um Dil né ele vai ficar ali atrapalhando empurrando ali o embrião mas esse normalmente ele sangra então é muito difícil essa paciente ser 100% assintomática ela até pode

ser pouco sintomática mas 100% é difícil então esse mioma que tá no na parede deutro indo para fora ele não vai precisar eh de nenhum tipo de tratamento Então veja que se ela for sintomática for leve eh se o o sintoma for leve ou pequeno ali moderado né numa paciente por exemplo que tá ali com sangramento teria normal n uma hipermenorreia o fluxo uterino aumentado mas também que não não atrapalha muito a vida dela posso ter um tratamento expectante E aí se for intenso a paciente tá fazendo anemia e eu tenho esse mioma ali que

com sangramento aumentado aí o que vai fazer diferença é se ela tem filho ou se ela não tem filho porque se ela tiver forno lípa não vou tirar o útero dela né aí eu vou pr mi se ela for multípara aí eu posso se for submucoso tentar estereoscopia né vou com a câmera por baixo tiro ou tiro o útero inteiro basicamente é isso então voltando aqui PR para essa paciente é dessa questão então mais uma vez n gesta querendo engravidar com esse mioma pequenininho então o que que eu vou fazer para esse mioma nada ela

é assintomática não é ele que tá causando o problema para ela então segmento Clínico eu não preciso de miomectomia eu só faria isso se ela fosse muito sintomática e aí boas pegadinhas aqui né Eu até vi aqui a Larissa colocou letra D né A Evelyn também por que que eu não faria um análogo de nrh por dois motivos primeiro que ela não tem sintoma e como eu falei é o mioma que tá indo da parede para fora esse mioma tá perdido ali ele é muito pequeno esse mioma e o segundo é o análogo de GN

RH ela é uma medicação que normalmente a gente faz grosseiramente a gente fala para enxugar o mioma quando que eu eu vou fazer isso eu tenho o mioma ali sub mucoso muito grande e aí eu quero fazer uma estereoscopia mas pô muito grande não vou conseguir tirar eu posso fazer porque aí ele vai dar uma enxugada vai dar uma diminuída Aí eu entro com o estereoscópio e tiro ou então a paciente que eu vou ela quer engravidar tem múltiplos miomas e eu vou fazer uma cirurgia para tirar ess fazer essa miomectomia faço o análogo entro

opero porque eu eu tenho menor vascularização eu tenho tumores menores aí eu opero melhor essa paciente agora essa aqui ela é assintomática e o análogo de nrh a gente cria o quê aquela menopausa química né então quando eu faço análogo de nrh eu vou bloquear todo o eixo Hi potal pó fis ovário aí essa paciente faz fogacho faz ressecamento vaginal faz igualzinho a uma paciente na menopausa como é que eu vou fazer deixar na menopausa ela quer engravidar eu tô indo contra a vontade da paciente então não dá para fazer o análogo de nrh nesse

caso beleza gente essa era uma das pegadinhas que a gente também colocou a a a essa questão e até importante porque assim e quando você pensa em um tratamento isso vale até pra vida de vocês não só pra prova a gente tem sempre que botar na balança né porque muitas vezes a ideia de fazer um tratamento é meio que trocar um problema por outro mas a gente tem que trocar um problema maior por um menor no caso da paciente que tá sintomática não vale a pena eu tô dando para ela um problema que seriam todos

esses sintomas como se ela tivesse entrando em quadro de insuficiência ovariana como se ela tivesse entrando numa menopausa e ela tá completamente assintomática ela não tem nada e aí não vale a pena e por fim aqui ó embolização do mioma mais uma vez não tem não preciso tratar porque esse mioma tá perdido ali agora mesmo que eu tivesse um mioma que eu acho que por exemplo um mioma submucoso ou um intramural muito grande que eu quero tratar ele beleza eu não posso fazer embolização na paciente que deseja engravidar tá gente isso é uma contraindicação por

como que funciona a embolização do mioma A ideia é legal né Pô maneiro a gente vai chegar lá a gente entra por via pela hemodinâmica ali por via vascular joga umas esferas ali para aquele mioma e aí esse mioma vai parar de receber a vasculação e vai dar e vai morrer grosseiramente falando então eu vou embolizar esse mioma qual é o problema quando eu jogo essas esferas no mioma eu não acerto 100% no mioma um ou outro vai pro ovário e essa paciente pode fazer uma experência ovariana então eh a embolização de mioma Qual é

a indicação clássica de embolização do mioma a paciente ela tem indicação de fazer Ou uma estomia ou uma miomectomia ou uma basicamente estomia né porque miomectomia para quem não teve filho mas vamos supor ela quer fazer ali tem que fazer uma estomia mas ela não quer operar Não não quero operar eu tenho medo de cirurgia ou então a paciente que operou muito o abdômen você pô sabe que ess cirurgia vai ser Tecnicamente difícil aí você fala bom vamos pra embolização mas ess paciente tem que ter PR constituída ela não pode querer ingravidar depois Ah mas

eu já vi um dia na prática aí a paciente assim não autoriza mas classicamente em prova se ela quer engravidar não pode fazer embolização do mioma mas o recado aqui é era um tumor muito pequeno tanto que nem aumentava o volume significativamente do últero ele tá da parede para fora e tá perdido ali ele é muito pequeno com 2 cm então não era para fazer nada boa tranquil gente a a gente já matou tudo todas as perguntas deles aqui a gente já respondeu beleza então isso aí vamos pra próxima então vamos Seguindo aqui ah essa

é boa aqui ó temos aqui paciente 50 anos sangramento vaginal permitente há do meses a última menstruação há 2 anos opa pera aí então eu tenho um sangramento aqui pós menopausa né última menstruação há 2 anos então Eh quando eu falo de sangramento pós-menopausa a gente pensa em algumas causas importantes né mencionei o revalida gosta desse tipo de questão sangramento anormal sangramento pós menopausa quando você fala 50 anos até ela poderia estar na menacme ainda mas nesse caso ela não está E aí ela tem um sangramento intermitente há 2 meses beleza ela não tem terapia

hormonal e nem comorbidade lembrar que uma das principais causas de sangramento pós-menopausa é terapia hormonal e ela faz um ultrassom endovaginal que tem uma imagem hiperecogênica de 7 MM com vascularização única e espessura endometrial de 3 mm Qual é a nossa hipótese diagnóstica bom então Eh eu vou mostrar aqui para até para ficar mais claro para vocês a gente traz aqui já é do nosso outro produto mé imgem que vocês podem fazer também que a gente tem isso eh na aula então o que que eu tenho aqui eu tô vendo o útero de lado como

se eu tivesse cortado o útero de cima para baixo essa primeira imagem aqui que é o corte longitudinal do útera e eu tô olhando ele de lado e que que eu consigo ver nessa região aqui parece que tem uma bolinha aqui nessa área que eu marquei que tá até marcado com um uma cruz aqui isso aqui é uma imagem clássica de um pólipo endometrial esse preto aqui S esse aqui preto ao redor sangue né líquido que tá ali que inclusive até eh destacou ele da própria parede do endométrio O que é ótimo porque facilita o

nosso diagnóstico Às vezes eu não tenho esse sangue aqui eu só vejo o endométrio espessado numa paciente pós-menopausa lembrar né que a gente tem como valor normal de endométrio pós menopausa 4 a 5 mm tá eh isso na paciente sem terapia hormonal na paciente com terapia hormonal 8 mm então Eh esse caso aqui é uma imagem clássica mas foi justamente que ele colocou uma imagem hiperecogênica ela é brilhante de vascularização única e aí aqui é outra imagem que eu queria que vocês vissem né então você consegue ver um vaso único ali bem calibroso para essa

imagem isso é característico de pólipo endometrial não é câncer tá então cuidado então ah aí voltando para aquela história do sangramento uterino é pós-menopausa né sangramento vai terino anormal pós-menopausa primeira possibilidade atrofia metal Essa é a causa mais comum depois a gente vai ter terapia hormonal que aí eu não tenho aqui nesse caso Então não é terapia hormonal Beleza depois disso eu vou ter hiperplasia de endométrio câncer de endométrio e o pólipo qual é a vantagem aqui eu tô vendo um pólipo Eu entro com a câmera histeroscopia cirúrgica e vou lá retirar esse pólipo Ah

mas eu poderia fazer uma curetagem até pode mas a coretagem ela é e as cegas né vou lá até hoje em dia a gente faz guiado por ultrassom mas mas você vai fazer tudo é de forma indireta o que que é melhor fazer as cegas ou entrar com a câmera sim observando diretamente né observando diretamente a gente tem com a câmera olha Opa ol tirei aqui vai lá na base do pólipo corta ele olha vê se tem mais alguma área esquisita não tá tudo bem isso dá uma segurança maior e essas questões eles sempre fazem

essa pergunta aqui ó preste atenção nisso a conduta mais adequada essa aqui é a grande sacada Por quê Tá errado fazer coretagem não tá errada mas ela não é mais adequada você fala assim qual é a conduta pro caso aí ele arrumar uma confusão porque você vai você poderia fazer coretagem só que ele é pior Então nesse tipo de questão é Cuidado tá eh quando ele bota assim a conduta mais adequada na sua prova vai lá sublinha aqui eh porque isso significa que você vai ter mais de uma opção eh razoável mas não mais uma

opção certa e essa que vai ser a diferença então boa cuidado com isso outra coisa comum um E aí eu já e te adianto também como eu falei a gente tá querendo sempre agregar informação vamos supor esse aqui era mais ou menos claro que era um pólipo Mas vamos supor que a gente tem uma suspeita aqui de um câncer de endométrio bota lá paciente 70 anos obesa hipertensa diabética nuligesta ele pegou aquela tabela de fator de risco botou todos os fatores de riscos ali e fala aí a paciente AC sangramento par menopausa você faz um

ultrassom tem um endométrio de 15 MM ou seja esp ento endometrial aí fala isso aqui tem toda cara de ser câncer e aí sempre tem a opção da estomia tá aí vários alunos marcam a gente corrige prova o tempo todo aí todo mundo assim não isso aqui é câncer pô vamos pra estomia gente não é assim que funciona na vida real não é assim que funciona a gente tem que entrar biopsiar confirmou realmente é câncer Ah mas que preciosismo vai ter que operar gente pode ser uma hiperplasia netral benigna a possibilidade é pouco provável pouco

Mas é uma possibilidade segundo a gente entra para uma cirurgia benigna diferente de uma cirurgia maligna cirurgia maligna tem falectomia tem um monte de coisa que a gente vai ter que fazer eh que a gente não faz uma cirurgia benígna então para entrar nesse contexto aí né a gente vai ter que ter certeza do nosso diagnóstico então cuidado eles sempre vão botar essa opção quando tem cara de câncer é a mesma coisa câncer de mama Essas coisas sim é biopsia primeiro a é câncer beleza vamos pra cirurgia sim com diagn óo na mão você faz

o planejamento cirúrgico mais adequado né seria basicamente isso bom Show de bola beleza é só Jonas na verdade é a única coisa da estereoscopia bom acho que talvez só não sei se você falou do que eu acabei de falar aí realmente o melhor seria estereoscopia com biópsia realmente nesse caso aqui como a gente já tem suspeita de de pólipo aí já é histeroscopia cirúrgica que no fim das contas Tecnicamente vai ser bem parecido a cirúrgica el é um pouquinho maior a cân enfim mas seria uma estereoscopia de qualquer maneira isso aí Larissa padrão ouro histeroscopia

com biópsia dirigida por isso essa é a conduta mais adequada perfeito show show de bola 24 Então temos aqui uma mulher de 51 anos vou botar aqui a canetinha com uma queixa muito específica ondas de calor irritabilidade e insônia ela passou por uma consulta médica há 30 dias hoje retorna trazendo alguns exames que já foram solicitados nessa consulta onde provavelmente Ela mencionou que tinha todas essas queixas aí aí a gente vê que tem uma mamografia birads 2 ou seja tem achados ali benignos Ah uma ultrassonografia transvaginal e uma colpocitologia que estão normais sem nenhum tipo

de alteração Glicemia de jejum 993 colesterol Total 189 um LDL de 100 HDL de 45 vou marcar aqui triglicerídeo que tá um pouco mais aumentado 221 com o TSH normal 1,67 não tem nenhuma comor idade não fuma não bebe e essa paciente eu vou até marcar de outra cor ela realizou uma histerectomia total por uma miomatose uterina H alguns anos atrás quando ela tinha 47 anos e aí ele pergunta pra gente qual que seria a conduta terapêutica nesse caso Então pessoal a primeira coisa que a gente tem que entender é o diagnóstico que que tá

acontecendo com essa mulher aqui um caso bem clássico de climatério Muito provavelmente o que essa mulher ela tá passando é por uma uma fase de hipoestrogenismo que ocorre numa na na mulher justamente nessa faixa etária em torno de 50 anos de idade E aí quando a gente olha para cá perceba que ele é bem claro em colocar que essas ondas de calor elas incomodam muito a paciente gerando irritabilidade insônia Então veja que ele te direciona até para você pensar que esse fogacho que ela sente esse sintomas vasomotores que são decorrentes do hipoestrogenismo eles estão alterando

a qualidade de vida dela e isso é importante até pra gente entender se ela tem ou não indicação de terapia hormonal é bom porque antigamente né Eh entendi isso que tinha que terrap hormonal para todo mundo mas obviamente no exento de risco Então a gente tem uma indicação e essa indicação mais importante né mais clássica que são os fogachos sim os principais sintomas do climatério São sintomas vasomotores que é fogacho onda de calor e aquela síndrome gênito-urinário da menopausa ah nessa síndrome gên urinária a gente tem s S Tomas mais locais então secura vaginal pode

ter dispareunia infecção urinária de repetição e muitas vezes a mulher tem os dois juntos se ela tem sintoma sistêmico fogacho A Gente Faz terapia hormonal sistêmica se essa mulher só tem sintoma local a gente pode prescrever estrogênio por via vaginal Então sempre que a gente tem uma questão como essa a gente tem que pensar o seguinte quando que eu prescrevo terapia hormonal e aqui eu tô falando de terapia hormonal sistêmica quando a paciente tem sintoma vasomotor que interfere na sua qualidade de vida e ela tem colocamos até o cheque Zinho aqui quando a paciente está

dentro do que a gente chama de janela de oportunidade menos de 60 anos de idade ou menos de 10 anos da menopausa veja que ela tem menos de 60 anos de idade Então ela tá dentro da janela de oportunidade e claro não pode ter nenhuma contraindicação à terapia hormonal veja que ela não tem nega comorbidades tabagismo etilismo então uma paciente que é sim uma candidata à terapia hormonal o próximo passo seria a gente entender como fazer essa prescrição então entenda até coloco aqui bem descrito que você poderia utilizar o estrogênio isolado ou combinado dependendo da

situação por quê o que a gente quer na mulher Ah que tem sintomas de menopausa que tem sintomas de climatério É repost trogênio ele que vai resolver a vida dela mas se ela tem útero eu não posso dar estrogênio sozinho senão o endométrio vai proliferar para sempre vai só Crescer crescer crescer Isso não é legal exatamente aí eu preciso da contraposição da progesterona para essa proteção do endométrio então eu faço a terapia combinada estrogênio com progesterona se a mulher tem útero agora se ela é histerectomizada como é nesse caso aqui eu posso fazer estrogênio de

forma isolada Mateus já tinha cantado a pedra aqui no chat falou ó né botou climatério sem utro já elimina progesterona boa Exatamente porque não é a progesterona que vai tratar o sintoma climatérico a gente tá na verdade eh Corrigindo o efeito colateral do tratamento do nosso do nosso climatério com estrogênio então se eu não tenho útero eu não preciso mais disso boa e aí a a próxima dúvida seria Qual é a via de prescrição do estrogênio eu até coloquei aqui as três vias que a gente poderia prescrever via vaginal a gente combinou que seria para

aquela mulher que só tem sintomas locais e aí se você faz estrogênio vaginal não precisa de progesterona porque ele não tem uma absorção sistêmica significativa então n nesse caso a gente ficaria na dúvida entre oral ou transdérmica a questão de você oferecer o estrogênio pela via oral é que ele vai ser absorvido no trato gastrointestinal passa pelo fígado onde é metabolizado e uma vez que o fígado ele metaboliza o estrogênio naquela ideia do metabolismo hepático de primeira passagem isso acaba alterando algumas vias enzimáticas ali e o paciente ele pode ter por exemplo um aumento na

produção hepática de triglicerídeo um aumento na produção de angiotensina então ele aa o chamado sistema renina angiotensina aldosterona ele começa a produzir mais fatores de coagulação e ele começa a expressar mais receptores de LDL então ele começa a degradar mais LDL Então veja que se for uma mulher que tem comorbidades que tem patologias associadas olha não vai ser bacana você prescrever o estrogênio por via oral porque você vai aumentar o risco por exemplo dessa paciente fabricar mais fator de coagulação dela aumentar seus níveis pressóricos e até dela piorar o seu nível de triglicerídeo olha essa

paciente aqui ela já tem uma hipertrigliceridemia quem que seria candidata pro estrogênio por via oral aquela paciente que tem única e exclusivamente um aumento de LDL e mais nada essa seria a melhor paciente para você prescrever estrogênio por via oral no nosso caso como ela tem uma hipertrigliceridemia aqui é melhor para escrever por via transdérmica por isso que o gabarito é a letra A adesivo de estrogênio isolado por via transdérmica a letra b de bola deu uma viajada aqui botou por via oral e colocou testosterona não tem nada a ver é ah a gente tem

até visto aumentar a a quantidade de questões colocando testosterona aqui nessas situações porque na prática a gente tem visto mais né mas a indicação de testosterona para essas mulheres seriam para aquelas que têm uma síndrome do desejo sexual hipoativo o que não é o caso dela então não faz o menor sentido isso aqui letra C também fora porque a gente vê que ele colocou estrogênio e progesterona então progesterona faz sentido e ainda por vi oral e a letra D botou só progesterona o que vai resolver a vida dela é o estrogênio não é progesterona então

aqui também não encaixa acho que foi isso Ó o Jonas perguntou sobre exames obrigatórios para a prescrição de terapia hormonal boa é assim a gente obrigatório é complicado dizer né Mas que que a gente precisa de um modo geral ó vamos lá Glicemia de jejum é recomendado lipidograma recomendado e mamografia é recomendado Qual é a polêmica ultrassonografia transvaginal por qu Ministério da Saúde não recomenda ultrassom transvaginal de rotina para essas pacientes porém existem outras referências internacionais que citam isso como uma possibilidade e a gente de vez em quando acaba encontrando isso em prova inclusive já

encontramos isso na prova do revalida O que que a gente faz nessa situação como a gente tá muito respaldado por documento chancelados pelo Ministério da Saúde a gente entra com recurso porque o Ministério da Saúde ele coloca de forma muito clara que isso daqui não é para ser feito de rotina Então essa é uma questão importante até Beleza beleza boa lembrança boa lembrança show vamos Seguindo aqui ah Esso aqui também contigo Marquinho ó osor boa essa é minha então vamos embora mulher 61 anos deixa eu pegar aqui minha canetinha Opa 61 anos retorna em consulta

assintomática trazendo resultado dos últimos exames já conhecida de consultas anteriores é uma senhora olha o que que ele fala sedentária Branca magra e tabagista isso não tá aí por acaso e ela faz uma densitometria óssea que mostra um TS coror de -2,72 desvio padrão em coluna lombar Qual é o diagnóstico dessa paciente e a conduta recomendada então o primeiro ponto pra gente perceber é que essa paciente ela tem vários fatores de risco para osteoporose é uma paciente sedentária isso é um fator de risco é uma paciente magra e um paciente com EMC muito baixo é

um fator de risco para osteoporose e o tabagismo também entra como fator de risco para osteoporose então ele coloca alguns dados aqui tá para você ficar atento e o que crava e fecha o diagnóstico pra gente de que ela realmente tem osteoporose é o t score menor ou igual a -2,5 Então tá ali só pra gente lembrar como né que a gente poderia fazer o critério fazer o diagnóstico de osteoporose pode ser pelo critério densitométrica clínico critério clínico é aquela paciente que tem uma fratura de baixo Impacto fratura de baixo Impacto seria por exemplo uma

queda da própria altura Ah eu tropecei aqui Caí e fraturei o fêmur por exemplo Poxa essa é uma fratura osteoporótica Então essa paciente não precisa de densitometria para eu dar o diagnóstico para ela agora no caso era uma paciente assintomática e aí nesses nessas situações a gente recorre a densitometria e se a densitometria mostrar um TS menor ou igual a -2,5 nesses sítios específicos colunar femor ou rádi distal a gente fecha o diagnóstico se a densitometria mostrar um t-score entre -1 e -2,4 o diagnóstico é de osteopenia como é que a gente trata Independente de

ser osteoporose ou osteopenia eu sempre vou tentar diminuir fatores de risco para perda de massa óssea então cessar tabagismo prevenir quedas então muitas vezes você vê pessoas mais idosas que T uma casa cheia de tapete isso é fator de risco para queda tira aquele tapete dali já vai ajudar reduzir consumo de álcool que claro também faz com que essa paciente caia mais se bebe mais acaba caindo mais e avaliar ingesta de cálcio e níveis séricos de vitamina D O ideal é que o paciente tenha uma ingesta de cálcio entre 1000 1200 MG por dia e

o nível sérico de vitamina D O ideal é que fica ali acima de 20 e 30 dependendo da referência Então se necessário você repõe se for uma paciente com diagnóstico de osteoporose ou com alto risco de fratura ou seja uma paciente com osteopenia um frax mais alto Aí a gente faz tratamento farmacológico primeira linha acaba recaindo aqui com os bifosfonatos normalmente a gente começa com bifosfonato oral como o alendronato e uma opção caso a paciente não possa usar bifosfonato ainda na primeira linha seria denos AB aquelas drogas anabólicas teriparatida romosozumab a gente reserva para casos

mais graves onde o paciente tem um risco muito alto ou casos refratários beleza é a Larissa comentou aqui Larissa cuidado com essa pegadinha tá é menor sim do que 2,5 porque é - 2,72 por isso que ele é menor do que 2,5 né que você falou ó a questão tá com 2,72 é - 2,72 de TS então aí realmente é no caso menor do que 2,5 Jonas você tá perguntando aqui sobre decorar marcadores de turnover óo pro revalida É sempre difícil de te falar esse tipo de coisa porque eu não tenho como prever o futuro

eu não sei o que que a banca vai colocar o que eu posso te falar com muita tranquilidade é que isso não é uma coisa que costuma aparecer não é a cara do revalida nunca caiu e não costuma cair então assim se eu fosse fazer a prova eu Marcos não ficaria focando muito nesse tipo de detalhe eu focaria em questões mais macro por exemplo de tratamento de Diagnóstico como a gente discutiu no revalidação E aqui as questões do revalida elas gostam muito de caso Clínico eh exatamente né você tem que entender o caso chegar a

um diagnóstico e propor um tratamento para essa paciente Essa é ali principal Se você prestar atenção em todas essas que a gente tá fazendo a ideia é essa eh não é comum fazer aquela decare Binha assim marque Qual das desses fator dessas eh desse esses agentes aqui seria responsável por tal coisa que é uma coisa muito direta assim tanto que tem esses casinhos clínicos e até por isso que a gente escolheu nesse tipo aqui de questão porque é o modelo do revalida modelo de caso Clínico não só para ag tá isso é para Clínica também

cirurgia de um modo geral Só passando rapidinho aqui nas outras letra B ele fala aopen e aí ele coloca até aopen leve grave não existe essa diferenciação e a c fala de massa óssea normal não é uma normal é uma osteoporose bacana beleza vamos Seguindo aqui essa questão aqui é boa né questão bem prática uma mulher de 56 anos aparece na unidade B unidade básica com uma queixa de um aparecimento de um nódulo mamária direita em dolor a do meses Então ela percebeu o nódulo e tem ali no exame físico n mama simétrica né com

uma alteração de textura da pele com hiperemia edema quadrante superior direito de mama direita é palpo nódulo endurecido mal delimitado em quadrante superior direito da axila eh comf palpável 1 C 1 cm eh em força supraclavicular Então você tem uma um nódulo que a paciente palpou muito esquisito né endurecido mal delimitado en quadrante superior questão Eh pergunta qual é a conduta para esse caso questão é boa porque isso é um erro comum das pessoas na prática e aí letra a e fala assim ah mamografia para rastreamento aí muita gente ah mamografia né mamografia legal vou

fazer mamografia isso aqui tá errado por qu o rastreamento a gente quer achar o quê lesão subclínica é a paciente que tá sintomática ela vai sair da casa dela vai lá no fazer mamografia e aí no Ministério da Saúde Entre 50 e 69 anos a cada 2 anos as outras referências vão ser diferentes mas essa paciente ela não eh não h tá sentindo nada ela não palpou nada essa paciente aqui eu tenho nodo inclusive que no exame físico É muito esquisito presta atenção que esse nódulo endurecido mal delimitado ainda tem um linol palpável ele tem

grande cara de ser câncer Ah então beleza então a gente vai direto para não até você poderia fazer um puff por exemplo para ver se é o nódulo sólido eh ou cisco Mas você tem que entender melhor o que que tá acontecendo eh qual é o birad desse nódulo tem outra lesão por exemplo eu posso ter essa lesão né que eu tô palpando e eu posso ter outras lesões por exemplo pode ter um tumor multicêntrico ali né E aí por exemplo se eu realmente confirmar que é câncer para essa paciente eu não vou tentar uma

quadrantectomia eu vou PR provavelmente fazer uma mastectomia então e mais uma vez aquela história que eu falei da estomia para não sair seob Calma a gente tem que passo a passo e aqui a mamografia ela não é de rastreamento porque o rastreamento a gente vai pegar lesão subclínica aqui é uma paciente com o nódulo palpável aí é uma mamografia para orientação de Diagnóstico para essa paciente Pode ser que a mamografia fale assim olha tá com uma cara muito esquisita mas pô a característica aqui é um é um tumor em pipoca que é bastante característico de

um fibro aden mal calcificado não deve ser não tá porque no exame físico aqui essa característica ali de ficar endurecido mal delip tado é bem comum de câncer mas pode ser que a mamografia des de uma informação melhor você falar não pô até achei que era um ex físico mas tava enganado Então essa mamografia para diagnóstico ela é válida e ultrassom da mama para avaliação da axil e foss cicular bom eh o ultrassom não é tão bom quanto eh a mamografia para avaliação de calcificação ela ajuda bastante a utrassonografia para diferenciar líquido de sólido ess

ela é muito boa para isso mas só isso não é suficiente principalmente no câncer lembra que eu falei aqui anteriormente vai que ela tem esse tumor ali e várias outras calcificações suspeitas e em outros focos da mama e aí ultrassom não vai ver isso porque o ultrassom não vê calcificação e a banca ainda foi boazinha que ainda falou assim da mama para avaliar axila força supr clavicular gente eu vou primeiro na mama e aí se for câncer aí eu penso na axila se eu vou esvaziar se eu vou fazer LF sentinela se eu vou fazer

L aí é o segundo passo então a axila nesse momento por mais que eu tenha ali um um neodo palpável ela tá secundária pô isso aqui é câncer de mama Ah então é beleza Qual o próximo passo beleza e por fim imagina se o Ministério da Saúde vai virar e falar assim ah vamos fazer uma ressonância magnética da mão brincadeira né não palp o nódulo vão fazer uma ressonância já imaginou Olha o custo que i ser e assim e também não faz não é porque só que ele tá querendo economizar dinheiro não porque não tem

sentido a gente tem um exame muito bom que é mamografia que vai dar muita informação pra gente a gente vai ter situações específicas que a gente vai pensar na ressonância né Por exemplo uma mamografia categoria zero aí eu posso fazer outra ação ou ressonância porque aí eu eu realmente eu preciso de mais exames de imagem e tudo mas não dá para dizer que isso é uma conduta Universal então não dava para pensar em ressonância Aqui Nesse caso fica reservado mais para dúvida do diagnóstico então né casos que foram inconclusivos com a mamografia acho que a

maior maldade dessa talvez tenha sido colocar a mamografia na letra A para quem veio na ansiedade e nem leu rastreamento já viu assim não é mamografia bum letra a e já passou direto lê lê tudo Lê tudo Lê tudo né Eh é Foi muita maldade mesmo né e bom eh estamento para assintomático f o Jon tá perguntando aqui sobre escolha de método de biópsia nesse caso se tem algum alum melhor se tem alum Jonas seguinte eh a gente pode a a mamotomia seria assim no Mundo Ideal que a gente consegue ter tudo é melhor porque

ela faz vários tiros e a você consegue pegar vários fragmentos diferentes só que é é uma um técnica mais cara então não é qualquer lugar que tem a cor biopse a gente pega uma agulha grossa eh dá para fazer tipo até até um vamos dizer assim uma guiver ali uma coisa mais Eh mais simplista ali para você conseguir uma quantidade de material maior ele é muito mais acessível e ela não dá vários tiros assim é um tiro único Você pode até dar mais de um mas enfim acaba incomodando Mais a paciente e a e a

outra cirurgia então a a biópsia incisional ela até poderia por exemplo nesse tipo de tumor até dava porque ele é 2 cm palpável parece que ele é bem superficial Então você poderia entrar ali eh fazer uma incisão e e tirar um pedaço agora tanto a mamotomia quanto a cor biopse né que é pulsão de agulha grossa que a gente chama cuidado que às vezes na prova do revalid Ele não gosta muito dessas desses termos em inglês então a cor biopse que a gente fala no diaadia é punção de agulha grossa que é Pag que é

diferente daquela que eu falei de punção de agulha fina que é por exemplo você faz ultrassom e e mete uma agulha ali isso é função de agulha fina isso não é biópsia função de agulha grossa eob biopse então a cor biopse ela é mais acessível e tanto a mamotomia quanto a cor biopse a gente faz na radiologia ali no centro de imagem a cirurgia biópsia incisional eu tenho que levar no mínimo centro cirúgico de pequena cirurgia D fazer D mas eu anestesiar paciente vou fazer uma incisão naele vou tirar um pedaço dar ponto naele uma

paciente que talvez ela vai ter que ser operada depois então você faz normalmente a cirurgia incisional é quando você não tem os outros dois métodos E aí você quer fazer aí você quer be obscesso do paciente tranquilo o pessoal tá o pessoal tá se identificando aqui que na ansiedade marcou a letra A também faz parte treinamento é para isso e é agora nosso soldor Maro brochini sempre falava que era letra A de armadilha h de armadilha h de armadilha é Cuidado cuidado com essa pegadinha qu Se você olhar a letrar que tá muito clara você

lê o resto não para na letrar não Gente pelo amor de Deus vai seguindo aí para não dar essa Bob e é bom errar agora porque na hora da prova você vai lembrar dessa aí beleza essa aqui é boa também né então é uma paciente com 16 semanas e de gestação 24 anos paciente jovem chega no pronto socorro com dor de forte intensidade né escola escala de dor de oito então o paciente realmente tá com muita dor é na Fossil Lica direita náuseas e vômitos Beleza então F lí direito nes e vômitos não teve febre

de diminuição da Apetite aí que Porque você pensa ali qual tem uma paciente com dor e f direita gestante Qual é a cirurgia mais comum do a cirurgia não obstétrica mais comum na gravidez apendice né a gente vai operar o apêndice desse paciente Qual é a segunda qual ectomia né retirada da da vesícula aí beleza aí tu fala pô isso aqui apendicite né F direito tá gante beleza não teve febre e não teve diminuição da eh da Apetite tem analg res venosa que não melhorou o quadro e tem ali dor abdominal eem defesa com descompressão

brusca é negativa né tem ali realmente uma gestação tópica de eh 16 semanas né um cola ali normal a pente secal não visualizado na fós líquida direita e ovário esquerdo sem alteração só que o ovário direito tem o quê um cisto simples de 6 cm com pequena quantidade de líquido livre na pelv questão pergunta qual é o diagnóstico mais adequado e o tratamento Então essa questão aqui eu eu acho que foi a mais difícil da prova aqui não sei se o pessoal eh não sei se o pessoal concorda mas eu acho que essa aqui ela

era mais difícil sim e ela valia mais até pelos diagnósticos diferenciais então lembrar disso que eu falei né da penit lembrar da col cistectomia eh mas lembrar também que a gravidez é um fator de risco paraa torção anexial que essa foi a nossa resposta aqui né e o que que eu tenho de fator de risco para torsão exal ela tem um cisto né Alguns falam em CMA de 5 cm outros falam 8 cm eh mas a gente sabe que quanto maior for o cisto maior a chance de rodar e quando eu tenho questão de torção

anexial lembrar sempre sempre sempre do nosso teraton sempre do teratoma né que vai ter aquele dente vai ter aquele cabelo vai ter aquele conteúdo heterogêneo hiperecogênico com hipoecogênico E aí como ele tem essa diferença de densidade o ovário fica balançando ele tem Grande Chance e de Tor Por que que não é o resto bom aborto evitável o que que eu teria é para essa paciente lembra aborto evitável ver sangramento vaginal que ela nem tem e eu teria o colo aberto né É ou desculpa o evitável é o colo fechado né então ela ter um sangramento

com colo fechado mas ela não tem sangramento ela tem dor né qu abdom Agudo então não dá para pensar né o abortamento e suas formas de apresentação a manifestação Clínica é sangramento Então beleza se hemorrágico roto é com ofectomia direita isso aqui tem dois erros bom o que que é um cisto hemorrágico roto o paciente ovula e faz um corpo lúteo E aí Pode sangrar ali e às vezes sangra e sangra o roo faz abdômen agudo mesmo agora para isso ela tem que ovular ela tá grávida de 16 semanas como é que ela vai estar

ovulando se fosse ali uma paciente não gestante is que era um diagnóstico diferencial o diagnóstico diferencial mas a conduta não por que que a conduta não porque o sisto hemorrágico roto eu posso entrar com la vídeo só colg l o vaso ali o ovário e sair eu não vou precisar arrancar o ovário da paciente coitado 24 anos então não é para sair Arrancando os ovários por aí e doença inflamatória pélvica não tem febre ela tem doona Fossil lía eh não tá com cara Inclusive a gente vai ter uma questão de DIP ali na frente pra

gente Recordar e a imagem também é diferente né do do sisto hemorrágico Ah não sim boa lembrança boa Marquinho a a imagem do cisto hemorrágico ela é heterogênea né muitas vezes chama até é um diagnóstico diferencial com endometrioma que é a imagem de vidro moído ou vidro fosco eh fica toda heterogêna não é um cisto simples que só tem água ali dentro então lembrar cistos grandes e het teratoma tem mais chance de torcer porque fazem abdômen agudo a gravidez é um fator de risco Mas pode acontecer numa paciente do menacme Beleza É acho que o

pessoal o pessoal acabou ficando mais na dúvida do cist cisto hemorrágico roto até por isso que eu falei da imagem também pra gente enfim ir ganhando mais informações e mais armas para na hora prova fazer o diagnóstico outra dica que não tava nessa questão mas é pra gente aprender é é comum a banca Colocar assim ah eh ovário PR exemplo botar assim ovário direito com cisto sem fluxo a doopler para o ovário que que ele tá dizendo que o pedículo ali do ovário torceu E aí não tá indo sangue para ele e então às vezes

o dopler pode te ajudar dizendo que não tem fluxo e a já vi questão que o cara botava isso como dica para para tentar ajudar e mas assim na prática Às vezes a gente não consegue ver isso tá Às vezes tem uma torção Clara ali e tem fluxo no dler mesmo assim não é obrigatório não ter fluxo é só uma uma dica vamos dizer assim é o o corpo lúteo tem o anel de fogo né É é o é o corpo lúteo depois que você vai ter a a ovulação ovulou rompeu aquele folículo aí você

tem aquele Anel de Fogo clássico Quando você bota o Color dopler que fica ao redor ali o cisto hemorrágico ele pode ser por exemplo ele pode ficar de um ciclo para outro então aí ele perdeu aquele Anel de Fogo ele pode até fazer um sisto hemorrágico naquele ciclo aí ele vai ter ainda mas às vezes ele fica dois TR ciclos ali então não é obrigatório ter o Anel de Fogo tranquilo boa show o líquido livre é comum na torção sim William Você pode ter na verdade pela própria inflamação do ovário ali joga ali um pouquinho

de líquido tanto que não é grande quantidade tá dizendo que uma pequena quantidade só pode aparecer sim tranquilo show seguimos ah essa é boa também e também ó como é que qu ver como é que a gente vai pegando as dicas e elas vão meio que se repetindo aqui olha paciente 32 anos de idade saudável beleza tá de boaça lá mas aí vai no ginecologista tem uma lesão de alto grau Opa lesão de alto grau que que a gente tem de Conduta frente a uma lesão É de alto grau colposcopia né então eu tenho uma

lesão do qual do útero de alto grau eu vou tentar ver com a câmera para ver se eu tenho ali alguma lesão então coloscopia e biópsia E aí que que eu tenho nessa minha biópsia aqui ó carcinoma incito do col uterino paciente não tem comorbilidade e deseja preservar a fertilidade né não há evidência de doença invasiva no exame de imagem o ideal er até botar exame físico até porque lembra que o estadiamento câncer de colo ele é exame físico agora se aceita o exame de imagem mas ele é baseado muito no exame físico Mas tudo

bem nessa situação hipotética Qual é a conduta a ser e tomada bom a banca até te ajuda ao dizer que ela não tem ela deseja preservar a fertilidade Então ninguém I sair arrancando o útero para aí né fazer estomia para essa paciente mas mesmo que fosse uma paciente 50 anos PR constituída não quer engravidar vamos lá a letra A tinha maldade ali né como eu falei a a de armadilha então ó estomia Total com linf dectomia Ah mas eu sear cito vamos tirar esse útero não eu não vou tirar esse útero de uma vez por

quê Porque porque pode ser como é que eu faço uma biopse do colo do utra Eu entro com com colposcópio olho a lesão suspeita vou lá dou uma beliscada lá pum pego tiro um naco ali e mando pro patologista ele fala é um C incito agora essa quantidade que eu tirei então assim vamos lá botar aqui um colo do útero aí eu tenho aqui o orifício externo do colo do útero aí eu fui e peguei uma biopse aqui e e se eu tiver um câncer um pouquinho mais para baixo ou esse câncer um pouquinho mais

profundo eu não vou conseguir só com a biópsia então frente ao ca em cito a primeira coisa que você tem que fazer é conização para essa paciente por qu na conização aí agora já tô olhando o qu do útero como se tivesse olhando de frente para ele né aqui é o corpo do útero que que eu faço na conização eu vou cortar uma coisa muito maior vou tirar um pedaço desse có do ú e vou mandar pro ISO patológico E aí o patologo vai falar assim então realmente ele é incito porque eu olhei a margem

aqui e eu consigo ter certeza que não tem mais lugar nenhum ô beleza que que eu fiz eu resolvi a vida da paciente porque se era um C emit ele não é invasor e eu tirei tá fora então com a margem livre fica tudo bem eu vou fazer o acompanhamento rigoroso dessa paciente então como ela quer preservar o útero até dava para entender que a banca queria e mais essa esse tipo de resposta Mas como eu falei mesmo que fosse uma paciente que tem indicação Ah não meu paciente que tem pro constituído não quer engravidar

a resposta seria a mesma tá porque a conização primeiro que é uma cirurgia muito mais simples do que ectomia muito menos morbidade e segundo é pode ser que quando a gente faz a conização o cara fala assim cara lembra que eu falei que era sa cito Esquece já é o estágio 1 B aí pronto muda tudo muda toda sua cirurgia pode até virar um Vert tu pode sair de uma conização para uma cirurgia Grande para caramba Então eu preciso saber qual é o grau de invasão e a biópsia não me dá essa segurança então beleza

então é essa estomia Total obviamente não brac terapia quimioterapia depois tectomia então toda as outras eram grosserias né E a única que era razoável era essa nossa do ã da conização é o que ajudou muito nessa é que ele colocou uma paciente jovem saudável sem comorbidades com uma lesão em cito que então ele foi meio que descrevendo o o cenário mais tranquilo sim até para você pensar na cirurgia na na na intervenção mais simples de todas então dava até para você tentar raciocinar dessa forma aqui em cima também empurrando para esse lado Vinícius o ver

e tratar é a primeira parte não é a parte que Coube pra gente responder o ver e tratar foi teve uma lesão eh teve uma lesão ã em alto grau aí você vai pra colposcopia E aí o que que seria o ver e tratar você tem uma lesão que é compatível com a seu achado citopatológico por exemplo você olhou e falou ah não isso aqui tem cara realmente ser uma lesão de alto grau não tem suspeita de invasão né você olhou falou é realmente tá batendo a minha imagem o que eu tô vendo com o

meu preventivo e eu consigo ver a jõ como colunar de forma completa né junção escamo colunar é justamente ali essa região aqui e que a gente tem o maior número de lesão né e Então nesse caso aí eu posso fazer aquela cirurgia de alta frequência que é pega parece um cortador de queijo assim ó passa ali no col do útera que no f das contas você vai fazer muito parecido com uma conização e você vai mandar um pedação lá é pro patologia vai falar ó era uma lesão de alto grau mesmo isso foi o ver

e tratar aqui não foi exatamente o ver e tratar por houve uma dissociação entre a citologia e o achado do colposcopia então ele viu um Hil na citologia Mas viu um C in cito aí a gente tem que continuar por isso que o porque eu veio tratar você resolveu a vida dela você viu e tratou aqui a gente viu fez a biópsia e teve que continuar o tratamento então o veit tratar É mais pro agil do que nesse contexto daqui mas foi uma boa lembrança sobre o assunto ali beleza Opa questão boa cfil então vamos

lá cai pouco em prova isso daí a prova do revalida nem gosta desse assunto nem gosta Porque infelizmente tem muuitas cifras e tem voltado a gente vê bastante cifr na gineco cíes em obstetrcia eles adora então 37 anos solteira com lesões pouco progerin cosas tipo papulosas acastanhados em colarinho descamativo em tronco região pal plantar há uma semana então lembrar né lesão palmo plantar lesão e lesão de mucose oral mucose vaginal que que a gente tem que pensar n cifras primária Não cifras secundária primária é o nosso cancro duro que muitas vezes não aparece né porque

ele é indolor principalmente em mulher às vezes ele vem vai embora a gente nem viu Tem um teste rápido ó banca já te deu a dica aqui ó teste rápido positivos para cfil então é uma sfil secundária aqui não tem diagnóstico prévio da doença e aí como é que a gente faz o tratamento é dessa paciente né E aí a gente tem que lembrar aqui do meu tratamento né então se eu tenho a sfil primária secundária ou latente recente menor que 1 ano como é que eu sei que a latente recente menor que 1 ano

paciente fez um exame há se meses atrás tava negativo fez outro agora positivo tem certeza absoluta que é uma doença de menor do que 1 ano Então nesse caso aqui é uma dose única né que eu vou ter aqui D penicilina benzatina para essa paciente agora terciária ou latente tardia ou ou de duração desconhecida né ah paciente começou o pré-natal a gente pediu Live um vdrl positivo um teste rápido positivo é qual quanto tempo tem sei lá pô a gente não sabe acabou ter o teste positivo aqui Então nesse caso são três doses com intervalo

de uma semana mas não é o caso dessa questão lembrar que o vdrl para controle de cura é mensal na gestante mas na população geral a cada 3 meses Durante é o ano e lembrar que na gestante eu tenho que sempre usar penic benzatina eu não posso usar outra medicação porque não passa placenta o bebê não é considerado adequadamente tratado então voltando aqui ela não é uma sífilis primária né o teste treponêmico aí tratamento com penicilina benzatina eh pratina 2 400 V muscular dose única essa aqui é a resposta Olha a letra C da maldade

teste treponêmico a cada 3 meses por um ano no segmento do controle de cura Ah não Guilherme Pô você acab acabou de falar que o exame a cada 3 meses mas quem a cada 3 meses é o vdrl e o vdrl é um teste não treponêmico Cuidado quem é um teste treponêmico teste rápido FT ABS Esses são testes treponêmicos mas eles não ajudam no controle de cura porque eles ficam positivos para sempre poucas pacientes vão gerar esse esses testes mas eles não tem uma quantificação é vdr é fts positivo test rápido positivo o vd ele

não a gente tem aquela proporção né um para dois um para quat um para o um para 128 E aí eu consigo fazer o controle de cura é essa foi uma pegadinha grece Kell caiu nessa armadilha né cuidado cuidado ó outra coisa que o revalida Dora diferenciação de teste treponêmico não treponêmico vai usar um vai usar o outro Isso aqui é uma clássica também tratamento alternativa com doxiclin vient muscular não doxin neural para todos os pacientes que não tolerem penicilina porque tem a mesma eficácia a preferência pela penicilina até dá para usar dox quilina não

para gestante tá gestante não pode usar dox cicina teratogênico mas não tram muscular ele é vi oral então isso aqui também um pouquinho mais rebuscado né A Carol tá perguntando no enunciado Onde consigo ver que é tardia e a gr Kele tá falando como saber que não éa atente tardia não porque ela tem o clínica de secundária gente é pela Clínica é pela Clínica né lesões essas lesões aqui pouco pruriginosas papulosa castanhada com colarina esclamativa em em eh em tronco região plantar palmo plantar isso é muito característico de cfil secundária gente então é só por

isso se essa paciente chegar assintomática foi o que aquele exemplo que eu dei do pré-natal paciente assintomática chegou lá com teste rápido positivo teste aí beleza eu não sei qual é o tempo mas nesse caso aqui ou então se ela falasse aqui ah tem uma lesão única perto da vagina né e perto do grande lábio bem delimitadas bordas elevados fundo limo cara beleza é um cancro duro é uma cifres primária então clinicamente eu sei que é isso essa questão ela até te deu já é o diagnóstico quando ela fala teste rápido reagente para sífilis mas

verdade eu consigo visualizar essa questão sem ele te dar esse diagnóstico eu consigo imaginar essa questão acho que saiu aqui o fugiu aqui o Vamos ver acho que foi o fugiu aqui a nossa imagem temos imagens vamos ver se a gente volta aqui quando voltar aí vocês avisam pra gente voltou foi eu consigo visualizar essa questão sem eles colocarem o teste rápido para sífilis consigo ver só o quadro clínico e falando assim considerando a principal hipótese diagnóstica qual seria o tratamento porque o quadro clínico ele é tão sugestivo que você poderia até pensar Cara isso

aqui cara com essa descrição mulher solteira nessa faixa etária a principal hipótese que eu tô pensando seria realmente uma sífilis secundária então cuidado com isso a clínica vai te ajudar bastante nesse sentido Exatamente é o que a Evelyn falou quando eu tenho a clínica ela que vai ser sobre E aí né a gente vai lembrar também por exemplo eu vou ter o cancro duro que ele pode surgir ali entre uma semana e 90 dias do do contato sexual né normalmente não é 90 Mas pode normalmente 60 no máximo Mas eh e logo depois essa fase

secundária vai ser ali também em torno de 60 dias depois da primária 30 60 dias depois da primária não tem como passar você apresentar uma cifra secundária com surgimento maior do que um ano então a gente já sabe disso por isso que é tanto a primária quanto a secundária e ela atente é precoce são tratadas da mesma forma com uma dose só e aí mais de um ano a gente vai pra tardia tranquilo Artur ingrávida é mensal sim você perguntou aqui é mensal tá é mensal vamos seguindo bom paciente eh paciente 26 anos queixo de

corrimento vaginal esverdeado aí essa questão é muito boa pra gente raciocinar do diagnóstico diferencial dos corrimentos eh vaginais que também são muito queridinhos nessa questão essa prova do revalida com odor e plurido há duas semanas durante a consulta médica tem desura importante associada a dispareunia então ele pergunta ali Como que você ser esse conteúdo vaginal bom Eh vamos lá eu tenho um corrimento esverdeado Ok só que ele tem odor forte e tem sintomas inflamatórios que que são os sintomas inflamatórios coceira e dor né lembra que a vaginose bacteriana ela não tem nada disso tanto que

ela ela era chamada Ant vaginite bacteriana só que foi tirado esse nome porque não tem inflamação então não pode chamar vaginite porque não tem inflamação da vagina então a vaginose bacteriana ela tem odor mas não tem prurido e não tem dor já a candidíase ela vai ter inflamação para essa paciente né a candidíase vai coçar e caçar horrores vai ficar tudo inflamado mas não tem odor e não é esverdeado então pela característica a gente vai lembrar aqui né dos três principais diagnos inferenciais Então a gente tem a vaginose bacteriana candidise e a tricomania então que

que eu tenho aqui eu tenho corrimento branco homogêneo acinzentado e com odor muito fétido mas não tem dispar onia na vaginose na candidise eu vou ter dispar onia e disúria só que é o quê aquele leite es coalhado né Branco né Isso aqui é a nossa tabelinha lá da nossa apostila do revalida e temos aqui o corrento amarelo ou Amarelo esverdeado esverdeado bolhoso com odor desagradável com sinais inflamatórios que é a nossa famosa tricomonas então se eu tô falando de tricomonas o que que eu vou ter eh Quando eu fizer o teste ali desse conteúdo

vaginal eu vou ter o pH alto né em torno de seis então lembrar que tanto a vaginose quanto a tricomona tem um PH acima de seis os dois pode ter aquele teste wif Positivo né que é o teste da as aminas eh nos dois casos na C de diesel eu não vou ter o teste das aminas positivos e na C de diesel meu PH é ácido não é básico e aí o que que eu vou ver eu vou ver na tricomona o próprio microrganismo flagelado né vou ver ele boiando ali eh vou ver o tricomonas

nadando se movimentando para fazer o meu diagnóstico ifos e eu pensaria numa Cand dies né mas aí eu não poderia ter esse corrimento esverdeado nesse caso aqui e também não tem PH C6 porque é um PH ácido células alvo células alvo encontra quem vaginose bacteriana então vaginose não tem sintomas inflamatórios não tem disúria não tem disponia cocos GR positivos em pares não não tem nada disso teste koh negativo teste koh é positivo É nesse caso né tá aqui falando gonococo que também não tem nada a ver com essa história aqui então basica ente a gente

tem que lembrar desses três diagnósticos diferenciais aqui e e lembrar dessas características né então o própria descrição do corrimento vai nos ajudar no diagnóstico só lembrando que gonococo provavelmente Foi o que ele pensou na letra D Mas seria Gran negativo não é ele tentou empurrar um um um gonococo errado aqui então só para pegar alguém distraído al é estava de bobeira ali ficou com esverdeado na cabeça e foi plugou no corpo cuidado exatamente e lembrar né que quando eu falo de gonorreia e o Clamídia né eu vou ter na verdade a cicit né então eu

vou ter aquela secreção saindo do orifício eterno ou a uretrite E aí pode ser aquela situação aparecer o homem na prova da deec Você pode marcar uretrite que é a situação que a gente vai lidar também com o tratamento do homem beleza mas basicamente seria isso essa aqui acho que o pessoal não teve muita dúvida não estão falando aqui que só pela característica do corrimento flagelado já entregou de verdade isso cai bastante e e não é brincadeira da prática a gente usa mesmo essas diferenciações ali e essas coisas auxiliares né o o teste das aminas

o PH e Tudo Para justamente eh ter mais ferramenta pro nosso diagnóstico beleza ah essa aqui é aqua boa também bonitona temos aqui uma paciente 27 anos dor abdominal em baixo ventre a 4 dias dois dias ela tem Opa febre leucorreia amarelada né então um pouquinho taquicárdica ela está com febre essa paciente aí tem dura palpação de hipogastro mas não tem descompressão dolorosa colo com uma saída de secreção MCO purulenta e dura mobilização do colo e região anexial palpável mas não dolorosa aí logo de cara diz que é ginecologista isso já vai meio que no

automático né é igual o reumatologista quando você começa a pensar Ah tem um problema no rim derr oral ISS lua porque a gente já vai no automático aqui quando você começa a falar dor empolar ch uma paciente jovem aí tá mas aí dor é palpação de anexo aí você exame dor tem dor de novo ess paciente tá Tem vários tipos de Dores diferentes no exame físico cara tem que comear doença inflamatória pélvica e o próprio CDC fala que na dúvida você atira trata como se fosse porque a capacidade de dano Se você atrasar o tratamento

para é muito grande então Sea começa é isso ah ela vem com dor você examina tem dor aí você palpa do at tendor cara tem que pensar em Deep até que se prove o contrário que é justamente foi isso isso que a gente vai pensar né ó pode-se afirmar que são critérios obrigatórios ó olha só vocês tem que decorar que não tem disso critérios obrigatórios pro diagnóstico levou o o ginecologista a pensar em doença inflamatória pélvica foi E aí o que que a gente tá falando a gente tem critérios obrigatórios ou critérios maiores os critérios

menores e os critérios elaborados eu preciso de um modo para fazer o diagnóstico de Deep de os dois três maiores e mais um critério menor ou apenas um critério elaborado Então quais são os critérios maiores que foi a resposta aqui é dessa questão dor ipog dor a palpação de enexo e dor a mobilização do col uterino a paciente tem os três Foi o que eu falei no exame físico a paciente chega com dor e aí a gente ela tem esse corrimento aqui le Correia amarelada e tudo que você até vê uma secreção MPR lenta já

pensa pô tem corrimento e dor cara isso aqui é d inflamatória pélvica só que o corrimento ele é um critério menor cuidado tá mas mesmo se eu for pegar aqui eu tenho eu fecho o meu diagnóstico eu tenho os três maiores e tenho um menor para essa paciente essa paciente também tem febre né então também já Valeria como um critério menor agora outras outros critérios massa pélvica VHS aumentado o PCR aumentado eh leucocitos sang periférico isso tudo entra como critério menor e o elaborado eles são mais difíceis na prática mas evidência est patológica de endometrite

abcesso tubo variando em fundo saco de Douglas ou eh exame de imagem ou entrou entrou com a câmera com a laparoscopia e eu tenho evidência de DIP então Eh é tranquilo aqui né Tem que decorar essa tabelinha não tem jeito mas eh dor mobilização do colo leucorreia e febre até fazem parte da DIP porém não são os obrigatórios lembra cuidado com isso febre tardia a ta Cardia tá perdida aqui mas qualquer maneira os outros são menores leoc Correia dura palpação então foi só um trocadilho aqui né uma Uhum ele ficou jogando de um lado pro

outro ali é critério maior aqui em última análise vai ser dor Então guarda aqui o que chama a atenção como O Guilherme tava falando aqui é uma paciente que tem dor quando você vai examinando tem dor e um monte de lugar então dói bem isso que faz você pensar na hipótese né exatamente Natália e o que ele quis dizer é assim é é região anexial impalpável mais dolorosa o que que é isso eu não consegui palpar o ovário O que é bem comum tá tá principalmente se for uma paciente com sobrepeso ou obesidade você você

encosta onexo mas eu não consigo sentir o ovário porque é um toque bimal eu faço toque vaginal e um toque abdominal eh Então nem sempre eu consigo sentir o que que ele tá querendo dizer com essa frase al ó região anexial muit palpável mais dolorosa eu cheguei na região anexial eu não senti o ovário e mas a paciente reclamou de dor então é quando a paciente tem indp né Você joga o útero para cima a paciente sente dor você toca o lado ela sente do ela até pula da cama ali da marca porque ah porque

tá realmente incomodando muito ela então Então é isso que ele tá falando né Essa essa característica ali da dor à população Gené que são os três critérios maiores que acaba sendo aqui Justamente a nossa resposta boa boa questão agora vamos partir mais para obstetricia agora que que eu tenho aqui uma paciente multípara né Essa paciente aqui tá animada ó já tá na quarta Estação três filhos 37 semanas pela última menstruação tem um prénatal irregular Dor embaixo ventre al então uma gestação a termo mas dor quando fica muito tempo em pé OK veja que ela é

uma paciente com obesidade Isso aqui vai ser relevante ali na frente o Mc de 34 região lombar com contratura muscular sensível a palpação essa dor lombar dela ali parece muscular ali né eh e aí eu tenho um fundo de utra de 41 cm e com a escava completamente ocupada bom eh o que que quer dizer isso tudo aqui Vamos por partes aqui né é um colo Grosso posterior 2 cm dilatado nada demais questão pergunta qual é a melhor conduta bom gente vamos pegar por partes aqui que eu falei uma paciente que não fez PR Natal

direito uma paciente multipla mas ess paciente tem obesidade O que que a obesidade tem a ver a obesidade aumenta a chance de macrossomia um bebê grande pra idade gestacional e aumenta as Chan De quê diabetes gestacional também é uma paciente que não fez pré-natal fez pral irregular então às vezes autou o Bal esqueceu o te ATG não fez nada então pode ser uma paciente com diabetes mal controlado E aí esse bebê é grande um bebê grande pesa mais pesa mais dor nas costas dessa paciente e qual é a dica para pensar que esse bebê é

grande grosseiramente grosseiramente a gente tem aquela correlação da idade gestacional com o fundo de útero então o tempo da idade estacional em semanas corresponde ao fundo de útero em centímetros então Eu esperaria um fundo de útero de uns 37 cm aqui tá 41 que é maior do que eu esperava e a escava tá completamente ocupada que que é escava no no toque vaginal a pelv já tá ocupada com a cabeça do bebê assim caramba o bebê tá com a cabeça lá em baixo mas ao mesmo tempo fundo de útero é grandão ou seja o bebê

é grandão né então o que que essa questão que tá querendo dizer cara existe um risco muito grande desse bebê ser macrossômico pesar mais do que 4 kg ou até mesmo mais do que 4,5 Kg Então nesse caso valeria a pena avaliar o peso no ultrassom obstétrico até porque como eu falei posso ter deixado passar um diabete mal acompanhado é uma paciente obesa E aí a gente vai ah então e tentar conduzir esse caso um pouco melhor talvez não pensar no parto vaginal Eh aí a Elisa perguntou aqui por que que não poderia ser letra

C bom eh se eu tenho disponível E aí né Essa que talvez fosse a grande polêmica dessa questão porque o Ministério da Saúde fala que não é obrigatório trom mas se eu tenho disponível E aí aqui ele não entra no médico você se você tem ou não já diz qual é a melhor conduta a melhor conduta realmente é Ver o Peso desse bebê eh eu vou tentar ver o peso que pode ser que realmente eu pense por exemplo eh em um bebê eh que esteja ali é muito grande ou então às vezes até um bebê

em apresentação pélvica um bebê grande de apresentação pélvica por mais que seja multipla talvez você pode pensar numa cesariana se eu aguardar o trabalho de parte espontânea eu não vou ter nenhum tipo de avaliação e pode ser que esse bebê fique né Tem 37 semanas mais alguns mais semanas ali dentro e só tá crescendo só tá crescendo só tá crescendo então ah eu posso aumentar a chance ou de uma desproporção céfalo pélvica que nem é o do pior dos meus problemas porque a desproporção céfalo pélvica o bebê não vai descer a gente vai lá e

opera tá tudo bem O problema não é esse o problema é sai a cabeça não sai o ombro distócia de espáduas eh a predição da distócia de espáduas ela é muito ruim tá mas que que eu tenho de fator de risco obesidade diabetes tudo isso eh eu tenho ali o risco aumentado então h analgesia e reavaliação não vai resolver muito a vida dessa paciente e orientar o afastamento do trabalho também não vai ser tão relevante assim para esse caso eh porque na verdade a ideia é será que esse bebê é macrossômico ou não vale a

pena a gente avaliar ou não Lis perguntou aqui por que não poderia dar analgesia não é que você não pode dar analgesia é que você não vai resolver nada né porque você só vai a paciente ah melor um pouco a dor e aí você vai deixar passar essa sua avaliação de um pré-natal que aparentemente foi é mal acompanhado ali e que você tem fatores de risco importante né o paciente de 35 anos também é fator de risco para diabetes então assim eu tenho várias coisinhas que podem me sugerir um diabetes e aí lembrar que o

PR gestação de baixo risco de modo geral a gente não tem esse ponto de corte da cesárea mas pro diabetes com 4,5 Kg você já tem uma indicação formal pelo próprio Ministério da Saúde de fazer uma cesárea para essa paciente então é é mais para isso né de pensar nessa possibilidade é meio que assim você resolveria o sintoma da paciente mas você não iria na causa de base que seria a melhor conduta é exatamente então a melhor conduta é você atuar no problema Central na questão central a questão central é que ela parece ter um

bebê macrossômico Então vamos entender isso melhor por isso que recai aqui sobre ultrassom obstétrico é exatamente João O João falou vai você vai tá fazendo um paliativo ali entendeu E aí não vai resolver a vidao a perguntou Doutor mas G Estação normal também tem caso normal da altura uterina ser maior do que a idade gestacional né Tem não a gente pode fazer ultrassom e o bebê tem ali 3,5g aí tá tudo bem aí a gente vai falar Opa beleza Eh esse BB não parece ser macrossômico lembrar que o ultrassom tem uma margem de erro mas

tudo bem aí é uma coisa a gente olhou ess BB pode ser uma polidramnia enfim eh Então a gente vai ah a gente vai ali eh tentar ajudar nesse esse caso ali né vai vai ter essa informação o Breno a queixa dela foi dor foi isso que trouxe ela mas o nosso papel é tentar identificar por que ela teve dor até PR gente você pega surpresa lá na frente na hora do parto dela muito provavelmente ela teve dor porque ela tem bebê macrossômico isso pesa para caramba gera dor lombar Então calma aí por que que

ela tem esse bebê macrossômico eu preciso investigar isso não é que é proibido você fazer analgesia para essa paciente Claro que não você pode fazer agora a gente pode questionar aqui é para fazer uma analgesia endovenosa talvez não talvez ela responda com analgesia oral talvez não precise de analgesia endovenosa e outra coisa tem que avaliar Obrigatoriamente por que ela parece ter esse bebê macrossômico Isso precisa ser investigado acho que esse era o principal ponto da questão e ele foi jogando esses pontinhos assim ó 35 anos obeso não fez para Natal para justamente dar falar assim

pô Será que eu tô deixando passar um diabetes basicamente as questões Elas adoram diabetes tanto que a gente vai vai aparecer um diabetes aí cheg feg chegar diabetes aí porque eles realmente adoram questão diabetes ah partograma grande partograma então vamos lá paciente 32 anos 41 semanas de gestação risco habitual entrou internou na fase ativa do trabalho de parto na admissão tudo normal E aí tem um partograma aqui é esse nosso partograma clássico aqui bom é questão pergunta qual é a conduta na avaliação das 20 horas e aí presta atenção que 20 horas é essa última

avaliação aqui né então seria essa aqui beleza então o que que eu tenho aqui ó paciente na primeira gestação que eu vou avaliar primeiro nessa parte de cima aqui nesse triangulo Zinho a minha dilatação que que eu tenho na minha dilatação a dilatação foi de boaça aqui tranquila até chegar no período expulsivo Então tá tudo bem eu cheguei no perodo expulsivo eu não tive problema da dilatação e a descida da apresentação foi descendo descendo descendo e também chegou ali ó tá em torno de mais dois de Deli quanto tempo eu tenho de período expulsivo 1

hora né começou às 19 e chegou às 20 horas tem algum sinal de sofrimento eu sei que o número tá pequenininho né mas vou falar para vocês ó 130 135 140 125 não tem sinal de sofrimento e eu tenho aqui em torno de qu a cinco contrações em 10 minutos qual é o problema desse partograma nenhum problema por Vamos pensar nos problemas que eu tenho eu tenho quatro problemas que o bebê não nasce e um que o bebê nasce né a gente também conversa com vocês nessa na nossa aula do revalida sobre partograma Então vamos

lá eu tenho Dois ah dois diagnósticos na fase de dilatação que seria a fase ativa prolongada e a parada secundária da dilatação então isso aqui é na fase dilatação não tem como chegar isso aqui no período expulsivo isso aqui na fase de ativa prolongada eu tenho uma dilatação cervical menor do que 1 cm porh Então aquela dilatação vai bem devagarzinho aí cruza a linha de alerta e linha de ação na parada secundária da dilatação eu tenho aqui dois toques consecutivos com intervalo de 2 horas com a mesma dilatação no período expulsivo eu tenho o período

pélvico prolongado que é o bebê que tá descendo lentamente no período expulsivo e a parada secundária da Decida que é a cabeça empacada ali né durante mais de uma hora no mesmo lugar Esses são os bebês que não nascem Então beleza eu posso ter um diagnóstico da fase de dilatação não porque eu já tô no período expulsivo primeira coisa é tô na fase de dilatação ou tô no período expulsivo tô no período expulsivo Então nem dá para pensar nesses diagnósticos aqui aqui beleza é uma parada secundária a cabeça tá parada no mesmo lugar não a

cabeça tá descendo então não dá para pensar nisso aqui é um período pélvico prolongado para eu tomar uma atitude também não porque ela é uma primigesta e uma primigesta eu posso aguardar até 2 horas eh de períodos pulsivo sem analgesia e 3 horas com analgesia o Colégio Americano de ginecologia Obstetrícia lançou um protocolo esse ano que já lançou que a primigesta pode esperar 3 horas no perodo expulsivo quatro se for eh com analgesia de parto então eu não tenho sofrimento eu só tô uma hora no Pero exivo é uma primigesta o tá contraindo bem Preciso

fazer um parte instrumentalizado preciso romper a bolsa D paciente precisa fazer pus então gente tá tudo bem e aí esse é a lembrança Pode ser que na Obstetrícia tenha uma resposta que seja não vou fazer nada está tudo bem E esse caso aqui é o que tá tudo bem thgo Eu concordo com você eu adoro questão de partograma eh é eu adoro questão de partograma até porque ela tem esse raciocínio que a gente faz ali ó presta atenção Qual é a fase do trabalho de parto que eu tenho e aí você vai pensar no diagnóstico

ah Eu mencionei são quatro Diagnósticos do bebê que não nasce e um que o bebê nasce que é o tact tosito que que é aquele parte da novela né que o bebê começa começa a contrair D três torcidas aí de nascer um bebê isso aí não é o que a gente vê todo dia não é legal porque o bebê tem sofrimento tem mais laceração mas é quando eu tenho descida e saída eh eh contração descida e expulsão do bebê tudo em 4 horas mas esse bebê nasceu os outros bebê não nasceu Tá e aí seram

aqueles quatro diagnóstico e aí dá pra gente raciocinar Eu acho que o grande problema do partograma é que as pessoas tendem a decorar se você entender Quais são os diagnósticos e qual é a fase do trabalho de parto que você tá isso aqui você já você já mata porque as suas opções diminuem muito quando você sabe tá na fase de lotação quase num período expulsivo boa Janiele fica triste não a gente tá aqui essa é hora de para aprender e não vacilar na prova é isso mesmo a gente vai aprendendo aqui ó Joice e a

pergunta foi quando está indicado o puso dirigido Hum Olha a as recomendações atuais é que o puso deve ser espontâneo ele não deve ser dirigido porque a paciente pode cansar muito rápido e se ela tiver vontade de fazer pxo de forma espontânea você deve estimular paciente no sentido não reprimi-la mas não se recomenda e tradicionalmente você não vai marcar principalmente na prova do valida porque tem o manual de do Ministério da Saúde de assistência ao parto você não vai marcar puxo dirigido porque isso alguns até falam que não deve ser feito na prática até alguns

fazem isso é obviamente muito menos agressivo do que cristalia qualquer outra coisa desse sentido mas vamos dizer que não tem essa recomendação formal o ideal é que você tenha o puxo espontâneo porque o puxo espontâneo ele acaba vindo eh pela própria paciente quando o bebê tá muito baixo lá no períneo então aí ela começa a fazer aquela força que você entende que ele já tá baixo o puxo dirigido Pode ser que você comece a estimular paciente muito cedo ela caner aí não é recomendado geniel E aí eu vou te devolver eh a pergunta por que

que eu vou fazer amniotomia que ela fala assim por que não fazer a amniotomia a pergunta é por que fazer porque a gente faz amniotomia o quê quando eu tenho uma suspeita de mecon de Sofrimento fetal que eu quero ver o líquido aminiótico ou quando eu tenho por exemplo uma algum problema de contratilidade uterina até porque a gente sabe que a miotomia estimula contração Então em vez de eu botar o tocin eu posso romper a bolsa ou então isso pô tô ouvindo no sonar viu uma desaceleração fo pô isso aqui é fisiológico ou não Qual

a cor desse río aqui vou lá romper a bolsa e vou olhar eu não tenho nada é um partograma lindo aquilo ali tá ótimo Então se tá ótimo Qual é nossa conduta a nossa conduta é passiva lembra a conduta do primeiro período e do segundo período ela é passiva a única que é Ativa é do terceiro período que é sai o bebê oxitocina intramuscular massagem uterina alguns diz sim outros não mas tudo bem e e tração controlada do cordão Aí sim a a conduta é ativa então eu não vou fazer é romper bolsa eu poderia

por exemplo romper bolsa se essa paciente tivesse 3 horas no período expulsivo falar pô é realmente período expulsivo prolongado em vez de eu passar um forp fi pô vamos tentar romper a bolsa para ver se é suficiente aí beleza mas nesse caso com uma hora só de uma primigesta eu não precisaria daria para ficar a miotomia em placenta prévia então aí Cuidado se for uma placenta prévia mais original eu posso fazer miotomia para comprimir ali e a a borda placentária se for placenta prévia Total bom nem tem indicação de parte normal né você vai operar

mas e eu posso fazer também no dpp como o Jonas tá lembrando aqui é talvez tenha confundido com dpp isso no dpp tem que fazer monotomia aí tem que por diminui diminui o sangramento Diminui a pressão na placenta diminui a entrada do tromboplastina na circulação no dpp tem que fazer Ah eu vou operar essa paciente beleza rompe bolsa Enquanto carrega pa centro cirúrgico Aí sim tem que fazer mas não num trabalho de parto normal beleza Seguindo aqui tempo de AM de 11 semanas uma paciente de 20 anos primigesta tem um aumento de volume abdominal desproporcional

alguém quando estava falando daquela questão ali do Bebê macrossômico alguém falou ah menos de 20 semanas tinha que pensar em mola ó é isso aqui ó então ó nus sangramento é eu sempre falo isso também quando eu gravo questão falo assim cara quando o cara falou nusa e sangramento na mesma questão uma paciente primeiro trimestre pensa em mola e não é exagero não porque isso é comum mesmo é muito comum uma paciente fazer hiperêmese pelo HCG muito alto É e our estrogênio muito alto né ninguém sabe a certo mas é isso é uma paciente com

nause a Pô mas tá sangrando Por que que ela tá enjoada a a gente vai pensar que é mola Então tem um útero aumentado de 700 cm C gigantesco aqui não tem embrião visualizado aqui múltiplas vesículas embrião não identificado e ovário aumentado de 200 C à direita e 250 à esquerda com múltiplas imagens císticas mais uma vez principal hipótese diagnóstica e melhor conduta que a gente falou né é da adora caso Clínico adora adora Beleza então o que que a gente tem aqui para pensar vou até botar uma imagem para ficar mais fácil pra gente

pensar eu tenho aqui o que uma mola idat for para essa paciente né então eu tenho o ú visto de lado aqui aqui é o endométrio onde deveria estar vindo o embrião o que que eu tô vendo várias vesículas aqui ó que é a famosa tempestade eh de Neve né então eu não tenho eh o embrião 11 semanas gente 11 semanas Se eu der pro R1 nutron ele vai achar um bebê Ali vai achar qualquer coisa ali dentro mas aqui não aqui eu não tenho bebê não é um diagnóstico difícil Tecnicamente ser feito por quê

Porque não tem BB é uma mola e é uma mola completa nesse caso aqui e ele diz aqui que eu tenho um ovário multicístico com múltiplas imagens cística eh com múltiplas imagens císticas eh que essa imagem aqui e aí eu até trago o próprio o a peça cirúrgica né que é o cisto tecl tín aqui e a questão pergunta qual é a melhor conduta então gente qual é a melhor conduta E aí eu essa questão aqui ela é ótima para vocês não caírem é aquilo que a gente tá falando aqui Marquinho falou agora erra hoje

para não errar no domingo quando eu falo de midform qual é a melhor conduta aspiração intrauterina vá com aspiração intrauterina ela é a melhor conduta Ah não tenho vácuo aspirador no hospital aspiração manual intrauterina a nossa famosa Miu não tem nenhum nem outro meu lugar é muito ruim beleza curetagem mas a curetagem é a última opção essa é a primeira dica então vá coma aspiração e a segunda que é clássica de prova clássica é esquece o ovário Nunca mexa nesse ovário Mas ele é muito feio eu não gosto da cara dele deixa ele quieto Então

veja que ele bota aloplastia em duas afirmativas porque todo mundo quer mexer Ness ó não mas ele tá muito grande tudo bem quando você esvaziar a mola ele vai esvaziar também ele vai diminuir então a dica é não mexa no cisto tecl luto da mola vai fazer a aspiração e uma outra pegadinha um pouquinho mais aí maldosa é não se faz misoprostol pra mola aumenta a chance de malignização né de você embolizar a mola então não se usa misoprostol contraindicado Então na verdade é abrir o colo do útero mesmo às vezes eu preciso de uma

dilatação com vela e a esperar o conteúdo então Eh pessoal que errou beleza mas lembra disso eu só vou mexer nesse ovário se torcer até porque ele é muito grande tem chance de torcer mas aí a minha ideia é eu entro com a vídeo dorço o ovário e deixo ele quieto lá Coitada gente 20 anos vou arrancar o ovário dessa paciente coitado vaiou morrer de fogat daqui a pouco já muito cedo então não vale a pena né até porque os dois ovários estão gigantes n você vai escolher o quê vou tirar um deixar outro então

não fazia muito sentido também não tem muito sentido aloplastia nesse caso essa dica do ovário é boa porque ela já reduzia para duas possibilidades a era lembrar essa questão do misoprostol que pode acabar fazendo a simbolização então Mateus eh se você tivesse Isso foi uma boa eh Boa pergunta se tivesse PR constituída com mais de 40 anos podia indicar exct tomia sim podia indicar histerectomia porque tem maior risco de malignização mas a gente vai fazer estomia eu tô com a barriga dela aberta e eu não vou mexer no ovalo vou deixar o ovalo Ah Que

é isso gente e fazer alectomia numa paciente jovem 40 anos ainda é jovem você aumenta risco cardiovascular no futuro né então a gente tem que tomar esse cuidado a gente só tem que tirar quando eu tem suspeito de malignidade isso aqui não é maligno Por que que esse ovário tá horroroso aqui esse ovário tá horroroso porque a mola tá jogando hormônio para tudo quanto é lado e o ovário respondeu o hormônio partir do momento que eu tirar a mola acabou a mola acabou se estac tío ele vai regredir e esse ovário vai ficar tudo bem

com ele a Joyce tá perguntando o que seria essa dilatação com vela basicamente Joy para abrir o colo tenino se o colo tiver muito fechado eu pego uma vela que chama vela de egar São vários eh Canudos metálicos assim vamos dizer é uma vela e aí você vai passando um maior que o outro maior do que o outro para abrir o col do Ultra para poder fazer aspiração justamente porque eu não posso fazer o misoprostol para abrir esse colo do Ultra se ele tiver fechado eu vou ter que fazer isso se ele não tiver fechado

eu posso fazer a aspiração hoje em dia segmento pós gestação Jonas tranquilo Qual é o mais importante Beta HCG posso fazer raio x de tórax um TSH porque tem hipertiroidismo posso fazer isso tudo agora disparado que mais cai é o b HCG que eu vou fazer esse B GG semanal até ele zerar ele normalmente vai zerar em 8 a 10 semanas 8 a 10 semanas ele Zerou eu vou começar a seguir a depois fazer ele mensal até ter seis meses negativos deu seis meses negativ a gente para esse rastreamento tranquilo seguindo esse também essa também

aparece muito né eles adoram isso muit seria a nossa hemorragia da segunda metade da gravidez ó 33 semanas Dor embaixo ventre esse paciente aí ele te dá uma dica a paciente tá hipertensa taquicárdica edemaciada com tonos uterino aumentado então a paciente com uma provável que pré eclâmpsia mas veja que tem um Ton uterino aumentado e tem uma pequena quantidade de sangue e sujando o dedo de luva Qual é a hipótese diagnóstica né para um colo dilatado para 1 cm gente esse aqui é o nosso clássico falou em todos V ter aumentado eu tenho que pensar

em ticul momento prematuro de placenta E aí qual vai ser a nossa conduta no dpp Vai depender se o féo tá vivo ou o féo tá morto aqui nesse caso aqui eu tenho batimento 165 então bebê um pouco taque cárdico provavemente Ele tá em sofrimento Então eu tenho um feto Vivo aí eu penso o parto é iminente tá nascendo tá parecendo cabelinho do bebê ali não cesariana Ah o parto é iminente tá quase nascendo ali vai ser mais rápido fazer um parto vaginal talvez passar um forp ali um váo extrator aí beleza a gente vai

pro parto vaginal então no feto vivo a conduta normalmente ele é cesariana no ferto morto a se eu não tiver um parto se eu tiver um parto ali iminente ali eu acho que vai nascer em 4 a 6 horas Pode não precisa ser o cabelinho aparecendo mas é um Parto que também não vai durar três G ali eu posso prar parto vaginal agora se eu não tenho parto por exemplo paciente não tá em trabalho de parto mas feto morto eu aumento muito risco de coagulopatia eu vou pra cesariana para essa paciente Então nesse caso aqui

ó é um trabalho de parto prematuro Não não é um trabalho de parto prematuro por quê trabalho de parto prematuro é preciso ter contrações uterinas e pelo menos 4 a 5 cm de dilatação né aqui só tem 1 cm e eu não tenho contração uterina eu tenho tonos uterino aumentado e hipertoni uterina falou a palavra magica hipertoni terina você pensar em dpp então é um dpp E aí a questão fala em ultrassom ah essa é uma pegadinha clássica eles sempre vão colocar dpp com algum exame complementar e às vezes parece até parece assim como é

que faz o diagnóstico gente não é exame é clínico é Clínico E aí você não precisa saber disso pr pra prova que eles vão perguntar isso mas por que que não ajuda tanto ultom assim o sangue no no utom ele tem a mesma cor da placenta então se a paciente começou um quadro Agudo Pode ser que eu não enxergue esse esse coágulo ele tem que levar horas para ele começar a trocar de cor e ficar um pouco mais mais para preto e para ficar mais líquido então é é muito comum tem um estudo que mostra

que só 25% dos dpps vão ser visualizados no ultrassom Então você tá perdendo tempo é um bebê que já tem algum sinal de Sofrimento aqui Uhum é um sinal já tem sinal de Sofrimento tá perdendo tempo não vai ajudar aí o diagnóstico é clínico e ele te dá outras dicas p a paciente tá hipertensa né Por que que ela tá hipertensa Então porque hipertensão é o principal fator etiológico do dpp paciente hipertensa fazendo hipertonia uterina bebê tá vivo longe do parto cesariana de urgência e aqui sim Evelyn a miotomia isso Exatamente esse seria o cenário

não briga com a questão por eu vou é Ah mas aí não botou a miotomia não vou marcar não é melhor resposta é a gente sempre vai procurar a melhor resposta pra questão Então você vai poderia muito bem aqui fazer uma anatomia correr pro centro cirúrgico para com ela com muita tranquilidade até porque se você quisesse a conduta completa seria internação hospitalar estabilização Pô aí é pegar acesso venoso não aí Não vamos não dá para brigar com essa questão é o período expulsivo no lipa E multia então e isso acaba mudando ali de acordo com

manual do Ministério da Saúde mas a gente aceitaria Du horas na na no lipara e uma hora na na multipara eh estendendo mais uma hora para cada um quando eu tenho analgesia de parto tranquilo mas nem seria o conceito desse caso aqui tá Isso aí é para que lado do partograma por exemplo aqui não aqui eu só quero saber se bebê tá tá vivo mas tá quase nascendo E aí o quase nascendo é que assim questão de minutos né a a sua pergunta no feto vivo é o que que vai ser mais rápido a cesárea

ou parto normal se a resposta for a cesárea é essa conduta Ah tá com 9 cm cara vai operar Pode ser que no meio do caminho o bebê nasça Mas beleza mas você vai se preparar para operar por quê com 9 cm eu não posso nem passar um forte porque a contraindicação a dilatação a não tá dilatação Total Seguindo aqui ah essa aqui a gente também conversa com vocês eh na na nossa revalidação né paciente RH negativo secundigesta na primeira consulta tem um cbus indireto negativo com 28 semanas essa paciente tem um resultado de 1

para 32 Qual é a conduta adequada para esse caso então a paciente que teve uma sensibilização dentro da gravidez né um pum de 1 para 32 questão pergunta qual é a conduta Então esse era o slide que eu colocava para vocês eh se a paciente tem um cumos indireto negativo ela vai repetir com 28 32 36 40 semanas ou seja mensal a partir de 28 semanas vai repetindo pós-parto imediato se ela não for sensibilizada profilaxia se bebê fo RH positivo Beleza se eu tiver um cúm indireto menor ou igual a um para o um para

qu um para 2 um para o eu vou repetir mensalmente após o parto que a chance de eu fazer uma animia m lítica nesse caso ele é muito baixa mas maior igual 1 para 16 que é o nosso caso aqui dessa questão eu vou começar a investigação da anemia fetal e como que eu faço a investigação da anemia fetal nosso famoso dopler da artéria cerebral média né então fazer o duper da artéria cerebral média para Averiguar o grau de anemia fetal e por que que eu resolvi fazer isso veja aqui quanto deu 1 para 32

né então lembrar que é fração né é 1 para 16 um para 32 um para 64 um para 128 então eu vou investigar o grau de anemia fetal com dble da artéria cerebral média repetir semanalmente o teste de cumb só se fosse menor do que 1 para o só que aí depois disso ele vai pra corda sintese Que grosseria não a cordo sintese eu vou quando quando eu faço o dopra da artéria cerebral média e eu tenho que maior ou igual igual a 1,5 múltiplos da mediana o meu dper da artéria cerebral média Aí sim

que eu iria pra corda sintese então meu rastreamento do perd cerebral média se deu ruim aí eu vou pra corda sintese porque a Cord Sese eu faço um hemograma do bebê mando pro laboratório e faço a transfusão ao mesmo tempo então eu tenho que ver esse grau de anemia antigamente a gente usava espectrofotometria da abelha rubina a gente não usa mais hoje em dia por é um exame invasivo sintese tem que ficar furando a barriga da paciente toda semana muito melhor o exame não invasivo que é o nosso duple e aceleração da maturação por afetar

a interrupção com 34 aí eu vou torcer né Vou torcer para ficar bem 28 semanas até 34 minha senhora vamos torcer para ficar bem corações Fervorosas E aí vamos que vamos não dá né gente vamos ver se tá tudo bem com esse bebê primeiro Tranquilo então por isso a resposta foi da letra c e aqui a Isabela perguntou antes qual que seria o tratamento da placenta prévia e uma dica Isabela se você tiver uma questão de placenta prévia é você avaliar a intensidade do sangramento é isso que vai aditar a conduta né examente a repercussão

Clínica né vamos lembrar rapidamente ó o dpp dor abdominal sangramento com coágulo sofrimento fetal hipertonia uterina placenta prévio éo inverso é um sangramento indolor recorrente maior parte das vezes não tem sofrimento fetal e não tem repercussão materna Então qual é a conduta de modo geral a gente já viu do dpp da placenta prévia Eu tenho um sangramento que como eu falei maior parte das vezes não dá nada que que eu vou fazer vou até o termo 37 semanas faço uma ces para essa paciente porque esse bebê não tem como atravessar a placenta né então vai

sangrar horrores beleza Ah não mas essa placenta prévia aqui tá sangrando a paciente já tá com anemia sangrou várias vezes já internou terceira vez pô aí beleza eu posso fazer um p maturo fez instabilidade hemodinâmica pô aí não tem sentido aí a gente interrompe a gravidez mas a placenta prévia a gente vai tentar chegar no termo Beleza então show 39 Nossa reta final aqui ah olha aí ó diabetes diabetes vamos lá gestante na 14ª semana então isso é importante essa informação veja que é uma paciente ainda na na fase mais inicial da gestação com uma

Glicemia de jejum com valor de 92 considerando as informações é correto afirmar que então uma questão que quer saber basicamente Qual é o diagnóstico dessa paciente que na glicemia de gão isso aqui ele não falou se é a primeira consulta de pré-natal Mas provavelmente sim que é quando a paciente acaba tendo os seus exames solicitados teve lá uma Glicemia de jejum com valor de 92 então só pra gente Recordar como é que a gente faz isso na primeira consulta de pré-natal a gente sempre solicita Glicemia de jejum pra nossa paciente o resultado normal e talvez

essa tenha sido a maldade da questão é menor do que 92 se vier 92 até 125 eu já posso falar que essa paciente tem diabetes gestacional Então veja que aqui inclui o 92 se ela tem 92 aqui acabou diagnóstico de diabetes gestacional olha e é incrível sabe por esse tipo de gestão adora colocar 92 adora botar 92 Como que como resposta e é que se for maior igual a 126 eu vou pensar que essa paciente na verdade ela não tem um diabetes gestacional ela tem diabetes melitos prévio e eu estou diagnosticando na gestação é um

diagnóstico diferente Beleza nessa paciente que eu fiz a Glicemia de jejum e ela veio normal nesse caso específico quando chega aqui entre 24 e 28 semanas de gestação eu faço um totg com 75 g e avalio a Glicemia da paciente nos tempos zero que seria Glicemia de jejum após 1 hora e após 2 horas e nessa situação eu diagnostico o diabetes gestacional se ela tiver uma Glicemia de jejum maior ou igual a 92 Então veja seria essa mesma ideia aqui após 1 hora maior ou igual a 180 ou 2 horas maior ou igual a 153

E lembrando que atualmente o Ministério da Saúde ele fala isso diagnóstico de diabetes prévio C Glicemia de jejum maior igual a 126 ou Esse totg de 2 horas aqui vier maior ou igual a 200 Então tudo isso para te falar que nesse caso como é uma paciente que tá aqui na 14ª semana de gestação fazendo provavelmente a Glicemia de jejum que seria para pra primeira consulta de pré-natal esse valor de 92 é compatível com o diagnóstico de diabetes gestacional você fechou o diagnóstico você já começa o tratamento Lembrando que na maior parte dos casos tratamento

aqui é mudança de estilo de vida né é não é insulina né esse tipo de questão também adora botar assim diagnóstico diabético gestacional tratamento com insulina não tá errado é dieta exercício principalmente nesses casos muito leves é óbvio ah GM de jejum deu 280 ah dieta exercício P tudo bem Vai fazer dieta e exercício mas é óbvio que vai precisar de insulina mas quando dá esses valores para diabetes gestacional principalmente esses valores limítrofes né Muito próximos ali do normal dieta exercício a maior parte das vezes vai segurar com muita tranquilidade para te dar um número

em 80% dos casos só mudança de estilo de vida resolve suficiente você v aí aqui nas outras opções né é necessário realizar o teste oral de tolerância à glicose agora não não é necessário eu já fechei esse diagnóstico eu não preciso fazer o a gente nem faz totg N né com 14 semanas a janela é 24 a 28 semanas pelo Ministério da Saúde faz exato deve ser instituída dieta sem doces e programar realização de totg entre 24 e 28 semanas também não vja que ele fica jogando essa CCA de banana do totg toda hora para

ver se alguém cai e letra D deve ser prescrita mat fura à noite devido ao valor limítrofe da glicemia não se a gente for começar algum tratamento farmacológico vai ser tratamento com insulina e não comete Firmina aqui e não seria nesse momento a EV Pergunta a pergunta é boa tá eh Porque existe uma grande diferença entre a prova e a prática a gente tá aqui mostrando para vocês a prova ah se a Glicemia for de 91 eu já trato Olha só na prova é tudo ou nada mesmo deu 91 é não faz nada vai pro

totg 24 28 semanas deu 92 você vai fazer o diagnóstico e vai começar a tratar Esse é o x que você vai marcar existe alguns bons sensos que não estão muito claros no Ministério da Saúde um deles por exemplo é repetição do exame precisa ou não precisa você tem que perguntar se paciente fez jejum por exemplo esqueci do jejum com um biscoito antes do exame Isso muda todo o exame Mas isso não Tá previsto ali então pra prova não precisa repetir mas existe um certo bom senso até porque existe uma diferença entre 92 e 90

que você vai mudar muito a conduta a seguir que na prática é muito comum você falar fez jejum Tá certo tudo certinho e você vai repetir esse exame então na prova é tudo ou nada mesmo deu 91 é não 92 É sim e a gente vai fazer esse diagnóstico sem repetir o exame boa isso que ele tá falando é muito importante e essa questão do jejum eh não é só para paciente que não respeitou o jejum no sentido de Ah eu acabei comendo alguma coisa Às vezes a paciente fica muito tempo em jejum e se

ficar tempo demais em jejum às vezes começa a fazer uma gliconeogênese hepática ali começa a jogar a glicose na circulação E aí essa paciente pode acabar apresentando uma glicemia bem próxima ali ao ponto de corte você fica na dúvida ela chega para você e fala assim não eu fiz um jejum de 16 horas não não era para isso é para fazer menos exatamente Então tem que perguntar realmente nesses casos e dependendo da situação na prática a gente repete como ele falou na prova não na prova a gente vai direto exatamente dois pontos importantes que foram

perguntados aqui no no chat a Dani perguntou da hemoglobina glicada o Ministério da Saúde não prevê mobina glicada quem prevê é América da beits Association mas para quê Pro diagnós diabetes gestacional não diabetes prévio então se eu tenho uma hemoglobina glicada maior que 6,5 eu já posso eh fazer o diagnóstico de diabetes prévio gestação beleza Eh e quando que eu uso a insulina Alis pergunta quando eu tenho falha do meu tratamento de mudança estilo de vida se em 15 dias e aí não fica mano agora não é tão claro mas classicamente a gente fala 15

dias ela não tiver resposta adequado com dieta e exercício mais de 30% de escapes no HGT dessa paciente ela vai pra insulina boa a thí perguntou aqui também a nova regra de totg de 1 hora está valendo para gestant Taís cuidado eu sei do que você tá falando a a SBD Sociedade Brasileira de diabetes ela acabou acatando esse critério do totg de 1 h Ah que foi um critério sugerido pela Federação Internacional de diabetes Mas isso é para pacientes Não gestantes então cuidado para não confundir quando a gente fala aqui do diabetes gestacional é outra

coisa completamente diferente tudo bem beleza e a Fernanda perguntou se eu trato paciente como que eu suspendo a insulina depois gestação se é o diabetes gestacional acabou a gravidez tira tudo acabou a gravidez acabou a gravidez literalmente nasceu o bebê ela já vai pra enfermaria alojamento conjunto sem insulina tá E aí não fica muito claro também mas você pode fazer um HGT dessa paciente para ver se ela não tá escapando muito mas é se for diabetes gestacional tira tudo e vê como é que ela fica lembra que ela tem que fazer o quê o totg

entre 6 e 12 semanas por qu você quer pegar um diabetes perdido ali que a paciente não tinha um diagnóstico e aí ela ficou am mascarado como gestacional é bem que para ter certeza de que o diagnóstico dela era realmente diabetes estacional não era um diabetes melitos prévio e ta aí a mete fmin paraa gestante olha hoje em dia a gente até brinca assim antigamente a gente falava assim mete fmin nunca hoje é assim quase nunca quase nunca a gente evita né o Ministério da Saúde diz que é só se a paciente não tiver condições

de usar insulina ou uma dose muito alta uma dose maior de 100 unidades de insulina aí você poderia pensar em associar a metiformina ou na paciente que sei lá tem fobia de agulha um coisas muito específicas assim para prova de um modo geral pro revalida eu acho pouco provável que eles cobrem isso na prática o que eu mais vejo é aquela paciente que precisa de uma dose muito alta de insulina E aí vale a pena acabar associando muitas vezes nesse caso tá bom aí maú é a mesma coisa que a gente estava falando né Às

vezes a paciente tem dificuldade usar insulina tem mais chance de hipoglicemia tudo isso então você até na prática pode ela é uma medicação que não é teratogênica mas passa a placenta esse que é o grande medo dos pediatras Porque o bebê nasce com uma met fmin passeando ali e então você acaba muito evitando utilizar mas não é era proibido como a gente falava antigamente não é mais proibido se pode usar mas a gente usa em casos excepcionais pra prova do Rio valida eu acho pouquíssimo provável que eles vão abordar isso porque é muita exceção aí

é realmente uma coisa muito do Especialista é a a Elisa pergunta e se fosse 126 ou seja paciente que já tem diagnóstico de diabetes prévio já começa insulina e meve e e essa é uma questão interessante porque você falou um valor cravado de 126 que é um valor bem limítrofe é então talvez com esse valor dependendo muito do perfil da sua paciente você ainda pudesse tentar ali por algum tempo mudança de estilo de vida até porque é muito curto né tem duas semanas para você ver uma resposta exato agora Dependendo do valor que você encontra

como o Guilherme falou você já sabe que não vai funcionar até porque a gente tá falando de um diagnóstico no início da gestação que é quando essa paciente ainda nem começou a secretar aqueles hormônios contra reguladores hormônio lactogênio placentário que geram uma resistência à insulina mesmo quando isso acontecer pode apostar que essa paciente vai precisar de insulina exatamente agora também não adianta a gente começar a insulina e não fazer uma dança estilo de vida porque você tá roubando né vai você vai ter que usar dos cavalar de insulina sem a outra parte do tratamento ex

beleza Seguindo aqui ó só quero na prova do ano passado do do revalida a gente acertou uma questão de hemorragia pós parto que a a depois qu a gente foi fazer a Live os alunos assim eu lembro do Guilherme falando da sequência porque eles adoram esse aqui é a clássica né que é a questão de hemorragia pós parto Então eu tenho uma primigesta 32 semanas com dor de cabeça de forte intensidade Ná e malestar tá hipertensa aqui essa paciente beleza e aí essa paciente eh tem ali o batimento cardíaco FT normal hiperreflexia ou seja ela

tá me dizendo que ela tem uma pré clamps essa paciente um edema de Três Cruzes em quatro lembrar né que a pré-campo você faz hiperreflexia patelar e a paciente que faz o fato de magnésio intoxica ela faz a reflexia ela perde o reflexo recebeu hidralazina venosa sufato de magnésio após uma hora dor abdominal de forte intensidade hipertonia uterina hipertonia uterina batimento cardíaco baixo ou seja sofrimento fetal Agudo o que que eu tenho aqui um dpp uma paciente pré hipertensa E aí esse dpp essa paciente tem ali eh um sangramento ali né H com 20% de

escamento da área total beleza após estor rafio Tá bastante amolecido pastoso hipo evoluído que que eu tenho aqui uma atonia uterina então principal causa de hemorragia popal atonia uterina 80% dos casos depois eu vou ter laceração de trajeto restos placentários e coagulopatia nossos Famosos 4 TS E aí ele fala para você ó foi realizada massagem uterina seguida de infusão de oxitocina então Lembrar que no tratamento da da atonia uterina eu tenho uma sequência de evento você não pode pular essa sequência de eventos então eu começo com tratamentos Gerais que é massagem uterina eh acesso venoso

calibroso prova cor o sangue para prova cruzada que seesse paciente pode precisar transfundir um dado momento e aí depois eu vou dos tratamentos menos agressivos para os mais agressivos Qual é o mais agressivo de todos tirar o útero da paciente sempre vai ter opção estomia você nunca vai marcar porque essa é a última linha o que que é o menos AG tratamento medicamentoso então eu faço medidas Gerais massagem uterina e tratamento medicamentoso essa paciente ela já fez a oxitocina a questão pergunta qual é a outra Ah qual é a próximo passo que pode ser feito

eu tenho a metilergonovina ou metilergometrina que é a mesma coisa misoprostol aqui que são dois agentes e uterotonicos assim como a oxitocina são agentes uterotonicos para contrair o Ultra de segunda linha e eu tenho um ácido tranexâmico que que é o Ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico que pode ser utilizado pro tratamento da hemorragia poral E aí a o que os alunos ficaram assim ah ouvi o Guilherme falando é o ácido tranexâmico corre por fora por que corre por fora eu posso usar qualquer momento eu posso usar ocitocina ád tranexâmico ocitocina misoprostol ád tranexâmico ocitocina

me organov pral eu uso a hora que eu quiser por quê Porque esses dois aqui né três no caso eles são agentes Otôni eles querem contrair o útero o astronic sêmico ele vai para um agente é um agente antifibrinolítico ele é paralelo Então eu tenho outro caminho um outro mecanismo e eu uso ele a hora que eu quiser beleza não deu certo tratamento medicamentoso vou pra cirurgia não técnicas de tamponamento balão de bacri ou bacri enfim ou Sona de flei né a gente vai colocar um balão dentro do útero para comprimir não deu certo cirurgia

ah cirurgia histerectomia não cirurgia menos agressiva estrutura de belint né aqu suspensório ligadura de artéria uterina ligadura de artéria hipogástrica E no fim das contas trect tomia aí beleza então vamos olhar as opções aqui bom que que eu fez massagem uterina e infusão de ocitocina Qual é o próximo passo e aí olha só que aí eu vi que a Larissa colocou caiu na pegadinha n a de armadilha que a gente já comentou cuidado olha só por quê Bom vamos do de trás para frente belint é cirurgia né eu tenho ainda que queimar umas medicações aqui

balão de Baca é uma boa el é uma boa mas eu tenho que queimar todas as medicações então a gente já viu que eu ter que fazer medicação pô Guilherme mas esa aí você falou que eu podia fazer tanto o misoprostol quanto a ergotamina não é mas por que que eu não posso ergotamina nesse caso por causa disso aqui ó paciente tá hipertensa Então os derivados do erg eles T como efeito colateral hipertensão e as questões adoram colocar isso tá como eu falei uma paciente com prcl tanto que descolou a placenta é dessa paciente Então

nesse caso eu não posso usar aamina o Meti orgun vin nada disso aí eu teria que ser oido prostol ah Guilherme se tivesse ácido tranexâmico aqui aí anul a questão porque o ácido tranexâmico como eu falei ele pode se entrar em qualquer momento então a banca também não fugiu aqui um pouco da Polêmica tá então eu poderia fazer misoprostol e asro nâmico junto podia fazer só o acid lâmico esperar podia fazer eh um MIT prostal esperar não deu certo o aex tá Vando porque ele corre por fora tranquilo eu acho que você acabou já respondendo

a dúvida do Alex O Alex tinha falado assim não se usa ocitocina ácido tranexâmico ergotamina e misoprostol Essa não é a sequência e Então na verdade o astronic sem corre por fora e qual é a sequência E aí R respondendo a Gabriela se ela não tivesse hipertensão primeira linha É oxitocina segunda ergotamina e misoprostol Ah quem veem primeiro pode escolher fica à vontade dá não tem diferença aqui a questão toda é contraindicação ao ao uso da ergotamina que é no caso a clássica que é a hipertensão aí o Jonas falou uma dúvida na paciente não

hipertensa poderia ser usado oxitocina misoprostol e e ergotamina tudo junto normalmente não a gente escolhe um de segunda linha né faz ocina não deu certo a gente passa para um de segunda linha ou misoprostol ou ergotamina poderia s o ácido tranexâmico mas os dois agentes Otôni não na prática o cara quando começa a sangrar já vai ficando nervoso anista tá nervoso vai vai entrando vai vai vai fazendo vai fazendo aí vai fazendo tudo mas na prova não por qu porque você tem você não quer queimar seus agentes e ultr tônicos porque assim você faz a

medicação esperou 5 10 minutos aí sim é verdade não deu certo cara parte para próximo porque el faz Sra horrores Sra muito a questão é se você já viu uma paciente Nessa situação você vai saber o quão angustiante é esperar C A minutos é é igual parada né na parada você não tem como esperar 5 a 10 minutos você fica tenso E aí você acaba indo pra próxima etapa é natural isso mas na prova pelo amor de Deus siga Tô deitado e aí a dica quando você olha F assim pô mas pera aí misoprost ergotamina

são são do mesmo nível vamos dizer assim né são agentes de segunda linha Otôni ponto alguma coisa vai me impedir de usar o um ou usar o outro e aí você vai ir por eliminação nesse caso né tranquilo mas foi boa né Foi boa essa questão pra gente revisar aqui hemorragia pós parto que o revalid da Dora e essa aqui lindona nossa famosa C de tocografia nossa última questão objetiva pra gente ir pra discursiva E aí eu tenho uma paciente de 32 anos 40 semanas que tá internada ali em trabalho de parto ali com 4

cm de dilatação E aí olha a ca tocografia que horror né Só posso dizer isso Que horror você vai olhar aqui fal assim meu Deus aí primeiro você olha e fala assim meu Deus a assistolia parou não não parou Mas tá quase is Aqui tá quase Tá quase Tá quase por que isso então vamos lá o que que eu tenho aqui eu tenho uma variabilidade ausente né lembra que a variabilidade né você tem a frequência cardíaca que fica fazendo aqueles Morrinhos que sobe desce que é o que a gente chama de frequência batida a batida

esse bebê ele tá tão sem energia esse bebê não mexe um dedo assim ó ele não levanta o dedo indicador Para não gastar energia e com isso ele perde a variabilidade E por que que ele perde a variabilidade também porque ele faz hipóxia no sistema nervoso central e lá na fisiopatologia ele a hipóxia do sistema nervoso central faz ele perder a variabilidade e ele tem o quê a desaceleração tardia a banca ainda deu o famoso sinal da seta para te ajudar aqui ó veja que a ele vai em a reta E aí depois da contração

ó se eu fizer uma uma linha aqui do topo da contração veja que a desaceleração é tardia é um DIP 2 né e o que que é o DIP 2 é que elele D insistência placentária isso el legal não isso é péssimo como eu falei eu olho para essa C já dá um um frio no coração assim meu Deus esse bebê vai morrer a qualquer momento Então esse aqui é um sinal de Sofrimento fetal e vamos lembrar da categoria E aí e eu já vi tem uma questão da MP que era uma maldade só porque

El ele botava uma um Deep 2 mas era categoria TRS E aí os alunos se enrolavam todos então vamos lembrar que a categoria um é o exame normal tá então variabilidade linha de base 110 60 variabilidade moderada que que é o moderado entre 6 e 25 batimentos por minuto não pode ter DIP 2 não pode ter DIP 3 e pode ou não ter Deep 1 com aceleração então eu não tenho variabilidade moderada eu tenho Deep 2 então não pode a categoria 3 é a tragédia categoria 1 tudo bem categoria 3 é a tragédia ausência de

variabilidade de DIP do ou trê recorrente que é esse caso aqui ou brá Cardia ou padrão sinusoidal que é aquele da anemia e a categoria dois a gente brinca que é o resto né não encaixou aqui e não encaixou aqui é categoria do essa é uma forma mais fácil porque a categoria dois é gigantesca mas dá para você por eliminação chegar lá então quando a gente volta pra questão aqui você vê que eu não tenho variabilidade e eu tenho DIP 2 recorrente ó toda hora ele tá fazendo e é um DIP 2 por quê Porque

é um DIP tardio né lembrar que o DIP 1 ele desacelera junto com a contração e também eu não tenho perda de variabilidade dp1 porque o dp1 é fisiológico e o três é o que fica no meio do caminho ali mas esse aqui é bastante característico de um Deep 2 Então não é uma categoria um porque categoria um tá tudo bem a categoria três com frequência cardíaca normal dentro da normalidade DIP tardio indicando a compressão do cordão bilical essa que foi a maldade da letra c Por quê Quem comprime o cordão bcal é o DIP

TR né que é aquele DIP variável esse aqui é o DIP placentário que é o DIP 2 então é categoria TRS da An variabilidade hipóxia fetal grave resolução imediata da a ação ele até nem entrou no mérito aqui né porque com 4 cm você vai ter que operar né esse beber não chega no fim do trabalho de parto de jeito nenhum Se você deixar ele ali vai morrer Beleza já é um bebê muito grave esse bebê com certeza vai nascer com ph no corn bcal acidótica é um bebê grave o Artur pergunta aqui estaria errado

dizer que a variabilidade é mínima e não ausente olha Artur eh é muito comum eh você ter essa confusão na prática agora nesse caso aqui realmente você não tem variabilidade nenhuma você vê que não sobe nem desce nada tá uma linha reta muito reta porque lembra a variabilidade exclui aceleração E desaceleração então isso aqui não entra na contagem é só isso aqui ó é só essa parte que não tá não tá tendo a desaceleração então você vê que realmente esse bebê não mexe nada qual é a questão E aí sim fica uma dica da prova

às vezes você tem uma variabilidade muito mínima muito mínima que é aquela de cinco batimentos ou menos e a banca vai lá e classifica como categoria três mais uma vez não briga Ah não Não em vez esse zero é duas dois batimentos aqui eu vi uma micr variabilidade aqui não vou marcar a categoria TR gente não faz isso a banca tá te dizendo que é um bebê com sofrimento fetal então na prática a gente faz isso porque esse essa cárdio aqui gente is isso é muito fim de linha a gente não quer chegar ali a

gente quer resolver esse bebê antes dela chegar nesse tempo aí então eh a a a perda da variabilidade Às vezes a banca vai misturar o ausente com o mínimo tá lembrando né que o ausente é zero de variabilidade que é essa aqui e o mínimo é o menor ou igual a cinco batimentos por minuto às vezes mistura Mas aí vê o resto pô tá Deep 2 é ruim né Eh um bebê às vezes tá ataque cárdico ou com bradicardia E aí isso tudo vai te ajudando a pensar cara esse bebê não tá bem É o

que o que talvez confunda eh foi isso que o Guilherme falou né você não vai considerar DIP para essa avaliação da da variabilidade isso então se você prestar atenção nisso talvez nesse caso aqui fique mais claro que realmente é ausência ah de variabilidade e não mínima beleza é jo essa parte de baixo aqui é a contratilidade uterina né E aí na verdade isso aqui vê a contração para que que serve isso aqui pra gente correlacionar a desaceleração com a contração eu sempre falo isso e eu falo na aula do revalida para vocês que você tem

que pegar sempre que você tiver uma uma contração com desaceleração você pega o topo da contração e traça uma linha reta nesse caso aqui até tinha uma linha para te ajudar aqui porque aí você vai ver ó Olha onde é que tá aqui a desaceleração ó tá depois porque quando é DIP um ela bate certinho ela ela faz que né o topo da contração bate com o nadis da desaceleração Essa é a dica para você se e Eh vamos dizer posicionar no momento da desaceleração show de bola show discursiva vamos embora PR gente discursiva Então

vamos lá paciente com 20 anos 37 semanas e 4 dias chega no pronto atendimento náuseas e cefalia intensa e pontos escuros no campo visual sempre falou isso paciente terceiro trimestre náuseas e cefaleia você tem que pensar em prcl já vai assim Opa is aqui tem maior cara de prcl fim das contas acaba sendo o mesmo né eles adoram botar isso porque já é um sinal que a gente vai ver de iminência de ecls não tem outra queixa não tem comorbidade im gesta fator de risco para pré-eclâmpsia e houve elevação pressórica a partir de 24 semanas

e ela tomava ali um antipertensivo fraco ali meopa mas tudo bem belza olha quanto tá a pressão da moça 170 por tá bom ou não tá tá bom né Depois de um intervalo de 15 minutos sem atividade uterina Qual é a hipótese diagnóstica nesse caso então gente é um caso clássico aqui de pré-eclâmpsia né no nosso distúrbio hipertensivo da gravidez a gente chama de pré-eclâmpsia de leve ou sem sinais de gravidade ou pré clps grave ou com sinais de gravidade a pré clâ leve é um diagnóstico de exclusão eu tenho que ter uma pressão de

140 por 90 até 160 por 110 e sem lesão de órgão alvo então o que que você precisa fazer lembrar dos órgãos alvos porque se tiver qualquer um desses pode ser só um você vai ter já um critério de gravidade então lembrar que a pressão é um critério de gravidade Ela já tem uma pressão de 170 por 110 aí você vai lembrar da lesão de órgão alvo que que é lesão de órgão alvo insistência renal creatinina maior ou igual a 1,2 do edema agudo de pulmão cianose sistência cardíaca né normalmente uma sistência cardíaca por aumento

da pós-carga síndrome relp né lembrar hemes elevação de enzima hepático E plaquetopenia então acometimento hepático e sinais de eminência de eclâmpsia acometimento sistema nervoso central Então não precisa decorar lembra dos órgãos alvo da pré-eclâmpsia e pensa que eles podem ser afetados e que você vai ter achados laboratoriais e clínicos que vão me dizer que aquilo é grave e que aquele sinal de eminência de clamper turvação visual se falia não responsiva escot Tom mais cintilante luzinha brilhando questão adora botar luzinha brilhando alguns dizem dor em barra né dor Ática em barra também então tem qualquer um

desses é um sinal de gravidade Então qual é o diagnóstico aqui pré-eclâmpsia com sinais de gravidade ou pré-eclâmpsia grave uma dúvida aqui que tá surgindo Ah se eu colocar iminência de eclâmpsia com hipótese diagnóstica seria aceito nesse caso sim tá eh cuidado só porque porque às vezes eh porque tem sinais de eminência de clamps então a eminência de clamps é como se fosse uma subdivisão eh de eh da pré-ca agora se ela não tivesse por exemplo esses sinais e de sistema nervoso central só tivesse o critério pressórico eh você não poderia botar nesse caso mas

como ela tem eles aceitam E aí eu falo com muita tranquilidade principalmente questão discursiva Você coloca ali uma solicitação de ampliação de recurso e eles aceitam Tá mas As bancas no modo geral para esse tipo a banca do INEP a prova discursiva ele bota uns às vezes uns 150 opções de resposta ali Coloca mais opções ele bota assim PR eclâmpsia é com sinais de gravidade prcl grave iminência de eclâmpsia e E aí agora Boa pergunta e a Isabele perguntou né a Aline perguntou agora o que que eu vejo muitos alunos errando B assim qual hipótese

diagnóstica do caso prc aí eles tiram um ponto tá então quando é muito Claro aqui o por exemplo que tem uma pré cân grave né de gravidade Se comprometa no diagnóstico tá essa é a dica que eu tidou porque se você botar pré clamps eles botam ainda ponto Total prcl com sinais de gravidade metade do ponto pré ecls Tá então não adianta você botar só pré clamps nesses casos quando o quadro é muito característico e gente pré eclamp Grave Se você escrever pré eclamp grave com eminência de e clamps tá ótimo você falou tudo beleza

tá resolvido com sinais de alarme de um modo geral agora e eu não usaria porque esse não é o termo do livro tá a banca muitas vezes ela é boazinha e bota várias outras coisas parecidas vários sinônimos mas ah de um modo geral eh e assim gente de verdade ah o que vocês colocarem se a gente achar qualquer brecha na literatura a gente vai brigar e vai colocar lá sugestão de recurso para ampliar gabarito Fica tranquilo com relação a isso e e a banca do revalida quando é assim como o Guilherme tá falando ela costuma

sim ampliar gabarito quando de cara ela já não libera várias opções né sim e aí é C exames complementares a serem e solicitados então como eu falei ali eu tenho sinais clínicos e laboratoriais de lesão de órgão alvo Ora eu falei da síndrome help hemólise plaquetopenia elevação de enzimas hepáticas Então como é que eu vejo isso eu vejo hemólise né anemia hemólise aumenta o ldh assim como a lesão hepática aumenta o ldh BR rubina total estou procurando o qu AB rubina do tipo indireta né abil rubina do tipo indireta e porque tô falando de hemólise

eu falei da creatina como critério de gravidade TG e TGP né aqui ele bota só TGO é e a proteinúria proteinúria pro meu diagnóstico é importante eu preciso da proteinúria pro diagnóstico aqui não preciso por quê lembra aqueles casos de Diagnóstico prcl sem proteinúria aqui eu tenho né a acometimento sistema nervoso central então se eu tenho lesão de órgão alvo é aquela situação que eu posso abrir mão da minha proteinúria pro meu diagnóstico e aí o tratamento farmacológico é mais solicitado deixa eu ver alguma coisa a Gabriel tá perguntando o seguinte eu preciso colocar ah

de forma discriminada ou posso colocar só perfil hepático perfil renal Olha eu bota nesse caso você tem que botar de forma discriminada porque por exemplo perfil hepático é ou então por exemplo hepatograma Vamos botar assim ah V botar hepatograma só que hepatograma vem fosfatas alcalina que não me ajuda vem Gama GT não me ajuda Tap PTT não altera na cumia real porque não faz insuficiência hepática dá dano hepático sem insuficiência Então nesse caso o hepatograma seria demais Então aí nesse caso você tem que ser específico sim beleza tratamento farmacológico Então vamos lembrar na emergência hipertensiva

a medicação de escolha aqui no Brasil é a hidralazina venosa podendo usar ened Pina de ação rápida eh via oral eh literatura americana la Bet LOL que a gente não tem aqui no Brasil e pelo amor de Deus metildopa não prova múltiplo escol zador V colocar a metildopa é como ah como uma opção ali de resposta logo na letra a letra A de armadilha exatamente e isso aqui vocês vão lembrar porque é igual da clínica médica você não pega o vovozinho que chegou lá com 200 por 130 de pressão é com precor de algia você

não quer botar ele com 12 por8 ele vai morrer ou ele vai terminar de infartar ali ou ele vai fazer uma vc isquêmico aqui eu também não quero normalizar a pressão eu só quero tirar ela da emergência hipertensiva tentar deixar uma sistólica ali 140 150 155 e média Histórica de 90 105 Talvez um pouquinho para mais para baixo mas não é a intenção normalizar então Eh eu vou fazer o antipertensivo que ela tá hipertensa e vou fazer a prevenção da convulsão com quê o meu famoso Sulfato de Magnésio né o esquema mais utilizado é o

esquema de zuspan que é esse ataque 4 G com manutenção 1 aou 2 g e avaliação de intoxicação reflexo profundo abolido né abolido não reduzido frequência respiratória reduzida menor que 12 e diurese Menor igual 25 lembrar que isso aqui não é intoxicação mas a excreção é renal então aumenta a chance de intoxicar E qual é o antídoto gluconato se intox cá eu vou pro meu gluconato uma dúvida que tá surgindo aqui é com relação a à proteinúria eles estão perguntando se a Protein dura pode ser aquele Spot urinário relação Protein Nura creatin dura ou se

tem que ser de 24 horas po não a gente aceita já é o pró urinário a relação proteín creatin núria maior ou igual a 0,3 né lembrar que o resultado vem em gramas então ele aceita isso ou a proteinúria de 24 horas de 400 mg E aí outra dúvida é é precisa pedir proteinúria albuminúria tanto faz não albuminúria pra gente não é muito legal não é proteinúria mesmo tá não é igual lá dos Diabéticos não então proteinúria de 24 horas maior igual a 300 mg ou relação proteinúria creatininuria lembrar que o as só deve ser

utilizado né ou a tipo ur tipo um se você não tem disponível a Protein dura ou o Spot urinário E aí hidralazina sulfate magnésio tratamento farmacológico é mais adequado né e programação do parto é para o caso Então eu tenho aqui uma pré-eclâmpsia grave numa gestação a termo né então eu vou onde com isso gente eh pré-eclâmpsia grave com sinais ência de eclâmpsia 34 semanas já tá de bom tamanho para essa paciente se eu tenho 37 eu vou pensar no parto né então se for leve eu vou na gestação no termo vou até 37 semanas

não é o caso aqui se for grave aí eu vou ver idade estacional tem risco de vida imediato então mesmo você tiver Ah tem se não é rped agudo de pulmão o paciente tá convulsionando não vamos beber é prematuro gente vamos dar preferência pra mãe a gente vai pensar profilaxia da crise e parto não tem risco de vida imediato que é esse caso aqui mas tem mais de 34 semanas eu vou pro parto para essa paciente interrupção da estação após estabilização e término lembrar que não é para operar correndo né eu tenho que dar 4

horas de estabilização clínica porque se eu operar essa paciente rápido eu tenho risco de AVC hemorrágico e essa paciente mor morre ou fica muito sequelada uma dúvida aqui interessante da da vaniela e Fed pino que é um bloqueador de canal de cálcio pode interagir ou atrapalhar caso precise usar o gluconato de cálcio na verdade não o que a gente tem é porque tanto o o o a nifedipina quanto O sulfato de magnésio os dois bloqueiam E fibra muscular dependente de cálcio tá E então antigamente até tinha uma recomendação maior de falar assim não pode usar

junto é hoje em dia não é não pode usar junto é ah use com cautela porque você tem maior chance de bloqueio neuromuscular quando você usa F magnésio com unifed Pina mas não teria interação Direta com gluconato de cálcio não aí o einer aner Samuel tá perguntando a nos exames segue aquela possível teoria de que quanto mais coisa colocar melhor ou só coloca o necessário é toma cuidado porque a gente tem começado a ver uma tendência na prova do revalidação E aí eu falo nas provas em geral tanto discursiva primeira fase quanto até na segunda

fase Ah uma ideia de que olha se você colocar muita coisa nada a ver eles começam a destirar ponto então isso não aparecia realmente nas primeiras provas do revalida mas a gente já começou a ver uma prova ou outra colocar isso então é melhor não abusar dessa ideia de sair colocando um monte de coisa e quanto mais coisa melhor cuidado com isso Tenta ser mais preciso nesse nesse momento beleza josel resolução do parto tem que ser pela via mais rápida Então nesse caso veja que Olha como a banca foi esperta interrupção da gestação ela não

se comprometeu por quê Porque eu não preciso operar essa paciente na verdade As provas elas colocam num paciente com pré clâ grave a sugestão sempre você induzir o parto tá eles vão tentar sempre o parto vaginal A não ser que bote o bebê tá em sofrimento a paciente tem múscul cesarianas enfim eh mas a tendência às vezes até ficar em cima do muro ali botar ó interrupção da gestação e aí nesse caso fica tranquilo que se você tivesse botado parto normal indução do parto eh eh após estabilização Clínica eh você ganhar o ponto e provavelmente

nesse caso aqui talvez até se você botasse cesárea mas eu sugeriria você sempre pensar no parto vaginal A não ser que temha uma contraindicação muito clara ali ou você também dá ficar em cima do muro ali interrupção da gestação mas lembrar acho que o fundamental que era estabilização Clínica ou seja não opera correndo Nas questões múltipla escolha de pré-câncer a gente sempre tem ah a gente sempre sempre vai ter uma letra A ali também de armadilha vai ter uma cesárea de urgência ali sem sulfato de magnético sem traz nada disso Vitória tá perguntando após emergência

eu posso manter metildopa se você for ter uma conduta conservadora pode mas ela é depois da emergência ah paciente tem 28 semanas eu vou tentar chegar a 34 aí eu faço o ataque de emergência aí boa estabilizou agora preciso de um mon pert de manutenção Aí sim mas a m dopa Eu sempre faço essa analogia na aula quando eu dou essa aula que é o seguinte é igual você pegar aquele velhinho que eu falei de 80 anos e fazer propanolol na emergência é igual alguém faz propanolol não pô demora dois dias para funcionar então meti

doop ela é primeiro que ela é fraca e segundo que ela é muito lenta então não adianta fazer um remédio que vai funcionar daqui a dois dias de forma plena eu tenho que fazer com remédio rápido quem é remédio rápido pra gente hidralazina e também nifedipina e a gente até euv alguém comentando que na Bolívia tinha um labetalol a gente não tem labetalol venoso no Brasil por isso que a gente não usa o Jonas não entendeu muito bem a parte do término do sulfato de magnésio a indicação não é manter por mais 24 horas após

o parto ou última convulsão é a frase boa Janes Foi uma boa percepção tá a frase ficou ruim é término do ataque e manutenção do sufato de magnésio porque na verdade você precisa é is 4 horas de estabilização e depois vai fazer o sfag de Magnésio e depois vai fazer o parto então no mínimo 4 horas aqui e você vai fazer 24 horas então realmente essa frase aqui não ficou boa não Jonas boa percepção boa é é parto após estabilização clínica da paciente essa seria a melhor resposta aqui boa beleza e aí tem gente falando

do esquema né esquema de Ah o pritchard é então eu não coloquei o esquema de prit porque na verdade o esquema de prit é quando você não tem bomba infusora ou você vai transportar a paciente alguém colocou ali a o esquema correto deixa eu ver aqui é o Lucas exatamente né Você tem o ataque venoso e ataque intramuscular e depois 5 G intramuscular cada qu 5 G intramuscular cada 4 horas esse é o esquema de prit mas um eh as provas discursivas do revalida eles não são muito de você ficar nessas minúcias assim qual é

a dose por exemplo ele pergunta isso Qual é o tratamento farmacológico aí tu vai falar hidras faz de magnésio não é comum tá obviamente se ele perguntar a dose você bota obviamente mas não é o comum primeiro ponto o segundo é se você tiver que usar os a gente vai usar o esquema de zuspan que é até o que eu coloquei no slide aqui ó que é o a 4 G de ataque mais manutenção com a 2 g venoso porque esse é mais utilizado do mundo né então partindo PR suposto que você tá num ambiente

hospitalar esse que vai ser o nosso esquema aqui mais utilizados ele acho até mais fácil de guardar ele é mais fácil mais simples porque a gente usa mais agora que eles estão pedindo aposta né são cinco apostas pra prova discursiva pô Gabri a parte endina que te pega essa é a melhor parte Eh vamos lá então a gente já tem aqui uma uma prova discursiva ah de pré-eclâmpsia e de verdade esse é um tema forte na minha visão se a gente for pensar aqui em cinco temas principais aqui cinco apostas para discursiva eu acho que

e colocaria até ampliaria um pouco mais falaria de doenças hipertensivas da gestação porque pode ter uma variação pode ser o help preclancia alguma coisa nesse stio já caiu uma questão de help eu gravo até o vídeo na na postula revalida que é uma questão ótima inclusive que eu uso ela de miolo ali e eu explico ela toda que era de help Mas ela é velha ela é velha então dá para dá para dar uma requentada nela aí eu acho que dá Então essa seria a nossa primeira eu eu gosto muito também da parte de hemorragia

por paral Não só eu o revalida adora principal causa de morte matéria no mundo então Eh é um tema quente e é um tema que para uma prova discursiva eh não fica nessa minúcia né tipo de de de dose de de de coisinhas muito eh eh muito chatas então eu eu chutaria ali e eu acho que hemorragia por esperal é uma sempre uma boa é sempre uma boa pedida E aí basicamente ali também né botando uma barrinha ali infecção puerperal né ou seja complicações ali do puerpério São temas bons né porque são temas da nossa

realidade comuns eh eu acho que são temas interessantes sim e seguindo essa tendência até do do da prova do INEP de de cobrar temas clássicos e temas do dia dia além desse que a gente tá falando o diabetes gestacional é um que também é um candidato porque ele pode colocar algumas questões de tratamento pode brincar com a parte de Diagnóstico Então seria uma boa opção dá para perguntar bastante coisa é a Gabriel até pergunta de distócia de ombro é uma questão só de distócia de ombro até seria pouco assim nãoé tão eh você teria poucas

alternativas no máximo assim o diagnóstico ele é muito simples e seri mais as manobras assim isso tem mais cara de prova de múltiplo escolha mas estaria no bolo ou por exemplo colocar na questão de Diabetes qual seriam complicações possíveis pro bebê aí vai botar hipoglicemia Neonatal dorça de espadas macrossomia isso aí entraria no bolo acho que seriam boas e pensando em tema agora de de de gineco né Vamos lá o que que o revalida a Dora de um modo geral e que também são questões boas a gente até explorou elas aqui eh IST né então

pensar numa úlcera genital pensar no diagnóstico diferencial de corrimento e são temos muito quentes tá eh muito recorrentes ou na prova múltipla escolha ou na discursiva gosto muito eu acho que tem bem a cara do do do revalida outra que tá na moda infelizmente né não na moda até um termo ruim mas assim É frequente a discussão sobre violência sexual então saber de profil saber de interrupção de gestação Isso sim tá numa discussão bastante grande na parte da ginecologia Obstetrícia então violência sexual ela é importante e saber sobre isso né Eh em relação a a

às condutas e pensar sangramento anormal a gente até viu mais de uma aqui de sangramento anormal E aí o sangramento anormal acaba entrando um mioma entra uma denomi um sagramento pós-menopausa que a aula da Ken é sensacional e ela explica isso muito clar claramente para vocês e eu vou puxar sardinha pro meu lado aqui para desespero da Gabriele ó cuidado porque a banca do INEP gosta de colocar questão de hormônio ela gosta de questão de endócrino então climatério sop fica atento com isso também beleza acabou que a gente falou até mais de cinco é temas

quentes aqui apostas E então tô vendo aqui o pessoal gostou bastante pô que bom pessoal a gente fica feliz bom obrigado aí é riner até pergunta da cifras olha não tá batio aa não eu não sei se e assim é possível tá eh paraa prova discursiva porque a prova discursiva do INEP Se você olhar as antigas os enunciados são gigantes assim e tal uma coisa muito eh e às vezes a parte da simples ela é muito muito objetiva mas que dá para fazer uma questão mole com certeza dá eh então Consegue sim eh eu acredito

inclusive que vai cair sfl eu só não tô necessariamente achando que vai cair na discursiva mas não ficaria surpreso não acho que é uma boa e aí a CF vai entrar naquele diagnóstico diferencial das úlceras que aí eu falei anteriormente então não acho que seria uma deí eu acho que é muito bom quando cai assim vai cair uma úria ele vai perguntar qual sua hipótese diagnóstica Qual o exame que você vai pedir qual o tratamento paraessa paciente e quais diagnósticos diferenciais essa esse é o tipo de questão clássica clássica do revalida INEP né botar um

caso qual o principal hipótese diagnóstico diferencial é Método diagnóstico e tratamento quatro quatro perguntinhas muito objetivas gente Obrigado Aí ficamos fechamos então né felizes aqui que vocês gostaram Valeu foi ótimo grande abraço não esqueça que amanhã tem clínica né Amanhã acho que é Clínica 7 horas da noite mais uma vez a gente ajudando vocês que venha ali o seu diploma É isso aí forte abraço até a próxima abraço l