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o que não pode faltar no atendimento de paciente politraumatizado Imagina você médico acadêmico de medicina imagina que você tá com a sua família de viagem vai sair de férias tudo mais tá todo mundo no carro vocês sua mãe seu pai ou esposo esposa filhos enfim carro cheio de mala tá lá viajando infelizmente acontece um acidente capotamento carro cruza vai ter que desviar e acaba capotando o carro E por coincidência isso muito bom vocês estão próximo de uma cidade e o resgate acaba chegando bem rápido e tem toda uma estrutura relativamente boa ali de resgate Então

vem resgata você e todos os seus familiares por exemplo sua esposa ou esposo e os filhos e leva todo mundo para o mesmo Hospital um hospital relativamente Ok e a hora que você chega lá imagina a sua sensação a sua agonia de não poder fazer nada nessa sensação de impotência porque ali você tá como paciente não como médico e ao mesmo tempo você preocupado com você com as suas lesões com o que você pode ter machucado e pensando Vixe e minha esposa ou meu esposo e meus filhos e agora será que tiveram fratura TCE trauma

torácico trauma abdominal ruptura de alguma vírus será abdominal por exemplo baço fígado fratura exposta caramba olha como que a cabeça começa a dar um nó ali você impotente diante dessa situação Será que tá com choque hipovolêmico ou fazendo um choque um choque distributivo por exemplo um trauma rack medular Caramba e agora que que você mais vai querer que a pessoa que esteja lá atendendo esteja apta para atender eles Sem dúvida alguma que ela tenha um passo a passo para seguir Justamente por isso desse seu pensamento de caramba pode ter de tudo pode ter trauma na

cabeça trauma no tórax trauma no abdômen fratura cara olha como que um negócio é imenso e é por isso justamente que surgiu até rs porque esse fato essa história que eu contei é verídica 80 nos Estados Unidos e ó que o cara nem era médico hein era ortopedista sofreu um acidente com a família chegou no hospital e o que que ele observou na hora do atendimento não tinha padrão não tinha uma padronização na hora de conduzir os casos quem atendeu a esposa atendeu de um jeito quem atendeu ele atendeu de outro quem atendeu os filhos

completamente diferente e para trauma Como ter uma série de coisas que podem estar acontecendo ao mesmo tempo inclusive Poxa precisa padronizar para não deixar passar despercebido nada de grave E aí que surge o atls ele teve essa brilhante ideia mesmo não sendo médico de correr atrás e montar um protocolo de atendimento para paciente pode traumatizado e é por isso que a gente vai discutir esse assunto aqui hoje de extrema importância Lembrando que esse é o quarto vídeo de uma série de 10 que eu tô fazendo os principais patologias com as principais emergências do dia a

dia que todo médico e acadêmico de medicina precisa saber e servindo também já de aquecimento por maior evento de atualização online para médicos a jornada da atualização médico na prática que vai acontecer dos dias 17 a 24 de Abril Então você já tá aproveitando esse aquecimento se não assistiu aos vídeos anteriores falei de Emergências cardiológicas emergências infecciosas doenças respiratórias que foi de ontem e hoje para falar de politrauma E amanhã tem mais e semana que vem mais cinco vídeos na sequência então não perde nenhum deles que eu tenho certeza que vai trazer muito conhecimento para

prática para o dia a dia para te trazer segurança atualização para realmente conduzir os pacientes da melhor maneira possível quando a gente fala de Poly trauma grande questão é justamente essa da história da criação do tls a falta de padronização Com certeza deixa passar batido coisas graves e muitas vezes algo extremamente grave fica mascarado escondido por algo não tão grave vou te dar um exemplo chega um paciente se você não tiver o atls na sua cabeça se não tiver sequência de atendimento se você não tiver o passo a passo chega um paciente Caiu de moto

caramba teve uma fratura exposta na perna e chega lá com dor agitado e tudo mais falando que que mais naturalmente vai chamar nossa atenção a perna é o que mais vai chamar atenção Sem dúvida alguma porque é o que a gente tá vendo tá vendo o gosto para fora tá vendo sangrando caramba Isso faz parte do ser humano a gente com os olhos com esses sentido da visão que é um dos mais importantes se não ou mais importante é claro que a gente usa os outros mas aquilo não tem como você ignorar você vai olhar

direto para aquilo e a tendência é natural é a gente focar a conduta baseado naquilo que a gente tá vendo que a gente acha que o nosso cérebro nos engana de que é o mais grave mas por exemplo esse mesmo paciente ele pode estar com uma ruptura de baço caramba eu tô focando lá na perna e ele perdendo sangue lá para dentro do abdômen porque ó passo se tem uma mania besta que o braço tem é de sangrar O que é batidinha qualquer trauma se ele rachava ele sangra e não para mais em cirurgia eu

costumo falar pros residentes eu falo assim ó nem olha para o baço nem olha aqui ó estamos aqui mexendo mexe para cá se não tiver mexendo nele Claro se não for esqueletoctomia eu falo assim eu nem olha porque se você olhar para ele tem uma mania besta de sangrar e sangra e não para E aí eu tô vendo a fratura exposta não tô vendo baço sangrando tá entre abdominal e foco todo o meu esforço do meu pensamento meu raciocínio para aquela perna Poxa vida e o paciente às vezes está agitado porque tá fazendo hipovolemia tá

fazendo hipóxia olha como que a gente não pode seguir nesse momento O que a gente tá vendo de mais grave não a gente precisa padronizar o atendimento é claro que se ele tiver com sangramento ativo aquilo passa a ser o mais grave eu vou falar na padronização mas por isso que precisa saber se passo a passo e tem que saber porque quando o paciente chega em trauma se você fizer algo de errado vai ter repercussão muito ruim mas se você deixar de fazer algo também também vai ter repercussão muito ruim então do trauma é típica

situação que você tem que ser muito certeiro na conduta Ah o promotora de ser hipertensivo precisa funcionar se você não puncionar o paciente vai fazer uma PCR Ah chegou lá tá choque hipovolêmico você fica na dúvida caramba será que é povo Lemos mas às vezes pode ser um choque cardiogênico bater o tórax tá com contusão pulmonar e você se confunde começa a fazer volume olha só é um choque cardiogênico que você tá fazendo volume para o paciente ele vai evoluir mal e se for um choque hipovolêmico que você ficou na dúvida será que é um

choque cardiogênico e não faz volume paciente também evolui mal Então esse é o grande ponto é fazer na medida diante dos pacientes com trauma para isso existe a famosa padronização de a b c d e e se for pensar no PH atendimento pré-hospitalar entram X em primeiro lugar geralmente no pronto atendimento quando a gente está numa UPA numa sala vermelha não pronto atendimento de maneira geral quando a gente recebe esse paciente esse x já foi identificado lá pelo socorrista mas eu vou incluir aqui não é do atls não tenho x o do aph tls tem

que é o atendimento pré-hospitalar porque se tiver com qualquer área com sangramento visível intenso você precisa comprimir Sem dúvida alguma Eu Me Lembro uma vez num plantão que eu recebi um paciente que teve um acidente acidentado e teve um corte um ferimento cortado na região do couro cabeludo e puxa couro cabeludo sangra demais não para couro cabeludo é danado porque é muito vascularizado mas arteriosinhas no meio do músculo então sangra o vaso retrai às vezes é difícil de identificar esse paciente já chegou com uma faixa né o bombeiro atendeu e trouxe e tava perto ali

do local onde eu atendia o bombeiro já trouxe ó que ele tá com ferimento bem grande na cabeça ali ó Deu até um pouquinho de exposição da calota eu fiz uma palpação parece que não teve TCE que não teve fratura da calota mas Tava sangrando horror meu comprimir fiz aqui um compressível eu acho que tá segurando eu já olhei curativo curativo só deixar cada um de sangue né pensei já caramba couro cabeludo Duvido que vai parar só com compressão A não ser que conseguiu ali mas já fiquei meio de olho foi padronisei o abcd esqueci

do X tirei o x da jogada falei ó já contei viu sangramento e seguiu o abcd fui vendo ele tava com uma escoriação aqui na barriga tal onde o guidão da moto bateu mas tava relativamente estável O único problema era esse sangramento Ah e ele tinha uma não era fratura exposta não mas uma provável fratura na perna tava com bastante dor bastante dor e já tava imobilizada eu comecei a olhar para ele fazendo o abcd que vou descrever aqui depois estava fazendo e tal aqui fiz a exposição deu uma olhadinha e olho começou a pingada

do curativo da cabeça entendeu Puxa vida não vai parar couro cabeludo não vai parar fui falei pessoal vamos lá rapidinho vamos tirar isso aqui já todo mundo prepara aí já tava paramentado que vai esguichar sangue aqui com certeza couro cabeludo aí a gente foi tirando devagarzinho a hora que tirou esses esguichando ali eu Poxa eu já compromisso eu pego uma caixa de procedimento aí me dar uma Kelly já fui não dá nem tempo de anestesiar assim o paciente ali e tal peguei no que eu tirei e vi a boquinha assim ó nem era boquinha né

fiz só um jato saindo ali eu pus a Kelly bem no local aí parou Puxa agora sim vamos preparar vamos fazer as sutura eu vou aqui anestesiar já aproveito e faço uma exploração desse sobre o resto ali né da queda se não entrou se não entrou areia então fiz uma assepsia anestesia e que não tinha viciado e tal para depois rafiar liguei o vaso né amarrei o vaso porque ele não para mesmo e fiz a sutura mas geralmente quando o paciente chega ali na emergência ele já tá com essa parte de sangramento geralmente controlado ou

fizeram um torque ou um simples curativo compressivo se não tiver você inclui o X para depois seguir o abcde porque se tiver com hemorragia visível que você tem que fazer parar que ela hemorragia vai ficar perdendo sangue até você chegar no C que é quando a gente vê essa parte hemodinâmica o famoso abcd é justamente para você priorizar começar com aquilo de maior potencial de letalidade para o de menor potencial de letalidade Olha que interessante isso por isso que não é aleatório essa sequência é a sequência de que algo que primeiro lugar que mata mais

depois que mata um pouquinho menos e assim por e disparado a letra A é de abertura de vias aéreas porque o indivíduo sem sem respiração com obstrução com alguma coisa poucos segundos ou minutos ele vai partir para o pcl Vai parar Então abertura de via aérea é a letra A expor avaliar se não teve queimadura na face em caso de queimadura de acidente de fogo às vezes capotou mas pegou fogo o carro então olhasse não tem queimadura fratura de dente se não tem nada obstruindo a via aérea desse paciente muito importante nesse momento fazer essa

varredura variar a abertura de vias aéreas B ventilação briefing de respirar Então você vai avaliar a caixa torácica vai fazer as contas avaliar se o paciente está conseguindo ventilar de maneira adequada porque às vezes ele tá com tórax estável teve fratura em mais de três Arcos costais em dois locais de cada arco e o tórax está instável não deixando ele tem uma ventilação adequada tá com muita dor contusão pulmonar junto com a fratura caramba ele vai começar a limitar a respiração vai começar a fazer hipócrita mas poxa fiz abertura tá tudo bem sim mas ele

não tá conseguindo puxar adequadamente o ar por isso que a gente parte para essa hora do B E aqui também sem dúvida alguma já avaliar se o paciente está tendo um pneumotórax e hipertensivo ele é uma tórax aberto você já vai olhar o tórax também eu vou focar um pouquinho na hora que for falar especificamente do tórax aqui essa primeira varredura geral porque se ele tiver com pneumotóraxipertensivo você já tem que treinar imediatamente imediatamente não dá para esperar é um tipo de choque obstrutivo que você tem que saber dominar muito bem que depois eu vou

falar também que precisa dominar os tipos de choque Então faz essa varredura na respiração para depois partir para o c de circulação aqui olhar principalmente hipovolemia porque choque hipovolêmico é o mais frequente dos quatro tipos de choque e aqui eu abro um adendo antes de prosseguir é muito importante que você entenda os quatro tipos de choque porque esse paciente pode traumatizado pode estar apresentando qualquer um deles choque cardiogênico choque hipovolêmico distributivo e choque obstrutivo E você tem que ter na sua cabeça um passo a passo muito bacana para entender muito cada um porque através da

clínica que você vai fazer esse diagnóstico é avaliando ali o paciente seguindo o passo a passo fazendo a sua anamnese seguindo o abcde que você vai estabelecer Qual o maior probabilidade de Diante desses choques choque hipovolêmico ou mais frequente perda de líquido sangramento hemorragias tanto hemorragia externa quanto hemorragia interna muito cuidado eu vou falar disso depois depois choque obstrutivo o paciente pode estar tendo pneumotórax hipertensivo pode estar tendo um tamponamento cardíaco e a conduta muda diante dessas situações a conduta muda por isso que você tem que estar apto para poder identificar e Tem situações quando

a gente fala de emergência aquele barulho aquela agitação às vezes chega mais de um paciente pode traumatizado barulho de ambulância enfim aquele caos que às vezes por exemplo você falar de tamponamento cardíaco vou fazer a Tríade de back Pode ser que você não consiga aos contar bem e poponese de bolha tá uma barulho ele imensa paciente hipovolêmico e potência desculpa tá hipotenso faço as contas poxa será que tá mim e por fornece de bolhas Ah vou ver turgência jugular mas às vezes o paciente está tão impotenso que não tem Tur urgência jugular Então olha como

que você fica Caramba e agora e aí vou partir para o tórax vamos ver se é prematório de ser hipertensivo por isso que você tem que saber cada uma dessas patologias porque ali não tem muito tempo para pensar você tem que pensar assim tem que ter um raciocínio Clínico mas não dá muito tempo para ficar pera aí eu acho deixa eu ver deixa eu tentar lembrar Ah deixou mandar no grupo aqui dos meus amigos não não tem grupo de amigo não tem nada disso ele é foco e agilidade para seguir a sequência não dá tempo

de pesquisar nada nada até porque imagina se você for tirar dúvida com seu amigo você vai mandar um WhatsApp no grupo dos amigos aí pessoal eu tô com o paciente aqui caramba eu não sei Ó eu não sei se é ó ele tá mal tá chocado aqui tá rebaixado eu não sei eu não tô vendo se tem aqui urgência mas tá hipovolê tá impotência e aí e aí que você vai receber um monte de sugestões porque ninguém tá vendo o paciente é você que tá vendo e se você não passar adequadamente o quadro desse paciente

se você não tem na sua cabeça procurar não adianta você pedir ajuda porque você vai falar o que para as outras pessoas se você não sabe o que procurar então muito importante nesse momento de trauma saber exatamente o que procurasse e esse passo a passo então além do Choque obstrutivo esse paciente pode fazer um choque cardiogênico com a pancada no peito pode ter fratura do externo pode estar tendo uma contusão cardíaca e evoluindo para choque cardiogênico perdeu metade da massa cardíaca do ventrículo esquerdo bateu ali ó de frente então ou então pode fazer um iam

acertou a coronária já tinha cheio de placa fez um ia.m pode estar fazendo uma arritmia uma ruptura de cordoalha evoluindo com choque cardiogênico e muda completamente o cenário o choque cardiogênico caramba não posso fazer volume tem que usar emotrópico Você tem que já tem esse raciocínio todo na cabeça e por último se tiver um trauma rack medular esse paciente pode evoluir para choque distributivo é o mesmo da sepse por exemplo é o mesmo danafilaxia que aqui na emergência a gente não vai pensar em nafraxia nem choque de insetos Não deu nem tempo aqui se o

pa você tiver com possível choque ser motivo é de trauma raquimedular você vai perceber que ele não tem sensibilidade que não tem movimentação dos braços e das pernas de uma característica assim ó marcante de trauma rato medular paciente chocado chocado frequência cardíaca 80 não você vai olhar aqui não tem uma coisa errada aqui Como assim tá com 6 de pressão sistólica e tá com 80 de frequência cardíaca tem alguma coisa errada porque aqui já entra um conceito muito bacana muito top para choque é você saber dos mecanismos compensatórios faz total sentido diante dessa situação e

dependendo do tipo de choque vai ter mais ou menos um órgão sistema contendo por exemplo vai ter ativação do sistema nesta catecolaminas sistema nervoso autônomo simpático caramba é um trauma é um estresse paciente está com dor tá lá Bateu que que você vai esperar que ele esteja tá que cardíaco mesmo sem hipovolemia ele vai tataica você olha uma frequência cardíaca de 80 tem algo errado a comunicação tá batendo ali no organismo dele vai ter ativação do sistema renina junto ensinodosterona esses pacientes dependendo ali do grau do Choque da situação ele vai ficar o ligúrico tá

tendo retenção o rim tá fechando ali ó retendo o máximo possível você fica caramba ele não tá urinando aqui e agora se for pensando ah um choque choque cardiogênico fazer vou fazer diurético não às vezes você tem que fazer volume porque tá tendo essa ativação do sistema reino GTC no testosterona então é muito importante que você entenda esses mecanismos compensatórios no choque e para finalizar o raciocínio de choque olha uma coisa importante quando você tiver diante do paciente pensando em choque hipovolêmico te dou uma dica choque hemorrágico uma dica cinco grandes locais de sangramento cinco

já fica com isso na sua cabeça ó e anota tórax abdômen pelve ossos longos e sangramento externo não foge disso em algum desses pontos vai ter sangramento no paciente com choque hipovolêmico Olha que legal tórax ah caramba imagina rompeu lá artéria pulmonar vai encher o tórax na hora rapidamente às vezes até uma fratura de arco-costal rompe uma artéria intercostal e já serve para ter sangramento intenso também então tórax abdômen ruptura de baço ruptura de fígado pelve pelve tem que ter muito cuidado porque às vezes fratura da pelve faz sangrar bastante Principalmente para o retro peritônio

em um sangramento que não tem controle tem que estabilizar até ouvir um desespero um desespero tanto que em cirurgia você abriu viu que tem hematoma no retropectonio na pelve nem abre esse hematoma se você Abre ali o rapperitório vai sangrar sem parar tem que estabilizar a pelve do paciente então pelve é outro ponto ossos longos não descuida disso uma fratura por exemplo em um fêmur pode acumular até 800 ml de sangue ali na loja sem exteriorizar então às vezes você negligencia assim ah tô vendo aqui tá com desvio na perna provavelmente não é uma fratura

de fêmea poxa é algo grave mas Se você não se diga não se aprende não se atenta de que aquilo ali pode estar acumulando 800 ml E aí rompeu o outro também Quebrou as duas pernas caramba só aqui 1.600 ml o ano que eu tava na Marinha em 2007 assim que eu formei fui lá servir a Marinha um ano um ano Marinha do Brasil muita coisa legal sair de navio no pantanalzão coisa linda linda entender população Ribeirinha fazer tiro puxa as Como que fala os dias treinamentos de tiro era os mais legais fuzil pistola isso

é bem legal ali naquele ambiente e tudo mais nesse ano eu também saltei paraquedas três vezes minha esposa não deixa eu soltar mais eu não entendo porque eu não entendo tranquilo tranquili teve dois acidentes lá mas nada eu vou até contar um desses acidentes aqui nada grave imagina coisa tranquila e minha esposa não fala que eu não posso mais nesse ano que eu tava lá na Marinha saltando de paraquedas um cabo foi saltar na verdade não não selecionaram muito bem enfim não fizeram uma boa anamnese lá dos instrutores e o cara ele tomava alguns anos

de combustivantes e tudo mais então ele era um pouco mais lentificado e a própria característica dele também quer dizer e fazia a gente fazer um curso de quatro horas e já saía saltando e sozinho sozinho só que salta gancho né você salta preso no avião Então a hora que você pula você cai um pouquinho né não queda livre e depois logo para quedas já abre e a gente saltava com o rádio no peito e aí Seguindo os comandos do instrutor lá embaixo imagina primeiro salto já é se jogar sozinho aquele frio na barriga aquela coisa

nossa é uma adrenalina assim Absurda absurda porque a hora que você tá com a porta aberta eles não empurram claro né Ele simplesmente vem e bate no capacete assim ó vai se você trava ele dá 10 segundos ele bate de novo E aí nesse dia né quando a gente vai saltar ele pega e bate aqui assim você tem que pular sozinho se na segunda vez ele bate você não pula eles puxam de volta aí vai o avião dá a volta passar de novo para saltar e esse cara foi pulou no que ele saltou sozinho na

hora que vai chegando para assim você salta aí a hora que abre o paraquedas Você tem que ver se tá tudo bem puxa lá os freios chama Badoque você puxa mecha e o cara fala ó vira 90 graus à direita se ouvindo no rádio 90 graus à esquerda e tal beleza Tá joia fica à vontade aí a hora que você tiver chegando para pousar a gente volta a se falar e aí você fica sozinho Nossa é muito lindo o Pantanal três vezes que eu saltei uma delas foi no final da tarde das cenas mais lindas

assim que eu já vi só o barulho do vento Fica uns 10 minutos caindo né paraquedas é fantástico é lindo lindo lindo lindo vai para o lado que você quiser assim e a hora que tá chegando ele começa a dar as coordenadas Porque tem uma manobra para fazer para pousar contra o vento tudo mais você faz um assim o fato é que a hora que tá chegando o paraquedas ele cai rápido por incrível que pareça é rápido se você cair em pé assim e bater o pé machuca então para isso você tem que fazer um

freio chama Flér na hora que tá chegando porque hora que você faz o Freio você puxa o paraquedas ele faz isso assim ó então ele voa ele dá uma fica meio bojudão ele dá uma parada só que ele perde sustentação porque aí tem que cair um pouco para ele abrir de novo por isso que era que tá chegando se você faz o flare muito alto perde a sustentação e cai é praticamente queda livre Ah você fez lá 10 metros de altura fez não vai dar tempo dele voltar a fechar Então você vai cair ele voltar

a abrir você vai cair aí quando se você não faz o Freio vem direto o que que aconteceu o cara descendo segurando lá o instrutor prepara fler em três dois um Flair Flair e ele nada ele travou assim não puxou não fez o Freio Então no que ele caiu ele bateu quebrou o tornozelo caiu de vermelho quebrou os dois femmers os dois quebrou os dois ferros assim ó e fratura cognutiva caiu Já rolou assim nossa foi um desastre foi um desastre então e a preocupação vendo né Eu não tava nesse dia saltando eu tava lá

no hospital só quero que trouxeram ele eu tinha acabado de ir embora e não fiquei sabendo no dia seguinte e aí a preocupação depois falou fraturou os dois senhores falei Vixe eu não fechou aqui povo polêmico não ainda mais fratura com minutiva dos dois porque vai perder sangue imagina 1600 ml de sangue em cada perna mas não teve não teve sangramento importante assim foi para cirurgia tudo mais placa toda uma coitado toda uma consequência e não sei minha esposa depois disso sabe ficou meio teve um outro que também sofreu um acidente no braço e esse

dia eu tava lá mas essa história conta outro dia fratura de ossos longos tem que ter muita atenção e sangramentos diversos sangramento que você tá vendo por exemplo couro cabeludo fratura exposta que aí nesse caso é só comprimir Então pensa nessas cinco áreas de sangramento para choque hipovolêmico e uma coisa muito importante para choque hipovolêmico a classificação do choque de um dois três e quatro isso é fundamental para conduta choque três e quatro já pensar em fazer mu derivado que foi uma mudança inclusive do último tls de 2018 tiveram algumas mudanças essa foi uma delas

antes no tls mais antigo era fazer cristaloide fazer cristaloide para depois fazer sangue fazia um e fazer só concentrado de hemácia agora recomendação não lá plasma plaqueta e é Márcia para repor perda de fatores de coagulação que esses pacientes podem traumatizados e com sangramento acabam tendo mas você precisa ter muito bem essa noção do choque por isso que eu fiz esse adendo na hora do ser de circulação se for choque por rolêmaco já começar a fazer esse trabalho de aquecido para esse paciente então você é esse momento de você avaliar possíveis hemorragia e tentar já

começar a fazer volume se tiver no derivado no seu local já pede O negativo se tiver choque grau 3 legal grau 4 e aqui uma dica paciente e potenso é pelo menos choque grau 3 se tiver hipotenso mais alteração do sensório Choque grau 4 então tem que ter muita atenção diante desses pacientes avaliar os outros tipos de choque ele pode estar com prematório de hipertensivo pode estar com tamponamento cardíaco tem muito cuidado muito cuidado avaliar para você ser certeiro na conduta e depois fez essas três primeiros que sem dúvida algumas são os mais importantes a

gente vem para o d de desabilite da parte neurológica para ver o efeito que tá tendo aqui eu vou falar depois um pouquinho rapidinho sobre TSE tem que ter muito cuidado aqui mas é nesse momento que a gente vai usar o gasto que é o que dá para usar de maneira rápida nessa primeira varredura faz o glas avaliando abertura ocular avaliando a resposta verbal e resposta motora e se atentar muito bem para a resposta motora por exemplo paciente sofre um trauma tá com os dois olhos edemaciados cuidado com fratura de base de crânio dentro de

olhos de guaxinim Mas vamos supor que não foi a hora de guaxinim mas está aí demasiado e o paciente também bateu tá com um prisma tá com alguma coisa na boca não consegue falar e aí como é que você vai fazer o glasgo avalia a parte motora Porque pensa só esse paciente que não consegue falar não consegue ver tô falando no caso do Extremo aqui e você falar para ele assim ô Fulano Você é sempre se apresentar tem toda essa questão também a hora que paciente chegar se tiver consciente orientado é muito importante nesse momento

você falar ou saber o nome do paciente ou Fulano tudo bem Aqui é o Dr Eric vou estar te atendendo aqui tenta ficar tranquilo porque imagina toda adrenalina isso é muito importante e aí nesse momento ele não consegue falar faz imagina se você fala assim para ele faz o dois com a mão e ele faz você tá tendo dor tá tudo bem o paciente faz assim não precisa falar você tá vendo mas poxa tá com resposta motor preservadíssima então mesmo que daria um gráfico de seis porque ele tá só com resposta motora você paciente nesse

tipo de condição é claro que se tiver problema na boca vai ter que sair entubar mas aí outro detalhe Então vai fazer o glasgo nessa primeira varredura se der tempo já dá uma olhadinha ver se o paciente está com pregia em algum dos membros rapidinho e parte pro e que é expor o paciente principalmente se for queimaduras for queimadura por algo corrosivo muito importante tirar as roupas do paciente lavar o paciente nesse momento também tirar pulseira tirar relógio tirar anel tirar tudo que possa agarrotear membros tira tudo nesse momento de Exposição aproveita para virar o

paciente de lado olhar o dorso fazer o movimento de rolagem com toda a equipe imobilizando o pescoço do paciente faz a rolagem você olha o dor e aproveita também para tirar a prancha rígida a prancha rígida se o paciente já logo Force transferido tivesse a possibilidade você deixa se não tem possibilidade Você vai precisar estabilizar e isso é importante também não é sair correndo encaminhar paciente pode traumatizado é você estabiliza para depois mandar ele para serviço de referência e aí se ele não tem previsão se vai fazendo as medidas tira a prancha rígida porque é

comprovado mais de duas horas de prancha rígida paciente pode fazer já esse cara na região dorsal e mais ele vai ficar agitado com dor ruim então tira e mantém ele a não ser que você nitidamente tenha fratura de coluna tá com fratura importante na perna desvio parece uma fratura na bacia E aí você não vai tirar aí nesse tipo de situação não mas fez essa varredura Agora sim você vai voltar detalhadamente para cada um dos órgãos dos sistemas para cada região começa pelo tórax que é que mais pode dar problema Olha o pensamento interessante sobre

tórax já parou para pensar o seguinte caramba olha o tanto de órgão nobre que tem no tórax e pensa o seguinte olha como que a natureza é fantástica né nosso maior órgão nosso órgão mais nobre de todos é o cérebro só que o cérebro ele fica muito bem protegido com aquela outra craniana fica lá fechado do que legal e na caixa torácica que tem coração que tem grandes vasos que tem árvore respiratória que tem os pulmões caramba são órgãos extremamente nobres também tá mas dá para ter uma caixa fechada que lacre totalmente esses órgãos não

dá não tem como porque senão não respira e qual que foi a solução para a natureza para Deus sei lá que cada um acredita eu acredito na parte da criação divina mas que cada um acredita vamos falar de Darwin que foi selecionando lá o indivíduo enfim olha olha sabedoria disso criar na caixa torácica os arcos costais porque o arco-costal ele faz esse movimento de balde fazendo esse movimento possibilita que o indivíduo expanda ou tórax e respire da melhor maneira e ainda assim serve como um arcabouço de proteção para os órgãos dos órgãos torácicos e quando

a gente faz um paralelo com os órgãos abdominais não que não sejam importantes claro que são mas aqui demanda muito menos proteção demanda menos porque tem os nobres mas não tanto quanto tórax é assim pensar e no tórax uma padronização que eu passo para facilitar sua vida isso eu que criei dessa forma você faz o seguinte divide o tórax em três grandes áreas em três zonas isso vai te ajudar muito na hora do raciocínio Clínico diante desse paciente divide a primeira zona entre externo primeiro e segundo Arcos costais segundo a zona pegando terceiro a oitavo

arco postal quer dizer a maior parte do tórax e quarto nono para baixo nono arcostal para baixo porque vai pegar a região tora com abdominal e por que que eu divido dessa maneira olha como que facilita ali na hora que atende pensa o seguinte se tem alguma fratura de externo ou de artes costais superiores caramba aqui meu Deus ou tem lesão de árvore Tracker bronca vai estar com enfisema subcutânea dificuldade de respirar às vezes com cornagem ou lesões de vasos da base Poxa vida sangramento absurdo se é que o paciente consegue chegar vivo nesse tipo

de situação às vezes chega faz um pequeno hematoma lá tudo mais rompe devagar mas outra alma contusão cardíaca tamponamento cardíaco então por isso que eu falo padroniza não que não possa ter outras lesões pode mas nesses nesse nessa primeira zona provavelmente vai ter um desses daí nessa segunda zona que é a maior um terceiro a oitavo Arcos costais é aqui que você vai pensar principalmente em três ou cinco condições vamos primeiro nas três pneumotórax hipertensivo pneumotórax aberto e hemotórax maciço importantíssimo você saber diferenciar cada um deles porque cada um demanda uma conduta todos eles você

vai drenar o tórax Esse é o tratamento padrão mas o momento de treinar muda um primo tórax hipertensivo é primeiro puncionar depois drenar no pneumotórax aberto primeiro fazer um curativo de três pontos para depois drenar então é muito importante você diferenciar esses três e até se no caso por exemplo hematórax maciço vai ter que fazer volume para esse paciente então olha como que o raciocínio faz toda a diferença além dessas três possibilidades existe ainda a possibilidade de fraturas de arcos costais e tórax instável e ainda contusão pulmonar então às vezes o paciente começa a saturar

tá mal tá com muita dor fez uma contusão importante em todo um pulmão bastante vai ter que ser entubado você não vai poder retardar muito porque a hora que começar cada vez passar o tempo vai é demasiando mais ainda aquele pulmão vai dificultar ainda mais a ventilação desse paciente vai começar a saturar E aí você esperar ele saturar para entubar muito pior muito pior sem dúvida alguma e por último nessa região torra cobdominal que que eu destaco aqui porque que eu separo essa parte também pode ter lesão pulmonar pode fazer um pneumotórax por exemplo mas

também pode interruptura de órgãos principalmente a direita fígado à esquerda baço passo aquela Mania besta aquela Mania horrível de sangrar Então você tem que estar atentos fraturas dessa região de base porque às vezes você olha caramba tá com pneumotórax aqui à esquerda ou vamos drenar dreno paciente chocado ainda fez a punção fez a punção drenou tá chocado ainda para aí alguma coisa errada tem então drenei fiz a punção Não veio nada tô fazendo a percussão não tá maciço não tá com uma S6 para pensar em emotórax mas espera aí é lá embaixo no arco-costal o

trauma foi bem na região torra Coab abdominal caramba Será que não tá tendo sangramento também do baço então muito cuidado muita atenção diante desses pacientes nessa região de lesão esse pensando no tórax depois pensando no abdômen que que eu costumo falar do abdômen o abdômen é uma caixinha de surpresa caixinha de surpresa porque pode ter ruptura de órgãos de vísceras maciças né fígado baço mas também pode interruptura de vísceras ocas pode romper o intestino e a repercussão pode romper a bexiga e a repercussão às vezes demora horas para ter porque para sentar com dor bateu

a barriga ele vai ter dor você vai fazer lá tentar ver se tem peritonismo vai ser difícil você conseguir identificar porque sempre se ele bateu a barriga vai estar com dor bateu a musculatura tá com hematoma tá com uma região dolorida sempre sempre então diante desse paciente tem que ter muito cuidado muito cuidado porque pode ter ruptura de vista de vista louca pode ter rompido filho o colo não pode romper Delgado também pode ter rompido a bexiga então muito cuidado muita atenção e esse abdômen a gente sempre tem que ter um cuidado Extra na hora

de examinar esse paciente fraturas de pelve avaliar se tem instabilidade da pelve se tiver instabilidade passa um lençol e amarra você provavelmente não vai ter aqueles lençóis pneumáticos né aquele cobertor pneumático que dá para fazer essa imobilização com certeza não vai ter Então você pega um lençol amarra esse paciente ali até ele ser transferido para realmente passar por cirurgia então falando tórax do abdômen da pelve TCE TC é algo muito importante que você tem que ter muita atenção muita atenção e aqui eu destaco também uma forma de diferente de ensinar sobre TCE no TSE quando

o paciente chega rebaixado automaticamente na sua cabeça você tem que pensar uma coisa ou é lesão direta cerebral ou lesão indireta Olha que interessante isso chegou tá rebaixado lesão direta ou lesão indireta Como assim lesão direto ou indireta se o paciente está rebaixado isso traduz para gente alteração cerebral tá tendo alteração dos sensório agora essa alteração cerebral pode ser por trauma por lesão direta bateu fez um hematoma fez um sangramento tem alguma coisa que diretamente afetando ou indiretamente porque esse paciente com hipovolemia vai ter alteração de acessório e perceba que aqui ó na cabeça não

tem nada o problema é falta de vai ter que repor volume fazer cuxódio e fazer no derivado para chegar mais sangue ele melhora o sensório mas o fato é você que precisa fazer essa diferenciação porque uma coisa é TCE com sangramento aqui que a conduta é uma outra coisa é o paciente com uma lesão indireta que tá com hipóxia que tá com hipovolemia e que tá evoluindo com um rebaixamento de consciência você cuidar dessas outras causas repor volume fazer modelo derivados se tiver prematórios hipertensivo funcionais tórax tamponamento cardíaco fazer uma pericardiocentese e assim por diante

por isso que eu divido dessa forma quando eu explico o TSE é você ter essa dimensão de lesão direta e lesão indireta a partir do momento tiver lesão direta você estabiliza as outras coisas paciente com grave do menor ou igual a 8 intubação precisa entubar para proteger via aérea do paciente tá uma coisa que às vezes eu vejo críticas quanto ao clássico para entubar realmente não deve usar somente o braço e não é algo rígido há 8 ou menos só assim que eu vou entubar um exemplo o paciente estava com glasgou 15 minutos depois lá

nos Gol treze cinco minutos depois glasgou 10 eu não vou esperar ele já tá mostrando que tá rebaixando e eu tô aqui cuidando das outras causas que estão fazendo ele rebaixar e ele tá fazendo isso é algo cerebral Então vou intobar antes não é essa questão mas eu acho sim que tem que falar que tem que padronizar um Norte ó gráfico igual a 8 já serve para você ter essa noção de que esse paciente precisa ser entubado para proteção de via aérea é claro que existem outras situações por exemplo o paciente queimou a Face tá

com gráfico 15 mas queimou tá com esse carro carbonato Queimou tudo aqui ó queimou a todos bigode queimou sobrancelha Queimou tudo você vai ter que entubar esse paciente mesmo estando com o gráfico de 15 então assim muita gente fica criticando é ficar se pegando só o básico para entubado não é esse não é isso é você somar mais essa questão do glasgo Então nesse momento avaliou melhor igual a 8 entubais paciente para proteção de via a ele depois que você faz toda essa varredura que segue tórax abdômen é muito importante cada um desses Passos independente

do local que você esteja atendendo infelizmente já peguei pacientes pode traumatizados Principalmente quando eu tava fazendo plantão de porta de cirurgião na residência também puxa paciente sofreu um acidente tinha um trauma colega atendia em uma outra localidade outra cidade às vezes colocava na ambulância e trazia correndo um acessozinho periférico acesso periférico não é sempre periférico não vai passar Central no paciente chocado mas era acesso assim 20 paciente chocado tinha corrido metade de um soro poxa por que que não estabilizou o primeiro paciente Então olha só quem atende trauma na hora que você tiver em qualquer

local que seja qualquer local obrigação sua estabilizar esse paciente da melhor maneira possível porque soro tem sei não se o local não tivesse ouro Não era nem para você estar lá então esse primeiro atendimento você fazer essa varredura primeira Já cheguei receber paciente hipertensivo caramba não sente mal ruim torque desse tamanho de um lado fazia Parecia um tamborzão caramba Por que que não funcionou esse tórax por mais que não tenha dreno de tórax não tem tudo bem mas funcionar tem tem a bocartico 14 vai lá no quinto espaço intercostal linha Mix Lar vai lá um

pouquinho anterior da linha mxlar média vai lá e funciona teria tirado o paciente desse quadro ficou lá não era horas porque era Uma cidadezinha aqui perto que ele é mas lá é um posto é difícil falei poxa mas isso aqui você tinha que ter feito falei para ele numa boa você que você tinha que ter feito eu passei de poder ter morrido no caminho então essa estabilização mínima precisa ser feito em qualquer local com esse paciente for atendido muito importante não fica com a mentalidade assim ah meu Deus eu não tenho estrutura eu não tenho

nada eu vou encaminhar preciso encaminhar vamos levar Vamos botar na mata não calma faz essa varredura vê primeiro esse paciente pensa no que eu falei no início se fosse você e sua família numa situação como essa sabe você dirigindo o carro capotamento trouxa foi atendida a família toda você não queria que a pessoa que tivesse lá para atender você e sua família tivesse o mínimo de compaixão o mínimo de habilidade de competência de saber o que tá fazendo para pelo menos estabilizar mesmo que seja numa cidadezinha pequena mesmo que seja um local sem muita estrutura

mas pelo menos o mínimo não deixar alguém ali da sua família por exemplo morrer cumprimora que você pertenceivo sendo que poderia ter pegado uma boca de 14 e feito um simples procedimento então muita atenção faz toda essa varredura do paciente para ir sim você poder encaminhar E aí aproveito além desses todos que eu falei aqui de saber choque o atendimento inicial do abcde saber trauma de tórax trauma abdômen no pelve TCE Além disso você precisa saber atender paciente com queimaduras choque choque elétrico de alta voltagem e afogamento porque assim você fecha com chave de ouro

tudo isso ah um último que eu já tava esquecendo muito importante trauma raquimedular caramba faz parte dessa avaliação Global vê esse pacientes podem evoluir canal podem evoluir com insuficiência respiratória podem evoluir com paraplegia puxa quadros dramáticos realmente choque distributivo Então você tem que ter muita atenção até com questão do Colar também quando tirar o colar quando não tirasse na dúvida não tira não tira essa paciente tem alguma alteração tem dois protocolos que dá para usar para isso Nexus e o protocolo canadense bem simplificado você consegue pacientes mais estáveis com vários boquins e sem intoxicação por

álcool por drogas sem fraturas ou áreas de lesão que o paciente está sentindo muita dor e que serve de distração e o paciente sem qualquer dor cervical nesses caso você pode tirar o Polar chegou tá escutável 15 é cinemática do trauma não foi tão intensa tem toda uma sequência você abre o colar faz palpação Vê se não tem dor pede para o paciente fazer movimentação da cabeça para depois tirar o colar Mas então também lembrar de trauma rack medular algo muito importante tomar muito cuidado com esses pacientes porque olha uma coisa importante esses traumas raquimedulares

eles costumam acontecer ali no ocidente mas ele agrava demais depois na hora do atendimento então tem que ter muito cuidado com isso muito cuidado para você não piorar aquela situação e isso acontece em boa parte das vezes acaba manipulando o paciente termina de romper a medula então muito cuidado pensa entrar com carinho diante desse pacientes e além disso saber entender Queimados principalmente grandes Queimados paciente com mais de 20% da superfície corpórea queimada e queimadura de segundo grau profunda ou terceiro grau importantíssimo você saber essa escala de primeiro segundo e terceiro grau porque aqui vai te

dar um Norte para guiar esse pacientes e mesmo pacientes que não estão são considerados grande queimado com mais de 20% pacientes às vezes por exemplo com uma área pequena de queimadura Mas é uma queimadura de terceiro grau ou segundo grau profundo distribuição de tecido esse paciente vai ter que ser encaminhado Porque ele vai ter que fazer desbridamento ali Às vezes tem que fazer enxerto muita atenção muita atenção articulações região do joelho dos dedos cotovelo muita atenção com rosto cuidado extremo com queimaduras no rosto cuidado com queimaduras circunferenciais que podem fazer a síndromes compartimentais no braço

na perna no próprio abdômen muito cuidado com esse pacientes e tem que saber todo esse passo a passo teve uma mudança também na última atualização daí a importância sempre tá atualizado tem uma regrinha de parto para fazer reposição polêmica para esse pacientes com queimadura grandes queimaduras e até explicar muito longa porque que desidrata tanto porque que perde tanto líquido perdendo a barreira da pele a queimadura na verdade é uma lesão por coagulação os vasos acabam coagulando ali por conta da queimadura enfim da irritação do endotélio mas o fato é que esse paciente você tem que

estar atualizado sabendo mudou a regrinha era 4 ml por quilo por superfície corpórea agora é 2 ml correr metade disso nas 18 horas da queimadura não é da chegada às vezes quase Demorou 4 horas para chegar então você vai correr metade do volume em 4 horas e o restante do volume no restante 16 horas E também assim não é fixo É tem que fazer todo aquele volume e deu 5 litros para fazer vou sair fazendo de uma vez calma vai reavaliando Vai Vendo som do paciente tem todo um controle que precisa fazer para esses pacientes

tem muita atenção aproveito para puxar o gancho de queimadura elétrica principalmente de alta voltagem e uma coisa de queimadura elétrica é difícil você determinar realmente a superfície corpórea queimada é difícil você tem que tentar ver um local de entrada e um local de saída é isso que acontece de alta voltagem tomou um raio ou choque de alta voltagem no fio geralmente ou encostou a barriga ou encostou o braço ou a perna Então vai ter ali a entrada e vai ter que ver por onde sair se sair por outra perna por outro braço às vezes no

tórax isso é muito importante para você tentar delimitar essa quantidade diária queimada principalmente for alta voltagem porque isso vai fritando entre aspas pelo amor de Deus vai fritando tudo por dentro vai fritando a musculatura vai fritando a gordura interna ali tudo da onde passou geralmente evolui seu queimaduras extensas por choque elétrico evolui com síndrome compartimental e rápido a miólise pensa naquele músculo que foi trucidado pela pela eletricidade e mais olha um detalhe interessante né o músculo ele é um ótimo condutor elétrico é um ótimo porque ele trabalha com isso com impulso elétrico ali nas placas

motoras então ele é excelente condutor elétrico diferente da gordura que é mais isolante então a tendência dessas queimaduras intensas é correr pelo músculo Poxa vida pensa nesse músculo coitado todo trucidado pela alta voltagem ele começa a liberar um monte de partículas miozin na actina um monte de metabólitos ali do próprio músculo levando o paciente rápido neólise pensa nisso chegando lá no Puxa que ruim por isso que nesses casos os pacientes com queimadura elétrica a gente tende a fazer o que era antes 4 ml por quilo por superfície corpora queimado problema é conseguir definir essa superfície

corporal Mas você vai fazendo o volume vai venda diurese você vai evoluindo para rápido em olhos a diurese fica escura alaranjado uma cor precisamente de coca-cola quanto mais concentrada vai ficando Então você vai ficar de olho vai fazendo mais volume e faz diurético tomar cuidado porque às vezes o paciente tomou um tranco e caiu de um local alto bateu a barriga rompeu o braço romper o filho olha como que você tem que interligar as coisas porque esse paciente vai precisar de mais volume ainda você tem que ter muita atenção e às vezes focando nisso falando

que tá chocado a impotência porque tô fazendo volume não era para estar impotente só pela queimadura isso é tentar para isso fala espera aí será que ele não bateu a barriga Será que ele não tá com um hemotórax não caiu de costas ali tá cheio de sangue olha como que tem que ter uma padronização seguiu A B C D certinho ter toda essa visão de cada uma dessas etapas que tá vendo como que atendimento pode traumatizado tem que ser muito bem sistematizado porque senão você deixa passar algo batido e tão ruim quanto fazer algo de

maneira inadvertida também é deixar de fazer e para esses pacientes podem traumatizados não dá para fazer para errar nem para mais nem para menos porque esse paciente vai ser extremamente prejudicado se você fizer demais se você fizer de menos esse paciente vai ser prejudicado por isso que tem que ser exato tem que ser pontual e quando a gente está atendendo às vezes nem é uma emergência às vezes eram PSF não UBS pode chegar a qualquer momento pode traumatizado e se tiver então numa UPA numa emergência num hospitalzinho único do hospital de uma cidade por exemplo

você tem que dar apto para atender paciente pode traumatizado porque é algo corriqueiro você tem de moto caiu de bicicleta caiu do telhado Caramba isso chega todo dia todo dia acontece algum tipo de trauma E você tem que estar apto pronto para fazer o certo é isso que não pode faltar no atendimento tu pode trauma não pode fazer demais e não pode fazer de menos porque às vezes a gente quando a gente não sabe alguma coisa em específico Qual que é a nossa tendência a gente pode fazer duas coisas e aqui eu vou usar o

termo ignorância não como pejorativo mas por falta de conhecimento quando a gente é ignorante diante um assunto a gente tem duas duas condutas padrão ser humano ser humano e o médico não é diferente uma é sair fazendo as coisas sem medo porque se você não tem o conhecimento você nem sabe qual o tipo de complicação pode dar poxa isso sai fazendo coisa que você não tem a mínima ideia de que caramba mas aquilo pode ter essa repercussão pode ter aquela pode ter tal então uma das condutas quando você é ignorante diante de um assunto quer

dizer ignorante aqui no sentido de desconhecer o assunto essa aí fazendo inativamente qualquer coisa Ah sai lá fazendo você não tem noção do perigo como se dizer e outro ponto é o contrário é você atender a fazer menos você pensa assim Ah Puxa não sei direito aqui tô inseguro não tô eu vou fazer de menos porque assim eu não prejudico o paciente prejudica fazer de menos prejudica até separei aqui um dos livros que eu mais gosto inclusive já falei muito desse livro para mim foi Fantástico recomendo vou até ler a frase que eu separei dele

livro meditações Imperador Marco Aurélio escreveu esse livro de 170 até 180 depois de Cristo isso aqui era o diário pessoal dele o Imperador Marco Aurélio considerado o último dos cinco grandes imperadores no filme Gladiador para quem assistiu é ele que o filho cômodos mata diz na verdade na vida real isso não aconteceu Ele morreu em campanha em guerra mas não foi o filho que matou mas o Como diz era bem ruim bem ruim assumiu Não de imediato mas assumiu depois e era bem ruim realmente lutou com Gladiador morreu pelo por um gladiador não na arena

mas tem toda essa história quem que não assistiu Recomendo um filme muito bacana com o Russell Crowe muito legal gladiador e o Marco Aurélio É o que aparece lá no filme isso aqui é o são é o diário pessoal dele são as ideias que ele tinha e iria colocando no livro Por isso que eu recomendo eu gostei com você demais esse livro você tem que ler assim com calma e degustando as coisas que ele fala porque eu não tenho uma história vai das imagens Olha isso aqui ele escreveu a dois mil anos atrás dois mil

anos muitas vezes erra não apenas quem faz mas também quem deixa de fazer alguma coisa Marco Aurélio falando isso Imperador o cara mais importante do mundo na época do maior Império que tinha naquela ocasião que tava no auge da sua expansão e fala isso não erra somente quem faz ai não vou fazer eu tô inseguro aqui porque se eu fizer eu posso errar não não erra só nesse momento se você deixa de fazer algo que precisaria ser feito também tá errado também tá errado e pode traumatizada não dá para perder não dá para perder o

time o momento e fazer da forma correta então tenha bastante carinho para esse assunto todos nós médicos precisamos dominar pode traumatismo Olha só o cara que inventou era até ortopedista nem médico e ó dominou dominou bem aqui o atendimento que pode trauma eu precisa dominar muito bem e esse foi o terceiro vídeo da sequência não quarto vídeo da sequência E já aproveito para convidar para amanhã imperdível tudo isso juntando que eu falei nada melhor do que a gente fechar na sexta-feira da Paixão para falar atualização na medicina investimento ou gasto ou o contrário gasto ou

investimento aproveito que tudo isso que eu falei aqui para você já começar a refletir um pouquinho Quanto que custa um CRM Olha aí é forte isso mas é verdade todo um sonho toda uma vida imagina deixar de fazer alguma conduta ou fazer de maneira divertida puxa acabar perdendo CRM toda uma vida tudo fora o paciente Enfim então vamos refletir sobre isso amanhã vou falar bastante sobre isso de como se atualizar e se é realmente importante eu não e a gente sabe que é né então não percam amanhã quinto vídeo da série de aquecimento da jornada

da atualização médico na prática maior evento online de atualização médica Você é médico acadêmico de medicina que ainda não se inscreveu tem o link aqui nesse vídeo na descrição desse vídeo no Instagram também tem tem lá na capa do Instagram na bio vai lá faz a sua online gratuito Você vai assistir do conforto da sua casa dos dias 17 a 24 agora de abril tá chegando já chegando tenho certeza que você vai aproveitar demais quem tá no Instagram ainda não segue o perfil no YouTube vai lá no YouTube passa a seguir o perfil né se

inscreve e ativa as notificações quem tá no YouTube vai também no Instagram para passar a seguir o Instagram porque eu sempre coloco assuntos diferentes tem podcast médico na prática nas principais plataformas e para quem é médico e acadêmico de medicina tem um grupo exclusivo do telegram vai lá no aplicativo do telegram em cima na busca tem uma lupa coloca médico na prática vai aparecer o grupo só clicar e entrar e fazer parte que tem muita coisa bacana que eu só coloco lá no grupo do telegram tá bom fiquem todo mundo com Deus uma ótima sexta-feira

para todos nós sexta-feira da Paixão nos vemos amanhã às 20 horas e 27 minutos para falar sobre atualização médica imperdível um grande abraço e até amanhã