Unknown

método de engenharia reversa dos professores já especialistas super capacitados entendem realmente de processo seletivo entende do que realmente tá em Volga aí de temas mais atuais mais debatidos da especialidade então estratégia para mim foi um grande guia Com certeza a estratégia M teve um papel muito importante para isso pela facilidade que eu tinha de acessar a material pela organização pela profundidade quando eu julgava adequada Ah e outra coisa que eu não mencionei o acesso aos professores que é muito fácil de ter acesso aos professores falei com um amigo que assinava olhei o cronograma vi que

o banco de questões era muito bom e acima de tudo que eu poderia ver as videoaulas em casa sabe eu não teria que me deslocar para um lugar pagar r$ 50 de estacionamento mais r$ 50 para comer um PK que vai est meio mais ou menos sabe aí poder ver em casa poder ter acesso ao cronograma já saber o que eu vou dar em cada aula e moldar dependendo do meu dia ah hoje eu vou trabalhar posso só ver a lista de revisões e na lista de revisões eu consigo fazer durante Plan então isso aí

foi uma coisa que me ajudou muito o que cravou minha decisão foi realmente como eu digo o cronograma eu sentia que tinha alguém me guiando ali eu não não me senti desamparado em momento [Música] nenhum oh [Música] h [Música] [Aplausos] [Música] Fala galera tudo bem com vocês sou Antônio Rivas professor de cirurgia de estratégia méd queria dar um boa noite a todos hoje a gente tem uma aula do curso intensivo de um tema que despenca em prova de residência que é trauma Mais especificamente a gente vai falar sobre choque que é um subtópico de trauma

que aparece demais nas provas e que vocês precisam dominar Olha só eu quero pedir para vocês deixarem o like do vídeo dedha no like aí clica no like se inscreve no canal do YouTube do estratégia média e deixa a sineta ativada para quando tiver vídeo novo no canal Beleza boa noite aí Pra tainar que tá com a gente no chat pro William pessoal entrando aí vão deixando like nessa Live Tá bom olha só eu tenho um recado para vocês a gente tá com um desconto no nosso curso intensivo galera de 30% e associado a isso

a gente tá dando uma série de bônus mas tudo isso todas essas benets essas coisas que estrategi mamente tá oferecendo na faixa vão terminar amanhã R curso intensivo para mim vai servir para quê Olha só se você é um cara que já estudou ano passado e de repente esse não conseguiu entrar na prova de residência de repente ano você quer dar um gás a mais quer um estudo mais focado para no final do ano ir lá e render o que você precisa no intensivo aqui a gente disponibiliza um material essencialmente focado para você não só

revisar mas também aprender os principais tópicos que vão aparecer na sua prova de residência médica a forma como é construído o curso intensivo que é através de engenharia reversa é feita para dar para vocês uma porcentagem de acerto em torno de 80 a 85% que é suficiente para vocês conseguirem ingressar na absoluta maioria dos cursos mais concorridos que a gente tem aí de residência médica e inclusive de grandes instituições Além disso você vai ter acesso aos nossos sprints ao nosso banco de questões a nossa estratégia cast mas esse desconto com esse montoeira de pacote bônus

vão só até amanhã se você tem interesse em ser nosso aluno do intensivo de residência médica vocês vão entrar em med.estrategia.com cliquem lá em intensivo vocês tiverem curiosidade deem uma olhada lá no que a gente tá disponibilizando como brinde para vocês além do nosso desconto tudo isso aqui é parcelado em 12 vezes ou seja uma barbada você que tá fazendo prova do revalida você que tá revalidando Tá se preparando para prova do revalida também tem desconto para vocês lá na área do aluno se quiser entrar em na área do aluno não no site do estratégi

médi med.estrategia.com vocês vão entrar lá o curso intensivo de revalida tá com 50% de desconto e no brinde a gente ainda tá dando as aulas práticas online de graça para vocês salve isso também só vai até amanhã até 12/06 depois eles até mantém o desconto mas eles tiram os bônus não sei se vão tirar o curso online aí sei lá o que eles vão fazer De qualquer modo se você tem interesse em ser na Su aluno levar o negócio no melhor preço cheio de de benesses aí cheio de bonificações o tempo para vocês fazerem isso

é agora isso vai só até amanhã e detalhe a gente dá um um prazo de 30 dias aí para vocês se adaptarem ao curso e na eventualidade vocês falarem pô pô esse curso não me adaptei muito bem tal sei lá o que não vai acontecer o que é muito muito raro de acontecer você ainda tem 30 dias para receber seu dinheiro de volta caso você achea que o curso não se adapte a você mas cara o curso é sensacional é flawless assim e é altamente competitivo para você que tá fazendo prova de residência médica e

é extremamente intenso e preparatório eficaz para você que tá fazendo uma prova de revalidação inclusive você que vai fazer prova prática que precisa lá revisar as estações práticas e obviamente associado a isso precisa revisar uma teoria focada para EB nas estações a melhor coisa que vocês podem ter é isso aqui certo Lembrando que inscrições do da segunda turma de do curso de prova prática presencial Salvo engano estão abertas se eu não me engano ainda tem vagas da última vez que eu olhei que se eu não me engano era ontes ontem a gente tinha 15 vagas

ou 20 vagas se vocês têm interesse as vagas estão acabando vocês querem fazer o curso de prova prática presencial chegarem nessa prova e arregaçar irem muito bem você entrar em med.estrategia.com e tem lá curso de prova prática presencial isso se ainda não acabaram as vagas último recado para vocês simulado aqui no dia 23/06 oitavo simulado paraa residência médica Obviamente você que tá se preparando paraa revalidação também é muito convidado a a fazer essa prova porque a gente sabe que cada vez mais a prova do revalida se assemelha a uma prova de residência médica e para

você que tá se preparando paraa residência quer fazer uma prova de alto nível com questões inéditas depois receber um gabarito comentado para você aprender em cima dessas questões a gente tem o nosso simulado inteiramente gratuito quer fazer a prova med.estrategia.com clica lá que você tá interessado em fazer a prova preenche o formulário você vai fazer essa prova completamente na faixa Aliás você pode fazer todos os nossos simulados na faixa de graça com questões inéditas questões de altíssimo gabarito questões muito bem feitas que com certeza vão ajudar vocês na preparação e assim ó totalmente de grátis

beleza muito bom galera boa noite pro pessoal que entrou aí depois do chat a Fran a Dani Rufino Patrícia muito bom time vamos lá vamos começar essa aula então eu vou colocar na vinheta e a gente começa vamos falar sobre trauma choque [Música] galera a gente vai falar sobre um tema nesse curso intensivo que é um tema que eu particularmente gosto muito e isso não é exclusividade minha os examinadores de prova também adoram trauma e questões relacionadas a choque volta e meia aparecem na sua prova de residência Justamente por isso a gente vai fazer um

intensivo sobre esse tema que é tão importante eu quero começar aqui com uma introdução vocês sabem o que é choque pô enfiar o dedo na tomada arrepiar os cabelo [ __ ] que piadinha péssima todo mundo que vai falar sobre choque faz essa piada zoada Rivas você também pois é às vezes a gente cai nesse mesmo lugar comum aí de qualquer forma vocês sabem o que é choque choque por definição é um estado de má perfusão generalizada ponto quando seus órgãos e tecidos não estão recebendo o sangue o suficiente você está em um estado de

choque e Qual a consequência disso quando você tem uma perfusão generalizada isso leva a hipóxia celular E além disso isso também produz acidose lática ora de que forma o oxigênio chega nos tecidos através do sangue se não está chegando o sangue nos tecidos logo não não está chegando também oxigênio e quando as células não estão recebendo oxigênio o Que Elas começam a fazer começam a fazer acidose porque elas fazem o metabolismo anaeróbio cujo subproduto é ácido lático então saibam sempre que você tem uma condição de má perfusão generalizada o ácido lático vai estar aumentado ácido

lático é um grande indicador de má perfusão a gente costuma dizer que quando o paciente está em Má perfusão quando a célula não recebe oxigênio ela chora e suas lágrimas são de lactato lactato aumentado é igual M perfusão generalizada em boa parte das vezes e por que que esse tema Rivas choque M perfusão generalizada em trauma é tão importante porque o choque nada mais é do que a principal causa de morte evitável no trauma é isso que vocês ouviram as pessoas morrem no trauma essencialmente em grande medida por choque por um estado de má perfusão

generalizada olha só o que a p Sorocaba perguntou aí para vocês qual das seguintes afirmações está correta sobre choque no choque não há metabolismo da glicose H só que em grande medida é metabolismo anaeróbio é um estado de falência de múltiplos órgãos não um quadro de choque até pode levar a falência de múltiplos órgãos mas não choque é um estado de má perfusão generalizada de todos os tecidos Então tá errada a b c não há perfusão tecidual adequada perfeito isso aqui é a definição de choque e a d a resistência a antibióticos nada a ver

com nada gabarito alternativa d perceba apesar do conceito ser simples muita gente não domina eventualmente isso aparece em prova mas tudo bem agora que a gente saiu dessa parte um pouquinho mais conceitual mais teórica eu quero falar com vocês sobre os tipos de choque no trauma é muito importante vocês dominarem isso porque quando vocês estão atendendo um paciente em choque ou então resolvendo uma questão que trata de um paciente em choque Vocês precisam se lembrar e no contexto traumático nós temos basicamente quatro grandes causas de choque e quais são elas na tela para vocês nós

temos o choque hipovolêmico choque obstrutivo choque distributivo e choque cardiogênico vamos entender cada um deles Começando aqui pelo choque hipovolêmico O que é choque hipovolêmico hipovolemia por definição é quando você tem diminuição do volume efetivo circulante intravascular e por que aconteceria a hipovolemia num contexto de trauma basicamente por sangramento sangramento é a principal causa de hipovolemia no trauma Eu vou além choque hipovolêmico é a principal causa de choque no trauma de forma disparada então eu nem preciso dizer para vocês que a grande estrela dessa aula ao longo dos próximos slides vai ser o choque hipovolêmico

mas ele não é o único tipo de choque que aparece no contexto traumático nós temos também o choque obstrutivo por definição a gente tem um choque obstrutivo quando você tem algum tipo de obstrução de chegada do Sangue ao átrio direito no contexto traumático Nós temos dois grandes representantes de choque obstrutivo quais são eles pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco a gente vai discutir essas duas situações em um pouquinho mais de detalhes mas só para você entender Por que que o tamponamento cardíaco e o pneumotórax hipertensivo são caracterizados como obstrução à chegada de Sangue ao atro direito

vamos lembrar no pneumotórax hipertensivo você tem desvio do mediastino o que entorta ali a anatomia das eas cava e uma vez você distorcendo essa anatomia dasas Cavas superior e inferior você tá obstruindo a chegada de Sangue ao áro direito e no tamponamento cardíaco no tamponamento cardíaco você tem acúmulo de sangue no saco pericárdico esse sangue acumulado no saco pericárdico comprime os átrios e os átrios uma vez comprimidos não são capazes de se distender para receber o sangue que tá chegando ali através das eas cava então cuidado tamponamento cardíaco não é choque cardiogênico tamponamento cardíaco apesar

de envolver O coração é um choque do tipo obstrutivo outro tipo de choque que nós temos é o choque distributivo o choque distributivo ele acontece pela diminuição da Resistência vascular periférica e no contexto traumático o grande representante do Choque distributivo é o choque do tipo neurogênico que tá relacionado a uma lesão a um traumatismo raquimedular e a gente vai discutir isso em detalhes logo daqui a pouco e por fim nós temos o choque cardiogênico que está relacionado à falência da bomba cardíaca quando você tem uma lesão direta no miocárdio alguma coisa que prejudique diretamente o

músculo do coração isso caracteriza um choque do tipo cardiogênico tudo bem Galera o choque hipovolêmico como eu falei é disparado o mais importante de todos e a principal causa de choque hipovolêmico é hemorragia desse modo esse choque ele tem um protagonismo tão grande o choque do tipo hemorrágico ou hipovolêmico que a gente divide os choques no trauma em dois tipos nós temos os choques do tipo hemorrágico e nós temos os choques do tipo não hemorrágico eu vou falar sobre os dois com vocês Lembrando que o maior protagonismo para as provas e pro seu próprio dia

a dia vai ser o choque do tipo hemorrágico porque estatisticamente esse é o tipo de choque que mais acomete as vítimas de trauma tudo bem até aí vamos falar então sobre os tipos de choque não hemorrágico em detalhes olha só os choques não hemorrágicos que a gente encontra no contexto traumático são essencialmente choque neurogênico que é um tipo de choque distributivo choque séptico que também é um tipo de choque distributivo tamponamento cardíaco que como a gente discutiu é um tipo de choque obstrutivo pneumotórax hipertensivo choque obstrutivo contusão miocárdica choque cardiogênico infarto agudo do miocárdio choque

cardiogênico Esses são os seis tipos de choque não hemorrágicos que vocês precisam dominar pelo menos superficialmente para ter sucesso nas questões de prova vamos tratar um pouquinho sobre cada um deles Começando Aqui sobre o choque neurogênico o choque neurogênico é um choque que eu já disse a vocês do tipo distributivo Rivas o que caracteriza um choque distributivo o choque distributivo acontece quando por algum motivo você tem diminuição da Resistência vascular periférica E aí você se pergunta por que cargas d'água a diminuição da Resistência vascular levaria um quadro de Map perfusão generalizada horas porque a pressão

arterial é um produto do débito cardíaco pela resistência vascular periférica consequentemente se eu diminuo a resistência vascular periférica eu diminuo a pressão arterial e ora se eu não tenho cabeça de pressão para perfundir os tecidos isso leva a um quadro de má perfusão generalizada e assim que acontece o choque distributivo muito bem agora a gente precisa entender porque cargas d'água um choque neurogênico uma lesão de medula produziria e e porque uma lesão de medula perdão produziria choque ora é simples de vocês entenderem O que mantém o tonos de constrição dos vasos ou seja o que

mantém a resistência vascular periférica normal em grande medida é a atuação do sistema nervoso simpático quando você tem a ativação do sistema nervoso simpático isso aumenta a resistência vascular periférica e o tonus basal do sistema nervoso simpático mantém a resistência vascular periférica normal o que acontece quando a gente tem lesões medulares mais altas ou seja lesões acima da vértebra T7 acima do nível medular T7 isso produz secção das terminações simpáticas que vão enervar ali os vasos do seu corpo consequentemente se você elimina essas terminações simpáticas você perde o tono simpático dos vasos o que faz

com que haja vaso dilatação consequentemente diminuição da Resistência vascular periférica O que leva a redução da pressão arterial e isso implica em choque em map perfusão generalizada Então sempre que você tiver uma lesão medular acima de T7 isso está seccionando o simpático isso pode produzir choque que e aqueles pacientes que tem uma lesão na lombar aqui o cara que fica paraplégico esse cara vai ter choque neur neurogênico não vai o cara que tem choque neurogênico é aquele cara que tem lesão medular alta lesão medular baixa abaixo de T7 não faz choque neurogênico certo a gente

vai pensar nesse choque quando as lesões quando o machucado ali na medula tiver um nível mais alto e como é que se caracteriza esse choque Ora como eu já disse para vocês a gente vai ter um quadro de hipotensão como em todo o contexto de choque sempre que você tem ali maper fusão generalizada é comum que haja em alguma medida diminuição da pressão mas para além disso esse choque ele é secundário a perda do tono simpático em vaso dilatação não é então é muito comum a gente observar vaso dilatação cutânea apesar do cara tá chocado

a pressão arterial do cara tá 6 por4 ele tá todo rosadinho você olha a mão do cara e fala Meu deus essa mão tá bem perfundida não é é que ele tem uma vaso dilatação cutânea bizarra mas ele não tem boa perfusão pro sangue circular e chegar ali ali nos tecidos onde o sangue precisa chegar Além disso outro aspecto aqui é que você não tem aqui não é bradicardia perdão você não tem taquicardia compensatória o que seria isso é comum quando você tem uma queda da pressão arterial você detectar essa queda de pressão em sensores

em em receptores que você tem aqui na carótida na altura do glô do seu carotídeo esses receptores avisam ali o sistema nervoso falam ó a pressão arterial tá caindo faz alguma coisa aí e aí o que que o sistema nervoso faz ele aumenta a frequência cardíaca para aumentar o débito cardíaco e ativa o nervoso sistema nervoso simpático para aumentar a resistência vascular periférica No entanto quando você secciona o sistema nervoso simpático Você não consegue nem aumentar a frequência cardíaca porque o que faz isso é o sistema nervoso simpático Você não consegue aumentar a resistência vascular

periférica Justamente por isso nos quadros de choque neurogênico a grande marca desse tipo de choque é você ter hipotensão sem uma ataque Cardia compensatória que é o normal de acontecer em todos os tipos de choque a exceção do Choque neurogênico sempre que você tiver essa dissociação entre frequência cardíaca e pressão arterial você vai pensar em choque neurogênico Essa é a principal característica desse choque de que forma a gente maneja isso essencialmente você dá volume pro paciente a sua primeira medida é tentar reduzir o choque ou melhorar o choque aumentando o volume efetivo circulante P caiu

a resistência vascular periférica Mas vamos aumentar o volume circulando para ver se a gente consegue compensar isso com o aumento do débito cardíaco fez a a dose de 1000 ml de ringer lactato ali no paciente que tá chocado com quadro de choque neurogênico o cara não melhorou aí você vai lançar mão de vasopressores essencialmente o que a gente costuma usar aqui noradrenalina beleza então manejo de choque do tipo ah neurogênico primeira coisa D volume não funcionou nor adrenalina beleza choque séptico o choque séptico galera também é um tipo de choque distributivo habitualmente ele tá relacionado

à produção de citocinas ou então de próprias exotoxinas a partir das bactérias isso produz um quadro de vasodilatação e a aumento da permeabilidade capilar que em alguma medida diminui o volume efetivo circulante além de promover essa vasodilatação que promove uma queda na resistência vascular periférica é comum você ter pacientes com trauma que tem choque séptico cara é raríssimo Em quais condições você vai atender um paciente traumatizado com choque séptico nas duas situações ou o cara já vem com uma infecção pregressa sei lá se atendeu um idoso que foi atropelado e o cara já tava com

uma infecção urinária com sepse o que é a loteria do azaras isso aqui não vai acontecer na prática ou então isso pode acontecer em casos que você tem ferimentos abdominais penetrantes que o paciente fica cozinhando até ser operado [ __ ] tomou um tiro na barriga ah tiro na barriga perfurou Alça mas o cara tá estável segura ele aí na sala de emergência até liberar a sala do centro cirúrgico aí nisso vai vazando conteu entérico pra barriga até que o momento o cara faz um quadro de choque séptico porque essa essas bactérias que extravasaram pro

peritônio ganha circulação sistêmica e esse cara faz um quadro de toxemia e de choque Mas isso é incomum no contexto de trauma não é o comum tudo bem muito bem esse choque é caracterizado por hipotensão como ele tá como ele não não tem essa alteração do sistema nervoso simpático diferente do que acontece no choque neurogênico o paciente vai apresentar ataque Cardia compensatória e ele vai ter vaso dilatação cutânea uma vez que é um choque distributivo com portanto que cursa com vaso dilatação De que forma a gente maneja o troque choque do tipo séptico você trata

o foco ou seja por exemplo H uma perfuração intestinal não adianta você só dar o antibiótico pro indivíduo você tem que abrir o abdômen encontrar perfuração lavar a cavidade abdominal trata a perfuração E além disso você dá antibiótico então basicamente tratamento choque séptico resolve o foco e da antibióticoterapia para matar as bactérias ali beleza vamos falar um pouquinho agora sobre tamponamento cardíaco Esse é um tópico que a gente esmiuça bastante na nossa na nossa aula do intensivo de trauma torácico Mas vamos passar por isso aqui de forma resumida só para vocês se lembrarem do que

é como eu já falei para vocês o tamponamento cardíaco é um choque do tipo obstrutivo ou seja ele é um choque que leva ao instrução da chegada de Sangue ao coração muito bem De que forma ele acontece na maior parte das vezes por um ferimento penetrante tamponamento cardíaco pode acontecer tanto por trauma contuso aquele trauma que você toma só uma pancada no peito sem você ter penetração sem você ter solução de continuidade mas o tamponamento geralmente acontece quando você tem um ferimento penetrante na região do prec do precórdio tá e o que que isso implica

o que você ter um ferimento no coração seja ele penetrante Então contuso vai produzir que vai acabar gerando aqui um tamponamento cardíaco basicamente quando a gente tem o tamponamento você tem um ferimento em alguma das câmaras cardíacas que permite que haja extravazamento de sangue pra cavidade pericárdica que é um espaço que você tem entre o pericárdio parietal e entre o pericárdio visceral esse espaço se enche de sangue e consequentemente esse sangue começa a comprimir os átrios uma vez os átrios comprimidos o sangue não consegue chegar direito ao coração porque esses átomos estão pequenininhos eles estão

inaptos a receber o sangue Eles não estão habilitados ali para receber o sangue Porque eles estão comprimidos e isso acaba gerando um quadro de choque obstrutivo pois bem quando a gente tá diante de um tamponamento cardíaco há uma Tríade Clínica clássica que ajuda a gente Reconhecer essa condição a gente chama essa Tríade de Tríade de bec que é caracterizada por hipotensão abafamento de bulhas e turgência jugular aqui é importante dizer que apenas 30% dos casos de tamponamento card vão ter a Tríade de beck completa onde eu quero chegar não espere você encontrar esses três elementos

da Tríade Deb para você suspeitar do tamponamento cardíaco visto que esses três elementos em conjunto só estão presentes e em 30% dos casos em boa parte das vezes o cara tem só abafamento de Bule e hipotensão Mas não vai ter turgência jugular ou então o cara tem turgência jugular e tem abafamento de e tên Sugar e tem hipotensão mas você não escuta o abafamento de bulas então não espere a trb completo para você suspeitar de tamponamento cardíaco Como eu faço o diagnóstico disso aqui Fest quando você faz o Fest de janela pericárdica que é o

que tá mostrado nessa imagem aqui à direita do seu vídeo você consegue diagnosticar tamponamento cardíaco em mais de 95% das vezes ou seja o Fest de janela pericárdica é um exame altamente sensível para eu diagnosticar tamponamento cardíaco e de que forma eu trato esse negócio toracotomia de emergência tratamento de eleição para tamponamento Muito bem outra causa de choque que a gente tem aqui pneumotox hipertensivo como eu já disse a vocês o pneumotox hipertensivo leva ao quadro de hipotensão em decorrência de uma condição traumática do parênquima pulmonar que produz extravazamento de ar pra cavidade pleural esse

ar começa a se acumular sua pressão na cavidade pleural e acaba deslocando as estruturas do mediastino Ora As veias Cavas superiores inferior São estruturas que estão no mediastino e consequentemente são deslocadas com aumento da pressão intratorácica do pneumotórax hipertensivo quando você desloca essas estruturas mais precisamente a v a cava superior e inferior a às vezes elas ficam torcidas elas ficam dobradas a gente chama isso de kinking elas ficam da pressão arterial que vai acabar gerando M perfusão generalizada ou seja choque características de pnom torx hipertensivo além do Choque que eu já expliquei a causa de

acontecer paciente também tem um quadro de Franc insuficiência respiratória por quê Porque o pulmão acometido por pneum motorx hipertensivo aquela cavidade torácica onde você tem acúmulo de ar sobre pressão não permite que o pulmão se expanda em nenhum grau o pulmão fica completamente colabado se você colaba o pulmão e ele é rapaz de se insuflar ele não realiza as trocas gasosas e consequentemente além de um quadro de choque o indivíduo com pneumotórax hipertensivo vai apresentar também insuficiência respiratória para Além disso nos casos de pneumotórax hipertensivo a gente também observa diminuição do múmero vesicular no lado

acometido timpanismo ou hipertimpanismo a percussão desvio da traqueia e turgência jugular e o tratamento desse negócio é feito através de toracocentese seguida de drenagem torácica no quinto espaço intercostal entre a linha xilar anterior e média tudo bem Vamos falar agora de um quadro de choque cardiogênico que é a contusão miocárdica contusão miocárdica é uma coisa que nenhum cirurgião gosta e consequentemente só parece muito pouco em prova o tratamento da contusão miocárdica em grande medida é Clínico o cirurgião não consegue fazer nada quando ele tá diante de uma condição miocárdica ele chama Clínico Fala pô esse

cara bateu o coração aí me ajuda velho vamos entender um pouquinho contusão miocárdica é um choque do tipo cardiogênico ou seja ele está relacionada à lesão Direta do músculo cardíaco portanto do miocárdio o choque cardiogênico nessa condição aqui da contusão miocárdica ele acontece por uma pancada por uma transmissão de energia diretamente ao miocárdio ou seja diretamente a musculatura cardíaca e essa energia que chega à musculatura cardíaca destrói os mió ou seja as células do músculo do coração e isso vai promover em algum grau falência da bomba cardíaca produzindo assim um choque do tipo cardiogênico ou

seja um choque em que o coração não está funcionando como deveria habitualmente isso está relacionado a traumatismos torácicos contusos de Alta Energia é importante que vocês saibam isso aqui já foi questão de prova algumas vezes que a câmara mais acometida na contusão miocárdica é o ventrículo direito vocês sabem Porquê anatomicamente o ventrículo direito é a câmara cardíaca mais próxima ao externo Então quando você toma uma pancada no peito a primeira câmara que recebe a energia do golpe vai ser justamente o ventrículo direito consequentemente na maior parte dos casos de de de choque cardiogênico secundária contusão

miocárdica a câmara cardíaca envolvida vai ser o vd pois bem a clínica desse negócio aqui é variável vai desde arritmia braba até choque refratário o ponto aqui é Tá bom meu E aí você faz o quê monitoriza e faz tratamento Clínico Justamente por isso contusão miocárdica eu nunca vi aparecer em prova de cirurgia que que maneja essa porcaria que é o Clínico o cirurgião nem quer saber Fala meu chama um médico aí que eu não sei tratar essa piromba E aí chega o clinicians lá e resolve a situação porque o paciente vai apresentar sinais de

insistência cardíaca arritmia as coisas que cirurgi em geral não é habituado a manejar e por fim a outra causa essa menos comum de choque eh do tipo cardiogênico é o infarto agudo do miocárdio e por que que infarta agudo de miocárdio aconteceria em um contexto de trauma Rivas eu entendo o cara infartar porque sei lá lá ele come torresmo bebe uma cana ali não se cuida o cara faz placas de aterosclerose isso entope o coração e o cara infarta mas isso é um processo crônico e nada tem a ver com o contexto traumático mais ou

menos quando você tem um paciente vítima de trauma ele infarta por três motivos porque ele tem uma lesão direta das coronárias isso pode acontecer por exemplo você tem um trauma torácico com fratura de algum osso e esse osso vai lá e secciona a coronária ou então você tem uma pancada que atinge a coronária em alguma medida essa cor na área trombos isso vai promover o infarto agudo do miocárdio e a natureza aqui é excepcionalmente traumática uma outra condição que produz infarto no contexto de trauma usuários de cocaína paciente é usuário de cocaína ele já tem

uma frequência cardíaca aumentada ele já faz uma vasou constrição das artérias coronárias eventualmente num contexto de trauma esse cara ainda sangra Ou seja você diminui o débito cardíaco você diminui a perfusão coronariana e um cara que já tem uma al alta demanda do miocárdio pelo funcionamento acelerado em decorrência do uso de cocaína e tem uma vasoconstrição das coronárias que em alguma medida dificulta a chegada de Sangue ao miocárdio então o cara quer dar o tiro ali na balada e eventualmente sofre um trauma tá sujeito a ter infarto agud do miocárdio e nós temos os pacientes

coronariopatas que no contexto de trauma às vezes sangram tem a diminuição do volume efetivo circulante consequentemente perfunde menos aquela coronária que já tá entupida E aí o cara infarta simples assim pois bem o que a gente acabou de revisar aqui é uma coisa muito importante a gente acabou de discutir os seis tipos principais de choing de origem não hemorrágica que acontecem no trauma Isso é muita coisa e a gente fez isso em sei lá 15 minutos vamos ver como isso aparece em prova Olha só questão da Unesp homem de 32 vítima de acidente automobilístico encontra-se

imobilizada em prancha rígida com colar cervical no exame físico ele tá com uma pe de 8 por4 ou seja esse cara tá hipotenso ele está chocado até que se prove o contrário entretanto olha que engraçado ele tem uma frequência cardíaca de 60 batimentos por minuto eu pergunto a vocês é normal um indivíduo com uma pa de 8 por4 ter uma frequência de 60 a resposta é não numa pessoa normal uma pa de 6 por4 de 8 por4 vai promover naturalmente o aumento da frequência cardíaca em decorrência da ativação do sistema nervoso simpático com a liberação

de catecolaminas para um indivíduo estar francamente hipotenso com uma frequência cardíaca assim ele tem três possibil ou esse cara sofreu um traumatismo rack medular o que interrompeu o impulso do sistema nervoso simpático e tá mantendo li Brade cárdico a despeito da hipotensão ou então esse cara é usuário de betabloqueador então ele não consegue aumentar a frequência da Cardia da frequência cardíaca porque eles têm os receptores adrenérgicos ali bloqueados ou então esse cara é usuário de um marca-passo cardíaco com a frequência cardíaca estanque a frequência cardíaca dele não aumenta mas é muito raro vocês verem indivíduo

com marca pco com a frequência em 60 então marca passo eu já desprezo o cara tem 32 anos não tem porque ele usar betabloqueador esse cara vai ser o quê Ah hipertenso que usa betabloqueador muito difícil Qual é o mais provável ele ter sofrido um traumatismo rck medular vamos seguir tá orientado com paralisia completa dos quatro membros Pô então aqui já entregou cara tá hipotenso Brad cárdico não mexe os quatro membros mas é um rack medular E aí ele ainda diz tem reflexo de babinski presente bilateralmente sabem o que é reflexo de babinski reflexo de

babinski é reflexo patológico é um reflexo anormal quando você tem uma lesão do trato córtico espinhal Ou seja quando você tem uma secção da medula por exemplo reflexo de babinski vai aparecer e o que é o reflexo de babinski quando você faz um estímulo na planta do pé os dedos desse paciente fazem uma extensão tem reflexo de babins que é um reflexo patológico que está relacionado à lesão do trato córtico espinhal ou seja alguma coisa na medula desse cara está zicada é correto afirmar que vamos lá a imobilização realizada no ambiente pré-hospitalar tem pouca influência

no prognóstico uma vez que a lesão definitiva ocorre no momento do trauma não pelo amor de Deus né a lesão definitiva de uma medula acontece no momento do trauma Rivas acontece mas imobilizar O paciente então não serve para nada [ __ ] se não servisse para nada a gente não imobilizava você imobiliza o indivíduo para você não gerar lesões adicionais se o cara tem uma lesão medular e você carrega ele todo molengo mexe no pescoço você agrava essa lesão medular isso piora muito o prognóstico por isso a gente usa colar cervical prancha rígida a [

__ ] toda então não faz sentido essa alternativa a b trata-se provavelmente de um quadro decorrente de choque distributivo faz sentido é um choque neurogênico que é um tipo de choque distributivo com vasodilatação periférica e débito cardíaco preservado isso é mais ou menos verdade o débito cardíaco tá preservado em alguma medida sim mas a gente espera que esse débito cardíaco esteja um pouco diminuído em decorrência da diminuição da pressão arterial Mas tá bom o que ele quis dizer é não existe nem nenhum tipo de obstrução de chegada de Sangue ao coração e o miocardio está

funcionando em alguma medida [ __ ] isso é verdade e ele diz aqui que você tem uma vaso dilatação periférica e isso é essencialmente a causa do Choque perfeito alternativa B tá correta C trata-se de um choque causado por interrupção das fibras aferentes parassimpáticas não isso acontece em decorrência da interrupção das fibras eferentes ou Sea ou seja as fibras que saem da medula e chegam nos vasos são fibras eferentes e elas não são para simpáticas elas são simpáticas então dois erros aqui na c d a utilização de droga vasoativa deve ser a deve preceder ou

seja deve vir antes da reposição volêmica Não primeiro você tenta resolver o choque com um voluminho vai lá 1000 ml de ringer lactato o cara não melhorou mesmo assim na hora adrenalina aí você começa a droga vasoativa gabarito portanto alternativa B vamos pra próxima questão da Unifesp escola polícia de medicina menino de 5 anos de idade foi atropelado por moto atravessar a rua dá entrada em pron Socorro chorando e tá aqui de spinco eu adoro que eles colocam chorando do ponto de vista PR bom tudo bem chorando significa que ele não tem uma grande trauma

cran encefálico e tal Tá bom ia criticar os caras mas tá tudo bem valorizei aqui o dado est ataque de de spine a percussão observa-se hipertimpanismo em hemitórax Direito com murmúrio vesicular abolido do mesmo lado restante do exame sem alterações assinal provável diagnóstico e o tipo de choque que pode estar intimamente relacionado a esse quadro ora quando você tem diminuição do murmúrio vesicular com aumento do timpanismo ou seja com hipertimpanismo em um contexto traumático Com certeza você está diante de um pneumotórax ou seja ar no interior da cavidade pleural quando a gente pensa em um

pneumotorax associado a choque como ele menciona aqui você está pensando no pneumotorax hipertensivo onde além de alterar na cavidade pleural Eu tenho um componente de aumento da pressão intrapleural que distorce os elementos que estão ali no mediastino inclusive as eas cava produzindo assim impedimento que o sangue chegue ao coração e portanto um quadro de Map função generalizada ou seja choque do tipo obstrutivo beleza vamos ver as alternativas olha á pneumotórax hipertensivo choque cardiogênico não não é choque cardiogênico B hemotórax maciço e choque hipovolêmico não errado hemotórax maciço você tem diminuição do múmero vesicular mas quando

você percute o som é maciço nunca catin em Pânico então a alternativa B tá errada C pneumotórax hipertensivo e choque obstrutivo Beleza já Vimos que é o gabarito D pneumotórax hipertensivo e choque neurogênico nada a ver com nada e hemotórax não não é hemotórax gabarito portanto alternativa c Beleza agora galera a gente resolveu as questões a gente viu todas as condições e resolvemos as questões relacionadas a choque do tipo não hemorrágico agora a gente vai falar da principal classe de choque no trauma que é o choque hemorrágico Fas Por que o choque hemorrágico é tão

importante ora Vocês já viram que choque é a principal causa de morte no trauma eu disse isso no primeiro slide que a gente discutiu aqui e eu disse naquele slide de classificação de tipos de choque que o choque hemorrágico ou seja esse que a gente tá discutindo aqui é o principal tipo de choque que a gente tem no trauma E aí aqui a gente faz uma associação lógica Ora eu posso concluir então que o choque hemorrágico é a principal causa de morte evitável no trauma quando eu junto essas duas informações Isso é verdade é verdade

choque hemorrágico É de fato a principal etiologia de choque no trauma sendo assim também é a principal causa de morte em pacientes politraumatizados Justamente por isso o choque hemorrágico é tão importante por isso você não vai dar vacilo com isso aqui porque isso é o que mais vai aparecer na tua sala de trauma e isso o que mais é aparecer na sua prova certo a gente tá falando em choque hemorrágico a gente tem que que se lembrar de focos de hemorragia sempre que você tiver atendendo um paciente politraumatizado com choque você tem que suspeitar que

pode ser um choque hemorrágico e sendo assim você tem que se lembrar ou pensar em quais focos ou quais lugares esse cara pode estar sangrando de tal modo que isso Justifique uma condição de choque Quais são os principais focos de hemorragia nós temos a hemorragia externa e os cinco focos de hemorragia interna que você vai conhecer a partir de agora hemorragia externa é fácil de vocês saberem do que se trata hemorragia externa é quando você vê o sangue saindo para fora simples assim a gente precisa se lembrar que boa parte dos casos de hemorragia de

hemorragia externa perdão em boa parte dos casos o sangue fica no chão então quando chega para você um cara com ferimento na cabeça que tá meio chocadas quase não tá sangrando mais você precisa se lembrar que ele sangrou boa parte do que ele tinha que sangrar no chão do lugar onde ele se acidentou Então se lembra chão é um lugar onde você tem ali possa perda de sangue da vítima tem uma hemorragia externa mas muito bem do ponto de vista prático a gente identifica esses focos facilmente na avaliação primária você vê que o cara tá

sangrando e você identifica isso como a gente faz o controle de hemorragia externa método preferencial é fazer a compressão Direta do sangramento a gente tenta resolver o sangramento comprimindo entretanto Em algumas situações só a compressão não é suficiente eu me refiro especificamente às amputações traumáticas quando você tem uma amputação de um braço ou de uma uma de uma perna você tem exposição de vasos muito calibrosos então só comprimir na absoluta maioria das vezes não resolve nesse caso o que que a gente precisa fazer passar um torniquete como é um torniquete existem torniquetes específicos para você

cessar o sangramento se você não tiver nenhum deles à disposição pega um manguito de pressão cara passa o manguito de pressão UFLA até parar de sangrar isso é um excelente torniquete muito bem é importante que vocês saibam que a gente não usa pinça hemostático ou ligadura a cegas pô riv tá sangrando aqui o braço vai lá pega um Kelly enfia no meio do tecido sangrando e c fecha o Kelly quando você faz isso em boa parte das vezes você resolve o sangramento tudo bem colocar a pinça hemostática no tecido e c fechar comprime o vaso

só tem um problema grandes vasos em geral passam ao lado de nervos importantes e aí você vai lá e pega uma pinça hemostat que comprime o vaso aind de você lascar com o vaso para não usar uma palavra de baixo aqui e isso impedir eventualmente uma reconstrução vascular você junto vai lá e zou o nervo E aí o cara além de não ter fluxo vascular adequado você ainda deixa o cara com membro paralisado Então não é para enfiar pinça no meio e quelar o bagulho certo hemorragia exna é isso que vocês T que saber agora

vamos falar dos cinco focos de hemorragia interna Começando por um dos principais focos que a gente tem no trauma que é a cavidade abdominal cavidade abdominal é uma grande fonte de sangramento é uma grande fonte an hemorragia você tem ali Basso fígado alças com mesentério hipervascularizado então um grande foco de sangramento pode represar grandes volumes Como eu faço o diagnóstico diagnóstico em grande medida pode ser Clínico mas quando você tem dúvida diagnóstica você pode lançar mão de um ultrasson Fest ou então de um lavado peritoneal diagnóstico agora eu quero trazer uma informação para vocês que

muita gente ignora eu tenho certeza que boa parte de vocês se lembra lá da aula da professora Renata de indicações de laparotomia no trauma penetrante indicações de laparotomia no trauma fechado agora eu quero falar para vocês o que a gente geralmente não se lembra quando você vai indicar uma laparotomia e o Fest e o lavado estão proibidos em qual situação você indicará uma laparotomia sem pedir sequer um Fest isso caía muito na época em que eu fazia a prova por algum motivo atualmente isso é menos perguntado mas essa é uma informação que o atls deixa

bem clara o que você você precisa saber é quando você tiver estigmas de trauma contuso abdominal associado a choque ou seja a hipotensão sem outros socos de sangramento prováveis você vai meter uma laparotomia nesse cara vocês entendem isso ag cheg com o abdômen todo equimótico bateu o carro [ __ ] tem abdômen cheio de equimose se a osculo tórax não tem nada testa pelv não tem fratura de pelv vê ossos longos não tem fratura de ossos longos esse cara só pode estar sangrando da barriga Então a gente vai lá e vai fazer uma laparotomia nele

outra situação quando você tem hipotensão associada a ferimentos penetrantes que ultrapassam a face anterior da parede abdominal cara tomou uma facada abdominal tá hipotenso cirurgia você não vai fazer nenhum exame complementar então cavidade abdominal primeiro foco de hemorragia interna Vamos pro segundo esse aqui meus alunos nunca lembram que é retroperitônio o retroperitônio apesar de ficar na região do abdômen ele é um ele é um departamento ele é um compartimento que fica separado da cavidade peritoneal o retroperitônio ele fica nas costas e ele é envolvido por peritônio por isso a gente chama retroperitônio de retroperitônio fica

atrás da cavidade peritonial no retroperitônio ele tem estruturas que sangram demais como por exemplo artéria horta veia cava rins veias renais então o retroperitônio tem um potencial de sangramento muito grande Entretanto retroperitoneo é uma cavidade problemática quando ela sangra por quê Porque em geral o diagnóstico é difícil o vado peritonial e o Fest tem uma sensibilidade bizarramente baixa para fazer diagnóstico de sangramento em retroperitônio então como eu suspendo que você tem sangramento ali o cara tá chocado E aí no exame físico ele tem equimose em flancos indivíduo chegou chocado e tá com flanco roxo meu

putz pode ser sangramento em retroperitônio Vamos fazer um Fest você não vai conseguir fazer diagnóstico Vamos fazer um lavado peritonial pior ainda então isso é um diagnóstico desafiador Vocês precisam de se lembrar de retroperitoneo outro foco de sangramento esse aqui a gente lembra com mais facilidade é o tórax a cavidade torácica pode comportar grandes volumes de sangue e a condição onde você tem sangramento pro interior da cavidade torácica é o chamado hemotórax então saiba a cavidade torácica ela comporta grandes volumes Ou seja você pode ter choques gravíssimos secundários a sangramento pro interior da cavidade torácica

de que forma eu faço o diagnóstico de sangramento pra cavidade torácica ou seja de M tórax o cara vai ter murmuro vesicular diminuído tem mass seis a percussão habitualmente ele tem estigmas de traum torácico seja a equimose na parede do tórax ou então o ferimento penetrante e vocês precisam saber que o tratamento Inicial desses casos sempre vai ser a drenagem torácica lembrem disso quando você tem traumatismo torácico com hemotóxico Inicial sempre é drenagem Rivas mas eu me lembro que Em algumas situações eu vou ter que fazer toracotomia de fato as situações que implicam em toracotomia

são definidas a partir da drenagem você não define toracotomia para hemotórax sem ter drenado o tórax visto que para você indicar a toracotomia você tem que ter tido uma drenagem de sangue superior a 1500 ml no momento da passagem do dreno ou então um fluxo sanguíneo pelo dreno de 200 a 300 ml por 2 a 4 horas então você primeiro Drena e depois ver se esse cara tem ou não indicação de toracotomia beleza agora a gente vai pro nosso quarto foco de sangramento interno que é a pelv fratura de pelv é um negócio muito mas

muito dramático eu já vi na minha residência pelo menos uns três pacientes morrerem de trauma pélvico trauma pélvico isolado essencialmente uma fratura de pelv em livro aberto aquela fratura onde você tem disjunção da sínfise púbica e lesão da articulação l de sangue no Dent da fratura dá para sangar 5 l uma pelve 5 l nada mais é do que a volemia completa de um homem adulto um cara de 70 kg um homem de 70 kg tem mais ou menos 5 l de sangue correndo no corpo dele se o cara faz uma fratura de pelv livro

aberto ele consegue sangrar todo o sangue que ele tem no corpo para uma fatura de pelv entendem o drama disso aqui pois bem como a gente faz diagnóstico disso sempre que você tiver uma pratura de pelv você vai ter dor ou então creptação quando você palpa a sínfise púbica ou então você ter tem creptação quando você testa a bacia O que é testar a bacia você pega aqui a região dos ilíacos você comprime ou então tenta Abrir fez isso aqui no ilíaco e houv um craque para você tem uma fratura de pelve ali e não

é para fazer craque craque várias vezes porque isso pode piorar o sangramento fez ouviu craque uma vez tá fraturado tá Fez o diagnóstico de fratura O que que você vai fazer você vai estabilizar a pelv na maior parte dos lugares a gente faz a estabilização com a passagem de um lençol esse lençol é passado na altura do dos trocânteres maiores você aperta esse lençol com força e além disso você deixa os membros do paciente em adução ou então cruzados para você diminuir ou estreitar ainda mais a pelve antes da gente ir pro nosso quinto e

último foco de sangramento eu quero explorar um pouquinho mais o trauma pélvico porque isso aqui volta e meia aparece em prova a USP mesmo é uma banca de residência que adora trauma pélvico e o que as provas costumam cobrar são casos de trauma pélvico com estabilidade hemodinâmica ou seja casos de traum pelve onde o paciente apresenta choque onde ele apresenta hipotensão taque Cardia e sinais de má perfusão generalizada Rivas você disse que eu manejo isso passando um lençol não é verdade é verdade mas não é uma verdade completa a ideia desse slide aqui é para

vocês saberem De que forma a gente deve gerenciar um trauma pélvico com instabilidade hemodinâmica prestem atenção porque su São Paulo USP São Paulo adoram essa porcaria aqui que não é porcaria vocês também tem que saber fazer tudo bem vamos lá você tem um cara com fratura de pelvi apresentando instabilidade hemodinâmica a primeira coisa que você vai fazer estabilizar a pelve para tentar parar o sangramento você pode fazer isso com cinturão pélvico que é como se fosse um lençol só que ele é mais chique ele é feito especificamente para travar a pelv então você pode usar

o próprio lençol e em alguns serviços mais de Elite Principalmente nos Estados Unidos a gente tem um negócio que chama cicamp vocês sabem o que é cicamp cicamp inglês é morça Vocês já viram morça de bancada aquele negócio que faz assim para apertar aprender as coisas pois é o cicamp nada mais é como se fosse uma morça que você parafusa aqui nos ilíacos e Aperta aquele negócio para fechar pelv a instalação é muito fácil quem faz não é nem ortopedista é o cara que é emergencista da sala de trauma muito bom então a primeira coisa

estabiliza a pelv para parar o sangramento Além disso você vai fazer protocolo de transfusão maciça e administração de ácido tranexâmico Não se preocupe que a gente vai discutir esses conceitos em detalhes daqui a pouco e além disso você vai precisar fazer um Fest ou lavado peritonial diagnóstico e aí você se pergunta calma mas não é uma fratura de pelv Por que caceta vou fazer um Fest ou um lavado para você ver se não tem trauma abdominal associado porque em grande parte dos casos da fratura de pelv Para Não Dizer a maioria você além de ter

sangramento na pelv tem sangramento intraabdominal Então essas três medidas são essenciais de saída pro manejo pois bem a partir do resultado do Fest ou do lavado a gente vai definir como vai ser a nossa conduta final se o Fest ou lavado forem positivos primeiro a gente vai fazer uma laparotomia para resolver o sangramento da barriga que é prioritário e depois a gente vai fazer o controle de sangramento da fratura de pelv agora se você fez o Fest ou lavado e o resultado foi negativo aí você vai partir direto pro controle de sangramento da pelv e

de que forma eu faço o controle de sangramento Rivas basicamente com tamponamento extraperitoneal que que é tamponamento extraperitoneal com a pelvi do cara aberta C cirurgicamente você enfia um monte de compressa em volta da pelv para comprimir os asos que estão sangrando e parar o sangramento você enfia a compressa ali larga compressa até o cara estabilizar depois que o cara estabilizar você resolver a fratura de pelv do cara você fazer arteriografia e de repente parar os asos que estão sangrando cara tiver estável você vai lá e tira as suas compressas Então a primeira medida packing

Extra peritoneal Além disso você vai fazer fixação externa da pelv Quem faz isso é Ortopedia e é comum a gente fazer uma arteriografia pra gente ver se tem tem artérias com sangramento ativo a partir da fratura na grande maioria das vezes a fratura de pelvi mata o cara por sangramento venoso não arterial entretanto quando você tem sangramento arterial associado você pode reduzir a carga do sangramento arterial com uma arteriografia Então esse foi o nosso quarto foco de hemorragia interna com a Denda especial para fatura de pelv com instabilidade hemodinâmica agora vamos pro nosso quinto foco

de hemorragia interna que são fraturas de ossos longos quando eu falo ossos longos entenda a gente tá falando de Fê úmero e tíbia Então você deve estar pensando cara fratura de osso velho vai levar choque então presta atenção uma tíbia Pode sangrar até 750 ml um húmero 750 ml e um fêmur 10000 ml então entenda aqueles caras que batem o carro dirigindo isso é um mecanica de trauma muito comum né vai com com o corpo em direção ali ao painel então a volante Plau fratura os dois Fê esse cara Pode sangrar três 1000 ml se

você pega um indivíduo lá de 70 kg cuja volemia é 5 l esse cara sangrou 3 l ou seja o equivalente a 66% aproximadamente da sua volemia completa vocês entendem a gravidade disso pois é vamos ver como isso aparece Olha só ciclista de 26 foi atropelado por um carro é trazido por populares Putz populares é ótimo né velho trazido por populares Pô você é um Popular você que tá assistindo você é um Popular você se considera um Popular até a unidade de emergência exame físico tá consciente orientado pa 100 por 70 cardíaca de 116 respiratória

de 20 Olha só o cara tá com uma pressão até que razoável mas ele tá taquicárdico pô taquicardia deve te chamar atenção Para alguma coisa alguma coisa tá fazendo a frequência cardíaca desse cara acelerar respiratória de 20 abdômen tem dor a palpação profunda sem irritação peritoneal pelvi tem dor a palpação da sínfese púbica e nos trocânteres Olha só o Fest dele deu negativo galera palpos sínfese púbica o cara sente dor muito provavelmente está diante de uma fratura de pelv ó palpos sínfese crept ou stiu dor fratura fez a testagem da pelv crept fratura realizado imobilização

cervical com colar suplementação de oxigênio acesso venoso coleta de pagens sanguínea infusão de 1 ml de Ring lactato aquecido na sequência Qual o próximo passo que que você precisa fazer bom o cara tá com uma fratura de pelv provável você já deu oxigênio pro cara né fez ali etapa a na avaliação do torx ele não tinha nada na Etapa C você pegou ali o acesso tá repondo o sangue O que que você precisa fazer parar o sangramento Pô eu não me lembro quais são os passos para eu tratar choque hemorrágico Então não perca a continuação

dessa aula porque é um dos Tópicos que a gente vai falar aqui mas fato é que esse indivíduo merece uma imobilização de sua pelve com lençol porque a gente já discutiu quando você tem inf fratura de pelv uma das suas prioridades vai ser parar o sangramento tudo bem agora vamos falar um pouquinho sobre apresentação Clínica e classificação do Choque hemorrágico quando você tem um indivíduo traumatizado que está sangrando como é a apresentação Clínica quais sinais esse cara vai dar para você de que ele está sangrando a gente divide a apresentação Clínica do indivíduo com choque

hemorrágico em dois grupos as apresentações clínicas ditas precoces e as apresentações clínicas ditas tardias Como o próprio nome diz a apresentação clínica precoce são os sinais que aparecem primeiro antes de tudo logo no começo do Choque e A apresentação Clínica tardia são as coisas que aparecem depois quando o cara já sangrou bastante Quais são as alterações clínicas que eu percebo no indivíduo com quadro de choque Inicial basicamente as alterações mais precoces são taquicardia palidez cutânea e diminuição da pressão de pulso cuidado pressão de pulso não é a mesma coisa do que arterial pressão de pulso

é um cálculo onde Ô cara pega pô pressão de pulso é igual pressão arterial sistólica menos a pressão arterial diastólica pressão de pulso não é pressão arterial então esses são os três primeiros elementos que você vai notar quando o cara começa a sangrar quando ele começa a chocar entretanto quando você tem ali diminuição do volume efetivo circulante o que eu falei que acontece você tem a detecção dessa redução do volume circulante por sensores por receptores que você tem aqui na carótida isso consequência consequentemente dispara um sinal que faz com que você tenha ativação do sistema

nervoso simpático o sistema nervoso simpático por sua vez aumenta a frequência cardíaca aumentando assim o débito cardíaco E além disso ele também aumenta a resistência vascular periférica produzindo o aumento da pressão arterial então isso a gente chama de mecanismos compensatórios e o que você precisa saber sobre esses mecanismos compensatórios a existência desses mecanismos no caso ataque Cardia e a vasoconstrição permite que os níveis pressóricos se mantenham estáveis mesmo quando as perdas de sangue atinjam até 30% da volemia vocês entendem o que isso significa pro indivíduo em choque apresentar hipotensão Isso significa que ele já sangrou

mais de 30% do sangue que ele tinha em todo o corpo dele ou seja hipotensão é um um elemento de apresentação tardia Você só tem hipotensão depois que o cara sangrou mais de 30% e mais tardio ainda do que a hipotensão é a alteração neurológica ou alteração do nível de consciência por qu a alteração do nível de consciência no contexto de choque acontece quando você tem má perfusão do Coco aqui não tá chegando sangue no seu cérebro e para não chegar sangue no seu cérebro a ponto de isso promover uma alteração do nível de consciência

significa que você tem uma hipotensão muito da braba então hipotensão e alteração de nível de consciência são alterações tardias enquanto que taque Cardia palidez cutânea e diminuição da pressão de pulso que não é a mesma coisa que hipotensão são alterações precoces gravaram isso agora que vocês conhecem todas essas apresentações eu quero falar um pouquinho sobre classificação da hemorragia esse slide aqui despenca em prova de residência é a chamada classificação de choque muita gente chama isso classificação de choque na verdade isso é uma classificação de hemorragia mas tudo bem é praticamente a mesma coisa e se

vocês perceberem eu tô com uma tabela aqui que é da nona edição do atls E aí você me interpola fala meu a gente não tá mais na nona atualização do tls desde 2018 de 2018 para 2019 o ats saiu da noa edição não é verdade Rivas É verdade quando ele saiu da noa edição atualizaram essa tabela não é verdade é verdade Entretanto a tabela que as provas cobram até hoje é a da n edição e para Além disso se você conhece a tabela da nona edição Você conhece a tabela da tels mais recente que eu

já vou mostrar para vocês então presta atenção de que forma é organizada essa tabela a gente classifica o choque ou classifica hemorragia em quatro níveis classe 1 Classe 2 classe 3 e classe 4 quanto maior a classe pior ou mais grave é o sangramento perceba na hemorragia classe 1 você tem sangramento de até 750 ml hemorragia Classe 2 750 a 1500 ml classe 3 1500 a 2000 ml e classe 4 superior a 2000 ml isso em termos percentuais num classe 1 você tem 15% até 15% do volume sanguíneo perdido na hemorragia numa hemorragia de Classe

2 15 a 30% numa classe 3 31 a 40% e numa classe 4 acima de 40% perceba frequência cardíaca um dos parâmetros de alteração precoce como ela vai se apresentar numa hemorragia classe 1 habitualmente abaixo de 100 batimentos por minuto e numa hemorragia Classe 2 100 a 120 batimentos por minuto hemorragia classe 3 120 a 140 e uma hemorragia classe 4 acima de 140 e a pressão arterial Olha que interessante isso Perceba como isso casa com a informação que eu acabei de trazer para vocês pressão arterial é uma alteração tardia ou seja ela surge depois

que o cara já sangrou um monte Olha só hemorragia classe 1 a pressão arterial é normal hemorragia classe do o cara pode ter sangrado até 1,5 L que a pressão dele tá normal na classe 3 aí a pressão diminui Mas aí o cara já sangrou mais de 1,5 e na classe 4 obviamente também vai estar diminuída em relação à frequência respiratória ela também aumenta conforme a classe de choque vai aumentando e o débito urinário ele diminui conforme a classe de choque vai aumentando ora Isso é óbvio o débito urinário é secundário a filtração renal pro

ril contrário ele precisa receber sangue se o indivíduo está chocado e não recebe sangue logo o indivíduo não urina Justamente por isso débito urinário é o marcador mais fidedigno de perfusão tecidual e por fim a gente tem o nível de consciência paciente com hemorragia classe um geralmente também ansioso Então tá normal classe dois moderadamente ansioso classe três o cara tá ansioso ou pode apresentar algum grau de confusão e classe 4 é muito comum o cara tá letárgico ou confuso Ou seja no classe 4 o cara já sangrou tanto que tá faltando sangue pro o cérebro

dele aí você me diz [ __ ] Cara isso é um curso intensivo você está me apresentando uma tabela desse tamanho o que que eu preciso saber efetivamente você precisa saber efetivamente que eu vou sublinhar com quadrados vermelhos o parâmetro de hemorragia obviamente o volume de perda sanguínea e as provas adoram perguntar sobre frequência cardíaca e pressão arterial se eu tivesse que orientar vocês para decorar alguma coisa pra prova é isso aqui ó o parâmetro a perda sanguínea Como se comporta a frequência cardíaca e a pressão arterial com esses dados Vocês conseguem resolver mais de

90% das questões que envolvem essa tabela tá bom você falou que ia me mostrar a tabela da 10ma edição não é Rivas Mostra para mim aqui olha só vocês percebem que é uma tabela cheia de setinha Pois é qual é o problema a tabela da 10ma edição em diante foi criada com o objetivo de você não precisar ficar se lembrando daqueles valores na hora do perereco só precisa se lembrar tipo ah no classe três [ __ ] a frequência cardíaca tá bem aumentada classe 4 tá mais aumentado ainda por isso essa tabela ela é feita

só com setinhas vamos pegar aqui por exemplo ó um choque classe TR olha como ele coloca a frequência cardíaca setinha para cima você que essa frequência cardíaca está aumentada olha como é que tá a frequência cardíaca no choque classe 4 setinha para cima ou duas setinhas para cima significa isso qu tá aumentado ou então muito aumentada Olha a pressão arterial por exemplo classe um setinha pro lado não se altera classe dois setinha pro lado não se altera classe três setinha pro lado ou para baixo ou seja pressão deve estar diminuída ou em alguns casos cuidado

pressão ainda pode estar normal mas o cara já tá entrando num classe três e no classe quatro você tinha para baixo diminuída basicamente Essa é a grande mudança da tabela da nona Edição em relação à às edições mais recentes Qual o problema disso não dá para você usar essa tabela que é uma tabela subjetiva é subjetiva você olha uma seta para cima [ __ ] quanto é uma seta para cima Quanto é aumentado isso é 110 é uma seta para cima já 120 é duas seta para cima então isso aqui te dá uma uma uma

liberdade de atuar no contexto de trauma sem que você precise se lembrar de valores só que pra prova não dá para cobrar isso dessa forma eu não consigo então o que que os examinadores fazem utilizam a tabela da nona edição e se você sabe essa tabela aqui automaticamente você também sabe essa vamos ver uma questão de prova homem de 27 anos de idade vítima de queda de moto após choque em alta velocidade com um blá blá blá o cara se acidentou Caiu de moto se ferrou vamos ver o que importa tem uma frequência cardíaca de

125 batimentos ou seja frequência cardíaca acima de 120 batimentos e abaixo de 10 40 ou até 140 na verdade esse cara provavelmente é um choque classe 3 Além disso ele tem a pressão arterial de 90 por 50 o que também é esperado por um choque classe 3 A a tem vamos lá fratura de face fratura no antebraço direito perna direita dor a palpação da bacia e distensão abdominal foram realizados os seguintes exames de imagem vamos ver os exames de imagem que ausp trouxe pra gente ela trouxe uma radiografia de pelv uma radiografia de tórax uma

grafia de membros inferiores e um Fest E aí ele diz o seguinte em relação à classificação do Choque e a provável localização mais provável de sangramento podemos afirmar que bom isso é um choque classe três a gente chegou a essa conclusão sabendo a frequência cardíaca e vendo que o paciente está hipotenso hipotensão com frequência cardíaca de 120 a 140 classe 3 então a gente risca a alternativa c e d Agora ele quer saber de onde tá vindo o sangramento e a é USP brincando com vocês se você sabe interpretar a imagem Então vamos dar uma

olhada deixa eu pegar aqui minha canetinha laser para não zoar o barraco vamos lá Começando por essa fratura de pelv Pô esse cara tinha dor na sínfese pública não tinha tinha que que eu falei para vocês dor ap passão de sínfese pública deve ser uma fratura de pelv já passa o lençol aí passaram o lençol imobilizaram a pelv do cara E aí bateram um raio X que que vocês observam nessa radiografia o contorno do ilíaco tá perfeitamente normal não tem nenhuma alteração nas articulações sacroilíacas o acetábulo aqui Tá bonitinho e a a região da PUB

e do ísquio também estão normais ou seja ele não tem fratura de pelv não foi essa pelve que sangrou vamos pra radiografia de tórax na radiografia de tórax você tem um raio x pouco penetrado esse raio x tá um lixo Você tá vendo que o raio x tá todo Brancão qual é o problema de você ver um raio x desse Fala pô me lembro que no raio x de tórax quando você tem hemotórax os campos pulmonares ficam esbranquiçados não é isso pois é mas esse indivíduo aqui perceba ele tem um raio X que como um

todo não está penetrado então esses campos pulmonares esbranquiçados nada mais são do que um raio x com técnica mal feita esse cara não tem hemotórax que seria uma potencial justificativa ao choque Mas isso não se mostra verdadeiro no exame agora vamos para esse examin aqui ó esse cara tem fratura de tíbia Esse cara tem precisamente fratura de duas tíbias segundo essal X tem fratura nas duas pernas ou então ah não perdão essa radiografia agora eu me lembrei ele tinha fratura na perna direita ele tinha um desio no exame físico da perna direita não é isso

provavelmente Isso aqui é uma radiografia da mesma perna só que incidências diferentes é verdade isso aqui é uma incidência em AP ou seja uma incidência anteror posterior Isso aqui é uma incidência em perfil da perna direita que mostra que esse indivíduo teve fratura de tíbia e de fibla que que vocês aprenderam comigo há pouco uma fratura de Tibia sangra até 750 ml não é correto sim entretanto esse brodinho aqui tá apresentando um choque classe 3 O que significa que ele sangrou mais de 1500 ml Então logo uma simples estatura de fíbula eh perdão uma simples

estatura de tíbia não poderia justificar o quadro de choque agora vamos dar uma olhada nesse exame aqui olha só vocês sabem Que exame é esse galera isso aqui é um Fest onde eu tenho aqui fígado e aqui rim e entre essas duas estruturas eu tenho essa imagem anecoica deixa eu apagar aqui para ficar mais claro essa imagem anecoica tão vendo esse preto aqui num ultrassom normal esse preto não existe O rim fica imediatamente próximo ao fígado quando você tem esse preto aqui no ultrassom esse preto significa líquido que no contexto de trauma é interpretado como

sangue ou seja esse cara tem um Fest positivo logo o que justificaria esse choque classe TR esse indivído um trauma abdominal provavelmente gabarito alternativa a galera a gente chegou agora na última parte da nossa aula onde a gente vai falar sobre o manejo do Choque hemorrágico de que forma eu trato o choque hem hemorrágico você pris entender o seguinte quando a gente tá falando em choque hemorrágico Você tem dois principais focos aí duas coisas que são essenciais quando o indivíduo tá chocado é obrigatório que primeiro você Identifique e pare o foco de sangramento e você

também reponha volume você reponha o sangue que esse cara perdeu é óbvio se você só repor volume e não fechar ou não parar o foco de sangramento esse cara vai continuar piorando é igual você tá tentando encher um balde furado se você não Veda o furo no Balde o choque persiste mas se você fecha o balde mas não enche ele de volta você ainda também tem um balde vazio Então sempre que você tá tiver diante de um choque hemorrágico você precisa se lembrar que suas prioridades são parar o sangramento identificar e parar o sangramento e

para Além disso você vai precisar repor volume muito bem além da contenção do foco de sangramento Rivas explica para mim como eu vou fazer para repor o volume para repor o volume Você vai precisar de acessos vasculares você não vai repor o volume dando água para ele só toma aqui um gitor não posso falar marca aqui naula tá toma aqui um isotônico de marca genérica is não vai dar isotônico por caus tomar pela boca tem que fazer reposição de volume intravenoso de fluído de forma parenteral Então você vai precisar obter acessos vasculares é de bom

Tom sempre coletar amostra de sangue para quê para fazer tipagem sanguínea B HCG a gente já vai vai entrar nesses detalhes então ó identificar e parar o foco de Sangramento depois pega acessos vasculares funcionou o acesso vascular coleta o sangue para analisar amostra pelo mesmo acesso vascular você começa a fazer reposição volume E além disso você dá ácido tranexâmico pros indivíduos em trauma grave e com medidas auxiliares Você pode passar sonda vezical de de demora para avaliar a diurese e assim avaliar o estado de perfusão desse indivíduo e passar uma sonda nasogástrica para ver se

esse cara tem sangramento do trato gastrointestinal eu vou explicar todas essas medidas aqui em detalhes a partir de agora começando com uma das mais importantes de todas que diz respeito a acesso vascular primeiro dado que eu quero trazer para vocês é que acesso vascular em adulto não segue a mesma lógica de acesso vascular em criança no trauma e essa informação é importante é porque já caiu em prova então vamos entender primeiro de que forma eu obtenho acessos vasculares em adulto segundo a tls a melhor forma de você repor volume para adultos é obter dois acessos

periféricos de no mínimo 18 gug cada Lembrando que acessos mais calibrosos que 18 gauges São de 16 gug e de 14 gug quanto menor o número mais calibroso é o acesso pois bem entretanto em alguns casos quando o indivíduo por exemplo está muito chocado você não consegue acesso periférico isso já aconteceu comigo em algumas vezes às vezes o cara tá tão chocado que às vezes dele estão colab adas e você não funciona um acesso periférico por nada no mundo e e nesses casos Você vai precisar de uma via alternativa para repor o volume E aí

quais são as vias que você dispõe basicamente a gente tem punção intraóssea acesso venoso central e dissecção venosa e a próxima pergunta é qual dessas vias alternativas devem ser priorizadas em um adulto e a resposta é depende da sua habilidade você escolhe a via que você tiver mais confortável a fazer e que portanto você vai fazer de uma maneira mais rápida e mais acertiva vou dar o meu exemplo eu tenho muita habilidade em dissecção venosa por quê Porque eu faço reconstru microcirúrgica quando eu preciso de um de uma extensão de vaso para fazer minha reconstrução

eu tiro essa fena então acesso massa fena em sei lá 15 segundos eu faço uma lanhada do duas kilada e eu tô com essa fena na minha mão Eu por exemplo tenho muito mais facilidade em acessar uma massa fena que passar um Central passar um Central posiciona o cara deerma ali joga o campo aí funciona ah achou o vaso passa a agulha Mag grossa passa ali o o fio guia tira a agulha passa o dilatador passa o catéter tira o negócio amarra não é [ __ ] por para mim se eu botar uma safena na

minha mão V eu faço uma laminada duas quadas safena tá ali então para mim é mais fácil safena agora tem gente você pega uma anestesista por exemplo ele tem muito mais facilidade em pegar um Central então para adulto você vai escolher o método alternativo que ele for mais confortável entretanto essa lógica não se aplica paraa criança e aí vocês tem que ficar muito espertos em criança Você tem uma sequência hierárquica de quais acessos você vai tentar obter então criança a primeira coisa que a gente tem que ter acesso periférico você você tem direito a duas

chances de obter um acesso periférico na criança não conseguiu esquece acesso periférico você vai tentar então acesso intraósseo em crianças a gente dá preferência para acesso intraósseo na Tíbia a gente geralmente pega a tíbia para fazer o repor volume pô não conseguir acesso intraósseo que é um exemplo de situação em criança que você não consegue acesso intraósseo fratura de tíbia fratura de Tíbia é contraindicação para acesso intraósseo na Tíbia Então se o paciente tiver por exemplo fratura de tíbia bilateral você não faz acesso intraósseo Ah não tenho kit de acesso entra ósseo no meu hospital

e eu não me sinto seguro em fazer essa punção com abocat por exemplo cara aí nesse caso você vai ter que partir pro próximo passo que não é o acesso intraósseo mas acesso Central na femoral se por algum motivo o acesso Central femoral não tá disponível você se não conseguiu aí você parte pro acesso jugular ou subclávio não conseguiu o acesso jugular ou subclávio aí então você tenta dissecção venosa e pra criança essa hierarquia tem que ser respeitada e as provas já brincaram com isso isso aqui é uma questão do SUS da Bahia onde eles

perguntaram o seguinte eles dão uma cri dão um quadro aqui de uma criança que tá chocada Olha só 6 anos 22 kg samuk trouxe foi atropelada em via pública a exame Inicial tava ã vias aéreas pérvias sem colar cervical respiratório 26 pereria oscula pulmonar normal cardíaca de 138 pa 72 por 46 tempo de enchimento capilar zoado maior do que 3 segundos a criança provavelmente tá chocada Glasgow 14 fratura exposta da Tibia à direita sem sinais de fratura em outros membros foi tentado acesso venoso periférico por duas vezes sem sucesso frente a esse caso indique o

procedimento a ser adotado na sala do trauma na indisponibilidade do acesso venoso periférico Qual é o procedimento que eles queriam aqui como gabarito a resposta é acesso intraósseo respondeu isso Parabéns você gabaritou essa questão como que é essa questão responde acesso Central responde secção venosa não é em criança tentou periférico não deu certo próximo que vem entra ósseo E aí aqui ele apresenta de novo o mesmo caso o mesmo caso e ele te pergunta frente a este caso indique a localização anatômica preferencial para o procedimento onde eu falei para vocês que é a localização de

preferência para você obter acesso em trá em criança você falou que é na Tíbia Rivas falei e o que Que Vocês prestaram atenção nesse caso aqui ele tem uma fratura na Tíbia à direita então Obrigatoriamente a resposta dessa questão tem teria que ser tíbia esquerda e esse foi o gabarito da questão se você respondesse só tíbia ou tíbia direita pau porque você precisava responder que é na Tíbia Não fraturada muito bem peguei a criança ou peguei o adulto obtive o acesso Qual é o próximo passo coletar sangue por que você vai coletar sangue numa vítima

de trauma primeira coisa tipagem sanguínea ora o indivíduo que sofreu um trauma está chocado é um potencial candidato a receber uma hemotransfusão a gente vai discutir isso daqui a pouco indicações de hemotransfusão no trauma bom E por que que eu vou fazer tipagem sanguínea eu não posso dar O negativo pra vítima de trauma você até pode num primeiro momento mas o melhor sangue que o indivíduo pode receber é o seu próprio sangue tipo específico Além disso Isso vai muito bem pro próprio banco de sangue Imagine se toda vítima de trauma só dese ó negativo não

ia existir mais sangue ó negativo aliás é o sangue que é mais difícil de você encontrar em banco de sangue por quê Porque na extrema urgência é o sangue que todo mundo quer usar Então você vai fazer uma tip sanguínea para você fazer transfusão tipo específica Além disso você também faz as provas cruzadas para você ter ainda uma uma assertividade ainda maior na compatibilidade sanguínea é importante você fazer testes de gravidez em mulher em idade fértil por quê aí para saber se a mulher tá grávida Rivas por quê para tratar o bebê só bobagem velho

você trata a mulher grávida exatamente da mesma forma do que a mulher não grávida só sabe a melhor forma de você salvar um bebê no trauma vocês sabem é salvar a mãe do bebê Então você vai tratar uma mulher traumatizada com o filho exatamente uma mulher traumatizada sem o filho tá então por que que eu preciso de teste de gravidez porque se a mulher tiver gestante você vai ter que fazer vacina antid vacina antir RH por quê Porque ela pode ter e imunização se o bebê for RH positivo e a mãe for RH negativo e

aí no próximo filho ela tem eritroblastose fetal gasometria é uma medida importante porque aqui a gente acessa base Def e lactas que que eu falei para vocês no começo da aula quando o cara tá chocado lactato aumenta quanto mais grave o choque maior o nível de lactato e tem uma correlação aqui quando você aumenta o lactato que é um ácido o nível de base déficit ou seja o déficit de base ele aumenta porque o ácido vai consumindo a base fazendo assim com que o base de fique cada vez mais negativo e aqui galera eu tenho

uma informação muito importante para vocês não cometam isso ó se se vocês não dia me encontrarem num plantão tiver uma eu não faço mais expando de cirurgia mas estô lá operando cirurgia plástica vocês pediram ajuda para mim num trauma e o cara tá chocado eu vocês falam Rivas ele chegou chocado mas olha só eu acho que não é hipovolemia eu lhe pergunto Olha meu caro amigo ou minha cara amiga por que você acha que não é hipovolemia eu seja me E aí você me responde cara eu colh um HB e HT e veio normal na

sequência sabe o que eu vou fazer eu vou ajoelhar colocar minhas mãos na cabeça dar um grito com uma palavra muito feia e falar sai da sala Você não sabe o que você tá fazendo aqui porque hemoglobina e hematócrito não servem para absolutamente nada no contexto de trauma hemoglobina e hematócrito são medidas de concentração quando o cara sangra hemoglobina hematócrito não se altera o indivíduo pode ter sangrado 4 L hemoglobina e hemat vão vir normais isso se não vierem aumentadas porque às vezes o cara tem hemoconcentração quando ele tem um quadro de sangramento então hemoglobine

e hemat no contexto de sangramento Agudo em qualquer situação inclusive não trauma não serve para [ __ ] nenhuma não serve para nada e você não vai pedir isso muito menos dizer que você já pediu hemoglobina remat o paciente tá bem não é tá bom não faz isso não faz isso olha essa questão paciente 50 anos vtima de acidente automobilístico chega a Pronto Socorro para sua avaliação você quer identificar e tratar um possível choque polêmico nesse paciente Nesse contexto siná é correta olha os níveis Altos de hemat hemoglobina descartam a gravidade do choque pelo amor

de Deus isso é totalmente falso como a gente acabou de discutir B os sinais mais precoces de perda de volume sanguíneo na maioria dos adultos são a taquicardia e a vasoconstrição cutânea a gente viu que isso aqui é verdade de fato taquicardia palidez que é secundária vasoconstrição cutânea e diminuição da pressão de pulso são os elementos mais precoces no choque então alternativa B tá correta C administração de quantidades apropriadas de soluções eletrolíticas hipertônicas e sangue ajuda a combater tral processo a gente vai ver daqui a pouco que as soluções que a gente usa para repor

volume no trauma são soluções isotônicas e não hipertônicas e a d Os mediadores pró-inflamatórios como óxido nitr sintase e fator de necos tumoral São liberados e ajudam a restabelecer a volemia esses fatores de fato são liberados no contexto traumático mas eles não ajudam em nada a restabelecer a volemia pelo contrário eh e sintase de óxido nítrico e tnf tendem a produzir vaso dilatação e aumento da permeabilidade capilar o que pior ainda mais o choque então gabarito aqui alternativa B muito bom agora que a gente já viu que você precisa identificar e parar a fonte de

sangramento pegar acesso através desse acesso coletar sangue a gente vai falar agora de uma de uma etapa que é essencial pra sua prova e pra sua vida que é a reposição do volume muito bom sempre que a gente tem um um paciente com quadro de choque a gente vai fazer inicialmente uma reposição Inicial com cristaloide que que vocês entendem por cristaloide aqui a gente vai usar cristaloide des isotônicos ou seja soro fisiológico ou ringer lactato é o que a gente vai fazer como reposição Inicial quanto dessa solução eu vou administrar se for um adulto você

vai fazer 1000 ml de cristaloide E se for uma criança abaixo de 40 Kg você vai fazer 20 ml por kg de Poso de peso e depois que você faz essa reposição volêmica Inicial O que você precisa fazer avaliar a resposta para adultos e para crianças depois que você fez a reposição e essa reposição tem que ser em bolos você vai lá e é soro aperta o soro aí espreme tem que ser rápido seja adulto ou seja criança depois que você fez essa reposição Inicial você vai avaliar como o paciente respondeu E aí meu tem

três possibilidades de resposta quais são elas você teve uma resposta rápida e completa a reposição significa que depois que você fez o cristaloide os níveis de pressão arterial melhoraram frequência cardíaca caiu e o pa frequência cardíaca diminuiu o paciente se Manteve assim ele estabilizou depois sua reposição de cristaloide perfeito Essa é a melhor das condições entretanto tanto você pode ter a chamada resposta transitória a reposição volêmica O que é isso fez a reposição de volume o cara dá uma melhorada depois ele volta a piorar no contexto de choque hemorrágico o que que isso significa foco

de sangramento permanece ativo é aquela história você tá colocando água no Balde furado quando você repõe volume o cara tá sangrando que vai acontecer é que os níveis hemodinâmicos melhoram no momento da reposição de volume como o cara continua sangrando logo depois eles pioram novamente então isso aqui é uma resposta ruim uma pior do que essa quando você tem resposta mínima ou ausente a reposição você vai lá espreme Unos 1 ml de cristaloide de no indivíduo e o cara continua absolutamente chocado ou o choque melhora quase nada ou o choque simplesmente não melhora E aí

meu você tá diante a Desgraça quando você tem resposta rápida a reposição que você faz é basicamente observar o paciente falar Ah cara beleza vou te observar aqui agora quando você tem resposta transitória ou resposta mínima ou ausente só o cristaloide não vai bastar esse cara vai vai ter necessidade de repor hemoderivados ou seja reposição de sangue então a primeira coisa que eu quero que vocês saibam dessa etapa é primeira coisa do indivíduo chocado repor cristaloide ringer lactato ou soro fisiológico se for adulto você vai repor 1000 ml em bolos se for criança abaixo de

40 Kg 20 ml por kg de peso é o primeiro dado agora o segundo dado que eu preciso que vocês conheçam é em quais situações está indicada a reposição de sangue situações em que além dos 1 ml de cristaloide eu também vou ter que administrar demod derivados presta atenção porque isso despenca na prova você vai fazer reposição de sangue quando o paciente tiver uma hemorragia classe TR quando o paciente tiver uma hemorragia classe 4 quando eles for quando ele for um um respondedor transitório a reposição volêmica ou quando ele não responder a reposição volêmica e

aqui eu quero dar uma dica para vocês um bizu O que é o que é que a hemorragia classe 3 e hemorragia classe 4 tem em comum hipotensão tanto na hemorragia classe TR como na classe na classe 4ro o paciente vai est hipotenso E aí a dica é se o cara tá enso vai precisar receber sangue a próxima pergunta é de que forma eu vou respor sangue ou Qual componente do sangue deve ser reposto muito bem sempre que a gente pensa em reposição volêmica em reposição de sangue você pensa em hemácia fala bom esse cara

precisa receber oxigenação nos tecidos Quem faz isso é hemácia então eu vou repor a hemácia mas não é só a hemácia que compõe o sangue você tem elementos como plaquetas elementos como fatores de coagulação que também estão solubilizados em meio ao plasma e que em alguma medida vão precisar ser repostos a pergunta que eu faço é como de qual forma eu vou fazer a reposição das Emas e desses componentes a gente tem duas possibilidades nós temos o chamado protocolo de transfusão maciça onde eu já faço de cara a reposição de plasma plaqueta e hemácia e

a gente tem o protocolo de transfusão não maciça onde eu faço reposição de concentrados de hemácia colho desse indivíduo exames de coagulação e a partir das alterações dos exames de coagulação eu vou fazer reposição de plasma ou de plaquetas o que vocês precisam entender sempre que você tiver indicação de protocolo de transfusão maciça que a gente vai discutir daqui a pouco você vai transfundir em protocolo de transfusão maciça Ou seja você vai fazer plasma plaqueta e concentrada de emass entretanto pros indivíduos que tiverem indicação de transfusão sanguínea mas não tiverem na lista de protocolo de

transfusão maciça você vai simplesmente transfundir concentrados de hemácia E aí a transfusão de plaquetas e de plasma vai ser feita a partir do resultado de exames de coagulação Ficou claro isso bom o que eu preciso te dizer agora então em quais situações eu vou fazer esse tal protocolo de transfusão maciça antes de tudo vamos entender Qual é o conceito de transfusão maciça a gente chama transfusão maciça quando o indivíduo recebe 10 mais de 10 concentrados de gem mácia em um dia ou então quando ele recebe quatro concentrados de G mass ou mais dentro de uma

hora isso significa transfusão maciça e o que é o protocolo de transfusão maciça protocolo de transfusão maciça consiste em repor concentrado de hemácia para caramba mas não só a gente faz isso em um protocolo chamado de estratégia hemostática ou estratégia balanceada Isso significa que para cada concentrado de hemácia que você repor você também vai dar um plasma fresco congelado e você também vai dar um concentrado de plaquetas e qual é a ideia dessa estratégia a gente percebeu ao longo do tempo que quando a gente repunha só concentrado de hemácia os pacientes morriam mais E por

que que isso acontece quando o indivíduo tá sangrando e você só tá repondo hemácia você não tá repondo fatores de coagulação e nem plaquetas ou seja qual é a tendência a tendência ée continuar sangrando infinitamente porque ele não tem mais os fatores de coagulação porque ele está perdendo aquilo através do sangramento E você só tá repondo hemácia Então o que a gente percebeu além de hemácia você precisa repor também fatores de coagulação e também plaquetas para que esse indivíduo consiga coagular esse sangramento cesse e quais são as indicações de eu fazer se tá o protocolo

de transfusão maciça basicamente isso tá indicado quando você tem choque hemorrágico classe 4 choque hemorrágico classe dois ou três com resposta transitória ou sem resposta reposição volêmica Inicial ou então quando você tem um ABC score maior ou igual a 2 e o que é o abc score ABC score é uma pontuação onde ferimento penetrante corresponde a um ponto pressão arterial sistólica baixo de 90 corresponde a um ponto cardíaca acima de 120 corresponde a um ponto e Fest positivo corresponde a um ponto se a sua somatória aqui for maior ou igual a 2 esse indivíduo é

candidato a protocolo de transfusão maciça assim como se ele for um choque hemorrágico classe 4 ou então se ele for um choque hemorrágico classe 3 ou dois sem resposta reposição volêmica Inicial então com resposta transitória reposição volêmica inicial em todas as outras condições onde você tem indicação de sangue Opa indicação de indicação Ô cara indicação de sangue mas não é protocolo de transfusão maciça você vai fazer só o concentrado de mass ali e vai repor ur de coagulação conforme exame agora no protocolo de transão maciça não você já entra com as duas botinas no peito

já você vai meter aqui plasma concentrado de massa e concentrado de plaqueta e as indicações são essas que a gente acabou de ler tudo bem outra coisa que a gente percebeu ao longo dos anos é que a administração de ácido tranexâmico nome comercial Transamin também diminuir a mortalidade dos víduos no trauma e você deve estar se perguntando o que é o ácido tranexâmico ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico ou seja ele inibe a fibrinólise isso aqui era muito usado em sangramento uterino disfuncional aliás é usado até hoje vocês conversarem com o cae ou com Alexandre

você ô Professor vocês usam um ácido tranexâmico eles vão falar usa a gente usa sangramento trin disfuncional a gente faz uso de ácido tranexâmico Pois é uma equipe de pesquisadores pensou o seguinte Será que se usar ácido tranexâmico indivíduos traumat ados graves em choque esse ácido tranexâmico não diminui a fibrinólise não favorece assim a coagulação e dessa forma diminui a mortalidade e eles fizeram esse teste através de um estudo chamado Crash 2 e o que eles perceberam que administrar ácido tranexâmico de fato reduzir a mortalidade desde que o ácido tranexâmico fosse indicado para até 3

horas depois do trauma passou de 3 horas depois que o indivíduo sofreu o traumatismo não adianta mais fazer ut tranexâmico agora se você tá diante de um trauma grave e tem menos de 3 horas da ocorrência se você fizer o ácido tranexâmico tem uma chance maior de você salvar o cara e de que forma o ácido tranexâmico deve ser administrado presta atenção a gente faz 1 g de ácido tranexâmico para correr em 10 minutos e depois a gente faz mais 1 g 1 g para correr ao longo das próximas 8 horas que são iniciados logo

após a primeira dose tudo bem outra coisa que a gente pode adotar no contexto de choque especialmente para ferimentos penetrantes do tronco é a chamada hipotensão permissiva vamos entender isso em que consiste essa hipotensão permissiva consiste em você manter um volume mínimo ou seja você vai repondo o sangue e cristaloide minimamente para deixar esse indivíduo com uma pressão arterial sistólica ligeiramente acima de 70 MM de mercúrio então sua reposição de sangue de cristaloide ela é orientada para manter a pressão desse cara próximo a 70 MM de mercúrio a pressão arterial sistólica ele se pergunta qual

o sentido disso A ideia é que você diminuindo a pressão arterial você também diminua o sangramento favorecendo assim com que haja o processo de coagulação afinal de contas a gente sabe que estase sanguínea é um dos elementos da Tríade de virs se você tem estase sanguínea você favorece a coagulação e uma das formas de você permitir a estase sanguínea é diminuir o fluxo de sangramento e a forma como a gente consegue fazer isso hipotensão permissiva a gente sabe que hipotensão permissiva é uma medida que tem uma boa atuação nos choques hemorrágicos especialmente para ferimentos penetrantes

de tronco ou seja de ferimentos penetrantes de tórax e abdômen e a contraindicação desse negócio se paciente tiver traumatismo crânio encefálico Ora por que traumatismo crânio encefálico é contraindicação estratégica porque nos pacientes com TCE você precisa manter uma pressão arterial média mais alta então não dá para você deixar uma pressão arterial sistólica de 70 nos pacientes que T TCE que tem efeito de massa que tem rebaixamento de nível de consciência a gente almeja uma pressão arterial média em torno de 70 de perdão de 80 a 90 mm de mercúrio e a gente não consegue atingir

uma pressão arterial média com massa sistólica de 70 então nos caras que tem TC você precisa de uma maior de um maior afluxo sanguíneo pro cérebro e por isso nesses casos você não faz hipotensão permissiva beleza vamos dar uma olhada Nessas questões cai na prova na sala de emergência para vítimas de choque povolo Os Protocolos de transão maciça devem vamos lá alternativa a incluir transfusão de plasma É verdade e plaquetas sim além de concentrados de gem mácia perfeito Essa é definição do protocolo B devem ser iniciados após a tipagem sanguínea mas a prova cruzada não

é necessária pensar um pouquinho quando você tá atendendo paciente extremamente grave o cara tá chocado morrendo por hemorragia que dá tempo de falar ah colhe o sangue agora manda lá pro laboratório Espera tipagem aí nesse meio tempo você fic olhando pra cara do cara sangrar assim P pressão agora 6 por4 hein 5 por TR Vixe tára de cárdico eita parou vamos massagear e espera tipagem não o que que você faz você inicia o protocolo de transfusão maciça com sangue de doador universal com por exemplo lá O negativo Tá bom depois que você fez a tipagem

sanguínea e saiu o resultado do do tipo de sangue do paciente você continua o protocolo de transfusão maciça aí com sangue tipo específico mas você não começa o protocolo de transfusão maciça esperando seu resultado da tipagem cara senão o paciente vai morrer ele precisa receber sangue o quanto antes então a alternativa b não faz sentido C devem ser indicados em pacientes com taquicardia depois da administração de 3500 ml de cristaloide não pelo amor de Deus que que a gente viu quanto de cristaloide a gente deve administrar como reposição volêmica Inicial 1000 ml até interessante surgir

essa discussão o ats até sua nona edição ele falava ó administra 2000 ml de cristaloide depois você vai administrar sangue a partir daquelas respostas lá que a gente acabou de discutir e no ats a partir da 10 edição houve uma mudança ele falou ó administra só me ml de cristaloide porque o que eles perceberam quando você dava muito cristaloide e pouco sangue quando você demorava a dar o sangue ficava dando um monte de volume de cristaloide a mortalidade subia demais Justamente por isso o tels agora fala ó é 1000 ml de cristaloide e vê a

resposta se a sua resposta foi transitória ou ausente sangue para ele então esses 35 de cristaloide é você acabou de substituir o sangue do cara por soro aí obviamente ele vai morrer D incluir exames para coagulopatias presentes em 5% dos pacientes que necessitam transfusão maciça não você não vai fazer exame nenhum de coagulopatia na condição onde a gente faz exame para teste hematimétrico e aí isso não tem a ver diretamente com coagulopatia são aqueles casos que não tem indicação de transfusão maciça aqueles casas que precisam receber sangue mas não é transão macissa quando é transfusão

macissa não vai pedir exame nenhum começa a transão maca você só vai pedir tipagem em prova cruzada para depois você mudar o tipo sanguíneo de acordo com a compatibilidade do paciente então gabarito alternativa a próxima questão da USP São Paulo mulher de 35 foi atendida pelo Samu 20 minutos depois se Batu um chevete contra a árvore com sinais de uma perfusão tecidual e abertura do anel pélvico ó abertura do An pélvico igual fratura de pelvo que vocês já viram que Pode sangrar para caramba e matar as pessoas a equipe de atendimento pré-hospitalar instalou C estabilizadora

pélvica agiu perfeitamente e administrou 2 l de solução fisiológica é já deu solução demais só que perceba a equipe pré-hospitalar também não tem muito o que fazer meu porque eles não têm sangue dentro da ambulância pelo menos na maioria das vezes não tem E aí você vai dando cral até chegar no hospital não tem jeito a doente foi admitida no centro de trauma apresentando 92% de saturação de oxigênio respiratória de 29 cardíaca de 130 prão arterial de 80x 50 a mulher tá chocada Glasgow de 14 o tração Fest foi negativo em relação ao quadro hemodinâmico

Qual a conduta Inicial mais adequada Olha só galera você tá diante de uma paciente que tem uma cardíaca e de perdão de 100 trente está hipotensa ou seja uma paciente com choque classe 3 só que ela mantém um choque classe 3 depois que você já fez uma reposição de 2000 ml de cristaloide se ela tivesse simplesmente um cho classe 3 não tivesse imposto nada para essa mulher eu podia falar ela tem indicação de concentrado de hemácia E aí eu reponho fatores de coagulação conforme exame não é isso é só que essa mulher é classificada como

uma paciente choque classe 3 com resposta ausente ou resposta transitória ele não falou aqui se ela melhorou Depois desses 2000 ml de cristaloide o que eu sei é que mesmo depois de 2000 ml de cristaloide essa mulher continua potência taquicárdica ou seja na melhor das hipóteses ela teve uma resposta transitória mas que a questão trouxe até aqui é que ela tenha uma resposta ausente mesmo depois de 2 de hinger a mulher continua Hi potência taquicárdica isso é indicativo de protocolo de transfusão maciça como a gente já discutiu vamos ver as alternativas olha administra mais um

l de solução de cristaloide a pô não aciona o protocolo de transfusão maciça encaminho doente pra tomografia de corpo todo sem os membros é o que que vocês acham disso pega uma mulher instável e enfia na tomografia instabilidade hod dinâmica é o que em relação à tomografia contraindicação absoluta você não Tom tomografo o paciente instável então alternativa B de bobagem de besteira de bullshit C administra mais 1 l de solução cristaloide não é isso que você vai fazer não aciona o protocolo de transfusão massa e administre o primeiro grama de ácido tranexâmico muito bom excelente

conduta certo galera essa foi nossa aula do intensivo de choque a aula aula suscinta mas que contém a absoluta maioria de carga de informação que vocês precisam conhecer para fazer sua prova para Além disso usem essa aula para vocês direcionar seu atendimento na sala de trauma não fica galinhando para dar sangue pro paciente quando o paciente precisar se lembra dos principais socos de hemorragia interna onde você pode estar perdendo o sangramento que você deixou de identificar lembra do que você deve fazer com como conduta quando você tem uma fratura de pélvico paciente apresentando instabilidade hemodinâmica

lembra dos principais quadros de choque não hemorrágicos e eu te garanto se você tiver esse pacote de informações você vai se dar bem tanto na sua vida como na sua prova beleza Foi uma satisfação até a nossa próxima aula [Música] E aí galera bom o que que vocês acharam aí da aula se vocês têm dúvida vão mandando as dúvidas aí no chat as dúvidas tem um delay para chegar para mim então vão mandando elas aí que elas demoram mais ou menos uns 10 15 segundos para aparecer para mim enquanto isso enquanto eu antes de eu

ler o chat ver as dúvidas de vocês comentários eu quero dizer para vocês deixarem o like no vídeo se você assistiu essa aula deixa o like no vídeo aí essa é uma condição para você ser aprovado eu garanto se você deixar o like nesse vídeo a aprovação virá virá agora se você não deixar o like eu não sei o que pode acontecer aí tá bom se inscreve no canal do YouTube do estratégia médio e ativa o Sininho para você receber notificação quando tiver vídeo novo no canal se você gostou dessa aula do curso intensivo que

vocês acabaram de ver eu tenho uma notícia para vocês a gente tem no nosso sistema um pacote de aulas iguais a essa focadas direcionadas para você que vai fazer prova de residência quer começar a estudar agora ou então quer revisar o conteúdo que você já estudou ou então você tava fazendo intensivo tá todo atrapalhado Fala meu eu quero passar uma regra e começar do zero a gente tem aqui o nosso curso intensivo no lote especial com 30% de desconto e com uma série de bônus banco de questões todos os sprints de residência médica nosso curso

de prova prática online e nosso cast essa barbada aqui só vai até dia 12/06 depois do dia 12/6 acho que eles até mantêm o desconto de 30% Mas eles já tiram um monte de brinde você já perde sei lá sete pau em coisa que você podia estar ganhando se levasse isso até o dia 12 para você que tá fazendo prova do revalida mes uma coisa você que vai fazer prova prática você que vai fazer prova prática Não se engane prova prática você precisa praticar mas não adianta nada você praticar Se você não souber a teoria

e se você quiser colimar aí se você quiser alinhar a sua teoria baseado num material Enxuto conciso de modo que te permita estudar de forma direcionada sem perder tempo a gente tem para vocês a reta final do revalida que funciona como se fosse um curso intensivo e associado a isso se você fizer essa compra até o dia 12/06 você ganha % de des conto e de brinde você leva o nosso curso de prova prática online que meu sensacional para treinar pra prova prática você leva o p ser revalida E você além disso obviamente leva o

nosso reta final do revalida tudo bem para você que vai fazer prova prática a gente também tem o nosso curso prático presencial que a gente tá com a nossa segunda turma aberta já porque a primeira turma fechou em menos de 24 horas a última vez que eu vi tinha sei lá 15 vagas foi ontem eu não sei se a gente ainda tem vaga se você tem interesse vale a pena dar uma checada entre med.estrategia.com vê se ainda tem vaga lá vem fazer o curso de prova prática com a gente porque todos que fizeram ninguém se

arrependeu pode perguntar paraas pessoas que já fizeram esse curso antes e e e e além disso dia 26/3 a gente tem o oitavo simulado de residência médica absolutamente na faixa com 50 questões inéditas feitas pela gente professores do estratégia média simulado de altíssimo gabarito simulado extremamente bem feito com possibilidade de você depois ver todas as alternativas comentadas de questão por questão que você fez ali na prova ou seja uma excelente forma de você treinar de maneira completamente gratuita 100% na faixa sem gastar 1 centavo do seu precioso bolsinho para isso basta você entrar em med.estrategia.com

preenche o formulário do simulado e faz essa prova que vale a pena seja você candidata à residência médica ou então você candidata à revalidação que é prova de residência sou revalidando Pois é prova de revalidação tá cada vez mais se assemelhando a prova de residência e essa é uma excelente forma de você treinar Vamos dar uma olhada no chat aí antes de eu pinicar antes de eu vazar deitar o meu cabelo vamos lá muitas mensagens aqui se eu não ler alguma coisa vocês me mandem Ruan entrou aqui na nossa aula Ruan que tá sempre conosco

e janowski fratura de pelv tanto vamos na emergência excelente aula Professor Muito obrigado Janoski Alice mandou o sangramento por fratura de pelv tem Fest positivo não não tem sangra no retroperitônio sangra também ouvi dizer que o sangramento pode ser arterial e venoso Socorro muitas dúvidas Alice suas dúvidas São Sensacionais muito boas eu gostei muito delas Vamos responder uma a uma a primeira que você fez sangramento por fratura de pelve tem Fest positivo não a fratura de pelve quando sangra não positivo Fest quando você tem fratura de pelv com Fest positivo significa que além do sangramento

da fratura de pelv você tem sangramento de alguma estrutura intraabdominal Basso fígado mesentério E aí nesses casos como a gente já discutiu Fest positivo com paciente instável com fratura de pelv você Começa com uma laparotomia resolve o sangramento intraabdominal e depois você vem abordar a pelve mas estatura de pelv em si não promove sangramento intraabdominal não dá pelv não dá o Fest positivo e você pergunta também ou vizer que o sangramento pode ser arterial e venoso habitualmente o sangramento é misto na maior parte das vezes o que mata o cara é o sangramento venoso que

é o sangramento que é mais [ __ ] de controlar é difícil controlar sangramento venoso e quando tem sangramento arterial a gente consegue identificar com arteriografia fratura de pelv toda fratura de pelv mete arteriografia na sala se tiver artéria sangrando se você tiver blushing na arteriografia sinal de extravazamento arterial na pelv na arteriografia a gente vai lá e embolização venoso mas o sangramento costuma ser misto você tá certo tá certo na verdade sangr no retroperitônio a gente já respondeu isso a pelv na verdade né ela é Ela é uma estrutura que ela tá volta pelo

peritônio Então ela é uma estrutura Extra peritonial Então não é bem que sangra no retroperitônio retroperitônio tá aqui atrás né a pelvia ela é um sangramento Extra peritonial é um sangramento Extra peritonial pélvico não retroperitonial propriamente mas é parecido top aula estamos junto Alice Obrigado aula desse Professor sensacional obrigado Camila trauma de pelv pode tirar da maca rígida após colocar o lençol pode eventualmente você vai ter que transferir o cara para uma mesa de cirurgia Você pode tirar da maca rígida assim mas não é recomendado você ficar sambando o cara ali né Ah desculpa e

se você tá falando maca rígida será prancha rígida de transporte você não só pode como você deve a gente não deixa ninguém em cima de prancha rígida prancha rígida Só serve para transportar transportou põe na maquinha põe na maca normal tudo bem show Obrigada Professor tamo junto Patrícia muito bom que bom que vocês gostaram da aula Felipe a junto César aula top do Luo Gostei da expressão aí c Dan mandou palminhas Diogo quea maravilhosa parabén Professor Rivas jun Diegão Lana mandou Boa noite essa aa vai ficar disponível não sei dizer talvez vai talvez não não

sei sabe essa informação Juan agradecendo aí muito obrigado Juan Lana mandou aqui ah perfeito preciso ver ela novamente com CMA muitaa Valeu junto ele fez ela faz tudo mais leve e fácil de interpretar pô estamos junto obrigado fico muito feliz com isso cara isso é a coisa que mais me motiva a ser professor de estratégia média eu fico muito feliz com isso de verdade eu adoro quando vocês estão na aula deixam um like interagem Cara isso faz meu dia muito feliz Will William mandou Dr Rivas naquelas questões que dizem no comando de prova é para

iniciar a primeira conduta ou a ordem vamos lá William se você tiver falando de trauma eh a sequência que você vai fazer para atender uma vítima de politrauma sempre é a mesma independentemente do tipo de trauma se você der uma olhada no nosso curso de prática online eu não sei se você tem acesso se você fizer com a gente o nosso curso de prática presencial [ __ ] eu bato muito nisso sempre que você tiver atendendo o trauma você vai atender na mesma sequência é primeiro vias aéreas depois ventilação e respiração depois você vai PR

etapa Sec que é controle de hemorragia reposição volêmica depois avaliação neurológica e depois exposição tudo bem willam ainda mandou no caso hipotético de um paciente na avaliação com choque grau três com indicação de ácido tranexâmico e derivado e até o momento não tinha reposição volêmica tem alguma hierarquia não tem William não tem se tentar passei você fiz as três coisas tá certo não tem hierarquia eu na prática organizo isso para não esquecer e eu sempre falo isso pros meus alunos de prova prática Então qual é a minha sequência na minha cabeça tô atendendo uma vítima

de trauma em choque eu sempre começo pela reposição volêmica então eu vou lá acesso os periféricos dos membros superiores preferencialmente foss antic cubital calibre 18 galja maior funcional o acesso o que que já vem querendo aqui sair aí sangue vai lá coleta sangue depois disso começa a reposição com ringer lactato 1000 ML no mesmo tempo se o cara é um cara choque classe TR ele é um candidato a receber sangue Então você já vai pedir reserva de hemoderivado para esse indivíduo E aí você vai partir pras pros focos de sangramento possíveis eu faço dessa forma

mas se você falar o atls estabelece uma hierarquia preciso ser feito não não estabelece e na prova prática tem uma hierarquia também não só não pode esquecer de nada por isso você tem que criar uma sequência A Hierarquia tem que estar na tua cabeça se não tiver se tiver desorganizado você se perde então isso tem que tá bem organizado não tem uma hierarquia que você vaiar pontuar pela ordem da hierarquia mas tem a você uma hierarquia para você se certificar que não vai esquecer nada e não vai perder o pontinho ali por não ter mencionado

o bagulho hein posso iniciar direto no hemoderivado ou preciso avaliar a resposta da reposição volêmica primeiro excelente pergunta Willan você pode iniciar hemoderivado Sim qual é o problema problema de ordem prática o memod derivado nunca tá pronto você pode estar no melhor centro de trauma aqui em São Paulo o melhor centro de Truma Na minha opinião é o do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP tudo ali acontece de forma muito rápida o exame de tomografia fica na porta da sala de trauma cara um bagulho assim excepcional se eu sofrir um trauma eu

quero ser atendido no HC eu quero ser atendido no HC o melhor lugar para você ser atendido de trauma mesmo lá que é um centro absurdamente equipado você não consegue sangue imediatamente no momento que o paciente Entra na sala por isso você começa com cristaloide e fala traz o sangue na prática is isso que a gente faz agora pô tô com uma bolsa de sangue no meu bolso aqui um w negativo pode começar não tem estresse se você tiver o sangue a pronto emprego você já pode usar o sangue entretanto não é o que costuma

acontecer por isso a gente fala em repor cristaloide depois avaliar a resposta aa Espetacular Muitíssimo obrigado tamo junto William a satisfação ter você aqui com a gente sempre viu Alice Obrigado pela resposta William perfeito Muitíssimo obrigado Doutor Tamo junto galera não esquece do like aí na Live tá bom terça-feira que vem a gente tá aqui de novo que uma satisfação um abraço e até a próxima eu acho que você deve ter bons guias e nesse aspecto estratégia ele para mim foi essencial porque ele realmente com esse método de engenharia reversa dos professores já especialistas super

capacitados entendem realmente de processo seletivo entende do que realmente tá em Volga aí de temas mais atuais mais debatidos da especialidade então estratégia para mim foi um grande guia Com certeza a estratégia M teve um papel muito importante para isso pela facilidade que eu tinha de acessar o material pela organização pela profundidade quando eu julgava adequada Ah e outra coisa que eu não mencionei o acesso aos professores que é muito fácil de ter acesso aos professores falei com um amigo que assinava olhei o cronograma vi que o banco de questões era muito bom e acima

de tudo que eu poderia ver as videoaulas em casa sabe eu não teria que me deslocar para um lugar pagar r$ 50 de estacionamento mais r$ 50 para comer um PK que vai tá meio mais ou menos sabe aí poder ver em casa poder ter acesso ao cronograma já saber o que eu vou dar em cada aula e moldar dependendo do meu dia ah hoje eu vou trabalhar posso só ver a lista de revisões na lista de revisões eu consigo fazer durante o plantão Isso aí foi uma coisa que me ajudou muito o que cravou

minha decisão foi realmente como eu digo o cronograma eu sentia que tinha alguém me guiando ali eu não não me senti desamparado em momento nenhum [Música] oh [Música] oh [Música] [Música]