Mitos e verdades sobre o uso de opioides em cães e gatos

[Aplausos] [Música] [Aplausos] [Música] a rotina Clínica e cirúrgica de um médico veterinário sempre contou com um grande desafio controlar a dor pensando nisso a Ouro Fino Pet criou uma solução inovadora para compor a linha de controle da dor com segurança e eficácia Ben é um analgésico injetável à base de buprenorfina 0,4 desenvolvido especialmente para o mercado veterinário benve atua no controle da dor aguda leve a moderada agindo no sistema nervoso central inibindo o estímulo de dor produzido pelo cérebro sua ição inovadora garante analgesia prolongada oferecendo mais conforto ao animal e atua com mínima depressão respiratória

sendo indispensável nos protocolos multimodais bive pode ser utilizado em cães e gatos a partir de 3 meses de idade na dose de 0,05 ml por kg do animal sendo administrado pelas vias intravenosa e intramuscular em cães e intramuscular em gatos trate a dor com os benefícios de benve e Conte com mais essa solução da Ouro Fino Pet na linha de controle da [Música] dor em 9 de Setembro comemoramos o Dia do médico veterinário mas aqui temos uma surpresa que vale por mais tempo pra comemorar esse mês especial o vetart em parceria com a Pet Love

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Sou professora de anestesiologia aqui da faculdade de medicina veterinária e zootecnia da USP e é um prazer muito grande poder falar sobre um assunto que eu venho trabalhando há quase 30 anos tão importante que é o uso de opioides em C Cães e Gatos Então a gente vai discorrer um pouquinho sobre né os mitos e as verdades sobre o emprego desse importante grupo farmacológico né pro controle da dor aguda e crônica dos cães e gatos então eu gostaria de agradecer muito o convite do Ouro Fino para poder apresentar esse tópico para vocês e por é

tão interessante né a gente falar dos opioides primeiramente a gente lembra que os opioides né eles são empregados a a tempos imemoriais né tem história que eles eram utilizados já pelos sumérios depois amplamente pelos egípcios e a morfina pra gente lembrar ela foi isolado em 1803 ou seja um grupo farmacológico muito conhecido né eles são analgésicos potentes que causam uma sedação em graus variados e sensação de bem-estar e o mais interessante eles são amplamente empregados tanto na medicina quanto na medicina veterinária e naer áa eles são empregados assim em várias espécies de animais ou praticamente

a gente pode afirmar que os opioides podem ser empregados em todas essas espécies de animais eles são muito utilizados para tratamento da dor aguda e crônica e o mais interessante eles podem e devem ser empregados em todos os degraus da dor então não não há como a gente ir contra essa afirmação mas os opioides ainda são a despeito de todas as coisas que a gente ouve por aí são os fármacos padrão ouro para o tratamento da dor não há nada melhor para tratar a dor do que um opioide como eu acabei de falar Eles podem

ser administrados para pacientes com dor leve dor moderada e dor intensa por exemplo em que contexto eu vou usar um opioide numa dor leve se eu tenho um animal que é idoso um animal que tem problema renal que não poderia eh tomar um antiinflamatório e ele tem dor o que que a gente vai fazer deixar o animal com dor não eu vou usar um opioide para um animal que tem dor leve né por isso que é tão que a gente é fascinado por esse grupo né eles podem ser empregados em todos os tipos de pacientes

Não tem pessoal nenhuma contraindicação para opióide eu vai falar ah não vou fazer fazer o opioide nesse paciente né sempre vai ter um opioide para um determinado paciente por exemplo a gente vai comentar um pouquinho pra frente mas a morfina meperidina ah liberam estamina então Teoricamente eu não poderia utilizar num paciente com mastocitoma porque de granula mastócito mas Haverá um outro opioide né então por exemplo buprenorfina o próprio Tramadol que não libera estamina que eu posso utilizar então gravem isso não tem né uma situação eh que eu não posso indicar um opioide vai sempre ter

um opioide Para uma determinada situação e a gente vai ver que os opioides podem ser classificados em fracos ou opioides fortes dependendo do agente e às vezes até de como a gente faz esse opioide como a gente comentou da escada né que eles podem ser utilizados em todos os degraus de dor ou em todos os tipos de paciente a gente não deve esquecer né que pela Organização Mundial da Saúde que fez esse protocolo né de de escada da dor para facilitar como nós introduzimos o fármaco analgésico né pro paciente então a gente vê aqui claramente

que na dor leve a gente usa o antiinflamatório não esteroidal ass associado ou não à terapia farmacológica não farmacológica né uma acupuntura uma fisioterapia na dor de grau dois Obrigatoriamente Vejam a gente mantém o a se possível né administrar o Aine Porque não são todos os pacientes obviamente que podem lançar mão do uso do do do Aine e eu introduzo Obrigatoriamente um opioide fraco pra dor intensa mantenho o a com as devidas considerações e eu troco de opioide fraco para opioide forte não é por que eu troco por opioide forte geralmente a gente troca pro

opioide forte no primeiro dia por exemplo em se tratando num pós-operatório ou um animal com dor crônica ou que teve uma agudização da dor e precisa receber um opioide forte ele vai receber esse opioide forte internado numa clínica num hospital veterinário né E aí a gente dá seguimento às vezes um dia às vezes dois dias de opioide forte e dá seguimento volta Desce a escada na da algesia e vai para um opioide fraco então sempre tem um opioide saindo da dor leve e como eu já falei mas vamos vale a pena insistir se eu não

consigo administrar o a né pro paciente que tem alguma contraindicação eu não vou deixar o animal com dor eu entro com o opioide fraco aqui também no primeiro degrau de dor como que foi né a coisa né porque que às vezes a gente por incrível que pareça né incrível Eu acho incrível pensar que tem colegas que ainda não utilizam opioides né a despejo de tudo que se faz de todos os agentes que a gente tem de todas as informações na literatura historicamente na veterinária quando a gente fala de um século praticamente atrás havia de fato

uma relutância para administrar o pior os opiáceos né os derivados diretos da Mor da do ópio por exemplo a própria morfina por quê Porque se tinha muita preocupação com o efeito adverso mas vejam por na época né então a gente tá falando de quase um século atrás né existia um dois estudos que usaram a morfina no gato no cavalo no rato mas usavam uma dose quase 100 vezes maior do que a dose que é preconizada e se descrevia essa essa síndrome da morfina Mania obviamente né qualquer um que tomar uma dose 100 vezes maior se

sobreviver vai ter algum efeito adverso Então na verdade né grave nisso é porque se usava doses totalmente absurdas e hoje a gente sabe que a percepção é totalmente diferente como que os opioides atuam né para eles terem essa eficácia analgésica tão genial e e serem eh plenamente empregados numa diversa eh Gama né de pacientes e de situações porque eles têm um mecanismo de ação muito próprio eles interagem com receptores específicos para opioides no sistema nervoso central e periférico a gente lembra que são quatro receptores né O Mi o delta o Sigma e o capa e

dependendo do fármaco e do tipo de ligação nesses receptores a desencadeamento de eh né efeitos específicos então por exemplo analgesia a gente sabe que analgesia ela decorre de uma ligação em receptor mi mas também no receptor capa então eu posso ter um fármacos que se liguem ao receptor mi ou fármacos que se liguem no receptor Cap e desencadeiam a analgesia assim como os demais efeitos de sedação de depressão respiratória não é então decorre o efeito decorre da ligação desses fármacos especiais em receptores próprios não é que estão localizados em todo o sistema nervoso central então

falando do mecanismo de ação né como eles vão atuar diretamente nos receptores então o que que é super bacana a gente relembrar um pouquinho desse mecanismo de ação não é a gente vai ter os receptores pré-sinápticos e os receptores pós-sinápticos então axônio né do neurônio pré-sináptico e aqui o dendrito do neurônio pós-sináptico que é a fé da sináptica onde caem os neurotransmissores para se acoplar no receptor Então pois bem o opioide se ligando naqueles receptores que a gente comentou ele vai promover o o fechamento dos canais de cálcio voltagem Independentes do neurônio pré-sináptico e no

dendrito do neurônio pós-sináptico ou no neurônio pós-sináptico a abertura dos canais de potássio então a gente Relembrando o que que isso quer dizer quando a gente fecha né os canais de cálcio a gente inibe impede a liberação do neurotransmissor Na Fenda sináptica ou seja não não não tem transmissão aqui do né do impulso ao passo que a abertura dos canais de potássio a gente lembra lá da fisiologia que quando a gente abre os canais de potássio eu hiperpolariza a membrana do do do neurônio então se eu hiperpolariza essa membrana o impulso Não continua ou seja

né a gente bloqueia a transmissão nervosa transmissão nervosa do quê do impulso doloroso porque é o impulso doloroso que tá vindo nesse neurônio primário aqui não é Então isso que é o o o elã né O interessante do desse mecanismo de ação Então a gente tem o fechamento dos canais de cálcio voltagem Independentes inibe a liberação aqui do do do neurotransmissor e simultâneamente na membrana pós-sináptica então no receptor pós-sináptico ele faz a abertura do canal de cálcio hiperpolariza então PL né o impulso doloroso né não num progride Então esse que é o o mecanismo de

ação que torna eh a ação dos opioides tão efetiva ele imagina que bacana né a gente tem um receptor específico para um fármaco obviamente que a gente tá fazendo exogen M porque mimetiza né substâncias químicas que nós temos endogenamente as endorfinas todas né então é sensacional esse mecanismo de ação B por isso que são tão usados os opioides né como é que a gente classifica esses fármacos então a gente pode classificar de duas maneiras quanto ação nos receptores então a gente viu que tem um receptor específico vários né Quatro receptores e a liga ação do

fármaco nesse receptor vai desencadear uma ação o fármaco ele é considerado agonista né isso por definição por conceito quando ele se liga no receptor e desencadeia no receptor mi e desencadeia uma ação a gente viu analgesia sedação depressão respiratória etc Quais são os fármacos que se ligam de maneira agonista no receptor mi morfina meperidina metadona Tramadol code e os super analgésicos né tipo fentanil sufentanil ou fentanil não necessariamente a gente usa no dia a dia do controle de dor né os agonistas antagonistas Então quem são os agonistas antagonistas então a gente teria o butorfanol an

nalbufina e anal orfina por definição eles são agonistas antagonistas vejam ele é agonista no no receptor Cap e antagonista no receptor mi então esses fármacos promovem uma analgesia super importante não tão importante porque a gente viu que no receptor capa a gente tinha duas cruzinhas ali de ação então há uma analgesia mas não uma analgesia tão importante quanto o agonista m puro certo ja buprenorfina vejam hoje ela é classificada como uma agonista parcial por ela tem ação antagonista no receptor capa diferente é o oposto do butorfanol butorfanol é agonista no capo a buprenorfina é antagonista

no capa e ela é a agonista no receptor mi a semelhança da morfina da metadona né C codeína Enfim então ela é um um fármaco especial o que que é ial da buprenorfina ela não antagoniza o opioide agonista né o butorfanol antagoniza a nalbufina antagoniza então o que que é legal da buprenorfina Nesse contexto se eu utilizar por exemplo na medicação preanestésica ou agonista ou no transoperatório um fentanil um remifentanil A buprenorfina não antagoniza o efeito desse fármaco porque ela é antagonista no receptor k não é E aí a gente teria de antagonista puro né

an naloxona porque ela é capaz de antagonizar ação ou os fármacos em todos os receptores de opioide E aí a gente teria então o antagonista Puro como an naloxona por exemplo né que é o melhor antagonista puro porque ela vai atuar nos quatro receptores ela se liga nos quatro receptores só que ela não desencadeia ação e se eu tiver o agonista ligado nesse receptor ela antagoniza esse efeito Qual é o o né O que que a gente tem que saber da naloxona ela vai antagonizar analgesia ela antagoniza a depressão respiratória antagoniza tudo então normalmente a

gente não usa mais naloxona no dia a dia se eu preciso antagonizar por exemplo né ah eu fiz muita metadona né sei lá causou depressão respiratória Porque causa mesmo em dose analgésica né às vezes então eu preciso usar antagonista se eu usar naloxona eu antagoniza totalmente o efeito então normalmente a gente vai ficar com uma nalbufina o próprio butorfanol certo uma coisa um fato importante dos analgésicos opioides a gente tem que titular a dose individualmente Então a gente tem intervalo de doses né do do determinado fármaco Ah o Tramadol eu uso de 2 a 5

a 6 MG por kg a própria morfina 0 1 a meio né a buprenorfina 20 a 40 50 microg por kg por que que é assim porque a resposta é individual eu tenho animais idosos eu tenho animais já tão né um animal que tem um trauma crâ encefálico né o animal teve uma hemorragia um choque eu preciso individualizar a dose e mesmo porque a resposta é é muito especial assim como é a dor né A dor é uma coisa muito individual então não sei né Realmente a resposta de cada indivíduo então o o pra né

o prax a gente começar com uma dose geralmente mais baixa e aumentando obviamente os animais né rígidos que a gente a gente tá fazendo né uma tplo eu já sei mais ou menos a dose que eu quero usar de cada fármaco né mas os pacientes idosos obesos com alguma particularidade geralmente a gente né toma um pouco mais de cuidado eles promovem como a gente já mencionou sedação analgesia sobretudo os opioides potentes podem causar depressão respiratória podem causar bradic hipotensão então a gente tem como esses efeitos adversos muito o efeito do dose dependente e em relação

ao fármaco por isso que a gente tem essa né grande diversidade de fármacos a gente vai escolher de acordo com a situação de acordo com o momento que eu tô utilizando em termos de efeitos adversos não é que ai fica todo mundo ai porque eu não uso opioide por causa disso Disso disso gente se a gente L bua de qualquer medicação você não toma absolutamente nada né lê a bula do a Lê a bula de qualquer coisa né de eh de um F de uma pílula anticoncepcional né vamos conversar você não toma nada agora é

claro né acabamos de dizer vai depender do fármaco da dose de como a gente vai fazer Hum então efeitos corriqueiros a gente tem midriase dependendo do fármaco ou miose por exemplo fentanil causa miose no cão e no gato né já o Tramadol a a própria buprenorfina dependendo da dose a gente tem midríase salivação né as pessoas se incomodam ai o G né o gato está salivando gente saliva 10 segundos e depois para de salivar é melhor você ter dor ou salivar né sei lá né Eu prefiro salivar 10 segundos e não ter dor então a

gente precisa pensar sedação que é dose dependente sonolência nuse e vômito constipação às vezes alteração de comportamento e os efeitos cardiovasculares e respiratórios e como efeitos crônicos a gente teria sonolência náusea e vômito constipação e alteração de comportamento também geralmente esses efeitos pessoal crônicos à medida que a gente vai passando do fármaco eles vão diminuindo né às vezes adaptando a dose agora há que se comentar tem fármacos que realmente promovem mais nause e vômito num dado do paciente a gente tem que ficar alerta para ou antagonizar esse efeito então por exemplo né usar os fármacos

que sejam antieméticos e melor melhorem a náusea né porque realmente vai ter paciente Assim como nós humanos que não toleram a alguns agentes Então é só prestar atenção e fazer né o tratamento disso a gente fez né um levantamento de efeitos adversos com os opioides aqui né no nosso ambulatório de dor e cuidados paliativos e a gente mais ou menos viu essa incidência aqui que eu tô relatando para vocês constipação em cerca de 20% dos pacientes sonolência 15 nuse e vômito cerca de 7% né boca seca né do bicho ficar hum hum né querer tomar

água 5% gastrite 3% né e o paciente com às vezes que fica com né meio a taxia fica assim com a cabecinha que a gente né imagina que seja a tontura em torno de 2% né então são todos efeitos a diversos que a gente consegue controlar não é que a gente consegue melhorar e que obviamente são melhor né tolerados do que o paciente ficar com muita dor veja bem né de efeitos comportamentais O que que a gente vê geralmente em doses clinicamente empregadas né a gente vê a euforia que é a coisa boa que o

opioide promove né porque que eh se fala tanto de adição vício dependência do opioide porque ele promove uma sensação boa não é então por exemplo no gato a gente vê o ronronar ele se esfregar né aquelas coisinhas que o gato feliz faz né eles se viram né eles ficam né aquela coisinha do né do maçar pão com as Patinhas Então isso é euforia o opioide promove esse tipo de manifestação eh nos nos animais então nos nos gatos a gente vê muito isso vai ver midríase pode acontecer vai ver a salivação pode acontecer mas passada essa

essa primeira fase depois né a gente vê que fica interessante pessoal nós né que fazemos trabalhos né acompanhamos os animais vários dias às vezes três dias 5co dias né a gente vê esses efeitos é é muito legal vai tendo como uma uma tolerância né e o animal no primeiro dia na primeira aplicação ele fica assim desconfortável às vezes não são todos e depois eles passam a ter né só a parte boa da medicação porque outra coisa a se refletir né se o opioide fosse para não ser utilizado se fosse uma coisa ruim eles não seriam

utilizados em nós humanos que falamos né a gente fala o que a gente tá sentindo a sei lá 3.000 anos né vejam bem então ação analgésica tá falando né mais o que interessa ação analgésica ela é dose dependente também depende da via de administração então por exemplo um opioide pela Via epidural pode durar 24 horas né testado isso publicado né não é que a gente inventa dado né tudo certo ele é muito espécie dependente e também obviamente vai depender do quadro que a gente tá tratando falando em potência analgésica a gente tem Como assim que

tem né disponível para nós né tirando os os super opioides que são usados por exemplo em em grandes mamíferos né carfentanil umas coisas assim mas pro dia a dia das nossas clínicas a gente tem o fentanil remifentanil am metadona morfina buprenorfina Tramadol meperidina butorfanol e ac codeína caindo para né como menos menos potente então a gente de novo né Tem uma uma opção muito boa de opioides os opioides que a gente consegue prescrever né opioide que a gente usa com maior segurança opioide que a gente usa para dores cruciante então tem lugar para para para

todos os usos e obviamente a gente escolhe o os opioides né dependendo do quadro é uma dor excruciante eu não vou usar butorfanol não vou usar Tramadol no primeiro dia de uma super cirurgia né mas eu posso usar a metadona posso pô a buprenorfina no final desse primeiro dia de dor excruciante não é então a gente vai escolhendo né o animal que é mais idoso eu preciso de mais horas de tratamento então eu tenho opção Tramadol com 8 horas buprenorfina com 8 horas a gente vai escolhendo dessa maneira eu tenho um um gato que tem

bloqueio áro ventricular que tem arritmia Eu não vou usar metadona porque dá Brad cgia aí a gente tem visto né por ai né tá na moda ai a gente usa muita a metadona Por que só usa metadona ela em dose alta analgésica ela pode produzir muito mais efeito adverso que a própria buprenorfina que o próprio Tramadol então precisa escolher falando um pouquinho de cada um então a morfina foi isolada em 1803 vejam aqui era uma publicação né de chamando paciente para fazer um estudo com a morfina isso aqui é 1881 Olha que coisa interessante e

né aí nesse documento se fala que é uma coisa maravilhosa para tratador porque não tinha né tinha na verdade o láudano né as formulações com ópio mas não tinha uma medicação né direta assim então a a morfina surgiu né E como sendo o clássico do opioide promovendo analgesia Euforia e uma depressão subjetiva a gente já comentou né do mito Ai que causa Euforia disforia né porque Euforia é legal causa disforia causa um monte de efeito adverso depressão respiratória blá blá blá é por que era aquela história né de uma dose 100 vezes maior do que

a dose adequada pra Espécie a a morfina de efeito ruinzinho né ela libera estamina quando a gente faz num dose muito mais elevada e numa administração IV rápida razão pela qual a gente se preocupa no animal com mastocitoma né alguns quadros assim os efeitos adversos mais pronunciados são a náusea e o vômito por isso que a gente não administra morfina em medicação pré-anestésica porque eu tenho risco de causar pneumonia por aspiração que leva ao óbito então se eu tenho um risco né de causar óbito um problema muito grande no animal no pré-operatório para que que

eu vou fazer né então a gente deixa a morfina pro pós-operatório né ela pode causar depressão respiratória Mas eu particularmente uso morfina há 30 e tantos anos nunca vi um caso de depressão respiratória importante com a morfina obviamente se a gente der uma dose excessiva vai acontecer né e um efeito adverso assim que a gente tem que lembrar é a retenção urinária e constipação quando administrada pela Via peridural Porque como ela dura 24 horas a gente às vezes explora essa via de administração mas a gente teria esse problema a adona né que sei lá virou

uma moda no Brasil não sei né qual que é tanta a a novidade porque é um fármaco eh que foi sintetizado no começo do século passado não é a gente vê aqui um trabalho de 1947 Então ela entrou na prática clínica em 1947 né e geralmente ela foi muito empregada para tratar o v a heroína a morfina não é então não tem nada de novo em relação a metadona a gente tem assim a gente usa metadona mas a gente tem que tomar cuidado é um fármaco para uso intrahospitalar com as pessoas avaliando o animal dá

muita depressão respiratória de fato e tem um maior efeito sobre a pressão arterial e a frequência cardíaca então né virou uma moda e as pessoas usam numa dose baixa para evitar efeito adverso mas interessante a gente vai ver no próximo slide que em dose Baixa ela tem uma ação analgésica menor do que da morfina e menor do que da buprenorfina então precisa antenar no que tá fazendo né então ela tem uma semelhança a morfina Mas ela é menos sedativa que a morfina e ela causa menos vômito razão talvez pela qual né as pessoas estão usando

tanta metadona só que de novo na dose baixa para não causar depressão respiratória analgesia dela fica desejar então cuidado menor liberação de de estamina e a depressão respiratória e bradicardia Então as doses no gato 01 a 03 no cão geralmente a gente faz de 02 a meio Mas vamos olhar o que acontece então aqui um estudo já antigo né mas vale a pena ressaltar pra gente rememorar as informações né então esse estudo comparou 002 MG por kg de buprenorfina ou 20 né microgramas de buprenorfina com 02 de morfina e 02 de metadona subcutâneo né então

foi um estudo de antino então para ver né Eh estímulo de pressão nos animais e o que se civil né era eram gatos uma eficácia analgésica pior nessa dose veja na dose de 02 MG Por kil que todo o mundo os modernos estão usando né e ela teve uma uma ação analgésica pior do que da morfina e né semelhante a da buprenorfina que ai Nossa é muito mais fraco Então essa questão de dose e por exemplo se eu usar buprenorfina na dose de 20 mic por kil eu não terei depressão respiratória nem Cardia nem de

pressão arterial e muito menos chance de Brade Cardia como é a metad unaa então antene-se então a buprenorfina um fármaco que tem no mercado eh estrangeiro Estados Unidos toda a Europa há muitos anos então a gente tem uma gama né de estudos no exterior enorme Então se conhece a buprenorfina sa utilizar a buprenorfina então o que que é legal da buprenorfina ela é considerada um agonista a gente já comentou mi não é parcial porque ela tem aquela ação antagonista né no receptor Cap então Por conseguinte a gente vai ter né uma ação muito mais eficaz

pro alívio da dor leve a moderada como ela tem uma ação e no receptor mas ela não chega a ter aquela potência da morfina da metadona ela não causa depressão respiratória não causa depressão cardiovascular Então ela menos vai causar muito menos efeito adverso e não vomita e uma incidência de náusea muito menor então aqui para vocês verem o estudo que a gente realizou aqui na faculdade não é a gente fez com inicialmente três grupos mas né O que interessava mesmo era o grupo da buprenorfina grupo buprenorfina com dexmedetomidina para gatas submetidas a os então lembrar

né que a os no mundo inteiro a gente utiliza como modelo né pra gente ter ideia né do que que aquele fármaco alcança em termos de analgesia e a gente vê que interessante que em relação à frequência cardíaca então tem né obviamente não dá tempo de mostrar tudo mas a gente mediu frequência cardíaca a gente mediu pressão arterial ao longo de 24 horas frequência respiratória ao longo de 24 horas a gente fez gasometria né para avaliar de fato depressão respiratória então oxigenação ventilação como estava e a gente não viu nenhum episódio de depressão respiratória ou

cardiovascular com o uso da buprenorfina na dose de 20 MG por kg né então totalmente diferente do que a gente encontra com a metadona não é né ess Essa é essa é a questão e aqui quando a gente avaliou a dor né Nós avaliamos todas as escalin de dor que né são validadas a escala de faces né a escala da Unesp Botucatu a de Glasgow a gente viu uma incidência muito baixa de Resgate né então o resgate com a buprenorfina foi em torno de 33% na sexta hora Então na verdade eram 8 horas depois da

pré-medicação n né E quando a gente associou com a dexmedetomidina 25% e né o o animal que só tomou a dexmedetomidina e claro teve analgesia transoperatória né pessoal a gente fez epidural nos animais né não ter dor no transoperatório vejam que né os animais né tiveram uma incidência eh importante de resgate mostrando que sim é bastante efetiva né para uma os um fármaco só numa dose baixa então duas opções né pra gente zerar a incidência de dor é associar ou com uma Dipirona né ou com o antiinflamatório não esteroidal que aí você zera então como

eu comentei nós pesquisadores fazemos na sh como modelo né pra gente ter essa noção então para eu gerar esses 25% né de resgate que aconteceu lá na sexta né ora mas aconteceu a gente por isso que a gente associa né ou com a dipirona ou com o Aine ou com Dipirona e Aine dependendo daquele grau de dor que a gente tem como nós já comentamos o Tramadol então amadol uma outra n excelente opção pro pro tratamento da dor mas por que que ele é tão bacana porque a gente prescreve né então eu uso né Por

exemplo a buprenorfina injetável na clínica no hospital porque né eu posso fazer injetável mas para casa eu tenho que prescrever alguma coisa então o Tramadol é opção Ele é bem tolerado não causa adição tem um mecanismo de ação lexo por ele se liga naquele tal daquele receptor mi Mas ele tem outro mecanismo de ação ele também tem uma ação né Eh inibindo a recaptação de noradrenalina e serotonina naquela fend Dinha sináptica não é então ele também inibe né ele ajuda a inibir a condução do impulso doloroso por isso que é tão usado por isso que

ele é prescrito para casa ele acaba eh por não ter só o efeito opioide sendo super seguro então ele não causa depressão cardiovascular né Eh mantém frequência cardiaca e pressão inalterados várias vias várias formas de administrar via oral via subcutânea via intramuscular intravenoso tal né a a gente ouviu que o Tramadol não funciona em gato em cães né então precisa ver os trabalhos né A gente trabalha mais de 20 5 anos publicando estudando usando todos os dias né porque além de a gente fazer pesquisa e da aula a gente está na rotina né inclusive agora

às 8 horas eu estava anestesiando um cachorro né ontem um gato com PDA então a gente gosta de de de tá no dia a dia para poder falar as coisas melhor então não somos só professores de dar aula e de bancada né então né esse trabalho com Tramadol morfina também a semelhança do que a gente comentou com a buprenorfina então a gente fez o mesmo tipo de avaliação de dor cortisol eh a frequência respiratória pressão arterial a gasometria pra gente poder afirmar que os animais não tinham depressão cortisol né aqui a gente tá vendo um

gráfico de cortisol então a gente vê o cortisol né da morfina e do Tramadol praticamente iguais não houve diferença significativa entre morfina e Tramadol em 360 minutos de pós-operatório para o SH então não funciona como é que controlou o cortisol gostaria de entender e a gente tem vários outros estudos né com o Tramadol então por exemplo aqui um estudo nosso também que a gente comparou o Tramadol com a metadona nossa usando a metadona da dose de iio MG por kg para cirurgia de joelho tplo houve necessidade de resgate 20% Então pessoal atenção na questão da

dose e na questão do fármaco não adianta diminuir a dose da metadona para usar com tranquilidade porque não vai dar analgesia né então pensem nisso né o modismo é meio uma faca de dois gumes ao passo que aqui a gente usou o Tramadol na dose de 4 mg por kg houve necessidade de Resgate em 50% os animais mas olha que bacana o resgate aqui foi a gente administrar 1 MG a mais do próprio Tramadol né lembra que a gente falou de titular a dose que a dose tem que ser individualizada Então a hora que a

gente fez 1 MG a mais por quilo do Tramadol a analgesia ficou adequada em todos os animais um trabalho publicado né né numa revista bacana internacional usamos avaliação com escalas de dor validadas né aqui era Glasgow então né de Tramadol que incrível né não cuidado com com o que a gente tem que tomar cuidado com o que houve e aqui para finalizar a questão de tramador um outro estudo que a gente fez que incrível ganhou o melhor prêmio de trabalho científico em analgesia do ano que a gente associou Tramadol com Dipirona e ouine hum para

tratar a dor crônica de de cães né de de cães era só cães Esse estudo com neoplasia com câncer né e perfeitamente a gente comprovou no estudo né foram 69 cães que havia incrível analgesia com Tramadol em cães né Bárbaro aí uma um outro agente né seria o butorfanol a gente já comentou que ele é agonista antagonista então agoniza em K em Cap antagonista No Mi então ele deixa de ser um opioide eh mais potente né porque ele é é agonista no capa então diferente da buprenorfina né que a gente comentou que é antagonista no

capa então não dá para comparar bor fanal com buprenorfina né então ele realmente vai ter uma analgesia mais pobre né às vezes né Por uma dor moderada mas a gente lembra que ele tem uma duração de ação extremamente curta então a gente guarda o butorfanol para procedimento rápido né vou passar uma sondo uretral no gato preciso cedar preciso dar analgesia vou refazer um curativo né para coisas rápidas porque realmente ele tem uma duração de de de analgesia mais curta e é um excelente sedativo né então tem essas particularidades aí nós teríamos os opioides potentes né

fentanil remifentanil né sufentanil alfentanil que a gente guarda pro transoperatório lembrando o fentanil tem um pet né a gente coloca Pet mas a gente Guarda para também em situações especiais né animais de porte maior porque a gente usa acaba não dispondo no Brasil de um pet veterinário né enfim então precisa tomar cuidado obviamente é uma analgesia muito mais potente eles são super opioides por isso é para transoperatório né E aí obviamente eles causam muita depressão cardiovascular muita depressão respiratória então é realmente é para para anestesia com monitoração né eletrop né Cap rafia não é assim

qualquer coisa então eles se caracterizam por ter uma latência muito rápida porque por né uma coisa muito mais aguda né e dependendo do fármaco né eles não tem efeito cumulativo então por exemplo fentanil tem mais efeito cumulativo remifentanil não mas realmente a gente guarda pro transoperatório tem uma Miria de pessoal de outros opioides né no exterior tem mais coisa né então tem hidromorfona a oxicodona a gente tem no Brasil mas é de uso humano a gente não consegue adaptar pro pro cão pelo peso codeína que é fraquíssima mais como antitoxina o tapentadol que a gente

não tem na veterinária aqui e a nalbufina que a gente acaba utilizando só para reverter alguma depressão respiratória quando a gente precisa procurar né a manter a analgesia e reverter a depressão respiratória então há uma gama importante de fármacos mas que às vezes a gente acaba não usando tanto fatos importantes pra gente relembrar além né do que o que é ah aquela falação às vezes que são falácias né Como que é o a questão do emprego do opióide no câncer n porque eu ouvi dizer que que causa imunossupressão recorrência de tumor tal tal tal o

que o mundo diz né não é um trabalho que o mundo o que que é feito no mundo então os opioides causam imunossupressão eles não deveriam ser empregados no câncer é isso mesmo a morfina de fato pode diminuir a ação daquelas células né Eh natural Killer e promover angiogênese tem trabalho experimental com cultura celular que mostrou isso né experimentalmente a gente vê então esse efeito imunossupressor e no Clínico o que que acontece clinicamente vem morrendo gente há 3.000 anos porque toma opioide toma né laudano toma morfina no câncer a gente vai na HC e as

pessoas ficam na fila para tomar morfina para ganhar lá um tabletinho com vários comprimidinhos lá escrito farmácia HC de morfina porque vai todo mundo morrer né ou é porque o né a pessoa falou no Instagram então existem metanálises completamente antagônicas pessoal que diz que promove recorrência do tumor e diz que não tem nada a ver com sobrevida que não facilita a ocorrência de metástase que que o mundo né civilizado fala né que realmente tá tendo essa questão da opioid fobia mas dos Estados Unidos por quê Porque lá eles se viciaram mais porque lá a Indústria

Farmacêutica de fato exagerou para o homem né a a questão né fomentou Muito facilitou muito o uso do opioide mas o que tem a ver isso com o cão e com o gato o que tem a ver isso com nós no Brasil o que tem a ver isso com o fato de causar câncer né nada a ver então os próprios nós vamos ver as próprias sociedades né que trabalham com câncer com dor crônica com artrose preconizam o uso do opioide que coisa incrível né então a gente vê aqui né uma publicação agora de 2022 da

American society of Clinical oncology que interessante né que diz né de maneira taxativa que né estamos começando a tratar mal o paciente com câncer nos Estados Unidos né Não aqui por quê Porque está vendo essa coisa incrível de não usar o opioide no câncer é um absurdo a sociedade fala que não tem nada a ver né que não tem que que que diminuir o uso do opioide no câncer e tem que usar porque o opioide é o que realmente é eficaz para tratar no câncer para mais corroborar né O que a gente tá comentando que

a sociedade de Oncologia americana diz é um outro aqui é bem interessante não é uma meta análise é um estudo de cor então pegaram 34.000 e quase 200 pacientes do banco de dados dinamarquês vocês lembram que a Dinamarca tem um SUS né então todo o paciente da Dinamarca não não paga a tratamento médico é SUS mas é um SUS da Dinamarca né então E eles pegaram todas as mulheres que tinham câncer de mama essas 34.000 P esse banco de dados de vários hospitais e tentaram relacionar né com os pacientes que tomaram né medicação opioide por

meses se tinha recorrência do tumor ou se as pessoas morriam mais porque tinham tomado opioide e não houve nenhuma relação né então são vários os dados que confirmam que não tem Associação tem prescrição de opioides e recorrência tumoral inclusive pessoal não dá para contar toda a história né porque a maioria esmagadora dos estudos né que fala de recorrência de tumor o próprio grupo que diz que não recebeu né porque tem o grupo que não recebe o opioide o grupo que recebe como o paciente não pode sentir dor o grupo não opioide vejam que loucura que

tem que receber Resgate pra dor ah Imaginem Qual é o resgate é o opioide que incrível né Então olha Cada trabalho que ninguém merece não é E aí para aqueles que gostam ou não gostam né Aí perde porque aí não tem o que falar mal veja se quer usar o pió de free então usem o Tramadol né porque o Tramadol como tem a questão do metabólito ele é um um mi fraco né porque tem a questão do seu metabólito M1 lá eles não tem diminuição né da fagocitose dos leucócitos ou do Burst oxidativo ou seja

não interfere na ação da célula que Teoricamente coibir né a a a metástase a recorrência do tumor então né o Tramadol poderia ser utilizado Ó que legal anestesia pió de fri né então bacana outro outro fato importante por exemplo é o uso do opioide no tratamento da osteoartrose tão frequente né hoje nos gatos idosos nos cães idosos às vezes cachorro até jovem dependendo né da raça as raças gigantes a gente sabe que tem problema de cotovelo com 4 meses de idade 6 meses de idade então pacientes que vão precisar receber medicação analgésica então a gente

vê aqui por exemplo um estudo né publicado em 2020 eh do de um grupo canadense né então tem aqui a Beatriz Monteiro autora desse desse estudo genial associaram o Tramadol com o Cetoprofeno E aí o que se viu né então também escala de dor né tudo bonitinho né que que eles viram nesse estudo quando associou o Tramadol né opioide fr com o Cetoprofeno para tratar cães com osteoartrite eles viram que a a associação né ela promoveu uma diminuição do escord de dor e né uma melhora né da da qualidade de vida daqueles animais então mostrando

obviamente né Assim como acontece no humano vejam que interessante porque às vezes a gente né eu gosto de trazer um pouco de informação do homem porque o paciente humano fala né E aqui corroborando né o trabalho da da Beatriz que né o opioide é eh efetivo pro tratamento da osteoartrose aqui uma um um estudo né Eh de efetividade em humanos né em nós humanos que se perguntou né paraas pessoas qual era o o tratamento não cirúrgico né que os pacientes acreditavam ser mais efetivos pro tratamento da artrose tanto de quadril quanto de jolho pasm né

mas né na incidência aqui no número de 435 pessoas né então não é questionário para 11 cães 10 gatos 435 pessoas né o opioid foi o que causou melhor eh sensação de analgesia obviamente né a gente não imagina a pessoa querer tratar uma osteoartrose só com opioide né porque a gente sabe que a osteoartrose eh vira uma doença crônica mas que tem né um caráter né inflamatório Então se possível se o animal pode tomar ele vai tomar o antiinflamatório obviamente né mas quando a dor passa a a não ser controlada a gente passa pro segundo

estágio que é a introdução do opioide Então seja né uma dor crônica x ou uma dor crônica como é a osteoartrose então tanto no homem né obviamente não é a o primeiro fármaco que a gente vai colocar né is é antiinflamatório e depois Associação com né aqui no caso Tramadol promovendo uma analgesia efetiva e vejam que interessante né Cetoprofeno o que que né né ela ela fez né com o Cetoprofeno para não ser uma dose alta com muito efeito adverso tendo em vista que o Cetoprofeno não é cocs dois né Ele é cocs um não

é uma dose baixa do setor profeno né porque a dose usual é é um pouquinho mais alta né bem mais alta quatro vezes mais alta Então vocês vem que interessante que jogada um outro Fato né que não dá para ir contra na dor excruciante né Não tem como mais ainda não usar op opioide né então é aquele animal que tá internado que vai tomar geralmente até o opioide potente num primeiro momento no primeiro dia né ou no segundo dia porque a gente pode fazer o opioide no neuroeixo então na epidural na Rac então a gente

às vezes deixa o catéter epidural geralmente com morfine fentanil ou né vai fazendo medicação de horário como eu já comentei vai descendo na escada da dor hoje eu usei a morfina usei a metadona AM manhã né no final da tarde a gente já parte para a buprenorfina vai para casa tomando por exemplo Tramadol é assim que a gente faz então aqui o animal com foi amputado né logo depois da cirurgia uma amputação alta mas a gente deixa catéter epidural então ele tá com essa respiração né mais ofegante porque tomou fent e às vezes o fenil

na epidural né Eh pode promover um pouco dessa respiração mais mais fortinha E aí corroborando que a gente tá falando né Então as sociedades médicas né aqui uma sociedade de medicina paliativa né então voltando à questão da do opioide pra dor forte para dores cruciante ou para dor do Câncer colocando o opioide como a melhor opção né nessas situações então né Eh literaturas recentes e a opinião né da dos nossos colegas médicos a questão da adição né então o opioide causando dependência tal essa né outra grande preocupação que que se tem realmente os opioides podem

causar dependência né alguns mais outr menos normalmente né isso falando da pessoa humana né o uso Agudo não leva a dependência o uso crônico né leva dependência então a gente lembra heroína é um análogo da morfina né a pessoa né acaba se viciando os que mais causam meperidina fenten morfina sendo que a buprenorfina metadon e o próprio Tramadol geralmente são empregados no tratamento do vício né então porque não dá para tirar a droga da pessoa ela fica sem nada tira e coloca outro fármaco que geralmente se faz com um desses três agora pergunta-se porque tem

vício né e dependência no homem a gente vai penalizar o cão e o gato né e as e eventualmente né o próprio humano que precisa tomar a gente viu não tem que fazer né Na Dor do Câncer numa osteoartrose né numa dor crônica importante num vai tomar né Não o que tem que fazer é as pessoas tomarem Cuidado para não se viciarem né algo assim então fica muito claro né Eh a gente falar das indicações ou seja o opioide né ele ele deve ser utilizado e ele vai ser útil eficaz para todo e qualquer tipo

de dor né paraa dor leve a escur cante né o paciente ortopédico né as cirurgias todas as cirurgias de tecidos moles né pro paciente em câncer não tem por não usar não tem como não usar eu não consigo imaginar né Eh não usar né a gente usa o pioi de aqui há 30 anos eu entrei na faculdade em 1990 de pós-graduanda depois em 92 como professora e instituí né o uso na época era meperidina morfina era o que a gente tinha disponível em 92 e não consigo imaginar eh né eu não consigo imaginar eu vi

como era antes de usar não consigo entender como não usar um opioide né para tratar a dor enfim Lembrando que a gente usa igualmente paraa dor aguda de pós-operatório uma dor de tra né o animal que caiu das alturas o animal que eh se espetou num portão todos os quadros de trauma numa pancreatite né todas essas episódios de dor aguda assim como a gente usa mais ainda na dor crônica né da osteoartrose do Câncer né de todas as doenças crônicas que cursam com dor então finalizando né os opioides são sim agentes Seguros e muito bem

tolerados quando empregados obviamente corretamente se eu fizer tudo errado né vai dar tudo errado né mas não tem muita ciência senão pessoal de novo não seriam fármacos empregados há 3.000 anos né não seriam fármacos que mudaram a história do controle da dor no mundo né então dose fármaco adequado podem e devem ser prescritos para analgesia domiciliar é o que é o grande né super legal você poder prescrever um fármaco pra pessoa e para casa com segurança sabendo que não vai acontecer problema nenhum porque o fármaco é seguro para ser prescrito para casa senão não seria

tanto pra dor aguda quanto pra dor crônica Lembrando que a gente tem diversos agentes disponíveis no mercado com várias indicações para diferentes situações então sensacional Obrigada boa noite pessoal muito obrigada professora Denise como sempre uma excelente palestra e agora eu convido a todos a conhecer o mais novo lançamento da Uru fino o benve benve ele vem complementar a plataforma de controle da dor que a Rufino traz como solução para o médico veterinário benem é uma molécula inovadora inédita no Brasil e vem com a substância buprenorfina que é um opioide como a professora Denise relatou agonista

parcial dos receptores mi bem Vi vem em frascos multidoses com 5 ml e pode ser utilizado em cães e gatos eu trouxe Este trabalho como a professora extensa ente já abordou mas para lembrar que a buprenorfina que é a substância ativa do benícia a aava pessoal Recomendo o uso da buprenorfina ou da metadona dentro da Farmácia Básica de médicos veterinários em clínicas e hospitais por ser um opioide seguro com utilização em ambas as peces e poucos efeitos colaterais a indicação do benve é para analgesia pós-operatória pode ser utilizado na medicação pré-anestésica e em outros protocolos

também bí Ele demonstrou eficácia analgésica em utilização na medicação pré-anestésica de castração de cadelas e gatas com diferentes protocolos anestésicos sozinho ou associado com outros fármacos falando um pouco dos estudos a avaliação de eficácia analgésica via intravenosa em cadelas foi feita comparando benve com morfina e dentro dessa comparação foi feita a avaliação da necessidade do Resgate analgésico no transoperatório e no pós-operatório e o que foi visto é que Em ambos os grupos foi necessário o resgate analgésico durante o período da cirurgia e isso é bem interessante porque a morfina como a professora bem comentou ela

é um opioide forte então tanto o benve quanto a morfina mostraram a necessidade de um Resgate analgésico durante o procedimento cirúrgico porém o grande diferencial do bive em relação à morfina foi que ele mostrou Menos menor incidência de efeitos colat quando faz fizemos esta comparação e com a mesma eficácia de analgesia após a cirurgia considerando ainda os efeitos adversos apenas 25% dos animais que receberam o bive apresentaram algum tipo de efeito adverso contra 75% do dos animais do grupo da morfina e pensando em vômito em nêmese apenas 16% dos animais que eh receberam benve apresentaram

vômito contra 67% do grupo da morfina na avaliação analgésica via intramuscular a comparação foi feita bive comparado ao uso do fentanil e Em ambos os grupos foi feita a aplicação de meloxican a medicação pré-anestésica e o que se observou é que Em ambos os grupos também ou a necessidade do uso da medicação de resgate durante o procedimento cirúrgico na avaliação pós-cirúrgica o Ben mostrou o mesma eficácia analgésica que o fentanil e sem necessidade de resgate né de uma nova dosagem de analgésico no momento pós-operatório para gatas a avaliação foi um pouco diferente a via foi

a via intramuscular onde o Ben ele foi associado eh a lidocaína pela Via epidural também foi feito um grupo só com bive um grupo de bive associado a dexmedetomidina e um grupo de apenas dexmedetomidina e o que se observou é que o uso de beni sozinho ou associado a dexmedetomidina mostrou menor necessidade do Resgate no pósoperatório e o grupo que usou apenas a dexmedetomidina quase todo os animais precisaram eh de um reforço de um Resgate analgésico no momento após a cirurgia durante a cirurgia nenhum dos animais apresentou a necessidade do Resgate isso muito por conta

do da anestesia epidural na questão dos efeitos adversos no estudo de gatos nenhum animal do grupo do bive apresentou vômito enquanto que o grupo que tomou só a dexmedetomidina esse esse percentual foi de 91.6 por. quando o avaliamos o grupo que associou os dois fármacos esse percentual ficou intermediário com 66.66 por. o modo de uso do bive é de em doses de 0,05 ml por kg tanto para cães quanto para gatos com a diferença nas vias de aplicação para cães pode ser o utilizado via intramuscular ou intravenosa E no caso dos gatos apenas a via

intramuscular o intervalo mínimo entre as doses é de 6 horas e o bive pode ser utilizado por TR Dias cabe lembrar pessoal que essa indicação a cada 6 horas como a professora também comentou ela deve ser avaliada muitas vezes a buprenorfina tem um efeito de cobertura analgésica maior do que o que é apresentado na bula podendo-se aumentar o espaço entre uma dose e outra isso deve ser avaliado pelo médico veterinário de acordo com a necessidade de cada paciente agora você médico veterinário pode tratar a dor com a Ouro Fino com a nossa linha maxican que

que é um antiinflamatório não esteroidal e com os nossos opioides nule que é Tramadol e o nive que é a buprenorfina com a nossa plataforma de D você pode realizar analgesia multimodal o controle da dor no internamento pode ser feito associando o maxican 0,2 ao opioid bive para o controle dos dois degraus na escala de dor da OMS e junto com isso se conseguiria o protocolo multimodal Quando pensamos no protocolo para casa a linha maxican ela pode ser utilizada tanto no o maxican comprimidos maxican Plus ou maxican solução oral associados ao analgésico opioide nle benv

ele traz mais uma solução para o controle da dor lembrando que em consenso com tudo que a empresa que uino vem instituindo pensamos em reimaginar o Plan através também da de uso de embalagens 100% recicladas Ben é uma molécula inovadora um analgésico seguro com efeito duradouro indicado para o controle da dor pós-operatória ou medicação pré-anestésica além de tudo é indicado para cães e gatos Essas são as minhas referências e espero que vocês tenham gostado desta novidade até a próxima [Música] [Música] [Música] pessoal h [Música]