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Nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei eu falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi momento de muita felicidade e de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas eh ele tem fluxogramas ele tem eh ilustrações que facilita muito o aprendizado a até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a est no toco

da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso e não era tão comentado igual do estratégia você não tinha essa liberdade tipo ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de Neo questões de de medicina

família questões e você vai escolhendo subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instruções do país também estão lá então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que o que o estere dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece de

de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né Dos comentários dos professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar pra residência mesmo se eu fosse definir o estratégia uma palavra acho que seria completude assim a palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer jeito você precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia de uma palavra seria acerto porque o estratégia

acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque a ineria a reversa realmente funciona muito bem e para mim é um dos melhores métodos que tem se você insistir naquilo que você quer da forma correta estudar bem não tem erro você vai conseguir de uma forma ou de outra às vezes a gente não não passa no lugar que a gente quer exatamente mas a gente consegue e se a gente quiser um lugar específico poder investir mais tempo também a gente consegue a mensagem que eu deixaria para quem não foi aprovado agora é assim é

persistência não desistir às vezes no momento não é o momento adequado tem diversas coisas que podde acontecer na vida mas assim persistir eu acho que é o fundamental Nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei e falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi um momento de muita felicidade de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns

temas Ele tem fluxogramas ele tem e ilustrações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estrateg me ajudou muito a estar no topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realment o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso e não era tão comentado igual do

estratégia você não tinha essa liberdade Ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de ne questões de de medicina de família questões e você vai escolhendo subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instituções do país também estão lá então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que o que

o estratégia oferece dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né dos comentos os professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar pra residência mesmo se eu fosse definir estratégia uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer jeito você

precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir estratégia média em uma palavra seria acerto porque o estrategia acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque engenheria reversa Olá estrategista sou professor Alexandre melito da equipe de ginecologia da Estratégia média estamos juntos para essa hora da verdade do enai pra gente começar essa hora da verdade vamos ver a nossa engenharia reversa e quais foram os temas mais cobrados no enari nos últimos anos dá uma olhada aqui na nossa estatística vai ver que os temas mais cobrados aí do

enar foram asamento do câncer de colo asamento do c de m VV vaginites planejamento familiar e câncer do endométrio são esses temas que a gente vai estar abordando aqui na nossa hora da verdade então vamos lá vamos juntos comeando então pelo rastreamento do câncer de colo uterino pra gente falar de câncer de colo de rastreamento de câncer de colo a gente precisa começar falando do bandido da história que é o HPV tem quatro tipos de HPV que você tem que ter memorizado que são os mais importantes os mais frequentes dois tipos de baixo risco o

se e o 11 eles não causam câncer mas eles provocam as verrugas os condilomas acuminados e dois tipos de alto risco eles são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer de cor são os tipos 16 e 18 são os desgraçados Você Tem que memorizar esses quatro porque eles são os mais importantes inclusive são eles que são cobertos na vacina quadrivalente que é disponibilizada pelo SUS vamos ver então qual que é o esquema da vacina quadrivalente atualmente ela é recomendada para meninas e meninos de 14 anos em dose única existe também uma recomendação de

vacinação de resgate se o paciente se a paciente não tomou até os 14 anos poderia tomar essa dose única até os 19 anos mas isso é mais recomendado para aquelas regiões em que a cobertura vacinal foi baixa foi ruim então existe aí a possibilidade de uma vacinação de resgate até aos 19 anos mas o preconizado é essa dose Única dos 9 aos 14 anos a vacina do HPV também é recomendada para pacientes imunocomprometidos ou seja convivendo com hives ou transplantados ou em tratamento quimioterápico para algum câncer e aí recebe a vacina pacientes de 9 a

45 anos e aí tem que ser três doses esquema de 02 e 6 meses a vacina do HPV também tem outras atualmente ela também é recomendada para as vítimas de violência sexual isso se essa vítima não recebeu previamente a vacina agora nesse caso em que não tenha recebido a vacina se a vítima tiver entre 9 e 14 anos deve receber duas doses da vacina primeira no primeiro atendimento e segunda se meses depois e se a vítima de violência tem entre 15 e 45 anos aí vai receber três doses da vacina esquema 02 e 6 meses

no caso da vítima ser imunocomprometida aí recebe a vacina de 9 a 45 anos e o esquema tem que ser três doses 02 e 6 meses outra indicação da vacina de HPV atualmente é para pacientes com papilomatose respiratória recorrente porque a vacina nesse caso diminui recorrência da doença e diminui necessidade de cirurgias de repetição então é indicado para todos os pacientes com papilomatose respiratória recorrente independente da idade o esquema vai ser de acordo com a idade a última indicação paraa vacina contra o HPV é para usuários de profilaxia pré-exposição ao haiv esses usuários têm um

alto risco de contágio pelo HPV também então para esses usuários todos eles não importa se homem ou mulher deve receber a vacina de 15 a 45 anos três doses 0 2 e 6 meses o usuário de prep vai receber a vacina se não houver sido vacinado previamente de acordo com aquele esquema normal de 9 a 14 anos dose 1 Então esse é o esquema atual de vacinação contra o HPV e pode ser cobrado no bom continuando aqui continuando e falando do HPV a gente precisa dizer que ele tem três formas de apresentação primeira é a

forma Clínica aquela que a gente enxerga olho nu onde a gente enxerga as verrugas os condilomas acuminados aquas verrugas que a gente já tá bem habituado a ver na nossa prática Clínica a segunda forma de apresentação que é a forma mais importante quando a gente tá falando de rastreamento de câncer de colo é a forma subclínica a gente não enxerga no exame físico não enxerga olho nu mas tem HPV ali no colo provocando lesão como é que a gente vai fazer diagnóstico Então a gente vai fazer diagnóstico através do papanicolau que é a citologia ou

da colposcopia fazendo biópsia daquele epitélio e vendo se tem lesão Então essa é a forma subclínica de apresentação do HPV a terceira forma de apresentação é a forma latente tem vírus ali na célula do epitélio do colo do útero mas ele tá dormindo Ele tá quieto não tá produzindo lesão só está ali ou seja papa nicolal e colposcopia dessas pacientes vai vir normal não vai ter nenhuma lesão do HPV Então como é que eu faria diagnóstico dessa forma latente usando os métodos moleculares PCR captura híbrida hibridização em si aí eu vou conseguir ver se tem

DNA do vírus se tem vírus dentro da célula do epitélio do colo você tem vírus lá dormindo na forma latente sem provocar lesão precursora de câncer de colo Então essas são as três formas de apresentação do HPV vamos falar um pouco mais agora da forma Clínica os condilomas as verrugas que elas são provocadas principalmente pelos hpvs de baixo risco do tipo 6 e 11 são os mais frequentes também cobertos pela vacina quadrivalente são essas verrugas que a gente tá bem habituado a ver na prática Clínica elas são vegetativas tem essas projeções papilares são popularmente chamadas

de crista de galo na maior parte das vezes elas não coçam não doem Mas algumas pacientes falam que tem uma um incômodo uma coceira ou uma leve dor elas até podem regredir espontaneamente Mas a gente não vai esperar regressão não viu a verruga tem que tratar e o fundamento racional do tratamento da verruga é destruir ela eu posso destruir a verruga de três maneiras usando métodos químicos ou usando métodos físicos ou usando métodos excisionais dentro doss métodos químicos o único que pode ser aplicado na grávida e isso costuma ser cobrado nas provas é o ácido

triclor acético 70 90% de concentração Mas quem pode aplicar é só o profissional de saúde o imic imod a podofilina e o cinco fluoracil não podem ser aplicados na grávida e oic mod ele tem a vantagem de poder ser aplicado pela própria paciente desde que ela não esteja grávida agora podofilina 5 floril não pode usar na gravidez e precisam ser aplicados pelo profissional de saúde como eu tinha falado tem a opção também de tratamento por método físico então eu posso destruir a ruga com crioterapia congelando ela queimando Pelo frio com eletrocauterização ou com laser de

gás carbônico agora para verrugas muito grandes aqueles tumores né gigantes de HPV a gente tem opção de fazer a exérese com bistu Então essas são as opções de tratamento do condiloma cuminado o fundamento a lógica é destruir a verrua vamos prosseguir agora falando exatamente né de rastreamento de câncer de copo então vamos falar da diretriz do Ministério da Saúde para rastreamento do Câncer de copo é recomendado o rastreamento das mulheres de 25 anos ou mais que já iniciaram a vida sexual o exame de rastreamento é o Papa Nicolau a cpoc citologia oncótica que vai ser

feita de acordo com a regra do 13 é essa que é a frequência uma vez por ano se do anos consecutivos vier resultado normal você pode fazer a cada 3 anos então regra do 1 23 A paciente vai fazer o Papa Nicolau seguindo a regra do 1 23 até os 64 anos de idade se chegou lá com 64 anos de idade ela tem os dois últimos exames normais nos últimos 5 anos não precisa mais fazer o Papa tá liberada do rastreamento agora se chegar uma paciente com mais que 64 anos que nunca fez Papa Nicolau

você vai fazer o seguinte esquema você vai colher dois exames com intervalo de 1 a 3 anos entre eles se esses dois exames vierem normais tá liberada também não precisa mais fazer o Papa Nicolau agora olha só situações especiais se a paciente nunca teve relação sexual se ela é virgem não precisa fazer rastreamento não precisa fazer Papa Nicolau ela nunca teve relação não pegou o HPV não tem risco de câncer Então não precisa de rastreamento se a paciente é menopausada a gente tem que ter um cuidado de estrogen essa paciente para ela ter um epitélio

trófico pra gente ter uma amostra adequada ali da citologia e a gente ter um diagnóstico correto e se a paciente tá grávida pode colher Papa pode e deve grávida colhe Papa iG a não grávida a mesma regra regra do 13 grávida tem que colher o Papa Nicolau também se ela tiver ali com a rotina dela atrasada e se a paciente tirou o útero Professor Olha se ela tirou útero inteiro se ela tirou o colo também né afal de contas é rastreamento do câncer de colo tem que ter tirado o colo e se ela tirou esse

útero por causa de uma doença benigna que geralmente é mioma e se ela não tinha nenhuma história anterior de Nicolau com alteração aí tá liberada tirou o colo não tinha problema antes não precisa mais fazer Papa nicol liberada do rastreamento por outro lado se auler é imunocomprometida imunossuprimida a história é outra porque o risco de infecção persistente pelo HPV de lesão precursora de progressão para câncer de colo é muito maior a gente tem que ficar muito mais de olho nessas pacientes nesses casos a gente vai começar a colher o Papa logo após a primeira relação

os dois primeiros exames vão ser semestrais e se eles vierem normais aí a gente pode fazer uma vez por ano mas se é uma paciente HIV positiva com CD4 baixo a gente nem vai ter chance de espaçar esse rastreamento a gente vai ter que manter o rastreamento o Papa Nicolau a cada seis vezes então repare que em paciente imunossuprimida a roa n é outra a gente tem que ficar muito mais de olho nessas pacientes porque o risco de câncer é muito maior vamos prosseguir agora falando da forma subclínica do HPV como eu falei a parte

mais importante para rastreamento de câncer de colo quando a gente faz uma biópsia do colo procurando se tem lesão do HPV a gente pode encontrar o seguintes resultados posso encontrar um epitélio normal como tá aqui de ex hein mas posso encontrar um epitélio comprometido pelo HPV onde o HPV já tá provocando displasia de 1/3 da espessura do epitélio se já estragou vamos dizer assim né de forma leiga se o HPV já estragou 1/3 desse epitélio a gente chama de nique 1 1/3 nique 1 neoplasia intraepitelial cervical u agora pode ter uma outra paciente que a

gente fez a biópsia e que a gente viu que o HPV já provocou displasia de 23 da espessura do epitélio então 2/3 nique 2 ou pode ter uma outra paciente que a gente faz a biópsia e a gente vê que o HPV já provocou displasia de 3 ter da espessura do epitélio 3/3 nique 3 ou pode ser que a doença já tenha avançado para um câncer até aqui não é câncer Porque a membrana basal está íntegra não tem invasão agora se tiver invasão da membrana basal por células neoplásicas Aí sim é câncer é carcinoma invasor

antes disso se não tem invasão da membrana basal é lesão precursora então Nick 1 Nick 2 e Nick 3 São lesões precursores e essa é a classificação de Richard uma classificação antiga mas que é bastante de didática e por isso que a gente usa para te ensinar o como que acontece a história natural do Câncer de cor mas no resultado do Papa não vai vir essa classificação de Richard o que vai vir A nomenclatura citológica brasileira Então vamos correlacionar uma com a outra para você entender o que vem escrito lá no resultado do Papa que

você recebe na UBS se vier lesão de baixo grau no resultado do Papa é porque a paciente tá com o nick um agora se vier lesão de alto grau lá no resultado que você recebe na OBS de Papa Nicolau é porque a paciente tá com Nick 2 ou Nick 3 e carcinoma invasor é carcinoma invasor mesmo nas duas classificações com isso Você entendeu a correlação entre as classificações e você vai entender o que que tá escrito lá no resultado de papo que você recebe lá no postinho e agora a gente pode falar lá a conduta

frente a cada tipo de alteração do Papa Nicolau essa tabela é importantíssima estrategista isso aqui cai todo ano vai cair de novo você tem que saber a conduta frente a cada alteração do Papa Nicolau Então vamos ver ela juntos se vier no Papa da paciente Um ascos que é célula escamosa típica de significado indeterminado Possivelmente não neoplásica e ela tiver menos que 25 anos você vai repetir o Papa em 3 anos se o resultado vier ascos e a paciente tiver entre 25 e 29 anos você repete o Papa em 12 meses agora se vier ascos

e a paciente tiver 30 anos ou mais você repete o Papa em 6 meses por outro lado se vier uma paciente com o resultado de Ash que é C osa típica de significado indeterminado mas não se pode afastar lesão de alto grau se encaminha paraa cula se vier célula glandular atípica de significado indeterminado você também vai encaminhar para colposcopia ou se vi célula típica de origem indefinida você também vai encaminhar para colposcopia agora se vier uma paciente com o resultado de papa de lesão de baixo grau e ela tiver menos que 25 anos a conduta

é repetir o Papa citologia em 3 anos se ela tiver 25 anos ou mais aí você repete a citologia em 6 meses por outro lado se a paciente trouxer um resultado de lesão de alto grau ou resultado de lesão de alto grau que não pode afastar invasão ou de Carcinoma invasor mesmo ou de adeno inoma incito ou invasor nesses casos vai direto para colposcopia então Vimos a conduta frente a cada alteração do Papa memoriza vai cair na prova cair todo ano e agora a gente pode abordar o tratamento frente às neoplasias intraepiteliais cervicais Será que

eu preciso tratar todas elas por tratar quando tratar dá uma olhada nessa tabela a gente vê que se tiver uma lesão de baixo grau Nick um a chance de regressão espontânea é muito grande e a chance de virar câncer é pequena então nesses casos a gente pode optar até pelo segmento porque geralmente no próximo exame já vai ter normalizado já vai ter regredido espontaneamente a lesão por outro lado quando vem lesão de alto grau Nick 2 ou Nick três aí a história é diferente chance de regressão espontânea diminui bastante e a chance de virar câncer

é bem importante então aí nesses casos precisa tratar então lesão de alto grau Nick do e Nick TR a gente trata por que que trata para não virar câncer então como eu trato tira a lesão método excisional tira a lesão antes que vire câncer vou evitar método destrutivo porque que se eu só destruir só queimar aquela lesão eu não vou conseguir analisar depois ela para ver se não tinha alguma área de invasão ali no meio não vou conseguir ver se eu destruí ela inteira se eu deixei margens livres ou não então eu prefiro o método

excisional tira a lesão antes que vire câncer eu vou fazer que zeres da zona de transformação ou conização e a conização eu posso fazer com alça de alta frequência nesse caso eu vou chamar de Caf conização por alça de alta frequência com isso eu completei a nossa revisão de rastreamento de câncer de cor Vamos agora pro próximo assunto mais frequente no enari que foi rastreamento do Câncer de um bom câncer de mama é simplesmente o câncer mais frequente na mulher excluindo o câncer de pele Não melanoma é o câncer que mais mata mulheres no mundo

e o exame de rastreamento pro câncer de mama é é a mamografia é o único exame que os estudos mostraram que quando feito de rotina levou uma diminuição da mortalidade pela doença uma diminuição de cerca de 30% a mortalidade pela doença então o exame de rastreamento do câncer de mama é a mamografia e qual é a diretriz de rastreamento para as mulheres de baixo risco população geral Olha a gente tem a diretriz do Ministério da Saúde e tem a recomendação o protocolo da FEB braso Sociedade Brasileira de Masto e Colégio Brasileiro de Radiologia e são

diferentes essas diretrizes vamos ver as duas na hora que você for responder questão desse assunto toma cuidado geralmente é perguntado sobre a diretriz do Ministério da Saúde mas se vier especificado lá que é a recomendação da febrasgo é diferente a diretriz do Ministério da Saúde do INCA diz que deve fazer mamografia do 50 a 69 anos de idade a cada 2 anos agora febrasgo Sociedade Brasileira de Mastologia Colégio Brasileiro de Radiologia defendem recomendam a mamografia dos 40 aos 74 anos de idade todo ano inclusive essas entidades recomendam que se a paciente ainda ten Uma expectativa

de vida superior a 7 anos você pode continuar fazendo a mamografia anualmente mesmo depois dos 74 anos então cuidado as cres do Ministério da Saúde e da febrasgo são diferentes presta atenção no que a questão tá pedindo ótimo eu falei de rastreamento em paciente de baixo risco e na paciente de alto risco olha de acordo com o Ministério da Saúde não tem um protocolo definido esse protocolo que você tá vendo na sua tela é da febrasgo Então na hora que for responder a questão desse assunto presta atenção em Qual protocolo que a questão está questionando

que a questão tá querendo que você saiba esse protocolo que eu vou mostrar é o da febrasgo Ministério da Saúde não tem protocolo definido então de acordo com a febrasgo mulher com história familiar de câncer de mama ou seja parente de primeiro grau mãe ou irmã que teve câncer de mama antes da menopausa deve fazer mamografia anual iniciando 10 Anos Antes do diagnóstico da paciente da parente mais jovem mas não vai começar antes dos 30 também é de alto risco mulher que tem mutação do brca 1 ou que tem parente de primeiro grau mãe ou

irmã com mutação nesse caso vai fazer mamografia anual a partir do diagnóstico da Mutação também é de alto risco paciente que tem mutação do brca2 ou parente de primeiro grau com essa mutação nesse caso também vai fazer mamografia anual a partir do diagnóstico da Mutação também é de alto risco paciente que fez radioterapia do tórax antes dos 30 anos aliás é de altíssimo risco nesse caso faz mamografia anual e começa 8 anos após a radioterapia Além disso também é de alto risco mulheres com síndrome de lifr síndrome de coden ou que tem parente de primeiro

grau com essas síndromes essas pacientes vão fazer mamografia anual a partir do diagnóstico da C por último também é de alto risco mulher que fez biópsia da mama e deu atipia ou carcinoma lobular incito essas pacientes fazem mamografia anual devem fazer mamografia anual a partir do diagnóstico dessas lesões Então esse é o protocolo de rastreamento do câncer de mama nas mulheres de auto risco de acordo com a febrasgo Sociedade Brasileira de Mastologia e Colégio Brasileiro de Radiologia e de acordo com o Ministério da Saúde não tem um protocolo definido de acordo com o Ministério da

Saúde o INCA só tá escrito que deve ter um acompanhamento personalizado individualizado essas pacientes vamos prosseguir falando agora de rastreamento do câncer de mama na população transgênero como que é recomendado se o paciente for um homem trans que não fez mastectomia masculinizadora vai fazer rastreamento do câncer de mama igual as mulheres Sis igual o que a gente acabou de ver aí de diretriz agora se fez mastectomia masculinizadora não precisa mais fazer rastreamento se a paciente for uma mulher TRANS e não tá fazendo hormonização com estrógeno não precisa fazer rastreamento do câncer de mama agora se

tá fazendo hormonização com estrógeno vai fazer rastreamento igual às mulheres Sis igual a diretriz que a gente acabou de ver perfeito então com isso eu falei bastante de mamografia Quando que a gente precisa solicitar para rastreamento do Câncer de Mã eu sei que agora você deve estar se perguntando Professor onde que entra o traon em ressonância nessa história toda então vamos falar as indicações de ultrassonografia São principalmente como exame complementar ultrassom não é exame de rastreamento para câncer de mama mesmo em mulher jovem memoriza isso ultrassom não é exame de rastreamento Qual é a indicação

do ultrassom então diagnóstico diferencial entre lesão sólida e lesão cística ou seja entre nódulo e cisto diagnóstico de paciente que tem exame palpável uma lesão palpável no exame físico e a mamografia é negativa ou inconclusiva na paciente jovem que tem um nódulo palpável ou um exame físico duvidoso se tem exame físico alterado na grávida se a paciente tá com mastite e tem aí uma suspeita de abcesso ultrassom é ótimo para diagnosticar abcesso exame complementar para mamografia birad zer inclusível como eu falei ultrassom exame complementar ou pode ser feito junto com a mamografia para as mulheres

com mamas densas ou de alto risco isso caso a ressonância não possa ser realizada que a gente vai ver daqui a pouco que a ressonância é indicada junto com a mamografia para rastreamento das mulheres de alto risco e Se aparecer alguma coisa no ultrassom como que eu sei se essa coisa é provavelmente benigna ou suspeita de malignidade vamos ver quais são as características que você pode confiar que é geralmente benigno ou que você deve suspeitar de malignidade indicar uma bió é sugestivo de benignidade se o nódulo é mais largo do que alto se ele é

paralelo à pele se ele é ovalado regular circunscrito se ele é hipoecogênico homogênio ou se ele é anecóico por dentro preto por dentro e aí seria líquido seria um Ciso ou se ele tem reforço acústico posterior que é aquela área Branca embaixo do nódulo todas as essas características são sugestivas de benignidade se o nódulo tiver todas as características sugestivas de benignidade eu posso achar que ele é provavelmente Benigno e só fazer o seguimento agora vamos ver as características suspeitas de malignidade se o nódulo é mais alto do que largo se ele é não paralelo à

pele se ele é lobulado irregular se ele é heterogêneo se tem sombra acústica posterior essa área mais escuro embaixo dele ou seja se ele tiver qualquer uma dessas características basta uma dessas características para eu considerar que o nódulo é suspeito e ter que indicar biópsia então falei de ultrassonografia Vamos falar agora de ressonância magnética Quando que a gente indica a ressonância magnética a gente indica rastreamento de câncer de mama nas mulheres de alto risco junto com a mamografia ou para planejar uma cirurgia de câncer de mama ou para avaliar a resposta a um tratamento antes

da cirurgia ou para avaliar implante de silicone a ressonância é o melhor exame para avaliar se tem rotura do implante de silicone porque consegue diagnosticar a rotura intracapsular quando o silicone ainda não exra vazou para fora da cápsula para Pesquisar câncer oculto para solucionar mamografia ou ultrassom inconclusive e para segmento de pacientes que fizeram tratamento cirúrgico pro câncer de mama antes dos 50 anos de idade agora você já sabe onde que entra a ressonância magnética Quando que você precisa solicitar ela como eu falei ela é solicitada junto com a mamografia para rastreamento das mulheres de

alto risco E aí quais são as indicações Esse é o protocolo da febra braso Sociedade Brasileira de Masto e Colégio Brasileiro de Radiologia então paciente de alto risco parente de primeiro grau com câncer antes da menopausa você vai fazer a ressonância anualmente começa 10 Anos Antes do diagnóstico da parente mais JEM se tem mutação do brc1 ou parente de primeiro grau com a mutação faz também ressonância todo ano a partir do diagnóstico da Mutação mesma coisa pro brca2 vai fazer também ressonância todo ano a partir do diagnóstico da Mutação se a paciente fez radioterapia torácica

prévia antes dos 30 anos vai começar a ressonância todo ano 8 anos após a radioterapia se a paciente tem síndrome de lifra amenia ou síndrome de cen também faz ressonância junto com a mamografia anualmente a partir do diagnóstico da Mutação se a paciente fez biópsia da mama e deu atipia ou carcinoma lobular em cito ressonância também junto com a mama anualmente a partir do diagnóstico e se a paciente tem mamas muito densas você também pode considerar junto com a mamografia a cada 2 anos então pronto agora você já sabe onde que entra ult trom e

ressonância nessa história toda agora a gente pode prosseguir falando do birads o brast reporting Data System olha grandes chances de cair bades na prova de enario enari também gosta muito de bades birads foi criado pelo American College of radiology ele foi criado para deixar os laudos de mamografia mais objetivos e depois com o tempo ele acabou sendo mais abrangente ele acabou sendo também usado em todos os exames de imagem da mama seja tomografia como tomossíntese como ultrassom como ressonância qualquer exame de imagem da mama deve ser concluído com birad senão você pode questionar a qualidade

decisão Então vamos revisar a classificação birad eu falei o enar gosta bastante do birad birad zero é um exame inconclusivo então já que foi inconclusivo você precisa de outro exame de imagem complementar PR conclusão diagn birad um é um exame normal e sem alterações então já que não teve alteração segmento de rotina birads 2 é um exame com achado absolutamente Benigno chance de câncer então é zero já que a chance de câncer é zero conduta segmento de rotina birads 3 achado provavelmente benigno chance de câncer de somente até 2% chance de câncer é muito pequena

então a conduta é repetir o exame em 6 meses para ver se houve crescimento ou não daquela lesão birads 4 aqui você já tem um achado suspeito de malignidade Então você tem que fazer biópsia birad 5 você tem um achado que provavelmente é um câncer chance de câncer é muito grande de 95 ou mais então a conduta também é fazer biópsia o quanto antes birad 6 já fez biópsia já sabe que tem câncer então chance de câncer é 100% E por que ela tá fazendo exame Então se ela já sabe que tem câncer porque ela

deve estar fazendo um tratamento neoadjuvante antes da cirurgia e tá fazendo exame para ver se a lesão tá diminuindo com aquele tratamento neoadjuvante Prontinho revisão a classificação de R pra gente completar esse tema de rastreamento do câncer de mama vamos falar das biópsias da mama Primeiro vamos falar da punção aspirativa por agulha fina a paaf que é um exame citológico entre agulha col células da lesão colocamos na lâmina e aí a gente descobre né se é câncer ou se não é simples assim e é essa a limitação desse exame porque ele é citológico eu não

consigo definir o tipo histológico do câncer e eu não consigo definir o subtipo molecular se é luminal se é R2 se é triplo negativo então por isso que a gente não costuma usar para nódulos suspeitos a gente agora costuma usar mais até só para esvaziar cisto mesmo se o cisto tá muito grande maior que 2 cm dolorido a gente esvazia o cist e alivia o sintoma da paciente mas para nódulo suspeito a gente não costuma usar a função aspirativa por agulha fina por causa dessa limitação de ser um exame citológico o que a gente costuma

usar para nódulo suspeito birad 4 ou provavelmente maligno Bad 5 é a cor biópsia biópsia por agulha Grossa ou trocater porque aí você entra com essa agulha grossa e tira um fragmento daquele nódulo E aí você consegue fazer histológico e imunoistoquímico daquele nódulo você consegue definir tipo histológico se for câncer e subtipo molecular que é essencial atualmente pra gente decidir a forma de tratamento da paciente então aqui você vê a agulha grossa e você vê um exame guiado pelo ultrassom Aqui você vê agulha entrando dentro do nódulo sempre que possível a gente guia a biópsia

pelo ultrassom porque você enxerga a agulha entrando dentro do nódulo em tempo real muito mais prático muito mais seguro muito mais garantido que você tem um diagnóstico correto que você enxergou a agulha entrando dentro do nódulo entrando dentro do local correto que você deseja ver oficial então para nódulo birads 4 ou birads 5 o preferível é cor biopse biópsia por agulha grossa agora um outro tipo de biópsia que é preferível pras microcalcificações é a biópsia por agulha grossa vácuo assistida que é a mamotomia as microcalcificações elas só são visíveis na mamografia ultrassom não enxerga A

microcalcificação então para você guiar essa biópsia você só consegue guiar pela mamografia a gente chama isso de estereotaxia a mamotomia é feita com a paciente deitando nessa mesa que tem um buraco ela coloca a mama dentro desse buraco comprime a mama olha só aqui esse aqui nada mais é que é um aparelho de mamografia comprime a mama e com isso a gente faz a mamografia localiza a microcalcificação e consegue entrar com a Agulha naquele local retira fragmentos consegue fazer o estudo histológico da lesão então a principal indicação de mamotomia são as microcalcificações suspeitas aquelas pleomórficas

agrupadas Ótimo então vimos aí tipos de de biópsia por último vamos completar esses tipos de biópsia com a setorectomia ou ressecção segmentar que nada mais é do que fazer um corte na mamã da paciente e retirar a lesão pra gente saber onde tá a lesão que geralmente é Não palpável antes de ir pra cirurgia a gente coloca uma agulha naquele nódulo ou na área de microcalcificação para saber onde que tá a lesão e depois subir pro centro cirúrgico e a gente retirar aquela agulha com a lesão em Volta quando que eu vou fazer setorectomia porque

Claro que é muito mais fácil fazer a biópsia por agulha Grossa ou a mamotomia eu vou ter que fazer setorectomia ou reção segmentar nos casos em que foram inconclusivo o diagnóstico pela biópsia com agulha Grossa ou mamotomia ou nos casos em que veio atipia nessas biópsias por agulha grossa porque o que acontece é que se veio atipia na biópsia por agulha grossa Pode ser que a agulha grossa tenha passado do do lado da lesão tem apego a pia Mas tinha uma área de invasão ali do lado onde passou a agulha ou seja foi sub diagnosticado

aquela paciente nesse caso eu preciso retirar a lesão inteira para ter certeza que era só atipia e que não tinha invasão adjacente ao local onde passou a agulha Então essa é uma indicação de ressecção segmentar de setorectomia se vier atipia na biópsia por agulha grossa pra gente realmente definir Com certeza o diagnóstico da paciente também é uma indicação dectomia se você não tiver disponibilidade do aparelho de mamotomia para fazer biópsia de microcalcificação Ótimo vamos resumir então tudo que eu falei essa tabela mostra o tipo de biopsia indicada para cada tipo de lesão se for um

cisto você quiser só esvaziar porque olha cisto simples bados do Teoricamente você não precisa fazer nada você só vai fazer seguimo é benigno agora se for um cisto simples mas muito grande maior que 2 cm doloroso que tá crescendo você pode fazer uma função por agulha fina para aliviar a dor da paciente para nódulo sólido birads 4 ou bads 5 eu falei eu preferível biópsia por agulha grossa porque você tem estudo histológico da lesão se for microcalcificação suspeita você vai fazer a mamotomia biópsia por agulha grossa vago assistida como a microcalcificação só aparece na mamografia

você tem que guiar pela mamografia ou estere bom se a lesão é vista no ultrassom eu falei é preferível guiar a biópsia pelo ultrassom porque você vê a agulha entrando no nódulo Agora se a lesão só é visível na mamografia como por exemplo a microcalcificação você vai ter que guiar pela mamografia a gente chama isso de estereotaxia que eu tinha falado no caso bem específico se a paciente tiver um cisto complexo que é um cisto com uma área sólida dentro dele ele aí é suspeito de malignidade birad 4 aí você tem a opção de fazer

a mamotomia guiada por ultrassom porque assisto complexo é visível no ultrassom então como eu falei Sea lesão é visível no ultrassom prefira fazer a biópsia guiada pelo ultrassom mas garantido mais fácil mais seguro Ótimo então com isso fechamos esse assunto de rastreamento do Câncer de mão Vamos pro próximo assunto que foi as vulvovaginites Esse foi aí um dos assuntos também preferidos pela banca do enari nos últimos anos então as vulvovaginites Ótimo vamos falar então das três vulvovaginites mais frequentes primeiro mais frequente a vaginose bacteriana a vaginose bacteriana nada mais é do que um desequilíbrio da

flora vaginal diminui o número de lactobacilos E com isso aumenta as bactérias as bactérias fazem a festa porque diminui os lactobacilos olha só aqui a fisiopatologia da vaginose bacteriana primeiro reduz os lactobacilos com isso diminui a secreção de ácido lático e aumenta o PH vaginal e com isso as bactérias se proliferam essas bactérias vão liberar enzimas proteolíticas e a gente vai ter então o corrimento branco acinzentado com odor fétido característico da vaginose bacteriana o quadro clínico da vaginose bacteriana é bem conhecido né É aquele corrimento branco acinzentado muito fétido a paciente fala que tem odor

de peixe podre cheiro de bacalhau Às vezes a paciente fala que não tá nem aguentando o próprio cheiro na maior parte das vezes até pode ser assintomático mas quando sintomático vai ter esse quadro corrimento branco acinzentado um odor bastante desagradável os fatores de risco paraa vaginose bacteriana são hiperatividade sexual presença de de STS previs raça e etnia tabagismo o uso de duchas vaginais porque isso vai desequilibrar a flora vaginal e obesidade Como que eu faço o diagnóstico da vaginose bacteriana Eu costumo usar os critérios de anel quais são eles presença de corrimento branco ou branco

acentado leitoso ph alcalino mais alcalino do que o normal pro meio vaginal então maior do que 4,5 teste das aminas o if teste positivo o que que é esse teste das aminas positivo pego um pouquinho de secreção vaginal e jogo koh em cima dessa secreção com isso vai desprender as aminas voláteis a cadaverina e a putre pelo nome você já imagina o cheiro então vai desprender aquele odor fétido E aí você tem o o if teste positivo a gente também vai encontrar as famosas clus as células guias olha aqui a CL o céu nada mais

é do que uma célula escamosa coberta de bactérias né Então as clus celas as células Gui células chave feito o diagnóstico de vaginose bacteriana preciso tratar todas as pacientes olha não a gente vai tratar as sintomáticas estão reclamando de cheiro ruim né ou também vai tratar as assintomáticas se elas estiverem grávidas porque aum risco de trabalho de parto prematuro e que vão fazer algum procedimento como por exemplo inserção de eu posso fazer o tratamento oral ou tópico e eu não preciso tratar parceiro sexual não é uma infecção sexualmente transmissível é um desequilíbrio da flora vaginal

vamos ver então esquema de tratamento para vaginose iiana a primeira opção é o metro nidazol que pode ser pela via oral ou pela Via vaginal Esse é esquema de tratamento de acordo com o Ministério da Saúde agora de acordo com o CDC e a febrasgo a gente teria opção de Metronidazol e também de clinda micina além de regimes alternativos como tinidazol e a clindamicina também Ótimo então falei aí da vaginose bacteriana Vamos falar agora da candidíase o segundo corrimento mais frequente e a candidíase ela é causada pela Cândida espéci as diversas espécies de Cândida a

cândida geralmente ela ela já faz parte da flora vaginal normal paciente vai ter candidíase quando tiver uma proliferação exacerbada dessa Cândida e quando que isso pode acontecer Quais são os fatores de risco para ter candidíase os principais são gravidez imunossupressão diabetes e uso de antibióticos Porque vão matar as bactérias da flora vaginal normal com isso o fungo vai proliferar mas também é fator de risco estess uso de anticoncepcional hormonal hábito de higiene íntima inadequado e uso de Dil e diafragma então esses são os fatores de risco para desenvolver a candidíase Qual que é o quadro

clínico da candidíase é bem conhecido né o principal sintoma principal queixa da paciente com candid dias e é ou prurido a coceira quando a gente faz exame especular a gente vai ver aquele corrimento esbranquiçado e ele é bem espesso ele pode ter placas ele tem aquele aspecto de leite coalo geralmente aí sem odor tem muita inflamação então a paciente vai ter dor para ter relação pode ter dor para ter relação vai ter queimação pode ter dor até para urinar e a gente tem uma piora do sintomas antes da menstruação diferente da vaginose que piora depois

da menstruação e depois da relação sexual a candidiase ela vai piorar antes da menstruação e a gente classifica a candidíase vaginal a gente classifica em não complicada e complicada isso é bastante importante que você saiba porque o tratamento da não complicada é diferente do tratamento da complicada o tratamento da candidíase não complicada você vai saber que é não complicada se ela for esporádica ou seja no máximo TRS episódios por ano se ela for leve a moderada quanto a os sintomas quanto a coceira da paciente o agente etiológico geralmente é Cândida albicans e a paciente não

tá grávida ela é imunocompetente quando que eu considero que a candidíase é complicada quando ela tem um desses critérios quando são quadros recorrentes então mais que três quando sintomas são graves a paciente procura desesperada o Pronto Socorro com muito prurido muita coceira muita dor quando é Uma cândida que não é albicans particularmente a cândida glabrata ou quando a paciente tá grávida quando é portadora de diabetes descompensada ou quando ela é imunossuprimida então basta um desses critérios para você considerar candidiase complicada ou seja ter que fazer o tratamento para essa forma de candidi como que eu

faço o diagnóstico da candidíase anamnese exame físico aquele exame físico bem característico que a gente tá acostumado Além disso o PH vaginal geralmente vai estar mais ácido do que o normal da vagina o teste das aminas o if teste é negativo na microscopia na cultura de secreção vaginal Você tem que ver o fungo esporos e ifas da cândida tendo feito o diagnóstico a gente passa pro tratamento Como que eu faço o tratamento da C de dias posso fazer de forma oral ou tópica paraa grávida eu prefiro tópica não preciso tratar parceiro sexual não é uma

infecção sexualmente transmissível e o tratamento das grávidas é como eu falei geralmente a gente prefere a forma top Então vamos ver esquemas de tratamento e lembra tratamento da não complicada é diferente da complicada então candidíase não complicada eu vou tratar como primeira opção com Miconazol ou com Nistatina segunda opção eu posso usar o Fluconazol via oral dose única 150 MG ou o itraconazol 100 mg dois comprimidos vo de 12 em 12 horas por um dia então isso é para não complicar agora e paraa complicada aí eu vou ter que fazer primeiro um tratamento de indução

e depois um tratamento de manutenção para evitar recorrências da doença o tratamento de indução pode ser feito com Fluconazol uma vez por dia dia 1 4 e 7 ou com itraconazol a gente viu dois comprimidos de 12 em 12 horas por um dia ou para grávida preferencialmente o Miconazol crem vaginal de 10 a 14 dias e depois a gente vai fazer a manutenção que pode ser um Fluconazol uma vez por semana por se meses ou Miconazol creme vaginal duas vezes por semana por se meses ou Miconazol óvulo uma vez por semana por 6 meses esses

daqui preferenciais para as grávidas Ótimo então falamos de candidiase pra gente completar aí essa revisão de VV vaginites vamos falar da tricomoniase E aí sim tricomoníase é uma IST e é a IST não viral mais comum do mundo o agente etiológico é um protozoário flagelado tricomonas vaginales que eu já vou mostrar uma foto dele tem prova que cobra a foto do tricomonas um prot usuário flagelado móvel Às vezes você tá vendo a lâmina tá vendo ele se MOV na maior parte dos casos a paciente é assintomática transmissão É principalmente pela Via sexual e também pode

ter a transmissão vertical da mãe pro recém a fisiopatologia é que o tricomonas vai produzir enzimas proteolíticas que vão gerar aí o corrimento da paciente o corrimento da tricomoníase Às vezes pode ser assintomático até na maior parte dos casos mas o corrimento clássico ele é amarelo esverdeado ele é fluído e ele é bastante abundante a gente também pode ver bastante bolhas pode ter um odor fétido mais menos intenso do que a vaginose bacteriana tem também um pouco de inflamação mas menos inflamação do que a candidíase mas já que tem inflamação pode causar a dor plurido

disponia e disúria e a gente também tem aumento dos sintomas no período menstrual Olha o que ajuda muito no diagnóstico da tricomoníase é o encontro de colpite inflamação do colo eu falei que tem inflamação na tricomona e o encontro de inflamação do colo um colo em framboesa ou até em morango algumas questões falam de colo e morango ou um colo tigroide após aplicação de iodo é sugestivo é aí característico da vaginose bacteriana então apareceu lá na questão colo em framboesa colo em morango colo tigroide pensa em tricomoniase colpite é característica de tricom colo inf framboesa

morango ou colo tigroide Além disso como tem inflamação Você pode ter um pouco de eritema e edema vulvar e eu tinha falado muito importante você conhecer o tricomonas que é um protozoário flagelado olha aqui ele ele é até bonitinho né então tricomonas vaginales um protozoário flagelado Como que eu faço o diagnóstico então da tricomoníase anamnese mais exame físico e na microscopia eu vou enxergar o tricomonas o PH vaginal vai est um pouco mais alcalino do que é o PH vaginal normal o teste das aminas pode ser positivo fracamente positivo eu falei que pode ter um

pouco de odor fétido na tricomonas ou também posso usar o PCR perfeito feito o diagnóstico como é que eu trato a tricomonas primeiro tratamento tem que ser pela via oral porque eu preciso tratar reservatórios do tricomonas que são uretra e glândula de bartolina se eu fizer só o tratamento tópico não tem aí absorção suficiente não atinge glândula de bartolin uretra adequadamente aí você não vai ter um tratamento adequado pode ter recorrência da doença Então tem que ser pela via oral preciso tratar parceiro sim com certeza é a principal IST não viral a mais comum do

mundo e o tratamento das grávidas é igual o das não grávidas Então vamos ver esquema de tratamento da tricomoníase que é o Metronidazol você pode fazer 2 g via oral dose única ou 500 mg de 12 em 12 horas por 7 dias ótimo com isso vimos sobre a tricom Vamos falar agora então uma abordagem aí geral da paciente com corrimento vaginal para revisar o que a gente viu paciente com corrimento vaginal você vai fazer anamnese especular medir o PH vaginal se o PH for mais ácido do que o normal se ela tiver plurido corrimento grumoso

aí você vai fazer a microscopia se tiver fungos candidas agora se não tiver fungos e tiver aumento de lactobacilos aí você não vai ter candidíase para ter candidíase tem que ter fungo aí você vai pensar em vaginose citolítica uma outra opção é quando eu tenho o PH muito baixo né menor que 4,5 Mas o conteúdo é mucoide E aí você vai pensar que é realmente só um conteúdo fisiológico bom por outro lado se o PH for maior que 4,5 e tiver odor fétido o if positivo você vai fazer exame a fresco se você encontrar clel

é vaginose bacteriana se você encontrar protozoário flagelado móvel é tricomonas é tricomonas agora se não tem odor fétido você vai fazer um exame a fresco vai procurar células inflamatórias se você encontrar essas células inflamatórias aí vai ser um corrimento bem menos frequente que é a vaginite aeróbica ou a vaginite inflamatória descamativa com isso a gente abordou as vaginites falamos aí das três principais de forma mais enfática Ótimo então vamos agora pro próximo tema dessa nossa hora da verdade que é o planejamento familiar planejamento familiar também foi um dos temas mais frequentes da prova do ená

e dos últimos anos vamos lá pra gente começar a falar de planejamento familiar a gente precisa falar o como que a gente considera o como que a gente avalia se um método é bom ou se ele não funciona assim tão bem a gente usa o índice de pil o índice de Pi ele tem uma ideia bastante simples a gente conta quantas mulheres engravidado em um ano usando aquele método ou seja quanto menos mulheres engravidarem usando aquele método melhor ele é quanto menor o índice de pil melhor mais efetivo o método anticoncepcional é então aqui você

vê a fórmula do índice de pil o número de gravidezes considerando 100 mulheres usando aquele método em um ano quanto menor o índice de Pi menos mulheres engravidaram ou seja mais eficaz é o método e a gente tem o índice de Pio no uso perfeito ou seja Sea mulher usasse direitinho todo dia não esquecesse nunca e no oso típico que é a vida como ela é a vida real quando a mulher pode esquecer de usar por exemplo a pílula em algum dia a gente tem tabelas mostrando o índice de pio de cada método anticoncepcional e

olha só que interessante o método com menor índice de fio ou seja o mais efetivo de todos é o implante de etonogestrel o implante de progestágeno ele tem o menor índice de Pio que é de 0,05 tanto no uso perfeito quanto no uso típico já que aqui não tem possibilidade da paciente esquecer o método né mas também são muito efetivos com índice de Pio bastante baixo a vasectomia O dild de levonogestrel a laqueadura e o dild de cobre mas olha só interessante a vasectomia e a laqueadura a gente poderia imaginar que são os mais efetivos

com menores C pil mas na verdade é o implante de etonogestrel Cuidado isso pode cair aí na prova a gente também tem métodos bastante efetivos que a gente também usa bastante na nossa prática clínica então a menoria lactacional desde que observado que a paciente esteja em amamentação exclusiva nos primeiros seis meses após parto e sem nenhum escape menstrual é bastante efetiva injetáveis anel vaginal pílulas combinadas e de progestagênio e adesivos transdérmicos também com índice de p baixo com uso ideal e com uso típico agora a gente tem métodos moderadamente efetivos aí a gente já vai

tomar um cuidado maior né então a camisinha tanto masculina quanto feminina tem já é moderada ente efetivo já tem um índice de Pio bem maior no uso típico né tabelinha também um índice de pil alto e diafragma com espermicida um índice de pil bastante alto por último a gente tem métodos pouco efetivos Ou seja que a gente não deve orientar a paciente não deve indicar para paciente são eles coit interrompido o índice de p chegando a 27 e o espermicida isolado o índice de chegando a 29 ou seja a gente não vai orientar PR paciente

esses métodos já que eles não funcionam bem ótimo agora você já sabe Como avaliar um método anticoncepcional vamos falar dos critérios de elegibilidade da OMS isso é muito importante porque a partir desses critérios que a gente decide se a paciente pode ou não usar aquele método anticoncepcional então a gente tem quatro categorias a categoria 1 é quando não tem nenhuma restrição pro uso do método PR aquela paciente então eu posso prescrever o m categoria do é quando o benefício é maior do que o risco então eu também posso prescrever o método para aquela paciente a

coisa complica a partir da categoria 3 na categoria 3 o risco é maior do que então eu não vou prescrever o método A não ser que eu não tenha outra alternativa aí não vou prescrever né e a categoria 4 o risco é inaceitável ou seja risco de vida para paciente então não vou prescrever de jeito nenhum contraindicação absoluta a gente pode resumir esses critérios de elegibilidade do MS da seguinte maneira categoria 1 e do eu posso prescrever para paciente categoria 3 e 4 não vou prescrever o método para paciente desse jeito que a gente decide

Qual método que eu posso indicar para cada paciente de acordo com a sua condição Clínica vamos falar também de anticoncepção em situações especiais primeira situação especial déficit cognitivo só posso prescrever método anticoncepcional se tiver ali liberação aceitação do responsável legal a princípio é considerado estupo de vulnerável se tem relação aí com o paciente com déficit cognitivo e menor de idade adolescente menor de 14 anos posso prescrever método anticoncepcional posso tranquilamente só observar ali os critérios de elegibilidade da UMS e não preciso de confidencialidade não preciso contar pros pais da paciente Posso manter a confidencialidade nesse

caso se a paciente desejar ou seja posso atender a paciente sozinha e prescrever método anticoncepcional para menor de 14 anos normalmente é só observar os critérios de elegibilidade do EMS termo de consentimento eu vou pensar em pedir para casos em que eu precise que a paciente queira usar um Dil aí já é um procedimento invasivo aí já seria de bom Tom que é um termo de consentimento dos Pais ter a consideração dos pais mas de modo geral por exemplo prescrever uma pílula para uma menor de 14 anos posso prescrever normalmente se ela não tiver nenhuma

contraindicação E sem contar pros pais Posso manter a confidencialidade da paciente o sigilo médico da paciente perfeito vamos falar então primeiro dos métodos comportamentais indicado para aquelas mulheres que não querem usar nenhum método eh medicamentoso bom Quais são os exemplos de métodos comportamentais então método dein kinus é o método da tabelinha a gente ensina a paciente CC o perod fértil eitar relação se nesse perodo o método da temperatura Bas aina a paciente Med a temperatur e observ que tem um aument deera de me a 1º da temperatura ao redor ali do período de ovulação e

evitar então a relação nesse período de ovulação o método do muco cervical que a gente orienta a paciente a colher o muco cervical e entre os dedos e esticar os dedos se esse muco continuar grudado com os dedos esticados é sinal de que ela tá no período fértil e aí ela evitaria a relação nesse período se o muco desgrudar dos dedos ela não estaria no período fértil Ela poderia ter relação método da menoria lactacional que pode ser usado como eu falei nos primeiros seis meses após o parto se a paciente tiver em amamentação exclusiva e

não tiver tendo nenhum escape menstrual o método sintotérmico que engloba esses três juntos e o método do coit interrompido é um método comportamental mas que a gente viu que não funciona né o índice de pil é alto a gente não vai orientar isso como método anticoncepcional para paciente mas é um dos métodos comportamentais usados aí por algumas pacientes por algumas mulheres vou ensinar como que a gente calcula o período fértil de acordo com a tabelinha de acordo com o método degin kinus pode cair na prova como que eu calculo eu peço para paciente registrar os

últimos se meses o ciclo menstrual dela E aí depois eu vou calcular da seguinte maneira vou pegar o ciclo mais curto e subtrair 18 e vou pegar o ciclo mais longo e subtrair 11 com isso eu calculo o período fértil da paciente e oriento olha a senhora não pode ter relação de tal dia a tal dia do ciclo menstrual pronto falei de métodos comportamentais agora vamos falar do que realmente cai na prova muito que é Método hormonal combinado as provas adoram perguntar isso como que funciona o método hormonal combinado ele tem na sua formulação progesterona

e estrógeno por isso que a gente chama de combinado a progesterona é o principal para evitar a gravidez ela inibe o pico de LH e vai bloquear a ovulação Além disso ela deixa o muco cervical espesso Então ela impede a ascensão dos espermatozóides para dentro do útero e com isso vai impedir a fecundação ela produz atrofia endometrial e compromete a motilidade tubária com isso também vai impedir o encontro do espermatozoide com óvulo vai impedir a fecundação e o estrógeno o estrógeno ele pode inibir o FSH e com isso ele bloqueia o desenvolvimento folicular e ele

tem um papel muito importante de estabilizar o endométrio porque se usasse sóa progesterona podia ter um endométrio muito fino e ter sangramento de escp com isso com um pouquinho de estrógeno a gente estabiliza a espessura do endométrio e evita esse sangramentos decape Esse é um papel muito importante do estrógeno no anticoncepcional hormonal combinado Existem algumas interações medicamentosas de alguns medicamentos com anticoncepcional combinado e nesses casos a gente tem uma diminuição da eficácia do anticoncepcional combinado ou seja paciente pode engravidar se tiver usando um desses medicamentos junto com anticoncepcional combinado nesses casos a gente precisa escolher

um outro método anticoncepcional para paci se ela tiver usando um desses medicamentos da tabela são eles alguns anticonvulsivantes como fenitoina carbamazepina barbitúrico primidona Topiramato oxic carbamazepina alguns antibióticos como a rifampicina rifabutina e alguns antiretrovirais como efavirenz navir fosamprenavir e nefin avir se a paciente tiver tomando qualquer um desses medicamentos que eu mostrei da tabela você tem que escolher um outro método para ela não pode ser anticoncepcional combinado senão ela pode engravidar mas olha o que realmente costuma ser muito cobrado nas provas pode cair na prova do enari são as contraindicações dos métodos anticoncepcionais então eu

vou mostrar agora as contraindicações absolutas categoria quatro ou seja absolutamente proibido passar anticoncepcional combinado PR as pacientes que T uma das seguintes condições clínicas se ela tá com menos de se semanas pós-parto e amamentando ou se ela tem menos que 21 dias pós-parto e não tá amamentando mas tem fator de risco para TVP ou se ela tem ou teve trombose ou embolia pulmonar prévia se ela tem uma trombofilia se ela vai fazer uma cirurgia Grande comil prolongada se ela tem lupos com anticorpo positivo ou desconhecido se ela tem doença valvular com hipertensão pulmonar com fibrilação

atrial ou com endocardite ou se ela fuma e ela fuma mais que 15 cigarros por dia tem mais que 35 anos de idade se ela tem enxaqueca com aura ou se ela tem doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa se ela é hipertensa descompensada ou hipertensa com uma doença vascular associada ou se ela tem múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular então idade avançada tabagismo diabetes hipertensão se ela tem diabetes com complicação nefropatia retinopatia ou neuropatia ou diabetes diagnosticada há mais de 20 anos se ela tá com câncer de mama se ela tem adenom hepato celular

ou tumor hepático maligno E se ela tem cirrose descompensada ou hepatite aguda Então essas são as contraindicações absolutas para anticoncepcional hormonal combinado categoria 4ro tem que saber as provas gostam muito de cobrar isso daí Grande Chance de cair no enar agora vamos ver as contraindicações relativas categoria TR para anticoncepcional hormonal com final Então o período entre se semanas e 6 meses pós-parto na mulher que tá amamentando ou até 21 dias pós-parto se não tá amamentando e não tem fator de risco para TVP ou até 42 dias pós-parto se não tá amamentando mas tem fator de

risco para TVP Além disso tabagismo se a mulher fuma menos que 15 cigarros por dia mas tem mais que 35 anos de idade hipertensão cont col ada hipertensão descompensada mas só até 16 por 10 enxaqueca sem aura mas se ela tem mais que 35 anos de idade câncer de mama prévio até os últimos 5 anos doença da vesícula biliar atual ou em tratamento passado de colestase e alguns anticonvulsivantes ou antibióticos como rifampicina e rifabutina que a gente viu que diminuem a eficácia do os anticoncepcionais hormonais combinados com isso vimos as contraindicações de anticoncepcional hormonal combinado

As Absolutas categoria quro E as relativas categoria três isso é muito importante tô falando de novo estrategista isso cai demais nas provas bom vamos falar agora de anticoncepcional de progestágeno exclusivo Vamos só revisar como é que eles funcionam mesmo a progesterona ela inibe o pico de LH vai bloquear a ovulação Além disso é Ela deixa o múc cervical espesso impede A Ascensão do espermatozoide para dentro do útero com isso vai impedir fecundação também produz atrofia endometrial e compromete a motilidade tubária prejudicando impedindo a fecundação ótimo e quais são as contraindicações para anticoncepcional de progestágeno exclusivo

tem uma única contraindicação absoluta Categoria 4 que é o câncer de mama atual mas tem algumas contraindicações relativas categoria 3 vamos ver quais são elas então câncer de mama prévio Olha a gente já pode abrir aqui um parênteses né a gente acabou de ver que a paciente que tem ou teve câncer de mama não pode anticoncepcional hormonal combinado agora a gente tá vendo que não pode progestágeno exclusivo então resumindo paciente que tem ou teve câncer de mama ela não vai poder nenhum método hormonal para essas pacientes a opção dild deic vamos continuar trombose ou embolia

aguda cirrose descompensada adenom hepato celular tumor hepático maligno lupus com anticorpo antifosfolípide positivo ou desconhecido a gente pode até abrir aqui um outro parênteses né a gente acabou de ver que paciente com lupus com anticorpo positivo desconhecido é categoria quro anticoncepcional hormonal combinado A gente tá vendo agora que a categoria três anticoncepcional de progestágeno exclusivo ou seja Resumindo essas pacientes também não podem nenhum método hormonal para essas pacientes a opção é o dioic AVC para acetato de medroxi progesterona e continuação de pílula de progestágeno e implantes doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa hipertensão descompensada mas

aí é somente para acetato de medrx progesterona menos que seis semanas pós-parto também somente é contraindicado para acetato de medroxi progesterona por causa do efeito glicocorticoide desse dessa medrx progesterona sangramento vaginal inexplicado é contraindicado para implantes e acetato de medroxiprogesterona e múltiplos fatores de risco paraa doença cardiovascular também é contraindicado somente para acetato de medroxiprogesterona como eu falei por causa do efeito glicocorticoide dessa medroxi progesteron ótimo vimos Então as contraindicações dos anticoncepcionais hormonais de progestageno exclusivo podemos prosseguir agora nessa nossa revisão de planejamento familiar falando dos dius Primeiro vamos falar do Dil de cobre o

mais comum mais geralmente utilizado aí nas UBS é o TCU 380 a ele tem uma duração fantástica uma duração de 10 anos 10 anos de segurança é uma duração muito legal né como que ele funciona o cobre DCI Dil de cobre ele vai produzir uma inflamação dentro do útero uma endometrite química essa inflamação impede a ascensão dos espermatozóides impede encontro de espermato ide com óvulo impede a fecundação e impede a gravidez é um método muito eficaz é um dos métodos de longa duração reversível larks long Action reversible contraception mas esse efeito do cobre essa inflamação

que o cobre provoca dentro do útero ela tem um efeito colateral ela pode aumentar fluxo menstrual ela pode dar cólica dismenorreia na paciente então antes de considerar o uso a inserção do diod a gente precisa perguntar pra paciente se ela sangra muito se ela tem muita cólica se for o caso não insira o dia de cobre porque ela não vai suportar usar ele elá vai acabar pedindo para você retirar então como eu tinha falado o dia de cobre é um método de longa duração reversível um lark e uma grande vantagem dele é que ele é

não hormonal ou seja ele pode ser usado em paciente que tem ou teve câncer de mama em paciente lúpica que tem anticorpo positivo ou desconhecido de risco como eu falei aumento do fluxo menstrual e cólica e pode ter alguma complicação na hora da inserção né Você pode ter Possivelmente infelizmente em alguns casos uma perfuração uterina na hora da inserção vamos ver as contraindicações pro uso do d de Primeiro as contraindicações absolutas categoria qu gravidez sepse poral ou imediatamente após o aborto séptico sangramento vaginal inexplicado doença trofoblástica gestacional com beta elevado ou com malignidade câncer de

colo câncer de endométrio qualquer anormalidade que distorce a cavidade uterina doença inflamatória pélvica ativa ou infecção ativa por clamide gonococo tuberculose p alergia ao cobre e doença de Wilson Então essas são as contraindicações absolutas Categoria 4 pro di de C vamos ver agora as contraindicações relativas categoria 3 pro di de C primeiro o período entre 48 horas a 4 Semanas pós parto porque tem um aumento do risco de expulsão Se for para colocar coloque antes das 48 horas no pós-parto imediato ou depois de semanas pós parto também é contraindicação relativa trombocitopenia Severa câncer de ovário

HIV avançado com imunossupressão e doença trofoblástica com beta decrescente ou indetectável ouvimos as contraindicações pro dild de cop Vamos falar agora então do D de levonogestrel o sistema uterino liberador de levonogestrel o d hormonal o d de leva noj estral ele tem uma duração de 5 anos é uma duração bem legal também é também um dos lares long Action reversible contraception os três lares são os DS de cobre e de progesterona de levonogestrel junto com o implante de etonogestrel Esses são os três lares que existem bom Voltando a falar do dia de levonogestrel o levonogestrel

o hormônio desse dia que tem um efeito anticoncepcional mas olha é importante dizer um detalhe a absorção sistêmica desse hormônio é pequena de tal maneira que o mecanismo de ação desse dil é o seguinte lembra que o progestágeno ele produz espessamento do muco cervical esse espessamento vai evitar a ascensão do espermatozoide para dentro do útero vai evitar encontro do espermatozoide com óvulo evitar a fecundação é esse o mecanismo de ação do d levonogestrel não costuma ser inibição da ovulação somente cerca de 20 a 25% das mulheres que usam esse D que param de ovular porque

a observação sistêmica do hormônio é pequena então o mecanismo de ação decid é o espessamento do muco cervical não é a inibição da ovulação isso é um detalhe que pode ser cobrado na prova vamos ver as contraindicações do di de leva noest eu imagino que agora você deve ter pensado puxa Professor mais uma tabela de contraindicação pelo amor de Deus deixa eu te ajudar essa tabela é praticamente igual às contraindicações absolutas do dild de cobre as contraindicações absolutas do d de cobre e do dild de leva noj estrel são praticamente as mesmas só muda uma

única sai a doença de Wilson e alergia ao cobre e entra como contraindicação pro j levonogestrel o câncer de mama lembra que eu falei né câncer de mama não pode nenhum método hormonal inclusive não pode o di hormonal o di de levonogestrel nesse caso só pode di de cobre mas essa A única diferença de contraindicações absolutas entre o di de cobre e o di de levonogestrel pro di de cobre tem a doença de Wilson alergia ao cobre pro di de levonogestrel tem o câncer de mama agora tem as contraindicações relativas categoria TR de lev gestrel

que são Pou diferentes dos di de C vamos ver juntos o período entre 48 horas a 4 Semanas pós parto é igual o de de C agora trombose ou embolia aguda lembra que é um método de progestageno exclusivo então não pode para paciente com trombose ou embolia aguda lupus com anticorpo positivo desconhecido lembra que eu falei né não pode nenhum método hormonal para essas pacientes tem que ser deic doença trofoblástica com beta decrescente ou detectável câncer de mama prévio sem evidência da doença nos últimos 5 anos não pode nenhum método hormonal para paciente com câncer

de mama câncer de ovário HIV avançado cirrose descompensada adenom hepático celular e tumor hepático maligno doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa também basicamente para esses casos não pode nenhum método hormonal ótimo eu falei dos Dios vamos falar aí de um caso bem específico que é quando a paciente engravida usando D é muito azar né O Di é um método muito eficaz mas ainda assim nada nessa vida é 100% não existe método Ideal com 100% de efetividade ou seja com índice de pil igual a zero não existe nada nessa vida é 100% nem o Dil então

a paciente pode engravidar usando Dill a chance é muito pequena mas pode Se você pegar uma paciente usuária deil grávida primeira coisa Afasta a gravidez eó porque comparando as usuárias de Dil com as usuárias de outros métodos anticoncepcionais o risco de gravidez óp é um pouco maior então primeira coisa afastar gravidez eó agora se você afastou gravidez eó que a paciente tá com menos que 12 semanas e o fio do Dil ainda está Você pode considerar a retirada desse di você Informa a paciente que existe um risco de aborto mas retirando o di você Evita

o risco de complicação no final da gravidez como por exemplo num rotura prematura de membrana então aí você conversa com a paciente tem a possibilidade de retirar o nessas condições menos de 12 semanas e fio visível agora se já passou de 12 semanas ou se o fio já não tá mais visível esquece não dá mais para retirar segue a gravidez e torce para não ter complicação no final da gravidez como eu falei cultura prematura de membrana parte prematura e assim por diante Vamos falar agora de contracepção de emergência no caso por exemplo de uma relação

sexual desprotegida ou até mesmo de uma vítima de violência sexual como que a gente faz a contracepção de emergência a primeira escolha é o uso de levonogestrel 1,5 MG dose única o ideal é que a paciente Receba essa medicação até 72 horas depois da relação desprotegida isso pode ser estendido até 5 dias depois sabendo que a eficácia já é um pouco menor mas a primeira escolha memoriza isso é bastante cobrado nas provas também leva no gestrel via oral dose única de 1,5 MG você também teria opção do método de USP mas que tem mais efeitos

colaterais e é menos eficaz do que o Levon gestal dos única teria a opção do ulipristal um agonista parcial da progesterona e teria a opção da inserção do d de cobre que é bastante eficaz chegando aí próximo do 100% e que pode ser inserido até 5 dias depois da relação desprotegida então com isso vimos como que a gente faz anticoncepção de emergência a pílula do dia seguinte vamos falar agora de anticoncepção em transexuais o primeiro conceito que você tem que ter é que a testosterona da hormonização ela não pode ser considerada como método anticoncepcional efetivo

então cuidado se o paciente tiver usando testosterona para hormonização você não pode ficar tranquilo que tá com anticoncepção você precisa adicionar um método anticoncepcional e você vai evitar método anticoncepcional que tem estrógeno na formulação porque esse estrógeno atrapalharia a hormonização com testosterona Então você vai prescrever para esses pacientes preservativo dicobre ou de levonogestrel diafragma progest exclusivo esterilização definitiva e assim por diante você tem que escolher um método anticoncepcional para esses pacientes porque só a testosterona Não serve como método anticoncepcional agora o truque né a pegadinha que não pode ser um anticoncepcional com estrógeno para não

atrapalhar essa hormonização pra gente completar esse tema de planejamento familiar a gente finalizar aí esse tema de planejamento familiar pro enar vamos falar de método de reversível ou seja da laqueadura paraa mulher o que diz a lei do planejamento familiar quem pode fazer laqueadura pode fazer laqueadura mulher que tenha 21 anos ou mais ou é um ou outro ó dois filhos vivos então 21 anos ou mais ou dois filhos vivos ou também no caso de risco de vida para mulher ou do futuro concepto Assinado por dois médicos é obrigatório manifestação da vontade da mulher escrito

ou seja um pedido assinado pela mulher e esse pedido essa manifestação da vontade da mulher tem que ser 60 dias antes da realização do procedimento No mínimo você pode fazer a laqueadura na hora do parto ou do abor desde que tenha esse pedido aí 60 dias antes pelo menos é proibida estereotomia ou ofectomia o método de esterilização é a laqueadura e em caso de sociedade conjugal União consensual ou casamento não é necessária a assinatura do parceiro basta assinatura da paciente 60 dias antes da realização do procedimento então é essa a ideia básica os principais pontos

da lei do planejamento familiar para você poder fazer laqueadura na paciente com isso completamos esse tema de planejamento familiar um dos principais temas um dos temas mais cobrados na prova Denário dos últimos anos grandes chances de cair nessa próxima prova Vamos agora pro próximo tema que é o câncer de endométrio câncer de endométrio também dos temas mais frequentes da prova do enari dos últimos anos bom vamos começar falando que o principal tipo histológico o tipo histológico mais frequente de câncer de endométrio é o carcinoma ide então ficou fácil para você decorar câncer de endométrio carcinoma

endometrioide representando aí cerca de quase 80% dos casos né felizmente porque é o que tem melhor prognóstico além disso em segundo lugar temos o tipo histológico ceroso representando 7% dos casos e temos o tipo histológico carcinoma de células Claras representando 2% dos casos decora esses três que tá ótimo primeiro lugar endometrioide disparado primeiro lugar segundo lugar ceroso terceiro lugar células Claras ceroso de células Claras um prognóstico muito pior que o endometri com isso a gente pode falar da classificação do câncer de endométrio a gente classifica o câncer de endométrio em dois tipos tipo um e

Tipo dois o mais frequente disparado felizmente ao tipo um o câncer de endométrio do tipo um ele tem como fisiopatologia muito estrógeno e pouca progesterona para fazer Oposição a esse efeito proliferativo do estrógeno ele é mais frequente nas mulheres depois da menopausa ao redor dos 60 a 65 anos a hiperplasia endometrial que é o a sua lesão precursora a raça mais frequente nas mulheres brancas diagnosticado geralmente com grau histológico baixo e invasão do miométrio mínima ou seja estádios mais iniciais é representado pelo tipo histológico endometrioide tem um comportamento estável tem um prognóstico bom e felizmente

como eu falei é o mais frequente disparado agora vamos ver o câncer de endométrio do tipo dois aqui a fisiopatologia é diferente não tem muito estrógeno e pouca progesterona é mais frequente mulheres ao redor da menopausa a hiperplasia não é a lesão precursora mais frequente em mulheres da Raça Negra diagnosticado na maioria das vezes com grau histológico alto e invasão do miométrio profunda ou seja estgios avançados é representado pelo tipo histológico ceroso e células Claras ele é agressivo tem um prognóstico muito pior que o tipo um felizmente Ele é bem menos frequente então classificamos o

câncer de endométrio mas a gente também tem uma outra classificação do Câncer de endométrico que é importante pode ser cobrada na prova que considera as categorias moleculares a gente tem quatro categorias moleculares de câncer de endométrio polim MMD nsm p50 normal mas eu quero que você memorize duas a polim que tem bom prognóstico e a p53 a normal que tem mau prognóstico pero que você memorize essa as outras tem aí um prognóstico intermediário elas fic em cima do muro agora polul bom prognóstico p53 normal ma prognstico memoriza elas são importantes porque elas inclusive POD ficar

o estadiamento da paciente na hora que eu for falar de estadiamento de ccer lomé eu vou voltar a falar dessas categorias moleculares vamos prosseguir falando da lesão precursora do câncer de endométrio da hiperplasia endometrial como que acontece a hiperplasia endometrial muito estrógeno estimulando proliferação desse endométrio e pouca progesterona para fazer Oposição a esse efeito proliferativo do estrógeno sobre o endométrio então muito estrógeno e pouca progesterona leva hiperplasia e pode levar também ao câncer de endométrio do tipo u a gente classifica a hiperplasia endometrial em dois tipos a hiperplasia sem atipia que é não neoplásica e

a hiperplasia com atipia também chamada de neoplasia intraepitelial endometrial que é pré-neoplásica ela chega aí até um risco de 29 quase 30% de virar câncer de endom então o perigoso realmente é quando tem hiperplasia com atipia sabendo disso a gente pode falar a conduta frente a hiperplasia endometrial como que eu vou decidir primeiro eu vou levar em consideração se a paciente tem atipia ou não e depois eu vou levar em consideração se a paciente já tem prle constituída ou se ela é menopausada se ela não precisa mais do útero ou se ela ainda deseja engravidar

Então vamos ver o fluxograma paciente com hiperplasia endometrial se ela tiver uma hiperplasia sem atipia a gente acabou de ver que é não neoplásica então que que eu faço afasto fatores de risco e faço o tratamento medicamentoso como é que eu faço esse tratamento medicamentoso eu acabei de falar que hiperplasia acontece porque tem muito estrógeno e pouca progesterona Então vou tratar com progesterona a minha primeira escolha é o c de levonogestrel coloco o progesterona dentro do útero e melhora essa hiperplasia depois eu reavalio o caso vejo se teve regressão se teve persistência se teve progressão

Agora se a paciente tem uma hiperplasia com atipia a gente viu que ela é perigosa para virar câncer aí eu vou levar em consideração se ela precisa do útero ou não se ela já tem prle constituída ou se ela já é menopausada ela não precisa mais do útero então o que que eu faço tiro logo esse útero antes que vire câncer isterectomia mais salpingooforectomia bilateral tira o útero antes que vire câncer ela não precisa mais do útero o que que eu vou deixar lá hiperplasia com atipia não precisa mais do útero tira o útero o

problema é se ela ainda não tem pró constituída aí eu vou fazer o tratamento conservador prescrevo o progestágeno primeira escolha o c de levonogestrel e reavalio o caso se houve regressão persistência ou progressão Então essa que é a conduta frente a hiperplasia endometrial pode ser cobrada nem nada Vamos prosseguir falando dos fatores de risco de câncer de endométrio do tipo um que é o mais frequente para lembrar desses fatores de risco lembra da a fisiopatologia desse câncer muito estrógeno e pouca progesterona qualquer condição clínica que custa com muito estrógeno e pouca progesterona aumenta o risco

de câncer de endométrio de tipo um vamos ver então Quais são esses fatores de risco idade de 50 a 70 anos terapia estrogênica exclusiva uso de Tamoxifeno que é um agonista parcial do estrogênio com efeito agonista sobre o endométrio menarca precoce menopausa tardia nuliparidade e infertilidade anovulação crônica a mais comum ú dos ovários policísticos porque aí são ciclos de uma fase só sem ovulação sem produção de progesterona obesidade diabetes e Hipertensão guarda a paciente clássica de câncer de endométrio clássica é branca obesa hipertensa e diabética é paciente clássica do câncer de endométrio Além disso também

é fator de risco tumor secretor de estrógeno síndrome de lint e síndrome de colden que são síndromes relacionadas com um alto risco de câncer de endométrio síndromes de defeito de reparação do DNA síndromes hereditárias também é fator de risco história familiar de câncer de endométrio ovário mama ou Colon hiperplasia endometrial e neoplasia epitelial endometrial que são as precursora e radioterapia pélvica prévia então esses são os fatores de risco para câncer de endométrio como eu falei lembra da fisiopatologia que você lembra da maioria dasas mesmo raciocínio vale para fatores de proteção lembra da fisiopatologia se você

tiver progesterona você diminui o risco de câncer de endomet Então olha só uso de anticoncepcional hormonal é fator de proteção porque tem progestágeno na sua formulação aumento do número de gravidezes paridade também amamentação também tabagismo Olha isso daqui pode ser muito bem uma pegadinha uma questão com pegadinha né tabago é fator de risco para um monte de doença mas é fator de proteção para câncer de endométrio porque tem efeito antiproliferativo sobre o tecido endometrial então pode ser muito bem uma pegadinha né Às vezes você passa batido acha que é fator de risco e na verdade

tabagismo é fator de proteção da câncer de endométrio atividade física e consumo de café e chá verde também é fator de proteção para câncer de endométrio Ótimo então vamos prosseguir falando agora do quadro clínico do câncer de endométrio o câncer de endométrio ele costuma se manifestar logo nos estádios iniciais isso é bom porque a gente costuma fazer diagnóstico precoce nos estádios iniciais e a chance de cura é bem maior o principal sintoma do câncer de endométrio é o sangramento pós menopausa nas mulheres antes da menopausa seria o sangramento uterino anormal como é uma doença que

costuma se manifestar logo em estádios iniciais na maior parte das vezes o exame físico ginecológico não tem alterações você palpa ali um útero normal sem alterações agora você pode pegar um caso avançado E aí você pode ver no exame físico ginecológico um útero Possivelmente aumentado de consistência endurecida Possivelmente aderido fixo na cavidade porque tá cheio de Câncer em volta dele mas na maior parte das vezes o exame físico é inalterado porque a gente costuma diagnosticar na maioria das vezes o câncer de endométrio de tipo um em estádios iniciais felizmente Olha o principal é esse slide

para esse assunto isso é muito cobrado nas provas chegou uma paciente com sangramento pós-menopausa o primeiro exame que a gente costuma solicitar é o ultrassom para avaliar a espessura do endom mério para ver se ela tem espessamento endometrial E aí precisaria fazer a biópsia ou se ela tá sangrando por uma atrofia porque o endomet tá muito finme então uma paciente com sangramento pós-menopausa a gente vai solicitar um ultrassom para avaliar a espessura do endométrio se ela não tá em uso de terapia hormonal e tiver com endométrio menor do que 4 MM ela tá sangrando por

atrofia E aí a conduta na maioria das vezes o segmento porque geralmente é um sangramento alto limitado agora se o endométrio tá com 4 MM ou mais a gente vai fazer biópsia para avaliar se tem hiperplasia ou câncer por outro lado se a paciente tá em uso de terapia hormonal o normal seria o endométrio até 5 mm aí a gente considera que tá sangrando por atrofia e faz o segmento se o endométrio tiver com mais que 5 mm tem espessamento E aí a gente tem que fazer biopse como que a gente faz biópsia posso fazer

com catéter de pipel ambulatorial ali no consultório passo especular entro com catéter de pipel dentro do útero tiro ali um pouquinho de endométrio mas eu vou tirar o endométrio sem enxergar lá dentro do útero seria meio que as cegas Ou posso fazer uma curetagem emna paciente sedação anestesia raspo dentro do útero tiro ali um endométrio mando para análise Ainda assim eu vou estar raspando sem enxergar dentro do útero então também é meio as cegas por que que eu tô falando isso porque catéter de pele e curetagem como eu tô raspando o endométrio dentro do útero

sem enxergar lá dentro e tem uma curá um pouco menor do que opia na esteroscópios dali então a acurácia vai ser maior a esteroscópios tranquilo você tem que pedir uma esteroscópios scopia o método do padrão ouro para avaliação da cavidade endometrial tem algum outro exame para fazer diagnóstico de câncer de endométrio a resposta é não tem não existe marcador tumoral para câncer de endométrio se a15 não é específico e ainda tem valor controverso para avaliar prognóstico do câncer de endométrio ele pode ser útil se tiver aumentado e impr prever que tem linfonodo comprometido ainda assim

não é garantido então não serve para diagnóstico de câncer de endométrio ca 125 e Papa Nicolau olha Papa Nicolau não serve para diagnóstico de câncer de endométrio serve para diagnóstico de câncer de colo o que acontece é que às vezes você tem um achado incidental paciente fez lá um rastreamento de câncer de colo fez o Papa Nicolau e ve lá na lâmina células endometriais pode ser até célula endometrial normal ou com atipia E aí o normal é que não tem essas células endometriais no Papa Nicolau é um achado incidental nesse caso você pode suspeitar que

tem algum problema lá em cima dentro do útero e aí você prossegue na investigação fazendo esteroscópios é nisso que o Papa pode ajudar no diagnóstico de câncer de endométrio mas não serve para diagnóstico de câncer de endométrio é um achado incidental falando de Diagnóstico diferencial isso é muito importante isso cai demais nas provas pode cair no ená vou fazer diagnóstico diferencial de câncer de endométrio com outras patologias que produzem sangramento uterina normal antes da menopausa agora depois da menopausa chegou uma paciente sangrando para você eu sei que a gente sempre fica com aquele receio puxa

pode ser um câncer de endométrio mas felizmente na maioria das vezes não é câncer de endométrico eu falei o principal sintoma do câncer de endométrio é o sangramento pós-menopausa mas a principal causa de sangramento pós-menopausa não é o câncer de endométrio na maioria dos casos aquele sangramento pós-menopausa acontece por causa de atrofia endometrial Essa é a causa mais frequente de sangramento pó menopausa não é o câncer de endométrio e representa aí somente 10% dos casos de sangramento pós-menopausa então memoriza a causa mais frequente de sangramento pós-menopausa é a atrofia endometrial isso cai demais nas provas

pode cair no enar mas feito diagnóstico de câncer de endométrio a paciente teve lá um sangramento pós-menopausa fez ultrassom deu espessamento fez a biópsia deu através da esteroscópios Inicial e se depare com um caso muito avançado então esse que é o objetivo da avaliação pré-operatória mas o estadiamento do câncer de endométrio é cirúrgico e o que que quer dizer isso quer dizer que na hora da cirurgia que eu tenho o objetivo de tirar todo o câncer com margem livre que eu vou conseguir avaliar a real extensão daquele câncer isso que eu digo é isso que

eu quero dizer quando eu digo que o estadiamento é cirúrgico é na hora da cirurgia que eu avalio a real extensão da doença Então vamos ver como que é o estadiamento do câncer de endométrio ele leva em consideração aí o estadiamento cirúrgico extensão da doença mas também leva em consideração o tipo histológico e também vou falar daqui a pouco a categoria molecular também interfere no estadiamento vamos lá estádio um é quando o câncer é confinado ao corpo terina a ovário então um a um tipo histológico não agressivo então endometrioide limitado ao pólipo ou confinado ao

endométrio 1 A2 tipo histológico não agressivo comprometendo menos da metade do miométrio isso aqui é muito importante então 1 A2 menos da metade do miométrio 1 a 1 A3 endometrioide baixo grau limitado ao útero e ao ová a gente passa uma reta aqui olha entre um a e um B então 1 a menos da metade do miométrio 1b metade ou mais do miométrio sem invasão angiolinfática ou invasão angiolinfática focal por que que eu passei uma reta entre um a e um b 1 a menos da metade do miom é Inicial E aí já vou adiantar

o tratamento é estomia mais salpingectomia bilateral é o kit básico tira o útero essa paciente tá tratada tá curada mas isso vale para estáo Inicial 1 a menos da metade do miom comprometido 1 B metade ou mais a história já muda de figura eu vou falar daqui a pouco um C tipo histológico agressivo então ceroso ou de célula Clara limitado a pólipo confinado ao endom estádio 2 Olha o 2 A já tem comprometimento do colo 2B já tem invasão angiolinfática subst 2c já é tipo agressivo ceroso ou de célula Clara com qualquer envolvimento miometrial estádio

TR então 3 a 1 já tem disseminação para ovário ou trompas 3 a 2 Já chegou na cerose uterina 3 B1 Já chegou na vagina ou no paramétrio 3 B2 Já chegou no peritônio pélvico 3 C1 já tem comprometimento de linfonodo pélvico e 3 C2 já tem comprometimento de linfonodo para órtico mas somente até a altura dos vasos renais por último estádio 4 estádio muito avançado o 4 a já pegou bexiga ou intestino 4B já pegou peritônio abdominal já saiu da pelv a doença 4c já tem metástase à distância ou já tem linfonodo comprometido acima

dos vasos renais Então esse é estadiamento cirúrgico do câncer de endométrio Mas como eu falei a categoria molecular também pode modificar o estadiamento então lembra que eu falei lá no início polim tem bom prognóstico p53 tem ma prognóstico então é o seguinte se a paciente tem lá um estadiamento cirúrgico entre um e dois e ela é polut como tem bom prognóstico você abaixa o estadiamento para uma agora se a paciente tem estadiamento cirúrgico entre um e dois e tem p53 anormal aí como o prognóstico é ruim você sobe o estadiamento para doer se o estadiamento

cirúrgico for três ou quatro não vai modificar o estadiamento de acordo com a categoria molecular mas você deve anotar a categoria molecular do lado do estadiamento porque isso ajuda você a prever o prognóstico da paciente e também vai ajudar para fins de pesquisa clínica Então é isso categoria molecular também vai influenciar estadiamento do câncer de endométrio vamos falar então de tratamento falamos de estadiamento agora a gente fala de tratamento o tratamento básico o kit né básico para tratamento de câncer de endométrio é histerectomia total mais salpingectomia bilateral então estádio Inicial 1 a menos da metade

do 1m comprometido tipo histológico endometrioide ectomia mas ping ectomia bilateral o paciente tá tratado e pode ser feita por videolaparoscopia agora estádio avançado Você vai preferir a via aberta para você ter uma facilidade no inventário da cavidade pélvica da cavidade abdominal Quando que você vai ter que abordar linfonodo ou seja além do kit básico stomia Total mas salpingooforectomia bilateral Você vai precisar também abordar linfonodo retirar linfonodo quando o risco for intermediário então um endometrioide G3 estádio 1 a ou um endometrioide estádio 1 B aí você vai pelo menos retirar alguns linfonodos uma amostragem linfonodal ou

fazer o sentinela para ter ali um estadiamento cirúrgico para verificar a real extensão da doença e no risco se for endometri G3 estádio 1b ou tipo 2 seroso células Claras aí não vai ter jeito aí você tem que esvaziar os linfonodos tirar pelo menos 10 linfonodos e são os linfonodos da cadeia pélvica e paratica que são comprometidos pelo câncer de endom então nesses casos além da estomia Total mas só pectomia bilateral você vai ter que abordar linfos tendo falado de tratamento vamos falar então de fatores prognósticos são eles tipo histológico então a gente sabe que

não endometrioide se for ceroso ou de célula Clara o prognóstico é i a gente sabe que grau de diferenciação se for G3 é menos diferenciado e o prognóstico é pior estadiamento quanto mais avançado pior o que gnóstico Isso inclui a categoria lembra se for p53 anormal prognóstico é pior raça a raça negra tem um pior prognóstico câncer de endométrio do tipo do é mais frequente na Raça Negra idade no diagnóstico quanto mais jovem melhor e presença de receptor de progesterona se tiver receptor de progesterona o prognóstico é melhor porque é um câncer mais parecido com

o tecido endometrial normal então ele é mais diferenciado e ele inclusive tem opção de tratamento com hormônio terapia então é o prognóstico melhor se tiver receptor de progesterona Prontinho era isso que eu tinha para falar de câncer de endométrio na nossa hora da verdade do enar com isso abordamos os temas mais frequentes do enar dos últimos anos nessa hora da verdade muito obrigado boa sorte na prova um abraço e até a correção Nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei e falei não é possível atualizei o

site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi um momento de muita felicidade e de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas Ele tem fluxogramas ele tem e rações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a estar no topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu

não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso não era tão comentado igual do estratégia você não tinha essa liberdade ti Ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de ne questões de de medicina de família questões e você vai escolhendo o subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal Sim eu adorei mexer com com a plataforma não tem

como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instituções do país também estão lá então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que o que o estratégia oferece do materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece de de métodos de estudo que ele permite estudar e da qualidade né Dos comentários dos professores eu acho que é o pacote mais

completo que a gente tem para estudar pra residência mesmo se eu fosse definir o estratégia uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer jeito você precisa ser objetivo e estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia média em uma palavra seria acerto porque o estratégia acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque engenheria reversa realmente funciona muito bem e para mim é um dos melhores

métodos que tem se você insistir naquilo que você quer da forma correta estudar bem não tem erro você vai conseguir de uma forma ou de outra às vezes a gente não não passa no lugar que a gente quer exatamente mas a gente consegue a gente um lugar espic investir mais tempo també a gente cons a mensagem que eu deixaria para quem não foi aprovado agora é assim persistência não desistir às vezes no momento não é o momento adequado tem diversas coisas que podde acontecer na vida mas assim persistir eu acho que é o fundamental