Unknown

o paciente Ubirajara morpheus 64 anos da entrada com forte dor no peito de início a 50 minutos retroesternal em aperto e que nunca teve antes chega laço dorei-ku um fácies de dor antecedente é diabético hipertenso frequência cardíaca de 92 pressão 150 por 90 está a situação de oxigênio 94 como agir nesse tipo de situação toda vez que a gente se depara com o paciente com dor no peito automaticamente sem e a m na cabeça não que seja útil o único diagnóstico a gente vai discutir sobre o diagnóstico diferencial as mas sem dúvida alguma quando você

abre seu leque de Diagnósticos diferenciais quem vem primeiro ali ó puxando numa situação dessa é n Sem dúvida alguma infarto agudo do miocárdio porque é uma doença extremamente frequente principais uma das principais causas de morte quando junta para vencer a causa de morte disparado com doenças cardiocirculatórias mais matam paciente todos os anos e mais aquele é sobre vídeo se você ali na ponta que tá atendendo esse paciente não agir da maneira correta chance de se paciente ficar com sequela cardíaca ficar com coração funcionando mal lá para frente evoluir com uma ciência cardíaca por exemplo por

isso que tá importância que esse tema não é para o especialista infelizmente é difícil paciente ter acesso a um cardiologista Principalmente nesse primeiro momento então todo médico deve saber conduzir uma dor no peito sem dúvida alguma para poder estabilizar fazer o que tem de possível ali que é o que eu vou te mostrar aqui nessa vai preci o paciente depois passar sim pelo cardiologista pelo especialista Seria maravilhoso né se todo paciente que chegasse minha ele fosse diretamente atendida pelo cardiologista puxa seria Isso é uma realidade Improvável não existe isso e nem vai seguindo os próximos

anos então todos os médicos principalmente os que atendem na conta mesmo aqueles que atendem ambulatório precisam dominar esse assunto de maneira atualizada de Italo que ano após ano vai saindo algumas mudanças algumas situações o que a gente precisa tem por dentro dessas atualizações para sempre ter certeza que tá fazendo o melhor por paciente então antes da gente atendeu viajar vamos entender e seguir os cinco passos da Síndrome Coronariana Aguda para você nunca mais esquecer Síndrome Coronariana Aguda em 5 passos que eu desenvolvi esse espaço para facilitar o seu caminho na hora de atender o paciente

Qual que é o primeiro passo da Síndrome Coronariana Aguda saber o que é porque você não sabe o que é como é que você vai atuar e esse é o primeiro passo e a gente fala de Síndrome Coronariana Aguda de maneira geral o infarto propriamente dito existem alguns tipos de infarto mas a grande maioria deles e para nossa realidade ali do dia a dia esse é o principal é usado por placa aterosclerótica por isso que quando você vai pensar de frente com o paciente que tá chegando ali com dor no peito você precisa ter essa

esse pensamento já da fisiopatologia falar caramba é uma artéria é uma coronária que tá destruindo e essa obstrução pode ser parcial ou pode ser total que sabe que tem outras causas de aí no por exemplo medicações o paciente a uso de cocaína pode fazer uma base a construção importante da coronary e evoluir para uma por uma e me a gente sabe dessas outras posso procedimento proposta cateterismo pode também polêmico e aí mas o foco do dia a dia na grande maioria que a gente atende é paciente com problema em placa eu penso o seguinte imagina

uma a coronária com uma placa importante aqui na parede mas não tá totalmente ou destruindo essa É sério ciência paciente com essa artéria que tá sobre o comida 40 a 70 80 porcento tá fechada ciência e paciente fizer alguma atividade física por exemplo subir uma escada fazer uma corrida praticar um esporte esse paciente pode ter dor no peito porque ele tal em tango à demanda desse coração ele tá fazendo uma atividade física fazendo esse coração acelerar o batimento cardíaco mas artéria que nutre esse coração tem uma quantidade limitada de sangue porque tá passando só Vinte

por cento então não adianta eu exigir mais de seu coração que essa coronária que tá obstruída parcialmente obstruída ela não vai conseguir fazer chamar de chegar mais oxigênio e aí nessa situação com essa obstrução parcial surge o primeiro tipo de Síndrome Coronariana Aguda que é a angina estável e eu gosto muito e aqui o paciente que faz alguma atividade sente dor ele para para dor a volta vai fazer outra atividade sente dor para fazer esse paciente dificilmente procura o pronto atendimento ou quando procura já tá sem dor Então esse é o tipo paciente acaba evoluindo

assim tratando via ambulatorial agora existe uma outra situação em que a parede do vaso olha que coisa feia esse trombo aqui ó essa placa já destruiu praticamente a parte interna do vaso tá horrível não tá conseguindo passar direito o sangue tá uma situação muito feia nessa condição essa placa pode estabilizar porque ela tá tão tão a senha vamos ver dizer que ela acaba expondo ela sofre algum processo inflamatório ali ela pode expor e simplesmente soltar partículas e quando ela faz isso ou ela pode ali na hora que ficou a fiz uma erosão na placa ela

pode ser é da minha mente e aí o próprio organismo através de fibrinólise endógena pode corrigir isso rapidamente ou ele pode liberar partículas que vão lá para vasos menores e ocluir E aí o indivíduo fica assim tomate muita hora que fecha as artéria ou hora que fecha um ramo daquele só que o organismo rapidamente contorna isso e a dor melhora então é aquele indivíduo tá parado sem fazer nada de repetir ganhei dor dor dor dor no peito dor no peito ali poucos minutos melhora espontaneamente porque o próprio organismo desobstruiu aquela parcialmente aquela situação Então essa

é a chamada angina instável E aí a angina estável quando faz atividade física higiene estável parado sente a dor e melhora e aqui a gente às vezes fica na dúvida se esse paciente realmente chegou até o Ian ou se ficou só com angina instável e eu vou falar disso no Pacífico e então pode acontecer de realmente fechar o vaso também por exposição ali da própria placa pode grudar plaqueta enfim a gente vai discutir um pouquinho sobre isso pode acontecer por algum motivo de realmente terminar de fechar essa cor o nível e quando isso acontece quando

terminar de fechar aí sim surge o chamado EA M então nessa condição quando fecha por completo Esse é o famoso infarto agudo do miocárdio e esse infarto agudo do miocárdio ele pode evoluir de duas maneiras diferentes O Chamado EA M sem Supra de ST Oi Liliane e com Supra de St os dois são infarto os dois a coronária tá obstruída o ramo da coronária tão destruído que não tá deixando ser que chegar sangue em algum local do coração isso Qual que é a diferença por quê que um evolui como alteração significativa no eletrocardiograma e outro

evolui sem alteração significativa do eletrocardiograma porque isso que a gente fala quando é ele com Supra característica que a gente a moça que eu vou mostrar aqui característico do Sul famoso suco segmento ST em compensação paciente pode estar infartando também mas sem alteração e aqui cada um dado muito interessante setenta por cento dos pacientes que sofrem o Ian me são Ian sem Supra de St e trinta por cento com Supra de St então gente tem que ter muita atenção naquele paciente que chega com dor do peito mas o Eletro não vem significativo não vem com

Supra porque esse paciente pode está infartando E você tem que lembrar que a maioria das vezes ele vai chegar sem Supra agora porquê é isso porque um altera o eletrocardiograma e outro não altera vai ficar tô gravando esse entendimento Fantástico a gente pega coronéis a coronária olha só a coronária tem pela camada de fora do coração e manda seus ramos penetrantes para dentro para então nutriu miocárdio da parte de fora do epicárdio para o endocárdio Então venha coronária manda seus ramos perfurantes ali que vão atravessar a parede do coração podendo levar levando a nutrição para

dentro do coração nessa situação pode acontecer uma interrupção desse fluxo parcial ou lá na ponta parcela lá na ponta em algum ramo então a pode acontecer de formar um ângulo paciente pode ficar com f a por exemplo pode estar com esse é geralmente mandar um para o pro cérebro Mas pode entrar no ócio coronariano e tem um pally ele pode formar uma placa uma placa pode estabilizar no ramo cale o e soltar um pedaço uma partícula tá cheio de plaqueta grudando ali e ele poder parar bem aqui ó parou parou aqui um trombo Caramba então

a nutrição daqui para frente vai ficar prejudicada e é por isso que uma parte só desse miocárdio é que não tá recebendo sangue então nessa situação você vê que a nutrição faltou nessa camada mais de dentro e aqui nesse nessa alteração ela não pega transmural não pega toda a parede da do miocárdio então alteração do eletrocardiograma é mais Sutil ou não tem não segue o padrão porque aqui teria que entrar em questões de carga positiva negativa sente de vetores e começa a conseguir a cabeça questão é não pegou toda a parede não pegou tudo aparelho

de eletrocardiograma não consegue identificar aquela área que tá sofrendo uma isquemia por isso que aqui na grande maioria das vezes vai vir uma Eletro normal ou inespecífico em compensação na outra situação a coronária vem Manda seu ramo lá para dentro mas a obstrução tá acontecendo antes acontecendo aqui em cima quando aqui por exemplo tem uma placa que se estabiliza grupo um monte de plaqueta entra a segunda fase de coagulação tudo mais blusa tudo forma o tampão plaquetário forma o coágulo verdadeiro obstrui a passagem do sangue e aí toda a parede do miocárdio vai sentir essa

falta de sangue e aqui nessa situação não tem como eletrocardiograma no ver como assim tá toda a parede ali ó da do miocárdio toda a parede comprometida Como que o eletrocardiograma no vai ver aquele ver e como que ele manifesta Supra do segmento ST enquanto que aqui o elétron consegue ver Vamos pensar assim ó para você nunca mais esquecer o eletrocardiograma tá vendo do lado de fora que te ponho aqui os eletrodos ele tá vendo aqui eu do lado de fora se ele tá vendo do lado de fora com essa camada que ele tá mais

perto dele tô vendo a normal a recebendo sangue normal problema é aqui dentro aqui dentro que tá ruim então ele olha fala caramba Será que tá tendo uma área de isquemia ali sei eu acho que não eu lhe dá aquela alteradinha ou não agora aqui o Eletro ver eu era o elétron esse daqui fala que tá feio tá ruim a coisa que eu amo superar e faz um chamado Supra de St então esses são os quatro tipos e pro nosso dia-a-dia pronto atendimento de emergência o que mais chama atenção são essas três situações angina instável

EA Mc Supra e a m com Supra e aqui que a gente vai focar o nosso atendimento e é esse aqui essa imagem essas três imagens que você tem que ter na sua cabeça diante do paciente com dor no peito Então você já entendeu a fisiopatologia já entendeu essas condições ali da placa tudo mais tá tudo bem Já sei Síndrome Coronariana Aguda agora quando que vou suspeitar que o meu paciente ta fazendo uma Síndrome Coronariana Aguda Esse é o grande. Uma coisa eu conhecer a doença ou E aí é o olhar o paciente e saber

que ele tá tendo aquela condição é isso que é importante é isso que a gente precisa unir o conhecimento da fisiopatologia com sinais e sintomas que o paciente manifesta com aquele problema e quando a gente fala dos sintomas relacionados é aqui no passo 2 que é como a identificar e o paciente que tá com uma Síndrome Coronariana Aguda e quando a gente fala em A M Síndrome Coronariana Aguda Qual que é o sintoma que é só grita na sua cabeça e quer algo mais relacionado por esse Sem dúvida alguma é o principal qual é a

principal condição e aqui é chamada dor típica é aquele paciente que começa com uma dor de forte intensidade de início súbito linha perto região retroesternal ou precordial com e radiação para o ombro o radiação para mandíbula Esse é o quadro clínico clássico do paciente com Ian é esse tipo de dor que você bateu o olho até prova em contrário e Suel e aí isso é uma Síndrome Coronariana Aguda e súbito forte intensidade e aperto região retroesternal paciente geralmente chega com Face dor chorei quando eu apertando a mão fino turnos não aperto aqui uma dor insuportável

nunca senti isso antes começo de uma vez veio a dor com tudo ali eu sentia crê para caramba Me dá um pouco de sufoco aqui parecendo tá ficando sufocado de tão forte essa dor esse aqui eu principal que você vai pensar e direcionar o seu entendimento Dean mas a gente tem que ter muita atenção porque alguns pacientes dependendo das Comunidades dependendo do paciente além de não apresentar uma dor bem característica e sim o chamado equivalente anginoso ah e tem que ter muita atenção porque as falhas no diagnóstico de Ian são Principalmente quando o paciente chega

por equivalentes nos porque que ele paciente que chega com essa dor clássica senhor de idade aqui ó ou senhora com dor né Caramba esse assim ó fica assim olha seja ele ninguém acaba tendo dúvida agora o problema é aqui ó quando o paciente não manifesta dor dessa forma mas ele chega a sua adorei com mal estar uma sensação esquisita no peito ele não consegue definir você colhe a sua suando chega na usado dor epigástrica ou isso são sinais de equivalente anginoso e que você vai ter que ter muita atenção principalmente mulheres pacientes idosos pacientes com

diabetes esses pacientes você tem que ter atenção porque ele pode não estar manifestando a dor clássica Mas pode estar manifestando o equivalente anginoso E aí aqui nessa situação você pensar muito nos fatores de risco e nas mulheres nos idosos pacientes com diabetes e você puder avaliar paciente hipertenso a Cíntia tabagista o paciente tem antecedente de an tecedente dislipidemia tem diabetes mellitus o e poder pensar Caramba isso é um paciente de alto risco para fazer a n e ele pode tá evoluindo com um equivalente anginoso e não deixar passar ficar muito atento chegou paciente nauseado e

ficar cirurgia a Doutor Eu acho que eu comi alguma coisa que não tava muito legal paciente mais idoso paciente diabético você tá olha sempre sempre pensar que pode ser um tem um equivalente estiloso deixar ali na manga mas vamos dar um exemplo vai lá e medir tá não passa lá uma um Buscopan e um antiemético e o paciente uma melhora continua nauseado continua com dor continua com mal estar vomitando só para ela já fiz metrô para me deu já fiz Buscopan não tá melhorando ou você é chamado para reavaliar um paciente desses já aconteceu comigo

porque o paciente que tá ali no ambulatório tava no plantão passado que ele não melhora chegou com vômito um mal-estar uma ele gastralgia parecia uma dispepsia pelo que o colega falou Oi e aí você chamado para reavaliar chega lá paciência sudoreico falando que tá com esse mal-estar mal definido se eu olhei doso tabagista hipertenso diabético Caramba já fez medicação melhorou roda um Eletro rock um Eletro aí porque eu Possivelmente a1ano equivalente anginoso que a gente tem que ter muita atenção nesse paciente identificar atravessador mas não esquecer que o paciente pode estar evoluindo com a m

sem ter sintomas clássicos de Ian Então esse é o segundo passo você identificar legal identifiquei com o paciente candidato aqui entra também a gente tem muita atenção nos diagnósticos diferenciais E aí e você vai sim suspeitar levar óleo pode ser o iaene mas você não pode descartar que seja uma dissecção aguda de aorta que seja um PEP ou até mesmo uma dor muscular dor o paciente pode estar fazendo a síndrome do pânico pode estar com transtorno depressivo pode fazer também simular essa dor no peito isso É frequente É frequente para se chegar no de angústia

de aperto e na verdade é parte desse é psicológico mas é muito importante você abrir esse leque de Diagnóstico essenciais pericardite outra coisa que pode fazer a dor no peito e aí vocês me os armas essa história Clínica importante também e claro com os exames que a gente vai ver a seguir na conduta você geralmente consegue fazer essa diferenciação e até esse é pericardite se a unha e me se é uma dissecção aguda de aorta cada um de dessas patologias têm suas características mais peculiares por exemplo você que são aguda de aorta é uma dor

forte intensidade parecendo está rasgando o peito é isso que eu passei de falo a radiação para o dorso pode evoluir com pulsos a diferentes assimetria de pulso assimetria de pa paciente pode evoluir para uma vez e até dependendo da onde estiver secando aorta pode evoluir com diferença de pulso para o membro inferior diferença de pressão com o membro inferior na pericardite a dor é constante e melhora quando o paciente incline o tronco para frente é uma dor mais insidiosa que vem gradativamente geralmente pós algum episódio viral enfim você consegue pela história direcionar um pouco mais

para cada um desses diagnósticos diferenciais vai sair também a importância de você saber um por um desses cacho saber sobre secção Andreia Horta sobre pericardite sobre Pepe para então juntar o raciocínio Clínico na hora que você fizer esse leque diagnóstico essenciais você poder direcionar e aqui nosso direcionamento é para eu ir aí me identifiquei puxa suspeita Dean que a gente tem que fazer atender esse paciente de imediato chegou está com dor no pé eu tentei fazer atender imediatamente Qual que é a conduta imediata de frente ao paciente com suspeita de haan emergência e levar para

Emergência + monitor oximetria acesso venoso mais eletrocardiograma de 12 derivações no mínimo Isso é o que a gente vai fazer paciente levando arrumou emergência emergência dor no peito aqui pode ser uma senha do Paraná em agora vamos colocamos a monitorizando tudo mais e aí quer questão eletrocardiograma vai ter prontamente ali ótimo se tiver você já vai monitorizando já roda esse elétrico de imediato de imediato agora tem muito lugar ainda infelizmente você não consegue olhar programa tão rápido assim por n motivos desde falta de bateria local onde é a fitinha às vezes falta fitinha local onde

a não se faz passa para o computador não tá tendo o computador lá enfim todos os problemas do dia a dia que a gente sabe E que às vezes demora para fazer se vai ficar programou o ideal Mundo Ideal esse paciente fácil Eletro em Até Dez minutos você interprete as eletrocardiograma tá aí também a importância de saber interpretar eletrocardiograma independente da especialidade é todo médico precisa saber interpretar infelizmente gente está na faculdade com algumas muitas lacunas em termos de eletrocardiogramas precisa saber e esse paciente então enquanto ainda não fez ou está programando para fazer durante

o programa tem que virar sua cabeça as medicações que a gente pode usar nessa situação e aqui nada melhor do que falar o que já tá consagrado há vários anos pelo próprio CLS que é o famoso mnemónico monab é tão que imediatamente na sua cabeça tem que vir o monab Oi e a gente tem visto nos últimos tempos de uma certa um certo preconceito com bonada não pera aí não é assim no poxa faz assim ó não quer dizer que você vai fazer essas medicações todas para o seu paciente mas é uma forma de você

lembrar das possíveis medicações que a gente usa nesse tipo de situação Então vale a pena sim lembrar e falar desse mnemônico tem muito lugar que tá usando já outros mnemônicos caramba vai fazer uma bagunça na cabeça vamos é o que já tá consagrado e você que eu vou te mostrar você ter o raciocínio Clínico a capacidade de pensar não pera aí eu vou fazer ou não é isso que é lindo é você saber o que pode ser feito e julgar se aquilo naquele momento pode ou não ser feito de maneira geral que que é o

bonnaroo morfina oxigênio Nitrato as E betabloqueador esses são as medidas iniciais as medicações ele o carro-chefe de início para você pensar a gente tem visto ano após ano muitos estudos mostrando que alguns não são tão o esporte em prejudicar dependendo da situação mas é o que a gente disponha o pronto-atendimento Então essas medicações e você vai avaliar de frente de seu paciente eu vou até escrever aqui ó morfina ou dois nitrato E aí é assim e beta Block 1 isso não quer dizer que você vai sair fazendo não é isso mas olha só oxigênio se

o paciente tivesse aturando menos do que 90 porcento estão saturando menos do que 90 porcento Com certeza já pode pedir faz parte ficando 9 já pode pedir para pôr o dois a gente sabe que precisa manter uma saturação acima de 90 é só você pensar caramba aquele aquela coronária obstruída não tá chegando oxigênio naquele coração isso essa situação tiver mais baixa pera aí vamos economizar um pouco mais de oxigênio porque senão vai chegar menos ainda então acima de 90 você não precisa colocar o ideal você manter aí eu de 92 a 96 ideal Mas acima

de abaixo de 90 é obrigatório você fazer o oxigênio um e outro que você vai lançar mão a esse esses dois de preferência já fazer esse quando precisa e o Aécio fazer de mediar é claro que você vai precisar descartar aqui decepção agulha horta Então dependendo da situação se você for feita faz um raio-x de tórax ver se tem alargamento de mediastino ver pulso ver a pressão em alguns braços porque uma condição que você é a única condição que você não pode fazer essa secção agulha ó as outras no tep pericardite se você fizer Aécio

não vai ter problema então esse aqui você vai fazer sempre que você quer suspeita for realmente forte de Ian e você Excluir praticamente dissecção aguda de aorta e esses outros três e morfina Nitrato e betabloqueador Quando que a gente vai fazer e quando que a gente não deve fazer quando que você vai fazer de maneira geral o paciente com dor a gente vai usar essas medicações para dor antigamente a gente pensava assim uma caramba o Nitrato Eliabe E aí eu cuido Então vai ajudar chegar mais sangue isso na teoria fantástica Realmente isso que que pretende

com o uso do Nitrato mas na prática Na verdade o Nitrato fazendo essa abertura ele vai fazer o alívio da dor Vai disponibilizar um pouquinho mais gênio vai aliviar um pouco a dor do paciente e aí é melhor porque o paciente ficamos sem dor ele fica - taquicardias - - descarga adrenérgica tão importante para isso mas aqui tem um dado importante o Nitrato não muda sobrevida do paciente paciente que chegou Cunha M feito Nitrato e não feito Nitrato quer dizer que o que não recebeu o Nitrato morre mais não não dá essa diferença no dia

a dia ali nos estudos mostraram que me trato não muda o prognóstico do paciente mas a gente vai lançar Então a gente vai fazer quando o paciente está com dor também é ser a primeira a medicação que a gente vai fazer e naquele paciente com dor para tratamento da dor e que a gente pode usar famoso e surgiu ou o thrill on O que é nitroglicerina ver nossa pode fazer um outro e surgiu sublingual é três doses 5mg sublingual ou tridil venoso dependendo de quanto tiver criado o paciente fez fez lá onde surgiu a coisa

importantíssima paciente sexo masculino perguntar se fez uso de tadalafila sildenafila famoso de are Cialis não pode se o paciente tiver tomado não pode fazer Nitrato que pode evoluir com uma hipotensão refratária tá então Muito importante se João Maria difícil mas seu João Seu Pedro tomou aquele comprimido azulzinho tá Sabe aquele um lá tá ele paciente faltou meio não vai usar esse é o primeiro fez o Nitrato fez o uma dose fez duas três três pacientes com muita dor chorei com ator Nossa você não tá melhorando tá é ruim dor forte forte aí você cogita fazer

a segunda medicação qual betabloqueador e aqui qual dessa bloqueador para o dia a dia eu quero procurando lol a dose faz meio comprimido ou você pode fazer o Atenolol também Propranolol meio compridinho porque é como remédio para dor porque se eu fizer um betabloqueador vai diminuir a frequência cardíaca quer dizer vai diminuir o esforço que o coração tá fazendo consumo de oxigênio se eu diminuo também pode diminuir a dor do paciente não esse é o segundo que vai entrar nessa escolinha que você vai se baseado vai se baseando pela dor do paciente aqui cabe um

adendo o betabloqueador esse sim muda a sobrevida do paciente esse comprovadamente você fazer um betabloqueador para os pacientes com a m ele vai ter uma evolução melhor um prognóstico Melhor agora o ponto é não é de imediato se você puder fazer de imediato ou 24 até em até 24 horas da mesma repercussão depois então muita gente se confunde com isso ela se não espera aí paciente que eu vou fazer é eu sei que é prejudicial na verdade não é benéfico Mas dependendo de como chega esse paz se deve evitar fazer um betabloqueador que a gente

vai falar mas se tiver com dor e não tiver com contraindicações que eu vou falar aqui embaixo faz o betabloqueador faz o Nitrato faz o betabloqueador Melhorou a dor passou acabou parou não vai fazer mais nada a se você fez o surgiu fez o Nitrato Melhorou a dor preciso fazer o betabloqueador imediatamente não você pode esperar o ideal até 24 horas vocês introduzir o betabloqueador mas nesse momento Inicial Se você quiser esperar pode esperar não tem problema então faz o primeiro depois do segundo se ainda tiver com dor e aí aquele paciente que ainda tá

com dor refratária muita dor já fez o sorteio já fez betabloqueador lhe mantém com dor puxa é ruim é prejudicial deixar esse paciente com tanta dor e aí neste caso com dor refratária Vou até escrever isso daqui ó no caso então de dor refratário E aí E aí sim como terceira medida fazer morfina E aí a morfina você vai te pulando você pode fazer 2mg depois mais dois mais dois a morfina tem uma meia-vida rápida de ação 4 a 5 minutos ela já tá agindo Então você cinco dez minutos não melhorou você pode fazer mais

dois e o e dela fazer um mínimo de dose possível com aquele paciente não tem uma dose padrão adianta para vai fazer cinco miligramas para todos os pacientes Não é essa é uma vantagem da morfina você vai titulando e hora que começou a melhorar a dor você já segure espera um pouco depois pode fazer de novo mas esperando então o que que eu recomendo aqui para você fazer 2 MG por vez e vai vendo vai vendo um pulinho a tem um miligrama 10 1 ml tem 10 mg você dilui uma água destilada de 9 fica

então uma solução total de 10ml 10mg faço ó faz 2 ml agora pode fazer lentinha logo direto fez ali dez minutos tá com muita dor ainda faz bom e fica tempo fica com atenção mas esse paciente aqui ó que tá com dor refratária aquele realmente precisa é abrir a coronar é o que a gente vai falar nos outros Passos é você encaminhar currículos paciente para abrir essa coronário porque senão aqui o amor fina vai aliviando um pouco a dor mas está ainda fechado tá falando isso que tá fechado e não vai ser a morfina que

vai abrir pela sua vai aliviar dor esse paciente precisa urgente e o cateterismo Essas são as medicações que tem que virar sua cabeça fazer Monark quando não fazer esse é um ponto muito importante Quando que a gente não deve chegar fazendo as medicações primeira coisa se o eletrocardiograma já vai ser disponibilizado na hora espera você pode até ficar mão do Aécio até ó tá aqui o número de dez minutos já tá fazendo galera espera não faz nada até para você confirmar para poder dar o Air France cartão de infecção aguda de aorta Então se o

paciente consegue esse elétrica gramas Dentro de 10 minutos espera para fazer as medicações não faz nenhuma o gênero estiver com a saturação baixa o resto espera vamos confirmar vamos ver se Eletro se tem alguma alteração inespecífica se tem ou se feito para para ir sim a gente seguiu o protocolo então o primeiro ponto Espero Eletro a não tem o Alexa demorando tudo mais quando que a gente mesmo com a suspeita forte de Irene principalmente naqueles locais onde você tá sem eletrocardiograma então não Vou conduzir como que eu vou fazer medicação se a suspeita é forte

você pode fazer essas medicações Quando que você não vai fazer a medicação Olha o entendimento que a gente tem que ter respeito do coração coração bombeia o sangue para o corpo do corpo volta para o coração do lado direito do coração manda para o pulmão que chega do lado esquerdo e assim por diante e como esse coração começa a ficar prejudicado por conta desse a Amy Mas o que eu falo aqui prejudicada é realmente prejudicado porque claro que uma m por menor que seja ele vai prejudicar o coração sem dúvida alguma Mas pode não ter

repercussão nenhuma pode ter morrido uma área ali ó feito isquemia de uma área de miocárdio sem repercussão coração continua bombeando a quantidade de sangue legal agora pode acontecer situações em que a área lesada a área isquemiada do coração é muito grande com isso olha só se essa área de me o Card for muito grande lesada espelhada ou se esse coração já foram coração ruim já vem sofrendo com hipertensão que já vem sofrendo com diabetes com placa o remodelamento miocárdico alteração valvar enfim já é um coração que não tava muito legal ou tava legal mas morreu

uma parte dessas células automaticamente que que vai acontecer escola fim de bombear adequadamente o sangue é isso que a gente precisa entender independente do local gente vai falar disso também Mas independente do local do coração se essa esse a ele tiver uma reflexão importante que que vai acontecer automaticamente com essa bombeada de sangue aqui do coração vai diminuir a quantidade de sangue bombeado pelo coração não tem mais força então automaticamente acaba caindo o débito cardíaco então se for importante se for uma uma reflexão importante nesse coração doía e me ele vai começar a bombear -

sangue e aí que ta o problema porque como é um circuito fechado se ele tá bom piando 1 litro por minuto e de repente passa a bombear meio litro para mim Imagina assim caramba se ele tá bombeando metade que que vai acontecer com a volta do sangue aqui começa a voltar metade não tem milagre não tem segredo aqui coração bombeia 1 litro volta um litro de um circuito fechado ou ele bombeia em volta dois agora se ele bombear 500 ml se vai voltar 500 ml durma mais isso é ruim então se acontece a queda do

débito cardíaco também vai acontecer a queda do retorno venoso então aqui o retorno venoso ó e aqui o débito cardíaco Oi e aí Nessa situação a gente precisa lembrar dos mecanismos do próprio coração do inotropismo do mecanismo de frank-starling e o nosso coração é um elástico Pensa num elástico se você puxa com uma força o elástico ele vai voltar com essa mesma força se você puxa mais esse elástico ele vai voltar com mais força é isso que o coração faz é isso que o mecanismo de frank-starling conforme a gente despende mais as fibras musculares mais

forte ele contrai para jogar esse sangue agora o contrário também se eu diz tendo menos essas fibras se eu pego o elástico e puxo menos ele vai puxar com menos força não pensa só se começa a voltar menos sangue para o coração ele vai estar como se eu tivesse puxando menos o elástico e caramba que já estava ruim ficou ainda pior porque ele tava bombeando 500 tava voltando 500 só que voltando 500 não despende essa fibra adequadamente e acaba que esse coração começa a bombear menos e ele pode tentar se segurar ele tava bombeando 1

litro começa a bombear 500 que Metade dos miocardios morreram ele tá lá se segurando ó tô mantendo esses 500 Só que essa quantidade de 500 já não é suficiente e aí que tá o ponto chave de você em tendência assunto e nunca mais ter dúvida se pode ou não fazer essas medicações e se essa quantidade que o sangue que o coração está bombeando não está sendo suficiente a gente consegue ver isso examinando e olhando pro paciente é esse é esse o entendimento que hora que você bateu o olho no paciente você fala caramba esse coração

não tá conseguindo bombear adequadamente sangue e como que eu sei isso poxa primeira coisa primeira coisa que vai gritar para gente o paciente hipotenso Assim que chegou uma pressão menor do que 12 notadamente menor do que 10 as histórica Caramba já fica em alerta porque eu sei que se esse paciente está aí potencio esse coração pode estar envolvido nisso e essa manifestação de você olhar para aquela pressão e pensar esse coração não tá conseguindo bloquear de pagamento de sangue é essa repercussão então ó paciente o potencio que mais se essa quantidade de sangue que está

sendo bombeado para a periferia que tá sendo bombeada para o organismo está insuficiente que que esse paciente pode manifestar má perfusão periférica bom E como que eu vejo essa má perfusão periférica tempo de enchimento capilar aumentado ou creme dados frias pegajosas Oi e aí o paciente Chega tava com uma pressão às vezes ele nem tá impotência dizer que a pressão de 11 só que é um paciente que sempre Manteve uma perder 20 22 chega com 11 ou para ele tá impotência última só para você não se apegar o valor em si Mas você olha a

pressão 12 pressão 11 Tá mas tempo de enchimento capilar ruim você pega tá frio pegajoso extremidade Caramba esse coração não tá conseguindo mandar esse sangue não essa pressão para esse paciente não está sendo suficiente então isso daqui começa a traduzir para você essas alterações outra coisa imagina que subitamente ó não tá conseguindo bombear o sangue adequadamente começa a represar sangue aqui ó qual que é um sintoma que você pode ver turgência jugular assim chega-se bate o olho tá com aquela baita turgência jugular aqui caramba não vou fazer medicação que vai prejudicar Então ela disse olha

só já tô vendo que esse coração não tá legal não turgência jugular é outra E aí olha uma outra condição quando o lado esquerdo é que é o problema que tá cometido que morreu muita uma a extensão grande do miocárdio esse ventrículo esquerdo e não consegue bombear adequadamente o sangue pera aí mas o sangue tá vindo do pulmão para o ventrículo átrio esquerdo ventrículo esquerdo e vai para o corpo se esse ventrículo esquerdo não tá conseguindo bombear adequadamente o sangue começa a represar no pulmão então é outro sinal é outro sintoma que você batendo olhando

paciente examinado o paciente você fala Puxa tá ruim ele tá feio feia coisa feia e aqui então crepitação no pulmão eu sei que esse esse ventrículo esquerdo e não tá legal e uma outra situação que você também tem que ter atenção principalmente tendo feito o eletrocardiograma é infarto de parede inferior notadamente infarto de ventrículo direito porque o ventrículo direito ele é delicada ventrículo complicado e se ele fica ali escaneado ele começa a bombear o sangue legal Puxa esse o ventrículo direito no bombeiro sangue legal todo o coração não vai bombear legal esse sangue e esse

paciente com infarto de ventrículo direito de parede inferior e ventrículo direito é um paciente que pode descompensar muito rápido então baseado nisso daqui ó que você tá entendendo não tô aqui jogando e você decorando eu poderia falar se o paciente clip 2 clip 3 fazendo edema agudo de pulmão outlook4 com uma ciência cardíaca o choque cardiogênico depois você decorar aqui é isso que a gente tava vendo né na mesa mas não olha só dessa maneira você vai entendendo esse tiver crepitação tá ruim se o paciente vai potencial se tá com uma perfusão alteração do sensório

paciente chegou a sonolento tá lá letárgico caramba tá faltando sangue lá em cima esse coração não tá conseguindo mandar bem esse sangue e aí nessas situações tá vamos escrever aqui ó só para ficar certinho então ó e a m dever de ventrículo direito bom então quando esse paciente chega com alguma dessas manifestações aqui ó que agora você entende o que que é você não vai fazer essas medicações porque o Nitrato Nitrato faz vaso dilatação e ele não faz só vaso dilatação no coronário ele faz vaso dilatação em tudo agora você pensa o seguinte esse coração

aqui que tá ruim que tá conseguindo bombear só 500 ml tá voltando 500 ele tá fazendo esforço para bombear esses 500 de repente você faz o surgiu que o paciente faço Nitrato caramba vai abrir essa Periferia vai fazer vaso dilatação e o sangue vai começar a ficar represado e vai voltar menos ainda ele tava mandando 500 o sangue começa a ficar represado aqui embaixo vai voltar 250 puxa aí a receita do Caos é aquele elástico que você não vai começar quase nada se você não puxa Sei lá acho que ele não tem força para bombear

E aí a hora que volta 250 o coração entra em colapso é por isso que essas medicações não devem ser feitas se algum as manifestações do paciente porque se já tá traduzindo para você que aquele coração tá ruim e que ele ta dependendo desse débito que tá voltando desse retorno venoso e eu não posso fazer nada que prejudique o retorno venoso fazendo Nitrato vai prejudicar o retorno venoso fazendo beta-bloqueador vai prejudicar pensa só pegar aquele elástico pensa elástico lá eu chegar e congelar esse elástico caramba ele vai conseguir fazer menos força ainda e quando a

gente faz um betabloqueador a gente está congelando coração tirando inotropismo tirando a força com que ele contrai então eu vou agravar ainda mais e morfina mas ainda que também é um vendo dilatador vai dilatar tudo vai entrar em caos Então dessa maneira Independente se aí AMD vender ou e AMD ventrículo esquerdo se o paciente estiver com Essas manifestações você não vai fazer essas medicações e vai fazer só o s não vai fazer o paciente forte tá com dor tá ruim tá o credor não você não vai poder fazer precisa você vai agravar ainda mais a

gente sempre tem que ponderar nós fazer o nem termo aqui para caramba eu não posso fazer alguma medida que eu posso mais atrapalhar do que ajudar a e o paciente vai ficar com dor se tiver assim vai ficar até você resolver realmente problema fazendo-se de nozes ou encaminhando ele para o cateterismo E se o ponto principal que você tem que pensar chegou com AMD ventrículo direito não faz essas medicações mas meu Deus falar com dor não vou fazer mesmo amor fininha não não vai você pode prejudicar o paciente que correr com ele para um centro

de referência para poder fazer vasos para poder fazer o cat ou fibrinolítico que você tiver no kgn consulta que a gente vai falar ela chegou com o infarto do ventrículo esquerdo mas sai potência sudoreicas Periferia ruim tá a contração do livro consciência crepitando pulmão turgência jugular você não vai fazer nenhuma dessas medidas senão você vai mais prejudicar do que ajuda ao paciente tá então essa aqui sem dúvida alguma é a página mais importante mais o conhecimento que te dá fisiopatologia ou entendimento de quando ajudar realmente e quanto não atrapalhar esse paciente ta se o paciente

chegou não tem nenhuma dessas alterações e não é infarto de ventrículo Direito pode começar a Cone trato Melhorou a dor espera não melhorou a dor faz betabloqueador a não melhorou ainda refratária meu Deus desesterro faz a morfina e qual a reconheci paciente tá legal E aí a gente vem no Passo quatro que é interpretar o eletrocardiograma e aqui nesse foco vamos falar do famoso E aí ele consulta que acontece em trinta por cento das vezes que é você bateu o olho no eletrocardiograma e ele tem esse famoso supradesnivelamento do segmento ST tão aqui ó Supra

bem característico e esse é o que você vai considerar e vai fazer o diagnóstico de imediato bom então se tiver mais do que um quadradinho em todas as duas derivações contíguas E aí E aí se você definir e faz o diagnóstico do paciente não precisa de mais nada chegou a dor típica rodou eletrocardiograma Supra desnivelamento segmento ST em duas ou mais derivações contíguas a caracterizar minha m d i a m com Supra tem algumas exceções aqui paciente sexo masculino se for V2 MP3 tem que ser acima de 2,5 quadradinho Se for mulher acima de 1,5

quadradinho tem isso mas assim de maneira geral você vai olhar o contexto e bater o olho ó se tiver Supra mais de um quadradinho duas dele bastante contigo eu fecho o minha m&a e me consultora e que é derivação contígua v1 v2c V3 ou D2 D3 e a VF avl V5 e V6 então isso já teria que focar falando do eletrocardiograma em si que você precisa ter essa noção mais precisa ter duas derivações iguais porque assim você chega lá a tem um I am 11 supradesnivelamento do D2 do do do ver seis por exemplo segue

um serve porque são não são contíguas as suas derivações mas de maneira geral ele vai seguir um plano estão ardendo aqui nesse for pericardite geralmente vai ver super em todas as derivações e eu que vai te levantar hipóteses para pericardite Então esse é o diagnóstico quando tem supra de SP ou quando tem bloqueio de ramo esquerdo Oi e o paciente sabidamente não tinha nessa condição Aqui é aqui que você brilha no atendimento do seu paciente mesmo que você não tem a retaguarda mesmo que ele não consigo um centro de referência aqui ó que dá para

você ajudar esse paciente realmente as medicações ou a gente viu que não muda a sobrevida tirando dessa bloqueador mas não é nessa fase aguda pode ser em até 24 horas mas aqui você muda a vida de seu paciente com certeza você muda a vida de seu paciente fez lá fez o Eletro viu tá com Supra de acidente e tem que virar sua cabeça de imediato Caramba esse paciente está com uma artéria coronária obstruída e precisa abrir essa artéria a gente tem duas formas de abrir uma artéria ou famoso cateterismo intervenção coronariana percutânea colocar um Stent

ou com medicações Qual que é o melhor sem dúvida alguma cateterismo isso aqui é o melhor só que eu todo paciente mereceria intervenção coronariana percutânea porque a forma mais eficaz pensa só tá fazendo exame O Dani o Emoji na lista tá vendo local de obstrução ele vai lá põe um balãozinho tu que joga o Stent ali é melhor do que isso fazia direto ao ponto local que tá com problema Então essa é a melhor solução ao que o grande problema não tem disponível assim amplamente porque depende de um centro especializado do médico do serviço do

aparelho de hemodinâmica do material para poder fazer do Stent Depende de uma série de coisas não procedimento caro então infelizmente não tem todo local eu que tem que ir a sua cabeça paciente chegou tá com Supra legal ele consegue fazer intervenção coronariana em até 120 minutos é isso que você tem que pensar Você tá no serviço que você tem retaguarda tem um hospital próximo no ambulância que vir buscar para levar em até duas horas ele tá fazendo se cateterismo legal tenho que que você vai fazer aqui daqui para frente mais nada você já viu se

faz as estações lá o Aécio você tem que ter feito e não precisa fazer o segundo antiagregante não precisa fazer Nossa aparelho não faz nada se esse paciente for por cateterismo em até 120 minutos você pode não fazer nada ou se você tiver como entrar em contato serviço de hemodinâmica você pode ligar e perguntar Olha você quer que eu faço segunda te agregante você quer que eu faça enoxaparina eu tenho aqui e deixa ele definir porque ele vai para se tiver que fica melhor até poderia fazer Dori de ataques a gente tenta ligar mas enfim

não faz ter então se você não tiver contato com amor de não insista Não faz nada porque hora que chegar lá e vai fazer e não vai mudar diferente vai mudar o prognóstico do paciente você já tem entrado imediatamente e se ele for para o cateterismo e provavelmente vão fazer página não fracionada lá e para esse tipo de situação é um pouquinho melhor mas então ó chegou a 120 minutos vai ser transferido vai fazer legal você parou aqui seu atendimento já deixou também emergência e monitorizado fez o Aécio precisou até fazer um verde eu tava

com dor tá um pouquinho pertence melhorou fez legal você vai esperar não precisa de mais nada não precisa esperar troponina não precisa mais nada você para aí agora que a grande maioria das vezes consegue fazer isso daqui até 120 minutos não e aí que você vai brilhar no atendimento E aí ó e não consegue é aí que você vai pensar no famoso fibrinolítico o que que é fibrinólise é justamente isso daqui ó tá placa eu uso uma medicação que vem aqui para dissolver essa placa para tentar de chover essa placa pelo menos parcialmente é claro

que ela não vai dissolver inteira mas vai dissolver parcialmente para pelo menos possibilitar desobstrução desses dessa coronária desse vaso fazendo nutre sangue naquele naquele local que tá indo isquemiado que tá lá sem receber volta a receber oxigênio salva muitos muitos negócios muitos miocárdio sair então isso que é importante se o paciente não consegue intervenção coronariana é a hora de você brilhar e fazer a fibrinólise independente se têm retaguarda não esse daqui tá autorizado você ali na na ponta o numa UPA no pronto-atendimento você fazer a fibrinólise E aí qual que é o entendimento aqui ó

a gente vai fazer exclusivamente é só fibrinólise não e aí aqui nesse caso você precisa complementar junto com a fibrinólise fazer o segundo antiagregante plaquetário e fazer nossa página Então olha que interessante para ficar na sua cabeça bem o raciocínio chegou você viu Super de assistir legal para intervenção coronariana vai o passo mais nada espero acompanha o paciente até de transferido não não vai para para para intervenção coronariana percutânea legal primeiro passo segundo antiagregante plaquetário quem que entra aqui na jogada famoso clopidogrel então peço para dar o segundo antiagregante a dose de ataque 300mg ver

o iOS tem que mastigar o clopidogrel ele pode tomar cada comprimido tem 40 75mg Então são quatro comprimidos de clopidogrel dose de ataque quando que não vai fazer quatro quando o paciente tiver mais de 75 anos ou tiver muito emagrecido muito caquético você também não faz só de ataque faz um comprimido de 75 miligramas só também seu primeiro passo por isso que serve o monabi cê de clopidogrel o BH de heparina aqui no caso enoxaparina então eu faço o clopidogrel mas enoxaparina nesse momento e aí noxa Farina o nome comercial Versa klecsane Qual que é

a dose 30mg Veloso única indicação a seringa da enoxaparina doxane do Versa ela vem pronta escrito subcutâneo única condição que você vai usar V9 Veloso e nessa situação as 30mg direto olhando a veia Tupi e depois já pode pedir para fazer subcutâneo 1 MG por quilo e na hora fazer as Duas Medidas ao paciente tem que 60 kg legal faz 30 miligramas venoso e já pode fazer 60mg subcutânea E aí por último Aí sim já automático é vai fazer um atrás do outro ali você vem e brilha fazendo a fibrinólise do paciente e é claro

que aqui nesse momento para você fazer a sempre nós o ideal você vai pegar para pegar o seu celular pegar uma um check list das perguntas que o paciente você vai fazer que o paciente ou familiar e contra-indicações de fibrinolítico tem algumas clássicas Então você pega ali não precisa decorar se tem história breve de tumor cerebral se teve um AVC no recentemente se o paciente tem úlcera Pet algum sangramento gasto conhecido nos últimos dias se fez algum procedimento cirúrgico você fez cateterismo nos últimos sete dias se tem alguma alteração que possa levar a sangramento alteração

gastrintestinal enfim isso dá tempo de você pesquisar o lugar antes de fazer porque tem que ter esse esse check list você tem que documentar isso no prontuário que seguiu que perguntou um por um desses pontos para você ficar respaldar fez não tem contra indicação de fibrinolíticos aí a hora de brilhar aí aqui você três opções uma menos eficiente duas preferíveis menos eficientes tractorminas é o que menos funciona se atropinase dose 1 milhão e 500 mil unidades delo e um sorinho sem fisiológico e correm uma hora é o menos eficaz e o que pode dar mais

efeitos colaterais principal deles hipotensão e a reação anafilática então se tiver fazendo algum tipo de proteção reação você colhe deixa correr mais lento ao invés de fazerem uma hora faz em duas tá Então qual que são os melhores o alteplase e o tenecteplase Vou colocar aqui Estrelinha do alteplase E aí e qual que é o melhor para fazer tenecteplase ele vem pronto mas o alteplase que minha que você vai fazer 15mg Veloso em bolos direto depois 50mg e ver em 30 minutos e 35 MG e ver em 60 minutos e seus que é minha ele

já vem com diluente ele vem lá com dois frasquinhos você vai misturar um do outro chacoalhar mexer já fica pronto para você usar fica prontinha ele vem de 50 miligramas se você vai adequar faz uma dose em bolos 15 miligramas depois 50 mg em 30 minutos e 35 MG em uma hora ou aqui 075 MG por quilo no máximo 50 mg e aqui 50 mg por quilo no máximo 35 Ah tá então dá tempo também de você consultar ver para poder fazer e brilhar se for o tenecteplase aí a brilhar partir pro abraço porque ele

vem a seringa pronta Você faz direto lá aplica direto ele vem com peso a menos de 60 kg 30mg de 60 70 35mg 70 80 ele vem certinho na seringa você só põe ali ó faz leitinho em alguns segundos fez puxa muito mais fácil tenecteplase é o melhor deles mas espero até plasma e faz só para você fechar o seu raciocínio Clínico Por que que a gente faz essas medidas aqui ó porque Qual o embasamento fisiopatológico para gente fazer tomar essas medidas nessa situação Olha que interessante aquela placa imagina que o vaso sanguíneo ah e

tem uma baita placa feiona aqui ó é feio uma placa horrível e que essa placa por algum motivo desestabiliza e ela expõe aqui ó Matriz Quando uma plaqueta tá passando aqui e ela olha isso daqui fala caramba tem um buraco ali ela não sabe que isso é de uma placa ela vê que tem um buraco se ela acha que aqui tem um buraco automaticamente entra a primeira linha de Defesa do nosso organismo frente a um buraco o nosso organismo identifica dentro de matéria de um vaso de maneira geral uma falha ele precisa tampar aqui no

lá só a gente pensar de maneira bem bem simplificada se tiver um forno artéria vai passar sangue organismo não pode deixar isso acontecer então quê que ele faz se mediar pensa numa situação assim tá vazando sangue caramba tem que tampar isso a pera aí vamos fazer uma cola aqui para eu poder fazer essa Cola e eu jogo lá e tampo e até fazer essa cola já perdeu todo o sangue e mais tô com um buraco desse tamanho eu vou jogar a cola onde aqui porque se eu jogar a cola aqui ela vai embora ela vai

passar pelo buraco Então linda mente organismo faz o seguinte ele pega em uma partícula própria para isso faz assim o buraco joga essas partículas tudo lá faz um bolo de bolinha ali ó de partícula naquele buraco Opa tudo aí o tempo porque o tampo ele buraco e dá tempo de produzir a cola é assim que você vai raciocinar para hemostasia e aqui entra hemostasia primária que é justamente fazer isso esse bolo de plaqueta a plaqueta É uma partida por um pedaço de um megacariócito que quando desativada viram o Grammy lá já começa a grudar em

tudo gruda na outra chama outra partícula Sim ela é tão bonitinha tão fofinha quietinha mas olha que mexe nela e um buraco desse mexe com ela ela vem aqui ó e ela vem aqui ó Peppa Pig gruda nesse buraco que ela tá vendo que é da placa inclusive grudando uma plaqueta na outra bom então aqui ó hemostasia primária é eu ativar essas plaquetas aquelas tampa e o buraco para aquelas estabelecidas pode aqui a placa nessa situação as plaquetas vão sendo atraídas por alguns mecanismos primeiro deles aqui da membrana famoso tromboxano A2 é derivado do ácido

araquidônico ele serve para estimular para ali naquela naquele momento surge pró-inflamatórios para aquela situação e começa a liberar tromboxano A2 e que baixo chamando mais pra que tá mas peraí eu tenho uma medicação que eu bloqueio tromboxano A2 famoso a esse aí assim doses baixas abaixo de 500 mg notadamente de 200 a 300mg ele bloqueia Essas são do tromboxano A2 e a gente já fez o Aécio atrás puxa Fantástico Já comecei com a medicação por isso que o Aécio muda sobrevida do paciente muda o prognóstico do pacífico E aí porque eu faço chamar - plaqueta

vou lá jogo a s entre aqui bloqueia algumas bloqueia as plaquetas diminui a agregação plaquetária diminui a hemostasia primária e se eu tiver outra medicação que eu possa inibir ainda mais essas plaquetas e a gente tem é o clopidogrel na verdade é o clopidogrel fica a granola e prazo Bel dos três o corpo do Borel o fraco pra sogreu ticagrelor são melhores Inclusive tem caracterização das minhas ligação Irreversível ligação reversível mas que eu quero que você entenda que além do fazer o a esse eu entro com uma outra medicação que atua em um outro em

uma outra via no chamado o receptor t2y 12 e aí eu faço clopidogrel porque eu vou bloquear esse outro receptor eu já tô bloqueando o ácido araquidônico e agora eu venho e faço outro para bloquear mais ainda porque dessa forma eu vou eu vou agrupar muito menos plaquetas nessa situação porque Qual que é o problema desse bolo de plaqueta caramba o vaso tá aqui ó começa a grudar um monte de plaqueta obstrui o vaso e o indivíduo fazia ele e se eu puder Logo no início não deixar com que essas plaquetas segundo ele tanto vai

ser Fantástico eu faço a essa e passa o clopidogrel legal já estou agindo aqui ó Mas entre umas o mapa na hemostasia a segunda etapa é fazer com que essas plaquetas se consolidem que se tampão plaquetário virem realmente um coágulo no então aqui as plaquetas que estavam a de mãozinha dada uma juntinho da outra nessa hemostasia secundária é para fazer a famosa rede de fibrina porque não desfaz essas plaquetas nunca mais ó vira um bolo aqui ó um solta mais e aqui é a cola é a cola que o nosso organismo faz a nossa de

secundário lindo lá da famosa da famosa cascata de coagulação via intrínseca e via extrínseca do nesse momento se eu tiver como inibir o organismo de fazer a cola puxa eu vou ajudar mais ainda eu já não deixei juntar muita plaqueta Olha o racional já não tô tanta plaqueta legal esse eu interferi Justamente na produção da cola e não deixar jogar Aquele monte de cola Ah mas eu tenho como fazer isso com quem enoxaparina nós e lá no fator 10 a inibe o fator 10 A então eu não produzo a cola da maneira adequada puxa então

eu tô agindo hemostasia primária com a dupla antiagregação tô agindo hemostasia secundária na hora de produzir a cola não tô deixando produzir essa Cola e vou e brilho lindamente na hemostasia terciária fazendo alteplase o nome dessas substâncias RTP a tromboplastina ativada recombinante o nosso organismo tem aqui ó PPA ele tem tromboplastina ativada que faz o controle desse daqui não moça fazia terciária e o organismo juntou plaqueta consolidou a plaqueta e na hemostasia terciária ele vai reparar os excessos porque primeira coisa que pensa tampa o buraco do jeito que deixam um jogo muito jogo jogo jogo

agora joga cola em cima eu tenho que eu tô fazendo hemostasia secundária intrínseca e extrínseca cascata de coagulação sua doce fibrina somente a bateria joguei ficou feio né ficou um bolo ali um troço cheio de aresta tampando quase vaso ruim vamos agora que está tudo sobre controle que não fazendo mais sangramento não tem mais buraco agora eu vou controlar produzo TPA tromboplastina ativada que é é um parecido com a tripsina que faz digestão da fibrina então eu venho aqui ó sinteticamente e jogo alteplase para realmente diz fazer isso daqui ó e aí a gente acaba

com parcialmente com esse problema e deixa até o fluxo de sangue de novo e aqui um detalhe só para você ir Juntando os pontos o que que é o e ele famoso agora que sou muito de D dimero D dimero é justamente isso daqui ó a hora que eu faço TPA hora que eu faço tromboplastina ativada eu vou quebrar essas moléculas de fibrina formando os pdf's são produtos da degradação da fibrina e quem que é um desses produtos de gênero onde como e quando a gente entende vai fazendo a diferença na cabeça tanto entendimento de

Caramba então indivíduo que tá fazendo um PEP o indivíduo que tá fazendo um PVP ele forma um tombo e ao eu sei que o meu organismo automaticamente tá aqui tentando quebrar esse tom do trombo se ele está tentando quebrar se ele tá liberando o TPA endógena ele vai começar a produzir d-dímero então tem dinheiro vai subir então eu sei que tá tendo um tronco em algum lugar porque eu tô vendo o produto da quebra desse trombo E é isso que interessante quando a gente vai entendendo Vai ligando os pontos olha como que eu te na

sequência mas eu te mostrando faz muito mais sentido a sua cabeça e simplesmente a falar assim uma faz o corpo do Gabriel faz a nossa página e faz o alta classe. Você decorou legal mas Entendeu agora não Agora você entendeu entendeu que a gente tá agindo hemostasia primária secundária terciária e até que eu de brinde entendeu de Dina e aqui sim a gente briga no atendimento do paciente e para finalizar para gente prescrever o nosso paciente Ubirajara e quando esse paciente chega faz o Eletro e não tem supra de St ou tá inespecífico o que

fazer com esse paciente aqui é um outro caso também você chega para se encher de setenta por cento das vezes não têm Supra de SP então aqui nessa situação a gente fica com uma grande dúvida se aquilo é o Ian me sem Supra de SP ou se é uma angina instável é essa é a grande dúvida que a gente fica nessa situação quando o Eletro não é de águia ó porque quando ele vem com Supra acabou já fiz o diagnóstico e aí no com Supra problema é quando ele não vem e aí aqui que entra

a famosa famigerada a troponina perceba que eu tô falando da troponina agora antes minha ele com Supra não preciso de trocou Nino já fiz o diagnóstico a troponina vai entrar naqueles casos em que eu fico com dúvida não sei se realmente está tendo i a m é claro que você vai juntar ele bastante chega com dor tá com dor Você viu a reavaliando já tem mais de 20 minutos com dor continua tendo dor fez o Eletro para caramba isso é um dia eles isso para por mais que a troponina possa vir normal porque o qual

que é o problema a troponina demora 6 horas para poder atingir um valor satisfatório ela demora se for naqueles casos Agudos e outra tudo ela pode vir normal Então você faz a primeira dosagem de troponina na chegada e Obrigatoriamente após 6 horas é de 3 a 6 horas dependendo do quadro clínico do paciente após 6 horas você repete faz a segunda troponina porque aí você faz a famosa curva de troponina se subir mais do que Vinte por cento tá feito o diagnóstico de Ian e aí você entra com as medidas para ir a m sem

Supra de St tá então chegou faz a troponina existe uma troponina chamada de ultra-sensível Linda linda linda pega a partir de pega meu detecta bem precoce você pode fazer na chegada em uma uma duas horas ela já elevou e você repete era depois de uma hora infelizmente está longe da realidade do brasilzão afora aí nos maiores centros a gente já tem disponível sim que eu combino para sensível se você tiver melhor ainda agora só como a gente não tem boa parte das vezes você vai lançar mal a troponina mesmo e aquela outra famosa muito usada

ckmb eu pedi para os pacientes você só vai pedir se não tiver troponina se não tiver troponina você perde ck-mb ou se você tiver kit antigo de troponina que ele não te dá o valor ele te fala se é positivo ou negativo aí você perde ck-mb para acompanhar juntos se não se você tiver troponina quantitativa que te dá quantidade acabou você vai pedir só troponina E aí para esses pacientes com E aí ele censura ou até mesmo na angina estável que que você vai se deparar com classificação de risco se for um am100 Supra você

vai deixar a encaminhar para Com certeza passar no atendimento do Especialista agora se for uma angina instável não é porque é uma angina instável que a gente tem que liberar esse paciente porque ele pode fazer unha aí na nos próximos dias então mesmo na angina instável Olha que interessante isso paciente que chega com dor no peito e não tá com minha ele mas você caracteriza o Amandinha está troponina normal este paciente se for de e você não vai dar alta para ele tô sem caminhar para o serviço de referência porque ele pode fazer o Ian

nos próximos dias e mais se ele for de alto risco sete pontos no score the heart que a gente vai ver chance de cinquenta por cento dele fazer nos próximos dias um Ian então não dá para mandar embora então aqui ó Nessa situação paciente com a m com Supra ou angina instável de alto risco como que eu sei que é de alto risco pego esses cork é o mais fácil para o dia a dia não precisa decorar isso que eu tenho que você consultar a arte história Clínica eletrocardiograma idade é fatores de risco e troponina

você vai fazer se ele der maior ou igual a quatro esse paciente É de alto risco não vai dar alta vai encaminhar para o serviço de referência então e a m sem Supra ou angina estável de alto risco esse paciente merece ser encaminhado para o serviço então aqui é igual o encaminhamento de um serviço de que tenha cardiologista vai encaminhar aí a pergunta é e das medicações eu vou fazer seguir aqueles outros espaços vou fazer o segundo antiagregante plaquetário e vou fazer Nossa Farina aqui nessa condição Depende a hora que interessante você vai encaminhar esse

paciente legal esse paciente consegue chegar no serviço e com menos de 24 horas aí um dia no máximo esse paciente está indo para o hospital de referência tá quê que você vai fazer então mais para ele nada não vai fazer o segundo antiagregante não vai fazer nossa página você parou lá no monab sem fazer o ch agora não esse paciente eu não consigo ele vai demorar Com certeza mais do que 24 horas para ir para algum centro de referência com certeza vai demorar legal nessa situação eu vou fazer o clopidogrel ó e vou fazer enoxaparina

o João batalha nossa página não faço dose de ataque de 30mg faço só subcutâneo 1mg com aquilo e ponto é assim que você vai conduzir esses pacientes com Ian sem Supra ou Eletro inespecífico tá vai ver se ele vai para centro de referência se for espera se não for você entra o segundo te gargante Desde que não tem contraindicações e entra com a nossa página também então ele como que agora sim a gente pode voltar a fazer a prescrição atendimento do nosso paciente porque agora você entende Você sabe o passo a passo você entendeu vamos

agora aqui o roteirizar com atendimento nosso paciente chegou com todas as características não tenho dúvida alguma de que esse paciente precisa ver emergência o monitor oxímetria acesso venoso mais eletrocardiograma agora concorrer com ele primer gente chegou lá já vou examinando vão passa o escuta cardíaca tá normal ausculta pulmonar normal tempo de enchimento capilar normal ele tá sujo direito mas o tempo de enchimento capilar sendo sódio normal não tá impotência não tem turgência jugular não tem meditação do como tem nada de contra indicação tem o eletrocardiograma tem legal vou molhar não tenho pensar em fazer as

medicações mesmo correndo dessa uma grande dúvida na fração Espera aí se eu não tenho Eletro não tem risco desse paciente está fazendo um infarto de parede inferior e tá no ele tá estável tem esse risco agora esse risco é muito baixo trinta por cento dos casos são dia e me consulta setenta por cento de Ian sem Supra então quando a gente pega esse universo dia e me os casos de infarto de ventrículo direito tão menos de um por cento E você tá no local onde não tem eletrocardiograma você não consegue definir se é infarto com

Supra sem Supra E se for consulta se é de parede interior e não consegue que que é menos pior para esse paciente você fazer as medicações desde que ele não tenha contraindicações que ele esteja estável e é menos pior você entrar com essas medicações ou você deixar ele com dor ali porque um menos um por cento vai ser infarto de ventrículo direito e por que que eu vou me basear vou basear minha conduta pensando nessa minoria Extrema e deixar sua maioria do paciente sem sem medicação não vamos meditar se você tá no local onde não

tem Eletro você não vai conseguir transferir rapidamente se paciente pensa nas contra indicações clínicas se ele não tiver você pode sim começar a coletar partir para o betabloqueador em último caso fazer a morfina Tá bom então aqui eu tenho Eletro tem e a gente observa este eletrocardiograma E aí o bicho está branco não vai dar para ver se eu vi por aí tá batendo reflexo e é preciso não tô conseguindo ver né deixa eu tentar mudar deu para ver que é um sopro ali Né desde ó tá dando aqui mais ou menos eu tenho que

ir Nando ele que senão fica muito com reflexo não vai sim tenho Supra de St aqui ó V2 V3 e um pouquinho e v4 de dois e três e quatro paredes e tal de 2 l se tal anterosseptal paciente fazendo um AMD ventrículo esquerdo claramente pelos sintomas pelos sinais pelo Eletro confirmando então quê que a gente já pensa primeira coisa emergência e aí quando a gente vai fazer a prescrição dieta zero vamos conseguir aqui a sequência da prescrição desse paciente cuia e me dieta zero mais cabeceira elevada e a gente põe um um sorinho para

fazer um acesso venoso dependendo situação você pode correr ou não aqui de não precisa né só para manter o acesso e tão soro fisiológico a 500 ml e ver lento só para manter o acesso realmente e a gente automaticamente cai na cabeça quem mona mona biss ch Mais primeiro Ronald três pacientes gostei fazendo não calma ele tem contra indicação tem turgência jugular crepitação no pulmão e hipotensão o mapa fusão alteração dos pacientes Não tem do Eletro não é e AMD parede inferior não é iaene de dois e três e a ver não é quer dizer

paciente não têm contra-indicação absoluta se eu viajar aquela faxina aqui baixinho pessoa mesmo também eu vim aqui acontecer tomou lá que ele ele falou as azulzinho tá ali não tomei não tô tranquilo aqui ó minha velhinha estamos de boa não tomei Opa Então quem que a gente pode fazer aqui como primeira medida o isordil tá com muita dor se você tem que entra aqui também já tem que ir a sua cabeça e a s Olá 300mg Então são três comprimidos se escreve ó mastigar a saturação preciso colocar oxigênio não tava tendo 94 não precisa de

oxigênio gente vai monitorizar deixa lá para oxímetro vamos vendo se tiver mandando situação nós vamos fazer fez o seu tio fez aqui e aí como é que tá Como é que tá eu tenho retaguarda eu sei que esse paciente vai conseguir na nos próximos 120 minutos está fazendo um cateterismo intervenção coronariana percutânea tem parou aqui nem chego aqui ok ele vai para o cat vai pessoal tá vindo balança tá vindo legal vou ficar avaliando a dor sobrou já melhorou a dor não repito mais um surgiu a E aí vamos ver na pressão caiu a pressão

não tá mantendo ele tá tão coco hipertenso 150 por 90 fale do seu tio dele 10 minutos como que tá não tá com dor repete surgiu E se eu posso ir fazendo a pele sempre levado para o local de referência que eu posso fazer 5mg daí faz agora depois em 10 minutos Faz de novo e aí depois a gente pode repetir 32 se não for o local é longe não vai conseguir fazer cateterismo em até 120 minutos então é hora de brilhar você pega lá relação zinha contra-indicações de fibrinolíticos para esses pacientes pergunta passo a

passo tem para tomar cerebral esteve ABC hemorragia digestiva e morrer chegasse intestinal faz lá certinho documento escreve isso no prontuário. A ponto que você perguntou que tá tudo certo tá sentir não tem contra indicação aqui um adendo a fez uma dose fez duas se ainda com dor ruim a gente pode fazer beta-bloqueador pode pode fazer é um pouquinho hipertenso tá um pouco táxi Card ó uma ali está no limite taquicardia uma coisa interessante também também não falamos na fisiopatologia paciente que tá taquicárdico ou bradicardico você não usa bradicardico a gente entende se a frequência cardíaca

da maior que 60 por que que eu vou fazer um betabloqueador que vai diminuir ainda mais essa esse batimento cardíaco mandando - Tang ainda não vou fazer e por que que se tiver taquicárdico também a fazer notadamente acima de 110 porque essa taquicardia Pode ser que o paciente que o coração dele tá tentando compensar como cair o débito cardíaco o coração acelerou Para poder melhorar essa quantidade de sangue saindo exemplo coração está bombeando 1l lá 1 litro por minuto de repente caiu para 500 ml por minuto que o coração faz se ele tava 60 batimentos

por minuto ele tava conseguindo mandar um litro de repente cai para 500 ml que que ele faz dobra frequência cardíaca vai para 120 porque dos 500 eu volto a fornecer um litro porque em cada batida tá saindo menos só que eu dobrei dobrei a quantidade estava saindo a metade agora eu dobro então ele compensa o débito cardíaco a baixa do débito cardíaco acelerando a frequência cardíaca e se Paciência tem que ter atenção e não fazer essa bloqueador aqui nesse caso poderia fazer poderia bom então vê se não tem asma o Propranolol E aí o meio

comprimido né então 25mg cocozinho MG pode ser local o meio comprimido tem 40 é meio comprimido ver o legal ali não vai não vai para o seu diferente não vai fazer carteirinha a gente tudo bem já estou ali sem facil passo a passo de contra indicações de fibrinólise ele não tem então como brilhar no atendimento vamos fazer o segundo antiagregante Batista o clopidogrel Olá 300mg 14 comprimidos a cada comprimido tem 75 que mais que a gente vai fazer aqui enoxaparina o 30mg venoso é mais um miligramas por quilo vamos falar que o seu viajar até

80kg e é mas 80 a miligramas subcutânea agora faz venoso e já faz isso cutâneo e para brilhar com chave de ouro eu vou colocar o tenecteplase Eu já coloquei lá como é que eu esquininha do Hotel Plaza Inn oi oi a 80 MG deve ser por volta dos 45 é 80 kg por volta de 40 a 45 MG tem lá no frasquinho é só olhar na seringa São 40 MG e ver em 10 a 15 segundos rapidão um bolo brilhando no atendimento Olha só brilhando aqui ó fez faz vai estar lá vendo vamos correr

vamos fazer essa já vi não tem contra indicação é uma coisa fazer para ele vir ser minha capilar sem importante fazer para todos os pacientes sabem mas a 140 de glicemia vai fazer alguma coisa não nesse momento nada então fiz a Glicemia fiz aqui tá tudo certinho não tem sangramento vamos correr faz Legal fez paciente com essa melhorar melhor sintoma repete o eletrocardiograma diminui muito eu tenho quase já não tem mais Supra Puxa vida isso que a brilhar no atendimento é fazer o certo de segurança tem entendimento fazer tapa passo a passo e aqui olha

justamente para você teu raciocínio para você pensar e agir da melhor maneira possível olha só eu assisto daqui não fosse feito paciente terminar de matar aquele miocárdio ia morrer aquele meu carro dele que ela tava sofrendo já agora a gente poder fazer isso mais rápido possível da e quanto mais rápido a gente Fizer sem dúvida alguma muito melhor para esse paciente muito melhor então sabendo aqui o passo a passo vamos supor que o próprio Ubirajara chegasse aqui ó hipotenso turgência jugular crepitação no pulmão é a copiar menor do que 100 sítio não faria isordil e

não faz não faria Propranolol nenhum desses dois nenhum dos dois mas tá com dor tá vamos abrir vamos correr para fazer clopidogrel enoxaparina e fazer o tenecteplase volta quase correndo para tentar abrir enquanto já que eu não vou conseguir cateterismo de imediato Se eu conseguir eu mando trocar a e quando o paciente está em potência numa situação dessa isso é grave você vai ter que pensar mano pensarem dobutamina para esses pacientes às vezes olha que loucura né que Senão acaba confundindo um pouco a cabeça mas dependendo de quanto tiver pressão você pode até entrar o

vaso dilatador porque o coração dele tá ruim pacientes previamente hipertensos tá lá coração ruim você entra com tridil aqui o ideal fazer tridil em dose baixo vai diminuir a resistência vascular periférica melhorando A contratilidade Então dependendo da situação as entre contribuiu entra com dobutamina e se tiver muito impotência Você vai precisar entrar com noradrenalina antes enfim E já começa a confundir muito em casos muito graves paciente difícil de manuseio no geral chegou o contra indicação você não vai fazer jordil não vai fazer procurando lol e correr para fazer fibrinolysis paciente que aí o que ele

vai precisar por isso que eu a mesmo com o paciente instável com aquelas contra indicações esses daqui ó eu faço a esse eu faço e esses daqui eu faço não vou fazer propranolol e não vou fazer isso tio legal mas assim tá o passo a passo sobre a já tá te olhando para gente assim ó o senhor doutor Puxa aqui ó Parou a dor no peito tô bem tô tranquilo salvando aqui e lógico que esse paciente a gente vai encaminhar para o serviço de referência esse paciente para alta vai receber provavelmente devedor de ieca inibidor

de enzima conversora de piscina vai vai receber atorvastatina rosuvastatina enfim todos os segmentos e provavelmente dependendo da situação vai sair com betabloqueador também principalmente tiver fração de ejeção alterar enfim e aí quem vai definir Isso vai ser o especialista hora que você é de redirecionar esse paciente para o serviço em um serviço de referência né que tem a cardiologista que tenha o eles vão avaliar se paciente merece um kart de imediato Muito provavelmente vão fazer um cateterismo nesse paciente pós reversão com fibrinolíticos e sim mas você pode brilhar no atendimento mesmo que você tiver no

local a estrutura Mas você pode fazer isso eu passei de leite que você esteja atualizado que tenha segurança e certeza que realmente está fazendo melhor o seu paciente tá bom Pessoal espero que você tenha aproveitado que você realmente tinha sido impactado com essa Live e se você realmente gostou vai fazer diferença na sua vida compartilha com seu amigo vou deixar aqui no igtv vou deixar no YouTube manda para o seu amigo assistir essa Live imagine tanto de vida que ele vai poder impactar só de ter mais segurança de estar mais atualizado para atender paciente cuian

ele vai fazer diferença em muitas vidas e você vai ter partir isso tendo compartilhado com esse coelho então se você realmente ficou impactado manda para o seu amigo que eu tenho certeza que ele vai aproveitar