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a airplan é uma empresa de tecnologia e gestão em ssma estamos no mercado há 10 anos presente em todo o território nacional em mais cinco países com Ciclope scop é uma plataforma tecnológica que conecta toda a sua rotina de saúde segurança e meio ambiente e qualidade com aplicativos k codes Inteligência Artificial e todos os recursos tecnológicos para entregar para você e o seu gestor informação disponível conhecimento do problema para tomar decisão em tempo real para saber e conhecer um pouco mais acesse nossas redes sociais a airplan é uma empresa de tecnologia e gestão em ssma

estamos no mercado há 10 anos presente em todo o território nacional em mais cinco países com Ciclope scop é uma plataforma tecnológica que conecta toda sua rotina de saúde segurança meio ambiente e qualidade com aplicativos qu codes Inteligência Artificial e todos os recursos tecnológicos para entregar para você e o seu gestor e informação disponível conhecimento do problema para tomar decisão em tempo real para saber e conhecer um pouco mais acesse nossas redes sociais Fala aí pessoal bem-vindos a mais uma análise de risco eu sou o Thiago Oliveira do meu lado aqui o Robson Souza Robinho

Beleza beleza Tiagão Boa noite uma boa noite aqui pro convidado boa noite para todo mundo que já tá conectado na Live aí como é de prá pedir para quem não se inscreveu já se inscreve no canal ajuda essa corrente da boa informação e hoje o eu quero mandar um abraço especial aí pros técnicos de segurança do trabalho dia 27 é o dia dos técnicos de segurança de do trabalho dia 27 de novembro e hoje Um abraço também especial pros ergonomistas hoje é o dia nacional do ergonomista então um abraço aí para todos os ergonomistas muito

feliz hoje né por esses dois aniversários da nossa área dessa galera que rala para caramba e a gente sabe que é sofrível a vida desses caras aí assim como como a nossa também então vamos mudar essa situação pessoal E hoje é um dia muito especial a gente tem um cara que demorou PR vir aqui A gente buscou PR caramba e o Thiago vai falar um pouquinho desse cara aí que vida boa é desse cara né vida boa é desse cara né cara quando você não é doutor você não é doutor então não tem jeito então

ele é engenheiro de segurança do trabalho especialista em ergonomia acabou de concluir eu não sei se acabou de concluir mas vai falar o seu mestrado né Duca Gustavo Duca Obrigado cara pela presença aí valeu mesmo obrigado a você Tiago Robinho pelo espaço discutir esses temas que a gente gosta tanto que são tão importantes né e parabéns pelo espaço aqui como a gente estava falando quem coloca a carapa quem tá aí movimentando merece todo reconhecimento Obrigado cara hoje a gente vai falar né Duca sobre erro humano sobre causa eí e causa e e razão razões e

causas bem legal cara bem legal Vamos l só antes da gente tocar o papo aqui vou falar um pouquinho dos nossos parceiros aí beleza a gente já iniciar porque daqui a pouco eu sei que a gente vai começar a conversar e não vai querer parar mais Então pessoal a gente tem como um dos nossos parceiros aí a airplan que é uma empresa de Tecnologia em saúde e segurança do trabalho né ela tem como Carro Chefe O Ciclope que é uma plataforma eh tecnológica que ela gerencia todos os seus indicadores de saúde segurança meio ambiente qualidade

ela faz uma interface que faz com que toda a empresa fique eh informada em em tempo real de tudo que tá acontecendo relacionado a essas quatro áreas aí né de hsq de SSM que é saúde segurança meio ambiente e qualidade Então imagina você profissional de segurança lá que faz as sua inspeções as suas inspeções de Campo suas caminhadas suas observações comportamentais né faz as suas inspeções e isso já vai para um banco de dados é em tempo real e aí de lá você consegue ver os estatus das ações eh designar os responsáveis ali ver o

o percentual que já tá feito fechado que ainda tá aberto que ainda tá pendente precisa ser direcionado né o nível de gravidade tudo isso é traduzido em dashboards onde você não precisa mais ficar né alimentando planilhas ali porque você pode extrair os dados também em tempo real e você não precisa ficar eh montando apresentações em PowerPoint que amanhã já vão estar Ah desatualizadas então todo mundo vai ter um acesso instantâneo a tudo que tá acontecendo ali eh de acordo com com o seu nível de de de de usuário vamos dizer assim então eh a airplan

é ela consegue fazer todo o seu gerenciamento tô para te dizer né rabinho que é a dor que todo mundo precisa curar nas empresas que estão crescendo e que querem crescer né E se antecipar esse tipo de problema que se não tá acontecendo uma hora vai acontecer então entra lá tem umas demonstrações de vídeos da airplan e do Ciclope né ou no site da airplan ou no YouTube também se você consegue já ver algumas demonstrações beleza e a gente tem também pessoal a escudo né a escudo também que é uma plataforma tecnológica que tem mais

de 100 cursos eh de saúde e segurança do trabalho e e ela é uma plataforma que que que ela em EaD né que você consegue fazer os treinamentos ali no tempo que você precisar eh e a escudo tem se se diferenciado muito porque ela eh faz interface com os pilares ali do SG principalmente o social né porque ela tá engajada em melhorar o conhecimento dos profissionais levar um conhecimento de qualidade e aí pessoal esse mês exclusivamente de Novembro né o mês que tá acabando é a nossa última Live de Novembro daqui a pouco já é

Natal acho que já a gente já pode até pro próximo eh enfeitar o nosso estúdio aqui né com Papai Noel e de com nossos entes de Natal aqui galera Então esse mês Eh tá no finalzinho já e a escudo ainda tá promovendo o mês do SST né onde ela tá dando 50% off na implantação do sistema para quem já é parceiro e cliente do sistema escudo e também ela dá 10% de cashback para quem é eh para quem é cliente então o link dessa promoção vai tá lá na descrição do vídeo Entra lá vê como

é que tá funcionando ainda dá tempo né a gente ainda tá no mês de novembro então ainda dá tempo a escudo fez essa essa promoção especialmente para para quem tá ouvindo aqui tá E tá assistindo do nosso canal para quem tá ouvindo também pelo pelo Spotify aí beleza vamos nessa daqui a pouquinho a gente fala um pouquinho mais de escudo de airplan mas vamos bater papo agora falar sobre Vamos bater papo cara eu acabei esquecendo aí e mandar um abraço especial pra galera do podcast a fábrica tá a gente esteve lá segunda-feira numa Live incrível

quem quem correr lá no site no no YouTube lá no no no canal a fábrica se inscreve lá assiste o podcast foi muito bom então um abraço aí especial aí pra galera da fábrica aí tamo junto hein Obrigado Beleza um abraço aí galera obrigado mesmo pela receptividade Eu esqueci o meu guarda-chuva falar nisso lá depois eu passo para pegar tava chovendo cara é quando os Car os caras vão vir aí os caras já tr tr guarda-chuva tál aí Traz dois Porque eu também não tenho um então devolva-me devolva-me Duca Maravilha cara vamos vamos já faca

na NR faca na caveira faca em tudo quanto é coisa aí cara fala um pouquinho pra gente aí do erro humano nas duas visões na visão tradicional e na na Nova Visão de segurança show de bola Robinho Então eu acho que esse é um dos debates basilares né aonde Esse é um dos debates basilares aonde toda conversa sobre novas visões ou sobre o que vem vindo de novidade aí no Campo da segur passa por essa esse debate das duas visões do erro humano então a visão antiga que a gente tinha era muito o erro enquanto

uma causa o erro é a causa do acidente né ã E aí essa visão muito ligada à psicologia cognitiva ela entende o erro como resultado ã da Psicologia ou do da cognição da pessoa ali e aí que é a visão do reason né muitas vezes e aí o que a gente tem a partir dessa visão é uma taxonomia de erros aonde a gente tem enganos Deslizes até violação o Ron colocava lá enquanto erro e violação não é muito erro não né violação o cara escolheu erro é quando o cara errou mesmo assim né então ã

essa visão antiga tradicional o erro é um ponto de chegada ou seja eu fiz uma análise de acidente e diagnostique um erro o esse erro é a causa do acidente quando a gente vai para as novas visões da segurança principalmente lá pela engenharia de resiliência do Joint cognitive System dos sistemas cognitivos conjuntos a gente entende que o o erro ele é um produto desse sistema sociotécnico que ele não é uma causa em si o erro deve ser explicado então o erro é muito mais um sintoma de hã do algum é de algum funcionamento deficiente ou

que seja ali do que uma causa em si então o erro passa a ser o ponto inicial da minha análise eu começo efetivamente a fazer a análise do meu à acidente do meu incidente ou até de um erro que não gerou nada a partir de da de diagnosticar esse erro aí a partir disso eu vou entender as razões desse erro para depois a gente ir para as causas que levaram a o trabalhador racionalizar ter essas razões vamos falar assim ali entendi Então essa é bem diferente ô ô pegando isso aí não não acho que não

sei se tem muita relação mas as metodologias para análise de acidente que que a gente tem tradicionais aí você acha que a gente consegue por exemplo porque enquanto você fi falando eu fui pensando aqui na na árvore de causa por exemplo onde você tem o erro e parte dele para construir as causas dele ela ela pode eles essas metodologias ainda nessa nessa nova visão elas podem ajudar ainda então eu acho que pode árvore de causas eh Transmite uma ideia Transmite uma ideia de de uma sequência né de como que isso tá de alguma forma gestacion

mas a mais a distante mais a montante do acidente ali só que essas metodologias como elas não ã atuam não possuem uma natureza situada ao ecológica situada mais pela ergonomia ecológica mais pela questão lá da engenharia de resiliência elas induzem a deduções contrafactuais ou seja ao invés de eu falar o que aconteceu eu falo em teoria o que eu acho que não aconteceu igual faltou percepção de risco Não seguiu o procedimento ou não segui o procedimento não isso aí é a minha avaliação o que aconteceu foi o quê Ao invés dele estar ã focado ou

percebendo ou atento a tal coisa ele ficou atento a outra coisa naquele momento e isso mostrou que foi é ruim perigoso enfim mas não foi a falta de percepção de risco foi ele estar com o foco naquilo então isso estar com o foco naquilo é factual faltou percepção de risco é contrafactual isso não existia no mundo isso é uma avaliação minha então eu preciso de abordagens que entenda a ação humana enquanto situada ou ecológica para ir eu ir numa árvore de causas ou num smap que tem certa certa semelhança mas é esse primeiro ponto de

achar a razão que é sempre situada é os olhos de quem estava fazendo que essas abordagens costumam falhar ou um ponto de falha né interessante bom muito bom é isso aí é às vezes a gente pensa que os sistemas eles podem ser complementares mas é muito mais fácil você usar um outro sistema completo né outro sistema isso mais voltado aí para de Fato né O que aconteceu vindo de quem sofreu ali a a lesão ou dano tava ali ou causou exatamente e geralmente a gente faz ao contrário né a gente penera Ah então aconteceu Por

isso e ponto e já vai pulando etapas e já vamos finalizando tá entregue causa e Raiz Exatamente é muito aquilo do engenheiro né a gente é feito para resolver problema então não vou perder tempo e na verdade a Nova Visão demanda esse tempo de entendimento do que realmente existia ali se eu não entender o que você via ali qual que era a sua razão como que eu vou criticá-la eu vou criticar uma coisa que eu imagino não é o o Real Então até para criticar para discordar eu tenho que entender antes primeiro ponto entenda depois

você decide se critica se pune se reconhece mas primeiro entenda Legal boa boa boa você ter colocado isso e você acha que que as empresas enfim na sua estrutura que que definem isso ou que que geram esse tipo de de análise mais prática e e tradicional é uma conjunção de fatores a gente tem desde o que eu falei a gente é engenheiro né a gente é resolve to de problema res Tod de problema vai para cima acabou esse próximo então tem um pouco eh da própria prática da engenharia tem muito ã das empresas ã dessa

gana essa Saga por eliminar todo e qualquer desvio então isso faz a gente ter que ser mais Expresso nas análises também né se eu tenho 5.000 desvios não dá para eu aprofundar em todos eles ou ou se eu tenho que tratar 5000 desvios não dá para eu aprofundar em todos eles eu acabo tendo uma visão mais superficial e e eu acho que vem da técnica utilizada também né dessa visão que a gente tinha né a segurança surge muito enquanto uma questão normativa então a gente já vem dessa norma acho que todo mundo aqui já teve

aula de o cara lendo um NR ou lendo uma Norma para você então a gente acaba reproduzindo isso avaliando o nosso colega através da Norma antes já chega com a norma ao invés de buscar uma avaliação mais real do que aconteceu para depois até utilizar a norma mas não a priori né acho que a gente transforma muito M isso acontece isso é muito padrão a gente transforma as pessoas em números total né então a gente acaba criando head um número de registro um CPF e ali é um número e quando você transforma essa pessoa em

número você não vê humano e a gente transforma as análises em tempo também né Tem S Dias PR número e aí o que que você o que que você tá esquecendo quando você tá convertendo e humanos né pessoas inúmeros que que qual que é o erro que você tá cometendo aí né Você tá tirando o contexto da realidade né então pô se você colocar um painel um número lá número 10 tudo bem agora coloca João Maria Antônio coloca o rosto muda totalmente conta a história entendeu então acho que que esse é um ponto que a

gente precisa evoluir tanto no na grade de ensino quanto né na na nas empresas mesmo na qualificação do profissional e a gente precisa humanizar esse negócio a gente tá trabalhando com gente não é mais né aquele padrão do do 1900 50 que é linha de produção você só tá aqui para executar não ex cara como você tá hoje você pode executar isso Uhum é é eu creio que em algumas coisas a gente na verdade vai ser um uma mistura dos dois né Em algumas situações ali que nem eu falei do tempo eu vou ter que

colocar o tempo porque tem minha preocupação em em entregar o resultado e estancar de repente aquele risco que ainda pode est exposto ali né mas desde que isso seja feito com critério com tempo também né E ó uma uma questão provocativa O que é melhor a gente ter uma solução em um tempo adequado ou a gente tem uma solução adequada porque se a gente tem uma solução em um tempo adequado mas ela não é adequada a gente tá se enganando e a gente tá parando às vezes de procurar uma solução realmente que que ajuda naquele

problema né Eh eu acho que a indicar eh relatar o acidente com certeza tem que ter prazo é importante toda essa linha a gente tem que ter algum balizador pro prazo da eh da análise também mas eu diria que o prazo mais fixo deve ser para relatar o o o evento E aí esses prazos para eh devolver a devolutiva da análise eu entendo que tem que ser uma uma negociação a cada evento assim um pouco mais né sim sim porque é melhor a gente ter uma entender e solucionar gastando um pouco mais tempo do que

não solucionar e daqui um mes a gente tem que voltar nisso de novo e toda a frustração de voltar naquilo de novo legal cara Essa visão de você ser rápido para informar sobre o acidente né para aumentar o nível de alerta também né e e a aí você ir gradativamente à medida que vai analisando de repente divulgar o os próximos passos legal e abrindo tipo assim eu posso falar assim Ah não então até o entendimento do meu erro aqui eu consigo fazer nesse prazo que a empresa H me delegou Mas a partir daqui por exemplo

fazer a discussão de como que vai ser a resposta que a gente dá qual que vai ser a estratégia para solucionar isso aí a gente negocia mais um prazo por exemplo eu acho que o o importante é tá com essas essas negociações né h em tempo real com a nossa diretoria a nossa linha hierárquica para que a gente possa dar a resposta que eles querem e ao mesmo tempo atuar resolver né resolver de forma definitiva a questão cara eu eu vejo muito isso Duca na na na prática mesmo na execução quando a gente tem por

Demanda mesmo a gente acaba criando critérios paraa entrega e paraa demanda isso é grave aí você começa lá com aquela análise de de gravidade Ah isso aqui precisa de de mais tempo isso daqui é prioritário E aí você acaba perdendo a a o time para executar e para resolver o problema né E aí vem uma pergunta que que você acha que qual o local que você acha que que a a segurança do trabalho ocupa dentro de uma de uma companhia cara ó o local que ela vem ocupando e e a gente vem batalhando por esse

local ao sol né é um a gente já conseguiu muitos muitos ganhos né a gente é reconhe antes a gente era relegado né hoje em dia a gente é reconhecido a gente já tem bons profissionais a gente tem um podcast para falar sobre isso né então a gente alçou grandes voos assim mas eu entendo que a gente tem que sair um pouco ainda dessa abinha só do ocupacional o Caio pimenta que deve est assistindo a gente um abraço pro Caio tá conectado aí um abraço Pimenta Não esquece da minha camisa hein esperamos aqui ele fala

muito bem sobre a questão tem algumas metodologias de questão de risco que é que também abordam isso que é a segurança operacional que é a ocupacional mais a de processo e e a de processo não vista só enquanto aquela de processo química né a gente pegando alguns daqueles princípios e atuando em outros tipos de empresa como hidroelétricas lá não tem praticamente nada químico então se eu for pegar o da eh ccps não ia vamos estaria fora eh do do inteirinho lá do que a cpps faz mas eu Acho que ali também é necessário uma gestão

de segurança de processos diferente do que seria uma gestão de processos químicos né assim mas que agrega esses dois e aí a importância da gente ter alguém lá em cima né na diretoria brigando por isso e eu acho que essa articulação talvez coordenações a gente pode até ter uma coordenação diferente embaixo assim uma de processo e uma de de ã segurança ocupacional Mas acima dessa coordenação Já devia eh se mesclar de alguma forma e não ficar só às vezes na aba do diretor só só junta lá no diretor juntar na na média gerência também né

se não na Baixa também talvez junto mas pelo menos na média eu acho que a a p Mantovani que teve aqui ela comentou disso que onde ela tá tá atuando hoje a gente tem isso separado né parte de indicadores a parte operacional a parte estratégica e tem e tudo dentro da caixinha da Seg Então acho que se organiza legal e consegue e designar melhor os processos né faz mais sentido né e pegando texi ou a própria Mondo lá eu acho que quando eu separo assim eu posso criar aquelas percepções falsas né Ah tá tudo ótimo

na segurança ocupacional do processo tá um caos E aí parece parece a imagem melhor do que ela é ao final quando na verdade quando a gente junta as duas talvez a gente tem uma visão melhor do todo da segurança real que ele existe é legal você tá falando que você começa a prevenir o acidente antes né você melhora os processos E aí você não a a a galera da operação Ela não fica sofrendo investigando acidente incidente porque não vai chegar nem a acontecer né ou vai reduzir né ou vai reduzir vai reduzir não acontecer nunca

é muito difícil só se o mundo parasse com as variabilidades como é agora só com robô só com robô com o micromundo fechado mas a gente é ser humano a gente naturalmente fica velho cansa tem filho dormiu bem dormiu mal o mercado mudou então sempre vai ter novas variabilidades no meu sistema obviamente se a gente tem bons operadores e uma segurança robusta a gente consegue se antecipar a esse problema então o cara antes daquele problema começar a desgr engolar ele antecipa mas conseguir fatalmente acabar com todos os acidentes eh Eu precisaria de dar um pause

no mundo e o mundo não tem pause Então eu acho que a gente sempre vai acabar tendo algum acidente se a gente for muito bom do serviço a gente vai conseguir antecipar a maior parte deles e evitá-los mas o acidente de certa forma ele tá tá aí a espreita por causa dessa própria a a dinâmica né da vida das empresas normalidade né a nossa normalidade maravilha maravilha eh Duca cara fala um pouquinho da formação dos profissionais a gente tá falando de um sistemas complexos né e como que a gente prepara o cara para iniciar numa

questão dessa né Para a gente tá falando que o thgo aí com 35 anos de experiência um pouco menos aí pouquinho eu com com eu comecei agora 5 anos você aí doutor em segurança cara como que a gente prepara essa galera para para entender a complexidade necessária dos sistemas operacionais dentro das Indústrias dentro de qualquer segmento na verdade sua pergunta foi ótima Que pergunta boa eu acho que ã do ponto de vista da capacitação do Trabalhador em si ali a gente precisa Pô mais ã mais questões organizacionais dentro dos nossos cursos de engenharia Às vezes

o cara tem uma matéria de de organização do trabalho lá no 10º período que o cara já faz assim ó para formar né eu digo às vezes né É ou H até numa situação como essa mas dentro das engenharias naturalmente não se vê organização do trabalho É como se eu ser um técnico fenomenal naturalmente porque eu sei muito de eletricidade sou engenheiro eletricista Sou fera nisso naturalmente eu sei ordenar um sistema técnico que tem como base eh a questão da engenharia elétrica ali então o que não é verdade então eu acho que um Primeiro passo

é a gente h melhorar as nossas Grades da tanto da engenharia quanto também eh das engenharias de graduação quanto também da especialização colocando mais matéria de organização do trabalho trazendo o que que é organização do trabalho né como que a gente faz isso quais são as as estratégias os pressupostos que aí existem e outro ponto que eu acho fundamental e isso vem de uma dificuldade prática minha muito grande porque eu sou engenheiro né como eu falei a gente quer resolver a gente chega lá o trabalhador não tá falando muito Vamos fazer outra coisa vamos para

cima vamos ã descobrir outra coisa e o que eu via é que eu às vezes não tinha aquela paciência sabe a paciência do psicólogo de chegar de ouvir mesmo daquela escut ativa a a minha escuta era mais ou menos ativa muito ansiogênico cara rolava um pouquinho eu já vinha com outra pergunta eu já queria por exemplo passar para outro problema então ter matérias ã assim como a psicologia tem matérias práticas que as pessoas treinam fazer a análise na prática com professor laboratório mesmo né É É existe até o nome mas eu esqueci eu acho que

a gente Dev ter um pouco mais dessas práticas para mim foi muito difícil eu enquanto Engenheiro aprender a fazer análise do trabalho aprender a fazer entrevistas eu só consegui fazer isso bem feito quando eu fui pra campo com duas pesquisadoras fantásticas um abraço para elas Marcele laguardia e Samira nen da situated eu só consegui que são uma psicóloga outra terapeuta ocupacional só eu só consegui com elas porque eu via que dava resultado eu vi a calma da Marcele o cara dando voltas e Voltas e Voltas e a Marcele tranquila vamos continuar vamos descascar mais essa

cebola aqui e aí de repente pum o cara te entregam fal era isso olha aqui era isso que eu tava precisando Então eu acho que essas formações que a gente acaba muitas vezes aprendendo na prática um pouco na sofrência aí poderiam ser melhor abordadas até pra gente já chegar julgando um pouco mais né tendo mais ideias de estratégias ali de como fazer acho que esses dois pontos muito bom cara muito bom eu eu comentei e eu comento também assim a gente tá em várias empresas né Sempre eh estando em lugares diferentes e vendo pessoas diferentes

culturas diferentes e etc e aí eu fui numa empresa e o cara já começa falando que ó nossa cultura é assim e tal e E aí eu penso Exatamente isso eu falo Poxa cara o que que é segurança o cara não ouviu na casa dele na escola na faculdade no emprego anterior e o cara tá aqui já falando como se o cara fosse um exper no assunto e aí o cara entra dentro da fábrica lá e o que que vai acontecer com com o cara né não tem que tem que ser o melhor tá no

procedimento é um problema seu não meu cara é assim que você prepara alguém né se atira alguém no mar e fala ó agora nada o problema é seu exatamente Então não é assim que funciona você não lê o procedimento você não lêu o procedimento como nada né ô você nadou na barriga da sua mãe como você não sabe nadar agora você fala cara Tem coisa que não faz sentido entendeu a gente precisa evoluir uhum essa é a questão a gente tá falando aqui no bastidor sobre essa questão de evolução né aonde que a gente tá

né mas não é onde que a gente tá né como que a gente chegou aqui Uhum Então tem uma história cara vira a página né você chegou acabou a a última linha você tem que virar a página então é um recado aí paraas nossos colegas aí de de área aí que estão parado em 1984 1979 lá quando foi constituí as nrs né aí o cara colocou embaixo do braço e trabalha com aquilo lá cara ô ô Duca a gente tava falando antes de começar também da da terceira vítima né que pode ser o o o

profissional que tá ali na no analisando no Fronte analisando a a o acidente e na verdade ele pode ser a terceira vítima daquele acidente ele é de certa forma né eh o cesm ali né o nosso profissional de segurança o engenheiro ou técnico ou até o médico enfermeiro enfim quem tá ali é Nossa responsabilidade de certa forma garantir a segurança ali né a gente é a área especialista nisso na hora que acontece um acidente ah pode ser diretamente ou não a gente sente um fracasso acho que todo mundo sente ali eh é doído na hora

que tem um acidente principalmente se é um acidente grave é um colega nosso né e de certa forma pô a área de segurança então além da primeira vítima aquele que se machucou da segunda vítima aquele que machucou o que está lá muitas vezes porque às vezes foi outra pessoa que fez no caso do médico e do piloto de avião são os ou de um Enfermeiro né o erro dele machuca é outra pessoa muitas vezes né E aí ã o o Francisco Lima que é o meu orientador ele falava dessa história assim sobre a terceira vítima

que seria de certa forma o sesm né e acho que todo mundo aqui já viu ã o o quão às vezes ã há uma certa penosidade um certo sofrimento ali né eu lembro muito bem da minha última do meu último trabalho H dentro de uma empresa de de uma grande empresa como que tava difícil pros meus técnicos e Enfermeiros de segurança uma grande parte do que eu tinha que fazer é ser o suporte emocional deles da gente vai conseguir vai dar certo e tudo mais porque era pressão imensa sobre eles então são várias vítimas que

acontecem que existem após um acidente aí e eu acho que a gente tem que enxergar ah os efeitos de cada um desses né a gente tem H tem algumas pesquisas que mostram que o público de segurança é um dos mais propenso adoecer mentalmente um Burnout alguma coisa nesse sentido dentro das organizações e muitas vezes a gente espelid eh compelido a tá na burocracia sendo que a gente precisa estar no campo e ISO vira uma um embate dentro do profissional e falou preciso est lá mas ao mesmo tempo a minha organização me cobra de compilar 500

coisas isso gera uma um um um um debate dentro do próprio profissional né US Air plan para isso US Air plan airplan pode ir pode ir vai economizar bastante tempo verdade então eu acho que a terceira essa terceira vítima passaria um pouco por aí legal cara porque é é eh quem cuida de quem cuida das pessoas né então que que é o que a gente tava falando e realmente cara se a gente foi fazer um estudo a gente até falou né Robinho com outros convidados aqui sobre o problema da que que a área de segurança

ela pode e a pressão que ela pode sofrer em cima do resultado também da organização mas ninguém tá olhando PR PR PR né pra saúde mental dessas pessoas né Exatamente é verdade cara boa ó o Thiago romagnolo romagnolo romolo alguma coisa nesse sentido aí Thiago Obrigado aí ele falou 978 as normas regulamentadoras muito bem obrigado aí por me lembrar errei por 12 meses um abraço aí obrigado pela conexão aproveitar pessoal e um qu4 de copa 1 quarto de copa eh pessoal quem não se inscreveu já se inscreve no canal ajuda demais a gente a fortalecer

essa corrente da Boa Informação trazer aqui doutores especialistas em vários temas pode fazer as perguntas aqui se der tempo a gente vai vai vai interagindo mas depois o Duca se compromete a entrar na Live lá e responder cada um de vocês porque é é a parte importante do processo Duca continuar essa corrente da boa informação e esclarecer todas as dúvidas aí dos nossos colegas profissionais aí que que passam dificuldades como nós todos os dias eh ô Duca vamos falar um pouquinho de eh você tem um conhecimento profundo de análise de acidente né eu gostaria que

você aterrisse no tema no sentido de como que a a segurança tradicional né ela tem o padrão e você com certeza já usou o padrão tradicional todos nós já usamos e como que a Nova Visão faz né e e como que a gente obtém os resultados né Como que o resultado às vezes da da tradicional parado aqui pode ser muito diferente do resultado da Nova Visão que que eu acho que trata mais do do humano do do humano ali com certeza eh acho que ó primeira coisa é o que o Robson falou todo mundo aqui

começou em segurança tradicional Já criei eu tava falando eh em outro programa que eu trabalhei Eu Já criei programa de de gestão de consequências como tipo carteira de trânsito né de pontuação coisas que hoje em dia eu critico bem fortemente então a o erro faz parte do nosso caminho nossos acertos Então ninguém tem que ter vergonha de ter feito alguma coisa no passado não enfim ã E essas ferramentas de análise de de acidentes foi um pouco do que a gente tava falando do do erro humano ou do desvio né Elas costumam parar no erro ou

no desvio elas identificam algo que aconteceu ali o erro ou o desvio E aí a partir disso eh dessa identificação vem a deduções contrafactuais e deduções contrafactuais que muito mais refletem o que a gente entende que poderia ter sido feito e uma replicação desse sistema de G questão de conscientização treinamento mais procedimento do que uma reflexão de como aquele sistema criou aquele acidente Ou seja a gente ã para muito antes e tem ã e tem ações um pouco mais genéricas e um pouco mais superficiais que não mudam em geral algumas lógicas que o sistema opera

ali ou seja a gente acaba passando um novo verniz no sistema e achando que isso vai funcionar quando a gente vai para uma análise de um erro ou de uma violação o erro e a violação são dois pontos chave nas nas novas visões que são muito diferentes de outras abordagens a gente vai identificar isso porque ã sempre vai ter um erro ou uma violação ali por mais que esse erro não fosse um erro no momento depois que a gente viu que gerou acidente então aquilo era um erro então você vai ter algo que poderia ter

sido feito diferente por favor se a gente não achar isso a gente não vai conseguir lugar mas aí a partir desse momento eu vou para uma dinâmica totalmente diferente ao invés de eu fazer aquelas aqueles cinco porquês de uma maneira mais simples assim eu vou para o trabalho real eu vou entender como que é o trabalho real daquela pessoa eu vou entender como que era ã o qual que era o óculos que ele tava utilizando naquele momento vou dar um exemplo aqui do meu trabalho de Mestrado eh existe existia uma série de solicitações eu tava

fazendo um acompanhamento de um almo sharif de hortas e prtes materiaal especiais e existia uma uma série de solicitações dele pro fornecedor a onde ele não solicitavam os tamanhos e eu falei assim deixa eu tentar entender o que acontece E aí a partir de um acompanhamento e de uma devolução eu meio que filmava ele anotava umas coisas e depois em uma dinâmica eu e ele falava assim e Eitor que foi o nome que eu chamei no meu trabalho Eitor me fala aqui o que que você tava pensando o que que você viu para fazer essa

solicitação dessa forma perere pururu Parará E aí ele ia me mostrando E aí eu fui entendendo que pera aí ele entendia ele era um novato ele entendia que na hora que ele pegou aquele estoque daquela forma que já existia um monte de materiais com quebra de estoque ele entendia que aquele era o estoque ideal então ele não conseguia ver as quebras porque ele não tinha uma lista de todos os materiais e ninguém falou ou se falou ele não captou isso e ele entendia que aquilo era a realidade que ele tinha então a razão que levava

ele a não solicitar é que ele não conseguia ver a quebra não é que el entrou no sistema daquele jeito então aquele jeito é o sistema Exatamente exatamente e ninguém mostrou para ele então ele não conseguia ver a quebra a quebra para ele era invisível Então a partir e tinha outros fatores também né H ele não via um monte de coisa não era só isso Esso era mais claro Então a partir de eu entendendo Ah então a razão que ele solicitou isso é porque ele não via isso então por o Como que o sistema Qual

que é a causa vamos fazer organizacional que fez ou que tá relacionada a essa razão dele dele não Verê Então olha como que a invés de parar no erro de falar assim ah o cara errou eu vou explicar entender esse erro dele e na hora que eu entendo o erro eu tenho eh entendo o erro e vou para as causas né Então entendo o erro as razões e vou para as causas eu tenho uma ações muito mais ã ajustada um recorte de ação M uma ação muito mais detalhista e focada Então a gente tem aquele

tayor made né aquela aquela aquela resposta que é costurada sobre o corpo do cliente que é adaptada ao cliente então eu não vou falar os treinamentos tava ruim pera aí faltou isso isso e isso no treinamento Ah não a a minha ambientação ou que seja é é ruim não é por causa disso Disso disso então eu vou para uma abordagem que é muito mais profunda e que muitas vezes vai identificar que essas ações regulares como treinamento como conscientização e como procedimentos Talvez o acidente pode estar relacionado até algum efeito colateral disso então a gente vai

criticar essa estrutura formal também essa estrutura ã tradicional de gestão a gente abre essa possibilidade E aí a gente realmente vai ter uma vai ter a ações que são muito mais muito mais adequadas a gente nunca fala que a gente soluciona um acidente e um um evento a gente atua para melhorar porque solução é problema matemático ali a gente vai atuar melhorar e essa atuação vai melhorar um monte de coisa talvez crie outras fragilidades que a gente vai ter que atuar em seguida né então são problemas por cima ao estruturados a gente tem que aprofundar

então da causa ao invés de ser uma causa é um sintoma ess é um sintoma eu tenho que entender a causa dele não adianta eu dar tilenol para um doente é importante dar tilenol é o cara tem que passar bem vai diminuir a dor né mas não vai resolver o problema exatamente o o Caio comentou o Caio primo teve aqui ele comentou disso né do procedimento que né que foi um dos dos três itens que você falou que muitas vezes pode levar ao acidente que é o caso do efeito colateral né então são Alguns alguns

processos que eles têm uma variabilidade e a gente tem que trabalhar eh dentro daquela possível variabilidade né então assim às vezes eu eu tenho processos que eu não posso engessar ele porque senão eu vou est eh levando o colaborador a um assistente eu tenho que trabalhar fazer com que ele trabalhe dentro daquela variabilidade ali que é o que pode acontecer né é eu é isso mas cada empresa ou as empresas de cada setor né vão ter elas operam sobre situações diferentes uma pesca no aar é muito mais importante eu dançar com alto mar ali do

que tá com o manual de regras embaixo do meu braço sim sim na operação de uma usina nuclear aonde em último caso eu posso suspende tudo vai ficar sem luz mesmo e a gente vai fazer isso aqui ou quase né que fukushima mostrou que não foi muito isso que eles puderam fazer não mas enfim e e um sistema onde eu tenho as eu tenho mais controle sobre as variáveis ali até sobre parar de de operar as regras podem assumir ã um papel mais forte do que a ah a segurança em Ação normalmente o que a

gente a gente tem é um mix dessas duas coisas a gente tem que evitar algumas variabilidades que são realmente complicadas mas a gente tem que entender que a gente o o sistema Ele nunca tá perfeito ou ou completo então sempre vai ter alguma sempre potencialmente vai ter alguma situação que vai demandar alguma adaptação e eu não posso tratar essa adaptação que seja uma violação ou alguma ou alguma coisa assim como uma questão ética ou insegura a priori a violação pode ser necessária como a gente vinha falando para fazer com segurança uai a gente viu do

nosso passado aqui que para tudo que a gente viu esse procedimento dava conta mas tem uma situação do X Y nova que aconteceu que o procedimento não dá conta e aí eu vou Tá previsto né E aí eu vou aplicar o procedimento e fazer e ter um resultado que é quanto que o procedimento gostaria ou eu vou adaptar esse procedimento ou eu vou ã ou eu vou fazer uma violação seja ali mas a a gente tem que tirar essa ideia de violação é o cara ah vida louca tô violando não a gente viola contextualmente com

segurança muitas vezes não é a violação você viola para ser mais seguro aquele exemplo pro por exemplo você tem ali você tem um acostamento E você tem no meio da estrada uma pedra uhum cara você transitar pelo acostamento é multa você tá errado pô mas se você continuar na via você bate na pedra Então você viola o essa regra com segurança para manter uma segurança ou para aumentar a segurança da sua condução então é exatamente isso é capacidade Então eu tenho no meu sistema eu tenho a capacidade absorver variabilidades e manter a segurança Então isso

é resiliência né então o o o meu sistema ele tem que de certa forma garantir alguns comportamentos algumas as coisas não sai do controle mas eu tenho que entender que H as variabilidades elas não são extirpá-los priori e não e não tem o valor ético né Eu não avalio eles eticamente tip assim ah o cara fez isso porque ele é desleixado ou porque é vida louca vida louca Isso é o quê psicologizar as pessoas a gente tem que tomar muito cuidado ao invés de eu olhar pro Robinho aqui falar assim pô Robim fez isso porque

tinha esse contexto aqui porque aconteceu isso ontem porque a expertise dele diz Para Ele por algum motivo x que éa melhor agir assim fala e Robinho é maior preguiçoso fez isso que tava cansado tô psicologizar ele isso veio dele não isso veio de uma interpretação minha que eu entendo por ele e aí chegou a onde né sua isso acontece muito né cara o cara tem aquele pela aquela preconcepção quando acontece um acidente principalmente o cara que já é mais experiente né o eu digo o técnico que Analisa muitas vezes o acidente que conhece o processo

não esse cara foi fazer isso aqui ele pulou aqui porque isso aqui entendeu então que aala não né Analisa não o técnico que investiga Esses são os investigadores n são os policiais aí da do nosso sistema de segurança pessoal mandar um abraço aí para todo mundo que tá conectado gival tá na Live aí o jival tá devendo uma visita aqui hein cara você tá devendo a visita pra gente aqui um beijão aí meu querido para todo mundo que tá conectado pessoal quem não se inscreveu já se inscreve na Live isso ajuda demais a gente fortalecer

a corrente da boa informação que é o que a gente tá fazendo aqui com doutor aqui Duca que tá aqui de Minas Gerais Mestre Doutor você vai chegar lá e vai vai além né a gente vai ainda usar muito esse seu conteúdo aí porque o saber não ocupa espaço exatamente certo então a gente vai usar e abusar aí do Duca ainda hoje faor e ô Duca vamos falar um pouquinho aí de causa e razão Uhum Então eh a gente já tá falando sobre isso o tempo todo né então a razão seria a razão que levou

a pessoa a agir daquela forma é a razão porque você agiu daquela forma então para eu violar o procedimento ali eu via existia uma razão uma lógica que eu vi ali eu tenho que acessar essa lógica Então esse que é essa razão que normalmente as ferramentas não pegam a gente vai para uma análise causal antes de passar para e antes de partir de uma análise situada ou ecológica Ou seja eu tenho que botar os óculos do Robinho e do thgo V a realidade como eles veram Beleza agora eu entendi por que o Robinho eou o

Thiago agiram como agiram a partir desse momento eu vou para essa abordagem ã de causas e aí para entender as causas lá na análise organizacional da segurança do lori lori e do Monte humanum que eu utilizei no meu na minha dissertação a gente começa a explorar o nosso sistema a a partir de várias dimensões Então são três dimensões a transversal onde eu vou entendendo como que um ator porque o trabalho é muito transversal né Eh alguém de operação que trabalha com alguém de manutenção que tem a Expedição é uma série de pessoas Então como que

esse trabalho funciona nessa horizontalidade Como que funciona esse processo e vou também para dimensões hierárquicas né entendendo como que ã as decisões hierárquicas interferiram nas decisões que foram que foram tomadas ali e uma das a dimens uma das dimensões mais importantes dimensão temporal ou seja entendendo como que esse esse erro essa violação que é ao final gerou ou tá relacionada a um acidente como que isso foi G estacionado no meu sistema então na minha dissertação do mestrado eu consegui ir mais ou menos uns 8 Anos Antes e toda eh O que que o meu mestrado

mostrou mostrou que essa situação do cara não vê lá etc e tal tava ligado a uma fragilização da gestão de proximidade que existia ali anteriormente deixou de existir e uma fragilização da cooperação transversal da operação entre eh entre ã a parte financeira e a parte H médica e a parte de estoques por exemplo E aí h a minha análise mostrou então que isso tinha relações com a entrada do hospital na ebser que é Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares que depois da crise de 2010 dos hospitais universitários ela foi criada né pelo não se H pelo

MEC ou saúde não sei mas ela foi criada e aí mudou a estrutura organizacional teve entradas e saídas concursos um monte de coisa então essas mudanças na estrutura organizacional que levaram a esse novato não sabia bulhufas vamos falar assim do que ele tá mentira sabia bastante coisa mas não saber muita coisa do que acontecia ali eh eu consegui entender a partir dessa perspectiva temporal de como mudou a gestão de proximidade etc então primeiro eu citu primeiro eu entendo o que existia o qual o que existia ali em contexto qual era a visão que as pessoas

tinham para depois eu explorar como o funcionamento da minha organização eh fomentou gerou isso então são dois momentos diferentes um momento é situan é o uma abordagem de cunho mais hã no meu caso semiótico né entendendo ali o que existia depois para uma análise que é de cunho organizacional Então olha como uma análise dessa tem H expertises diversas né você tem que entender do curso da ação de semiótica ou cognição humana e entender de organização do trabalho de cultura de procedimento de estrutura né Como se estrutura uma empresa Então não é algo fácil mas ao

final a gente tem algo fal Ah agora realmente eu sei onde atuar legal cara entendi fal eu entendi sistema rápido e devagar né Você Faz uma leitura do igual o Daniel ceman fala isso é muito bom muito bom a que esclarecido para mim Ô Du que e isso não foi o tema principal mas foi um dos temas que você tratou dentro da sua do seu mestrado né Essa é a metodologia de análise ou seja isso é o que eu Isso é é é o meu Tool kit para chegar nas conclusões que eu cheguei Então as

conclusões que eu chego lá é da relação entre gestão de estoques de opme e Segurança do paciente e segurança do médico porque o médico trabalha com raio X então quebras de estoque fazam eles se uma maior dosagem de raio x ocupar mais tempo de sala ter que fazer adaptações que eram seguras mas eram piores do que o material ideal rotina E isso associado à margem de manobra grande porque tinha uma especialidade que o cara podia adaptar melhor sem muito pepino só que isso não era muito tipo assim imagina você adapta e você relata que aquela

falta era grave mas você adaptou uhum aíe fala assim como que eu vou relatar que era grave se eu adaptei e se der um problema e a área lá de de governança ela não vê com os meus olhos ela vai achar que essa adaptação foi inadequada se tiver um problema então se tiver alguma complicação é certeza e que acontecia os médicos não relatavam as quebras com o potencial que elas realmente tinham paraa área corporativa Então olha a fragilização da própria Então os resultados são mais esses o método foi uma análise que a gente a gente

chama que o Francisco Lima e o Rodrigo Ribeiro chamam de análise situada e ampliada de eventos acidentais cara é é é não é é difícil mesmo você conseguir você tem um igual você falou você tem um processo e alguém dá cara para mudar aquele processo ali porque e eu eu vejo porque eu trabalhei muito tempo na na parte de distribuição de energia né eu também é que legal é papo para PR PR pros bastidores depois então se você vai acho que você vai saber o que o que eu tô falando ô Duca porque você imagina

tinha rede tinha aquela base fusível que que era aberta né e a gente sempre falou PR as equipes Ó você tem que tirar porque tem um risco de dar vazamento ali enquanto aquela chave tá ali né só que cara nos estudos que que foram feitos nunca com as equipes nunca aconteceu né a a a probabilidade de acontecer é baixa e isso num num num num numa pesquisa técnica ali e perdia-se um tempo para você tirar né então no estudo de produtividade risco na hora de retirar e ainda havia o risco porque ó cara já já

já teve risco de queda de quebrar o dedo e aí a gente adaptou ali de cair no rosto do colaborador então a gente adaptou uma viseira ali e e assim havia um tempo porque ele tinha que abrir trocar lá o gancho depois ele tinha que subir de novo e tirar isso você gastava um tempo e e a gente fez um estudo de produtividade cooperação Aonde se você não precisasse tirar você ganha Aria alguns minutos ali na atividade e não teria nenhum risco nem o de queda e o nem o de curto circuito só que para

alguém aprovar a aquilo de você não retirar sendo que E era uma era histórico isso vinha Ali era um senso comum sabe não tem que tirar porque existe o risco da chave vazar que é a chave de porcelana ali só que não a gente não tinha relatos PR para embasar aquela aquela não retirada e ficou do jeito que ficou ninguém mudou não é é é é difícil atu os sistemas são históricos né eles carregam toda aquela cultura ali e aí tem diversas mudanças tecnológicas por aí vai e nem sempre é fácil a gente a gente

tá muito setado em aumentar regras de segurança né e não falar assim essa regra que ela não tá ajudando tanto então a regra ela tem que ser ter uma relação causal de eficiência ela tem Ah isso que eu faço efetivamente gera uma segurança e tem que fazer sentido pro campo porque se não faz sentido pro campo ser vai usar vai usar enquanto você tá lá do caminho que você fala do caminho lá de de de terra lá da do Gramado e aquele camin aqui o Robinho D Essa d para esse exemplo aqui Exatamente isso ô

Duca meu [ __ ] que que show de bola isso aí você falou agora esse essa questão que o Thiago tá falando aí aquele negocinho aquela historinha lá né você entrou já era assim então é assim que vai ficar e eu não consigo enxergar né uma melhor não tem ten a coragem suficiente de imprimir um uma melhora né então é bem complexo esse sistema mesmo e apegando o gancho aqui aproveitando mandar um abraço tá tá muita gente aqui tá falando tá e tá mandando abraço para você o Cléber nzo ão que você foi o melhor

gestor que ele já teve o meu maior realização profissional foi eh ao final Essa gestão aí do Cléber do germar da Vânia do Rodrigo lá nas hidroelétricas foi ver ã assim ter esse feedback deles assim o tanto que eu ajudei eles a crescer profissionalmente eu acho que para mim foi o melhor pagamento que eu já tive assim eu falei Nossa será que eu vou embora mesmo depois disso você abriu mão do do do do da da empresa é eu queria eu o que acontece H Criticar é fácil né e eu já consegui criticar muita coisa

Essa época mas ainda tinha muita dificuldade de propor de entender Talvez uma lógica ali um um os novos princípios que eu tinha que pensar para estruturar e fazer as mudanças e esse é um ponto do Brasil também a gente tem muito pouco Apoio aos profissionais irem fazer o mestrado algumas empresas TM mas não é a regra e o mestrado um doutorado Exige muito da pessoa então eu não tinha essa abertura lá dentro então eu falei ó para ficar aqui replicando aquilo que eu já sei que não tá dando certo e sem conseguir fazer algo diferente

já já saturou e como eu não tinha essa abertura eu preferi dar esse cavalo de pau na minha carreira aí e porque eu venho do mercado né eu fiquei 10 anos trabalhando depois eu voltei pra universidade é porque às vezes eu e Caio gostamos muito da prosopopeia dos conceitos o povo acha que a gente é teórico só que a gente vem do campo cai muito mais do que eu né mas vem do campo então Então eu acho que o Brasil precisava se a gente quer evoluir a gente tem que fomentar essa evolução técnica educação é

o caminho né não tem não tem para onde ir O Japa Já tá ali sinalizando o término a Dani conectou aí Dani paulin Um abraço minha querida m por aqui Dan falou sobre felicidade A Dani falou sobre felicidade no trabalho massa essencial né essencial e E aí você falou um negócio legal e eu e eu puxo esse tema de a gente era muito necessário né o técnico de segurança é necessário porque a lei exige a gente nunca foi essencial né E aí agora a gente tá transformando a segurança em essencial Olha a evolução Olha como

a gente cresce né E isso mas sobe sarraf né você tem que dar resposta esse lugar ao sol se a gente não der valor esse lugar ao sol que foi tão arduamente conquistado vai ter revés tem tem é a gente e e eu vejo muito isso em empresas onde a a segurança ela ainda é frágil né onde a por exemplo a operação ela domina e a segurança ela tá ali para para assim não porque é obrigado é é necessário assim mas é tipo assim eu tenho ali o meu processo e a segurança tá para cuidar

desse para que esse processo não pare por causa de um acidente sabe então assim ó faz aí pega dá o treino pro cara sabe essas pi que o processo não pode parar entendeu agenda as integrações aí que não sei o quê então Eh ainda a Tem lugares que eu acho que a a segurança é fragilizada porque o a a empresa não não entrou na tração de da segurança essencial por isso né É isso ou então também a aquela situação onde tem aquela segurança a empresa até de certa forma entende mas tem aquela segurança muito policialesca

que não conversa com a área Quantas vezes a gente já ouviu assim em caso ou já vivemos casos assim que quando o té de segurança chega na área o cara bate com a moedinha tim tim tim tim tim todo mundo muda então essa segurança tá gerando valor Uai ele não consegue nem acessar o trabalho real como que ele vai gerar valor é verdade é o comportamento evaporativo né que eles falam né comportamento evapor aquele que o pessoal vai se você lembra que o quem que foi que falou que veio aqui que ele tava vindo E

aí o cara passou por trás do do do do palet e já tava com Eu não lemb o cara passou o cara tava caminhando na na na na Corporação sem epi sem nada aí o cara vistou ele né o gestor aí passou atrás do palet na hora que ele saiu PR frente do palet ele já tava com epi com óculos tal deu até tchau Ô tudo bem beleza e acontece isso são mágicas da operação né só quem teve lá que que sabe mas imagina comigo e o Robin se eu não vou ser receptivo ao que

você me traz se eu não vou buscar entender sobre a sua Ótica você vai se abrir comigo Só se não tiver outro jeito só se você for Obrigado tiver com a boca na botija porque se você abre eu não vou vestir o seu calçado eu não vou querer te entender então como que a gente como que a gente vai descobrir o quase acidente o erro a violação sem segurança psicológica sem essa relação imagina o quase não aconteceu ele tava aqui é o risco que não se materializou que quase se materializou é uma coisa que passou

perto então imagina só eu vivenciei só eu eu e o thago vivenciamos aí eu falo Putz se a gente falar isso Thiago vão falar que a gente errou isso aquilo vão estigmatizar a gente de novo Thiago mas só podia ser você de novo tá só nós dois se não ter essa relação de confiança isso não vai ser relatado se isso não é relatado agora eu tô gestacion se obviamente se foi de grande potencial se tem um potencial eu tô esperando outra rearranjo dessas variáveis para deixar de ser um quase E aí ser um acidente uma

amputação E aí ess ninguém esconde porque não tem jeito então a gente gestacion o acidente mais grave quando a gente deixa de conversar sobre o trabalho normal aonde vão acontecer erros aonde vão acontecer quases aonde vão acontecer desvios então Trazer isso pro meu sistema é um grande desafio porque precisa de muita segurança psicológica aí né ô ô Duca fala eh dito isso né você acha que por exemplo a política de consequências hoje ela funciona e se ela tem um momento da empresa por exemplo cara vai ter um momento que vai ter que ser assim até

ajeitar as coisas a gente vai ter que ter uma política de consequência rígida né ou não tem um tempo ou num ó eu acho que qualquer política de consequências feita no no Rigor de uma regra fria vai dar ruim uhum porque a regra fria não consegue tratar a situação real de trabalho então eu acho que a gente pode ter políticas de consequência a gente pode ter uma deve ter uma gestão dessas consequências mas aí a gente cai muito para aquela questão da cultura justa quem desenha essa linha né então se eu quero ter uma consequência

e e é importante eh a todo mundo deve ser se responsabilizado por aquilo que ele poderia se responsabilizar no momento do acidente então se eu quero ter uma política de consequência Eu acho que o jeito colegiado de tratar isso aonde eu consigo eh dar voz ao trabalhador à realidade que ele existia para após esse entendimento avaliar a consequência legal política de consequência aonde eu tenho uma e eu já fiz isso aonde eu tenho uma série de regrinhas Ponto X ponto Y ponto z gestor aplica isso é garantir a a eh prejudicar a segurança psicológica porque

essa regra aqui vai ter diversas situações que é fixa não tem não tem variável não tem margem permit o caraa relatar o que aconteceu e aí tipo a gente vai julgar o cara com uma uma regra fria que ele vai considerar e os pares dele vão considerar injusto legal Da próxima vez se acontecer uma coisa dessa não vai ser relatado vai ser relatado e é importante também o Duca a gente falar aqui a gente tá falando muito de um de uma evolução né da evolução da segurança e que precisa e tal mas a gente a

gente tem aquela questão da escala da segurança uhum antes de É lógico que a gente precisa antes de aplicar isso que a gente tá falando de entender o trabalhador e essas coisas a gente precisa atender os requisitos atender a segurança criar ambiente Seguros né criar uma condição psicológica então é aquela história da pirâmide né a gente precisa por exemplo né atender os requisitos isso é o básico e aí a gente vai subindo nessa escala né É eu eu acho que a gente atender requisito é obrigatório a gente tem que trabalhar com isso não precisa nem

falar né mas eu diria que a gente não deve começar pelo requisito a gente deve começar por entender a atividade de trabalho entender como a segurança Eli G estacionada na prática e relacionar isso com os requisitos porque senão a se se eu venho com o requisito antes a a tendência é eu observar esse trabalho mais por de Fora avaliar esse trabalho pelo requisito e não pelo trabalho que ele existe e relacionar com requisito parece que é a mesma coisa mas é diferente é você imagina por que que eu falo isso é uma pirâmide né Você

imagina que na base da pirâmide são os requisitos acima disso é isso que você tá falando é a segurança do trabalho entendeu eu tô relacionando acima da segurança é a carga física que é oposto a execução acima disso é a carga mental então estamos quase chegando no topo da pirâmide e acima da carga mental no topo da pirâmide a gente tá falando da obra pessoal Uhum eu colocaria tudo um pouco mais junto assim eh pirâmides passam uma sensação muitas vezes causar é só para você ter uma uma visão acho que a gente tá falando de

um contexto aqui né de um PDCA digamos com as suas fases né você com e o processo de melhoria contínuo você passar por isso você ter essa visão para começar um processo uhum porque quando quando você não tem uma visão dessa um um um caminho e aí falando como Engenheiro né que tudo a gente desenha o processo o contexto necessidad ST holds é viabilidade custo go pornográfico né Di isso todo esse esse contexto para que a gente entenda né O que que a gente precisa e é muito importante isso por que que eu tô falando

isso porque a gente não vê isso no mercado e quando a gente não vê isso no mercado a gente não tem espaço para evolução porque o cara não tá enxergando isso é aquele cara do stoque que a gente falou aqui ele entrou já era assim aham mas cara Você precisa olhar o que que tá acontecendo né aonde você vai chegar faça essa leitura né faça uma leitura a norma é fundamental e porque a gente critica a norma ninguém é e eu tav falando com gente falou isso antes cuidado com as falsas dicotomias o mundo é

muito complexo tem muita coisa porque eu falo a norma tem problema não é a norma tem que ser julgada fora é a norma tem limites intrínsecos a norma Uhum eu ten que deuma forma liar isso Eh vamos sempre lembrar que um dos pilares da Nova Visão em segurança é segurança normatizada e segurança em Ação então é nessa conjunção do realizar com dessa regra que a gente tem milênios de desenvolvimento humano e de regras que a gente tem que achar então eu não diria que a regra vem antes deve vir junto Porque se a regra vem

antes A gente a gente tende a fazer um pouco Essa visão de fora assim uhum a visão de Fora muitas vezes silencia né mas acho que eu entendi esse sentido Duca de você ter você entender o processo né como ele precisa ser feito às vezes não é como ele vai ser feito é como ele precisa ser realizado e como que eu vou atender os requisitos daquela forma que eu vou fazer né né então assim ah por eu vou ter cara você vai precisar ter o ASO ali apontado trabalho em altura exemplo is é um requisito

legal mas você vai ver pô mas os caras não não vão não vai ter trabalho à altura nessa obra né Mas de repente você exige aquilo e você e você precisa ter porque é não porque é obra Não e porque é legislação que tem que est no ASO lá não Mas de repente você não vai ter trabalho a altura né vamos lembrar sem você cria um processo a mais mas é exatamente isso é entender fazer a leitura de tudo para você ter uma visão Clara e abrir espaço paraas novas eh oportunidades uh vamos lembrar que

a regra não contém as regras pro seu uso eu fazer uma nr12 vai ser em cada empresa vai ser diferente Às vezes a mesma máquina eu vou criar Barreiras em situações diferentes porque o tipo de de operação que tem ali o tipo de material é um pouco diferente então eu vou ter que ter uma ã aplicação da mesma nr12 em situações diferentes Então vamos lembrar sempre disso que a regra é um bom guia eu tenho que cumprir mas a regra não contém as regras pra aplicação dela essas regras estão no trabalho real no trabalho real

isso mesmo tá muito bom só da vai para Mac muito bom é cara Essa daí é do professor Rodrigo Ribeiro que legal agora é a gente vai citar então o Duca e outra hashtag do do professor Rodrigo Ribeiro Rodrigo Ribeiro aí Muito bom parabéns w Gin que é o filósofo que falava isso Isso é uma crítica filosófica bem louca aí mas muito interessante Que legal boa Ô Duca e que que você recomenda aí estudar para pros profissionais de segurança estudarem né para quem quer entrar nessa porque assim cara uma coisa a gente falar muito né

de de de segurança das novas eh não das visões diferentes de segurança e aí a pessoa se interessar a estudar e uma coisa ele conseguir aplicar no dia a dia na empresa que ele tá por exemplo né E às vezes tá distante ali eh Mas qual a dica que você dá pros profissionais assim para eles tentarem de alguma forma ir Semeando isso da dentro da empresa e também o que que eles podem estudar no dia a dia você tem algum livro que marcou você aí para para indicar então eu começando pela parte do estudo né

Eh eu gosto muito do IX que é o instituto por uma cultura de segurança industrial da França e é muito interessante depois a audiência e vocês também vale muito a pena pesquisar como que é a forma que esses caras atuam é é uma conjunção setorial das maiores empresas junto com universidades é super interessante Então i i CSI I Então O ix ele tem e tem o rauni Rocha é um dos que traduziu vários materiais do IX a a Petrobras e a Total aqui no Brasil eu acho que estão começando um ou talvez façam alguma eh

dos fatores humanos e organizacionais da segurança aá I Então O ix Ele tem muita bibliografia tudo de graça tudo de graça e o X tem umas apostilas assim que é estado da arte do fator humano então PR você chegar assim falar pera aí que que esses caras estão falando é ótimo porque é curtinho é aquela primeira introdução o cara não vai pegar e rumando 300 páginas disso ele vai pegar aqueles pontos mais chave mais salientes e mostrar e depois você pode se aprofundar mais então os materiais do iix são muito bons uma boa parte traduzida

para português outra parte em francês ou ou em inglês então você vai vai ter lá materiais de regras de ouro de retorno da experiência e feito em cima de situações e muitas vezes por pessoas das empresas junto com gente da academia então não é tipo assim ah o cara falando o que ele quer não é como que as empresas estão fazendo uma discussão ses são são realidades e convertidas em estudo de caso e exatamente publicadas então isso aí convertidas em estudo de caso e publicado então o X é muito bom tem alguns livros assim aí

tem os os autores Chaves Decker ragel ã o conin lá do Hop etc Então são bons essas entradas também eu venho mais da ergonomia da atividade francesa então tem alguns livros base que é o livro do gueran que é analisar o trabalho para transformá-lo que é um livro muito bom também então legal o profissional acho que ele tem que caçar um pouco por aí a gente tem alguns cursos de ex que aparecem a própria situ do do Rodrigo Ribeiro de vez em quando eles abrem um curso de fatura humano que é muito legal O Raoni

mesmo deu aula eh na última na penúltima vez que a gente abriu isso então ã tem esses cursos também que são bons e tem algumas linhas de Mestrado também Aí o cara já tem que tá na vontade diferente né porque o mestrado meu Deus mas aí então a gente tem na FMG na UFSCAR na USP na PUC do Rio Grande do Sul eu acho que também tem umas linhas interessantes Então essas são as as que tem mais beleza isso aí é para o profissional ele por ele na empresa eu diria que ã você chegar cravar

a bandeira Nova Visão da segurança na porta não é a melhor estratégia mandar tirar a placa de zero acidente assim de cara não porque até eu acho que é muito mais importante a gente é no poder de convencimento e não de te convencer da gente problematizar isso e tirar uma solução são nosso aqui né então eu acho que pra empresa ã para eu atuar na empresa eu já tenho que entender um pouco né desses referenciais é importante e a gente ir contaminando alguma das práticas existentes criando uma massa crítica de um entendimento daquilo para depois

a gente alavancar para outras situações então análise de acidentes análise de risco DDS gente isso daí a gente tem o mundo para melhorar aí sem necessariamente tem que cravar a bandeira de novas visões da segurança tudo embasado nas novas visões tudo gerando mais valor pra operação mas sem encampar essa batalha a priori depois que eu tenho uma massa crítica legal eu posso de alguma forma falar talvez mais claramente Mas se a gente vai tipo assim eu sou a nova visão contra a velha visão você vai criar muitas vezes mais cisão do que precisa ali então

comeu um pouco pelas beiradas massa crítica o Paulo fala muito o Paulo Gomes do Baby Steps né Eh H trabalho de formiguinha que é o qu esse trabalho de formiguinha é gerar a massa crítica enquanto sou eu falando sozinho lunático quando eu a gente conseguiu juntar as pessoas aqui fez sentido para elas pronto não preciso mais falar isso vai entrar em marcha em algum momento entendeu então eu acredito que contaminar no começo seja uma estratégia Talvez né uma proposição minha mais adequada legal bo boa dica boa dica muito bom cara Duca já era seuu fã

Agora euu fã mais ainda né Obrigado aí você falou que já acompanhava o canal e cara é um orgulho e saber que o nosso trabalho tem tem pessoas né como você como o professor Josué como outros que acompanham significa que a gente tá fazendo um bom trabalho hein thago é que orgulho é cara Quem começou um ano e 4 meses atrás né achou que né achou que ah não sei vamos lá fazer um só para ver como é que é vamos fazer um só para ver né desenhou o logo no papel a gente tá aí

e já ajudamos muitas pessoas e continuamos aí nesse mesmo intuito ajudar a desenvolver e salvar vidas porque essa é a nossa meta Duca Muito obrigado pela participação de hoje posso fazer um convite antes cara você pode fazer o que você quiser aqui tá eh então Eh eu também e eu também trabalho na segurança diferente junto com o gval né então Esse ano foi um ano muito legal a gente Conseguiu alcançar várias empresas com hop estamos indo agora eh estamos voltando nas empresas já com learning teams então tem feito sentido pras empresas a gente chegou em

empresa coca-cola Petrobras muito interessante e o meu convite é que se eu não me engano é daqui duas semanas eh a gente vai ter um learning teams com o Bob que é um hums percussores doaram aí então a gente conseguiu fechar um uma um evento virtual com eles então feito tá feito o convite aí para quem quiser acompanhar e beber um pouco mais na na fonte do learning teams mais diretamente acompanha lá a segurança diferente lá que se eu não me engano dia 17 de Dezembro alguma coisa assim não tô lembrando a data mas aí

acompanha só entrar lá no site da segurança diferente tá lá no Linkedin tá tá em muitas mídias aí e um trabalho excelente cara segurança É diferente tem umas palestras tem uns treinamentos tem os cursos E aí você vai poder ter dival Duca Paulo né o Hugo uma galera aí de de de alto nível quem suja mais eu mesmo não é isso aí cara com certeza eu já participei recomendo e acheo excelente cara Trabalho maravilhoso é isso que a gente precisa né aumentar e potencializar a o nosso máximo que é salvar vidas e o e o

gval quando tiver por São Paulo tá convidado para vir para cá hein cara deixa a gente avisado vem pega o Guanabara e vem pega o Guanabara e vem Gustavo Obrigado já fica o convite aí também para quando quiser voltar estamos aão abert a gente a gente recebe muita gente no estúdio aqui legal cara bate-papo bacana né contraído é nem 50 minutos assim comecei esse japonês aa S esquentando o Java fica ali levantando a plaquinha toda hora ali pessoal obrigado por quem acompanhou até agora não se não esquece de se inscrever aí n ativar o birimbelo

ativa o Sininho aí os para bimbel o o Sininho aí Eh não esquece de entrar lá também no no link que tá aí na descrição para eh os últimos dias da promoção do da escudo né então são mais de 100 treinamentos ali então tá dando 50% de de de off ali para quem é cliente e para quem é parceiro do da escudo 10% de cashback para quem já é cliente então clica no link Aí clica no link também da airplan para ir lá conhecer o Ciclope do nosso saudoso Edmar tá bom eh mês de novembro

acabando muito obrigado por quem acompanhou mês de dezembro teremos três mulheres de fibra aí também teremos eh falaremos aí de gestão de gestão participativa segurança no trânsito segurança psicológica também então dezembro promete vai ser bem legal porque o ano não acabou ainda não galera a gente precisa falar de segurança o ano todo né o ano inteiro sempre trazer a segurança pra nossa vida Isso vai transformar você e você vai fazer prevenção e a gente a última Live Nossa eh vai falar de segurança no tro e é muito importante né a psicologia do trânsito né que

a gente vai abordar aqui é é a galera costuma viajar né então a gente vai trazer algumas situações e condições básicas que vai aumentar a visão pra galera que quer viajar viajar com segurança tá carregando o maior bem que você tem que é a sua vida então é É isso aí galera falou at mais