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a conquista do seu CRM representará apenas o começo de uma trajetória extraordinária afinal de contas não é um simples registro no conselho profissional que está em jogo o que está em jogo é a transformação de outras vidas aliviando dores e trazendo esperança mesmo nos momentos mais difíceis porque ser médico vai além de um registro no conselho é uma vocação um chamado para servir para fazer a diferença e deixar um legado de amor e cuidado você não poupou esforços para chegar até aqui e não desistirá enquanto não alcançar o seu objetivo final e nós da Estratégia

média estamos aqui para caminhar ao seu lado passo a passo até que você conquiste o Seu Lugar ao Sol somos muito mais do que apenas um curso preparatório somos o seu fiel companheiro de jornada o seu guia confiável o apoio Incondicional de que você precisa para chegar lá com conteúdo de alta qualidade professores especializados e uma abordagem personalizada estamos aqui para capacitá-lo a enfrentar os desafios do revalida com confiança e determinação Não importa se o índice de aprovações é baixo ainda que a prova seja injusta ou que pareça impossível você já venceu muitas barreiras para

chegar até aqui vencer a prova do revalida será apenas mais uma vitória a sua aula gratuita já vai começar os nossos professores já chegaram e em mais alguns instantes estarão ao vivo em mais uma transmissão especial enquanto eles se preparam eu preciso de passar algumas informações importantes um em cada três aprovados no revalida estudaram aqui no estratégia Med e o curso mais indicado para sua aprovação é o revalida Exclusive é um curso completamente voltado para as provas do revalida produzido exclusiv mente com esta finalidade aqui portanto você não vai encontrar aulas adaptadas a propósito são

aulas Claras e descomplicadas onde até mesmo os temas mais complexos as tornam acessíveis além de outros recursos multi pedagógicos que ajudam na absorção na memorização e na retenção efetiva do conteúdo isso tudo com a flexibilidade e autonomia de ter o material na palma da sua mão em qualquer lugar otimizando o seu tempo e transformando momentos improváveis em horas efetivas de estudo e tem mais tornando-se aluno do revalida Exclusive você ganha de bônus o banco de questões que já conta com mais de 100000 questões comentadas por especialistas é incrível né é por isso que o estratégia

mé tem sido cada vez mais reconhecido no cenário da medicina [Música] [Música] junte-se a nós no estratégia m e conquiste muito mais que o CRM o caminho mais fácil para conquistar o seu direito de exercer a medicina no Brasil passa por aqui estamos te esperando boa [Música] aula a conquista do seu CRM representará apenas o começo de uma trajetória extraordinária afinal de contas não é um simples registro no conselho profissional que está em jogo o que está em jogo é a transformação de outras vidas aliviando dores e trazendo esperança mesmo nos momentos mais difíceis porque

ser médico vai além de um registro no conselho é uma vocação um chamado para servir para fazer a diferença e deixar um legado de amor e cuidado você não poupou esforços para chegar até aqui e não desistirá enquanto não alcançar o seu objetivo final e nós do estratégia média estamos aqui para caminhar ao seu lado passo a passo até que você conquiste o Seu Lugar ao Sol somos muito mais do que apenas um curso preparatório somos o seu fiel companheiro de jornada o seu guia confiável o apoio Incondicional de que você precisa para chegar lá

com conteúdo de alta qualidade professores especializados e uma abordagem personalizada estamos aqui para capacitá-lo a enfrentar os desafios do revalida com confiança e determinação Não importa se o índice de aprovações é baixo ainda que a prova seja Chegou a Hora da Verdade do revalida INEPE a gente vai falar dos do tema que mais cai na prova do revalida nos últimos anos que é a hipertensão arterial e também uma das apostas pra prova desse ano que é o tema de insuficiência cardíaca Então olha só do cronograma dessa aula vou falar do tema mais ir relevante hipertensão

arterial seguido de crise hipertensiva e lá uma das apostas repito insuficiência cardíaca principalmente a parte do tratamento da insuficiência cardíaca beleza pessoal olha só a relevância desses temas e c é um tema que não cai tanto assim quanto hipertensão mas olha só a parte de hipertensão como que é relevante é o tema que mais cai na prova do revalida Então se concentra aí concentração total e vamos falar primeiramente de hipertensão fazer uma revisão muito boa de hipertensão arterial Qual que é a definição de hipertensão é o aumento sustentado do dos níveis pressóricos como a pressão

arterial sistólica Olha só o destaque maior do que 140 e ou pressão diastólica maior do que 90 mm de mercúrio pro diagnóstico normalmente é feito em duas visitas Tá ok vamos começar aqui por baixo qual é a exceção Quais as situações de hipertensão arterial que o diagnóstico pode ser feito em apenas uma visita anote aí aqui embaixo ó quando o paciente tem a pressão maior do que 14 por9 e tem alto risco cardiovascular associado aí a gente vai precisar estratificar esse paciente eu vou mostrar como é que estratifica tá bom ou se é um paciente

com hipertensão estágio três que é aquele paciente CP maior do que 18 por 11 nessas situações aqui apenas uma visita basta pro diagnóstico de hipertensão Tá ok nas outras situações eu vou fazer duas visitas então o paciente tá com a pressão elevada e tem um risco cardiovascular baixo ou moderado na segunda visita Se ele tiver com a pressão menor do que 14 por9 e eu suspeitar que ele é um paciente hipertenso pode ser uma hipertensão mascarada Eu Vou solicitar o mapa ou medida Residencial da pressão arterial Agora se ele voltou na segunda vez e tem

uma pressão mais elevada acima de 14 por9 novamente e eu tô suspeitando de uma hipertensão do jaleco branco branco eu posso também solicitar o mapa ou medida Residencial da pressão arterial se se permanecer alterado aí eu confirmo o diagnóstico Tá OK mas perceba que mapa sempre vai entrar ali como exame para confirmar o diagnóstico de hipertensão Então olha só se o paciente tiver pressão no consultório menor do que 14 por 9 e o mapa normal ele é um paciente normotenso ou ele é um hipertenso que tá com a pressão controlada Beleza agora se ele tá

com a pressão no consultório boa abaixo de 14 por9 e tem um mapa alterado aí ele tem uma hipertensão mascarada E por que mascarada porque ela só tá presente fora de casa no mapa o O médico não tá vendo no consultório tá mascarando essa hipertensão tá bom essa é a definição de hipertensão mascarada agora se na frente do m no consultório o paciente é hipertenso e o mapa ele é normal isso aí é uma hipertensão do jaleco branco do avental branco ou seja o paciente fica nervoso fica hipertenso na frente do médico e se ele

é hipertenso no consultório e o mapa também confirma uma hipertensão ele é um hipertenso verdadeiro aqui eu fecho o diagnóstico Lembrando que esses pacientes com hipertensão mascarada é um paciente que fica hipertenso fora do consultório na maior parte do dia então esses pacientes tem um risco cardiovascular mais elevado sim mais elevado até do que esses pacientes com hipertensão do jaleco branco tá essa situação aqui ela é perigosa porque o paciente fica hipertenso fora do consultório o dia todo e na frente do médico não ok PR a gente classificar a hipertensão você precisa de corar não

tem outra forma essa tabelinha Aqui tá o que que estratifica a pressão arterial em ótima normal pré hipertensão ou hipertensão estágio 1 do ou 3 O que vai cair na prova pess geralmente esse bloco aqui do meio tá ok a hipertensão estágio um ou estágio do é o mais comum de cair na prova eu vou mostrar algumas questões que que prova isso para vocês se o paciente tiver uma pressão sistólica eh somente a pressão sistólica aumentada olha só a sistólica maior do que 140 e a diastólica menor do que 90 isso aí é chamado de

hipertensão sistólica isolada que está presente principalmente na população mais idosa OK vamos lá exames complementares uma vez que o paciente é hipertenso você vai ter que seguir ele com exames complementares anuais e esse aqui é o mnemônico para você gravar quais exames complementares você tem que solicitar todo o ano pro paciente hipertenso e pode adicionar também aqui o fundo de olho o mnemônico é um único grande homem pode facilmente conseguir lembrar ou esquecer ou seja urina um ácido úrico Glicemia de jejum hemoglobina glicada potássio sódio não entra só potássio filtração glomerular Tá ok creatinina atenção

que ureia não entra lipidograma e o eletrocardiograma e pode adicionar também o fundo de olho tá joia não faz parte também o ecocardiograma não faz parte isso aí pode ser pegadinha de prova Olha só o passo a passo para conduzir o paciente hipertenso Acompanha comigo passo um avaliar o nível de pressão E aí eu vou classificar o meu paciente estágio 1 2 ou TR Pois eu vou avaliar se existe lesão de órgão alvo doença cardiovascular doença renal crônica ou ele é um paciente diabético se tiver algum desses presentes eu vou reforçar daqui a pouquinho de

novo ele é de alto risco senão eu vou avaliar fatores de risco adicionais Olha só como que você vai estratificar presta atenção para não se confundir para ficar fácil olha só essa coluna aqui é aquele paciente pert estágio três se o paciente é um hipertenso estágio três pressão maior do que 18x 11 ou ele tem lesão de órgão alvo lesão cardíaca cerebral renal ele é um renal crônico ele é diabético ele é de alto risco qualquer uma dessas situações repetindo hipertenso estágio três ou lesão de órgão alvo doença renal crônica diabético ele é de alto

risco hipertenso está dois normalmente ele vai ser de alto risco e pertence ao estágio dois também na prova Ele só não vai ser de alto risco se ele não tiver nenhum Outro fator de risco associado isso aí é difícil geralmente a banca coloca algum outro fator de risco associado Quais são os fatores de risco sexo masculino paciente obeso homem com e mulher com uma maior idade paciente com dislipidemia tabagista com resistência insulínica e com história familiar de parênteses de primeiro grau então isso são fatores de riscos adicionais e são os fatores de risco que eu

vou avaliar na H de estratificar o paciente eu avali a pressão arterial e as comorbidades que são esses outros fatores de riscos Associados eu tenho que avaliar também presença de lesão de órgão alvo qualquer um desses presentes já classifica o paciente como de alto risco olha só hipertrofia de ventrículo esquerdo onda de pulso carotídeo alterada maior do que 10 índice tornozelo braquial alterado doença renal crônica estágio 3 microb núria é lesão renal retinopatia leve grau um ou grau dois já classifica o paciente como de alto risco a banca vai citando isso na hora do enunciado

para você assim como uma doença cardiovascular ou renal estabelecida também classifica o paciente como alto risco se qualquer um desses pintar no enunciado o paciente É de alto risco Então já teve AVC ou acidente isquêmico transitório doença coronariana angina insuficiência cardíaca doença arterial periférica doença renal crônica estágio mais avançado ou uma retinopatia avançada já é paciente de alto risco Olha só quantas informações a banca pode citar para classificar o paciente como de alto risco por isso que é mais comum que na hora da prova apareça um paciente de alto risco para você Resumindo paciente hipertenso

que seja diabético ou tenha qualquer lesão de órgão alvo doença cardiovascular estabelecida ou doença renal crônica estágio três ou mais é um paciente de alto risco e a meta de pressão é menor do que 13 por 8 Mas sendo um pouquinho mais específico sistólica entre entre 120 e 129 e diastólica menor do que entre 70 e 79 Olha só anote aí meta de paciente de risco baixo ou moderado eu vou dar uma tabela para resumir menor do que 14 por 9 risco baixo ou moderado fácil menor do que 14 por9 paciente idoso isso aí já

caiu na prova Inclusive a questão foi anulada vou dar o exemplo o idoso vai ser dividido em idoso ou idoso frágil Quando que você vai tratar o idoso idoso frágil é aquele idoso que tá acamado que depende de outras pessoas para as atividades básicas de vida e idoso hígido a banca vai falar que aquele idoso que caminha que consegue correr se exercitar não vai ter nenhuma comorbidade que limite esse idoso Então olha só acompanha lá idoso frágil eu vou começar a tratar com antipertensivo se a pressão arterial for maior do que 16 por atenção que

o corte muda daquele habitual de 14 por9 se for um idoso rígido o corte é igual ao outro 14 por 9 idoso frágil repetindo 16x 9 Qual que é a meta de pressão no idoso frágil eu tolero pressão um pouquinho mais alta meta dis sistólica entre 140 e 149 e diastólica entre 70 e 79 sempre a meta a meta diastólica entre 70 e 79 Tá ok e no idoso hígido aí a pressão tem que ser um pouquinho melhor controlada no paciente que é mais ativo a sistólica entre 130 e 139 e a diastólica sempre ali

ó entre 70 e 79 olha só a tabela que eu falei risco baixo ou moderado meta de pressão menor do que 14 por9 alto risco que é o que normalmente pode cair na prova menor do que 13 por 9 ou entre esse intervalo se ente se for uma questão discursiva idoso hígido meta de pressão entre 130 e 139 de sistólica e 70 79 diastólica e idoso frágil 140 e 149 de sistólica a diastólica sempre é entre 70 e 79 e nunca abaixo de 70 para não correr o risco de isquemia cerebral isquemia em outro órgão

isquemia renal tá joia Olha só como caiu na prova Já deu saque aí para você é um paciente de 43 anos que tá com a pressão arterial muito elevada um hipertens estágio três Olha só confirmado ó lá outra medida de pressão 220 por 130 e essa é uma questão discursiva ela pede pra gente citar Quais as metas de pressão arterial de Glicemia de jejum e de LDL para esse paciente de alto risco Lembrando que ele também olha só tem o descontrole glicêmico aí tá bom Então olha só anote aí as metas de tratamento é um

paciente hipertenso estágio três com diabete então é o paciente de alto risco meta de pressão aquela que você já sabe sistólica entre 120 e 129 diastólica entre 70 e 79 meta de Glicemia de jejum menor do que 130 meta de LDL menor do que 70 Esse era o gabarito da questão beleza continuando tratamento isso é o mais importante pra prova do revalida o não farmacológico gira em torno de mudanças do estilo de vida sempre deve ser orientado paraar de fumar a dieta dieta Dash que é recomendada controle de sódio controle de peso atividade física semanal

Tá ok de atividade física 120 150 minutos perando de atividade física semanal de moderada intensidade agora o farmacológico é o mais importante que você precisa saber pra prova Acompanha comigo tem alguns pacientes que eu vou dar uma chance para eles fazer uma mudança do estilo de vida antes de iniciar o tratamento medicamentoso Quais são esses pacientes Olha só hipertenso estágio um de baixo risco ou aqueles pré-hipertensos que tem doença cardiovascular pré-existente ou pré hipertenso de alto risco nesses pacientes eu vou fazer tratamento não medicamentoso por 3 meses pedir retorno se a pressão continuar descontrolada tratamento

medicamentoso nas outras situações que envolvem a a maioria de situações de prova tá ok que são essas aqui ó eu vou começar o tratamento quando logo ao diagnóstico então normalmente na prova o que mais costuma cair é iniciar o tratamento logo ao diagnóstico e pertence ao estágio um de risco moderado ou alto e pertence a estágio dois e três são os mais graves tratamento de imediato logo ao diagnóstico sempre com orientação de mudança de estilo de vida olha só essa questão homem 45 anos obeso pressão bastante elevada é um hipertenso estágio dois ou seja um

paciente de alto risco que que eu tenho que fazer por hipertenso estágio dois que normalmente são os que mais caem na prova paciente de alto risco iniciar tratamento medicamentoso logo de imediato e orientar mudança de estilo de vida simples assim Quais são as drogas de primeira linha atenção parte importante diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida clorotalidona inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de ensina Losartana valsartana e enalapril que é um ieca bloqueadores dos canais de cálcio e beta bloqueador Professor Beta bloqueador Não é droga de primeira linha exceto em duas situações principais note aí aí paciente com

doença coronariana ou insuficiência cardíaca nessas situações o betabloqueador é antihipertensivo de primeira linha nas outras não E como que eu vou iniciar o tratamento Olha só Acompanha comigo lembra aqueles pacientes que eu dei uma chance para ele fiz mudança de estilo de vida antes de de iniciar o tratamento medicamentoso aquele pré-hipertensos aquele hipertenso estágio um de baixo risco ou paciente muito idoso maior do que 80 anos nesses pacientes eu vou fazer monoterapia com algum daquelas algum daqueles antihipertensivos de primeira linha em todas as outras situações e repito que é o mais comum em prova que

é hipertenso estágio um de risco moderado ou alto ou hipertenso estágio dois ou três eu vou começar combinação de dois fármacos repito que é o mais comum em prova tá bom qualquer um daqueles dois daquele daquelas medicações de primeira linha combinada que que é importante desse slide se você fez a Associação dos três antihipertensivos de primeira linha e o paciente continua hipertenso a quarta droga para ser associada atenção o quarto antihipertensivo para ser associado nessas situações de refratariedade é a espironolactona anote isso não esqueça dessa informação esse slide é para mostrar que as principais associações

é de tiazídico bloqueadores do receptores de angiotensina bloqueador de canal de cálcio e eca e eu vou dar uma tela cheia para você fazer um print dos principais efeitos colaterais das medicações então dê uma olhadinha porque pode pintar na prova a banca citar algum efeito colateral de medicação slide resumo aí para facilitar sua vida print à vontade Qual que é o hipertensivo de primeira escolha em cada uma das situações paciente hipertenso e com diabete e eca paciente hipertenso e com doença coronariana angina lembra Beta bloqueador é de primeira linha junto com ieca se ele tem

insuficiência cardíaca Beta bloqueador é de primeira linha junto também ieca e Inspiron lactona ência cardíaca com fração de inão reduzida se for doença renal crônica antihipertensivos nefro protetores E aí entra ieca ou brá e pacientes negros tiazídico com bloqueador de canal de cálcio população negra essa combinação de eleição tiazídico com bloqueador de canal de cálcio porque os afrodescendentes eles têm uma certa resistência aos à ação da renina da aos às medicações que atua no sistema renina de tensina osterona por isso é é tiazídico e bloqueador de canal de cálcio Olha só como cai na prova

uma mulher de 72 anos hipertensa estágio dois Olha só cai na prova então ela é uma pente pertence estágio dois de alto risco Qual que é a melhor opção terapêutica para essa paciente essa questão foi anulada por quê Porque o tratamento ele deve ser iniciado com a pressão maior que 14 por9 então eu Tenho que começar para essa paciente Hi pert o estágio dois de alto risco uma combinação de fármaco que é o que fala a letra D tá OK Até então a letra D seria o gabarito só que ela cita a meta pressórica menor

do que 13 por8 nesse paciente idoso nesse paciente de alto risco a meta de pressão idoso maior do que 72 anos é entre 130 e 139 de sistólica e 70 79 de diastólica Então essa meta tá incorreta por isso que a questão foi anulada Tá bom olha só como é difícil o hipertenso eh o hipertenso idoso na hora da prova outra questão homem de 48 anos tabagista assintomático que é um paciente hipertenso que tem lesão de órgão alvo ou seja ele tem alteração no exame de fundo de olho paciente de alto risco ponto ele é

o pert estágio um mas ele tem lesão di argon alvo ou seja Pass ente de alto risco ele tem retinopatia Além disso ele tem hipertrofia ventricular esquerda lesão cardíaca Ou seja eu ten Começar o tratamento medicamentoso logo de cara para esse paciente gabarito letra e pressão arterial alvo menor do que 13x 8 mais fácil você gravar assim com modificação de estilo de vida e tratamento medicamentoso logo de cara tá ok vamos seguindo crise hipertensiva ela é dividida em pseudocrise urgência e emergência essa parte da aula um pouquinho mais rápida porque não é tão comum em

prova Mas se cair você vai matar Fica tranquilo tá bom só com essas dicas que eu vou te dar pseudocrise alguma coisa desencadeou o descontrole pressórico a pressão tá elevada secundário a algum evento cefaléia síndrome do pânico assalto uma notícia tratamento tratar o que elevou a pressão arterial uma paciente com crise de ansiedade ansiolítico uma paciente agitada coloca no ambiente calmo controla os sintomas dá analgésico por conta da dor de cabeça dá um ansiolítico pra paciente nervosa não precisa dar antihipertensivo nesses casos normalmente os pacientes que TM pseudocrise são hipertensos crônicos então você pode fazer

um ajuste de antihipertensivos para a hospitalar vai para casa com ajuste de medicação Mas você não vai tratar esses pacientes com pseudocrise com antihipertensivo coloque ambiente calmo e dá analgésico ansiolítico Olha só como cai na prova hipertensa com palpitação tremor que começou a meia hora após ter sido assaltada tá ok Ela tá com uma pseudocrise hipertensiva que que eu vou fazer para esse paciente ansiolítico vi oral e manter observação em local tranquilo e reavaliar a pressão dela tá ok não vou entrar com nenhum antipertensivo matou essa questão em algun segundo e qual que é a

diferença entre a urgência e emergência hipertensiva na urgência hipertensiva eu não tenho risco iminente de morte não tenho lesão aguda de órgão Alvo na emergência hipertensiva eu tenho uma lesão aguda de órgão alvo e o paciente tem risco de morte por conta de não ter lesão em órgão alvo o tratamento da urgência hipertensiva é com antihipertensivo vi oral e a pressão deve ser controlada de 24 a 48 horas emergência hipertensiva lesão aguda de órgão alvo antipertensivo endovenoso o qual que é o antipertensivo de escolha normalmente é o nitroprusiato de sódio como que eu devo controlar

de forma geral a pressão na emergência hipertensiva a pressão arterial média tem que reduzir em até 25% na primeira hora no máximo 25% a pressão arterial tem que estar em torno de 16 por 10 16 por 11 em du a 6 horas e a pressão de 135 por 85 nas próximas 24 48 horas tá ok abaixa a pressão de uma forma controlada só que se a emergência hipertensiva atenção tem lesão aguda de órgão Alvo na cabeça encefalopatia hipertensiva hipertensão acelerada maligna eu não posso abaixar a pressão daquela forma que tava no slide anterior eu tenho

que abaixar de uma forma mais devagar mais branda para não dar isquemia cerebral então o que que eu vou fazer nessas situações que tem lesão na cabeça abaixar a pressão arterial média em 10 a 15% na primeira hora e não 25% tá ok atenção a pressão arterial média tem que reduzir 25% em 24 horas e não mais na primeira hora igual era antes porque a lesão é na cabeça e o antihipertensivo vi oral eu vou associar depois de 24 a 48 horas Ok Quais são as emergências hipertensivas que você precisa saber pra prova essas três

aí vou discutir rapidinho com vocês olha só encefalopatia hipertensiva Anote as palavras-chaves que vai est no enunciado edema cerebral Qual que é a Tríade elevação da pressão confusão mental e edema de papila no fundo de olho Olha só esse fundo de olho aqui ele tem um papiledema perceba que é borrado o fundo de olho o o disco ótico desse paciente eu não consigo delimitar borramento de papila e aqui eu tenho exsudatos duros algodonosos hemorragia chama de vela edema de papila tá esse paciente tem encefalopatia hipertensiva uma lesão aguda de órgão alvo cerebral Qual que é

o tratamento perdão antes disso diagnóstico ele é clínico e tomografia de crânio eu vou ter edema cerebral de substância branca perio occipital parietooccipital e a toma é importante pro diagnóstico diferencial de AVC tá bom e o tratamento é aquela regrinha de bolo que eu tenho que abaixar a pressão arterial de uma forma mais Branda até 25% de pressão arterial média em 24 horas Olha só como é mais devagar e depois eu associo o antihipertensivo vi oral Olha só como caiu na prova o paciente tem cefaleia amaurose bilateral não tá tomando remédio tá com a pressão

bem elevada tá com turvação visual Olha só lesão aguda de órgão alvo nessa questão a banca descreve uma síndrome de encefalopatia posterior reversível chamado de press ela é reversível e autolimitada tá ok mas não deixa de ser uma uma emergência hipertensiva com uma lesão aguda de órgão alvo Então nesse caso eu tenho que fazer um antihipertensivo tratar de uma forma mais agressiva nicardipina pode ser feito labetalol por via intravenosa então além do nitroprusiato que que caiu já no revalida nicardipina labetalol seria uma excelente escolha para reduzir a pressão desse paciente antipertensivo endovenoso e a encefalopatia

acelerada maligna é igualzinho a a encefalopatia hipertensiva porém eu tenho uma quarta uma a quarta informação aqui que é a insuficiência renal aguda por isso que ela é maligna você vai se lembrar do maligno é aquele personagem que adora O Precioso dele qual que é o precioso dele é o maligno porque a hipertensão maligna ela adora fazer lesão renal então tem aquelas características de turvação visual alteração de nível de consciência e lesão renal aguda é a hipertensão acelerada maligna o tratamento é esse que a gente acabou de de discutir antipertensivo endovenoso abaixar a pressão de

uma forma mais Branda e depois associar antipertensivo vi oral Ok dissecção aguda de aorta é uma ruptura da camada íntima eu vou ter uma dissecção de toda a aorta o paciente vai apresentar essas características palavras-chaves dor torácica súbita e intensa com radiação pro dorso diferença de pulso e pressão entre os membros insuficiência aórtica um sopo de insuficiência aórtica pode dessecar coronária e tem infarto pode desecar carótida e ter AVC E além disso tem insuficiência aórtica pode ter tudo isso junto no mesmo paciente de classificação a mais importante que que que é mais fácil é a

de Stanford que é dividida em Stanford a que envolve a horta ascendente então pegou a horta ascendente é Stanford a não pegou a horta ascendente é Stanford do tipo B classificação de debak um pouquinho diferente pegou a horta ascendente e descendente é debak tipo um pegou a horta apenas ascendente é debak tipo do pegou a horta descendente apenas a parte do tórax acima do diafragma é tipo 3ae Estendeu para baixo do diafragma é tipo 3B di exame complementar raio x de tórax vai ter um alargamento do mediastino em 70 80% dos casos pode ter derrame

pleural associado e sinal do cálcio que é o distanciamento do cálcio da íntima ecocardiograma o transesofágico é indicado para paciente instável porque o paciente instável não pode fazer a tomografia que a tomografia é o é o exame padrão ouro Olha só ang tomografia ou tomografia computadorizada li coid o ang tomografia de Tx tomografia de Tx com contraste tem que falar dessa forma se for questão de Ativa é o padrão ouro tá ok tem alta sensibilidade e especificidade a imagem vai aparecer essa linha de dissecção que tá aqui ó na seta para você ó essa linha

aqui ó é uma linha de dissecção essa imagem fecha o diagnóstico de disseca de aorta o tratamento clínico é o tratamento da dor e do duplo produto cardíaco frequência e pressão arterial a dor é a primeira medida você vai ter que controlar a dor porque se qualquer um desses alterado aumenta a a progressão da dissecção então dor tratar com morfina frequência cardíaca e pressão arterial O que que você vai tratar primeiro a frequência cardíaca com beta bloqueador por quê Porque se eu iniciar o Nitro prato de sódio nit pro seato ele vai abaixar apenas a

pressão arterial e por resposta fisiológica eu tenho aqui um duplo produto cardíaco a frequência cardíaca ela tende a aumentar se eu abaixar muito a pressão então a progr a de secção por isso o primeiro antipertensivo a ser iniciado na dissecção aguda de aorta é o Beta bloqueador anote isso o alvo de frequência cardíaca é menor do que 70 exemplo de Beta bloqueador endovenoso esmolol depois que eu fiz o Beta bloqueio adequado eu abaixei a frequência cardíaca eu olho pra pressão a pressão arterial tá fora do Meu Alvo de 100 120 de sistólica aí eu associo

como segundo antipertensivo o nit ato quanto tempo eu tenho para atingir esses valores alvos no máximo 1 hora entre 20 idealmente ali 20 minutos até uma hora Tá ok a dissecção tipo a o tratamento é sempre cirúrgico você vai enviar esse paciente paraa cirurgia e a disseção Stanford b o tratamento ele é Clínico A não ser que o paciente tenha alguma dessas alterações associadas que são alterações muito graves e aí ele tem que ir paraa cirurgia quais são ruptura de aorta formação de pseud neurisma isquemia de algum órgão ou extremidade progressão da dissecção pro tórax

ou dor persistente Olha só esse fluxograma dissecção de aorta vou monitorar o meu paciente e começar morfina e beta bloqueador depois segundo antipertensivo Nito pro cato se for uma dissecção Stanford a cirurgia se for Stanford B eu vou avaliar complicação se tá complicada cirurgia se não tratamento Clínico vou apagar tudo isso para você fazer um print bonito dessa tela que é o fluxograma da secção Respira fundo aí finalizando insuficiência cardíaca que que você precisa saber o tratamento na insuficiência cardíaca a banca vai citar sinais de ser esquerda ou direita e c esquerda congestão pulmonar meu

ventrículo esquerdo tá fraco creptação pulmonar de espine queda de saturação insuficiência cardíaca direita com gestão sistêmica venosa turgência jugular patom megalia edema de membros inferiores vai est presente os critérios de framingham dois critérios maiores ou um critério maior associado a dois menores fecha o diagnóstico claro que esses critérios T que estar presente de forma concomitante olha só os critérios maiores são esses que estão desse lado da tabela aqui para você então faz um print dá uma olhadinha nesses critérios maiores porque a banca vai colocar eles no enunciado para falar que é um quadro clínico de

insuficiência cardíaca Tá ok turgência jugular refluxo hepatojugular creptação pulmonar dispineia paroxística noturna E por aí vai a banca vai te citar também a fração de ação do paciente se a fração de inão for menor do que 40% eu tenho uma insuficiência cardíaca com fração de injeção reduzida se for maior do que 50% essa fração de deção é preservada se a fração de inão for entre 40 e 50% é levemente reduzida e entre se se era uma fração de injeção menor do que 40% e com o tratamento Clínico essa fração de injeção subiu para mais do

que 40% sendo que Esse aumento foi de mais de 10 pontos percentuais por exemplo era 32 foi para 50% de fração de inão isso é chamado de sec com infração de inão melhorada melhorou com os medicamentos que que você vai fazer nesse paciente com IC melhorada vai manter os tratamentos em vigência Que el que ele tá utilizando não vai reduzir dose não vai suspender medicação não vai trocar a medicação a banca pode fazer esse tipo de pegadinha na serção de inão melhorada mantém o tratamento Clínico que o paciente tá tá ok Qual que é o

tratamento Clínico da dac com fração injeção reduzida tripé mais importante Beta bloqueador e são aqueles que reduzem a mortalidade Carvedilol bisoprolol ou succinato de metoprolol eca ou brá e antagonista mineralocorticoide que é a espironolactona então o que que a gente vai fazer diurético para esse paciente que apesar de não reduzir a mortalidade é a furosemid diurético de escolha reduza a congestão e e a dispineia do paciente e aí que que eu posso fazer Acompanha comigo e ou brá Beta bloqueador e espironolactona é o tripé clássico no lugar do ECA do brá eu posso utilizar o

inibidor da neprilisina que é o sacubitril valsartana Tá OK mas normalmente a banca coloca e cobrar se o paciente com essas com essas medicações continuar sintomático que que eu posso fazer associar uma quarta medicação que são as glifos empa e dap inas são os inibidores da sglt2 aí o paciente ficaria com quatro drogas ieca ou brá Beta bloqueador espironolactona e a glifos o que pode ser feito também é eu tirar o IEC brá e colocar o sacubitril valsartana no lugar o sacubitril valsartana não pode ser prescrito junto com eec cubr porque ele tem a propriedade

de sacubitril e valsartana que já é um brá e eca e brá não se mistura se mesmo assim eles permanecer sintomático pode utilizar glifos também então atenção com essa droga aqui que pode pintar na prova além do tratamento desse tripé clássico aqui pode pintar uma quarta medicação que são as glifos inas beleza finalizamos aqui a nossa grande hora da verdade com temas importantíssimos da prova Espero que você tenha gostado um abraço até a próxima Olá estrategista seja bem-vindo à hora da verdade de hepatologia pra tua prova do revalida INEP meu nome é Hélio Castro sou

professor de gastro hepato e aqui os próximos 45 minutos vão ser para falar de um tema fundamental para você que vai fazer prova do revalida que é que são as complicações da cirrose hepática galera eu vou falar basicamente das principais complicações da cirrose que ca na tua prova hemorragia varicosa acite peritonite espontânea síndrome hepatorrenal e encefalopatia e aqui eu colori de roxinho lá hepatocarcinoma é uma complicação crônica né né o câncer de fígado principal fator de risco para o hepatocarcinoma é ter cirrose hepática mas eu não vou conversar sobre isso nessa aula porque esse é

o tema da revisão de véspera Isso vai ser conversado junto com nódulos hepáticos na aula de nódulos eu vou falar de hemangioma vou falar de adenoma hepático da hiperplasia nodular focal e do hepatocarcinoma então isso a gente vai deixar para a revisão de véspera beleza Lembrando que hepatites virais já foi falado esse tema na aula de Premonição show com isso se você pegar esses esses temas todos certamente você vai acertar qualquer questão de hepato que cai na tua prova então sem mais delongas vamos lá conversar sobre cirrose antes de falar de hemorragia eu quero falar

sobre duas classificações que você precisa saber não dá para fugir delas primeira classificação de child para que que serve é a principal classificação para avaliação da reserva funcional hepática então para você saber se a cirrose tá numa fase inicial fase avançada se tá compensado se tá descompensado qual o risco cirúrgico tem alto risco de complicar baixo risco classificação de ti galera a gente usa aqui cinco parâmetros e o mnemônico que eu costumo ensinar pros alunos é o abate Lembrando que o primeiro a e o e são de parâmetros clínicos acite encefalopatia e os dois do

meio B rubina Albumina e tempo de protrombina e NR isso aqui não faz nenhum sentido se você não decorar esses valores que são os valores que você soma para chegar a uma pontuação da classificação de child eu vou ensinar para vocês como calcular aqui hoje não o objetivo Não é esse A aula é curta eu vou te mostrar a classificação e te lembrar que você tem que decorar esses parâmetros Olha só Bil rubina Albumina tempo de protrombina inr acite encefalopatia cada um deles pode somar de um até três pontos Lembrando que nenhum dele zera nenhum

é igual a zero se não tiver a cit é um ponto se a Bil rubina for normal é um ponto não tem encefalopatia um ponto então eu somo no final de cinco até 15 pontos E aí dependendo do meu somatório por exemplo se for de cinco a seis pontos eu digo que esse paciente é um child a ele está compensado se ele for fazer uma cirurgia o risco cirúrgico dele é baixo se ele soma de sete a nove pontos ele é um tcho de B já é um risco cirúrgico intermediário eu preciso ter certeza que

ele tá bem Compensados mas ainda Libero cirurgia agora o child C De 10 a 15 pontos já é o paciente Fase Terminal fase final só vai operar esse paciente se é risco de morte imediato Você evita qualquer tipo de procedimento intervencionista Porque isso pode fazer uma descompensação aguda da função hepática e o prognóstico deles é muito ruim em 5 anos 80% dos pacientes já vai ter vindo a óbito quando eles são child c de casa tá bom a outra classificação é o meld que a gente usa o mnemônico Bic B de bilirrubina e dnr c

de kinina para que que serve isso para classificar os pacientes dentro da fila do transplante hepático então aquele paciente que vai vai pra fila do transplante você usa o melde para poder dizer se ele tá mais perto de ser transplantado primeiro lugar na fila ou se ele tá mais distante o último lugar na fila Tá certo então a gente usa bilirrubina e inr que avaliam a disfunção hepática e a creatinina que avalia a disfunção renal lembrar que os pacientes hepatopatas quando estão muito avançados cursam com hepatorrenal síndrome hepatorrenal Tipo dois aquela síndrome hepatorrenal sem disfunção

hepática aguda e isso é sinal de fim de linha de de de de doença por isso que eles são eh priorizados na fila do transplante hepático Tá certo muito bem lembrar essas duas classificações vamos entrar direto agora na primeira complicação do dia hemorragia digestiva alta varicosa que é quando uma veia dessas aqui ó uma variz de esôfago se rompe Lembrando que pode ser uma variz de estômago também uma variz gástrica do fundo gástrico mas o local mais comum é o esôfago beleza galera é muito grave essa complicação 30% de mortalidade isso quer dizer que se

você fizer o melhor possível pelo teu paciente 30 % vai morrer dessa de outras complicações porque hemorragia digestiva o paciente pode ter choque hipovolêmico Mas pode deflagrar uma síndrome hepatorrenal deflagrar uma peritonite bacteriana espontânea encefalopatia então o problema do sangramento de variz é que ele leva num efeito Cascata todas as outras complicações Então você tem que agir rápido medidas imediatas ali justamente para você Diminuir o máximo a chance de complicações da do sangramento varicoso certo principal causa de variz é a cirrose hepática avançada mas também pode acontecer na hipertensão portal do paciente com esquistossomose numa

pancreatite ou câncer de pâncreas que possa cursar com trombose da veia esplênica então pancreatite aguda complicada principalmente com pseudocisto tá ou um câncer de pâncreas pode levar trombose da ve esplênica a ve esplênica passa logo atrás do pâncreas e essa trombose da vênica faz uma hipertensão Portal segmentar só no fundo do estômago levando a varizes de fundo gáo que quando se rompem é um sangramento também muito importante tá certo mas a causa principal é a cirrose como é que você maneja esse paciente lembra dessas cinco eh eh prioridades aqui no atendimento primeiro estabilização Clínica segundo

avaliar a etiologia e coletar exames Lembrando que avaliar a etiologia galera não é fazer uma longa investigação para saber o que que o paciente tem você só tem que diferenciar entre hemorragia por varizes tá o paciente tem estigma de cirrose tem uma etiologia de cirrose ou a O sangramento não varicoso porque se é um paciente que não tem nenhum estigma de cirrose hepática o sangramento deve ser por outra causa muda completamente o approach muda completamente a abordagem desses pacientes até a droga que você faz é diferente por isso que o terceiro ponto é terapia farmacológica

depois de avaliar a etiologia mais provável aí você define a droga que você vai fazer no teu doente eh em quarto lugar você vai avaliar se há necessidade de transfusão você não precisa transfundir todo mundo você transfunde paciente selecionados porque a transfusão de sangue pode aumentar a pressão Portal e piorar o sangramento desse paciente então eu não transfundo todo mundo e por último em quinto lugar apenas é que você vai fazer um método para localizar e tratar o foco do sangramento que geralmente é a endoscopia digestiva bora falar rapidamente sobre esses esses cinco aqui vamos

lá então Um estabilização Clínica como é que você faz estabilização Clínica basicamente é avaliar via aérea E volemia se o paciente tá com nível de consciência rebaixado um glas go baixo e continua com hematêmese tem que avaliar a necessidade de intubação orotraqueal desse paciente por outro lado você vai avaliar sinais de hipovolemia de instabilidade hemodinâmica que sinais são esses os principais estão aqui ó frequência cardíaca maior que 100 pressão arterial sistólica menor que 100 e se o paciente apresentou síncope lipotímia alteração do nível mental seja em casa antes de chegar na emergência ou lá no

atendimento de emergência qualquer um desses três significa hipovolemia grave você tem que repor volume no seu paciente de preferência solução cristaloide e soro fisiológico ou ringer lactato você não vai repor com coloide não é com plasma não é com Albumina tá não são fatores de coagulação não é sangue é solução cristaloide vai pegar dois acessos calibrosos e fazer isso tá certo o próximo passo que é avaliar a etiologia eu já te Adiantei esse assunto Então na verdade a única coisa que você tem que diferenciar nesse momento é se é provavelmente um sangramento por varizes de

esôfago ou não varicoso aí você fala mas como é que eu vou fazer fazer isso sem endoscopia basicamente olha pro paciente ele tem ginecomastia acite circulação colateral visível ele tem icterícia tem acite ao exame Clínico tem um e eh eh uma história de hepatite C de hepatite B de etilismo já fez exame anterior com ligadura então é uma rápida anamnese exame físico para tentar avaliar se ele não tiver nenhuma evidência nenhuma desconfiança nada nem no exame físico nem na história de cirrose de hipertensão Portal você vai tratar com uma como uma hemorragia não varicosa e

vai fazer apenas inibidor da bomba de prótons IBP venoso Pantoprazol ou Omeprazol agora se o paciente tiver algum estigma de cirrose hepática vai entrar aqui na varicosa você tem duas drogas obrigatórias A primeira é um vasoconstritor esplâncnico uma droga que vai fazer uma vasoconstrição da circulação e abdominal como terlipresina somatostatina ou octreotide é um desses três tá você vai escolher um desses três o que tiver não te o hospital e faz a segunda droga é uma profilaxia de peritonite bacteriana espontânea Então você vai fazer cft raxone ou norfloxacina até por 7 dias para evitar que

aquele sangue ali faça um super crescimento bacteriano uma translocação e uma peritonite espontânea Beleza então no caso de você suspeitar de sangramento por varizes essas duas classes de drogas são obrigatórias naquele momento tá quando eu falo de avaliar transfusão é isso aqui ó é o ABC da transfusão no paciente que sangra o a É de alto risco cardiovascular Então seja cirrótico ou não cirrótico se ele tiver doença arterial coronariana ência cardíaca arritmia grave você vai transfundir o paciente se a hemoglobina tiver abaixo de nove se ele tem um baixo risco cardiovascular você vai transfundir com

hemoglobina abaixo de oito o cirrótico tá se é um cirrótico que não tem alto risco você pode deixar para transfundir apenas com hemoglobina abaixo de sete pelo motivo que eu já citei se você fizer sangue eh transfusão no paciente pode fazer uma recidiva da Hipertensão porta e ele sangra então a gente tenta o máximo possível evitar transfundir esses pacientes aí chegamos finalmente no momento de tratar a fonte do sangramento você vai realizar endoscopia digestiva num paciente cirrótico hemorragia por varizes que você suspeita de varizes você tem que fazer endoscopia em até 12 horas se a

provável causa é uma hemorragia não varicosa tá ou hemorragia baixa você tem até 24 horas para fazer a endoscopia certo no cirr você faz o quê o tratamento de preferência é a ligadura elástica a escleroterapia também pode ser feita tá eu tenho duas opções ou eu faço a ligadura se eu tiver kit de ligadura se eu tiver experiência nisso ou eu vou injetar um esclerosante na variz que é o etamol inato o famoso etamol Entretanto a escolha hoje em dia na literatura é pela ligadura porque é um procedimento mais seguro mais fácil de ser conduzido

com menos complicações Tá bom mas o efeito final em interromper o sangramento entre a ligadura e a escleroterapia é igual a literatura não viu diferença entre os dois do ponto de vista de desempenho de resultado final é que a ligadura tem menos complicações beleza vamos resumir então o que que eu faço na hemorragia varicosa Olha só primeira coisa via aiv volemia vamos fazer reposição volêmica do nosso paciente droga um vaso constritor terlipressina octreotide ou somatostatina e profilaxia antibiótica com cefri axona ou quinolona trans fusão no cirrótico só vou transfundir se hemoglobina tiver abaixo de sete

Lembrando que se o cirrótico tiver alto risco cardiovascular ele vai pra letra A ele vira a letra a e eu transfundo com hemoglobina abaixo de nove tá endoscopia até 12 horas com as opções de fazer ligadura elástica ou escleroterapia com preferência paraa ligadura e se a ligadura a endoscopia não resolve eu não consigo controlar o sangramento ou o sangramento ele tá tão importante tá tão acentuado que nem deu tempo fazer endoscopia eu posso usar um dos métodos da um dos métodos de tratamento de resgate posso passar o balão de S steak em tips ou cirurgia

sendo que a cirurgia hoje em dia é exceção da exceção da exceção porque a a as derivações cirúrgicas T uma mortalidade altíssima você evita a todo custo tá você faz basicamente o balão de S steak que eu vou falar dele agora e o Chips que que é o balão galera é isso aqui ó é uma sonda calibrosa que tem dois balões na ponta um balão que é esse aqui que você vai encher ele no estômago com mais ou menos 1 50 250 ml de ar e um balão no esôfago que você vai encher até 150

ml de ar Beleza Aqui tá ele posicionado Ó então o balão ele faz um tamponamento mecânico ao ser ufl ele colaba as varizes Qual é o risco o risco que se isso ficar mais de 24 horas vai levar esclerose e necrose da parede do esôfago Então você tem que desens suflar o balão você tem que tirar ele de lá até em 24 horas para não gerar iatrogenia necrose perfuração da parede do depois de 24 horas ou você faz uma nova endoscopia para tentar ligar novamente as varizes ou você pode usar o tips que é essa

prótese Zinha que a gente dispara entre a veia porta e a veia hepática né entre um ramo da veia porta e um ramo da veia hepática isso é feito através de punção transjugular você punciona a veia jugular interna passa o catéter por ali na ponta do catéter tá a prótese você perfura dentro do fígado faz uma punção entra a veia hepática e a veia porta e dispara a prótese lá dentro isso não é cirurgia galera as pessoas confundem Ah não tips é cirurgia tips não é cirurgia é tips é igual o cateterismo cardíaco é um

procedimento por radiologia intervencionista minimamente invasivo a dificuldade do tips é você ter isso no teu Hospital você ter uma equipe treinada você ter um centro capacitado o problema é esse dificilmente não são todos os hospitais que tem tips à disposição aqui mesmo no Rio de Janeiro São poucos hospitais que a gente poderia mandar um paciente para passar um tips tá bom Lembrando que isso não é cirurgia é um procedimento por radiologia interven ia minimamente invasivo Tá bom chega de falar de hemorragia Vamos partir paraa cite quando eu tenho acúmulo de líquido lá na cavidade peritonial

tá pessoal a Cite É é basicamente a complicação mais lembrada mais frequente que a gente mais vê do cirrótico quando você fecha o olho e pensa num cirrótico Você lembra logo da acite tá então você tem que saber manejar essa que é a complicação mais comum da cirrose Como é o primeiro manejo que você faz dieta restritiva você vai restringir o paciente só pode ingerir 2 g de sódio em cada refeição tá se só dieta com restrição de sódio não não funcionar você começa com diurético e o diurético para começar é a espironolactona que é

um antagonista da aldosterona um diurético poupador de potássio começa na dose de 100 mg e vai subindo até a dose de 400 mg tá esse é o diurético de escolha de primeira linha Ah não é a furosemida não seou furosemida você pode associá-la a espironolactona ela é um adjuvante você nunca tá escutando nunca começa o tratamento com furosemida em monoterapia Ah vou fazer só uma furosemida aqui tá errado furosemid furosemida perde líquido desidrata o paciente mas ela não age no mecanismo da acite como a espironolactona Age Tá certo então ah eu quero começar a furosemida

eu vou associar a furosemida a espironolactona olha aqui ó nunca isolada tá bom como é que eu faço eu vou respeitar a proporção para cada 100 mg de spironolactona qu eh 40 MG de furosemida então se eu tiver com 200 de espironolactona eu vou fazer 80 de furosemida se eu tiver com 120 de e 300 lactona eu vou fazer 120 furosemida e assim por diante e vou subindo até chegar a 400 e 160 são as doses máximas das duas drogas se a dieta mas os dois diuréticos não estiverem adiantando nada aí sim você considera como

a uma acite refratária e passa a fazer paracentese de aliv que é quando eu vou tirar lá 8 9 10 12 L do cirrótico para fazer alívio ali da da acite ah não tem um limite máximo segundo a literatura não existe um limite máximo né em geral a gente tira até 8 l mas se o paciente tiver com restrição respiratória dificuldade de respirar você pode ir até 10 l 12 l não tem problema só tem um detalhe Toda vez que você tira de 5 l em diante você precisa repor a Albumina para evitar que o

paciente tenha a a síndrome hepatorrenal então lembra disso para cada e é toda vez que você tira um volume de paracentese maior ou igual a 5 l você tem que repor 6 a 8 g de Albumina pra quantidade total de litro de aceite retirado exemplo fiz uma paracentese tirei 4 L tenho que repor Albumina não precisa agora eu fiz uma paracentese tirei 10 l eu vou fazer uma reposição de Albumina para todos os 10 l retirados de seis a 8 g Tá certo então vou fazer de 60 a 80 g de Albumina naquele paciente que

eu tirei 10 l de paracentese tá isso é fundamental para evitar a síndrome hepatorrenal beleza galera então a ordem que eu vou seguir é Essa ordem da seta aí de cima para baixo agora vamos falar de uma outra complicação ainda no líquido acído que é a peritonite bacteriana espontânea é quando eu contamino o líquido acído daquele paciente de forma espontânea Ou seja eu não tinha uma diverticulite eu não tinha uma abcesso na cavidade não existe outro foco infeccioso que contaminou o líquido acídico Tá certo a contaminação foi primária foi uma translocação a partir de bactérias

do próprio trato intestinal bactérias que o paciente já tem por que que isso acontece porque o cirrótico ele tem defesas diminuídas naquele líquido acído a quantidade de proteínas é muito baixa geralmente menos de 1 g de proteína por decil lá no líquido acído isso compromete a a produção de opsoninas que são proteínas do complemento que fazem ataque a membrana das bactérias então se eu tenho menos de 1 g de proteína no líquido acído o risco de eu ter peritonite bacterina espontânea é altíssimo galera tá certo e aí basta eu ter alguma dessas desses fatores precipitantes

aqui ó hemorragia digestiva como a gente já te falou constipação abuso alimentar qualquer um desses pode desencadear uma infecção tá que por definição a pbe é uma infecção monob acter Iana então só cresce um tipo uma espécie de bactéria eu não tenho uma cultura polimicrobiana não são vários tipos diferentes de bactéria tá e quando cresce ou é a ecoli ou é a clebis ela pneumônica ou streptococos streptococos é principalmente em criança tá no adulto é ou é e colle ou é klebsiela e pneumônica qual é a definição da pbe quando eu tenho uma contagem de

polimorfo nuclear ou seja de neutrófilos maior ou igual a 250 por Mm C associado a uma cultura positiva mas lembre-se se eu já tiver uma contagem de neutrófilos maior ou igual a 250 eu não preciso esperar chegar a cultura eu já posso começar o meu tratamento com uma cefalosporina de terceira geração geralmente é a cefra xona tá ou cefotaxima também tá valendo eh lembrar que a cultura se ela vier polimicrobiana mais de uma bactéria ali contaminando eu tenho que pensar na peritonite bacteriana secundária Aí sim se eu tenho uma cultura polimicrobiana tem uma quantidade de

proteína muito alta maior que 1 g 1,5 g uma glicose muito consumida naquele líquido acído e uma ldh maior do que ldh sérica a gente tá falando que aquele líquido acído ele tá contaminado por uma outra fonte aí pode ser uma diverticulite que perfurou uma apendicite que perfurou uma úlcera é perfurada uma abscesso abdominal uma colecistite aguda que também tá contaminando o líquido acído aí você tem que procurar fazer uma tomografia computadorizada para procurar qual é a causa secundária daquela peritonite porque ele tem critérios para pensar em uma outra fonte de contaminação Tá bom mas

se for a boa e velha pve Qual é o tratamento é uma CEF traxona ou cefotaxima uma CEF de terceira mas a gente também pode usar cefuroxima que é uma cf de segunda ou a cipro como opções de tratamento se você não tiver as duas primeiras lá tá lembrando galera que se o paciente fechou o diagnóstico de pbe ele tem que fazer um protocolo de Albumina onde a gente faz 1,5 por kg de Albumina no primeiro dia e 1 g por kg de Albumina no terceiro dia Para quê Para prevenir a síndrome hepatorrenal Tá certo

então a segunda causa de reposição de Albumina que a gente já viu na aula de hoje no cirrótico a primeira a gente falou lá atrás para centese de grande volume você repõe Albumina 6 a 8 g por volume Total acima de 5 l segunda causa segundo motivo de reposição de Albumina paciente que fechou diagnóstico de peritonite bacteriano espontânea tá inflamado tá vaso de dilatado pode precipitar a síndrome hepatorrenal também você vai lá e faz o protocolo de Albumina que é esse aqui Albumina 1,5 por kg no D1 1 g por kg no D3 beleza isso

aí vai ajudar a prevenir a síndrome hepatorrenal falando nela vamos entrar então rapidamente aqui na síndrome hepatorrenal que é uma doença que quando cai na prova os alunos olham assim e falam meu Deus do céu hepatorrenal e agora lembre-se do seguinte o cirrótico ele pode ter uma disfunção renal aguda por diversos motivos por hipovolemia por infecção Tá certo pode estar séptico e faz um choque séptico e eh eh pode lesar o rim ele pode ter usado uma droga nefrotóxica como aminoglicosídeo um contraste odad então existem outras causas de aumento da creatinina no cirrótico Então nem

toda a creatinina alta significa hepatorrenal hepatorrenal é uma situação mais grave onde a a restauração da função renal a melhora da função renal acontece menos tá então o rim tem Grande Chance de virar um Inter terminal com a hepat renal tá então a gente classifica como hepatorrenal com lesão renal aguda que é o nome novo da hepatorrenal tipo um e hepatorrenal sem lesão renal aguda aquela com lesão renal aguda tá que é a a antiga tipo um é qu é a hepatorrenal clássica é quando o paciente sobe rapidamente a creatinina em poucos dias ou poucas

semanas tá e você tenta melhorar o volume repor o volume repor Albumina tirar drog nefrotóxica que a função renal não melhora ela só vai piorando Então existe algum fator que deflagra uma lesão renal aguda e o rim entra numa fase terminal rapidamente o rim vai emburacar enal com lesão renal aguda é a antiga tipo um tá falar em síndrome tipo eh hepatorrenal tipo um é uma um termo antigo galera uma terminologia que já foi superada mas pode ser que lá o pessoal da tua banca da banca da prova do revalida esteja meio desatualizado ainda use

o termo tipo um então quando ele usar o termo tipo um ele tá se referindo a essa síndrome hepatorrenal aqui sem eh com lesão renal aguda tá nessa síndrome é um paciente que já tem acite volumosa e que rapidamente ó ele aumenta a creatinina em 0,3 MG por dcl nas primeiras 48 horas ou um aumento maior que 50% nos primeiros 7 dias e você repõe albumino nesse paciente e ele não melhora tá então aqui ó outro motivo de fazer Albumina na como critério diagnóstico quando você suspeita que o paciente possa estar com síndrome hepatorrenal tá

então chega lá um cirrótico na emergência ele tá ou com hemorragia digestiva ou tá com peritonite bacterian espontânea você vai olhar a creatinina dele tá 1.7 e ele tinha creatinina de casa de 0,7 então subiu mais do que 0,3 certo provavelmente menos de 48 horas né ou relação ao valor basal galera você suspeita Olha eu acho que ele tem C hepatorrenal já dá para falar que é hepatorrenal só para olhar o exame de sangue da primeira vez não você tem que repor a buum 1 g kg durante dois dias consecutivos e não vai ver melhora

no paciente a creatinina dele não vai cair você também tem que tirar outras causas de lesão renal aguda você vai tirar droga nefrotóxica vai tirar diurético vai tirar Beta bloqueador vai tirar qualquer outro fator que esteja interferindo ali e não vai melhorar creatinina em 48 horas aí sim você fecha diagnóstico da hepatorrenal com lesão aguda ou hepatorrenal tipo um quando eu falo em hepat renal sem lesão aguda que é antiga Tipo dois já é aquele paciente ó um cirrótico avançado que já tem acite refratária e que vai ali ao longo das semanas ou meses evoluindo

com uma subida lenta e gradual da creatinina isso aí a hepatorrenal sem lesão aguda antiga tipo do é o paciente cirrótico tiai de C final de carreira que já tá lá há muito tempo com a sua cirrose já é um tcho de C E aí começa a subir a creatinina lentamente e tal até ela estabilizar num valor super alto mostrando que o rim tá entrando em falência é por isso que a creatinina entra no melde lá no Bic bilirubina inr e creatinina é para contemplar um paciente eh hepatopata Fase Terminal que já tá evoluindo com

uma essência renal eh eh crônica digamos assim né que é como se parece a hepatorrenal sem lesão renal aguda quando o paciente tem esse diagnóstico a sobrevida dele geralmente em torno de 6 meses é por isso que ele entra na fila do transplante porque o transplante é a única cura seja da hepatorrenal tipo um com lesão renal aguda ou da hepatorrenal Tipo dois sem lesão renal aguda O problema é que esses pacientes eles não toleram transplante a sobrevida é curta muitas vezes eles morrem antes eles não vão chegar até o transplante Então você tem que

fazer alguma coisa e aqui quando eu digo alguma coisa é basicamente na hepatorrenal com lesão renal aguda ou seja na tipo um na Tipo dois não tem droga para fazer você vai simplesmente botar na fila do transplante E torcer pro transplante chegar logo na tipo um você pode fazer a combinação de albumina com terlipressina tá então protocolo onde a Albumina vai melhorar a pressão oncótica a pressão coloidosmótica e a terlipressina vai fazer uma vasoconstrição esplâncnica para jogar volume na circulação Central para melhorar o volume intravascular efetivo e com isso melhorar o rim isso pode ter

melhora em 50 60% dos casos você tem até 14 dias para isso melhorar se não melhorar em 14 dias aí você vai avaliar fazer hemodiálise no teu paciente tá então até 14 dias você pode fazer terlipresina com Albumina tá tem outras opções ó se eu não tenho terlipresina eu posso fazer noradrenalina com Albumina ou octreotide com Albumina sempre tá E essas três drogas aqui ó noradrenalina e octreotide com midodrina sempre serão associadas a Albumina nunca é sozinho porque eles são vaso constritores precisa da Albumina como eh um expansor volêmico tá bom galera bom encefalopatia hepática

para encerrar encefalopatia é uma consequência da insuficiência do fígado em metabolizar a amônia então Amônia é uma substância nitrogenada que vem do metabolismo do alimento do metabolismo das proteínas lá no nosso intestino Tá certo a amônia quando absorvida ela vai pro fígado o fígado joga a amônia no ciclo da ureia tá e acaba jogando aquilo fora como ureia nos rins o nosso músculo também converte amônio em glutamato Tá certo no ciclo muscular aí da da amônia só que no cirrótico o fígado tá insuficiente e o músculo dele também é aquele músculo sequinho Ele tem ele

tá sarcopênico por isso eu acabo acumulando amônia Amônia é tóxica pro sistema nervoso central vai lá pro cérebro fazendo neuro inibição então aquele cérebro vai estar rebaixado vai ter desde uma leve alteração do nível de consciência até coma tá tem uma graduação aí da enfal opatia essa graduação nós chamamos de critérios ou escala de West Haven é bom você saber tá a escala de West Haven ela vai do grau um até o grau quro sendo que você se você decorar os principais marcadores de cada grau já vai te facilitar por exemplo grau um de West

Haven aquele paciente que ainda tem ali é um nível de consciência mais ou menos preservado Mas ele tem ali um pouco de alteração de comportamento ele é um pouco aéreo você conversa com ele tem assim uma certa déficit de atenção pode ter um pouco mais De euforia então assim uma alteração Sutil do nível de comportamento mas a marca do grau um é a alteração sono e vigília a inversão do ciclo sono e vigília a família vai te dizer que ele fica acordado a noite toda e de dia ele dorme ele inverte tá esse é por

isso que eu pintei de roxo aí a alteração do Sono inversão se o sono vigila se é é a principal alteração que caracteriza o grau um de West Raven no grau dois de West Haven já é um paciente mais letal tág ele é mais lento ele tem uma marcha mais lenta assim ó ele é a família às vezes ajuda ele a andar ah é aquela sala ali vovó ela vai andando devagarinho mas o que marca o grau dois é a presença do asterixis ou Flap quando você faz a hiperextensão da articulação que você solta ele

começa a ter aquele tremor ritmo e até ir parando devagarinho tá então asterixis ou flapping Marca aí o grau dois de West Haven já o grau três de West Haven é quando eu tenho sonolência ou estupor não é mais um paciente de consultório é um paciente de Pronto Socorro Ele tá sonolento você faz estímulo da dor ele ainda acorda só que ele acorda com um comportamento bizarro uma desorientação tempo espacial certo e o grau quro Aí é mole grau 4 é coma não tem muita dúvida né o paciente comatoso que não responde a estímulo certo

tem que decorar Quais são os fatores que precipitam a encefalopatia os principais eu pintei aqui para você ó infecção hemorragia di datação de arreia e vômito são os principais os que mais provocam encefalopatia na prática tá com frequência Mas é bom dar uma olhada nos outros porque a questão pode perguntar para você tá aqui eu quero chamar atenção que a hipoglicemia e a hiponatremia Tá além da alcalose metabólica que nem tá aí mas eu quero trazer aqui também ó alcalose metabólica são fatores que podem precipitar encefalopatia e você geralmente não lembra deles então hipoglicemia tá

hipocalemia alcalose metabólica o que que acontece nessas situações você desvia o metabolismo da amônia intestinal de amônio que é uma substância básica para amônia que é uma substância ácida que libera hidrogênio Tá certo então se eu tô com alcalose eu produzo mais amônia para liberar hidrogênio e tentar compensar essa alcalose E com isso eu tenho mais amônia sendo absorvida e subindo sistema Central então situações de alcalose geram maior produção de amônia isso é ruim tá Não se esqueça disso pra tua prova tratamento eu tenho três coisas que eu posso fazer primeiro acelerar o trânsito intestinal

com a lactulona eliminar mais feses e com isso diminuir a absorção de amônia fazer um antibiótico para controlar a flora intestinal metabolizador de amônia o principal e mais indicado é a rifaximina porque tem Menos efeitos colaterais a Neomicina E também o Metronidazol podem ser usados mas tem mais efeitos colaterais e não são tão bons quanto da rifaximina por último eu posso usar uma droga que tenta aumentar o metabolismo da amônia como a l ornitina l aspartato que pela sigla a gente chama de lola a marca mais comum é o epamer tá que que o Lola

faz a h ornitina tenta otimizar Tenta dar um gás ali no metabolismo da amônia no fígado enquanto o h aspartato tenta fazer uma otimização aumentar né dar uma injeção de ânimo no metabolismo de amônia muscular Então são dois AM aminoácidos ali que tentam acelerar agilizar a metabolização da amônia Tá certo tanto no fígado quanto no músculo geralmente ela é feito quando os outros métodos sozinhos quando a lactulona a rifaximina não estão sendo suficientes para controlar a encefalopatia você pode associar a Lola beleza meus amigos com isso nós encerramos aqui então a nossa aula de Hora

da Verdade de epatologia um grande abraço para você e até a aula de revisão de véspera abraço tchau tchau Olá estrategista seja muito bem-vindo a mais uma aula do estratégia média eu sou Rodrigo fresa professor da Neurologia e é um grande prazer falar com você já falar um pouquinho nessa aula da hora da verdade revalida sobre alguns tópicos importantes de Neurologia para você que tá se preparando pra prova de revalidação desde já me coloca à sua disposição @ neurof fresatura a revisão de véspera nessas três aulas eu vou tentar trazer para você o que tem

de mais relevante dentro desses tópicos cefaleia de longe é o tópico de Neurologia mais incidente em segundo lugar a gente tem um bolo né de subtópicos como alterações da consciência TCE AVC neuromuscular logo depois disturbo do movimento epilepsia E demência Então a gente vai tentar passear pelo que tem de mais relevante em cada um desses tópicos de modo a providenciar para você essa tabela né esse grupo de sugestões e apost ostas para cada um desses subtópicos eu acho que é importante para você que tá se preparando numa fase final de preparação eh ter intimidade aí

com cada um desses tópicos e eu pretendo Trazer isso para você nessas três aulas perfeito Então a gente vai começar nessa aula falando um pouquinho de parkinsonismo o parquin onismo eh nos últimos anos nas provas do revalida caiu eh de uma forma eh a trazer aí algumas dificuldades adicionais né Eh em algumas eh das vezes que esse tópico caiu eh caiu de uma forma com uma pegadinha né Principalmente nos critérios de exclusão do parkinsonismo Tá então vamos entender aqui ó parkinsonismo é um diagnóstico Clínico sindrômico quando eu falo para você parkinsonismo eu tô falando de

um paciente que tem bradicinesia que é a redução da amplitude de movimentos sucessivos associado a tremor ou rigidez basta um dos dois em Associação a bradicinesia para definir segundo os critérios da Movement disorder Society que esse paciente tem parcon ismo agora existe um outro critério que é o critério do banco de cérebro de Londres que admite além de trior e rigidez a instabilidade postural que junto da bradicinesia configuraria o diagnóstico sindrômico Clínico de parkinsonismo perfeito quando eu falo para você paracon ismo diagnóstico sindrômico eu não tô falando de causa existem diversas causas de paracon ismo

as principais são essas aqui expostas em três grupos eu tenho a doença de paro que é a principal causa em que o paciente tem algumas características que vão chamar atenção primeiro o tremor se existe é de baixa frequência frequentemente pronação supinação muitas vezes você vai encontrar a dominação contar moedas tá eh os sintomas são assimétricos essa é uma grande característica da doença de parkson é uma doença assimétrica desde o início e assim ela persiste ao longo dos anos e são indivíduos que TM sintomas não motores então a doença de parkson não é só uma manifestação

motora a manifestação motora é necessária para dar o diagnóstico mas muito antes o paciente tem sintomas não motores por exemplo a constipação transtorno comportamental do Sono ren hiposmia eventualmente apatia e depressão perfeito para quem são Plus são também doenças neurodegenerativas a exemplo da doença de parkson Mas além do parkinsonismo Eu tenho um plus Eu tenho um algo a mais e olha que interessante né uma forma de você pensar nisso esse algo a mais né eu posso pensar como uma característica clínica que vai acontecer também na doença de pao Só que lá na frente só que

muitos anos depois em média se essa característica Plus essa característica adicional aparece de forma muito precoce com a manifestação motora eu tenho que pensar num paron Plus vamos entender isso por exemplo demência por corpusculos de Levi Qual que é a grande característica adicional aqui a demência então parx onismo mais demência doença de paron cursa com demência cursa mas em geral anos depois existe uma regra imposta aí pela Movement desort society que é a regra do um ano né se você tem a manifestação de demência com sintomas motores parkinsonianos em o intervalo inferior a um ano

eu tenho que pensar em Levi passou de um ano pode ser doença de Parc perfeito Então veja a demência um sintoma que pode acontecer na doença de paron caso aconteça precocemente me faz pensar num parkson Plus que é a demência por corpúsculo de Levi que tem outras características né a composição Clínica clássica é parquin onismo demência flutuação cognitiva alucinações visuais e a sensibilidade excessiva neuroético perfeito muito bem outro paron Plus é a paralisia supranuclear progressiva e isso já caiu no revalida aí há pouco tempo eh qual que é a característica aqui que aparece de forma

precoce Que também está presente no parx mas lá na frente na doença par S lá na frente instabilidade postural com quedas recorrentes isso pode acontecer e vai acontecer né na doença de parkson mais anos depois apresentação precoce tem que me fazer pensar no parkson plus do tipo PSP agora a grande característica do PSP é a restrição da movimentação ocular extrínseca o paciente não consegue olhar para cima e para baixo isso não acontece na doença de partos perfeito Então essa é uma característica adicional que essa sim exclui doença de partos agora a instabilidade postural não pode

acontecer também e acontece frequentemente na doença de pactos Só que lá na frente não de forma precoce e a msa a msa Ela traz consigo a desautomação na danç de paros anos depois se acontece precocemente tem que pensar em msa ou atrofia de múltiplos sistemas eh Por que que são múltiplos sistemas Porque além da disautonomia e do parcon ismo o paciente pode ter ainda piramidalismo tá E ele pode ter ainda ataxia cerebelar perfeito efeito medicamentoso importantíssimo diagnóstico diferencial algumas drogas podem gerar um parkinsonismo destaque pros neurolépticos e pros bloqueadores de canal de cálcio com efeito

antivertiginoso flunarizina meclis cinarizina tá em geral os sintomas aqui são simétricos Diferentemente do que acontece na doença de partos e aqui uma coisa importante aqui ainda que eu retire a droga o indivíduo pode demorar meses até melhorar o que pode dificultar muitas vezes esse diagnóstico diferencial perfeito muito bem posto isso vamos pensar no diagnóstico da doença de p tá eh eu tenho que preencher alguns critérios Então veja pro indivíduo ter o diagnóstico D paxo ele tem que ter pelo menos dois critérios de suporte ele não pode ter nenhum critério de exclusão e ele pode ter

até dois Red flags ou sinais de alarme perfeito então dois suporte nenhuma exclusão até dois redflex Então veja só critérios de suporte resposta à dopamina isso is é característica de suporte o indivíduo com de paron tende a responder à dopamina não só responde como com o uso prolongado da levodopa ele desenvolve de sinesia que é o excesso de movimento né É um distúrbio hipercinético que pode acontecer como resultado Doo prolongado da dopamina da levodopa assimetria hiposmia tremor de repouso com aquela característica que eu lhe descrevi tá eh e a desnervação cardíaca nesse traçador mbg isso

é uma coisa que a gente não usa na PR tão frequentemente eu preciso de dois desses critérios de suporte tá critério de exclusão Então veja paciente se ele tiver qualquer um desses critérios ele não tem doença de pxo Eu afasto o diagnóstico e doença de paro então se ele tiver taxia cerebelar paralisia vertical do Olhar sintoma exclusivamente bem inferior uso de remédio com nexo temporal usei um remédio pouco tempo depois eu desenvolvi o paracon ismo ou tô com paracon ismo mas eu uso um remédio potencialmente casador não posso pensar em doenç de parkson A não

ser que eu tire o remédio o paciente continue piorando tá eh o paciente que não responde com levodopa ou paciente que tem manifestações sensitivas Então veja a não resposta levodopa ela é um critério de exclusão isso é uma coisa interessante porque é um critério de suporte responder a levodopa e não responder nada é critério de exclusão então Dada a importância eh eh da resposta levodopa e Red Flex posso ter até dois Então olha progressão para cadeira de roda em menos de 5 anos ou nenhuma progressão em 5 anos tando essa de parkson ela não é

nem tão agressiva nem tão Branda mas veja ela pode sim em alguns casos ser tão agressiva ou tão branca ela não é no geral tá por isso que é só um red Flag né eu posso ter até dois desses Red flexs envolvimento bu bubar precoce quando eu falo bubar eu tô falando de disfagia disfonia tá função autonômica precoce tá Então veja a msa é situação é um parkson plus em que a des autonomia ela tá precocemente ao parcon ismo mas veja isso pode eventualmente acontecer também na doença de paron Então não é um critério de

exclusão como é a restrição da movimentação ocular extrínseca para cima tá então importante quedas recorrentes nos primeiros TRS anos que é isso que cai no revalida era um quadro clásico típico de doença de paro mas o paciente tinha quedas recorrentes né com do anos de doença e veja o diagnóstico ainda assim era doença de paron porque é só um red Flag Tá bom eu posso ter e ausência de sinais não motor simetria sinais piramidais não explicáveis todos Red Flex tá então guarda isso aqui é o que que é exclusão a taxia paralisia vertical do Olhar

são os dois principais que eu quero que você guarde dessa desse slide aqui tá bom muito bem posto isso eu vou agora PR síndrome neurovascular famoso AVC tá paciente com dfit neurológico Agudo até que se prova ao contrário está tendo um AVC tenho que abordar como sendo um AVC Então eu preciso Reconhecer essa condição e entender que isso é uma urgência médica Então a primeira coisa é uma anamnese direcionada Eu quero saber quem é esse paciente Há quanto tempo se iniciaram sintomas que remédio esse paciente usa e eu tenho que fazer como para qualquer outra

urgência médica uma abordagem que Visa sempre o quê identificar aquilo que é potencialmente ou mais rapidamente ameaçador a vida então dois acessos venosos calibrosos monitorização multiparamétrica e quase que como extensão do exame físico neurológico na urgência eu preciso aferir gcos imeta nesses pacientes o exame físico desses pacientes ele é direcionado não vai ficar fazendo reflexo não vai ficar fazendo avaliação sensitiva com alfinete aqui eu enaid é um questionário 11 itens esses itens eles tentam trazer pra gente sinais e sintomas típicos de um AVC quanto maor a pontuação mais grave é o quadro clínico perfeito enaid

portanto é o meu a minha Plata forma de exame físico na síndrome neurovascular perfeito feito isso eu vou sempre ter que encaminhar o paciente o mais rapidamente possível paraa neuroimagem Então veja 80% dos avcs é isquêmico 20% hemorrágico agora eu não estou autorizado a tratar um quadro como esquêmico sem me imagem não existe nenhum critério ou combinação de achados clínicos que me diga que aquilo é isquêmico em detrimento de ser um evento hemorrágico preciso de neuroimagem perfeito feita a neuroimagem eu vou ter a resposta paraa minha primeira Grande pergunta é isquêmico ou é hemorrágico se

for hemorrágico o tratamento ele acaba sendo restrito a a um grupo né de de condutas para manter uma pressão arterial rigorosamente controlada eh um controle da glicosimetro e localização mas a minha pergunta num evento eh hemorrágico não é a mesma que eu tenho que me fazer no evento isquêmico tá então geralmente a pergunta na prova né e mais frequente ente na Vida Prática porque que é mais frequente é a seguinte é um evento isquêmico tudo bem eu tenho que buscar reperfusão ou seja se um evento esquêmico eu tenho um vaso que oclui e eu tenho

que buscar recanalização e para responder isso eu tenho que entender que existem duas formas de tentar buscar isso trombólise com alteplase ou trombectomia e para que eu possa responder essa pergunta eu tenho que abrir dois braços indicação contraindicação quando eu falo para você de contraindicação basicamente são contraindicações a trombólise a trombólise é que tem contraindicações um checklist muito mais bem definido porque a trombectomia Na verdade o critério seria de não indicação né não é bem contraindicação porque Qual que é a contraindicação da trombólise é a presença de qualquer alteração que vai fazer com que o

paciente tenha um risco aumentado de sangramento que é o risco da trombolise o estudo pivotal que autorizou o alplas como eh uma uma Fer fenta um a é para pro AVC isquêmico é o estudo nes 1995 Ele trouxe uma chance de sangramento ao redor de 5% a chance baixa tá E e a chance de melhora de de de de de desfecho nesses pacientes ela foi contemplada então inequivocamente é um tratamento um A então 5% ou menos é um baixo risco de sangramento agora alguns preditores fazem que você tem nos comentado contra indicando a trombose Tá

bom então a gente vai passear por essas contraindicações mas as indicações elas vão variar basicamente a partir de algumas características que eu vou ter que analisar a primeira coisa é que esse paciente tem que ter mais do que 18 anos e a segunda coisa é avaliar uma Tríade janela viabilidade do tecido neuronal e local da oclusão a partir desses três eh eh eh dessas três variáveis que eu vou definir se eu vou buscar trombólise se eu vou buscar trombectomia se eu vou buscar ambas ou se eu não vou propor nenhuma terapia tá que o que

eu vou mostrar para você então antes né Vamos pensar rapidamente nas contraindicações tá eu não vou me aprofundar Nisso porque não é algo que foi cobrado de forma direta revalida mas eu queria fazer um destaque para você essa contraindicação pode ser Clínica Ela pode ser Laboratorial Clínica paciente que tem por exemplo nos últimos 21 dias um sangramento do trato gastrointestinal nos últimos 3 meses um TCE um AVC isquêmico um paciente que tem um antecedente não importa o tempo de AVC hemorrágico ou de neoplasia do trato gastrointestinal do sistema nervoso central tá paciente que tem plaqueta

baixo de 100.000 usou um anticoagulante oral direto nos últimas 48 horas ou heparina profilática nas últimas 24 o paciente que tem suspeita clínica de dissecção de aorta de endocardite esse paciente não pode ser trombolizado o paciente que tem uma pressão que sustentadamente está acima de 185 de sistólica 110 de diastólica tá e o mais importante eu diria enaid abaixo de c Então veja paciente com Ena baixo de C ele pode não ser trombolizado mas olha só presta atenção independentemente do enaide se o déficit for limitante eu vou trombolizar então o guideline que se usa nas

provas é o guideline da American Heart Association de 2019 ele não foi atualizado ainda e ele diz pra gente o seguinte é na de abaixo de cin posso não trombolizar exceto a Sudeste foi limitante o que que é isso imagina um paciente com en de tr mas que pontua dois pontos porque ele tá fásico E esse paciente ele tem 22 anos e é radialista não vai deixar de trombolizar ele de forma alguma perfeito é diferente se eu pegar um senhor né com um antecedente de Alzheimer cdr2 n que já tem já é acamado porque tem

também um problema ósteo muscular tá E ele tá pontuando dois da naid mas é um ponto no braço um ponto na perna esse paciente é uma Enia abaixo de cinco com déficit não limitante para sua circunstância eu posso não trombolizar diferente de um paciente que tem um enid de do Mas é por exemplo um atleta de alto rendimento com 25 anos então aqui não é a idade só tá é aplicar o enaid pro que aquele paciente precisa na no final a tendência sempre é trombolizar a tendência nunca é deixar de trombolizar porque o enid é

baixo somente em situações muito específicas que você vai deixar de trombolizar porque o Neide abaixo de cinco perfeito muito bem colocando tudo isso no bolo método de avaliação tempo e viabilidade a gente tem esse fluxograma aqui posso buscar a trombólise independentemente do ponto de oclusão se eu tiver com menos de 4 horas e me dos sintomas e minha tomografia de crânio mostrar que tem viabilidade do testid neuronal o que que é a viabilidade testid neuronal não posso ter dencidade bem formada é Ou seja é a tomografia normal ou com sinais precoces quando eu comparo um

lado com outro o lado afetado ele tá um pouquinho mais cinza do que o outro tá agora existe um outro cenário que é o cenário da janela desconhecida que é quando eu tenho um paciente que e ele tem os sintomas que foram identificados a menos de 430 mas eu não sei exatamente quando esses sintomas começaram Então pensa comigo ó o senhor dormiu às 8 horas da noite bem acordou às 10 horas da manhã tá com uma hemiplegia direita quando começou o AVC dele o AVC dele começou logo depois dele dormir ou logo antes que ele

acordar não sei das 8 da noite às 10 da manhã tem 14 horas de diferença tá então assim ele pode est dentro das 4:30 ou não imagina que ele chega no meu Hospital menos de 4:30 da identificação Claro se ele chegar eh identifiquei às 10 se ele chegar depois das 2:30 da tarde já estourou a janela né eu certamente tem mais de 4:30 Então imagina que ele chegou com menos de 4:30 chegou às 1100 ou seja 15 horas no início dos sintomas como é que eu faço para identificar se ele tá ou não tá dentro

da janela primeira coisa Presta atenção é ter certeza que não há uma oclusão proximal se tiver uma oclusão proximal carote do cerebral média esquece trombólise com janela estendida tá Se tiver oclusão proximal Você vai pra linha de baixo que eu vou apresentar em seguir a seguir que é da trombectomia no caso da janela desconhecida perfeito se não for janela desconhecida eu vou fazer trombólise e se tiver indicação para Trombe e eu vou pra trombectomia fazer as duas coisas mas especificamente na janela desconhecida guarda isso eu não vou pensar em trombolise estendida se o paciente for

elegível para trombectomia Tá bom então não é elegível não tem oclusão de carótida do cerebral médio tá E é janela desconhecida eu vou lançar a mão da ressonância de fase Agú vou olhar duas sequências fler e difusão a sequência de difusão ela se altera nos primeiros minutos de um AVC isquêmico já sequência flir ela demora em média 4 horas me0 Olha que coincidência né Então veja se eu tenho um flir normal e eu tenho uma difusão alterada eu sei que é um edema citotóxico eu sei que provavelmente aquilo é um AVC isquêmico mas que tem

menos de 4 horas me de evolução E aí veo que o paciente não tenha oclusão profissonal posso trombolizar perfeito e o como é que eu penso na trombectomia né falei algumas vezes aí para você a trombectomia ela está autorizada no guideline para quem tem uma oclusão de cerebral médio ou de carótida Quer dizer então que se tiver oclusão da basilar da cerebral anterior ou de Ramos mais distais da cerebral média eu não posso fazer na prática a gente faz isso tem sido cada vez mais bem estabelecido mas pra prova guideline cerebral médica artida Ok tem

oclusão proximal anterior e outou ter também a a a dependência da janela para indicar o procedimento até 6 horas eu posso fazer a trombectomia apenas usando a tomografia de crâ esse tempo ele vem mudando tá um estudo brasileiro de 2021 22 que é o resilient que usou 8 horas tá 8 horas só com tomografia e foi positivo então existem centos no Brasil que usam 8 horas mas o que tá no guideline é 6 horas tá e eu posso também buscar trombectomia com janela estendida de se até 24 horas depois disos sintomas então aquele exemplo que

eu lhe dei do do do Senhor que dormiu às 8 e acordou às 10 com alteração chegou às 11 no hospital ou seja 15 horas ele tá dendo Às 24 só que aqui não me basta uma tomografia eu ainda preciso de métodos mais avançados de análise aqui eu entro estudo de Hi perfusão que que é o estudo de perfusão não é nada de outro mundo tá é basicamente um software de computador que vai avaliar eh a a captação de contraste né e inferindo o fluxo sanguíneo em determinadas regiões cerebrais e ele te define uma região

morta que é o onde o fluxo ele é muito baixo incompatível com a vida tá E e ele te define uma penumbra que é uma região que a despeito de estar hip perfundida ainda é viável ainda é viva quanto maior a penumbra e detrimento do Core maior a probabilidade de eu ter um grande território acessar portanto está indicada a trombectomia perfeito Então guarda essas considerações porque é isso que vai permear a indicação de recanalização na vai isquêmico muito bem posto isso uma coisa que cai em prova que você tem que saber controle pressórico na cim

neurovascular especificamente no AVC isquêmico pré trombólise menos do que 185 menos de 110 tenho que buscar esses cortes durante a trombólise nas primeiras 24 horas 180 por 105 cai em 5 mm de mercúrio para cada um desses cortes né C histórico diastólica perfeito agora e se eu não tratar o paciente ele não foi elegível considerando tudo isso que eu mostrei no slide anterior para em trombolise in trombectomia E aí aí você adota é uma permiss idade no controle pressórico porque você não quer fechar a torneira se uma das e se um dos caminhos está fechado

você não quer dificultar ainda mais o fluxo e aí nesse caso você tolera até 220 por 120 que é o corte a partir do qual você define uma urgência hipertensiva agora é importante se o paciente né ele tem uma emergência hipertensiva sobreposta que que é uma emergência pretensivo o paciente tem lá o edema agulo de pulmão né você não vai tolerar até 220 120 você muda a o protocolo né você vai tratar e de acordo com essa emergência caso contrário se o paciente não tiver nenhuma indicação específica de redução de pressão se for só pelo

AVC 220 por 120 caso ele seja de tratamento conservador e se eu precisar mexer nessa pressão por favor presta atenção anota faz asterisco Não esquece isso não é com fármaco vi oral é fco EV eu tenho que ter na mão Esse controle não é para fazer uma Medina sublingual e tirar um paciente de 23 por por 13 para 8 por4 de pa tá isso é extremamente ruim você vai aumentar muito a chance de lesão renal porque a curva de autorregulação pressórica desse paciente é deslocada então eu tô falando um paciente que trabalha com níveis tensionais

maiores e eu vou fazer hipoperfusão eu vou aumentar território de isquemia então não faça isso precisou mexer na pressão você vai usar droga EV né no nosso meio nit prosat ou esmolol esmolol poucos hospitais vão ter à disposição nit prato é a droga de escolha tá bom perfeito agora a gente vai para outro tópico muda o chip muda a página TC TC quando eu falo para você de TC eu tô falando de uma alteração da função cerebral causada por um estímulo externo esse estímulo pode ser das mais variadas formas possíveis trauma fechado uma queda da

própria altura um trauma perfurante é claro que cada mecanismo traz consigo as suas peculiar agora em linhas Gerais independentemente do mecanismo a primeira coisa que se faz no TCE é classificar é leve é moderado ou é grave para cada uma dessas classificações Eu tenho um grupo de condutas então TC moderado e grave que felizmente corresponde a minoria 10% cada né são indivíduos que precisam necessária e automaticamente de tomografia de crâ dcl 80% dos casos nem sempre precisa fazer tomografia essa é uma primeira grande pergunta segunda coisa TC grave glaso menor igual a 8 é igual

a tubo perfeito Então veja quem define a gravidade do TCE é o glaso eu não preciso saber de antecedente do paciente eu não preciso esperar tomografia até porque nem todos vão precisar fazer então o que define se é leve moderado ou grave é o glaso tá então TC grave menor ou igual a 8 TC leve 13 14 15 o que tá no meio portanto 9 a 12 é o TSA moderado muito bem posto isso não negligencia isso aqui tem que saber fazer escala de coma de glaso vou analisar três variáveis abertura ocular resposta verbal e

resposta motora a partir da pontuação de cada uma dessas variáveis eu vou constituir o meu glaso tá Então veja abertura ocular quatro para abertura espontânea três se abre o chamado dois se abre apenas o estímulo doloroso um para nenhuma resposta abertura verbal paciente orientado cinco pontos o paciente tá confuso mas ele consegue elaborar frases quatro palavras inapropriadas apenas o paciente não consegue elaborar frases três pontos sons incompreensíveis dois nenhum ponto um Então veja vai até um não tem zero tá resposta motora esse aqui é o que dá mais dúvida né vai até seis paciente responde

a comando movimentação espontânea seis paciente eh ele não tá de forma espontânea movimentando mas ele localiza o estímulo doloroso faç um estímulo no meio ele vem e localiza cinco pontos não localizou no estímulo doloroso mediano mas se eu faço alívio apendicular axial né periférico ele faz uma retirada normal inespecífica quatro pontos agora quando eu faço esse movimento periférico esse estímulo periférico ele faz uma flexão anormal os dois braços fazem isso esse paciente ele vai ganhar três pontos flexão anormal três pontos extensão anormal é pior ó pior dois pontos flexão TRS extensão dois e se nenhuma

resposta motora é elicitada em pronto perfeito somadas cada uma dessas variáveis vão constituir meu glaso que vai ser é o que eu preciso para classificar a gravidade do TC aqui eu vou fazer um adento o Glasgow é ele ele foi atualizado entre aspas né de modo a gente usar o Glasgow p não usamos glas gop para classificar o TCR mas é importante aproveitar o ensejo para trazer para você o que é o glas gop glas gop guarda muito maior relação com o prognóstico do que o Glasgow tradicional nada mais é do que o Glasgow tradicional

acrescido da avaliação pupilar basicamente para cada pupila que não reagia ao estímulo luminoso eu desconto um ponto pronto eu tenho duas pupilas Então se as duas não reagirem à luz paciente perde dois pontos paciente apenas uma das pupilas não reagiu à luz perde um ponto as duas estão reagindo não pede ponto nenhum então isso é o gás RP Tá bom então é importante ter essa noção por qu quanto pior fo o glas roup muito pior ao prognóstico Então se o paciente tem midríase fixa nenhum dos dois olhos ree a luz ele vai ter um e

o Glasgow tradicional dele é TR vai ser Qual o Glasgow P 3 Men 2 perdeu um ponto para cada pupila o prognóstico desse paciente é muito pior do que um prognóstico de um paciente com um glas gop de do ou um glas gop de TR tá bom perfeito então primeira coisa era identificar se o paciente tem que ser inado ou não glaso grave glas desculpa O TC grave glas menor igual 8 é tudo é a segunda grande pergunta é tomografia de crânio ou não se for um TC grave ou moderado sempre eu vou fazer toma

se for um TC leve depende Depende do quê da presença de uma dessas variáveis aqui ó paciente que tem um glaso que se mantém abaixo de 15 depois de 2 horas sinais de fratura Beta de crânio basicamente um afundamento sinais de fratura de base de crânio lembra é a equimose periorbital o sinal do guachinim ou o sinal de betal que é a equimose da região mastóide um dos dois sugere a possibilidade de fratura de base de crânio tem que tomograf paciente que tem ao menos dois episódios de vómito mais do que 65 anos amnésia que

dura mais do que 30 minutos um paciente que tem um mecanismo de alto impacto uma coisa cai da própria altura outra coisa Cai de uma escada outra outra coisa é um acidente automobilístico tá um paciente que tem uso de anticoagulante Déficit neurótico focal crise epilética qualquer uma dessas variáveis indica a demanda de tomografia quero destacar duas aqui primeiro idade mais do que 65 anos é igual a tomografia segundo mecanismo de alto impacto guarda isso por para cada uma dessas coisas existe um potencial risco existe uma complicação hemorrágica que eu posso fazer o diagnóstico se eu

seguir isso aqui e evitar eventualmente o óbito do meu paciente então importantíssimo tá guarda isso idade acima de 65 e cinemática de alto impacto tá bom perfeito Então vamos lá Quais são as complicações de um TC existe as complicações que são primárias o paciente caiu bateu a cabeça ele sangrou ou ele teve fratura enfim isso não tem como eu mexer mais tá então eu posso ter fratura ou ter posso ter lesão do parena que é uma contusão ou a lesão acional difusa ou eu posso ter um sangramento extraaxial que tá entre o cérebro e o

osso aí eu tenho o subdural o epidural o subra ACN eu vou mostrar isso tudo para você tá e eu tenho as complicações secundárias que são aquelas que decorrem do não adequado controle da hipertensão intracraniana tá então eu preciso eh focar a minha atenção primeiro em Identificar qual é a complicação primária e depois evitar Qualquer Custo a lesão secundária que na verdade é uma isquemia tadia n eu vou ter ou um edema comprimindo área Sans ou perda de fluxo né diminuição de fluxo de irrigação por conta da Hipertensão intracraniana Tá então vamos abordar isso aqui

agora em detalhes Então vamos lá fatura de base de crânio paciente que tem sinal do guachinim ou uma equimose retroorbitária sinal de betle São dois pacientes que eu tenho que pensar na possibilidade de uma fratura de base de crânio paciente que tem rinol Correia ou ulicori é um paciente que vai apresentar o sinal do duplo alo se eu analiso né uma gota desse líquido do ouvido ou do nariz que tem sangue tem o líquido né que tem o lqua contra o anteparo branco geralmente isso aqui é o lençol eu vou perceber que eu tenho alos

concentricamente dispostos né que são incolores e Vermelhinho de sangue incolor vermelho de sangue ou seja o que que eu tô vendo aqui que o líquor não tá se misturando com sangue então eu tenho esses alos sangue líquor sangue líquor vi isso aqui tenho que pensar na possibilidade de fratura de vas de crâ tem que tomograf por exemplo se for um tclf Tá bom agora eh as complicações hemorrágicas propriam deitas eu vou ver na tomografia a primeira delas é a contusão é um sangramento dentro do parenquima Então veja eu vejo aqui a hiperdensidade o sangue dentro

do parena cerebral tá é importante notar que isso pode ser uma lesão direta ou por cont contragolpe o paciente eventualmente bateu de um lado a cabeça ricocheteou e o outro lado que sangrou e esse sangue ele pode inundar o espaço ventricular obstruir o o fluxo lió e determinar por exemplo hidrocefalia tá hemorragia subaracnoide Então olha essa imagem aqui olha essa imagem é a mesma imagem tá essa que eu tô te mostrando que você vai ver na ruptura de anelismo intracraniano tá é claro que existem diferenças né na maioria dos casos em geral a hemorragia subaracnóide

traumática ela é de menor volume e em geral ela fica concentrada aqui na região das cisternas da base tá então esse é um caso Muito provavelmente se você olha isso aqui eh eu diria que Muito provavelmente uma HSA né HSA desculpa neurismo não traumática tá só para não ter essa dúvida tá HSA hemorragia subrac noidea na maioria das vezes na verdade é traumática agora se você não tem história de trauma aí a principal hipótese passa a ser o quê a neurismo mas o padrão de imagem ele pode ser muito parecido que é o quê a

presença dessa Estrela né Tem gente que mais poética né geralmente radiologista é bem poético nesse sentido que chama isso aqui de estrela ó parece né se você forçar a sua imaginação que é uma estrela que é o sangue o espaço subaracnóide perfeito e é um sangue que tá portanto entre a subaracnoide e o cérebro tá viu isso aqui tem que pensar na possibilidade de eh Uma ruptura neurismar tudo isso só isso na sua prova tem que procurar o antecedente de trauma ou não perfeito importante isso aqui eh perfeito hemorragia ou hematoma epidural epidural lembra que

eu falei para você quando eu tava comentando sobre TC leve indicação de tomo de crânio dois cenários que você nunca podia esquecer idade acima de 65 anos e a cinemática de alto impacto pois bem cinemática de alto impacto no TC leve é indicação de tomografia por causa disso aqui ó Eu Tenho que evitar eu tenho que identificar a presença de um hematoma epidural incipiente Eu Tenho que evitar um diagnóstico tardio porque geralmente é com cérebro herniado o paciente próp tá então o que que é um hematoma epidural é um sangramento que decorre da lesão da

artéria Menin Jam é um um sangramento arterial e é um aspecto biconvexo né como se fossem duas Barriguinhas aqui E esse sangramento eh ele ocorre pela deposição de sangue entre o osso é dur Matata como se fosse um limão e que tem uma característica importantíssima que é o intervalo lúcido que que é o intervalo lúcido é aquele paciente que tá bem logo no comecinho tá Então imagina acidente automobilístico capotou 15 vezes o carro chegou glaso 15 tá 15 vezes eu forcei a capotou algumas vezes chegou Glasgow 15 no PS aí você fala pô Glasgow 15

V mandar paraa casa tá tudo bem aí horas depois esse paciente rebaixa tem uma midríase de um lado com a marezia do outro lado e morre por quê Porque é o intervalo Lúcio esse sangramento epidural apesar de ser um sangramento arterial que inicialmente a gente pensa que é uma coisa artéria rompida rapidamente vai inundar né É É um sangramento que tá se depositando entre duas camadas muito rígidas né que são o osso e damata Então vai vagarosamente atingindo o volume vagarosamente atingindo efeito de massa então se eu não identifico precoce e resolvo isso o paciente

pode ter o intervalo lusto que é uma deterioração Clínica depois de um intervalo Inicial normal tá eh isso é muito mais comum nas nos traumas da região temporal porque aqui que passa a artéria Menin média é umaa subdural não é o biconvexo É como se eu cortasse metade do do do aspecto biconvexo aqui né que era do do epidural aqui é um sangramento venoso é uma lesão de vias corticais ele tem esse aspecto incres ó é como se fosse uma banana né não um limão é só metade do sangramento epidural e é é um sangue

que tá entre as camadas da dura não tem osso na jogada então aqui não tem intervalo lúcido né o sangue ele flui entre essas duas camadas e aqui o qual que é o grande problema é aquele idoso que eu não tomografi e que tempos depois diz des envolve um quadro cognitivo com déf motor é é um paciente que teve o quê a cronificação do subdural esse sangue ele vai sendo parcialmente reabsorvido mas fica ali na tomografia eu vejo Exatamente isso só que onde você tá vendo o branco é preto tá porque é um sangue parcialmente

reabsorvido e que irrita o cex pode dar Cris epilética défice cognitivo e mais do que isso é aquela região fica friável qualquer batidinha da cabeça pode agudizar o subdural e piorar a situação então o idoso com TC leve acima de 65 anos tem que tomograf tá bom eh e pode ser crônico né como eu disse para vocês é o grande ponto a ser destacado aqui muito bem identifiquei um paciente com TC grave levei ele pra tomografia a primeira coisa que você vai fazer paciente é grave tá intubado abre-se uma gavetinha de condutas que é o

fluxograma de atendimento tenho que sistematizar então obviamente isso é extremamente grave tá então se é grave a primeira coisa é entubar garantir se adequada e garantir parâmetros de neuroproteção eu tenho que diminuir a demanda metabólica do parca cerebral tem que diminuir a chance da lesão secundária e se for TC grave sempre adicionar um fármaco anticrise profilático no Brasil que a gente usa é a fenitoina tá então o paciente tem que ter preenchidas essas características de proteção preencher essas características de proteção aí eu vou para toma de crânio tá então sempre e a toma de crânio

ela vai responder duas perguntas primeiro é cirúrgico segundo tem que monitorizar monitorizar invasiv essa pressão intracraniana quando é que é cirúrgico quando o paciente tem um epidural ou subdural causando aquele glaso menor iG 8 Então veja só o paciente tem um epidural e nenhuma outra complicação e tá glaswol 6 é cirúrgico paciente tá com glaswol 6 Mas ele tem um epidural de 001 MM ele tá com uma pa de 4 por2 porque ele tá com uma lesão grau 4 no fio F grau TR no fígado Então esse é um paciente que ele tá naquele quadro

pelo choque Então veja isso muitas vezes é um um uma nuance né É claro que existem eh por menores de forma mais detalhada em relação a volume tamanho desvio que acho que não cabe a gente Trazer isso aqui isso até pro especialista é difícil a ideia é se o paciente tá com glaswol menor iG 8 ele tá com rebaixamento nível de consciência e a causa é o sangramento ex extraaxial E você tem que operar perfeito e quando é que eu vou monitorizar com catéter intraventricular e guardo o seguinte TC é grave com qualquer alteração de

tomo de crânio é igual a monitorização invasiva Essa é indicação clássica perfeito é isso que a tomografia de crânio me responde num primeiro momento perfeito respondidas essas duas perguntas e por mais que didaticamente eu tenha colocado isso num contínuo né veja que isso tudo pode acontecer em tá se o paciente desenvolver a qualquer momento descompensação da Hipertensão intracraniana eu tenho que agir imediatamente quando é que eu tenho descompensação da Hipertensão intracraniana se o paciente apresentar uma dessas três coisas triade de cushing enação cerebral ou postura motora normal que que é a Tríade de cush o

que que é a enação cerebral Tríade de cush regularidade do Ritmo respiratório Brade Cardia e hipertensão arterial enação cerebral a mais clássica é a um o paciente tem um rebaixamento com uma midríase de um lado e paresia do outro a história Clínica clássica do intervalo lúcido do epidural que você não identificou tá então só pra gente olhar como é que acontece uma inação cerebral nada mais é do que uma lesão que atinge um volume de massa e faz com que estruturas sãs viáveis normais sejam comprimidas né dentro do cérebro quando a estrutura comprimida é a

região uncal comprimida o mesencéfalo eu vou ter a anisocoria o lado comprimido fica midriático né a pupila fica dilatada e a outra pupila fica normal e o lado contra lateral fica parético tá então é por isso que o Glasgow P por exemplo ele guarda a relação prognóstica ele tá na verdade avaliando uma complicação da hipet intracraniana descompensada tá bom identifiquei isso aqui ou identifiquei TR cushing ou o paciente teve postura motora normal flexão anormal ou Extensão normal eu vou abrir esse protocolo aqui ó primeiro paciente acabou de chegar não tá com monitorização intracraniana instalada que

que eu vou eu não tenho um valor objetivo para ver para né Me direcionar tá sem catéter primeira coisa solução hipertônica Salina ou Manitol as duas TM eficácia muito similar mas o Manitol não pode ser usado se o paciente tiver chocado segunda linha hiperventilação por que que é hiperventilação É segunda linha por quê Porque quando eu hiperventila eu diminuo a po de CO2 CO2 é V dilatadora intracraniana portanto se eu diminuio o PH CO2 eu faço vaso constitução intracraniana eu expulso o volume do do compartimento intracraniano diminuir volume e diminui pressão só que o pesso

pagar alto eu tô diminuindo perfusão para territórios sãos então se for feita a hiperventilação é transitória e de uma forma né passim moniosa não é para jogar p de CO2 em 15 que isso vai fazer isquemia no território cerebral como um todo primeira linha portanto solução hipertônica perfeito o que que muda se já fosse um paciente com catéter o que muda é que eu tenho um parâmetro objetivo eu tô vendo a pressão intracraniana eu vou buscar que ela esteja abaixo de 20 tá e o que muda é que eu tenho uma coisa muito mais eficaz

para controlar a pressão intracraniana que é abrir o sistema eu vou drenar alí qu se eu abrir o sistema Tá bom então é um É um cenário né tardio paciente que desenvolve uma piora lá no CTI por exemplo se a despeito dessas medidas o paciente não melhorar aí eu vou para Medidas heróicas com barbitúrico CR ectomia descompressiva ou hipotermia uma coisa que muitos alunos já me perguntaram é isso aqui ó craniectomia é tirar um pedaço do crânio e deixar o edema acontecer para fora dos limites do estojo ósseo tá craniotomia é só furar para drenar

Então aquela cirurgia que eu me referi há pouco no slide anterior seja pro Extra axial do tipo epidural ou subdural né lá era craniotomia drenagem aqui é craniectomia é outro tipo de cirurgia ok muito bem aqui eu tenho a a a a a representação gráfica desses e dessas estratégias de tratamento tá então ó hiperventilar eu vou diminuir a P2 mexer no sangue arterial e reduzir o volume intracraniano sedação analgesia vou mexer no volume também vou mexer também no paren e vou reduzir a pressão solução hipertônica Manitol eu vou expulsar líquor líquido desculpa do interstício do

parenquima e evacuar o líquor pela DVE e elevar a cabeceira a 30 G Eu também reduzo e a o volume de líquor com isso e a pressão intracraniana perfeito agora pra gente finalizar essa aula vamos para estado de ma epilético outra urgência neurológica é que é importante você reconhecer então quando é que eu defino um estado de mal quando o paciente ele deixa de ter o que é o habitual que é a crise autolimitada a crise epiléptica 99% das vezes ela é a limitada né Por qu eu tenho mecanismos endógenos para acessar essa crise se

esses mecanismos endógenos faltam ou se eu tenho um fator que continuamente tá estimulando a ocorrência daquela crise e aquela crise passa a ser autossustentada eu tenho um estado de mal Qual que é a definição disso é um paciente que tem uma crise tônico crônica generalizada há mais de 5 minutos ou um paciente que tem duas crises e não recupera o nível de consciência entre elas Essa é a definição operacional de status né então importante você ter isso aqui em mente definir o estado de ma epilético a primeira coisa é um AG médica se é uma

urgência médica dois acessos venosos calibrosos glicosimetro prévio é a primeira vez que tem crise isso vai definir Que exames eu vou fazer eu vou buscar exames laboratoriais um ins infeccioso para todo mundo mas por exemplo o paciente era epiléptico Tá três dias sem tomar remédio você não precisa fazer imagem e licor nele agora não é um paciente nunca teve crise na vida hoje tava confuso uso de manhã e aí teve uma crise e a gente trouxe tá assim se debatendo Esse é um paciente que tem que ter tomo tem que ter licor Então veja diferente

Qual é a abordagem que eu vou dar para esses pacientes se era um paciente epiléptico prévio ou se é um quadro novo tá bom especialmente No que diz respeito a líquor e a imagem então o lqua é indicado pro paciente com suspeita de neurin que vai ser obviamente uma suspeita se for um quadro inédito né mas sempre depois de neuroimagem perfeito muito bem e para tratar primeira coisa Ben diazepínico diazepan V mida M biodisponibilidade muito parecida posso repetir até três vezes essa droga tá repetir três vezes não melhorou fenitoína 20 MG por kg detalhe bomba

de seringa idealmente sem diluir se for diluir jamais em glicosado tá e a infusão tem que ser lenta no máximo 50 mg por minuto mais rápido do que isso lembra que a fenit é um blocadora de canal de sódio é um antiarritmico de classe um né Isso pode gerar um bavt e levar o paciente a óbito então se for infundir em bomba de infusão Eh desculpa em bomba de seringa menos de 50 mg por minuto infusão lenta é para não ter dúvida infundir em 20 minutos tá para você não perder tempo fazendo cálculo não melhorou

aí o próximo passe é o fenobarbital alguns serviços complementam a fenitoína para 30 mg fazem mais 10 mas a maioria dos serviços faz o fenob barbital 15 a 20 MG pode ser um pouquinho mais rápido né mas ainda assim não é para fazer emb bola tá bomba de seringa mais uma vez só que agora até 100 mg por minuto de velocidade de taxa de infusão eh se o posso inverter na prática Clínica Essa ordem né a fenitoína é um antiarrítmico então o paciente cardiopata a gente prefere não usar fenitoína de Cara essa seria a principal

indicação de mudar essa ordem aqui tá paciente não melhorou mantém o estado e epiléptico eu cham ISO de estado epiléptico refratário mal epiléptico refratário aqui é intubação sedação contínua primeiro a droga um midazolan v contínuo a dose 02 a 2 MG por kg porh e como alternativas os pacientes não melhora propofol quetamina e se ainda assim persiste a crise eu vou para tiopental que é o último degrau de manejo perfeito Então guarda essa abordagem esse fluxograma do manejo do estádio marilo tá bom eh era isso que eu tinha para dizer para você estrategista espero muito

ter te ajudado e que junto da Premonição junto da revisão de véspera Você tem uma visão geral daquilo que é mais incidente de Neurologia na prov revalida que você tenha muito sucesso muito obrigado conte sempre conosco meu Instagram @ neurof caso eu possa ajudar em alguma dúvida um grande abraço Bons estudos e até a próxima muito boa sorte Olá meus amigos tudo bem sejam muito bem-vindos a mais um evento da reta final do revalida E hoje é a Hora da Verdade da nefrologia professor Ricardo Leal e vamos abordar um tema extremamente interessante pra prova que

é a infecção do trato urinário me acompanha ao longo desse vídeo quando chegar lá no final da aula você vai ver que você vai estar mais preparado para Responder questões sobre infecção trato urinária tão prevalentes na prova podem cair na Obstetrícia na nefrologia na Pediatria em tudo que na clínica médica obviamente em tudo que você imaginar tá bom vem comigo quando a gente fala de infecção trato urinária é importante entender que nós temos algumas síndromes clínicas Cistite infecção de repetição pielonefrite bacteriúria assintomática infecção urinária complicada então é importante que a gente passe por alguns conceitos

tá Primeiro vamos topograf a infecção urinária nós temos as infecções urinárias altas que acontecem no trato urinário alto acima da bexiga essas infecções normalmente costumam ter sintomas sistêmicos é náusea é febre é vômito é dor lombar tá alta e temos as infecções urinárias baixas né que pegam essencialmente bexiga e uret então a infecção urinária baixa né ela vai ter só sintomas que nós chamamos de sintomas Tá então vamos tentar aprender um pouco sobre isso infecções altas tem sintomas sistêmicos como febre náusea do lombar infecção urinária baixa tem os sintomas que nós chamamos baixos que é

a urgência miconal você não consegue segurar o jato ali né tem a impressão de que você precisa fazer x naquele momento ali disúria o desconforto a urinar e a polaciúria que é aquele hábito de urinar várias vezes pequenos volumes então disúria fci e urgência miccional são sintomas baixos sintomas urinários que nós chamamos de irritativos e agora aqui entra um conceito interessante as infecções urinárias altas Elas têm sintomas sistêmicos mas também podem ter sintomas baixos tá também podem ter sintomas baixos mas caracteristicamente elas têm algun sintomas sistêmico já a infecção urinária baixa não ela só tem

os sintomas baixos por que que eu tô falando isso para você se aparecer algum quadro suspeito de infecção urinária que tenha febre D lombar alguma coisa automaticamente é uma infecção alta tudo bem a presença de qualquer sintoma sistêmico o cara classifica a Itu como alta e complicada não complicada né Por que que a gente tem que fazer essa divisão e o que que é complicar uma infecção urinária complicar uma infecção urinária é uma chance maior de ter uma disseminação sistêmica daquele quadro aquele quadro se agravar tá nós chamamos de infecção urinária não complicada aquelas infecções

que ocorrem em mulher jovem hígida e não gestante então uma mulher jovem hígida não gestante que tem alguma infecção urinária ela tem infecção não complicada mas veja se for uma infecção em um idoso homem que naturalmente tem o trato uretral ali mais longo né tem a próstata para complicar alguma coisa ali homem é naturalmente uma infecção urinária é complicada gestante também pelo risco do binômio materno fetal ou pessoas que T alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário por exemplo Professor Ah uma pessoa que tem uma litíase pessoa que tem litíase peda no r faz uma

infecção urinária ela pode complicar aquela infecção urinária por obstrução da litiase tá então entendam as nuances e é importante a gente entender a diferença da infecção baixa para alta porque muda desculpa da complicada para não complicada porque muda a maneira que a gente vê a infecção muda a condução da infecção muda o tratamento da infecção então necessidade de culturas local e o tempo de tratamento por quê infecção urinária complicada normalmente se trata em hospital guiado por Cultura e por um tempo mais prolongado Tá vamos começar a falar das nossas principais infecções e ela a primeira

é a mais prevalente nas provas e na vida é assisti tá aisti tem um diagnóstico Clínico sintomas urinários baixos sem febre sem sinal sistêmico não é necessário nenhum exame complementar pro diagnós de uma Cistite aguda não complicada nem exame de urina ou seja se uma mulher jovem chega para você e fala que tá com disúria com polaciúria com urgência miconal não tem febre não tem nenhuma comorbidade importante não é muito suprimida né não tá naqueles grupos de infecção urinária complicada você toma esse relato como verdadeiro faz o diagnóstico Clínico não precisa nem de um exame

de urina infecção é sintoma infecção urinária simples sisti simples não complicada é sintoma dá o antibiótico trata e um abraço o principal germe e aqui de todas as infecções urinárias cisti pel nefrite complicada não complicada bacter assintomático a gente vai ver é xich tá ela tem uma capacidade evolutiva interessante de infectar o trato urinário Então como que funciona diagnóstico suspeita não complicada seja ent com antibiótico empírico Só se não melhorar Aí você faz cultura e tratamento que tá Quais são as principais opções terapêuticas com Cistite n fosfomicina sulfametoxazol trimetropina não é mais Primeira opção porque

eh já tem muita rência nisso Amoxilina clavada também é uma droga que não é Primeira opção porque já tem uma beta lactamase e perceba que eu nem botei aqui holona cipro não se dá mais isso paraa infecção urinária como primeira escolha altíssimo índice de resistência alto índice de seleção bacteriana e são antibióticos que tem alguns efeitos colaterais desagradáveis então não se faz mais isso entre a n furantoína e a fosfomicina qual a melhor opção Quai a fosfomicina é a primeira escolha porque ela é dose única um sachezinho de fosfomicina a pessoa dilui ali em 100

ml de água filtrada toma acabou tratou a infecção urinária se for nit furantoína TRS a 5 dias tudo bem vamos passar para pielonefrite agora pielonefrite aguda né então já é uma infecção urinária alta o que que isso quer dizer que se é uma infecção urinária alta vai ter sintoma sistêmico tá ter febre ter náusea vai ter Don lombar pode também ter sintomas urinários baixos e aí como é infecção alta tem sintomas sistêmico normalmente você pede exame do paciente tá E no exame de urina nós vamos ter algumas alterações interessantes das infecções urinárias como leucocitúria e

bacteriúria o principal germe também é cole e principalmente para fins de estação prática ou de até mesmo entender que uma questão tá te falando a gente precisa aprender o sinal de Jordano sinal de Jordano é a punh percussão na loja lombar tá E aí aquela punh percussão positiva né com uma dor desproporcional claro que você não vai botar muita força ali nas costas do paciente mas você vai fazer uma p percussão discreta se o paciente tiver uma reação álgica desproporcional ele é Jordano positivo que que aquilo quer dizer é um sinal de distensão da cápsula

renal tá que pode acontecer dentre outras etiologias a mais comum e a mais frequente é na Piel nefrita porque você tem uma inflamação uma infecção aquilo faz uma congestão venosa e aumenta Dende a pouca cápsula né quando é que eu interno uma pielonefrite quando o paciente tiver séptico Óbvio quando a p a você não vai dar alta para sepse né febre persistente quando o paciente não conseguir tomar medicação vo e em toda gestante você interna tá nem sempre uma piela nefrite você precisa tratar internado não se for uma piela nefrite por exemplo uma mulher jovem

que tá ali não tá séptica que também não tem nenhuma disfunção orgânica associada tem um bom suporte social não tá vomitando demais pode tomar a medicação oral você pode tentar da alta e fazer o tratamento em casa sem problema agora se tá com sinais de Sep cho séptico se a febre não passa e aqui já entra na indicação de você fazer um exame de imagem para avaliar complicações locais né ou se tá gestante aí não tem jeito tem que tratar internado tá bom a gente vai pra imagem se chegar muito grave séptico choque séptico para

ver se tem algum aplicação local se não melhorar clinicamente com antibiótico direcionado ou se tiver suspeito de obstrução urinária tá suspeito de obstrução urinária é importante porque se o paciente tiver uma pel nefrite obstrutiva só dá o antibiótico não vai resolver a infecção você precisa desobstruir o paciente tá desobstruir o paciente aqui são alguns esquemas de tratamento a nit furantoína cuidado paraa P nefrite ela não tem penetração no parênquima renal não é indicada por tratamento de pielonefrite aguda tá pielonefrite aguda tá estamos falando da pielonefrite aguda então não se trata pel nefrit conit por antoin

e a bacteriúria assintomática hein Olha essa síndrome interessante essa doença interessante na verdade essa alteração Laboratorial interessante por quê até agora né a gente já tem aí tempinho de aula e eu tô falando para vocês de infecção urinária e sempre tô frisando sintoma Então se é baixa tem sintoma tal se é alta tem sintoma tal porque para ter infecção urinária tem que ter sintoma só que existem algumas situações em que a pessoa não tem sintoma nenhum faz uma urocultura por algum motivo com indicação boa ou não E aquela urocultura vem positiva para uma bactéria aí

você imagina a angústia a aflição da pessoa sabendo que tem uma bactéria na urina dela e que não necessariamente ela precisa tratar pois é essa entidade extremamente comum nas provas é a bacteriúria assintomática é a urocultura positiva na ausência de sintomas acima de 10 a 5 unidades formadoras de colônia e o mais importante sobre bactéria assintomática é a gente saber quem que a gente deve tratar entendo o racional não é porque você tem uma bactéria na sua urina que ela vai lhe dar uma infecção urinária e a gente sabe que antibiótico não é remédio caseiro

né antibiótico é uma coisa que deve ser prescrita com muita cautela e com muita responsabilidade pra gente evitar a seleção bacteriana E por aí vai então a gente só vai tratar a bacter assintomática quando o risco dela tá na tua urina interfere diretamente na chance de você ter uma infecção urinária disseminada então quando há um risco extremamente aumentado de daquela bacteriúria virar uma infecção urinária disseminada tá bom E quando é que isso acontece primeiro três principais populações gestantes Essa é a indicação mais comum e mais clássica então qualquer tanto que a urocultura faz parte da

rotina do pré-natal tá Por quê Porque mesmo a paciente assintomática se tiver uma ocultura positiva tem que tratar independente da idade gestacional independente de qualquer coisa tá aumenta o risco de desfecho de pior desfecho materno e de pior desfecho fetal também parte prematuro por aí vai procedimento urológico que V ter invasão de mucosa então paciente vai fazer uma cirurgia urológica tá antes da cirurgia é feito uma urocultura porque se tiver bactéria lá tem que tratar porque nessas cirurgias que tem quebra de barreira de mucosa de repente você inocula a bactéria que tá no teu trato

urinário no sangue aí a confusão tá feita Então antes de qualquer procedimento urológico que haja invasão de barreira de mucosa precisa fazer urocultura e precisa tratar bacteri assintomática Se tiver bacteri tudo bem e e transplantados renais recentes essa é uma indicação mais restrita mais específica mas os transplantados renais recentes Eles correm o risco de ter uma piora uma disfunção aguda do enxerto renal por conta de bacteri assintomática então é por isso que a gente faz o tratamento tá cuidado que tem algumas situações interessantes que você coça a mão para tratar ali mas não precisa tratar

se marcar que tem que tratar na prova vai errar tá que são doente renal crônico só porque a pessoa tem uma doença renal crônica não quer dizer que uma bacteriúria vai virar uma infecção urinária usuários crônicos de sonda então aquele vozinho que tem lá 70 anos que tá sondado esperando a cirurgia dele da próstata vai no posto de saúde não tá sentindo nada vai só para trocar a sonda a sonda tá cheia de grumo se você colher tá uma or cultura daquela sonda ali com certeza vai vir uma contaminação uma bacteria úria não precisa tratar

se não tem sintoma não precisa tratar tá bom e diabéticos diabéticos a gente tem um limite é a menor para tratar tudo né então mais bactérias assintomática também não precisa E aí fica uma grande mensagem disso tudo á se você só precisa tratar urocultura em situações específicas para que pedir para todo mundo né então não solicitar urocultura de rotina que não existe essa rotina para quem não tem fator de risco para bacter assintomática que você não precisa tratar tudo bem vamos ver alguns exemplos de como isso é cobrado uma paciente de 25 anos chega para

consulta na unidade básica de saúde devido a quas deú polaciúria a 5 dias que se agravou T iniciado aí uma urezin também nas últimas 24 horas é a primeira vez que apresenta os sintomas é sexualmente ativo não tem nenhuma outra queixa o exame físico é normal só tem uma dor na pração ali supr pública né uma dor profunda e empolgo Nessa situação a consulta médica pro caso é o que que é isso aqui é uma mulher jovem sem morbidades apresentando sintomas urinários baixos exclusivamente E aí isso é o quê Isso é uma Cistite não complicada

uma Cistite não complicada O que que você tem que fazer com isso aqui pessoal dá antibiótico empírico tá Não precisa colher urina não precisa colher urocultura não precisa nada dá um antibiótico e Seja o que Deus quiser tá bom não precisa não precisa antifungico solicitar bacterioscopia do conteúdo vaginal não minha suspeita é infecção urinária eu vou prescrever antibiótico empiricamente se tiver mais né de dois episódios aí a cada por seis meses ou três episódios num ano você pode chamar isso de infecção urinária de repetição mas não é o caso um paciente de 30 anos de

idade sem comorbidades compareceu a OBS com queixa de disúria disúria tenesmo vesical que é aquela sensação de urgência né Olá cúria e ardência miconal 30 anos meu sem comorbidades tem vida sexual ativa usa contraceptivo última menstruação foi na semana anterior negou quadro de infecção urinária no último ano ou história sugestiva de normalidade do trato urinário mais uma vez meu amigo que é isso é uma mulher jovem sem comorbidade alguma e tá com sintomas urinárias baixos e aí que que você tem que fazer o que que tá acontecendo aqui pela nefrite grave Cadê os sintomas Altos

sepse de foco urin ário cadê cadê a hipotensão Cadê a disfunção orgânica bacteriúria é assintomático primeiro que não tem sintoma aqui tem sintoma Então não é assintomático é alguma infecção do trato urinário e bacteriúria não tem n urocultura para dizer isso infecção do trato urinário não complicado perfeito Cistite não complicado olha essa uma mulher com 20 anos 10 semanas de gestação retorna paraa consulta de pré-natal com exames de rotina a urocultura apresentou crescimento bacteriano maior do que 10 A 5 A paciente relatou aumento na frequência urinária entretanto negou sintomas como disúria urgência noctúria dopr pública

ou febre nesse caso o diagnóstico e o tratamento antimicrobiano são respectivamente interessante aqui porque aqui nós temos uma gestante que tá com urocultura positiva Então ela tem uma bacteri assintomática ah Professor mas se você for prestar atenção ela falou que aumentou a frequência urinária Então ela tá em polaciúria cuidado porque na gestação você tem um aumento normal da frequência urinária a gestante urina muito tá urina muitas vezes e isso não necessariamente isso na gestação não é tão valorizado Então se ela não tem ardência dou Supra pública não tem outro sinal de infecção a gente não

pode considerar que essa paciente aqui tem sintoma urinário ela tem só uma urocultura positiva e é positiva de verdade acima de 10 a 5 unidades formadoras de colônia o que que tá acontecendo aqui aqui ela tem uma Cistite não esse é o primeiro ponto o aumento isolado da frequência da mixão na gestante não pode ser considerado polaciúria porque faz parte da gestação tá bom É uma bacter assintomática que que você vai tratar na gestante que nolona não pode tá E aí nós tratamos com n for ano a gente não faz quil para gestante tudo bem

vamos para mais uma paciente do sexo feminino assintomática em avaliação de rotina foi submetida à coleta de duas amostras de urocultura com crescimento de mais de 100.000 unidades formadoras de colan de a solicitação das uroculturas e o tratamento antibiótico da bactéria são justificada se a paciente em questão for o que que ele tá te perguntando aqui quando é que você trata bacteri assintomática né porque já que ela não tem sintoma nenhum ela te falou aqui ó Foi coletada ocultura Deus sabe por E aí mais de 100 unidad formador de col de AC beleza tranquilo certo

e agora o que que você vai fazer com isso quando é que você vai tratar isso aqui você vai tratar sua muito idosa moradora de asilo não você só vai tratar gestante se for submetido a um procedimento urológico ou se for transplant renal recente N é isso não é assim que a gente trata baa assintomtica diabética a mão coa para tratar né mas não é para marar pesso sejam fortes portadora de sonda vesical de demora só por ser sondado crônico não precisa gestante em qualquer idade gestacional perfeito e jovem sexualmente ativo a gente não trata

bacteri assintomática tudo bem Olha que conceito importante Olha como isso despenca né vamos lá pra última uma mulher com 20 anos de idade primigesta 19 semanas de gestação procurou o Pronto Socorro com febre disúria polaciúria urgência miconal do lombar e náusea meu amigo é uma gestante com a Piel frente aguda a o exame físico apresenta-se regular geral já caiu estado geral aí ó começando a ficar taque cá Hi potência 9% de pa desidratada com do apun percussão da região lombar direita e aí que que você vai fazer com seu paciente é gestante tá com penrite

grave com pressão arterial limitro risco para ela risco pro bebê tem que internar começar antibiótico ligeiro internação estalar para hidratação e administração de analgésica an espasmódico antiemético solicitar urocultura pro início não a gente não precisa esperar tudo tem que internar antibiótico é claro que você vai fazer as medicações sintomáticas Mas você não precisa esperar para começar o antibiótico né acompanhar na OBS imagina uma gestante com pel nefrite quase séptica aqui alta acompanhar na OBS início tratamento sintomático por antibiótico oral também não interna para antibiótico e hidratação administração de analgésica para módico antiético Perfeito letra D

que você vai marcar é um quadro grave uma gestante com P nefrite só por si só já tem um risco ali né e ainda com aquela pressãozinha arterial limit tox semeada regular geral paciente grave tem que internar e começar antibiótico e expandir bem tá bom bom um grande abraço para vocês se precisarem de alguma coisa sabe onde nos encontrar até uma próxima oportunidade sucesso fala pessoal tudo bem com vocês eu sou juander Molinari professor de Clínica Médica aqui do estratégia médio vou te acompanhar agora na hora da verdade de pneumologia para a prova do revalida

INEP quero pedir para você curtir esse vídeo se inscrever no nosso canal e ativar o Sininho e também me seguir nas redes sociais no @prof comand Molinari estudaremos dois transtornos muito cobrados nas provas do revalid INEP que são os dois disturbios ventilatórios obstrutivos que mais aparecem em prova a doença pulmonar obstrutiva crônica e a asma brônquica vamos começar lembrando os conceitos da doença pulmonal obstrutiva crônica mas antes vamos conferir aqui as estatísticas das provas a gente pode observar que dentro dos temas mais cobrados figura aqui a DPOC e também a asma brônquica juntos correspondem aí

aproximadamente 50 55 quase 60% das questões do revalid nep ou seja maior parte das questões está dentro desses dois temas que apresentaremos aqui hoje começando então pela doença pulmonal obstrutiva crônica vamos Relembrar os seus conceitos né doença pulmonal obstrutiva crônica é uma doênça de caráter prevenível tratável progressiva secundária a inflamação reativa de Agentes nocivos e com limitação persistente ao fluxo aéreo então é uma doença prevenível porque o principal fator de risco associado a DPOC é o tabagismo né o tabagismo pode ser retirado então como fator de risco dos pacientes e aí prevenir o surgimento da

doença pulmonal obstrutiva crônica no entanto é considerada uma doença de caráter progressivo ou seja uma vez instalada a doença pulmonal obstrutiva crônica nós não consideramos uma doença passível de cura ela é tratável mas não é curável Existem várias terapias que melhoram até a mortalidade mas não aá cura na doença Inclusive tem esse caráter progressivo Ou seja a tendência é que ao longo dos anos os pacientes venham a ter pioras progressivas tá bom o mecanismo básico é uma inflamação reativa agentes nocivos e a gente sabe aqui que o principal agente nocivo é a exposição ao cigarro

ao tabagismo né e o mecanismo básico é limitação persistente ao fluxo aéreo ou seja pacientes que apresentem um distúrbio ventilatório obstrutivo não reversível que veremos daqui a pouco quando falarmos de Diagnóstico hoje em dia trata-se aí da terceira causa de óbito no mundo dentre os fatores de risco para DPOC nós temos aí o tabagismo como sendo principal né tá presente aí em mais de 90% por dos pacientes com DPOC tabagismo ativo tabagismo passivo mas pode ser também exposição ocupacional então tem algumas doenças ocupacionais que podem evoluir para DPOC poluição do meio ambiente exposição a queima

de biomassa né no Brasil aqui ó a exposição ao fogão à lenha muito importante também como fator de risco da DPOC pode ser de origem genética o grande exemplo é a deficiência da enzima alfa1 antitripsina que pode causar DPOC em jovens não tabagistas né com histórico familiar de DPOC aí a gente pode ter um fator genético envolvido que é a deficiência da alfa1 antitripsina mas assim pegando todos esses fatores o principal tabagismo né é o mais importante aí disparado aquele que a gente procura na história e em questão de prova quase sempre tem lá na

descrição que trata-se de um paciente tabagista vamos ver aqui ó como que eu faço diagnóstico de DPOC por uma Tríade de achados que a gente procura tá que envolve sintomas dispineia tosse expectoração são os principais sintomas fatores de risco sobretudo aqui o tabagismo né que a gente vai procurar lá na história do paciente geralmente um tabagismo com carga tabágica acima de 20 maços ano e espirometria mostrando obstrução fixa ao fluxo aéreo veja bem a espirometria é necessária para o diagnóstico Então como que eu posso firmar a minha hipótese de DPOC sintoma fator de risco e

espirometria através da presença desses três fatores eu consigo firmar o meu diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica Então como falamos os principais sintomas são dispineia tosse crônica e expectoração expectoração nem sempre está presente tá principalmente aqueles pacientes que são mais enfisematosos à vees não t expectoração não tem muita dispneia tosse Mas expectoração pode faltar em alguns pacientes Tá bom vamos dar uma olhada numa questão de prova veja só um homem 67 anos de idade tabagista inveterado grande carga tabágica retorna ao ambulatório de clínica médica para trazer os resultados dos exames complementares que havid que haviam

sido solicitados na última consulta quando havia queixa de despine os esforços tosse crônica produtiva Então veja só paciente com grande carga tabágica com dispneia aos esforços de tosse produtiva resindo usados o exame físico o médico que atende como provável diagnóstico doença pulmonal obstrutiva crônica solicitando entre outros exames a espirometria Então já sabemos nosso paciente tem história Clínica tem exposição tabágica que que eu preciso para confirmar espirometria a espirometria em geral vai mostrar um disturbo ventilatório obstrutivo com prova broncodilatadora negativa Nem sempre tá mas é o padrão mais comum no entanto eu posso ter prova broncodilatadora

positiva isso não descarta DPOC agora para eu firmar o meu diagnóstico de DPOC eu tenho que encontrar na espirometria um padrão de distúrbio ventilatório obstrutivo Irreversível ã como que eu encontro isso na espirometria olhando um parâmetro que é a relação vf1 sobre cve pós broncodilatador menor do que 07 essa relação por alguns é chamado de índice de tien né não é um termo muito correto que é cvl o tien Mas enfim essa relação tem que tá menor do que 07 na DPOC tá no pós broncodilatador é necessário é obrigatório para diagnóstico que haja uma relação

vf1 sobre VF menor que 07 O que que significa isso que é um distúrbio ventilatório obstrutivo ponto tá então eu preciso confirmar na espirometria que trata-se de um distúrbio ventilatório obstrutivo Irreversível sendo assim a gente tem que vir para cá ó relação vf1 sobre cvf menor que 07 pós broncodilatador é o critério diagnóstico obrigatório na DPOC Tá bom Agora vamos seguir veja só e outros exames complementares que são auxiliares né não são necessários para o diagnóstico mas ajudam então necessário espirometria exame auxiliar radiografia por exemplo a radiografia da DPOC pode ser normal absolutamente normal ou

ela pode evidenciar achados de hiperinsuflação pulmonar a gente tá vendo aqui do lado por exemplo a retificação dos Arcos costais o aumento do espaço intercostal retificação diafragmática pulmão tá grande né tá retificando o diafragma Coração em gota que o pulmão é tão grande que o coração parece uma gota aumento do diâmetro ântero posterior do tórax aumento do recesso retro external ou seja sinais de que o pulmão tá hiper insuflado né são sinais observados aí na doença pulmonal obsa crônica de alguns pacientes Tá então vamos dar uma olhada na questão mulher 64 anos de idade encaminhado

para investigação diagnóstica do quadro de tosse seca de spinea ao realizar esforço sendo tabagista e etilista social ou seja ela tem sintoma e tem o tabagismo novamente na oscula murmúrio vesicular reduzido globalmente isso pode aparecer na DPOC bem como a presença de sibilos e roncos também pode aparecer a segunda buha hiperfonética aqui na a cuta quer dizer que a paciente tem hipertensão pulmonar provavelmente uma paciente que tem uma hipertensão pulmonar secundária ao acometimento da DPOC né tem também urgência jugular patológica mostrando aí sinais de acometimento lá do VD e ela apresenta aqui ó vf1 so

cvf menor que 70% que é o critério que a gente leva em consideração para afmar o diagnóstico da doença Com base no caso clínico e no resultado da espirometria qual o diagnóstico do paciente tabagista com sintoma respiratório crônico distúrbio ventilatório obstrutivo é doença pulmonar obstrutiva crônica para facilitar veja só não há elevação de 20 por ou aumento superior a 200 ml né em nenhum dos parâmetros ou seja Não aumentou o vf1 que que isso significa para eu falar que a prova broncodilatadora é positiva que é o que é mais comum na asma eu tenho que

ter um aumento do vf1 após o uso do Bronco hidratador de 12% e 200 ml tá aqui falou que não aumentou 20% 200 ml ou seja tá até errado o parâmetro né Mas isso não interessa porque na DPOC eu posso ter prova Branco atadora positiva também então a história Clínica com o exame físico com a espirometria basta pro diagnóstico não precisa de mais nada tá bom então é DPOC mesmo vamos lá como é que eu classifico a doença então aprendemos a fazer diagnóstico agora é hora de classificarmos a doença a classificação a a gente faz

por três pilares que é o vf1 pós-broncodilatador que é o volume respiratório forçado no primeiro segundo ou seja o volume de ar que sai do pulmão de maneira forçada em um segundo é o vf1 se eu tenho um distúrbio ventilatório obstrutivo vai sair pouco ar do meu pulmão no primeiro segundo se eu tenho um distúrbio ventilatório obstrutivo mais grave menos ar vai sair do meu pulmão no primeiro segundo então o vf1 vai me dar uma noção da gravidade da obstrução ele entra na classificação Além disso eu vou observar também sintomas do paciente aqui eu tô

falando de dispneia tá vamos avaliar dispnéia e vou avaliar também a frequência e gravidade das exas serba nos últimos 12 meses através desses três parâmetros a gente classifica a DPOC Então veja só primeiro parâmetro vf1 pós broncodilatador que é grau de obstrução ao fluxo aéreo quanto mais obstruído menor o vf1 então o vf1 menor que 30% é um DPOC muito grave ou gol de qu Entre 50 e 30 moderada ou go de trê ó perdão grave ou go de três aqui muito grave aqui grave moderado entre 80 e 50 e leve acima de 80% então

para poder decorar você vai escrever o seguinte ó 30 50 80 30 50 80 Guarda aí fala aí várias vezes na sua mente 30 50 80 30 50 80 vf1 maior igual a 80 é gold de 1 ou DPOC leve Entre 50 e 80 go de 2 ou DPOC moderada entre 30 e 50 gol de TR ou DPOC grave e menor que 30 go de 4 ou DPOC muito grave tá bom essa classificação quanto ao grau de obstrução ao fluxo aéreo é a classificação menos importante porque ela tem só Impacto prognóstico mas ela não tem

impacto no tratamento da doença a classificação que tem impacto no tratamento que vai te ajudar a decidir qual medicação usar é a classificação que leva em consideração sintoma e exacerbações tá bom falando de sintomas a gente tá falando de dispneia E para isso a gente usa a escala MRC a escala MRC vai dividir a dispineia dos pacientes de zero até 4 ou seja são cinco níveis 0 1 2 3 e quat mas na classificação a gente deve dividir os pacientes em dois grupos só não são em cinco grupos quais os dois grupos da classificação paciente

mc1 e z0 é um óleo assintomático paciente dois paraa frente é um paciente sintomático e assim eu divido a classificação então A bem da verdade eu não preciso decorar Os cinco níveis do MRC eu preciso decorar o MRC 2 que é o paciente que anda mais devagar do que uma pessoa da mesma idade dali para baixo é todo mundo sintomático o 0 e 1 é o óo assintomático Tá bom então guarda o MRC 2 lembra MRC maior igual a 2 sintomático menor do que dois óleo assintomático Beleza quanto às vezes as reserva que é o

terceiro Pilar aí da nossa classificação eu vou levar em conta duas coisas primeiro é nos últimos 12 meses né se o paciente teve duas ou mais exacerbações leves a moderadas Ou seja que não demandaram alização esse paciente é considerado exacerbadas ou mais leves a moderadas mas se ele teve uma exacerbação grave ou seja que demandou hospitalização ele também é exacerbadas ou mais leves a moderados ou uma exacerbação grave e a classificação combinada fica da seguinte forma veja só vou olhar para sintomas e exacerbações olha primeiro para exacerbação paciente tem duas ou mais leves AM moderados

ou uma grave é um paciente exacerbadas ador é gold de é de exacerbados precisa nem saber de sintoma se ele exacerba é go é agora se o paciente não exacerba e não tem sintoma ou seja ele é MRC 01 eu tô falando de um paciente assintomático Gold a go de a ele não exacerba e não tem sintoma assintomático go de a agora se o paciente tem um MRC maior igual a 2 ou seja ele é sintomático mas ele não exacerba eu tô falando de um paciente que é gold B tá Gold B é o que

tem sintoma mas não exacerba e aqui eu posso combinar né com eh o o grau de obstrução ao fluxo Aé então por exemplo pode ser um paciente assim é um paciente B2 né ou 2B né Gold de 2B que que é isso tem o vf1 entre 50 e é gold de B ou seja tem sintoma mas não é zace e assim eu vou classificando a DPOC Tá bom agora vamos falar de tratamento começando pelas terapias que mudam a mortalidade quais são essas terapias vamos lá sensação tabágica é a principal terapia né mais implicada em redução

de mortalidade parar de fumar oxigênio terapia domiciliar prolongada que tá reservado só para alguns pacientes vou citar daqui a pouco pacientes hipoxêmicos cirurgia de Redução volumétrica pulmonar é um procedimento para pacientes refratários a terapia geralmente não cai muito em prova reabilitação pulmonar está indicada e reduz mortalidade no paciente internado com DPOC ou paciente que teve alta há menos de 4 Semanas o bipap domiciliar ou bilevel domiciliar está indicado para os pacientes com hipercapnia crônica que estejam lá no domicílio já não estejam com exacerbação tá aí você pode usar o bipap para quem tem hipercapnia crônica

e veja só tem uma terapia medicamentosa que muda mortalidade que é a associação do laba mais o lama que que é isso Juan laba é o betag onista de ação longa salmeterol formoterol né e o lama é o antimuscarínico de ação longa tiotrópio glicopirrônio meidin quando você associa essas duas drogas mais o corticoide você muda a mortalidade no Gold e ou seja um exacerbados sinfilos maiores que 300 tá aí muda a mortalidade nesse subgrupo da DPOC Então como que fica o tratamento medicamentoso Veja só o gold a é um paciente assintomático e que não exacerba

então você pode deixar um bronco dilatador para ele que pode ser de curta de longa ação não faz muita diferença qualquer broncodilatador serve pro go de a o gold de B aí é um paciente que tem sintomas ou seja ele tem repercussão da doença então no Gold B eu vou associar o laba mais o lama que são dois broncodilatadores de longa duração tá vou associar os dois no Gold de é aí eu já parto no mínimo do laba mais lama mas se ele tiver eosin ilia maior do que 300 Eu acrescento também o corticoide e

aí eu faço terapia tripla no Gold de e com eosinofilia que reduz a mortalidade Tá bom então lembra disso Isso pode aparecer na sua prova vamos lá corticoide inalatório na DPOC a conversa é a seguinte presta atenção na asma corticóide é uma beleza né é a droga escolhida aquela que a gente tenta dar para todo mundo no entanto na DPOC a conversa é diferente na DPOC o corticoide inalatório tá indicado para alguns pacientes que são os pacientes que T DPOC mas parece asma eles têm DPOC mas parece asma aí eu uso corticoid inalatório veja só

paciente com histórico de exacerbação aguda de DPOC ou seja ele descompensa muito igual a asma Sabe aquele caráter intermitente da asma Pois é aí usa corticoide paciente que tem eosinofilia maior do que 300 no sangue periférico vou usar também corticoide e o paciente que tem Associação com asma eu devo usar o corticoide latório também tá aí vamos lá quem tem indicação de oxigênio terapia domiciliar prolongada Qual o paciente que se beneficia Com redução de mortalidade do uso dessa medicação Então são pacientes que eu vou olhar pra gasometria dele vou procurar dois parâmetros pao2 pressão arterial

de oxigênio e saturação de O2 tá e a partir disso aqui eu consigo dizer se o paciente precisa ou não de oxigênio tem os parâmetros escritos aqui mas calma não precisa decorar veja só vamos decorar um telefone Qual que é o telefone 5588 5989 mais esse é o telefone do oxigênio na DPOC 5588 ou seja pa2 Men iG 55 saturação de O2 menor igual 88 tem indicação de oxigênio independentemente de qualquer coisa desde que o paciente não esteja numa exacerbação né Aí tem indicação de oxigênio domiciliar prolongado vai usar pelo menos 15 horas do dia

mantendo ali oximetria né para guiar ali a oxigênio terapia Tá bom então vamos lá quem mais paciente com pao2 Men iG 59 saturação de 89 né Igual ao 89 ele tem ação de oxigênio se ele tiver mais alguma coisa mais o quê hipertensão pulmonar corpul monale ou poliglobulia então o paciente que tenha sinais de insuficiência cardíaca direita poliglobulia hipertensão pulmonar ele ganha oxigênio se tiver pa2 Men iG 59 ou saturação de 89% que é o que essa questão pede pra gente veja só paciente lá est tabagista perguntando quem tem indicação de oxigênio domiciliar prolongado a

gente tem que olhar para quem Para pao2 o autor não colocou saturação de O2 po2 58 57 ganha oxigênio depende tá entre 56 e 59 ganha oxigênio se tivesse mais alguma coisa corpo pulmonar poliglobulia ou hipertensão pulmonar agora pa2 de 55 ganha oxigênio independentemente de qualquer coisa por isso que a alternativa correta dessa questão é a letra É tá bom vai ganhar oxigênio com pa2 menor ou igual a 55 beleza vamos lá vamos falar um pouquinho de exacerbação aguda de DPOC acerba aguda de DPOC é uma pior aguda dos sintomas respiratórios do paciente que necessite

aí de uma terapia adicional geralmente é uma piora que ocorre em até 14 dias do curso da doença é um diagnóstico de exclusão por quê Porque exacerbação aguda de DPOC é uma doença da DPOC e não assim por exemplo paciente que teve uma infuência cardíaca piorou sintoma respiratório por mais que ele tenha DPOC é uma outra doença Então tem que ser excluídas outras causas tá bom principal causa de exacerbação aguda de DPOC é a infecção viral mas pode ser bacteriano também pode ser inflamação eosinofílica né poluição tem outras causas envolvidas também mas a principal infecção

viral tá bom Bora dar uma olhada na questão veja só el lá um paciente de 68 anos de idade tabagista com histórico de dispneia tosse expectoração catarral abundante chega no pronto atendimento com piora súbita da dispneia da frequência da tosse na avaliação clínica você deve investigar as causas de piora entre elas devemos considerar mais frequente infecção respiratória viral é a principal causa aqui de exacerbação aguda de DPOC tá bom a exacerbação pode ser classificada de acordo com a sua gravidade da seguinte forma exacerbação grave necessitou internação hospitalar ou na emergência moderada paciente precisou usar antibiótico

ou corticoide e leve paciente que tratou só com broncodilatador geralmente é aquela exacerbação que o próprio paciente resolve né usando só o broncodilatador ali tá bom então existe esse esses termos né utilizados aqui que é uma piora da dispineia do volume da especturação e do aspecto ou seja uma especturação que se torna purulenta isso aqui não é bem a definição de exacerbação mas ajuda na escolha do antibiótico por exemplo por quê tratamento da DPOC ele é feito no abcd da exacerbação aguda de DPOC né e através do ABCD a gente consegue lembrar das drogas que

a gente tem que pensar em usar por exemplo o A de antibiótico Então a gente vai usar em quem em quem tem expectoração catarral associada a piora da dispneia ou aumento do volume da expectoração também tá indicado antibiótico para Quem foi paraa ventilação mecânica né como veremos daqui a pouco broncodilatador ele é sempre indicado todos os pacientes com exacerbação ág de dp você vão ganhar o bronco dilatador é o Pilar do tratamento corticoide tá indicado para quase todo paciente porque tá indicado para todo o paciente cujo broncodilatador sozinho não resolveu o problema e dois níveis

de pressão aqui é a ventilação não invasivo ou bipap que resolve também a exacerbação aguda de DPOC naqueles pacientes com hipoxemia refratária com dispineia importante né com hipercapnia acidose respiratória aí resolve bem então vamos lá antibiótico para quem para quem tem os três sintomas incluindo a expectoração catarral aqui né e pro paciente que foi paraa ventilação mecânica aí pensar em antibiótico ventilação não invasiva para quem tem dispineia hipoxemia ou para aquele paciente com acidose respiratória PH Men 735 com pco2 maior ou igual a 45 Tá bom agora vamos falar da asma brônquica que é meio

que a irmã da DPOC né E que é a doença pulmonar mais cobrada nas provas do revalida Então vamos lá vamos lembrar os conceitos da asma brônquica aqui asma é uma doença de caráter heterogêneo existe asma alérgica asma não alérgica asma associado à obesidade asma de início tardio asma relacionado ao exercício são várias apresentações muitas vezes assim o conteúdo docarro difere nessas apresentações e a resposta ao tratamento também então uma doença heterogênea mas o que que elas têm em comum A inflamação crônica das vias aéreas é o mecanismo básico da doença então a gente já

percebe que para tratar bem a asma tem que bater nisso aqui ó na inflamação crônica como que a gente bate na inflamação crônica através do uso do corticóide inalatório Então veja só o Pilar do tratamento da asma a droga que não pode faltar na manutenção é o corticóide inalatório porque ele vai direto ali agredindo o mecanismo de propagação da asma brônquica quanto a avaliação pulmonar a asma gera uma limitação variável ao fluxo respiratório geralmente uma resposta broncodilatadora positiva em mais de 90% dos pacientes asmáticos é uma doença de caráter intermitente que o paciente apresenta inflamações

intermitentes da via aérea mediante ali exposição à atopias ou mesmo ali exposição ao frio né poeira e ácaro paciente ou infecções né paciente pode ter aí um caráter intermitente veja só diagnóstico aqui é Clínico a espirometria ajuda muito e ela deve ser feita em todo mundo que tem asma mas diagnóstico aqui é Clínico Inclusive eu posso ter até uma espirometria normal tá bom então mecanismo é inflamação crônica da via aérea essa inflamação quando não bem tratada pode promover um remodelamento brônquico e eu apresentar ali um brônquio que já é já tem a parede espessa né

que é se comportando lá no final da vida do asmático como um distúrbio obstrutivo Irreversível é por isso que a gente tem que intervir na inflamação para que não haja um distúrbio Irreversível lá no final os sintomas clássicos da asma são dispineia opressão torácica né uma sensação de peso no peito sibilância então o paciente fala muito da sibilância né da sensação de chiado e tosse crônica e alguns pacientes com exacerbação grave no lugar da sibilância se o paciente tiver muito grave mesmo a gente pode ter um silêncio torácico porque o bronco espasma é tão grande

a gente vai ter um silêncio no tórax não tem nem murmuro vesicular direito sabe quanto mais sibilo né isso aqui é um critério de gravidade uma crise muito grave de asma os sintomas pioram no período da noite ou no início da manhã e podem ser desencadeados por exercícios alérgenos ar frio infecções respiratórias vamos lá falei espirometria não é obrigatória para o diagnóstico mas ela é muito necessária e sempre que possível fazer a espirometria Por que que ela não é e obrigatória pro diagnóstico porque uma espirometria normal não descarta o diagnóstico porque veja só como é

uma doença de caráter intermitente se eu tenho um paciente com uma asma leve num período interc eu posso muito bem ter uma espirometria absolutamente normal não descartei o diagnóstico ou então se eu tenho um paciente que já fiz remodelamento brônquico eu posso muito bem ter um padrão mais compatível com DPOC e pela Clínica eu vou saber que é asma então a espirometria é fundamental ajuda muito muito importante mas ela não é obrigatória para o diagnóstico O diagnóstico é Clínico Tá bom agora o que que eu espero na espirometria da asma distúrbio ventilatório obstrutivo compra broncodilatadora

positiva o que que é isso distúrbio ventilator obstrutivo você já sabe vf1 sobre cvf menor que 07 aqui costuma ser mais no pré broncodilatador e não no pós como na DPOC tá e o que que é prova broncodilatadora positiva é o aumento do vf1 após o uso do broncodilatador maior que 200 ml e 12% tá bom isso é prova broncodilatadora positiva veja só tá escrito aqui pra gente né pra gente poder lembrar lembrar aí que ela faz diagnóstico diferencial com outros dudos ventilatórios obstrutivos como DPOC fibrose cística bronquicas beleza vamos lá então peguei um paciente

com asma na questão de prova tratamento da asma vai ser baseado no grau de controle da doença então todo paciente asmático eu tenho que fazer a avaliação do grau de controle da asma Como que eu faço isso é através de quatro parâmetros clínicos através desses quatro parâmetros eu consigo definir o grau de controle da asma Quais são os parâmetros despertares noturnos limitações de atividades sintomas de urnos e a de alívio medicações de alívio sendo assim o mnemônico para lembrar desses quatro parmetros é del delícia só que com s né é o mnemônico pra gente poder

lembrar dos quatro parâmetros clínicos avaliados no controle da asma sendo que pro paciente ter uma asma controlada ele não pode pontuar em nenhum dos quatro paciente ter uma asma parcialmente controlada ele pontua em dois dos quatro paciente tem uma asma não controlada ele vai pontuar em três ou mais dos quatro Tá bom agora veja só despertar noturno e limitação de atividade paciente pode ter qualquer um que já conta como mau controle sintoma de urno paciente vai contar aqui como mau controle se ele tiver três ou mais por semana três ou mais sintomas de urnos por

semana alívio mesma coisa usou três ou mais vezes por semana paciente também vai ter um sinal de mau controle tá bom Agora se o paciente exacerbou no último mês aí não interessa o delícia é asma não controlada tá então se exacerbou a asma é não controlada não precisa fazer Delícia Beleza agora controle é diferente de gravidade controle é como a asma do paciente se encontra agora gravidade é a doença do paciente como a doença do paciente se apresenta então o que que é uma asma leve é aquele paciente que controlou a doença na etapa um

e dois do tratamento porque a asma ela é tratada em steps em degraus né então paciente que controlou no step um e dois asma leve paciente que controlou no tep 3 e 4 asma moderada paciente que não controlou que só controlou lá no estágio cinco é asma grave Tá bom então avaliação de gravidade é uma avaliação retrospectiva comecei a tratar o paciente controlou aí que eu vou olhar para trás e falar assim olha controlei só no step três então é uma asma moderada tá bom Gravidade cai menos em prova mais comum é cair controle tá

então fica ligado no controle aí vamos tratar a asma Então vem comigo Olha só como que eu trato a asma seguinte forma eu tenho duas vias de tratamento via preferencial e via alternativa Vamos começar com a via preferencial via preferencial eu tenho uma droga especial aqui que é o tal do formoterol formoterol é um laba que que é isso betag onista de ação longa ele é um agonist de ação longo só que ele é um laba especial por isso que ele é da via preferencial ele é o preferidinho por quê Porque ele é um laba

ou seja ele é de ação longa mas ele tem um início de ação curto então ele é um laba que é bom tanto para manutenção como todos os labas são bons para manutenção Mas ele também é bom para alívio para aquele paciente que tá tendo sintoma usar então ele é preferencial porque eu dou uma medicação pro paciente com essa medicação ele faz o controle de manutenção e alívio de sintomas caso ele é presente em algum momento durante o dia tá bom Então veja só como fica o tratamento na Via preferencial se o paciente eh chegou

lá e vai fazer tratamento etapa um e dois eu deixo corticoide inalatório mais formoterol se necessário Agora se ele não controlou com isso eu pego essas duas drogas e deixo de manutenção corticóide latório mais formoterol de manutenção se não controlou com isso eu aumento a dose do corticoide passo pra dose média se não controlou aqui na dose média do cortic aí eu passo PR Etapa C que é fenotip o paciente para usar antil L5 antil L4 antige usar o tiotrópio que aqui é um lama que a gente só entra na asma na Etapa C na

DPOC pode usar em qualquer momento e alta dose de corticoide também pode ser usado na Etapa C Tá bom agora veja só vamos pra via alternativa do problema ó vamos lá Acompanha comigo via alternativa como que fica a via alternativa seguinte aqui eu já não tenho mais o formoterol então para alívio eu tenho que usar um saba que é um beta agonista de ação curta short short Action né o só pode ser usado para alívio ele nunca é usado para manutenção tá Ah por que que eu vou usar a via alternativa porque você não tem

disponível a medicação da preferencial formoterol acabou não existe mais e na cidade a cidade não comprou sei lá aí tem que usar via alternativa o saba é um Bet agonista de ação curta sal butamol é o principal exemplo mas pode ser também o fenoterol né eu vou deixar o saba só se necessário porque ele não é usado de manutenção porque a ação dele dura dura pouco então é só para alívio só que veja só desde a etapa um que é usar só saba para alívio toda vez que eu aplicar um saba eu tenho que usar

também corticoide inalatório tá pode ser no mesmo dispositivo ou em dispositivos diferentes por exemplo apliquei lá o salbutamol vou e aplico uma dose de budesonida que é o corticoide tá fluticasona sei lá que é cortico também então aplicou um vai lá e aplica o outro para alívio Se necessário se o paciente não controlar com isso eu pego o corticoide e deixo de manutenção etapa dois se não controlar com isso eu vou e acrescento o laba lá na etapa três que é um Bet agonista de ação longa que vai ser o salmeterol vilanterol tem vários na

etapa quatro eu aumento a dose do corticoide pra média ou alta e deixo lá o laba de manutenção e a etapa 5 é a mesma coisa da Via preferencial de tratamento tá bom beleza agora vamos lá vamos falar de exacerbação de asma que é o que mais cai na prova do revalid INB seguinte o que que é uma exacerbação de asma é uma pior aguda da doença que necessita do uso adicional de medicações tá bom o Pilar do tratamento disso é broncodilatação o Pilar do tratamento da asma é corticoide mas o Pilar do tratamento da

exacerbação é o broncodilatador porque é uma condição grave paciente pode morrer por conta da exacerbação de asma Então tem que bronco dilatar tirar hipoxemia ali através do broncodilatador então Pilar aqui é a broncodilatação eu vou usar para bronc dilatar um saba que é um Bet agonista de ação curta para agir mais rápido em geral vai ser o salbutamol qu a 10 puffs a cada 20 minutos a gente vai usar isso para toda a exacerbação de asma tem que usar o saba tem que lembrar disso outro Pilar do tratamento aqui é o corticóide oral aqui tá

predinisona lá vou aplicar predinisona 40 MG 40 50 mg noos pacientes por 5 7 dias tá bom is é usado para quase todo mundo também porque é indicado para todo mundo que falhou ao saba Então se o paciente usou o saba lá em casa para resgatar né não resolveu chegou no hospital já tem que dar o corticóide oral quase toda crise de asma ganha o corticóide oral corticóide inalatório nesse cenário é pouco usado mas pode ser usado em pacientes que ainda não estão usando o corticóide oral aí eu posso pegar uma dose alta de corticóide

inalatório e aplicar a bombinha lá no meu paciente tá bom Sulfato de Magnésio é um bronco hidratador venoso pode ser usado na exacerbação grave de DPOC e também pode ser usado na exacerbação grave de asma para quem que é indicado O sulfato de magnésio na asma para pacientes que se apresentaram com pico de fluxo respiratório menor que 25 30% do predito e para pacientes que tenham hipoxemia persistente Então vamos lá vamos sintetizar o tratamento da crise de asma agora vem comigo primeira coisa que eu tenho que definir aqui gravidade da crise gravidade da exacerbação eu

vou dividir os pacientes e isso vai implicar no tratamento eu posso ter pacientes com crise quase fatal de asma quase fatal pacientes com crise grave e leve a moderada tá são três grupos Então vamos começar com quase fatal que é a minoria Quais são os pacientes com crise quase fatal é o paciente com exacerbação de asma e que se apresente lá com eh sonolência confusão mental ou tórax em silêncio tórax silente esses pacientes são muito graves estão quase morrendo tá sonolento lá com a crise de asma confuso pode ser um sinal já de hipoxemia nesses

casos aqui ó paciente é grave issso aqui é paciente de UTI tá que que eu faço eu tento broncodilatacao de ação curta o exemplo é o ipratrópio né então na crise quase fatal salbutamol e PR trópio logo de cara vou dar corticoide venoso oral intubar o paciente se for necessário dar oxigênio e levar para UTI é para agir rápido tá bom Agora vamos lá vamos pro pro que mais cai em prova que é a divisão do leve a moderado pro grave antes de começar essa divisão quero que você enxergue o cenário comigo você tá lá

com uma exacerbação de asma no pronto atendimento precisa definir se é uma crise grave ou uma crise leve a moderada como que eu defino isso tem vários parâmetros mas eu quero que você primeiro tenha o bom senso que vai te ajudar na hora da questão então imagine-se no pronto socorro agora chegou esse paciente tem paciente que chega com crise de asma que a gente logo examina e fala assim bem esse paciente aqui eu vou dar um bronco dilatador para ele e vou mandar ele embora para casa porque vai resolver o problema 100% tem paciente que

chega e você olha para ele e fala assim Hum isso aqui é pepino isso aqui é paciente complicado eu vou dar o branco dilatador mas não me espantaria se esse paciente não melhorasse porque ele parece tá muito grave esse é grave Olha só o bom senso vai ajudar na hora da questão agora vamos para os parâmetros objetivos que que é um paciente com uma crise leve a moderada veja só chegou lá um paciente orientado com pouca dispineia despine ausente completa as frases tem retração muscular muito leve nada demais sibilo ausente ou sibilos esparsos sibilos só

respiratórios né então é um sibilo raro frequência cardíaca normal frequência respiratória normal levemente aumentada entre 20 e 30 Por exemplo tá frequência cardíaca menor 120 pico de fluxo respiratório maior que 50% do previsto que é o pick Flow e a saturação entre 90 e 95% esse paciente aqui ó chegou no pronto socorro orientado falando normal não tem nada demais tem uma dispineia leve só um pouquinho de sibilo saturando 93 lá a impressão que dá é o quê Vou bronco dilatar e ó vai para casa meu filho acabou né então é leve am moderado não é

grave na Leve am moderada eu vou dar o saba que é o sal butamol Bet agonista de ação curta vou considerar o ipratrópio tá considerar o ipratrópio então você não usa logo de cara os dois você só considera ir pra trope suplemento oxigênio para manter entre 93 e 95 saturação e vou dar corticóide oral pronto é isso tá reavaliar o paciente e de repente se o paciente melhorar mando para casa tá bom é isso então vou dar primeiro salbutamol se não melhorar eu acrescento ir para trópio reavalia o paciente dou corticóide oral filé acabou tá

agora vamos lá paciente com crise grave Olha o cenário hein paciente Tá agitado tem dispineia moderada não completa frase usa musculatura acessória tem sibilo difuso frequência respiratória aumentada maior que 30 frequência cardíaca maior que 120 pico de fluxo menor que 50% saturação menor que 90 Olha só parece que vai embora para casa saturação menor que 90 não parece vai embora para casa ó uso de musculatura acessória paciente agitado Rapaz esse paciente é grave crise grave como é que eu trato aí já dá sal butamol e ipratrópio junto logo de cara suplemento oxigênio posso dar corticóide

ou oral ou venoso aqui não faz muita diferença vou considerar o magnésio venoso principalmente se houver hipoxemia refratária e considerar alta dose de cor se ele não tiver tomando corticóide oral ainda tá bom então um detalhe né de diferença mas que é importante na hora da prova vamos ver questão veja só paciente com asma moderada tem despin cibil a um dia então uma pior aguda da doença inalou dois jatos de salbutamol de 4 em 4 horas sem melhora Clínica relevante paciente tem frequência respiratória 32 sibilo difuso satura 91 pico de fluxo menor que 50% pic

Flow tá lá suplementando oxigênio tá fez salbutamol de novo e predinisona tá agitada continua lá saturando 89% ou seja já suplemente O2 já bronco dilatei e ela continua hipoxêmica e com pico de fluxo abaixo de 50% Isso aqui é uma hipoxemia refratária concorda hipoxemia refratária o que que que eu vou fazer além de manter no pronta atendimento vou associar o ir pra trop né que devia estar tomando já porque era uma crise grave na crise grave eu já deveria ter começado a ir para trópia junto lá atrás Então tava errada a conduta e como ela

tem hipoxemia refratária vou dar o quê Sulfato de Magnésio venoso Tá bom Agora vamos lá mais uma questão Olho na Tela comigo tem uma paciente aqui com piora da falta de ar que já tem asma ela fez o uso de sal butami na latório sem melhora tá essa paciente relata que a última exacerbação foi há 6 meses Antes de iniciar o corticoide né a bcom metazona apresentad uma ou duas crises por semana ao exame veja só paciente tem bom estado geral completa frases frequência respiratória de 22 frequência cardíaca menor que 120 saturação de 95 expansibilidade

Torá preservado sem uso de musculatura acessória sibilos respiratórios ou seja os mais raros diante desse quadro a paciente deve E aí é crise leve é moderada ou é crise grave é leve é moderada paciente tá completando frase tá orientada saturação de 95 frequência respiratória só de 22 frequência cardíaca menor que 120 Ou seja a impressão aqui é o seguinte vou Branco dilatar eí ó vai embora minha filha resolvi né então vamos dar uma olhada nas alternativas Olha a letra B receber quatro jatos de salbutamol a cada 20 minutos é qu a 10 jatos Tá certo

predinisona oral e reavaliar após uma hora tá perfeito para uma crise leve am moderada beleza pessoal vou ficando por aqui então mas vou deixar novamente o meu Instagram o @pr com Ander Molinari em caso de dúvida entre em contato comigo lá forte abraço Bons estudos e até a próxima a conquista do seu CRM representará apenas o começo de uma trajetória extraordinária afinal de contas não é um simples registro no conselho profissional que está em jogo o que está em jogo é a transformação de outras vidas aliviando dores e trazendo esperança mesmo nos momentos mais difíceis

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