Vídeo aula 1 _ icterícia/hiperbilirrubinemia neonatal

e por gente vai falar sobre o protocolo né de investigação avaliação clínica e tratamento da icterícia para o recém-nascido com a idade gestacional acima de 35 semanas ok que é o que a Sociedade Brasileira de dermatologia recomenda e também os manuais do ministério da saúde antes de tudo vamos começar a falando sobre o metabolismo da bilirrubina tá para quem não sabe a bilirrubina ela ela é produzida né na verdade ela é um subproduto da degradação das hemácias no organismo Tá ok então o que que acontece são hemácias velhas né envelhecidas o sendo eliminadas pelo sistema

fagocitário ok então é bilirrubina é como se fosse os restos né a degradação dessas e massas tá joia Então essa esse resto nessa degradação das hemácias é denominado como bilirrubina indireta então quando chega né após deixar o sistema fagocitário essa bilirrubina ela vai se ligar a proteína Albumina Então ela sempre vai estar ligada Albumina e sua bilirrubina indireta ela vai ser levada para o fígado tá E aqui nas células do fígado os hepatócitos ela vai ser conjugada através da enzima glucuronil transferase O que que você tá conjugação é como se fosse a transformação a bilirrubina

indireta vai ser transformada ela vai ser o conjugado em bilirrubina direta essa bilirrubina direta é vai estar associada e por o único e daí ela vai ser excretada pelas vias biliares no entanto essa bile é que vai ser excretado essa bilirrubina que vai ser excretada pelas vias biliares ela vai ser o que ela vai ser encaminhada ao intestino tá E ali na intestino a gente tem uma enzima que se chama beta-glucuronidase essa enzima vai fazer o que ela vai fazer essa disso como jogação ela vai transformar essa bilirrubina direta novamente em bilirrubina direta e indireta

e essa bilirrubina indireta vai retornar para a circulação entero-hepática bom então fica nesse ciclo vicioso aí tá a bilirrubina indireta vai ser conjugada novamente em bilirrubina direta vai ser levada através das vias biliares ao intestino intestino ela vai ser diz conjugada né w e para indireta e retornar para circulação entero-hepática tá bom É porque que isso acontece lembra que eu falei para vocês anteriormente que a bíblia ela vai ser excretada pelo fígado apenas 15 dias após o nascimento tá então a gente não faz essa essa essa expressão de forma adequada ainda que não deu nada

então isso pode levar o que essa bilirrubina essa essas hemácias elas são degradadas aí produz a bilirrubina indireta e aí como a gente não consegue excretar essa bilirrubina indireta ela vai continuar sendo o que é absorvida pela circulação entero-hepática E aí a gente pode ter um aumento de bilirrubina indireta nível sanguíneo tá isso tá muito associado a meia vida das hemácias não é o Nato eu tinha falado pra vocês anteriormente que a meia-vida do Neonato e geral Vale aproximadamente em torno de 85 90 e a gente tem aqui Um Valor Que para o Neonato a

termo a meia vida das hemácias é de 60 70 dias e para o Pretérito de 35 a 50 dias o quê que isso quer dizer galera significa que essas hemácias elas não vivem da gente pode falar assim de uma forma não é para ser entendido elas não vivem por muito tempo então elas vão envelhecer elas logo se envelhecem ali em torno de 70 dias no bebê a termo por exemplo em torno de sete dias elas vão envelhecer elas vão ser degradadas Ok vai ser degradado então a gente já viu que ela se transforma em bilirrubina

então dali 70 dias ela vai ser então você está entendendo que a gente tem uma alta tá alguma alta taxa Ele trouxe tá área né para um metabolismo que não consegue fazer o quê metabolizado é quadamente essas hemácias que são degradadas tá piorou ainda no recém-nascido até a quantidade de dias né a meia-vida de Março recém-nascida bem menor então consequentemente o recém-nascido ele vai ter uma taxa ainda maior de bilirrubina indireta a nível sanguíneo do que o bebê a termo ok uma coisa que vocês precisam lembrar a bilirrubina indireta é a mesma coisa que pedir

rubina não conjugada e ela é insolúvel em água tá a bilirrubina direta e indireta é lipossolúvel mas ela não é solúvel em água ou seja lá não é hidrossolúvel tá bom a bilirrubina direta ela hidrossolúvel por isso é mais fácil de ser excretada Ok vamos passar então para o pote Então por que que é hiperbilirrubinemia que é o termo que a gente usa para falar com a gente tem uma uma alta taxa de bilirrubina nível sanguíneo é comum em recém-nascidos por conta da alta taxa eritrocitária e o sistema gastrintestinal imatura que é o que eu

acabei de falar para vocês a gente tem uma quantidade a falta de hemácias degradadas né em massa degradados o sistema gastrintestinal ele não está maduro para fazer a inscrição dessa bilirrubina se demora aí duas semanas após o nascimento para que ele consiga aí excretar bile tá a gente pode ter também uma diminuição da atividade da enzima glucuronil transferase que a enzima responsável por converter essa bilirrubina indireta para bilirrubina direta no organismo Então pode ter uma diminuição da sua atividade então por isso a gente pode ter um nível mais elevado de bilirrubina indireta no sangue e

a gente pode ter aí o aumento também do tempo na circulação e interior entero-hepática Tá e isso tá muito associado ao tempo que o leite materno fica no intestino tá então o leite materno ele permanece o maior tempo no intestino Então a gente tem o aumento da enzima beta-glicosidase que vai fazer o quê vai converter essa bible Hub e em bilirrubina indireta no intestino então isso vai vai aumentar o que a absorção de enzima na bilirrubina indireta Ok Então essas são as possíveis causas fisiológicas né do Por que acontece essa hiperbilirrubinemia bilirrubina é minha no

Neonato os valores de bilirrubina indireta no recém-nascido para vocês terem noção no recém-nascido ela vai de 6 a 10 miligramas por decilitro no adulta de três a quatro tá uma coisa super importante a gente tem bilirrubina no mecônio também que são as primeiras fezes do recém-nascido a quantidade de bilirrubina indireta no Mercúrio é de um miligramas por decilitro Então por que que é super importante o bebê fazer cocô aí o recém-nascido precisa evacuar antes de receber a alta a gente não da alta para o recém-nascido sem querer vácuo e porque tem bilirrubina no mecônio então

se ele não libera desse O que significa que essa bilirrubina vai ser reabsorvido ali a nível intestinal é nível de circulação entero-hepática ok Tá bom então é a hiperbilirrubinemia indireta a gente pode considerar que a gente já tem um aumento de bilirrubina né a nível sanguíneo principalmente da bilirrubina indireta quando a gente tem valor superior a 5 miligramas por decilitro então valores acima de cinco iguais né o superiores a 5 miligramas por decilitro a gente já considera que se Neonato tem uma hiperbilirrubinemia a gente vai precisar avaliar mais de perto para verificar se ela vai

aumentar se ela vai diminui Ok então sessenta por cento dos recém-nascidos a termo podem evoluir para uma icterícia para uma espelho hiperbilirrubinemia Neonatal tá é muito comum por conta dessa a imaturidade do sistema gastrintestinal tá oitenta por cento dos prematuros tardios podem ter na primeira semana de vida e 30 dias ou mais né aproximadamente 30 dias ou mais sem ser e por cento dos bebezinho aleitamento materno vou explicar para vocês porque que os recém-nascidos em aleitamento materno podem desenvolver a icterícia tá isso a gente vai falar um pouquinho mais para frente bom então a gente

pode definir essa hiperbilirrubinemia dependendo dos níveis de bilirrubina indireta ou bilirrubina total que a gente tem ali do sanguíneo né é icterícia fisiológica ou icterícia patológica a icterícia fisiológica é quando a gente tem bilirrubina indireta dos valores de 5 a 6 MG por decilitro e a Nicki teria fisiológica a bilirrubina ela nunca passa galera de 13 miligramas por decilitro tá bom ela nunca vai ultrapassar esse valor vão pra gente mostrar as anemias ideológico ela tem sempre estar entre 5 e 6 ou então nunca ultrapassar 12,9 tá já a icterícia patológica se a gente tiver Oi

flores de bilirrubina maiores do que 12 a gente já pode considerar patológica Ok E aí a gente tem aqui ó que a icterícia fisiológica além dessas quantidades desses níveis de bilirrubina ela é considerada tardia porque ela acontece após 24 horas de vida e a icterícia patológica é precoce porque ela acontece antes de 24 horas ou 36 horas de vida então eptericia fisiológico é muito comum aparecer em torno ali do segundo terceiro dia após o nascimento né que a mãe já até recebeu alta e depois ela volta para reinternação desse delnato por conta da icterícia Ela

percebeu O bebê tá amarelinho ou não tá querendo amamentar né então ela percebe alguma coisa aí ou na própria primeira consulta do Neonato isso é identificado pelo pediatra esse recém-nascido acaba sendo internado novamente tá então a icterícia fisiológica nunca vai acontecer antes em 4 horas tá aí Tereza patológica ela acontece antes das 24 horas de nascimento ou 36 horas de vida certo mas o que que acontece galera se a gente tem uma icterícia que aconteceu ali na terceira semana de vida a gente tem níveis de 25 miligramas por decilitro não é porque ela aconteceu no

período tardio após 24 horas de vida que ela vai ser considerada fisiológica não a gente tem níveis muito elevados de bilirrubina a gente tem valor de 25mg então a icterícia patológica independente do tempo do período de vida do Neonato em que ela aparecer se os valores forem maiores 12mg decilitro a gente a considera como patológica tá bom bom então quando a gente tem a presença de icterícia aqui ó Foi com acabei de falar para vocês antes de 24 horas e os valores né porém maiores do que 12 independente da idade pós-natal a gente tem um

alerta para essa causa Tá além disso além dessa classificação ali em fisiológica e patológica a gente tem uma classificação da hiperbilirrubinemia de acordo com os níveis de bilirrubina Então tá a gente chama de uma hiperbilirrubinemia significante quando a bilirrubina Total sérica ela vai estar maior do que 15 né ali entre 15 e 17 MG por decilitro grave quando a bilirrubina Total for maior do que 25 MG por decilitro extrema quando a bilirrubina Total for maior do que 30 miligramas por decilitro E aí a gente tem um problema aqui galera quando essa hiperbilirrubinemia é grave maior

do que 25 miligramas por decilitro a gente tem um risco muito maior de lesão a lógica tá a gente pode essa hiperbilirrubinemia pode levar uma encefalopatia bilirrubínica que é conhecido também como conectar US Tá o que que é isso eu não falei para vocês que a bilirrubina indireta a bilirrubina indireta então vocês precisam te Claro na cabeça que a icterícia ela acontece na maioria das vezes isso na maioria das vezes não é regra pode acontecer de outra forma mas a maioria das vezes ela acontece por conta desse aumento de bilirrubina indireta a nível sanguíneo porque

Qual que é o problema que a gente tem que leva icterícia essa bilirrubina indireta que foi conjugado indireta como as Abrir rubina direta não consegue seres excretada pela bile ainda porque o sistema gastrointestinal imaturo ela vai ser convertida novamente em bilirrubina indireta Então a gente vai ter o que acúmulo de bilirrubina indireta a nível sanguíneo e é geralmente é assim quando a gente tem uma bilirrubina total de 10 Vamos colocar 10 por exemplo é na maioria das vezes oito miligramas por decilitro equivale a bilirrubina indireta e apenas dois a bilirrubina direta tá então isso precisa

ficar claro na cabeça de vocês quando a gente está falando de bilirrubina Total aqui é praticamente a gente está falando de bilirrubina indireta porque os níveis de bilirrubina indireta no sangue é muito maior do que dá direta Ok então o que que acontece você sabe nem combina indireta ela é lipossolúvel o quê que isso significa significa que ela consegue passar a barreira hematoencefálica tá a barreira hematoencefálica ela tem uma composição lipídica então a a bilirrubina indireta é lipossolúvel ela consegue passar essa barreira Então a gente tem um problema muito grave aqui e quando a gente

é muito elevados de bilirrubina Total principalmente acima de 25 miligramas por decilitro a gente pode ter uma lesão neurológica grave quem você falou para tia bilirrubínica tá bom então isso precisa ser vigiado de perto e tratado quanto antes trouxe aqui o outro informação para vocês a coloração amarelada da pele ela está relacionada a bilirrubina indireta se a gente tem uma tonalidade mais esverdeada pode estar relacionada a bilirrubina direta porque essa é uma característica da bilirrubina ok e a prova aliar também essa hiperbilirrubinemia a gente avaliar obviamente pelos níveis de bilirrubina Total a nível sanguíneo né

como a gente viu anteriormente para classificação da bilirrubina hiperbilirrubinemia é insignificante né Vamos botar aqui para vocês verem insignificante grave ou extrema Ok mas a gente também tem uma outra forma uma forma de avaliar clinicamente valores estimados de bilirrubina de acordo com que a criança aparenta o recém-nascido aparenta para gente eu só avaliação clínica da bilirrubina alterada se chama zonas de Kramer tá a gente consegue avaliar pela apresentação dessa hiperbilirrubinemia de forma céfalo-caudal porque a progressão da sempre Omnia acontece de forma céfalo-caudal primeiro a cabeça depois tórax depois membros depois abdômen depois pernas depois pé

tá bom então a gente consegue identificar que quanto mais superfícies do corpo esse amarelão né Essa ectericia tomar significa que maior vai ser univel de bilirrubina no sangue tá bom é isso que a zona de Kramer traz pra gente então aqui na zona 1 e a gente pode identificar se a gente tem aqui na zona 1 a icterícia da cabeça e do pescoço a gente pode ter uma bilirrubina Total aproximado de 6 miligramas por decilitro na zona 2 que a icterícia até o umbigo bilirrubina total de nove MG é para ficar fácil de gravar Vocês

precisam saber que sempre a já não é 6mg OK e depois disso ela vai aumentando de 3 em 3 miligramas ó a zona 2 que é icterícia até o umbigo 9 equivale a 9 miligramas por decilitro é até os joelhos 12 miligramas por decilitro dos tornozelos e tem que ter isso até os tornozelos ou o ante-braço 15mg e na planta dos pés significa que tem 18 MG por decilitro ou mais do que isso tá bom então é mostra que realmente conforme essa progressão do amarelo no corpo do Leonardo e significa que têm maior nível de

bilirrubina nível sérico só que obviamente isso não exclui a necessidade da realização né de dosagem de bilirrubina sérica Ok então aqui ó quando a gente tem galera eu não falei para vocês que a icterícia patológica é algo grave então chegou aqui na zona três ó se o amarelão chegou aqui na zona 3 que até o joelho que eles até o joelho significa que o que que a gente já tem um valor de bilirrubina é um valor de bilirrubina que mostra uma condição patológica né Isso já é grave então já chegou aqui nessa condição nessa Zona

3 A gente precisa fazer essa dosagem sérica tá então Quais são os fatores né as causas de Birigui de icterícia no recém-nascido então a gente pode ter doenças hemolíticas nascer editar áreas que são Provavelmente na incompatibilidades sanguíneas a gente pode ter em compatibilidade do sistema ABO ou do fator Rh tá é enzimáticas pode ter a deficiência de alguma enzima pode ter membrana eritrocitária alpha-thalassemia Ou alguma doença hemolítica adquirida como por exemplo infecções bacterianas sepse infecção urinária o grau também pode levar a icterícia Ok então a gente também tem coleções sanguínea extravasculares que pode ser hemorragia

intracraniana e craniana pulmonar gastrintestinal equimoses policitemia né um recém-nascido pequeno para idade gestacional ele tem maior vulnerabilidade desenvolver as ectericia recém-nascido de mãe diabética se recebeu transfusão né sanguínea é e a gente tem outras causas aqui tá bom o hipotireoidismo congênito também entra como uma das principais causas principalmente se é uma icterícia que já tem mais de um mês não é uma experiência prolongada e ela não consegue ser tratada diminuída só pode ser decorrência do hipotireoidismo congênito é uma informação importante a ocitocina é tão bem pode é é um fator de risco para causar a

icterícia neonatal tá é esse fármaco pode levar a administração do fármaco ocitocina pode levar internacional Natal já foi comprovado cientificamente tá então a gente precisa solicitar alguns exames laboratoriais para verificar essa bilirrubina tá então a gente vai pedir o que tipo assim sanguínea a gente solicita porque a gente precisa descartar se isso alguma doença hemolítica ou não tá bilirrubina total e frações porque a gente precisa saber os níveis séricos de bilirrubina e bilirrubina indireta e direta tá o teste de coombs direto e indireto o teste de coombs direto galera é aquele que a gente faz

com direto com o recém-nascido tá então se esse recém-nascido tem um bactericida provavelmente Isso vai ser por alguma condição dele não em algum problema da mãe certo então a gente vai fazer o teste de coombs direto do recém-nascido indireto é o teste Kombis com sangue com soro materno tá e a gente também solicita hemoglobina e reticulócitos porque se o teste de condes deu negativo né Pode ser que esse neonatale tem algum problema aí né com taxa de hemoglobina tem aumento de reticulócitos então a gente precisa avaliar bom fatores de risco para hiperbilirrubinemia tá então ectericia

nas primeiras 24 horas é um fator de risco isso pode indicar levar o problema grave se o que sequelas neurológicas graves doença hemolítica a gente já falou edad gestacional de 35 a 36 semanas independente do Peso ao nascer tá então o risco do recém-nascido com 36 semanas de desenvolver bilirrubina é desenvolver bilirrubina e Mia tá com VA E aí de acima de 20 miligramas por decilitro é oito vezes maior do que quando comparado ao recém-nascido com 41 semanas de idade gestacional tá então a gente tem esse porém aí foi que eu falei para vocês da

sobrevida Ele trouxe tá área certo então o recém-nascido pré-termo A meia-vida de grossos é muito menor do que o recém-nascido que nasceu a termo então é salto a taxa Ele trouxe da área pode levar uma alta degradação dessas e massas de um sistema gastrintestinal não consegui fazer essa degradação é só excreção de forma correta tá então a gente também tem aqui ó dificuldade aleitamento materno exclusivo ou perda de peso maior que 7 por cento então isso daqui também é um fator de risco irmão com experiência descendência asiática presença de céfalo-hematoma hematoses a deficiência da enzima

que a gente já falou tá bom então uma coisa super importante aqui é Essa é a questão da dificuldade aleitamento materno exclusivo ou perda de peso de sete porcento tá a gente tem uma coisa que se chama ectericia por aleitamento materno que é o que a gente vai falar agora tá a seguir as três classificações 1 E aí