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k l [Música] p oh [Música] [Música] C [Música] [Música] [Música] PA [Música] [Aplausos] [Música] [Música] São Paulo eu cheguei a fazer 87 eu eu mantive assim uma média acima dos 80% o curso te traz alto nível de Treinamento prático de Treinamento multimídia que me fez passar de 11º para quarto no iansp e no Einstein eu não tinha chance alguma eu tava em 28 ou [Música] 29 realment recomendo eles para todo mundo que tiver oportunidade é um investimento não tenho dúvida de que vai te ajudar a Qual de vocês me ajudaram assim de uma maneira quando

vocês começaram porque eu tinha aquela rotina eu sei que eu vou fazer questão comentada com eles eles vão discutir vou tirar dúvidas e tal você tem que ter momento de descanso pro seu estudo render não é nemhum lazer é atéa [Música] estratégia passei em cirurgia na USP São Paulo em quarto lugar na Unicamp em primeiro passei na Unifesp e no IP também e e acho que muito devido ao intensivo de São Paulo assim o que me deu coragem de só prestar a prova que eu queria fazer foi ter feito todos os cursos de vocês e

foi o que me ajudou muito em desde a primeira fase e principalmente na segunda fase a me manter ali dentro das vagas e conseguir passar na instituição que era o meu sonho [Música] Salve salve galera sejam muito bem-vindas sejam muito bem-vindos a esse evento extraordinário que hoje estamos aqui hoje estamos estreando uma nova editoria um novo tipo de formato de conteúdo aqui para vocês no YouTube aqui do PS medway você que caiu aí de gaiato caiu de paraquedas quem não me conhece meu nome é José Roberto Eu sou um dos editores aqui da página S

médico cardiologista formado pela USP atualmente sou médico diarista do pronto socorro de Emergências cardiológicas do Instituto do Coração Incor e hoje eu est aqui com esse orgulho inenarrável para passar aqui para vocês um bate-papo nosso webinar sobre seps produção lança a tela aqui pra galera entender o que que é esse mega evento de hoje galera hoje é o nosso papo aqui do psm juntamente com o pessoal do papo de clínica onde a gente vai falar sobre as atualizações do novo guideline de 2021 do sepsi surviving campaign então fica ligado você que trabalha na emergência você

que está no internato você que trabalha na UTI você que tá trabalhando no posto de saúde você que é médico radiologista meu esse assunto é para você então fica ligado que hoje vai ter muita coisa boa muita atualização E para isso trouxe um time de peso que vai vai travar sua internet se não for 5g não vai dar conta então moçada primeira coisa aqui vou mostrar quem é o nosso time mas antes de falar Quem Somos Nós do psm eu vou querer apresentar um por um Quem tá aqui comigo hoje então em primeiro lugar por

H alfabética aí meu amigo anuar então anuar se apresenta aqui pra galera para quem não te conhece ainda e faça as honras maravilha maravilha pessoal salve salve para vocês boa noite realizando um sonho aqui hoje né time de p o Dante tá aqui Zé tá aqui Gabriel tá aqui Realmente o papo vai ser bem bacana a gente preparou vocês né seps mata muito Mata Ainda atualmente ainda em tempos mais recentes a gente sofre Ainda com isso então vai ser um bate-papo bastante importante queria mandar um abraço pro meus Amigos corintianos que o jogo de ontem

não significou nada na nossa campanha e pros meus amigos MB Mirim também igual sempre eu faço né pessoal conta só sua formação meu querido é verdade emocionei emocionei falei do Corinthians não precisa falar que você é corintiano já deu para perceber só fala aí que que você que que você faz da vida meu amigo trabalho aqui na medway como professor do PS medway e atualmente sou residente em medicina de emergência no Albert aisten aqui em São Paulo t no R2 feliz e realizado né Gabriel sucesso boa muito bem então agora tenho as hras de chamar

um convidado mais do que especial meu amigo Dante raglione dantão antes de de te passar o o microfone meu amigo comenta aí da onde a gente se conhece aí D Desde quando a gente já já se conhece e fala um pouquinho sobre a sua formação e o que que você faz hoje meu querido Fala galera bom me chamo Dante conheço O zi da residência de clínica médico fiz dois anos de clínica no HC com ele eh eu trabalho agora como médico diarista das uis do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo do Hospital Samaritano

Paulista tenho um prazer imenso de estar aqui tá tenho formação também em ecmo sou ecmo especialista fiz eh estágio observacional na Nova Zelândia e também ten uma especialização aí em medicina baseada em evidências pelo ppcr de Harvard tá então tô aqui que à disposição de vocês aí para participar dessa dessa webinar dessa Live aí sobre sebs que é um tema extremamente relevante tá então queria agradecer demais a vocês aí pelo convite tá e tô à disposição aqui pra gente conversar e a gente ter uma bela noite de discussão aí e para finalizar a gente acaba

tendo aqui um emergencista um intensivista um cardiologista e para pesar aí PS medway chamo para vocês o último emergencista aqui da rodada da noite Gabriel nossa última aquisição aqui do PS medway estreando no nosso webinar também não foi a primeira estreia do Gabriel numa Live mas está presente hoje aqui no webinário Gabriel se apresenta aí meu querido salve salve pessoal muito boa noite para todos vocês meus queridos minhas queridas Sou Gabriel eu sou R2 da emergência do HC de São Paulo e eu também quero mandar um forte abraço para o pessoal do PB Moca minha

base de Samu e também pro pessoal do grau forte abraço pessoal do grau também salve salve é é monstro só para falar sagrado tudo mais eu sou formado na medicina de Jundiaí agora faço parte também do da equipe da ps Med com professor daqui também e hoje vamos fazer um tema super polêmico super atual e que mata muito pessoas ainda infelizmente mas com um time de grande peso aqui certo Zé é isso é isso é sobre isso é sobre isso galera então pra gente voltar aqui no gancho estão voltando aqui O slide para explicar quem

somos nós né Nós somos o PS medway e nós somos o papo de clínica aqui também com o meu amigo dantão representando Mas quem é o PS medway né é esse time de peso é sobre isso que é o PS Med é resenha é evidência é medicina baseada em em emergência Então quem somos nós somos um time de professores que tá aqui para tentar levar o conteúdo para vocês da forma mais fácil que tivemos a oportunidade de estudar em boas instituições em bons lugares de residência e nosso objetivo justamente é passar o que a gente

já aprendeu de uma forma mais lisa de uma forma menos sofrida e para que vocês consigam prestar melhor assistência aí para os seus pacientes e o nosso convidado de hoje o Dante raglione que é um dos fundadores do papo de clínica uma das maiores páginas de Instagram uma das maiores referências no Instagram sobre medicina sobre clínica médica né dentão uma honra estar aqui comigo é Eu que agradeço o convite mais uma vez acho que o nosso grande foco na nossa página no papo de clínica para quem não segue temamos no Instagram aí @apod Clínica né

E temos também o nosso grupo de telegram aí com discussão de casos recomendo com mais de 17.000 pessoas né um belo grupo aí pra discussão então assim Nosso principal objetivo com a página basicamente é prover acesso aí à Medicina base evidências de forma democrática aí para toda todos os profissionais da saúde que tenham acesso ao Instagram e a página né esse o nosso principal objetivo e também combater aí fake News E medicinas aí medicina aí nem baseada em curandeirismo né em alternativa entre aspas alternativa né chip da beleza por aí vai né então nossa a

gente tá aqui para isso para mostrar para vocês como é que se faz medicina de verdade baseado na ciência e é muito importante de falar isso ainda mais nesse ano depois de tudo que aconteceu aí com a pandemia da covid boa só reforçando dantão foi meu colega de clínica médica né eu o alei o Micael também são aqui da medway o dantão mais o Carlão que foi pra Brasília fazendo Oncologia gente tem formação pela USP ele tem informação de clínica médica e medicina intensiva pelo Hospital das Clínicas também atualmente também que que nem comentou ele

é diarista da do do Cesp que é o Instituto do Câncer de São Paulo também do Hospital Samaritano Paulista e especialista em ecm também né isso aí e um grande aficcionado na cardiologia um belo currículo diga de passagem exato excelente currículo mas galera vamos agora pegar e entrar no túnel do tempo e discutir sobre seps pra gente chegar em 2021 eu queria puxar um gancho sobre o que Quais foram as definições de seps anteriores e por que que essa definição mudou o que que mudou o qual o quão importante é isso E para isso eu

vou passar o bastão pro meu amigo anuar que vai puxar o gancho aqui explicando nos próximos slides falando sobre ah os guidelines anteriores de seps é como você Professor maravilha maravilha pessoal posso antes dar um recado para quem tá acompanhando a gente no Instagram aqui Zé manda eu tô aqui com o Lucas com o Schneider com o Artur com a Aninha com a Ane Célia eu queria pedir para vocês pessoal vão para o YouTube lá a gente tem o slide tem a câmera né as nossas as nossas edições tudo aqui tá na ponta dos dedos

basicamente para vocês Então corre para lá que o Instagram é só para a gente aparecer um pouco mais aqui mostrar para vocês um pouco mais dos bastidores aqui do do da nossa discussão Mas enfim manda ver Começando Aqui sobre esse guideline de de seps em 2021 a gente teve o surviving ineps que mexeu com bastante coisa consolidada entre aspas também e a gente vai discutir tudo isso e a história bastante interessante a definição ela começa já na década de 90 né e a definição propriamente dita de seps ela não mudou muito é uma resposta inflamatória

ao corpo principalmente devido a um agente agressor né além disso a gente tem também os critérios de de siros eu não vou ficar muito preso a técnica aqui a gente vai falar um pouco mais da história mas a gente tem os critérios Ou de hipertermia ou hipotermia maior que 38 ou menor que 36 e uma ataque Cardia maior do que 90 por minuto isso década de 90 viu pessoal você já tava nascido nessa época cara 93 S de 93 nenhum de vocês era nascido em 91 só eu Pois é sinto o peso da idade aqui

eu não falaria isso em voz alta aqui né mas tá bom além disso O doente pode estar atque pneico ele também pode tá hiperventilando com uma pco2 mais baixa é claro critério Laboratorial também em 2021 a gente teve uma definição um pouco diferente até porque foi criado o critério de seps grave né e a gente colocou além da infecção da resposta inflamatória sistêmica com esses marcadores que eu mostrei para vocês a presença de disfunção orgânica isso é extremamente importante porque é definição de doença grave né E a gente tem também alguns outros critérios o sepsis

3 ele coloca a gente um um marcador que a gente usa até hoje O Gabriel vai comentar para vocês já já que é um marcador de de doença de gravidade é um marcador de prognóstico que é o solfa né Quanto mais alto o sfa a gente entende que seja mais difícil a recuperação do doente né o sfa a gente tem como critério com uma pontuação maior do que dois e a presença de infecção a gente tendo um foco definido ou não não ou presença de Cultura ou não no csis 3 também o termo csis grave

foi abolido e a gente apresentou outro score que a gente usa até hoje que é o quick souf até hoje vírgula né porque a gente vai falar disso um pouquinho mais paraa frente mas o quick souf é mais um marcador de Triagem de fluxo de PS fluxo de UTI vaga de UTI ele não define diagnóstico prognóstico né de uma forma tão assertiva por isso que vamos falar disso hoje ainda mas o quick sofa está caindo por terra né a gente vai vai ter alteração de estado mental alteração de padrão respiratório na Mat ataque pineia e

é claro hipotensão também quicks eu vou deixar pro meu grande mestre gabigol aqui falar eh um pouquinho mais paraa frente mostrando a tabelinha do sofa para vocês Isso tem em material de consulta Não fiquem preocupados em em decorar e anotar basicamente são os critérios de falência orgânica Além disso nós temos a definição de choque séptico falar de choque é muito interessante a gente gosta muito de falar de choque né e é interessante entender que além desse critérios de m perfusão tecidual que cursam posteriormente com a hipotensão com aumento de lactato a a presença de choque

séptico é definida pela M perfusão tecidual como qualquer definição de choque ou seja existem etiologias para isso e nesse caso não é uma simples hipotensão por hipovolemia simples entre aspas viu pessoal até porque o que a sede que todo mundo tem expandiu o paciente séptico mas eu lembro a vocês que nesse cenário o choque séptico ele é caracterizado por uma vasoplegia no não é que tá faltando nada só tá fora do lugar ou seja o tratamento é específico a gente vai agir nessa vasoplegia por isso que o vaso constritor entra e entra muito forte nessa

própria diretriz né E além disso a gente tem a necessidade de droga no na definição de choque séptico após a a primeira expansão e o paciente chocado pessoal a mortalidade dele cresce exponencialmente a cada segundo que passa então agir agir na etiologia do Choque é a coisa mais importante nesse cenário uma coisa interessante antes de de terminar sobre o surviving seeps 2021 é que ele é um trabalho um pouco mais representativo e quando eu falo representativo eu digo que foram eh convidados foram eh parte desse projeto desse guideline países em desenvolvimento também o que na

edição de 2016 a gente não via tanto Ou seja a gente vai ver definições falando sobre o lactato dessa dessa deficiência de alguns centros em adquirir o lactato de uma forma mais rápida a gente vai ter a questão do antibióticoterapia se a gente faz ou se não faz tudo isso com um viés né um viés também entre aspas por isso na na na verdade foi uma coisa boa da gente ter um ponto de vista de países também em desenvolvimento é a grande sacada desse desse novo protocolo começou a a ser pensado em 2019 nesse novo

formato e o resultado foi bem bacana É isso aí Zé boa então pessoal o que eu queria passar para vocês é isso a definição de seps passou por diversas atualizações justamente para ser mais inclusiva representativa como o meu amigo onar falou e justamente poder ter uma aplicabilidade maior até mesmo em países com poucos recursos e para trazer as novidades Eu vou intercalando aqui com meus convidados e para começar então uma das primeiras novidades que a gente selecionou obviamente um texto aí com mais de sei lá quase 80 páginas contando com referência aí não dá pra

gente extrair tudo esse conteúdo então a gente elencou algumas tópicos aqui mais importantes que a gente julgou para vocês tá então Pessoal vocês também Fiquem à vontade aí eu vou puxando cada um para conversar mas se quiserem dar um Pitaco aí fique à vontade então primeira novidade aqui que eu queria falar de para vocês e todo mundo quer saber das novid mesmo então vou deixar a primeira novidade pro meu amigo Gabi go aqui Gabriel então comenta um pouquinho agora sobre essas novas atualizações em relação a em especial aos scores que a gente vai acabar utilizando

então manda ver palavra é sua certo certo pessoal Bom José só para falar foram mais de 90 novas atualizações no novo Survival 2021 a gente teve que selecionar muito bem as as novas as focando asas novas principais essenciais pra gente discutir aqui com vocês a principal número dois que a gente vai trazer para vocês agora é sobre os scores sobre o quick soufa sobre o sears e sobre o News mas o que seria isso é gente então o quick soufa como o Anor já falou foi no introduzido no surv no sepsis 3 lá de 2016

porém o que acontece como novidade agora o quick sofa ele é não é mais recomendado para utilizar como se fosse um um score de triagem por qu pessoal como oar já falou o quick sofa não vai avaliar o diagnóstico não vai avaliar basicamente quem tá basicamente com a com a seps ele só vai fazer uma estratificação ele vai avaliar três parâmetros clínicos que é a frequência respiratória a pressão arterial sistólica e o nível de consciência ele só vai dizer quem está mais grave e para complementar também foi feito um estudo 2018 eu acho o Dante

pode me corrigir se se eu fo errar na data se errar no estudo e tudo mais que foi publicado uma comparação entre os três estudos eh entre os três scores entre o sears entre o quick sofa e entre o News e foi visto que o News é o desses scores é o que tá mais e mais acurado tem uma melhor sensibilidade especificidade para uma determinada Eh corte então para isso eh na no contexto atual a gente lá no HC principalmente acho que os dois aqui fizeram uma clínica médica lá no HC se lembra do papel

é amarelo que já vem com o scord News logo logo abaixo que é quando o paciente chega com a suspeita de infecção a gente já é logo preenchido na triagem para ver como que tá esse scor News se tiver maior que quatro a gente abre o protocolo de seps na sala de emergência mesmo então como já falei corte maior igual a 4 o News vai ter uma boa curaça para dizer a a triagem desses pacientes que estão em sepse basicamente e o Gabriel Ach que vale um comentário importante aqui que da parte do quick solfa

né a gente tem um grande problema do spor que é é uma sensibilidade menor do que em relação aos outros né então ele é mais específico né mas ele não é tão sensível assim então às vezes a gente pode deixar um paciente que esteja cético pass send batido mesmo porque o corte dele é dois então às vezes chega um paciente com uma pneumonia com uma frequência respiratória de 36 por exemplo e não tem uma hipotensão não tem uma alteração de de consciência mas por só esse paciente já é grave já merecer no mínimo interna talvez

internação em UTI né então isso é importante também é um score que por esse estudo mesmo que você falou ele tem uma sensibilidade que ela é baixa para seps então é muito difícil né na na medicina a gente saber dizer qual que é o melhor score porque eles eles sempre vão ter problemas né isso então no caso ass do quick ele é mais específico então a chance de deixar passar por exemplo e um falso negativo de um paciente que esteja cético mas que pelo score não está é razoavelmente alta né Então essa eu acho que

a grande preocupação do pessoal do servs que eles não querem deixar que a gente coma a bola em relação a isso entendeu E e aí eu acho que o quicks ele perde um pouquinho de de Poder com relação com relação a isso obviamente a gente também tem que tomar cuidado com o outro lado né com os critérios de CS eu não posso pegar um paciente com amidalite cheg uma frequência Cica de 110 120 com uma febre de 38 interna o cara na te porque é sé que era o que acontecia antigamente se seguisse muito a

critério respaldado pelo guideline é exatamente a tem que tomar cuidado com relação a isso né porque então então assim uma das coisas que eu gosto de de de do News é que principalmente que ele avia a disfunção orgânica né também isso é importante né É que ele pontua dá muito dá muito peso aí pro paciente com alteração nível de consciência então às vezes a gente acaba definindo mesmo também exames complementares com o quadro clínico do paciente Não a minha recomendação é que assim do ponto de vista do intensivista do paciente séptico na ute a gente

não tem que se prender principalmente a escor prender a parte Clínica do paciente então são é que é fácil Avaliar na utei também a gente tá vendo no paciente todos os diascia da rua né então é mais difícil mesmo dantão então assim o que eu gosto de comentar com os meus residentes também se me corrige se eu tiver errado É que na verdade se eu tenho dois pacientes que eu sei que tem seps tá não tô falando de choque séptico porque aí já aumenta o nível de gravidade mas se eu tenho dois pacientes que tem

sepse já fechou um scor de News já maior do que quatro eu tenho uma vaga de UTI k sofa pode me ajudar a escolher que é o paciente que é mais candidato talvez a vaga de UTI para estratificar o cara que é mais grave para conseguir esse leito pensando num ambiente mais então vamos lá é o créo que a gente utiliza basicamente para definir internação e o tem prioridade o tem então isso foi divulgado basicamente na questão do covid né quando a gente tava lidando com uma falta de vagas importante el leva basicamente dois critérios

tá então primeiro é o solfa não é o quick sfa né então quanto mais alto o valor do sfa é maior maior a pontuação que aquele paciente recebe e outra em relação às questões de prioridade básica e questão de comorbidades prévias do paciente então por exemp ex P2 p3 P4 basicamente tá Qual que é a crítica em relação a esse scor que os pacientes com sfa muito alto eles têm uma mortalidade por ser só muito alta então talvez eles não se beneficiassem tanto do da ut como paciente com sfo intermediário que não mudaria a história

da doença exatamente ele era falecer de qualquer jeito você vai queimar o leito de ut com aquele paciente obviamente is É um tipo discussão muito muito polêmica né então é também é um problema ainda muito grande que a gente não não tem justamente um score básico pra gente poder selecionar mas tem situações de como na pandemia acabou sendo uma opção utilizar utilizar em alguns setores aí desses parâmetros vou só fazer um adendo aqui que registrado isso e o dantão vai me corrigir mas dantão essa história da pandemia da gente escolher leito né quem que vai

pra UTI quem que não vai só aconteceu agora na pandemia não já aconteceu em outras vezes em outros loca em outras situações também né acho que na pandemia isso ficou mais escrachado né que tal talvez não tanto como antigamente agora na pandemia a t muitos pacientes PR idade um né né então pacientes que eram jovens que não tinham nenhuma comorbidade e que estavam ali disputando uma vaga de UTI três pacientes lá intubados na sala de emergência é muito difícil uma escolha de Sofia realmente a gente fazer que vai que já existia antes mas talvez numa

num contexto menos abrangente com menor grau de gravidade assim da gente sabe poder escolher né mas sempre assim no Brasil infelizmente principalmente no centro querendo ou não em São Paulo a gente é muito privilegiado com relação a isso só na Paulista a gente tem dezenas de de hospitais com leitos de UTI né enquanto que essa não uma realidade do de uma boa parte do Brasil ô ô det eu acho que vale comentar que você você falou sobre o score de sofa na UTI e acho que vale a comparação quase obrigatória eh na emergência com a

escala de coma de Glasgow por exemplo que as Se as pessoas olharem de uma forma isolada elas tomam uma conduta que não faz sentido pro momento Então scores também não são não são bons pra gente seguir com uma cabeça fechada com uma uma visão de de túnel a gente precisa realmente de uma avaliação um pouco mais tematizada e o paciente com SF alto nas na emergência a gente de fato mantinha ele lá por mais tempo na mortalidade às vezes acima de 80% então muito muito legal ass esse paralelo nesse nesse bate-papo nosso acho que vai

sair bastante coisa legal daí certeza o famoso inbar Glasgow 8 né Pois é que dá arrepio na gente é uma polêmica gigantesca eu tenho certeza quando eu comecei a falar o Zé já sabia que eu ia comentar disso que é o que mais me irrita dentro da Medicina hoje dia sa também aí tomou E aí ligou a sedação é ou pro rebaixamento e deixa cinco dias de midazolan Mas tá bom vamos tocando isso era isso agora vou mostrar aqui só para vocês para quem não tá habituado aí com scord News Gabi só comenta aí as

as variáveis que a gente tem aqui por favor gente é o scor News basicamente não precisa decorar nenhum parâmetro é uma tabela é pra consulta mesmo pra gente calcular na hora mesmo do quando chega na emergência a vai avaliar basicamente a os parâmetros vitais de frequência respiratória saturação de oxigênio se precisa de Ox suplementar a temperatura a pressão sistólica a frequência cardíaca e o nível de consciência a partir de cada um desses parâmetros a gente vai uma uma pontuação e a partir da depois que a gente calculou todas as as pontuações marg a quatro pontos

é o que é mais grave de todos que a gente vai abrir o protocolo seps nesse momento boa e basicamente é isso do do News que a gente tinha para citar que é foi a uma das novidades que é o número dois da do Survival ineps 2021 e agora para para continuar agora vamos falar sobre um assunto que o adora que o Dante PR mim aqui produção então agora próximo tema que a gente vai discutir vai ser sobre o lactato E aí dantão agora eu passo a bola para você meu amigo o que que eu

vou usar o lactato ou a perfusão periférica e pode passar o slide aí que a resposta tá no próximo slide bom a minha opinião é que a gente tem que usar os dois tá eu acho importante a gente ter a avaliação clínica avali A também a parte Laboratorial O que é importante o lactato é que a gente não pode usar ele isoladamente para tomar conduto né então a gente pegou um paciente ali com lactato de 50 Ah lactato tá alto vamos Mud dar volume aí eu coleto uma nova gausa lactato veio de 55 Então vamos

dar mais volume e vai dando volume e vai fazendo conduta basiado num valor de exame isolado tá o que o lactato ele é interessante ele é um é um marcador prognóstico então o paciente que ele eleva lactato independentemente da causa ele tá isso tá associado a maior mortalidade tá isso tá claramente associado a maior mortalidade então o que que a a gente tem vai levar em consideração né a gente tem aqui o o Esse estudo que é chamado Andromeda Trial tá que é um estudo que foi publicado no J estudo latino-americano que ele mostrou que

você fazer uso da perfusão periférica foi muito muito próximo da não inferioridade em relação a ao ao uso do lactato ciado tá eh como que era feito o estudo basicamente ele fazia ele colocava eh ele avaliava os pacientes com eh o tempo de enchimento capilar e era um corte aí de 4 E5 segundos né e comparar o valor de lactato e viu que você utilizar a predição de perfusão periférica era muito similar aí você usar o lactato para você guiar a sua ressuscitação volêmica e a sua conduta né então é uma das situações aí que

a gente pode usar aí também como parâmetro que é um exame simples a beira leito e que a gente tem a mão aí sem precisa ficar doando lactato toda hora sem a necessidade né então minha opinião é a gente pode usar como questão prognóstica né a gente pode utilizar no primeiro momento na sala de emergência para definir conduta E aí tá bem estabelecido isso no protocolo do Survival ins que o lactato eh acima de 2 milimol é é é definição de choque céptico é definição de você fazer uma reação volêmica talvez emar droga aativa para

esse paciente tá e depois aí para guiar basicamente questão prognóstica também isso sempre associado a outros parâmetros tentão eu trouxe isso daí só para te você dar uma luz aqui pra gente comentar essa aí é a galáxia de Andrômeda para você poder comentar um pouquinho do Andromeda tral aí é então o Andromeda troyo tava T expando foi estudo latino-americano que comparou o BO perdão perdão que que foi não EUA te perguntar ah termina sua conclusão isso eu vou comentar uma coisa depois perdão est latino-americano que comparou aí perfusão periférica versus lactato para guiar regação terapêutica

pacientes em UTI né E foi um estudo de não inferioridade né E foi um estudo que mostrou aí e que a utilização do lactato não foi não inferior a perdão a utilização da prão pría não foi não inferior ao uso do lactato por um p de 06 então muitas pessoas aí ficaram questionando assente talvez a gente o estudo realmente faltou o poder no estudo se tivesse uma amostra de 10 20 pacientes a mais se não mostraria que de fato era não inferior tá você utilizar então muita gente basando nesse estudo em experiência de de especialista

usa isso como parâmetro a gente olha na prática que realmente funciona tá então uma das grandes críticas aí do dromed foi que eh Talvez o resultado dele tenha faltado poder por esse p limítrofe e também por conta aí de uma amostra aí pouco talvez um um erro de cálculo de amostra aí no desenho original do estudo quer falar alguma coisa É eu acho que dá para fazer esse comentário que que o d falou que é um estudo sul-americano o que fala também mais a favor dessa representatividade que o surviving ineps de 2021 trouxe eles até

colocam na diretriz é uma dificuldade dos países em desenvolvimento o resultado lactato de uma forma muito rápida nas primeiras horas como deve ser se a gente for basear algum tipo de Conduta e como o Dante falou muita coisa sobe o lactato né muita coisa e o lactato também não deve ser utilizado como marcador de tratamento esse clearance do lactato ele também tá cada vez mais sendo questionado a gente tinha aquele clearance de 20% depois do tratamento da expansão da droga Mas isso também já não não tá com uma com um grau de recomendação tão claro

como a gente seguia até os meses até falar meses porque saiu faz pouco tempo né mas um mês a emergencista gosta de lactato né a gente gosta bastante dele com certeza ainda com certeza boa eh bom então como deixei aqui o Andrômeda Quer comentar uma vez já comentei já então tá bom vamos lá vamos tocando aqui e aí agora então Eh ainda falando eh sobre um pouquinho ainda sobre o as novidades aqui a gente comenta ali da recomendação do Lock Tato agora o tempo para antibiótico né Quanto tempo que a gente vai demorar para começar

o uso do antibiótico Mudou alguma coisa e é para fazer em até uma hora e eu quero depois que estudante teça um comentário aí em relação a isso sobre tem estudo aí que mostra que realmente Antibiótico em uma hora esse protocolo todo aí qual que é o grau de evidência e recomendação deixa passo a bola aqui pro anuar para comentar um pouquinho sobre o tempo para início do antibiótico terapia maravilha a gente tem o conceito de golden hour na na seps né o antibiótico realizado no na primeira hora como deve ser como a gente comentou

desde o do começo da nossa discussão A gente tem tem que ser assertivo rápido e objetivo na na causa do que tá acontecendo ali é uma infecção que gera um choque distributivo Então a gente tem que atuar na no cerno do problema que um deles é de fato a infecção por algum agente externo né Tem uma bactéria que tá comendo o pulmão do cara o sangue abre as portas para que seja levado as células inflamatórias para lá esse é o primeiro ponto e o segundo ponto é a questão do antibiótico a gente tinha essa questão

da primeira hora e o surviving in seeps 2021 ele colocou um outro ponto ele foi um pouquinho mais permissivo né a gente vai fazer duas perguntas pro doente a primeira delas é o paciente está em choque e de novo que que é choque né Não pode Não pode falar hipotensão eu ia eu ia falar fazer uma piada o Zé Roberto acabou tirando meu time Mas tudo bem pessoal que segue papo de clínica e o psm E se falar que que choque é igual pro hipotensão não o Dante tira do grupo dele lá de discussão de

caso mas eu queria falar que tem gente que é que nem antibiótico aqui que é difícil viu ah é verdade tem essa tem gente aqui que que tem para antibiótico mas tem gente que é que nem antibiótico eu queria saber você é mais como OC cilina que é de quatro em quatro como um josefin que é duas vezes ao dia ou uma vanco aí que às vezes tem até que cancelar a dos Conta aí é eu tenho um eu tenho um problema que existe uma obrigação do do do WhatsApp de que a gente responda as

mensagens em 30 minutos e eu sou completamente Contra isso por isso eu me configuro como Avan comina Às vezes a cada 24 Às vezes a cada 48 às vezes até suspende por uns dias e depois a gente volta e a amizade segue a mesma né apesar da vanco cinema que às vezes puxa a gente para baixo né como meu meu colega aqui tá fazendo comigo agora ao vivo no YouTube mas tá bom falando do antibiótico pessoal a gente precisa perguntar primeiro o paciente está em choque e choque não é hipotensão choque é estado de uma

perfusão tecidual a gente vai ter o lactato vai ter o tempo de enchimento micro macro hemodinâmica a gente pode falar disso várias e várias horas em outra oportunidade e a segunda questão é se o paciente está com uma sepse se ela é definitiva ou muito provável nada muda a gente continua fazendo antibiótico na primeira a hora a segunda questão quanto a apresenta de choque também nada muda paciente em choque séptico a gente também faz o antibiótico o que o surviving in sepsis 2021 ele coloca é na questão de uma infecção provável eu não sei uma

possível infecção a gente vai ter um tempo um pouquinho maior para investigar outras possíveis causas de choque outras etiologias eh e a gente pode esperar até 3 horas né se a gente ainda seguir com essa suspeita em 3 horas a gente faz o antibiótico né caso a gente consiga tirar essa a infecção da jogada a gente não faz o antibiótico e uma coisa bacana que tem que ter culhão Dante eu queria muito a sua opinião sobre o dia a dia da UTI é o o é as tretas eu vou falar porque precisa ter culhão porque

dificilmente alguém faz isso E como você é diarista você com certeza deve ter uma experiência bacana eh a questão do antibiótico fiz antibióticoterapia e depois eu descobri que não era sepse era outra coisa era uma reação anafilática sei lá qualquer outro tipo de coisa eu suspendo antibiótico ele ele me dá esse gabarito ele me dá essa essa essa costa larga para fazer isso na prática no dia a dia a gente vê isso sendo feito o a a vi não definiu o foco retira o antibiótico e assim a minha opinião qual que é eu acho boas

né não é vamos lá TRS boas existem gente vai comentar aqui a gente vai comentar caramba a gente vai comentar aqui o que a gente vê aí no dia a dia que eu acho assim escabroso né Eh Bom vamos lá por partes Então e o paciente que chega no pronto socorro você não sabe o que tá acontecendo com ele né você não não viu ele nas últimas horas você não tá entendendo o que tá acontecendo você não sabe se a infecção tá comendo solta H dois TR dias você não sabe se é uma meningococcemia que

é uma infecção extremamente grave você não sabe o que tá rolando então assim não sabe o que tá rolando tem uma alta probabilidade de ser infecção eu acho que tem que entrar com antibiótico sim obviamente vai coletar culturas né tem que coletar culturas né E aí você entra com antibiótico sim depois com o paciente na ute não é infecção é sei lá uma miocardite um choque cardiogênico né o paciente tem um ch hemorrágico ninguém viu o que tá aconia viral teologia viral suspende não tem tá é uma boa prática não cresceu nada nas culturas suspende

um 48 Horas não é o diagnóstico um diagnóstico alternativo mais provável em medicina a gente tem que saber trabalhar com probabilidades a gente não pode querer também querer cobrir tudo ah eu acho que pode ser seps choque cardiogênico choque hemorrágico E covid então vamos dar é vamos dar furo corticoide e biótico ou dobuta não a gente tem que trabalhar com que é mais provável cara n a que trabalhar alguma correlação com com a realidade do maior da América Latina a gente tem que trabalhar com com o que é mais provável e assim o que que

acontece né na u a gente tá vendo que tá acontecendo com o paciente né e o que a gente o que muita gente não entende em U é que o paciente ele pior então assim o paciente ele tá bem um dia né vocês devem ter visto isso acontecendo no covid e no segundo dia ele choca do nada né Eh tem uma chance razoável de ser infecção tem é para entrar com antibiótico na grande maioria das vezes é Tá mas muitas vezes o paciente pode estar chocando só por CS por inflamação lembra que a inflamação no

paciente de de uto é uma coisa constante ela flutua ao longo do dia então o paciente ele pode ter uma reserva menor e com isso eu evoluir com uma necessidade de droga vasoativa e não necessariamente ser uma infecção tá na UTI qual que é a minha opinião você tá pensando em infecção entra com antibiótico tá uma alta probabilidade de infecção o paciente tá chocado é para entrar com antibiótico agora não tem tanta certeza você tem mais tempo ainda para pensar a gente tem estudos inclusive de ute que mostram que pelo menos até 6 horas você

não dá antibiótico pro paciente não muda a mortalidade Então você tem um tempo maior aí para pensar porque você tá vendo o paciente ele tá monitorizado você tá vendo exatamente quando aquilo quando aquilo Começou quando o paciente chega no pronc Você não sabe a partir de que momento acep se começou então acho que essa é a principal diferença e acho Por isso que a gente tem que ter mão mais leve com antibiótico no pron mão mais pesada com antibiótico perdão mão mais pesada com antibiótico na no ps e mão mais leve na UTI mesmo porque

é na UTI os antibi os antibióticos que a gente vai dar induzem muito mais resistência do que dos antibióticos da do pronto socorro né então é muito diferente eu dar uma Oxacilina para um paciente e eu dar um meropenem né E aí outra coisa que é importante também pessoal isso assim é má prática médica mesmo né então a gente foi lá paciente chegou chocado na UTI né E aí cresceu um estafilococos auros Ox sensível tinha dado meropenem vancomicina aí eu já ouvi a seguinte frase Olha não vou descalonar proxina porque o paciente está muito grave

sim s diaramente Então não é para fazer isso né mal sabem eles que a Oxacilina é muito melhor que a vanco PR esse safilo aí outra coisa não é exatamente né Certeza reduz recorrência de infecção já tá aprovado ah primeira do clinicão hein a primeira a primeira do clinicão já cagou a primeira regra aqui vai lá e a segunda coisa que é importante também que é assim não é não é porque o meu paciente não está melhorando que eu vou escalonando antibiótico as cegas então por exemplo no D2 paciente tá com uma nora de 03

não está melhorando com o tazocin que foi dado porque ele táa com pneumonia hospitalar aí eu troco PR maivan no D4 o paciente tá com 06 de nora tá intubado tá com ên renal então ele vai ganhar agora AL lida polimixina e meropenem não melhorou no quinto dia porque agora ele tá com uma nora de 1.2 uma vaso dialisando e entubado com parâmetros máximos do ventilador Então vamos acrescentar o antifúngico não é assim a gente tem que entender que os pacientes eles têm piora de disfunção orgânica e que uma vez o paciente em choque independentemente

do tipo de choque seja choque cardiogênico choque anafilático choque eh séptico o paciente ele vai evoluir depois com com uma com liberação imensa de citocinas que vão perpetuar esse choque [Música] vasoplantas não operar não drenar não vai melhorar entendeu Já já cansei de ver isso né e a Às vezes a gente quer muito mais e em vez de de fazer o que é certo paciente a gente quer meio que lavar as mãos Olha eu fiz tudo aqui por esse paciente tratar a nossa ansiedade né de polimixina não melhorou Infelizmente foi óbito mesmo né em vez

da gente assumir a bronca e falou olha realmente e qual que é o problema disso ah primeiro custo né e segundo que você induz em todo o ambiente da tema questão de de resistência bacteriana o Brasil é um dos piores país no mundo com relação a incidência de kpc né e no covid isso com certeza piorou né galera u é Taz assim virou água galera dando meropenem para paciente vancomicina para paciente estubado né que você sabe que a chance de ter um estaf uros é ridículo paciente broncoaspira chega no pronto socorro Você viu que ele

broncoaspirou você já dá CF clinda né para matar o anaeróbio no no órgão que tem mais oxigênio do do corpo né então assim a galera no raciocínio e faz tudo muito na base da da da da da orelhada e a gente tem que ter uma crítica com relação a esses protocolos né obviamente no P A gente tem que ser a gente tem que ser mais mão pesada a gente não sabe o que tá acontec com o paciente agora com o paciente monitorizado lá na a gente tem que ter mais calma e tentar entender o que

tá acontecendo pod Dante é lembr uma frase também uma frase meio irônica que tipo assim a febre não é um sinal da falta de Sef traxona exatamente e por exemplo é a quem dov é a quem dovid Mas pelo não e pelo sim rosef ros Fan como algumas pessoas falam tudo bem eh mas assim é na época covid na 2020 ou na segunda onda mesmo muitos pacientes que assim viam pro PS assim fazia febre persistente aí você percebia um padrão tipo assim Ah chegou com covid aí persistiu com febre entrou com CF traxona persistiu com

febre mais alguns di aí já fazia vanco micina meropenem chegou até tazocin Teve até casos tipo assim de polimixina já chegar até direto assim tipo assim Então pessoal febre não é um assim um indicativo de falta de antibiótico a gente tem que ver o que o paciente tem a gente tem avaliar sistematicamente o que que o paciente apresenta certo show que show de medicina que surra de medicina Gabriel eu vou pedir a licença aqui só para avisar vocês 15 pessoas que estão aqui no nosso Instagram galera a Live tá saindo no YouTube me petiza eu

vi que você entrou aí na Live a Live no YouTube Eu já te mandei o link também tá seguindo pessoal que eu acho interessante Dante o último comentário não vou me alongar muito mais nesse nesse tópico é que esses doentes crônicos que entravam em choque séptico que estavam colonizados por n eh foi feito um uma análise acho que se eu não me engano no Canadá que esses caras depois que eles morriam eles não morriam com culturas positivas eles morriam de disfunção mitocondrial de outras coisas então até que ponto a gente tá tratando esse choque céptico

na terminalidade Você gostou dessa né amigo gostei cara Maravilha Aprendi com você assim veja eu faço um paralelo muito no hospital que eu trabalho com pacientes com câncer né A maioria dos pacientes quando eles entram em processo ativo de morte Eles não estão infectados eles morrem justamente porque acabou a reserva deles né então eles vão evoluir com disfunção orgânica e a tendência natural de a gente assistir o paciente morrer é a progressão das disfunções orgânicas né então a gente precisa ter isso em mente também e a gente como médico a gente tem que saber lidar

com a morte tá a gente não pode querer eh fazer loucuras aqui para tentar eh salvar um paciente que infelizmente não tem prognóstico a gente fic vendendo falsas esperanças pra família e prejudicando os outros pacientes também com com multirresistência com gastos elevados no hospital Então a gente tem que saber ter essa consciência também e ter essa crítica beleza eu acho que é um belo tópico aí pro Gabriel abordar as indicações da clinda também né como você comentou né Qualquer pneumonia que a gente acha que é aspr que faz a clinda finalizando Então se tem seps

se está em choque antibiótico se eu tenho a possibilidade não não tenho certeza posso investigar até 3 horas na dúvida sempre faz só meu amigo dantão isso aí tem muita evidência aí Antibiótico em uma hora então para pronto socorro a gente não sabe né pra UTI não não tem não eu lembrava disso da parte da época da Clínica também que realmente a gente fica nessa pira aí de começar o antibiótico muito precoce mas não tem tanto tanto grau de evidência né Uhum vamos lá agora a gente vai falar sobre qual antibiótico e agora ninguém mais

ninguém menos que o dantão para comentar continuando a falar sobre esse tópico aqui de qual antibiótico qual como que eu vou escolher antibiótico Qual é o critério como que a gente vai fazer essa seleção amigo bom como um grande defensor da Medicina probabilística você tem que dar o antibiótico que é mais provável para determinado foco do paciente né então e também pensando aí em mecanismo de resistência e também na gravidade eu acho que esse é um papel importante também né Então veja se um paciente teve uma internação recente né E tá crescendo por exemplo um

bgn no sangue dEle e o paciente tá tranquilo tá bem você tá pensando em uma infecção nosocomial você pode dar um tazocin OK agora se é um paciente muito grave porque você tem alto altos índices de colonização por isbl por exemplo sabendo que a gente tem estudos mostrando que para infecções graves de correntes sanguínea eh que o o o paciente que tem essas infecções mais graves com esse tipo de bactéria seja cbasp já com ecol aspal ele tem maior mortalidade quando o taso em comparação ao meropenem então talvez meropenem seja válido veja eu não acho

que as coisas são 880 eu não sou eu não sou também condeno usar meropenem né mas acho que é um antibiótico muito potente que tem um que tá associado realmente a isolamento de kpc e de outras bactérias multirresistentes que a gente tem que saber usar então por exemplo você tá com um paciente que veio de casa né E que tá ali com uma pneumonia uma pneumonia grave né ente não tem uma internação nenhuma recente se traxona tá Ah precisa dar macrolídeo essa é uma discussão polêmica né uma discussão polêmica E aí assim tem gente que

advoga da macrolídeo Porque tem uma chance pequena de dar legionela de ser legionela né Isso também tem a questão de você avaliar a clínica do paciente para ser compatível com esse diagnóstico né pensando que Germes atípicos tirando al leg janela não causam pneumonias graves né então a chance de você ter realmente uma pneumonia Grave por um micoplasma por alum germe assim que não seja coberto pela sexona é baixa né e um segundo ponto que também se advog em da uma CR com efeito imunomodulador que eu não vou entrar no mérito aqui né eu não dou

Tá bom eu não dou eu acho que não tem necessidade e a grande maioria dos intensivistas que se for conversar não vai dar tá então deixa eu te cortar uma dúvida aqui do Rodrigo Franco do nosso canal Bem para você mesmo cara Rodrigo Franco perguntou aqui pessoal uma pergunta prática paciente eh o paciente coletou cultura no pronto socorro começou antibiótico foi paraa UTI tava usando aquele antibiótico e aparece o resultado de Cultura parcial negativo E aí que que você faz D então suspende antibiótico espera definitivo Depende de como tá o doente nunc não é infecção

eu acho que assim depende pelo seguinte primeiro a gente tem que saber qual que é o percent num paciente bem estável ele coment Não primeiro tud a gente tem que pensar primeiro Qual que é o diagnóstico e segundo qual que é o percentual de de de positividade de Cultura para aquela para aquele determinado sítio de infecção então pneumonias graves em geral Elas têm uma uma positividade de Cultura entre 5 a 10% né então você não vai pegar a cultura está parcial negativa com 48 horas vou suspender o antibiótico né então a gente tem que ter

esse cuidado não é porque a cultura está parcial negativa que a gente tem que suspender o antibiótico do paciente obviamente tá pensando numa infecção urinária que geralmente a cultura ela fica pronta em 48 horas né veio negativa você tá autorizado a suspender desde que você tenha coletado aquela cultura antes de dar um antibiótico não adianta nada você lá dar uma dose de sexona colou a cultura veio negativo e você justificar que o paciente não teve infecção porque ela vai ser um falso negativo tá então tem que depende muito da situação Clínica e não depende muito

do caso outras coisas que também crescem pouco na na hemocultura infecções cutâneas então parente tem uma [ __ ] de uma fascite necrotizante ali gravísima não mas realmente é uma cultura vion negativa vamos suspender não dá entendeu não dá Então a gente tem que saber qual que é o sítio pra gente conseguir definir essa conduta o esse Rodrigo Franco só mandar um abraço para ele ele é R1 de Clínica Médica do ain boa tá rodando comigo lá na no estádio salve aí Rodrigão na uco até amanhã hein cara chega às 7 horas hein Amanhã é

quem o chefe é o Bruno Fábio Pita Fábio Pita abraço pro grus pum Pita abraço Fábio Pita foi meu preceptor na na faculdade é verdade produção já já tega aí o Abraço pro Pita que eu vou mandar para ele hein já já já coloca ali o abraço Pita aí dentão alguma outra colocação meu amigo do antibiótico qual então aí uma algo tem alguns tópicos aí que falam né sobre sobre a utilização por exão de dupla terapia antimicrobiana em pacientes com alto risco aí de eh infecções por Germes multirresistentes tá isso é uma polêmica tá tanto

que a recomendação é fraca e de nível muito baixo de de de qualidade tá E aí o estudo que é utilizado para para eh basear essa conduta é um estudo de um um autor chamado tumbarello um autor italiano tá em que ele compara monoterapia versus dupla terapia numa corte retrospectiva para pacientes com kpc então a Itália na Europa não é um bom exemplo de infecções nosocomiais eles são o país que mais T kpc na Europa né E eles fizeram Esse tudo essa corte grande justamente para conseguir avaliar o que tava eh definido como fatores de

ma prognóstico paciente com kpc e eles diam que o paciente recebia monoterapia em detrimento de dupla terapia evoluiam mal obviamente é studo retrospectivo que tem é que tem vieses né obviamente teve questão de ponderação aí pro propen scores dos grupos né em que os grupos Eles foram eh houve aí eh regulação dos grupos por fatores de possíveis de confusão mas obviamente por não ser um estud prospectivo randomizado não houve randomização você não consegue distribuir esses fatores Entre todos os grupos igualmente tá então esse é um ponto importante E aí para esses pacientes com alto risco

de kpc se recomenda você entrar com dois antibióticos por exemplo meropenem e polimixina e o p amicacina eu sinceramente é eu acho que é eu acho que é um pouco de exagero eu assim o que eu acho acho que a gente tem que a gente pode usar essa prática porque a gente tá respaldado previdência mas for para usar dupla terapia a gente tem que ser PR oog germe que realmente que que tá isolado então dá pra gente dar dupla terapia empírica acho que pô é uma kpc realmente o paciente tá evoluindo mal eu não ten

un torgena no meu no meu hospital que é o antibiótico hoje em dia de escolha para tratar eu acho que tudo bem Se desde que você siga o que o tumbarello fez não é para dar Mero erta terapia suicida n não Não façam isso Tá Mas assim se for para usar usem baseado no que o estudo usou baseado na evidência que tem e usem com o Ger isolado eu não recomendo usar isso empiricamente tá mesmo porque hoje em dia tendência cada vez mais tratar infecções como um todo tirando pouquíssimas exceções com monoterapia por qual via

que a gente faz esses antibióticos aí pessoal obviamente que por das dúvidas el tiou piada esante acabar PR fazer meu amigo galera corta PR mim aqui produção aqui ó cmera do quero saber de câmera dois aqui quero saber de vocês aí tem 50 e poucas pessoas aqui na live vocês trabalham em ps trabalham vocês TM dúvida de antibiótico vocês sabem quant antibiótico dá na emergência vocês se preocuparam aí com que o dente falou de meren poina lá na porta conta comenta aqui pra gente aqui no YouTube Então galera vamos tocando aqui que o nosso tempo

tá escasso que agora a gente vai falar sobre fluidos E qual é o fluido que a gente vai utilizar qual a recomendação de qual solução eu vou fazer a expansão do meu paciente passo a bola aqui pro gabigol bom pessoal é um fluído é como sempre a seps é algo polêmico bom vou colocar já assim já que alo polêmico colar uma frase polêmica aqui a o volume do 30 ml por kg de peso ele só fez só baseado em único estudo observacional não é baseado em grandes evidências certo Dante sim a tem até em algumas

situaç alguns cenários específicos não sei se vocês sabem eh tem um estudo grande inclusive que foi que empregou aí a campanha do Survival insep aí na África né em que não tem ventilador mecânico essa história boa e que as pessoas morreram mais né porque os pacientes fazam mais edema agudo de pulmão não tinha como ventilar não tinha como fazer vni não tinha como fazer uma mais Sara não tinha como entubar e morria mais né então a gente tem que primeiro saber onde a gente tá né então não é tem ele porque um paciente que tem

uma fração de gestão de 15% né né Rob exato E também o paciente dialítico anúrico né então tem que primeiro a gente tem que ter essa tem que ponderar muito Ouçam isso 50 vezes né E aí eu queria só fazer um raciocínio com vocês aqui você imagina assim se daqui 6 horas o Gabriel aqui na minha frente fica entra no quadro de um choque séptico ferrado rapaz Gabriel você pesa o qu 70 kg 74 vamos lá 70 kg para arredondar né 30 ml por kg para você daria 2,1 meu Deus do nada assim você vai

tá e depletado a ponto de precisar de tudo isso não necessariamente né então É mas tá com febre exato então assim galera tem um bom senso aí não é um número mágico não é uma receita de bolo e é assim não foi baseado em um grande estudo e até que no surviving ele tem até comenta lá nas observações que ninguém tirou essa recomendação de 30 m por kg de peso no Inicial só por conta assim que falta grandes estudos para comparar essa parte do 30 m por kg de peso no momento inicial do Choque séptico

E também como novidade pessoal antes no sur de 2016 ele recomendava eh tanto cristaloide que é o ringer lactato alguns hospitais plasm Light também ou ou pode usar o soro fisiológico mas agora no surviv 2021 a novidade que mas também é baixa evidência também é com uma qualidade muito baixa que eles recomendam usar o cristaloide em em relação ao soro fisiológico tem várias e abordagens fisiológicas por conta disso por conta assim do soro fisiológico não ser fisiológico tá no nome só que não é nem um pouco geológico tem 154 MEC de sódio em cada litro

de de soro e tem até uma continha de ruffle você lembra quantas Ruffles são 1 litro de soro l de soro fisiológico não lembro exatamente mas é uma quantidade absurd qu alguém sabe aí pessoal faz a conta aí de Ruffles é era tipo 10 pacotes de Ruffles 1 l de soro fisiológico ficar mais palatável tipo assim mais palpável 1 l de soro tem nove saquinhos de sal daquele que a gente usa sachezinho tem nove saquinhos de de sal não é tão fisiológico assim né éem fisiológico e assim só para dizer que o fisiológico também tem

várias Eh vamos dizer efeitos adversos como acidose hipercloremica pode piorar a função renal dependendo de quanto a gente fizer de volume então só que assim não foi algo tão baseado em evidência não teve é assim vários estudos randomizados tem Saiu até um agora com o pessoal da alte aqui do Brasil também que que eu gente comentasse também Flávio Machado luedo daquele da Flávio Machado Luciano Azevedo sobre a comparação entre o o sof fisiológico e o cristaloide no momento do paciente chocado na emergência na na UTI que não demonstrou nenhum assim vamos dizer é alteração da

mortalidade em comparação dessas duas desses dois fluidos o que você acha Dante é esse é o tem um estudo grande vários estudos na verdade e avaliaram isso o mais recente é o Basics né que avaliou e que não realmente não encontrou nenhuma diferença né assim os Qual que é o racional de você usar uma solução balanceada um cristal balanceado em relação ao S fisiológico é que e o sero fisiológico ele tem mais cloro do que é sódio no nosso organismo né então ele por natureza ele vai provocar alteração eletrolítica e vai levar a uma acidose

hipercloremica né então isso é racional de você piorar o paciente que já tem uma propensão a fazer acidose causar uma hipercalemia Esse é o racional Mas qual que eu acho que a mensagem que fica se você não tem no seu servizo o ringer lactato não tem o plasma e você só tem oor fisiológico acho que é melhor fazer né especialmente se o paciente estiver com realmente com Cis de baixo DB tudo desidratado do que você não fazer nada né então acho que realmente se você tiver o ringer é melhor né se não tiver tudo bem

US fisiológico mesmo a gente tem que se virar com que a gente tem para manter o paciente mais tá possível com certeza e agora para continuar é uma super novidade ou quem vai comentar vai ser o anuar mesmo bom anuar Por que anar mesmo porque sei falar disso O anar sabe de cor salteado todos os estudos por trás disso novidades na nora no periférico no ar e aí a gente na emergência a gente faz a gente não faz como que como que a gente segue isso eu falei que a escala de coma de Glasgow é

o que eu tenho mais raiva na medicina antibiótico é é antibiótico assim é a segunda coisa que eu tenho mais raiva na medicina e a terceira coisa que eu mais tenho raiva na medicina é a nora ai tem que passar o Central aconteceu uma história vou passar o Central para ligar a nora aconteceu uma história recente que o Zé conta para vocês depois é uma história casos de polícia casos de polícia lá naena de imperícia e mas enfim né vamos evitar o cancelamento aqui a gente vai falar para vocês pessoal que como eu falei né

eu fico repetitivo mas a a etiologia do Choque a fisiologia do Choque ela é de fato uma vasoplegia Então a gente tem que agir ali e a nora entra para fazer a vasoconstrição e fechar a porta que a gente chama num termo bonito na medicina de permeabilidade vascular e quando a gente coloca o vasopressor muitas vezes a gente não tem o o acesso central ou o paciente está grave quem que é essa pessoa aqui não acho que merece merece el que pensão vamos explicar aí pra galera meu Deus eu olhei não possível já arranjou um

crush aqui nos comentários no Instagram mostra sua boca PR mim Dante eu vou fechar isso aqui Dante Depois ela mandou e esse barbudinho aí pr em cima que é você diarista o quê diarista escrota toda escroto da escot toda escrota que que é isso quem é você velho é você você não conhece eu até sei lá eu tô falando de que de C Tron nós vamos no periférico TR no periférico nora nora a o o a nora no per eu vou falar de uma forma um pouco mais objetivo é seguro sim e foi feito um

trabalho 2015 que mostrou com n um pouco menor é claro mas que a o índice de extravazamento não passou de 5% e o que é mais importante nesses pacientes num cenário de per operatório tá pessoal mais controlado Ou seja quando a chance de perder o acesso é muito menor né o acesso tá no no gelc quanto mais a gente mexe quanto mais tem líquido no terceiro espaço mais fácil da gente perder a punção e esses pacientes que tiveram extravazamento nenhum nenhum deles esses 6% tiveram abordagem cirúrgica ou medicamentosa o quadro foi autolimitado e mais recentemente

saiu na Holanda um estudo um estudo Holandês que eles compararam já com n maior se eu não me engano 14.000 pacientes em que esse índice de extravazamento foi de 0.035 Então o a o acesso Central não deve de forma alguma atrasar administração de de droga vasoativa e muita gente fala ah mas nos estudos a concentração era menor do que a gente usa negativo 16 MG para 250 de de solução então a gente usa isso na nas utis aí no no no pronto socorro não se deve atrasar o que eles dizem é de preferência uma punção

guiada por ultrassom na fossa antic bital com 4 cm de profundidade E e essa topografia antic bital pelo menos aqui colocar 40 mlh de nora na mão pode não destravar e pode não ser ruim só que se por um acaso Acontece uma tragédia dele perder o acesso é 4 me hor de nora que ele não está recebendo ele vai morrer e quando ele morre ele não tem mais o quê não tem mais volta palavras para te agradecer exatamente então quando ele desculpa e então resumindo pessoal isso vale também pra dobutamina que o pé gosta se

eu tiver dando uma aula aqui de agitação psicomotor US Man encora usa dobutamina ele ele fala dobutamina de tudo a aula é de Dante o Dante aprendeu isso o Dante aprendeu quando rodou com a gente se o Dante então eu acho legal se o Dante curte eu acho acho legal mas enfim pessoal é seguro e E se o paciente por exemplo tá com uma dobuta só para finalizar 20 ml hora ah tem que passar um Central moçada tá no periférico se ele perde ele deixa de receber essa dose de dobuta Então deve passar o Central

antes a resposta é não até porque esse doente muitas vezes vai estar grave vai demandar outras ações mais prioritárias é só um comentário eh dizer que hoje em dia algumas cirurgias aí grandes cirurgias são conduzidas com paciente passaro periférico e com e com pii né Hum então isso é interessante também porque muito da do da maior preocupação foi isso que você comentou anora da maior preocupação do paciente com acesso periférico ele perder esse acesso e não estravazar exatamente deixar de receber né então fal nipride não precisa passar Central Tá mas gente tá com 50 mlh

de nipride e tá sangrando a cabeça entendeu exato E aí per entendeu perdeu perdeu o periférico sangra mais ainda né então a gente tem que terens racional também E aí que é interessante na situação de anestesia o paciente ele geralmente ele tá bloqueado né ele não vai ficar mexendo o braço toda hora né então a gente tem que pesar isso obviamente ninguém tá falando aqui para virar uma regra a gente d na hora no periférico D vasopressor no periférico não é esse não é esse o objetivo aqui da nossa webinar realmente é uma coisa tem

que ser transitória e todos os estudos que avaliaram isso sempre foi no máximo aí 48 horas de tempo do periférico da droga V no periférico então pô se você tem uma situação mais eletiva tá tranquilo seu plantão começou na hora paraar um PM de 40 já se prepara para passar o Central acho que não não custa porque a tendência PR gente também é piorar né Daqui a começ começar a subir vasopressor né e eu concordo realmente que a gente não deve ficar atrasando esperando uma duas horas Central para começar droga aativa mais paciente com P

de 40 30 porque isso vai perpetuar a CS dele e vai levar aí a um provalmente um tempo de internação maior e até aumentar o risco de óbito dele também e quem não faz aessa anora faz soro para compensar que já entra naquele ciclo vicioso de enfim is E aí o cara vai fica com gesto né hi potên ainda e não resolve o problem M aumenta mortalidade que é o pior paciente para se tratar né Sem dúvida e agora Putz esse assunto aqui eu faço questão até de perguntar pro Dante porque eu lembro em 2016

2016 não 2017 sei lá a gente tava lá na enfermaria do cxo na clínica médica um paciente do dente super grave né lembra era um abdômen agudo cirúrgico que tava na enfermaria da Clínica o paciente ficou chocado o dente lançou essa esse super trunfo ali na época que tinha acabado de sair um estudo né observacional do Pic em relação a vitamina C Amina hidrocortisona né o combo da vida o elixir da vida na seps mas muita água rolou já rolaram outros estudos agora prospectivos e agora dão quero saber agora que a gente tem mais evidência

né você usa não usa é um azul de metileno da vida que você vai usar e não vai resolver muito porque o cara já tá muito grave melhora prognóstico só reduz tempo de vaso pressor dentão palavra é sua conta da vitamina C E sobre vitamina C E seps Bom vamos lá queria só falar da vitamina C falar um pouquinho sobre o corticoide né que acho que é um tópico importante também e ao contrário da vitamina C hidrocor a gente tem bastante evidência pelo menos aí de melhora de de tempo de droga vasoativa e de internação

em UTI a gente tem algumas alguns estudos que deixam dúvidas Quanto a redução de mortalidade né pelo efeito antiinflamatório da hidrocortisona principalmente para aqueles pacientes com doses de nora aí crescentes e que não respondem a volume nem a voz opressor mas pro paciente e que tá chocado a gente acaba utilizando aí uma dos de 200 300 mg por dia de hidrocortisona que também tem efeito mineral corticoide agora vitamina C tem alguns estudos recentes que saíram principal deles a vitamin que foi um estudo conduzido no Brasil e na anz né na Austrália e na Nova Zelândia

que mostrou de fato que ela não tem qualquer evidência no estudo prospectivo randomizado Esse estudo do pmer que você comentou era uma courte né em que ele pegou 48 era era uma corte retrospectiva que depois analisou com uma corte prospectiva né então ele pegou 40 48 pacientes até um certo tempo que foram internados na UTI dele né E esse paciente ti mortalidade x aí depois os próximos 48 pacientes ele deu vitamina C para todos eles a mortalidade foi meio X então ele mostrou uma redução de mortalidade de 50% que em qualquer estudo qualquer intervenção que

a gente tem hoje em terapia intensiva mesmo por exo a ventilação protetora né que a gente que é uma é uma medida que realmente reduz mortalidade a nossa nossa redução de mortalidade do estudo mor estudo que verificou is foi 10 11% Então realmente uma uma eh redução de 50% seria incompatível ainda mais no estudo retrospectivo né e o segundo ponto é que eu acho fazendo até uma autocrítica que naquele momento a gente isso tem que tá bem claro viu gente assim estudos observacionais e retrospectivos principalmente principalmente que tem n pequeno e que tem resultados muito

discrepantes Absurdos Eles talvez sirvam pra gente para gerar hipóteses aí realmente como foi feito da gente ligar eh da gente fazer estudos prospectivos aí que realmente mostraram que não tem evidên alguma né e Putz naquela época quer usar uma medicação que é que tem uma que pode ser que reverta alguma coisa e que tem um índice de efeito colateral muito baixo como é a vitamina C OK mas agora já a gente já tá indo evidência que contrária que não funciona eu acho que não tem porque utilizar de forma alguma perito você comentou da do cortic

hidrocortisona uma coisa que a gente sempre tá discutindo Qual que é o momento ideal pra gente introduzir o corticoide é quando tô aumentando a nora assim já tô com a perspectiva de assim aumentar a nora infinitamente ou quando a gente já associa a segunda droga vasoativa vasopressina Qual o momento ideal Então vamos lá e pergunta todos os estudos que avaliaram introdução de trona eles utilizaram um corte de valor de nora tá alguns utilizaram 03 alguns utilizaram 05 eu utilizo na minha prática 03 tá então com nora acima de 03 já começa hidrocortizona tá e um

segundo ponto importante se paciente tem alguma suspeita de uma relativo é usuário pré de cortico ele chocou ele tem que ganhar hidrocortisona em dos de stresse independentemente do valor de nor adrena que ele tá utilizando Ah um paciente que tem Artrite reumatoide toma 20 MG de prede por dia chocou por um choque céptico hidrocor zona 108 em8 mesmo que esteja com 3 mlh de Noro tá então esses são dois pontos importantes com aquilo que S da segunda droga vasoativa Eu sempre gosto de comentar isso assim a associação de segunda droga vasoativa não é por um

corte no valor de noradrenalina que o paciente tá utilizando então lembrar que a nossa primeira escolha de droga no paciente com choque céptico é a noradrenalina tá e a segunda droga ela vai depender do estado do paciente então é interessante no paciente que ele esteja evoluindo com um aumento progressivo de droga aativa de nora a gente fazer um Eco para entender o que tá acontecendo por exemplo Às vezes pode ser um baixo débito eu tenho que associar uma dobuta Às vezes pode ser que o paciente esteja hiperdinámico eu precisa assar uma vaso por exemplo que

o problema dele principal é vasoplegia E aí qual que é o momento de introduzir quando acontece uma das duas coisas primeiro o paciente não está mais respondendo a primeira droga ativa então aumento na hora para 20 25 30 35 não nada mudando a pressão ou quando o paciente começando a ter efeitos colaterais da noradrenalina né então por exemplo o paciente tá uma frequênciaa de 150 160 fazendo f de alta com 15 ml h de nora ah não mas realmente a gente vai aumentar aqui até 1 micrograma k minuto para começar a Vas não pente já

tá com 15 m h de nora já tá tendo efeito colateral grave daquilo Então já posso começar vaso mais precocemente então acho que depende acho que não tem um valor fixo tá e alguns por por questão de protocolo alguns estudos associam uma segunda droga vasoativa quando paciente pass passa de meio ou de 1 microg k minuto de nó Mas na minha opinião acho que ao contrário da hidrocortisona que a gente tem um corte acho que a a associação de Segunda drogativa ela tem que ser individualizada a dependendo do Estado Clínico do paciente né tanto pensando

na escolha e também no momento de introdução posso posso fazer um comentário sobre o cortic você me corrige se eu tiver errado e o primeiro comentário na verdade é que essa questão de associar drogas isso também aumenta lactatos né Isso também pode prejudicar sua variação se você e se mirar só no clearance como parâmetro de terapia mas quanto a hidro eu acho que se você tem a possibilidade me corrigir para se eu tiver errado de fazer em bomba de infusão do que essa dose quebrada eu acho que evita esses pulsos de efeito mineral né Não

sei se isso na prática é factivel se vocês preferem fazer em bomba ou ou tem um estudo que comparou o hidrocortisona em bomba com estud com hidrocortisona intermitente um estudo finlandês eles pegaram separaram foi estudo randomizado tá eles separaram os pacientes em dois grupos um grupo recebia 200 mg de hidrocortisona eh em bomba de infusão contínua o outro grupo recebia 50 mg de se em se tá eh que que que eles notaram nesse estudo que os pacientes faziam menos pico de hiperglicemia os pacientes estavam em bomba de fusão contínua mas não tinha nenhum desfecho aí

de duro realmente mortalidade de alteração eh de maiores desfechos clínicos e qual que é o problema de fazer hidrocor em bomba de infusão que muito hospitais não TM tanta bomba de infusão para colocar a hidrocortisona é o cara vai est sedado às vezes bloqueado isso e segundo que isso pode também aumentar o trabalho da enfermagem né as bom difusão apita né tem que ir lá ficar mexendo entendeu então assim a minha opinião eu faço intermitente mesmo sem o em o acho que quanto menos a gente puder usar bomba de infusão é menos gasto pra instituição

e é menos trabalho paraa enfermagem também ainda mais num país que a gente sabe que o a relação de enfermagem paciente é uma relação boa ao contrário de país Austa não Austrália tem uma equipe fenomenal de um Enfermeiro cada le Austrália e Nova Zelândia e alguns países europeus e da América do Norte alguns locais T uma relação aí de um Enfermeiro por leito né muito parecido muito parecido muito parecido Então a gente tem que pensar nisso também né a gente não pode também sobrecarregar a enfermagem deixar a medicação de duas em duas horas ficar deixando

medicação bomba de infusão contínua o quanto a gente puder ajudar nesse sentido também é importante M nes pacientes mais graves com várias disfunções intubados imagina que você dar um banho num paciente aí e depois ter que mexer com seis bombas ao mesmo tempo mexer em diálise contínua preparar uma bolsa de diálise contínua a cada Du horas ecmo então isso é uma questão relevante também que a gente sempre tem lembrar desses profissionais são muito importantes aí pro cuidado do paciente e obviamente importantes Com certeza quem tá mais tempo fic doente Outro ponto aí que você ficam

falando de muito estudo mas assim na verdade estudo mesmo é da cardiologia que acaba envolvendo mais de 20 30 40.000 pacientes né Vocês estão falando de estudos com n de 50 pacientes né anar pronto começou anar então vamos lá eu tenho um bom com 16 pacientes tipo scord wilkins aqui também né Mas vamos lá galera então resumindo Opa então resumindo aqui a vitamina C foi acabando saiu fora ali né da desse rol de medicações que a gente acaba utilizando no choque refratário como indicação para pacientes com choque séptico e agora já finalizando aqui o nosso

nosso seminário nosso webinar queria antes de mais nada aqui agradecer a vocês que acompanharam a gente não esqueçam aí tem mais de 50 pessoas ao vivo aqui com a gente comentem se vocês gostaram se não gostaram não esqueçam de deixar o seu like porque tem menos do que 20% das pessoas que estão presentes comentaram deixaram o seu like aqui queria agradecer então a presença agora de trás para frente do Gabriel Valeu meu querido sal sal bem aí queria mandar um abraço pro Angelo que mandou equipe PB Moca estamo junto boa garoto boa dão cara muito

obrigado meu amigo valeu vamos aí fazer mais coisas aí junto falar sobre paliativo algumas coisas mais sobre o você tiverem interesse tá sempre convidado aqui portas abertas quiser fazer seus seus palavras aí não queria mais uma vez Agradecer o convite reforar a importância do tema da gentea individualizar o cuidado dos nossos pacientes não fazer tudo enai tudo encaixadinho mero mero penem vancomicina para todo mundo né a gente tem que ter tem que ter crítica e saber o que a gente tá fazendo obviamente os protocolos são importantes mas a gente como médicos aí de instituições aí

eh de ensino a gente tem que a gente tem que saber individualizar também e saber fazer o melhor para cada paciente tá Queria convidar vocês todos a seguir a nossa página no papo de clínica dizer que vai ter novidades aí R eh nos próximos meses aí com a medway tá eh tá para quem perguntou do papo de antimicrobianos 3.0 queria dizer que daqui a uns TRS meses a gente vai ter ele aí Prontinho aí para vocês com uma parceria com um modelo totalmente novo e E aí com várias cumprindo várias sugestões aí que os que

os eh que adquiriram os copos de antimicrobianas anteriores Falaram pra gente a gente vai ter boas novidades aí a gente acha que é um tema que realmente falta né na na no ensino médico a questão dos antibióticos Então a gente vai estar aqui para trazer isso para vocês aí no nos próximos meses fiquem aguardando as novidades Obrigado pessoal e para fechar com chave de ouro né gostaria de chamar meu amigo noar para se despedir enar parceiro barbudinho meu barbudinho para quem não pegou aí a referência aí teve algum enar sofreu assédio aí durante a Live

permaneceu firmemente sério Sereno e com a cabeça no lugar aí depois sabe esse Deus aí que ele vai ele vai atrás para mandar dir eu tenho certeza porque ficava chamando ele de barbudinho quer saber mais dele enar Muito obrigado manda um beijo aí PR quem chamou de barbudinho valeu valeu muito obrigado aos meus fãs aí viu pessoal valeu e queria falar pro não esqueçam de se inscrever no canal do noard do ring fans aí agora é exatamente vai ter conteúdo exclusivo para vocês depois da meia-noite pessoal eh queria falar pro Dante que é um prazer

inenarrável est perto de você aqui cara eu eu sempre falo com o zé quando eu tô na medway eu me sinto às vezes tietando bastante com você aqui não é diferente porque é uma referência a sua página é uma referência o que você falou aqui é uma referência eu aprendi coisa para caramba eh nessa hora de papo espero que a gente faça muito mais coisa junto Valeu ao nosso público 50 pessoas ao vivo obrigado à produção fiz esse trabalho incrível aqui incrível incrív IMP é a primeira vez na história desta empresa chamada medway que a

gente consegue fazer uma um evento dessa estrutura elaborando resenha no estúdio do podcast quatro pessoas slide galera Parabéns aí para vocês a mandaram super bem Foi muito legal dito isso a primeira de muitas ainda né e agora para fechar aqui comigo galera Então queria voltar aqui O slide então só pra gente não não esquecer para finalizar Não esqueça de deixar o seu like aqui no vídeo compartilha com seus amigos porque essa resenha foi boa se vocês quiserem aí que a gente salve isso aí como áudio do podcast a gente lança eu peço pro claudon claudon

vai conseguir e também não escreva de você se não esqueça de se inscrever no canal aqui do psm no YouTube se você caiu de gaiato E além disso não esqueçam também de seguir a gente nas nossas redes sociais no @pm e no @apod Clínica se liga que vem muita novidade por aí se você gostou não deixe de comentar e manda um Direct se tiver alguma dúvida a mais pra gente galera Valeu um grande abraço e boa noite AB pessoal obrigado boa noite [Música] [Aplausos] [Música] [Música] [Música] [Música] he oh [Música] [Música] pappas den [Música] [Aplausos]

[Música] [Música] São Paulo eu cheguei a fazer 87 eh eu eu mantive assim uma média acima dos 80% o curso te traz alto nível de Treinamento prático de Treinamento multimídia que me fez passar de 11º para para quarto no e no Einstein eu não tinha chance alguma eu tava em 28 ou [Música] 29 realmente recomendo eles para todo mundo que tiver oportunidade é um investimento não tenho dúvida de que vai te ajudar a escola de vocês me ajudaram assim de uma maneira quando vocês começaram porque eu tinha aquela rotina eu sei que eu vou fazer

questão comentada com eles eles vão discutir vou tirar dúvidas e tal você tem que ter momento de canso pro seu estudo render não é nenhum lazer é até uma [Música] estratégia passei em cirurgia na USP São Paulo em quarto lugar na Unicamp em primeiro passei na Unifesp e no iansp também eh e acho que muito devido ao intensivo de São Paulo o que me deu coragem de só prestar a prova que eu queria fazer foi ter feito todos os cursos de vocês e foi o que me ajudou muito em desde a primeira fase e principalmente

na segunda fase a me manter ali dentro das vagas e conseguir passar na instituição que era o meu [Música] sonho [Música] [Aplausos] [Música] k to [Música]