CNNutro Lives - Síndrome da Realimentação: fisiopatologia e tratamento - Dra. Eline de A. Soriano

E aí [Música] E aí [Música] Esse é o meu vindo sim Doutora Aline Oi tá ouvindo bem também tendo Boa noite a todos é um grande prazer estar com vocês para mais este evento promovido pela Associação Brasileira de nutrologia para os alunos do curso Nacional de pós-graduação CNN outro 2020 hoje teremos a participação da Professora Doutora Eliane de Almeida Soriano e com uma grande experiência em nutrologia enteral e parenteral e tenho certeza que é uma oportunidade de vocês terem um grande aproveitamento e manterem seus conhecimentos atualizados eu quero agradecer a presença de todos que estão

indicando estas horas a nutrologia e a Doutora Aline principalmente por estar conosco esta noite Professora Doutora Aline de Almeida Soriano é professora titular do centro de ensino superior de Maceió Cesmac é médica nutróloga do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes da Universidade Federal de Alagoas EA coordenadora do departamento de nutrição enteral e parenteral da Abra o tema da sua aula hoje é cima da realimentação fisiopatologia e tratamento Dra Aline bem-vinda e pode comportar sua tela obrigada pelo convite é um prazer adoro esse assunto vai ser bem legal vamos conversar sobre síndrome da realimentação E aí bom

então síndrome da realimentação fisiopatologia e tratamento E aí e o que é síndrome da realimentação e esse ano saiu o Aspen Aspen a sociedade americana de nutrição enteral e parenteral eles lançaram um consenso só sobe síndrome da realimentação Saiu em abril agora de 2020 e no consenso eles falam que é síndrome da realimentação é historicamente descrita como uma gama de fatores metabólicos e alterações eletrolíticas que ocorrem como resultado da reintrodução ou do aumento da provisão de calorias após um período de ingestão calórica diminuída ao mesmo de falta de ingestão calórica seja após um período de

jejum Nesse contexto as calorias podem ser de qualquer fonte de através da via oral da nutrição enteral ou da nutrição parenteral ou mesmo a simples administração de glicose intravenosa e da venosa pode levar à síndrome da realimentação e não seria um quadro metabólico O que acontece após você reintroduzir a alimentação quando o paciente está longos períodos de jejum o mesmo quando ele tá recebendo alguma aporte calórico mas muito pouco e você já começa com aporte calórico total que ele precisa aí ele vai fazer um quadro metabólico grave que às vezes pode ser Fatal e esse

essa figura mostra que independente da via você já via oral via interar ou via parenteral se você introduz o aporte calórico e um paciente de risco seria o paciente e tá longos períodos de jejum por longos períodos com restrição calórica nesse caso aqui seria um paciente com anorexia nervosa que uma paciente de risco ele vai desenvolver um quadro clínico Laboratorial que você chama de síndrome da realimentação ele vai apresentar distúrbios hidroeletrolíticos que nós vamos ver quais são esses distúrbios ele pode apresentar uma hiperglicemia o mesmo hipoglicemia a hipercapnia levando a terra insuficiência respiratória e pode

apresentar um quadro de insuficiência cardíaca congestiva a esse quadro nós chamamos de síndrome da realimentação o Aspen trouxe Quais são os critérios diagnósticos da síndrome da a ação seria a redução do nível sérico de qualquer um dos eletrólitos fósforo potássio ou magnésio em dez a vinte por cento essa seria uma redução leve dos níveis desses eletrólitos ou uma redução moderada que seria quando você tem uma redução de vinte a trinta por cento ou uma redução superior a trinta por cento e uma disfunção orgânica devido à diminuição de qualquer um desses eletrólitos ou devido à deficiência

de tiamina nesse caso seria considerado uma uma diminuição Grave Se você tem uma redução de trinta por cento o ou se você já tem uma disfunção orgânica devido na essa redução desses eletrólitos o mesmo a redução da oferta de tiamina nesse caso você tem critério diagnóstico de síndrome da realimentação isso pode ocorrer dentro de cinco dias após a introdução o após o aumento substancial da oferta energética Esse é o critério diagnóstico a síndrome da realimentação trazido pelo Aspen você vê que o importante mesmo é avaliação dos níveis de eletrólitos são eles que dá o diagnóstico

para você fechar a síndrome da realimentação é a redução do fósforo do potássio eo magnésio são aqueles distúrbios hidroeletrolíticos que nós vimos na figura anterior que é que eu mostrei distúrbios hidroeletrolíticos são esses três distúrbios a hipopotassemia a hipofosfatémia e aí para magnésia Mia que leque fecha o quadro aí de síndrome da realimentação é e qual é a fisiopatologia da síndrome da realimentação vamos entender Por que será que eles fazem após a introdução da alimentação após o período de jejum ou após uma restrição importante da de fontes energéticas quando você introduz aí alimentação Porque será

que eles fazem essa esses distúrbios hidroeletrolíticos porque faz hipoglicemia porque Face suficiência respiratória vamos entender então você tem um jejum ou então a situação do a restrição calórica muito importante seria aqueles pacientes que recebem até uma alimentação mas muito restrita parecida com jejum Nessa situação você vai ter uma proteólise uma lipólise intensa que é para sobreviver ele começa a degradar todas as fontes de energia e então começa a degradar o a proteína o músculo para liberar aminoácidos e começa a degradar o tecido gorduroso através de quem visita liberar ácidos graxos Livres esses dois substratos aminoácidos

e ácidos graxos Livres vão até o fígado onde vai acontecer a gliconeogênese Então você começa até a produção de glicose a partir de outros substratos energéticos isso vai evoluir para perda de peso e para de pressão de água vitaminas e minerais Essa é a fase catabólica ida do jejum na você faz uma intensa intenso catabolismo que vai gerar a perda de peso então nessa fase aí que você tá fazendo esse intenso catabolismo chega um momento em que você vai realimentar esse paciente quando você realimenta você sabe que é principal fonte de energia é glicose é

um carboidrato então cedeu lá independente da Via Jah via oral via enteral via parenteral você está ofertando carboidrato na forma de glicose que é a principal fonte energética O que é que essa glicose vai fazer ela vai a ação de insulina pelo pâncreas essa insulina vai aumentar o fluxo de glicose para as células então glicose entrar para dentro da célula e vai também estimular essa insulina a síntese proteica porque a insulina é anabolizante Então você vai ter aí o início de uma fase anabólica Esse aumento do fluxo de glicose para célula e o aumento da

síntese proteica dá início à fase anabólica da fisiopatologia da síndrome da realimentação e também acompanhando esse fluxo de glicose para célula você tem um fluxo intracelular de fósforo potássio e magnésio então Mc esses eletrólitos eles são normalmente entra celular então pela ação da insulina eles vão para dentro da célula e seu nível diminui no no meio extra-celular que você tem uma diminuição no meio extra-celular de fósforo potássio e magnésio a gente chama de distúrbio hidroeletrolítico Além disso você tem um aumento da utilização de tiamina porque você aumenta a utilização de tia mida a tia Mina

é usada junto da glicose ela é um cofator da do carboidrato para síntese de ATP que é uma explicando aí o mecanismo de concentração de energia e produção de energia então se você tem o uso importante da glicose pelas células para produção de ATP Você vai precisar determina Então vai ter um aumento aí da utilização de tiamina também então essa fisiopatologia vai explicar e as características clínicas da síndrome da realimentação então por isso você tem diminuição dos níveis de fósforo potássio e magnésio se você tem um a hiperglicemia no primeiro momento antes de liberar insulina

Você pode ter uma hiperglicemia quando você começa a realimentar mas o segundo momento pela liberação de insulina Você pode ter uma hipoglicemia Você pode ter também como característica clínica da síndrome da realimentação é dema O que é insulina vai lá nos túbulos renais estimula a retenção de sódio e água fazendo com que o paciente apresenta edema você tem também um quadro sugestivo de insuficiência cardíaca congestiva tanto pelo aumento do volume extra-celular que pela sua retenção de sódio e água quanto pela atrofia do miocárdio pela redução da tiamina você começa a ter uma diminuição da dos

níveis de tiamina e pode abrir aí um quadro de beribéri com a insuficiência cardíaca manifesta tão paciente pode simplesmente chegar para você um quadro de insuficiência cardíaca que você chegar e ao diagnóstico da síndrome da realimentação E por que ele fez uma insuficiência cardíaca ele fez por causa da redução do aporte da tia me não consumo aumentado da tia Mina faz com que você diminuir seus níveis de tiamina e abrir-se um quadro libere o minando aí com insuficiência cardíaca e também pelo aumento do volume extra-celular pela retenção de sódio e água e esse paciente também

pode apresentar uma insuficiência respiratória porque ele tem um aumento de CO2 ele começa a reter CO2 e fazer uma hipercapnia porque ele começa a aumentar o CO2 você começa a oferecer vários nutrientes para ele no momento da realimentação todo esse nutriente vai ser metabolizado e no final da metabolização você tem produção de CO2 e água toda a reação metabólica no final vai produzir CO2 e água então você começa a produzir muito CO2 não paciente normalmente já e como estado nutricional debilitado e ele não consegue fazer as trocas gasosas suficientes para controlar esse estado aí de

CO2 pelo começa a reter CO2 ia fazer uma acidose respiratória e combina aí com insuficiência respiratória outra razão também seria admissão do diafragma que você tem aí no paciente desnutrido ele começando a fazer ele fez no início a uma proteólise então ele teve também o consumo aí desse músculo da respiração desse diafragma levando a insuficiência respiratória a sua a síndrome da realimentação ela também chamada de síndrome do roubo celular é como se a célula roubasse a glicose e os três eletrólitos e intracelulares mediada pela insulina essa glicose entra para dentro dessa célula e também leva

para dentro da célula o fósforo potássio magnésio é a célula rouba esses eletrólitos e essa glicose por isso é chamado síndrome do roubo celular é e quais são as consequências dessa síndrome do roubo celular a consequência a redução do fósforo no potássio Magnésio e aí vem as consequências dessa redução desses eletrônicos a nível extra-celular Então você tem no plasma redução do fósforo então o que que é que causa que vai ter como consequência dessa a hipofosfatémia principalmente insuficiência respiratória com dificuldade de desmame da ventilação mecânica paciente pode ter alteração do sistema nervoso central como coma

em relação a hipopotassemia ele pode ter uma fraqueza muscular ou íleo paralítico arritmias cardíacas em relação à hipomagnesemia ele pode ficar fazer o a hiper-reflexia arritimias cardíacas convulsões você começa a ter consequências desses distúrbios hidroeletrolíticos e explicando melhor deficiência de tiamina na síndrome da realimentação aqui a mina é um posso a todo o metabolismo dos carboidratos no momento que você dá o carboidrato para esse paciente que você realemente esse paciente esse carboidrato vai entrar no ciclo de Krebs para produzir ATP e você precisa também da tia Mina nessa produção de até pena esse ciclo de

Krebs E você começa a consumir tiamina e um paciente que já têm redução das reservas tecido a gente a mina como desnutrido então é um paciente que já vinha em jejum ou é um paciente que já tinha restrição calórica muito importante então ele tem consumo já dessa reserva de tiamina aí o aumento da demanda da necessidade da da tia Mina vai levar a carência dessa termina sendo o beribéri uma das manifestações mais graves então ele faz um quadro de insuficiência cardíaca devido aí é deficiência de tiamina e aqui mostrando explicando a fisiopatologia da síndrome da

realimentação mais ou menos o que eu já falei então você tem aí um paciente inanição em desnutrição pelo longo tempo de jejum que ele ficou pela restrição calórica que ele que ele foi submetido ele é um paciente que apresenta a glicogenólise e gliconeogênese e o intenso catabolismo proteico levando a depressão de proteínas gorduras minerais e eletrólitos levando a deficiência de vitaminas e tolerância a água e o sal então você pega esse paciente nesse momento de catabolismo você realimenta ele então você vai dar líquidos sais e nutrientes e o carboidrato como principal fonte energética isso vai

estimular a secreção de insulina que vai aumentar a síntese proteica dentro dessa célula EA síntese de glicogênio vai fazer também porque aumenta a capacitação captação de potássio de Magnésio e fósforo aumenta a utilização de ti E aí aumenta a captação de glicose isso vai combinar com que com hipocalemia hipomagnesemia e posua teme a deficiência de tiamina e a retenção de sal e água levando a edema esse quadro clínico Laboratorial aqui nós chamamos de síndrome da realimentação é e aqui são os sinais e sintomas de uma síndrome da realimentação grave a hipofosfatémia ela pode se manifestar

por uma parestesia fraqueza delírios desorientação encefalopatia o paciente pode chegar para você com coma simplesmente tem fez um aí para forçar temia porque você é alimentou ele é rápido demais ele era o paciente de risco ele tinha um histórico de um jejum prolongado de uma restrição alimentar prolongado e você realimentam ele rápido demais ele faz um aí para forçar temia e faz um quadro grave podendo ser Fatal a hipocalemia pode apresentar para você com alterações neurológicas paralisia fraqueza alteração cardíaca arritmias alterações gastrintestinais como náusea vômito constipação a hipomagnesemia também como quadro neurológico fraqueza trem' ou

pode ter alteração mental tetania e são também alteração gastrointestinal a deficiência de tiamina você pode ela pode se apresentar através de uma encefalopatia uma acidose láctica nistagmo neuropatias demência ela pode se apresentar como a síndrome de wernicke-korsakoff e como o beribéri húmido ou seco e a retenção de sódio ela pode ser manifestar através de uma sobrecarga de fluido o edema pulmonar uma descompensação cardíaca bom então desses eletrônicos o fósforo na maioria dos trabalhos que fala sobre ensino da realimentação ele é um dos mais importantes ele é um dos que cai mais rapidamente e que mais

leva as alterações fatais ainda síndrome da realimentação tão fósforo ele é um componente Vital do trifosfato de adenosina do seja do app que a principal forma de armazenamento de energia em humanos à medida que a desnutrição progride o corpo se apoia continuamente nas reservas existentes de fosfato para continuar a produção de ATP e ele atua na condição de impulsos elétricos que uma baixa concentração de fósforo pode levar arritmias cardíacas além disso a depressão de fósforo pode levar à disfunção muscular respiratória levando a insuficiência respiratória então mais uma causa aí para insuficiência respiratória seria a depressão

do fósforo além da hipercapnia e além da disfunção muscular do dia E aí e aqui o Aspen novamente o Consenso do açúcar iniciando ali trouxe Quais são os critérios para você identificar o paciente adulto com risco de desenvolver a síndrome da realimentação ele divide em risco moderado e risco grave em relação e Mc ele fala que os indivíduos com IMC e 16 até 18:30 eu tenho um risco moderado se esse Mc for abaixo de 16 esse risco já é grave e desenvolver a síndrome da realimentação outro critério que ela era falta de consideração para ver

risco de síndrome da realimentação é a perda de peso se essa perda de peso phone 5 porcento em um mês é um risco moderado se for de sete e meio por cento em três meses odeio superior a dez porcento em seis meses já é considerado um risco grave de desenvolver a síndrome da realimentação ele avalia também a ingestão calórica e se você não tem nenhuma ingestão oral ou essa ingestão oral e negligenciada por cinco a seis dias é você tem um risco moderado desenvolver síndrome da realimentação agora se ela for nenhuma alimentação negligenciada por mais

do que sete dias você já tem aí uma e o risco mais grave de desenvolver a cena da realimentação se esse risco se essa ingestão calórica é inferior a 75 por cento do que é necessário para esse paciente Ele come menos de setenta e cinco porcento por mais de 7 dias durante algum quadro de doença aguda de Júlia você tem um risco moderado de fazer síndrome da realimentação mas se essa ingestão foi inferior a cinquenta por cento isso já é um risco grave tá ou se é sangue já estão foi inferior 75 por cento por

mais de um mês Isso já é um risco moderado se for em gestão inferior a cinquenta por cento por mais de um mês já é um risco grave de desenvolver a síndrome da realimentação outro critério que eles avaliam o nível do fósforo do potássio de magnésio se esse nível desses três eletroeletrônicos ver minimamente diminuídos e requerer só a suplementação única isso é o risco moderado mas se e já uma uma redução do nível desses três eletrólitos na redução moderada a grave e necessitado e múltiplas doses de suplementação já é um risco grave de desenvolver a

síndrome da realimentação tá Esses são os critérios mais importantes e Mc a perda de peso ingestão calórica e os níveis de eletrólitos o assunto e também traz Quais são as doenças que tem que leva o ser a saber que o paciente tem um risco maior de desenvolver a síndrome da realimentação então doenças que levam a um maior risco de síndrome da realimentação é a síndrome da imunodeficiência adquirida o paciente que tem um histórico de ingestão crônica de álcool uso de drogas a disfagia ou a visão dismotilidade esofágica também leva um risco maior de síndrome da

realimentação os transtornos alimentares como anorexia nervosa os moradores de rua por é um acesso deficiente e alimentação também é uma população de risco o passa uma população infantil crianças que podem está sujeito um abuso sexual ou físico e é negligenciada pode também estar com alimentação negligenciado esse uma população de risco e para emagrecer gravídica também pela redução da ingestão alimentar pode ser uma população de risco cirurgias ou outros fatores estressores sentar com a nutrição adequada pode levar um uma um risco maior de síndrome da realimentação situações de má absorção como síndrome do intestino curto Doença

de Crohn aumenta o risco de cima da realimentação paciente oncológico paciente oncológico é um paciente que come pouco é um paciente que tem o comprometimento do Estado nutricional Então aí é de cara um paciente com risco de fazer síndrome da realimentação pós-cirurgia a aplicar se ele tem uma restrição alimentar importante após a cirurgia bariátrica e perdeu muito peso ele pode fazer uma síndrome da realimentação qualquer cirurgia no pós-operatório como complicações E que esteja com a uma restrição calórica importante pode fazer a síndrome da realimentação bom então resumindo o grupo de risco para síndrome da realimentação

a desnutrição grave então qualquer população com Deus nutrição do tipo 4 chocou Marasmo a paciente com anorexia nervosa e gestão de álcool crônico jejum prolongado por qualquer razão pós cirurgia da obesidade pacientes oncológicos e pacientes críticos paciente de UTI é um paciente que demora muito às vezes atingir a necessidade energética tem uma estabilidade hemodinâmica e isso faz com que as vezes fica em jejum por longos períodos Então quando você vai começar a oferta calórica você vai começar a oferta de nutrientes para esse paciente você tem que ter um certo Cuidado que ele pode fazer síndrome

da realimentação e o Aspen trouxe uma sugestão de tratamento para síndrome da realimentação e o que é que o açúcar em sugere iniciar com 100 a 150 g de distrose ou com 10 a 20 Kilo calorias por quilo de peso nas primeiras 24 horas avançar 33% da Meta cada uma dois dias e se inclui também a glicose que você for fazer por via parenteral Então olha como você começa com pouco esses grupos de riscos o paciente que tem esse histórico de baixo ingestão alimentar ele jejum você tem que começar com 10 a 20 calorias nas

primeiras 24 horas e aumentar um terço que seria 33% a cada dois dias então você vai chegar a oferta total que você calculou no sexto dia tem mais ou menos uma semana para você chegar na meta esse essa população de risco né e pacientes que têm um risco moderado a alto de fazer síndrome da realimentação você tem que dosar os eletrólitos esse em níveis baixos desses eletrônicos o interessa o importante é você suplementar e normalizar esses níveis antes de fazer a ingestão calórica antes de você iniciar a oferta calórica você atrás e essa oferta calórica

faça a reposição de fósforo potássio e magnésio corrija essas deficiências e de eletrolíticas e depois comece a oferta energética tá se o paciente está com o recebendo distrose em endovenosa por exemplo soro glicosado ou soro que está sendo usado para diluir medicação você deve levar essa oferta energética em consideração também Então nesse nesse caso você pode até começar com oferta energética um pouco maior porque ele já estava recebendo a glicose através do soro e em relação a tiamina Qual é o tratamento que o Aspen sugere suplementar a tiamina 100mg antes da alimentação ou antes de

você iniciar distrose através de fluidos endovenosos e pacientes de risco suplemento depois você fica suplemento a termina com 100 mg por dia por cinco a sete dias nos pacientes que têm a severa desnutrição ou nos pacientes que têm alcoolismo crônico ou naqueles que têm risco de fazer deficiência de tiamina naqueles que já tem sinais de deficiência de tiamina ela aconselha que você faça 100 mg por dia por cinco a sete dias de tiamina né e o uso dos multivitamínicos na nutrição parenteral ele deve ser continuado tá isso também é interessante que você está fazendo geralmente

você tá fazendo a ofertando aí pouco de tiamina nesses Olá amigos quando a fonte a fonte de energia é a parenteral e ele orienta que você monitorize esse paciente então ele recomenda que das primeiras 24 horas que você faça monitorização de 44 horas que você depois que você iniciou as gestão de calorias que você é monitorize paciente e aí depois disso que você mantém a monitorização padrão daquela unidade no caso de terapia intensiva se o paciente tiver a terapia intensiva que você siga a motorização padrão daquela unidade hospitalar mas que nos fez as primeiras 24

horas em que você vai fazer o início das calorias que você faça um monitorização mais de perto e esse trabalho aqui esse artigo Ele trouxe mostrou a síndrome da realimentação na UTI ele fala que a sina da realimentação é o conjunto de distúrbios metabólicos que ocorrem após a reintrodução da alimentação após longos períodos de jejum um dos principais cuidados em relação ao balanço de fluidos e electrólitos nós vimos que o que realmente que há critérios até diagnóstico da síndrome da realimentação são distúrbios eletrolíticos e eles questiona qual deve ser a oferta energética ao assumir em

trouxe esse ano qual deve ser essa oferta energética de 10 a 20 calorias nos nas primeiras 24 horas aumentando a cada dois dias 33% até chegar na sua meta e aqueles é o trabalho foi feito entre pacientes críticos com mais de 7 dias na UTI e a síndrome da realimentação foi diagnosticada pela ocorrência de hipoxemia pode três dias do início da terapia nutricional você vê que é como critério diagnóstico clássico em trouxe é dentro daquele cinco dias após o início da caloria após o início da realimentação aí ele apresentou justamente por fosfatémia e nesse a

população foi avaliada a mortalidade tempo de permanência hospitalar e tempo de permanência na UTI tempo de ventilação mecânica no grupo com síndrome da realimentação e no grupo que não fez síndrome da realimentação e foi comparar os dois grupos foi o ND 337 pacientes 33 36,8 por cento fizeram síndrome da realimentação 63 por cento não fizeram síndrome da realimentação e no grupo que fez sintoma da realimentação o grupo que foi feita a redução da ingestão calórica para tratar síndrome da realimentação ou vão redução da mortalidade nesse grupo justamente por causa da Baixa ingestão calórica comparando ao

grupo por ingestão normal então nessa situação provoca e quando menos é mais então na população de risco de síndrome da realimentação fazer menos é mais protetor é mais benéfico e reduz mortalidade do que você fazer mais tá então não foi a síndrome da realimentação que reduziu mortalidade Mas foi você tem que tratar essa síndrome da realimentação Com redução calórica e proteger essa população reduzindo a imortalidade EA conclusão desse trabalho é que a sina da realimentação é comum em pacientes críticos houve redução da mortalidade no grupo que recebeu menos calorias e esse achado suporta o uso

da restrição calórica no paciente crítico principais e tá apresentando a síndrome da redação e esse trabalho 2019 falou só sobre micronutrientes da parenteral e ele faz no meio do trabalho observação importante paciência e ficaram de jejum e que recebe o volume total da nutrição parenteral o Altas e infusões de glicose em pode apresentar a síndrome da realimentação do atentado para isso e não começar com volume total da parenteral atentar também para reposição de tiamina é uma população de risco também a população de paciência que vai fazer o uso de parenteral E por que a gente

viu que a síndrome da realimentação ela pode acontecer independente da Via Jah via oral via enteral ou via parenteral e esse trabalho 2018 mostrou a síndrome da realimentação na população idosa frágil então ele mostrou a relação do envelhecimento com fragilidade que a fragilidade leva desfechos negativos à saúde e leva a incapacidade que os idosos são podem frequentemente apresentados nutrição então se eu tenho idosos que pode levar apresentar de Nutrição eu tô aí diante de uma população de risco Então você tem que encarar também o paciente idoso se ela apresenta desnutrição ou se ele não é

bem assistido cara ele o idoso com uma população de risco para síndrome da realimentação tá então o fator de risco para fragilidade da síndrome o idoso a gente sabe que tem um fator de risco para fragilidade e que essa fragilidade leva a desfechos adversos a intervenção nutricional adequada pode prevenir ou reverter o nome da realimentação tô sem a população de risco vou ter mais cuidado com a minha terapia nutricional ele enfatiza que a terapia nutricional era não é isenta de complicações Por isso você tem que ter cuidado né introdução da alimentação a síndrome da realimentação

é uma população de risco essa população pode ser a população de idoso também Fora as outras populações que nós vimos de risco apesar da conscientização sobre a desnutrição entre idosos o risco de síndrome da realimentação é frequentemente negligenciado e ele mostra que há uma incidência da síndrome da realimentação de 48 por cento de paciência desnutridos e 14 por cento dessa incidência ocorre na população geriátrica então chamando atenção que você tem que observar que o paciente geriátrico pode-se representar um risco maior de fazer síndrome da realimentação e esse artigo ele fala um pouco do histórico da

síndrome da realimentação EA síndrome da realimentação ela estudada mais de 70 anos e começou a ser estudada no final da segunda guerra mundial com a morte de muitos prisioneiros em jejum depois de retomar a dieta normal Então os refugiados da Guerra ficar longos períodos de jejum ou com restrição calórica importante e no momento que eles recebiam alimentação eles começaram a apresentar complicações graves metabólicas que levavam ao óbito Então veja o grau de desnutrição desses refugiados prisioneiros da guerra e era justamente no momento que realimenta vá eles que é que aconteceu alterações metabólicas fatais E aí

começou a se descrever a síndrome da realimentação e o artigo também traz a fisiopatologia da síndrome da realimentação que nós já vimos é que o paciente na fase catabólico que faz glicogenólise proteólise deficiência de vitaminas e minerais você realize menta a fonte principal de energia o carboidrato que leva aumento da secreção de insulina essa insulina leva a retenção de sódio e água nos túbulos renais leva a entrada de glicose para dentro das células o aumento do uso da tiamina o fluxo entre as celular dos três eletrólitos fósforo magnésio e potássio levando a hipofosfatémia hipomagnesemia hipocalemia

levando a deficiência de tiamina retenção de sódio e água combinando com o que nós chamamos aí de síndrome da realimentação e o artigo ele tá eles e para os os riscos de desenvolver síndrome da alimentação gente viu pelo ASP que ele divide em dois tipos de risco risco moderado e o risco grave de desenvolver ensino da realimentação e relação e Mc o Aspen disse que se abaixo de 18 e meio é um risco moderado de desenvolver síndrome da realimentação e abaixo de 16 ele já caracterizou como um risco grave de desenvolver síndrome da realimentação esse

artigo é mais veio antes do acidente ele classifica em três grupos de risco mas o menor grupo de risco maior risco moderado e um alto risco de desenvolver síndrome da realimentação do ele fala que o IMC abaixo de 18 e meio seria um risco menor abaixo de 16 seria um risco maior e abaixo de 14 seria um risco altíssimo de desenvolver síndrome da realimentação mas hoje o que nós temos a mais atual seria o acima que é de é dividido em dois grupos de risco seria um risco moderado a baixo 18:30 DMC e o risco

grave abaixo de 16 de Mc e aqui o artigo fala que você tem uma diminuição de fossa você ia ver como fósforo é importante ele bota o fósforo como principal admissão do fósforo em trinta por cento ou admissão dos outros dois eletrólitos seria Magnésio e fósforo sim você tem essa redução se essa redução desses eletrônicos foi acompanhado de sintomas e sinais e sintomas como é dema taquicardia taquipnéia assim então você já tem uma síndrome da realimentação manifesta senão você só tem a operação eletrocar hidroeletrolítico e não tem ainda Clínica sintomas Você tem uma síndrome da

realimentação eminente não ainda manifesta e o que é interessante Nesse artigo é que ele não ele traz a sugestão de tratamento dividindo pelo risco de desenvolver síndrome da realimentação você vê que o açúcar Ele trouxe para comprar começar para todo mundo com 10 a 20kg calorias por quilo de peso por dia e aumentar 33% ao longo de uma dois dias até atingir a meta né aqueles trás fica pelo risco ele fala assim o paciente tem embaixo o risco de ensino da realimentação do primeiro ao terceiro dia da alimentação faça de 15 a 25 Kilo calorias

se ele tem um risco alto mas não é um risco aqui é o risco baixo se ele tem um risco alto faço do primeiro ao terceiro dia 10 a 15 já baixou as calorias se ele tem um risco muito alto faça de 5 a 10Kg calorias então eu trouxe para vocês para ver que aquele estratific o tratamento de acordo com o risco de é a síndrome da realimentação o açúcar nesse ano trouxe 10 a 20 calorias Independente se é um risco alto o moderado de fazer síndrome da realimentação como é que eu previno a síndrome

da realimentação identificando o paciente de risco de desenvolver a síndrome da realimentação iniciando a terapia nutricional cautelosamente E aí eu vou aumentando lentamente gradativamente que é o que o Aspen trouxe para que eu chegue na meta que eu tô propondo para o meu paciente dentro de seis a sete dias é que eu chego no aporte necessário para esse paciente corrigir primeira deficiências de eletrólitos e vitaminas e observar a tolerância introdução da dieta se ele faz algum quadro clínico ou Laboratorial sugestivo de síndrome da realimentação eu já paro aí de evoluir esse aporte calórico Aí eu

já não progrido mais e deixe no a porta que ele tolerou e esse artigo de 2019 Pois foi feita uma pesquisa entre médicos 281 participantes e respondendo o questionário perguntando sobre o diagnóstico da síndrome da realimentação e 40 participantes ou seja 14 por cento chegaram ao dia que nós correta síndrome da realimentação acertaram que aquele aquele sinais apresentados no questionário era um destino da realimentação oito por cento chegaram próximo da resposta correta mas a grande maioria não chegou o diagnóstico de síndrome da realimentação isso mostra o que que ainda é um quadro desconhecido pela maioria

dos médicos tá Então apesar das suas complicações fatais ainda é pela maioria dos médicos desconhecidos então o ideal que ele propõe Nesse artigo que seja introduzida a síndrome da realimentação do currículo o resultado a educação respeito desse tema que seja um tópico é trabalhado entre os médicos lá Mesmo durante a o estudo da Medicina entre os acadêmicos de medicina Tá mas que não se você não tem não sabe o diagnóstico assassino da realimentação paciente morre e você não sabe caracterizar que realmente Foi por um síndrome da realimentação e finalizando com esse caso clinico paciente SMS

sexo feminino é admitida na enfermaria de moléstias infecciosas com quadro de vômitos dor abdominal ou alternado diarreia constipação intestinal e história de perder 6kg em uma semana 6 kg em uma semana seu peso habitual era 56 kg ela perdeu cês tão seis de 56 da mágica 10 por cento de perda de peso para considerada uma perda de peso grave só isso já é um risco de desenvolver esse número da realimentação grave risco grave e no momento ela encontra-se com peso de 50 kg estatura de 1,68 ao exame físico e um ponto assim anasarca com Albumina

de 1.3 então não tinha como não estaria nas arcas com albumina é tão baixa tenta excedente de PB micose de semi nada com manifestação intestinal o Inter a perdedora de proteína e a síndrome da imunodeficiência adquirida após o início da terapia nutricional que não fala se for enteral parenteral nem como foi feito esse início simplesmente que após no início dessa terapia nutricional a paciente evoluiu com hipopotassemia hipoglicemia e hipopotassemia além de piora do padrão respiratório aí pergunta-se qual o percentual da perda de peso apresentada pela paciente a gente viu foi em torno de dez porcento

10,7 por cento o que caracteriza uma perda de peso graph Qual é o diagnóstico nutricional baseado no IMC o IMC da 17.7 se você for caracterizar estado nutricional só olhando pelo Mc dessa paciente era uma desnutrida Life mas se você for caracterizar estado nutricional pelo nível de Albumina e por quanto ela perdeu de peso era um desnutrida graf E aí qual a terapia que você indica nesse momento se você vai fazer enteral ou parenteral ou manter oral sempre tentar preservar o uso do trato intestinal tá então você pode tentar nutrição enteral mesmo ela estando com

diarreia com vômito você pode tentar a retirar os se houvesse das de intolerância como piora dessa diarreia e hora dessa distensão abdominal e Ah não melhora do Estado nutricional para passaria a ser indicada a nutrição parenteral Como foi essa paciente não tolerou a dieta enteral é um com a caso de entrou parte perdedora de proteína na hora que você faz a inter ao aí é que ela faz diarreia mesmo e foi para nutrição parenteral e quando que você oferta de energia e proteína para essa paciente não é quanto que você oferta no primeiro dia e

sim eu tô perguntando qual é a sua meta você quer ofertar quanto de meta para essa paciente você vai ofertar de 25 a 30 aquilo calorias tentar chegar em 30 calorias por quilo por dia tá tentar chegar aos poucos tá se a meta final e um e-mail grama por quilo por dia de proteína aí vem a pergunta que a gente tem que se fazer você começa com aporte nutricional total no primeiro dia da terapia nutricional não é uma paciente de risco Daí eles iniciar com 10 a 20kg calorias por quilo de peso e aumentar 33%

a cada dois dias de vida o risco de síndrome da realimentação você provavelmente vai chegar no sexto ou Sétimo Dia com essa meta de 25 Kilo calorias por quilo de peso por dia se ela tolerar senão os Você às vezes tem que regredir novamente e passa em uma semana para chegar na meta final E qual é o possível diagnóstico da paciente Está apresentando após o início da terapia nutricional pela cê vê que quando após início da terapia nutricional ela apresentou algumas alterações estão que isso caracteriza e qual é o quadro clínico Laboratorial e porque essa

complicação pode estar acontecendo e pode ser que ela esteja apresentando a síndrome da realimentação se ela iniciou com Total das necessidades já no primeiro dia a gente não sabe como foi iniciado mas o quadro é quadro sugestivo de síndrome da realimentação seria o quadro clínico Laboratorial de hipopotassemia hipoglicemia e hipofosfatemia e a piora do padrão respiratório bom obrigada E aí é obrigada a Doutora Aline deixa que tem uma bastante importante e o cuidado que a gente tem que ter na terapia nutricional em pacientes já estão comprometidos e vamos passar as perguntas tá me ouvindo Dra

Aline drieline E aí e o risco exílio por quantos dias após o início da alimentação da Nutrição parenteral Total a doutora ele está me ouvindo eu tô aprendendo microfone da senhora tá mudo E aí Oi desculpa Márcia tava mudo meu microfone repete a é por quanto tempo fica o risco de vou falar tá só um minuto e há o risco existe por quantos dias após o início da alimentação da Nutrição parenteral Total o risco maior na primeira semana que quando você tá evoluindo aí o aporte nutricional nos primeiros dias é o risco maior esse risco

pode perdurar mais dias a depender de quanto tempo esse paciente ficou de jejum e como ele está desnutrido esse risco é maior quanto mais desnutrido esse paciente tiver e quanto maior foi o tempo de jejum mas geralmente esse risco maior na primeira semana e a outra pergunta doutora doutora Aline qual a diferença há entre overseed e alimentação a síndrome da hiperalimentação também chamada de ovo e feed e a síndrome da realimentação o quadro clínico Laboratorial é o mesmo a diferença aqui na síndrome da hiperalimentação ou também chamada de overseed você realmente está aí pela alimentando

você errou no cálculo era para você ter feito de 25 a 30 aquilo caloria você tá fazendo 40 calorias você errou no cálculo você fez o cálculo de fórmula ou você tá fazendo fórmula de bolso e era para fazer 25 calorias está fazendo 35 calorias entendeu mas o quadro de distúrbio eletrolítico de insuficiência respiratória de hipoglicemia de fazer beribéri é todo o quadro clínico pode ser igual a síndrome da realimentação já nasce nome da realimentação você não errou no palco uma das 25 Kilo calorias o que você errou aí que você já começou com as

25 kg calorias entendeu você já começou com a porta que devia ter sido é progressivo gradativa e aumentando aos poucos Oi Márcia a Dra Márcia a Doutora Aline A e tem vários elogios excelente aula parabéns parabéns excelente aula melhor professora melhor pessoa no Obrigada Várias Vários comentários sobre suave brilhante aula vais uma pergunta porque o paciente com síndrome da realimentação pode fazer insuficiência respiratória paciente por cima da realimentação ele pode fazer a insuficiência respiratória por acidose respiratória que seria pela hipercapnia e começa a repetir CO2 pela quebra de dos nutrientes ele começa a produzir muito

CO2 e água e não tem a capacidade de fazer troca gasosa então ele começa a reter só dois vai subindo nível de CO2 vai fazendo acidose respiratória e entre falência respiratória ou pela aí o premia ele também pode levar à falência respiratória ou também por pela própria proteólise perda aí de massa muscular do diafragma é um músculo da respiração é um paciente com comprometimento do Estado nutricional e você pode ter o comprometimento do diafragma não existe várias razões para ele fazer síndrome da insuficiência respiratória e a outra pergunta da Doutora Patrícia Peres a dosagem de

vitamina já foi estudada em algum artigo seria interessante dosar uma baixa qualidade das dosagens certas não é o que o ASP trás que independente da dosagem da tia Mina se você tá no quadro de risco do paciente desenvolver síndrome da realimentação foram todos os critérios de risco que eu mostrei e você vai iniciar a realimentação você deve fazer a reposição da tia Mina independente da dosagem da tia Mina você não tem que esperar essa dosagem para você fazer a reposição não é tão grave o quadro que pode acontecer se você não fizesse a reposição que

você não deve esperar essa dosagem O doutor Rodrigo Serra no excelente aula professora Aline um assunto extremamente em por Pepe para qualquer médico que Alice terapia enteral parenteral pergunto um idoso penas por isso está incluso o risco e deverá iniciar com 10 a 20kg calorias a reintrodução ele não tá ainda na categoria você vê que na lista que o aço para entrar de doenças de situações de risco ele não coloca o idoso simplesmente como o grupo de risco seria realmente o idoso desnutrido esse outro artigo de 2018 e traz o idoso com fragilidade aí o

idoso com fragilidade de ser idoso desnutrido é grupo de risco agora o que ele chama atenção que é mais fácil entre o idoso e o adulto desde nutre seria mais fácil idoso tá agora simplesmente por ser idoso você não teria que começar com aporte mais baixo não o que vai fazer você começar com a porta mais baixa é se tá naquele grupo naquela tabela que eu mostrei as situações de risco e se ele ficou muito tempo de jejum ou com basta o restrição calórica e quanto tempo ele ficou desse jejum entendeu E quando e o

Rodrigo ele esteja o Ok doutora ele nós temos vários elogios uma aula muito interessante um assunto muito importante e agradecemos a a sua brilhante aula agradecemos a participação de todos os os nossos amigos que estiveram presentes Doutora na heine Dra Maria Del Rosario Doutor Luiz Roberto Queiroz Dr Paulo ranking e Ficamos muito contentes de estar todos juntos em mais esse evento da abra e boa noite a todos irmãos dado dando por encerrado esse nosso encontro Obrigada Dona Eline tenha um plano uma boa noite e passo a sua palavra para você se diz pedir também boa

noite obrigado a todos com saudade de vocês E aí para que as coisas se normalizem né beijo tchau beijo Doutor Eline boa noite boa noite