TEMA 22. ANESTÉSICOS GENERALES

pero inscripción enfermera puntocom tema 22 anestésicos generales los anestésicos generales son un grupo de sustancias estructuralmente diferentes entre sí pero que tienen en común la capacidad de inducir un estado de comportamiento llamado anestesia general que permite la realización de intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos agresivos la anestesia general en un sentido amplio se puede definir como un estado de depresión del sistema nervioso central inducido por fármacos que conlleva un estado reversible de pérdida de conciencia y bloqueo de la reactividad ante estímulos dolorosos sin embargo esta definición no es del todo completa ya que con una una

anestesia general además de la pérdida de conciencia y la sensibilidad al dolor se buscan además otros efectos tales como el bloqueo de reflejos somáticos y vegetativos la amnesia y la inmovilización si bien un anestésico general puede producir todos estos efectos las dosis para lograrlo serían muy altas y aumenta de forma inadmisible el riesgo de reacciones adversas y de toxicidad por este motivo en los procedimientos de anestesia general se utilizan combinaciones con varios fármacos para conseguir los efectos mencionados de tal manera que la dosis de anestésicos sean menores y no presenten un riesgo para el paciente

además como las combinaciones de fármacos se consigue un mejor manejo del paciente y una anestesia más completa los anestésicos generales son fármacos peligrosos con índices terapéuticos muy estrechos que requieren un gran cuidado en su administración los agentes anestésicos presentan diferencias entre ellos en la consecución de la anestesia y en sus efectos adversos por lo que la elección de uno u otro estará en función de sus propiedades fármacos de cinéticas la ley del paciente fisiopatología y fármacos utilizados el primer anestésico general que se demostró útil fue el éter en el año 1846 actualmente en desuso el

cloroformo fue el siguiente anestésico general del amplio uso desde 1840 y siete años más tarde se descubrieron las propiedades anestésicas del óxido nitroso y en 1929 se descubrieron las del ciclo propano que se convirtió en el anestésico más utilizado durante los 30 años posteriores hasta que se sintetizó el a lo tano en 1956 el primero anestésico intravenoso fue el tiopental en 1935 en la actualidad los agentes anestésicos intravenosos se han convertido en los más utilizados para inducir anestesia general mientras que los inhalado se suelen utilizar para el mantenimiento de la misma entre los efectos habituales

que produce la administración de un anestésico general destacan los siguientes efectos hemodinámicos el efecto más importante es la inducción de anestesia es una merma de la tensión arterial causada por vasodilatación directa de presión del miocardio o ambos factores disminución del control de varios receptores y decremento del tono simpático central hay variabilidad en cuanto a la magnitud de la caída según el agente anestésico efectos en las vías respiratorias y digestivas casi todos los anestésicos generales disminuyen o eliminan el impulso ventilatorio por lo que será necesario utilizar ventilación asistida durante su administración además se pierde el reflejo

nauseoso y disminuye el estímulo para la tos disminuye también el tono del esfínter esofágico inferior con el riesgo de broncoaspiración la intubación endotraqueal disminuye este riesgo los agentes bloqueantes neuromusculares ayudan a la colocación del tubo endotraqueal hipotermia además de factores como la temperatura ambiente la exposición de cavidades corporales o el uso de soluciones intravenosas frías los anestésicos generales causan hipotermia por la vasodilatación generalizada y disminución de la temperatura central además disminuye el metabolismo y el consumo de oxígeno con lo que se aminora la producción de calor así un objetivo importante durante la anestesia es evitarla

hipovolemia náuseas y vómitos especialmente en el postoperatorio y otros efectos que suelen aparecer al recuperar la conciencia incluyen hipertensión y taquicardia por recuperación del tono simpático y activación por el dolor puede surgir en ocasiones isquemia de miocardio y signos neurológicos también pueden aparecer obstrucción de las vías respiratorias por efecto residual del anestésico y disminución parcial de conciencia del control del dolor en el postoperatorio puede resultar en ocasiones complicados severa como con más detalle en el apartado de analgesia tradicionalmente se ha utilizado para valorar la instauración de la anestesia a las fases diferenciadoras de inducción de

la anestesia tras administración de éter etílico que clasifican la depresión del sistema nervioso central en cuatro etapas etapa 1 desde el comienzo de la anestesia hasta la pérdida de conciencia etapa 2 o excitación desde la pérdida de conciencia hay un aumento de la actividad del sistema nervioso central por bloqueo de las neuronas inhibidoras etapa 3 o anestesia quirúrgica etapa ideal de consecución de la anestesia se estructura en cuatro planos plano primero se produce inhibición de los reflejos conjuntivales de deglución y faringe os plano 2 relajación de la musculatura estrellada y reflejo laringe o plano 3

disminución de la actividad intercostal de la amplitud de la respiración y del reflejo de la exposición a la luz plano 4 parálisis de la actividad intercostal y contracciones diafragmáticas dilatación pupilar amplio etapa 4 o parálisis will van coma y muerte como una todos los anestésicos generales sin embargo la mayoría de los anestésicos generales actuales no siguen el esquema descrito hoy en día las técnicas de motion monitorización permiten un control más exhaustivo del paciente y la variación de dosis sin riesgo vital por lo que en la actualidad pueden definirse tres fases de las anestesias generales fase

de inducción que conduce a la pérdida de conciencia por la administración de anestésicos de acción rápida y efecto breve fase de mantenimiento intravenosa o inhalatoria y fase del despertar la retirada del fármaco el mecanismo de acción de los anestésicos generales no está todavía completamente dilucidado ya que los procesos sobre los que influyen están mediados por numerosos centros y estructuras así como por una gran variedad de sistemas de neurotransmisión este aspecto unido a la gran variedad de anestésicos y sus diferentes estructuras químicas hace difícil encontrar un punto en común de acción de todos ellos así los

mecanismos moleculares por los que los anestésicos generales originan todos sus efectos han permanecido como uno de los grandes misterios de la farmacología si bien modernas técnicas de neuroimagen han encontrado regiones cerebrales implicadas en acciones concretas de los anestésicos mayer y overton sugirieron que este mecanismo común sería la integración en la bicapa lipídica con estructuración de la misma y alteración de sus funciones sobre todo a nivel de las proteínas hoy en día se sabe que esta interacción es mínima y no justifica su acción las hipótesis más acertadas actualmente se basan en la interacción sobre canales iónicos

aunque se sabe bien que algún anestésico actúa también sobre canales voltaje dependientes la mayoría de los anestésicos actúan a través de los receptores gaba y algunos a través de receptores nm de los anestésicos generales se clasifican en intravenosos tiopental propofol que también hay etomidato e inhalatorios a lo tano en flora no isoflurano y óxido nitroso anestésicos generales intravenosos el tiopental sódico es un barbitúrico de acción ultra corta y rápida cuyos efectos anestésicos se deben a su alta lipo su viabilidad el mecanismo de acción es la interacción con el gavá aumentando su efecto inhibidor central este

efecto se combina con una disminución de la conducción eléctrica produciendo en primer momento una hiper polarización y posteriormente una disminución de la despolarización sólo se puede administrar por vía intravenosa siendo compatible con cloruro sódico al 0,45 por ciento y al 0,9 por ciento y con dextrosa al 5% e incompatible con dextrosa al 10% y dextrosa ringer lactato amikacina insulina regular y subir colina por su alta la imposibilidad alcanzar rápidamente concentraciones en el sistema nervioso central se distribuye por el resto del organismo y se acumula en tejido adiposo atraviesa la placenta y produce depresión intensa del

feto dosis múltiples producen acumulación en el tejido adiposo hasta el equilibrio de los compartimentos lo que prolonga considerablemente su efecto esta característica es aprovechada para inducir con mas barbitúricos la eliminación es por metabolismo hepático y expresión renal en cuanto a sus efectos cabe destacar que presenta escasa acción analgésica por lo que ante estímulos dolorosos intensos se puede producir de acción simpática es depresor del centro respiratorio a dosis normales induce disminución del volumen respiratorio aunque no es irritante de las vías respiratorias produce con frecuencia dos fueron con espasmo y la lingua espasmo efectos que disminuyen aumentando

la dosis los mecanismos por los que se producen no se conocen con claridad también produce aumento de la salivación en el aparato cardiovascular produce disminución de la tensión arterial que es dosis dependiente y se compensa rápidamente pero si el paciente presenta hipovolemia shock o sepsis se puede inducir colapso cardiovascular en el sistema nervioso central disminuye el flujo sanguíneo y reduce el metabolismo cerebral esto produce una caída acusada de la presión intracraneal con lo que resulta útil como protector de la isquemia cerebral también disminuye la presión intraocular como todos los barbitúricos es un eficaz anticonvulsivo no

suele producir reacciones de hipersensibilidad el midazolam es una benzodiazepina de acción corta que según el receptor benzodiacepín ico sobre el sitio gavà neuro específico con el sistema nervioso central el midazolam produce un efecto rápido y de corta duración debido a su rápido metabolismo tiene un efecto inductor del sueño y sedante muy rápidos con intensidad pronunciada también ejerce un efecto ansiolíticos anticonvulsivos y relajante muscular su administración intramuscular o intravenosa induce amnesia anterógrada los efectos adversos más comunes del midazolam son hipotensión arterial mareo náuseas y vómitos ataxia espasmo laríngeo disnea alucinaciones en caso de producirse una sobredosificación

puede aparecer depresión respiratoria apnea e hipotensión severa los efectos del midazolam a aumentan por la interacción con fármacos inhibidores de la enzima ce y pp 3 a 4 del citocromo p450 algunos ejemplos son el que tocón azul y el dragón azul se utiliza sobre todo por vía intravenosa pero se puede dar por vía intranasal rectal oral o intramuscular en la administración intravenosa se recomienda que ésta se practique lentamente unos 2,5 miligramos en 10 segundos para la inducción de anestesia y un miligramo en 30 segundos para la sedación consciente el efecto se instaura unos dos minutos

los efectos de la sobredosis con miracle amp pueden ser controlados con pluma zenil está contraindicado en miastenia gravis y glaucoma de ángulo cerrado se deberá valorar su utilización en pacientes con enfermedad hepática o renal ya que se pueden prolongar sus efectos también potencia el efecto depresor de los neurolépticos antidepresivos hipnóticos y analgésicos opioides el propofol actúa al igual que el tiopental por unión al receptor gavà potenciando el efecto inhibidor central produce pérdida de conciencia con la misma rapidez que el diop en tal pero la recuperación es más rápida con un despertar suave y escasa confusión

por parte del paciente el efecto es dosis dependiente se administra por vía intravenosa directa 40 miligramos en 10 segundos o en perfusión diluido en 10 miligramos mililitro de dextrosa al 5% a 100 microgramos kilogramo minuto en envase de cristal el metabolismo es más rápido que el aclaramiento se metaboliza en distintos sitios especialmente en el hígado y se elimina por vía renal produce hipotensión mayor que el tiopental y dosis dependiente por disminución de las resistencias vasculares periféricas además amortigua el reflejo bar o receptor por la que la hipotensión nos no se compensa con subida de la

frecuencia cardiaca no produce alteración del ritmo induce depresión respiratoria que es potenciada por los opiáceos disminuye la presión intraocular y presión intracraneal pero en menor medida a que el tiopental no son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad y se considera seguro para utilizarlo en pacientes embarazadas la ketamina es un derivado de la fenciclidina en ocasiones se ha utilizado como droga de abuso se administra por vía intravenosa diluido en dextrosa al 100 al 5% por euro sódico al 0,9 por ciento pero puede administrarse por vía intramuscular oral y rectal su unión a proteínas es menor que otros

anestésicos se metaboliza en el hígado a nor que camina y se elimina por riñón y bilis induce sedación inmovilidad amnesia y en el g sea notable tanto la analgesia como la amnesia son muy rápidas pudiendo durar tras una dosis 40 minutos 40 minutos la analgesia y hasta dos horas la amnesia al tipo de anestesia que induce se le llama se le ha llamado anestesia disociativa ya que origina un estado hipnótico distinto al de otros anestésicos los pacientes tienen una profunda analgesia no responden a órdenes y tienen amnesia pero pueden permanecer con los ojos abiertos mover

los miembros de manera involuntaria y mantener la respiración espontánea en ocasiones se acompaña de nistagmo con dilatación pupilar salivación o lagrimeo y pueden aparecer aumento de tono muscular movimientos indefinidos y aumento de la respuesta reflejos es recomendable un ambiente silencioso y tranquilo durante su utilización no afecta a la actividad respiratoria se produce ligera disminución del reflejo de la tos pero el reflejo laríngeo está conservado a diferencia de los anteriores aumenta el flujo sanguíneo encefálico y la presión intracraneal con mínima alteración del metabolismo cerebral también aumenta la presión intraocular aumenta la presión arterial la frecuencia y

el gasto cardiaco al parecer por un aumento de la actividad simpática por lo que es útil ems en pacientes con riesgo de hipotensión durante la anestesia sin embargo al incrementar el consumo de oxígeno miocárdico no está indicado en pacientes con isquemia es un potente bronco dilatador por lo que resulta adecuado para pacientes con riesgo de broncoespasmo durante la intervención el delirio es una situación de urgencia que constituye una complicación frecuente de la ketamina caracterizado por alucinaciones sueños vividos e ilusiones que pueden producir gran malestar a los pacientes los síntomas de delirios son más frecuentes en

la en la hora siguiente a la salida de la anestesia y se puede reducir su incidencia con la administración de benzodiacepinas en niños son menos frecuentes l tome dato tiene un mecanismo de acción mediante unión al receptor gavà facilitando la acción del neurotransmisor es un buen hipnótico de rápido comienzo de acción pero la duración de la acción es breve por su rápida distribución el metabolismo ocurre en el hígado y la excreción es renal libia presenta alta unión a proteínas plasmáticas pero menor que el dios mental y el propofol respecto a sus efectos en el sistema

nervioso central al igual que el tiopental disminuye el metabolismo cerebral el flujo la presión intracraneal y la presión intraocular se ha utilizado como protector de la isquemia cerebral aunque no hay datos concluyentes en este sentido tras la administración produce contracciones musculares por lo que se administra con opiáceos o diazepam no provoca depresión del sistema cardiovascular presentando esto una ventaja sobre el tiopental o el propofol es el agente más indicado para mantener la estabilidad cardiovascular en pacientes con enfermedades coronarias miocardiopatías accidente cerebrovascular o hipovolemia el grado de depresión del sistema respiratorio es también menor que con

el tiopental despertar es suave aunque a veces se producen vómitos más frecuentemente si se administran opiáceos dosis consecutivas pueden producir insuficiencia suprarrenal e inhibir la respuesta al estrés anestésicos generales inhalatorios el halo está no fue introducido en 1956 y ha sido muy utilidad utilizado debido a su falta de inflamabilidad la facilidad de cambio en el control de la anestesia y el despertar rápido sin embargo sus efectos adversos y la aparición de otros fármacos más modernos con mejor perfil ha relegado su uso en la actualidad no obstante sigue siendo el anestésico de comparación con los demás

produce una inducción relativamente lenta se acumula durante la administración prolongada por lo que la recuperación está en función de la duración de su uso el 60 80% se elimina por vía respiratoria sin cambios del resto el 50% se metaboliza en el hígado por oxidación por el citocromo p450 el resto y los metabolitos se eliminan por la orina produce depresión respiratoria e hipotensión el efecto secundario más predecible es una reducción de la presión arterial debido por un lado a la acción sobre el gasto cardiaco y por otro la acción sobre los varios receptores por eso no

se asocia con la que cardio es dependiente de la dosis por lo que la profundidad de la anestesia se puede valorar por la presión arterial produce disminución de la contracción cardíaca por disminución del calz del calcio intracelular tras la administración constante esta disminución desaparece a nivel vascular aumenta el flujo sanguíneo en piel y encéfalo y disminuye el flujo shen renal y el filtrado glomerular en relación con la dosis puede disminuir se hidratando previamente al paciente en el aparto digestivo disminuye el flujo hepático y explico aumenta la presión intracraneal e induce disminución del consumo metabólico cerebral

de oxígeno por ello está relativamente contraindicado en pacientes con riesgo de aumento de la presión intracraneal no se produce aumento de la actividad simpática durante la recuperación pueden aparecer escalofríos produce escasa relajación muscular pero presenta efectos sinérgicos con los bloqueantes neuromusculares aumentando la duración del efecto de estos las reacciones adversas que han condicionado la disminución de su uso han sido por un lado la relación entre la administración de la lo tano y la aparición de alteraciones hepáticas a los 25 días tras su administración pueden aparecer un cuadro de anorexia fiebre náuseas vómitos y alteraciones bioquímicas

compatibles con hepatitis se denomina hepatitis inducida por 'la otan o es más frecuente tras varias exposiciones y se debe a la producción de un metabolito tóxico que en grandes cantidades produce una reacción inmunitaria responsable del cuadro y por otro que puede producir una reacción hiper metabólica del músculo estriado desarrollando un cuadro llamado hipertermia maligna que cursa con un aumento de temperatura y un aumento masivo del consumo de oxígeno que si no se trata de forma rápida puede ser mortal el tratamiento de la hipertermia maligna consiste en suspender la administración de la lo tano y administrar

dentro leno el personal de quirófano puede estar expuesto a estos efectos sobre todo la depresión del sistema nervioso central y a la aparición de efectos teratogénicos en embarazadas el influirá no se utiliza para la inducción de mantenimiento rápido de la anestesia especialmente para mantenimiento ya que la inducción y la recuperación son lentas se metaboliza en el hígado dando lugar al flúor o fluoruro cuando se toma isoniazida a las concentraciones de fluoruro son muy altas en el suero pudiendo representar un grave riesgo para el paciente presenta efectos similares a la otan o hipotensión con disminución de

la actividad simpática pero a diferencia de éste no produce bradicardia la depresión respiratoria está en relación con la dosis es una eficaz broncodilatador dosis altas o en situaciones de hiperventilación producen actividad músculo muscular tónico crónica pudiendo desarrollar cuadros convulsivos aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal inducen náuseas y vómitos en el 3 al 15 por ciento de los pacientes en el postoperatorio y también altera la función hepática produciendo en algún caso necrosis hepática él isoflurano el anestésico por inhalación más utilizado a nivel mundial se suele utilizar para mantenimiento después de inducirla con otros

fármacos pese a que la inducción de la anestesia es más rápida que con los anteriores produce con mayor rapidez cambios en la producción y profundidad de la anestesia más del 99% se elimina sin cambios por los pulmones el control de la profundidad de la anestesia se valora con la tensión arterial y los cambios en el volumen y frecuencia respiratorios conserva bien el ritmo cardíaco y aumenta el flujo coronario por lo que en principio es adecuado para pacientes con cardiopatía isquémica pero puede producir isquemia al inducir un robo coronario desviación del flujo desde regiones escasamente irrigadas

hasta regiones con más riego causa broncodilatación y hasta conseguir un nivel anestésico adecuado aumento de la actividad de las vías respiratorias y de las secreciones tos y la lynn o espasmo en el sistema nervioso central ejerce efecto protector de la lesión y porsche mica e isquémicas ya que causa menor vasodilatación cerebral que los anteriores por ello es el fármaco preferido en neurocirugía el óxido nitroso es un líquido volátil para mantener el estado líquido debe estar a presión constante y temperatura baja al disminuir la presión aumentar la temperatura se transforma en gas por eso se presenta

en cilindros de acero a presión y enfriados combinado con el oxígeno es inflamable su administración se realiza en condiciones hiperbáricas en un 20 por ciento de óxido nitroso en aire inspirado producen algés ya y un 80% pérdida de conocimiento pero esas concentraciones el riesgo de hipoxia es muy alto y por lo que se administra combinado con otros anestésicos o como coadyuvante en menor dosis la inducción es muy rápida y la recuperación tras suspender la administración también ya que tiene escasa solubilidad en sangre es casi completamente eliminado por los pulmones en cambios en circulación sus efectos

son insignificantes produce el leve depresión del centro respiratorio más acusadas y administra con 'la otan o no tiene efectos sobre el sistema nervioso central músculo hígado y riñones es raro que produzca hipertermia pero puede alterar la oxidación del cobalto de la vitamina b12 e inducir inhibición en la producción de leucocitos y hematíes también puede producir efectos en los trabajadores