Hipertensão Pulmonar (Parte 2) | PNEUMOLOGIA | 11/365

fala pessoal bem vindo de novo aumento de canal na segunda parte do nosso estudo da hipertensão pulmonar se você não viu o primeiro vídeo corre lá e assistir porque você vai precisar dos conceitos que a gente discutiu lá para acompanhar esse vídeo na volta eu voltar aqui esperando pra gente falar da clínica do diagnóstico e do tratamento da hipertensão pulmonar assunto que a gente vai discutir logo depois da vinheta então a gente vai começar o nosso estudo com um casinho pra ajudar o nosso raciocínio é esse aqui é o peter griffin em ele vê a

consulta de rotina sem muitas queixas além dele está obviamente acima do peso ele diz não ter outros problemas de saúde no entanto durante a conversa ele disse que vem se sentindo cansado diariamente sem muito ânimo além disso ele diz que não tem muita resistência para atividades físicas se sentindo muito cansado quando faz algum esforço maior ele diz que inclusive chegou a se matricular em uma academia mas acabou não freqüentando porque no primeiro dia ele achou que fosse desmaiar após alguns minutos na esteira você nota que os sintomas do nosso paciente são bastante específicos e essa

é uma das dificuldades no diagnóstico de hipertensão pulmonar os sintomas iniciais são mesmo específicos e muitas vezes acabam sendo confundidos com uma simples falta de condicionamento físico o problema disso é que o diagnóstico acaba sendo feito de forma tardia quando doenças já avançada o que acontece é o seguinte com o aumento da pressão no território arterial pulmonar um ventrículo direito precisa fazer uma força maior para vencer a resistência dessa pressão aumentado em um primeiro momento fica tudo bem ea reserva do coração consegue dar conta do recado mas chega um ponto em que o ventrículo direito

começa a ter dificuldade em bombear o sangue de forma adequada e isso vai acontecer principalmente nos momentos de maior demanda ou seja no exercício e aí nesse momento o indivíduo começa a ter dispneia os esforços e fadiga o quadro vai evoluindo até o ponto em que o paciente desenvolve sintomas de insuficiência cardíaca direita inclusive de forma irreversível com remodelamento cardíaco e hipertrofia na fase de insuficiência cardíaca então o paciente pode ter range nina é uma dor torácica que pode ser devido à hipertrofia ventricular que passa a exigir uma maior quantidade de sangue e nem sempre

as coronárias vão conseguir suprir essa demanda novamente e sintomas será mais florido aos esforços quando a demanda é maior a angina pode acontecer também pela dilatação do tronco da artéria pulmonar que pode comprimir a coronária assim cup aos esforços têm o mesmo racional durante o exercício o coração direito já não consegue mais aumentar seu débito levando o paciente a perder a consciência o edema o periférico se deve ao aumento da pressão no ventrículo e átrio direito e esse aumento de pressão é transferido para a circulação periférica levando então ao aumento da pressão hidrostática e o

consequente estravasar amento de líquido e edema por fim o paciente pode ter dor abdominal no quadrante superior direito devido a congestão hepática no exame físico da hipertensão pulmonar então a gente pode encontrar esses sinais de disfunção do ventrículo direito como de extensão joão goulart e dema periférico e assitir todos sinais de congestão periférica devido a um coração direito que não tá conseguindo lidar com um volume que ele recebe não escuta cardíaca a gente pode ter uma hiper foresee db2 que fica mais alta do que b1 no foco pulmonar além de poder ter um desdobramento db2

no mesmo foco então chegou a hora de fazer o diagnóstico de hipertensão pulmonar no nosso paciente toda vez que a gente está diante de uma suspeita de hipertensão pulmonar a gente vai cumprir então uma rotina diagnóstica com dois objetivos confirmar o diagnóstico de hipertensão pulmonar e tentar determinar a causa ea gente vai desconfiar de hipertensão pulmonar naquele paciente com uma spinelli não explicada uma fadiga uma dor precordial uma síncope ou algum sinal de distinção do ventrículo direito e o primeiro passo na nossa investigação vai ser sempre o ecocardiograma que é o principal exame de triagem

da hipertensão pulmonar o eco vai dar pra gente sinais indiretos de hipertensão pulmonar através da estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar apesar pe funciona assim se a pressão na artéria pulmonar está elevada o vd vai ter que fazer uma força maior para injetar o sangue e vencer a resistência dessa pressão por monarco elevada neste momento a válvula tricúspide que tá fechado é pra não permitir o refluxo de sangue para o átrio direito pode não aguentar segurar adequadamente e um pouco de sangue volta por ela é claro que quanto maior for a pressão de resistência

na artéria pulmonar maior vai ser o refluxo a famosa escapadinha pela válvula tricúspide o grau ea velocidade de refluxo vão ser usados para calcular a pensar ap uma peç ap maior do que 50 milímetros de mercúrio com uma velocidade de refluxo pela tricúspide maior do que 3,4 indicam uma hipertensão pulmonar provável agora se a pensar que é menor do que 36 ea velocidade de refluxo menor que 2,8 isso mostra que a hipertensão pulmonar é improvável valores intermediários vão indicar uma hipertensão pulmonar possível outra vantagem do eco é poder detectar sinais de insuficiência cardíaca esquerda que

como a gente falou lá no outro vídeo é a principal causa de hipertensão pulmonar então a gente já pode achar a e teologia então é que a gente vê nessa primeira imagem o doppler com essa intensa regurgitação de sangue do ventrículo para o átrio direito aquele sinal indireto é de sobrecarga do dvd com uma válvula tricúspide que não consegue segurar né o sangue além disso nessa imagem aqui a gente vê uma dilatação das câmaras e direitas aqui embaixo uma imagem da diástole ventricular e você nota como devido à sobrecarga pressórico aac do dvd é ela

está empurrando o septo interventricular para o lado do v causando esse abaulamento do septo interventricular mas atenção o eco é um exame de triagem ele não fecha diagnóstico de hipertensão pulmonar mas apenas indica uma maior ou menor probabilidade outros exames vão dar sinais indiretos de hipertensão pulmonar mas não servem para o diagnóstico como o sg que vai mostrar sinais de sobrecarga atrial e ventricular direita ou raio x de tórax que pode evidenciar um aumento do tronco da artéria pulmonar um aumento do hilux um aumento dvd além de poder dar pistas de doenças que causam hipertensão

pulmonar como uma doença intersticial ou mesmo uma insuficiência cardíaca esquerda o diagnóstico de certeza porém o exame padrão ouro para detectar a hipertensão pulmonar é o cateterismo direito o cateterismo direito é feito inserindo um cateter normalmente por uma veia central que vai chegar até o átrio direito dele até o ventrículo direito e continuar pela artéria pulmonar ali ele vai poder medir a pressão da artéria pulmonar e aí uma pressão média na artéria pulmonar maior do que 25 milímetros de mercúrio fecha o diagnóstico de hipertensão pulmonar mas o cateterismo ainda tem uma outra função a gente

pode fazer uma outra medida que é a pressão de oclusão da artéria pulmonar funciona assim aqui na ponta do cateter a gente tem um balão que vai senso flamengo e aí a gente mede a pressão à frente desse ponto essa pressão chamada depressão de inclusão da artéria pulmonar representa a pressão do que está à frente desse ponto ou seja um território ver no uso o mona aí a gente precisa lembrar daquela equação da pressão arterial pulmonar média que a gente viu no vídeo passado você lembra que nessa equação a gente podia determinar se a hipertensão

pulmonar é precário pilar ou pós capilar e a gente falou que uma hipertensão pulmonar pós capilar é aquela em que a pressão venosa pulmonar média é maior do que 15 pois bem você pode ver que essa medida que eu expliquei agora da pressão de oclusão da artéria vai justamente estimar a medida da pressão venosa assim a gente pode substituir na nossa equação essa pressão venosa pulmonar pela pressão de oclusão da artéria pulmonar é por isso que uma pop maior do que 15 milímetros de mercúrio vai dizer pra gente que a gente está diante de uma

hipertensão venosa uma hipertensão pulmonar pós capilar hora e qual é a grande causa desse tipo de hipertensão é justamente a insuficiência cardíaca e aí quando a gente encontra nessa situação a gente completa o cateterismo com o cateterismo esquerdo pra tentar ver a tal uso dessa insuficiência cardíaca agora se o cateterismo cardíaco não mostrou que a causa é pós capilar aí a gente pode fazer outros exames para tentar identificar a causa claro que eu não vou sair pedindo tudo pra todo mundo eu vou direcionar de investigação de acordo com o paciente então eu posso pedir uma

prova de função pulmonar por exemplo para identificar uma doença e porks e mika como uma asma ou de pessoas e em caso de um padrão obstrutivo na espirometria ou uma doença intersticial se eu encontrar um padrão restritivo a polissonografia vai diagnosticar a síndrome da apnéia obstrutiva do sono eu posso pedir uma ajuda tc se eu quiser descartar um quepe crônico e as provas reumatológicas para tentar identificar aquelas doenças que podem causar hipertensão o grupo um neto aquelas doenças do colágeno eu posso pedir ainda um teste de hiv que também é uma causa importante de hipertensão

do grupo 1 finalmente vamos para o tratamento o tratamento da hipertensão pulmonar vai ser baseado em dois pilares um tratamento primário que é basicamente o tratamento da causa da hipertensão e em tratamento avançado que é direcionado para hipertensão pulmonar em si no caso do tratamento primário então a gente vai abordar causa da hipertensão pulmonar porém no caso do grupo 1 a hipertensão arterial pulmonar propriamente dita muitas vezes a gente não tem um tratamento primário efetivo então que acaba restando é partir para o tratamento avançado no caso do grupo 2 aqui entra o controle da insuficiência

cardíaca do paciente no caso do grupo 3 a gente vai instituir o tratamento específico para a doença e poucos e mika como dp officer ou apnéia obstrutiva e muitas vezes a gente vai precisar entrar também com oxigênio para controlar epóxi cna no caso do grupo 4 do ntep crônico o tratamento é com anticoagulação e até em pacientes selecionados principalmente quando o trombo se localizem erramos muito proximamente das artérias pulmonares a gente pode pensar em cirurgia e finalmente no caso do grupo 5 a gente tem um manejo daquelas condições multifatoriais que levam à hipertensão pulmonar além

disso a gente vai ter algumas medidas gerais a primeira delas é o uso de diurético o diurético será útil naquele paciente com insuficiência direita franca com congestão hepática edema periférico e também para melhorar o débito cardíaco esquerdo daquele paciente que tem um abaulamento do século interventricular atrapalhando a contração esquerda mas o uso de diurético 10 ser feito criteriosamente porque a gente lembra que o dvd é dependente de pré carga e uma redução muito grande da pré-carga vai piorar a função ventricular direita podendo levar a hipotensão e até ao choque o oxigênio a gente já falou

é a base do tratamento do grupo 3 mas vai poder ser usado em qualquer paciente com hipertensão pulmonar hipoxemia o objetivo é dar um volume de co2 suficiente para manter essa apuração acima de 90% anticoagulação é a base do tratamento do grupo 4 ela não é indicada nos grupos 2 3 e 5 e é controverso o seu uso no grupo 1 ardi gux ina ajuda a melhorar a fração de ejeção dos pacientes do grupo 3 além de ajudar a controlar a freqüência cardíaca nos pacientes cuja disfunção ventricular leva a uma taquicardia mas a gente deve

ter bastante atenção à toxicidade típica né dos digitar licos pôr fim à atividade física deve ser encorajada no paciente com hipertensão pulmonar porque ele melhora a capacidade pulmonar e à qualidade de vida o tratamento avançado é específico ele age na hipertensão pulmonar em si e é feito principalmente no grupo 1 em que a gente já viu a doença está no próprio vaso pulmonar e não há um tratamento específico nos grupos 3 4 e 5 é feita uma análise caso a caso sobre a necessidade ou não de tratamento avançado pesando risco benefício e lhe dê regra

esse tratamento é proscrito para os pacientes do grupo 2 a gente não vai entrar muito em detalhes porque esse tratamento é feito pelo especialista isso foge à alçada do clínico mas basicamente o tratamento consiste em uso de vaso dilatadores pulmonares são eles os bloqueadores de canal de cálcio os agonistas de posse clínica os antagonistas de em doutrina e os inibidores do pds 5 bom eo nosso paciente durante a conversa com ele a gente descobre então que ele ronca muito à noite fica muito cansada durante o dia chegando a cochilar em qualquer lugar onde pára e

somada ao fato dele ser obeso leva a gente a pensar num quadro de apnéia obstrutiva do sono por isso junto da nossa propedêutica diagnóstica a gente pede uma polissonografia que detecta mais de cinco episódios de apnéia ou e hipopnéia por hora de sono o que somado ao quadro clínico dele dá o diagnóstico de apnéia obstrutiva do sono o tratamento é com o uso do cpap durante a noite como caso dele ainda não tem uma hipótese e mia não tem necessidade de associar o oxigênio terapia é isso encerramos nosso estudo da hipertensão pulmonar eu espero que

vocês tenham gostado enquanto aqui embaixo que você achou desse vídeo e não esquece de deixar sua crítica sua dúvida ou a sua sugestão não deixe de dar um jóia nesse vídeo também e se inscrever no médio canal se você ainda não é inscrito aqui tem vídeo novo todo dia então eu espero que amanhã para combinar um grande abraço e até lá