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deixa eu ver se tá tudo certinho seja muito bem-vindo pras oito atualizações mais importantes de 2025 do acls vou trazer os principais pontos o guideline é mais extenso tem outras atualizações também mas eu vou trazer o que tem de mais importante aqui mostrando e o que que a gente consegue aplicar pra prática porque não adianta por exemplo falar de circulação extracorpórea que é uma das coisas que eles trazem um auxílio ali na hora da ressuscitação imagina tem um centro de referência que chegue consiga trazer um o aparelho para fazer el por exemplo na rua ou

até mesmo no pronto atendimento enfim isso é muito fora da nossa realidade tem também treinamentos que eles falam de implementação de equipes treinadas para para RCP que também na nossa realidade tá longe então enfim eu trouxe e separei para você as oito atualizações imperdíveis que você não pode perder hoje porque isso vai te ajudar no dia a dia vai te ajudar a melhorar Inclusive a qualidade dos seus atendimentos pros seus pacientes seja muito bem-vindo para essa Live que era para ter acontecido ontem mas por conta da chuva Poxa Caiu duas vezes até coloquei nos Stories

Caiu duas vezes primeiro uma vez apagou tudo apagou a internet aí voltou falei ah bem vamos ver vamos ver deixei ligou de repente mais um trovão Rai caiu tudo e piscou de novo piscou todos os equipamentos aqui eu fiquei preocupado até de queimar por isso que eu resolvi não fazer a Live ontem mas hoje tá aqui para você esse ponto a ponto que eu vou mostrar Então aproveita Compartilha essa live com o seu amigo médico e a acadêmico de medicina manda para ele traz ele para assistir que eu tenho certeza que ele vai aproveitar demais

um tema de extrema importância pro dia a dia imagina só ele saber as atualizações para atendimento de emergência atendimento de pacientes em TCR que é as emergência das emergências se você tá no Instagram clica no aviãozinho que tá embaixo vão aparecer os seus amigos vê quem é médico e acadêmico de medicina e manda para ele traz ele para cá se você tá no YouTube tem o link para você já nos comentários e dá para você copiar esse link e mandar no grupo da sala mandar no grupo do plantão trazendo para cá porque eu tenho certeza

que vão aproveitar demais e esse ano de 2025 vai ter muitas novidades aqui no médico na prática essa lousa é uma delas a lousa digital é uma dessas novidades é a mesma coisa que o flipchart mas com mais tecnologia mas dá para escrever passar a página muito bacana isso vai melhorar ainda mais a qualidade das aulas inclusive do método seja o médico na prática pros alunos pros membros do método vou ir renovando as aulas como eu sempre faço vou renovando com esse novo formato vai ficar muito mais bacana tem muitas outras coisas módulos de prescrições

chegando aí apostilas sa indo do Forno Enfim vou dar todos esses detalhes pros membros do método seja o médico na prática Mas você que tá chegando aqui agora no perfil é novo seja bem-vindo aqui no médico na prática eu sempre mostro uma medicina paraa prática pro dia a dia com muito raciocínio clínico e te deixando com autonomia te deixando com satisfação de saber o problema do paciente e resgatando aquele brilho no olho que eu sei que a grande maioria Infelizmente vai perdendo Às vezes você já sai da faculdade dali dois meses já perdeu o brilho

no olho no dia a di as dificuldades tudo que a gente enfrenta de dificuldades e quem tá formado há mais tempo então vai perdendo isso e eu resgato Justamente esse brilho no olho a vontade de estudar vontade de entender saber o que tá fazendo porque isso faz a diferença no seu dia a dia e você melhorando dessa maneira de dentro para fora as coisas ao redor tendem a melhorar também então esse é o objetivo do médico prática é justamente resgatar esse brilho no olho da Medicina então por isso que você deve compartilhar aproveita manda pro

seu amigo médico acadêmico de medicina ele vai aproveitar demais e uma outra novidade quentinha quentinha trilogia da emergência evento online gratuito que eu vou trazer três aulas para consolidar o seu conhecimento e depois mais uma aula bônus com casos clínicos fazendo resumo dessas três primeiras aulas e trazendo casos clínicos então Serão três aulas imperdíveis aula um vou mostrar passo a passo para atendimento de pacientes graves e isso é muito importante porque se você consegue atender um paciente grave você consegue atender qualquer paciente então se você tá numa OBS num PSF até mesmo numa emergência caramba

eu vou trazer aqui todo o raciocínio Clínico por trás de qualquer paciente que chegar para você mais grave ou menos grave depois na aula dois vamos falar da estabilização da parte ventilatória desse paciente vou trazer o passo a passo raciocínio Clínico os medicamentos quando indicar quando não indicar um medicamento na intubação aotra queal vou falar da sequência sequência rápida sequência atrasada Quando escolher uma ou outra imperdível e depois na aula três a estabilização da parte hemodinâmica vou falar de tipos de soro e droga vasoativa Enfim tudo que tem de mais atual sobre esses assuntos então

você não pode perder não po não pode ficar de de Fora para você que é acadêmico de medicina para você que é recém-formado e ou até mesmo formado há mais tempo mesmo quem já tem uma certa experiência por exemplo para intubar ou para utilização de droga vasoativo ou até mesmo para atendimento de pacientes graves eu tenho certeza que você vai aproveitar demais assistindo essas aulas que vai complementar muito com a sua experiência com o seu conhecimento e vai agregar com muita atualização então não percam já se prepara Dias 17 19:20 que é segunda quarta e

quinta de Fevereiro e dia 23 no domingo fazendo o encerramento dessa trilogia da emergência realmente um evento para você não ficar de Fora faz a sua inscrição vai ter o link disponível vai est na capa da da do Instagram na Bill e também aqui na descrição desse vídeo embaixo para você garantir a sua inscrição para você poder assistir as aulas e mais poder ter Todo o material em PDF dessas aulas e ao longo desses dias eu vou estar mandando artigos Como por exemplo o artigo de hoje do acls Então você fazendo a sua inscrição você

já vai receber o artigo do ACS que tem essas recomendações essas atualizações que eu tô trazendo hoje é claro que eu trago de uma forma mais fácil mais prática para você já sair aplicando mas ainda assim é importante você ter o artigo e eu vou estar mandando justamente para quem vai estar inscrito então Ó você precisa se inscrever para poder garantir e receber todos esses materiais Não perca que eu tenho certeza vai mudar a sua forma de ver a medicina de verdade aí resgatar aquele brilho no olho Então aproveita vamos lá mas espera aí você

já compartilhou com pelo menos três amigos senão eu nem vou continuar aqui ó então vai lá já compartilha com três amigos Traz eles para cá porque eles vão aproveitar demais justamente isso daqui ó oito atualizações mais importantes do acls 2025 Na verdade essa publicação saiu exatamente no dia 10 de dezembro de 2024 inclusive dia do meu aniversário e essa atualização ela dita pequenas mudanças mas importantes já no guideline antigo do ACS de 2020 provavelmente esse ano Talvez ano que vem saia um novo guideline do acls agora para 2025 também tem previsto um novo guideline do

atls e eu eu resumi para você as oito mais importantes atualizações porque ele traz uma série de outras que pro nosso dia a dia não encaixa muito bem por exemplo o uso de ecmo de de circulação extracorpórea num paciente em PCR imagina implementar isso ali diante no paciente PCR é muito fora da nossa realidade então eu não trouxe eu separei para você sim as mais importantes que você já vai sair aplicando e olha só primeira recomendação utilização de uma superfície rígida para fazer compressão torácica do paciente Olha que interessante a sequência do início do atendimento

para começar a compressão torácica não mudou você chama o paciente o paciente tá inconsciente chama ajuda checa pulso Não pode demorar mais do que 10 segundos parte para fazer a ressuscitação cardiopulmonar com compressões torácicas E ventilações isso não mudou relação 32 não mudou tem até muita discussão isso ah mas na rua o leigo faz 32 não faz só compressão direta não precisa fazer ventilação porque o leigo ele ventila mal e aí atrapalha a compressão torácica enfim tem muita discussão sobre isso mas eu tô trazendo o que vem de novo de recomendação realmente E aí uma

dúvida é Poxa o paciente para fazer a compressão torácica você já imagina o seguinte como a gente comprime a região anterior do tórax contra a região posterior é isso que a gente faz é literalmente afundar o tórax do paciente por isso que tem que ser feito também da forma correta não dobrar o braço esticar o braço utilizar o peso do corpo enfim tem toda uma orientação para essa parte mas o fato é que como a gente faz essa compressão e aperta e expreme o tórax do paciente é você pensar comigo Poxa mas se tiver num

local mole não fica mais difícil por exemplo se ele tá num colchão e a hora que você aperta o tórax anterior do paciente se ele tá num colchão a tendência que a gente imagina é que ele faça esse movimento e que o tórax realmente não deprima e sim só balança entre aspas tô exagerando aqui mas esse é um raciocínio e tem vários estudos experimentais com bonecos comparando justamente isso colocar uma superfície rígida nas costas ou sem superfície rígida e olha um detalhe essa metanálise aqui ó que saiu em 2024 junho de 2024 deixa eu ver

onde que tá a data tá enfim tem algum local aqui aqui ó junho de 2024 essa metanálise fez um levantamento de seis estudos experimentais e fez a média se dava a diferença eu tirar um tá num colchão mole ou tá num colchão duro um exemplo uma superfície rígida dá tanta diferença assim na compressão do tórax e olha só essa metanálise mostrou uma diferença de 2 MM quer dizer mínimo né mínimo realmente assim que não daria qualquer diferença vamos lembrar aqui o ideal é que você faça a compressão do tórax do paciente de 5 a 6

cm porque dessa forma a gente literalmente né tá apertando o coração então por esse por essa metanálise Mostra assim que não haveria tanto benefício assim em uma superfície rígida ou uma superfície não rígida mas o acls traz que não que faz a diferença então eles incluíram nessa recomendação a utilização de superfície rígida agora o que que é uma superfície rígida por exemplo a maca do pronto atendimento é uma superfície rígida aquela maca fininha vai com aquele coxon Zinho ruim duro Aquilo é uma máquina que você não precisa fazer nada o paciente já tá num ambiente

próprio para fazer a a compressão torácica agora o grande ponto é se o paciente tá numa num leito de enfermaria tá lá esperando tá em observação tá num local aquele colchão mais mole e aí para esse cenário o acls tá recomendando a utilização de prancha por exemplo isso daqui é um exemplo de uma prancha rígida que nos hospitais de maneira geral por exemplo o hospital que eu fiz residência de cirurgia a gente atendia muita PCR um hospital grande um andar inteiro era só de de cirurgia a gente ficava com 60 pacientes ali na enfermaria uma

loucura assim de agitado e eu falo 60 em dois imagina você cuidar de 30 pacientes graves e como faltava leito de UTI e falta até hoje pacientes ficavam entubado no andar a gente ficava cuidando desse paciente hoje nesse hospital quando ento o paciente no andar ele vai paraa emergência no pronto atendimento mas na minha época não ficava lá no andar então ficava lá com dois três pacientes intubado tinha que inbar a paciente toda semana que complicava lá no andar a gente acabava entubando quando não tinha vaga para UTI ficava entubado lá passar acesso Enfim fazer

todas as Dias era uma loucura correria bastante aprendizado mas muita loucura e aí nesse cenário era direto que a gente atendia a paciente em PCR e lá a equipe toda era padronizada paciente em PCR ali na enfermaria trazer a prancha rígida porque Qual que é a grande preocupação perder tempo perder tempo colocando a prancha rígida ao invés de estar lá fazendo compressão torácica então o próprio ACS se ressalva isso também ele recomenda a utilização de uma superfície rígida sim desde que não atrase compressão torácica Ah vou parar a compressão para ir buscar o negócio para

ver não tem que ficar fazendo a compressão e toda a equipe rapidão posicionar o paciente colocar a prancha e já voltar paraa compressão isso não pode perder 5 segundos no máximo Então ele fala isso também olha sugiro utilização de superfície rígida desde que não atrase a compressão torácica a ressuscitação cardiopulmonar então é um cuidado que você vai ter no seu local tem algumas análises dessa que compararam de pegar o paciente o tempo que demoraria se traria benefício pegar um paciente que tá numa cama com um colchão mole tirar e colocar no chão por exemplo e

não deve fazer isso também de rotina então assim Resumindo recomenda-se utilização de prancha de superfície rígida ou na maca que já é uma superfície rígida ou utilização de prancha desde que não atrase a ressuscitação cio pulmonária Esse é um ponto muito importante tá Então essa é a primeira recomendação muita atenção não perder tempo e seguir todo o protocolo toda a sequência para ritmo chocável ritmo Não chocável isso não mudou nada inclusive no final vou falar um negocinho de ritmo chocável refratário que o ACS não trouxe mas que já tem uma novidade sobre isso também então

esse essa parte Inicial segue sendo do mesmo jeito protocolo de ritmo chocável protocolo de ritmo não chocável e toda a sequência do atendimento os medicamentos adrenalina entrar mais precoce No Ritmo não chocável ritmo chocável fazer a Mud darona depois de adrenalina adrenalina entra em primeiro em qualquer um dos dois é que muda um pouquinho o guideline de cada um então essa sequência continua a mesma o que sugere só em relação à prancha rígida aí a gente vem pra segunda atualização depois que o paciente tem retorno da circulação espontânea Qual que é a recomendação atual Olha

o paciente teve retorno à circulação espontânea vai lá checa pulso tem pulso puxa a pressão tem pressão vamos fornecer o máximo de oxigênio para esse paciente Então nesse primeiro momento fornecer uma fo2 de 100% 100% qual que é a grande questão nos dias de hoje a gente sabe que fornecer oxigênio em excesso pro paciente é ruim isso é deletério tanto que para paciente que chega com iam paciente que chega com AVC se ele tá saturando mais de 94% todos os guidelines recomendam não faça oxigênio para esse paciente porque o oxigênio em excesso ele faz vaso

constrição ele pode ter liberação de radicais livres e por exemplo num AVC ele pode causar ainda mais dano fazendo a vaso construção e também liberando mais radicais livres eh prejudicando ainda acelerando a morte de neurônios Então essa é recomendação atual da gente ter um cuidado com o oxigênio aí vem essa recomendação do acls fala mas pera aí na contramão de tudo que a gente vem pensando nesses últimos anos de não fornecer em excesso sim mas aí o ACS da levanta um ponto olha nesse paciente que ele tá grave e tá ruim o oxímetro fica mal

às vezes o oxímetro dá que tá legal e na verdade não tá não tá com uma oxigenação adequada então o grande ponto que o o acls destaca é você só vai se basear na gasometria isso para nossa realidade é um problema porque a gente não tem tem muitos locais que não tem prontamente Mas qual que é a recomendação paciente voltou 100% de fo2 eu vou falar sobre isso ainda ou com máscara não reinalante ou intubar e muito provavelmente se você não inbou durante a PCR você vai ter que intubar agora e o cenário Depois eu

falo sobre isso mas o fato é então que nessa primeiro momento fornece o máxximo de oxigênio fo2 a todo o vapor e aí sim coleta uma gasometria E aí você vai se basear na gasometria para diminuir essa fo2 essa é a recomendação Ah mas eu tô num local onde não tem gaso forneça 100% de fo2 nessa fase inicial é o que vai restar é fornecer o 100% e depois que você fez a gasometria Quais são os alvos para você começar a diminuir essa fo2 diminuir essa quantidade de oxigênio ofertado saturação de oxigênio é para manter

segundo ACS de 94 A 98% então você vai fornecendo e titulando olha eu tô com uma gasometria fiz uma gaso veio 100% de saturação Vamos diminuir fo2 para 90 para 80 para 70 desde que o paciente esteja intubado Então esse é o alvo depois da gasometria uma pressão arterial média de oxigênio de 75 a 100 mm de HG Esse é o alvo saturação de 9498 ou pao2 de 75 a 100 ou ainda pac2 de 35 a 45 MM de HG então esses são os alvos para você começar diminuir a fo2 lembrando que para isso precisa

ter gasometria não dá essa é a recomendação do SLS para você se basear pelo oxímetro fornece 100% e vai diminuindo depois E aí que tá o ponto como que você vai fazer isso ou com máscara não reinalante E se o paciente ó quando o paciente volta de uma PCR ele volta mal ele volta grave tanto pelo que levou ele a PCR então quer dizer esse paciente Possivelmente já era um paciente grave e quanto mais for quanto maior for o tempo prolongado né de ressuscitação maiores as chances desse paciente voltar muito mal porque os tecidos ficam

isquêmicos durante uma PCR uma parada cardiorrespiratória mesmo recebendo uma compressão torácica eficiente Uma ventilação eficiente uma RCP de qualidade mesmo assim esse sangue Extra que a gente gera na compressão ele tá indo pro próprio coração pro cérebro e basicamente ali pros pulmões os demais órgãos e sistemas ficam isquêmicos a periferia fica toda isquêmica e o tecido isquêmico como que ele se defende disso liberando o pró-inflamatórios todo o tecido que sofre agressão e o endotélio tá muito envolvido nisso ele libera uma quantidade enorme de pró-inflamatórios então quando esse paciente volta de uma PCR ele volta extremamente

grave com um choque distributivo intenso perdendo líquido pro terceiro espaço por conta da liberação desses pró-inflamatórios e mais com o coração totalmente baleado imagina ficou parado recebendo compressão descarga de adrenalina literalmente fazendo adrenalina em bolos ali pro paciente às vezes foi ritmo chocável fez um antiarrítmico Olha que loucura o coração ainda volta lá atordoado e com uma baita vaso dilatação tudo com uma plegia Isso é muito ruim então nesse cenário se você precisar intubar esse paciente Puxa vida o seu raciocínio Clínico para intubar vai ser muito mais complicado durante a PCR Vale ressaltar isso eu

recebo perguntas direto sobre isso paciente tá parado precisa fazer medicamento Não de jeito nenhum n um se o paciente tá em PCR ele não tem reflexo não tem consciência e não tem dor não faz sentido fazer medicamento pro paciente nessa situação e aí que você precisa entender o que é intubação orotraqueal o que é a sequência que você tem que raciocinar que é justamente para isso para tirar dor tirar consciência trazer conforto pro paciente e também evitar os efeitos colaterais que os próprios medicamentos trazem por exemplo a combinação fentanil midazolan é a que mais faz

hipotensão pensa n esse paciente que acabou de voltar de uma PCR tá chocado coração ruim tá com choque distributivo com uma pressão de sete sistólica inaudível diastólica ou três quatro vai lá e faz não não prepara aí faz fentanil me da zolan porque não dá para inbar direto mais ele voltou se você não inbou durante a PCR você vai provavelmente ter que intubar agora e aí o raciocínio Clínico em cima dessa intubação vai ter que ter muito cuidado porque senão esse paciente vai parar de novo infelizmente vi muito isso acontecer ah paciente voltou vamos lá

ah vamos intubar intuba dá 10 segundos ou no processo de intubação não dá nem tempo da apneia paciente para de novo puxa parou vamos voltar pessoal RCP Mas é porque tava grave Puxa um paciente muito grave Poxa mas fo esse fentanil midazolan não tô falando aqui que fentanil midazolan é ruim tem todo um preparo que eu vou falar sobre isso inclusive na aula dois da trilogia do atendimento de emergência eu vou falar exatamente o raciocínio Clínico que precisa ter justamente para essa situação não acontecer então a intubação não é um processo mecânico não é uma

coisa assim ah pega o tubo faz na sequência aqui uma receitinha de bolo ent tuba ao contrário tem que pensar muito raciocinar para não agravar a situação do paciente e claro você tem que est treinado para fazer uma boa laringoscopia a gente fica muito focado na laringoscopia na passagem do tubo mas tem toda uma preparação e que eu vou falar desse passo a passo aqui Inclusive essa foto Poxa Olha aqui que delícia assim ó eu literalmente segurando na mão de uma de uma colega médica no curso asva reality que é a intubação em cadáver fresco

fica com a anatomia perfeita porque não tem formol não tem nada então a gente consegue fazer exatamente o mais próximo possível da realidade e na verdade é a realidade porque é um cadáver que quando morre foi congelado e descongela pro curso e volta a congelar então poder treinar dessa maneira puxa do curso sai entubando 50 vezes literalmente Mas enfim se você não inbou durante a PCR vai precisar intubar depois E aí muito raciocínio clínico e eu vou te passar esse raciocínio Clínico na segunda aula do do evento que você não pode perder Então essa é

a segunda recomendação E aí a gente vem pra terceira recomendação que também tá relacionado com a fase de de retorna a circulação espontânea Eu já falei Qual que é o alvo então pra gente pensar no oxigênio pro paciente mas vamos lembrar que a parte ventilatória sempre anda junto da parte circulatória é óbvio então se eu tenho alvo se eu tenho ali umas recomendações pra parte ventilatória Nada melhor do que eu também ter recomendações pra parte circulatória mas aí Aqui tem um problema tá legal paciente voltou tá chocado tá ruim vou fazer volume vou fazer droga

vasoativa que esse é o tema da aula três inclusive que eu vou trazer todos os detalhes sobre isso Qual o melhor soro quando fazer como fazer a quantidade de soro pro paciente e quando não resolve entrar com droga vasoativa mas legal vou fazer volume e vou entrar com droga vasoativa Quanto que é o alvo da pressão quanto eu quero fazer o paciente ficar com 12x 8 ele voltou tá chocado tá 7 por4 tá vou fazendo volume vou fazendo droga vasoativa até quando porque se eu vou aumentando droga vasoativa a pressão vai subindo as custas do

medicamento que que o ACS traz em relação a isso poxa não tem nenhum dado Fiel de qual o valor alvo da pressão não tem não tem os estudos são eh diversos indicação fraca que que o fez então ele ficou em cima do muro entre aspas Na verdade ele foi até bem bem bem Justo ele falou o seguinte aqui olha não tem nenhum estudo que recomende qual valor a gente vai objetivar mas por diversos estudos pela prática Clínica e pela experiência dos especialistas nós recomendamos uma pressão arterial média entre 60 e 65 MM de HG Então

esse vai ser o alvo que a gente vai objetivar de 60 a 65 MM de HG de pressão arterial média se a gente for pensar na sistólica diastólica qu fazer a continha mas em média 9 por 6 tá de bom tamanho Então olha só não é para fazer o paciente ficar com 12 por8 isso é deletério isso a gente sabe que prejudicial por qu isso é falso e e as custas de às vezes muito volume às vezes muita droga vasoativa e a droga vasoativa por um lado melhora a perfusão ali coronariana melhora a função cardíaca

Mas por outro isquemia os órgãos eu vou falar com mais detalhes isso na na na aula três mas o fato é que não tem um alvo Mas no geral é de 60 a 65 inclusive o último último guideline da Survival campan que é de 2021 e que é o vigente até hoje também recomenda isso olha paciente tá chocado um choque séptico entrou com volume não resolveu faz droga vasoativa objetivando você 65 MM de HG de pressão arterial média Então segue aqui o mesmo parâmetro você tentar manter o paciente 9x 6 que eu não precisa mais

do que isso e menos também não e vai fazendo é claro tem algumas exceções paciente com TCE não a tendência é deixar a pressão mais alta mas isso é outra história no geral mantenha entre 60 e 65 as custas de solução cristaloide ou droga vasoativa ou os dois e só um detalhe a droga vasoativa de escolha nesse tipo de paciente pós PCR é a adrenalina pro dia a dia é mais difícil porque você vai ter que fazer acesso periférico ou se você tiver mão conseguir passar um Central tiver um Central no seu serviço aí é

perfeito você passa um Central pode fazer push doose de adrenalina para dar uma levantadinha passa o central e instala bomba de infusão adrenalina senão nor adrenalina pode entrar mas eu vou dar mais detalhes isso na aula falando numa nessa aula completa sobre droga vasoativa mas de preferência utilizar Adrenalina para esses pacientes porque vai vai agir em receptores beta1 cardíaco e receptores alfa1 da Periferia essa então é a terceira recomendação a terceira atualização e a gente já parte pra quarta ué pulou uma deixa eu ver é a quarta essa terceira não sei se eu pulei uma

ou se o número só que ficou errado quinta ou quarta atualização se falha na oxigenação você tá lá tentando oxigenar esse paciente de maneira adequada ou com máscara ou então durante isso durante a PCR Tá rolando a PCR você tá tentando fazer as duas ventilações Ah no intervalo e se não conseguir você pode partir para intubar o paciente não conseguiu pode tentar máscara laring ou o uso de do buge também para te ajudar Às vezes o paciente com uma anatomia bem difícil não consegue ver a corda vocal ou tá aí demaciado foi algum trauma por

exemplo na região cervical então para esse paciente Qual que é a orientação Caramba você não tá com conseguindo ventilar bem por máscara ou não conseguiu intubar a recomendação cricotiroidotomia Cirúrgica é a recomendação por se a gente sabe que principalmente naqueles casos que o paciente parou por hipóxia se você não ventilar adequadamente não vai adiantar de nada fazer a compressão torácica não é que não vai adiantar de nada né que dá impressão então Ah então nem vou fazer a compressão vou ficar tentando só ventilar o paciente não tem que fazer as duas coisas mas aumentar vai

aumentar muito mais a chance do paciente retornar se fizer uma boa ventilação se não tiver ventilação junto só compressão torácica a chance do paciente voltar é muito baixa é só você pensar caramba aquele sangue do paciente tá tão em falta de oxigênio tá faltando tanto oxigênio que mesmo que eu fique circulando aquele sangue não vai ser suficiente porque ele não tá levando mais oxigênio pros tecidos tanto é que o paciente foi paraa PCR então muito cuidado se não conseguiu intubar a recomendação é fazer uma ma crico E para isso para fazer crico você tem que

ter treinado não dá para chegar a primeira vez na vida fazer uma crico ali diante de um paciente o ideal é que você tenha feito previamente ou em em em cadáver ou em em boneco mas tem que ter feito quem não tem mão quem não nunca fez eu na minha vida sou cirurgião né já fiz algumas mas fiz muito mais traqueostomia do que crico porque eu tenho mão então paciente chegava com obstrução atendi muito paciente com tumor de laringe tumor de de base de língua Puxa vida já chegava em cornagem aquele jeito eu trabalhei um

durante 10 11 anos no hospital de câncer aqui e aí era assim tava no pron de Socorro dor me ligava ó tem um paciente aqui com cornagem paciente já chegava dessa maneira é triste com baita tumorzinho hum vai ter que entubar entubar não vamos ter que fazer crico seria crico mas como eu tenho mão já partia para fazer trá Mas você tem que ter para fazer crico tem que ter feito pelo menos uma vez ou em cadáver no curso asva reality a gente mostra como fazer ali para treinar porque é um procedimento que não dá

para na hora você descobrir como é que faz não dá nem tempo porque você não pode perder tempo de de compressão torácica Inclusive a recomendação é continuar a compressão torácica você fazendo AC crco com a compressão torácica imagina mexendo tudo mas é a recomendação Então essa na falha da ventilação é a nova recomendação do ACS partir para fazer cricotiroidotomia cirúrgica nesse paciente uma do né você poderia pensar o ACS não fala disso mas Eu que pergunto pera aí eu não poderia fazer por punção ah chegar aqui fazer uma punção do local até pode só que

você vai perder tempo que você teria que estar fazendo acrio Esse é um ponto e o detalhe quando faz a punção a gente até consegue jogar oxigênio lá para dentro mas não consegue tirar o CO2 então o paciente vai fazendo hipercapnia e ele já tá com hipercapnia Imagina ele já parou por por por hipóxia já tá com acúmulo de CO2 Então não vai melhorar muito a condição até por isso eu acho que o ACS nem cita porque talvez não não traga nenhum benefício a mais não deve ter estudo também mostrando isso mas enfim então o

ideal partir para crico cirúrgica e não por punção outra outra atualização caramba Será que ficou faltando uma da depois eu tento lembrar qual que era então a quarta né porque ficou a quinta e pulou da da terceira né para para quinta depois eu tento lembrar qual que era mas vou falar algumas também que eu não coloquei aqui mas que já tem alguma coisa falando ó então falha da oxigenação é a recomendação depois sexta atualização não indicam de rotina fazer profilaxia com anticonvulsivante isso é uma dúvida frequente ah paciente tá lá fez uma PCR ficou um

tempo prolongado teve lesão neurológica o paciente voltou paraa circulação espontânea mas com o Glasgow extremamente rebaixado Praticamente em coma E aí nesse cenário ficava aquela coisa Poxa mas tem risco do paciente fazer crise convulsiva por causa dessa lesão neuronal que aconteceu durante todo esse período da PCR E aí vamos fazer vamos fazer de rotina fenitoína fos fenitoína fos fenitoína não tem no Brasil nos Estados Unos eles usam bastante inclusive é melhor que a fenitoína melhor que eu digo o efeito é o mesmo mas ele é mais fácil para administrar ela não tem o mesmo diluente

que precisa da fenitoína aqui no Brasil que pode causar flebite por exemplo pode dar alterações no paciente enfim a fosfito é melhor mas a questão é pode fazer de rotina tá lá o paciente teve essa lesão tá mais rebaixado 48 horas ali a gente vai esperar para ver se teve dano cerebral vamos fazer fenitoína não a recomendação do ACS é não fazer de rotina só instituir anticonvulsivante caso o paciente apresente convulsão Ele recomenda também que naqueles caso que o paciente fori intubado tá lá intubado sedado que a gente tem que manter com a sedação na

fase inicial ou você até pode esperar ele recomenda que faça um eletroencefalograma para ver se não tá tendo ondas de de de crise convulsiva e que o paciente não tá manifestando aí isso vai ter que adequar a realidade de cada um né muitos locais não t a pronta a disposição assim um eletroencefalograma mas é a recomendação então a CDs Fala Não faça de rotina anticonvulsivante a não ser que o paciente esteja apresentando crise convulsiva aí se ele tiver com crise convulsiva vai entrar com tratamento padrão inclusive é importante saber que primeiro faz benzo diazepínico benzo

diazepínico é justamente para abortar a crise essa é uma outra dúvida também que às vezes eu recebo Ah Doutor paciente já chegou teve uma crise convulsiva em casa chegou para mim tá Sem Crise posso fazer Benos gepo olha não faz sentido porque o Beno de azepic é justamente para cortar a crise se o paciente já não tá mais em crise Por que que tá fazendo benzo de azepic vai inclusive fazer com que o paciente fique tempo mais prolongado em estado pós actal vai ficar rebaixado sonolento vai ter que ficar na emergência às vezes eh aspirando

secreção então não faz sentido benzo de azepic é somente se o paciente tá tendo a crise naquele momento pode ser feito diazepan ou midazolan só um detalhe diazepan não faça yem não utilize diazepan e m não prejudica o paciente não faz mal pro paciente mas bem também não faz a absorção do diazepan i m é péssima Então você vai estar fazendo lá faz uma dose faz duas doses e o paciente continua convulsionando Será que ele tá convulsionando ainda porque ele tá entrando em estado de ma epiléptico refratário ou porque esse diazepan nem caiu na circulação

e essa é a maior maior chance nem caiu ele tem um tropiso uma atração muito maior pela pelo lipídio então ele acaba ficando na gordura periférica e não faz a a não chega até na na corrente sanguínea por isso que não faça diazepan e olha esse é uma é um tipo de situação em que infelizmente aquela questão de aprender de orelhada Ah você chega num plantão chega um paciente convulsionando você vê fazendo um diazepan e m no paciente Olha mas eu já vi fazer 10 vezes SS 10 vezes o paciente parou de convul de convulsionar

como que não faz efeito aí que tá 80% das vezes o paciente que chega em crise convulsiva e principalmente aqueles pacientes que já são epiléticos a crise melhora sozinha até 3 minutos Esse é um outro ponto quando chega um paciente emem crise compulsiva não saia fazendo B gepin espera até 3 minutos a chance de é enorme na verdade o próprio guideline da da do Ministério da Saúde recomenda você esperar 5 minutos leva do início da crise não é da chegada é do início da crise leva para Emergência aspira secreções protege o rosto protege os membros

para ele não ficar colidindo vira o rosto de lado coloca a máscara de oxigênio e aspira a secreção e espera Então na verdade essas 10 vezes que viu fazendo diazepan e m e que o paciente parou de convulsionar pode ter certeza que esse paciente pararia de convul funcionar sem ter feito diazepan ele ia parar Então nem precisaria muito menos fazer in Então a partir de hoje não faça de zepan imem se for fazer é EV ou via retal imem não o midazolan esse sim pode fazer EV via retal e im também que a absorção dele

é melhor então faz primeiro o ja zepan para abortar a crise saiu da crise pode ir d analizar o paciente Essa é a orientação do próprio ACS mas não fazer de rotina e d analização de todo paciente em pós PCR essa é uma discussão também aqueles pacientes com TCE trauma cranioencefálico que já chegam com o glasglow foundation que eles recomendam fazer de rotina para para casos de TCE Mas isso é uma outra discussão A gente pode até marcar um dia uma live eu falar mais sobre isso se na no TCE se faz ou não o

anticonvulsivante mas na PCR não fazer de rotina o anticonvulsivante somente se o paciente tiver apresentando crise convulsiva sétima e oitava atualizações estão relacionados com eh gestante e a sétima a sétima atualização que que o acls trouxe no na no guideline anterior ele recomendava a cesárea pós moring até sendo realizada até 5 minutos do da pce Então essa é recomendação meio era recomendação meio padrão paciente gestante fez uma PCR em até 5 minutos o ideal era est tirando o bebê Então a partir de 4 minutos já começar o preparativo para fazer a cesárea para até 5

minutos já tá tirando o bebê que que eles justificaram agora não há recomendação de tempo não tem os estudos são muito fracos em relação a isso imagina uma situação totalmente atípica fazer uma cesárea Perim morte nessa são imagine estudo sobre isso não tem então eles não têm assim como afirmar com segurança qual é o tempo adequado para fazer a cesariana não tem mas ainda de maneira geral a gente ainda segue pensando com aquele pensamento ó não fazer de rotina sim não estabelecer de rotina 5 minutos mas esse é um prazo tanto paraa viabilidade fetal quanto

para poder ajudar a mãe porque olha o raciocínio Quando faz uma cesárea Perim morte a gente ajuda tanto o bebê quanto a mãe porque ao fazer a descompressão do útero melhora o retorno venoso Então na hora da compressão torácica ela fica mais eficiente por isso que tem essa indicação e o tempo de 5 minutos seria um tempo aceitável tanto pro bebê quanto pra mãe e enfim aí tem um outro ponto se você nunca fez um procedimento cirúrgico fazer uma cesárea numa condição dessa Puxa vida também não é fácil também não é fácil fazer uma incisão

chif púbica pegar o bisturi ali ó na hora com aquela loucura e sem parar compressão torácica fazer a incisão sangrar aí vai chegar no útero abrir o útero vai sair líquido aminiótico sangue e você puxar enfim tô fazendo toda essa essa imaginação ali do proc porque quem não tem experiência Cirúrgica é meio complicado mas é orientação não tem um prazo mas aceita-se até 5 minutos 4 minutos deu de de RCP não tava voltando você já começa o preparativo para fazer a cesárea para até 5 minutos tá tirando o bebê melhorando assim as chances tanto do

bebê quanto da mãe então essa é a Sétima atualização e a oitava atualização é também em relação a isso na edição anterior do ACS qual era a recomendação fazer o deslocamento do útero pra esquerda vamos lembrar que a veia cava fica mais aqui à direita tem a horta e a cava conforme o útero vai gravídico vai aumentando ele comprime a cava então no momento da ressuscitação qual que era a orientação do do próprio ACS olha vamos fazer o movimento de deslocar o útero pra esquerda ou a própria maca virar um pouquinho pra esquerda para que

a própria peso da barriga deixa ela mais pro lado liberando a cava pra melhora do retorno venoso Então essa era a orientação que que o ACS trouxe agora olha não podemos mais recomendar de rotina fazer o desvio uterino Porque os estudos não não mostram benefício os fracos estudos que tem sobre isso não mostraram aparentemente benefício em fazer essa manobra então também retiraram Então essa é outra outra recomendação em relação à gestante para não fazer de rotina O desvio do útero pra parte lateral ainda mais que vai ter que colocar alguém da equipe para fazer isso

e principalmente se for equipe reduzida você ficar perdendo tempo com isso uma pessoa ali sendo que poderia estar revesando na compressão torácica porque a gente sabe que compressão torácica cansa demais e o certo é revesar ciclo após ciclo um ciclo um faz outro faz então para esse cenário não fazer o desvio e seguir a sequência normal do acls para atendimento de PCR Independente de gestação ou não uma ressalva que ele faz nesse cenário de gestação é pensar nas causas mais relacionadas com gestante os famosos 5hs e 5ts para gestante isso aumenta tem até o outro

mnemônico para tentar lembrar ajudar a lembrar com próprio pré-eclâmpsia né pode levar a paciente para para PCR Então tudo isso você faz a segue a sequência Segue o protocolo mesmo de ressuscitação cardíaca mas na hora que for fazer a a segue a sequência mas na hora que for pensar principalmente se for ritmo não chocável pensar nos mais de 5 HS e 5 t n pensar nas outras possíveis causas de gestação mas não precisar se preocupar em fazer a lateralização da barriga quais outras atualizações eu separei as mais importantes que a gente consegue aplicar na prática

mas olha no início por exemplo do guideline o ACS traz assim olha implementação de equipes treinadas para PCR ah teve lá uma PCR no seu serviço no seu hospital tem que ter uma equipe própria para ir lá fazer o atendimento dessa PCR puxa isso pra nossa realidade meio distante né meio distante tem uma equipe só para isso outra coisa existem vários dispositivos para você na fora da ressuscitação cardiopulmonar você ter o controle o feedback se tá sendo eficiente como por exemplo compressão torácica tem hoje já aparelhinhos que você coloca no externo do paciente e faz

a compressão torácica por cima o próprio aparelho consegue detectar se você tá afundando 5 cm e se tá deixando o tórax retornar então ele vai te dando feedback audiovisual ó tá ok a frequência a velocidade que tem que ser acima de 100 batimentos por minuto idealmente entre 100 e 120 tendo esses equipamentos de feedback agora qual que é o problema também é fora da nossa realidade do dia a dia Inclusive tem dispositivos né Isso já tá amplamente disponível de compressão torácica tem dispositivo que faz a compressão aqui tem dispositivo que você acopla tipo uma faixa

no tórax e ele comprime o tórax e ele faz isso sozinho né só vai programando ele vai dando as pausas vai orientando inclusive para checar pulso checar ritmo dependendo da situação e a recomendação do SLS é sempre que possível implementar essas medidas mas ele faz uma ressalva se no no serviço não tem não adianta pegar um dispositivo e colocar ali se o serviço não tá bem treinado Ah vamos colocar só o daqui de compressão eu não tenho o resto mas eu tenho esse de colocar e ele dá se a compressão Tá ok Não ele não

recomenda fazer isso de rotina a não ser que esteja todo o aparato e toda a equipe treinada realmente com esse tipo de situação outra coisa capnógrafo continua enfatizando você tá com a capnografia durante a RP pode ajudar infelizmente isso também não é realidade da maioria dos locais e uma coisa do uma duas coisas que o acls não fala nada não trouxe mais que no ilcor Eu até comentei sobre esse site para você acessar depois ó icore.com esse site Na verdade ele engloba Essa sociedade engloba nove sociedades incluindo American Heart Association sociedade neozelandesa sul-africana a canadense

A inglesa e uma e algumas outras então eles reúnem as melhores sociedades as melhores mentes pros novos guidelines de ressuscitação cardiopulmonar e esse no wicor já vem a sugestão de fazer dupla desfibrilação naqueles casos de paciente com ritmo chocável refratário Ah o paciente tá lá numa PCR entra o protocolo normal segue a sequência checa o ritmo ritmo chocável faz um choque não voltou faz outro choque e já faz adrenalina não voltou faz o terceiro o choque entra com a mudaron e já cogita pro quarto choque fazer a dupla desfibrilação como seria Isso Ah o paciente

tá lá com pá aquelas pá adesivas tá com uma pá aqui e a outra aqui você precisaria de um outro aparelho um outro desfibrilador com outras duas P E aí colocar Uma plá anterior e outra posterior E aí na hora do próximo choque Então a partir do quarto choque paciente tá ali vai dar o choque você mesmo dá o comando em um desfibrilador deu o choque na sequência você dá o comando do outro eles até falam no Esse foi um artigo publicado no final de 2022 no jama e eles falam isso falam olha na hora

de fazer o estudo na hora de ver os os médicos lá que fizeram o estudo ficaram com receio de dar o choque no mesmo momento e danificar os aparelhos eles pensaram nisso olha vamos dar o choque ao mesmo tempo imagina dá lá uma descarga máxima 200 J né bifásico vamos dar das duas cargas a aqui porque aí não tem como não acertar o coração é um ritmo chocável refratário tá lá aquela tempestade elétrica no coração a gente precisa chacoalhar com choque Exatamente isso mas aí eles ficam com receio fala não vai que a gente faz

os dois e dá problema no aparelho e aí fic sem nenhum ali ter que continuar como que vai fazer então por conta disso a sugestão é justamente essa o mesmo operador aperta um e aperta o outro na sequência porque vai dar o choque de um e vai dar o choque do outro na sequência Então essa é uma possibilidade de fazer esse D duplo choque ou que que eles recomendam se tava com uma pá aqui em cima e outra aqui do lado fazer a rede se você só tem essa p não tem outro aparelho para fazer

o duplo choque você reposicionar as p colocar uma anterior e outra posterior isso também mostrou que é melhor do que deixar na mesma posição Então são coisas que o acls não trouxe mas o ilcor já recomenda uma outra coisa que o wicor fala que traz lá uso de corticoide os pacientes em pós PCR isso ainda é bem controverso Tem alguns estudos que mostram um benefício porque aquilo que eu disse que o paciente fica isquêmico libera um monte de pró-inflamatórios o racional É nesse cenário poxa se fizer uma dose controlada de corticoide Será que não melhora

a sobrevida do paciente não melhora ele retornar mais rápido a circulação ali melhorar tem alguns estudos que mostram que sim que tem uma melhora fazer uma dose controlada e uma sequência ali de cortico mas o ilcor ainda mantém assim não não dá para indicar Porque são poucos estudos tem estudos que mostrou que pode ter prejuízo Inclusive a gente sabe por exemplo que o corticoide pode fazer ter úlcera gástrica pode fazer alteração renal pode prejudicar na coagulação inclusive então enfim Ainda faltam estudos para falar com certeza se isso vai trazer benefício ou não mas eles trazem

uma outra discussão a respeito de fazer ou não O bicarbonato isso também tem estudos que mostra que tem benefício se for ritmo não chocável em pcrs mais prolongadas pode ter algum benefício mas o próprio wicor e o acls são bem enfáticos não utilizar bicarbonato aqui eu faço um adendo o wicor não fala sobre isso mas eu falo aqui para você a gente tem a tendência de pensar assim ah O bicarbonato é inofensivo entre aspas vamos fazer tá prolongado Eu já vi fazendo já vi PCR lá que fez voltou a gente tende a deixar entre aspas

o O bicarbonato numa posição assim de muito bonzinho Mas isso não é verdade O bicarbonato ele pode trazer vários prejuízos pro paciente vou dar alguns exemplos primeiro quando faz O bicarbonato ele sofre uma dissociação ele neutraliza sim o ácido mas ele faz uma dissociação de CO2 com água se o paciente não tiver ventilando de maneira adequada ele não vai mandar embora esse CO2 e num pós PCR o paciente tá mal e às vezes com uma ventilação prejudicada então ele tá com dificuldade de expelir o CO2 mesmo intubado Du vezes o fato é que se ele

não manda para fora o CO2 esse CO2 fica retido se junta a água novamente e vira ácido carbônico então ele não resolve Poxa fiz o bicarbonato O bicarbonato o paciente ainda tá com acidose important sim porque ele tava com uma baita acidose respiratória tá acumulando ainda mais CO2 Esse é um ponto Outro ponto se o paciente não tá intubado aí aqui é falando fora do cenário de de PCR quando faz O bicarbonato o centro respiratório identifica que Opa melhorou aqui o PH então ele desestimula ao aumento da frequência respiratória um exemplo o paciente chega em

sepse de foco urinário foco urinário tem nada a ver com a parte pulmonar mas ele tá com uma frequência respiratória de 40 por quê Porque ele tá compensando uma acidose metabólica ele tá jogando o máximo possível de CO2 para fora para tentar compensar a falta de bicarbonato por conta dessa acidose metabólica aí faz o bicarbonato pro paciente o PH dá uma melhorada centro bulbo respiratório fala Opa PH melhorou diminuir a frequência respiratória não precisa jogar tanto fora mas lembra o que eu falei no primeiro na na primeira explicação precisa muito dessa liberação do CO2 então

ele precisa fazer a manutenção dessa frequência respiratória aumentada mas o centro respiratório não entende isso então ele diminui dali a pouco o paciente faz uma uma acidose de rebote e o terceiro ponto quando a gente faz bicarbonato ele não consegue esse bicarbonato não entra dentro das células ele não consegue Então dentro da célula ela continua num ambiente de a Extrema e esse bicarbonato vai dificultar a liberação de oxigênio vamos lembrar lá na dissociação do oxigênio da hemoglobina se tiver com essa alcalose ele dificulta a saída do oxigênio Então olha que loucura faz O bicarbonato no

meio extracelular legal foi para um PH bom não tá tão ácido intracelular muita acidose e acidose eh ainda pior por conta que esse bicarbonato não entra dentro da célula então tô explicando tudo isso só pra gente entender um pouco mais e não simplesmente ficar fazendo as coisas e acha que tá fazendo bem é inofensivo já vi fazendo não entendo bem mas é Ok eu já vi dá certo não vamos Sempre raciocinar o conhecimento é importante dessa maneira o conhecimento é Libertador quando a gente entende o por fazer ou o por não fazer puxa Olha a

diferença que dá isso no seu atendimento nas suas condutas e eu aproveito inclusive esse contexto para chamar novamente para esse evento que eu vou mostrar esses assuntos dessa forma que eu expliquei aqui algum alguns itens fazendo com que você entenda o que tá fazendo que você saiba exatamente o que é importante o que não é e por e esse é o resgate que você tem que ter da Medicina Esse é o resgate do brilho do olho que eu falo porque a gente na rotina vai atendendo atendendo você vai perdendo o brilho tudo bem Tem um

monte de problemas aí questão de salário insalubridade local sem estrutura a gente sabe de tudo isso Isso é uma outra discussão agora vamos pensar na no que a gente tem controle e pode fazer Qual que é a tendência disso tudo é você ir ficando cada vez mais desgostoso e ficando pior para atender essa é a verdade não se preocupando tanto tudo mais mas isso não é verdadeira medicina medicina é você independente disso que é uma outra discussão é você ter conhecimento é você tá atualizado é você raciocinar saber ter gosto por isso ter gosto em

conseguir conduzir em conseguir ter um raciocínio clínico é esse o compromisso que a gente faz inicialmente quando entra na medicina é um compromisso em saber atender e o que eu vejo hoje também perigosamente ah não mas eu vou entrar no grupo do WhatsApp aqui eu mando pro colega ele me dá uma dica que que você vai aprender com isso nada e você tá passando o caso pro colega pelos seus olhos com as informações que você acha relevante aí o colega dá uma conduta que às vezes não tem nada a ver Olha o peso jurídico disso

ah o paciente morre Família entra com ação e tudo mais você não vai nem poder justificar olha mas é que no grupo do WhatsApp eles me orientaram fazer isso não conhecimento é Libertador conhecimento ninguém tira de você você entender você sabe conduzir e utilizar sim a tecnologia a nosso favor sem dúvida alguma Mas você tem que ter essa autonomia e é isso que eu vou trazer na trilogia olha aqui o que o Confúcio escreveu escreveu não porque ele falou o discípulo anotou 500 anos antes de Cristo olha essa frase do Confúcio aprender sem pensar É

Tempo É Tempo Perdido infelizmente que que a gente vê nos dias de hoje é decorar decorar decorar decorar decora tabela disso tabela daquilo decora decora roda decora isso síndrome rara meu Deus que tempo perdido que Tempo Perdido porque isso você não vai aproveitar pro seu dia a dia agora você entender o que eu vou te trazer nessas três aulas aqui ó você vai levar pra vida pode escrever isso pode anotar eu tenho certeza disso que você vai lembrar para sempre dos ensinamentos que eu vou trazer da visão que eu vou trazer da forma que você

nunca viu nunca viu então não perca a oportunidade de participar do evento já garante a sua inscrição Tem o link aqui embaixo Você vai assistir do conforto da sua casa não vai pagar nada por isso vou mandar material em PDF mandar artigos para realmente não ficar de fora vou mandar o artigo dessa atualização aqui do acls tá vou mandar também para você ter e não perder nada mas você precisa estar inscrito para est recebendo material senão vocês não vai ter essa chance e vai acabar perdendo e uma dica aqui ó Eu recomendo o livro chama

analetcialfaça ele vivia ali que era o maior reino da China tava meio que em decadência então ele fala muitas coisas muitos conselhos é muito bacana é um livro não tão fácil assim mas é muito bacana recomendo a leitura inclusive chama analetcialfaça enfim tenho certeza que você já Aproveitou bastante isso hoje imagina no evento Então não perde a oportunidade Compartilha essa Live de hoje com seu amigo médico acadêmico de medicina manda para ele traz ele para assistir essa aula que eu tenho certeza que ele vai aproveitar bastante e já Aproveita e se inscreve e compartilha também

a inscrição do evento da trilogia do atendimento de emergência que seu amigo vai ficar muito agradecido um grande abraço ó na quinta-feira eu vou fazer um podcast Amanhã eu vou divulgar o nome o o tema que vai ser desse podcast e aviso o horário certinho para você est comigo também nesse podcast amanhã Um grande abraço fiquem com Deus uma ótima semana para todos nós e nos vemos quinta-feira no podcast um abraço