ESCLEROSE MÚLTIPLA (Vídeo Aula) - Dr. Euldes Mendes - Neurologia BR

Bom vamos lá pessoal Bom dia meu nome é eu disse eu sou neurologista eu moro aqui em Montes Claros e a minha formação ela foi basicamente a graduação aqui em Montes Claros mesmo e a minha residência zonas então que nesse no Hospital das Clínicas de da UFMG decide voltar para Montes Claros para tentar fazer algo um pouco diferente o acrescentar algo um pouco diferente em relação à o meu ferro que eu fiz na UFMG que foi de doença desmielinizante é um atualmente Eu Sou coordenador do centro de esclerose múltipla esmaltes Claros é um centro que

a gente já tem pouco tempo tem dois anos e pouquinho aí que a gente abrir para fazer 3 anos Oi e a ideia tratar os pacientes mesmo com esclerose múltipla e doenças autoimunes do sistema nervoso central então é falar desse tema é muito especial para mim principalmente que eu tenho uma grande afinidade com grande tranquilidade para abordar e para conversar sobre isso espero que vocês gostem e é bom pra aula 1 G1 E aí [Música] bom então pessoal a ideia hoje a gente passar uma visão sobre a esclerose e ele vai passar pela definição entender

um pouco que é a esclerose PS como que ela corre clinicamente o que que a gente tem ordem de critérios diagnósticos e que não vai entrar muito na questão do tratamento só do hospital é o tratamento mas a gente a ideia da aula é uma visão Ampla mesmo do que é a doença como que ela acontece e para a gente ter nenhum uma base e neurológica da dessa doença desmielinizante que a principal doença que a gente tem hoje o sistema nervoso central não é não é uma doença nova a esclerose múltipla é uma doença desde

a época de charco então e 868 chá ou ele já descrevia pacientes com esclerose múltipla tá é o longo do tempo a gente foi compreendendo melhor a doença EA fisiopatologia e outros tratamentos né o herói da de 1993 para a saúde né vamos dizer assim é uma doença crônica esclerose múltipla tem um caráter a último nela afeta é a bainha de mielina no sistema nervoso central e ela tem uma tá envolvida na imunidade tanto celular quanto moral principal caracteriza a doença são estudos os pontos de vai entender um pouco tempo e nós tipos mas o

que te chama mais atenção são e cistos mesmo de é que podem ser muito variados e ao longo do tempo para evoluir para incapacidades é uma doença que apesar de ser considerada Rara ela e eu tenho em torno de 35 mil pessoas com esclerose múltipla né então uma doença basicamente de mulher jovem e sendo assim afeta a população ativa economicamente né Então as mulheres estão em plena funcional estão trabalhando e é inesperadamente começa a ter sintomas neurológicos e que as caracteriza por esses torto Cê não consegue fechar um diagnóstico né dentre os fenótipos que a

gente vai detalhar um pouco mais à frente a gente tem a o fenótipo remitente-recorrente que é o mais comum é Cerca de 80 85 porcento dos casos o fenótipo é primariamente né progressivo que é é mais raro dez vinte por cento e descaso mas também é relevante a gente comentar o próximo pela tem os seus fatores de risco a gente sabe que não é uma doença que tenham um único fator envolvido né então tem fator genético fator ambiental fator epigenético né é relacionado com algumas infecções então apps tem bar é o talvez assim a principal

bem feio que se tem estudado como fator de alteração né de expressão de genes pró-inflamatórios é na doença é assim como obesidade tabagismo as pessoas que têm é ter um risco maior também de desenvolver esclerose múltipla né Ele sabe que a vitamina dela tem um papel importante o sistema imunológico a vitamina D ela tem um papel de o controle ou de de homeostase tem muito então pacientes que têm uma baixa exposição bomba de vitamina D eles têm uma chance maior também de desenvolver esclerose múltipla por isso nos países que têm uma exposição menor nos países

nórdicos ele tem uma chance né tem menos é produção de vitamina D consequentemente o risco mar acha maior mesmo de ferozes múltiplos né então no Brasil a gente tem por exemplo 18 é para cada 100 mil habitantes tem uma média no sudeste por exemplo no nos países nórdicos aí tem tem país aí tem 30 40 50 a cada 100 mil Então valia mesmo de acordo com a exposição solar como que acontece Então essa a patologia Como que é o entendimento da doença por si só né então a gente sabe que existe né uma perda da

autora eran ncia do sistema e muito os linfócitos T naqueles linfócitos que estão no Dindo né que eles são reativos também para antígenos do próprios do próprio corpo ou eles são é durante a maturação do sistema imune eles estão é deletados eles são tem uma a gente chama de seleção negativa mas nos pacientes com esclerose múltipla é existe uma perda dessa auto-tolerância e eu gostei linfócitos T auto-reativos Então são esses linfócitos ter que são capazes além de gerar uma resposta imunológica com Deus do prova sistema imune do próprio corpo na verdade e principalmente do do

sistema nervoso central aí com Wagner de Melina e antígeno sistema nervoso central é para gerar essa resposta em muro Então essa resposta em um único primariamente ela pode acontecer na periferia mas existem algumas teorias que fala que pode acontecer também como comitante do sistema nervoso central mas nossa imunidade células T é reativados que vão ativaram os rostos b e esses linfócitos B ativados eles vão tá no sistema nervoso central como vocês estão vendo aqui na tela né ela tem a linfócitos T ativados linfócitos B ativadas células apresentadoras de antígenos que e vão até a carne

a barreira hematoencefálica chegar no sistema nervoso central e ativar também outras células né do sistema imune e esta reação inflamatória né de ativação de múltiplas telas e muito então é é da ativação que vai gerar esta essa inflamação né com a destruição aqui do oligodendrócito da bainha de mielina e consequentemente dano neuronal espanhol e geral o a resposta Clínica né da doença né É tem um vídeo que é bem interessante de que mostra exatamente isso que eu expliquei vamos ver se eu vou tirar o áudio que tá ficar mais só e nós vamos ver o

que o sistema imune ele ele vai mostrar exatamente essa essa ativação dos nem com essas estrelinhas ação para ativação da micróglia e gerando e os sintomas possíveis né então o sistema do reativo São apresentados em azul vão ativador pelas células apresentadoras de antígenos né vão depósitos B essas células ativados nele fotos ter impostos B elas vão Brasil atravessar a a barreira hematoencefálica negão chegar aí na corrente sanguínea e em seguida atravessar a barreira hematoencefálica igual vocês vão ver né Vamos atravessando a barreira hematoencefálica vai ativar também na outras pessoas que estão no sistema os impostos

B elas microgliais os impostos teta bens vão além de estar aqui mais lotva outras também produzir em pé interleucinas né tnf-alfa que geralzão o e gerar uma resposta inflamatória Então essa resposta inflamatória né para ativar ação antimicrobiana de astrócitos vai provocar A fagocitose de menina vai girar é a destruição neuronal e essa destruição neuronal que vai cheirar a verdade sintomas relacionados com esclerose múltipla como não tem uma região específica que isso acontece né isso vai é dependendo da região cerebral que acontece ela pode gerar sintomas né eu voltei ao longo do tempo essas esses grupos

celulares ainda que são agregados que vão é aplicar essa resposta inflamatória mais exacerbado a gente chama de agregados linfoides secundários né nossa resposta inflamatória mesmo sistema nervoso central e ela é pé ela se perpetua nela é um é uma algo que acontece de forma contínua nos momentos de intensidade maior vou ter surtos Mas isso acontece de uma forma contínua e de forma variada no primeiro momento a resposta toalha mais exacerbada no segundo momento uma alteração mais de função celular propriamente detalhe ao longo do tempo que a gente vai chamar de componente degenerativo da doença então

isso vai gerar o que a gente chama de processo ou componente inflamatório versus o componente degenerativo Então como que isso ocorre então basicamente né você vê É mas não faz Inicial na fase mais precoce da doença eu voltei na região Perry vascular não perde dinheiro lá e que a gente vai conseguir até identificar isso na na ressonância e as lesões elas são caracteristicamente pele vendo lado e eu vou ter uma resposta inflamatória com uma quantidade muito maior de telas inflamatórias produção de citocinas quimiocinas lesão celular e degeneração celular e uma resposta mais tarde a percebo

vocês eu tenho - componentes celulares inflamatórios eu tenho mais agregados linfoides secundários ou terciários na que na verdade especiais e essa resposta inflamatória ela é menos exacerbada Mas ela é mais continua esperando e radicais livres de oxigênio são mitocondrial acúmulo acúmulo de grosso e mato e função energética celular para ir em geral que a gente chama de componente degenerativo ou não fase mais Inicial tem um componente inflamatório em uma fase mais tarde um componente de degenerativa e isso é tão interessante que isso é se corre é corresponde na verdade e a as fases da doença

que é a gente chama de uma fase inflamatória então vocês podem ver nas barras aqui cada Barrinha dessa é um curto Então eu tenho na inicialmente muito surto e numa fase mais tarde eu tenho menos surto mas o componente de degeneração e principalmente um componente menor é um longo do tempo ele vai aumentando esse componente degenerativo mesmo com a atividade de surto menor Oi e essa correspondência é ela ela é ocorre também em relação ao volume trê brawn e em relação à incapacidade Então vamos fase inicial em que eu tenho muitos turtos eu tenho a

os é um sintoma neurológico mas o paciente ele consegue ter uma melhora desse turco após algumas semanas ou mesmo então eu tenho surto melhor surto melhora mas ao longo do tempo eu vou acumulando incapacidades até que chega numa fase que é uma fase que eu chamo de progressiva que o paciente não tem mais surdos mas ele continua com esse componente da generativo com perda de volume cerebral e com menos atividade inflamatória na ressonância mas com pior a manutenção dessa pior Então na verdade dois momentos da doença o momento mais inflamatório e o momento mais neurodegenerativo

e compreender isso é extremamente importante porque vai geral que a gente chama dos fenótipos clínicos como que estão os fenótipos clínicos o professor Lan nenhum professor é Latte Nova York e ainda é vivo muito ativa ainda na doença melisant Ele propôs os fenótipos da M dividido em quatro nem na verdade ele atualizou porque tinha em 96 e 2013 ele atualizou esses fenótipos então Atualmente como que que acontece Qual que é o Rafa e a gente tem o que a gente chama de síndrome Clínica isolada que seria aquele primeiro surto que eu passei de tem diz

sintoma neurológico e que a gente não sabe ainda como que esse paciente vai evoluir se ele vai evoluir para um surto é subsequente e alguns meses se vai ficar é só nesse turtura alguma outra manifestação então é uma síndrome Clínica isolada que a gente precisa acompanhar para saber como vai evoluir e no outro tem um fenótipo remitente-recorrente que é o mais comum 85 centro casos em que o paciente vai ter surtos ao longo do tempo geológico no período de remissão por isso é que a gente chama de remitente-recorrente eu tenho o fenótipo secundariamente Progresso fase

inicial remitente-recorrente é geralmente dura em torno de 15 20 anos e após esse período passa para uma fase mais degenerativa e vai piorando progressivamente sem a presença de estudos mas existe também aquele quadro que isso ele não tem surdos ele não percebe que tá tendo pior mas ele vai piorando progressivamente ao longo do tempo Juninho já é uma doença progressiva por isso eu chamo de primariamente progressiva eu tenho esses quatro O que é o Cisne tem de repente secundariamente progressiva primeiramente progressiva que eu vou mostrar nesse modelo topográfico aqui que é muito interessante também que

é o professor trigo aqui e propósito esse modelo que a gente consegue entender um pouco também da questão degenerativa da doença então Ele propôs um modelo de piscina eu tenho uma piscina cheia essa piscina ela é representada pela minha reserva neuronal pela minha capacidade de compensar os surtos né ou as manifestações inflamatórias da doença sem necessariamente eu tenho um sintoma clínico e aqui eu tenho os meus compartimentos Nelson dos hemisférios cerebrais tronco e cerebelo e medula bloquear a piscina na medula espinhal nervo óptico e ela é menos profunda né então quer dizer que a minha

neuronal ela é menor Então eu tenho muito mais chance do paciente ter sequelas quando eu tenho atividade é de medo a mais intensa diferente do hemisfério cerebral é um número na esclerose múltipla remitente-recorrente a mais foi mais clássico o que que acontece essas barrinhas que vão subir empresta uns surtos então eu tenho solto presentes de hemisfério cerebral mas não a Tim quando eu atinjo o a superfície da piscina que que significa que eu tenho uma manifestação clínica então e eu vou ter ido ao longo do tempo as manifestações mas elas não atingiam em minha clínica

Em algum momento Posso ter o Limiar Clínico tem um suco lógico mas melhorar em seguida mas não significa que melhorou as lesões elas estão lá mas eu tenho essa reserva neuronal que consegue isso e o paciente é só depois de muito tempo que a piscina vai lentamente reduzido o seu nível E aí eu consigo é ao longo do tempo ter Essas manifestações aí de lesões que já já estavam presentes mas eu consigo manifestação numa fase mais tardia estão numa fase que a gente chama de secundariamente progressiva como que acontece essa piscina então tem o mesmo

é o mesmo modelo percebam que e eu tenho as atividade inflamatória É mas eu tenho turtos é mais frequentes e que eu tenho atividade Clínica mais frequente e a piscina ela desce o seu nível 6 velocidade então é uma doença mais agressiva E então percebo que os fenótipos Eles são muito variar tem pacientes que têm uma uma velocidade uma agressividade é variada para sentir mais ou menos agressivo e bom então os sintomas eles vão aparecendo com mais rapidez nessa doença é secundária precoce long EA fenótipo primariamente progressivo é primariamente progressivo paciente apetite atividade da doença

perceberam que ele não tem manifestação Clínica é uma doença ela tá acontecendo silenciosamente e assim ela tá o de sempre seu nível quando a piscina atingir aquelas decisões que não é o Limiar daquelas lesões consegue compensar os sintomas vão surgindo lentamente então por isso que não têm surto Eu tenho um sintoma que vai aparecendo que na verdade é aquele sintoma de um surto prévio de um dos que estão neuronal mas que tava dando conta de compensar e agora eu não consigo compensar mais então esse modelo é um modelo sensacional para entender tanto a fase inflamatória

quanto a fase degenerativa da doença entendendo esse chega os fenótipos clínicos né síndrome Clínica isolada remitente-recorrente primariamente progressiva secundariamente progressiva sem gente pode entender como que é feito o diagnóstico entanto é para eu entender o diagnóstico esses critérios diagnósticos ao longo do tempo eles foram modificando Então os últimos critérios revisados os critérios de McDonald's neles são realizados em 2017 que a gente usa atualmente para o risco da doença basicamente para a gente entender como que funciona o diagnóstico eu preciso ter os conceitos em mente terminações passo terminação e sempre excluir outras causas né O que

que a disseminação no tempo de seminação no tempo que ele quer dizer que ao longo eu tive mais de um surto então eu tive é um surto por exemplo de medula é seis meses depois o Horto descrevê-lo então ao longo do tempo antigo e mais de um surto de terminou no tempo ok seminação nós é no espaço do sistema nervoso central estão em locais diferentes eu consigo determinar isso clinicamente então se o paciente ele tem um sintoma de medula né ou para a paralisia alteração de espinho que ter com alteração sensitiva então consigo definir a

então para fotografia da lesão foi medular e alguns meses depois ele tem um ataxia naquele tem que segurar para andar é tem outra tupia né pessoal é de tronco encefálico então eu consigo falar em ti teve ao longo do do espaço do sistema nervoso uma localização de tronco ser e pelo exemplo e medula Então não é espaço Eva nervoso eu tive determinar sua localização diferente Eu sempre tenho que fazer diagnóstico diferencial com outras causas porque é a esclerose múltipla não tem biomarcador específico não tem um exame que eu faça e fala é esclerose múltipla não

é esclerose múltipla eu preciso é prédios raciocinando de montando este quebra-cabeça e determinação no tempo no espaço é características das características clínicas dos surdos então é importante eu entender Quais são os sustos típicos o surto de neurite óptica paciente que tem um embaçar com uma dor ocular em 91 e às vezes ele acorda ele movimenta o olho para um lado para o outro tem uma dor ocular associado a minha Elite né eu exemplo que eu dei pode ser uma paralisia pode ser em uma perna só sobe ele te incompleta e pode ter alteração de sim

ter habilidade da geralmente são sintomas leves os outros tipos de esclerose múltipla não costumam ser aqueles putos' graves quiser como outras doenças desmielinizantes como neuromielite óptica é a síndrome cerebral sensitiva ou motora nela hemiparesia de mediada né um hemi-hipoestesia ou a síndrome de tronco cerebelar eu falei com diplopia com a opção no prédio internuclear né alteração da motricidade ocular ataxia então é importante eu conhecesse as manifestações dos frutos típicos para eu raciocinar a clínica é com imagem com a evolução da doença ver se eu consigo encaixar isso e fazer o diagnóstico aqui quando que vai

ser esse esse jogo aí para gente em compreender o diagnóstico então se eu tenho por exemplo dois surtos ou mais eu sempre vou associar a um diagnóstico por imagem de ressonância ressonância nós vamos ver vou mostrar algumas imagens à frente que ela especial no diagnóstico então se eu tenho dois surtos Olá tenho duas ou mais lesões Na ressonância lesões típicas que eu vou mostrar o quê que são reações típicas eu consigo fechar um diagnóstico esclerose mundo se eu tenho uma lei de falência e eu tenho dois sustos ou mais quer dizer se eu tenho surtos

dois surtos ou mais eu tenho a disseminação tempo eu tenho uma lei Só tá faltando o quê disseminação no espaço né eu tenho uma lesão na ressonância então eu não tenho que terminar ação no espaço de colocar ressonância consegue me dar essa ideia também de espaço né uma lesão periventricular uma lesão justa causa que eu vou mostrar mais à frente das traves terminação no espaço se eu tenho só no tempo então se eu tenho que terminar só no espaço ótimo Consegui fechar o diagnóstico se eu não tenho que terminar só no espaço tem que esperar

é tenho mais um um surto em outra topografia para eu conseguir fechar o diagnóstico eu tenho só um surto Então eu tenho não tenho seminação no tempo né o surf é o único mas eu tenho duas ou mais lesões e eu tenho duas ou mais expressões quer dizer que não espaço eu tenho disseminação eu tenho que terminar seu no espaço Mas se eu tenho susto só eu preciso ter determinação no tempo se eu tenho que terminar só no tempo ao longo né da evolução ou é com as imagens da ressonância eu consigo fechar o dia

pronto em eu preciso esperar eu tenho um surto únicos eu tenho a única lesão eu preciso ter determinação não espaço e determinação é o seu tempo seminação no tempo e é com um susto único uma lesão E seu tempo seminação nós passo ao longo né fui acompanhando paciente tem inseminação no espaço falta determinação sem terminar só no tempo que eu te o diagnóstico não tem disseminação no tempo mas eu tenho bandas oligoclonais presentes também posso considerar que eu tenho diagnóstico de esclerose múltipla com as bandas oligoclonais Então eu aguardo o paciente tem um novo susto

Já que eu não tenho a disseminação no espaço lembrar eu acompanhar e falar que ele tem um sou o diagnóstico ferozes múltipla é o que é meio que um quebra-cabeça eu preciso tem que terminar só por isso que aquele conceito inicial de disseminação no tempo sem ação no espaço ele é muito importante tanto clinicamente quanto na ressonância eu consigo fazer é uma um raciocínio determinação no tempo e no espaço na ressonância como que isso acontecer é um esses lesões aqui na ressonância né nessa você pensa que a gente chama de agitar o flash é tenho

que a gente chama de dedos de Down sucessos lesões aqui eu vá lados perpendiculares ao eixo do corpo caloso que tá aqui são calor hospitais os famosos dedos te dar só as lesões elas podem ser justa corticais né bem próximas aqui do corte Então é se eu tenho lesão por exemplo justacortical e pele ventricular eu tive determinação no espaço do sistema nervoso central né então aqui as ventriculares e aqui no T2 aqui no pé aqui na região do pedúnculo cerebelar médio né pelo redes também E aqui as lesões que eu chamo de lesões com captação

de contraste aqui não tem um abraço que não tem como contraste né as lesões com captação são lesões novas lesões inflamadas lesões em atividade tão e Mateus Eu tenho lesões é novos então Capitão de contraste e tenho lesões mais antigas e não cartão contraste o pai então perna televisão antiga que não tá capitando contraste tem uma razão nova que tá Capitão do contrato Então teve tipo coisa antiga tem coisa nova ao longo do tempo então tempo determinação eu posso fazer o raciocínio determinação no tempo através da ressonância com presença de lesão que capta junto com

lesão que não carta ou você pode fazer o raciocínio tanto clinicamente de sintomas do paciente né ao longo do tempo teve mais de um surto ou até na ressonância também vão ficar tudo junto com Alison bom então é importante demais até a ressonância quase imagens típicas e medulares também eu tenho sempre tem uns sempre que fazer imagem medo lá para ver se eu tenho a lesão também típica né lesão medular tipo que aquela lesão lateralizada uma lesão que pega habitualmente um ou no máximo dois quadrantes da medula Se Eu dividi a medula em 4 Então

essas lesões são consideradas típicas então também entra no critério lá de Regional de topografia é o determinação no espaço bom então para um apoio diagnóstico as bandas oligoclonais porque elas podem me ajudar a até um raciocínio se eu não tenho disseminação no tempo os oligoclonais eu vou considerar e eu posso usar o que eu chamo de potencial evocado visual eu vou ver uma onda lá que chama pense tiver falar atenção aumentada quer dizer que havia óptico ela tá prejudicada e acertei que a tomografia de coerência óptica e um exame que avalia as tomadas da retina

então se eu tenho as fibras lá das camadas da retina com atrofia maior que Vinte por cento e também me ajuda a pensar no diagnóstico da fibrose múltiplos e aí eu entro na questão assim dia o que que temos atualmente de tratamento tratamento ele é baseado basicamente na fisiopatologia ele tentar bloquear essa atividade inflamatória de alguma forma ou evitar com que a a célula inflamada aperto no sistema nervoso central por exemplo Natali Natali zoado o que reduza a quantidade de células da Periferia que posso ter e B que estão ativados e da pele fumar úmida

ou de represar o link fósforo linfonodo deixa ele escondido lá preso no link sem de possibilidade de sair porque se ele ele está aí ele pode atravessar a barreira hematoencefálica ele provocar a atividade 2 selfie godenot prende posso lá dentro do linfonodo e Trono real medicamento mais usado atualmente por as de efeitos colaterais os internos não interferão Beta eu tenho capacidade de mudar o perfil de resposta inflamatória de deixar o uma resposta inflamatória é th17 th2 que é mais ou menos pró-inflamatória né e de fazer com que a barreira hematoencefálica fique mais firme abriu acho

a entrada das Telas não é o glatiramer que a última medicamento que quer um copo olho mesmo de quatro aminoácidos que vai tentar enganar isso quer se esse pó polímero ele tem uma sequência que parece com o antígeno da bainha de mielina faz o linfócito pegar o catarro o medicamento e em vez de pegar o antígeno próprio ele pega o médico também ajuda na questão de é modificar a resposta inflamatória também é então assim eu tenho o acidente Toys mercado brasileiro atualmente a gente tem essas possibilidades aqui com mais outras possibilidades aqui que em próximas

para serem lançados nesse polymod e o e vou e vou brotlab né então é todos como mecanismos de ação diferentes mas todos com o mesmo tentar bloquear de alguma forma nave inflamatória a cascata de inflamação na esclerose múltipla EA proposta do Inter brasileiro de tratamento de esclerose múltipla é tratar de acordo com a atividade da doença então se eu tenho muita atividade doença muita inflamação eu vou usar mediante mais potente o medicamento mais tema na ação mais incisiva no sistema nervoso central na resposta inflamatória no sistema imune se eu tenho uma uma atividade mais baixa

mas é mais leve eu posso usar o medicamento mais tranquilo vamos ver mais Ah então tá Grace ver em que basicamente raciocínio é esse aí de tentar bloquear a ave somatória então resumindo pessoal esclerose múltipla ler ela é muito heterogênea cada paciente vai ter um esclerose múltipla é única com perfil inflamatório o único com uma águia de única a fisiopatologia é muito complexa que envolve é toda essa Cascata inflamatório de da resposta Em lógica e não tem a gente não tem um biomarcador específico por isso que o diagnóstico ele é Clínico associado com imagem excluir

outras causas e esse dia a lente ele deve ser individualizado quer dizer o paciente que tem uma doença mais agressiva eu preciso tratar de forma mais agressiva aquele paciente com doença Mares é leve eu vou tratar de acordo com as manifestações clínicas da doença é um queria dessa vez bom para vocês aí tá doença o que que é como que funciona como que a gente raciocínio no diagnóstico tratamento e convidar vocês para escrever no participarem né Tanto do canal no YouTube né o Neurologia TR4 do Instagram e eu estou à disposição para tirar dúvidas para

conversar sobre é um prazer muito grande sempre conversar sobre Neurologia então para disposição agradeço a paciência o tempo de vocês grande abraço