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Olá bem-vindas bem-vindos a mais uma edição do sbmfc ensina o nosso canal de aulas online da Sociedade Brasileira de medicina de família e comunidade o meu nome é Ricardo eu sou médico de família comunidade Professor aqui da universidade de Santa Maria onde eu coordeno também o nosso programa de residência em MFC e faço parte da diretoria eh sou diretor de graduação e pós-graduação distrito senso da Sociedade Brasileira de medicina de f e comunidade Hoje a gente vai tratar de um tema que foi muito pedido o ano passado né quando a gente fez uma avaliação do

sbmf ensina 2023 que é o tema dos rastreamentos na PS vai ser a primeiraa vez dentro do nosso projeto do sbmf se ensina que a gente vai tratar desse tema e e vou pass daqui a pouquinho vou passar a palavra pra gana para apresentar né nosso palestrante de hoje e eu já vou antecipar que é uma das grandes referências do nosso país Um dos Pioneiros no debate né no campo da atenção primária da sobre esse tema dos rastreamentos na PS Então a gente vai ser da prevenção quaternária com artigos muito importantes também publicados Eu acho

que a gente vai ter aí hoje vai ser uma com certeza vai ser uma grande aula antes de passar paraa gana minha colega de diretoria que vai apresentar o nosso palestrante hoje eu vou querer eu vou fazer também questão aqui de relembrar que a gente tá com aberto a nossa promoção para o 18º Congresso Brasileiro de medicina de família e comunidade que vai ser de 5 a 8 de Junho de 2025 é o ano que vem mas a gente já tá com uma organização com bastante antecipada né nossa organização justamente tem uma promoção né então

tem os eh as inscrições com valor promocional mesmo eh até o dia 30 de Junho então depois disso os valores voltam à tabela original então aproveitem vai ser importante a gente já tem muita gente se inscrevendo vai ser um congresso muito bom lá em Manaus né comemorando aí né o 198º congresso da MFC no nosso país bom vou passar então para Geovana para dar sequência né A minha colega diretoria e para apresentar o nosso palestrante da aula de hoje sobre rastreamentos na PS contigo Geovana Boa noite Ricardo Boa noite a todos é um prazer como

sempre participar do cbmfc ensina projeto tão bacana hoje nós temos um convidado super especial O Armando Henrique Norman ele é médico de família e comunidade ele é doutor em antropologia médica pela durham University ele é preceptor da residência de medicina de família e comunidade em Florianópolis ele também é professor do departamento de clínica médica da u então é com muita alegria que a gente convida O Armando para iniciar sua apresentação no dia de hoje boa noite Armando Boa Noite Giovana Obrigado pelo convite Ricardo Obrigado pelo convite L que lvia que entrou em contato comigo né

para ter essa fala com vocês hoje muito feliz pelo convite e é um prazer estar aqui na sbmfc um espaço privilegiado eh de ensino né esse espaço que um pioneirismo da sociedade né de fortalecer né a própria especialidade por meio desse canal eh tá de parabéns toda a equipe da sbmc eh eu tenho escrito sobre esse tema né e dando aula sobre esse tema aqui em Florianópolis e eu sou médico clínico Eu trabalho num posto de saúde na isf aqui da barra da lagoa eh do município de Florianópolis então eu não sou eu não tô

só na universidade eu sou médico prático vamos dizer assim né que estou na assistência também e é Um Desafio no cotidiano esse tema então espero hoje poder ajudar a explicar um pouco sobre o tema e quear eh colaborar então com a formação de médicos de família na PS eh posso começar compartilhando o diapositivo as os slides deixa eu tô mexendo nessa plataforma aqui slide tá ok aí vamos lá então Eh vamos tá tá ok perfeito H então é como abordar então rastreamento checkup na prática Clínica né Eh da aps Vou compartilhar algumas referências porque vai

ficar gravado Então as pessoas podem acessar também ah esse screening Evidence eh e practice do da Angela raffel e do muir Grey é um excelente livro eh conta a história do rastreamento como surgiu e os os desafios e o Gilbert welch que fala sobre se se nós deveríamos eh ser testados para câncer ou não e talvez não aqui tá um pouco das perguntas né e das respostas sobre esse tema nós publicamos algum material no Brasil o primeiro foi em 2010 o caderno de atenção primária depois o Tratado de medicina já na segunda edição então estão

conteúdos que as pessoas podem eh recorrer e do unasus esse material rastreamento checkup prevenção quaternária que eu e Charles Tess escrevemos esse capítulo Inicial sobre os princípios a lógica e é o que eu vou talvez tratar um pouquinho aqui com vocês nesse início da conversa vamos pegar um caso então comum seu Feliciano taxista 32 anos comparece a consulta com o seguinte pedido Doutor vim fazer um checkup sabe isso é uma um cotidiano dos serviços nossos pessoas querendo algum checkup sabendo se se estão bem de saúde e antes da gente encaminhar com o seu Felício Eh

vamos entender Qual que é a características dessa prática e quais são as implicações paraa saúde pública porque a a atenção primária é um braço né do cuidado e da saúde pública né que tem a ver com prevenção promoção Então a gente tem que refletir eu fiz algumas levantamento algumas questões de estudo eh como definir o rastreamento Qual o objetivo do rastreamento Quais os principais implicações de um programa de rastreamentos critérios da implantar eh como podemos classificar o rastreamento quais os vieses de rastreamento os danos atribuídos aos rastreamentos e Como podendo reduzir esse dano danos relativos

aos eh aos rastreamentos Então vamos ver como é que a coisa caminha H primeiro esse quadro a gente publicou esse artigo sobre a inseparabilidade da medicalização e prevenção quaternária em que a gente separa né na linha de cima P1 e P2 prevenção primária e secundária com a tradição da da saúde pública né Eh porque lida com pessoa pessoas saudáveis né pessoas que são assintomáticas tanto P1 e P2 e p3 e P4 eh as pessoas têm alguma queixa ou já TM alguma condição eh e é importante separar esses isso daqui porque ah são racionalidades diferentes ou

tradições diferentes e existe um potencial de medicalização quando as coisas se confundem então eu fiz aqui um paralelo entre Eh esses dois níveis né do Cuidado diferenciar o cuidado Clínico da saúde pública a saúde pública tem a tradição de pensar na população em casos assintomáticos de classificação seleção da promoção prevenção um pensamento probabilístico né fatores de risco e a saúde É do coletivo sim compensação o cuidado da da Clínica né Ela é geralmente muito focada no indivíduo h lida com pessoas sintomáticas a tradição e da diagnose intervenção pensamento de curativo tratamento é o pensamento é

mais naturalista realista do cotidiano eh lida mais com o sofrimento e as doenças e o cuidado individual e quando a gente traz a lógica da saúde pública para cuidado individual a gente tende a medicalizar a gente tende em função do nosso condicionamento do pensamento em doença e o que era para ser o programa organizados de rastreamento Vira checkups ou cuidados oportunístico na lógica da diagnose né vamos ver que isso não se aplica aos cuidados relacionados ao rastreamento primeiro a origem do do do do termo screening né screening Eh que no no seu original né sua

etimologia vem de peneira siif né o termo eh e peneira eh é da capa um daqu daqueles livros que que os que eu falei do da Angel raffel e do e do mur Grey eh que é essa essa imperfeição dos processos de rastreamento né Eh uma peneira peneira de peixe são peneiras chinesas né uma de peixe outra de arroz mostrando as imperfeições das tramas né os exames não são perfeitos tem sensibilidade especificidade né e podem deixar passar aqui do que às vezes a gente h não gostaria que deixasse escapar ou selecionar aquilo que nós não

Gostaríamos que fos selecionado então é um exemplo de falso positivo e falso negativo e das imperfeições relacionadas ao processo de rastreamento e as implicações disso eh ao longo do do processo então aqui uma primeira definição da de rastreamento né H da da do do do do Conselho né do comitê britânico né de de rastreio ah rastreamento é um serviço de saúde pública no qual a pessoa de uma população definida no qual não se percebe em Como estando sob risco ou afetada por uma doença ou complicação é indagada uma questão ou lhe é oferecido um teste

para identificar aqueles indivíduos que tem maior probabilidade de serem ajudados do que serem prejudicados por mais testes e tratamentos para reduzir o risco da doença ou suas complicações sim é é interessante que é um serviço de saúde pública na definição eh pode ser pergunta o senhor fuma por exemplo é um tipo de rastreamento o senhor eh faz uso de bebida alcoólica né Eh pode ser um teste né teste do pezinho pode ser uma um exame de laboratório uma Glicemia de jejum por exemplo ã e indivíduos que ainda são assintomáticos né ou seja não se perceb

ou não sabem que tem alguma condição e um balanço risco benefício né Ou seja a probabilidade de causar mais bem do que dano ao se tentar eh impedir os as complicações de doenças ou suas condições eh o e o objetivo do rastreamento né a final idade o rastreamento é reduzir a morbidade e a mortalidade atribuída às doenças em uma particular população eh e o diagnóstico precoce por si só não é uma motivo geral para a que justifica o rastreamento Às vezes as pessoas pensam que diagnóstico precoce por si só é a razão diagnosticar antes é

melhor do que diagnosticar na fase clínica né E a gente vai ver que isso não necessariamente é é verdadeiro as características para implementação de um Programa de Rastreamento eh pode ser colocado em três níveis né o nível da doença na questão do teste que está sendo utilizado e na características da população rastreada então por exemplo no caso da doença ela tem que ter um impacto significante em saúde pública né Por exemplo cân de mama é uma doença que tem um impacto importante na saúde pública né e e na vida das pessoas é um período assintomático

no qual a detecção é possível uma melhora dos desfechos ou seja dos resultados pelo tratamento durante o período assintomático Ou seja é melhor tratar nesta fase do que depois quando ela aparece na fase Clínica as características do teste ter sensibilidade suficiente né e especificidade suficiente para evitar os falsos tanto os falsos negativos que dão uma falsa segurança como os falsos positivos que acarretam potenciais danos às pessoas eh sendo rastreadas né E que os testes sejam aceitáveis para o paciente então são algumas características relacionadas ao teste outras questão é em relação à população rastreada né a

prevalência deve ser suficientemente alta para que justifique o rastreamento eh o cuidado médico deve acessível não adianta você ter uma tecnologia ou um Programa de Rastreamento em que não não se favoreça o acesso das pessoas e os pacientes devem estar dispostos a aderir a uma sequência de investigação e tratamento ou ou seja toda a lógica deve ser algo palatável vamos dizer assim paraa população rastreada né Ela deve sentir uma coisa que não crie Barreiras nesse processo e que os passos entre cada processo investigativo possa ser feito de maneira adequada existem exceção existe né Por exemplo

se você pensar no testo do pezinho testo do pezinho a incidência não é alta do do da do hipotiroidismo eh em criança né é uma uma prevalência bastante baixa mas o impacto tanto para a família quanto para a pessoa é relativamente alto né Há um prejuízo no desenvolvimento dessa criança isso carreta bastante eh consequências para a sociedade para a família e para e para o indivíduo e o teste é relativamente simples né então H essas essas essas linhas Gerais elas devem ser ponderadas né para não para que cada situação seja analisada né Então apesar da

prevalência ser baixa do hipotiroidismo eh congênito ao nascer a a o impacto é é importante e a medida é simples o teste é altamente sensível específico e a gente consegue ofertar uma um tratamento simples para essa criança então há exceções as regras né Como podem eh acontecer o rastreamento né é um um exemplos né os testes podem ser feridos de modo oportunístico né Eh talvez essa seja a prática mais comum né a gente eh ofereça um teste de modo eh aleatório né à medida que as pessoas aparecem no serviço né Hã exemplo podem ser por

exemplo eh testes para testar HIV e as e STS eh é oportunístico hã o teste do pezinho por outro lado é ofero é oferecido de forma mais sistemática né você tem as as programas de teste do pezinho né Eh quase que sistema as crianças nasce estão submetida aí essa população né infantil é submetida a essa triagem sim eh e um conjunto de atividades frouxas conectadas que envolvem testes de rastreamento intervenções que buscam se aproximar de um Programa de Rastreamento talvez como exemplo Talvez o o o Papa Nicolau né o Papa Nicolau é um exame que

tá relativamente organizado no país mas ainda eh bem aquém da de um programa que é a última o último item um programa de qualidade certificada baseado nas melhores evidências que envolvam todos os passos nesse necessário para se obter a redução do Risco atribuído à doença ou a condição rastreada eh eu vou trazer o exemplo deste último como como marco assim do que a gente deveria almejar em termos de programas de rastreamento né de condições como câncer de mama câncer de Colon reto eh inclusive o Papa Nicolau nós teríamos que ter um sistema com maior qualidade

que que significa essa esses programas né existe toda uma uma modo né de operar esses programas E aí nós temos que definir por exemplo uma uma população alvo né vamos dar o exemplo por exemplo da mamografia né existe uma população a ser selecionada sim uma população que convidamos do 50 aos 69 anos por por exemplo existem cânceres que vão acontecer antes dessa faixa etária existem sim e existem cânceres que vão acontecer após essa essa faixa etária existem câncer que vão acontecer durante essa faixa etária porque nem todos se aderem ao programa Então existe uma um

grupo né no caso aqui eu coloquei 70% e supondo que 70% das pessoas vão eh eh participar desse programa né existe uma taxa de perda vamos dizer assim Então nesse grupo também vai acontecer de ocorrer a doença e uma vez essa esse grupo que participa eles vão participar de uma do processo de rastreamento que é a peneira né E sempre vamos ter três situações resultados positivos resultados negativos e os resultados intermediários né Eh por exemplo na mamografia você tem birra de zero birra de est que vão entrar numa num fluxo diferente de de ou a

no caso do Papa Nicolau ascos por exemplo que vão talvez eh requerer uma uma um uma vigilância mais mais mais frequente vamos dizer assim eh E você tem em todos esses Passos eh taxas de falsos positivos negativos né relacionados a esse processo o próximo passo então é a classificação ou seja confirma-se o diagnóstico O negativo tamb também vai ter eh Naquele grupo que recebeu o rótulo de negativo pode vir a desenvolver câncer né e o resultados intermediários que vão entrar novamente num outro modelo de vigilância então Eh todos esses Passos dentro de um programa organizado

devem ser eh eh medidos né deve se ter um controle para que a gente cause menor dano lembrar que essas pessoas são assintomáticas né então Eh quando a gente lida com assintomáticos a barra vamos dizer assim ética de segurança tem que ser muito alta para que a gente não prejudique as pessoas que eram e que percebiam saudáveis antes da intervenção Então existe um potencial Eh vamos dizer assim atribuído ao rastreamento e por isso precisa de uma qualidade né em todos esses essas etapas aqui é eh baseado também no na ilustração dos britânicos a gente tem

a o símbolo da peneira né as pessoas passando pela peneiragem né vão ter pessoas positivas né que vão seguir adiante com mais testes vamos ter pessoas que vão ser negativas os verdinhos que vão eh continuar veja que é circular né as pessoas voltam paraa peneira né de tempos em tempos e eu vou ter nessas pessoas que receberam laudo de negativos né ou Ah que vão desenvolver doença né são no período entre a os rastreamentos né geralmente existe um intervalo entre os rastreamentos e isso pode acontecer de pessoas receberem eh desenvolverem a doença entre os intervalos

certo então ela recebeu um um negativo e ela desenvolve doença entre os intervalos os se lembra que é uma peneira e os exames não são perfeitos podem escapar e na mesma as pessoas que são depois classificadas como diagnosticadas né Vamos ter as pessoas que vão ser eh seram falsos positivos né então elas vão voltar para pro sistema de de de rastreamento elas continua dentro do programa As pessoas que têm situações intermediárias vão caminhar por Um percurso diferente e as pessoas que estão confirmam diagnóstico elas vão receber o tratamento adequado paraa condição então nós temos sempre

essa situação Nos programas de rastreamento e por isso nós precisamos ter todos esses espaços garantidos os intervalos Qual que é o tempo entre entre o rastreamento e o próximo passo da biópsia no caso disso então as pessoas não podem ficar esperando você tem que ter tudo muito organizado né e as pessoas que foram eh eh ditas como negativas né elas passam continuam sendo monitoradas né Eh periodicamente elas recebem o convite para voltar a participar do do do sistema né do programa n eu vou dar um exemplo pessoal né quando nós moramos na Inglaterra eh nós

nos registramos numa clínica eh de atenção primária lá com os médicos de famílias britânicos e Vida que Segue né minha esposa recebe então ah na no mês do aniversário esse folder Zinha do rastreamento do do do Câncer cervical né então os programas de qualidade eles medem eh os processos né todos os processos então a qualidade tem a ver com processos tem a ver com a estrutura e tem que a ver com o resultado então nós medimos todo esse process essa esses três pontos vamos dizer assim dos programas de rastreamento e olha só quando ela recebe

esse folder isso tá isso tá informado dentro do folder eu acho que no Brasil as mulheres eh São eh rastreadas não t esse grau de informação dentro de um programa organizado né então ah eh quão o quão confiável é o rastreamento do câncer de colo certo a detecção precoce e o tratamento pode prevenir cerca de 75 eh por cento de desenvolvimento do Câncer né Eh mas como outros testes de rastreamentos eles não são perfeitos isso pode às vezes não detectar as as mudanças celulares que podem levar ao câncer células anormais no seu na sua lâmina

podde não ser reconhecida devido certo eh devido às vezes elas não parece eh eh não são muito diferentes das células normais Às vezes tem poucas células anormais e às vezes o o a pessoa que lê a lâmina deixa passar e não importa quão quão experiente é essa pessoa que faz a leitura das lâminas veja tem essa informação esse grau de de detalhamento dentro do programa eh dos rastreamentos certo a gente não vê esse grau de de de cuidado com a informação para as pessoas que são testadas eh no no no no Papa Nicolau E aé

informa que eh um e em 20 testes são eh repetido a pessoa é chamada novamente a a fazê-lo por uma série de condições a gente não tem esse grau de Cuidado então no minha esposa no caso não participou do naquele ano do rastreamento ano que vem no mesmo mês do aniversário ela vai receber três convites para participar três cartas com o envelope explicando se a pessoa não participa não quer participar depois de três convites então ela não não não é ela é vamos dizer assim fica registrada dentro do programa mas ela uma pessoa que não

tá aderida ao programa então ano que vem ela vai receber novamente esse esse ess esse convite isso vem pelo correio não tem nada a ver com a atenção primária no sentido que que é uma busca feita pelo Não ela tá dentro de um programa nacional do rastreamento isso vem para ela só porque ela se registrou dentro da clínica da atenção primária dos médicos de família então eh ele ele lógico ela vai ser convidada a ir numa determinada Clínica fazer o o a a coleta isso tá dentro de um programa se alguma das das mulheres eh

eh desenvolve a doença eles vão saber se ela participou não participou do programa se ela teve quantos testes ela participou e vão poder medir as taxas de falso negativo eh eh dentro do do programa né as as incidências de dos cânceres Inter rastreamento então São são é um programa organizado eh permite você analisar a qualidade da intervenção a nível populacional é uma coisa que é mais difícil de se obter quando você não tá programas organizados né Eh nesse nesse nível de detalhamento todos os laboratórios T que receber eh selo de qualidade eh existe todo um

critério paraa pessoa poder o laboratório se registrar tem revisão periódica e tudo mais né no caso da mamografia por exemplo eh tem leitura eh por dois leitores duas pessoas dois radiologistas que leem as mamografias independentemente né se houver eh divergência então uma terceira pessoa lê lê a lâmina a a mamografia Então existe uma certificação de qualidade os mamógrafos por exemplo tem que ter determinada eh ano de uso tem que estar de acordo com determinados padrões existe toda uma uma certificação dentro do programa e quem é responsável por iso é o programa nacional do de rastreamento

bom uma pausa por aí vamos falar um pouco agora de checkup que é o que mais que a gente faz é checkup né ainda mais com uma crescente eh crescente uso das tecnologias de imagem né cada vez mais a gente consegue ver mais por dentro o corpo humano né então cada vez mais a gente tá eh eh descobrindo Novas Novas situações né clínicas né em que eh dá a sensação de que nós estamos avançando né que nós estamos conseguindo eh fazer algum Impacto né então existe esse esse essa essa essa venda da tecnologia como uma

uma resposta a ao combate à às doenças vamos dizer assim então obgado a dona disse que eu atendi há muito tempo né Eh 56 anos vem a consulta solicitar um checkup ela quer fazer mamografia porque já faz um ano que fez a última e quer também o ultrassonografia transvaginal pois quando tinha convênio a ginecologista pedia der rotina esses dois exames nega antecedentes familiares de câncer e eu conversando com a dona disce falei Dona disce mas o que que o que que te preocupa Ah não minha vizinha descobriu ter câncer de ovário bom você vai na

na página do Tas Force americano e a recomendação é contra o rastreamento do câncer de ovário em mulheres assintomáticas Então essa é a recomendação Com base no que a ciência pode nos fornecer mas ela foi tá sensibilizada pela questão da vizinha e aí você eu puxei na ocasião o current E aí dizia o seguinte que a sobrevida em 5 anos é aproximadamente 17% nas mulheres com metástase à distância 36% quando houver eh acometimento Regional local e 89% quando diagnosticado precocemente mas o que que tá acontecendo nessa situação vamos explicar para Dona disse um dos principais

vieses atribuído né ao rastreamento que é ou checkup que é o tempo de antecipação né tempo de antecipação é quando a gente antecipa né o diagnóstico por isso que é tempo de antecipação Então em vez de diagnosticá-la na fase clínica na situação b a gente antecipa e diagnostica numa fase inici pediu ultrassom transvaginal e ela tava o tumorzinho tava pequeno ah mas ela morre no oitavo ano vamos dizer assim do pós intervenção uma pessoa que não fez o rastreamento não usou o checkup também morre no oitavo ano só que ela viveu eh quro anos e

meio então ou 3 anos e meio essa essa é uma sensação de que viveu mais do que B mas na verdade a viveu mais com a doença sim não chegamos à condição C que seria acima do oitavo ano eh isso eh pode ser compreendido quando a gente trabalha com um grupo controle né então ah na situação na linha de cima vamos dizer assim ah o tempo de sobrevida parece maior que é o de baixo porque você antecipou o tempo is é Lead time Bias é o viés do tempo de antecipação o de baixo parece ter

sobrevivido menos viveu viveu menos tempo então quando eu ancoro a o a me a minha a minha análise em sobrevida em 5 10 anos de uma intervenção eu corro o o erro né sistemático de de de passar por um viés chamado viés de antecipação então o por isso que o o a função do diagnóstico objetivo não é o diagnóstico precoce sim porque o diagnóstico precoce sempre apresentará que melhorou a sobrevida mesmo quando a terapia é inútil porque eu antecipo a o diagnóstico mas não oferecido não ofereço mais tempo de vida sim Então esse é um

dos primeiros vieses e esse diálogo com a dirse a gente pode explicar que esse esse exame não era necessário sim existem outros vieses existem outros vieses atribuídos ao rastreamento o viés de tempo de duração e o viés de sobre diagnósticos vamos entender um pouquinho desses vies a gente tem a noção de que a doença as doenças são todas têm o mesmo comportamento e na verdade nem toda Diabete tem o mesmo comportamento nem toda a insuficiência cardíaca tem tem o mesmo comportamento e nem todos os cânceres têm o mesmo comportamento eles têm comportamentos biológicos diferentes sim

então tem cânceres que são rápidos tem os lentos tem os muitos lentos e aqueles que não progridem e tem aqueles que inclusive regridem certo espontaneamente então tem essa esse essa pluralidade de eh de expressão biológica vamos dizer assim dos comportamentos biológicos dos cânceres e se eh a gente começar a rastrear nós vamos ter a seguinte ilustração então nós temos aqui embaixo né o início vamos dizer hipotético do desenvolvimento do câncer sim aqui embaixo eu tenho o tempo e Aqui nós temos a progressão aqui na na vertical nesse canto aqui eu tenho a progressão e lá

em cima eu tenho os intervalos de rastreamento ó de rastreamento então Ah nós temos Então os câncer muito rápidos que podem ocorrer entre os intervalos Sim nós temos uns cânceres lentos que tem um período assintomático Essa zona verde aqui que pode ser detectado com o rastreamento e eu tenho os muito lentos também que podem ocorrer de ser pegos no rastreamento certo e nós temos tumores que ainda nem apareceram que estão por aqui então esses dois do situação vão vão ser responsáveis por esse viés um é o viés de tempo de duração ou seja o o

câncer é tão lento né ou a situação é tão lenta que eh ah vai se beneficiar né porque um não é um tumor agressivo vamos dizer assim então os os treinamentos tende a selecionar tumores menos agressivos e isso falseia vamos dizer assim o impacto da intervenção porque geralmente esses cânceres também responderiam bem na fase Clínica do tratamento então há uma seleção eh e isso gera um que nós chamamos de viés no caso dos rastreamentos no viés de tempo de duração e os tumores muito lentos né esse essa situação aqui gera o que a gente chama

de sobrediagnóstico é um câncer que não evoluiria durante o tempo de vida da pessoa Ele fica num estado muito lentificado né e alguns até podem regredir Então vou colocar um cenário aqui eh por exemplo pra gente pensar juntos aqui da questão do Câncer de pró por exemplo então uma população supondo né supondo uma população de 100.000 habitantes antes eu tenho cinco casos de câncer de próstata ó cinco casos legal eh dos cinco então tem uma incidência de cinco em 100.000 tá e desses cinco dois morrem do indivído al câncer de pró os restantes três são

tratados e TM uma sobrevida a partir do tratamento então eu tenho uma sobrevida de 60% porque três em em cinco da 60% ao passo que a mortalidade é dois dois duas em em em 100.000 Então essa é uma realidade [Música] indolentes aqueles bem lentinhos que não iam desenvolver mas que já tem alteração detectável já são detectáveis já tem alteração histológica Ou seja no tecido celular que sugere um câncer então eles entram no cálculo porque eles serão tratados da mesma forma geralmente são tratados da mesma forma que os que os outros cânceres então que que acontece

a a a incidência aumenta antes era cinco mais três passou a ser oito então a incidência de oito em 100000 a mortalidade continua estável ou seja uma mortalidade de dois sim a taxa de mortalidade então é do em em 100000 mas olha o que aconteceu falseou Deu a impressão de que aumentamos a sobrevida Lógico eu incluir cânceres que não iriam impactar a vida da pessoa durante a sua existência então o o sobre diagnóstico essa novidade isso é um grande problema para saúde públ e para os programas de rastreamentos principalmente envolvendo câncer mas também envolvendo outras

situações quando se rebaixou por exemplo o ponto de corte para diabetes de 140 para 126 eu eu quando me formei o diagnóstico de diabete era 140 e pass de um dia pro outro virou 126 nós incluímos uma grande Gama de pessoas que não vão evoluir para um diabete francamente né eles vão ficar na num patamar mais baixo e não vão desenvolver a doença então e eh exe isso é tudo sobre diagnóstico então eu falseio a incidência da doença melhor os marcadores né de intervenção por isso chama-se viés de sobre diagnóstico um exemplo típico né da

mídia né Isso foi em 2008 faz tempo mas eu gosto desse slide então Mariana e Frederico com o pai Christian ST 2004 42 anos o empresário D eh descobriu ser portador de um câncer de próstata 4 anos depois a cura Total sim então o câncer de próstata até esse inimigo do do homem né Eh eh que em vez de eh nós Devíamos levar Mira né dessa região para uma pro peito do do do homem né que a principal causa de mortalidade a grande matador do homem é o coração né os acidentes cardiovasculares e causas externas

muito mais do que o câncer de PR sim então isso é uma visão eh geral e o que acontece que a medida que eu começo a colocar né exames em fora da faixa das adequada eu começo a falsear a incidência em população jovem porque eu começo a descobrir doenças indolentes isso entra no cmputo né então o testes na idade inapropriada desloca a incidência para Isso muda também a perspectiva Então qual que é qual que é a sensação na população né aumenta a incidência testar mais para câncer né com todos esse vieses que explicou aqui a

impressão é de que nós estamos vencendo a doença E na verdade a gente vai mostrar que existe eh situações muito problemáticas em relação a isso então a gente vai passar então para algumas situações específicas né saindo um pouco dessa teoria toda que eu acho eh julgo importante depois vocês podem aprofundar na literatura ofertada ah eh eu eu fiz uma atualização dei uma olhada nas principais recomendações eh selecionei aqui para nós a questão eh da próstata né então ah a recomendação hoje no task force americano eh graus C né paraa gente poder dialogar com os nossos

eh usuários né Deixa eu ver vamos sair um pouco daqui Vamos Navegar na na web eh eh mudou para vocês a a a sim já tá na imagem da web isso obrigado hã Então deixa eu fechar isso daqui que tá na frente Opa sai ih não tá na imagem da web ainda aqui da recomendação agora eu tô me vendo espera um pouco como é que eu fiz aqui eu não tô vendo mais a apresentação é não tá na apresentação agora Armando mas tá na tá na web tá na mas é como é que eu faço

para navegar na web Deixa eu ver se eu agora ah voltou pra web tô na web é isso perfeito tá desculpa Olha só então ah eu na com os meus eh pacientes Eu geralmente faço isso eu clico traduzir para o português né e a gente eh conversa sobre essas grau de recomendação continua sendo C eh ele era D também né Eu acho que em 2 12 eles fizeram uma 2016 eu acho que eles fizeram uma uma revisão e e passaram para para C eh mas era já chegou a ser d eh e aí houve um

aumento da de casos eh de de diagnóstico de doenças mais avançadas Eles resolveram voltar mas sem avaliar o impacto em mortalidade e morbidade atribuída à doença mas a o o o task force americano então resolveu voltar para para para essa recomendação então eh não existe uma uma uma recomendação formal de rastreio apenas que vocês discutam né os valores individualmente com cada pessoa eu eu também gosto de utilizar h o tas Force canadense que tem o infográfico Hum e a gente pode também eh transformar em em português e E aí a gente vê a estatística né

porque eles eles geralmente não não não não percebem muito sobre a o que implica os rastreamentos né Quais as consequências e aqui a gente pode conversar com os os pacientes explicando a os benefícios e Ganhos eh relacionados a ao rastreamento né no caso aqui do câncer de próstata e 1000 homens eh taxa de incontinência taxa de de disfunção erétil então Eh e aqui tem a fonte que é o o o estudo randomizado europeu do câncer de próstata ã então a gente pode utilizar isso eu gosto também de utilizar a anatomia eu abro a a a

imagem da próstata que as ma a maioria dos homens não sabem onde é que fica a próstata é interessante você perguntar pro paciente onde é que fica próstata tá Quais são as as dúvidas que eles têm em relação a isso e eh aqui eu tenho o a a página do britânico né que mostra Justamente a figura eh do da anatomia então é um é um momento que a gente pode discutir sobre anatomia fazer uma educação em saúde explicar as consequências então ter essas ferramentas à mão ajudam a comp partilhar com o paciente né O que

os de acordo com os valores dele as preocupação em relação à saúde então câncer de próstata eh hoje tá nesse nível nós não temos um programa eh eh organizado ou uma orientação a orientação é de não testar né se você vê no canadense o canadense é bem claro a força tarea eh A Força Tarefa eh tem uma coisa aqui eh A Força Tarefa canadense sobre os cuidados preventivos não recomenda o rastreamento de câncer de próstata com teste de PSE então Eh eles são bem enfáticos os britânicos também não não orientam mas as pessoas que querem

alguma orientação que procurem seu médico de família e discutam a partir dos seus valores também certo em relação a ao câncer de mama H houve uma mudança né então é uma mudança nova câncer de mama pros americanos eh antigamente era era B a era essa recomendação Entre 50 e e 74 anos era uma recomendação B do tipo B E agora A Força Tarefa Americana e expandiu a sua o seu a sua abrangência né de 40 para a de 40 a 74 anos aí você pensa mas o que que houve O que que o que que

houve O que que há de novo para haver Esse aumento E aí já tem vamos dizer assim as críticas né Eh eh no New England né em 2023 agora tá quentíssimo eh questionando essa essa tomada de decisão da da Força Tarefa americana de rebaixar o ponto de corte para rastreamento de mama a partir dos 40 anos Sim e as perguntas que os os autores fazem assim é muito simples eh existem novas evidências de que a mortalidade eh por câncer de mama está aumentando não pelo contrário eu vou mostrar na sequência os gráficos eh segunda evidência

existe novas evidências de benefício da mamografia está melhorando também não existe então o que que fez o A Força Tarefa americana ela eh criou uma uma um modelo matemático né para eh estabelecer eh eh essa esse ponto de corte né então em em em ao invés de utilizar dados de novos ensaios clínicos a nova recomendação é baseadas em modelos estatísticos matemáticos né que que estimam que o que poderia acontecer em caso de você rebaixar o ponto de corte ou seja não não não se trata de uma recomendação com base em dado empírico isso é muito

importante e o que nós temos de empirismo é isso daqui ó nós temos de empirismo é que eh a a mortalidade por câncer de mama está caindo no mundo certo independente do Programa de Rastreamento você veja aqui que países como eh Reino Unido eh Suíça e Dinamarca que não fazem rastreamento de câncer de mama em mulheres de 40 a 49 anos gráfico B certo gráfico B eh a mortalidade tem caído consistentemente Desde da década de 90 em diante 2000 Então tá despencando É porque por causa do tratamento que o tratamento tá cada vez mais efetivo

e se vocês olharem nesse destaque que eu fiz aqui ó no nesse bloco em vermelho aqui na Suíça na maioria dos Condados né não há programa organizado de rastreamento e a a a a a frequência né a adesão ao rastreamento é baixo em todas as etapas faixas etárias e o o a a o board e eh que seria o equivalente aos ao CRM deles né o cfm deles eh eh suíço recomendou contra o rastreamento em todas as mulheres sim em todas as faixa etárias então a eh apesar de toda essa essa essa esse esse alarme

de aumentar o rastreamento a a mortalidade está caindo independente da faixa etária Ah nós temos temos Esse estudo também mostrando a mesma tendência uma tendência à redução da mortalidade independente do rastreamento eh veja só eh esse gráfico que é uma série histórica comparando eh eh áreas eh da Dinamarca em que se faz o rastreamento e áreas que não se faz o rastreamento uma série histórica que vai desde 1971 A 2005 e por faixa etária Então você tem na na na parte de cima aqui de 75 a 84 anos na par na no grupo do meio

de 55 a 74 e na última bai de 35 a 54 anos então você vê que não há diferença na tendência de curva de mortalidade com a introdução em copenhag em 91 da prática de rastreamento de forma sistemática e no outra na outra eh cidade ou que é funen eh então existe uma eh um uma clara evidência vamos dizer assim que o não é não é pelo rastreamento que tá vendo uma um ganho vamos dizer assim existem outros estudos também eh 25 anos de seguimento da incidência e mortalidade do do do programa canadense de rastreamento

e também mostra a mesma coisa e aqui eh três décadas de rastreamento também incidência e mortalidade do Câncer vai ver que eh houve eh também destacado em vermelho no box em vermelho uma um aumento substancial do sobre diagnóstico aquilo que eu falei cânceres que não iriam causar danos a a a a sendo responsável por aproximadamente eh 1/3 dos cânceres eh novos diagnósticos de câncer né e o rastreamento na melhor das hipóteses teve um pequeno ganho na na taxa de mortalidade por câncer mas existe uma grande incidência de sobrediagnóstico e a importância do sobre diagnóstico essas

mulheres que não iriam desenvolver câncer são expostas à radiação e tem um um excesso né uma um incremento vamos dizer assim no risco relativo de 27 por para eh insuficiência cardíaca e de 78% de mortalidade para câncer de pulmão então eu exponho essas mulheres a tratamentos desnecessários isso é muito importante que as mulheres poderiam ter mais informação antes da tomada de decisão isso é importante eh Opa fiz alguma coisa aqui que saiu novamente Deixa eu voltar aqui só um ú Opa aqui deixa eu ver eh eh eu mostrei no no diapositivo O folder né da

do os britânicos por ter multinacional ade eles têm vários folders em várias línguas né então eu vou mostrar aqui O folder rapidinho do do Programa de Rastreamento mamografia de de câncer de mama ah ah vocês estão me escutando o às vezes é como eu tô aqui no normal a gente tá escutando bem a gente tá vendo agora O folder que você tá mostrando na tela tá Então veja só esse folder as mulheres recebem né Eh como minha esposa recebeu eh pro rastreamento de eles recebem eh no no meso aniversário Claro eh para ver se elas

querem ou não participar do programa então na página 11 aqui do programa você vai ter aqui ó eh os danos né no geral para cada uma mulher que tenha sua vida salva ou seja uma morte evitada num é vida salva por um câncer de mama três mulheres são diagnosticada com um câncer que nunca causaria dano à sua vida certo então Eh cada vez mais essas essas informações estão disponíveis Nos programas organizados para que as mulheres possam empoderadas da informação tomar uma decisão sobre aquilo que querem para a saúde delas certo eh eu tenho também eh

o canadense traz também essas figurinhas né os canadenses eles gostam A Força Tarefa canadense eles têm essas e aqui tem as taxas também ó três para cada uma tanto no grupo populacional de 40 a 49 anos e você tem meia vida você vê que é meia aqui ó é less than One menos de uma eh mulher morte é evitada de de câncer por câncer de mama você precisa de 1724 mulheres rastreada ao longo de desse período de 7 anos ó são 7 anos para que isso ocorra no grupo de 50 a 59 anos eu vou

ter eh também uma taxa de das três mulheres aqui ó vão ser tratada desnecessariamente para que uma morte seja evitada por eh devido ao ao câncer de mama 1333 mulheres serão rastreadas nesse grupo sim Quando você vai para o o Brasil você só tem um uma uma informação para 40 anos né 40 49 anos desencorajando certo eh mas não tem uma explicação mais detalhada do porque eh eu acho que precisava de um pouco mais de informação nesse sentido eh eu tô eh fechando quase 56 minutos de de fala eh uma um último eh diapositivo aqui

eh só uma como é que é um merchandise meu aqui eh eh eu Charles Charles eu e guv compilamos essas informações do do Câncer de de mama eh aplicando o princípio da precaução né e e e explicando que nós teríamos que eh repensar o rastreamento do câncer de mama vias da saúde pública sim e Recém saiu agora também em 2022 o efeito da colonoscopia no rastreamento de Colon reto né relacionado à morte por câncer de Colon reto e eh ele perde né Eh para opa deu um deslocamento aqui Opa desculpa pede aqui eh para a

eh saiu do deu um deslocamento aqui queria mostrar aqui para vocês mas eh ele pede para os a a sigmoidoscopia sim os eh em termos de mortalidade ele ele perde a colonoscopia perdeu para reto sigm escopia tanto é assim que nos o canadense eh se a gente for olhar a recomendação canadense eh eh é ou eh sigmoidoscopia ou ou sangue oculto na nas férias no Reino Unido eh existe uma uma um uma política né de de rastreamento a partir dos 60 anos isso bate um pouco com o que propõe esse tem uma coisa aqui na

minha frente que que surge aqui eh eh que é a evidência mais forte entre 6074 anos né Se for para se for para investir algum recurso que se Invista nessa faixa etária eh como começou o Reino Unido e agora a partir de 2021 começaram a rebaixar a o o ponto de corte para a idade de 50 anos vocês vão incluir mais mais gente dentro do NHS do serviço Nacional de saúde para o rastreamento sim eh eu tô fechando quase uma hora de fala eu vou parar por aqui eh eu acho que foi muita coisa e

queria agradecer a todos pela paciência as quase uma hora de fala e abrir um pouco para questões e que a gente possa dialogar um pouco como é que eu saio daqui e vou pro zoom aqui fechando o seu compartilhamento de tela agora isto fechei Opa pronto Muito obrigado Professor Armando Norman eh muito importante a a a lógica né da apresentação como a gente tinha conversado antes né quando foi eh a gente conversou um pouco né da eh quando eu te fiz o convite né para est aqui e trazer né esses embasamentos né trazer também os

estudos e questões eh teórico conceituais também importantes né Eh que se aplicam ao debate do rastreamento eh é fundamental né Eh a gente acho que com certeza sua apresentação instiga aí muitas questões né Eh a gente tem né Eh publicações aqui no Brasil as recomendações formais do Ministério da Saúde né E aí a gente tem como você bem trouxe né o próprio caderno da atenção básica do ministério né que é a referência né que são é o izada nos serviços né em relação ao guia né É É a orientação formal do ministério e e a

sua aula traz questões importantes de reflexão que é isso que a gente quer né a gente precisa cada vez mais ter uma formação em MFC que seja tem uma exercício da capacidade crítica de análise né E para poder fazer uma um bom uso também das evidências clínicas na nossa prática né eh e aí para isso a gente tem algumas questões né aqui trazidas também alguns colegas eu vou fazer a primeira questão depois aí eu vou pedir pra minha colega gana também fazer a segunda né A primeira questão se fala diante do Emerson Marinho Ele pergunta

diante de tantas referências a respeito de rastreamentos como escolher qual referência evidência seguir né você mesmo trouxe n evidências né das forças tarefas n canad norte--americana tem as publicações brasileiras também né que existe uma referência hoje que seu mais indicaria né Outro ponto é razoável adaptar né Eu acho que esse também é outro debate bem importante aqui a segunda pergunta dele né volt aparece é razoável adaptar uma evidência de rastreamento estrangeira né que normalmente é feito estudos a partir da população de outros países na nossa realidade brasileira né então são as duas questões aqui primeiro

eh essa é uma pergunta que apareceu aqui também no nosso programa eh como como lidar com tantas eh recomendações né ah eh a gente tem que olhar da onde surge as recomendações recomendação é diferente de evidência sim por exemplo quando A Força Tarefa ela faz uma recomendação de rebaixar o ponto de corte do rastreamento do câncer de mama ela não tá utilizando nenhum ensaio randomizado novo né então eh a gente tá tem que estar um pouco a par desse debate né para entender o porquê das coisas eh países com sistemas eh nacionais por exemplo em

que eh se usa mais mais próximo à evidência né a a pesquisa como o Canadá e o Reino Unido vocês vão ver que o ponto de corte são outros então eh uma dica é isso é olhar pro modelo de sistema de saúde né Nós nossos nós espelhamos muito mais em modelos universais né Eh em que eh Há o predomínio do da ciência sim e não do mercado o modelo modelo americano existe uma uma uma forte influência da da questão da lógica de mercado eh Então isso é uma uma uma uma orientação né olhar também pro

pro sistema pro país né ah Suécia Holanda eh os países europeus geralmente tem tem os critérios mais mais bem estabelecidos né E isso por isso eu eu tendo a a me basear mais nas nesses países para tomada de decisão então as pesquisas vindas eh que refletem isso né eh e e o debate né Por exemplo o New England eh uma uma publicação New England questionando o ponto de corte de rebaixamento o mesmo aconteceu seu no rastreamento de câncer de Colon reto pelos americanos não foi por novo ensaio foi por extrapolação matemática estatística semim eles pegaram

dado fizeram um modelo matemático estabeleceram então que nós podemos rebaixar o porte para 45 tanto que a EV a recomendação não é a é b Sim eles tiveram esse cuidado pelo menos a única recomendação a é do Câncer de Colon reto tanto de mama não é de é b sim porque os estudos não são tão convincentes assim sim então eu responderia desta forma né que a gente utilize eh baseado no perfil também do país né o país com sistemas universais tende a ter critérios mais mais adequados Qual foi a outra pergunta ah se nós podemos

trazer eh essa importar né importar esses achados eh eh de outros países pra realidade brasileira isso eh tem duas questões tem duas questões aí primeiro que a gente não não não faz essa pesquisa aqui então nós estamos carentes são eh São estudos muito caros né tem que ter financiamento Então ess a primeira informação Então nós não temos então nós temos que o velho ditado brasileiro não tem cão caçar com gato né então nós temos que adaptar o que o que vem de fora mas existe também uma implicação nisso de que o perfil populacional as as

desigualdade não sei o que lá tem um uma discussão nesse nível o problema é a lógica do rastreamento sim todos esses vieses atribuídos a rastreamento e eh os os os rastreamentos eles tendem a selecionar também né se o estudo não é bem feito ele vai pegar que fa que estrato social né são pessoas assintomáticas né então quem se beneficiaria mais do rastreamento né Eh e e também tem sistemas os sistemas deles são mais organizados então a pergunta Tem tem lógica eu acho que nós precisamos desenvolver pesquisas nossas aqui com a nossa realidade mas quando não

tem e existe uma pressão vamos dizer assim social ou de mercado para fazer exame nós temos que tomar uma conduta né Nós temos que olhar então para eh para o que tem de melhor e tentar adaptar a nossa realidade eh infelizmente nós não temos Seria melhor se eu tivesse mesma coisa scord de framingham uma framingham é diferente do que eu trabalhei na Rocinha trabalhei em em periferia em os lugares eh outra realidade Será que o nnt é o mesmo será que né Será que as as as essas realidades não mudam né a o impacto da

das medidas preventivas Claro que muda então H uma uma uma uma pergunta adequada nós Devíamos ter nossas próprias eh pesquisas para que possamos refletir sobre os resultados Obrigada Armando a gente tem ainda mais duas perguntas uma ainda do Emerson ele também dentro dessa linha de raciocínio pergunta como lidar com certos rastreamentos que T evidência eh indicando a realização como a colonoscopia a tomografia pros tabagistas mas que na prática a gente sabe que o SUS não oferece E aí nessa mesma linha também é Cris Assis pergunta pensando nas dislipidemias e na diabetes eh quer saber se

tem alguma novidade pois entende que ainda não existe um consenso em relação a esses rastrei ótimo primeiro então em relação à colonoscopia sim eh certo tem evidência É verdade de H né a recomendação é a os países de alto poder aquisitivo estão fazendo né Eh existem critérios para você adotar isso né Eh mas nós não temos colonoscópicos nem padronização nem recurso para as pessoas sintomáticas certo então do ponto de vista ético nós temos que primeiro garantir o acesso às pessoas sintomáticas prevenção não pode vir antes das pessoas em sofrimento eh senão eu eu eu eu

implico o que chamamos de lei de cuidados inversos eu eu destino recursos para as pessoas que que menos precisam vamos dizer assim né então nós ah existe uma concentração de tecnologia né para as pessoas no que estão numa situação de saúde melhor eh Então acho que se nós fôssemos racionalizar o recurso nós teríamos que começar a garantir pelo menos para as pessoas que apresentassem sintomas né Eh nós sangrou idade ponto faz faz um um um score e nós poderíamos isso se nós fizéssemos isso chama detecção oportuna né com uma ap PS forte eu eu tenho

minha dúvida hoje porque muitos desses estudos nós não tínhamos colonoscópio hein nós começamos os primeiros estudos de de sangue oculto lá atrás as primeiras coisas a o acesso a colonoscopia era era dificultado hoje tá muito mais acessível Sim e eu eu acho que se nós tivéssemos eh uma um score de risco ninguém tá ninguém escreveu isso hein Norma 2020 quatro n sbmfc se nem se se ninguém fez se nós tivesse uma uma planilha de risco e na primeiro sinal o sintoma a gente submetesse a pessoa a um rastreamento a uma investigação não um rastreamento mas

uma investigação Eu acho que o impacto teria muito próximo porque o pólipo desenvolve relativamente lentamente nós poderíamos tá eh salvando eh ou evitando mortes e consequências de mortes se no no primeiro sintoma eu tenho alguns centes que eu consegui fazer isso e que estão na minha comunidade sim então Eh se se nós conseguimos na primeiro sintoma né Cruz a idade e alguns parâmetros clínicos eu acho que uma detecção oportuna seria tão eficiente ou muito próximo de eficiente do que o rastreamento cego eu acho que ninguém tá pesquisando isso mas eu acho que a gente pesquisasse

isso o Brasil fizesse essa pesquisa que é uma pesquisa possível de fazer mais barata nós cimos lançar uma pulga na orelha dos dos dos gringos lá em cima eu acho que nós teríamos essa possibilidade is é a primeira coisa então do ponto de vista ético Emerson nós não podemos oferecer né porque falta colonoscopia PR as pessoas sintomáticas Então essa primeiro eu não iní eu não inicio um Programa de Rastreamento sem isso daí e sem garantir os passos também os próximos passos bom descobrir E aí quanto tempo acesso etc e tudo mais então eu que eu

preciso ter um o que eles chamam na Inglaterra de Two weeks referal então duas semanas eu acho eu diagnostique aa pessoa tem que ter suspeitei duas semanas ela tem que estar um especialista focal fazendo a investigação nós temos que criar algumas alguns fluxos para detecção oportuna desses achados eu acho que a gente ia fazer um um trabalho aqui no Brasil então essa era uma pergunta do Emerson né e Essas tecnologias mesma coisa tomografia para paciente eh tabagista e tudo mais existem ainda eh nós vamos dizer assim de recursos né E aí nós vamos filtrar dependendo

do infelizmente né do do poder aquisitivo da preocupação da pessoa o quando a pessoa é preocupada com aquilo então nós temos que fazer aquilo que nós mais sabemos fazer centrar na pessoa né o qual qual que é o valor daquele daquele exame o qu isso é importante né o qu isso é factível né Qual o grau de de preocupação e lembrar que a gente olha a pergunta do é muito boa Olha a a gente entende a pensar do ponto de vista do indivíduo mas rastreamento não é individual é uma pensamento populacional o que eu quero

impactar não é a morte no João no Pedro é a morte numa faixa etária num grupo populacional muitos vão participar poucos serão selecionados muitos podem ser prejudicados para que alguns se beneficiem então nós temos que sair da lógica que eu tô oferecendo o rasamento para a b ou c nós temos que entender que é uma política populacional de saúde pública entendendo e nós tentamos individualizar porque essa é a nossa natureza por isso que eu falei são tradições diferentes e a gente tende a pensar no se João na Dona Maria etc sim Então essa é uma

e a outra pergunta que foi feita que é a do Risco cardiovascular se tem alguma novidade eh na verdade não tem muita novidade A novidade é que eles rebaixaram o ponto de corte né para estatinas a partir dos 70 dos 10% tanto Nice quanto o A Força Tarefa Americana e é um é um ar rebaixamento polêmico na literatura não tem evidência suficiente pra gente estabelecer que o rastreamento intervenção em prevenção primária tem que ser bem claro prevenção primária pessoa sem Loa sem histórico né é beneficiado pela estatinas Esse é um tema espinhoso né é um

tema que não tem muito consenso e nós da eh mais da do da da prevenção quaternária entendemos que é uma medicalização eh eh mais PR mercadológica porque o o Jeffrey Rose que é o grande Pensador eh eh da da prevenção eh orienta que a gente concentre num pensamento da salutogênese ou seja de de organizar que toda a distribuição do risco da da curva né da curva de gaus vamos dizer assim seja toda ela deslocada sim para que a grande massa da população seja beneficiada e a gente tende a fazer estratégia de alto risco focado em

indivíduos um por um Na tentativa de impactar populacional isso é bom pro mercado e paraa venda de de de de de estatinas pro paciente o benefício é pouco muito pouco essa essa é a nossa análise eh mas é uma um tema polêmico mas eu Nós não somos pró estatinas pró intervenção no em atenção primária perfeito ar Obrigada uma pergunta que ninguém fez mas eu vou perguntar porque eu tô um pouco curiosa assim com a tua opinião é em relação à tua prática Clínica mesmo Como que tu aborda isso com os pacientes a questão dos rastreios

Tu tem alguma abordagem específica alguma dica em relação a isso porque é um desafio quando a gente vai conversar com os pacientes expor expor para eles né o por que a Gente Tá negando um determinado exame ou por que no convênio eles têm acesso a um determinado tipo de exame e dentro da atenção primária a gente faz diferente is tem alguma dica para que a gente possa refinar aí a nossa comunicação Clínica com os pacientes é eu vou complementar antes de passar porque eu eu ia fazer uma pergunta exatamente nesse sentido resgatando o caso da

dona Dirce Porque você trouxe logo no início né armando aí você traz aard dis que quer fazer ultrassonografia transvaginal aí você traz porque na sua cabeça como médico MFC qualificado que é você sabe que não é né não temaso não tem recomendação mas aí no momento da decisão compartilhada ali aplicando o método clnico centrar na pessoa Dona dis Beleza você explica para ela e ela insiste não mas isso tá me eu tô achando que tem alguma coisa errada comigo porque a minha vizinha morreu disso né então como é que é na sua prática Clínica acho

que compartilhando se você puder com a gente eu eu escutei de uma paciente assim que tem alguns pacientes que não gostam de mim porque eu eu sou paciente que quase não peço exames né então eu sou não é que eu não deixo de pedir se há uma questão eh individual assim de de muita angústia em relação àquele àquele exame certo ah eh eu eu centro na necessidade do paciente sim eh a necessidade do paciente vai me guiar nessa tomar de decisão se eu descubro que a necessidade do paciente é segurança né O que que ele

tá buscando segurança ele quer alguma alguma alguma segurança de que ele está bem sim então ah no caso da dona Dirce eh em relação a mamografia Foi simples porque eu tranquilizei ela assim olha você tem um ano só Ministério recomenda a cada do anos tá ok né Ah eu também Ah bato no na lógica do mercado né falar olha existe uma tradição de de pedir exame porque a roda do a roda do dinheiro gira mais fácil né Cada exame que pede você vai ter que voltar lá não sei o que lá o meu compromisso é

com a senhora sim eh então eu utilizo um pouco também dessa desse discurso de que eh de que existe lógicas diferentes né Eh é como você levar num carro né O carro você leva no mecânico o cara vai dizer que é repimboca da parafuseta o outro vai dizer que é questão do da embreagem o outro vai dizer então cada cada profissional cada médico que você for vai ter uma uma conduta né então H dependendo da Eh caso hipotético é mais difícil né mas assim no casa da dona Dirce eu tinha uma certa longit dualidade eu

expliquei para ela que eh existem consequências qual que é consequência que pode ter Dona dir que a senhora acha que pode se eu pedir se eu pedir um um ultrassom a ela falou assim Ah não sei Doutor vai mostrar se eu tenho tumor ou não não é Don disse quase vai mostrar que tem algo na sua barriga Dona dir sim e qual que é o próximo passo Dona Dirce se tiver algo na sua barriga nós podemos escalonar vamos pedir Talvez uma ressonância para ver se essa imagem consegue mas ficamos na dúvida aí na dona dis

Talvez eu tenha que fazer um outro exame Dona dis chamado laparoscopia a senhora já ouviu falar de laparoscopia não doutor então laparoscopia eu tenho que anestesiar a senhora fazer fazer uma anestesia geral e entrar com uma ótica na sua barriga para fazer uma biópsia lá dentro sabe que é biópsia D disso eles não sabem o escalonamento do dominó né uma vez que você toca no dominó domin vai a senhora ia ficar tranquila sabendo que tem algo na sua barriga e que a gente não sabe o que é que eu vou precisar fazer isso e se

e se eu não garantir os próximos passos paraa senhora porque você tá no SUS né como é que vai como é que a senhora fica sabendo que tem algo e eu não consigo vai demorar não sei quanto tempo pra gente achar o que que senora tem na barriga certo e aí e aí dona dis bate na madeira Don vai que nesse procedimento Eu causo um dano na senhora e a biópsia vem que não era nada era uma coisa benigna mas aí a senhora ficou com alguma perfuração no intestino ficou com alguma coisa na ânsia de

saber se aquilo era verdadeiro era falso pô Doutor não tinha pensado nessas coisas eu não eu não tinha pensado que eu pensei que vendo o ultrassom já me dizia o que que era falei não Dona dis Isso é apenas um passo dentro do processo então quando eu começo é que eles acham assim a mesma coisa pró a mesma mesma uma lógica muito semelhante primeiro que eles não sabem onde que é a próstata eu mostro a próstata é na base da bexiga eles acham que é que é em outra parte do corpo na na B escrotal

C então eu vou most que que o senhor acha se acontecer se precisar tirar a prosta do Senhor mostro a imagem da se você colocar biopse de próstata no no Google lá vai mostrar a imagem da sonda do ultrassom da agulha transfix isso aqui como que é a cavidade retal o senhor acha tem bactéria pode levar infecção é raro 1 2% pode acontecer né mas pode precisar de hospitalização etc Eles não sabem da sequência do dominó certo então é uma pedra que a gente vai mexer Ah mas eu eu sim mas isso ISS se vi

alterado como é que fica isso pro senhor e se a gente tiver que fazer então eh há uma há uma uma ingenuidade porque a mídia só fala de um aspecto do do do cuidado quando você abre todas as possibilidades e coloca divide isso com paciente você não tá dizendo não Você vê que eu não disse não até agora eu caminhei com o paciente para ver até onde ele vai comigo até onde ele caminha nessa in certeza porque eu não tô na certeza que ele que ele veio com muita certeza e eu abro o leque de

possibilidades que ele não não vislumbrava e nós temos que achar aí a linguagem adequada para essa pessoa que essa A Nossa essa é a nossa papel né Qual que é a linguagem mais adequada para Dona Dirce né O que que ela compreende bom depois de todo esse meu esforço né e gente batendo lá fora mais um paciente tal tem essas coisas assim né tem essas essa pressão então o sistema que quer isso tem uma coisa também que o sistema quer né podemos ser ingênuo né um sistema que permite que eu possa sentar com essa pessoa

e ter esse essa essa essa conversa ele vai economizar lá porque o que acontece a disse que deixou de fazer esse exame né né eu não dou garantias também eu aqui não tô oferecendo garantia eu tô dizendo o que que pode acontecer mas eu posso ter um covar a senhora pode ter a senhora pode um covar um tumor no cérebro outras tem vários o nosso corpo é um reservatório de tumor é um reservatório de tumor né Tem tumor tudo qualer lugar pode nascer você tá preocupado com ovário Mas pode sair um na cabeça outro no

pulmão outro no intestino outro né outro no fígado né outro no osso né Nós não rastreamos todos os tumores nós rastreamos alguns tumores e esse é um dos tumores que a gente não rastreia porque a gente pode causar mais dano do Que benefício no na tua investigação eh então nós nós temos que Navegar junto com o paciente entender Qual que é a necessidade que é segurança certo qual que é segurança Se a senhora tiver algum sintoma eu tô aqui para te ajudar nós vamos brigar pelo seu diagnóstico pelas suas coisas mas por enquanto eu não

eu não entraria com nenhum exame na na senhora aqui eu sei que pedem lá fora mas porque lá fora existe toda uma desinformação existe questão do Comércio né PR a senhora tem que voltar sen n enfim dou uma uma uma uma explicação também de que eh no SUS a gente tenta fazer as coisas de acordo com o que marca coisa e hoje nós tivemos Exemplo né Que que foi a pandemia tu prescreveu mectina você perverteu hidróxicloroquina não nós não prescrevemos mas eu sei que gente que tomou né dona dir eu vou falar assim tem gente

que tomou essas coisas aí não é porque que tomou lá fora que eu vou prescrever aqui também então eu eu sempre trago exemplos do cotidiano deles porque se a gente fala da da linguagem deles né Eh eu consigo talvez sensibilizá-los de que aqui a gente procura e é um programa de Formação porque o me cro de saúde é a referência de residência então nós tentamos manter a qualidade nós tentamos fazer a melhor possível né e assim tento compartilhar com ela Ah não doutor quero porque quero porque quero bom vamos pedir pra senhora a senhora faz

no privado pode ser pode Poupo recurso do SUS Se for possível no mínimo isso eu tento fazer né is é uma preocupação sua não é uma preocupação minha vamos fazer no no coiso Ah eu tenho direito não você e toda a comunidade tem direito então eu tenho que usar o direito a serviço da melhor eficiência né não é para não é o recurso é público os recursos são finitos eu tenho que trabalhar essas coisas com paciente eu sou chato você vê que não é não é fácil diálogo comigo lá tem uns que não gostam mas

eh mas quando precisa el também não poupa esforço Entendeu então eles sabem que eu tô lá eles sabem que a gente não poupa esforço de cuidar deles mas que a gente tem que utilizar o o recurso de forma adequada sim não sei se respondia a sua dúvida né você vê que você joga uma fichinha eu vou falando né não com certeza tá sendo maravilhoso o Pessoal tá comentando a gente a gente já passou em muito do teto da nossa aula mas é porque eh esse tipo de discussão uma discussão e você sabe disso como preceptor

da residência né amando que muito das do nosso público é necessário né porque muitas vezes fica como se fossem questões Opostas né medicina baseada em evidências em contraponto com o método Clínico centrar na pessoa quando se fosse possível fazer esse movimento como você bem aqui descreveu né dentro de uma entrevista Clínica né mas agora indo pro realmente agora chegando Porque como chegaram duas questões que eu acho importantes eu só vou acho que a gente tem que apresentar essas duas questões né jaana mas assim tentando ser mais objetiva assim possível se você puder eh por conta

do nosso tempo né a Beatriz Assis pergunta sobre esteatose hepática fala de se tem algum tipo de evidência né ela viu recentemente pela sociedade endocrinologia orientando Ultra de abdômen como rastreamento isso então esteatose hepática e a outra pergunta do Yuri pinto é sobre se acha que seria ideia interessante né fazer uma tradução né fazer na verdade um aplicativo similar né A Força Tarefa norte-americana voltada paraa população brasileira você chegou até a falar já comentou alguma coisa nesse sentido mas essa gente finalizar acho eu acho que tem esforços né Eh eu acho que o INCA tem

feito um trabalho de eh muito melhor do que no passado no sentido de da informação nós eu eu participei de alguns desses dessas lá no início eh da construção de algumas dessas do próprio caderno caderno de atenção primária é fruto dessa parceria né da Sociedade Brasileira de medicino e família do ministério e o INCA na construção e levamos para dentro do INCA ess essa discussão sim ah e tem pessoas muito competentes teve eh Participei de uma banca da da Andreia enfermeira que fez um sobre câncer de próstata fez um informativo do do INCA muito bom

com infográfico mostrando tá disponível na na na na na rede eh tem uma cartilha para homens tem e tem a esses esses infográficos mostrando risco benefícios cons eu acho que nós estamos caminhando para lá o problema é que o o SUS como um todo precisa utilizar melhor a informação né e ter Talvez um um um equivalente do Nice vamos dizer assim ou de de Uma Força Tarefa eh a nível de de instituição né blindada blindada dos interesses né Eh comerciais né Eh focada na produção de de informativos eh com evidência com qualidade em saúde eu

acho que tem que ter eh eu quando tava na Inglaterra na mesa do do do DP lá tinha vários folders do NHS ele só ó Não perdia tempo muita coisa vai dar uma lida nisso daqui depois a gente conversa sobre sobre essa sua questão então tem tem muito material didático vídeo eu tenho até um eu tem até um vídeo aqui separado também mas não deu tempo eh do do do kit que Cada um recebe em casa eh eh demonstrando Como utilizar eles receb pelo correio né uma uma para fazer a coleta das fezes né Eh

o kitzinho do todo mundo recebe que assim como minha esposa recebeu aquele aquele folder Zinho eles recebem chegou na idade vão receber do NHS pelo correio um um kitzinho para coleta de férias colocar e devolver pro Correio Esse é o anelamento Nacional tá entendendo e e e é isso ele tá no programa e não sabe tá no programa ele vai receber ess isso daí todo para fazer o rastreamento e coleta das fezes e fazer a Ah vamos dizer assim eh mas nós não temos ainda esse nível de de ele tá longo para participar da da

da conversa né ô F Filho dá dá dá um tempo dá um tempo Mas concordo que seria interessante que o Brasil tenha essa esse tipo de de Força Tarefa eu acho que a sociedade poderia participar também porque tem vários Várias Vários mfcs né que tem uma expertise em algumas áreas e poderia contribuir também eh Aqui nós temos o Jardel por exemplo que é exper em na área de fármacos etc né que participa da sociedade também então sim Sempre tem pessoas que querem contribuir na construção dessas forças tarefas e tudo mais perfeito hermand acho que respondeu

muito bem e de fato foi uma aula bem elucidativa eu acho que pros residentes principalmente que estão nesse momento de construir o pensamento crítico em relação às evidências ter mais contato com a prática médica mas também relacionando isso com as evidências clínicas acho que é muito interessante contribuiu muito agradeço em nome de todos do Ricardo também da sociedade brasileira eh a tua contribuição a tua aula na data de hoje muito obrigada Eu que agradeço o convite desculpa que eu passei da hora um pouquinho né os 10 minutinhos da da fala programada e que bom que

deu algum debate que deu alguma discussão foi ótimo obrigada muito obrigado também mais uma vez em nome da Diretoria da Sociedade Brasileira de medicina de família e comunidade muito obrigado mesmo Armando Norman pela brilhante ao gente grande abraço agradeço tchau tchau tchau tchau