Prática de saúde baseada em evidências - Aula 05: Revisões sistemáticas e meta análises

[Música] meu nome é Reginaldo valo nessa apresentação Vou abordar o conjunto das evidências e como esse conjunto nos ajuda na tomada de decisões revisões sistemáticas e metanálise com esses conjuntos precisamos falar na credibilidade das revisões sistemáticas e na confiança que teremos nas mativas de efeito demonstradas nas metanálises então nós estamos falando de revisão da literatura rever a literatura se tornou algo muito difícil com o crescimento exponencial eh das informações da pesquisa científica quando a gente pensa em revisão de literatura geralmente pensamos num autor que está no centro do processo e influenciado pela sua experiência por

suas opiniões utiliza algumas referências e escreve uma revisão essa revisão que nós chamamos de narrativa a revisão narrativa está muito sujeita às impressões e à tendências à opiniões do autor Não é esse tipo de revisão que nós vamos abordar nós vamos falar da revisão sistemática não mais o autor está no centro do processo mas uma metodologia sistematizada que vai envolver autores não mais um único autor esses dois autores pelo menos dois vão buscar a literatura usando essa metodologia sistematizada para que cheguem a conclusões menos sujeitas aos vieses das opiniões e das impressões Esse é o

conceito chave de revisão sistemática essa metodologia científica sistematizada permite que o conjunto das evidências seja avaliado e que tenha credibilidade de que ele realmente é o melhor conjunto de evidências disponíveis e que quando um um efeito for demonstrado essa Estimativa de efeito possa trazer confiança de que ela é real para que haja credibilidade da revisão sistemática todo o processo deve começar com um foco Claro um foco Claro para buscar as evidências que vão constituir o conjunto que vai poder responder a essas perguntas você já deve estar pensando que o foco Claro é dado por uma

pergunta pico que define a pesquisa clínica e portanto vai definir um conjunto de Pesquisas clínicas então o autor precisa ou os autores melhor dizendo Precisam fazer uma busca exaustiva usando esse foco na pergunta pico para que todas as Produções científicas com o potencial de responder a essa pergunta pico possam ser encontradas emessa busca muito mais do que abrangente precisa ser exaustiva depois de encontrar as muitas Evidências os autores precisam separá-las naquelas que realmente podem responder a pergunta pico aquelas que Possivelmente e aquelas que não respondem isso seria muito fácil Se a pesquisa envolvesse simplesmente essa

metodologia envolvesse utilizar palavras chave e procurá-las né como fazemos hoje com tanto tantos buscadores procurá-las na nuvem da internet usando os descritores as palavras chave relacionadas ao paciente e à intervenção que são os dois aspectos fundamentais na tomada de decisão o paciente e a intervenção que eu estou considerando para ele e utilizar todos os sinônimos para que nada fosse perdido seria muito simples se assim fosse encontrar tudo isso na nuvem tudo isso junto para depois separar infelizmente as evidências disponíveis estão em diferentes bancos de dados como o medline o nbase o nbase o todos são

literatura indexada com alguma sobreposição mas eu não vou encontrar todas ess as evidências se eu procurarem apenas um desses dois bancos de dados ainda outros bancos de dados como a cocr como a os bancos de dado da ind Indústria Farmacêutica nos estudos de tratamento e análise de Congresso às vezes de Pesquisas menores que não chegam a ser publicadas em periódicos indexados e ficam na literatura cinzenta Então esse esses bancos de dados enormes e nem sempre sobrepostos representam um grande desafio nessa busca exaustiva pelo melhor conjunto de evidências e num processo que tenha credibilidade outro aspecto

é que nem sempre as publicações utilizarão o idioma do autor né o inglês é a língua Franca Mas a outros idiomas para fazer a seleção desses artigos desses muitos artigos encontrados Precisamos de uma metodologia sistematizada os autores não podem escolher apenas aquelas referências que agradam as suas opiniões então um processo Claro deve eh deixar bem explícito quantos quantos artigos foram identificados quantos que foram rastreados para que as duplicatas fossem separadas muitas vezes um artigo é publicado mais de uma vez os critérios para definir Quais são os elegíveis e os que podem ser excluídos e finalmente

Quais foram os incluídos com critérios bem eh explícitos o o diagrama de prisma geralmente vai trazer isso nas revisões sistemáticas de modo muito explícito e vai ficar muito Claro porque os autores excluíram alguns Alguns artigos os resultados apresentados numa revisão sistemática eles têm que vir num formato útil mostrando desfechos importantes resultados úteis sobre desfechos importantes de forma relativa e de forma absoluta se os desfechos são dicotômicos como a morte morrer ou não morrer eles vão vir Expresso em taxas de ocorrências mas às vezes nós precisaremos de saber efeitos sobre eh sobre desfechos contínuos não dicotômicos

Como por exemplo o efeito sobre a pressão arterial o efeito sobre o peso e aí serão medidas contínuas como kilograma e a medida da pressão arterial nesses dois exemplos nós precisamos também trabalhar a confiança na estimativa desses efeitos então a boa revisão sistemática vai trazer claro se ela avaliou o risco de viés inconsistências entre os estudos imprecisão nos efeitos demonstrados se os dados são indiretos ou se eles realmente se aplicam pros pacientes em questão Para isso precisamos os pacientes e as intervenções estejam bem descritos e se há possibilidade de que estudos tenham ficado de fora

porque não foram publicados o viés de publicação critérios bem Claros que nos ajudam a estimar eh a confiança que teremos nos efeitos demonstrados sobre a confiança nos efeitos demonstrados há instrumento que definem isso eh checklist como nós vimos no na apresentação sobre risco de viés nós vamos aqui falar um pouquinho sobre o instrumento da colaboração COC que é a referência mundial em revisões sistemáticas principalmente sobre tratamento esse documento eh Esse instrumento que a COC utiliza publicado no no no seu documento oficial ele eh parte do pressuposto de que os domínios randomização alocação oculta camento tanto

de par Anes como de pessoal camento no final na avaliação dos desfechos a as perdas inclusive as perdas resultantes da análise que não foi feita na intenção de tratar o relato seletivo de um desfecho e o não relato de outros desfechos talvez ocultando danos né e outros potenciais cistos de viés estão nesse documento e como que a cocr que faz as as boas revisões sistemáticas apresenta o resultado da sua avaliação de risco de viés nesse formato em que a cor verde representa baixo risco de viés Amarelo um risco intermediário e vermelho um alto risco de

viés então a simples inspeção visual eh dessa Matriz permite uma avaliação se o conjunto eh de evidências está sujeito a um risco de viés alto baixo ou moderado e isso vai influenciar muito na confiança que teremos na estimativa do efeito demonstrado então a revisão sistemática ela tem o objetivo de ajuntar as partes os dados de cada estudo para chegar a um todo a um conjunto das evidências disponíveis E com isso eh facilitar aí que um resultado combinado mais provavelmente próximo da Verdade esteja disponível e o efeito seja conhecido o efeito das intervenções eh esse essa

confiança tá muito relacionada também a inconsistência dos achados dos diferentes estudos se um estudo acha um resultado outro outro a inconsistência isso vai diminuir a minha confiança se os resultados são muito imprecisos também vai diminuir a minha confiança isso pode ser facilmente visualizado no Forest plot como a gente vai ver daqui a pouquinho então o Forest plot é chave na avaliação de uma revisão sistemática com metanálise e vai haver um Forex Flot para cada desfecho Então se um estudo avaliou o desfecho mortalidade mas também avaliou o desfecho sangramento a dois for plots mostrarão pra gente

os efeitos de cada estudo e o efeito combinado eh No final cada estudo vai entrar com um peso o peso vai ser dado pelo tamanho do quadradinho do diagrama do Forest plot então o tamanho da amostra e o número dos eventos que ocorreram em cada estudo determinará o peso desse estudo na metanálise os efeitos de cada estudo da revisão sistemática serão representados no Forest plot serão representados de um modo geral como efeitos relativos os efeitos relativos que mostram redução um efeito de redução da ocorrência de um desfecho estarão à esquerda e os os efeitos que

mostram um aumento de taxa de ocorrência de um desfecho estarão eh à direita eles estarão no centro na linha do efeito nulo se o efeito for zero ou não existente os intervalos de confiança serão esses risquinhos essas linhas que passam pelo peso do do do do estudo que é o quadradinho então quanto maior o quadradinho quanto maior o seu peso menor será o intervalo de confiança menor será a imprecisão de cada um dos estudos então quando o intervalo de confiança ele cruza o efeito nulo o cada estudo individual não teve significância estatístico e nós estamos

interess em combiná-los para ver se reduzimos essa imprecisão ver se ao combiná-los a diferença se torna estatisticamente significativa como vocês vem nesse diapositiva então aqui fica claro o estudo de maior peso teve menor intervalo de confiança e o estudo de menor peso teve o maior intervalo de confiança vocês podem ver aqui oito GL resultado da análise combinada de todos os estudos individuais será representado pelo diamante nesse caso o diamante mostra uma redução relativa de 20% ou um risco relativo de 08 o diamante também tem um intervalo de confiança que é dado pela sua largura a

largura do diamante então pode ser pequena grande ou mais ou menos e o intervalo de confiança Então vai definir a precisão da estimativa desse efeito Global demonstrado pelo diamante nesse exemplo um risco relativo de 08 com intervalo de confiança de 0,5 a 1,9 um diamante Bem largo ou seja uma imprecisão muito grande do efeito demonstrado na metanálise o efeito pode ser relativo utilizando outras medidas como Hazard e nesse exemplo Hazard eixo de 08 intervalo de confiança bem Estreito de 0,76 a 0,86 mas também pode ser eh mostrado para efeitos absolutos nesse caso a linha da

Igualdade será zero porque o efeito é absoluto no exemplo nós eh vemos aqui a diferença média padronizada que foi de 10 mm de mercúrio significa que com o tratamento a média observada de redução na pressão arterial foi de apenas 10 mm de mercúrio com esse intervalo de confiança bastante Estreito menos -8 a -1 uma redução bem próxima aí dos 10 porque o intervalo de confiança bem curto uma precisão boa a inconsistência ou a heterogeneidade nos estudos pode afetar a confiança na estimativa dos efeitos como que ela pode ser estimada visualmente utilizando Forex plot através de

uma linha traçada sobre o efeito global que é o diamante paralelo ao efeito da do a linha do efeito nulo como vocês veem aqui se essa linha cruza os intervalos de confiança ou seja se os intervalos de confiança de cada estudo individual se sobrepõem nós temos baixa heterogeneidade se eles não se sobrepõem nós teremos alta heterogeneidade a baixa heterogeneidade também pode ser medida através de uma estatística sumária que é o i quadr o i quadrado menor que 25 significa baixa heterogeneidade de 25 a 75 uma inconsistência o heterogeneidade intermediária como a gente vê nesse caso

que alguns dos intervalos de confiança dos estudos individuais não foram cortados pela linha que passou sobre o efeito Global estimado já nessa nessa situação a inconsistência foi grande você vem que vários dos estudos os intervalos de confiança não foram cruzados pela linha que passou sobre o efeito Global muito importante além de risco de viés inconsistência imprecisão eh nós falamos também de dados indiretos então a boa revisão sistemática vai definir claramente Quais foram os pacientes Quais foram as intervenções para que o o quem utiliza aqueles dados saiba exatamente para quem se aplicam e qual intervenção utilizar

se essa intervenção for diferente daquela que ele está pensando e utilizar se os pacientes estilizados são muito diferentes daqueles que o o o profissional está querendo quendo beneficiar utilizando aquela referência para tomar uma decisão nós falaremos que os os dados são muito indiretos e portanto a confiança na estimativa do efeito estará comprometida se são muito semelhantes ótimos se forem muito diferentes a confiança na estimativa vai cair bastante isso se aplica também obviamente aos desfechos a revisão sistemática que avaliou o efeito sobre desechos clínicos Vai ter muito mais valor do que aquela que avaliou os efeitos

sobre desfechos substitutos fundamental avaliarmos se houve viés de publicação o viés de publicação seria aquela situação em que mesmo com uma busca bastante abrangente da literatura Mundial uma busca exaustiva que foi feita utilizando a a a pergunta pico alguns estudos ficaram de fora não foram encontrados porque simplesmente não foram publicados isso acontece muitas vezes por interesse da Indústria Farmacêutica de ocultar eh efeitos que foram demonstrados e que podem comprometer a imagem do produto para avaliar se há viés de publicação existe uma estatística que se chama funel plot é bom avaliar se ela foi avaliada se

ela foi incluída na metanálise então é importante procurar se o o os investigadores avaliaram a possibilidade de viés de publicação além de terem feito uma busca exaustiva muitas vezes é possível fazer uma análise de sensibilidade o que que é análise de sensibilidade seria retirar um ou mais estudos e ver se há mudança no resultado Global como vocês veem aqui a retirada desse estudo causou uma mudança importante e desviou completamente o efeito Global eh e nesse nessa situação diminuiu a inconsistência outra situação é quando a met análise permite que dados de pacientes individuais sejam utilizados nessa

situação não mais o peso de cada estudo como a gente vê aqui mas cada estudo entra com os seus pacientes individuais e aí nós poderemos ter uma situação onde os dados individuais são conhecidos isso vai aumentar bastante a nossa confiança na estimativa dos efeitos porque as medidas serão muito mais precisas do que apenas medir o peso de cada estudo a gente poderia até comparar com a eleição nos Estados Unidos em que cada estado não entra com o voto individual de seus eleitores mas sim com um peso num num colégio eleitoral então a metanálise de pacientes

individuais seria parecida com Que cada voto conta um voto e a meta-análise convencional cada estudo entra com um peso eh parecido com a situação da da da eleição americana então nós podemos resumir de que a revisão sistemática de qualidade que responde a uma pergunta pico ela pode ter credibilidade se ela começou com foco fez uma busca exaustiva para realmente encontrar o melhor conjunto de evidências que podem responder aquela pergunta se os autores fizeram uma seleção apropriada usando uma metodologia reprodutiva se o os resultados foram apresentados de uma maneira útil mostrando redução relativa redução absoluta ou

quando mostrando redução relativa mostrando o risco basal para que a gente calcule o efeito absoluto para pro risco do nosso paciente e que também abordou critérios para que a gente pudesse avaliar a confiança que teremos na estimativa dos efeitos o outro aspecto chave é a confiança então na estimativa dos efeitos que será dada pelo risco de viés pelas inconsistências apresentadas pela imprecisão pelos dados indiretos e pelo viés de publicação não havendo esses problemas Mas a nossa confiança vai ser alta nessa revisão sistemática e no no efeito demonstrado após a análise combinada feita na metanálise Esses

são os conceitos centrais para se avaliar uma revisão sistemática e uma metanálise e são extremamente úteis Já que as boas revisões sistemáticas constituem o pirâmide da hierarquia eh definida pelo risco de viés e e são fundamentais toda vez que pensamos em tomada de decisão baseado em evidências como Veremos em em outros exercícios que faremos mais adiante [Música]