Anotação de Enfermagem como registrar, o que anotar?

o Olá pessoal saudações Eu sou professor Emerson Marques e Hoje venho com mais um conteúdo aqui no canal muitos profissionais da enfermagem tem dificuldade em realizar anotação de enfermagem é sobre isso que trataremos a vídeo aula de hoje vou mostrar para vocês aqui um exemplo de uma anotação de enfermagem desde a sua chegada e recebimento de plantão até o término do seu plantão fique comigo até o final desse vídeo que vou trazer a você tudo que deve ser registrado nessa anotação vamos ao vídeo primeira coisa recebi um plantão e o enfermeiro já fez o dimensionamento

EA Divisão das atividades a todos os colaboradores dentro Cinco pacientes que o Enfermeiro colocou sob minha responsabilidade eu vou mostrar aqui o exemplo de um deles vamos lá sempre anotação se inicia pelo horário seja no prontuário eletrônico ou no prontuário físico aquele e no prontuário eletrônico Pode ser que o próprio sistema já coloque o horário ali e aí você vai se atentar a isso de qualquer forma entrei no meu plantão às 13horas e cheguei até o quarto me apresentei ao paciente já observei o seu estado geral já identifiquei tudo o que ele tá num tendo

tudo que ele apresenta e vou fazer esse registro nessa anotação anotação ela deve ser céfalo-podálico ou céfalo-caudal Resumindo da cabeça aos pés ela deve ter essa ordem no registro Então vamos lá iniciando pelo horário há 13 horas em 13h resumir aqui muitos profissionais de vocês ou alunos já devem ter recebido a seguinte orientação do seu professor ou do enfermeiro da instituição de colocar assim nessa primeira lotação recebo o plantão com paciente esquece receber o plantão é rotina de enfermagem no registro de prontuário um devo colocar isso entre as 13 horas assumir o meu plantão Já

cheguei lá no quarto já tinha meu paciente Vou começar fazendo anotação de um estado geral do paciente Lembrando que não devo colocar dados de exame físico na anotação de enfermagem Quem faz isso é o enfermeiro na evolução de enfermagem exame físico é privativo do enfermeiro então nível de consciência consciente orientado no tempo no espaço isso é avaliação privativa e o técnico auxiliar de enfermagem vai colocar da seguinte maneira cheguei lá e encontrei o meu paciente acordado Vamos colocar assim não posso iniciar dizendo onde ele está Posso então estavam leito vamos lá no leito Oi, já

falei que ele está acordado eu posso colocar aqui se ele se apresenta calmo ou agitado como a nosso paciente se encontra calmo ele conversa ele verbaliza sim então vamos colocar aqui ó contacto a Verbal mente se ele não verbaliza eu coloco não contact a Verbal mente e o nosso caso ele contacta o cantor contato ou contactuando pode ser contactuando Não está errado também verbal mente porque ele se comunica pessoalmente pode ser que ele se querer ele tem ao meio de contato por gestos eu vou colocar aqui se ele contactar por gestos verbal mente por escrita

enfim descrevo isso aqui e aí eu posso descrever aqui se esse nosso paciente acamado ou se ele tem um bula não vou dizer que está deambulando a não ser que eu encontre andando ele tá lá na porta do quarto deambulando pelo quarto pelo corredor aí eu colocaria aqui dentro bolando nesse nosso caso nós já colocamos que ele estava no leito Tá certo então eu vou colocar aqui ó de âmbula e. e na sequência vou colocar tudo que se paciente mantém lembrando sempre céfalo-podálico suponhamos aqui que o nosso paciente esteja recebendo cateter de O2 ou ele

esteja como a sonda nasoenteral recebendo dieta eu vou colocar um exemplo aqui como se ele estivesse recebendo dieta por sonda enteral mantendo eu posso abreviar a sonda nasoenteral não está mantendo a sonda nasoenteral fixada ei ei Oi Marina a esquerda olha mais uma abreviação Zinho aqui ó direito e esquerdo somente o e esquerdo recebendo E aí a dieta a cor a cavalagem um pouco a vagem é aquela dieta que ficar gotejando por uma força gravitacional a, depois disso eu vou descendo céfalo-podálico Tá certo e esse nosso paciente na região do tórax e abdome não tem

nada então não vou registrar mais nada vou partir para os membros superiores vamos lá então recebendo soroterapia tá dizendo sobre terapia Por qual tipo de dispositivo cateter venoso periférico cateter venoso Central Então vamos colocar aqui que esse paciente está mantendo um acesso venoso periférico tá certo como já colocamos lá no início mantendo não preciso repetir simplesmente após a, vamos lá vamos abreviar acesso venoso periférico e em a região E aí e do braço o direito a região do braço direito só acrescentar mais uma informação importante aqui ó em região anterior do braço em relação a

esse tipo de dispositivo é muito importante descrever o local exato em que o dispositivo se encontra lá em cima no coloquei que a sonda nasoenteral está em narina esquerda sim é isso que vai vai me dar parâmetro para seguir a minha votação até o final do plantão o acesso venoso periférico está em região anterior do braço e como direito ao vivo recebendo a soroterapia a o coração E aí bom então receber eu estava tendo mais alguma coisa nos membros superiores não então eu sigo já para região do quadril e membros inferiores tá com cateter vesical

de demora beleza esse nossos pacientes aqui se encontra com cateter vesical de demora Vamos colocar aqui ó, cateter vesical de demora vou anotar aqui se ele apresenta débito e qual é o aspecto dessa urina treinada Vão colocar volume aqui não é necessário E se eu chego e ele compra sem débito naquele momento posso colocar cateter vesical de demora sem débito posso colocar sem problema só que nesse caso ele tem lá 200 ml de débito urinário na bolsa e eu vou descrever e a cor se ela pode estar amarelo-claro amarelo-ouro a laranjada avermelhada posso colocar por

exemplo se avermelhada eu posso colocar hematúria e pode ser que essa urina avermelhada seja uma imatura mas só tem como constatar por meio de um exame Laboratorial por isso que colocamos avermelhada arejada descrevemos a coloração Então nesse caso o débito da urina se encontra amarelo-ouro Olá cateter vesical de demora com o débito e urinário agora é gordo o ponto não estavam tendo mais nada e membros inferiores então não vou acrescentar mais nenhuma informação aqui ó veio aqui agora e coloco meu nome Oi e aí eu bato o carimbo e no meu carinho vai tá lá

o Coren tá aqui ó carimbado e assinado perfeito Então essa nossa anotação aqui de entrada já aconteceu vamos agora dar continuidade no plantão já fui no quarto já vi como o paciente ta já fiz um registro desse desse primeiro momento agora iniciamos o plantão estamos realizando os procedimentos um dos primeiros procedimentos que realizamos no começo do plantão é a verificação dos sinais vitais que se encontra na prescrição médica e de enfermagem Então a gente vai lá no quarto verifica sinais vitais e coloca isso aqui na nossa anotação tenha continuidade aqui da linha E então de

acordo com a sua instituição você pode continuar na frente da assinatura já colocando o novo horário ou você pode continuar na linha de baixo eu vou fazer anotação corrida que é a forma que a maioria das instituições preconizam isso para que se o prontuário é físico eu vou economizar papel porque de menininha que eu vou pulando de espaço espaço que eu vou pulando isso Vai acumulando mais produção de papel e no final esse prontuário e deve ser guardado E aí o espaço onde é guardado também é limitado chega uma hora que não tem mais Onde

colocar prontuário de paciente ta certo então dando continuidade aqui logo após assinatura diminui a quantidade de papel vamos lá consciência ambiental também vamos pensar na questão do planeta tá bom se você não pode utilizar o que simplesmente cancelar ia sabia não deixar em branco e continuar aqui em baixo nós vamos continuar Então já fiz a primeira anotação das 13 horas fui no posto de enfermagem não tem o meu material e voltei lá e realizei aferição dos sinais vitais 13:30 é verificado E aí os sinais vitais existe na folha de anotação pelo menos a maioria das

instituições uma tabelinha Onde você coloca o horário e o uso valores dos sinais vitais o nosso caso aqui é uma anotação corrida não tem essa tabelinha para eu colocar os valores então eu vou colocar aqui os valores dos sinais vitais logo aqui sequência ó ó como verificar os sinais vitais PA a 120 por 80 mmhg milímetros de mercúrio certo frequência cardíaca 80 Hotmail por minuto a frequência respiratória a 16 respirações por minuto a temperatura 36 a guibor e o nosso consciente falou que não está com dor dor zero. Assim não e me bota o meu

carinho lá porém assinatura aí caindo professores tem algum dado desse aqui dos sinais vitais se tivesse alterado eu colocarei aqui o valor por exemplo vamos supor que o nosso paciente estava se apresentou hipertenso durante o momento da verificação Então se aperta ele tivesse dado cento e sessenta Por Cento e Dez então tem tanta histórica conta diastólica alterada o que eu devo fazer quando quando tem algum dado alterado registrar comunicarem enfermeiro e administrar o medicamento conforme prescrição médica se não tiver esse medicamento eu vou aguardar uma avaliação médica para poder administrar mas primeiramente eu devo registrar

e comunicar o meu enfermeiro Tá certo e melhor parte da notação aqui agora eu vou dar continuidade nesses nossos registros aqui beleza Bom vamos lá dando continuidade às 15 e 30 eu administrei uma medicação não paciente então estava prescrito para ele um voltar em uma ampola intramuscular as 15 e 30 eu fui até o quarto e administrar essa injeção intramuscular o que eu devo anotar aqui vou anotar o item da prescrição eu Realizei um caso voltarem Em qual região eu apliquei o fica assim ó é administrado E aí eu voltarei ou conforme prescrição médica em

a região bbb4 grante superior externo do glution o direito o final assinatura e um carinho e se Natura e carinho é administrado voltarei conforme prescrição médica em região de quadrante superior externo do glúteo direito em relação à administração intramuscular também tem aqui no canal administração nas diferentes regiões deltóide glúteo vasto lateral da coxa região ventroglútea não verificada vou deixar o Card aqui em cima para você verificar essas técnicas de administração dando continuidade às 16horas esse paciente recebeu visita dos familiares Vamos colocar aqui 16 horas o recebeu quem visita Oi bê familiares e eu posso colocar

que quem visitou esse paciente foi a irmã posso coloca aqui ó irmã e recebeu visita de amigos posso colocar aqui também o importante é colocar se ele recebeu visita ou se ele não recebeu visita a assinatura Oi e o carinho nosso plantão já está Já passou da metade em seguimos trabalhando logo após as 16 horas o momento em que os familiares ainda estavam ali ele recebeu o lanche da tarde então já posso registrar aqui como foi essa aceitação alimentar desse lanche da tarde vamos seguir aqui ó 16:30 o aceitou um todo e como trocar o

todo por totalmente o lanche da tarde 1 e o final assinatura e carimbo Professor ver se ele não tivesse aceitado ou se ele tivesse aceitado apenas metade eu colocaria aqui ó recusou o lanche da tarde aceitou parcialmente acertou metade do lanche da tarde é importante quantificar quanto ele aceitou os ele não aceitou a sua instituição pode estabelecer uma regra aceitou 300ml do leite e comeu metade do pão aí você vai voltar de acordo com orientação da sua instituição não 16:30 vamos lá às dezoito horas às dezoito horas você retornou no quarto e desprezou o tevi

tu que havia na bolsa Vamos colocar aqui então 18 horas desprezado há 800 já coloca quantidade que eu desprezei 800 ml de a violênci o. Final assim a nossa o meu carimbo ele vamos encaminhando para o final do plantão falta alguma informação importante ainda aqui olha que a gente já fez bastante coisa não só por isso pra frente mas com todos os outros é ficamos com cinco pacientes do plantão não estamos anotando aqui só de um tudo está acontecendo com os outros pacientes também nós não estamos aqui durante todo o nosso plantão como esse paciente

se apresentava no início do plantão anotamos tudo que ele tava mantendo a notamos você recebeu visita ou se não recebeu visita anotamos aceitação alimentar E anotamos eliminações no caso aqui a urina Falta anotar alguma coisa ainda assim a evacuação Então esse paciente vácuo durante o plantão se você levar com o Vamos colocar aqui ó evacuação presente serem não evacuou vou colocar aqui ó evacuação ausente no período mas é sempre importante perguntar para o paciente se você está sem evacuar a quanto tempo em caso de não evacuar a dois dias Vou registrar isso aqui também comunicar

o meu enfermeiro nesse nosso caso eu vou colocar que o paciente Ele está sem evacuar a três dias a gente sempre espera para colocar nesse tipo de informação quando o plantão já está acabando certo A não ser que esse paciente tenha apresentado a evacuação Em algum momento antes eu coloco lá por exemplo é 15 horas evacuação presentes paciente for o banheiro ou evacuou na fralda E aí eu eu registo que levar cor nesse nosso caso como ele não evacuou espero finalzinho do plantão para obter essa informação então eu já fui lá ele está três dias

sem evacuar como fazemos Mas eles assim dia é um 40 se refere evacuação o ausente e a há 3 dias o que eu fiz com essa informação eu registrei e vou comunicar no caso a minha enfermeira enfermeira alanna comunicado e a enfermeira Oi Ana a o ponto final né assinatura Oi e o Carlinho beleza carimbei assim já posso pegar aqui ó. E acabou na anotação então reparei aqui fizemos o registro na votação de enfermagem do início do plantão ao final do plantão Meu Primeiro Registro por aquele das 13 horas e finalizamos com o último registro

as 18:40 preciso colocar aqui até 19 horas passo plantão pacientes pacientes sem intercorrência não preciso colocar isso e isso é rotina plantão é continuidade não preciso colocar aqui passa o plantão deu meu horário passei o plantão a nova equipe assumiu quem vai dar continuidade a próxima equipe e vamos embora vamos entrar importante para você que esperou até aqui no final eu não preciso colocar na anotação de enfermagem por exemplo a palavra paciente não é uma pequena falha aí não é algo gritante mas eu vou pequena fa É muita gente da enfermagem coloca na notação recebo

o paciente ou então paciente refere não precisa colocar a palavra paciente essa folha de registros aqui já é do próprio paciente ta certo então já veio diretamente aqui com o nosso fazendo anotação do que eu estou observando o procedimento que eu realizei e assim por diante E aí esse tema aqui de hoje ó merece aquele like hein tema importante para caramba e eu espero ter contribuído a iaee ajudado você com esse exemplo de anotação de hoje tá joia se você ainda não é inscrito no canal se inscreva e Ative o Sininho para receber a notificação

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