Episódio 260: COLONOSCOPIA - 4 CLINICAGENS

fá João uma outra qualidade viu que ela é corredora e agora a Olívia tá ali ó correndo tem que ser 5 horas porque senão eu morro de calor não aguenta o sol aqui em Fortaleza não coisas que resumem o Brasil 2024 né jogo do Tigrinho grupo de corrida chá Revelação esquema de pirâmide tudo faz parte garrafinha de água dizendo você Paco Paco patrocina a gente a ideia aqui é a gente falar quatro clinicagem sobre esses exames né pra gente tentar deixar mais fácil e ter Olívia aqui vai nos ajudar a trazer mais assim clinicagem sobre

os passo a passo que a gente vai falar aqui João Quais são as clinicagem que a gente vai falar hoje são quatro clinicagem tá jo A primeira é o que é a colonoscopia e qual a diferença da colonoscopia para retosigmoidoscopia flexível e para anoscopia tá a segunda é o uso Clínico da colonoscopia em que aí já entrando mais na própria colonoscopia né o que dá para ser feito do ponto de vista diagnóstico e terapêutico com o exame beleza a terceira é o preparo da colonoscopia que tem muita dúvida né Qual a melhor solução como que

administra detalhes desse contexto e por fim a quarta clinicagem são os efeitos adversos as complicações da colonoscopia né como é que ela se distribuem fatores de risco e coisas nesse sentido vamos nessa vamos vamos lá pra primeira clinicagem Então nós vamos falar entender aí doses vários exames que a gente tem entender uso e diferença entre eles exato a gente vai falar aqui dos exames endoscópicos baixos né a gente não vai falar dos Altos aqui nesse Episódio eu acho que aqui a principal dualidade é entre colonoscopia e retos sigmod flexível né que tem alguns sinônimos inclusive

no Brasil e outra coisa que gera confusão também né mas a sigmoidoscopia flexível o pessoal chama de em inglês é só sigmoidoscopia flexível mas aqui também pode ser retos sigmod docopt também tem esse outro sinônimo aí mas uma das grandes diferenças aqui tem várias mas é o tanto de Colon que vai ser visto com esses dois exames né Olívia é exatamente assim a colonoscopia é um exame que a gente usa para examinar não só o Colon né que a a gente vê seco Colon ascendente Colon transverso descendente sigmoide reto mas a gente também consegue ver

patologias do ilho terminal tá E que são bem importantes por exemplo na investigação de uma diarreia crônica na investigação de uma doen inflamatória a colonoscopia ela é feita com um aparelho padrão tá o de adulto ele tem mais ou menos aí 1,70 de comprimento Então a gente tem bastante aparelho e ele é diferente da Red sigmoidoscopia a Red sigmoidoscopia Como o próprio nome já diz a gente vê melhor o reto e o sigmoide que prioriza né esses dois segmentos mas a gente consegue ver também até a flexura esplênica e na R sigmoidoscopia A gente pode

fazer tanto com colonoscópio padrão mas também existe um aparelho próprio de R Sigma endoscopia que ele tem mais ou menos aí uns 70 cm e esse aparelho é flexível eh Muita confusão se faz às vezes com a rsma endoscopia rígida que era usada antigamente que é um aparelho que ele não é flexível né Como o próprio nome já diz ele é rígido ele tem uma lente tinha uma lente uma fonte de luz é um exame assim bem menos e completo digamos assim não daria para fazer intervenções como biópsias e é um exame bem desconfortável pro

paciente e pro médico que tá fazendo também porque é quase uma visualização direta né então esse exame ele já não é mais feito com frequência eu mesmo nunca tive contato assim durante a residência ou durante a minha vida profissional então quando for solicitar uma Red sigm endoscopia flexível mesmo beleza beleza Olívia entendi e aí assim Acho que essa diferença também se repercute em como eu vou preparar o paciente pros exames né porque como o paciente na retros moscopia flexível né eu vou ver muito menos Colon o preparo é bem diferente eu não preciso daquele nível

de preparo que é feito para colonoscopia e também a taxa de complicações é diferentes porque é um exame menos invasivo né Pois é então assim Quando é que a gente vai preferir a Red sigmoidoscopia flexível justamente por ela ser um exame menos invasivo e por exigir um preparo apenas via retal como clist por exemplo eh colites agudas né então entre essas colites agudas a gente pode citar uma colite aguda de suspeita infecciosa o citomegalovírus em paciente muno suprimido que eu preciso pegar biópsias ali e já Mel lucida no diagnóstico colit isquêmica né muito comum aí

nos ambientes de UTI cirurgia vascular a gente também pode fazer só reto doença inflamatória em atividade que a gente precisa além de checar a atividade também coletar a mostra para pesquisar agente infeccioso e uma outra situação também muito comum é colite infecciosa com suspeita de colite pseudomembranosa né que a gente também pode usar reto para biopsiar são basicamente essas situações boa então são essas situações em que a gente preferiria A retm modos scopia flexível em relação à colonoscopia as outras situações a colonoscopia em geral vai ser o exame de preferência isso só que tem uma

contraindicação que é compartilhada entre as duas que é a suspeita de diverticulite né diverticulite exatamente Combinado então pra gente fechar essa primeira clinicagem ali Faltou só um um outro exame pra gente Esclarecer aqui pros nossos ouvintes que é a anoscopia né se eu tô fazendo o exame com colonoscópio com retros sigmod losc flexível que vai ver o Colon né Será que eu preciso fazer anoscopia para ver especificamente o anus Em que situação se aplicaria é a anoscopia Pia é o exame que é destinado para avaliar o canal anal né então é o exame de eleição

para isso quais são algumas situações que a gente dá prioridade a anoscopia então por exemplo doenças orificiais né doença hemorroidária fissura algumas infecções sexualmente transmissíveis como HPV na região anal e até mesmo na investigação de Carcinoma espinocelular de anos né a gente lembra que o anos tem epitélio estratificado é diferente do epitélio do reto então seriam mais essa situação e o a colonoscopia e a retoscopia não veriam bem essas lesões correto não tão adequadamente por para fazer a anoscopia a gente tem um dispositivo que é o anoscopio que a gente coloca no anos tá é

mais ou menos parecido análogo a um espéculo para exame da vagina por exemplo mas ele a gente pode usar o colonoscópio para fazer uma vídeo anoscopia né a gente pega o anoscopio coloca o colonoscópio como fonte de luz e uma ótica e a gente consegue até examinar melhor o canal anal quando a gente vai fazer a colonoscopia por si a gente acaba passando apenas com a visão frontal e não consegue ter uma noção dessas doenças orificiais a gente vai direto no reto beleza e acho que assim né a gente fecha essa primeira clinicagem que é

entender esses vários métodos que tem pra gente fazer essa investigação e agora a gente vai pro segundo né que é o uso clínico e aqui eu acho que tá mais mais palpável assim da da nossa realidade que é um pouco das indicações né de Quando que a gente vai fazer principalmente a colonoscopia Então acho que dá para dividir entre seguimo diagnóstico e terapêutico que aí é realmente onde Olívia ainda tem mais ação ainda mais ativa na na colonoscopia E aí o que é que é legal né pra gente falar Existem algumas situações em que tá

bem e documentado né que a gente não tá discutindo a indicação em si do exame a gente tá falando mais de como fazer e quais são as complicações que ele que são associadas com esse tipo de procedimento mas legal lembrar que se a gente tem um paciente que tem uma anemia inexplicada que tá tendo sintomas de síndrome consuptiva junto dessa anemia e que tenha né fatores de risco que esteja dentro do perfil da Ali da idade faixa etária para investigação pacientes que já T história familiar e de câncer né de color retal ou mesmo que

é isso né Esteja dentro da fa idade de screen ou os pacientes por exemplo com doença inflamatória intestin e o Olívio falou em algum outros cenários em que também né a gente vai fazer exames de seguimento e tem a condição terapêutica que é o momento em que a gente encontra um achado e vai ter que fazer alguma intervenção ali que vai de desja polipectomia até receções um pouco maiores né exatamente assim a colonoscopia ela serve tanto para Diagnóstico como para terapia então o diagnóstico vai desde rastreio né hoje a gente tem uma indicação de realizar

colonoscopia para as pessoas acima de 45 anos para rastreio de câncer coloretal isso a nível populacional eh e a gente também pode por exemplo investigar anemia a gente pode investigar perda ponderal diarreia crônica muito importante realizar colonoscopia eh no âmbito diagnóstico também a gente também pode tentar localizar às vezes na investigação aí de uma síndrome consuptiva algum espessamento algum alteração que tenha sido Vista na tomografia e no âmbito terapêutico Quando é que a gente vai intervir contexto de urgência sangramento né então hemorragia digestiva baixa no contexto de um sangramento de verticular de uma ectasia de

Colon e paciente idoso isso é muito comum eh a gente também pode intervir de forma terapêutica num ambiente aí de terapia intensiva né que a gente tá como Clínico atuando em casos de pseudo obstrução colônica aguda né aquela famosa síndrome de ogil aqueles pacientes de U ti acamados que evoluem com distensão piora do padrão respiratório não a ão dieta e eh a gente também pode fazer tratamento por exemplo com próteses né de estenose secundária tumor seja aí num contexto de paliação seja num contexto de ponte né para reção e uma químio e rádio NEAD vantes

então tem toda essa perspectiva também beleza Liv então a gente entende né que é um exame que aí tem algumas situações que a gente pode usar e eu acho que vale falar agora em situações em que não tem tanto benefício pro paciente né porque que vale a gente trazer esse outro lado sim sim Quais são as situações assim que a gente não deve fazer uma colonoscopia primeiro paciente sabidamente que tenha uma obstrução por exemplo de Delgado que aí é proscrito aquele preparo anterógrado que é vi oral que a gente chama tomar o Manitol tá então

por exemplo pacientes com suspeita de estenose de Delgado ou então de Ílio digital seja por doença inflamatória seja por suspeita de neoplasia obstruídos de maneira geral pacientes com alguma colite aguda grave seja infecciosa seja por doença inflamatória porque a gente tem risco de perfurar durante o exame mesmo que a gente ufle pouquinho um um outro ponto também que a gente tem que levar em consideração são pacientes que tenham sabidamente uma perfuração do Colon então o paciente que tá perfurado ele tem que ir pra cirurgia ele não vai ganhar benefício aí de uma colonoscopia e e

assim pacientes que tenham não tenham condições de fazer um preparo que não tenham condições de é dado para fazer o exame que são os pacientes instáveis né lembrar aí dos contextos de urgência na hemorragia por exemplo que a estabilização clínica é o primeiro passo então nesses pacientes a gente precisa estabilizar para depois fazer o exame e um outro uma outra situação também é a de verticulite aguda né esses pacientes eles além de não terem condições de fazer o preparo a gente tem o risco de perfurar o Colon se a gente insuflar também então entra aí

nesse contexto das colites agudas que a gente não deve fazer nem a Colono e nem a Reds endoscopia tá então acho que dá pra gente tentar resumir tudo isso que a gente falou até agora n nessa segunda clinicagem de que quando eu vou fazer uma colonoscopia que é diagnóstica eu tenho menos chance de complicação do que quando eu vou fazer uma colonoscopia que é terapêutica né que vai ter alguma intervenção E aí das complicações vai falar daqui a pouco boa jo mas antes da gente fechar essa clinicagem queria só fazer uma pergunta pra Olívia aqui

a gente de vez em quando vê os pacientes com síndrome do intestino irritável né às vezes já até que já fizeram uma colonoscopia antes e muitas vezes ass tem muita mudança do hábito intestinal são pacientes que realmente sofrem muito com a condição que eles têm muita dor abdominal isso gera Muita ansiedade né até porque é um contexto muitas vezes de vários exames que são feitos e não revelam diagnóstico específico até alguém pensar e tratar conforme E aí sobre essa indicação Olívia quando já tem um diagnóstico de cin intestino irritável e é cogitado uma colonoscopia você

vê muito isso na prática o que deveria ser feito assim Nesse contexto é exatamente assim o diagnóstico de síndrome do irritável é diagnóstico Clínico então a gente não precisa da colonoscopia para dar o diagnóstico da síndrome do intestino irritável Quando é que a gente vai pedir a colonoscopia por exemplo que pode agregar só se esse paciente tiver por exemplo algum sinal de alarme anemia anemia de padrão ferro privo prova de atividade inflamatória levada PCR VHS sintomas sistêmicos como a perda de peso importante febre di área sudorese noturna pistas que nos levem pensar patologias outras que

não o intestino irritável as pacientes que TM um diagnóstico Clínico de intestino irritável eles não se beneficiam da realização de colonoscopia boa e assim acho que a gente vai pra terceira clinicagem E aí acho que é a clinicagem que mais gera dúvida em todo mundo que é o preparo para fazer uma colonoscopia né é né jo acho que aqui eu Tem muita dúvida mesmo até porque a gente na clínica médica mesmo fora da do ambiente da endoscopia pacientes eventualmente complicarem no preparo ou ver pacientes que a gente pede o exame e não vem com o

cola bem preparado o que pode acontecer em até 25% dos exames eu vi algumas algumas séries com taxas altas óbvio que depende muito da população estudada né mas um preparo também é inadequado não só diminui a taxa de detecção de adenomas que eu acho que isso é é um pouco óbvio né mas torna o exame mais prolongado né aumenta o tempo perigoso né aumenta o tempo de procedimento e mais perigoso né até porque o o colega que vai estar fazendo o exame vai ter que ser muito mais dispendioso para ele durante a efetuação do exame

e de fatores de risco pro paciente não ser bem preparado só para arredondar esse começo aqui tem vários né mas eu queria destacar diabetes tá então esse é um fator de risco que é bem consensual que esses pacientes T um preparo pior mas também obesidade constipação e uso de medicações que tem o potencial de chpar como por exemplo tricíclico e opioide tá João mas acho que aí agora a gente tem que entrar mesmo e entender como que a gente vai fazer o preparo do nosso paciente né E aí que que a gente já sabe bo

Jô eu vou começar dizendo que tem uma diretriz brasileira sobre isso tá da sobed a gente vai deixar linkado aqui nas referências do episódio então muito do que a gente tirou foi de lá aqui para falar pro nosso ouvinte mas acho que o primeiro ponto já entrando são as soluções disponíveis pro preparo e aqui tem quatro Manitol polietilenoglicol picossulfato de sódio e a lactulose na prática ol Liv a gente vê mais o Manitol e o polietilenoglicol que é o peg né É exatamente né a gente tem essas quatro disponíveis para falar a verdade a gente

usa muito pouco a lactulose o picoprep Né que é uma opção que tem aí uma combinação deante que é o picossulfato né que tem esse laxante irritativo mas também tem óxido de magnésio que acaba exercendo também um efeito osmótico a gente também não usa tanto até porque pode dar um pouquinho mais de cólica justamente por ser irritativo então a gente tem muito mais disponível o Manitol e o peg que é o polietilenoglicol e dos dois o mais disponível realmente é o Manitol o polietilenoglicol a gente prefere ele é um laxante osmótico também e a gente

prefere em situações que a gente quer talvez atenuar um pouco essa questão do dos distúrbios hidroeletrolíticos então pacientes que tenham doença renal crônica pacientes que tenham alguma arritmia que estão mais susceptíveis a eventos adversos de uma hipomagnesemia uma hipocalemia pacientes mais idosos também que estejam mais susceptíveis a esses distúrbios a gente tende a preferir o polietilenoglicol agora ele é menos palatável e ele tem um volume maior né então isso aí torna ele um pouco menos tolerável nesse sentido além do custo né além do custo né o manitor é mais barato e é mais disponível o

Manitol ele é um laxante osmótico também eh você não com você não consegue comprar em farmácia tá então isso é interessante geralmente você tem que pegar no centro que vai fazer o exame que lhe disponibiliza o Manitol inclusive dividindo aqui tá eu já fiz colonoscopia tá tudo bem pessoal mas eu já fiz Eita e eu me senti e eu me senti pegando uma coisa assim aquelas farmácias antigas um frasco é um frasco amba assim parece aquela louça da Duralex sabe então nossa o negócio aqui é é é clandestino é É Mas é isso mesmo né

assim é interessante isso porque a gente usa muito aqui no Brasil manitor mas a gente não vê muito nas diretrizes internacionais né americana europeia eh por que isso porque existe um risco que é um risco muito pequeno de explosão colônica pelo Manitol que a gente pode até conversar mais na frente mas isso sim é anedótico tá de fato aqui a gente utiliza o Manitol sim e o Manitol 20% Olívia já tá dando alguns spoilers aí do próximo clinicar É acho que assim no final Pelo que eu entendi o Manitol é a dipirona do colonoscopista né

Exatamente exatamente a nossa Dipirona não tem Dipirona nos Estados Unidos na Europa por causa de anedota mas no final tudo bem usar e o Manitol parece a mesma coisa né É exatamente como é que a gente faz Human Manitol né a gente usa aí uma Estimativa de 10 ml por qug que que a gente pode fazer a gente pode fazer de uma vez só a solução inteira a quantidade inteira Ou a gente pode fazer fracionado fracionado na prática a gente tem uma tolerabilidade maior do paciente mas assim os estudos não conseguiram demonstrar uma diferença muito

significativa de relação entre um e outro mas a gente tende a fazer fracionado pros exames que vão ser feitos pela manhã e pros exames que são feitos à tarde a gente coloca realmente uma dose única aí pro paciente fazer pela manhã que que a gente faz com Manitol fracionado né no caso a gente pode pegar o frasquinho que tem de 500 e tem de 750 ml a maioria é de 500 aí o que que a gente pede para fazer a gente pede pro paciente misturar com suco cítrico o limão mais amargo que ele conseguir porque

o Manitol ele já é doce então ele mistura em quantidades iguais 500 ml de Manitol com 500 ml de suquinho Coado e ele vai tomar nessa solução você pode colocar por exemplo 100 gotas de Luftal que é um frasco de Luftal que é um antifiséticas O que é bom tanto pra sintomatologia do paciente quanto para reduzir a quantidade de bolhas no próprio colo né quando a gente vai fazer o exame que atrapalha de v pólipo tudo isso boa Esse é uma clinicagem interessante né Olívia a Simeticona né que reduz a formação de gases ela não

só é para dar conforto mas para melhorar a visualização do exame porque ao formar menos bolhas né fica mais fácil pro colonoscopista eh visualizar o colo e possíveis lesões né Exatamente exatamente E aí a gente vai ofertando pro paciente né e a gente pede também pro paciente em casa por exemplo se hidratar bastante então tomar bastante suco de cor clara né água de coco aqueles isotônicos de cor clara é importante frisar que precisa ser de cor clara né até para não gerar confundidores e caminhar né Isso é muito importante também tomar pequenas quantidades pequenos goles

e caminhar para poder funcionar direitinho esse preparo por isso que os pacientes que são acamados né O que o preparo é feito no paciente que tá internado isso é um fator de risco para um preparo inadequado porque esses pacientes em geral não estão deambulando isso diminui né Exatamente exatamente a eficácia do preparo E aí ainda nesse contexto de preparo na PR prática Manitol ou polietilenoglicol em geral se o exame for antes do meio-dia dose separada né um pouco à noite out Tanto de manhã cedo antes do exame isso e se for um exame feito depois

do meio-dia à tarde você pode fazer uma uma dose única mesmo e estimular o paciente a deambular isso que a gente tem até aqui e também associar aí a Simeticona durante o preparo mas outra dúvida é o jejum e a dieta que o paciente tem que fazer antes né exatamente assim a dieta na véspera a gente pede que seja uma dieta com pouca fibra né Porque pensa essas fibras elas não são completamente digeridas então elas vão remanescer no Colon e vai atrapalhar a nossa visualização a gente pede também para fazer uma dieta mais leve então

evitar por exemplo carne vermelha a gente pede para evitar também Leite derivados nesse nesse pré-preparo né assim naita véspera e em relação ao jejum o jejum pensa o Manitol ele é um líquido mas Diferentemente dos líquidos claros que a gente dá em um intervalo de duas horas já tem estudos que mostram que para o Manitol Talvez seja mais seguro a gente deixar um intervalo aí de 3 horas porque existe a um componente aí de suscitar um pouco de gasto paresia nesses pacientes então é a maioria dos centros hoje em dia já coloca aí um intervalo

de 3 horas de jejum pro Manitol acho que vale aqui a gente falar né que existe todo uma questão do manejo de medicações né pra gente pro preparo para fazer a colonoscopia principalmente num contexto que vai ser uma Colono terapêutica né mas acho que dentro todas as classes que a gente tem falar tem os anticoagulantes que são muitas coisas que não cabe aqui a gente fazer essa discussão Então quem quiser saber mais vai comentar aqui nesse Episódio e pedir porque aí talvez vai ter uma parte dois mas uma coisa que é legal de falar É

principalmente que tá bem moda que são os análogos de lp1 e os duais né que que é azep patida como que tem sido feito olí essa orientação em relação a essas medicações já que a gente sabe que tem elas têm um retardo de esvaziamento gástrico essas medicações são estão sendo bastante utilizadas né E aí a gente vai a gente pega por exemplo as recomendações da Sociedade Brasileira de diabetes e de suspender aí de 14 a 21 dias tá essas medicações e outro ponto que a gente gosta de frisar é para questionar ativamente o paciente se

ele usa Principalmente quando o paciente usa para fingir de emagrecimento porque se não tiver a suspensão em tempo hábil pode gerar um risco significativo de broncoaspiração então às vezes a gente faz o exame de colonoscopia e faz primeiro de endoscopia no mesmo ato e já nota que tem resíduo e interrompe os exames por risco de broncoaspirar mas muitas vezes a gente não faz a endoscopia antes porque o paciente foi só para fazer a colonoscopia E aí a gente fica ainda mais susceptível né quando o paciente omite essa informação e quando não suspendeu em tempo áb

muitas vezes tem sólida comida sólida mesmo né no estômago não aspirávamos usa algum remédio porque às vezes o paciente não considera porque quando ele tem hipertensão ele considera que aquilo é uma condição e que ele toma remédio para aquilo quando é utilizado para fim de emagrecimento fica mais objetivo a ideia terapêutica da medicação E aí ele nem sempre refere de maneira espontânea né exato e pra gente fechar essa parte de preparo Olívia eventualmente a gente vê que alguns pacientes são internados para o que o preparo seja feito né a gente não encontra nada muito muito

Redondo nas diretrizes indicando isso mas na prática quando é que se prefere né quando é que se sugere que o paciente seja internado para realizar esse preparo em regime hospitalar bom tem algumas situações né então primeiro pacientes que tem risco de maior de complicação durante o preparo então pacientes que são renais crônicos né estad quatro para a gente prefere internar para monitorizar eletrólito fazer uma hidrataçãozinha com mais cautela paciente cardiopata paciente pneumopata grave a gente também tende a internar ou então pacientes que tem mais de 75 anos pacientes que tem algum tipo de deficiência física

né que torne esse preparo mais difícil então paciente que não consegue andar paciente que tem uma deficiência visual e que tem risco maior de queda em casa né infelizmente é um risco no idoso que faz preparo de colonoscopia ter queda pacientes com alguma questão social Então pensa você vai várias vezes ao banheiro no preparo já pensou se você vier de uma localidade mais distante para fazer o exame né você não vai ter acesso a banheiro nesse caminho então tem tudo isso né ou então alguns pacientes que passaram mal durante o preparo em casa né precisavam

de um antiemético venoso tiveram alguma príncípio de de reposição volêmica venosa tá E acho que um ponto interessante aqui Olívia pra gente sinalizar para todo mundo é que assim não tem objetivamente esse dado né formal de estudo de evidência robusta que deu essa recomendação Então vai um pouco da opinião clínica da sua aviação Clínica e do que né as as diretrizes recomendam que são os pacientes que requerem uma aí um cuidado especial acho que só para todo mundo tá ciente desse ponto e uma última aqui eu tinha dito que a outra era a última mas

a última de verdade agora ainda dessa parte é que eventualmente a gente tava falando de paciente internado aí entrando mais no hospital aqui indo paraa UTI eventualmente o exame é pedido Nesse contexto do paciente mais crítico né E às vezes optas por fazer um preparo só com o enema né Por Conta do contexto do paciente é possível fazer isso Qual é a recomendação Nesse contexto veja na UTI a gente tem dois cenários clínicos mais comuns a gente tem o o cenário de hemorragia digestiva E aí se não for uma suspeita de uma hemorragia secundária uma

colite aguda a gente pode e deve fazer um preparo oral né até pra gente poder ver de onde tá sangrando e poder tratar então o paciente precisa ter estabilidade para fazer o exame para fazer o preparo isso é muito importante e a situação que a gente não faria o preparo oral tirando essas colites agudas mais graves né e é realmente a suspeita de pseud obstrução colônica que a gente pode fazer colonoscopia descompressiva e que o preparo é via retal apenas né a gente não faz o preparo oral boa Olívia a pseud obstrução que é a

síndrome de ogil né você já havia falado E lembrando que tem diretriz de hemorragia digestiva baixa né do Colégio Americano de gastroenterologia de 2023 que a gente até contemplou lá no guia TDC e é uma coisa que a diretriz fala né com moderada qualidade de evidência é que pacientes com hemorragia digestiva baixa eles fazem essa recomendação forte não devem realizar colonoscopia de ência que é aquela em até 24 horas porque não tem redução de ressangramento ou mortalidade né dá para você estabilizar o paciente preparar e fazer um exame adequado depois desse período acho que agora

é o momento de gente ir pra nossa quarta clinicagem e aí falar das tão famosas complicações O que é legal é que vale a gente entender aqui né que a gente claro que é uma preocupação e tem que est na cabeça de todo mundo acho que quando a gente convidou olí olí Dev já deve ter pensado eles Ih só querem falar de complicação Ah não que isso porque realmente é uma coisa para est aqui mas o que que a gente já tem de evidência né não é tão comum assim quanto a gente imagina Mas é

claro que é um evento adverso que a gente sempre quer evitar já que muitas vezes esse procedimento é realizado no contexto eletivo E aí tem uma metanálise de 2016 jornal americano de gasts urologia que ele fez aí um pegou 21 estudos e desses 21 estudos tinha quase 2 milhões de colonoscopias ou seja um número bem bem significativo e o que que eles vi viam né que tinha nesses registros perfuração 05 por 1000 colonoscopias sangramento 2.6 por 1000 colonoscopias e morte 2.9 ou seja incidências muito baixas né desse tipo de complicação Apesar desse grande volume de

procedimento e existe também uma dificuldade nesses estudos de de complicação em colonoscopia né jo porque muitas vezes é uma população que já é idosa que já é comórbida isentão que que talvez já teria uma complicação de base sem fazer o exame né exatamente tem uma grande heterogeneidade né da indicação dos exames nesses estudos e do contexto Clínico Isso deve ser levado sempre em consideração também então o exame que comparasse com a taxa de base né são exames mais acurados né isso E aí o tem um dado legal acho que mais dois dados legais na verdade

é que nesse mesmo estudo eles viram que as colonoscopias que eram feitas em contexto de polipectomia tinha um maior taxa de perfuração e hemorragia quando comparado com procedimento só diagnóstico e uma corte mais antiga que essa foi uma publicação de 2009 do Enos sofn medicine ele encontrou Exatamente isso ele tentou entender Quem era as pessoas que tinham o maior risco né de eventos adversos numa colona E aí ele encontrou principalmente idosos e especialmente pessoas que tinham AVC DPOC fibrilação arterial e IC então talvez esses também seja os pacientes que a Olívia falou um pouquinho atrás

né daqueles pacientes que a gente considera internar acho que talvez ess seja a dica né pra gente pens sar que esse grupo aqui merece esse cuidado adicional é exatamente assim eh das complicações que a gente vê nos exames de colonoscopia a mais comum é o sangramento Tá mas o sangramento ele tá mais envolvido no contexto da colonoscopia terapêutica aí aqui pessoal acho que pra gente que falar das várias condições né várias complicações que a gente tem Vale dividir em dois grandes grupos então o primeiro grupo são as complicações relacionadas à sedação e ao preparo e

o segundo grupo são as complicações do procedimento em si Então a gente vai começar falando desse primeiro para depois falar das complicações do procedimento então aqui existe a gente já sabe né já imagina que todo aquele prepara com os pacientes mais idosos com com mais comorbidades então a gente tá sempre sujeito a desidratação distribuidor eletrolíticos né além dos sintomas que a gente já falou anteriormente como desconforto abdominal náuseas vômitos e claro né nos pacientes que a gente falou com o uso de medicações que vão reduzir o esvaziamento gástrico o risco de broncoaspiração Mas além disso

tem os cuidados e as complicações que vemm principalmente da sedação e acho que é uma coisa que Olívia tava reforçando aqui que esses complicações são mais comuns do que as complicações relacionadas ao próprio procedimento é existem alguns riscos né do preparo desse paciente então como você comentou o risco de desidratação o risco de distúrbios hidroeletrolíticos né então hipocalemia hipomagnesemia o risco de queda em paciente idso então com alguma deficiência física e Existem os riscos da sedação que são até mais comuns do que os riscos do procedimento em si Então a gente tem aí o risco

de branco aspiração durante a sedação por isso que a gente tem que checar bem o período de jejum do paciente existe um risco de depressão respiratória né Por conta dos sedativos que a gente utiliza mas que pode ser contornada com medidas como abertura de via aérea e ventilação e existe o risco de hipotensão também pensa que já é um paciente que vem desidratado e esses fármacos eles tendem a baixar a pressão mesmo e alguns até AB bradic cariz mas que eles também são contornáveis com a hidratação durante o procedimento e a gente também tem um

maior controle da dose das medicações que a gente vai usar para esse paciente Beleza então finalizado o primeiro grupo que era complicações associadas à sedação e ao preparo a gente vai pro segundo que aí Realmente são as complicações relacionados ao procedimento e aqui a gente dividiu em quatro subgrupos então o primeiro é sangramento o segundo perfuração terceiro síndrome pós polipectomia e quarto micelânia que a gente ter que dar uma roubadinha aqui né bota tudo aí nessa gaveta micelas que que é a micelânia vocês vão perceber que aí são condições menos comuns então por isso que

a gente botou nesse grande grupo E aí vamos começar com a Acho que sempre vem a cabeça é o sangramento né Olívia acho que todo mundo quando pensa Colono já pensa nisso é então a a perfuração né ela pode ser uma perfuração imediata que a gente também vê no em trame quando ela é menor que 1 cm que a gente consegue clipar e existe a perfuração maior que a gente vai precisar encaminhar pra cirurgia essa perfuração ela pode acontecer por dois mecanismos pode ter o mecanismo mecânico que aí o ponto mais comum por trauma do

aparelho mesmo na junção reta sigmoide que ela é mais angulada ela é mais fixa então infelizmente é o ponto que acaba tendo mais perfuração por conta de trauma e ela pode ser também uma perfuração secundária barotrauma né lembra que a gente precisa insuflar para fazer o exame e a gente quando UFLA eh a parte direita do intestino né principalment seco ela tem parede mais fina Então ela fica mais susceptível então existe um risco aí de perfuração por conta disso a gente também pode perfurar eh em procedimentos terapêuticos que a gente usa o cautério por exemplo

E aí acaba tendo uma injúria térmica que resulte em perfuração agora é interessante lembrar eh um diagnóstico diferencial né Principalmente nesse contexto de uso do cautério Ah se a gente tem um paciente que chega na emergência pra gente com dor uma febrez inha mais baixa fez uma uma colonoscopia tirou um pólipo P usou cautério e a gente fica Hum será que perfurou admite o paciente faz um exame de imagem né para ver se tem pne peritônio se teve perfuração mas não teve perfuração tem só um espamento Zinho ali discreto na tomografia pode ser o que

a gente chama de uma terceira complicação que é mais rara que a síndrome pós polipectomia essa síndrome é uma injúria térmica né a conduta ela é conservadora você não vai operar esse paciente é uma conduta conservadora tá então uma hidratação venosa analgesia casos muito selecionados antibióticoterapia tá excelente E aí a gente vai pro quarto grupo né que é a micelânia E por que que a gente juntou né Realmente essas três primeiras as que são as mais comuns e Ach que polipectomia é um diferencial aí importante que todo mundo tem que conhecer e aí as outras

né vem que você já chamou de anedóticas né Olívia a uma um exemplo acho que é a explosão gasosa que é uma complicação que que tem está descrita e que Imagino que deve ser pouquíssimo vista né Graças a Deus mas acontece drtic muito um pouquinho muito dramática mas assim por que que acontece né pensa assim nosso intestino a gente tem cinco gases né a gente tem o nitrogênio a gente tem o oxigênio o hidrogênio o metano e o CO2 E aí quando a gente tem um preparo ruim e a gente faz esse preparo começou pelo

menos o preparo com Manitol que é um açúcar não absorvível a gente tem bactérias no Colon que metabolizam esse Manitol e que geram hidrogênio e gás metano e aí a gente já tem oxigênio que é um comburente no colum e quando a gente faz algum uso de algum cautério a gente tem a Faísca e aí existe um risco teórico e e e assim raro de explosão colônica mesmo que é um caso dramático que tem que ir paraa cirurgia rápido mas assim eu confesso que eu nunca vi graças a Deus e e É muito raro O

que que a gente faz para poder Minimizar isso a gente pode fazer a insuflação com CO2 ao invés de ar comprimido para tentar reduzir essa quantidade de oxigênio no colo e a gente também mesmo que por exemplo vai fazer um procedimento terapêutico no sigmoide a gente sobe até o Seco com o colonoscópio e troca o ar e a gente Claro se tiver muito sujo a gente contraindica o procedimento a gente repete o preparo para fazer um preparo adequado e poder refazer esse exame com o procedimento em si beleza e aí acho que de outras coisas

né existe relatos de infecção mas cada vez mais a literatura tem achado menores taxas né de realmente de infecção por translocação bacteriana pelo né pelo próprio procedimento em si exato existe né aí aham mas e acho que aí as a ainda mais incomuns são ruptura esplênica apendicite aguda diverticulite e o enfisema subcutâneo é assim são complicações muito raras a gente até assim os casos que tem na literatura que são descritos que são poucos existe até uma uma certa dúvida em relação ao nexo causal mesmo né Como que a gente explicaria fisiopatologicamente esses esses acontecimentos mas

eh tem descrito então a gente precisa levar em consideração e assim aproveitando a química aí que a Olívia falou pra gente né ela já pensei que ela ia mandar uma questão de estaquia aqui mas teve um estudo brasileiro do pessoal da Unifesp do einen que avaliou os níveis de metano após o preparo com Manitol e o que eles encontraram foi que não tinha níveis de metano Eh detectáveis aí depois do com preparo com Manitol né Então atestando aí a a segurança do preparo com essa solução né mostrando aí que talvez e e a gente não

veja em outros países Mas pelo pelo uma percepção excessiva de risco que na verdade não se justifica né e e além de também outro comentário interessante tem uns trabalhos mostrando algum alguns eventos cardiovasculares após procedimento né eventualmente algum trabalho relata esses eventos então é alguma coisa também para ficar de olho no paciente aí pós procedimento Especialmente quando o risco cardiovascular do paciente já é elevado exato Então acho que assim a gente fecha o episódio né a gente falou quatro clinicagem aqui que a gente faz desde a definição e os outros e os exames que a

gente tem dentro desse grupo de exames endoscópicos aqui que a gente tá falando endoscópicos baixos a a segunda que foi o uso Clínico principalmente da colonoscopia e algumas nuances de outras situações o preparo em si da Colono né como fazer os grupos que merecem atenção especial e todo o as as clinicas que a Olívia deixou aqui para melhorar os sintomas e até mesmo o resultado né do exame e por fim as complicações são coisas que a gente sempre lembra mas que é importante entender que elas acontecem mas não são tão frequentes como a gente acha

que são E aí agora a gente vai para momento esperad do episódio que é o momento do Salve né boa vamos nessa né Ju então Olívia já é de prate né que o convidado começa dando o salve e para quem vai ser o salve hoje ai gente que difícil não mas o meu salve vai ser para grupos de pessoas eu vou mandar um salve pros meus R igais da residência de gastro do Hospital das Clínicas e pros meus R iguais da residência de endoscopia também no hospital Valeu isso é momento Faustão e o seu salve

jo o meu salve vai para um grande amigo que chama Thiago o thago ele é funcionário lá do Hospital das Clínicas Olívia conhece o Ti maravilhoso e ele é apesar de de não ser médico não ser profissional da Saúde ele é um super entusiasta assim de tudo que o TDC produz ele tá sempre acompanhando curtindo reag agindo então ele é um grande fã que não consegue consumir 100% do conteúdo e que me diz eu mereço o meu salve Realmente thago você merece seu salve fica aqui grande abraço salve Thiago a lembrar que a gente tem

pessoas que são casadas namoradas é um cara Engenheiro casado com a médica marido médica e ele acaba tendo que escutar porque o companheiro companheira a é isso vai na onda também é bom que você tem assunto para conversar com o crush aí com o companheiro companheira [Música] indo pro meu pro meu salve aqui eu vou dar um salve pra Letícia que é lá da Bahia tá E que aproveitando que é um episódio aqui de gastro né el diz que tem uma regra para decorar os exames de lesão hepática né de que o alt né que

é a TGP ela decora que o l é de liver e o p é de fígado com ph né o fígado e o a e o as que é o TG é o s de sistêmico e o o de outros órgãos Então é isso aí né Vamos respeitar cada um com a sua própria regrinha mnemônica meu salve vai para você [Música] Letícia é isso aí então pessoal acho que assim a gente finaliza o episódio lembre de seguir a gente nas nossas redes sociais o @tag no Instagram no Twitter x né para os novos no canal

do YouTube e claro né a gente tem o guia nosso serviço de revisão e atualização em clínica médica Então quer saber mais mais informações aqui na descrição do epis bo obrig olia vu Obrigada prazer aqui Valeu [Música] fal esse podcast tem como objetivo educação médica não utilize como recomendação para isso procure o seu [Música] médico essa é uma produção doab [Música] gostou desse conteúdo Não esqueça de se inscrever no canal e mais importante ativa o Sininho para receber sempre o alerta quando conteúdos novos do TDC como esse forem lançados o nosso canal sempre lança conteúdo

novo semanal como todos esses vídeos aqui na tela dá uma conferida [Aplausos] [Música]