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[Música] de modo geral as aulas são muito boas muito aprofundadas eu usei muito o banco de questões também que é um banco bem extenso e que os comentários são muito aprofundados e que revisam aquele tópico mesmo então acho que te ajuda a diferencial do estratégia médio não é preparação foi pela primeira vez ter aulas com professores especialistas isso eu nunca tinha experimentado antes né não numa preparação para prova de residência médica então eu conheci pela primeira vez o viés do Especialista te ensinando matéria por matéria na prova de residência médica para poder fazer o processo

seletivo mas que foi muito facilitada e me trouxe aprovação que eu fosse dizer para alguém Quais são os grandes diferenciais desse curso na minha preparação seriam Sem dúvida nenhuma o contato com os especialistas a oportunidade de ter vários recursos muito além só de vídeo aulas e Sem dúvida nenhuma no banco de questões [Música] [Música] Olá estrategista seja bem-vindo mais uma live do estratégia Hélio Castro aqui professor de gastroenterologia e agora a gente vai conversar sobre um tema que cai muito nas provas de residência que é doença do refluxo e esôfago de Barrett só para explicar

para quem chegou agora para quem tá chegando aí entrando na Live se você não participou da aula anterior eu vou explicar como é que vai ser a dinâmica dessa aula tá bom bom a gente vai gravar durante 30 a 40 minutos uma aula de doença do refluxo esôfago de Barrett que exatamente a aula que vai entrar na plataforma do aluno na área do aluno do curso intensivo de residência médica então o foco dessa aula é a residência médica tá R1 Mas é claro que você que tá fazendo prova para R3 título de especialista você que

tá fazendo prova para revalidação do diploma sejam todos bem-vindos essa aula aberta para todos mas o foco principal as questões o desenho da aula o pacotinho que a gente fez é um pacote principalmente para quem está se preparando aí é para prova de residência nível R1 Tá bom mas fique completamente à vontade durante a aula para mandar em questões perguntas anotem todas as suas dúvidas tá teve uma questão recente que você fez ficou em dúvida anota aí coloca no chat eu tô de olho aqui no chat então depois que a aula acabar eu volto para

o chat e respondo todas as dúvidas de vocês tá bom o pessoal da produção já confirmou o seguinte essa aula vai ficar gravada Então se algum de vocês aí não assistiu a aula de 3 horas quiser rever vai estar lá no YouTube essa aula aqui depois que terminar você pode rever Poxa teve que atender um telefone pô vou rever de novo pode ver não tem problema nenhum só o chat que vai ser ao vivo Então eu só vou responder as perguntas ao final da aula e vou ficar mais um tempinho aqui com vocês então a

gente tem até as 17 horas para esgotar o assunto a aula vai durar aí 30 30 e poucos minutos no máximo 40 minutos e depois da aula eu volto para ver se ficaram muitas dúvidas se vocês querem interagir querem mandar um beijinho querem perguntar se tá chovendo no Rio tá viu Tá chovendo para caramba espero que ainda vocês estão esteja todo mundo em segurança e aí a gente vai começar Então beleza antes de começar eu vou pedir aquilo que eu peço sempre pessoal já tá inscrito no canal beleza curte o nosso vídeo não tá escrito

se escreve ativa o Sininho de notificações é muito importante para a gente que vocês sejam seguidores do canal que isso fortalece a presença de estratégia no YouTube e Aumenta também a nossa visibilidade e a gente vai trazer cada vez mais vídeos aqui gratuitos para vocês tá bom também vou pedir para quem ainda não me segue me acompanha lá no Instagram é o doutor.élio Castro e lá vocês podem perguntar interagir fazer pergunta dá um joinha de vez em quando vê se tá tudo bem Tá tudo bem sim tá bom e a gente vai se falando aí

mantém essa relação de amizade que alguns já tenha bastante tempo e quem tá chegando agora fica à vontade também para a gente marcar qualquer dia para tomar um café ali Quem me conhece sabe que eu sou fanático por café é um gato enterologista que levanta a bandeira para o cafezinho inclusive vamos falar sobre isso daqui a pouco na aula de refluxo Tá bom mas então vamos lá vou dar o vinheta um vou sair do ar voltem alguns segundos e aí eu não posso parar vou ter que ir direto dando aula de refluxo acabou a aula

desliga o link e volto e a gente continua conversando aqui sobre as dúvidas que vocês tiverem Combinado então vou dar o vinheta um e já tô voltando [Música] Olá estrategista professor Hélio Castro tá na hora da gente falar no curso intensivo de doença do refluxo gastroesofágico e aqui tá incluído também o esôfago de barrete esse tema que cai muito nas provas e que eu sei você tem dúvida e muita gente erra Então tá na hora da gente tirar todas as dúvidas aqui tá esse é um tema importante pessoal é um dos Top Five temas importantes

de gastroenterologia na hora da tua prova e eu vou já trazer aqui para você a nossa estatística Nossa engenharia reversa para você dar uma olhada Olha só pessoal até 10% de todas as questões de gastroenterologia São sobre doença do refluxo esofagite não pépticas E claro o esôfago de byte Então isso é um tema que você não pode fugir para tua prova um tema fundamental Tá bom então sem mais delongas eu vou tentar ser o mais objetivo possível Afinal essa é uma aula do curso intensivo no curso intensivo a gente não entra tanto em detalhes não

vai lá em questões de rodapé a gente seleciona aqueles temas que caem 80 90% das questões prova por isso foco total e vamos lá olha só primeira coisa é importante você definir doença do refluxo é provocada por uma abertura do esfíncter inferior do esôfago uma abertura transitória que ocorre fora da deglutição Ou seja você não tá engolindo nada e o teu esfíncter se abre o esfíncter inferior do esôfago uma estrutura complexa não é um músculo simples Na verdade ele pega ali as fibras musculares do final do esôfago o início do estômago tem o pensamento diafragmático

ali o hiato diafragmático e todos os ligamentos ali ao redor qualquer uma dessas estruturas que tiver com defeito funcionando mal vai fazer com que o esfíncter não esteja funcionando de forma legal tá e ao se abrir fora de hora acontece um fluxo retrógrado um fluxo de baixo para cima do conteúdo gasto intestinal podendo provocar sintomas ou lesões na mucosa do esôfago e que sintomas seriam esses a gente divide em sintomas típicos e sintomas atípicos típicos pessoal são aqueles que praticamente caracterizam a doença do refluxo se eu encontro algum desses sintomas pirose e regurgitação eu posso

com 66% de sensibilidade da o diagnóstico e doença do refluxo nesse paciente tá então se aparece um paciente para você numa prova escrita numa prova prática com queimação retroesternal ascendente que é a pirose ou a sensação do conteúdo alimentar subindo e chegando até a garganta que é a regurgitação se eu tenho um ou outro ou os dois juntos esse paciente tem um diagnóstico Clínico da doença do refluxo porque são sintomas típicos características Mas eu também posso ter em 10 a 30% dos casos chamados sintomas atípicos que são sintomas que lembram outras doenças que lembram outros

órgãos e sistemas afetados Mas eles podem em 10 a 30% das vezes representar a doença do refluxo que sintomas são esses Olha lá a gente tem por exemplo torce crônica pigarro rouquidão parecem sintomas lá da otorrino Mas eles podem estar Associados à doença do refluxo dor torácica não cardíaca ou seja uma dor torácica que não tem a ver como a doença cardiovascular asma pneumonia de repetição laringite faringite então esses sintomas principalmente se eles tiverem Associados aos sintomas típicos tem que te fazer pensar no caso Clínico da doença do refluxo tá a próxima informação fundamental para

você ele se lembrar são os fatores de risco ou seja quais seriam as condições predisponentes condições que facilitam eu ter a doença do refluxo a primeira delas sem a menor dúvida é a obesidade então se você vê lá na questão de prova um paciente com pirose e regurgitação tosse crônica e te dá um IMC alto de 32 33 vai dizer que o paciente tem sobrepeso caramba não pode ter dúvida a questão tá querendo te induzir a pensar na doença do refluxo mas nós temos também o tabagismo e veja que são fatores de risco importantes mas

menores do que a obesidade então se eu tenho OB obeso se eu tenho obesidade fumo aí eu além de ter fator de risco para o refluxo eu passo a ter fator de risco para o refluxo grave tá hérnia de hiato do tipo 1 ou seja eu vou ter um alargamento dos pilares de faragmáticos tá e o a Card a junção esofago gástrica sobe na direção do tórax que é a hérnia do tipo 1 ou hérnia por deslizamento é uma hérnia tipo um hérnia por deslizamento é um fator predisponente não é obrigatório não significa que o

paciente para ter refluxo precisa ter hérnia ou que todo paciente com hérnia vai ter doença do refluxo mas é um fator predisponente também tá gastroparesia seja uma gastroparesia diabética seja uma gastroparesia por uma atrofia importante Magarça eu parecia por uso de drogas por exemplo os análogos glp1 sax Victoza esse medicamentos fazem gastosparesia podem aumentar a chance de refluxo medicamentos Acabei de citar aqui os análogos de lp1 mas também anti-inflamatórios corticoides relaxantes musculares tá medipina que é um anti-hipertensivo também são medicamentos que podem ali alargar o estímico inferior do esôfago e facilitar eu ter a doença

do refluxo em uma doença chamada esclerodermia uma doença com infiltração de colágeno eu vou ter alteração importante da motilidade do esôfago e o esfíncter inferior vai ficar relaxado o tempo inteiro então esses fatores de risco que eu vou colocar em tela grande para você gravar bem são fatores fundamentais muito importantes se eles estão presentes na prova não paciente com pirose regurgitação meu amigo Você não pode ter dúvida de que é uma doença do refluxo E se ele tem todos esses fatores Pode esperar uma doença do fluxo grave complicada com alguma complicação o que que não

é fator de risco para doença do refluxo H pylori entendeu então você não é não tem uma indicação para pesquisar o H pylori seu para ser tem sintoma de refluxo o que que o paciente tem pirose regurgitação você vai meio oficial ao estômago para pesar H pylor porque o H pylori não provoca nenhuma doença no esôfago ele não tem relação com nada no esôfago nem câncer nem refluxo nem esofagite não nada então se você não quer tratar o H pylori não faça a biópsia já que o paciente só tem doença do refluxo tá não é

fator de risco isso aqui é muito importante tá bom agora olhando para os sintomas do paciente como é que a gente vai fazer o manejo abordagem desse paciente Olha só se é um paciente com menos de 50 anos de idade que tem só os sintomas típicos associado ou não sintomas atípicos mas sem nenhum sinal de alarme ou seja ele não tem anemia não tem disfagia não tá com vômito com sangue e esse paciente nunca foi tratado previamente tá esse paciente vai fazer mudança dos hábitos de vida melhor da alimentação e uma terapia empírica com o

inibidor de bomba de prótons por 6 a 8 semanas Que tipo de mudança de hábito de vida é importante para ele ele precisa perder peso tá isso a corrigir aqueles fatores de risco lá que a gente viu o principal é perda de peso não vai praticar atividade física vai comer alimento menos calórico Para de fumar então a sensação do tabagismo é fundamental é muito importante outra coisa reduzir o volume da alimentação então você pode fazer uma refeição de três em três horas com volume menor Para quê Para não distender tanto o teu estômago para facilitar

o esvaziamento gástrico vai evitar bebida gasosa porque bebidas gasosas e despende o estômago ao dormir à noite elevar a cabeceira da cama então isso tudo é fundamental como medidas não farmacológicas mudanças dos hábitos de vida e além disso O inibidor de bomba de prótons que é um medicamento que está associada melhora do alívio sintomático e da cicatrização de mucosa em mais de 90% das vezes quando o paciente tem sintomas típicos tá bom a professora e a famotidina a cimetidina que são os bloqueadores H2 são medicamentos de segunda linha não é primeira linha primeira linha é

inibidor de bomba de prótons tá então isso aqui é o que eu tenho que fazer no meu paciente como primeira abordagem olha essa questão aqui homem 35 anos venha a consulta por pirose e regurgitação nega tabagismo emagrecimento Qual a conduta Inicial obviamente fazer um inibidor de bomba de prótons a questão poderia ser mais bonita e dizer assim ah IBP e Mudança de Hábito de vida Mas ela preferiu botar sol inibidor de móvel de prótons e tá certíssima tá parece que leu a nossa aula assistiu a nossa aula e botou essa questão aí tá E é

mais comum do que você pensa esse tipo de questão agora vamos colocar ali um outro cenário agora a gente tem um paciente com mais de 50 anos de idade tá ou que tem vou colocar um ou aqui ou tem algum sinal de alarme disfagia impactação alimentar entalamento perda de peso ou ele já tá fazendo o idp e não teve resposta a resposta foi muito ruim tá aqui do lado eu só tô Quais são os sinais de alarme que a gente tem que valorizar desfagia impactação anemia sangramento perda de peso vômito de repetição Então esse paciente

tá ele pode só ter mais de 50 anos e sintomas esofágicos é crônicos eu já tenho que fazer uma investigação complementar tá então se eu tiver essa idade acima de 50 algum sinal de alarme esses aqui ou baixa a resposta CBB eu já tenho que ir para investigação complementar que é o próximo tema da nossa aula questão que cai muito na prova quando eu preciso fazer investigação complementar da doença do refluxo Quais são os métodos diagnósticos que eu utilizo são esses três aqui ó endoscopia phmetria e manometria ou faz então você tem que decorar e

saber de cor e saltear de frente para trás quando que eu indico cada um desses exames tá nesse paciente aí que nunca foi investigado não fez exame nenhum mas tem mais de 50 anos tem algum sinal do alarme de alarme ou não melhorou com o idp qual o primeiro exame que eu peço é aqui ó endoscopia digestiva alta é sempre o primeiro exame porque porque é o exame que vai descartar outros diagnósticos diferenciais e investigar complicações então é endoscopia que vai me dizer olha não é um câncer olha não é uma esofagite ou esnofílica ou

então olha ele tem esofagite hérnia de hiato ou seja deve ser um refluxo mesmo você só tá com dificuldade de tratar é uma endoscopia ela vai me dar evidências de que possa ser a doença do refluxo tá a endoscopia não é padrão ouro ela não diagnostica doença do refluxo ela pode me dar evidências de complicações tá então se eu tenho uma esofagite ferida no esôfago se eu tenho uma hérnia de hiato se eu tenho um esôfago de barreth isso favorece o diagnóstico da doença do refluxo por outro lado ela pode ver o esôfago dilatado Opa

Isso deve ser um distúrbio motor tem uma lesão aqui tem uma endoscopia é importante para diagnóstico diferencial e para investigação de complicações e é sempre o primeiro exame tá quando é que eu peço a phmetria pega a metria geralmente aquele exame naquele paciente que persiste com dúvida diagnóstica Tá eu já fiz a Endo Não vi nada ali para refluxo caramba não tinha esofagite não tinha nada vou fazer aqui mais duas semanas de bebê paciente Continua sem melhorar Então eu preciso agora dar o diagnóstico definitivo eu vou pedir a phmetria de 24 horas porque ele é

o padrão ouro ela vai me dizer quanto tempo o paciente ficou com acidez com ph menor do que 4 se naqueles momentos que ele teve PH menor que 4 se teve correlação com sintoma de refluxo então a phmetria ele vai selar o diagnóstico se a phmetria você olha não tem refluxo ácido aí então a gente vai ter que ir atrás de outro diagnóstico diferencial por exemplo um distúrbio é funcional vai ter uma pirose funcional uma doença associada ao estresse tá uma doença que muitas vezes pode ter um transtorno mental associado como stress depressão grave e

ele sente Aquela aquele desconforto Mesmo não tendo acidez ele pode ter uma hipervigilância O que que é uma hipervigilância Tá chegando o ácido na quantidade habitual um refluxo fisiológico mas ele se sente mais dor do que o habitual tá então a phmetria vai me ajudar quando assiste a dúvida diagnóstico e para finalizar manometria do esôfago me serve para quê Para que serve a mamonometria manometria pessoal é quando eu quero operar o doente então ele é usado como pré-operatório então naquele paciente onde já tem falência do tratamento Clínico eu indico um tratamento cirúrgico Eu Preciso pedir

a manometria que é uma monometria precisa documentar se esse paciente além do refluxo ele tem algum distúrbio motor algum distúrbio da motilidade do esôfago além de descartar Se o se o problema principal do doente não é uma calázia um distúrbio motor que aí se eu fizer o tratamento cirúrgico do refluxo eu posso piorar esse tratamento esse distúrbio motor dele então a manometria é quando eu defino pelo tratamento cirúrgico Tá bom vamos olhar aqui uma questãozinha de prova olha paciente com 57 anos de idade Aí você pensa 57 anos tá na idade já de pedir uma

endoscopia né Calma Vamos ver o restante lá da questão tem queimação retroesternal ou seja pirose por vezes ele tem regurgitação aí eu tenho a suspeita da doença do refluxo beleza empresa mas olha a pergunta do sujeito o exame considerado padrão ouro Qual é ele não tá perguntando qual é o primeiro exame que eu faço aí agora que que eu vou fazer a vou logo para endoscopia Não ele tá perguntando qual é o padrão ouro Ele não quer nem saber se ele vai fazer agora ou amanhã ou daqui a três meses ou daqui a cinco anos

Ele só quer saber o seguinte Qual é o padrão ouro para o refluxo padrão ouro phmetria de 24 horas então leia a questão até o final tá não vai ficar oito para responder antes da hora olha essa outra questão qual das seguintes abordagens é mais apropriada para quem uma mulher de 35 anos mulher jovem e Mc de 30 tá então já tem já tá dando fator de risco aí refere queimação retronal que piora com alimento tá dizendo para você que tem refluxo pior quando ela se deita de culpa dorsal e não está respondendo ao uso

do Omeprazol duas vezes ao dia após as refeições Opa se você prestou atenção na questão você vai ver que a paciente está tomando o Omeprazol errado vamos ver prazol tem que ser tomado Antes das refeições em jejum 30 a 60 minutos Então ele deu para você uma paciente que já tá usando IBP mas não tá respondendo porque tá tomando errado então você vai solicitar PH metria você vai fazer já endoscopia nessa paciente não você vai orientar ela tomar Omeprazol direito 30 minutos antes das refeições Tá bom então Leiam sempre a questão até o final e

veja o que é que a questão está te perguntando beleza vamos falar agora das complicações da doença do refluxo Então são três as complicações mais comuns A primeira é a esofagite ferida esofagite grau a b c e d o grau D é o grau máximo de esofadite a gente vê esofagite na endoscopia digestiva não tem outro jeito só através da endoscopia Então se o meu paciente tem sintoma de refluxo tem mais de 50 anos eu fiz uma endoscopia e via esofagite Opa tá mais do que confirmado mesmo que a endoscopia não seja o padrão ouro

se eu tô vendo esofagite provavelmente eu tô diante da doença do refluxo gastro esofágico Tá bom mas perceba esofagite está presente em 20 a 25%. Então até 75% dos pacientes Não tem esofagite a maioria de quem tem refluxo não tem ferida no esôfago É o refluxo não erosivo sem esofagite Tá bom mas é importante você ter essa informação em mente segundo a complicação mais comum esôfago de barret vamos falar mais sobre ela no final da aula 10 a 15% são aqueles pacientes que tem ou perdão são aqueles pacientes que têm a doença do refluxo mais

grave aquela doença do refluxo é que tem obesidade mais de 50 anos tabagistas então Aqueles pacientes com a doença do refluxo mais acentuada tem chance de evoluir com esôfago 10 a 15% dos casos e a última complicação que a menos como uma estenose o que que é estenose é quando eu tenho tanta esofagite que abre úlcera e na hora dessa úlcera cicatrizar eu fecho um ali o finalzinho do esôfago dificultando o paciente engolir então o paciente com doença do refluxo ele pode ter disfagia tá mas aí para eu descartar câncer eu vou lá e faço

a endoscopia e a endoscopia vê que não é câncer é uma estenose peptica que pode estar presente em 3 A 5%. principalmente naqueles refluxos mais graves Então essas são as três complicações que eu tenho que me preocupar vamos aqui responder mais uma questãozinha de prova para a gente treinando Olha lá paciente com queixa sugestivas de doença do refluxo é tratado com que inibidor da bomba de prótons tá ao ser submetido a endoscopia o resultado foi normal tá E agora o que que eu faço tira o remédio lembre-se esofagite é só em 20 a 25%. então

é mais provável uma endoscopia de um paciente com refluxo é normal mesmo é mais provável não encontrar nada então se ele tem sintomas típicos do refluxo e endoscopia foi normal o que que eu vou fazer suspender o remédio não eu vou continuar fazendo o inibidor de bomba de prótons em até completar ali a minhas seis semanas eu não preciso fazer algum outro exame complementar só porque a endoscopia veio normal tá veja se ele tava usando o remédio começou a tratar empiricamente eu vou continuar seis semanas usando o IBP tá bom E quando é que eu

vou indicar o paciente para ser operado indicação cirúrgica uma delas a gente já falou quando eu tenho falência do tratamento Clínico mas também tem aquele paciente que é dependente do IBP ele já usa o IBP a meses e toda vez que ele para ele vai continuar sentindo azia Então ele pode falar olha só eu não quero eu quero outra opção de tratamento aí a outra opção além do IBP é o tratamento cirúrgico aquele paciente que tem intolerância ao IBP ele usa o ipp e tem diarreia tem dor abdominal tem flush facial tem cefaleia tá até

10%, 5 a 10% dos pacientes que usam em IBP podem ter algum evento adversos e pode ser intolerante Bora bola se o principal medicamento para tratar refluxo é o IBP e eu sou intolerante ao IBP eu tenho algum efeito colateral que eu não consigo usar eu vou ter que procurar uma outra ou eu vou conviver com refluxo o resto da vida sobre o risco aí de ter complicações ou eu vou fazer o tratamento cirúrgico tá Então essa é outra indicação Mais Uma predomínio De sintomas respiratórios o que que é isso é aquele paciente que o

principal sintoma do refluxo dele é asma piora asma pneumonia de repetição laringite rouquidão então ele tem muitos sintomas respiratório nesse caso o IBP não adianta porque o IBP vai melhorar a acidez mas se o problema é mecânico é o conteúdo que sobe fica caindo na Via respiratória o IBP não Evita o conteúdo de voltar então se o meu predomínio é de sintoma respiratório o tratamento cirúrgico É talvez aí a minha melhor opção Tá certo E aí pessoal é uma coisa importante boa resposta aos ibps tá e a presença de esofagite são os melhores preditores de

sucesso cirúrgico você Fala ué mas se o paciente respondeu ao IBP por que que eu vou operar continua com o MP Ah tá ele vai continuar com o bebê então 50 anos isso aqui pessoal significa o seguinte que o paciente usa IBP e melhora com o IBP eu tenho que suspender o IBP o IBP tem que ser prescrito por 8 semanas dois meses ali no máximo e nesse período ele faz uma mudança de hábito de vida a ideia do IBP não é ser um tratamento contínuo não é igual a hipertensão arterial diabetes não ele tem

prazo para iniciar e prazo para terminar depois eu posso no máximo fazer o IBP sobre demanda que que é isso ah quando você for a churrascaria tome lá o seu IBP quando você for uma alimentação mais pesada tome lá esse bebê para prevenir um episódio de refluxo Então eu tenho que prescrever durante 8 semanas depois o paciente mantém com dieta controle do peso e o IBP só de vez em quando se ele não tolera ficar sem o ipp Mas ele respondeu ao IBP no primeiro momento Esse é um bom candidato a cirurgia significa que depois

que eu fizer o tratamento cirúrgico ele vai ficar bem porque quando eu tiro o ácido dele ele fica legal só que ele não consegue ficar sem o tratamento contínuo tá é isso que quer dizer aí esse último item então o paciente teve uma boa resposta Inicial os ibps e aqueles que têm esofagite grave na endoscopia são ótimos candidatos ao procedimento cirúrgico que significa que ao bloquear o ácido fazendo uma válvula nova ele vai responder bem tá E qual é o tratamento da doença do refluxo do ponto de vista cirúrgico são as chamadas fundoplicaturas que que

é uma fundoplicatura eu pego o fundo gástrico e confecciona uma nova válvula ali no esôfago distal as fundo publicaturas podem ser totais ou parciais total é quando o fundo gástrico dá uma volta completa no final do esôfago parcial é quando eu dou uma volta de 90 180 360 então eu dou uma um fundo passe um uma volta parcial o que que eu vou usar como como ferramenta né É para decidir se eu faço uma fundo aplicadora Total ou parcial lembra que eu falei lá atrás para você sobre a manometria do esôfago que eu vou usar

a manometria para definir se o paciente tem um distúrbio motor ou não então o paciente faz lá a manometria e ele não tem uma hipomotilidade ele não tem uma hipocotratilidade ou seja o esôfago dele se contrai a peristalse é totalmente normal nesses casos eu vou fazer uma fundo ampultura Total eu vou dar a volta completa porque é que eu tenho o melhor resposta for duplicatura de nicem agora se o paciente tem algum grau de hipocotratilidade do esôfago tem uma redução do peristaltismo aí eu vou fazer uma fundo ampultura parcial tá só para ilustrar isso que

a gente acabou de falar que tal o estômago tá não fiz cirurgia nenhuma agora eu vou fazer a fundoplicatura Total eu peguei o fundo do estômago deu um nó de gravata aqui completo 360 graus ao redor do esôfago tá fundo aplicadora de nicem tá perceba que ela passa o fundo do gasto aqui posteriormente uma fundoplicatura posterior e quais seriam as parciais para aqueles pacientes que já tem hipocotratilidade por exemplo fundoplicatura anterior a dor ela é no máximo de 180 graus tá pessoal fundou aplicaturador ela é anterior como é que você vai gravar isso lembra o

seguinte Adore a palavra dor parece dor quem tem dor passa na frente lá você chega lá na emergência né pronto socorro dá aquele paciente que tá gripado fica sentado esperando ser atendido e quem tem dor quem tem dor passa na frente se é para você lembrar se quem tem dor passa na frente afunda ou aplicatura ador é anterior tá bom isso é um macetezinho só para você gravar porque tem questão de prova sobre isso tá e eu também tenho uma outra variação que a fundo aplicador anterior a berse que é feita 240 270 graus cai

pouquíssimo na prova tá e fundoplicatura posterior a fundoplicatura posterior mais conhecida é a posterior A Tupi ou tup link que é no máximo 270 graus e aí para você gravar tu Pê tem a letra P tu P tem P de posterior então a fundo aplicadora de Tupi é posterior tá bom assim como a posterior aguarde mas também cai pouco na prova tá 240º vamos dar uma olhada aqui nessa questãozinha de prova Olha lá homem de 50 anos de idade índice massa corporal 32 tá percebendo isso que ele sempre te dá lá o sobrepeso ou obesidade

o fator de risco questão de doença do refluxo é uma questão muito clássica elas são todas iguais cara então o paciente sei lá 50 anos sobre peso chegou no consultório reclamando de que azia e regurgitação não dá para ter dúvida o paciente com refluxo tem esteatose pô tem esteatose tem sobrepeso a endoscopia mostrou uma hérnia de ato de pequenas proporções ainda tem uma hérniado por deslizamento para piorar ainda mais e tem esofagite também olha lá esofagite E agora o que que você vai fazer com esse paciente Pessoal esse paciente já foi tratado antes não é

o primeiro contato que você tá tendo com ele ele é homem tem 50 anos tá toma Losartana não sei o que sobrepeso uma endoscopia correr imediato esofagite aí você na pressa Pô vou encaminhar esse paciente com tratamento cirúrgico vou encaminhar esse paciente para fazer uma manometria meu amigo ele nunca foi tratado ele tá chegando para reclamar de refluxo a primeira vez você vai fazer inibidor de bomba de prótons perda de peso orientação dietética beleza mais uma aqui Qual exame é obrigatório na avaliação pré-operatória da cirurgia de refluxo tá E por que que você faz isso

pô manometria né acabamos de falar uma manometria para quê para avaliar a função peristáltica do esôfago se o paciente tem uma hipocotratilidade e eu vou operar eu vou fazer uma fundo ampultura parcial como a fundadora posterior A Tupi mas se ele tem uma peristalse preservada eu vou preferir fazer a fundoplicatura Total A nicem tá então é para isso que serve a manômetria mais uma questãozinha ali olha só o tratamento cirúrgico do refluxo pode ser realizado por diferentes técnicas acabamos de mostrar algumas aqui por exemplo a técnica de nicem do P dor e sobre isso é

correto que vamos lá todas são fundamentadoras posteriores não fundo Porque capturador quem tem dor passa na frente então o fundador é anterior tá aqui tá a letra B nisso é uma gastropexia gastropexia quando eu tô fixando lá o estômago não nissem é uma fundo aplicadora tá errado e a dor não é completa é parcial tá letra C fundo implicatura posterior não dor é posterior tá errado dólar é anterior acabamos de ver tu p é anterior tá errado é o contrário exatamente o contrário Então tá errado a letra c d de dado fundoplicatura nisso é uma

fundadora completa ou total a 360 graus e tu p é parcial posterior porque tem a letra p de pato tá então letra d de dado é a resposta aqui da nossa questão show de bola então falamos doença do refluxo com todas as suas fisiopatologia né indicações para tratamento cirúrgico tratamento Clínico agora tá na hora de finalizar falando dela dela metaplasia intestinal famoso esôfago de Barrett então Muita Calma Nessa Hora Respira fundo e vamos finalizar aqui com chave de ouro falando sobre esôfago de bar de você vai ver que não tem nenhum mistério Você só tem

que lembrar daquilo que é fundamental então primeiro que que o esôfago de Bard Você já viu é uma complicação da doença do refluxo então para eu ter resolvido eu tenho que ter o quê refluxo eu não tenho barra de sem ter refluxo eu preciso que esteja chegando ácido tá ou material alcalino que seja eu preciso que esteja algum conteúdo gástrico subindo gasto intestinal indo para o esôfago de forma crônica então é uma complicação crônica 10 a 15%. o que que acontece de tanto aquele material subir cair no esôfago tá se eu for geneticamente predisposto a

minha mucosa do esôfago vai sofrer uma transformação ao invés de ser epitélio lá escamoso tá um epitélio pavimentoso que é o epitélio típico nativo do esôfago ele se transforma no império glandular tá um epitélio do tipo colunar e o nome disso Qual é metaplasia tá só que não é qualquer tipo de epitélio colunar é o epitélio colunar parecido com o intestino por isso que é metaplasia colunar intestinal ou carinhosamente resumida como metaplasia intestinal então a metaplasia intestinal é o esôfago byte Tá certo então o epitélio escamoso se transforma no epitélio glandular ou colonar rico em

células Califórnia que a célula típica do intestino por isso que o nome é metaplasia intestinal Quais são os fatores de risco os mesmos fatores de risco para uma doença do refluxo grave então se o paciente tiver obesidade mais de 50 anos força tabagista de raça branca e tivesse sintomas crônicos há mais de 5 anos esse aqui é o que tem maior risco de ter esofabilidade Então você já tem que olhar para ele diferente isso é que a gente faz endoscopia nos pacientes com sintomas crônicos de refluxo com mais de 50 anos principalmente forem homens tabagistas

e obesos para ter certeza que esse sujeito aí não tem a o esôfago de Barrett porque é um esôfago que vai merecer uma vigilância contínua Olha o esôfago de barrete aqui essa é uma imagem de endoscopia duas endoscopia da minha só que eu guardo aí para mostrar para vocês então aqui eu tenho uma área alaranjada tá aqui ó uma área digite fome parecem dedos o que que é isso é uma mucosa cilíndrica uma mucosa coluna glândulas crescendo para dentro do esôfago Não é para ter glândula na mucosa do esôfago é para ser um epitélio como

se fosse a pele só que sem é a camada de queratina né é para ser só um epitélio pavimentoso aqui não eu começo a ter uma invasão do tecido glandular de baixo para cima na direção do esôfago e isso é o esôfago de barret qual é o risco dessa doença qual é o problema dela ela aumenta ela pode aumentar o risco de eu ter câncer de esôfago Tá bom olha essa questão prova que uma questão de certo ou errado olha só a respeito da doença do refluxo de RGE e da estenose péptica julga e o

item a seguir o esôfago de Barrett que é uma condição Clínica associada a drge predispõem o carcinoma epidermóide do esôfago distal certo errado e aí errado porque porque não é esse câncer que ele predispõe Qual é o câncer de quem tem esôfago de byte é o adenocarcinoma porque adenocarcinoma não é o câncer de glândula a metaplasia intestinal não é glândula não é um tecido glandular uma metaplasia intestinal então o câncer que eu tenho eu não Deus me livre mas o câncer de quem vai ter esôfago de byte é o adenocarcinoma não é o epidermóide epidermóide

alcance é que surge do epitélio nativo do esôfago tá de Quem fuma muito de quem consome muita bebida alcoólica aqui então a complicação é o adenocarcinoma Tá e agora eu vou tentar te explicar quem é o paciente que tem mais risco tá se eu já tenho o esôfago de barret quem é que tem mais risco de evoluir para o adenocarcinoma quer dizer aqueles pacientes que eu tenho que vigiar mesmo então Olha só vamos lá tá aqui o meu esôfago de Barrett se eu olho esses esôfago faço biópsia e lembre-se não adianta ser só endoscopia tem

que ser endoscopia com biópsia então eu fiz a minha biópsia e a biópsia mostrou que eu não tenho displasia então esôfago de barret sem displasia o meu risco de câncer ainda é muito baixo é parecido com a população Geral 0,12% ao ano Tá bom então grava isso esôfago de barret sem displasia calma o meu risco de câncer ainda é praticamente igual da população geral não precisa arrancar meus cabelos Tá bom agora se eu começo a evoluir com displasia de baixo grau depois displasia de alto grau aí meu amigo esse caminho da displasia o que que

é displasia é uma glândula atípica é uma glândula tortuosa que vai perdendo a diferenciação se eu apertei o botão da displasia significa que eu estou caminhando eu liguei o meu processo oncogênico a minha Cascata oncogênica tá ligada e eu já começo a caminhar na direção do Câncer do adenocarcinoma Então essa esse indivíduo que tem displasia no esôfago ele tem um risco 40 50 vezes maior que a população de evoluir com adenocarcinoma do esôfago distal então é esse indivíduo com displasia que me preocupa É ele que vai exigir uma conduta mais proativa vamos resumir essa conduta

aqui agora então vamos lá se eu tenho um paciente que não tem displasia presta atenção Ele não tem displasia eu vou manter apenas o IBP regular e aqui nesse caso se o paciente tem esôfago de barret ele vai fazer e beber para o resto da vida não é o paciente com refluxo só vai fazer oito semanas ele vai fazer para o resto da vida eu preciso inibir a supressão ácida desse indivíduo Tá mas o IBP numa dose comum 40 MG controlar os fatores de risco vai lá perder peso parar de fumar e tudo mais e

ele vai ter que fazer uma endoscopia com biópsia a cada três a cinco anos então se eu não tenho displasia endoscopia com biópsia a cada três a cinco anos o que que eu tô procurando nessa endoscopia eu tô procurando a displasia eu vou continuar vigiando até o dia que é displasia aparecer Pode ser que ela nunca apareça a maioria dos pacientes com esôfago de byte nunca vai ter displasia na vida então eu posso ficar tranquilo tá é só eu continuar fazendo endoscopia a cada três a cinco anos com biópsia da área do esôfago de byte

enquanto não aparecer displasia Eu tô tranquilo lá na praia tomando sol agora apareceu a displasia de baixo grau aí o negócio muda o gato subiu no telhado vamos começar a ficar mais mais preocupado aí você tem que dobrar a dose do bebê e repetia a endoscopia com menos tempo tá porque porque quando eu tenho displa de baixo grau isso ainda pode ser uma confusão do patologista se aquele paciente voltou a ter esofagite ferida na hora que eu faço a biópsia a ferida ela é meio confusa ela pode ser vista como se fosse displasia então se

eu tenho um paciente com displasia de baixo grau eu dobro a dose do IBP e repito a endoscopia com menos tempo no máximo seis meses para ter certeza que é displasia e professor deu displasia e agora agora eu tenho que fazer uma conduta proativa o ideal é que eu faça a erradicação do epitélio de Barrett e hoje em dia existe uma forma de fazer até 5 a 10 anos atrás não tinha hoje tem tem uma coisa chamada ablação com rádio frequência eu vou introduzir um cateter lá e vou ligar rádio frequência e vou detonar destruir

queimar aquele esôfago de barret ali tá bom ah tem risco de estenose dor no esôfago não tem problema mas se tem displasia já tem indicação de eu fazer ablação com radiofrequência que é o chamado Aff ou a sigla do inglês r Tá bom então olha só se eu confirmei que tem displasia eu vou erradicar o Barrett com meu arf abração com rádio frequência ou rfa Mas qual é o meu problema aqui a gente mora num país onde hablação com rádio frequência não é tão disponível se fosse nos Estados Unidos avô ali na esquina fazer um

arf aqui no Brasil pô é difícil eu tenho várias regiões que não tem é um procedimento caro não é pá Então não é não é simples fazer o arf num país de baixa disponibilidade como é aqui se tiver na questão da tua prova ah fazer a rablação você vai marcar ali certo de olho fechado Tá bom mas existe uma outra opção para quem não tem disponibilidade do ar que é ficar fazendo endoscopia de seis em seis meses ou seja ao invés de fazer de três a cinco anos igual naquele paciente que não tem displasia se

ele tem displasia de baixo grau e eu não tenho nenhuma recurso terapêutico como Aff eu vou reduzir o intervalo da minha endoscopia e vou ficar fazendo endoscopia com biópsia de 6 em 6 meses Tá bom mas isso é para displasia de baixo grau se eu fizer alguma biópsia e vier displasia de alto grau aí meu amigo o gato não caiu não subiu só no telhado não ele caiu numa vala displasia de alto grau é o pré câncer já não tem que esperar displasia de alto grau eu só tenho duas opções ou eu vou atrás do

arf Onde tiver e faço a relação com radiofrequência Ah não tem arte meu amigo não tem acompanhamento é esofagectomia distal eu vou arrancar por cirurgia aquele esôfago que tem o a metade de alto grau tá bom então repetindo não tenho displasia vou só fazer e beber para o resto da vida e endoscopia com biópsia a cada três a cinco anos apareceu displasia de baixo grau primeiro confirma dobra e bebê repete esses plasia mesmo beleza então então se você tem disponibilidade faça ablação com radiofrequência e eu não tenho então vai fazendo os cupins de 6 em

6 meses com biópsia para você pegar precocemente o surgimento de um displasia de alto grau no momento que você já tenha displasia de alto grau não tem para onde correr você tem que exterminar erradicar aquele epitélio de barrete ou pela ablação com radiofrequência ou pela esofajectomia tá aquilo que a questão te der como opção um deles show de bola então isso aqui é a conduta resumida mastigada do esôfago de barco veja que não tem nenhum mistério nenhuma grande é dificuldade nisso então vamos lá em relação ao esôfago de barreth assinale a alternativa correta letra A

principal causa do esôfago de Barrett É o refluxo alcalino no esôfago distal olha vamos lá qual é a principal causa de refluxo que a gente tem é o refluxo ácido tá 90% dos refluxos são ácidos tá então existe um artigo que diz o seguinte o refluxo alcalino de material básico Tá o que que é o refluxo alcalino o refluxo de Billy um refluxo de suco pancreático eu posso ter bile suco pancreático chegando no esôfago posso é chamado refluxo alcalino tem um estudo dizendo que o refluxo alcalino ele é mais capaz de provocar Barra do que

o refluxo ácido Olha isso tá só que por que que ele não é a principal causa porque ele só tá presente em 10% das vezes em 90% das pessoas com refluxo o refluxo é ácido por isso que a letra A tá errada porque em termos de volume a maioria dos pacientes tem refluxo ácido então refluxo ácido acaba sendo a principal causa do esôfago de barret e não alcalino por conta da quantidade de pacientes letra b o epitélio do esôfago distal é substituído juncional não ele é substituído por etélio glandular ou colunar tá ele quis te

enrolar aí letra c a incidência do adenocarcinoma é elevada nos pacientes que apresentam esôfago de byte não a maioria de quem tem esôfago de byte vai parar na fase do esôfago de barret sem displasia Então quem evolui com câncer é a grande minoria dos casos minoria a maioria eu vou apenas ficar fazendo endoscopia com biópsia de 3 a 5 anos então não é a maioria não é uma grande chance paciente não tá sobre alto risco tá bom não caia nessa aí letra D paciente submetidos ao tratamento cirúrgico do refluxo vão apresentar regressão da metaplasia Aqui

tá um conceito importante nenhum tratamento medicamentoso ou cirúrgico é capaz de regredir a metaplasia Ou seja aquele esôfago que já tem metaplasia ele não vai voltar a ser um esôfago normal depois que eu fizer uma cirurgia anti-refluxo por exemplo por isso que não existe uma indicação absoluta de sair fazendo fundo duplicatura cirurgião de refluxo para qualquer paciente com esôfago de byte Qual é a indicação de fazer fundo aplicadora no paciente com Bard naquele que tem sintoma refratário clinicamente Ou seja é a mesma indicação de cirurgia do refluxo sintoma intavel então ter barret pura e simplesmente

não é uma indicação automática de cirurgia de fundo aplicatura não é senão a gente operava todo mundo e o barco estava resolvido né não tem mais bate não tem mais problema tá bom então não é aí a letra D está errada por último a presença de displasia na biópsia indica o aumento do Risco do adenocarcinoma Aí sim quando é que eu tenho que me preocupar com o esôfago de Barrett quando eu tenho displasia na biópsia Aí sim o Gato sobe no telhado tá bom próxima questão paciente 57 anos tá homem com mais 50 anos fez

o mendoscopia que que viu esôfago de Bart aí quer que você fale algumas coisas aí sobre isso letra A alterações como esôfago de barreth não estão Associados a um aumento do desenvolvimento da Adriana carcinoma não estão Associados Sim a gente acabou de ver não é que é um risco altíssimo você tem que tomar cuidado com isso não é que eu ter o Barro eu tô sobre altíssimo risco mas eu aumento o risco é óbvio que eu aumento se eu for comparar com a população a população geral Eu tenho um risco mais alto e se eu

tiver displasia esse risco é mais alto Ainda tá então essa letra ata errada a letra B os pacientes com esôfago de barret sem dis dia sem displasia devem ser submetidos a exames periódicos que exame endoscopia com biópsia quanto tempo a cada três a cinco anos letra b de bola certíssimo letra C pacientes com esôfago de byte displasia de alto grau devem ser submetidos a uma nova endoscopia em até dois anos não pelo amor de Deus sendo a displasia É de alto grau não Tem que repetir endoscopia nenhum eu tenho que tratar de imediato seja com

ablação por radiofrequência ou cirurgias ou fazjectomia então a conduta na displasia de alto grau ela tem que ser proativa letra d de dado as técnicas ablativas tá como a ablação por rádio frequência vem sendo fortemente desaconselhadas é exatamente o contrário as técnicas laborativas vem sendo aconselhadas recomendadas é a primeira linha de tratamento são as técnicas adativas que estão ótima essa daí tá bom Agora vem a última questão para a gente finalmente errar aqui a nossa aula Olha lá paciente do sexo masculino 48 anos sem comorbidades tem até o IMC bom a 26 é portador de

doença do refluxo a 20 anos caramba 20 anos não realiza tratamento Eita nunca tratou nesse mês resolveu fazer uma endoscopia o que tinha lá esôfago de byte e Rapaz o histopatológico mostrou o quê displasia de alto grau coitado 48 anos o prazer de alto grau já é quase um câncer e aí que que eu vou fazer ablação com rádio frequência tem ablação com rádio frequência não cadê não tem qual é a opção que tem aí para tratar esôfajectomia porque porque eu não tenho a opção de doação com radiofrequência adianta eu fazer uma fundo publicatura tratar

o refluxo dele não adianta nada daqui a dois anos o a displasia de alto grau vai ter virado o câncer ou até menos aumentar a dose do IBP trocar o IBP é claro que não então aqui nesse caso não tem muito para onde fugir esofajectomia se tivesse Aff ou rfa eu faria essa técnica show de bola pessoal então demos uma grande revisão aqui sobre doença do refluxo tratamento cirúrgico tratamento clínico e principalmente esôfago de bike Qualquer dúvida me procura lá nas redes sociais no meu Instagram vai no Fórum de dúvidas de estratégia e vai resolver

questão porque questão que vai fazer o pulo do gato para você acertar tudo na hora da prova um grande abraço e até a próxima [Música] Olá pessoal fazendo a propaganda da canequinha aqui do estratégia ó que legal dessa vez é água não é café não bom pessoal vamos lá terminamos Então a nossa aula de refluxo barrate deixa eu dar uma olhada aqui se vocês têm alguma pergunta que deixaram aqui no nosso chat vamos lá Ester perguntou Doutor paciente com esofagite leve mantém o uso do IBP por dois meses apenas sim tá vamos lá vamos desenvolver

um pouco melhor esse raciocínio o tratamento da doença do refluxo ele tem dois objetivos objetivo no número 1 é alívio sintomático alívio sintomático melhorar sintoma pirose regurgitação objetivo número dois cicatrização de mucosa tá se o paciente ele tem sintoma você trata por 4 6 semanas os sintomas Melhora você já tá autorizado a suspender o tratamento e manter só a dieta melhora dos hábitos de vida parar de fumar praticar atividade física é controlar o peso e usar o IBP por Demanda tá que é o que que é por Demanda é aquela coisa Ah vou para o

aniversário vou comer uma feijoada vou numa churrascaria vou comer um alimento que costuma me dar azia antes eu vou lá e tomo um lanso Omeprazol enfim tá E tá tratado não preciso nem da endoscopia Então não preciso nem da endoscopia Ah mas ele fez a endoscopia era uma esofagite leve tá quando você fala esofagite leve gradua e grau B são esofagite leve esofagite grau a em tese eu não precisaria nem fazer inibidor de bomba de prótons tá a gente pode fazer só controle alimentar se o paciente não tivesse sintoma porque esofagite grau a segundos novos

critérios de Lyon ela pode até não representar refluxo pode ser um trauma na passagem do aparelho que esofagite grau há uma ferida menor do que 3 milímetros é um negócio muito pequeno a esofagite grau B Se eu tratar por 4 a 6 semanas Teoricamente tá cicatrizado também responde muito bem ao tratamento qual é a esofagite que precisa muitas vezes usar o IBP até 12 semanas esofagite grau c e grau d de dado tá essa aí eu tenho até que repetir a endoscopia para ter certeza que cicatrizou mas pessoal eles é esse grau de refinamento na

prova de R1 não costuma cair na prova de R3 costuma ser cobrado isso esofagite grau c e grau de eu posso ter que prolongar o IBP até 12 semanas e idealmente eu teria que repetir a endoscopia para fazer controle de cicatrização se aquele paciente Eu repito em 12 semanas aí esofagite grau segue grau de continua presente tá e eu mantenho ali o paciente tento melhorar o alimentação dele perda de peso controla todos os fatores ele continua com sintoma e a esofagite não melhora eu já posso dizer que esse paciente é refratário ao tratamento Clínico aí

eu vou fazer uma phmetria de 24 horas para ver se de fato ele continua com refluxo que aí a phbt vai me dizer Olha você tá fazendo o teu IBP e eu continuou comentando o refluxo aqui aí esse paciente Talvez seja candidato a o tratamento cirúrgico tá hoje em dia tá mas isso é uma coisa especialista você tem algumas opções de drogas acima do IBP como a vonopasana que é uma droga chamada pickup é um inibidor de bomba de potássio tá inibidor seletivo de potássio uma droga que tá acima dos ibps chegou no Brasil o

ano passado a gente até faz uma tentativa do do insellme que Avon no prazona 20 MG deixa um tempo para ver se controla não controlou vai para cirurgia isso é importante para tua prova não esquece eu tô dando aqui uma dentro porque já que você perguntou eu tô colocando Mas sendo bem restrito a tua pergunta esofagite leve posso fazer seis semanas oito semanas tranquilamente não precisaria mais continuar com o IBP caso o paciente esteja assintomático se ele ainda estiver sintomático aí você teria que fazer endoscopia se ele se mantiver assintomático você pode tirar o inibidor

de bomba de prótons e ele fazer uso apenas sob demanda uma dietinha evitar fritura identificar os alimentos que pioram o refluxo dele e parar de usar Tá bom então pode usar por dois meses apenas pode tá se for grau a tem gente até que não passa mas ele faz a gente leve não tem problema pode usar só por oito semanas não tem problema nenhum estivesse assistido essa aula antes tinha ido bem melhor na discussiva Poxa geusa que pena mas eu tenho Espero que você tenha ido bem né porque a prova discursiva do ano passado da

teve ali do ano passado não desse ano teve uma questão realmente de esôfago de barret se eu não me engano eu resolvo fogo de barrete com sem displasia esôfago sem displasia se é sem displasia Você só tem que fazer o IBP endoscopia 3 a 5 anos com biópsia tá É verdade você tem razão caiu uma questão na discursiva eu acho que lá na 2023.1 na primeira do ano né então você vê como é importante e agora na prova objetiva caiu o refluxo de novo então para o pessoal do revalida estudar refluxo estudar Pet que é

H Pylori é praticamente questão certa nesses últimos dois anos eu não me lembro de uma prova que não tenha caído H pylori tratamento de H pylori e refluxo para quem tá fazendo a revalidação do diploma então é um assunto fundamental para você para você estudar tá na segunda fase na discursiva agora dá uma estudada em pancreatite a gente tá achando que vai cair pancreatite aí na tua prova do na próxima tá bom pessoal se não tiver mais pergunta eu vou encerrar a aula vou dar um tempinho aqui só para vocês tá bom mas já são

10:50 que a gente tá quase chegando no final do nosso link Se quiserem perguntar mais alguma coisa essa aula vai estar disponível aqui é no YouTube depois tá bom então se quiserem entrar fazer pergunta e esqueci de perguntar um negócio Tô interessado fazer uma pergunta mas não lembrei na aula Entra lá aqui ó no Instagram Dr Hélio Castro eu vou ter o maior prazer de responder vocês lá tá bom bom então se não temos mais perguntas eu quero agradecer profundamente a todos vocês tiveram presentes aí hoje muito obrigado pela presença tá fiquem ligados tem aula

hoje ainda eu tô olhando aqui parei para olhar ó mais tarde vou passar aqui para vocês a programação aula da professora Natália síndromes hipertensivas na gestação a aula vai ser às 19 horas 7 horas da noite então pessoal principalmente para as questões de prova prática hein síndrome hipertensiva da gestação fica ligado professora Natália craque Doutora pela USP tá Unifesp Desculpa Natália vai ficar chateada comigo não percam hoje 19 horas vai ser um aulão imperdível para vocês aí show um grande abraço para vocês a gente se vê então numa próxima oportunidade numa próxima aula aí discussão

de questão correção aí do estratégia [Música] [Música] de modo geral as aulas são muito boas muito aprofundadas eu usei muito o banco de questões também que é um banco bem extenso e que os comentários são muito aprofundados e que revisam aquele tópico mesmo então acho que te ajuda a ter um estudo at potencial do estratégia médio não é preparação foi pela primeira vez ter aulas com professores especialistas isso eu nunca tinha experimentado antes né não numa preparação para prova de residência médica então eu conheci pela primeira vez o viés do Especialista te ensinando matéria por

matéria na prova de residência médica para poder fazer o processo seletivo iaram teria tudo para ser muito árdua mas que foi muito facilitada e