Olá, meus amigos, hoje nós vamos falar de sífilis, uma doença infectocontagiosa, sexualmente transmissível, cuja incidência vem aumentando muito nos últimos anos. Só pra dar uma ideia, em 2021 nós tivemos registrados no Ministério da Saúde 64 mil casos novos. No ano anterior, 2020, eram cerca de quatro mil.
Quer dizer, de 2020 pra 2021, o número de casos aumentou 16 vezes, e esses números são subestimados, é claro, não é? Muita gente não recebe o diagnóstico e, portanto, esses casos não são contados no Ministério da Saúde. Nós trouxemos pra falar de sífilis o Doutor Bruno Ishigami.
O doutor Bruno é médico do sistema prisional do estado de Pernambuco e da Clínica do Homem AHF. Bruno, vamos começar explicando o que é a sífilis. Vamo lá, né, Druzio.
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível, que a gente conhece o agente que transmite, que é uma bactéria, que é o Trepanoma pallidum, que é o Trepanoma pallidum, desde 1905. Como ela se manifesta muito fácil, a gente diz que tem um risco, uma chance de transmissão de 90% por cada ato sexual, então, é uma doença que se espalha muito fácil. Quando a gente leva em consideração que parte importante dos pacientes são portadores de sífilis e não sabem que são portadores porque tão numa fase assintomática e continuam a transmitir, a gente entende por que é um problema de saúde pública desse tamanho que a gente vive hoje aqui no Brasil.
E como a doença se manifesta? A manifestação da sífilis, né, a gente separa em alguns estágios. Tem primeiro a sífilis primária, que é quando a ferida, geralmente parece uma ulcerazinha, assim mesmo semelhante com uma afta, na região genital, que aí pode ser também na cavidade oral pela prática do sexo oral, no ânus, na vagina, no pênis e por aí vai.
Essa seria a forma primária da doença, que é uma lesão localizada, por onde a bactéria entra, e que geralmente não tem dor, não tem nada. Muitas vezes, a pessoa tá com essa lesão e nem sabe que tá porque ou ela não se examina, não tem esse costume, então, também tem um risco alto de transmissão. Aí tem a sífilis secundária, que vai ocorrer aí em até mais ou menos de seis meses a um ano após o contato inicial com a sífilis.
Como esses pacientes chegam pra gente? É com manchas na pele, principalmente no tronco, nos braços. Algumas vezes volta a apresentar também lesão nos genitais, que parece um pouco uma verruga, mas não é, e também uma lesão muito característica, que muitos pacientes conseguem dar o diagnóstico por essas lesões, são quando as manchas aparecem na palma das mãos e na planta dos pés.
Aí, depois desse estágio, a gente entra numa fase de latência da doença, em que a pessoa é portadora da sífilis, mas não manifesta sintoma. E aí a pessoa continua a transmitir, certo, e a gente vai considerar, tipo, ou uma fase latente recente, com menos de um ano de infecção, ou latente tardia, quando a gente consegue comprovar que tem mais de um ano de infecção. E voltando pra apresentação sintomática, a gente vai ter a sífilis terciária, a inflamação gerada pelo Treponema, pela resposta imune do nosso corpo ao Treponema, começa a destruir alguns tecidos.
O que chama mais a atenção na sífilis terciária é porque ela tem uma repercussão no sistema cardiovascular, pode alterar alguns vasos do coração e no sistema nervoso também, que é o que a gente caracteriza às vezes como neurossífilis. E a característica dessa neurossífilis qual é? Paciente com alteração de comportamento, às vezes, com um pouco de dor de cabeça, um quadro novo de dor de cabeça.
De repente, a minha vista começou a embaçar, começou a ficar desconfortável. Geralmente, é nesses quadros em que a gente vai flagrar o quadro de neuro-sífilis, mas é importante levar em consideração que não é um quadro tão comum. Esse quadro passa a ser mais significativo pra gente em relação à sífilis quando a gente tá falando em pessoas que têm algum comprometimento da imunidade, por exemplo, pessoas vivendo com HIV, em algum tratamento pra câncer.
É nesse sentido aí. Depois de quantos dias de uma relação sexual com uma pessoa infectada, surgem as primeiras alterações, a ferida nos órgãos genitais? Elas podem ou não aparecer, mas, geralmente quando elas aparecem, vai ser ali entre dez e 90 dias após o contato sexual, com um tempo médio de três semanas.
Um período de 90 dias é muito tempo. Então, essa pessoa vai estar tendo contato com outros parceiros sexuais, muitas vezes nem sabe que tem a doença e já é um portador de sífilis. Essa fase de sífilis primária pode nem aparecer, já a doença se manifestar pela primeira vez com essas lesões secundárias espalhadas pelo corpo.
Muitas vezes, a pessoa nem manifesta nenhuma lesão inicial, nem nada. Às vezes manifestou e nem percebe, pela localização das lesões. Se é, por exemplo, a lesão em cavidade oral, em região perianal, que a pessoa não tem o costume de examinar, ou então dentro da vagina, a pessoa não vai saber que tem essa lesão, mas, sim, a sífilis secundária, ela pode se manifestar independente de a pessoa ter apresentado ou não a lesão da sífilis primária.
É possível pegar sífilis mais de uma vez? A sífilis é uma doença sexualmente transmissível, uma infecção sexualmente transmissível que tem cura, mas você pode se recontaminar várias e várias vezes, caso você continue a se expor com pessoas que estejam portando sífilis na ocasião. Nesses pacientes em específico, tem uma coisa que muda porque, geralmente, pra gente conseguir dar o diagnóstico de sífilis, a gente faz os testes que a gente chama de testes treponêmicos, que é, tipo, pra avaliar se a pessoa teve ou não contato com a bactéria da sífilis.
Mas, se a pessoa já teve contato em algum momento, a chance desse exame permanecer positivo, mesmo com a pessoa estando curada, é muito alta. 80% dos pacientes continuam com esse teste, rápido, geralmente, que é o que a gente faz, positivo. Se você já teve sífilis alguma vez, como é que eu vou saber se eu tô com sífilis de novo ou se é cicatriz da infecção antiga?
Nesses casos, a gente tem outros exames, né, o mais comum aqui no Brasil é o VDRL, em que a gente vai conseguir fazer esse acompanhamento pra dizer: “Ó, a sífilis tá ativa, é uma nova infecção ou, não, isso aí é só uma cicatriz da infecção que você teve lá atrás”. Porque muitas vezes as pessoas falam: “Ai, precisava aparecer um tratamento que curasse a Aids”, né. A sífilis tem tratamento, o tratamento é baratíssimo, que é um antibiótico dos mais baratos que existem, que é a penicilina e, no entanto, ela não desaparece e continua aí.
Fala um pouquinho do tratamento, como ele deve ser feito. O tratamento da sífilis, né, Druzio, como você disse, é com o primeiro antibiótico que o ser humano descobriu, que é a penicilina, né. Então, continua sendo um tratamento bem simples.
O tratamento, ele vai depender da fase da doença em que o paciente tá. Sífilis primária, secundária e latente recente, o tratamento é simples, é a penicilina benzatina, velha benzetacil, uma dose só em cada nádega e tá ótimo. E aí você só vai fazer o acompanhamento desses pacientes com VDRL pra ver se o paciente foi curado ou não.
No caso de sífilis latente tardia e na sífilis terciária, o tratamento vai ser a benzetacil também, mas três semanas seguidas, duas doses de benzetacil a cada semana. É um medicamento amplamente disponível, ofertado no SUS, dá pra gente fazer esse tratamento direitinho. Muitos médicos acompanham essas entrevistas, médicos não especialistas, né.
Vamos ser assim bem claros em relação às doses. Um homem com uma ferida no pênis ou uma mulher com uma ferida na vagina ou na vulva. Você olha, fala “sífilis primária”.
Pede o exame pra confirmar. Qual é a dose de benzetacil ou de penicilina benzatina que você tem que dar pra sífilis primária? A sífilis primária são 2,4 milhões de penicilina benzatina, cada ampolinha vem com 1,2 milhão.
A gente divide essa dose, uma em cada nádega, via intramuscular preferencialmente, pelo desconforto, né. Você vai fazer uma dose muito grande, o paciente vai sentir muita dor, então, faz 1,2 milhão em cada nádega. Aí aparece um caso que você olha alguém que teve uma feridinha no pênis, que apareceu e sumiu sozinha, mas agora aparecem lesões pelo corpo, manchas, lesões na mucosa da boca, lesões na palma das mãos e na planta dos pés e você fala “isso aí é sífilis secundária”.
O tratamento da penicilina benzatina pra esses casos, hoje, também é apenas 2,4 milhões de penicilina benzatina, uma injeção em cada nádega, só uma vez e pronto. E aí, quando você tem um caso de sífilis mais grave, essa pessoa teve sífilis primária, regrediu espontaneamente, sem tratamento, teve sífilis secundária, que também regrediu espontaneamente, e aí qual é a dose que você usa? A gente vai fazer o tratamento com 2,4 milhões de penicilina benzatina, uma vez por semana durante três semanas, certo?
Mas, vamos lá, se é um paciente que tá com sífilis terciária, ele começou a manifestar sintoma neurológico, aí, nesses casos em específico, a gente tem que investigar, fazer um LCR, que é coletar o liquidozinho da coluna do paciente, pra ver realmente se ele tem o diagnóstico de neurossífilis porque pra esses pacientes a penicilina benzatina não vai resolver. Por quê? Ele não consegue entrar na barreira hematoencefálica, então, ele não consegue matar, combater os Treponema pallidum que estão dentro do nosso sistema nervoso.
Então, pra esses pacientes, a gente vai ter que fazer em regime de internamento, preferencialmente penicilina cristalina, durante, aí, sete dias. E pros médicos que estão nos assistindo, que exames você pede quando tem suspeita de sífilis? Você solicita um teste de treponema, com o teste rápido, uma sorologia pra sífilis e um teste não treponêmico, que vai ser o VDRL ou o RPR.
Muito bem. E no caso das grávidas, quais são os riscos de transmissão pro bebê? No caso das grávidas em especial, é utilizado até como uma questão de saúde pública, né, pra gente ver como está o nosso sistema de saúde.
Porque é uma doença que transmite pro bebê. Ele transmite, diferente do HIV, a sífilis, ela é transmitida ainda dentro do útero, certo? Com o HIV, a gente não tem esse tipo de transmissão.
A sífilis também transmite durante a passagem pelo canal de parto. E as complicações na gestante, e aí, vai depender de em que momento da gestação a pessoa adquiriu sífilis. Por quê?
Se for ali no primeiro trimestre, sei lá, até terceiro, quarto mês de gestação, em que o bebê tá em formação, os órgãos do bebê tão em formação, a gente tem um risco alto de aborto, né, de a pessoa perder realmente o bebê por conta da infecção pela sífilis e de más formações também. Quando a gente vai falar na sífilis na gestação mais durante o final da gestação, ali, sei lá, nos sete, oito, nove meses de gestação, aí a gente já vai ter outro risco, que é o risco de prematuridade mesmo, de induzir o trabalho de parto mais precoce, e também tem o risco de o bebê nascer sem sintomas aparentes de sífilis e vai desenvolver esses sintomas ao longo dos primeiros anos de vida, e aí pode ter atraso de desenvolvimento, podem surgir algumas más formações também. Por isso que na gestante é tão importante, e tá na caderneta de saúde da gestante, que a gente faça o acompanhamento e a investigação de sífilis na primeira consulta pré-natal, pelo menos, no terceiro trimestre e na hora que a pessoa vai ter o bebê, quando dá entrada na maternidade.
Quer dizer, não se justifica de forma nenhuma os médicos deixarem de pedir a sorologia pra sífilis durante a gravidez, não é? Não dá pra gente aceitar isso hoje, né? Pra todas as mulheres, né, todas, sem exceção, né.
Porque muitas vezes o médico diz: “Não, mas ela é bem casada, não tem aventuras fora do casamento, então, não há necessidade de pedir”. E isso tá completamente errado, não é, Bruno? Eu acho que essa postura dos médicos é muito por conta da nossa relação com a sexualidade, sabe Druzio?
Acho que tanto a questão que a gente enfrenta com o HIV hoje, o que a gente enfrenta com a sífilis é porque a gente, enquanto sociedade, que tem uma herança cristã, pela nossa formação mesmo, a gente tem dificuldade em olhar pra essas questões de sexualidade e entender que, tipo, “beleza a pessoa é bem casada”, mas nada garante que, tipo, o parceiro dela transe com outras pessoas, que eles tenham um formato de relacionamento que existe hoje em dia, que é o relacionamento aberto, em que eles transam com outras pessoas fora daquele relacionamento ali. Então, a gente tem que tirar essa mentalidade dos médicos de “pá, não, é casado”. Bicho, não importa, quem tem vida sexual ativa tem que fazer teste de infecção sexualmente transmissível com frequência.
Toda mulher grávida tem vida sexual, não é, por definição. E como é que trata na gravidez? Na gravidez, o tratamento vai ser igual ao tratamento pra população normal, que é o que a gente fala do tratamento pra sífilis adquirida.
Se a gente confirmar a sífilis primária, secundária ou latente recente, que é com menos de um ano de infecção, vai ser 2,4 milhões de penicilina benzatina dose única, e se for terciária ou latente tardia, ou a gente não sabe, três vezes também. Mas existem tratamentos alternativos pra sífilis, em casos raros em que a pessoa tem alergia à benzetacil ou à penicilina, que isso acomete 0,02% da população. A gente vai fazer o tratamento alternativo, que vai ser com doxiciclina, por 15 a 30 dias, a depender das circunstâncias, mas a gente não considera que ela foi adequadamente tratada.
E quando o recém-nascido nascer, quando o bebê nascer, a gente vai ter que fazer toda a investigação dele também pra saber se ele tem ou não sífilis. No caso de mulheres que não fizeram pré-natal por alguma razão e aí na maternidade, quando ela entra, faz o exame e dá positivo, que cuidados devem ser tomados com o feto ou com o nenê que acabou de nascer? Nesse caso do bebê, a gente vai ter que realizar uma investigação nele, pedir os exames também.
A gente tem que fazer o VDRL nesses casos, que é pra gente investigar realmente se aquele bebê tá com a doença ativa da sífilis e, em alguns casos, a gente vai ter que fazer o LCR, que é a coleta de líquido da coluna do bebê, pra indicar o tratamento correto, porque o tempo de tratamento, a dosagem, tudo isso vai depender desses outros exames pra gente conseguir fazer um acompanhamento adequado. Você tem alguma explicação pra esse aumento assustador dos casos de sífilis? A minha impressão é que, tipo, como a gente tem conversado cada vez menos sobre formas de prevenção, sobre como lidar com essa sexualidade que hoje em dia é muito mais livre, né.
. . O jovem, hoje, ele transa muito mais vezes do que quando eu era jovem, ele tem muito mais parceiros sexuais, ele participa realmente de surubas, às vezes.
Eu já atendi meninos, sei lá, de 17, 18 anos que vão pra suruba com 20 outros meninos, sabe? Então, hoje a gente tem uma liberdade sexual que a gente tinha de forma muito reprimida em anos anteriores e que hoje ela é muito evidente, né. A vivência de sexualidade pra população LGBT também é diferente, pra o homem é diferente, pra mulher, nesse movimento de liberdade sexual, de empoderamento da própria sexualidade.
. . A minha impressão é que a gente teve um aumento da liberdade sexual, introdução de novas práticas sexuais, de novos formatos de relacionamento, mas, quando a gente vai falar sobre estratégias de prevenção, a gente, enquanto estado, enquanto sociedade, não tem essas conversas, a gente não tem, não tornou hábito conversar sobre sexualidade com nossos filhos.
E, assim, eles vão transar em algum momento, independente de a gente conversar ou não. Teve uma ampliação da liberdade sexual, com a censura sobre a conversa sobre sexualidade mesmo, principalmente nos últimos anos. A gente observa isso, a gente observa, tipo, dentro do próprio Ministério da Saúde um movimento em que a gente censura alguns temas: “Não, a gente não pode falar de sexualidade porque senão a gente vai incitar o jovem a transar”.
O jovem vai transar de qualquer jeito. Os hormônios vão querer que ele transe de todo jeito, sabe? Então acho que a gente tem esse aumento de sífilis, esse aumento de infecção sexualmente transmissível de forma geral, pela falta dessa conversa entre a gente, como uma coisa que faz parte da nossa vida.
Acompanha, como você mesmo disse: “Ah, falam tanto na cura do HIV, que vai mudar a história”. Pô, a gente tem cura de sífilis e não mudou a história, mas em nenhum momento a gente conseguiu, de fato, introduzir, educação sexual como a pauta obrigatória nas escolas, como a pauta obrigatória dentro dos domicílios. Eu acho que a gente precisa avançar o debate nesse sentido.
E hoje, com a tecnologia que a gente tem, com a rede social do jeito que funciona, dá pra gente fazer melhor, sabe? Bruno, muito obrigado por todo esse esclarecimento, que foi do tratamento à educação sexual, que é a forma mais eficaz do combate às doenças sexualmente transmissíveis, não é? Muito obrigado, Bruno.
Muito obrigado, Druzio. Mais uma vez, é um prazer participar disso aqui com você. Sou um grande fã do seu trabalho.
Admiro demais o que você tem feito pela saúde pública do país ao longo de todos esses anos de formação que você tem. Muito obrigado, Bruno. E vamos insistir que a sífilis é uma doença de transmissão fácil, por via sexual, mas que tem tratamento, e o tratamento cura completamente a doença.
Então, se você tem alguns dos sinais que foram enumerados pelo Doutor Bruno, procure assistência médica rapidamente.
