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e foi momento de muita felicidade de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas Ele tem fluxogramas ele tem ilustrações que facilita muito o aprendizado até nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a estar no to da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem

explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso não era tão comentado igual do estratégia você não tinha essa liberdade ti Ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de Neo questões de de medicina de família questões e você vai escolhendo o subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos

os temas que você precisa as principais instituições do país também estão lá então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que o que o estratégia oferece dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né Dos comentários doss professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar pra residência mesmo se eu fosse

definir o estratégia uma palavra acho que seria completude assim a palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer jeito você precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia média em uma palavra seria acerto porque o estratégia acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque engenheria reversa realmente funciona muito bem e para mim é um dos melhores métodos que [Música] tem se você insistir naquilo que você quer da forma

correta estudar bem não tem er você vai conseguir de uma forma ou de outra às vezes a gente não não passa no lugar que a gente quer exatamente mas a gente consegue e se a gente quiser um lugar específico e puder investir mais tempo também a gente consegue a mensagem que eu deixaria para quem não foi aprovado agora é assim é persistência não existir às vezes no momento não é o momento adequado tem diversas coisas que podde acontecer na vida mas assim persistir eu acho que é o fundamental Nossa quando eu vi o meu nome

na lista de aprovados eu não estava acreditando eu olhei falei não é possível atualizei o site deixa ver se eu não tô vendo errado e foi momento de muita felicidade de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas Ele tem fluxogramas ele tem e ilustrações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a estar no topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é

que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque Olá pessoal muito boa noite muito boa noite bom eu sou a professora Renata Paiva Sou professora de cirurgia geral que é de estratégia M E aí como é que vocês estão tá hoje nós vamos com uma aula super importante na verdade uma aula resumo sobre colecistite e col antite aguda a gente tá na semana da USP zero tá com certeza esse é um dos temas aí mais cobrados na prova da USP não só na prova da

USP como na grande maioria das provas de residência médica que tem pelo Brasil então Cistite aguda e colangite sabe é tema certo em qualquer prova de residência qualquer prova então assim é uma aula para prestar atenção como é uma aula resumo é uma aula rápida onde eu vou passar o quê os principais pontos aí as principais característica aí dessas duas patologias é dia a dia de pronto socorro todo santo dia eu atendo coresite agudo Pero Cola titi aguda tá Cola G aguda também super comum eu costumo brincar que é uma é irmãzinha da outra andam

juntas então se você estuda Cola titi aguda você tem que saber também colangite aguda certo bom deixa eu só dar boa noite para vocês aqui no chat boa noite boa noite boa noite William tainar tá aí na moderação qualquer dúvida Manda aí no chat que ele vai respondendo tá antes da gente começar a nossa aula vamos lembrar que a gente tá começando tá a gente tá finalzinho não já estamos em fevereiro já passou em janeiro Eh vamos começar os simulados de estratégia médica tá para quem já acompanha a gente tá sabe que a gente tá

sem programando simulados simulados com questões inéditas que nós professores e especialistas fazemos para vocês tá umas questões eh preparada de cirurgia de Pediatria ginecologia Obstetrícia e o nosso primeiro simulado já tem data marcada no dia 25 de fevereiro como que faz é de graça gente entra em contato entra no nosso blog no site do estratégia média você consegue fazer a sua inscrição Geralmente as provas são no domingo é uma prova que costuma ter 50 questões e um período certo lá acho que 2 horas 2 horas e pouco você faz a prova você vai começar a

teu gostinho de fazer as provas Então vale muita prova muita pena então tem simulado só para vocês terem uma ideia ó tem simulado em fevereiro em março abril maio sempre tem simulado tá E são todos de graça e todas com questões inéditas então assim são questões que não são questões a gente pega eh uma questão da prova do SUS da prova da USP da prova qualquer e montam um simulado não são questões inéditas aí super importante para vocês certo então assim vamos se acostumando porque logo logo logo logo não vai demorar um pouquinho mas no

final do ano ali já tem um bando de prova um monte de prova para você ir fazendo beleza e para você que tá assistindo a aula Já curte o vídeo se inscreve aqui no canal do do YouTube tá todo santo dia tem aula tá sempre tem eh a aula de cirurgia de Giné Pediatria de medicina preventiva então tem as aulas lá tem a programação caso alguma aula que você queira assistir específicamente põe o Sininho da notificação para apitar para você lembrar dessa aula então assim vale muito a pena certo e venc ser coruja tá bom

se tiver gostando da aula dá o like que a gente sempre gosta certo Deixa eu só ver aqui estão me ouvindo bem boa noite francel boa noite Felipe gente cola esse xich aguda e cola gente aguda é tema quente para qualquer prova para qualquer prova prova do revalida prova de residência médica prova do norte nordeste do Sul da rigs da da USP de São Paulo da USP de Ribeirão qualquer prova cá C esses dois temas muito importantes Belê bom Vamos começar como é que vai ser uma aula resumo então é uma aula que deve durar

aqui de 40 a 50 minutos no máximo Tá vou tocar a aula como eu sempre toco naquela rapidez eu quero tentar passar o máximo de conteúdo para você chegando no final a gente volta aqui no chat se tiver alguma dúvida manda que a gente responde tá bom vou liar a tela cheio logo logo já volto com a aula Olá pessoal tudo bem com vocês Bom eu sou a professora Renata PA Eu Sou professora de cirurgia geral que de estratégia média E hoje nós vamos com uma aula resumo uma aula sobre colecistite aguda e colangite aguda

tá são dois temas muito importantes Eu costumo brinar que são duas irmãzinhas que sempre andam juntas Então são temas que sempre caem na grande maioria das provas de residência médica então assim é tema quente tá eh São patologias que a gente atende no dia a dia de pronto socorro todo santo dia eu vejo colest Agudo a gente opera muito colest agudo no pronto socorro tá e Nada mais justo que o que você atende no dia a dia tem que ser cobrado em prova porque você tem que saber o que fazer com o paciente não só

para Diagnóstico como tratamento certo a começar então com col Cistite aguda tá para começar epidemiologia vamos passar rapidamente aqui em relação a epidemiologia é a complicação mais frequente de quê da col elitize Na verdade o que a Cistite aguda é uma complicação da col elitize a famosa pedra na vesícula então daqui a pouco eu vou explicar a fisiopatologia na grande maioria dos casos o que que é grande maioria dos casos 0 % dos casos a colti aguda ela é litiásica d corrente de cálculo na vesículo biliar mas nós podemos ter Cistite aguda sem cálculos 10%

ela é alitiásica Ela é mais comum em qual paciente paciente feminina el vai a moleque ó três para um tá fatores de risco risco sexo sexo feminino idade geralmente uma idade superior a 40 anos paciente obesa multípara disil epidêmica E paciente gestante na verdade assim os mesmos fatores de risco que levam uma paciente a ter pedra na vesica a ter col eliti são fatores de risco para que ela tenha o quê coliti aguda que é a principal causa é a col altise na paciente que apresenta colti alitiásica ela vai ser mais comum em qual paciente

homem idoso e paciente diabético tá no finalzinho da aula de coesti a gente vai falar um pouquinho sobre coesti agud Lite ás o cenário de uma col judar tiá é paciente internado na UTI grave é um pouquinho diferente mas já saiba que que é um paciente masculino e 12 diabético na grande maioria dos casos gestante é a segunda causa de abdômen agudo cirúrgico tá não obstétrico Lembrando que a primeira causa é apendice de aguda e nos pacientes idosos principal indicação de cirurgia de urgência precisa saber qual chcha aguda precisa tá vendo Então a segunda causa

de abdômen agudo cirúrgico na gestante é a patologia cirúrgica mais comum no paciente Toso tá e a dia a dia de Pronto Socorro em relação a fis patologia Por que que ocorre a coicis aguda ela che ai para vocês pontapé inicial de uma colti aguda Qual é eu tenho que ter obstrução do ducto cístico tá saiba isso então eu tenho uma pedra Eu tenho um cálculo geralmente cálculo al grandinho 1,5 2 cm no mínimo ele vai se impactar no infundíbulo da vesícula e obstruir o ducto cístico uma vez que ele faz isso o que que

acontece aquela bile tá que Teoricamente sairia da vesícula biliar para via biliar principal para cair lá no do delo não vai cair consequentemente aquela aquela vesícula bilhar vai ficar distendida distendida distendida isso vai gerar o que um processo inflamatório na parede vai ter isquemia de parede podendo evoluir com gangren necrose perfuração e até um col peritônio essa essa é a fisiopatologia além da obstrução do ducto cístico tá por um cálculo impactado no infundíbulo a gente pode ter uma ação irritante da lisolecitina o que que é isso professora a gente sabe que na B nós temos

lecitina e na parede da vesículo biliar a gente tem a tal da fosfolipase A2 que agindo na lecitina vai se transformar em lisolecitina que é altamente irritante pra parede da vesícula biliar levando a uma inflamação da vesícula tá outra coisa que é muito importante em relação a Corti aguda é que na grande maioria dos casos é a a gente não tem uma infecção bacteriana a gente sempre acha ah precisa fazer antibioterapia não tá na grande maioria dos casos eu tenho uma um processo inflamatório eu tenho uma irritação ali da parede da ves CCL biliar e

a infecção secundária quando ela vem ela é mais tardia ela é secundária tá na maioria dos casos as bactérias mais mais comumente encontradas são ecole guardem isso clebis ela enterococci e alguns bacilos Gran negativos e anaeróbios como bacterio mas saiba que a infecção é secundária por isso a gente faz apenas antibiótico profilaxia na grande maioria dos casos claro que se a paciente demorar a ser operada por mais de 72 horas aquele processo inflamatório vai demorar tanto aí sim eu posso ter uma infecção bacteriana paciente pode evoluir com empa de vesículo E por aí vai que

são outras complicações certo bom em relação à fisiopatologia já falei eu tenho uma obstrução do duc cístico eu tenho uma isquemia da parede pode evoluir com necrose e perfuração a partir do momento que a vesícula biliar perfura ela pode seguir Dois caminhos um abcesso perivesicular ou um cole peritônio uma peritonite causada por B é quando a vesícula perfura e começa a cair bile para a cavidade mas isso aqui gente é paciente não tratado a gente tem que agir quando quando eu faço o diagnóstico obstruiu inflamou tá a gente tem que tratar não esperar chegar ao

ponto da Gangrena quadro clínico da paciente tem colte aguda quadro clínico clássico costuma brincar é aquela Suzinha tá obesa mtip aquela que tem você tem um monte de de de primo ela vai cursar com quê com dor no hipocôndrio direito normalmente é uma dor que vem após uma ingesta alimentar mais copiosa então aquela que exagerou na pizza na batata frita na na noite anterior então normalmente isso cai muito em prova fala que após uma refeição copiosa ela coçou com dor no hipoc direito de forte intensidade é uma dor contínua tá que que eu digo contínua

é uma dor que dura pelo menos mais que 6 horas tá isso difere de uma cólica biliar a cólica biliar a paciente comeu lá as as gorduras as Porcada toda a pizza e vai ter dor pono direito Mas normalmente na cólica biliar a paciente apresenta uma melhora da dor com o uso de analgésicos na colte não paciente não melhora da dor por quê Porque o cálculo tá agarrado tá impactado no infundíbulo e ele não sai dali de jeito nenhum por isso a dor é constante e costuma durar mais que 6 horas que mais essa dor

ela pode irradiar pro ombro ou para o doso normalmente ela associada a náuseas vômitos anorexia pode ter febre baixa ela pode apresentar uma equiter iscia tá uma equiter iscia leve não tão marcante como nos quadros de colangite aguda mas uma equitericia leve não descara a possibilidade de ser uma colis e o que você precisa saber isso daqui sinal de MURF sinal de MURF sinal de muff não tem como estudar colte aguda sem saber sinal de muffle e eu te falo mais caiu Nossa prova lá sinal de muff positivo colestid aguda que é um sinal clássico

clássico clássico da coles aguda o que que é o sinal de muff você vai darar paciente posição supina e vai pedir para ela fazer uma inspiração profunda e ao mesmo tempo palpar e cono direito aqui no ponto cístico tá se a paciente apresentar uma parada abrupta da Inspiração profunda tá enquanto você tá palpando o ponto cístico isso é sinal de muf positivo o que que acontece a paciente tá com aquela vesícula toda inchadinha ali cheio de bile com processo inflamatório é um sinal de peritonite quando ela faz uma inspiração e você tá palpando querendo no

apare da visícula pode tocar o peritônio parietal isso gera dor não deixa de ser um sinal de peritonite localizada Tá bom então sinal de muff positivo não esqueça clássico da Cistite aguda Como que eu faço o diagnóstico de coesti tá basei-se apenas no exame Clínico como na apendicite aguda negativo tá não e não mesmo história Clínica anamnes exame físico laboratório e exame de imagem Ou seja eu preciso de laboratório eu preciso de exame de imagem que me confirme o diagnóstico de coliti aguda antes de colocar essa paciente na mesa na grande maoria dos casos o

tratamento vai ser cirúrgico já vou falar isso com vocês então pode ser aquela paciente que ela pode chegar com ultrassom na sua mão ultrassom de um ano atrás com col litiz ela tem quadro clínico típico doi pco direito ela tem uma febre ela tem MF Positivo eu posso falar que essa paciente tem colte aguda não por quê Porque eu preciso de exame Laboratorial e de exame de imagem que me confirme o diagnóstico antes de indicar o tratamento para ela beleza para você ter uma ideia diretrizes de tquio diretrizes de Tóquio ela existe tanto para colte

aguda quanto para colangite aguda onde nós temos critérios diagnóstico para essas duas patologias não só critérios Diagnóstico como critérios de gravidade que vai nos orientar ali em relação ao tratamento já vou falar isso com vocês então para você ter uma ideia em relação aos critérios diagnósticos de toque de 2018 que foi a última edição tá como que eu faria o diagnóstico de uma Cistite aguda eu teria que ter um a um b e um C presta atenção aqui ó um diagnóstico suspeito eu teria que ter um item no a e Um item no B ou

seja um item no a sinal de muff dor sensibilidade ou massa no quadrante superior direito tá eu teria que ter um sinal sistêmico de inflamação ou seja febre aumento da PCR e leucocitose se eu tiver um em cada aqui eu tenho um diagnóstico suspeito eu não tenho confirmação ou seja para que eu confirme Eu tenho um diagnóstico definitivo eu vou precisar do item a eu vou precisar do item B que normalmente é o laboratório uma PCR uma leucocitose ou até mesmo febre e eu preciso de um item C exame de imagem que me confirma o

diagnóstico de colte aguda Qual o exame tá então antes gente falar dos exam de imagem laboratório o que que eu posso encontrar no laboratório já Adiantei ali né que é critério do B né lembra leucocitose aumento de PCR leucocitose pode ter desvio esquero aumento da PCR é comum eu encontrar o quê um aumento tá uma elevação leve a moderada da fosfatas calina da amilase das b rubinas e das transaminases mas ela geralmente é um aumento discreto tá não é um aumento tão importante e dos exames de imic qual o exame que eu vou solicitar na

grande maioria dos casos gente o primeiro tá e o exame o exame inicial de escolha é a ultrassonografia de abdômen Eu costumo falar assim é o primeiro na grande maioria dos casos o único exame porque tem uma excelente acura e vai fechar o diagnóstico na grande maioria dos casos tá eu costumo brincar o tração é bom bonito e barato TPO assim é um exame com excelente acurácia ele tem todo canto é um exame barato tá com baixo custo e um exame não invasivo então para diagnóstico de coles de agoda ele é excelente inclusive o ultrassom

tá a gente sempre acha que a tomografia é o melhor exame mas não tá para vi biliar tomografia não é muito bom não não na para col eliti até mesmo para vibar tomografia não é um bom exame a ultrassonografia para diagnóstico de coiti e até colecisti tiaga ultrassom é mais sensível que a tomografia por quê Porque a grande maioria dos cálculos vesiculares eles são o quê eh compostos de colesterol que são isodensos ão paraa tomografia não são tão bem visualizados tá então o que que eu posso encontrar no ultrassom que é o primeiro exame a

ser solicitado espessamento da parede um espessamento superior a 4 MM guardem esse valor porque às vezes na questão vai falar que o paciente tem uma tem paredes finas Ok mas pode falar que a parede da veic biliar tem 2 MM Então você tem que saber que esse valor é normal uma parede espessada a gente já considera o que um valor superior a 4 MM que mais edema da parede que vai vai apresentar o que a gente chama sinal de dupla bolha cálculo impactado e imóvel no infundi então durante a execução do exame da aoss Sonografia

a gente pede para paciente se mover e a gente tá vendo aquele cálculo Zão lá grudado nem infundíbulo que não se move por isso não se move por isso que a paciente tem um quadro de coesti aguda aumento da vesícula biliar tanto no eixo longo quanto no eixo curto esses eixos aqui não precisa decorar que eu nunca vi Cairo em prova líquido perivesicular sinal de MURF ultrassonográfico nada mais é que passar o transdutor aqui do ultrason paciente refere dor como se fosse eh semelhante ao sinal do de muff que a gente encontra no exame físico

e se a paciente tiver complicação com perfuração ela pode ter líquido livre que seria presencia de colle peritônio isso aqui já é mais difícil beleza olha aqui o ultrassom mostrando olha que maravilha aqui ó Que belo espessamento da parede cálculo impactado olha essa que imagem ó Olha como tá gordinho essa parede da visícula aqui é para mostrar a imagem de um cálculo esse escurinho aqui é a famosa sombra acústica posterior que a gente faz para diagnóstico de col Leti bom eu falei que a tomografia não presta muito não presta muito para diagnóstico de colti aguda

a gente consegue ver um espamento de parede Às vezes a dá Sorte de ver um cálculo não é o melhor exame mas ele é um bom exame para ver o quê complicações da Cistite aguda certo Quais complicações tá paciente pode ter eh e abcesso pode ter colti enfisematose então assim a tomografia Pode mostrar um espessamento da parede uma vesícula mais distendida pode até me mostrar um cálculo impactado no infundíbulo líquido livre isso aqui ó presença de gás na na vesícula no fundo da vesícula na parede vesicular isso aqui é um sinal de colti enfisematosa tá

vendo aqui que eu tenho gás na vesícula biliar que que você precisa saber disso que é uma complicação da coles aguda geralmente esse gás na parede da vesícula biliar ele é causado por bactérias anaeróbias do gênero clostridium guarda isso porque isso aqui cai em prova quando cai não é que cai tão comummente a Cistite aguda enfisematose então tomografia pra cistite aguda não é o melhor exame Mas pode fazer diagnóstico de abscesso hepático e outras complicações beleza e aqui eu vou vir com a tal da cintilografia Que exame é esse exame guardem isso padrão urpo diagnóstico

de cistite aguda mas Professor você falou que ultrassom é excelente tem excelente curá e realmente é é o primeiro na grande maioria dos casos o único exame ser solicitado mas existe a tal da cintilografia que é considerado exame padrão ouro pede para todo mundo não gente eu tenho anos e anos e anos de Cirurgia nas costas eu nunca pedi uma cintilografia para diagnóstico de colest aguda e nunca nem vi esse exame mas é considerado o exame padrão ouro sim tá E é para ser solicitado Teoricamente quando a outra Sonografia não e fecha o diagnóstico mas

eu mesma nunca vi que que é importante você saber vai ser injetado o ida é cintilografia com ida isso aqui ó ida ácido imino de acético como que ele é feito esse exame vai ser injetado esse contraste esse contraste ele é absorvido seletivamente pelos hepatócitos então é para curar o quê onde tem bile é para curar o fígado a vesícula biliar a via biliar e o a bilha escorrendo ali pro dodo então se você ver que nesta imagem aqui eu tenho uma cintilografia normal Ou seja eu Ten o fígado tenho a via biliar Olha a

vesícula aqui bonitona mostrando que tá normal nos casos de coles aguda uma vez que eu tenho o quê a vesícula biliar Fechada no ducto cístico e a gente sabe que a bile vai entrar na vesícula biliar retrogradamente o que que acontece se eu tenho a vesícula fechada por um cálculo impactado ali no no cístico não vai entrar B se não entra bío o que que eu vou ter na cintilografia de um paciente com coesite aguda eu não vou ter vesículo eu não vou ver a vesícula como está aqui eu tenho o fígado bonitinho aqui eu

tenho a via biliar Cadê a vesícula era para est aqui era para est aqui era para tá aqui era para tá aqui o contraste desce até o doendo direitinho mas não vai entrar na vesícula porque ela tá obstruída então é considerado exame padrão ouro mas na prática negativo em relação ao tratamento Como que eu faço o tratamento no paciente que tem uma colestid aguda vamos lá na grande maioria dos casos gente o tratamento é cirúrgico tá nada de passar antibiótico para esfriar o processo isso aqui é barrigar cirurgia tá então tratamento padrão da Cistite aguda

aqui não complicada tá antibiótico profilaxia uma vez que na grande maioria dos casos a bilha é estéril eu não tem infecção bacteriana então basta que é aquela dose única ali de 60 minutos antes da incisão cirúrgica antibiótico profilaxia pacientes de baixo risco que é o grosso que eu pego no pronto socorro é a sua Tiazinha lá de 40 e poucos anos obesa multipla por mais que ela seja diabética hipert não é alto risco cirúrgico não é um asa maior igual a do essa paciente vai ter indicação de colecistectomia e qual colecistectomia preferencialmente por laparoscopia tá

porque é bem menos mórbido pro paciente tratamento padrão para pacientes de baixo risco colle cistectomia precoce e quando eu digo precoce isso aqui quer dizer o qu menor que 72 horas passou de 72 horas gente o processo inflamatório ele fica tão intenso que realmente a cirurgia Ela é bem mais difícil é só você imaginar aquela visícula biliar tda distendida já começa a apresentar pontos de necrose na parede a gente não quer chegar nesse ponto então fe o diagnóstico opere logo o seu paciente tá então na grande maioria dos casos cistectomia preferencialmente por laparoscopia mas a

gente sabe que tem uns pacientes ruins né ruins que eu digo não de índ ruim mas sabe que nós temos pacientes com alto risco cirúrgico aqueles pacientes cardiopata pneumopata dependente de O2 aquelas coisas que a gente cirurgião a gente odeia assim a gente não quer nem ver a gente passa pro Clínico logo compensa esse paciente para eu poder operar Tá e isso pode acontecer então aquele famoso risco benefício você não quer colocar um paciente que clinicamente é ruim para operar uma vesícula biliar nesses casos Aí sim você tá autorizado a fazer o tratamento com antibióticoterapia

então é uma colte aguda não complicada o paciente tá bem tá estável Ele Fez o diagnóstico mas é um paciente clinicamente tem muitas patologias muitas antecedentes que você não quer colocar ele na mesa Então nesse caso você faz antibióticoterapia tá o paciente vai ser compensado clinicamente e você vai programar depois que ele tiver melhores condições clínicas de fazer a cistectomia beleza Beleza tá agora a gente sabe que a colecistite aguda ela o paciente pode chegar séptico aquele paciente que realmente já tem um maior tempo de evolução e esse paciente pode ter instabilidade hemodinâmica pode ter

disfunção cardíaca eh hematológica renal por conta da coles aguda tá o paciente pode realmente ficar séptico nesses casos eh é comum o paciente não ter condições clínicas por conta da colese agordo porque ele tá séptico ele tá instável eu não posso colocar esse paciente na mesa porque ele vai morrer Tá então nesses casos que que eu vou fazer antibiótico terapia aqui sim geralmente é um paciente que já tem um maior tempo de evolução aquela Bira já tá infectado antibiótico terapia e eu vou fazer a tal da colecistostomia o que que é isso drenagem percutânea da

vesícula biliar tá para tirar aquela secreção aquela Bil estagnada Às vezes o paciente pode até ter uma Ema que é uma vesícula cheia de pus você vai drenar a vesícula guiada por um exame de mágia ou seja um ultrassom ou uma tomografia de abdômen entenderam tá um paciente séptico instável que eu não vou colocar ele na mesa mas eu preciso resolver o quadro infeccioso então é uma medida temporária um tratamento temporário mete ali um dreno esvazia aquela vesícula o paciente vai melhorar tá é uma ponte pra cirurgia então nesses casos colle ostomia que é a

drenagem percutânea da vesícula biliar uma drenagem transhepatica Beleza depois que o paciente resolver o processo inflamatório tudo você vai programar a cistectomia dele na gestante como é que eu vou tratar a colis agoda na gestante normalmente já tem um quadro clínico semelhante D muf Positivo eu vou fazer o diagnóstico com a ultrassonografia ou até mesmo com a ressonância Se necessário mas na grande maioria dos casos ultrassom resolve na gestante tá tá aqui que que eu vou fazer geralmente a gestante de baixo risco primeiro e segundo trimestre eu vou fazer a cistectomia e por laparoscopia na

gestante do terceiro trimestre aqui sim eu estou autorizado a fazer antibióticoterapia e programar a cirurgia dela pro pós-parto pós-parto quando tá depois de seis semanas pel o risco de trabalho de parto prematuro então na gestante do terceiro trimestre é só você imaginar terceiro trimestre é barrigão né a gente brinca na cirurgia que quando o cirurgião deixa de operar ele tá barrig a cirurgia E literalmente a gente tá barrig a cirurgia da paciente que é uma gestante no terceiro trimestre para logo logo tá seis semanas por pós-parto pelo risco de trabalho de parto prematuro certo mas

se for primeiro e segundo trimestre tratamento padrão cistectomia por laparoscopia preferencialmente por eh por laparoscopia vamos lá em relação à diretrizes de toque passando rapidamente Eu já mostrei para vocês como que a gente faz o diagnóstico baseado nos critérios de Diagnósticos tá Um item no a no item B item no C existe também uma classificação de gravidade para cistite aguda Assim como para colangite aguda tá então Tókio classificou a Cistite aguda em toque um toque 2is toque três sendo toque um colte leve toque dois Cistite moderada e o toquio três Cistite grave tá de acordo

com alguns critérios como é que eu vou guardar isso é um pouquinho difícil eu confesso tá mas se você guardar aqui na colestid aguda too 3 é a pior é o paciente que tá grave então é o paciente que tem o quê disfunção orgânica então guard isso então paciente tem disfunção orgânica disfunção cardiovascular neurológica paciente tem rebaixamento do nível de consciência disfunção tá em sistência respiratória disfunção renal tem disfunção hepática disfunção hematológica aquele paciente que tá séptico na grande maioria dos casos tá instável hemodinamicamente é o paciente que tá ruim tá já até Adiantei para

você Qual é o tratamento desse paciente col cistostomia na coles toquio 3 o paciente tem o quê eh qualquer uma dessas condições uma leucocitose maior que 18 uma massa palpável pão no direito duração maior que 72 horas Lembra que eu falei que pior processo inflamatório ou inflamação local muito marcada como Gangrena abcesso abcesso hepático colip peritônio Cistite enfisematose e na Cistite graum quando vai não preencher nenhum daqueles critérios que a grande maioria dos casos você vai indicar a cistectomia precocemente o tratamento em relação ao toque não muda muita coisa também não então toque um e

toquio do o paciente tem indicação de cistectomia precoce se o paciente o quê um alto risco cirúrgico tanto no toque um toque dois antibiótico terapia e você vai programar a col cistectomia O que diferencia aqui tá E algumas provas gostam de cobrar isso tá eu sei que é difícil não é a maioria das provas que cobram geralmente são as provas mais do Estado de São Paulo USP e ansp hrig do Sul costuma cobrar esses esses critérios de toque não só para Diagnóstico como de gravidade e tem uma pegadinha aqui então normalmente que eu falei paciente

tem função orgânica ele tem uma uma classificação de toquio 3 uma Cistite aguda grave que teria indicação de colecistostomia derag percut devic brilar A grande maioria das respostas vai ser essa mas a última edição de Tokio mudou um pouquinho então no toquio três se ele não tiver disfunção neurológica respiratória uma bilirubina maior do que dois ele pode ser compensado clinicamente e indicar a cistectomia antigamente não qualquer função a paciente pá colecistostomia drenagem percutânea da vesículo biliar então se ele tiver o quê disfunção eh neurológica respiratória e uma bilirrubina tá nesses casos se ele não tiver

ele pode ser operado se ele tiver qualquer uma dessas disfunção desculpa aqui ó com disfunção neurológica respiratória uma Bil rubina maior igual a dois esse paciente tem que ir para col cistostomia tá porque ele não tem temem condições clínicas somente a costectomia depois de melhorar as condições clínicas tá então resumindo disfunção orgânica na grande maioria dos casos col cistostomia se essa disfunção orgânica não for respiratória neurológica e não tiver associado uma bilur Bina maior igual a dois eu posso compensar esse paciente clinicamente tá e indicar cistectomia agora a partir do momento que o paciente tem

disfunção neurológica el paciente com rebaixamento do nível de consciência importante uma disfunção respiratória paciente tem insistência respiratória uma bibina maior igual a dois esse paciente tem que ir Obrigatoriamente pra drenagem da vesícula biliar e programar posterior a cistectomia certo Bom vamos lá em relação a colestia aguda alitiásica aquela que corresponde a 10% dos casos de colestia aguda eu não tenho cálculo o quadro clínico ele é semelhante com DPOC direito na ausência de cálculo lembra que eu falei tá que normalmente a paciente idoso masculino e diabético o cenário de um paciente com colestid agudar tiá é

um paciente grave internado no na UTI guardem isso tá não chega o paciente de casa no pronto socorro com o diagnóstico sodalite áa eu nunca vi então o cenário é paciente internado no al que tá grave Sei lá uma pneumonia um grande queimado tem vários fatores de risco eu já vou mostrar isso para vocês então aquele paciente que do nada do nada não mas o paciente que tá séptico na UTI e você vai investigar pulmão vai investigar urina não acha nada e você acaba fazendo diagnóstico de uma Cistite aguda alitiasica Então vamos lá tem é

paciente criticamente grave então UTI geralmente masculino idoso diabético principais fatores de risco idoso doença grave trauma grande queimado uso prolongado de Nutrição parenteral Total Então guarde isso é nutrição na veia tá nutrição parenteral já vi prova cobrar nutrição enteral não é parenteral fator de risco paciente com hipertensão diabetes imunossupressão eh tá aqui a nossa tabelinha bonitinha com os fatores de risco então repare que olha só diabetes paciente com queimadura Nutrição parenteral Total paciente pós-parto infecção imunossupressão aqui são vários fatores de risco beleza lembrar que a Cistite aguda alitiasica ela é muito mais grave que uma

litiasica Então ela tem o maior risco de quê De complicações como Gangrena tá necrose de parede vesicular isso ocorre em até 50% dos casos e perfuração da vesícula em até 10% dos casos o diagnóstico é baseado no quadro clínico se paciente estiver acordado pouco provável que normalmente são pacientes graves internados em UTI sedados intubados Tá mas ele vai ter dor no hipoc direito e eu vou fechar o diagnóstico com o ultrassom usandoos laboratoriais que vai ter leucocitose uma aumento de PCR e a ultrasonografia O que que a ultrasonografia vai mostrar a mesma coisa da coresite

aluda litiásica só que na ausência de cálculo então eu vou ter espessamento da parede da vesícula maior que 4 MM eu vou ter uma vesícula distendida eu vou ter líquido perivesicular eu posso ter sinal de muff muta sonográfico positivo assim que a gente faz o diagnóstico col aguda alitiásica e como que eu trato igualzinho tá col cistectomia preferencialmente por laparoscopia só que na grande maioria dos casos esses pacientes estão ruims gente eles estão instáveis então na grande maioria dos casos esses pacientes vão ter que ser submetidos a quê a colecistostomia drenagem Hi percutânea da vesícula

biliar beleza só que esses pacientes caso eles saiam bem tá normalmente não vai precisar de quê De fazer a cistectomia posteriormente por quê Porque não tem cálculo o fator de risco desse paciente tá aqui ó Nessa tabela alguma dessas doenças aqui a partir do momento que Eu tratei a coresite aguda com antibiótica terapia a drenagem Hi percutânea da vesícula biliar se caso o paciente ter instabilidade e tudo tá tratado e eu vou est tratando a patologia de base tá mas se o paciente tiver condições clínicas beleza conduta nesse paciente vai ser cistectomia tudo joia dando

continuidade Então a nossa aula resumo falamos de colangite aguda agora nós vamos falar da irmãzinha colangite aguda o que que acontece na colangite aguda eu tenho que ter uma obstrução da Via biliar principal a partir do momento que eu tenho uma obstrução da Via biliar principal aquela B fica o quê parada estagnada com isso vão subir quê bactérias do duodeno vão passar pela papila duodenal e vão infectar essa bile estagnada aqui sim eu tenho uma infecção eu preciso ter infecção bacteriana para que o paciente tenha uma colangite aguda e o que que pode obstruir a

via biliar professora na grande maioria dos casos na verdade a causa mais comum é a coledocolitíase tá coledocolitíase secundária secundária é quê a migração de um cálculo da vesícula biliar passa pelo ducto cístico geralmente ducto cístico mais larguinho e vai descer vibar e vai obstruir ali perto da papila do oden que é mais fechadinha tá isso gera um processo de obstrução da Via bilhar claro que nós também podemos ter outras patologias que obstruem tá sendo a mais comum depois da collectie as neoplasias periampulares o que que é neoplasia periampular Peri ampul duodenal neoplasia de papila

neoplasia de cabeça de pâncreas neoplasia de duodeno neoplasia do próprio coled com colang carcinom medital obstruir a vilhar o paciente pode ter colangite certinho e lembrar que a flora bacteriana que ela é polimicrobiana então tem bactérias desde Gran negativas anaeróbias Gran positivas sendo ecle cisiel enterobac enterococos pedomon citrobacter então antibiótico aqui tem que ser antibiótico de Largo espectro e vai fazer parte ali do tratamento basal inicial do paciente que tem uma colangite aguda quadro clínico guarda essas duas Eh esses dois quadrinhos aqui Tríade tecor pên de renu tá então pro paciente ter uma colite aguda

guardem isso dor abdominal aonde Pando direito febre geralmente associada a aquela frios Mas pode ou não pode ter associado a equiter Então eu preciso ter esses três fatores aqui tá não preciso ter o três mas na grande maioria dos casos at 75% dos casos eu tenho os três fatores no paciente com colangite aguda dor abdominal febre e hequiterícia se o paciente evoluir mal ele vai ter uma colangite aguda grave aí ele pode apresentar o quê a tal da pêntade de Renault o que que é a pêntade de renô é a colangite é a Tríade de

charc do febic terice associado a hipotensão arterial alteração do Estado mental ou seja disfunção cardiovascular função neurológica já aprendeu aqui que provavelmente esse paciente vai ter o quê uma colangite aguda grave classificada como que toque TR só porque ele tem hipotensão arterial instabilidade hemodinâmica e alteração do nível de consciência que é alteração do nível de consciência ah paciente sonolento paciente agitado paciente com rebaixamento do nível de consciência beleza Como que eu faço o diagnóstico uma colangite assim como na colecistite agoda eu não me baseio num diagnóstico clínico é importante a clínica sempre tá anamnes exame

físico laboratório tá e eu preciso novamente de exame de imagem que me confirme o diagnóstico o que que o exame de imagem pode me mostrar dilatação da vi abilar ou até mesmo identificar a causa da obstrução pode me mostrar uma Coia coliti Pode mostrar uma neoplasia de cabeça de pâncreas obstruindo a via biliar distal certo bom em relação aos critérios de toque para diagnóstico mesma coisa da Cistite eu preciso ter o quê Um item no a Um item no B Um item no C para ter um diagnóstico definitivo tá no item a eu vou ter

o qu uma inflamação sistêmica então aquele paciente que tem febre com calafrios é o paciente que tem o qu resposta inflamatória como leucocitose tá ele tem aumento da PCR e outras alterações que mostram inflamação o paciente tem que ter colestase o que que isso significa ele tem que ter uma bilur Bina geralmente superior a dois tá dados em relação ao laboratório alteração da função hepática fosfatas alcalina Gama GT trans examinadas aumentadas tá pelo menos 1 em meio o valor da normalidade esses valores aqui não costuma cair assim tão especificamente não mas eu preciso ter exame

de imagem então eu coloco aqui esses critérios de toque para diagnóstico para que você guarde tanto atite aguda quanto a colangite eu preciso de exame de imagem que me confirma o diagnóstico na colangite aguda ela pode mostrar o quê dilatação da Via abilar uma vez que eu tenho obstrução a não passa o que que acontece que vibar vai dilatando dilatando dilatando inicialmente é uma dilatação extrahepática né do colérico e do ático comum do quep direito esquerdo e dependendo do tempo de evolução pode ter dilatação da Via bilhar intre pática inclusive e eu posso ver uma

imagem que sugir ali a causa da obstrução cálculo estenose neoplasia um stente E por aí vai em relação ao laboratório então eu posso ter le costó com desvio esquerdao eu posso ter aumento do PC aumento a fosfat da Gama GT das Bil rubinas principalmente que as custas da fração direta tá e aumento das transaminas Diagnóstico como que eu faço o exame Inicial assim como na colestid é o ultrassom é o bom bonito e barato tá ultrassom exame inicial de escolha ele pode me mostrar uma dilatação da Via biliar e ele pode me mostrar cálculos na

Via biliar Olha que bonitinho ess ilutração aqui eu consigo ver que tem cálculo na Via biliar claro que é um exame examinador dependente é um exame que em paciente obeso não é É difícil fazer e é um paciente que às vezes tem uma distensão gasosa atrapalha muito por isso paciente que tá obstruído eu nunca vou pedir obstruído falando em obstrução intestinal propriamente dita eu nunca vou pedir utra porque não presta paciente distendido cheio de gases na barriga não é bom ut trç tá então a gente sabe que tem essas particularidades mas é o primeiro exame

a ser solicitado porque é um exame bom bonito e barato então tem em todo lugar baixo custo ele tem uma excelente acura para diagnótico pel menos de col eliti pode me mostrar uma dilatação da Via bilhar tá e a tomografia como eu já já Adiantei a tomografia não é um bom exame para ver cálculo então geralmente a gente deixa ali mais pros quadros de onde é suspeito de uma neoplasia tá para saber se o paciente tem uma massa pancreática mas às vezes ajuda a tomografia Pode mostrar realmente uma dilatação da Via biliar Tá mas baixa

sensibilidade para visualização de cálculos no duc Bá pode ver neoplasias pode ver que é abscesso hepático seriam complicações da colangite aguda trombose da Via porta aerobilia gás eh na Via biliar e aqui temos a colange ressonância a colange ressonância é o exame padrão ouro para estudar a via bilhar né melhor precisão maior precisão diagnóstico para identificar a causa da obstrução então se a ultrassonografia não for conclusiva às vezes eu tenho uma dilatação mas eu não ser a causa colange de ressonância ela vai delinear claramente ali a Vi abilar inclusive sem a necessidade de fazer o

uto de contraste tá bom tomografia digo colang ressonância a CPRE é outro exame que é a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada Que exame é ise É como se eu fizesse uma endoscopia digestiva alta e eu vou visualizar papila do denal ali na segunda porção do denal vou cateterizar e vou julgar contraste ali eu vou fazer diagnóstico vou estudar toda a Viar eu consigo ver se paciente tem um cálculo pode sugerir que tem uma neoplasia tá e faz o diagnóstico não só o diagnóstico como tratamento daqui a pouco você vai aprender que o tratamento básico da colangite aguda

é o quê medida de suporte antibiótico terapia e drenagem da Via habar e na grande maioria dos casos eu faço essa drenagem da Via habar como através da CPR aí você vai me perguntar Ah beleza se a CPR é um exame que faz o diagnóstico já faz o tratamento por que que eu não começo logo com esse exame vou ficar perdendo tempo de fazer ultrassom ultrassom não fea diagnóstico tem que pedir uma colange ressonância que é um exame que é difícil de achar é alto custo demora não gente tá tudo bem concordo que a CPR

é um excelente exame tanto diagnóstico quanto terapêutico mas é um exame invasivo a gente nunca parte da CPR porque é um exame invasivo que cura com complicações tá Quais complicações pancreatite aguda Se não me engano até 17% paciente pode evoluir posteriormente com corgi de repetição pode ter uma perfuração aod denal e o paciente pode evoluir com sangramento porque quando a gente faz a CPR a gente vai drenar vibar e principalmente quando eu quero tirar o cálculo a gente faz uma papilotomia ou esfincterotomia qu é cortar o esfincter da papila aquele ali pode ficar sangrando aquele

ali vai ficar meio aberto depois e o paciente pode ter não vai passar comida no doendo pode ter colangite de repetição por conta disso então CP É ótimo É ótimo É o tratamento é o tratamento Mas não é para ser indicado assim a Deus Dará tá bom tratamento então da colange aguda como que a gente faz já Adiantei medida de suporte cogente aguda gente diferente da coles Tite aguda paciente geralmente ele chega mal paciente não chega bem paciente tá ruim tá então assim hidratação tá correção dosos eletrolíticos analgesia antibiótico terapia imediata de Largo espectro o

que que é largo espectro é antibiótico que pega tudo pega tudo quanto é bicho Gran negativo Gran positivo e bactérias anaeróbias já mostrei para vocês que a flora é polimicrobiana e Aqui nós temos a tal da drenagem da Via biliar tratamento padrão Como que eu faço essa drenagem por CPRE tá por via endoscópica colando de pancreatografia endoscópica retrógrada que é isso aqui ó entrei com endoscópio cizi a papila abri a papila doal tirei o calculo Zinho ó ó o calculo Zinho saindo pela papila beleza e aqui eu tenho a drenagem transparieto pática o que que

é isso é aquele paciente que por exemplo a CPR falhou não consegui drenar ou às vezes a papila é inacessível Como assim a papila é inacessível você vai entrar com oscópio vou passar pelo estômago pelouro cheguei no Doo sim na grande maioria dos casos Sim e se o paciente tiver uma gastrectomia com reconstrução Y de rou não você não vai ter acesso a papilo adrenal nesses casos uma possibilidade de drenar a via biliar por via disparato hepático eu pego ali ultrassom tô vendo a viabilidade dilatada e eu ponho o dreno pela pele tá guiado por

exame de imagem só que para que eu faça uma drenagem transpi hepática como tá aqui ó ó um drinho transpet pática aqui na verdade o paciente tem uma prótese transparieto hepático eu tenho que ter Obrigatoriamente o quê dilatação da Via biliar você não vai fazer isso numa via biliar não dilatada e o paciente não pode ter coagulopatia porque você tá entrando no meio do fígado o paciente Pode sangrar sangrar sangrar outra possibilidade é a drenagem por ecoendoscopia e a drenagem cirúrgica por ecoendoscopia você pega o ultrasson Zinho vai lá tá por via por dentro do

eston você vai acabar fazendo uma drenagem direto pra via Bilhar e a drenagem Cirúrgica é quando a CPR falhou você não tem acesso às vezes esse paciente tá séptico tá mal você não tem CPR no hospital você não tem drenagem transpar hepático ecoendoscopia Muito menos você parte por tratamento cirúrgico então normalmente Às vezes o paciente tá em estado você tem que drenar rapidamente menos de 24 horas é sabbar Então abre o paciente pode ser por laparoscopia se tiver condições clínicos tá ou até min cirurgia aberta e você vai colocar um dreno dentro dessa via biliar

que é um dreno de Q em formato de T dreno tá aqui bonitinho tirei o paciente da urgência tá você der PR fazer a cistectomia no intraoperatório Beleza tá Às vezes o paciente tá tão stil que eu tenho que entrar tão rápido só drenar vi biliar tá Às vezes não em relação às diretrizes de toca como eu já falei lei nós temos critérios diagnósticos tá a b e c v dar um diagnóstico definitivo e os critérios de gravidade assim como na Cistite aguda então eu também tenho uma Cistite aguda toquio trê toqu 1 toquio 2

toquio TR Cistite aguda leve moderada e grave o grave é o mesmo pensamento eu tenho um paciente grave com disfunção orgânica que disfunção cardiovascular neurológica respiratória renal hepática hematológica no Tóquio dois para colangite paciente tem uma contade gloc maior que 12 ou menor do que quatro febre alta uma idade maior que 75 anos B rubina maior do que cinco e por albuminemia tá esse valor aqui Geralmente eu preciso ter duas dessas seguintes condições e na colite aguda leve não fecha nem nem critério da Tóquio do nem critério de disfunção orgânica bom beleza e o tratamento

praticamente igual as medidas de suporte antibiótico terapia em todos os pacientes o que vai mudar aqui é quando fazer a drenagem da babá tá mas se cair na sua prova gente e às vezes não fica muito Ness negócio de toque um toque dois toque trê se a prova não tá te cobrando porque a grande maioria das provas não cobra Então guarde que paciente com colog gente agoda tem que ter a via biliar drenada mas aqui para que você saiba no toque onde o paciente não tá grave antibiótica terapia Só se ele não tiver resposta em

24 horas que eu faça a drenagem no toquio dois antibiótico terapia e drenagem no toquio TR aquele paciente que tem disfunção orgânica a drenagem ela tem que ser além da antibiótica terapia drenagem urgente em 24 horas por isso que eu falo assim às vezes você não tem CP no hospital você não tem drenagem de transfar hepática e endoscopia drenagem cirúrgica tá é assim que funciona em relação ao paciente que tratou uma colangite aguda a gente tem que lembrar que ele tem cole liti então ele ainda tem na grande maioria dos casos quando a obstrução é

causada por cálculo pode estar mandando o cálculo ali ainda o paciente pode ter recorrência se o paciente tem uma neoplasia tá tá tratada ali que você drenou aquela vibar tratou a colangite tratou mas paciente tem uma neoplasia você precisa tratar mesmo que seja com medidas paliativas tá então o tratamento definitivo da patologia de base que levou o paciente a ter uma obstrução da vibar e consequente colangite aguda tem que ser feito quando ele tiver o quê condições clínicas Então você vai fazer após a resolução do quadro infeccioso cistectomia na mesma internação preferencialmente se o paciente

tiver uma estenose maligna ou benigna tratar tratar como passagem de stente ressecção da neoplasia fazer uma anastomose B digestiva aqui vai depender de qual é a patologia de base do paciente mas guardem isso tratamento da colangite aguda Como que eu faço medid de suporte antibiótica terapia drenagem da vi bilhar geralmente por CPR certo bom pessoal é uma aula rápida Cistite aguda colangite aguda tentei abordar aqui o grosso que cai em prova tem umas picuinhas se algumas provas gostam de cobrar mas eu tenho certeza que com essa aula você consegue acertar aí pelo menos 90% das

questões desses temas certo então tá pessoal a gente se encontra na próxima aula beijo no coração e tchau tchau Olá pessoal gostaram da aula já dei um like Siga a gente no canal do YouTube se inscreva que a gente sempre fala tá a estratégia M aí com muita aula gratuita para vocês essa aula provavelmente não vai ficar disponível aqui ela fica por um tempinho depois ela da plataforma vai pra nossa plataforma dos alunos Nada mais justo né mas eu Convido você a ser o nosso corujinho Deixa eu só ver se tem alguma dúvida aqui no

chat ver Boa noite Uru anito sempre presente nas aulas sou inteligente não gente eu só estudo eu Fino que eu sou inteligente vocês que acredito mas que falar desses temas de colic aga e colan aga para mim é muito fácil por qu porque eu vivo isso eu trabalho no hospital há uns bons anos em pronto socorro pronto socorr de ponta de São Paulo trabalhei tudo qu hospital hoje ainda trabalho no hospital do su de São Paulo então assim e col é dia dia de quem trabalha de pronto socorro Então para mim é fácil de falar

isso porque eu vejo paciente não tô só estudando num livro e passando Quando Às vezes a gente tem que dar alguma aula de tema que eu não tenho familiaridade por exemplo da aula de cirurgia pediátrica não atendo criança não atendo criança com mal formação anorretal mas eu tenho que dar aula para vocês disso vocês T que saber Ah então assim a gente estuda para dar aula mas é muito diferente quando você atende o paciente que tem a Patologia e atende isso todo santo dia certo bom não vi dúvida Tá talvez as dúvidas não surjam que

a gente tá no início do ano vocês ainda não estão estudando mas eu já aconselho vocês a começarem a estudar a gente tá em fevereiro tem o ano todo aí para estudar tá as provas começa em outubro então dá para se programar seguir um cronograma bonitinho fazer questão banco de questão assistir aula tem tempo tem tempo tá bom pessoal não se esqueça o dia 25 de Fevereiro nosso primeiro simulado é de graça não tem por não fazer tá vai lá se testar Tá talvez você vá mal porque é o primeiro simulado não tem problema não

tem que ter desespero tá principalmente porque é o primeiro a gente tá em fevereiro tem um ano inteiro ainda para estudar e dá o like se inscreva no nosso canal canal tá ativar o Sininho das notificações lembrar de todas as as aulas que tem aí durante a semana e venc Coruja certo pessoal é isso a gente se encontra na próxima aula beijo no coração tchau tchau nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não estava acreditando eu olhei falei não é possível atualizei o site deixa ver se eu não tô vendo

errado e foi momento de muita felicidade de alívio agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas Ele tem fluxogramas ele tem eh ilustrações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a estar no topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo

muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso e não era tão comentado igual do estratégia você não tinha essa liberdade tipo ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de ne questões de de medicina de família questões e você vai escolhendo o subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que

você precisa todos os temas que você precisa as principais instruções do país também estão lá então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que o que o estratégia [Música] oferece dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né Dos comentários dos professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar pra residência

mesmo se eu fosse definir o estratégia uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer jeito você precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia média em uma palavra seria acerto porque o estratégia acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque a engenheria reversa realmente funciona muito bem e para mim é um dos melhores métodos que [Música] tem se você insistir naquilo que

você quer da forma correta estudar bem não tem erro você vai conseguir de uma forma ou de outra às vezes a gente não não passa no lugar que a gente quer exatamente mas a gente consegue e se a gente quiser um lugar específico e puder investir mais tempo também a gente consegue a mensagem que eu deixaria para quem não foi aprovado agora é assim é persistência não desistir às vezes no momento não é o momento adequado tem diversas coisas que podem acontecer na vida mas assim persistir eu acho que é o fundamental Nossa quando eu

vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei eu falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi momento de muita felicidade e de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas ele tem fluxogramas ele tem e ilustrações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estraté me ajudou muito a estar no topo da lista porque justamente assim

a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito