AULA TIRADS COMPLETA

e hoje vamos falar um pouco sobre tierras de razão sistema de padronização do laudo ultrassonográfico da tireóide e a gente vê na radiologia que existe uma tendência de se criar essas padronizações o intuito de uniformizar todo mundo fala a mesma linguagem isso tanto para quem tá lá o dando quanto para quem está recebendo o relatório essa aula está dividida em dois tópicos um salário primeiro sobre ultrassonografia doce nódulos tireoideanos e lembrando aqui e essa é a primeira lição dessa aula terradas é a classificação do nódulo não é a classificação da tireoide como um todo a

diferente do bi-rads em que a gente dá uma classificação do exame inteiro tirar as rádios a classificação de cada nódulo individualmente então essa é a primeira coisa que a gente precisa aprender e a segunda parte da aula a gente vai dar um exemplo de estrutura do laudo ultrassonográfico da tireóide e o tiago não sei se vocês sabiam mas errado já teve algumas versões a primeira versão surgiu em 2009 com horvath e essas versões foram se atualizando foram-se complementando até que surge a última a última versão que a gente usa e que é o contexto aqui

da nossa aula que a quarta versão proposta aí pela pelo colégio americano de radiologia surgiu em 2017 bom então quais são os objetivos do ti rads padronizar o estudo e o relatório do exame da tireoide no setor de ultrassom ou seja todo mundo que faz o exame falar a mesma língua demonstrar o valor de uma classificação ultra-sonográfica na estratificação de risco de câncer na avaliação dos nódulos tireoidianos aqui entra o mesmo aspecto também do bi-rads é uma classificação que strat fica risco é a probabilidade de ter um resultado maligno estabelecer alguns critérios básicos para selecionar

os módulos que devem ser submetidos a punção por agulha fina priorizando minimizar os custos e maximizar os benefícios ou seja é é uma estruturação de laudo que se bem realizado o exame bem estruturado esse laudo a gente consegue uniformizar a linguagem a gente consegue estratificar o risco e consegue selecionar o sinal dos suspeitos para punção por agulha fina a falar um pouco sobre os nódulos tireoidianos três as sete porcento dos nódulos são palpáveis ou seja dificilmente no exame clínico o médico que está examinando a pessoa vai identificar um nódulo tireoidiano há 35 a 68 por

cento dos nódulos são visualizados pelo ultrassom e a gente tem resultados de necropsias onde foram encontrados de sessenta setenta por cento de nódulos apenas cinco a sete porcento dos nódulos são malignos isso é uma coisa boa e representa um por cento de todos os tipos de câncer ou seja embora a prevalência de nódulos tiroidianos seja muito grande apenas uma pequena porcentagem deles é maligno mostra característica do tumor de tireoide é que ele é um tumor indolente a não ser alguns tumores um pouco mais agressivos mas a maioria deles são tumores indolentes tumores que demoram para

crescer ou para manifestar alterações clínicas a incidência dos nódulos 24 para cada 100.000 habitantes por ano o aumento crescente na incidência do câncer de tiróide hoje em dia quarta neoplasia maligna em mulheres o carcinoma bem diferenciado da tireoide que é um microcarcinoma papilífero em cerca de cinquenta por cento dos casos aqui uma tabela mostrando os tipos de lesões tanto benignas contra o maligno na tireoide até as lesões benignas nos quais a gente tem os cistos coloides nódulos coloides os adenomas foliculares os adenomas das células de hurthle atirou edite a considerada também uma lesão benigna por

formar aquele esqueceu do nódulos e as legiões malignas a principal é o carcinoma papilífero mas a gente não pode esquecer que temos carcinomas foliculares carcinoma medular esqueçam altamente agressivos os linfomas e as metástases também o que o outro esquema mostrando a porcentagem desses carcinomas lembrando que assim metástases de tireoide aumentas as na tireoide os linfomas são bem mais raros bem mais incomuns sarcoma é muito raro a tradição de malignidade esse é o grande desafio qual o nódulo é benigno com o nódulo é maligno e as ferramentas que a gente consegue utilizar pela ultrassonografia o módulo

b e o doppler colorido que não é o tema dessa aula eu e mais recentemente a elastografia como a gente está falando de ti redes e terrários não usa nenhuma outra dessas técnicas usa somente o modo b então a gente vai se limitar a falar hoje apenas sobre as características do modo b sobre a classificação do cerrado e aqui está a tabela que a retirada do artigo a gente vê aqui o thiago ele se baseia em cinco características do nódulo e essas características vão dar pontuações as pontuações são individuais para cada nódulo eu tô lembrando

a pontuação é feita nódulo a nódulo não é a pontuação global do laudo não é a pontuação maior do laudo como acontece no bi-rads é e quais são os critérios de avaliação do nódulo quais são as características a composição a ecogenicidade a forma as margens e os focos ecogênicos então vamos um a um destrinchar essas características em conta a composição o nódulo ele pode ser cístico e o predominantemente cístico quando ele tem mais de cinquenta por cento da sua composição como sendo cística pode ter o aspecto espongiforme quer se aspecto microcístico de fuso com microcístico

microcistos correspondem na mais de cinquenta por cento do nódulo então aqui a gente vê um cisto cisto simples da tireóide e aqui esse aspecto espongiforme com essa característica de microcistos agrupados correspondendo a mais de cinquenta por cento do nome do nódulo quando a gente tiver diante dessa composição a pontuação do nódulo vai ser zero então em relação à composição o nódulo cístico um espongiforme vai receber a pontuação 0 o módulo também ele pode ser misto pode ser sólido cístico e quando o nódulo sólido cístico ele recebe a pontuação um em relação à sua composição o

ronaldo também pode ser sólido um quase completamente sólido quando ele tem essa característica ele recebe dois pontos aqui na pontuação dos times uma armadilha em relação à composição às vezes a gente não consegue determinar a composição por conta por exemplo de uma calcificação grosseira então quando você não consegue determinar a composição do nódulo você considera o nódulo como sólido então ele recebe a pontuação 2 e agora segunda característica a ecogenicidade em relação à ecogenicidade primeiro a gente tem que conceituar como que a gente avalia com a felicidade da tireoide a gente sempre com para o

nódulo a ecogenicidade do nódulo a ecogenicidade do parênquima tiroidiano adjacente desde que o parênquima tireoidiano adjacente seja normal então a gente vai graduar ecogenicidade a gente vai dividir com a gente cidade em nódulos hiperecogenicos iso ecogenicos hipoecogénicos ou levemente perca gênicos e marcadamente perca gênico essa distinção do ipu para o marcadamente hiperecogénico também é muito importante quando a gente fala de um nódulo levemente hipercongenito isso não impedisse tanto malignidade mas final do é marcadamente hipercongenito isso a gente compara com a musculatura preste região o tipo ecogênica aí a gente está diante de uma característica de

um alto preditor de malignidade bom então se a gente está diante de um nódulo hipoecogénico a gente tem que comparar com a musculatura pré tiroidiana para saber se esse naldo levemente pega gênico ou se ele é marcadamente hiperecogênica quando ele é marcadamente park ogenico ou seja com a jenny cidade aqui muito próxima essa musculatura a gente considera três pontos né muito inter hipoecogénico bom e algumas armadilhas em relação à com gene cidade e o erro mais frequente eu faço parte de tireoide a gente se encontra esse erro muito frequentemente é quando a pessoa classifica um

nódulo misto como um nódulo hipoecogénico a gente tem que tomar cuidado a gente não tá vendo quando a gente fala de com a gente cidade o nódulo como um todo é óbvio que se você olhar um nódulo misto como um todo esse nódulo microcístico em relação ao parênquima tiroidiano ela é mais escuro óbvio ele tem áreas microcisticas mas o que a gente classifica em relação à com intensidade é o componente sólido do nodo a parte cística a gente deixa de lado a gente avaliou o componente sólido por isso que na descrição do nosso relatório quando

a gente fala de um nódulo predominantemente sólido a gente fala que o componente sólido do nódulo hiper ou isso ou hipoecogénico e não nódulo como um todo então cuidado né os nódulos com área microcística como hipoecogénico sempre avaliar o componente sólido e se a gente avalia o componente sólido em relação ao parênquima tireoidiano normal a gente vê que ele é iso ecogênico se ele é piso ecogênico um hiperecogénico ele vai ganhar um ponto em relação à ecogenicidade a segunda armadilha em relação à ecogenicidade quando a gente não consegue por algum motivo de terminar ecogenicidade ou

por uma calcificação grosseira uma sombra acústica posterior muito evidente ou uma grande classificação periférica também que faz uma curva que faz uma sombra curso importante a gente adiciona um ponto considera como iso ecogênico se lembra então dos pitfalls né vamos realizar em relação à composição se a gente não consegue determinar a composição por algum motivo a gente considera sólido se a gente não consegue determinar ecogenicidade por algum motivo a gente considera iso o hiper ou seja um ponto na nota do nódulo o cuidado com as tireoidites difusas esse é um outro erro muito frequência frequente

quantas vezes não chega para biópsia uma thyroiditis hashimoto's que o colega indiscriminadamente colocou como ir módulo hipoecogénico deu o nódulo quando ele pouco o gênio quando ele é sólido hipoecogénico ele já é um tirados quatro então muito cuidado muito cuidado com as tireoidites difusa quando a gente tem essas áreas pseudonodulares cesáreas pessoas dominou do lado esse normalmente elas são desprovidas de vascularização são áreas difusas isso são representativos de infiltrados linfocíticos né não é tumoral então tome muito cuidado não quer dizer que a gente não possa ter um nódulo um carcinoma papilífero em uma tireoide com

tireoidite mas a gente tem que tomar cuidado para não confundir esses dois tipos as formações nodulares em relação à forma do nódulo nódulo mais alto do que largo ele é um nódulo com pior prognóstico uma estratificação de risco maior quando ele é mais alto quando o diâmetro ântero-posterior é maior que o diâmetro transverso então nódulos verticalizadas e se a gente já está familiarizado com a mama tão módulos verticalizadas mas altos do que largo eles vão receber aí três pontos percebam que é bastante ponto né é um preditor bem importante aí de risco para malignidade em

relação às margens e os contornos a gente pode ter nódulos de margem celulares margens bem definidas e super diz benignidade é só a gente considera a zero pontos como podemos ter margens irregulares aspecto denteado especulado ou formando ângulos agudos ou margens microlobulados formando verdadeiras protrusões contra os tecidos adjacentes vejam margens ponte agudas pra gente considera dois pontos e quando a gente tem extensão extra tiroidiana aí fica muito fácil né extensão essa cleide ana revelam crescimento desordenado do nódulo que é comumente encontrado em carcinomas tela é altamente específico para malignidade condomínio ultrapassa os limites da tireoide

quando ele atinge tecidos adjacentes é altamente preditor de malignidade aí também recebendo três pontos muito cuidado uma armadilha em relação às margens às vezes a gente não consegue delimitar a margem do nódulo por alguns motivos ou por calcificações grosseiras e periféricas umas vezes você tem aqueles nódulos confluentes que você tá margem é mal definida quando a margem é mal definida ou quando a gente não consegue determinar por conta de calcificação grosseira também a gente vai considerar zero ponto vamos relembrar até aqui os pistons em relação à composição se você não consegue determinar a composição se

considera sólido um ponto que você me desculpe dois pontos se você não consegue determinar a ecogenicidade você considera iso hiper um ponto se você não consegue determinar as margens do nódulo você consegue considera mal definidas ou seja zero ponto quando agora em relação aos focos ecogênicos e aqui também gera bastante dúvida e também comumente as pessoas acabam errando por falta de atenção ou por falta de experiência o foco hiperecogênico artefatos em cauda de cometa é um colóide ah mas como que se diferencia isso de uma microcalcificações in de microcalcificações primeiro o colóide ele sempre está

associado a alguma área cística ou microcítica então se você vê um foco como esse associado a uma área cística e com artefatos em cauda de cometa a semente você pode colocar tem um foco de colóide é o foco de colóide recebe zero pontos aqui evidenciando uma magnífica uma magnificação o artefato em cauda de cometa e o colóide ele também tem aí mais um milímetros de tamanho a em relação à medida eu não considero muito é óbvio que esses focos são pequenos assim como as microcalcificações mas o que a gente vai levar em consideração para classificar

em colóide ou em micro classificação verdadeira é o artefato em cauda de cometa é a presença adjacência de um micro cisto ou de um cisto uma área cística então quando a gente tem o foco ecogênico com artefatos em cauda de cometa a gente considera 0 pontos porque se trata de um foco de colóide a calcificação grosseira classificação grosseira ela possui aí mais de 2 mm de espessura ela tem uma sombra acústica posterior então essa característica que você consegue dizer que é uma calcificação e o que a embaixo da classificação às vezes fica difícil da gente

limitar as macro calcificações recebem um ponto as calcificações periféricas quando são irregulares o sendo completas ou incompletas vão receber dois pontos e os focos hiperecogenicos puntiformes vão receber três pontos percebam aqui que todos esses focos eles são bem pequenos né às vezes menores do que um milímetro de até 1mm e eles estão contidos dentro de um componente sólido não existem áreas císticas de permeio no existem áreas císticas adjacentes então o modo no sólido heterogéneo com componentes sólidos marcadamente hiperecogênicos múltiplos focos hiperecogenicos de permeio qui correspondem a microcalcificações aqui da mesma forma e aqui da mesma

forma não é dolorido com microcalcificação e percebam novamente nódulos sólidos com micro focos ecogênicos não são nódulos mistos com faquinhas hiperecogenicos com reverberação em cauda de cometa então tomem muito cuidado com isso quando você se depara frente a um foco ecogênico no módulo sólido o menor que 2 mm sem o artefato de cauda de cometa você está diante de uma microcalcificação altamente preditor de malignidade também recebe três pontos o primeiro armadilha dos focos ecogênicos classificação e casca de ovo sabe aquelas calcificações lineares classificações bem regulares é aquele halo hipoecogénico calcificado então esse altamente sugestivos de

benignidade classificação em casca de ovo fina irregular não tem efeito acústico posterior e muito cuidado também com o microcalcificações agrupadas às vezes você tem aquele cluster de calcificações aquelas pequenas microcalcificações que em quantidade elas parecem macro calcificações então a gente tem que tomar cuidado e só um pouco mais difícil de diferenciar mas quando a gente vê o contexto global do nódulo fica um pouco mais fácil um toque calcificações microcalcificações agrupadas percebe então um pouco diferente da marca classificação né macro classificação ela tem um efeito sonoro posterior é muito muito exacerbado aqui a gente consegue ver

a parte posterior porque não se trata de macro classificações mais de microcalcificações agrupadas lembrando que elas são menores aí de 2 milímetros então quando a gente fala de nódulo suspeito para malignidade quais são os critérios que vão levar a gente pensar um nódulo maligno nódulo altamente suspeito primeiro as microcalcificações e as microcalcificações elas dão três pontos no teatro a outra marca aí de malignidade a extensão extra capsular ou invasão local que também dá três pontos o nódulo ser marcadamente perca gênica também três pontos a gente pensa em nódulo maligno e o nódulo ser verticalizados ser

mais alto do que largo e em relação às margens as margens aí indefinidas ou contornos irregulares e micro lobulares aqui vai dar dois pontos todas essas características vão dar 3 pontos no terraço e a gente vai fazer o que a soma desses pontos e com a soma desses pontos a gente vai chegar a nota do nódulo e outra coisa que a gente precisa ressaltar antes a gente tinha aquele conceito de que múltiplos nódulos como um bócio multinodular que todos os nódulos eram meninos gente a gente tem que tomar cuidado a gente tem que avaliar nódulo

por nódulo multinodular idade não é sinônimo de benignidade em até quase cinquenta por cento das neoplasias de tireoide elas são observadas em tireóides multinodulares então avaliar nódulo por nódulos está cheio de nódulos e refere-se normalmente aos mais suspeitos você pode no seu relatório pegar os nódulos com as mesmas características e colocar no parágrafo mas os nódulos altamente suspeitos nódulos suspeitos você tem que pormenorizar não esquecer disso há muitos estudos eles demonstram a cobre com relação entre o tamanho do nódulo ea malignidade ou seja tamanho não é documento quando a gente fala de novo eu tirei

de ano a gente pode ter nódulos pequenos com características suspeitas então o mais suspeito não é o maior é óbvio que nódulos maiores com características suspeitas tem um pior prognóstico tem uma relação maior com envolvimento metastático linfonodal mas a gente não deve se apegar a essa característica de tamanho para predizer malignidade o tamanho do nódulo ele não entra no terraço lembrando que entram cinco características composição ecogenicidade margens forma e pontos epr ecogenicos focos hiperecogenicos o tamanho não entra é uma sugestão de estrutura do laudo de tireoide como que eu faço é você não é obrigado

a fazer igual tem pessoas que são renomadas também aí no campo da tireoide que fazem uma estrutura de laudo diferente mas o que que eu sugiro para vocês se vocês querem utilizar o teatro primeiro colocar pontuação do cerrado de cada nódulo no corpo do laudo vou dar um exemplo disso daqui bom então imagina que a gente tem uma tireoide aí com dois nódulos então a gente vai escrever o nosso lado como tireoide de dimensões aumentadas contornos lobulados ecotextura heterogenea custa de nós vamos assim caracterizados então vamos dividir esses nódulos e nenhum nódulo sólido hipoecogénico mais

largo do que alto de margens regulares e bem definidas sem microcalcificações no terço médio do lado direito medindo 1,8 por 1,0 cm e coloca a nota dos errados até um ferrados quatro por quê que uchiha dos quatro ele é um nódulo sólido então ele recebeu dois pontos ele é hipoecogénico ele recebeu aí pelo menos dois pontos se ele não é marcadamente porque o gênio ele vai receber dois pontos mais largo do que alto então ok recebe aí zero ponto margens regular esse bem 10 pontos em microcalcificações quando a gente soma a gente chega a uchiha

diz quatro isso é só olhar na tabela faz a soma chega eu tirar dos quatro o segundo nódulo nódulo misto predominantemente sólido como componente sólido isoecogenico mais largo do que alto margens regulares e bem definidas sem microcalcificações localizado no terço inferior do lado esquerdo medindo 1,20 8 cm então o norte raidz3 eleny isto sim é misto só que ele é predominantemente sólido ou seja se ele é predominantemente sólido ou sólido ele recebe dois pontos o componente sólido ele é isoecogenico lembrar que a gente avalia que o gene cidade avaliando o componente sólido mais largo do

que alto zero pontos margens regulares bem definidas 0 e sem microcalcificações então ele recebe uma nota três então dois nódulos do as notas e colocar a impressão diagnóstica que que eu coloco tireoide heterogênea com nódulo o e colocar a recomendação a recomendação foi feita para gente utilizar se a gente utiliza recomendação na mama porque que a gente não vai utilizar recomendação na tireoide então coloca recomendação a recomendação vai ajudar a tomada de decisão do médico clínico então aqui a gente tem um nódulo bi-rads 4 módulo errados três quando esses relatórios chegar na mão do médico

pediu exame ele vai olhar errado os quatro e vai ver a recomendação nódulo moderadamente suspeito vai fazer paf seu módulo for maior ou igual a 1,5 cm ele é maior 1,8 opá esse nosso não vai fazer pa pa a ti rads 3 no nódulo dois então vamos lá para o teatro dos três é o módulo levemente suspeito ele só vai fazer passe se for maior do que 2,5 é marco dois e meio não então a conduta vai ser esse nódulo bi-rads 3 eu vou deixar quieto vamos acompanhar e esse nódulo tirados quatro vamos fazer a

parte uma outra forma de você colocar isso é na impressão diagnóstica você colocar sugestão sugere-se conforme recomendação do colégio americano de radiologia punção aspirativa por agulha fina do nódulo e nenhum isso também é uma outra forma é uma forma correta de se colocar então eu costumo dizer recomendações foram feitas para serem usadas utilize sem moderação ó e aqui é a estrutura me a máscara de laudo que eu uso né e depois eu faço as minhas alterações lembrando sempre de utilizar a recomendação colocar no laudo sempre quando você vai dar uma recomendação também importante que você

coloque a referência isso faz com que o seu laudo tenha mais além de são laudo mais elegante você consegue argumentar baseado em evidências aquilo que você tá falando e aqui o artigo original de onde eu tirei todas essas informações que é o artigo mais novo do colégio americano de radiologia e que trata dessa classificação tirads que quando usada e quando bem usada é muito boa é muito boa se vocês lerem um artigo aí por completo vocês vão ver que ela é muito menos agressiva do que as outras classificações o grande problema às vezes o que

as pessoas se confundem as pessoas caem naquelas naqueles pit falso naquelas armadilhas e às vezes a falta de experiência também em alguns colegas faz com que eles não caracterizem de forma correta e às vezes acabam dando uma nota normalmente mais alta do que o nódulo realmente tem