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a conquista do seu CRM representará apenas o começo de uma trajetória extraordinária afinal de contas não é um simples registro no conselho profissional que está em jogo o que está em jogo é a transformação de outras vidas aliviando dores e trazendo esperança mesmo nos momentos mais difíceis porque ser médico vai além de um registro no conselho é uma vocação um chamado para servir para fazer a diferença e deixar um legado de amor e cuidado você não poupou esforços para chegar até aqui e não desistirá enquanto não alcançar o seu objetivo final e nós da Estratégia

média estamos aqui para caminhar ao seu lado passo a passo até que você conquiste o Seu Lugar ao Sol somos muito mais do que apenas um curso preparatório somos o seu fiel companheiro de jornada o seu guia confiável o apoio Incondicional de que você precisa para chegar lá com conteúdo de alta qualidade professores especializados e uma abordagem personalizada estamos aqui para capacitá-lo a enfrentar os desafios do revalida com confiança e determinação Não importa se o índice de aprovações é baixo ainda que a prova seja injusta ou que pareça impossível você já venceu muitas barreiras para

chegar até aqui vencer a prova do revalida será apenas mais uma vitória a sua aula gratuita já vai começar os nossos professores já chegaram e em mais alguns instantes estarão ao vivo em mais uma transmissão especial enquanto eles se preparam eu preciso te passar algumas informações importantes um em cada três aprovados no revalida estudaram aqui no estratégia Med e o curso mais indicado para sua aprovação é o revalida Exclusive é um curso completamente voltado para as provas do revalida produzido exclusiv mente com esta finalidade aqui portanto você não vai encontrar aulas adaptadas a propósito são

aulas Claras e descomplicadas onde até mesmo os temas mais complexos as tornam acessíveis além de outros recursos multi pedagógicos que ajudam na absorção na memorização e na retenção efetiva do conteúdo isso tudo com a flexibilidade e autonomia de ter o material na palma da sua mão em qualquer lugar otimizando o seu tempo e transformando momentos improváveis em horas efetivas de estudo e tem mais tornando-se aluno do revalida Exclusive você ganha de bônus o banco de questões que já conta com mais de 100000 questões comentadas por especialistas é incrível né é por isso que o estratégia

m tem sido cada vez mais reconhecido no cenário da medicina [Música] junte-se a nós na estratégia m e conquiste muito mais que o CRM o caminho mais fácil para conquistar o seu direito de exercer a medicina no Brasil passa por aqui estamos te esperando boa [Música] aula a conquista do seu CRM representará apenas o começo de uma trajetória extraordinária afinal de contas não é um simples registro no conselho profissional que está em jogo o que está em jogo é a transformação de outras vidas aliviando dores e trazendo esperança mesmo nos momentos mais difíceis porque ser

médico vai além de um registro no conselho é uma vocação um chamado para servir para fazer a diferença e deixar um legado de amor e cuidado você não poupou esforços para chegar até aqui e não desistirá enquanto não alcançar o seu objetivo final e nós da Estratégia Méia estamos aqui para caminhar ao seu lado passo a passo até que você conquiste o Seu Lugar ao Sol somos muito mais do que apenas um curso preparatório somos o seu fiel companheiro de jornada o seu guia confiável o apoio Incondicional de que você precisa para chegar lá com

conteúdo de alta qualidade professores especializados e uma abordagem personalizada estamos aqui para capacitá-lo a enfrentar os desafios do revalida com confiança e determinação Não importa se o índice de aprovações é baixo ainda que a prova seja Olá sejam bem-vindos a mais uma aula aqui nossa hora da verdade pro revalida Inep Então hoje eu vou revisar alguns temas super importantes aí de ginecologia pra prova do INEP com vocês e antes da gente começar queria mostrar aqui a nossa engenharia reversa então tudo que a gente faz no estratégia é baseado em analisar as provas e ver aquilo

que mais cai para que você otimize os seus estudos né então aqui a gente tem toda a listagem dos temas de ginecologia aí mais incidentes na prova do INEP e a gente vai se focar nos temas que mais caem aí nessa prova então vou falar sobre alguns deles com você hoje bora começar falando sobre vulvovaginites né então aquelas infecções que acometem a região da vulva e da da vagina né então a gente considera vulv vaginite um processo inflamatório ou infeccioso da vulva e da vagina mas é importante a gente lembrar que toda mulher vai ter

um corrimento vaginal fisiológico e eu não vou precisar tratar esse corrimento né o corrimento fisiológico geralmente é em pequena quantidade é homogêneo ele é fluido esbranquiçado tem um PH entre 4 e 4,5 que é o PH natural da vagina não tem odor não tem prurido não tem sintomas inflamatórios Mas paraa prova o que você precisa saber é quando é patológico né então eu vou falar sobre as três principais causas de vulvovaginites no período reprodutivo que são as cobradas aí pelo INEP começando pela mais comum a mais prevalente aí nas mulheres no período reprodutivo que é

a vaginose bacteriana lembrar que a vaginose Ela não é uma infecção ela é um desbalanço da flora vaginal em que eu tenho a proliferação de anaeróbios e a queda da população de lactobacilos principal agente envolvido com a vaginose é a garnera vaginales E como que vai se apresentar uma paciente com uma vulvovaginite aí causada por ag inose bacteriana Muitas delas assintomáticas mas quando ela tiver sintomas ela vai ter um corrimento branco branco acinzentado fluido com odor desagradável né então o famoso odor de peixe podre né a queixa clássica aí da paciente um corrimento com odor

desagradável e em geral as pacientes com vaginose bacteriana não apresentam sintomas inflamatórios então prurido ardência dor para ter relação sexual é só a queixa do corrimento e para fazer o diagnóstico a gente pode recorrer aos famosos critérios de amsel eu preciso ter três dos quatro critérios para falar em vaginose então o corrimento típico branco branco acinzentado o PH acima de 4,5 então PH mais alcalino o teste das aminas ou if test positivo que consiste em jogar o hidróxido de potássio na secreção e ter a liberação do o odor fétido e a presença de clus né

Então essas células em formato de alvo repletas de anaeróbios né então a célula escamosa da vagina geralmente é triangular cheia de lactobacilos aqui não aqui como a gente tem uma superpopulação de anaeróbios a gente tem a clel tendo três dos quatro critérios a gente vai pensar em vaginose bacteriana e a gente precisa sempre tratar a gente só vai tratar paciente com vaginose se ela tiver sintomas as únicas exceções gestantes a gente sempre trata mesmo que a sintomática se eu encontrar ali no exame de rotina ou se a paciente tiver que fazer alguma cirurgia do trato

genital Então vai fazer uma histerectomia vaginal vai fazer uma inserção de Dil por exemplo a gente costuma tratar vaginose como que a gente trata então de acordo com o Ministério da Saúde a gente pode fazer tanto tratamento tópico quanto o tratamento por via oral então clássico ronidazol 250 dois comprimidos então 500 de 12 em 12 por 7 dias mas também a gente pode usar o metrodazol gel vaginal 5 dias aí para fazer o tratamento é isso que vai aparecer na sua prova Lembrando que pra vaginose pode ser oral e pode ser vaginal quando a gente

for falar da tricomonas E aí não pode ser por via vaginal bora ver uma questãozinha sobre vaginose olha aí ó mulher 30 anos 18ª semana de gestação tem um corrimento vaginal a uma semana no exame especular ela tem uma vagina de aspecto normal ó o conteúdo acinzentado PH acima de 4,5 e teste das aminas positivos três dos quatro critérios de amsel o que que essa paciente tem vaginose Qual é o tratamento indicado para essa paciente Metronidazol por via oral né Então essa paciente vai usar metronidazol 50 mg por via oral durante 7 dias tem um

errinho de digitação não é 750 é 250 pode é liberado na gestação mesmo metro endazol por via oral beleza dando sequência aqui na nossa hora da verdade bora falar de candidíase né então a segunda causa mais frequente de vulvovaginite no período reprodutivo e aqui também a gente tá diante de uma proliferação de um agente da flora vaginal né não é uma infecção não é é sexualmente transmissível a cândida tá presente aí em até 50% das pacientes na Flora vaginal normal e por algum motivo ela tem um crescimento excessivo e passa a Gerar sintomas nessa paciente

quais são os sintomas clássicos então da candidíase né então coceira né o prurido intenso típico da candidíase o corrimento com esse aspecto de leite coalhado né grumoso aderido às Paredes vaginais sintomas inflamatórios como dispar onia queimação disúria e diferente da vaginose que tá associada a PH mais alcalino aqui a gente tem piora antes da menstruação que é quando o pH vaginal está mais ácido né então candidiase se prolifera em meio mais ácido além da clínica da paciente o que que eu posso observar no exame físico um PH vaginal menor do que 4,5 aqui o teste

das aminas é negativo e na microscopia a gente pode visualizar as pseudo efas típicas da cândida Beleza então lembrar que a candidiase é causada por um fungo Então a gente vai ter pseudo efas vai ter esporos diferente da garnera que é uma bactéria como que a gente vai tratar a candidíase não complicada né Então aquela que é um episódio esporádico né em que a paciente não tem episódios de repetição não tem fator de risco né então Primeira opção segundo o Ministério da Saúde com tratamento tópico Miconazol por 7 dias ou Nistatina por 14 dias e

uma segunda opção o Fluconazol 150 MG vo em dose única Lembrando que gestantes não podem fazer tratamento por via oral para candidiase é sempre por via tópica eu vou colocar aqui como é feito o tratamento da candidíase complicada que é aquela paciente que tem episódios recorrentes que tem alguma imunossupressão ou que é refratária ao tratamento porque isso já caiu na prova do INEP né então em geral a gente faz um tratamento de indução pro Episódio Agudo Fluconazol três dias na semana e depois Fluconazol uma vez por semana por se meses também dá para fazer esse

tratamento com tópico 10 a 14 dias de Miconazol e depois duas vezes por semana por se meses né então uma coisa bem específica mas que já foi cobrado pelo Inep por isso que eu tô trazendo aqui para vocês Então olha lá questãozinha sobre candid Dias mulher 23 anos primigesta 23 semanas veja que ele colocou mais uma gestante ela vem com corrimento vaginal Branco pastoso com prurido e disúria ela tem um edema e eritema de grandes lábios ó processo inflamatório secreção Branco esverdeada em placas ó aderida a parede vaginal bem típica de candidíase depois de aplicar

o koh tem ifas no exame a fresco que que é isso aqui candidíase lembra que in gestante só pode usar por via tópica o antifungico portanto a alternativa correta aqui é Miconazol creme vaginal por 7 dias tá a gente não usa nada por via oral e metronidazol não trata candidíase Beleza então falamos aí duas causas de vul vaginite vamos para a nossa terceira e aqui sim na tricomoniase a gente tá falando de uma infecção sexualmente transmissível candidiase e vaginose não são sexualmente transmissíveis agora a tricomoníase sim então lembrar quem causa tricomoníase é um protozoário tá

não é nem bactéria não é vírus não é fungo é um protozoário flagelado chamado de tricomonas vaginales a maioria das pacientes é assintomática e a principal via de transmissão é sexual IST como eu falei para vocês Porém quando a paciente tem sintomas o quadro típico é de uma vulvovaginite com bastante sintoma inflamatório então a paciente vai de ardor prurido dispareunia em geral o corrimento é amarelo esverdeado bolhoso e pode ter odor desagradável e assim como a vaginose a proliferação se dá após a menstruação ou a pós relação sexual Porque o PH se torna mais alcalino

e a tricomoníase tem maior predileção por um ph alcalino Vale lembrar que além do acometimento vulvo vaginal a tricomoníase pode acometer o colo e no exame especular a gente tem o aspecto em framboesa com essas sufusões hemorrágicas E se eu jogar o lugol O iodo a gente pode ter o aspecto tigroide então a clínica típica da tricomoníase é essa clínica que eu falei para vocês o que pode ajudar no diagnóstico PH vaginal aqui também maior do que 4,5 na microscopia eu posso visualizar o protozoário flagelado o tricom o teste das aminas pode ser positivo por

quê Porque eu posso ter coinfecção entre tricomonas e vaginose por quê Porque o ambiente é favorável para as duas proliferações e eu posso também me valer de PCR caso a gente tenha dúvida diagnóstica beleza e aqui o tratamento é importante o que eu já tinha falado lá na vaginose é Metronidazol mas só pode ser por via oral beleza não pode ser por via vaginal dose recomendada pelo Ministério pode ser igual ao tratamento da vaginose 500 de 12 em 12 por 7 dias ou o Ministério da Saúde também permite a dose de 2 g em dose

única Beleza então são duas opções aí que você tem pro tratamento da paciente bora ver uma questãozinha que caiu no Inep ó mulher 22 anos sexualmente ativa leucorreia Amarelo esverdeada deodor fétido Olha aí novo parceiro há 3 meses faz uso irregular de contraceptivo com combinado olha as imagens Olha o corrimento bolhoso Olha o colo cheio de petéquia colo inf framboesa quem causa isso tricomonas vaginales alternativa correta aqui alternativa a beleza então essas três tem que est na ponta da sua língua até entre os temas que mais caem na prova do revalida INEP só pra gente

resumir então fiz anamnesia exame especular e o PH PH abaixo de 4 E5 Corrimento grumoso microscopia com ifas e esporos penso em candidíase Não se preocupa com vaginose citolítica PH maior do que 4,5 odor fétido teste das aminas positivo faço o exame a fresco clu cus vaginose protozoário flagelado tricomoniase viram que nas questões geralmente é quadro clássico eles não trazem uma questão ali mais em cima do muro para você ficar com dúvida de qual é a vulva vaginite ou não então são questões mais diretas aí com quadros mais típicos Beleza então encerramos aqui o nosso

primeiro tema da Hora da Verdade Bora pro nosso segundo tema vamos falar sobre climatério um tema que tem Aparecido cada vez mais na prova do INEP não costumava aparecer nos últimos 2 3 anos tem cada vez mais Aparecido Então vamos lembrar algumas definições importantes quando a gente fala de climatério né porque as provas acabam usando como sinônimos mas não são Então vamos lá menopausa pessoal a menopausa ela não é um período ela é uma data é a data da última menstruação da mulher contou 12 meses ela ficou sem menstruar aquela última menstruação que ela teve

a gente chama de menopausa O que é um período é o climatério o climatério é o período de transição entre a parte reprodutiva da vida da mulher e o período pós-menopausa que é a senilidade É nesse período que a paciente Vai ter um monte de alterações aí do ponto de vista clínico esses outros dois conceitos aparecem menos em prova mas a perimenopausa engloba o climatério e depois de um ano da menopausa e a insuficiência ovariana prematura é quando a paciente tem a menopausa antes dos 40 anos de idade e é importante lembrar que esse período

de climatério e de pós-menopausa é marcado pelo hipoestrogenismo ou seja pela redução e parada de produção de estrogênio pelos ovários Isso vai trazer manifestações clínicas as três principais manifestações clínicas que você precisa lembrar são alterações menstruais alterações endometriais alterações nos sintomas vasomotores e atrofia urogenital e é sobre elas que a gente vai conversar então o endométrio é um órgão que responde diretamente à produção hormonal ovariana então quando a paciente passa pelo processo de climatério a depender da fase o endométrio vai se manifestar de uma maneira diferente então no começo do climatério a paciente ainda produz

estrogênio então nessa fase os ciclos podem ficar mais encurtados e o sangramento ficar aumentado com o passar do tempo a paciente vai tendo cada vez ciclos mais espaçados vai tercendo ciclos anovulatórios então ela vai ter o quê ciclos anovulatórios e espaçados e nesse período a gente tem que se preocupar com o aumento do risco de câncer de endométrio e no período pós-menopausa como ela tem ausência de produção de estrogênio ovariano ela vai ter uma fia do endométrio no período pós menopausa então é o sintoma mais característico do período de climatério a irregularidade menstrual até a

parada completa da menstruação que como eu já expliquei para vocês a gente vai chamar de menopausa Beleza o segundo sintoma aí mais comum e que as provas adoram colocar né é são os sintomas vasomotores os famosos calorões ou fogachos né Então aquela sensação breve que dura 1 a 5 minutos que predomina a noite de um calor que predomina no tronco tórax Face e membros pode estar associado a sudorese e rubor que são descritos como fogachos né então a paciente por conta da redução do estrogênio tem uma alteração na regulação da temperatura lá no sistema nervoso

central e ela pode ter esses sintomas Vale lembrar que é o sintoma que as provas mais gostam de trazer para caracterizar o climatério e vai ser importante porque é uma das indicações de Tratamento hormonal para para sintomas Então vale lembrar dos sintomas vasomotores e a última manifestação que eu queria falar para vocês claro que a gente tem várias outras mas essas são as principais para focar na revisão são as alterações urogenitais a famosa síndrome genita urinária da menopausa então a região vulvovaginal é repleta de receptores ali de estrogênio e progesterona quando a paciente fica hipo

estrogênica ela para de estimular esses receptores e a região fica menos vascularizada menos hidratada mais ressecada e isso pode levar a sintomas como dor para ter relação dispar onia dor para urinar disúria e até urgência miconal além dessas alterações o hipoestrogenismo pode alterar a flora vaginal predispondo a ocorrência de vulvo vaginites porque a gente tem uma elevação do PH e a gente pode ter aumento do risco também de incontinência urinária então a atrofia urogenital é bem importante quando a gente tá falando aí de pacientes no climatério e no pós-menopausa e olha essa questão que já

caiu no INEPE ó mulher de 49 anos ela vem com prurido ardor ressecamento irritação vulvar disúria e urgência miconal há 8 meses tudo que eu falei para vocês sobre atrofia urogenital esses sintomas reduziram o libido e trazer Impacto negativo na vida sexual na vulva ela tem uma hiperemia leve uma vagina hipotrófica útero normal mobilidade preservada ela tem três partes normais anteriores e a pergunta é Qual é o melhor esquema terapêutico eu tô colocando o carro na frente dos Bois eu ainda vou falar de tratamento mas tratamento a causa não é hipoestrogenismo como que a gente

vai tratar com estrogênio local que essa paciente tem não é uma vulv vaginite é uma atrofia levando a sintomas a gente tem que repor estrogênio beleza e aí uma dúvida que pode ficar é beleza Professor entendi aí as manifestações clínicas entendi o que que é climato atéo o que que é menopausa Mas como que eu faço o diagnóstico então o diagnóstico do climatério é um diagnóstico Clínico a gente não precisa de exames o FSH não é obrigatório para fazer diagnóstico os exames que a gente pede nessa fase são exames para rastreamento e diagnósticos diferenciais o

Ministério da Saúde não tem um manual específico sobre climatério então o que que a gente traz aqui para vocês que é o que tem baseado as questões do INEP as recomendações da febrasgo e da Sociedade Brasileira de climatério então o que que a gente deve fazer de exames nessa paciente TSH se ela tiver sintomas sugestivos ou mais de 60 anos avaliar o risco cardiovascular de hipertensão diabetes obesidade dislipidemia e tabagismo denst ometria óssea se tiver fator de risco ou mais de 65 anos os rastreamentos né que aqui por que que tá 40 anos Professor Mas

pelo Ministério é 50 porque eu tô seguindo a referência da sociedade brasileira Tá mas paraa prova do INEP é 50 anos se perguntar colonoscopia e citologia oncótica além do rastreamento de infecções sexualmente transmissíveis beleza mas com certeza o que mais aparece na prova do revalida sobre climatério é o tratamento dos sintomas né então vamos falar um pouquinho sobre a terapia hormonal do climatério então todo mundo no climatério tem que receber terapia hormonal não né a gente tem indicações clar por isso falar dos sintomas né então sintomas vasomotores calorões que afetam a qualidade de vida indicam

terapia hormonal a atrofia urogenital que eu já dei o spoiler ali atrás na questãozinha também indica mas aí é uso tópico né prevenção e tratamento da osteoporose em casos selecionados então o paciente que tem indicação de prevenção aou tratamento de osteoporose tem sintomas climatéricos e lembrar que a paciente para fazer terapia hormonal precisa estar na nela de oportunidade ela tem que ter menos de 60 anos e menos de 10 anos desde a menopausa então Pintou uma questão Será que tem indicação de terapia hormonal Olha a indicação tem indicação olha está na janela de oportunidade e

o terceiro passo é avaliar se não tem alguma contraindicação absoluta tá E essas são as principais contraindicações de acordo com a sociedade brasileira né lembra aí que câncer de mama né é o queridinho aí das provas para contraindicar terapia hormonal Beleza então vi que a paciente tem indicação tá na janela de oportunidade não tem contraindicação Qual que é o meu próximo passo como eu vou fazer a terapia hormonal então primeira coisa é dividir a terapia sistêmica da terapia tópica então na terapia sistêmica vai depender do quê se a paciente tem ou não tem útero então

a paciente que não tem útero ela só precisa de estrogênio enquanto a paciente que tem útero ela vai precisar associar a progesterona para proteger o endométrio contra hiperplasia endometrial e câncer de endométrio então Quem trata os sintomas é o estrogênio a progesterona só tá ali para proteger o endométrio e quando a gente fala de estrogênio sistêmico né que é o por via oral ou por via transdérmica é para tratar sintoma vasomotor tá atrofia urogenital a gente trata com estrogênio tópico então quando que eu uso via oral e quando que eu uso via transdérmica gelo adesivo

as provas do revalida adoram cobrar isso se você puder escolha sempre a via transdérmica por quê Porque ela não tem os efeitos da metabolização hepática que aoral tem então o que que a gente pode ter com aoral aumento dos níveis de globulina carregadora de hormônios sexuais que pode piorar libido aumenta o triglicérides então para paciente que tem hipertrigliceridemia a aumenta risco de trombose e aumenta a pressão arterial então paciente que tem hipertrigliceridemia é tabagista hipertensa tem múltiplos fatores de risco cardiovascular e de trombose sempre eu vou preferir a via transdérmica tá Por quê Porque vai

diminuir esses efeitos colaterais então aqui eu tô falando de estrogênio sistêmico comparei via oral com via transdérmica Não confunda com estrogênio tópico estrogênio tópico é por via vaginal tem torção sistêmica mínima não precisa associar progesterona não tem os mesmos efeitos colaterais tá bom pouquíssimas contraindicações a gente vai contraindicar antecedente de câncer de mama câncer de endométrio trombose mas ainda assim é possível individualizar em caso de contraindicação pode usar lubrificante hidratantes e laser vaginal e Vale aqui um detalhe que a prova do revalida adora cobrar na hora de escolher a progesterona as progesteronas naturais micronizada e

a de hidrogest Ona são menos problemáticas do ponto de vista de risco tromboembólico e de dislipidemia então elas são mais neutras e elas devem ser a preferência quando a gente vai tratar essas pacientes Olha uma questãozinha que apareceu aqui na prova do revalida Ó mulher 51 anos ela tem fogacho insônia irritabilidade a 3 meses última menstruação a 6 meses tem indicação de terapia hormonal tem tem sintoma vasomotores que estão incomodando tá na janela de oportunidade tá tem menos de 60 anos e ainda nem teve a menopausa fez revisão ginecológica recente ó ela é hipertensa com

níveis níveis tensionais normais após a explanação sobre riscos e benefícios da terapia hormonal ela deseja usar hormônios para alívio dos sintomas solicitando um esquema de menor risco então considerando que é uma paciente que é hipertensa é o que eu falei para vocês a gente vai dar referência por via transdérmica e preferencialmente uma progesterona natural portanto a gente vai usar estrogênio por via transdérmica e progesterona natural micronizada então tudo que tem por via oral é pior então via oral via oral e aqui a gente não vai usar a noretisterona por quê Porque a progesterona natural micronizada

é melhor tá então vejam aí que eles cobram detalhes olha aí ó olha essa paciente 54 anos fogacho sudor queda de lipido fadiga sem outras queixas ela teve menarca aos 13 anos menopausa aos 50 ou seja tem indicação tá na janela de oportunidade Será que tem contraindicação ó tabagista hipertensa us a Losartana e tem bom controle ela só tem antecedente de osteoporose diabetes hipertensão iam mais familiar tá Fez exames mamografia normal endométrio normal e Mc Com sobrepeso Pressão normal considerando-se o caso Clínico Qual que é a conduta conduta é terapia hormonal nem hipertensão nem tabagismo

são contraindicações absolutas mas múltiplos fatores de risco a gente vai preferir por via transdérmica portanto alternativa correta ó terapia hormonal com estradiol transdérmico e progesterona micronizada é o clássico da prova do revalida prescrever um estradiol transdérmico e uma progesterona micronizada porque é a que tem menos efeito do ponto de vista de risco cardiovascular viram como as questões são parecidas ali tinha dose mas a o esquema terapêutico que ele usou é o mesmo beleza então fique ligado aí porque isso é clássico aí dos últimos anos na prova do revalida Beleza bora pro nosso terceiro tema de

hoje vamos falar um pouquinho sobre do inflamatória pélvica e cicit né que podem ser encarados aí como parte da mesma doença né então a definição a doença inflamatória pélvica é quando eu tenho a infecção ou inflamação do trato genital superior Quem que é o trato genital superior ele é demarcado pelo orifício interno do colo Então útero tubas e ovário o trato genital inferior colo vagina e vulva né então geralmente a infecção começa no colo como uma cicit e acende se tornando uma DIP como a gente tá falando de uma infecção a gente tem que lembrar

aí dos agentes etiológicos perguntou na prova para você quais são os agentes primários e mais importantes na DIP Clamídia tracoma a principal e na séria gonorreia o gonococo mas não podemos esquecer que a flora da doença inflamatória pélvica é polimicrobiana e isso inclusive vai impactar no quê no tratamento que a gente a gente vai fazer para essa paciente como que a paciente vai se apresentar clinicamente em uma doença inflamatória pélvica um quadro muito variável Tá mas os sintomas mais clássicos em prova são dor pélvica e a secreção vaginal amarelada como essa aqui que eu trouxe

na figura mas tem todos esses sintomas inespecíficos que podem aparecer no quadro da paciente né então às vezes pode se confundir com várias outras doenças no exame físico geralmente a paciente vai ter uma dor pélvica ela pode ter dor na mobilização do colo dor na palpação dos anexos pelo acometimento tubário posso ter massas palpáveis em casos de abcessos e a gente pode ter descompressão brusca positiva tanto localizada quanto difusa se a gente tiver um abcesso roto Tá mas para definir os quadros de DIP a gente tem critérios bem estabelecidos pelo Ministério da Saúde né então

lembrar que a gente precisa ter os três critérios maiores então dor pélvica dor à palpação anexial dor à mobilização do colo e um critério menor mais inespecífico como febre alteração de conteúdo vaginal massa pélvica leucocitose elevação de provas inflamatórias alteração na secreção endocervical ou infecção comprovada por algum dos agentes da DIP Existem os critérios elaborados em que eu tenho um deles eu já fecho o critério mas pra prova do revalida isso não é importante então uma vez que eu fiz o diagnós diagnóstico é clínico é presuntivo a gente deve iniciar o tratamento precocemente eu não

aguardo cultura secreção nada a gente trata por quê eu quero diminuir a chance de complicações tanto precoces quanto tardias então lembra que é infecção infecção tem que dar antibiótico para lembrar dos antibióticos gonococo que é um dos agentes tem C de cxone e a Clamídia tem a de asom que eu só vou usar para cicit e a d doox clina que eu vou usar para DIP e um ponto importante quando a gente vai tratar uma DIP é saber preciso ou não preciso internar essa paciente para fazer antibiótico na veia então o ministério da saúde tem

critérios bem estabelecidos no seu pcdt de quando a gente deve internar uma paciente quando a gente interna se tiver presença de abcesso ou peritonite tá estado geral grave intolerância ao tratamento por via oral gravidez ou se eu tiver alguma emergência que eu não posso excluir então lembra que peritonite eu tô falando de peritonite localizada tá porque se a peritonite for difusa aí a gente tem um critério de abordagem cirúrgica então primeiro Eu interno para antibióticoterapia endovenosa aí eu tenho que ver tem critério de abordagem cirúrgica quais são eles falha do tratamento Clínico um abcesso que

se mantém mesmo depois do tratamento se o abcesso Se romper eu tenho uma peritonite difusa um hemoperitônio instabilidade hemodinâmica refratária ou se o abcesso tá lá no fundo de saco de Douglas e aí a cirurgia pode ser uma videolaparoscopia uma laparotomia vai depender do quadro clínico da paciente porém independente do que você for fazer é uma infecção você precisa tratar com antibiótico e aqui é a recomendação do Ministério da Saúde no tratamento ambulatorial cxone 500 dox clina 100 de 12 em 12 por 14 dias metro endazol 500 de 12 em 12 por 14 dias pro

tratamento internado guarda a segunda opção clindamicina com gentamicina em geral a prova do revalida não cobra as doses ela cobra como fazer o tratamento olha aqui a questãozinha que eu trouxe ó mulher 30 anos no lpara do 1 a 7 dias usuário de anticoncepcional combinado Dor embaixo ventro de forte intensidade ela tem nuse e vômito quadro começou há 4ro dias e piorou nas últimas 12 horas Olha a febre aqui ó sinal infeccioso tem dor a palpação do andar inferior e descompressão brusca positiva critério de internação peritonite no exame especular conteúdo amarelado com um pouco de

sangue toque dor mobilização e palpação anexial ou seja essa paciente tem DIP uma DIP com critério de internação ele vai perguntar bora lá ó o que que é correto afirmar e o que que é correto afirmar é que essa paciente deve ser internada por que que essa paciente tem que ser internada porque ela tem uma DIP com peritonite isso é indicação pelo Ministério da Saúde de internação hospitalar beleza Lembrando que DIP e todas as parcerias devem ser tratadas E aí a gente vai usar o esquema de cicit astrom cina 1 g em dose única ceraxon

500 mg intramuscular Beleza então já sabemos aqui como tratar quando internar quando abordar cirurgicamente vamos agora pros detalhes mais detalhes que já apareceram na prova do revalida e a paciente que tem DIP e é usuária de Dil que que eu faço tiro O Di não tiro o di então a recomendação do Ministério da Saúde é que você não é é obrigado a atirar o Dil não há mudança no desfecho tá da paciente se você tirar ou não o diw que que você vai fazer Começar o tratamento normal da paciente se ela não melhorar você pode

pensar em retirar o deil mas ainda assim não é obrigatório Beleza então olha essa questão aqui mulher 26 anos usuária de D de cobre há 1 ano ela vem com dor abdominal associada a Corrimento com odor ftil exame e última menstruação h 7 dias no exame abdome doloroso a palpação profunda e ruídos hidros preservados tem um conteúdo vaginal bolhoso útero de tamanho normal anexos de tamanho normal Dolorosos a palpação pessoal é DIP Ah mas não tem dor a mobilização do colo Não briga com a questão é DIP DIP um usuária de de O que que

você faz trata a Deep e mantém o Dil portanto que que você vai fazer manter o Dill e prescrever Antibiótico em regime ambulatorial porque não é porque ela atendi que ela precisa ser internada não tem nenhum critério de internação não tem peritonite não tem suspeita de abcesso estado geral tá ok Não precisa internar beleza e a última coisa que eu queria falar com você era sobre as complicações aí que a gente pode ter tanto precoces né como ab Esso choque óbito e a síndrome de Fits curts que são aquelas aderências em corda de violino quanto

a Deep é importante aí em relação às complicações tardias como aumenta o risco de infertilidade de dor pélvica crônica e de gestação ectópica por isso que a gente deve tratar de maneira empírica e precoce a gente não vai esperar nenhum resultado de exame para tratar a paciente com DIP Beleza então finalizamos nosso terceiro tema aqui da hora da verdade bora falar sobre o nosso último tema de hoje vamos falar sobre tumores anexiais e também sobre abdômen agudo na ginecologia então quando a gente tá falando de tumor anexial é o tumor que pode acometer qualquer parte

do anexo a tuba o ovário o peritônio Porém para prova a gente tá falando de tumor ovariano tá pessoal então os tumores ovarianos são aqueles mais importantes para efeito de prova Lembrando que eles podem ser tumores epiteliais tumores do estroma e tumores de células germinativas pra prova do revalida não precisa se preocupar com isso o que você vai precisar é saber como investigar se aquele tumor é benigno ou não vale lembrar que a depender da idade da paciente o risco de malignidade é maior ou menor portanto em pacientes no pós-menopausa o risco de malignidade é

maior enquanto em pacientes pré-púberes e no período reprodutivo a gente vai pensar em lesões benignas o diagnóstico dos tumores ovarianos é difícil por quê Porque a gente não pode fazer biópsia no ovário Então a gente vai ter que juntar informações clínicas e radiológicas da paciente para falar Opa esse tumor tem muito risco de ser maligno Opa esse tumor não tem tanto risco então o risco de malignidade ele vai ser estabelecido pelo quadro clínico pelo exame físico pelos exames laboratoriais e pelos exames de imagem por quê Porque o diagnóstico de certeza é só com cirurgia e

você não vai sair operando todo mundo se é uma paciente jovem que não tem nenhum fator de risco não tem por sair operando o exame físico costuma trazer muita informação não geralmente a paciente é assintomática ou tem sintomas inespecíficos o que que ela pode ter dor pélvica sintomas compressivos aumento de volume abdominal ou pode ficar consumida né perd p ter anorexia sintomas inespecíficos e no exame físico também pode ter uma massa palpável pode ter acite pode ter nódulos peritoneais mas em geral o quadro clínico só vai ser mais Florido se a paciente já tiver um

quadro mais avançado a gente pode fazer exames laboratoriais pode os famosos marcadores tumorais né então mas marcador só é pedido na suspeita então se eu suspeito que possa ser um tumor maligno ou eu tenho um exame de imagem com um tumor a gente a gente vai solicitar mas eles não são exames de rotina tá eles são inespecíficos E aí cada marcador vai estar associado a um tipo de tumor que você tem que guardar principalmente o ca125 que tá associado ao tumor maligno mais comum do ovário que é o tumor epitelial ceroso tá os outros são

mais raros porém com certeza o exame mais importante na avaliação de uma paciente com tumor ovariano é o exame de imagem a ultra a Sonografia então isso aqui você tem que lembrar Quais são os critérios de benignidade e de malignidade em relação a um tumor ovariano então o tumor benigno é unilocular eu vou mostrar para vocês o que que é unilocular tem um componente sólido pequeno tem sombra acústica posterior não tem fluxo al doopler enquanto o maligno é um tumor sólido e regular com acite com projeção papilar com vascularização intensa Então essas palavras vão lembrar

malignidade outras palavras que remetem a malignidade ó bilateral parede regular septo grosseiro muito grande a gente vai pensar em malignidade olha aqui o que que é um tumor multilocular e um tumor unilocular ó unilocular ó só tem uma porção Olha esse aqui tem 1 2 3 4 5 tem vários lóculos e o que tá em branco é sólido então ó ele tem o um tumor sólido aqui ó é só líquido tudo pretinho anecogênico é só líquido tá então essas palavras aí tem que te remeter à malignidade Bora olhar essa questãozinha ó paciente de 62 anos

tem um ultrassom com septação espessa ecogenicidade aumentada é sólido projeção papilar sem outros achados a paciente desconhece histórico familiar ó paciente pós-menopausa com essas imagens que que essas imagens sugerem malignidade é tudo que eu expliquei para vocês ó características de alto risco paraa malignidade beleza olha aqui outra questãozinha exatamente sobre isso Ó mulher 45 anos ciclos irregulares irregular já tá no climatério ó transvaginal cisto de 6 cm projeção papilar e Que se mostram normais no ovário direito e dema estruturas p considerando-se esse caso qual critério indica a investigação cirúrgica O que descrito nesse caso te

sugere que precisa investigar lembra lá projeção papilar pessoal ó projeção papilar critério de malignidade Beleza então guarde essas palavras que sugerem malignidade isso vai te ajudar muito na prova do INEP mas guardem também palavras aí associadas a tumores benignos eu não vou falar uma por uma você Você pode tirar um print dessa tela eu trago aí as principais descrições de tumores benignos do ovário que podem aparecer na sua prova Beleza então eh São descrições clássicas que podem aparecer na prova bora ver essa questãozinha ó já dei o spoiler da resposta Mas vamos lá mulher de

42 anos ciclo regular Então ovula tá ela tem um cisto de paredes finas ó não é grosseira Contorno regular ó não é irregular anecoico é todo pretinho 4 cm no maior diâmetro ele quer qual é a principal hipótese diagnóstica e o exame complementar que auxiliaria no diagnóstico o que que é isso isso é um cisto folicular tá aqui nas minhas descrições ó como que é um cisto folicular um cisto simples anecoico hom gênio paredes regulares exatamente como tá aqui então é um cisto folicular você não precisa de nenhum exame adicional Você já fez ultrassom já

tem a sua resposta né então não precisa de nenhum exame adicional todas essas questões foram retiradas da prova do INEP então não pensa assim não pegou uma questão aí de prova de residência só aqui não cai no Inep é tudo do INEP Então pode estar na sua prova Beleza e como que a gente vai tratar vai depender vai depender do quê da fase reprodutiva então pacientes pós-menopausa eu vou costumar ser mais agressivo Opa paciente tem um antecedente de risco Opa o exame de imagem é sugestivo de malignidade os marcadores são positivos Eu Vou pesar tudo

isso na minha decisão olha o fluxograma para você tomar a decisão olha aqui ó sempre se for no período reprodutivo tem tem que descartar gravidez tem que fazer Beta tá Não esquece se no trassom tem achado suspeitos de malignidade tem que encaminhar pra cirurgia se não tem que que eu vou ver é muito grande se for maior que 10 cm vai operar sen não vai tomar conduta expectante e se persistir por mais de 3 meses aí você pode pensar em operar Olha a paciente pós-menopausa como é mais agressivo maior que 10 cm opera achado suspeito

Opera marcador positivo opera então a conduta expectante na paciente mais velha é muito menos tomada né então você geralmente opera tumores ovarianos em pacientes pós menopausa Lembrando que você pode se você tá na dúvida entrar tirar o ovário mandar pro patologista olhar durante a cirurgia se for maligno faz o estadiamento cirúrgico se não se for Benigno a a cirurgia está completa olha aqui essa questão mulher 45 anos ela tem aumento de volume abdominal e irregularidade menstrual fez uma ultrassonografia que mostrou uma imagem anecóica A redondada com paredes finas contornos regulares limites bem definidos ó septações

grosseiras olha o tamanho 14 por 12 tá com irregularidade Men já considera pós-menopausa 14 por 12 septação grosseira tem que abordar essa paciente não dá para esperar né então o que que você vai fazer marcador tumoral ca 125 e fazer uma laparotomia com exame de congelação conduto expectante aqui não é aceita Beleza então da parte de investigação dos tumores ovarianos era isso agora eu vou falar com vocês sobre os tumores ovarianos associados ao abdômen agudo né então lembrar que tumores ovarianos podem ser causa de dor pélvica aguda né e o abdómen Agudo É aquela situação

em que a dor abdominal requer uma abordagem imediata dentre as causas ginecológicas as principais ó tumor ocist ovariano gestação ectópica sempre tem que pedir HCG torção ovariana doença inflamatória pélvica Essas são as principais então não se esqueça mulher em período reprodutivo com dor pélvica tem que pedir Bet HCG para descartar gestação vamos falar sobre a nossa primeira causa aí de abdómen Agudo associado aos tumores ovarianos a torção ovariana né Que nada mais é do que a torção da tub do ovário em relação aos ligamentos geralmente a paciente vai ser jovem com uma dor pélvica unilateral

intensa e súbita pode ter uma massa palpável pode ter sinal de peritonite no exame de ultrassom geralmente a gente vai ver um tumor ovariano pode ou não ter fluxo ao dopler pode est emaciado ter um pouco de líquido livre e a conduta nesses casos é sempre cirúrgica tento distorcer o anexo se for viável mantenho se não for viável Retiro o anexo olha essa questão questão revalida ó mulher de 20 anos vem ao pronto atendimento quadro de dor pélvica intermitente Olha aí dói não dói dói não dói torce não torce se torce distorce torce distorce olha

lá um dia a dor se tornou mais intensa e constante no exame ó pressão normal dor a palpação infoc lía direita exames normais teste de gravidez negativa ela tem uma imagem anecóica de 10 cm con septação interna e sem fluxo ou dopler ele colocou sem fluxo para facilitar sua vida o que que é isso Isso é uma torção ovariana pessoal torção ovariana tá então quadro clássico aí de torção jovem dor súbita ou essa dor que vai e volta e uma hora vem de vez a gente tem que lembrar em pensar em torção e uma outra

causa que já foi cobrado pela prova do revalida de dor abdominal subte aguda o sisto hemorrágico né então lembrar que são cistos que se formam pela ovulação e que se enchem de sangue a paciente pode ser assintomática ou ter leves sintomas mas ela pode ter um abdômen agudo hemorrágico caso esse cisto se rompa né então se a paciente tá estável dor pélvica mais estável hemograma normal conduto expectante se a paciente tem sinais de instabilidade hemodinâmica peritonite difusa aí a gente deve operar olha essa questão ó mulher 25 anos de idade dor pélvica há 24 horas

última menstruação há três semanas ó ela já ovulou pressão normal pulso normal dor a palpação profunda de foss celíaca Bloomberg negativo não tem peritonite no ultrassom ela tem um cisto de 7x 6 Sem fluxo e olha a imagem Olha a imagem ó debrin no interior ó debrin no interior isso aqui é o quê é um cisto hemorrágico paciente tá estável hemodinamicamente sem peritonite o que que você vai fazer observar ah Professor mas é grande 7 cm não mas é benigno vai sumir no próximo ciclo Qual que é a conduta que você vai tomar a conduta

é repetir o ultrassom então lembre-se que os tumores ovarianos também podem estar Associados aí a abdômen agudo e nesses casos de abdômen agudo em geral a conduta vai ser conservadora se a paciente tiver estável ou no caso da torção aí vai ser cirúrgica porque você precisa distorcer Mas aí o raciocínio é diferente da investigação dos tumores com suspeita de malignidade beleza era isso que eu tinha para falar para vocês aqui nessa nossa hora da verdade Professor Alexandre também vai trazer outros temas importantes aí pra sua prova do revalida Tá certo espero que você tenha gostado

e a gente se encontra numa próxima um grande abraço e até lá Olá estrategista sou professor Alexandre melito da equipe de ginecologia do estratégia M estamos juntos para essa hora da verdade do revalid INEP vamos lá então vamos começar vendo o que que foi cobrado nas provas dos últimos anos do revalida INEP Quais foram os temas mais frequentes da ginecologia nos últimos anos dessa prova olha aqui a nossa engenharia reversa aqui a gente tem os 10 temas mais frequentes da prova do revalida dos últimos anos são eles astre momento do câncer de colo planejamento familiar

vuvu vaginites câncer de mama sangramento uterina normal climatério rastreamento do câncer de mama cô dos ovários policísticos abdômen agudo em ginecologia e tumores anexiais e câncer de ovário sabendo que esses foram os temas mais frequentes vamos começar aqui a nossa hora da verdade vendo esses temas vamos começar pelo campeão das provas do revalida tema mais frequente das provas tema preferido da banca do revalida que é o rastreamento do câncer de colo o dele bom para falar de câncer de colo para falar de rastreamento de câncer de colo eu preciso começar falando do bandido dessa história

o papiloma vírus humano o HPV tem quatro tipos de HPV que você tem que memorizar são os cobrados na prova dois tipos de baixo risco oncogênico que são os tipos seis e 11 eles não provocam câncer mas eles provocam verruga eles provocam os Lomas acuminados e dois tipos de alto risco oncogênico que são os tipos 16 e 18 são os desgraçados eles são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer de colo uterino são aí os principais bandidos dessa história memoriza esses quatro tipos de HPV porque são eles os principais e são eles que

são cobertos pela vacina quadrivalente disponibilizada pelo SUS falando de HPV ele tem três formas de apresentação a primeira forma é a forma Clínica aquela que a gente enxerga olho nu as verrugas os condilomas Essa é a forma Clínica a segunda forma de apresentação é a forma subclínica na forma subclínica a gente não enxerga nada olho nu a gente precisa de exame para ver se o HPV tá provocando lesão no colo do útero Esses exames são a colpocitologia o Papa Nicolau e a colposcopia e a terceira forma de apresentação do HPV é a forma latente tem

vírus dentro da célula do epitélio do colo do útero mas esse vírus tá dormindo não tá provocando lesão então pra gente saber se tem HPV ali dentro daquelas células a gente precisa de um método molecular uma captura híbrida ou um PCR Essas são as três formas de apresentação do o HPV vamos falar um pouco mais da forma Clínica dos condilomas esses que estão aí na sua tela são provocados pelos hpvs de baixo risco a gente viu os principais são o se e o 11 São essas lesões aí meio vegetativas essas verrugas bem conhecidas da gente

né chamadas popularmente de crista de galo ou até couve flor na maior parte das vezes elas não dó não coçam Mas algumas pacientes às vezes referem esse sintoma O diagnóstico é Clínico a gente tem que examinar a paciente ver essas verrugas e saber que ela tá com HPV que ela tá com condiloma cominado tem uma possibilidade de regressão espontânea mas não importa a gente viu Fez o diagnóstico tem que tratar não vamos ficar esperando para ver se melhora como que a gente trata os condilomas acuminados a gente destrói as verrugas é desse jeito que trata

tem que destruir as verrugas e para destruir as verrugas a gente pode usar três tipos de métodos métodos químicos métodos físicos e métodos excisionais eu posso simplesmente ir e tirar logo as verrugas mas a excisão é reservada para aqueles casos de HPV gigante que aí como é muito difícil de queimando a gente vai logo e tira com bisturi mesmo agora pra maior parte dos casos a gente usa método químico ou método físico dentro dos métodos químicos somente o ácido triclor acético serve para tratamento das Gestantes o emicode a podofilina e o cinco fluoracil não podem

ser usados nas grávidas Além disso um outro detalhe Importante que pode cair no revalida dentro dos métodos químicos somente o imico mode pode ser a Auto aplicado pela paciente os outros métodos químicos T que ser aplicados por um profissional da Saúde de modo geral a paciente vai uma vez por semana na UBS E aí o profissional da saúde aplica ali no local somente o imic Mod pode ser usado aplicado pela própria paciente outra forma de tratamento é o método físico então eu posso congelar verruga queimar Pelo frio posso eletrocal ou vaporizar com laser de gás

como eu falei a lógica vai ser sempre a mesma queimar destruir a verruga do condiloma cuminado falei da forma Clínica das verrugas Vamos falar agora da forma subclínica aquele que tem lesão do HPV mas que não dá para ver a olho nu aí eu preciso fazer exame ou colpocitologia acolher células ou colposcopia e biópsia retirar um fragmento de tecido do colo analisar no microscópio para ver se tem lesão do HPV ou não e a gente usa essa classificação para você entender melhor como que é essa lesão do HPV Como que o HPV progride até o

câncer de colo aqui a gente tem um exemplo de tecido do colo normal um epitélio do colo normal quando tem HPV ele pode começar provocando displasia de 1/3 inferior do epitélio do colo do útero como tem displasia somente de 1/3 do epitélio a gente chama de Nick 1 agora pode ser que o HPV já tenha provocado displasia de 2/3 do epitélio 2/3 Nick 2 neoplasia interpal cervical 2 e pode ser que o HPV já tenha provocado displasia de 3/3 do epitélio toda a espessura do epitélio E aí 3/3 nique 3 mas a membrana basal ainda

está íntegra Então ainda não é câncer para ser câncer é daqui para lá ó já tem invasão da membrana basal pelas células neoplásicas Aí sim se tem invasão é um carcinoma invasor é um câncer mas até aqui não é câncer até aqui é lesão precursora E a gente pode tratar antes que vire câncer Essa é a classificação de Richard é uma classificação antiga mas que a gente costuma falar porque ela é bastante didática para você entender como que o HPV vai estragando o epitélio do colo até virar o câncer mas no resultado do Papa Nicolau

que você recebe lá na UBS não vai vir a classificação de Richard vai vir A nomenclatura citológica brasileira Então vamos correlacionar uma classificação com a outra para você entender o que que tá escrito ali naquele lauto o nick 1 de Richard é considerado lesão de baixo grau e o Nick 2 e o Nick 3 de Richard é considerado lesão de alto grau Agora você entendeu o como que vem o laudo da OBS se vier escrito lá lesão de baixo grau você vai entender que é Nick 1 que tem displasia somente de 1/3 do epitélio do

colo e se vier lá no resultado lesão de alto grau você vai entender que é Nick 2 ou Nick 3 displasia de 2/3 ou de 3/3 do epitélio do colo e aí você vai est entendendo o que que tá acontecendo naquele epitélio exatamente de acordo com a nomenclatura citológica brasileira vamos prosseguir aqui na nossa hora da verdade falando agora da vacinação contra o HPV grandes chances disso ser cobrado na prova do revalida qual é o protocolo atual de vacinação contra o HPV de acordo com o PNI então é recomendada a vacinação de meninas e meninos

de 9 a 14 anos de idade em dose única Então meninas e meninos 9 a 14 anos em dose única também é recomendada a vacinação de pessoas imunodeprimidas convivendo com HIV aides ou transplantados de órgãos sólidos ou um tratamento quimioterápico E aí a vacinação deve pode ser feita dos 9 Aos 45 anos de idade só que aqui vai ter que ser três doses esquema 02 e 6 meses Além disso também é recomendada a vacinação contra o HPV das vítimas de violência sexual isso se a vítima ainda não tinha sido vacinada previamente nesse caso como que

é feita a vacinação vítimas de 9 a 14 anos devem receber duas doses da vacina primeira dose no primeiro atendimento segunda dose 6 meses depois vítimas de 15 a 45 anos devem receber três doses da vacina esquema 02 e 6 meses e vítimas imuno deprimidas de 9 a 45 anos devem receber três doses da vacina esquema 02 e 6 meses Além disso também tá preconizada a vacinação de pacientes com papilomatose respiratória recorrente porque a vacinação diminui os quadros de recorrência da doença e diminui necessidade de tratamento cirúrgico de repetição então é recomendada a vacinação independente

da idade o esquema vai ser de acordo com a idade do ou da paciente é isso que tá escrito lá na nota técnica do Ministério da Saúde recomendando a vacinação contra o HPV ótimo agora que falei do bandido da história vamos falar do rastreamento do câncer de colo propriamente dito o que diz a diretriz do Ministério da Saúde a diretriz do Ministério da Saúde diz que o exame de rastreamento é o Papa Nicolau a colpocitologia oncótica e quem vai fazer Papa Nicolau mulheres a partir dos 25 anos de idade que já iniciaram a vida sexual

e elas vão fazer o Papa Nicolau de acordo com a regra do 1 23 uma vez por ano se dois anos consecutivos via resultado normal vai fazer a cada 3 anos regra do 1 2 3 e vai seguir essa regra do 1 2 3 até o 64 anos de idade se lá nos 64 anos de idade ela tiver os dois últimos exames normais dos últimos 5 anos aí acabou não precisa mais fazer Papa Nicolau tá liberada do rastreamento agora se de repente aparecer uma paciente com mais que 64 anos e que nunca colheu Papa Nicolau

na vida você vai colher dois exames com o intervalo de um A TR anos entre eles E se esses exames vierem normais também vai estar liberada do rastreamento não vai precisar fazer o Papa Nicolau nunca mais algumas situações especiais que podem ser cobradas na prova primeiro se a paciente é virgem nunca teve relação sexual no início ou a vida sexual não precisa fazer papo não tem risco de ter pego HPV não tem risco de câncer de colo não precisa de rastreamento se a paciente é menopausada aí precisa estrogen antes de colher estrenando você garante o

trofismo do epitélio um epitélio trófico é uma amostra adequada e você vai ter um diagnóstico correto e além disso se a paciente tá grávida será que pode colher o Papa pode e deve paciente grávida colhe Papa igual a não grávida a regra é a mesma a regra do 1 2 3 e se a paciente tirou o útero é para continuar colhendo o Papa olha Depende se ela tirou o útero por uma doença benigna que geralmente é né geralmente tira o útero por causa de mioma se ela não tinha nenhuma história anterior de lesão de alto

grau nenhum Papa Nicolau anterior alterado se ela tirou o útero inteiro tirou o colo junto né obviamente aí não precisa mais fazer papo tirou o colo não tinha doença antes tirou o colo por doença benigna não precisa mais de rastreamento tá liberado agora tem uma exceção muito importante aqui que é aquelas pacientes imuno suprimidas essas mulheres T um risco maior de infecção persistente pelo HPV maior de desenvolver lesão precursora e de progressão para câncer de colo Então nesses casos a gente precisa ficar muito mais de olho a gente vai coletar a primeira amostra de C

citologia logo após a primeira relação os dois primeiros exames vão ser semestrais se eles vierem normais aí a gente pode fazer uma vez por ano agora tem mais um detalhe se é uma paciente HIV positiva com CD4 baixo menor que 200 não vai ter jeito vai ter que continuar colhendo a cada se meses então repara que paraa paciente imunossuprimida o cuidado é outro você tem que ficar muito mais de olho nessas pacientes porque o risco de desenvolver câncer de cola é muito maior e para as pacientes lésbicas e transgêneros como que é o rastreamento os

estudos mostram maiores índices de infecção pelo HPV nessa população e o rastreamento é o mesmo segue as diretrizes do Ministério da Saúde que a gente acabou de ver a única exceção é que mulheres transgêneros com n vagina não precisam de rastreamento perfeito e agora eu vou mostrar essa tabela que é essencial para você estrategista olha essa tabela vai cair na prova tenho certeza por quê porque cai todo ano essa tabela mostra a conduta frente a cada alteração da colpocitologia que você vai ter que tomar então cada alteração do Papa você tem que saber qual que

é a conduta e tá resumido nessa tabela vamos ver elas juntos se no Papa da paciente veio célula escamosa atípica de significado indeterminado Possivelmente não neoplásica o ascos e a paciente tem menos que 25 anos repete a citologia em 3 anos agora se a paciente tem entre 25 e 29 anos repete a citologia em um ano e se ela tem 30 anos ou mais repete a citologia em 6 meses por outro lado veio uma paciente com células escamosa típica de significado indeterminado que não se pode afastar lesão de alto grau é o as H aí

vai pra colposcopia ou veio célula glandular atípica de significado indeterminado vai pra colposcopia ou célula atípica de origem indefinida vai pra colposcopia continuando aqui aqui na nossa tabela veio um resultado de lesão de baixo grau e a paciente tem menos que 25 anos repete o Papa em 3 anos ou veio um resultado de lesão de baixo grau e a paciente tem 25 anos ou mais repete o Papa em 6 meses agora se vi uma paciente com resultado do Papa de lesão de alto grau ou lesão de alto grau que não pode afastar ou carcinoma invasor

ou adenocarcinoma invasor ou incito para todas essas situações vai direto paraa colposcopia estrategista memoriza essa tabela vai cair na prova cai todo o ano revalida adora cobrar conduta frente às alterações da colpocitologia bom tendo visto isso vamos falar agora como que a gente trata as neoplasias interpel cervicais Será que eu preciso tratar todas elas e a resposta é não por que não dá uma olhadinha nessa tabela a gente pode ver de acordo com essa tabela que lesão de baixo grau Nick um tem uma chance de regressão muito grande e uma chance de virar câncer pequena

então para esses casos a gente pode simplesmente fazer o segmento a maior parte dos casos vai regredir espontaneamente agora lesões de alto grau Nick 2 e Nick 3 a história muda completamente de figura chance de regressão espontânea cai chance de câncer aumenta muito então nesses casos tem que tratar e como é que eu vou tratar Olha bem simples se tem uma lesão ali no colo que pode virar câncer eu vou tirar a lesão antes que vire câncer então vou fazer método excisional preferencialmente Eu evito método destrutivo por quê Porque eu vou lá queimar eu não

vou depois ter como analisar aquele material não vou saber se eu queimei a lesão inteira não vou saber se tinha uma área de invasão escondida ali no meio então A melhor coisa é retirar a lesão método excisional e eu faço isso através de xeres e da zona de transformação ou da conização a conização pode ser feito com uma alça de alta frequência que a gente chama de conização por alta frequência por alça de alta frequência e isso é chamado de CF mas nada mais é do que retirar lesão de preferência com margens Livres a lógica

vai ser sempre a mesma retirar a lesão antes que vire câncer com isso completei essa nossa revisão de rastreamento de câncer de colo Vamos pro segundo tema mais frequente nas provas do revalida que é o tema de planejamento familiar para falar de planejamento familiar Primeiro vamos ver como que a gente analiza se o método é bom ou não a gente usa o índice de pil e o índice de pil a lógica dele é muito simples a gente pega um grupo de mulheres usando um determinado método e conta quantas mulheres engravidaram usando aquele método em um

ano ou seja o ideal é que nenhuma mulher engravidasse usando aquele método aí seria um método perfeito e com isso você entende que quanto menor o índice de Pi menos mulheres engravidaram usando o método melhor é o método então quanto menor o índice de Pio melhor é o método quanto maior o índice de Pi mais mulheres engravidaram pior é o método A lógica é bem simples o ideal é seria seria um método que fosse com índice de Pi igual a zero mas nessa vida nada é perfeito né não existe um método perfeito não existe um

método com índice de Pi igual a zero a gente tem métodos muito efetivos que tem um índice de Pi bem pequeno que são eles o mais efetivo de todos é o implante diet o no gestrel o índice de pil de 0,05 muito pequeno tanto no uso perfeito quanto no uso típico já que aqui a gente não tem risco de esquecimento agora métodos muito efetivos também são a vasectomia O Dil de levonogestrel e de cobre e a laqueadura mas olha que interessante o implante de etonogestrel tem um índice de pil menor do que a laquiadura até

né então ele é mais efetivo até do que a laqueadura olha só que interessante isso aí poderia até ser uma pegadinha de prova a gente também tem métodos muito efetivos que a gente também usa bastante então a menoria lactacional é efetivo desde que observado os determinados cuidados né como usar esse método somente se meses após o parto se a paciente tiver amamentando exclusivamente e se a paciente não tiver com nenhum escape menstrual aí funciona direitinho e tem esse índice de Pi baixo métodos áveis também são efetivos assim como o anel vaginal combinado as pílulas combinadas

e os progestágenos exclusivos e o adesivo transdérmico agora métodos moderadamente efetivos tem um índice de pil bem mais alto Ainda mais se for no uso típico né então camisinhas masculino e feminino tabelinha e diafragma co espermicida e tem métodos pouco efetivos a gente a gente não deve nem recomendar para paciente esses métodos porque não funciona né então coit interrompido o índice de pil no uso típico de 27 isso permido isolado 29 né pouco efetivo não devemos orientar paciente não funciona né simplesmente não funciona ótimo falei então do do índice de piil que a gente analisa

a efetividade do método e agora vou falar dos critérios de elegibilidade do MS é assim que a gente avalia cada paciente de acordo com a sua condição Clínica se ela pode ou não receber aquele método anticoncepcional então a gente tem quatro categorias dos critérios de elegibilidade do EMS quando o método é considerado categoria um para aquela paciente é porque não tem restrição do uso para ela daquele método então eu posso prescrever o método quando o método é considerado categoria do é porque aquele método para aquela paciente tem mais benefícios do Que riscos Então posso prescrever

aquele método para ela também agora se o método é considerado categoria 3 o risco é maior que o benefício para aquela paciente então não devo prescrever o método A não ser que eu não tenha outra alternativa e no quatro o risco é inaceitável risco de vida para paciente então não posso prescrever de jeito nenhum aquele método contraindicação absoluta daquele método para paciente e a gente pode resumir esses critérios da seguinte maneira critério um e critério dois posso prescrever pra paciente o método critério trê ou critério 4 não devo prescrever o método para aquela paciente Resumindo

assim fica bem mais simples bem mais fácil Vamos falar agora nessa nossa revisão dos métodos hormonais combinados são os mais utilizados aí na nossa prática clínica rotineira os métodos combinados Eles têm progestágeno e estrógeno na sua formulação vamos ver como eles funcionam a progesterona é o principal para evitar a gravidez inibe o pico de LH e bloqueia ovulação deixa o mcco cervical mais espesso não vai permitir que o espermatozoide entre no útero não vai permitir a fecundação produz Além disso atrofia endometrial e compromete a motilidade tubária também impedir a fecundação O Encontro do espermatozoide com

ovo e o estrogênio como é que ele funciona nessa história ele tem um papel de inibir o FSH com isso ele vai bloquear o desenvolvimento dos folículos e ele tem um papel muito importante de estabilizar o endométrio o que que isso quer dizer quer dizer que ele vai manter ali o endométrio numa espessura uniforme não muito fino e com isso vai evitar prevenir sangramentos de escape que são bastante comuns nos progestágenos isolados então o papel do estrógeno que é muito importante aí nos anticoncepcionais combinados é de prevenir sangramentos de escape um outro aspecto muito importante

que a gente tem que analisar quando vai prescr anticoncepcional para paciente são as interações medicamentosas alguns medicamentos diminuem a eficácia do anticoncepcional ou seja se eu prescrever paraa paciente o anticoncepcional na a vigência do uso desses medicamentos ela pode engravidar que medicamentos são esses alguns anticonvulsivantes como fenitoína carbamazepina barbitúrico primidona Topiramato e oxic carbamazepina diminuem a eficácia de anticoncepcional combinado alguns antibióticos como rifampicina e rifabutina e alguns antiretrovirais como efav itav saquinavir atazanavir fosamprenavir e nefin então na anamnese da paciente se ela referir que toma uma dessas medicações da tabela a gente não pode prescrever

anticoncepcional combinado para ela porque senão ela tem risco de engravidar vai diminuir a eficácia dos anticoncepcionais combinados e agora chegamos nessa tabela que é importantíssimo essa tabela mostra as contraindicações absolutas Categoria 4 pros anticoncepcionais hormonais combinados e são a maior parte das questões desse assunto nas provas então Tem que memorizar essa tabela vamos lá vamos juntos são contraindicações absolutas categoria 4ro PR anticoncepcional hormonal combinado a mulher não pode tomar anticoncepcional hormonal combinado de jeito nenhum se ela tiver com menos do que seis semanas pós parto amamentando ou menos que 21 dias pós parto e não

tá amamentando mas tem fator de risco para TVP ou se ela tem ou teve trombose ou embolia pulmonar atual ou pregressa trombofilia conhecida cirurgia grande com imobilização prolongada lupos com anticorpo positivo ou desconhecido doença valvular complicada com hipertensão pulmonar fibrilação atrial ou endocardite tabagismo se ela fuma mais que 15 cigarros por dia e tem mais que 35 anos anos de idade enxaqueca com aura doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa se ela tem hipertensão descompensada ou associada à doença cardiovascular ou se ela tem múltiplos fatores de risco paraa doença cardiovascular idade avançada tabagismo diabético hipertensa se

ela é diabética com nefropatia retinopatia ou neuropatia ou diabetes diagnosticada há mais de 20 anos se ela tem câncer de mama atual se ela tem adenom hepatocelular e tumor hepático maligno ou se ela tem cirrose descompensada ou hepatite aguda então todas essas são contraindicações absolutas para uso de anticoncepcional hormonal combinado não pode prescrever para paciente de jeito nenhum senão é risco de morte agora vamos ver as contraindicações relativas categoria trê para esses métodos o período entre se semanas e 6 meses pós par se a mulher tá amamentando ou menos que 21 dias se ela não

tá amamentando e não tem fator de risco para TVP ou até 42 dias se ela tem fator de risco para TVP se ela fuma menos que 15 cigarros por dia mas tem mais que 35 anos de idade se ela é hipertensa até uma hipertensão de 16 por 10 se ela tem xaque ca sem aura mas tem mais que 35 anos de idade se ela teve câncer de mama sem evidência da doença nos últimos 5 anos se ela tem doença da vesícula biliar e tá tratando passado de colestase e alguns anticonvulsivantes rifampicina e rifabutina de antibióticos

porque a gente viu que diminuem a eficácia desses métodos anticoncepcionais combinados perfeito então falamos de métodos combinados Vamos agora falar de métodos de progestar exclusivo vamos lembrar como é que eles agem mesmo lembra que a progesterona é o principal para impedir a gravidez ela inbe o pico de LH bloqueia ovulação Ela deixa o muco cervical espesso impede que o espermatozoide entre no útero ela produz atrofia endometrial e compromete a motilidade tubar impede encontro de espermatozoide com óvulo impede a fecundação vamos ver então Quais são as contraindicações para esses métodos de progest só tem uma única

contraindicação absoluta Categoria 4 para esses métodos que é o câncer de mama atual mas tem algumas contraindicações relativas categoria 3 que são câncer de mama prévio Então olha só você já entendeu eu tinha falado que a paciente que tem ou teve câncer de mama não podia combinado e agora eu tô falando que também não pode progestageno exclusivo então não pode nenhum hormônio para essas pacientes para essas pacientes o método indicado É o Dil de cobre que não é hormonal outras contraindicações relativas de anticoncepcional de progestageno exclusivo trombose ou embolia mas aguda somente aguda cirrose descompensada

adenom hepato celular tumor hepático maligno lupus com anticorpo positivo ou desconhecido E aí é igual o câncer de mama se a paciente tem lupos com anticorpo positivo ou desconhecido não pode nem combinar n nem pro gestágeno exclusivo aí a nossa única opção seria o di de cobre que é não hormonal ou método de barreira camisinha Além disso também a contraindicação relativa AVC doença cardiac isquêmica atual ou pregressa hipertensão descompensada mas aí só para acetato de medroxi progesterona já que ele tem um efeito glicocorticoide também é contraindicação menos que se semanas pós-parto devido ao efeito glicocorticoide

só pro acetato de medroxi progesterona sangramento vaginal inexplicado aí é contraindicado para implantes e acetato de medx progesterona e múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular também contraindicado somente pro medroxi progesterona Ótimo então falei de combinados e de progestagenos exclusivos Vamos falar agora dos dius começando com o Dil de cobre o de de cobre ele costuma ter uma validade de 10 anos olha Fantástico né 10 anos de prevenção de gravidez como é que ele funciona o cobre do di de cobra ele vai provocar uma inflamação dentro do útero com isso essa endometrite química vai impedir

que o espermatozoide suba que o espermatozoide entre no útero vai impedir a fecundação é esse que é o mecanismo de ação do di de cobre mas mas essa endometrite química essa inflamação dentro do útero tem um efeito colateral muito indesejado que é o aumento do fluxo menstrual e possivelmente também a dismenorreia as cólicas menstruais Então antes de indicar esse método para paciente a gente precisa pesquisar se ela sangra muito sem o di ou se ela tem muita cólica sem o Dil porque aí ela não suportaria a inserção desse di ela não ia aguentar ficar com

esse diil bom Quais são as contraindicações absolutas para uso do de de cobre gravidez SS perper ou imediatamente após um aborto séptico sangramento vaginal inexplicado doença trofoblástica com beta elevado ou com malignidade câncer de colo câncer de endométrio qualquer anormalidade que distorce a cavidade uterina doença inflamatória pélvica ativa servic purulenta ou infecção ativa por Clamídia ou gonococo tuberculose pélvica alergia ao cobre e doença de Wilson Essas são as contraindicações absolutas categoria 4ro pro dia de cobre vamos ver as contraindicações relativas categoria três primeiro o período entre 48 horas a 4 Semanas pós parto porque tem

risco aumentado de expulsão do d então se for para colocar o Dil coloque antes de 48 horas ou depois de 4 Semanas trombo citopenia Severa câncer de ovário HIV avançado doença trofoblástica com beta decrescente ou indetectado então vimos as contraindicações dos Dios de cobre Vamos falar agora do do de levonogestrel o Dio hormonal o dio de progestageno exclusivo ele tem uma duração de 5 anos como que ele funciona presta atenção que esse detalhe é importante o progestágeno leva gestal do Dil ele vai produzir espessamento do muc cervical vai impedir que o espermatozoide entre no útero

e que ocorra a fecundação é esse que é o mecanismo de ação DCI Dil a absorção sistêmica do levonogestrel é muito pequena de tal maneira que a maior parte das pacientes que usam esse Dil continuam ovulando somente cerca de 20 25% das mulheres que usam esse Dil que param de ovular então o mecanismo de ação aqui não é inibição da ovulação é espessamento do m cervical vamos ver quais que são as contraindicações pro di de leva no gestrel e as contraindicações absolutas são praticamente as mesmas do d de cobre essa tabela é praticamente igual à

outra que eu acabei de mostrar só muda uma única contraindicação absoluta que é sai a doença de Wilson e alergia ao cobre que são contraindicações absolutas do di de cobre e no lugar pro di de levonogestrel entra o câncer de mama atual lembra que eu falei né câncer de mama atual ou pregresso é contraindicação para qualquer método hormonal inclusive o di hormonal o di de levonogestrel Então as tabelas de contraindicações absolutas são praticamente as mesmas entre o di de cobre e o di de levonogestrel Isso facilita sua memorização só muda essa única contraindicação absoluta entre

os dois Dios agora a gente tem algumas contraindicações relativas vamos ver quais são essas contraindicações relativas período de horas semanas pós parto pelo risco de expulsão igual d de COB trombose ou embolia aguda somente lupos com anticorpo positivo desconhecido lembra que eu falei né nesse caso não pode nenhum método hormonal nem o dild leva no gestão doença atobás gestacional com beta decrescente ou indetectável câncer de mama prévio lembra que eu falei não pode nenhum método hormonal câncer de ovário HIV avançado cirrose pensada adenom hepatocelular e tumor hepático maligno e doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa

então essas são as contraindicações do di de leva no gestão Vamos falar agora de uma particularidade uma situação bem específica que é no caso que a paciente engravida usando Dil você pode se perguntar Puxa mas pode engravidar usandoos deil até pode lembra que eu falei não tem método perfeito não tem um método que tem um índice de Pi iG zero os D são muito efetivos mas não são perfeitos então infelizmente pode acontecer uma gravidez mesmo no uso do Deal e nesse caso como que a gente deve proceder Depende se a mulher tiver menos que 12

semanas de gravidez e o fio ainda tiver visível do Dil eu posso pensar em retirar esse Dill tem um risco de abortamento mas esse risco seria menor do que o risco de complicação no final da gravidez o risco de uma rotura a prematura de membranas Então nesse caso a gente poderia pensar em retirar o di depois de afastar a possibilidade de uma gravidez ectópica a gente retiraria o deil prevenindo uma complicação tardia da gravidez agora se a paciente já passou de 12 semanas ou se o fio já não tá dando para ver mais já entrou

para dentro do útero aí não tem jeito não tem como tirar aí deixa a gestação prosseguir com o diio lá dentro e a gente torce para não ter nenhuma complicação tardia por exemplo cura prematura de membran vamos continuar falando aqui de planejamento familiar falando agora das nossas opções de contracepção de emergência então caso ocorra uma relação desprotegida que a gente precise de uma contracepção de emergência as nossas opções seriam essas aqui da tabela a nossa preferência a primeira escolha é pelo levonogestrel dose única de 1,5 MG vi oral o ideal é que a paciente receba

até 72 horas até 3 dias depois da relação desprotegida pode ser estendido até 5 dias depois mas sabendo que a eficácia é um pouco menor Então essa é a nossa primeira escolha por ser mais eficaz até do que o método de USP e ter menos efeitos colaterais outra opção seria também a inserção do di de cobre que pode ser feita até 5 dias depois da relação desprotegida ótimo e pra gente completar essa Nossa revisão de planejamento familiar vamos falar dos métodos irreversíveis da laqueadura na mulher vamos falar o que diz a lei do planejamento familiar

quem pode fazer laqueador aquela mulher que tem 21 anos ou mais ou dois filhos vivos é um ou outro ou também pode fazer laqueadura aquela mulher que tá com risco de vida ou que tem risco pro Futuro concepto desde que Assinado por dois médicos é obrigatória a manifestação da vontade da mulher por escrito e essa manifestação tem que ser feita pelo menos 60 dias antes da realização do procedimento pode fazer o procedimento na hora do parto ou do aborto desde que tenha o desejo da mulher por escrito 60 dias antes da realização do procedimento o

método de esterilização tem que ser alaura não pode estomia ou of forom e o que é importante não precisa de assinatura do cônjuge a paciente é casada ou tem união estável não precisa da assinatura do cônjuge isso é muito importante isso é muito cobrado Nas questões Então são essas as regras da lei do planejamento familiar que tem que ser observadas pra gente poder fazer laqueadura na paciente com isso fechamos o tema de planejamento familiar Vamos falar agora de um outro tema muito frequente nas provas do revalida que é o câncer de mama câncer de mama

é muito importante por quê Porque ele é simplesmente o câncer mais frequente nas mulheres excluindo o câncer de pele e não melanoma é o câncer que mais mata as mulheres no mundo inteiro por isso que ele é tão importante e é por isso que o revalida gosta muito de cobrar os fatores de risco para esse câncer de mama e a gente divide esses fatores de risco em três categorias primeira categoria dos fatores pessoais ambientais e comportamentais são eles idade maior que 50 anos obesidade e sobrepeso após a menopausa sedentarismo consumo de bebidas alcoólicas exposição frequente

ao raio x ou radioterapia torácica prévia biópsia prévia com atipia e densidade mamária alta de 75% ou mais na mamografia a segunda categoria de fatores de risco pro câncer de mama é a categoria de fatores da história reprodutiva e hormonal Então são eles menarca precoce antes dos 12 anos nuliparidade primeira gravidez tardia após os 30 anos de idade menopausa após os 55 anos de idade menopausa tardia então repara menarca precoce e menopausa tardia quantos mais anos a mulher menstruar maior o risco de câncer de mama porque a maior exposição da mama aos hormônios o uso

de contraceptivo hormonal combinado ou de progestageno exclusivo tanto faz qualquer anticoncepcional hormonal aumenta o risco de câncer de mama mas aumenta pouco aumento do Risco absoluto bastante pequeno por isso que a gente continua usando o método anticonstitucional Mas saiba que é fator de risco isso pode ser cobrado na prova e além disso terapia hormonal pós menopausa por mais que 5 anos também é fator de risco para desenvolvimento do Câncer de mã a terceira categoria de fatores de risco pro câncer de mama é a categoria dos fatores genéticos ou hereditários então são eles história familiar de

câncer de ovário história de câncer de mama na família principalmente se foi antes da menopausa antes dos 50 anos de idade história familiar de câncer de mama em homens e alteração genética mutação genética principalmente mente se for mutação do brca1 brca2 que são genes Associados aí com o aumento de risco de câncer de mama e de ovário e fatores de proteção para câncer de mama são amamentação porque a mama só termina de se diferenciar o tecido mamário só termina de se diferenciar completamente quando a paciente amamenta e um tecido diferenciado tem um risco menor de

desenvolver neoplasia e prática de atividade física porque vai prevenir obesidade com isso previne e câncer de mama principalmente depois da menopausa ótimo eu falei de fatores de risco agora Vamos definir qual que é a mulher que é de alto risco para desenvolvimento do câncer de mama são elas aquela mulher que tem mais que 20% de risco de câncer de mama na sua vida inteira aquela mulher que tem parente de primeiro grau com câncer de mama ou seja mãe ou irmã com câncer de mama ou ovário antes da menopausa antes dos 50 anos de idade aquela

mulher que tem história de câncer de mama masculino na família ou que fez biópsia da mama e que deu atipia ou carcinoma lobular incito Apesar desse nome de Carcinoma lobular incito ainda não é câncer é uma lesão precursora de câncer aquela mulher que fez radioterapia torácica antes dos 30 anos e aquela que tem mutação do brc1 brca2 essas daqui são as que T maior risco de desenvolver o câncer de mama por isso que elas que tem indicação de mastectomia profilática que que a gente vai fazer nesse caso de alto risco então algumas pacientes de alto

risco tem indicação de receber químio prevenção para evitar o desenvolvimento do câncer de mama quais são essas pacientes aquelas que TM risco de mais de 1,7 por de câncer nos próximos 5 anos ou que fizeram biópsia da mama e deu atipia o carcinoma lobular em sío que a gente acabou de ver ou que fez radioterapia turá antes dos 30 anos ou que tem mutação do brca1 ou2 e não quer fazer a mastectomia profilática Aí a gente faz a quimio prevenção a gente prescreve Tamoxifeno para essas pacientes geralmente para evitar que elas desenvolvam o câncer de

mão vamos falar de mutação do brca1 brca2 Pode ser que o revalida cobre isso esse é um tema bastante frequente nas provas o que que é o brca1 e brca2 primeiro antes de mais nada a maioria dos cânceres de mama não são hereditários somente 10% dos casos de câncer de mama que são hereditários agora dentro desses casos hereditários cerca da metade é por causa de mutação de brc1 e brc2 Ou seja é aí a principal causa de câncer de mama hereditário o que que é o brca1 e brca2 são genes supressores tumorais como que eles

funcionam como que eles trabalham eles trabalham mapeando as células do corpo vendo se tem ali alguma célula neoplásica que apareceu e se eles localizam essa célula eles induzem apoptose eles induzem a morte dessa célula antes que se forme um tumor Então são genes supressores tumorais é desse jeito que eles funcionam desse jeito que eles trabalham agora se eles estiverem com alguma mutação eles não vão trabalhar direito Eles não vão funcionar então eles vão deixar passar essas células neoplásicas e a chance da paciente ter um tumor ter um câncer é muito grande principalmente de câncer de

mama e câncer de ovário é uma mutação que é dada de forma autossômica dominante bom e qual que é o risco de desenvolver câncer de mama e de ovário nesses casos então professor é muito alto é muito alto olha considerando que a paciente tem uma vida aí de 80 anos ela tem o risco de desenvolver o câncer de mama em cerca de 70% Olha é muito alto né e o risco de desenvolver câncer de ovário em cerca de 30% ou seja é muito alto o risco desses cânceres nessas pacientes por isso que essas pacientes têm

recomendação de tirar as mamas tirar os ovários Antes que elas tenham câncer de fazer cirurgia profilática nesses casos Então as indicações de mastectomia profilática São duas indicações formais somente quando tem mutação do brca 1 ou 2 ou quando a paciente fez radioterapia torácica prévia antes dos 30 anos de idade porque também é muito alto o risco de desenvolver câncer de mama nesses casos aí nesses casos como que a gente faz espera a paciente engravidar amamentar e geralmente ali ao redor dos 30 35 anos de idade faz a cirurgia profilática tira as mamas coloca próteses e

tira essas mamas antes que tenha câncer porque vai ter câncer né risco aí de 70% mais ou menos vamos prosseguir na aula falando de quais os tipos histológicos mais frequentes de câncer de mama Olha só memoria o tipo histológico mais frequente de câncer de mama é o carcinoma ductal invasivo ou do tipo não especial representa aí cerca de 80% dos casos é o campeão disparado em segundo lugar vem o carcinoma lobular invasivo cerca de 10% dos casos e aí o resto se divide mais ou menos aí nos 10% que faltaram né então mais ou menos

1 a 2% cada um dele para você entender melhor o carcinoma ductal invasivo é aquele que acomete os ductos da mama e o carcinoma lobular invasivo que é o segundo mais frequente vai acometer os lóbulos mamários Aí sim a gente conseguiu entender então decora Carcinoma ductal invasivo é o mais frequente tipo histológico de câncer de mão tem dois tipos histológicos menos frequentes mas que podem ser cobrados no revalida as provas gostam de cobrar esses tipos então primeiro o carcinoma inflamatório é esse que tá aí na sua tela olha eu sei que de você olhar a

foto você nunca mais vai esquecer a mão fica assim grande emaciada avermelhada e ela fica com essa pele em casca de laranja podor fica desse jeito porque essa pele tá cheia de êmbolo de célula de câncer nos vasos linfáticos e assim que faz diagnóstico na patologia no exame anátomo patológico a gente tira um fragmento faz um pant e vem lá escrito né embolia de células neoplásicas dos vasos linfáticos da derma e tá definido que é um carcinoma inflamatório carcinoma inflamatório ele tem um prognóstico muito ruim geralmente já diagnosticado em estágios avançados quando já tem comprometimento

das axilas quando já tem até metástase a distância prognóstico muito ruim então a gente precisa primeiro diferenciar de mastite como que a gente diferencia olha carcinoma inflamatório não vai melhorar com antibiótico mastite vai melhorar com antibiótico Além disso O mastite dói mais do que carcinoma inflamatório Às vezes a paciente chega com uma mama dessa você pergunta dói ela fala não até que não dói quase nada você fala Puxa mas com esse aspecto Então aí nesse caso suspeito de Carcinoma inflamatório como ele é muito agressivo tem um prognóstico ruim a gente trata ele de uma maneira

bem agressiva também a gente faz químio depois opera depois faz mais químio e um outro tipo que eu queria falar para você é a doença de peet olha aqui outra foto para você memorizar né o que que acontece na doença de pjet começa com uma cerinha no mamilo um prurido e depois evolui destruindo o complexo arulo papilar Então essa é a imagem clássica aí da doença de peixe tinha um outro tipo de câncer de mama na maioria dos casos para dentro da mama vai ter carcinoma do quital incito ou carcinoma do quital invasivo então precisa

fazer exame de imagem para ver se não tem mais câncer lá dentro a gente tem que fazer diagnóstico diferencial com eczema com alergia né então às vezes a paciente chega lá com plurido no mamilo você pode tentar um tratamento com corticoide por uma duas semanas no máximo não melhorou faz biópsia para ver se não é doença de peixe feito o diagnóstico com a biópsia a gente faz o tratamento que é a retirada da lesão geralmente quadr omia central bom Como que o câncer de mama se manifesta clinicamente Olha pode se manifestar de várias maneiras mudança

no tamanho ou no formato da mama vermelhidão no mamilo que nem a gente acabou de ver na doença de peaget descarga papilar no caso do Câncer seria uma descarga sanguinolenta ou em Água de rocha unilateral uniduct e espontânea pode ter retração ou abaulamento da mama ou pele alterada no caso da podor que a gente viu no carcinoma inflamatório pode ter inversão do mamilo agora o quadro clássico do câncer de mama o quadro mais frequente do câncer de mama é o nódulo único indolor endurecido mal delimitado esse que é o quadro clássico do carcinoma do quital

invasivo no único endurecido indolor mal delimitado é o quadro clássico do câncer de mama como que a gente classifica o câncer de mama a gente classifica de acordo com o tipo histológico que a gente já falou e de acordo com o estudo imunoistoquímico a gente leva três coisas em consideração para fazer essa classificação de acordo com o estudo imunoistoquímico o que que eu estudo imunoistoquímico eu pego um fragmento do tumor e jogo sondas em em cima desse tecido sondas Na verdade são corantes primeiro eu vou jogar sonda para ver se tem receptor hormonal de estrógeno

e de progesterona então aqui olha não corou então não tem receptor de estrógeno corou só um pouquinho tem pouco receptor corou mais ou menos ou corou bastante então tem muito receptor de estrógeno com isso eu defino se aquele tumor tem receptor hormonal ou não uma outra coisa que eu preciso analisar para definir o subtipo molecular do câncer para ver qual que é o tipo aí imunoistoquímico dele é o R2 o que que é o R2 é um receptor de membrana ele é normal em uma determinada quantidade nas células da mama e ele funciona sinalizando pro

núcleo que a célula tem que se multiplicar agora o que acontece é que algumas pacientes tem um câncer de mama tem um tumor que tem muito receptor na membrana E aí essas células TM uma capacidade maior de proliferação são células mais agressivas é um tumor mais agressivo e por isso faz parte da classificação do câncer de mama como que eu vou analisar da mesma maneira que eu analisei receptor hormonal jogo o corante se não corar eu dou nota zero se corar um pouquinho eu dou nota um uma cruz se corar mais ou menos dou nota

duas Cruzes se corar bastante dou nota Três Cruzes e eu conso que é positivo quando é Três Cruzes aí vai ter superp expressão do R2 a gente vai falar que é R2 positivo a minha dúvida fica quando é R2 duas Cruzes que é o famoso em cima do muro e aí nesse caso eu preciso fazer mais um exame para desempatar olha aqui esse fluxograma para você entender vou fazer um estudo imunoistoquímico do tumor da paciente para ver o R2 se for score 0 1 eu digo que é negativo normal se for score duas Cruzes é

duvidoso eu preciso fazer um exame de desempate o sich ou o Fish que é por cromatografia ou por fluorescência E aí eu vou ver se é negativo ou se tem supere expressão e Três Cruzes a gente viu que é superexpressão nesses casos teria indicação de refazer um medicamento específico que seria o trastuzumab específico para esses tumores R2 e o terceiro fator que eu levo em consideração para classificar o câncer de mama é c67 c67 é um número ele mede Como que tá a taxa de proliferação celular do tumor daquela paciente e aí intuitivamente quanto maior

essa proliferação celular mais agressivo o tumor pior é o prognóstico então levo em consideração essas três coisas para classificar o câncer de mama receptores hormonais de estrógeno e ou de progesterona R2 e o ki67 E aí eu classifico dessa maneira em quatro categorias primeira categoria luminal A é o de melhor prognóstico ele tem receptor de estrógeno e de progesterona positivos o R2 é negativo e o k67 é baixo pouca proliferação celular menos que 20% então ele tem o melhor prognóstico ele é o menos agressivo segunda categoria luminal B já é um pouco mais agressivo do

que o luminal a esse tipo de tumor Ele é estrógeno positivo o R2 pode ser positivo ou negativo o receptor de progesterona é baixo e oki 67 é alto Então tudo isso mostra que é um tumor um pouco pior que o luminal a então por isso que ele é classificado como luminal B terceira categoria o R2 puro Por que puro porque ele é só R2 positivo então R2 TR Cruz e receptores hormonais negativos mais agressivo do que os tumores luminais prognóstico pior por último o tumor triplo negativo o pior de todos também chamado de Carcinoma

basal basaloide ele é triplo negativo porque ele é estrógeno negativo progesterona negativo R2 negativo então o de pior prognóstico bom para onde que o câncer de mama Costuma se metastatizar isso já foi cobrado no revalida principal local de metástase de câncer de mama são os ossos principalmente coluna e costelas e também bacia mas principalmente coluna e costelas segundo lugar de metástase de câncer de mama em frequência é o pulmão e as pleuras terceiro lugar fígado quarto lugar cérebro e o prognóstico piora na mesma ordem metástase óssea tem prognóstico melhor do que metástase pulmonar que tem

prognóstico melhor do que metástase hepática e tem um prognóstico muito melhor que metástase cerebral met cerebral tem um prognóstico muito reservado e as metástases ósseas elas aparecem como lesões líticas e isso já foi cobrado no revalid pra gente completar aqui esse nosso resumo de câncer de mama vamos falar dos fatores prognósticos desse câncer que são eles idade da paciente quanto mais jovem pior o prognóstico raça as mulheres negras têm pior prognóstico tamanho do tumor ou grau histológico quanto maior o estadiamento quanto mais avançado o tumor pior o prognóstico da paciente estatus linfonodal comprometimento dos linfonodos

olha memoriza considerado isoladamente o pior ou Mel ou ou melhor dizendo o fator prognóstico mais importante do câncer de mama se for perguntar desses da tabela Qual que é o mais importante isoladamente é o status linfonodal Além disso também é fator prognóstico presença de receptor hormonal e aqui pensa da seguinte maneira se tiver receptor hormonal é mais parecido com o tecido mamário normal por isso o prognóstico é melhor lembra que os tumores luminais eles têm um prognóstico melhor do que o R2 puro e do que o triplo negativo que não tem receptores hormonais além de

isso su expressão do R2 é um fator de mau prognóstico é um tumor que prolifera mais é um tumor mais agressivo e cí 67 quanto maior mais agressivo o tumor por último presença de metástase também fator prognóstico de mau prognóstico com isso completamos essa revisão de câncer de mama também tem uma bastante frequente das provas do revalida Vamos agora para sangramento uterino anormal outro tema muito frequente nas provas do revalida que a gente vai estar abordando aqui na nossa hora da verdade bom pra gente começar a falar de sangramento uterina normal eu preciso falar que

isso não é uma doença sangramento uterina normal é um sintoma de várias doenças várias doenças podem causar sangramento uterina normal a gente divide sangramento uterina normal em agudo aquele que a paciente chega sangrando muito que você tem que fazer alguma coisa para ela parar de sangrar senão ela vai a óbito e sangramento uterina normal crônico aquele que já tá durando 6 meses pelo menos e a gente precisa tratar para eu saber se a paciente tem sangramento uterina normal eu preciso saber primeiro o que que é normal Então quais são os limites normais da menstruação primeiro

frequência de 24 a 38 dias então a gente estuda né aquele ciclo menstrual de reloginho a cada 2 dias mas a gente precisa saber que as mulheres são diferentes então é normal de 24 a 38 dias além disso pode ter uma variação entre os ciclos essa variação pode ser de até 9 dias se a mulher acabou de começar a menstruar tá nos primeiros anos da após am menarca ou tá perto da menopausa isso pode variar até mais pode durar até 8 dias a menstruação da mulher e ainda é considerada dentro do limite normal da menstruação

e pode ter menstruação de até M seria ainda o volume aceitável Se bem que se a paciente falar que ela tá sangrando muito e que tá prejudicando a qualidade de vida dela a gente já pode entender que ela tem um sangramento uterino anormal tem alguns termos que a figo não queria mais que a gente usasse mas a gente é teimoso a gente continua usando na nossa prática Clínica e usando bastante né então vamos ver o que que significa esses termos menorragia é uma menstruação excessiv com fluxo aumentado maior que 80 ml hipermenorreia aquela mulher que

tá menstruando mais dias do que deveria mais do que 8 dias e hipomenorreia ela tá sangrando poucos dias menos que TRS dias ou menos que 5 ml metrorragia é um terma bastante frequente né esse termo quer dizer que a mulher tá sangrando direto tá sangrando na menstruação e entre as menstruações é um sangramento contínuo oligomenorreia ela tá menstruando poucas vezes óo é pouco então os intervalos são grandes maiores do que 38 dias e o contrário disso seria a polimenorreia São intervalos pequenos ela tá menstruando muitas vezes Poli é muitas então intervalo pequeno menor do que

24 dias e a menoria é quando a mulher parou de menstruar por 3 meses ou quando o ciclo tá irregular por por mais que 6 meses cuidado isso aqui é uma pegadinha né Às vezes a mulher ainda tá até menstruando mas tá irregular por mais de se meses a gente pode chamar de a menoria também vamos falar do Palm né o Palm foi criado pela figo para classificar as causas de sangramento uterino anormal e ele é muito prático se você lembrar do palmon Você lembra de todas as causas de sangramento uterino anormal a figo classificou

de acordo com esse mnemônico o Palme se refere às causas estruturarem de sangramento uterino anormal P de pólipo a de adenomiose l de leiomioma m de malignidade e hiperplasia e o coin se refere às causas não estruturais de sangramento uterino anormal sed coagulopatia odde ovulatório Ede endometrial iatrogênico nid não [Música] classificada então memoriza o Palm grande chances de cair na prova do revalida revalida gosta muito desse tema de sangramento terina Normal também as causas estruturais a gente acaba falando em aulas específicas vamos falar aqui nesse tema de sango terina normal das causas não estruturais Como

que você vai reconhecer se a paciente tá sangrando por coagulopatia o CEDUC Primeiro ela pode dizer que ela tem uma história familiar de coagulopatia agora o que é mais frequente de aparecer nas questões é que a paciente refere que ela tem o fluxo menstrual aumentado desde a menarca a paciente fala desde a minha primeira menstruação eu sangro muito além disso ela pode falar que tem sangramento nasal no último ano que ela tem vários hematomas vários roxos no corpo e nem sabe onde que bateu quando que bateu ela faz um corte pequeno e sangra muito ou

tem sangramento oral ou intestinal sem lesão tirou um dente e quase morreu de tanto sangrar fez uma cirurgia e sangrou demais tem cisto hemorrágico de ovário sempre teve uma hemorragia que precisou até de transfusão teve hemorragia pós-parto mas depois das primeiras 24 horas que não é o mais frequente né e teve hemorragia que não responde a tratamento convencional então nessas situações a gente tem que pensar que o a causa do sangramento uterino na normal da mulher é coagulopatia outra causa muito frequente de sangramento terina normal são os distúrbios ovulatórios E aí como que eu vou

saber que é por distúrbio ovulatório a gente sabe que tem condições clínicas que cursam com distúrbio ovulatório e aí se a mulher tá com irregularidade menstrual é porque ela não tá ovulando direito então o truque que eu sempre ensino é esse se a mulher ovula direito ela vai menstruar direito se a mulher tá com a menstruação irregular é porque ela não tá ovulando direito menstruação irregular pode procurar que ela tá com distúrbio ovulatório e quais são as condições clínicas que cursam com distúrbio ovulatório sí ovários policísticos muito frequente né endocrinopatia mais frequente do menim anorexia

nervosa também tem distúrbio da ovulação bulemia exercício físico excessivo paciente atleta acaba tendo falhas aí na ovulação doenças crônicas insuficiência ovaria na prematura ou quando tá perto aí da menopausa alcoolismo e uso de drogas estress distúrbio da tiroide e diabetes todas as condições clínicas associadas a distúrbio ovulatório a mulher vai referir que tá com a menstruação irregular quem não ovula direito não menstrua direito vamos falar agora do e do coin os distúrbios endometriais é quando tem alguma inflamação local ali no endométrio uma endometrite pode ser por exemplo uma endometrite por Clamídia são causas mais difíceis

de ser diagnosticadas a gente acaba sempre afastando as outras para depois pensar em fazer uma biópsia do endométrio e definir que a paciente tem uma endometrite causas iatrogênicas o ID Coin e aí Alguma medicação que a paciente tá usando que tá causando o sangramento dela são exemplos deud cobre ou cud levonogestrel a maioria das mulheres com cud levonogestrel acaba parando de menstruar mas tem 15% delas que acaba tendo escapes acabam tendo sangramento uterino anormal anticoncepcionais hormonais análogos do gnrh ou inibidores da anticoagulantes e agonistas e antagonistas dopaminérgicos todas essas medicações podem causar sangramento uterina anormal

e nesses casos se eu identificar que essa é a causa o tratamento vai ser suspender Esses medicamentos por último causas não classificadas o n do coin são causas mais raras e aí eu entendo que a figo não sabia muito bem onde col E aí criou essas essa categoria de causas não classificadas então que causas São essas mal formação arteriovenosa hipertrofia miometrial e estimé estimé é essa falha no fechamento da cicatriz da cesárea da cicatriz de fanestil fica essa falha no fechamento fica acumulando o sangue aí e a paciente fica tendo sangramento uterino anormal vimos então

a classificação Palm do sangramento uterino anormal das causas de su bom o que eu sempre ensino é que para você precisa prestar atenção na idade da paciente que tá sangrando que isso vai te ajudar muito para identificar a causa do sangramento dela Olha só nos primeiros dois anos após a menarca a causa mais frequente de sangramento uterino anormal é imaturidade do eixo hipotálamo hipófise ovário como tá imaturo o eixo ela vai tá com distúrbio ovulatório então a menstruação dela vai est irregular vai est falhando e quando vem vem aquela hemorragia essa é a primeira causa

de sangramento uterina normal nos primeiros anos após amena e a paciente vai estar referindo que tá com a menstruação irregular agora a segunda causa de sangramento uterina normal nos primeiros anos após a menarca é a coagulopatia menos frequente que a imaturidade do eixo e nesse caso de coagulopatia menstruação da paciente vai est regular ela vai est ovulando direito só que toda vez que ela menstruar ela vai estar sangrando muito então a paciente vai referir aquilo que eu falei antes ela vai referir que ela sangra muito desde a primeira menstruação da vida dela desde de amen

é assim que diferencia uma da outra depois ali entre 20 e 40 anos de idade as causas mais frequentes de sangramento terina normal são as causas estruturais o Palme e dentro dessas causas a mais frequente de todas é o mioma então o l do Palm lei o mioma depois perto ali dos 50 anos paciente tá perto da menopausa tá esgotando os folículos dela ela vai começar a ter distúrbio ovulatório vai ter irregularidade menstrual sangramento uterina normal depois da menopausa aí o mais frequente são as causas endometriais a gente precisa se preocupar em uma possível hiperplasia

ou câncer de endométrio agora olha só depois da menopausa a causa mais frequente de sangramento uterino anormal não é câncer guarda isso eu sei que toda vez que chega uma paciente menopausada sangrando a gente fica com medo que ela esteja com câncer mas felizmente Essa não é a causa mais frequente a causa mais frequente de sangramento uterino depois da menopausa é a atrofia endometrial o endométrio tá muito fino e aí a paciente sang aqui ó 60 80% dos casos olha memoriza isso isso é muito cobrado nas provas a principal causa de sangramento uterino pós-menopausa é

a atrofia endometrial o câncer felizmente é menos frequente ainda assim a gente vai suspeitar vai fazer uma ultrassonografia para ver a espessura do endométrio para ver se ela tá sangrando por atrofia o endométrio muito fino ou se ela tá aí com uma um espessamento endometrial que seria uma possível hiperplasia ou câncer de endométrio Como que eu faço investigação diagnóstica da paciente que tá com sangramento vaginal bom Primeiro vou fazer a anamnese exame físico depois solicitar teste de gravidez é o primeiro exame a ser solicitado no caso de sangramento uterina normal tenho que afastar a gravidez

também Vou solicitar hemograma com hrama e ultrassom esse daqui é o kit básico de exame subsidiário nos casos de sangramento uterina an normal as dosagens hormonais eu vou pedir aí num segundo momento geralmente ambulatorialmente né quando eu suspeitar de alguma endocrinopatia por exemplo síndrome dos ovários policísticos se a paciente tiver com quadro de anovulação ou de hiperandrogenismo aumento dos pelos hirsutismo ou aumento da olesidade da pele acne Se necessário aí se eu não conseguir definir a causa do sangramento da paciente aí eu vou para uma avaliação secundária vou fazer uma esteroscópios for um pólipo eu

vou fazer reção histeroscópica se for a denomi vou tirar o útero outra tratamento com o cio de levonogestrel se for mioma vou tirar o mioma ou útero ou tratamento Clínico se for câncer vou fazer a cirurgia ou tratamento adjuvante se for com agul opatia vou fazer ácido tranexâmico se for disturber ovulatório se for uma sop modificação de estilo de vida se for hiperprolactinemia vou prescrever agonista dopaminérgico se for distúrbio da tiroide por exemplo hipotiroidismo vou fazer levo tiroxina se for uma causa endometrial vou fazer tratamento aí da endometrite com antibióticoterapia se for uma causa iatrogênica

vou suspender o medicamento que tá causando o sangramento se for uma causa não classificada por exemplo uma malformação arté venosa vou fazer embolização daquela malformação se for uma estimé vou fazer ressecção esteroscópios frente ao sangramento uterino anormal Agudo primeira conduta avaliar gravidez fazer B HCG afastar a gravidez também vou avaliar se a paciente tá estável ou não então V pressão frequência cardíaca dela se ela não tiver estável eu preciso estabilizar administrar volume transfundir depois de estabilizada aí eu consigo tirar uma história detalhada um exame físico ginecológico detalhado também E aí eu consigo prosseguir com exam

subsidiários fazer uma ultrassonografia investigação Laboratorial e fazer o tratamento medicamentoso o tratamento cirúrgico nos casos de sangramento uterina normal Agudo é indicado se a paciente não estabilizar ou se ela não respondeu ao tratamento medicamentoso aí eu vou ter fazer o tratamento cirúrgico aí de preferência a primeira escolha curetagem outra opção seria passar uma sonda de flei ou um balão para tentar comprimir dentro do útero tentar fazer parar de sangrar histerectomia só em Último dos últimos casos se não parou de sangrar de jeito nenhum Quais são as opções de tratamento medicamentoso para sangramento uterino anormal Agudo

olha os principais são anticoncepcionais combinados em altas doses também pode usar progestágeno isolado em altas doses também pode usar ácido tranexâmico em altas doses desse jeito que eu faço o tratamento do sangramento uterina anmal Agudo tratamento medicamentoso tratamento Clínico de preferência anticoncepcional combinado em altas doses agora em relação a sangramento uterino anormal crônico isso o fluxograma mostra pra gente a nossa conduta vou avaliar se é uma lesão estrutural ou não E aí se for eu faço o tratamento específico se for uma lesão não estrutural uma causa não estrutural se a paciente não deseja engravidar aí

eu tenho como opções de tratamento anticoncepcionais combinados progestágenos em altas doses o c de levonogestrel o ácido tranexâmico e antiinflamatórios Essas são as opções para esses casos se a paciente deseja engravidar aí a gente pode usar ácido tranexâmico ou antiinflamatório E no caso de eu precisar de um tratamento cirúrgico bom se tiver uma causa estrutural definida eu vou fazer o tratamento específico se for um sangramento uterina normal Agudo eu vou preferir a primeira escolha curet se for uma malformação arté venosa eu posso pensar em embolização das artérias uterinas também posso pensar em ligadura das artérias

uterinas agora histerectomia como eu falei só em Último dos últimos casos se nenhuma opção fez a paciente parar de sangrar fez curetagem fez balão nada deu certo continua sangrando absurdamente aí se a paciente tá com risco de óbito não para de sangrar a gente partiria para uma histerectomia perfeito com isso eu encerro essa hora da verdade pro revalida abordamos os temas mais frequentes da prova Muito obrigado boa sorte na prova e um abraço Olá estrategistas sejam muito bem-vindos à nossa hora da verdade de Obstetrícia do revalid INEP eu sou a professora Natália Carvalho e hoje

eu vou fazer uma super revisão de Obstetrícia com vocês falando dos principais temas que caíram nas provas do revalida Inep nos últimos 6 anos então eu trouxe aqui para vocês uma estatística das provas do revalida INEP dos últimos 6 anos e olha só aqui qual que foi o tema mais prevalente assistência ao pré-natal seguido aí de infecções na gestação então nos últimos anos as provas do revalida T alternado aí qual que é o tema mais importante ou assistência ao pré-natal ou é infecções na gestação então um ano fica como assistência para Natal outro ano como

infecções na G ção e vai alternando então esses dois são os temas mais importantes aí para quem vai prestar a prova do revalida depois entra síndromes hipertensivas E aí a gente tem aqui quatro temas que cai com frequência na mesma intensidade aí nas provas do revalida sangramento da primeira metade diabetes na gestação trabalho de parto prematuro e hemorragia pós-parto nós vamos falar também sobre todos esses temas e sangramento da segunda metade também caiu assistência ao parto partograma estática fetal mas já daí em uma menor intensidade aí esses temas tá então a gente vai falar hoje

dos temas mais prevalentes tá esses temas que não são tão prevalentes eu vou tentar falar na nossa revisão de véspera na nossa Premonição né mas os mais prevalentes é o que vocês T que saber na ponta da língua não dá para ir paraa prova do revalida sem saber esses temas mais prevalentes e a gente vai conversar sobre cada um deles aqui hoje ok então vamos começar falando sobre infecções congênitas primeira coisa que vocês têm que saber sobre infecções congênitas é como a gente vai fazer o rastreamento na gravidez então na gravidez a gente vai fazer

o rastreamento de sífilis a gente vai fazer o rastreamento de HIV hepatite B hepatite C E toxoplasmos então são essas cinco patologias que a gente vai fazer investigação na gestação sífilis Quando que a gente vai investigar na primeira consulta do pré-natal na verdade todas essas infecções a gente vai fazer a investigação na primeira consulta de pré-natal de preferência no primeiro trimestre mas sífilis a gente vai fazer além da primeira consulta pré-natal a gente também vai fazer a urologia com 28 semanas né então no início do terceiro trimestre e depois do momento do parto ou do

abortamento a HIV a mesma coisa a gente vai fazer no início do terceiro trimestre né então além da primeira consulta de pré-natal a gente vai fazer no início do terceiro trimestre depois no momento do parto e abortamento tá hepatite B A gente vai fazer só no início do primeiro trimestre veio negativo essa mulher foi vacinada a gente não precisa mais repetir saurologia pra hepatite B se essa mulher não foi vacinada no momento do parto a gente vai ter que fazer a serologia novamente hepatite C só na primeira consulta de pré-natal depois a gente não vai

precisar repetir essa sorologia e toxoplasmose a gente vai fazer na primeira consulta de pré-natal se essa paciente for suscetível Então se ela for IgG GM negativo a gente vai repetir essa serologia a cada um a 2is meses Lembrando que sífilis HIV hepatite B hepatite C são doenças sexualmente transmissíveis Então se a gente tiver uma exposição de risco ou uma violência sexual para essas gestantes a gente tem que fazer novamente a sorologia aí qualquer idade gestacional Beleza então aqui um resuminho do rastreamento das infecções na gestação as outras infecções congênitas a gente só vai pedir se

tiver alguma suspeita Clínica materna ou fetal tá senão a gente não pede de rotina tá aí a gente vai começar falando sobre o sobre a sífilis né Então como que é o tratamento da sífilis na gestação então pra gente dizer que uma pessoa tem sífilis ela precisa ter um teste treponêmico positivo e um teste não treponêmico positivo então para a gente confirmar o diagnóstico de cfis a gente precisa ter os dois testes positivos na gravidez um único teste Positivo já indica o início do tratamento a gente vai solicitar um segundo teste para confirmar esse diagnóstico

Mas a gente não precisa aguardar esse segundo teste para iniciar o tratamento a gente já vai iniciar o tratamento já diante de um único teste Positivo na gravidez então diante de um único teste Positivo na gravidez a gente já deve iniciar imediatamente o tratamento para essa gestante e como que é o tratamento de sífilis na gestação o tratamento é feito com penicilina benzatina intramuscular Essa é a única medicação que realmente ultrapassa a barreira placentária então é a única medicação que a gente sabe que é segura para tratar sífilis na gestação tá E aí pra gente

tratar sífilis a gente vai ter que saber se essa sífilis é recente ou se ela é tardia ou se ela é indeterminada se a sífilis for recente então para ser sífilis recente ou é uma sífilis primária que é quando a gente tem o cancro duro ou sífilis secundária quando a gente tem as outras alterações secundárias da sífilis ou uma sífilis latente a menos de 1 ano então a gente chama isso de sífilis recente o tratamento da sífilis recente é feito com dose única de penicilina benzatina intramuscular 2,4 milhões de unidades Agora se a sífilis for

tardia Então foi uma sífilis latente há mais de um ano ou de tempo ignorado a gente não sabe quando essa mulher adquiriu a sífilis a gente vai fazer três doses de penicilina beatin 2,4 milhões de unidades a gente faz uma dose por semana para completar 7,2 milhões de unidades se a paciente tiver com neurossífilis aí o tratamento é com penicilina cristalina Tá mas tirando isso é sempre com penicilina benzatina então o único teste positivo para sífilis a gente já inicia imediatamente o tratamento da gestante se for sífilis recente dose única de penicilina Betina 2,4 milhões

de unidades se for sífilis tardia ou indeterminada três doses de penicilina benzatina 2,4 milhões de unidades uma vez por semana por três semanas até totalizar 7,2 milhões de unidades tá a gente sempre tem que tratar as parcerias sexuais dos últimos 90 dias independente da sorologia dessas parcerias sexuais então todas as parcerias sexuais no último 90 dias vão ter que receber pelo menos uma dose de penicilina benzatina vão ter que fazer sorologia vão mas a gente não deve aguardar a sorologia pra gente iniciar o tratamento para simples se a urologia via negativa a gente não precisa

fazer mais nenhuma dose só uma dose é suficiente porque a o parceiro pode est na janela imunológica por isso que é importante a gente fazer a dose mesmo que a sorologia venha negativa Então as parcerias sexuais mesmo que a sorologia negativa a gente precisa fazer uma dose de penicilina benzatina e se a sorologia vier positiva a gente vai tratar conforme o estadio da sífilis se for sífilis recente uma dose basta se for sífilis tardia ou indeterminada a e a gente vai ter que fazer mais duas doses para completar as três doses tá então tratar imediatamente

a gestante tratar as parcerias sexuais e solicitar um segundo teste confirmatório de cívis Então se a gente começou com o teste rápido que na maioria das vezes a gente começa com teste rápido que é um teste treponêmico a gente vai pedir um segundo teste não treponêmico que pode ser o vdrl o rpr Então a gente vai pedir algum teste não treponêmico pra gente confirmar o diagnóstico então tem o primeiro teste treponêmico pede o segundo teste não treponêmico tem o primeiro teste não treponêmico a gente vai pedir o segundo teste o teste treponêmico tá mas a

gente não deve aguardar o segundo teste para iniciar o tratamento Ok então aqui tudo que eu falei tá resumidinho aqui nesse slide tá então Lembrando que a gente não deve aguardar a confirmação diagnóstica pra gente iniciar o tratamento tá então o único teste positivo para sífilis é suficiente para iniciar o tratamento a gente deve tratar todas as parcerias sexuais dos últimos 60 Di dos últimos 90 dias tá a maioria das Gestantes ela tem cíes latente de duração ignorada isso quer dizer que a gente não sabe quando essa mulher adquiriu a cíes E aí a gente

vai ter que tratar com três doses de penicilina bisatinha totalizando aí 7,2 milhões de unidades Lembrando que o intervalo entre as doses é de 7 dias e Se ultrapassar nove dias né pelo último protocolo do Ministério da Saúde Se ultrapassar nove dias a gente tem que reiniciar o tratamento tá se a gestante for alérgica a penicilina ela vai ter que ser dessensibiliza e tratada com penicilina não tem outra medicação na gravidez Olha que fácil vocês não precisam decorar mais nada só penicilina benzatina intramuscular Beleza se tá com alergia dessensibiliza para usar a penicilina tá qu

que a gente vai considerar que o tratamento daquela gestante foi adequado se ela tratou com penicilina se o início do tratamento então é o início não fim o início do tratamento foi em até 30 dias antes do parto se o esquema terapêutico for de acordo com o estádio Clínico da cfil então foi tratado para sífilis recente ou para sífilis tardia de maneira correta se foi respeitado o intervalo recomendado entre as doses que é de S dias a gente pode a eh a gente é permitido até 9 dias né mas depois de 9 dias a gente

já tem que reiniciar o tratamento deve ter sido documentada a queda dos títulos dos Testes não treponêmicos em pelo menos duas diluições em três meses ou quatro diluições em se meses então toda vez que a gente faz o tratamento de cíl na gravidez a gente tem que fazer a monitorização pós tratamento a monitorização pós-tratamento ela é feita através dos do teste não treponêmico do vdrl do rpr mensalmente então terminou o tratamento para sífilis a gente vai solicitar aí a mensalmente o vdrl E aí a gente vai avaliar os títulos desse DRL e a gente precisa

documentar essa monitorização se houve queda de pelo menos duas diluições em 3S meses ou quatro diluições em se meses Isso mostra que o tratamento foi adequado ou se teve queda de duas diluições em 6 meses para sífilis cente e de duas diluições em 12 meses para sífilis tardia então qualquer uma dessas situações Já indicam que a sífilis foi adequadamente tratada tá E sempre a gente tem que avaliar ao risco de reinfecção tá então monitorização pós tratamento vdrl ou rpr mensalmente Quando que a gente vai considerar uma resposta imunológica adequada Quando a gente tiver vdrl o

rpr não reagente ou quando a gente tiver queda de duas diluições em 3 meses ou quatro diluições em se meses ou ainda queda de duas diluições em em até 6 meses para sífilis recente ou 12 meses para sífilis tardia então qualquer uma dessas situações indicam resposta imunológica adequada Quando que a gente vai ter critérios de retratamento então quando que essa mulher vai ter ou uma reativação ou uma reinfecção da cíes Quando a gente tiver ausência de queda de duas diluições em até se meses para cíes recente ou 12 meses paraa cíl tardia aumento da titulação

em duas diluições ou persistência e recorrência de sinais e sintomas o que a gente mais usa para critério de retratamento é aumento da titulação em duas diluições tá então se tiver o aumento em duas diluições a gente vai considerar que essa gestante vai ter que ser retratada tá E aí a gente vai retratar pra sífilis recente ou sífilis tardia conforme cada caso e sempre lembrar de investigar Sinais dos sintomas neurológicos ou oftalmológicos quando a gente tem critérios de retratamento Beleza então sobre sífilis é isso que vocês precisam saber agora a gente vai resolver uma questão

Tá então vamos lá durante o pré-natal de uma primigesta de 18 semanas o médico da unidade básica teve acesso ao resultado do vdr L que foi um para quatro então vdrl positivo paciente não recordava de ter sido diagnosticada com sífilis nem ter feito tratamento contra essa doença com base nesse resultado de exame de vdrl durante pré-natal e nos dados de entrevista Clínica assinale a opção correta então vamos lá alternativa a Considerando o título baixo de vdrl o médico pode esperar para fazer exame seriados mensagens de vdrl antes de instituir o tratamento pessoal eu falei alguma

coisa aqui nessa aula sobre títulos de vdrl se importa ser título alto ser título baixo não pessoal para fazer o diagnóstico de sífilis qualquer título de vdrl Positivo já indica o diagnóstico de cilos pode ser um para dois que é o menor título vocês vão ter que fazer o tratamento tá não interessa Qual que é a titulação Ok então tá errada essa alternativa caso a paciente tenha alergia à penicilina deve-se seguir com a gestação sem tratamento até o momento do parto quando deve ser instituído o tratamento com eritromicina não se a paciente tiver alergia a

gente vai dessensibilizar e vai tratar com penicilina após o tratamento com penicilina a paciente deve repetir o vdrl no último trimestre não o vdrl deve ser repetido mensalmente o tratamento de escolha deve ser feito com penicilina benzatina 2,4 milhões de unidades semanalmente durante 3S semanas correto como ela não sabe quando adquiriu a sífilis a gente vai ter que fazer o tratamento para sífilis tardia que é 2,4 milhões de unidades uma vez por semana por 3S semanas então a alternativa correta dessa questão alternativa d Beleza agora a gente vai passar a toxoplasmose na gestação uma outra

doença que tem sido cobrado bastante nas provas do revalida Então como que a gente vai fazer a investigação de toxoplasmose na gestação sorologia IgG gm no primeiro trimestre de preferência antes de 16 semanas se a sorologia IgG e IGM vier n negativa essa gestante é suscetível e ela vai ter que repetir a sorologia a cada um a dois meses e vai ter que tomar cuidado aí tomar todas aquelas medidas de proteção para evitar adquirir toxoplasmose na gestação se o GG for positivo e o GM negativo essa gestante é imune e ela não precisa se preocupar

com toxoplasmose na gestação ela vai seguir o pré-natal de rotina agora a gente tem duas outras situações que podem indicar sífilis então quando a gente tem um IgG negativo IGM positivo ou IgG IGM positivo a gente pode estar diante de uma gestante com uma infecção aguda por toxoplasmos falei simples né não é uma infecção aguda por toxoplasmos então toda vez que a gente tem IgG negativo IGM positivo ou IgG positivo e IGM positivo a gente pode est diante de uma infecção aguda por toxoplasmose Nessa situação a gente vai entrar imediatamente ente com espiramicina Então a

gente vai entrar com espiramicina nessas duas situações aí o que que a gente vai fazer quando o IgG for negativo e o IGM for positivo nesse caso a gente vai repetir a sorologia para toxoplasmose em uma a em duas a três semanas tá de duas a três semanas a gente vai repetir a sorologia p toxoplasmose Por que que a gente vai repetir a sorologia p toxoplasmose para ver se houve aoro conversão do IgG Então se daqui dois duas a três manas a gente repetir a serologia e o IgG vier positivo a gente confirma que é

uma infecção aguda pro toxoplasmose se o IgG vier negativo a gente vai considerar que aquele GM positivo é um falso positivo e essa mulher vai continuar o pré-natal de rotina Tá bom então IgG negativo IGM positivo entra imediatamente com espiramicina e solicita Nova sorologia em duas a três semanas veio soro conversão do IgG então o IgG ficou positivo é infecção aguda beleza a outra situação é quando a gente tem GG GM positivo diante de GG GM positivo o que a gente vai fazer a gente vai entrar com espiramicina e vai solicitar o teste de avidez

o teste de avidez a gente só solicita para gestantes com menos de 16 semanas Depois de 16 semanas não adianta mais porque o teste de avidez ele mostra se a infecção foi adquirida há menos de 4 meses ou a mais de 4 meses se a mulher já tem mais de quatro de 16 semanas então mais de 4 meses de gestação esse exame não vai servir para diferenciar se a infecção aguda ou não ok então se a gente tiver uma baixa avidez então o que que significa baixa avidez que o IgG ele ainda é fraco Então

mostra que a infecção é mais recente quanto mais forte o IgG mais antiga é essa infecção lembra que o IgG ele é um marcador de infecção antiga Então se a gente tem um IgG forte Isso mostra que essa infecção ocorreu há mais de 4 meses então se a a o teste de avidez mostrar uma baixa avidez avidez abaixo de 60 Isso mostra que é uma infecção recente se houver alta avidez então avidez acima de 60 Isso mostra que é uma infecção antiga se for uma infecção antiga a gente vai suspender ess micina e a mulher

vai seguir o pré-natal de rotina se for uma infecção recente ela vai manter a espiramicina até 16 semanas então quando a gente confirma que é uma infecção aguda ou uma infecção recente a gente mantém a espiramicina até 16 semanas e depois de 16 semanas a gente vai passar para o esquema Tríplice tá então por que que a gente faz essa mudança porque a espiramicina ela serve para tratar a mulher para diminuir o Toxoplasma na corrente sanguínea materna e evitar a transmissão vertical já o esquema Tríplice que é sufa de azina pirimetamina e ácido folínico ele

serve vem para tratar o feto Então a partir de 16 semanas a gente já pode usar essas medicações para tratar o feto Porque se o Toxoplasma se o Toxoplasma já tiver ultrapassado a barreira placentária esse feto vai est contaminado e a espiramicina não vai ser mais efetiva Então a partir de 16 semanas a gente vai fazer a o tratamento Prof feto que é com o esquema Tríplice a gente vai fazer o tratamento pro feto até a gente conseguir fazer a min sintese a min sintese a gente pode fazer a partir de de 18 semanas fez

a min sintese veio positivo esse feto foi infectado a gente vai manter o esquema Tríplice até o parto fez ain sintese esse exame veio negativo a gente vai suspender o esquema Tríplice e reintroduzir a espiramicina que a gente vai manter até o parto não conseguiu fazer min sintese a gente vai manter o esquema Tríplice até o parto tá agora se a gente conseguir fazer a sorologia só a primeira sorologia for feita só depois de seis semanas aí a gente não faz o teste de avidez Então se aquela mulher apresentou IgG IGM positivo com 16 semanas

a partir de 16 semanas a gente não vai fazer o test de FD se ela tiver sorologia prévia e essa sorologia prévia for negativa então isso mostra que houve uma soroconversão a gente vai considerar que é uma infecção aguda se a sorologia prévia se ela não tiver sorologia prévia negativa né Se ela nunca fez sorologia prévia aí a gente vai considerar como uma infecção indeterminada quando a gente tem infecção indeterminada a gente trata como se fosse uma infecção aguda para toxoplasmose então toda vez que a gente não tem certeza que aquela infecção é uma infecção

aguda a gente deve tratar como uma infecção aguda e a partir de 16 semanas sempre quando a gente fizer o diagnóstico de infecção aguda a partir de 16 semanas a gente já entra com o esquema Tríplice tá então a espiramicina ela serve para tratar a mãe e para evitar a transmissão vertical ela não ultrapassa a barreira placentária e o esquema Tríplice ele serve para Tatar o feto pois ele ultrapassa a barreira placentária então é pirimetamina sufa de azina e ácido folínico tá então diante de uma infecção aguda ou indeterminada a gente já vai entrar com

o tratamento e vai fazer a pesquisa de infecção fetal menos de 16 semanas o tratamento é com espiramicina a partir de 16 semanas com esquema Tríplice faz a min sintese a partir de 18 semanas veio positivo a gente mantém o esquema Tríplice até o parto veio negativo suspende esquema Tríplice e entra com espiramicina até o parto beleza pessoal então é isso que vocês precisam saber sobre toxoplasmose agora a gente vai treinar um pouquinho sobre isso vamos lá primigesta 24 anos vendedora compareceu à Unidade de Saúde da Família com os resultados de exames solicitados na primeira

consulta de pré-natal realizada via quro semanas no final do primeiro trimestre de gestação estava cuidado acional de 16 semanas negou queixas e referiu estar em uso regular de ácido fólico sulfato ferroso prescrito disse estar preocupada com o resultado do exame de toxoplasmose o médico verificou que a gestante apresentava IgG reagente e GM não reagente para toxoplasmose assinale a opção que indica respectivamente o que exame sugere a conduta a ser tomada Então se ela tem IgG positivo e GM negativo é uma gestante imune e ela não precisa fazer nada pré-natal ela vai seguir o pré-natal de

rotina tá então Possivelmente o F falso positivo não compatibilidade com top sopas Mose aguda não quando a gente só tem o IgG reagente é toxoplasmose antiga tá toxoplasmose pregressa tranquilizar a paciente de que não há motivo de preocupação e orientá-la a continuar o acompanhamento habitual no pré-natal da OBS correto susceptibilidade a toxoplasmose não a gente considera toxoplasmose susceptivel a toxoplasmose quando a gente tem GG GM negativos tá então alternativa correta dessa questão alternativa c agora vamos falar de HIV na gestação Então como que a gente faz o diagnóstico de HIV na gestação ou a mulher

já tem o diagnóstico prévio ou na sorologia que a gente solicita no primeiro trimestre no início do terceiro trimestre E no momento do parto ou abortamento tá toda vez que a gente tem uma paciente HIV positiva a gente deve solicitar carga viral CD4 a cada quro semanas até negativar a carga viral o tratamento deve ser iniciado imediatamente diante do diagnóstico ou diante da da gravidez né Então aquela paciente que já tinha o diagnóstico prévio não usava terapia antirretroviral assim que ela engravida ela tem que fazer e dar início a terapia antirretroviral então a gente se

a paciente já usava a terapia antirretroviral a gente vai manter se ela não usava a gente vai iniciar Lembrar de fazer a genotipagem pré-tratamento Mas nenhum exame precisa a gente não precisa ficar esperando nenhum exame para iniciar o tratamento do HIV então descobriu que tá grávida já começa o tratamento né antigamente a gente esperava o primeiro trimestre só começava a partir do segundo trimestre agora não a gente já inicia o tratamento imediatamente diante de diagnóstico de HIV ou diante de diagnóstico de gestação se a mulher já tinha HIV Tá bom então todas as gestantes com

HIV tê que tá em uso de terapia antirretroviral se tava com tratamento prévio já a gente vai manter a gestação sem tratamento prévio o esquema preferencial é tenofovir lam vudi E dolutegravir lembrando que a gente pode fazer esse esquema em qualquer idade gestacional tá E aí no momento do Parto para definir como vai ser o parto a mulher tem que fazer uma carga viral com 34 semanas é obrigatório tá essa carga viral que vai dizer se a gestante vai ter que usar a ZT no momento do parto e se ela vai poder ter um parto

vaginal Ok então precisa solicitar a carga viral se a carga viral vier indetectável essa a mulher não precisa tomar AZT no momento do parto ela vai continuar tomando a sua terapia antirretroviral e o parto pode ser via vaginal Agora se a carga viral for detectável mas abaixo de 1000 cópias ela vai ter que fazer o AZT no momento do parto né aivo do vodina mas ela pode ainda ter um parto vaginal Agora se a carga viral for detectável acima de 1000 cópias ou ainda se ela não tiver feito carga viral com 34 semanas a gente

vai ter que fazer o AZT para essa mulher no momento do parto e ela tem que ir para uma cesariana eletiva após 38 semanas tá então a a medida mais importante aí para evitar transmissão vertical no momento do parto é o uso do AZT que a gente vai usar sempre que a mulher tiver carga viral positiva independente do valor da carga viral então carga viral positiva com 34 semanas é igual a ZT carga viral desconhecida no momento do par é igual a z pra gente não fazer AZT carga viral tem que est indetectável com 34

semanas beleza pessoal agora pra gente precisar ir para uma cesariana a carga viral tem que ser acima de 1000 cópias Ok então vamos ver aqui como que isso cai nas provas do revalida uma gestante 35 anos de idade quarte gesta ter três partos zero aborto três partes vaginais anteriores iniciou pré-natal com 11 semanas ocasião que realizou todos os exames recomendados sem nenhuma normalidade detectada com 35 semanas realizou novos exames sendo diagnosticado HIV com carga viral de 2000 cópias nessa M unidade gestacional iniciou terapia antirretroviral nesse caso a conduta a ser adequada a ser adotada por

essa gestante é Então essa paciente descobriu a o HIV com 35 e semanas então ela não vai ter uma carga viral eh indetectável ou mesmo que se ela tiver vai ser uma carga ela não vai não nem vai dar tempo aí da gente ter direito essa carga viral Então se ela descobriu a gestação com 35 semanas e não fazia uso de terapia o HIV com 35 semanas então não fazia uso de terapia antirretroviral a gente já vai ela já tem indicação de AZT e já tem indicação de cesariana com 38 semanas Tá bom mas aqui

essa paciente a carga ela conseguiu fazer carga viral a tempo e a carga viral é de 2000 cópias então uma carga viral maior do que 1000 cópias já indica cesariana com 38 depois de 38 semanas e a ZT tá então qualquer carga viral detectável já indica o AZT no momento do parto o ideal que a gente faça AZT pelo menos 3 horas antes do né Por 3 horas antes do nascimento do concepto Ok então vamos ver aqui as alternativas induzir o parto com Milon prual não então como a carga viral é acima de 1000 cópias

a gente vai não pode ter parto vaginal programar parto Cesáreo para 38 semanas de gestação iniciar zidovudina endovenosa pelo menos 3 horas antes do procedimento correto realizar o parte Cesário 40 semanas não aguardar o início espontâneo do trabalho de parto não tá então como a gente tem uma carga viral acima de 1000 cópias e quando a carga viral também for desconhecida a conduta é sempre cesariana então a alternativa correta dessa questão alternativa B agora a gente vai falar rapidamente sobre hepatite b c com menos frequência nas provas revalida mas já caiu então o que que

vocês precisam saber sobre hepatite B que a via de parto ela é indicação obstétrica então não muda a via de parto o aleitamento é liberado Então também não muda o aleitamento e o que que a gente tem que fazer para todas as gestantes com hepatite b a profilaxia do recém-nascido com vacina e imunoglobulina anti hepatite B em até 12 horas pós-parto isso é obrigatório para todas as pacientes hbsag reagente tá pessoal Além disso quando a mãe tem eh tem um quadro de alta viremia a gente vai ter que fazer o tenofovir entre 24 a partir

de 24 e 28 semanas até 30 dias pós parto Quando que a gente vai fazer o tenofovir Quando a gente tiver HBE ag ag positivo ou carga viral acima de 200.000 unidades tá então nessas situações Isso mostra que a mulher tá com alta viremia e aí a gente vai ter que fazer tenofovir a partir aí de 24 a 28 semanas tá então a hbsag eh reagente na primeira consulta a gente vai avaliar o hbag e a carga viral hbag não reagente ou carga viral abaixo de 200.000 unidades a gente vai ter que cuidar do recém-nascido

com vacina imunoglobulina até 12 horas pós parto HBE ag reagente ou carga viral a maior ou igual a 200.000 unidades além da vacina e da imunoglobulina a gente vai ter que fazer a profilaxia com tenofovir para essas gestantes entre a partir de 24 28 semanas tá E aí vai manter até 30 dias pós-parto agora se a paciente tiver com mais de 30 anos ih hbag reagente ou carga viral maior ou igual a 2.000 unidades associado ao aumento das transaminases por 3 a 6 meses a gente vai fazer o tratamento com tenofovir desde o início aí

do diagnóstico do início da essas situações tá aí a gente já faz o tratamento com tenofovir não é só profilaxia a profilaxia a gente vai começar a partir aí de 24 e 28 semanas o tratamento a gente inicia imediatamente Ok e se a paciente tiver um hbsag não reagente a gente vai vacinar Se necessário Tá bom então vamos ver como que isso caiu na prova do revalid uma primigesta 22 anos dona de casa comparece a unidade da família apresentando os resultados de solicitados na primeira consulta de pré-natal realizada há três semanas ao final do primeiro

trimestre permanece sem queixas sefere estar usando regularmente ácido fólico e sulfato ferroso prescrito mas diz estar preocupada com o exame de hepatite b o médico Verifica que a tipagem sanguin ao positivo que os testes rápidos para sífilis HIV hepatite C não foram reagentes e que todos os outros exames estão dentro da normalidade apresentando a gestante no entanto o hbsag não agente anti HBC não reagente e antihbs reagente Então nesse caso essa mulher ela não tem hepatite aguda porque ela tem o HBS a não reagente o única sorologia dela que veio positiva é desculpa ela tem

o HBS e a g é não reagente agora a única solia que veio positiva é o antihbs antihbs quando vem positivo é o exame que indica imunidade que pode ser uma causada por uma antiga hepatite B que se curou ou uma imunidade pela vacinação quando os outros eh as outras sorologias para Hepatite B forem negativas não reagentes e só o HBS o antihbs for positivo isso mostra que essa paciente foi vacinada então toda vez que a gente tiver antihbs positivo isso mostra que essa mulher ela é imune que ela não tem risco de pegar hepatite

B ela não está com hepatite b e não tem risco de pegar hepatite b então quando a gente tem o antihbs aí reagente Então vamos ver aqui as alternativas resultado compatível com hepatite B aguda não para ser hepatite B aguda a gente tem que ter um hbsag reagente resultado compatível com hepatite crônica não pra gente ter hepatite crônica a gente tem que ter um anti HBC reagente resultado indicativo de susceptibilidade ao vírus não suscetível quando a gente tem o antihbs não reagente resultado indicando imunidade ao vírus esclarecer a paciente que não há motivo de preocupação

e orientá-la a continuar o pré-natal na UBS correto então alternativa correta dessa questão alternativa d bom agora a gente vai falar sobre a assistência ao pré-natal então tudo que vocês precisam saber sobre infecções na gestação a gente já conversou aqui agora a gente vai falar sobre assistência ao pré-natal tá primeira coisa que vocês prisão saber sobre assistência pré natal é classificar a gestante eh conforme seu risco então ou ela é risco habitual ou ela é risco intermediário ou ela é alto risco tá eu quero que vocês memorizem risco habitual e risco intermediário o alto risco

é todo o resto tá então quando que essa mulher vai ser uma gestante de risco habitual quando ela tiver Entre 16 e 34 anos com ausência de intercorrências clínicas e ausência de intercorrências obstétricas anteriores ou atuais qualquer intercorrência clínica obstétrica faz a mulher não ser mais gestante de risco habitual tá mesmo que seja uma intercorrência pequena ela vai ser um risco intermediário tá Quando que a mulher vai ser uma gestante de alto risco se ela tiver uma história obstétrica patológica anterior importante condição Clínica prévia a gestação importante intercorrências clínicas obstétricas na gestação atual importante IMC

maior igual a 40 desnutriçao alimentares etilismo com dependência tachismo com dependência ou uso abusivo de drogas aí eu vou falar aqui para vocês as situações de risco intermediário Quais as doenças que entram como risco intermediário se a doença não tá aqui é porque é uma doença que indica alto risco tá então como a quantidade de doenças de risco intermediário são menores eu trouxe aqui para vocês me memorizarem as doenças de risco intermediário e aí as outras doenças entra tudo como alto risco tá então quando que é risco intermediário menos de 15 anos acima de 35

anos situação social desfavorável im MMC abaixo de 18,5 ou entre 30 e 39 duas dois ou duas ou mais cesarianas prévias ou intervalo interpartal curto ou infertilidade uso ocasional de drogas Então tudo isso é risco intermediário doenças psíquicas leves hipotiroidismo subclínico diabetes gestacional asma mal controlada alemia a a anemia leve a moderada abortamento precoce malformação fetal anterior pré-eclâmpsia ou restrição de crescimento fetal anterior então tudo isso indica um risco intermediário Agora se a gente tiver por exemplo uma doença psiquiátrica grave é alto risco tá e gestação gemelar de dia é risco intermediário se for mono

já é alto risco hipertensão gestacional a pré eclâmpsia sem sinais de gravidade e risco intermediário infecção de urina em até dois ódios sífilis toxoplasmose sem repercussão fetal a risco intermediário quando a gente tem uma sífilis com repercussão fetal é alto risco Ok então memorizem risco intermediário e risco habitual e como devem ser as consultas no pré-natal então a Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde orientam pelo menos seis consultas ao longo do pré-natal sendo que as consultas devem ser mensais até 28 semanas quinzenais de 28 a 36 semanas e c manais a partir

aí do termo Então a partir de 36 37 semanas até o bebê nascer até o parto a gente vai fazer consultas semanais tá bom Lembrando que não existe alta do parto eh do do pré-natal então enquanto a mulher não o bebê não tiver nascendo não tiver nascido a gente vai fazer acompanhamento semanal para essa gestante Tá então vamos ver como que isso cai na prova o médico da equipe da saúde da família foi demandado para atendimento a uma gestante no final do primeiro trimestre de gestação na consulta a gestante informou que havia mudado de cidade

e trouxe os resultados de exames que havia feito após consulta de abertura de pré-natal na cidade em que morava o exame clínico e os resultados de exames complementares estavam dentro da normalidade nesse caso o médico deve recomendar a essa paciente que volte para a nova consulta Então vamos lá ela fez a consulta né no primeiro trimestre de gestação e aí ela vai voltar para consultas o quê mensais até 28 semanas então a mensal não é até 34 semanas é até 28 semanas a partir de 28 semanas que vai ser quinzenal até 36 semanas tá então

ele queria saber se você sabe aí qual que é o intervalo entre as consultas do pré-natal E aí o outro tópico que mais cai sobre pré-natal é os são os exames complementares Então quais são os exames que a gente deve solicitar na primeira consulta de pré-natal para todas as gestantes de risco habitual então a gente deve solicitar hemograma tipagem sanguínea Glicemia de jejum urina um E urocultura além disso a gente deve solicitar sorologias que eu já falei para você para sífilis sorologia para HIV toxoplasmose hepatite b e hepatite C Então são quatro exames Não sorológicos

e cinco exames sorológicos então Quatro exames Não sorológicos hemograma eh tipagem sanguínea Glicemia de jejum e urina um ocultura tá e cinco exames serológicos HIV sífilis hepatite B hepatite C e toxoplasmose Ok quatro exames Não sorológicos cinco exames sorológicos isso na primeira consulta de pré-natal de preferência no primeiro trimestre no segundo trimestre a gente vai fazer a curva glicêmica entre 24 e 28 semanas a curva glicêmica a gente só faz para paciente com Glicemia de jejum normal no primeiro trimestre né além disso a gente vai repetir a urologia para sfis e para GV por volta

de 28 semanas e urina um urocultura também por volta de 28 semanas e entre 36 e 37 semanas a gente vai fazer a cultura para egb tá ultrassom o Ministério da Saúde ainda não orienta nem que é obrigatório eh um ultrassom paraa gestante de risco habitual então se a gestante é de risco habitual Teoricamente ela não precisa fazer nenhuma ultrassonografia na gravidez a gente sabe que isso não é a rotina né e e a Organização Mundial da Saúde ela orienta pelo menos uma ultrassonografia até 24 semanas pra adapatação e pra avaliação da morfologia fetal tá

aí agora a gente vai falar de alguns exames aqui para vocês entenderem Por que esses exames são pedidos e como a gente deve interpretar Esses exames então primeiro exame hemograma Por que que a gente pede hemograma pra gente avaliar principalmente anemia materna então na gravidez a gente considera que a gestante tem anemia quando ela tem o hemoglobina abaixo de 11 no primeiro e no terceiro trimestre ou uma hemoglobina abaixo de 10,5 no segundo trimestre Ok então se a hemoglobina for acima de 11 essa mulher não tem anemia mas para essa mulher sem anemia a gente

vai ter que fazer a profilaxia com eh O sulfato ferroso Então a gente vai fazer o ácido fólico para defeitos do fechamento do tubo neural desculpa e a gente vai fazer o sulfato ferroso 40 MG de Ferro Elimar por dia desde início da gestação segundo a última recomendação do Ministério da Saúde Ok então todas as gestantes com hemoglobina acima de 11 a gente vai ter que suplementar ferro 40 MG por dia a partir do início da gestação Agora se a hemoglobina for abaixo de 11 a gente tem que pensar em anemia ferropriva que é a

principal causa por deficiência na dieta ou por ou por alguma parasitose se a hemoglobina for menor que oito a gente encaminha pro hematologista tá e nos casos de anemia a gente vai fazer o tratamento com doses bem maiores de Ferro Então a gente vai fazer aí com doses de 120 a 240 e milg de Ferro elementar por dia então uma doses muito maiores de ferro e daí a gente repete o hemograma em 30 a 60 dias tá tipagem sanguínea a gente vai pedir a tipagem sanguínea para ver se essa mulher ela tem risco de alimena

materna né o a quando a mulher é aluminizada ela o feto pode desenvolver doença hemol Perinatal então quando que tem risco da mulher ser alo imunizada quando ela é RH negativo com cumbes indireto negativo então quando a gente tem uma gestante RH negativo com cumbes indireto negativo a gente vai avaliar a tipagem sanguínea do pai do feto se o pai tiver RH positivo ou for uma tipagem desconhecida Essa mulher tem risco de fazer luminizer a gente vai fazer o segmento com cumbes indireto mensal mente e a profilaxia com imunoglobulina antid se o pai foi RH

negativo não tem risco de aluminizada segue para Natal de rotina gestante RH positivo não há risco de de alumin segue para Natal de rotina e RH negativo com cumbes indireto positivo isso mostra que a gestante foi alimon zada E aí ela deve ser encaminhada pro pré-natal do alto risco e vai fazer o seguimento com eh o cumbes indireto mensalmente quando indireto ficar maior ou igual a 1 para 16 a gente vai começar a fazer a dopler velocimetria da artéria cerebral média a gente vai avaliar o pico de velocidade sistólico da artéria cerebral média quando o

pico de velocidade sistólico da artéria cerebral média ficar acima de 1,5 múltiplos da mediana para aquela idade gestacional a gente tá diante de um feto com uma anemia grave então o feto que desenvolveu hemolítica Perinatal doença hemolítica Perinatal e tá com uma anemia grave diante dessa dessa situação a gente vai fazer a transfusão sanguínea intraútero se o feto estiver com menos de 34 semanas acima de 34 semanas a gente vai resolver a gestação Ok quando que a gente vai fazer a profilaxia para evitar a aluminizado materna e consequentemente evitar doença hemolítica Perinatal quando a mulher

for RH negativo com cumbes indireto negativo tá e o parceiro RH positivo ou desconhecido a gente vai usar 300 MG desculpa 300 microg intramuscular de imunoglobulina antid Em quais situações com 28 semanas de gestação e em até 72 horas pós-parto se o recém-nascido for RH Positivo tá e tem outras situações que a gente vai fazer independente da idade gestacional se a mulher tiver sangramento da primeiro da segunda metade de gestação realizar procedimento intrauterinos invasivos ou trauma abdominal aí a gente gente vai ter que fazer a imunoglobulina nessas outras situações também tá bom vamos ver como

que isso caiu na prova vamos lá uma mulher de 29 anos de idade procura maternidade com queixa de sangramento vaginal tipo borra de café estava com 32 semanas de gestação tonos uterino normal eh movimentação e batimentos cardíacos normais também no toque não foi observado sangramento gante para exames laboratoriais normais tipagem sanguínea O negativo e do marido A positivo não apresentou o cartão de pré-natal e não tinha nenhum exame em sua posse diante da situação apresentada a conduta ser adotada é solicitar dosagem de anticorpos irregulares e caso negativo aplicar imunoglobulina antid correto aplicar imunoglobulina antid e

acompanhar com exames semanais a elevação dos anticorpos irregulares não então quando a gente faz a imunoglobulina a gente não precisa ficar avaliando os anticorpos irregulares porque eles vão ficar presentes por conta da imunoglobulina realizar imunoglobulina encaminhar pro pré-natal para dosar anticorpos irregulares não como eu disse quando a gente faz imunoglobulina a gente não precisa mais dosar anticorpos aplicar imunoglobulina antid semanalmente até completar 34 semanas não a gente vai aplicar uma dose de imunoglobulina tá então a gente vai solicitar de Corpos irregulares para ver se o cumbis é negativo porque se ele for positivo essa mulher

já eh a imunizou se o cumbis for negativo a gente vai fazer imunoglobulina antid para essa mulher OK sobre ocultura Por que a gente pede ocultura na primeira consulta de pré-natal e no início do terceiro trimestre pra gente avaliar bacteriúria sintomática então quando a gente tem uma ocultura positiva com mais de 100.000 unidades formadoras de colônia eh durante a gravidez a gente vai e a mulher não tiver sintomas a gente vai considerar que essa mulher tá com bacteriúria assintomática a gente vai tratar todas as gestantes com bacteriúria assintomática tá Quais as medicações a gente pode

usar cefalexina nitrofurantoína ou fosfomicina que são as medicações que matam aí a esquer cole que é a principal casadora tanto da it como da bacteriúria assintomática se a gente tem infecção de urina de repetição então de a partir de três infecções na gestação ou a a ocorrência de uma um único Episódio de pelo nefrite na gestação essa mulher já tem indicação de antibiótico profilaxia que a gente vai fazer com cefalexina ou com nitrofurantoína um comprimido antes de dormir aí a gente faz até 34 semanas de gestação tá antibiótico profilaxia para streptococos do grupo B Então

a gente vai solicitar ctura para igb entre 35 e 37 semanas de gestação pra gente ver se essa mulher no momento do parto ou da rotura de membranas vai precisar fazer antibiótico profilaxia então a antibiótico profilaxia a gente só faz se a mulher entrar em trabalho de parto ou tiver rotura prematura de membranas se ela não for passar para um trabalho de parto ou para uma rotura prematura de membrana se ela for para uma cesariana eletiva a gente não precisa fazer antibiótico profilaxia mesmo que o a cultura venha positiva tá então Tod essas indicações de

antibiótico profilaxia que eu vou falar agora é quando a mulher entrar em trabalho de parto tiver rutura prematura de membrana Então se ela tiver egb positivo ela vai fazer o antibiótico profilaxia com penicilina cristalina se ela tiver egb negativo não precisa fazer antibiótico profilaxia se o egb for desconhecido a gente vai ter que olhar a idade gestacional abaixo de 37 semanas a gente vai fazer antibiótico profilaxia acima de 37 semanas a gente só vai fazer em duas situações pelo menos 18 horas de bolsa rota Ou pelo menos 38º de febre aí a gente vai fazer

a penicilina Cristalina tá existem outras duas situações que indicam também a o uso de de antibiótico profilaxia independente da cultura que é quando a mulher teve um filho anterior com sepse por egb ou quando a mulher teve uma ocultura positiva para egb na gestação atual essas duas situações indicam que ela é egb positivo e aí a gente também vai fazer penicilina cristalina no momento do parto ou diante de uma rotura prematura de membranas beleza pessoal vamos ver como que isso caiu na prova gestante 39 anos de idade com história de três cesarianas prévias irá realizar

uma cesaria eletiva por iteratividade com 39 semanas de gestação ao ser internada na maternidade para realizar procedimento ela apresentou cultura positiva para egb oriundo de suab vaginal e retal colhido com 36 semanas durante a anamnesia a paciente relatou ser alérgica a penicilina benzatina diante dessas informações apresentadas Qual é a melhor conduta a ser adotada Então como essa mulher ela vai para uma cesariana eletiva a gente não precisa fazer antibiótico profilaxia para egb tá então a alternativa correta é evitar antibiótico profilaxia para evb egb OK agora vamos falar da suplementação vitamínica ao longo da gestação do

no pré-natal Então somente duas vitaminas A gente tem comprovação científica que são benéficas na gestação e que são orientadas pelo Ministério da Saúde Então a gente vai as duas únicas vitaminas que tem indicação na gestação são ácido fólico para todas as gestantes para todas as mulheres um mês antes de engravidar até 12 semanas de gestação a gente vai fazer 400 mg ou 0,4 MG uma vez ao dia até 12 semanas então um mês antes de engravidar até 12 semanas serve para evitar os defeitos do fechamento do tubo neural e também para tratar anemia megaloblástica já

O sulfato ferroso a gente deve fazer também para todas as gestantes existem vários Protocolos de sulfato ferroso então Diverge de uma instituição para outra no ministério da saúde no último protocolo a indicação é que inicie o sufato ferroso desde a primeira consulta de pré-natal a gente sabe que muitas instituições orientam iniciar o sufato ferroso pelo eh até a partir na verdade de 16 semanas né Então a partir de 16 semanas iniciar o su fato ferroso pelo Ministério da Saúde a partir do momento do início da gestação a gente já inicia o sulfato ferroso 40 MG

por dia de Ferro alimentar que dá mais ou menos uns 200 mg de sulfato ferroso mesmo né Eh por dia tá E aí a gente vai manter aí até o por péo até 3 meses de por péo tá a gente não deve suplementar vitamina A mais do que 10.000 unidades de vitamina A é teratogênico a gente deve suplementar cálcio se a mulher não tiver uma boa ingesta de cálcio e a gente deve suplementar vitamina B12 e vitamina D pras mulheres veganas tá agora último tópico aqui de assistência ao pré-natal a gente vai falar de vacinação

na gestante Então quais são as vacinas que a gente deve fazer nas gestantes se elas não tiverem sido vacinada DT e dtpa hepatite b e influenza covid e agora a vacina nova do vírus Inicial respiratório tá vamos falar de cada uma dessas vacinas então a vacina de DT dtpa né que é de feria teta no i coqueluche se a mulher for previamente vacinada com duas ou três doses ela só vai fazer a vacina de dtpa a partir de 20 semanas a vacina de dtpa a partir de 20 semanas ela deve ser feita para todas as

G estantes independente da situação vacinal vamos dizer que é uma mulher que engravidou o ano passado tomou dtpa nesse ano ela engravidou de novo vai ter que tomar dtpa de novo então a dtpa é obrigatória em todas as gestações a partir de 20 semanas tá agora se a vacinação fori incompleta ela só tem uma dose ela vai tomar além da dtpa ela vai tomar mais uma dose de DT com o intervalo de um mês se ela não foi vacinada oou histórico vacinal desconhecido ela vai tomar duas doses de DT e uma dose de dtpa também

com intervalo de 3 meses hepatite B se a paciente foi previamente nada com esquema completo Ela não vai precisar vacinar na gravidez se a vacinação Tá incompleta ela vai completar a vacinação na gravidez e ela se ela não for foi vacinada eh antes ela vai fazer todo o esquema vacinal durante a gravidez que é 0 1 e se meses né então são três doses 0 1 e 6 meses aí ao longo da gravidez tá influenza a mulher deve receber uma dose anual de vacina contra gripe covid as doses T que ser a cada se meses

então a cada se meses a gestante tem que fazer vacina de covid e o vírus incial respiratório ainda né não não chegou a vacina do vírus incial respiratório aqui no Brasil mas já foi autorizada pela Anvisa e a gente deve vacinar todas as gestantes vai vai ter que vacinar todas as gestantes eh no fim do segundo trimestre início do terceiro trimestre aí a data ainda não foi eh totalmente estabelecida mas é alguma coisa por volta aí de 32 semanas de gestação tá a gente vai fazer a vacina do vírus incial respiratório paraa proteção do rec

nascido tá situações especiais em que a gente pode precisar fazer a vacina e se precisar fazer a vacina tá tudo bem febre amarela meningococo pneumococo hepatite A raiva humana meningococo pneumococo e hepatite A a gente faz faz para todas as gestantes com HIV positivo tá febre amarela se a gente tiver numa num lugar onde tá tendo algum surto de febre amarela e raiva humana também a gente pode fazer na gravidez quais são as vacinas que estão contraindicadas viral HPV varicela e dengue ão contraindicadas na gestação Lembrando que a tríplice viral HPV e varicela a gente

pode fazer no perp na amamentação já a vacina contra dengue tá proibida durante a amamentação bom vamos ver como que isso caiu na prova pra gente fechar esse tópico aqui de assistência ao pré-natal Tá então vamos lá uma paciente Sec digesta com 25 anos de idade 28 semanas de amenorreia vem a unidade básica de saúde para receber as vacinas que viu em uma campanha na televisão em seão um cartão de vacinas constam vacinação contra influenza e administração de dtpa há há 2 anos então ela tá com 28 semanas durante sua primeira gestação em relação às

vacinações dessa paciente contra influenza e coqueluche deve-se Então ela tomou a vacina de influenza e em seu cartão consta vacina contra influenza e administração de dtpa há 2 anos anos na sua primeira gestação então ela vai realizar vacinação contra influenza em dose única e administrar nova dose de dtpa correto administrar nova dose de DTA não havendo necessidade de Nova vacinação contra influenza ó ela tá com 25 anos 28 semanas de gestação e ela vem para receber as vacinas que viu em uma campanha da televisão em seu cartão de vacinação consta vacina contra influenza e administração

de dtpa 2 anos então tanto A influenza como a dtpa foram a do anos então ela vai ter que receber tanto A influenza como dtpa vacinação contra influenza em duas doses não realizar vacinação contra influenza em dose única imediatamente não havendo indicação de dtpa Não também tá então ela vai ter que fazer a influenza e a dtpa novamente ok pessoal bom aqui a gente termina a nossa aula aqui de assistência a nossa revisão de assistência ao pré-natal a gente vai fazer essa foi a primeira parte da nossa aula da de Hora da Verdade né então

a gente deu aqui uma hora de aula a a gente vai pra segunda parte da nossa hora da verdade mais uma hora aí de revisão de Obstetrícia tá então a gente finaliza aqui a nossa primeira parte da hora da verdade não percam a nossa segunda parte da hora da verdade que a gente vai falar dos outros temas a gente vai falar de síndromes hipertensivas sangramento da primeira e da segunda metade vamos falar de hemorragia pós-parto e de trabalho de parto prematuro então não percam a segunda parte da da dessa aula aí na nossa hora da

verdade de Obstetrícia pra prova do revalida Tá ok Um grande abraço até daqui a pouco Olá estrategista estamos aqui pra segunda parte da nossa hora da verdade pra prova do revalida INEP eu sou a professora Natália professora de Obstetrícia e a gente vai começar falando sobre síndromes hipertensivas da gestação o segundo tema que mais cai nas provas do revalida então não tem como ir na prova do revalida sem saber síndromes hipertensivas da gestação e tem três tópicos que vocês precisam saber sobre síndromes hipertensivas da gestação Como faz a prevenção das síndromes hipertensivas principalmente da pré-eclâmpsia

como que a gente faz o diagnóstico das síndromes hipertensivas e o tratamento das síndromes hipertensivas Então a gente vai falar aqui de forma bem resumida para vocês relembrarem sobre as síndromes hipertensivas tá então primeira coisa classificação Então como que a gente vai classificar síndromes hipertensivas vai depender da idade gestacional de surgimento da Hipertensão na gravidez certo hipertensão surgir a partir de 20 semanas a gente vai ter ou uma hipertensão gestacional ou uma pré-eclâmpsia se a hipertensão surgir antes de 20 semanas a gente está diante de uma hipertensão arterial crônica ou uma hipertensão do jaleco branco

Então a partir de 20 semanas ou a hipertensão gestacional ou é pré-eclâmpsia antes de 20 semanas hipertensão arterial crônica ou a hipertensão do jaleco branco hipertensão do jaleco branco é toda vez que ela vai prar PR consulta médica ela tem pressão alta em casa nos controles em casa ela não tem pressão alta já a hipertensa arterial crônica ela tem pressão alta tanto na no hospital como em casa tá antes de 20 semanas ou aquela mulher que já sabia que era hipertensa dentro de pré-eclâmpsia a gente vai ter algumas formas clínicas importantes que são a eclâmpsia

síndrome help e a gente tem também a hipertensão arterial crônica sobreposta a pré-eclâmpsia ou pré-eclâmpsia sobreposta Tá vamos começar falando da predição de pré-eclâmpsia então pra gente predizer pré-eclâmpsia a gente tem os marcadores bioquímicos que é o plgf e o papie que quanto menor a concentração maior o risco de pré-eclâmpsia a gente tem o marcador biofísico que é artéria uterina que quanto maior for o IP da artéria uterina maior é o risco de pré-eclâmpsia e a gente tem os fatores de risco materno que se a mulher tiver um fator de alto risco ou dois fatores

de risco moderado ela já é uma gestante de alto risco para ter prcl o que a gente mais usa na prática são os fatores de risco materno Então quais são os fatores de alto risco e aqui eu vou precisar que vocês memorizem história pregressa de pré-eclâmpsia obesidade Mc acima de 30 hipertensão arterial crônica diabetes tipo 1 tipo do doença renal doenças autoimunes tratamento de reprodução assistida e gestação múltipla Então são todos fatores de risco de alto risco para desenvolver para prc então se a gestante tiver qualquer um desses fatores ela já é uma gestante de

alto risco risco moderado é se a mulher tiver gravidez pré teve gravidez prévia com evento adverso como descolamento prematuro de placenta prematuridade baixo peso ao nascer acima de 37 semanas história familiar de prée clâ irmão e irmã nul paridade idade materna acima de 35 anos a partir de 35 anos né e o intervalo interpartal acima de 10 anos então se tiver dois fatores de risco moderado já é considerada de alto risco para desenvolver pré cân tá E aí essas gestantes de alto risco o que vai fazer o que que a gente vai fazer com ela

então aquela que tem um fator de alto risco ou dois fatores de risco moderado ou rastreamento combinado positivo que é quando a gente usa o os marcadores bioquímicos e a artéria uterina então quando a gente tem uma gestante de alto risco a gente vai entrar com aspirina em baixa dose de 100 a 150 miligramas por dia à noite antes de dormir e a suplementação de cálcio 1,5 a 2 g com as refeições tá a Aspirina a gente inicia a partir de 12 semanas preferencialmente antes de 16 semanas mas no máximo até 20 semanas e mantém

até 36 semanas de gestação o o cálcio a gente vai entrar desde o início da gestação até o fim da gestação nas gestantes com baixa ingesta dietética de cálcio tá lembrar que se a mulher desenvolver prcl a gente tem que suspender a Aspirina tá vamos ver como que isso caiu na prova uma paciente segundo dig gesta 27 anos foi encaminhada pela atenção primária de Saúde ao ambulatório de gestação de alto risco para iniciar o pré-natal devido a sua história obstétrica anterior de pré-eclâmpsia leve e descolamento prematuro de placenta intraparto durante a consulta evidenciou que a

gestante encontrava-se com 16 semanas pa 135 por 83 foi realizada a avaliação de proteína urin fita cujo resultado foi negativo a conduta ser adotada imediatamente a fim de melhorar o prognóstico materno e Perinatal dessa gestante a prescrição de a gente só não sabe aqui aqui 16 semanas de gestação ela tá então uma gestante 16 semanas com o histórico anterior de pré-eclâmpsia ela é uma gestante de alto risco para desenvolver a pré-eclâmpsia alto risco é igual a Aspirina tá hidralazina não ela não tá hipertensa Ainda metildopa não ela não tá hipert a ainda ácido acid salicílico

uma vez ao dia vi oral correto enoxaparina não a gente não faz enoxaparina para prevenção de pré-câncer então a alternativa correta dessa questão a alternativa c tá agora vamos pro diagnóstico das síndromes hipertensivas Então como que a gente vai fazer o diagnóstico de hipertensão gestacional então hipertensão gestacional é quando a gestante apresenta hipertensão arterial a partir de 20 semanas que se normaliza no por pério até 12 semanas pós-parto com ausência de proteinúria e ausência de disfunção de órgãos al então para ser hipertensão gestacional não pode ter proteinúria e não pode ter disfunção de órgãos alos

tá agora para ser pré eclamp a gente tem que ter o aumento dos níveis pressóricos a partir de 20 semanas associado a proteinúria ou lesão de órgãos alvo materno ou ainda disfunção útero placentária então para ser pra eclâmpsia precisa ter pelo menos uma dessas três alterações então o aumento da pressão a partir de 20 semanas associada proteinúria ou disfunção de órgãos alvo ou disfunção útero placentária tá E aí Aqui tem todos os critérios diagnósticos tá então aumento dos níveis pressóricos a a partir de 20 semanas associado a proteinúria então quando que a gente vai considerar

proteinúria quando a gente tem uma proteinúria de 24 horas maior ou igual a 300 mg em 24 horas ou uma relação proteína creatinina urinária maior ou igual a 03 disfunção de órgãos alvo então a gente pode ter plaquetas abaixo de 150.000 DHL acima de 600 ou C VD transaminases acima de 40 ou duas vezes o normal creatinina maior ou igual a 1 edema de pulmão ou qualquer sintoma neurológico como cefaleia turvação Opa turvação visual escotoma cegueira alteração de estado mental derrame ou convulsão então qualquer uma dessas alterações indica disfunção de órgão alvo junto com aumento

dos níveis pressóricos a gente já fecha o diagnóstico de pré-eclâmpsia ou uma disfunção uteroplacentária com restrição de crescimento fetal alteração de dopler ou Morte fetal tá Daí a gente também já fecha o diagnóstico de pré-eclâmpsia tá e quando que a gente vai considerar que uma pré-eclâmpsia tem sinais de gravidade quando a mulher tiver uma pa maior igual a 160 por 110 ou quando ela tiver um quadro de iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia insuficiência renal então creatinina maior que 1,2 ou oligúria síndrome help que é quando a mulher tem plaquetopenia hemólise e comprometimento hepático edema pulmonar

ou dor torácica tudo isso indica pré-eclâmpsia com sinais de gravidade tá vamos ver como que isso caiu na prova primigesta 17 anos 32 semanas de gestação com quadro de pré-eclâmpsia leve foi encaminhado ao ambulatório de pré-natal de alto risco diretamente paraa maternidade Então ela tava sendo acompanhado com 32 semanas ela foi encaminhada diretamente paraa maternidade Qual a situação Clínica determinou acertadamente a conduta então para quando que a gente vai encaminhar pra maternidade quando ela tiver uma pré-eclâmpsia grave proteinúria indica pré-eclâmpsia grave não creatinina séri k de 09 indica não eh desidrogenase lática de 490 indica

não níveis ex tensionais de 150 por 110 o 110 indica então sim a alternativa correta aqui a alternativa d Quando que a gente vai dizer que uma gestante tem eclâmpsia quando ela tiver convulsões tonicoclônicas generalizados na ausência de outras causas e Quando que a gente vai dizer que ela tem iminência de eclâmpsia quando ela tiver cefaleia turvação visual E epigastralgia então qualquer alteração neurológica anterior à eclâmpsia a convulsão já indica aí uma iminência de eclâmpsia como que a gente vai fazer o diagnóstico de síndrome help para ser síndrome help precisa PR a ter hemólise elevação

das enzimas hepáticas e plaquetopenia Quando que a gente vai considerar hemólise Quando a gente tiver um DHL acima de 600 presença de esquisitos V rubina acima de 1,2 e apt oglobo de 25 PG TGP acima de 70 a gente vai considerar um aumento das enzimas hepáticas e plaqueta abaixo de 100.000 pra gente considerar aí uma plaquetopenia tá então para fazer o diagnóstico de síndrome help precisa ter hemólise e elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia tá Quando que a gente vai considerar uma pré-eclâmpsia sobreposta Quando a gente tiver uma hipertensão arterial crônica que após 20 semanas

evolui com proteinúria lesão de órgãos alvo materno ou disfunção uteroplacentária ou ainda o a necessidade de aumentar o antihipertensivo Então se a gente tiver qualquer uma dessas alterações em uma mulher previamente hipert uma mulher hipert a crônica a gente vai chamar de pré-eclâmpsia sobreposta tá e quando que a gente vai considerar uma hipertensão arterial crônica quando a gente tem uma gestante com hipertensão arterial prévia ou que antes de 20 semanas apresenta hipertensão ou uma hipertensão que não desaparece após 12 semanas pós par agora a gente vai falar lá da conduta na hipertensão arterial eh na

hipertensão gestacional e na pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade e depois a gente vai falar na conduta da pré-eclâmpsia grave que são diferentes então na hipertensão gestacional e na pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade a gente vai fazer o acompanhamento dessa gestante de maneira ambulatorial a gente vai encaminhar essa mulher pro prenatal de alto risco a gente vai orientar dieta normal sem restrição de sal orientar reduzir a atividade idade física controle Diário da pressão arterial realizar proteína e fita uma a duas vezes por semana e o parto ao redor de 37 semanas se for uma pré-eclâmpsia sem

sinais de gravidade com 37 semanas se for uma hipertensão gestacional aí a gente pode chegar até próximo de 40 semanas tá se a mulher tiver uma pa maior igual a 140 por 90 a gente vai entrar com antipertensivo oral A preferência é a metildopa Mas a gente pode entrar com meto prolon fedipina alodipina e nosso alvo é manter a pressão próxima a pressão arterial diastólica próxima de 85 tá e a gente não pode esquecer que toda pré-eclâmpsia com sinais de gravidade pode evoluir a qualquer momento para uma pré-eclâmpsia grave então a gente precisa sempre pedir

hemograma creatinina TGO TGP DHL bilirubina proteinúria e a aviação da vitalidade fetal para essas gestantes com pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade porque a qualquer momento Essa pré-eclâmpsia pode evoluir para uma pré-eclâmpsia grave e na pré-eclâmpsia grave Qual que é a conduta então a principal conduta na pré-eclâmpsia grave é o Sulfato de Magnésio O sulfato de magnésio é evitado é usado pra gente evitar eh o surgimento de convulsão então para prevenção de convulsão ou pro tratamento de convulsão se for uma eclâmpsia tá então na clâ se grave a gente sempre vai internar a gestante estabilizar hemodinamicamente

a gestante e solicitar exames complementares vai fazer o Sulfato de Magnésio paraa proteção é paraa prevenção de convulsão e vai fazer hidralazina Ou nifedipina tá se a pa for maior igual a 160 por 110 aí a gente vai fazer hidralazina unifed Pina tá a gente vai resolver a gestação se a mulher tiver menos de 23 semanas ou a partir de 34 semanas ou em qualquer idade gestacional se tiver alguma complicação materna fetal que eu vou falar para vocês adiante Quando que a gente vai manter a gestação entre 23 e 34 semanas se estabilização Clínica agora

entre 34 e 37 semanas a gente tem optado por tentar manter também a gestação se a mulher tiver estável clinicamente então com controle Laboratorial seman avaliação da vitalidade fetal e corticoide para maturação pulmonar tendo qualquer piora do quadro a gente resolve a gestação tá então O sulfato de magnésio é a principal medida pro tratamento e prevenção de convulsões a gente faz para todos os casos de pré-eclâmpsia grave iminência de eclâmpsia eclâmpsia síndrome help hipertensão grave refratária Lembrando que os fado de magnésio pode intoxicar e a intoxicação leva depressão respiratória pra gente não não correr esse

risco a gente tem que avaliar reflexos patelares frequência respiratória diurese de hora em hora e os inic séricos de magnésio a cada 4 horas tá se a frequência for abaixo de 16 diurese abaixo de 25 e reflexos patelares ausentes a gente tá diante de uma mulher que tá com grande risco de depressão respiratória Então a gente vai suspender o gluconato de cálcio Eh desculpa suspender O sulfato de magnésio e administrar o gluconato de cálcio o gluconato de cálcio é o antídoto do susfa de magnésio tá Quando que a gente tem que resolver imediatamente uma gestação

de uma mulher com uma pré-eclâmpsia Grave Se ela tivesse síndrome help com iminência de eclâmpsia refratária ao tratamento eclâmpsia descolamento prematuro de placenta hipertensão arterial grave refratária ao tratamento com três drogas antihipertensivas alterações laboratoriais Progress ivas insuficiência renal edema agudo de pulmão ou comprometimento cardíaco hematoma ou rotura hepática e alterações de vitalidade fetal diastole reversa da artéria umbilical cardiotocografia categoria TR ou Morte fetal Então tudo isso indica resolução imediata da gestação imediata pessoal é depois do sulfar de magnésio Então não é tão imediata assim então primeiro a gente vai fazer o Suá de magnésio vai

estabilizar essa gestante só depois que a gente vai resolver a gestação tá então em que idade gestacional que a gente vai resolver a gestação hipertensão gestacional próximo aí de 40 semanas até 39 semanas e 6 dias pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade 37 semanas pré-eclâmpsia com sinais de gravidade entre 34 e 37 semanas eclâmpsia eminência de eclâmpsia e síndrome hel em qualquer idade gestacional hipertensão arterial crônica próximo de 40 semanas e pré clam É sobreposta próximo aí de 37 semanas então resuminho aí das idades gestacionais conforme cada síndrome hipertensiva Então vamos ver como que isso caiu

na prova Prim gesta 18 anos de idade 37 semanas de idade gestacional chega ao pronto atendimento com queixa de cefaléia intensa refere também visualização de pontos pretos Então olha só Calé intensa pontos pretos Então a gente tem aqui um quadro de iminência de eclâmpsia né vamos ver o resto da questão Nea outra queixa pré-natal até o momento sem intercorrência ao ao exame encontra-se lúcida e orientada com muita dor pressão arterial de 160 por. mantida após o repouso em decúbito lateral esquerdo a frequência cardíaca é de 90 por minuto sem dinâmica uterina afeta como movimentação normal

batimento cardíaco fetal de 140 com variabilidade então o feto tá bem edema de membros inferiores Três Cruzes em quatro traz exame de urina coletado há dois dias que mostra proteinúria duas Cruzes em quadro sem outras alterações significativas foi prescrito hid lazina para o controle da pressão arterial Qual outra conduta seria necessária nesse momento Então a gente tem uma paciente com cefaleia turvação visual né pontos pretos então é uma eminência de eclamp principal conduta Sulfato de Magnésio tá então prescrever sulfato de magnésio para prevenir convulsão correto prescrever Sulfato de Magnésio pelo controle da pressão arterial não

prescrever ao analgésico não analgésico não então a conduta é Sulfato de Magnésio então sempre quando tiver diante de uma paciente com uma prée clâ grave a gente tem que fazer Obrigatoriamente O sulfato de magnésio tá agora vamos falar de sangramento da segunda metade então toda vez que a gente pensa em sangramento da segunda metade a gente tem que pensar em três patologias abortamento gestação eó [ __ ] e doença trofoblástica gestacional tá agora a gente vai falar sobre abortamento e vamos falar das diferentes formas clínicas de abortamento Então quais são as formas clínicas de abortamento

a gente tem ameaça de aborto né Quando que a gente vai pensar em ameaça de aborto é aquela mulher que tem um sangramento discreto o colo uterino tá fechado quando a gente vai avaliar ar no ultrassom a gente vê um embrião vivo então aí a gente vai chamar isso de ameaça de abortamento qualquer sangramento até no primeiro trimestre até se pro a contrário a gente vai chamar de ameaça de abortamento tá abortamento inevitável ou um abortamento em curso Quando que o abortamento é inevitável quando a gente tem o colo pérvio se o colo tá pérvio

não dá mais pra gente evitar esse abortamento então ele é inevitável sangramento geralmente é moderado é intenso a gente pode ter matoma subcoriônico ou pode ter um saco gestacional baixo e pode estar com embrião Vivo ou não tá abortamento completo Como que é o quadro essa mulher ela já teve um sangramento importante esse sangramento cessou nesse momento a gente vai ter um sangramento discreto ou ausente e um colo uterino fechado e como que a gente vai ver isso no trassom no trassom a gente vê o endométrio fino de até 15 mm tá abortamento incompleto é

quando essa mulher já eliminou o concepto já eliminou aí o material a maioria do material mas o colo ainda tá perve quando a gente faz ultrassom a gente vê um ecoo endometrial aí de mais do que 15 MM abortamento retido geralmente no quadro de abortamento retido a mulher não apresenta sangramento na maioria das vezes é um achado de exame então a mulher vai fazer outra som e descobre que tá né vai fazer tá grávida vai fazer outra som e descobre que na verdade tá com abortamento retido tá então quando que a gente vai considerar um

que é um abortamento retido Quando a gente tiver um embrião com mais do que 7 MM sem vitalidade ou um diâmetro médio do saco gestacional de pelo menos 25 MM sem embrião ou vesícula vitelínica quando a gente tem essa situação a gente também chama de gestação anembrionada Tá e por último a abortamento infectado então no abortamento infectado a gente vai ter um quadro de febre de dor mais intensa secreção fétida então um quadro aí associado à infecção Tá qual que é a conduta diante de um abortamento infectado antibióticoterapia de amplo espectro associado a esvaziamento uterino

tá antibióticoterapia clindamicina mais gentamicina vamos ver então como que isso cai na prova o serviço de atendimento móvel de urgência o SAMU foi encaminhado para atendimento de uma gestante de 19 anos de idade com a idade gestacional de 9 Semanas então 19 anos 9 Semanas e queixa de sangramento vaginal bom até Sep contário é uma ameaça de abortamento a paciente nega com morbidade a exame físico revela-se hipocorada pa 9 por6 frequência cardíaca de 110 parece que ela sangrou bastante né ela tá um pouco de potência um pouco de taquicárdica o exame ginecológico evidenciou o útero

intrapelvico é aumentado de volume colle uterino com 1 cm de dilatação presença de sangramento vaginal ativo e saída de restos ovulares Então a gente tem sangramento vaginal ativo saída de restos ovulares e colo com 1 cm de dilatação então a gente tá com abortamento em curso ou um abortamento eh em completo né Então se já tiver saído o embrião a gente chama de abortamento incompleto se ainda não tiver saído o embrião a gente chama de abortamento em curso tá Então como aqui tá falando né que eh tava saindo restos ovulares tem grandes chances de já

ser um abortamento incompleto paciente foi caminhada para atendimento hospitalar qual seria examente o diagnóstico conduta nesse caso ameaça de abortamento agora a gente já sabe que não é porque na ameaça de abortamento Cola IMP perve e aqui o colo tá pérvio abortamento completo também não no abortamento completo O o colo é impérvio tá daí forma uma eh sobra o abortamento incompleto e abortamento infectado ele não falou nada de febre não falou nada de dor importante então não é um abortamento infectado então só só sobra abortamento incompleto tá a gente vai estabilizar o quadro hemodinâmico e

realizar a curetagem uterina ou aspiração manual tá então alternativa correta para essa questão alternativa c agora vamos falar de gestação óp gestação óp vocês têm que saber como faz diagnóstico e a conduta então quando que a gente vai pensar em Gestação equit quando a gente tiver atraso menstrual associado a sangramento vaginal e dor pélvica então atraso menstrual sangramento vaginal e dor pélvica a gente tem que pensar em gestação óp tá então pessoa gestação equit topica vai pedir um Bet HCG e vai pedir uma ultrassonografia se a ultrassonografia mostrar um saco gestacional intrauterino pronto é uma

gestação tópica se a cavidade uterina tiver vazia A gente vai olhar as massas anexiais se tiver eh se a gente se a gente tiver alguma massa anexial é uma gestação equit topica se os anexos não tiverem nenhuma massa aí a gente vai ter que avaliar o Bet HCG Bet HCG maior ou igual a 3500 é uma gestação equit Bet HCG menor do que 3500 a gente vai ter que repetir o Bet HCG em 48 Horas se os valores duplicarem é uma gestação tópica muito Inicial se se os valores subirem menos do que 50% é uma

gestação tópica inviável ou uma gestação óp tá Daí a gente vai ter que acompanhar por mais um tempo tá E aí qual que é o tratamento da gestação tópica Então a gente tem três tratamentos a gente tem o tratamento cirúrgico o tratamento farmacológico e a conduta espante quando que a mulher vai fazer o tratamento cirúrgico se ela tiver uma gestação eó rota se tiver uma massa tubária maior do que 5 cm ou um aumento do B HCG com massa tubária maior que 3,5 ou um Bet HCG maior do que 5000 tá Agora se a gestação

eó for íntegra a gente pode ter a opção de fazer uma conduta expectante ou uma conduta medicamentosa para fazer conduta expectante a massa tubária tem que ter menos do que 5 cm a mulher tem que apresentar uma queda do Bet HCG em 48 horas com um Bet HCG menor do que 2000 Aí sim a gente vai pra conduta expectante tá agora para ser uma conduta medicamentosa o Bet HCG tem que ser menor ou igual a 5000 o embrião sem batimentos massa tubária menor ou igual a 3 A 3,5 e um aumento do Bet HCG aí

a gente pode utilizar 1 método txato então para usar met txato tem que ter aumento do Bet HCG massa tubia menor ou igual a 3,5 e um B HCG menor ou igual a 5.000 Então essas são as condições aí pra gente usar o método trex tá vamos ver como que isso cai na prova uma mulher de 19 anos compareceu à unidade de Emergência com Don foss ilia esquerda três dias mais intensa nesse dia nega febre e afirma ter relação sexual heterossexual utilizando-se de condo com meio de anticoncepção de forma irregular refere que a última menstruação

ocorreu a 45 dias ao exame apresenta pressão arterial então ó ela tá com dor em foss ilíaca esquerda 3S dias mais intensa né e um atraso menstrual Ela tá com uma peá de 9 por5 Então ela tá hipotensa tá taquicárdica temperatura normal abdômen doloroso no andar inferior principalmente de Fossil lía esquerda com descompressão dolorosa ao exame especular sangramento discreto pelo orifício externo do colo toque com dor aação na região anexial esquerda e útero intra pélvico colo fechado Considerando o quadro des escrito os dados apresentados o principal diagnóstico e conduta adequada são então dor em Fossil

lía esquerda três dias sangramento vaginal atraso menstrual descompressão dolorosa positiva a gente vai ter que pensar aí em gestação equitop Então essa é a nossa principal hipótese diagnóstica né então a gente tem aí a alternativa a mas vamos ver as outras alternativas então gestação equit topica esquerda solicitar Bet HCG e ultrassom correto torção anexial esquerda na torção anexial esquerda a gente não ia ficar a mulher não ia ficar hipoten taquicárdica doença inflamatória pélvica a gente ia ter febre então a gente não ia também ter só a hipotensão ataque Cardia não ia ter o sangramento vaginal

e cisto roto de ovário esquerdo eh a gente não ia esperar esse atraso menstrual então não seria a primeira hipótese diagnóstica tá então a alternativa correta dessa questão a alternativa a outra questão aqui uma paciente 30 anos Prim gesta tipagem sanguínea B positivo sem comobidades sem queixas atuais e estável hemodinamicamente chega a unidade ambulatorial com o seguinte resultado de exame feito no mesmo dia Bet HCG de 2500 com ecografia mostrando massa anexial de 2 cm sem embrião Vivo e ausência de gestação intrauterina Então se a gente tem acia ausência de gestação intrauterina e massa anexial

a gente já consegue fechar o diagnóstico aí de gestação eó paciente já havia feito exames há três dias que mostraram Bet HCG de 1500 Então tinha um B HCG de 1500 que passou para 2500 considerando esse que essa paciente deseja gestar no futuro e todos os demais exames laboratoriais são normais e que ela tem possibilidade de dar segmento ao tratamento proposto O que é melhor então aqui a gente eh a nossa dúvida é essa paciente vai poder fazer conduta expectante vai poder fazer conduta medicamentosa ou tem que ir paraa cirurgia conduta expectante ela não pode

porque o b HCG tem que ser menor do que 2.000 então a gente já risca aqui cirurgia ela vai precisar de cirurgia nesse momento massa anexial menor que 3,5 certo Bet HCG menor do que 5.000 Opa 5000 a gente teve um aumento do Beta HCG então a gente pode fazer conduta medicamentosa não precisa fazer cirurgia tá nem nem por vídeo e nem aberta adotar conduta medicamentosa Comet oxato correto Então ela tem aí todos os critérios para usar o a conduta medicamentosa Ok então é assim que vai cair na sua prova e agora vamos falar sobre

diabetes na G ação só me arrumar aqui ai vamos falar então sobre diabetes na gestação que é outro tema que a prova do revalida gosta bastante então sobre diabetes na gestação que que vocês têm que saber como faz o diagnóstico e qual é a conduta Então como que a gente faz o diagnóstico de diabetes na gestação o diagnóstico de diabetes na gestação ali deve ser feito no início de pré-natal de preferência antes de 20 semanas através da Glicemia de jejum Então esse é o primeiro rastreamento que a gente faz na gestação se a Glicemia de

jejum vier normal menor do que 92 aí a gente vai fazer um segundo rastreamento entre 24 e 28 semanas mas daí com curva glicêmica de 75 G se a Glicemia de jejum vier entre 92 e 125 aí a gente vai fazer o diagnóstico de diabetes gestacional se a Glicemia de jejum for maior ou igual a 126 é um diabetes prévio gestação que foi diagnosticado na gestação tá agora se a paciente Inicial pré-natal depois de 20 semanas ela já vai direto pro rastreamento com a curva glicêmica entre 24 e 28 semanas as que tiveram Glicemia de

jejum normal no primeiro trimestre todas vão fazer novamente o rastreamento com curva glicêmica entre 24 e 28 semanas e a gente avalia o jejum 1 hora e 2 horas após a ingesta de glicose tá o único valor alterado já indica diagnóstico Então se a gente tiver jejum maior ou igual a 92 1 hora maior ou igual a 180 2 horas maior igual a 153 a gente já faz o diagnóstico de diabetes gestacional agora se o jejum for maior igual a 126 ou 2 horas maior igual a 200 a gente já faz o diagnóstico de diabetes

mérito prévio à gestação que foi diagnosticado na gestação por que que é importantíssimo a gente saber o que é diabetes gestacional ou o Diabetes prévio a gestação porque o tratamento muda no diabetes gestacional a gente inicia o tratamento com dieta exercício físico e no diabetes preve a gestação a gente faz já inicia direto tratamento farmacológico com insulina assim como a gente faz com o diabetes tipo 1 e diabetes tipo dois então se a paciente Ela já sabia que tinha diabetes a gente vai adaptar o tratamento medicamentoso as limitações de segurança farmacológicas impostas pela gravidez Resumindo

a gente vai entrar com insulina Agora se a paciente descobriu uma hiperglicemia na gravidez se era um se é um diabetes prévio a gestação diagnosticado na gestação a gente já vai entrar direto com insulina se é diabetes gestacional a gente Primeiro vai fazer dieta atividade física controle glicêmico se melhorou os controles com dieta atividade física a gente vai manter di atividade física se não melhorar Aí sim a gente vai para eh uso da insulina tá a gente vai fazer a monitorização glicêmica né E aí a gente vai monitorizar jejum que tem que tá abaixo de

95 1 hora abaixo de 140 e 2 horas abaixo de 120 o tratamento farmacológico é feito com insulina para todas as pacientes com diabetes tipo 1 e tipo do diabetes Franco e diabetes gestacional eh refratária há duas semanas de dieta e a atividade física então o que que a Sociedade Brasileira de diabetes orienta atualmente que a gente deve entrar com insulina se a gente tiver duas ou mais medidas de glicemia fora do alvo em 7 a 14 dias ou evidência de hiperinsulinemia fetal no ultrassom entre 29 e 33 semanas que é quando a gente tem

uma circunferência abdominal acima do percentil 75 ou o peso fetal a partir do percentil 90 Lembrando que as outras instituições febras o Ministério da Saúde orientam entrar com insulina quando a gente tem 30% do valor alterado em 7 dias tá a Sociedade Brasileira de diabetes ela aceita se a gente tem aí uma alteração de 30 a 50% no intervalo de 7 dias então a gente pode o o o critério mais indicado é esse Mas se a gente tiver uma alteração de 30 a 50% no máximo até 7 dias a gente já pode entrar também com

a insulina não precisa né avaliar Até 14 dias tá então dois ou mais valores alterados em 7 a 14 dias ou 30 a 50% dos valores alterados no máximo em uma semana né no período máximo de observação aí de uma semana tá ou evidência de hiperinsulinemia fetal que o mais importante aqui é circunferência abdominal acima do percentil 75 tá então diabetes estacional tratamento dieta e atividade física dois ou mais valores alterados no intervalo de 7 a 14 dias ou 30 a 50% no intervalo de 7 dias a gente já vai entrar com a insulinoterapia e

vai fazer o perfil com seis pontos então quando tá com atividade física só e dieta a gente faz perfil com quatro pontos a dose inicial de insulina 0,5 unidades por kg por dia a gente vai usar nph para ajustar a Glicemia pré pandal e a insulina regular para ajustar a Glicemia pós-prandial quando a gente tem uma paciente com diabetes prévio gestação tanto que foi diagnosticado na gestação como as que foi diagnosticado antes a gente vai fazer dieta atividade física mas a gente já vai entrar com a insulina desde o início e suspender os hipoglicemiantes orais

tá quando que a gente vai interromper a gestação nas pacientes com diabetes então se a paciente tá fazendo tratamento com insulina com controle adequado a gente pode chegar até 39 39 semanas e 6 dias com controle glicêmico inadequado a gente vai até 37 38 semanas e se dias se a paciente estava sendo tratada só com medidas não farmacológicas a gente tem que Vê os antecedentes obstétricos de macrossomia morte Perinatal ou complicações associadas como síndromes hipertensivas se tiver a gente vai até 39 semanas se não tiver a gente pode aguardar aqui ficou errado tá pessoal a

gente pode aguardar até 40 semanas tá então se tiver antecedente obstétrico de matoss somia morte Perinatal ou complicações associadas a gente Pondera segurar aí até 39 semanas se não tiver a gente pode chegar até 40 semanas Então não é o termo até 40 semanas tá porque o termo é 37 semanas beleza pessoal e e como que é a avaliação pós-parto do diabetes então quando a gente tem uma paciente com diabetes exacional a gente precisa fazer um teste oral de tolerância a glicose com seis semanas pós-parto pra gente ver se essa mulher Eh voltou à normalidade

ou se ela evoluiu para glicemia deju alterada ou intolerância glicose ou diabetes melitos tá então a gente vai considerar o teste oral de tolerância a glicose normal se jejum for menor do que 100 ou após 2 horas menor do que 140 a gente vai considerar a Glicemia de jejum alterada quando o jejum for entre 100 e 125 e 2 horas abaixo de 140 a gente vai considerar a intolerância glicose se o jejum for menor que 126 e após 2 horas entre 140 e 199 e a gente vai considerar diabetes mérito se o jejum for maior

ou igual a 126 ou 2 horas após maior ou igual 200 então esses são os mesmos valores para considerar diabetes mérito prévio a gestação pela curva glicêmica na gravidez também então são os mesmos valores tá aí a gente vai considerar que é diabetes que a mulher tá com diabetes beleza vamos ver como que cai na prova então vamos lá uma gestante no curso da 10ª semana de gestação vai ao ambulatório de Obstetrícia referenciado na sua unidade básica de saúde com o seguinte caminhamento encaminho gestante 23 anos por ter apresentado em seu exame de rotina de

pré-natal uma glicemia de adjunte 140 meu Deus do céu no momento a paciente encontrava-se assintomática e já trazia o segundo resultado de glicemia de junto 148 quer dizer nem precisava fazer essa segunda Glicemia de jejum o obstet do ambulatório segundo as recomendações mais atualizadas da sociedade de Brasileira de Pediatria deve solicitar sobrecarga de glicose pessoal essa mulher já tem diagnóstico de diabetes prévia gestação precisa fazer mais algum outro exame não diagnosticar a paciente com diabetes prévia gestação iniciar tratamento adequado com insulina diagnóstico de de diabetes gestacional não diagnóstico de diabetes prévio à gestação beleza pessoal

bom pessoal então a gente finaliza aqui a nossa segunda parte da nossa hora da da Verdade tá Não percam a nossa revisão de véspera onde a gente vai falar de alguns outros temas que a gente não abordou aqui na nossa hora da verdade beleza pessoal muito obrigada pela atenção de vocês um grande abraço e até mais a conquista do seu CRM representará apenas o começo de uma trajetória extraordinária afinal de contas não é um simples registro no conselho profissional que está em jogo o que está em jogo é a transformação de outras vidas aliviando dores

e trazendo esperança mesmo nos momentos mais difíceis porque ser médico vai além de um registro no conselho é uma vocação um chamado para servir para fazer a diferença e deixar um legado de amor e cuidado você não poupou esforços para chegar até aqui e não desistirá enquanto não alcançar o seu objetivo final e nós da Estratégia Méia estamos aqui aqui para caminhar ao seu lado passo a passo até que você conquiste o Seu Lugar ao Sol somos muito mais do que apenas um curso preparatório somos o seu fiel companheiro de jornada o seu guia confiável

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