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o ponto para falar hoje Síndrome Coronariana Aguda um tema importantíssimo tema que a gente tem que ter um domínio muito importante principal causa de óbito no mundo e no Brasil também estimativa última de quase 400 mil mortes causadas por doenças avasculares e Hã eu esses pacientes chegam diariamente em locais de atendimento seja pronto atendimento UBS e PSF Jesus é o que tá mais perto do paciente vai aparece lá no PSF e a gente precisa muito bem saber o que fazer primeiro porque é a principal causa de óbito só aí já justificaria muito bem a gente

dominar esse assunto segundo. Paciente que passa pelo iemi e não é instituído o tratamento correto adequado no primeiro momento spaciente tem uma grande chance de ficar com uma área no coração disfuncional em outras palavras Esse é um paciente candidato a ficar por exemplo com insuficiência cardíaca até um a vida menor por conta desse infarto que ele teve então eu paciente que pode ficar sequelado paciente que vai ficar com dificuldade para fazer as atividades do dia a dia para fazer o trabalho porque vai ficar cansado com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca então a gente precisa

muito bem identificar esse paciente para poder agir no momento certo e o momento certo é quanto antes melhor porque a gente salva miocárdio se a gente acha de maneira adequada então para isso para você saber realmente o que importa desse assunto eu trago para você A Síndrome Coronariana Aguda em 5 passos esses cinco passos eu formulei justamente para o dia a dia para prática ele não é infalível assim como nenhuma nenhum método É infalível mas esse é a forma mais prática e mais fácil que você vai ter para conduzir os seus pacientes no dia a

dia porque quando a gente vai estudar Síndrome Coronariana Aguda tem muito tema muito a teoria muita coisa bonita muita coisa legal a falar aqui troponina ultra-sensível tá bom Quantos por cento dos locais de atendimento tem troponina ultra-sensível tão Não isso daqui é focado justamente para prática e justamente para os casos mais frequentes a gente vai falar bem rapidinho a respeito de infarto de beber mas fala-se tanto em nossa meu Deus mas é um infarto de beber é a minoria das vezes é a minoria das vezes o paciente chega um por cento que paciente chega com

infarto de beber e realmente o repercussão potencial chocado sinais de má perfusão então para quem provas em coisas que vocês vão encontrar sempre verificar infarto de beber mas isso não é o mais frequente no dia a dia por isso que aqui esse cinco passos São focados justamente no que é mais frequente no seu dia a dia para deixar de uma forma na sua cabeça muito bem organizada para você conduzir o seu paciente da melhor forma possível ia esse nosso objetivo é ter conhecimento ajudar o paciente não é para fazer prova não é para rodapé não

é para simplesmente ar eu sei tu é isso E aí na hora de atender lá não tem por exemplo troponina ultra-sensível já fica meu Deus e agora poxa sabia que tinha que dosar quiseram em uma hora sério duas horas e agora não tem não como prática vamos lá Primeiro passo é você saber o que é Síndrome Coronariana Aguda e a gente divide em três eventos importantes se você precisa muito ter esse entendimento na hora ficar diferente porque eu paciente primeiro originem estável segundo e hã sem Supra de SP terceiro o clássico o a Vedete da

Síndrome Coronariana Aguda que é o Ian com Supra que que é angina instável é quando tem uma obstrução parcial da coronária E aí ocorre uma alteração uma dificuldade na oferta de oxigênio geralmente por desbalanço aumento do consumo diminuição da oferta Então essa imagina o seguinte conforme vai passando a idade do indivíduo o junto aqui os fatores de risco fala pessoalmente uma alimentação tabagismo diabetes dislipidemia vão acumulando placas de ateroma those nas colônias nas coronárias e no organismo como um todo e essas placas vão cada vez mais dificultando a passagem de sangue e aí aquele território

irrigado por essa coronária começa a cada vez têm menos aporte sanguíneo cada vez têm menos ao ponto até do indivíduo quietos sem fazer nada começar dá uma dor no peito porque o fluxo que tá aqui tá insuficiente Às vezes o indivíduo faz alguma atividade mínima que demanda um pouquinho a mais de consumo de oxigênio e já é o suficiente para faltar oxigênio e ele tem a dor no peito estou angina instável é o indivíduo que tem já uma obstrução quase que completa obstrução importante da coronária de um ramo principal e ele acaba manifestando episódios de

dor até que isso vai progredindo Oi gente ele tem um Willian e aí o iaene propriamente dito infarto a gente separa em dois tipos de infarto infarto que atinge toda a parede do miocárdio e um infarto parcial como que isso gostei identifica no seu dia a dia como que eu vou saber se o infarto foi na parede inteira do coração infarto importante de um ramo principal ou não quando foi um um ramo um ramo periférico uma uma uma lesão tecidual com uma lesão de miocárdio não estão totalmente transmural que essa daqui ó pegando só uma

parte geralmente subendocardica como que eu vou saber isso através do eletrocardiograma Essa é a manifestação que o eletrocardiograma vai trazer para gente e nesse caso no Ian sem Supra de SP ele pode trazer um eletrocardiograma normal ou um eletrocardiograma inespecífico por quê Porque a lesão que teve no miocárdio não foi tão extensa Então pode uma não pode pode simplesmente não manifestar nada no elétron ou manifestar algumas alterações inespecíficas em compensação esse miocárdio transmural e pega toda a camada do miocárdio geralmente em áreas mais extensas com bloqueio da coronária no ramo principal esse daqui é o

clássico que da alteração no eletrocardiograma é esse que vai dar o famoso Supra de St e a gente precisa Então tem esse entendimento Inicial não passo um saber o que é saber o que é angina instável O que é i.a. e sem Supra E aí ele com Supra porque isso vai fazer a diferença na hora do tratamento do paciente agora tudo bem eu já entendo essa parte já entendo esses mecanismos que podem gerar um infarto toda essa condição e quando que eu vou pensar em que momento eu vou pensar que isso daqui ó alguma dessas

daqui possa estar acontecendo o paciente que chega até mim é essa questão eu preciso entender o que é o problema entender a síndromes coronarianas mas eu preciso saber identificar quando elas possam estar ocorrendo Esse é o grande. E como que a gente faz para identificar que é o passo 2 através dos sintomas através do que o paciente te fala e aqui que vai a importância de você colher uma anamnese escutar o seu paciente adequadamente porque ele vai te falar tudo para te falar automaticamente que já vai acender estrelinha na cabeça Caramba isso pode ser um

liame Quando que você vai pensar isso então principalmente através sintoma clássico dor típica de infarto como que é é uma dor retroesternal ou é ou é o pré-cordial forte intensidade início súbito G eu tinha Preto paciente chega fazer isso para você Doutor parece que tem um aperto parece que tem aqui Um um treino meu peito aqui ó me apertando para você tá me esmagando Esse é o sintoma clássico tipo assim a gente vai chegar te falando Nunca tive essa dor geralmente por começo de uma vez súbito nossa senhora tá apertando demais o meu peito muito

e com grande frequência para radiação para o ombro mandíbula braço esquerdo pode ser para os dois braços mas geralmente é mais para o membro superior esquerdo esse é o sintoma clássico que você tem que ir na hora ou para peraí isso pode ser uma Síndrome Coronariana Aguda na hora chegou com esse tipo de queixa atenção redobrada e isso é o clássico agora existe Existem algumas condições são chamadas de equivalentes anginosos que temos que a gente tem que ter uma atenção especial porque pacientes que o maior risco maior predisposição a fazer um Ian são justamente pacientes

idosos pacientes diabéticos pacientes hipertensos tabagistas obesos pacientes de aqui por conta dessas comunidades e dessas condições eles podem chegar e não manifestar a dor típica porque quando a gente pensa nisso né Caramba como que eu vou passar como que vai passar batido EA M como que eu não vou conseguir diagnosticar o Ian com isso aqui ó meu Deus é uma dor em aperto no mundo sabe disso é uma dor forte em aperto e radiada não tem como não é áudio não tem como errar o diagnóstico em Esse é o problema porque a maioria dos pacientes

que têm fatores de risco pacientes e e os pacientes com comorbidades diabético esses pacientes não vão manifestar o sintoma clássico vamos testar muito mais prevalente os equivalentes anginosos estão a paciente com início súbito de dispneia paciente nauseado com vômito de início súbito também paciente isso boreyko esse uma característica muito importante eu já tenho de alguns pacientes com a e me lembro muito bem um paciente morador de área rural Demorou até um tempo para conseguir o transporte chegou assim que tava sudoreico Sul durante o bigode bigode molhado isso dobrei com a camisa e não é um

dia patrão calor assim para justificar E aí ele meio inquieto e ele não chegou com dor típica ele chegou com mal-estar só um mal estar uma coisa esquisita aqui como sempre começou dar esse suor começou dar esse suador aqui eu não paro de suave o negócio não sei se é falta de ar ele não sabia definir muito bem ele é o sintoma clássico e eu não era um paciente idoso não me lembro agora cima de 50 anos 54 56 eu não lembro ao certo e olha só aquilo me chama atenção na hora que ela sudorese

profusa que ele tava senso ando muito caramba e fiz a Glicemia tudo mais prontamente possível tava normal porque também outra coisa que a gente pensa de Diagnóstico diferencial E aí com aquela ideia que tava taquicárdico caramba não vou dar um elétron Supra de St enorme parede Antero septal Olha só e o paciente manifestou sudorese profusa e mal-estar era a queixa principal dele ele não sabia não era dor mas era um desconforto uma coisa esquisita no tórax não sabia está com os pneu não tão ficar muito atento com a equivalente anginoso ficar muito atento pacientes de

alto risco chegou pacientes que apresentam cinco p5pe mesmo desmaio perda de consciência todos merecem elétrica de É porque tem que fazer um diagnóstico diferencial d i a m a principal causa de cinco que não é e a m a principal causa de um reflexo vasovagal mas a gente precisa descartar principalmente se for pacientes idosos então paciente com apneia súbita náuseas e vômitos sudorese Eiko ou que apresentaram um histórico de síncope paciente que merece uma investigação o eletrocardiograma na dúvida fazem uma cardíaca porque para não deixar passar quando a gente vê ouvir falar sobre isso caramba

paciente foi Procurar atendimento no viro era um a e me deram alta paciente morreu voltou pior você fica imaginando o caramba mas como que não fez o diagnóstico no Face porque provavelmente tava aqui ó e se você não se atenta para isso se você não pensa não lembra DNA assim igual tep chegou quando escurece você não pensar em pé pra você não faz o diagnóstico se você não pensar em a Mc não faz o diagnóstico Então tem que ter muita atenção no passo 2 de como identificar depois que identificou van eu faço três que é

atendendo realmente o paciente nesse momento que eu passei chega com uma Síndrome Coronariana Aguda interessante porque ele apresenta cinco problemas foram e hã disse que já é um baita problemão que pode causar uma repercussão muito ruim para esse paciente a longo prazo ele apresenta 55 problemas que a gente tem que pensar e tentar resolver naquele momento que você tá de frente com o paciente primeiro primeiro problema principal que é o que faz ele procurar o pronto-atendimento é dor uma dor intensa geralmente é uma dor muito intensa para isso a gente vai usar o que morfina

e ver o subcutâneo 2mg você pode repetindo de 10 em 10 minutos segunda coisa a gente precisa porque se tá fechando a coronária ou se ela fechou não tá chegando oxigênio no território da onde tá onde tá irrigando e que a gente precisa Caramba como tentar fazer o máximo possível e se genula para isso entra fazer oferta de oxigênio para o paciente o dois nasal com o objetivo de manter a saturação acima de 90 porcento o que 90 noventa porcento dois fazer chegar mais oxigênio no coração olha que interessante raciocínio além da gente poder ter

que fornecer mais oxigênio para o paciente a gente tem que dar um jeito de fazer aquele oxigênio chegar mais no coração então aqui ó a gente aumenta oferta e aqui ó tenta fazer de alguma forma aquele oxigênio chegar lá dentro do território irrigado pela coronárias para isso nitratos isordil 5mg sublingual e cinco em cinco minutos máximo três doses 15 miligramas o outro ponto que a gente precisa pensar não deixar com que aquele trombo aumente porque geralmente está a placa de ateroma those E aí aparece essa placa pode ter alguma alteração faz agregação plaquetária ali faz

um tronco e gruda naquela placa E aí a partir desse momento que forma um trombo pela cascata de coagulação começa grudar mais ainda então a tendência é aquele trongoo aumentar então a gente tem que pensar nisso caramba concluiu tinha placa de ateroma those é o por algum motivo essa placa ficou desgruda gruda a plaqueta ali e gruda para tentar a para o organismo aquilo ele vira um buraco vamos assim pensar e o organismo tenta tampar começa a agregar plaqueta ali nesse trombo não tem que pensar caramba eu não posso deixar isso aumentar então aqui entra

o Aécio para antiagregante plaquetário 300mg mastigar os comprimidos aqui no Brasil a formulação mais frequente de ass100mg Então você vai dar o primeiro paciente para ele mastigar e por último que que a gente tem que fazer com que aquele aquele coração consuma menos oxigênio Então olha que interessante eu vou fornecer mais oxigênio para esse coração vou dar mais nunca mais oxigênio ao mesmo tempo eu vou fazer abrir a coronária para chegar esse oxigênio lá dentro e fazer com que o coração diminua a frequência cardíaca para que ele consuma menos oxigênio Olha que interessante o raciocínio

então eu aumento o quantidade de oxigênio faço chegar mais e mais coração que tava 80 batimentos por minuto Leva ele para 70 60 quer dizer tá trabalhando mesmo se ele tá trabalhando menos tá consumindo menos oxigênio Então dessa forma quando a gente pensa nesses cinco problemas é que surge o famoso monabi morfina oxigênio a Nitrato Aécio e betabloqueador esse é o padrão Isso é o que apresento a CLS ou que é a última diretriz de 2015 brasileira e infarto de síndromes coronarianas tudo bem que vai sair um agora já em 2020 mas o que a

gente ainda tem é isso em vários estudos para falar de um por um meu Deus não usa morfina não usa betabloqueador não use certinho não é assim o uso de maneira geral olha só e no mundo ideal e essa etapa aqui ó teria que vir primeiro eletrocardiograma e não é à toa que eu trago nessa ordem porque se a gente for passar mais primeiro dia que fazer um Eletro sim se você tiver o Eletro para fazer em menos de 10 minutos ali na hora você saberá olhar o elétrico é outro ponto também o ideal é

isso paciente chegou é fazer o Eletro porque através do Eletro você também consegue direcionar mas eu sei que muitos lugares falta o aparelho eu dei plantão em vários lugares que não tinham o tinha falta pilhas faltam não tá conectando o cabo quebra não tem papel que tem um papel especial para Eletro enfim todos os problemas que a gente sabe E que a gente encontra no dia a dia quando a gente fala desse assunto Teoricamente a não vi chegou eletro-eletro tá mas a maioria dos lugares não tem por isso que eu trago nessa sequência tá mas

aí quando eu trago nessa sequência como que eu vou saber quando não posso usar a morfina não posso usar isordil não devo usar a Beta bloqueadora e quais condições e sem o eletrocardiograma lá na clínica você examinando o seu paciente você tem condições de saber você Pondera não pesa a mão Como assim se esse paciente chegar paciente chegar a hipotenso bradicardico sinais de má perfusão periférica tá com circulação ruim tá com enchimento capilar diminuído ausculta pulmonar vamos mostrando crepitação ou chegando em Diadema agudo de pulmão Franco que ele três por exemplo pela Clínica você consegue

ver isso e nessa situação você não vai fazer nem a morfina nem o Nitrato e nem o betabloqueador então através ainda nem fizemos Eletro mas através da clínica Você já consegue definir que esse paciente não vai você não vai fazer essas medicações Você vai esperar paciente que chegou alguma alteração já sistêmica daquele problema que aqui no caso sim da Síndrome Coronariana Aguda do infarto ele já tá tendo uma repercussão se já começa a pensar Caramba esse coração já não tá formar existência de a presença de isquemia e dois coração já está disfuncional eu tenho que

tomar cuidado com essas medicações porque eles podem piorar essa condição cardíaca a morfina por quê que ela se fala tanto de ser contra-indicada a morfina laje duas maneiras uma Tirando a dor paciente ficando com menos dor ele tende a ficar menos taquicárdico a E além disso ela faz vaso dilatação então ajudaria também a dilatar-se a coronária para fazer o fluxo sanguíneo restabelecer o unitrap surgiu justamente para isso fazer vaso dilatação também e o betabloqueador diminuir essa frequência cardíaca diminuiu inotropismo para aquele o coração trabalhe menos acontece que se o paciente tiver uma área de infarto

muito extensa que já tá calçando causando uma disfunção do coração ele começa não conseguir bombear direito o sangue automaticamente ele fica dependente da pré-carga ele depende do sangue que tá chegando nele para manter uma boa função se eu faço morfina isordil ou betabloqueador eu vou piorar esse retorno venoso E aí o paciente piora demais principalmente com o Nitrato e morfina se o paciente tiver em choque cardiogênico eu fizer Nitrato uma filha ele vai demorar ele vai ter uma resposta muito pior para melhorar esse retorno venoso tanto é que isso entra em pacientes com infarto de

ventrículo direito o ventrículo direito que fica na porção inferior o que a gente fala tanto parede inferior e AMD parede exterior tem que lembrar do infarto de ventrículo direito porque não é porque tem uma um infarto de ventrículo de parede inferior que é sempre farto de beber primeiro conceito não é sempre que tem infarto de parede inferior que esse infarto é DVD pode ser de ventrículo esquerdo quando o infarto é de vender o ventrículo direito ele não tolera essa isquemia ele não tolera sobrecarga de volume por exemplo no térreo e o ventrículo direito de diferente

do esquerdo ventrículo esquerdo fortão bombadão manda o sangue bombeia até uma massa muscular melhor recebe nutrição ali a coronária direita e esquerda da coronária esquerda dividir em dois a descendente anterior e circunspecto enfim ele tem uma porta sanguíneo bom o direito ele tolera mal isquemia ele ele da manifestação muito fácil então se ele se ele é irritado vamos falar assim Ah faltou fez uma obstrução na coronária direita faltou se porventura com direito pronto ele já fica zangado já fica errado e não quer mais trabalhar direito com isso o paciente entra em choque cardiogênico tanto que

nesses casos de infarto de beber que a gente faz geralmente é dar volume às 250 500 ml de soro fisiológico para compensar o retorno venoso para vir mais sangue que vai falar para ele falar Não não vai parar de trabalhar não vamos lá vamos lá você dá mais volume justamente para estimular Que ele continue trabalhando porque a tendência dele querer parar se o ventrículo direito para ele para de mandar sangue para o pulmão que vai para o ventrículo esquerdo né lado esquerdo vai ter que escrever se ele para então ventrículo direito parou o ventrículo esquerdo

e não tem sangue para bombear coração entre falência então a tendência a gente fazer volume imagina se você faz um nitrato um betabloqueador pressão vai cair mais ainda o retorno venoso vai cair mais ainda é pior a condição do paciente agora e isso é motivo para a gente toda vez que falar de arena E focar nisso enfarto de beber não porque pela Clínica Você já consegue sem o Eletro ainda se nortear Opa chegou e potência o bradicardico pacientes com arritmia importantíssimo paciente que você pega o pulso tá ritmico faz ausculta tá ritmico Vê no monitor

tá ritmo eu passei de você vai esperar pera aí vamos lá porque se ele fizer um bloqueio a ver por exemplo você fizer beta-bloqueador você piora essa condição não tem que ter um cuidado nesse sentido agora paciente que chega só com uma dor não tem nenhuma dessas manifestações faço monabi Talvez o betabloqueador que você segure um pouquinho mais reservando para aqueles casos que o paciente esteja taquicárdico e hipertenso aí e se vale a pena tem vários estudos a respeito de betabloqueador A grande questão é entrou não nas primeiras 24 horas entrar depois disso comprovado que

muda a sobrevida do indivíduo Ah então deve fazer beta-bloqueador agora grande discussão é em qual o momento Essa é a questão de maneira geral próprias LS recomenda fazer a entrada um só tomar cuidado pacientes com alguma dessas alterações eu contra indicações de betabloqueador por exemplo paciente asmático você segura mais então desta forma é o jeito que você vai manusear o seu paciente a forma que você vai atendê-lo sempre lembrado unab isso não quer dizer que você vai fazer sempre mas você precisa lembrar e aí automaticamente lembrar das contraindicações também quarto passo eletrocardiograma é aqui que

vai te nortear realmente qual o tratamento a ser feito tratamento definitivo porque os pacientes que chegam cuia e me uma coisa que vocês tem que ter na cabeça e se o paciente merece abrir a coronária é isso que salva a vida dele é isso que realmente repercute tanto na vida dele naquele momento quanto no futuro e ele ficar o mínimo possível e ela daquele infarto isso é que o paciente precisa agora a gente precisa entender o seguinte se essa obstrução ela é importante ela é total e gera o infarto com Supra ou se ela é

parcial obstrução parcial uma obstrução distal da coronária que não gera alteração no Eletro Porque aí se eu vou ponderar na hora de agir como assim na hora que você faz eletrocardiograma aqui que você tem que procurar bater o olho isso aqui ó supradesnivelamento do segmento ST a gente observa aqui mais de um quadradinho em duas derivações do mesmo território v1 e V2 D2 e D3 ou a VF então duas derivações com supradesnivelamento o mais de um quadradinho você já considera E aí nesse caso paciente com sintomas típicos e o electrocardiograma típico que que ele merece

Stent intervenção coronariana percutânea é isso que ele merece agora a gente sabe também até outro ponto que se discute fala não chegou pronto fazer Kate colocar lado de lá tá passar o balão e filho a gente sabe que não é todo lugar que tem essa disponibilidade e mais os protocolos Brasileiro Internacional falam que da chegada do paciente até ele está recebendo isso daqui tem que ser em 90 minutos no máximo 120 minutos duas horas a gente sabe que às vezes mesmo na cidade onde tem um serviço de hemodinâmica Isso não funciona tão rápido assim às

vezes é a noite de madrugada você vai dar encaminhar o paciente ele vai chegar no hospital vai acionar ainda o hemodinamicista que quer dizer o tempo vai-se prolongar demais então gente tem que ter isso em mente mas isso aqui é o melhor é o indivíduo receber prontamente fazer um cateterismo para poder abrir a coronária e quando esse indivíduo vai para o cateterismo tem um Supra de St e vai para o cat e menos de 90 minutos ou 120 minutos duas horas que que você vai fazer a mais para ele gente já fez o monabi seguindo

Claras contra indicações mas a gente já fez que a gente vai complementar duas opções um outro antiagregante plaquetário inibidor da enzima A do receptor y2p 12 outra opção ou clopidogrel ou ticagrelor de preferência fazer o ticagrelor sabe que não é todo lugar que tem o nome comercial e brilinta não é todo lugar que tem para você fazer dois comprimidos de dose de ataque Mas essa é a recomendação se eu não tenho ticagrelor que que eu vou fazer clopidogrel e aí eu faço uma dose de ataque de 300 miligramas se ele for para para por Kate

você pode fazer 600 MG de clopidogrel enquanto que o indivíduo que chegaram ainda aqui se ele não for para o Cat para o cat e são fazer fibrinólise fibrinolítico para ir lá e dissolver esse trombo isso então é a segunda opção primeira Kate dentro se for dentro de 90 minutos ou 120 minutos Kate se não for fibrinólise fibrinólise você tem que ver as contra-indicações não precisa decorar isso dá tempo de você consultar lá são as mesmas contraindicações quase dos pacientes com AVC para fazer fibrinólise também aqui a diferença é que até 12 horas a gente

institui o tratamento de fibrinólise sou Kate é você tem duas opções o alta alteplase o tenecteplase qualquer um dos dois tem que ter prazer mais fácil porque ele pronto lá a formação Zinho você faz um bolo de uma única dose em Portugal teclado você tem que calcular faz uma dose bolo depois de tantas horas tanto pouquinho mais chato então você vê aquele paciente jovem tá tendo um exemplo tá tendo uma m com Supra paciente que não tem histórico de tumor cerebral de AVC de hemorragia de trauma de sangramento do trato gastrointestinal a secção de aorta

são as contra indicações se o paciente não tem nada disso de candidato para fazer fibrinólise pode se você tá numa cidade do interior tá no hospital até com certa estrutura mas talvez não tem um cardiologista de sobreaviso não tem um serviço de Cardiologia que isso é importantíssimo paciente mereceria às vezes não têm às vezes não consegue encaminhar esse paciente prontamente um paciente mais jovem tem alguns escores para você ver questão de risco de sangramento também sim mas se você for paciente jovem vale a pena fazer fibrinólise porque você vai estar salvando miocárdio desse paciente então

você tem essas duas opções se você for fazer a fibrinólise você vai usar o clube do grau de escolha 300mg Mas enoxaparina como que você vai usar enoxaparina na fibrinólise 30mg e ver você vai pegar seringuinha que é para fazer subcutânea você vai fazer venoso 30mg e já pode mandar na sequência também mais um miligramas a subcutânea porque você vai manter nossa página por no mínimo uma semana 12 em 12 horas para fazer de 12 em 12 um miligramas por quilo então aqui ó 30 mg de ataque mais 1 MG por quilo subcutâneo Então essa

indicação para fibrinólise Qual que é o raciocínio aqui poxa eu vou entrar com fibrinolítico alteplase tenecteplase junto para o ajudar a ação desse fibrinolítico vou entrar com segundo antiagregante plaquetário e vou entrar com inibidor aqui ó inibidor direto do fator 10 enoxaparina um vão entrar com tudo para poder melhorar e otimizar o máximo tratamento para desobstruir aquela coronária entupida e agora aquele paciente que chega e não tem um supradesnivelamento do segmento ST é esse paciente que que você tem que pensar caramba será que é um Ian com Supra sem Supra Desculpa Ou será que o

angina instável para diferenciar isso você vai precisar de troco a troponina ultra-sensível seria o padrão-ouro Mas infelizmente não é todo lugar que tem então você tem que contar com troponina normal e ficar muito Atento que esse paciente porque geralmente demora para ficar pronto o resultado Às vezes vem um valor um pouquinho acima de referência Então você fica na dúvida você terá que repetir essa troponina depois para conseguir um novo uma nova troponina pode demorar Então olha só esse paciente você vai ter que ter uma atenção especial de preferência fazendo-os agir troponina ou encaminhar para um

local onde tenha fazer a curva de troponina naqueles casos de valor baixo ficar muito atento tem vários escores de risco para isso você pode usar se a essa troponina tá num patamar ali que você não define o direito você tem alguns escores de risco que você usa fala não se tem uma chance alta de estar sendo um evento isquêmico E aí autoriza você tratar mesmo assim aqui nessa situação na verdade a gente não faz fibrinolítico aqui é grande discussão por que que é porque eu sei que é obstrução nessa situação uma obstrução pequena não vale

a pena correr o risco de eu fazer sobre político preço paciente com obstrução pequena então aqui que ele merece um Kate Ele merece uma intervenção coronariana percutânea na verdade para ver o nível de instrução e aí a partir disso saber se vai fazer fibrinolítico você não vai lá direto no tronco então aqui nessa conta você vai colocar Stent enfim nessa condição de am100 Supra troponina e o que que você vai fazer cro pidogrel 300mg e enoxaparina 1 MG por quilo subcutâneo não faz a dose de ataque igual aqui quando vai fazer o signo ali tipo

aqui então você vai complementar o monabi com ch clopidogrel enoxaparina pronto se o paciente ta bem assistido você vai deixar na emergência pedir exames de rotina se possível encaminhar para um cardiologista para um centro de referência que esse paciente merece merece não entrar é direcionado um tratamento mais especializado tá então assim a gente finaliza esse check list com os 5 passos saber o que é saber identificar quando tá de frente com o paciente saber como conduzir MonaVie Lembrando que as contra indicações Mas pensa automaticamente no MonaVie e você vai vendo se vai fazer ou não

depois avaliar o eletrocardiograma tem supra de St merece cateterismo Ah não vou conseguir fazer fibrinose acrescenta clopidogrel e a nossa página se for por cateterismo fazer fica agregou brilinta tu não vai não é ele descobriu aí é um consumo EA emissão Supra acrescenta enoxaparina e clopidogrel tá legal e pede troponina Claro tem um outro antiagregante chamado prazo grew só que ele só indicado para quando vai fazer o cat para quando eu já tenho conhecimento da anatomia ali do da parte coronariana da onde que tá afetado então detalhe é mais eu não vou entrar em isso

para o dia a dia ali da rotina da grande maioria dos locais você nem vai lembrar nem vai cogitar fazer o prazo para o programa vamos ver aqui uma uma prescrição então de como a gente pode prescrever esse paciente Lembrando que isso não é uma receita de bolo não é para você simplesmente fazer isso daqui para todos os pacientes Não é para você saber avaliar o paciente e eu trouxe o exemplo aqui de como a gente avalia e como a gente pode conduzir bem na prática porque isso falta também só falta isso não é passado

para gente e como prescrever por exemplo detalhes assim ó a morfina 10 mg uma ampola tem um ml vamos diluir 9 ml de água destilada falta isso por isso que eu sempre gosto de trazer uma prescrição para vocês se habituando com o dia a dia e para quem já tá atendendo que a condenou a verdade já sabe isso daqui mas às vezes complementa um outro dado a mais Então vamos lá prescrição médico na prática Síndrome Coronariana Aguda considerando que esse paciente está com Ian com Supra Olha só dieta zero mais cabeceira elevada soro fisiológico ou

você pode colocar assim acesso salinizado scalp salinizado eu gosto de deixar com soninho correndo lento porque aí ele fica não perde o acesso a gente vai vendo as vezes deixando scalp salinizado ele perde o acesso e você não vê aí você faz a medicação não entra se você deixa o soninho pingando lentinha Você tá vendo que tá entrando Então você sabe que tá com acesso a hora que você faz depois você corre um pouquinho de sorriso e que foi certinho por isso que eu prefiro Mas você pode deixar acesso um lado ou um sorinho lento

só para manter o acesso o primeiro bonab morfina 10mg + água destilada 9 vai dar uma solução de 10 ml 1ml vai ter 1 miligrama por isso fazer 2 ml se você pode repetir de 10 em 10 minutos de cinco em cinco minutos oxigênio nasal 2 litros por minuto só fazer oxigênio também fale antes só fazer o oxigênio hoje a gente cada vez mais sabe disso os protocolos recomendo quando tiver com saturação abaixo de 94 ultimamente a gente sabe que acima de 90 já tá ótimo porque a gente precisa realmente fornece oxigênio para aquele coração

mas fornecer oxigênio demais pode prejudicar o paciente isso já discutido se você sair indiscriminadamente fazendo oxigênio você prejudica o paciente então só colocar cateter nasal se tiver com saturação baixa para gente manter a saturação acima de 90 se ele tiver espontaneamente saturando acima de 90 não vai a sugestão oxigênio nasal 2 litros por minuto isordil Nitrato Monark morfina oxigênio Nitrato isordil 5mg sublingual de 55 minutos máximo 3 comprimidos aas100mg então três comprimidos fazer o paciente mastigar propranolol e betabloqueador um comprimido de Propranolol tem 40 MG a tendência é se você for usar de prontamente aceite

chegou um pouco mais hipertenso tataxi Card você quer diminuir essa frequência cardíaca de nem um pouquinho essa pressão você vai fazer uma dose baixa Então vai fazer ao invés de fazer um comprimido inteiro de Propranolol você faz meio comprimido ver o 20mg ou meio comprimido de Atenolol comprimidos Atenolol de geralmente é de 50mg Então você faz metade meio comprimido verot tão ou um ou outro o clopidogrel 75mg é o comprimido Então a gente vai fazer uma dose de 4 mg para o paciente se ele for para o cat fazer oito comprimidos se ele não for

para o cat você faz quatro 300 mg enoxaparina se a gente for fazer o fibrinolítico então uma dose de ataque de 300 mil de 30 mg desculpa venoso mais um miligramas por quilo supondo que o paciente pesa 60 kg a gente faz 60mg subcutâneo coloca dessa forma para inscrição e aqui é um exemplo de uso de tenecteplase 35 miligramas porque eu passei de tem 60 kg ele já vem com uma cadelinha de Quantos ml se você vai fazer da solução baseada no peso a se tem menos de 60 kg 30 ml de 60 70 35

de 70 80 35 70 80 40mg então é bem prático você faz venoso direto sem diluir aspira já faz 10 minutos 10 segundos desculpa de 5 a 10 segundos direto em bolos Lembrando das contraindicações e fibrinólise E aí ó atenção para onde está com asterisco para você poder ponderar Pera aí vou sair fazendo morfina betabloqueador Nitrato não outro detalhe do Nitrato Não esquecer de perguntar para o paciente se tomou o famoso Viagra sildenafila ou qualquer um deles Cialis tadalafila enfim tem que perguntar os inibidores de fosfodiesterase também fazem vasodilatação e se você der o Nitrato

pode fazer uma vasodilatação muito intensa paciente ficar socado e potência então não deve fazer Nitrato nos pacientes que fizeram uso de dessas medicações tá estimulante sexual lembrar de perguntar isso para o paciente então olha como que fica aqui o esqueminha para você de fibrinólise no paciente que já chega com a Síndrome Coronariana Aguda é claro você vai examinar vai avaliar ver se não tem sinais de congestão ver se não tem sinais de má perfusão para se atentar na hora de usar as medicações de maneira geral morfina Só se tiver com Oi gente você faz o

problema da morfina aqui tem alguns estudos sempre tem medo essa vergonha é uma medicação de segura não pode realmente a indiscriminadamente mais ela pode nesses novos inibidores a ticagrelor prazo Girl ela pode diminuir o efeito da medicação então tem essa tendência de dar Uma segurada aí no uso da morfina se o paciente tiver com dor faça morfina não vai deixar ele com dor desde que ele desde que ele não esteja hipotenso mas faz porque é muito angustiante para científica angustiado fica aquela dor que ataque cardíaco em quieto você faz a morfina alivia um pouco a

dor nossa ele dá que pode até nem nem passar a dor mas só dela aliviar um pouquinho quando está com muita dor se você já me viu um pouquinho dá uma diferença enorme para o paciente não pode fazer Nitrato tomar cuidado e procurando lá tomar cuidado se você tiver o Eletro prontamente você faz o Eletro se o Eletro vierem farto de bebê segura a mão também no betabloqueador mesmo que ele não esteja não esteja a ação sistêmica segura a mão e aí para aprofundar um pouquinho mas ser uma aula para falar de infarto de vender

você faz as derivações precordiais a direita se confirmar que é infarto de vd se vier com Supra nas derivações da direita você não vai fazer essas medicações senão e alteração nas derivações precordiais a direita e numa infarto de bebê infarto de parede inferior mas não é DVD então você pode fazer essas medicações Então tá aqui ó bem para prática bem para o dia a dia bem esquemático para você atender o seu paciente fazer sua prescrição e isso aqui a gente não aprende por exemplo geralmente fala chato você tem que dar 300 mg por paciente de

Aécio olha uma coisa boba e eu já vi acontecer eu passei por isso aí você vem assim você lembra que a 300 miligramas né você fica Caramba 300mg aí a hora que eu chegar para dar Doutor Como que você coloca ela 300mg aí a pessoa lá falou Doutor o comprimido é de 100 mas estão três comprimidos hora que já pergunta para você com esse tom e já caramba É verdade né será três não é muito Poxa achei que fosse um comprimido porque a 300 miligramas usa300 não tem um comprimido de automaquiagem gente pensa nisso e

olha como uma besteira gera uma insegurança e às vezes a gente acaba fazendo no Então faz só um Olha só por isso que trazendo a prescrição aqui ó e já vai-se familiarizando e não passa não se a pessoa agora chegar só não não não são três mesmo com creme de leite sem isso aí são três ou então aqui ó mas Propranolol 20mg mas doutor comprimida de 40 Será que não é 40 que o senhor quer não tá vendo parecia fica vixe isso é de 40 acho que tomar 40 né porque é um comprimido inteiro não

para fazer metade eu tenho que saber essas minúcias lindas e parece besteira mas que faz muita diferença na prática como atender um paciente pra gente finalizar com chave de ouro aí ó o paciente marvinson Júnior 54 anos conhecido como marvão era grande grande não pequenininho mas bem bem gordo tão marvão dor no peito a duas horas chega lá para você você tá atendendo doutor doutor mais não tá aí ó tá com dor no peito tu vem lá para você na triagem que ele é hipertenso tabagista e obeso sinais vitais da triagens frequência cardíaca 102 frequência

respiratória 22 saturação 96 pa-150 por 100 e aí você tá de frente colocar o paciente sentado ali do lado da emergência não sabiam se alguma dor no peito mas será que é importante não é pode ser uma dor muscular e chega para você o mar vão lá e tá sentado você chega para avaliar que a gente já automaticamente opa pera aí dor no peito Leste de Diagnósticos diferenciais raciocínio Clínico tudo que a gente pode pensar em dor no peito dor muscular pneumonia pericardite tudo que leva dissecção aguda de aorta enfim e a m Pepe na

hora você abre o é como que a gente consegue fazer a diferenciação conversando paciente como lavar vão fala para mim seguir você já teve essa dor antes no doutor nunca tive nunca tive roupa peraí Como que essa dor começou de uma vez tava devagarzinho foi piorando ou não veio de uma vez o fio de uma vez uma vez eu tava lá acabou de almoçar fui lá daquela cochiladinha sabe como é que é a hora que eu levantei tô indo lá para a nossa sentir aquela coisa assim aí passei fazer senhor marvão faz assim ó um

sente aquele aperto aqui no peito Opa aqui a estrelinha brilhante sentir o que que como que é aperto o pão O paginador titular outro Caramba então quer dizer que tá aparecendo tá apertando tá tá cima e essa dor vai vem tem alguma coisa que piora ou melhora dor por exemplo se você mexe o tronco a dor que horas buscar tá dor muscular por não não muda fica do mesmo jeito Olha só se eu aperto aqui ó dói não continua da mesma forma essa dor então é aqui bem no meio não não do tornar um pouco

aqui ó pro lado esquerdo aqui sabe bem aqui no peito mesmo aqui ó apertando em estou sentindo um negócio aqui também sabe meio dolorido aqui e no ombro não sei explicar direito mas eu mexo assim ó no banho não dei mal jeito não e eu fiz nada eu passei de te falando movimento que eu mas é amigo dolorido caramba é prova o contrário isso é um baita não ia M Você Tem que atirar paciente obeso paciente tabagista hipertenso você já começa aqui na hora pra caramba você pode ser o iaene Então vamos lá seu diagnóstico

diferencial já começou a descartou dor muscular descartou pneumonia não falou nada de tosse de febre expectoração tem nada disso pode ser perguntar tá tossindo Tendo tendo o inspector ação febre não doutor nada não tem nada disso só a dor pronto a gente descarta e já pensarem que Síndrome Coronariana Aguda quando eu penso em Síndrome Coronariana Aguda de emergência emergência paciente ganha monitorização oximetria e acesso venoso É nesse momento se você tiver um Eletro ali o rapidinho para fazer você está autorizada a fazer ao melhor inclusive para você dar a partir daí já conduzir a não

doutor não sei pode estar lá no almoxarifado tem que ver com quem que tá a chave um plantão de madrugada tá só você lá e a equipe deste horário e aí é lá não sei aonde vai buscar você vai ficar esperando meia hora uma hora eu passei ali com dor dotor sangrando demais aí ó transpirando se o dobrei que vai ficar esperando não por isso que entra uns Passos primeiro passo a gente pensar em Síndrome Coronariana Aguda aqui nesse caso como a dor tá contínua mais de 20 minutos e nem ininterrupto eu penso Ian ou

consulta ou sem Supra Então essa situação já pensei no que é como identificar dor típica paciente com dor típica pronto identifiquei que que é o terceiro passo eu fazer um monab E aí E é isso que a gente tem que pensar não quer dizer que a gente vai fazer para todo mundo mas é o que a gente tem que pensar E aí nessa situação terceiro passo então entendeu paciente fazer isso aqui tá com dor gente pode começar assim ó antes de fazer a morfina Aliás preciso de oxigênio não tá com uma saturação Ok não precisa

de oxigênio EA prescrição segue aquela anterior Vamos começar com o Nitrato porque geralmente com Nitrato se eu consigo abrir essa coronária o paciente já melhora da dor eu ou com a mão na morfina Este é um raciocínio legal bacana então que a gente vai fazer não tá hipotenso não tem turgência jugular não tem ausculta vamos fazer Os cultos desse paciente para ver se tem de três bulha a agulha B3 para pensar insuficiência cardíaca vamos fazer ausculta pulmonar para ver se tá tendo crepitação em base e se tiver você segura não vai fazer já tá dando

indícios de que o coração está falhando não não tem não tem que eu gente jugular não tem que sinais e sintomas de insuficiência cardíaca direita não tem lema edema de membro inferior refluxo hepatojugular apesar de ser obeso é difícil e é mais que o paciente Magrinho mas não tem que a gente jugular não tá dispineico tá mantendo uma saturação OK tá até um pouquinho parte Card pode ser pela dor só dá para a gente fazer Nitrato Mas e se forem farto de beber não tem o Eletro não saiu elétrica vai deixar ele nessa condição sendo

que a minoria dos pacientes que chegam o infarto de vender ele não tá tendo repercussão sistêmica o nessa situação que você não tem prontamente o leque vamos fazer vamos fazer aí surgiu o 5mg sublingual E aí as paciente tem algum risco de sangramento Teve alguma alguma evento sangue de algum tipo de sangramento recente não não tem nada tem alergia de Aécio e não opa então fazer a esse 300mg mastigar então ver o um betabloqueador gente vai fazer podemos fazer ele não tiver histórico de asma de nada disso ele tá hipertenso ele tá a qual frequência

cardíaca um pouquinho aumentada talvez dá para gente fazer então vamos fazer aqui ó procurando lol a 20mg ver o fizemos surgiu passou dez minutos aí Doutora eu tô com dor podemos repetir fazer mais um tão mais um E aí eu posso cogitar entrar com morfina assim que não angustiado tá com muita dor fez um jardim no resolveu tanto vamos fazer a morfina 12 MG podemos fazer e ver pega aquela solução Zinha que a gente fez lá na prescrição e faz aqui o 2 miligramas viver Olha que bacana Vamos fazer uma olhar avaliar a Doutor conseguiram

lá depois dos 20 minutos conseguiram chegaram com o eletrocardiograma vamos rodar um Eletro Tour Poxa chegou lá mas não tá funcionando Eletro o cabo quebrou e aí vamos colocar vamos ter no monitor monitor pode de te ajudar também Dependendo você vai vendo pelas derivações desvantagem que a maioria dos monitores é uma derivação só nos monitores mais recentes você consegue ver 3 Então olha lá olha elevações precordiais olha as derivações D1 D2 D3 É Opa tem supra caramba se lá no monitor o ideal sempre Ó sempre fazer Eletro de 12 derivações quando não o nível olha

no monitor para te dar um Norte de olho no monitor Puxa tem sopa de SP caramba é um paciente candidato a fazer cateterismo eu tenho algum centro aqui que eu posso encaminhar ele em até 90 minutos ou duas horas para estar fazendo esse Kate Caramba tenho se eu tiver eu vou ligar encaminhou eu tô com o paciente para os parques um e a m provavelmente online consulta eu olhei no monitor o elétrico não tá funcionando fiz morfina fiz divertir eu fiz a s propranolol e um paciente candidato aí para o para o centro de referência

fazer cateterismo fazer a intervenção coronariana percutânea nessa situação que que seria o ideal se ele for para o cat dica aggregor os dois comprimidos ver o o é a Doutor não eu tô no local Vixe não consigo demora 16 horas para mim chegar no centro de referência 6 horas para chegar numa UPA muco no mukou Unidade Coronariana 6 horas para conseguir uma variação no cardiologista hemodinamicista enfim vai demorar um monte Então vamos cogitar segunda possibilidade O que é fibrinólise tão aqui a gente pode colocar em um paciente de 80 90 kg vão fazer tenecteplase que

é mais fácil Vamos ver as contra-indicações não têm tumor cerebral não teve AVC recente não tem sangramento da intestinal não é uma dissecção aguda de aorta pelos sinais e sintomas tem osso para de SP para você descarta os complicações hemorrágicas que possam ter nesses pacientes e aí que a gente vai fazer clopidogrel Olá 300mg 1 a enoxaparina o 30mg venoso em bolos é mas um miligramas por quilo vou falar que o paciente pesando 90 quilos 90mg subcutânea porque a gente vai manter por uma semana 90 MG de 12 em 12 horas 6 aqui podemos fazer

técnica que ter plazzi a praia Essa dose vai ter lá o padrão deve ser uns 40 45 MG a Ah e vê em bolos E aí E é claro que se você tiver aqui exame de sangue você já vai ter pedido na hora que pegou acesso venoso troponina por exemplo se tiver a troponina ultra-sensível Maravilha quando a gente faz o diagnóstico no eletrocardiograma desço pra vamos supor então que chegou lá do almoxarifado fez o Eletro tem supra tá boa você não precisa de troponina sintoma típico com um elétron mostrando acabou esse é um lan e

aí você parte ou para fazer o cat Seria o ideal para fazer a reperfusão coronariana ou fibrinolítico naqueles casos que o paciente não não dá uma atenção que tem que ter início dos sintomas até tá fazendo o procedimento até 12 horas de preferência o mais precoce possível Tá quanto mais cedo for feito fibrinolítico ou a intervenção coronariana percutânea melhor que o paciente porque isso é óbvio 12 horas evoluindo vai ter necrosado já que ele coração área cardíaca tá boa e não vai adiantar mais você fazer E olha como que fica dessa forma com os passos

com 5 pas fica mais esquemático mais certinho na sua cabeça e aqui ó imagina que esse paciente faz um Eletro não dá não dá Supra a gente precisa pensar de ir am100 Supra sintomas típicos a troponina que vai fazer diferença entre EA Mc isso pra e angina instável com esse tempo de evolução da dor não dá para falar em angina instável tem que ser pensarem E aí ele censura no caso dia Mc isso para a gente não faz o fibrinolítico vamos fazer o clopidogrel fazer nossa página sem a dose de ataque Então você faz o

monabi CH clopidogrel e a enoxaparina 90mg subcutânea de 12 em 12 horas E aí aqui esse paciente precisa de Kate aí você teria alguns Corsa de risco time por exemplo um deles para você e classificar seus pacientes de baixo risco intermediário ao paciente de baixo risco Você pode até dar alta ou encaminhar para fazer se a Oi Adriana depois paciente de médio risco e alto risco médio risco fazem até 24 horas debaixo de alto risco fazendo até duas horas enfim são detalhes a mais sempre que possível você vai encaminhar o cardiologista Esse é grande. Essa

conduta inicial de todos os todos independente da especialidade claro que quando a gente tem disponível um serviço de Cardiologia um ser vivo o Poxa da preferência para isso o paciente vai ser melhor assistido Com certeza agora como a gente sabe que a maioria dos locais não tem gente tem que fazer a nossa parte dentro a um de cada independente da especialidade tá legal pessoal eu assim a gente finaliza a primeira ao Live da semana do projeto Amanhã tem mais