Unknown

fazia as questões e estudava o tema das questões Na verdade eu dividia os temas e estudava as [Música] questões o banco de questões também me possibilitou essa interação com os professores que eu achei que foi muito importante quando eu tinha alguma dúvida bom tem a explicação do professor que são super que que que são super completas as explicações mas ainda assim se tinha alguma dúvida eu consegui ter ela esclarecida com bastante velocidade e de uma maneira muito bacana então eu planeava realmente todas as questões os na planilha lá né quem for fazer vai ver que

tem onde você botar acert erros e eu ia colocando tudo isso mesmo muito bom deixa te perguntar uma coisa Artur dentre as disciplinas aí que você tava estudando na preparação Qual foi a que mais pegou a disciplina que tinha mais dificuldade acho que era cirurgia meso é mesmo cara logo cirurgia de estratégia Med foi fundamental lá por exemplo eu fazia uma questão de uma prova sobre um tema super específico de hérnias eh hérnia de Petersen Por exemplo algo que se eu for pegar uma apostila de cirurgia para estudar especificamente sobre hérnia de p eu vou

ficar 1000 anos procurando o que é que eu faria eu ia lá no banco de questões de estratégia média colocava peten E aí ele me dava todas as questões que eh tinham esse nome comentado [Música] [Música] luja eu decidi que ia fazer algum cursinho que tava na hora de começar a estudar paraa residência uhum como eu já conhecia o estratégia sabia da didática deles e ouvia falar muito bem do banco de questões aí resolvi assinar o estratégia média em janeiro de 2023 sempre me senti seguro que estava capacitado com bons materiais e com um banco

de questões que na minha opinião Talvez seja o melhor do [Música] mercado o estratégia é o curso perfeito ele é mais recomendado dos últimos tempos porque ele tem as aulas online ele tem o banco de questões ele tem os vídeos das questões comentadas então Eh eu estudava em casa e fazia as questões e estudava o tema das questões Na verdade eu dividia os temas e estudava as [Música] questões o banco de questões também me possibilitou essa interação com os professores que eu achei que foi muito importante quando eu tinha alguma dúvida bom tem a explicação

do professor que são super que que que são super completas as explicações mas ainda assim se tinha alguma dúvida eu consegui ter ela esclarecida com bastante velocidade e de uma maneira muito bacana então eu planilhar realmente todas as questões os na planilhas inha lá né quem for fazer vai ver que tem onde você botar acertos erros e eu ia colocando tudo isso mesmo muito bom deixa eu te perguntar uma coisa Artur dentre as disciplinas aí que você tava estudando na preparação Qual foi a que mais pegou a disciplina que tinha mais dificuldade acho que era

cirurgia mesmo é mesmo cara putsa logo cirurgia cirurgia o banco de questões de estratégia Med foi fundamental lá por exemplo eu fazia uma questão de uma prova sobre um tema super específico de hérnias eh hérnia de Petersen Por exemplo algo que se eu for pegar uma apostila de cirurgia para estudar especificamente sobre herne de de peten eu vou ficar 1000 anos procurando o que é que eu faria eu ia lá no banco de questões de estratégia média colocava peten E aí ele me dava todas as questões que eh tinham esse nome comentado [Música] [Música] poru

eu decidi que ia fazer algum cursinho que tava na hora de processo D pra residência uhum como eu já conhecia o estratégia sabia da didática deles e ouvia falar muito bem do banco de questões aí resolvi assinar o estratégia mé em janeiro de 2023 sempre me senti seguro que tava capacitado com bons materiais e com um banco de questões que na minha opinião Talvez seja o melhor do mercado [Música] o estratégia é o curso perfeito ele é mais recomendado dos últimos tempos porque ele tem as aulas online ele tem o banco de questões ele tem

os vídeos das questões comentadas então Eh eu estudava em casa e fazia as questões e estudava o tema Olá querido estrategista seja muito bemvindo a mais um reta final para o revalida Inep especificamente a nossa Premonição Pois é prova tá chegando mas fica tranquilo Respira fundo que vai dar tudo certo a gente tá aqui ó para pegar na sua mão te ajudar até o CRM Então conta com a gente se você ainda não me conhece eu sou professora Bárbara faço parte aqui do time de medicina preventiva e hoje vamos conversar sobre temas quentes para sua

prova que o nosso objetivo aqui é acertar justamente os temas que você vai encontrar no grande dia mas antes deixa o último mostrar a nossa engenharia reversa Aqui nós temos os temas mais frequentes no Inep e a nossa toda a nossa reta final é justamente de acordo com aquilo que cai no Inep para que você aumente a sua performance a sua eficácia durante a prova então tela cheia aí para você nós observamos que especificamente quando a gente fala sobre medicina preventiva e também sobre medicina de família e comunidade a maior parte das questões elas referem-se

ao que a gente chama de política nacional de atenção básica correspondendo aí a cerca de 23% das questões nos últimos anos então Aqui nós temos as questões de atributos da aps questões sobre as equipes de saúde da família de forma geral aspectos relacionados né a população Ribeirinha equipe de saúde eh da família prisional que a gente chama atualmente né de equipe de atenção primária prisional enfim aqui a gente tem essas questões raízes digamos assim de atenção primária à saúde Ok e é aí um carro chefe muito importante do INEP em segundo lugar nós temos os

Marcos legais do SUS e aqui a gente tem a Lei 8080 e 8142 Lembrando que o Inep ama Participação Popular e ama cobrar também questões referentes aos conselhos de saúde em terceiro lugar ética médica depois medidas de saúde coletiva questões sobre vigilância em saúde são muito comuns no Inep assim como políticas de saúde recentemente o Inep voltou a a a cobrar com maior frequência questões sobre declaração de óbito principalmente em relação ao preenchimento da do e os demais temas como estudos epidemiológicos processos epidêmicos testes diagnósticos estão agrupados aqui certo ao longo da nossa reta final

Fique tranquilo que nós vamos revisar tudo isso aqui para que você vá paraa sua prova preparadíssimo eu sei que você já tá preparado eu sei que você é um excelente médico mas a gente vai dar aquele reforço final a gente vai refinar para que ó você arrebente positivamente lá no dia da sua prova Ok hoje galera especificamente né aqui na nossa pré munição eh vocês vão observar que nós vamos falar inclusive de temas que ainda não apareceram justamente porque o objetivo é prever aquilo que o Inep está tramando Então nós vamos falar sobre notificações em

violência especialmente violência contra mulher esse é um tema que já apareceu então pode ser a bola da vez acidentes com agrotóxicos mas Especialmente quando o agrotóxico cai nos olhos a gente vem observando que o Inep tem predileção por questões onde o trabalhador deixa cair algo sobre os olhos então também pode ser a bola da vez e vamos falar de dois temas que ainda não apareceram tá a escala de risco familiar de coelho savass e o método Clínico centrado na pessoa ele já apareceu o mccp ele já apareceu ali de uma forma mais clara digamos assim

nas estações práticas mas a gente ainda não teve no Inep aquela questão clássica de mccp na prova objetiva e nem na prova discursiva Pode ser que apareça você tem que estar preparado para isso vamos começar pelas notificações em violência bom o sistema de informações de agravos de notificação né o nosso querido e do sinan e principalmente lá a lista Nacional de notificação compulsória ela apresenta dois itens sobre as notificações em violência vamos lembrar juntos a gente tem lá o item sobre a violência sexual e a tentativa de suicídio Quando acontecem esses eventos a notificação ela

precisa ser imediata ou seja em até 24 horas mas nós também temos um item que fala assim violência do doméstica e outras violências e aqui galera é que vocês têm que ter uma atenção especial violência doméstica é fácil de vocês reconhecerem porque vai ser a violência dentro ali do âmbito doméstico especialmente a violência intradomiciliar ou intrafamiliar né quando ali um familiar acaba agredindo o outro mas esse aspecto aqui outras violências ele englobará outros tipos de violências que talvez se aparecer na prova você não consiga identificar tão fácil então o nosso objetivo é justamente deixar isso

mais transparente para você Lembrando que violência doméstica e outros tipos de violência tem notificação semanal ou seja em até 7 dias então é diferente lá da violência sexual e da tentativa de suicídio que é imediata pois bem mas o que é que engloba isso esse termo outras violências segundo o Ministério da Saúde isso tudo aqui se a questão falar sobre tráfico de pessoa trabalho escravo tortura intervenção legal que é quando por exemplo né as forças armadas ou as forças militares atuam e acaba acabam ali agindo com violência contra uma determinada pessoa isso é intervenção legal

violência contra pessoa com deficiência violência contra indígenas violência com a população LGBT que a gente vai chamar de lgbtfobia esse termo é muito comum também viol contra crianças e adolescentes violência contra mulheres e violência contra pessoas idosas isso tudo aqui se enquadra em outras violências tá lembrando que quando a gente fala de intervenção legal pessoal não necessariamente a intervenção legal é um tipo de violência mas não necessariamente é Injusto né Pode ser que o INEP aborde da seguinte forma a gente sabe que que a letalidade policial aumentou no último ano alguns casos extremamente injustos mas

outros casos era realmente alguém que estava tentando ferir uma outra pessoa e a polícia foi lá e e fez a intervenção necessária então aqui nesses couo intervenção legal estejam preparados para isso eu tô falando isso sem julgamento de valor só para que vocês estejam de fato preparados aí pra prova Pode ser que apareça um caso de violência em que é justamente legítima defesa ou não Tá Mas de qualquer forma mesmo se for legítima defesa isso tem que ser notificado ali em outras violências beleza bom quando a gente fala especificamente sobre violência contra criança idoso e

contra as mulheres essa notificação ela não será feita apenas para o sinan a gente também precisa notificar outros órgãos competentes por exemplo no caso da criança a gente precisa acionar o Conselho Tutelar e o Conselho Tutelar será acionado tanto na suspeita quanto na confirmação da violência Ok quando estamos diante de um caso de violência contra o idoso aqui além de notificar para o sinan Nós também temos que notificar para a autoridade policial para o ministério público para o Conselho Municipal da pessoa idosa para o Conselho Estadual da pessoa idosa e para o Conselho Nacional da

pessoa idosa isso tudo aqui é uma obrigatoriedade segundo o estatuto do idoso lá no seu artigo 19 ou 19º tá eles pedem isso olha tá diante de um caso suspeito ou confirmado de violência contra o idoso tem que notificar além da notificação para o sinan autoridade policial ministério público e os conselhos da pessoa idosa tanto o Conselho Municipal quanto o Estadual quanto o Nacional Ok E no caso da violência contra a mulher galera aqui atenção especial Além de notificar para o sinan porque é um tipo de violência você também terá que notificar quer dizer você

não a unidade de saúde tem que notificar para a autoridade policial e essa notificação ela deverá ser feita em até 24 horas só que olha o que que acontece não é você que vai mandar a ficha de notificação para a autoridade policial essa notificação ela é para fins estatísticos então a unidade de saúde fará um consolidado do dia de quantos atendimentos de violência contra a mulher eles efetuaram naquela unidade e aqui pode ser violência sexual violência psicológica violência financeira violência física e eles vão mandar pra autoridade policial em até 24 horas olha atendemos hoje cinco

Mulheres vítimas de violência e aí em princípio a gente não revela os dados dessas mulheres porque o objetivo não é fazer denúncia mas apenas deixar claro que esse foi o qu io naquela unidade E aí a autoridade policial recebe essa informação para fins estatísticos Ok isso também é uma obrigatoriedade segundo a lei 10.778 de 2003 é uma lei relativamente antiga né 20 22 anos já então tem que notificar mas aí não é você médico o próprio Ministério da Saúde fala isso que você não vai mandar ali a ficha de notificação identificando a mulher é a

unidade de saúde que faz um compilado e manda esse dado lá pra autoridade policial certo Bárbara mas isso não tinha caído por terra eu lembro disso que caiu alguma coisa uma portaria por terra que não precisava mais notificar pra autoridade policial o que caiu por terra meu povo foi a notificação do aborto antigamente quando a mulher sofria uma violência sexual a gente tinha que fazer al duas notificações a primeira notifica era a notificação da violência sexual em si que era essa notificação para a polícia né então a unidade mandava lá o consolidado caso essa mulher

engravidasse e passasse por um aborto legal esse aborto legal também deveria ser notificado para as autoridades policiais então eram duas notificações diferentes uma da violência e a outra do aborto legal o que caiu por terra foi a notificação do aborto legal e isso não é mais necessário mas a notificação da violência em si contra a mulher ela ainda é feita para as autoridades policiais Ok mais uma vez não é você médico é a unidade de saúde tá bom e no atendimento né contra a mulher vítima de violência Professor cae e Professor Alexandre devem abordar isso

melhor com vocês porque eles destrincham isso bonitinho lá na GO mas só porque às vezes tem interc aí com a preve tá lembrem-se que nas questões do INEP não é obrigatório ter bo na vida também não tá o Ministério da Saúde fala isso que a gente não tem que condicionar o atendimento ao boletim de ocorrência então a gente não exige boletim de ocorrência dessa paciente vítima de violência o que que o Inep gosta que a gente faça com essa paciente acolhimento chegou uma mulher vítima de violência independentemente do tipo de violência ela deve ser acolhida

pela equipe de saúde da família ou equipe de atenção primária vamos ver daqui a pouco duas questões nesse sentido que já apareceram no Inep e Vocês verão o mesmo padrão tem que ter o acolhimento aí da equipe e a gente pode orientar a vítima a ligar para o número 180 que é um número de denúncias e que geralmente mantém aí O Anonimato da mulher mas a equipe de forma alguma vai fazer a denúncia por essa mulher ou vai comparecer na delegacia para formalizar um boletim de ocorrência nada disso a gente orienta sobre o boletim de

ocorrência a gente orienta sobre o 180 Mas a gente não toma isso pr pra equipe tá isso é uma decisão é uma prerrogativa da própria vítima ela que decide se vai eh denunciar ou não ok e a forma mais segura para ela é 180 porque geralmente é uma denúncia anônima tá E sempre o acolhimento aí da equipe de saúde da família ou da equipe de atenção primária o Inep também gosta de colocar entre as alternativas conforme veremos daqui a pouquinho encaminhamento para outros profissionais mas antes de encaminhar pro psiquiatra ou para qualquer outro profissional que

seja a gente geralmente chama emul Então não é um encaminhamento né a gente chama ali a equipe de apoio matricial para ajudar a gente no manejo do caso e a gente também acolhe antes então o Inep gosta muito disso certo olha como é que isso já caiu anteriormente para vocês entenderem aí o jeitão da questão e Vocês verão a linha de raciocínio Claro do examinador nas duas questões que eu vou mostrar para vocês primeira questão Um Pass paciente com 35 anos que vive com o marido e dois filhos pequenos procurou uma unidade básica de saúde

né uma UBS com feridas recentes ela relatou que na noite Anterior havia sido agredida pelo marido com socos e pontapés e ameaçada com uma faca após receber atendimento para as lesões e tendo sido abordada pelo médico a paciente confirmou que a atitude violenta do marido perdão É frequente e que vem ocorrendo há 2 anos diante deste quadro a conduta médica adequada é aí olha aqui alternativa a encaminhar a paciente ao conselho psiquiátrico ao atendimento psiquiátrico perdão e comunicar o caso ao Conselho Tutelar aqui eles estão falando do Conselho Tutelar por conta dos dois filhos pequenos

Mas a gente não tem aqui Neme enunciado evidências de violência contra as crianças né a o que tá claro que é violência contra a mulher e aí ele colocou justamente o encaminhamento para outro profissional tá errado você encaminhar para atendimento psiquiátrico caso você se depare com esse caso não você não tem psiquiatra na unidade não tá errado você acionar ali o psiquiatra encaminhar e se você suspeita de violência contra as crianças Você Tem que acionar o Conselho Tutelar então às vezes o Inep não traz nem questões não traz assertivas incorretas né Às vez a alternativa

é plausível Só que você tem que procurar a melhor alternativa que responde a questão e para esse tipo de questão aqui você tem que procurar a alternativa que fala sobre o acolhimento da paciente então deixa essa alternativa a de lado vamos avaliar as outras alternativa B encaminhar a paciente acompanhada de alguém da equipe da UBS para a delegacia de proteção à mulher e emitir boletim de ocorrência a gente não faz isso lembra quem vai fazer o boletim de ou ligar para o número 180 é a própria vítima C comunicar o fato à rede social de

apoio da paciente vizinhos e familiares para que a ajudem nos momentos de conflito entre ela e o marido pessoal o nome disso aqui é fofoca além de de quebra do sigilo médico Ah mas essa mulher tá correndo o risco Então você tem que sentar com ela e tentar pensar ali né numa rede de segurança né num plano de segurança a gente pode orientar nesse sentido orientar sobre a denúncia aquela coisa toda mas a gente não vai contar para as pessoas ao redor dela o que que tá acontecendo porque isso pode inclusive piorar O atrito entre

ela e o agressor Ok e a quebra de sigilo médico então essa C tá completamente fora agora olha a alternativa d propor abordagem multiprofissional e notificar o caso de violência preenchendo a ficha de notificação do sistema de informações de informação de agravos de notificação o sinan e essa aqui vai ser a resposta correta tá eu até achei que fosse nessa questão aqui que eles traziam ali o acolhimento da paciente mas é na próxima que eu vou mostrar para vocês mas observa abordagem multiprofissional e notificação para o sinan Então essa é que melhor Responde ao enunciado

Agora sim olha essa essa questão aqui que fala mais uma vez de notificar e vai falar do acolhimento pela equipe tá cheia para você mulher de 45 anos compareceu a consulta médica em Unidade de Saúde da Família usf solicitando prescrição de clon zepan por sugestão de uma vizinha pois ela não consegue dormir é casada e refere que seu marido é uma pessoa complicada pois não deixa ela trabalhar reclama de tudo que ela faz grita com ela e a critica muito ela nega que ele já tenha agredido fisicamente mas se sente humilhada e tem medo dele

o plano de cuidado dessa paciente deve incluir ela não tá sofrendo aqui né violência física mas ela tá sofrendo o quê violência psicológica então isso se enquadra ali em outras violências e é um tipo de violência doméstica porque o agressor é justamente o esposo Então ela tem que ser notificada para o sinão tá vamos avaliar as alternativas de cima de baixo para cima ó alternativa d denúncia do caso pelo número 180 e encaminhamento para o psiquiatra a gente tá falando do plano de cuidado nós não vamos denunciar Ok essa prerrogativa é dela tá E olha

aqui o encaminhamento para o psiquiatra oep gosta de colocar isso ó Que a paciente tem que ser encaminhada para o psiquiatra de primeira não você vai fazer abordagem multiprofissional Mas você não vai encaminhar ela de primeira antes de acolher ela ok alternativa c mais uma vez ele tá falando da úncia do caso pelo número 180 e acompanhamento da unidade de saúde da família o acompanhamento tá correto mas a denúncia cabe a paciente então isso não vai entrar no plano de cuidado como se a equipe fosse fazer aquilo entende alternativa B encaminhamento para o psiquiatra aqui

mais uma vez e notificação do agravo você vai notificar vai porque é de notificação compulsória Mas você não vai encaminhar de primeira para psiquiatra se tivesse aqui abordagem multiprofissional como na questão anterior aí estaria certo né notificação mas abordagem multiprofissional mas não foi isso que ele colocou e a alternativa a notificação do agravo e acompanhamento na unidade de saúde da família e isso aqui está correto Por isso o gabarito é a alternativa a então pra gente resumir aqui caiu questão de violência contra a mulher e essa questão está abordando notificações você já sabe tem que

notificar para o sinal tem que notificar para a polícia em até 24 horas mas a notificação da polícia não é você que faz é a unidade de saúde não revela os dados dela é só uma compilação estatística tem que ter abordagem multiprofissional quase que a voz falha tem que ter abordagem multiprofissional mas essa abordagem multiprofissional não é encaminhar direto para o psiquiatra é abordagem multiprofissional mesmo você chama emul para te ajudar Ok e tem que ter o o acolhimento e o acompanhamento pela equipe ou pela Unidade de Saúde da Família em si fechou Muito provavelmente

o gabarito vai ter uma ou mais dessas condutas aqui certo vamos em frente então já tô tranquila aí em relação às questões de notificações de violência caso apareçam Vamos falar agora sobre acidente com agrotóxicos a gente percebe um padrão no Inep que é trazer ter questões onde um trabalhador geralmente é um trabalhador se acidenta com alguma substância que acaba caindo nos olhos e ainda não apareceu de forma muito clara acidente com agrotóxicos no sentido de acidente com inseticida o Inep gosta muito de atenção primária à saúde e tem um profissional que tem o risco de

ter contato com agrotóxico nos olhos que é o agente de combate às endemias por quê se ele não tiver com equipamento de proteção individual adequado na hora que ele vai aspergir inseticida para controlar o aeds egipte ou outros vetores ele pode ter contato com a mucosa ocular daquele daquela substância e inseticida a gente classifica dentro de agrotóxicos tá então é uma intoxicação com agrotóxicos ou então o trabalhador que tá ali né um lavrador é um agricultor tá ali aspergindo também agrotóxico ali na plantação Pode ser que isso caia nos olos E aí a unidade básica

de saúde provavelmente vai ser o local mais próximo e vai ter que manejar aquele caso antes de encaminhar pro hital certo só para que você veja aí questões anteriores e tente entender um pouco esse padrão Essas são as duas questões que caíram em anos anteriores tela cheia para você olha aqui essa questão de 2024/2025 [Música] após a lavagem dos olhos com água corrente o trabalhador relata dor sensação de areia nos olhos e visão embaçada então ele teve aí né uma alteração da sua acuidade visual Qual é a conduta imediata adequada para esse paciente você recebe

esse Trabalhador na unidade básica de saúde ou na unidade de saúde da família e como é que você tem que proceder vai aplicar colírio lubrificante e repouso ciliar vai avaliar vai levar ele para avaliação Para um oftalmologista em pronto socorro vai ocluir ambos os olhos com gaze úmida ou vai avaliar e acompanhar pelo próprio médico da UBS esse paciente tem a visão embaçada né ele tem ali uma redução da cuidade Visual porque a visão embaçou ele não tá enxergando direito então isso galera tem que mandar para o oftalmologista por isso o gabarito foi alternativa B

avaliação pelo médico oftalmologista no pronto socorro porque que tem que ser uma avaliação imediata ele pode ter apresentado ali uma queimadura química Enfim uma abrasão corneana Então não dá pra gente dar bobeira com ele e mandar paraa casa ou só ficar ali na com a equipe de saúde da família e olha essa questão aqui de substância com a mucosa ocular o mais rápido possível então bora lá um paciente né melhor uma paciente de 40 anos cosmetologista é trazida ao pronto socorro com relato de Exposição acidental de olho esquerdo a ácido tricloroacético durante a realização de

procedimento dermatológico ambulatorial a 1 hora então ambos aqui são trabalhadores que se acidentaram em seus ambientes de trabalho a conduta terapêutica Inicial adequada para essa paciente realizar é mais uma vez ó oclusão do Goho esquerdo com gás umedecida ele botou a mesma alternativa aqui olha o mesmo padrão se repetindo né aplicação de pomada de corticoide no olho afetado instilação de lidocaína líquida 2% ou irrigação abundante do olho afetado com solução cristaloide o gabarito aqui foi alternativa d tá então se cair um trabalhador mais uma vez se contaminando ali com a neurotóxico condutas iniciais lavar esses

olhos abundantemente preferencialmente com soro fisiológico Mas pode ser que você não tenha soro fisiológico nenuma solução né ali isotônica digamos assim você tem que lavar com água corrente é o que o ministério da saúde diz e na sequência imediata se ele não tá enxergando a visão embaçou ou enfim teve ali uma redução da acuidade Visual mandar esse paciente regular ele paraa emergência oftalmológica mais próxima ok Olha o que que o ministério da saúde fala que quando cai agrotóxico ou inseticida nos olhos essa pessoa ela pode evoluir com um quadro leve moderado ou grave no quadro

leve você não vai ter alteração da acuidade Visual se a questão então chegar para você é um trabalhador caiu coisa nos olhos mas ele tá enxergando não teve redução da acuidade Visual aí você pode até inferir que ele pode ficar ali no acompanhamento né com a unidade básica de saúde porque não alterou a cuidade visual mas isso vai est bem claro na questão para vocês Qual é o quadro clínico leve do contato dos agrotóxicos com os olhos essa pessoa vai fazer uma irritação vai fazer ali uma vermelhidão vai ter um certo lacrimejamento pode ser que

aconteça um edema palpebral discreto uma conjuntivite mas observa que não tem redução da cuidade Visual agora quadros moderados ou graves eles vão ter redução dessa cuidade a pessoa não vai enxergar direito ou vai falar que a visão tá embaçada enfim a visão não vai tá normal E aí a diferença entre o quadro moderado e o quadro grave é o seguinte na no quadro clínico moderado a gente pode ter abrasão corneana ou úlcera corneana já no quadro mais grave a gente pode ter uma perfuração da córnea ok lev Inclusive a uma perda permanente da visão e

o que que o ministério da saúde fala enquanto primeiros socorros que é o que a gente vai chamar de descontaminação dos olhos especialmente isso aqui é válido caso a pessoa tenha por exemplo contato com organ fosforados aí nem é tanto inseticida tá o inseticida a gente vai ver a seguir essa essa essas condutas de primeiros socorros aqui é para o trabalhador aquele lavrador agricultor que tava organo fosforado ali na sua plantação e Opa caiu nos olhos a gente tem que fazer a descontaminação tirar aquilo dos olhos dele o mais rápido possível que é para interromper

a absorção Então olha só na exposição ocular os olhos né deverão ser lavados abundantemente com água ou solução Salina morna Nossa Bárbara mas vai lavar com água é aquela situação de Guerra Não Tem soro fisiológico não tem sol Salina é água corrente porque tem que tirar tá então o Ministério da Saúde fala isso se cair vai lavar com água ou solução Salina morna com fluxo contínuo com as pálpebras abertas a partir do Canto do olho próximo ao nariz para a lateral da face por no mínimo 20 minutos ou seja vai lavar do Canto do olho

Face Medial para face lateral porque o objetivo é tirar escorrer para fora porque se você lavar assim e só caiu em um olho né se você tá vindo de fora para dentro vai escorrer pro outro e vai contaminar o outro então tem que ser da face Medial para fora OK e ele inclusive fala o seguinte ó pode ser usado até um coliro anestésico previamente para facilitar o procedimento mas se um único olho for acometido lateralizar a cabeça mantendo para baixo o olho acometido para realizar a lavagem evitando contaminar o olho sadio Então você vai lateralizar

deixando para baixo o olho contaminado vai jogar o soro daqui para lá que aí o outro que não caiu nada ele fica preservado olha eu aqui encenando né mas tudo para vocês entenderem se os dois olhos forem acometidos pode acontecer né trabalhador tá lá aspergindo intid e Opa pegou os dois olhos lavar com o fluxo contínuo os dois olhos tá sempre do centro da da face para a leral E ele fala o seguinte que ficou muito complicado de lavar é possível inclusive utilizar aquele catéter de O2 que a gente coloca nos pacientes corta e coloca

o catéter aqui posiciona ele que na hora que você e infundir ali instilar o soro e ele sair né Ali pela por onde deveria ser a saída de oxigênio ele já vai sair do canto pra lateral E aí você consegue lavar os dois olhos ao mesmo tempo Olha o que que ele fala uma forma improvisada que pode ser ser útil é a utilização de catéter para oxigênio tipo óculos colocando a dupla saída sobre a parte superior do nariz próximo ao canto dos olhos mantendo uma saída de cada lado do nariz e direcionada para cada olho

tá E aí vai conectar aí o catéter ao souro fisiológico e manter o fluxo contínuo Tem que manter esse fluxo contínuo que para lavar abundantemente no caso de inseticidas caso caia aí um incido nos olhos desse paciente a descontaminação pode ser feita com água limpa ou solução Salina ou seja igualzinho ali aos organos fosforados e esses óleos serão irrigados abundantemente durante 10 a 15 minutos como algumas formulações à base de piretroides que são os inseticidas né Podem ser corrosivas caso persista a irritação referenciar o paciente para serviço especializado Mas se a questão disser para você

que esse paciente já tem redução da cuidade Visual meu amigo você já vai mandar ele pro oftalmologista sem medo de ser feliz ok então fica a dica aí tá ainda não apareceu agrotóxicos mas pode ser a bola da vez como eu tô te falando que apareceu mesmo aqui dessa lista foi as notificações em violência que vai aparecer de novo mas acidente com agrotóxico no olho né escala de risco de coelho savass e mccp ainda não apareceram mas a gente tá Prev vendo é a nossa pruni que vai aparecer Então vamos com tudo que a gente

vai terminar isso aqui se Deus quiser vão aparecer logo os quatro para você gabaritar tudo em relação a escala de risco familiar de coelho Savas ela é uma forma de abordagem familiar Então a gente tem o genograma a gente tem o ecomapa a gente tem ali o ciclo de vida familiar e uma dessas ferramentas é a escala de risco familiar de coelho savá uma escala completamente brasileira desenvolvida aí por médico de família brasileiros e completamente adaptado à nossa realidade bom só para que vocês tenham aí algumas noções iniciais ela foi desenvolvida em Minas Gerais por

meio dela a gente consegue estratificar o risco familiar esse risco familiar é um risco social e de saúde ao mesmo tempo ou seja a gente avalia né o risco daquela família adoecer porque a gente leva em conta também os determinantes sociais de saúde e essa essa ferramenta é muito boa para as equipes porque elas conseguem entender as famílias que estão em maior risco eí consegue priorizar ou dar uma Equidade maior para aquela família certo ela vai utilizar dados da ficha a do sisab que na época era cab ou então em outras palavras vai utilizar o

que a gente chama de sentinelas de risco avaliados na primeira visita domiciliar feita aí pelo agente com comunitário de saúde então o agente comunitário de saúde Digamos que chegou uma família nova no território ou era um território que não tinha APS e o gestor foi lá e finalmente colocou uma equipe de saúde da família aí o agente comunitário de saúde ele foi lá e ele foi aplicar lá a ficha a ao aplicar essa ficha a ele consegue identificar esses sentinelas de risco por exemplo desemprego drogadição então ele consegue identificar se tem alguma pessoa camada a

depender do que ele coloca na ficha a os próprios dados são utilizados pra escala de risco familiar de coelho savass e aí com isso a gente consegue ver se aquela família tem um risco elevado ou não E se apresentar um risco elevado eu vou dar uma atenção especial para ela vou fornecer Equidade porque é uma família em risco e o que eles perceberam É que geralmente as famílias em risco Por Esse instrumento isso acaba corroborando com o índice de vulnerabilidade social quanto maior o risco familiar pela escala de coelho savass provavelmente maior é a vulnerabilidade

social daquela família como é que isso funciona na prática o agente comunitário de saúde Porque isso pode ser aplicado por ele ou a própria equipe de saúde da família eles vão justamente identificar quais dessas variáveis aquela família apresenta e para cada variável desta terá uma respectiva pontuação no final a equipe vai somar toda a pontuação né fazer ali o score e classificar porque a gente tem ali uma classificação se a família de baixo risco e risco intermediário ou moderado ou risco elevado então por exemplo olha aqui comigo na tela cheia ó se a família tiver

uma uma pessoa acamada essa família já ganha três pontos se a aa aquela pessoa acamada ela tiver baixas condições de saneamento Opa vai ganhar aí mais três pontos se tiver alguém na família né envolvido com álcool drogas ou seja uso ilícito ou ilícito em uso abusivo né drogati olha aqui mais dois pontos e aí Digamos que não tem mais nada disso tá mas tem aqui TRS 3 e dois né vai dar aí 6 + 2 oo pontos Opa oito pontos já é risco moderado ok essa relação aqui morador cômodo a gente sempre faz então vamos

só supor que a relação morador cômodo tenha sido inferior a um então zero a pontuação vai ser oito mesmo aí fica aqui ó certo então a depender aí da pontuação essa essa família vai ser de um risco menor moderado ou elevado lembrando pessoal que quando a gente fala de desnutrição eu já vou trazer um exemplo para vocês tá quando a gente fala de desnutrição é aquela criança ou aquela pessoa na família com muito baixo peso geralmente é criança né então vai ser aí abaixo do percentil 01 quando a gente fala de menor de 6 anos

eu tô falando daquela criança com 5 anos e 29 dias então são 6 a criança ainda não tem 6 anos propriamente dito tá o menor é menor mesmo tem que ter até 5 anos e 29 dias para poder pontuar aqui só que tem uma curiosidade eles colocam aqui nessa tabela maior de 70 anos mas quando a gente vai ler o artigo não é bem maior de 70 anos é a partir de 70 anos então se a pessoa tiver 70 já entra aqui porque poderia pensar é só maior de 70 então só vai contar a partir

de 71 não já conta a partir de 70 então tem essas três peculiaridades na hora de fazer a pontuação mais uma vez tá Quais são as peculiaridades desde nutrição é a desnutrição grave abaixo do percentil 01 menor de 6 anos é aquela criança com até 5 anos e 29 dias e maior de 70 anos já conta o indivíduo com 70 anos certo vamos a um exemplo para vocês entenderem como é que funciona Digamos que o Inep trouxe esta questão aqui tela cheia para você uma família possui dois acamados Opa vamos lá dois acamados tá vamos

botar aqui um número aqui só pra gente não se perder depois um deles é um idoso de 75 anos de idade e ele é hipertenso Então a gente tem aqui um idoso com0 mais de 70 anos de idade e ele é hipertensa olha aqui a hipertensão aqui ó além disso o outro acamado é deficiente físico Olha tem aqui uma pessoa então com deficiência física Ambos são analfabetos aqui a gente tem a variável do analfabetismo Ok não existem outros sentinelas de risco nesta família Olha o que que a gente vai fazer para fazer a pontuação total

2 x 3 6 OK 3 x 1 3 porque é só uma pessoa com deficiência física né analfabetismo 1 x 1 1 paciente maior de 70 anos também só tem um e paciente hipertenso também só tem um certo quando a gente vai somar isso tudo aqui olha analfabetismo são dois botei errado aqui ó dois tá analfabetismo aqui são dois Ok quando a gente vai somar isso tudo aqui a gente vai fazer 6+ 3 ou seja 9 10 11 12 13 isso aqui dá uma pontuação total de 13 pontos E aí de acordo com o score

essa já é uma família com risco elevado Então essa família aqui ela tem elevado potencial de adoecimento e de risco mesmo de mor morb mortalidade tem que ter uma atenção super especial aqui para ela é assim que funciona na prática tá então essa tabela aqui Bárbara preciso memorizar ó eu recomendo fortemente que sim que você memorizo por quê Por quê Porque Pode ser que isso apareça na sua prova sem a escala E aí eles quam queram que você aplique isso não é muito do padrão do INEP não geralmente eles mostram a escala né Eles mostra

na tabela mas vai que apareça né aqui só faltou a relação morador cômodo né porque sempre vai ter essa relação Digamos que seja uma relação mas independentemente aqui né da pontuação mesmo que seja uma uma relação morador cômodo inferior a um ou seja tem mais cômodos do que moradores ainda assim seria uma família aí de alto risco ok bom vantagens da escala de coelho Savas ela auxilia na reorganização da demanda Ela traz Impacto positivo no trabalho da equipe ela ajuda a priorizar quais visitas domiciliares devem ser feitas quando há falta de critérios objetivos Ou seja

a equipe tá ali apertada né Tem muita família para visitar e ela não sabe como priorizar porque não tem gente suficiente para visitar todo mundo então a aplicação dessa escala ela pode ser útil nesse sentido vamos priorizar as as famílias com maior risco familiar e ele é útil também no campo de ensino porque para que os estudantes entendam aí como é que a gente planeja as ações da equipe on vai planejar sempre dando Equidade para as famílias que t o maior risco certo e o método Clínico centrado na pessoa o famoso mccp vamos lá pra

gente encerrar aqui com chave de our galera o mccp ele é uma forma de abordagem durante a consulta quando a gente aplica ele isso não significa que você não vai fazer sua anamnese como você sempre faz você vai perguntar a queixa principal você vai perguntar a história da doença atual porque afinal de contas provavelmente a pessoa tem uma infermidade e você precisa dar conta daquilo então o mccp ele não se opõe à abordagem tradicional digamos assim você vai fazer o seu exame fco tudo bonitinho só que você não vai fazer só isso quando a gente

fala de fazer o mccp a gente tá falando de também levar em consideração a pessoa você não vai apenas focar na doença você vai focar na pessoa porque aquela pessoa ela tem expectativas em relação à consulta ela tem medos ela tem uma ideia do que é que levou ao adoecimento dela e isso tudo precisa ser contemplado porque por incrível que pareça se não for aquele tratamento que você está propondo ele não será efetivo porque a pessoa não vai aderir ao tratamento Então existe essa abordagem centrada na pessoa que deve ser feita em quatro etapas essas

quatro etapas elas não precisam ser feitas nessa ordem primeiro eu faço a etapa um depois a do A TR a qu você pode aplicar né a os autores falam que você pode aplicar na ordem que você achar melhor mas todos esses quatro etapas precisam aplicadas Em algum momento a primeira etapa é o explorando a saúde a doença e a experiência da pessoa com a doença Segura que a gente já vai explorar ele melhor tá então qual é a primeira etapa explorando a saúde a doença e a experiência da pessoa com a doença a segunda etapa

é entendendo a pessoa como um todo né o segundo componente entendendo né o indivíduo a família e o seu contexto de vida o terceiro é elaborando um plano conjunto de manejo de problemas e o quarto é intensificando a relação entre a pessoa e o médico certo Vamos explorar melhor esse um aqui porque provavelmente é esse que vai cair quando eu falo em explorar a saúde a doença e a experiência da pessoa com a doença eu tô querendo dizer o seguinte todos nós todos nós quando adoecemos a gente fica pensando porque cargas d'água a gente adoeceu

mesmo a gente que é médico tá ai meu Deus Digamos que alguém algum médico tem amanhecido resfriado congestão nasal né coriza tosse tá ali algo febril caramba que que será que aconteceu comigo será que isso é covid ou será que foi porque o tempo mudou Ah eu já sei eu entrei naquele banco aquele há dois dias atrás aquele ar condicionado tava muito forte o próprio médico fica pensando o que que é que ele tem E aí olha o que que acontece nós enquanto bons ser humanos principalmente enquanto bons brasileiros se a gente acha que o

que a gente tem é tranquilo Ah não isso não vai me matar a gente não vai procurar atendimento médico agora se vier uma ideia na cabeça de que aquilo ali é algo potencialmente grave e aquilo fica na sua cabeça Hum vou procurar atendimento médico porque pode ser tal coisa eu t ocupado com isso então o modelo que você cria na sua cabeça que explica aquilo que você tem pode ser pode ser que você esteja explicando de forma certa ou não tá pode ser que o paciente tenha acertado o diagnóstico dele ou não mas a forma

como ele tá acreditando que é aquilo isso vai determinar se ele vai procurar atendimento ou não esse é o primeiro passo então quando o paciente adentra o seu consultório é porque ele tá pensando alguma coisa aquela coisa que ele tá pensando traz risco para ele ele por isso ele foi te procurar Então você já tem que dar uma atenção especial só por conta disso Ok segundo ponto ele vai com uma expectativa Ah eu acho que eu tô com covid mas eu não vou se se ele se ele tiver ali uma cultura né é uma pessoa

que acreditava lá no kit covid eu só saio desse consultório na hora que eu tiver lá as minhas medicações E aí você tem que abordar isso com ele para você pactuar o plano terapêutico porque senão vai dar briga dentro do consultório vou dar um outro exemplo para ficar mais claro Digamos que você vai atender a Dona Maria Dona Maria é uma senhora de 65 anos passou o final de semana inteiro faxinando a casa tira a caixa coloca a caixa em lugar sobe desce de escada e aí na segunda-feira Dona Maria Dona Maria amanhece com aquela

baita lombal Se ela chegar né e pensar Ah isso foi das Caixas que Eu movi aí final de semana tô Vel enfim ela vai ficar de boas não vai nem procurar você na unidade básica de saúde mas aí Digamos que a Dona Maria lembrou da Matilde e a Matilde é a vizinha dela que começou com lombalgia E era uma baita herne de disco e Matilde foi piorando teve que parar na mesa de cirurgia e quase ficou sem andar aí ela lembrou da Matilde E aí ela lembrou também que a Matilde só chegou nesse ponto porque

ninguém investigou a matine direito aí ela opa não isso aí pode trazer risco vou lá na unidade básica de saúde e eu só saio de lá com uma ressonância magnética porque não vai acontecer comigo o que aconteceu com a Matilde aí o paciente já chega lá querendo o exame né então para que você entenda o Real motivo da consulta a gente faz o O componente um do mcc a gente pergunta pra pessoa os sentimentos dela que que aconteceu Dona Maria tá preocupada tá nervosa tá ansiosa né Tá com medo a gente pergunta os sentimentos para

entender ali o potencial daquilo a gente pergunta o que que ela acha que é Tá bom mas o que que a senhora acha que é que é essa dor né como é que a senhora explica essa dor Qual é a sua experiência em relação a ela ah Doutor eu acho que é uma hne de Disco ah não eu acho que é uma contratura muscular enfim aí você já vai entender o quão longe ela foi ou não naquele pensamento dela a gente vai perguntar se tá atrapalhando o dia a dia e a expectativa Ok a senhora

acha que é uma hérnia de disco O que que a senhora quer então o que que a senhora espera da consulta ah Doutora eu espero uma ressonância magnética porque eu não quero que aconteça comigo o que aconteceu com a minha vizinha Matilde que ninguém viu que era uma hérnia quando foram vê ela já tava tendo que operar e quase sem andar quase que fica sem andar Então você já entendeu o motivo da consulta por que que ela foi te procurar e aí você vai fazer sua anamnese seu exame físico tudo bonitinho e na hora que

você for conversar com essa paciente você já tem subsídios para mostrar para ela que que não é aquilo que ela tá pensando ou se for aquilo que ela está pensando Qual é a melhor conduta terapêutica e aí a paciente vai se sentir vai se sentir contemplada e vai confiar em você porque ela vai ver que você procurou no exame aquilo que ela tá pensando e se você não achou pelo menos você procurou Então ela fica mais tranquila entendeu então é isso primeiro componente do mccp é você fazer suas perguntas aqui o que que ela tá

sentindo o que que ela pensa que é se tá atrapalhando o dia a dia dela e qual é a expectativa dela em relação à consulta certo fez o o componente um aí a gente pode ir pro componente dois não não é obrigada a seguir essa ordem não mas a gente sempre recomenda que vocês Sigam a ordem para não se perder mas se você quiser começar pelo componente quatro né intensificar essa relação médico paciente de alguma forma né criar-lhes de perguntar o que que tá acontecendo tá tudo bem também tá componente dois entendendo a pessoa como

um todo porque às vezes a pessoa tem um contexto familiar ou um contexto de vida que favorece ali o adoecimento Por exemplo essa é uma paciente que sei lá chegou com gastroenterite aí você quer saber de onde tá vindo aquela gastroenterite é uma paciente que não tem filtro em casa aí você já sabe se eu não orientar em relação a isso vai aparecer mais vezes com o mesmo problema então a gente tenta entender ali né a integralidade desse paciente o biopsicossocial até para entender qual é a origem do problema e a gente gosta de trabalhar

na origem porque a gente trabalha com prevenção em Saúde também uma vez que você entendeu o que que tá acontecendo você vai elaborar um plano de conjunto né ombro a ombro com aquele paciente Hoje em dia a gente diz que em medicina o médico ele não pode assumir posição paternalista ou seja ele toma a decisão pelo paciente não os dois tomam em conjunto o médico apresenta ali as opções e junto com o paciente verifica Qual é a melhor opção para ele pode ser que o paciente prefira fazer um tratamento que é eficaz Mas não seria

sua primeira opção mas é um acordo entre os dois ali a menos que você perceba que o paciente não tem o que a gente chama de letramento funcional em saúde letramento funcional em saúde o que que isso significa aquele paciente que não entende as orientações porque ele não tem uma escolaridade elevada né ou ele tem algum prejuízo cognitivo aí não adianta muito discutir né o plano terapêutico embora você conversa e tente obter ali alguma autonomia mas se é um paciente plenamente capaz que você percebe que entende as orientações em saúde você vai dividir completamente esse

plano terapêutico tá mais uma vez se o paciente tiver um letramento funcional reduzido você percebe que ele não entende tão bem você vai tentar explicar em termos pedagógicos né vai desenhar você já deve ter visto isso na UBS quando a gente desenha a Lua ou quando a gente desenha ali o sol paciente saber o horário né que ele vai tomar as medicações enfim Isso é uma forma de dar autonomia para ele a gente não ignora né o paciente essa divisão do plano terapêutico só porque ele tem um baixo letramento a gente tem que adaptar e

fazer aquilo que é possível Agora se ele é plenamente capaz Então vai elaborar de igual para igual mesmo sem utilizar todos esses recursos ok e por fim a gente vai intensificar aí a relação entre o médico e o paciente né como é que você vai intensificar esse vínculo em medicina de família a gente faz até algumas concessões tá pessoal Às vezes você percebe que o paciente quer muito um exame aquele exame não era tão bem indicado Mas aí você tenta fortalecer o vínculo de uma determinada forma né do tipo vamos paar vamos pactar então o

seguinte Dona Maria se a senhora melhorar nesse aspecto aqui eu penso sobre a ância né a gente vai vendo aí embora possa vir falso positivo né a gente vê o que a gente pode fazer aí eu passo sentio fica mais tranquilo então algumas concessões embora muito criticadas né por outros podem ser feitas tá a gente tenta intensificar mas Principalmente nesse vínculo ali abordando a família né brincando com paciente sendo empático ou seja se mostrando ali como um um profissional que tá preocupado realmente com a saúde dele Certo Então então esses são os quatro Passos aí

do mccp Lembrando que ainda não caiu nenhuma questão claramente de mccp no Inep tá pessoal mas pode ser a bola da vez porque isso vem aparecendo já na prova prática Ok bom galera é isso foi um prazer muito grande iniciar essa reta final aqui com vocês com a nossa Premonição dúvidas Vocês podem mandar PR @prof pbar daal legria e mais uma vez eu sei que tá perto da prova mas mantenham a calma porque vocês são muito bons no que vocês fazem então é aquilo que eu sempre falo para vocês sempre tapem os ouvidos para aquela

pessoa que tá falando mas vai fazer a prova do revalida será que vai passar ai mas porque não sei o que não sei o que lá tapem os ouvidos esse momento não é o momento de vocês de vocês escutarem vozes aleatórias e Alias tá sejam egoístas mesmo no sentido de agora é o momento de vocês deixem todas essas interferências externas de lado e vamos com tudo a gente ainda vai ter aí pela frente a Hora da Verdade e também a nossa revisão de véspera e aqui no estratégia Média a gente tá fazendo tudo para entregar

esse conteúdo completo para você para você arrasar então fica com a gente aí até o final viu veijo você na hora da verdade grande beijo até a próxima tchau tchau Olá estrategista sejam muito bem-vindos à nossa aula de Premonição pra prova do revalida eu sou a professora Natália Carvalho e hoje eu vou falar para vocês as minhas apostas paraa prova do revalida desse ano Então pessoal o que que eu tô apostando para essa prova tô apostando em alguns temas que não são tão frequentes nas provas do revalida mas que nas últimas provas caíram então eram

temas que não eram cobrados nas provas do revalida e nas últimas provas começou a ser cobrado então eu vim trazer essas apostas aqui para vocês mas antes disso vamos ver aqui as estatísticas do revalida Inep dos últimos anos então a gente vê aqui que o tema assistência ao pré-natal é o que mais cai nas provas do revalida depois a gente tem infecções na gestação síndromes hipertensivas da gestação assistência ao parto sangramento da primeira metade então esses são os cinco temas mais prevalentes nas provas do revalida depois a gente tem diabetes na gestação trabalho de parto

prematuro hemorragia pós-parto Então pessoal Esses são os temas aí que mais caíram nas provas do revalida né nos últimos anos em seguida a gente tem assistência fetal estática fetal sangramento da segunda metade restrição de crescimento e vitalidade fetal Então a gente vai conversar sobre todos esses temas nas nossas revisões Lembrando que a gente tá fazendo agora Premonição depois a gente tem a hora da verdade e depois a gente tem a nossa revisão de véspera então não percam as outras revisões que assistindo essas três revisões você vai conseguir aí ver né revisão aí de todos esses

temas aí que são os mais prevalentes nas provas do revalida Beleza então agora a gente vai começar falando de cardiotocografia que é um tema difícil mas é um tema que já caiu nas provas do revalida e que eu tô apostando aí na prova desse ano então pra gente conseguir interpretar a cardiotocografia a primeira coisa que a gente precisa entender são os parâmetros da cardiotocografia Então quais são os parâmetros importantes a gente tem a linha de base da frequência cardíaca fetal a variabilidade da linha de base as acelerações transitórias as desacelerações e as contrações uterinas Então

vamos falar de cada um desses parâmetros então o que que é a linha de base é a média da frequência cardíaca fetal em 10 minutos então a gente vai pegar a cardiotocografia vai pegar uma região em que não tem tanta variação né então vai excluir aí as variações de mais do que 25 batimentos vai excluir aí as acelerações vai pegar uma região mais homogênea da cardiografia e vai ver aí qual que é a média mais ou menos da frequência cardíaca em um intervalo aí de 10 minutos tá E aí logicamente não precisa ser exato mas

mais ou menos Ah tá mais ou menos 140 mais ou menos 130 135 e então é uma ideia mais ou menos da Média da frequência cardíaca fetal Tá o que que é normal é entre 110 e 160 então é importante a gente saber se tá normal ou não então se tiver entre 110 e 160 tá normal bradicardia abaixo de 110 e taquicardia acima de 160 então o importante da linha de base é a gente saber se ela tá normal entre 110 e 160 batimentos por minuto depois a gente vai olhar a variabilidade da linha de

base então é a flutuação da frequência cardíaca fetal na linha de base Então ela avalia a amplitude entre o pico e o Nadir da frequência cardíaca fetal na linha de base lembrar que a gente também vai excluir aí nesses casos as acelerações então a variabilidade ela é uma mudança da linha de base em um curto intervalo de tempo a aceleração vocês vão ver que tem que ter um tempo maior de de aumento dos batimentos cardíacos fetais PR a gente considerar a aceleração dos batimentos cardíacos fetais o que que é importante da linha de base é

que ela é regulada pelo sistema nervoso autônomo e Quando que a gente vai considerar uma linha de base normal uma variabilidade da linha de base normal quando a gente tiver uma variabilidade de 6 a 25 batimentos né durante aí a cardiotocografia se a variabilidade se for menor do que seis batimentos a a gente considera uma variabilidade mínima se a gente não conseguir aferir a variabilidade a gente chama de variabilidade ausente e variabilidade aumentada acima de 25 batimentos então variabilidade mínima e variabilidade ausente são alterações da cardiotocografia e que estão muito relacionadas com hipóxia fetal Então

sempre que a gente vê uma variabilidade mínima ou variabilidade ausente é uma cardiografia que não tá normal e a gente vai ver daqui a pouco a a como que a gente vai classificar as cardiotocografia tá desacelerações é quando a gente tem uma queda periódica da frequência cardíaca fetal por mais do que 15 batimentos e mais do que 15 segundos se a gente tem uma queda de mais do que 10 minutos daí já a gente já considera mudança da linha de base e aí a gente tem três tipos de desacelerações que vocês têm que saber a

gente tem as desacelerações precoces as acelerações tardias e as acelerações variáveis as acelera AES precoces e tardias elas só ocorrem durante o trabalho de parto então para elas ocorrerem precisa ter contração uterina Então se a gente vê um enunciado em que ele tá falando que é uma cardiografia anteparto fora do trabalho de parto a gente não vai encontrar desaceleração precoce nem desaceleração tardia Então as acelerações precoces e tardias elas ocorrem Somente durante o trabalho de parto somente quando aá contração uter Então guarde isso que isso ajuda bastante vocês na hora da prova tá e qual

que é a diferença da desaceleração precoce para desaceleração tardia A diferença é que a desaceleração precoce ela coincide com a contração uterina e a desaceleração tardia ela se inicia após a queda já das contrações uterinas quando a contração uterina começa a diminuir é que começa a surgir a desaceleração tardia mas a forma delas é a mesma então as duas acelerações a gente observa uma queda gradual e simétrica dos batimentos com duração maior do que 30 segundos e relacionadas com as contrações uterinas então uma ocorre durante a contração uterina e outra ocorre após a contração uterina

tá e as acelerações variáveis então elas não não não precisam ter uma contração para acontecer pode ter contração pode mas não é obrigatório ter a contração para as acelerações variáveis existirem tá e qual que é a diferença da desaceleração variável é quando a gente compara com as acelerações precoces ou tardias é que aaceleração variável a gente tem uma queda abrupta do batimento cardíaco fetal por menos do que 30 segundos Então esse é o jeito que a gente faz para diferenciar uma desaceleração variável de uma desaceleração precoce ou tardia na desaceleração variável a gente tem uma

queda abrupta dos batimentos cardíacos fetais Então vamos falar mais um pouquinho de cada uma delas as acelerações precoces elas são desacelerações fisiológicas que estão relacionadas com a compressão do Polo cefálico no período expulsivo então tem a compressão do Polo cefálico E aí essa compressão leva um aumento da pressão intracraniana que causa uma resposta vaso vagal que leva a desaceleração precoce Então a gente tem aqui uma contração que tá começando a correr e uma desaceleração que tá começando a correr ó Então a gente tem uma queda gradual e simétrica dos batimentos cardíacos por mais do que

30 segundos e que coincide com as contrações uterinas então é uma desaceleração precoce fisiológica causada por compressão do Polo cefálico já as acelerações tardias elas ocorrem por diminuição da circulação uteroplacentária então enquanto quando a gente tem uma contração uterina pode ocorrer uma diminuição da circulação placentária e se o feto já está numa situação de hipóxia crônica ele vai usar o A2 do espaço interviloso e aí a gente vai ter um O2 diminuído no espaço hiper viloso eh no espaço interviloso e aí esse feto vai vai ter uma hipóxia fetal aguda que vai levar aí a

desaceleração tardia Então a gente vai ter uma queda gradual e simétrica dos batimentos após a contração uterina então primeiro a gente tem a contração no fim da contração começa a ocorrer aí a desaceleração tardia Então as desacelerações tardias diferente das precoces elas são Pat lógicas então Eh se a gente tem desaceleração tardia na cardiotoco ela já está considerada como alterada tá e as acelerações variáveis as acelerações variáveis ocorrem por compressão do cordão umbilical que leva uma hipóxia fetal temporária e que a gente vê aí como uma desaceleração variável Então a gente tem uma queda abrupta

dos batimentos cardíacos fetais e não estão relacionadas às contrações uterinas tá E aí como que a gente vai classificar a cardiotocografia intraparto que é o que a gente mais usa a gente vai classificar em categoria um que é normal categoria dois que é indeterminado e categoria três que é sugestivo de hipoxia fetal categoria um para ser categoria 1 todos os critérios abaixo precisam estar presentes linha de base normal variabilidade moderada e ausência de desacelerações tardias ou variáveis então esses três parâmetros aqui são obrigatórios estar presentes então linha de base entre 110 e 160 variabilidade moderada

e ausência das de desacelerações tardias ou variáveis acelerações podem ou não estar presentes e desacelerações precoces podem ou não estar presentes tá então aqui uma cardiografia categoria um Então a gente tem uma linha de base aqui mais ou menos entre 120 130 batimentos variabilidade moderada né Então tudo isso daqui é variab ilidade ó Então a gente tem uma variabilidade aí entre 5 e 25 batimentos e a gente tem também aqui acelerações transitórias né e não temos nenhuma desaceleração não temos eh nenhuma desaceleração tardia nem uma desaceleração variável tá E temos aqui algumas contrações uterinas então

uma cardiotocografia categoria um e quando que é categoria três pessoal que é sugestivo de hipóxia quando a gente tem variabilidade ausente ou mínima associado a bradicardia ou desacelerações tardias recorrentes ou desacelerações variáveis recorrentes ou um padrão sinusoidal então para ser categoria 3 tem que ter Obrigatoriamente variabilidade reduzida com Brade Cardia ou desaceleração tardia ou desaceleração variável então uma cardiotocografia aqui categoria três Então a gente tem uma variabilidade mínima a gente praticamente não consegue nem ver a variabilidade linha de base normal tá mais ou menos em 160 que não dá para ver direito e a gente

tem desacelerações tardias ó queda gradual e simétrica dos batimentos após a contração uterina tá então se a gente tem eh variabilidade mínima com desacelerações tardias a a gente considera a cardiografia categoria 3 e categoria do é tudo que sobra se não é categoria 1 e não é categoria TR é categoria dois e aí o que que a gente gente faz quando a gente está diante de uma cardiografia alterada e aqui a gente considera alterada dois e três tá a gente vai fazer primeiro as medidas de ressuscitação intrauterina Se melhorar o padrão a gente vai manter

a gestação se não melhorar a frequência cardíaca a gente vai resolver a gestação ou por forcep ou por uma cesárea de emergência tá então ou cesárea de emergência ou forp mas primeiro a gente sempre tenta as medidas de ressuscitação intrauterina quais são essas medidas são medidas que servem para melhorar a oxigenação reduzir a atividade uterina aliviar a compressão umbilical e corrigir a hipotensão materna então decúbito lateral manter a paciente decúbito lateral suspender ootn iOS suspender porxos dirigidos hidratação venosa máscara de O2 eh administrar o terol ittico a terbutalina se a atividade uterina tiver muito aumentada

mudança de posição da mulher Amino infusão elevação do Polo cefálico e até a administração aí de efedrina se for um caso de hipotensão materna tá bom pessoal então sobre cardiotocografia saber os parâmetros e saber a classificação da cardiografia intraparto agora a gente vai falar de restrição de crescimento fetal então quando que a gente considera que o feto tem restrição de crescimento fetal a gente considera quando o peso está baixo do percentil 10 mas quando o peso está baixo do percentil 10 a gente pode ter um Pig constitucional ou a gente pode ter um feto com

restrição de crescimento E aí vocês vão ver na no próximo slide nos dois próximos slides que pra gente diferenciar o Pig do feto com reção de crescimento A gente tem que olhar a circunferência abdominal a gente tem que olhar o dopler e a gente tem que fazer ultrassom seriado para avaliar o peso fetal tá então a gente vai se a gente fez o diagnóstico então de rão de crescimento fetal aí a gente vai ter que fazer a classificação da rão de crescimento fetal ela pode ser classificada em precoce ou tardia precoce é quando ela ocorre

abaixo de 32 semanas ela é mais grave mais rara e a gente vê a alteração de artéria umbilical e ducto venoso já a tardia ela ocorre a partir de 32 semanas ela é menos grave mais frequente e a gente vê a alteração de artéria cerebral média e relação cérebro placentário outra classificação que a gente usa para restrição de crescimento fetal é a classificação em tipo um tipo dois e tipo TR a classificação em tipo um ou simétrico ela ocorre em 20% dos casos de reção de crescimento fetal e elas estão relacionadas a causas que são

presentes desde o início da gestação e elas levam ao feto pequeno proporcional então ele é pequeno desde a cabeça até o pé e quais são as causas são as causas intrínsecas do feto então malformações fetais alterações cromossômicas infec ses congênitas e eh São alterações que ocorrem desde o início da gestação e essas alterações elas não levam a hipóxia tá o tipo dois ou assimétrico ele é o mais comum né então ele é responsável por 75% dos casos de restrição de crescimento fetal e são casos em que ocorre agressão mais tardia na gravidez e a gente

vê uma desproporção entre o Polo cefálico E o restante do corpo então o Polo cefálico é maior e o restante do corpo É restrito e aí quando que a gente observa isso nos casos de insuficiência placentária Então se a gente tiver hipertensão arterial doença autoimune Então são situações aí que levam à hipóxia fetal e o tipo misto né que é responsável aí por 5 a 10% dos casos a gente pode ter agressão desde o início ou agressão mais tardia aí eh fetal então o feto pode ser proporcional ou desproporcional Quais são as situações que levam

a essa eh agressão né tanto na fase inicial como na fase mais tardia desnutrição materna uso de drogas tabagismo etilismo e eles podem essas situações Podem sim causar uma insuficiência placentária e levar a hipóxia fetal Então como que a gente vai fazer o diagnóstico de reção de crescimento fetal se a gestante é de baixo risco para rão de crescimento fetal ela tá fazendo acompanhamento no pré-natal de rotina e E aí como que a gente vai perceber né como Quando que a gente vai suspeitar de restrição de crescimento fetal quando a altura uterina tiver abaixo do

percentil 10 daí a gente vai pedir um ultrassom se ultrassom confirmar que o peso estimado está baixo do percentil 10 A gente vai suspeitar de restrição de crescimento fetal agora nas gestantes de alto risco a gente já faz ultrasson ciado entre 24 e 28 semanas e se no Ultra já tiver um peso abaixo do percentil 10 esse feto aí tem chance de estar com de crescimento fetal e a gente vai ter que diferenciar o pequeno da idade gestacional constitucional do pequeno restrito tá E aí a gente diferencia avaliando o dopler o ultrassom o ao líquido

e fazendo ultrassom seriado se o peso estimado do feto tiver abaixo do percentil TR ou tiver dopler alterado ou aligo âo trata-se de uma reção de crescimento fetal se o peso tiver entre o percentil 3 e 10 dopler normal e líquido aminiótico normal trata--se de um pequeno constitucional E aí qual que é a conduta então a conduta aqui serve só pros casos de restrição de crescimento fetal assimétrica os casos estão relacionados aí com insuficiência placentária então quando a gente tem uma restrição de crescimento relacionada à insuficiência placentária né é um feto que ele pode evoluir

com hipóxia E então a gente vai fazer o acompanhamento pela doper velocimetria e a conduta a gente vai dar conforme a doper lucim metria então o feto e a gente classifica o o a reção de crescimento em estágio um a CCO o feto Pig né que é aquele feto que tá entre o percentil 3 e 10 a gente vai fazer acompanhamento da vitalidade a casa 15 dias e o parto pode ser até 40 semanas de gestação no estágio um quando a gente tem o o peso do feto abaixo do percentil TR com doper normal ou

o peso do feto entre o percentil 3 e o percentil 10 com artéria uterina alterada a gente vai é um estágio um e a gente vai fazer vitalidade A cada 15 dias até 34 semanas depois de 34 semanas a gente faz semanal e o parto entre 37 e 38 semanas de gestação estágio dois quando a gente tem alteração da artéria umbilical alteração ou alteração da artéria cerebral média ou da relação cérebro placentária e aí nesses casos a gente vai fazer vitalidade duas vezes por semana até 34 semanas e diária a partir de 34 semanas parto

com 37 semanas tanto Pig como estágio um como estágio dois a gente pode induzir o parto para resolver a gestação estágio três é quando a gente tem artéria umbilical com diasto zero nesses casos a gente vai internar e fazer vitalidade diária e o parto com 34 semanas estágio qu ou diasto ele reversa da artéria umbilical ou ducto venoso com índice de pulsatilidade acima do per5 internação vitalidade diária corticoide e parto com 26 semanas de gestação alguns protocolos falam em 30 semanas e estágio cinco quando a gente tem indito venoso com onda reversa ou short term

variation na cardiografia computadorizada menor do que 3 msos ou desaceleração da frequência cardíaca fetal aí a gente vai internar a corticoide e parto o parto na viabilidade a depender da ut Nel do estágio três ao estágio cinco é sempre cesárea eletiva tá então aqui resuminho da conduta na recepção de crescimento fetal segundo o Ministério da Saúde e o nosso último tema da aula de hoje a gente vai falar sobre hemorragia pós-parto que é um tema que eu também tô apostando pra prova desse ano porque faz um tempinho que não caiu e é um tema que

o revalida gosta bastante então toda vez que a gente tem um caso de uma mulher com sangramento pós-parto a gente tem que lembrar do mnemônico dos quatro T tonus trauma tecido e trombina tá então tonus atoni uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto 70% das hemorragias pós-parto ocorrem por atonia uterina depois vem trauma em que laceração é a segunda causa mais frequente de hemorragia pós-parto responsável aí por 19% das hemorragias pós-parto tecido retenção de tecido placentário a terceira causa de hemorragia pós-parto responsável por 10% dos casos e por último trombin as coagulopatias e uso

de coagulantes que são aí diagnósticos de exceção responsáveis até por 1% aí dos casos de hemorragia pós-parto Então como a atoni uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto diante de uma gestante com hemorragia pós-parto a primeira coisa que a gente tem que pensar em atonia uterina e a conduta ela tem que ser focada em atoni uterina Então até se prove contrário essa mulher hemorragia pós-parto está com atonia uterina E aí quais são as medidas então estão resumidas aqui nesse fluxograma Então a gente vai começar fazendo massagem uterina bimanual oxitocina endovenosa na dose aí de

20 a 40 unidades de oxitocina e vamos fazer também junto o ácido tranexâmico 4 G EV se a paciente Não teve resposta com essas três primeiras medidas aí a gente vai pra metilergometrina que é é um uter Tônico e a gente faz administração intramuscular lembrar que a gente não pode fazer meti agromet Trina nos casos de hipertensão Não teve resposta a gente vai pro misoprostol retal 800 MG se não teve resposta daí a gente vai passar o balão de tamponamento intrauterino e pode usar junto o trage antichoque não pneumático Não teve resposta aí a gente

vai pras medidas mais agressivas né a gente começa aí com as suturas com compressivas a sutura de belin as ligaduras vasculares isterectomia e cirurgia de controle de dano tá então se não teve resposta cuturas complessiva e ligaduras vasculares aí a gente vai pra histerectomia se não teve resposta aí a gente vai pra cirurgia de controle de danos beleza pessoal e por último aí o último slide dessa aula vamos falar de infecção por peral esse slide resume tudo sobre infecção por peral então a infecção por peral é causada por uma Flora microbiana a gente sempre vai

pensar em infecção poral quando a paciente tiver febre no porpo associado à dor útero amolecido hipo involuído e loquiação fétida tem a Tríade debm que é útero amolecido doloroso hipo evoluído a gente sempre tem que pensar em infecção por peral lembrar que o diagnóstico da infecção por peral é Clínico a gente pode pedir um hemograma VHS PCR para avaliar mas o que faz mesmo diagnóstico é a clínica Qual que é a conduta internação hospitalar e antibióticoterapia endovenosa de amplo espectro O que que a gente vai usar clinda mais genta né que é o antibiótico aí

que a gente usa para todos os casos que precisam internar na na Obstetrícia tá se a paciente ficar a febril por 24 a 48 horas a gente pode suspender o tratamento e da alta para essa poer para sem antibiótico tá então a febril por 24 48 horas pode suspender a medicação e da alta PR paciente beleza pessoal então finalizamos aqui a nossa Premonição pra prova do revalida não perca a nossa hora da verdade e a nossa revisão de véspera beleza pessoal qual queer dúvida eu tô à disposição um beijo um grande abraço e até mais

Olá estrategista sou professor Alexandre melito da equipe de ginecologia da Estratégia média estamos juntos para essa Premonição do revalid vamos ver a nossa engenharia reversa a estatística dos últimos anos para você entender quais são os temas que a gente vai estar abordando aqui nessa nossa Premonição você pode ver aqui que o que mais caiu no revalida nos últimos anos foi rastreamento do câncer de colo planejamento familiar vulvovaginites climatério câncer de mama e sangramento uterino anormal bom esses temas vão ser abordados na revisão de véspera na hora da Verdade Agora que a gente vai abordar aqui

nessa nossa Premonição é rastreamento do câncer de mama e síndrome dos ovários policísticos temas que caíram bastante nos últimos anos e que são a nossa Premonição vamos lá então começando pelo rastreamento do câncer de mama olha Aposto que vai cair câncer de mama é simplesmente o câncer mais frequente na mulher excluindo o câncer de pele Não Mel noma é o câncer que mais mata as mulheres no mundo e também pode afetar os homens 1% dos casos de Câncer São nos homens o exame de rastreamento do câncer de mama é a mamografia é o único exame

que se for feito de rotina levou a diminuição da mortalidade pela doença em cerca de 30% bom e qual que é a diretriz do Ministério da Saúde é isso que vai ser cobrado na prova do reval Ministério da Saúde diz que tem que ser feita a mamografia nas mulheres de 50 a 69 anos de idade a cada 2 anos esse daqui é o rastreamento das mulheres de baixo risco população geral então é essa diretriz que vai ser cobrada na prova mas você tem que ter em mente Porque isso pode ser pegadinha da prova né que

a febrasgo a Sociedade Brasileira de Masto e o Colégio Brasileiro de Radiologia tem uma recomenda S diferente essas entidades recomendam a mamografia dos 40 a 74 anos de idade todo ano então cuidado o que tem que ser respondido na prova do revalida é a diretriz do ministério da saúde ótimo isso é para rastreamento de baixo risco população Geral agora e para mulher de alto risco aí o Ministério da Saúde não tem um protocolo definido agora esse protocolo que tá aí na sua tela é o protocolo da Sociedade Brasileira de Mastologia da febrasgo do Colégio Brasileiro

de Radiologia vamos ver o que que é uma mulher de alto risco e qual seria o rastreamento dessa mulher de acordo com essas entidades Então seria de alto risco mulher com história familiar de câncer de mama uma parente de primeiro grau mãe ou irmã que teve câncer de mama antes dos 50 anos de idade nesse caso teria que fazer mamografia anual começando 10 anos antes do diagnóstico da parente mais jovem também é de alto risco mulher que tem mutação do brca1 ou parente de primeiro grau com essa mutação Aí teria que fazer mamografia anual a

partir do diagnóstico da Mutação também é de alto risco mulher que tem mutação do brca2 ou parente de primeiro grau com essa mutação teria que também fazer mamografia anual a partir do diagnóstico da Mutação também é de alto risco mulher que fez radioterapia torácica antes dos 30 anos de idade E aí teria que fazer mamografia anual começando 8 anos após a radioterapia que ela fez Além disso também é de alto risco mulher com síndrome de lifen síndrome de cen ou parente de primeiro grau com essas síndromes Aí teria que fazer mamografia anual a partir do

diagnóstico da síndrome e por último é de aut risco mulher que fez biópsia da mama me deu alguma atipia ou carcinoma lobular em cito Aí teria que fazer mamografia anual a partir do diagnóstico dessas lesões repetindo Essa é a conduta de acordo com as entidades que Eu mencionei mas o Ministério da Saúde não tem um protocolo definido para rastreamento de mulher de alto risco é isso que você vai ter que responder na sua prova eu mostrei essa conduta para você ter na sua cabeça Quem é de alto risco e saber que na prova do revalida

se for cobrado esse tipo de paciente vai tá escrito lá que tem que ser acompanhado em um serviço de referência mas que não tem um protocolo definido que tem que ser um acompanhamento personalizado individualizado É essa a conduta que diz lá pelo Ministério da Saúde pelo continuando rastreamento da população transgo como que a gente faz se for um paciente homem trans que não fe mastectomia masculinizadora vai fazer rastreamento igual a mulher Cis como a gente viu diretriz do Ministério da Saúde mamografia dos 50 a 69 anos a cada 2 anos se fez a mastectomia masculinizadora

não precisa mais fazer rastreamento Agora se a paciente for uma mulher TRANS e não tá recebendo estrógeno não tá fazendo hormonização não precisa fazer mamografia se tiver recebendo estrógeno aí vai ter que fazer mamografia Assim como as mulheres Cis a diretriz que a gente então falei de rastreamento mamográfico você deve estar pensando Professor senhor falou bastante de mamografia Mas e o ultrassom a ressonância onde que eles entram nessa história vamos ver então né Primeiro vamos falar do ultrassom Quais são as indicações de ultrassom primeiro diagnóstico diferencial entre lesão sólida e lesão cística nódulo e cisto

que é uma coleção de líquido né ou se a paciente tem alteração no exame físico uma lesão palpável Aí você faz o ultrassom né Se a mulher é jovem tem a lesão palpável faz o ultrassom ou se a mulher tá no ciclo gravídico perpal e tem alteração de exame físico também ultrassom é excelente nessa fase doença inflamatória pélvica inflamatória com suspeita de abcesso se você tá suspeitando de abcesso mamário ultrassom é excelente para fazer esse diagnóstico para confirmar que tem abcesso se a mamografia inconclusiva birr zero aí você vai fazer o Ultrassom como exame complementar

ou se a Muler tem mamografia com mamas densas ou ela é de alto risco e aí não tem como fazer a ressonância que a gente vai ver que faz ressonância também rastreamento de Muler de alto risco junto com a mamografia mas repare a ideia principal é que o ultrassom não é um exame de rastreamento cuidado essa pegadinha mais batida das provas ultrassom não serve para rastreamento do câncer de mama se apareceu isso já risca aquela alternativa ultrassom é um exame complementar quando a mamografia é inconclusiva ou quando tem alteração no exame físico ainda mais em

mulher jovem porque aí não vai ser um exame de rastreamento vai ser um exame diagnóstico a gente chama de rastreamento quando não tem alteração no exame físico se tem alteração no exame físico aí é um exame diagnóstico não é de rastreamento Então guarda ção exame complementar bom E aí apareceu uma lesão no ultrassom como é que você vai saber se ela é provavelmente benigna e a gente faz Só acompanhamento ou se ela é suspeita de malignidade e a gente tem que indicar biópsia olha se o nódulo é mais largo do que alto paralelo à pele

ovalado regular circunscrito hipoecogênico homogêneo ou se é um cisto né preto por dentro porque tem líquido lá dentro e tem reforço acústico posterior uma área Branca embaixo do nódulo ou do cisto todas essas são características sugestivas de benignidade se a lesão tiver todas as suas características sugestivas de benignidade ela é provavelmente benigna E aí a conduta vai ser segmento agora por outro lado se a lesão tiver uma única característica sugestiva de malignidade suspeita de malignidade a gente vai ter que indicar biópsia Então se o nódulo é é mais alto do que largo olha aqui ó

mais alto do que largo se é não paralelo à pele lobulado irregular heterogêna Ó umas áreas mais hiperecogênicas outras áreas hipoecogênicas heterogêneo com sombra acústica posterior essa área mais escura embaixo do nódulo todas essas são características suspeitas de malignidade Como eu disse basta uma única característica suspeita de malignidade para você ter que indicar a biópsia perfeito falei de ultrassom pra gente completar vamos falar de ressonância eu sei que você tá curioso onde que entra a ressonância nessa história Então olha só primeiro para rastreamento de câncer de mama em paciente de alto risco junto com a

mamografia como eu falei Ministério da Saúde não tem essa orientação Mas saiba que a febrasgo a Sociedade Brasileira de Mastologia o Colégio Brasileiro de Radiologia tem essa orientação então o paciente de alto risco faz rastreamento com mamografia junto com ressonância magnética Além disso planejamento cirúrgico de um câncer de mama ou avaliar resposta de químio ou hormonioterapia neoadjuvante que foi feita antes da cirurgia avaliação de implante de silicone pesquisa de câncer oculto aquele câncer que apareceu na xila Mas a gente não consegue achar o primário na mama aí de repente a ressonância acha não apareceu na

mamografia no ultrassom mas aparece na ressonância e Solucionar problema de mamografia ultr quando esses exames são inconclusivos a ressonância po ser o ex complementar que vai audar a gente a chegar numa conclusão diagnóstica perfeito então vimos aí homografia ultrassom ressonância vamos completar esse tema de rastreo do câncer de mama falando doad e o que que é o birad o bads é o breast imaging reporting and Data System criado pelo American College of radiology para deixar os laudos de mamografia mais objetivos uniformes entre todos os radiologistas e depois esse essa classificação bir radios acabou sendo adotada

por todos os exames de imagem da mama então qualquer exame de imagem da mama pode ser mamografia ou até mesmo ultrassom ressonância tomossíntese tem que ser concluído com um birads isso daí é um padrão de qualidade vamos revisar então o birads revalida também adora cobrar o o birads então birad zero é um exame inconclusivo e por isso então precisa de um outro exame de imagem complementar para chegar numa conclusão diagnóstica birad um é um exame normal e sem alterações então a conduta vai ser segmento de rotina birads 2 é um exame que tem um achado

mas que é absolutamente Benigno chance de câncer é zero então conduta também vai ser o segmento de rotina birads 3 aqui tem um achado mas que é provavelmente Benigno chance de câncer é muito pequena de somente até 2% então a conduta vai ser repetir o exame em seis meses birads 4 aqui tem um achado suspeito de malignidade Aí tem que fazer biópsia birad 5 é um achado provavelmente maligno a chance da paciente ter câncer é muito grande de 95% ou mais então a conduta também vai ser biópsia o quanto antes e birad 6 a paciente

já fez a biópsia já sabe que tem câncer Então ela tá fazendo aquele exame porque a ela provavelmente tá fazendo um tratamento antes da cirurgia dela um tratamento neoadjuvante e ela tá fazendo exame para ver se tá respondendo tratamento se a lesão está diminuindo de tamanho perfeito revisamos bades e por isso completamos o nosso tema de rastreamento do câncer de mama dentro dessa nossa Premonição vamos passar agora pro segundo tema que é a síndrome dos ovários policísticos outra aposta Nossa que vai cair no revalida a revalida também gosta bastante da sop bom a sop também

chamada de síndrome hiperandrogenemia de cerca de 10% das mulheres um em cada 10 e é a endocrinopatia mais frequente do menak guarde esse conceito ele é muito importante inclusive cobrado até em Provas vamos falar da fisiopatologia da sop e para falar dessa fisiopatologia vamos relembrar da esteroidogênese ovariana da teoria das duas células o que que diz essa teoria a primeira célula seria a célula da Teca que converte colesterol em andrógenos pelo estímulo do LH a segunda célula seria a célula da granulosa que converte andrógenos em estrógenos através da enzima aromatase pelo estímulo do FSH então

isso é o que acontece normalmente nos ovários para produzir os estrógenos agora o que que acontece se a mulher tem sop se a mulher tem sop tem muito LH e com isso vai ter muita conversão de andrógenos e tem pouco FSH mulher com sop produz pouco FSH ou seja vai sobrar andrógeno no no ovário dessa mulher por isso que a mulher com sop tem hiperandrogenismo aumento dos hormônios masculinos ótimo por que que isso acontece por que que a mulher com sop tem muito LH e pouco FSH a gente não sabe o que a gente sabe

é que o hipotálamo dessa mulher não funciona direito não percebe que tem muito andrógeno e mantém os pulsos de nrh alterados com aumento de amplitude de frequência e esses pulsos de gnrh vão manter a hipófise secretando muito LH e pouco FSH e vai manter aí esse ciclo vicioso manter o hiperandrogenismo a verdade é que a mulher com só o hipotálamo dela não sente que tem muito andrógeno E aí mantém esse ciclo fazendo o os ovários produzirem muito andrógenos E além disso como a mulher com s tem muito LH e pouco FSH e o FSH é

o hormônio folículo estimulante vai ter pouco estímulo pros folículos com isso eles não vão amadurecer adequadamente e não vai ter ovulação por isso que a mulher com sop também tem anovulação crônica e regularidade menstrual porque ela não ovula direito e essa esses folículos que não amadurecem direito que ficam lá no ovário estacionados em estágios aí intermediários antes de ovular eles acabam depois virando cistos e o ovário fica com o aspecto micropolicístico característico da doença bom falei então que o principal mecanismo F patológico da sop é aumento de LH diminuição do FSH Mas além disso a

maioria das mulheres com sop também tem resistência insulínica aumentada 70% delas tem defeito no receptor de insulina com isso tem resistência insulínica aumentada E com isso o pâncreas tem que produzir mais insulina para vencer essa resistência insulínica e a mulher com s vai ter hiperinsulinemia a insulinemia tem diversas consequências fisiopatológicas vamos ver nesse fluxograma olha muita insulina faz o fígado produzir pouco SSH hbg com isso aumenta a fração livre de testosterona e piora o hiperandrogenismo porque a fração livre é a forma ativa do hormônio Além disso diminui proteína carreadora de fator do crescimento com isso

aumenta fator de crescimento semelhante insulina do tipo um que junto com a insulina funciona como se fosse o LH na célula da Tec a gente viu aumenta a conversão de andrógenos além disso O igf1 tem uma ação proliferativa sobre endométrio aumenta o risco de hiperplasia e câncer do endométrio Além disso aumento de fator de crescimento circulante aumenta risco de cânceres câncer de mama pâncreas fígado e outros mas ainda muito insulina leva intolerância à glicose e aumento do risco de diabetes do tipo do muita insulina leva disfunção endotelial aumenta risco de doença cardiovascular muita insulina aumenta

risco de obesidade aumenta risco de apneia do sono aumenta risco de doença hepática gordurosa não alcoólica Olha só o tanto de coisa ruim que a insulina quando tá em excesso provoca no corpo da mulher né E com isso a gente consegue ver agora as consequências precoces e tardias da mulher com sop se ela não for tratada adequadamente então a mulher com sop tem como consequência precoce obesidade hiperinsulinemia tá diretamente relacionada com obesidade assim como o hiperandrogenismo infertilidade porque ela não ovula direito e também menstruação irregular porque ela não ovula direito dislipidemia mulher com s costuma

ter aumento de LDL aumento de triglicérides Além disso IRS sutis e acne por causa do hiperandrogenismo intolerância à glicose e a cantos ncas que são as manchas patognomônicas no exame físico de que a mulher tá com muita insulina com hiperinsulinemia depressão e ansiedade também é bastante comum na mulher com sop por causa da qualidade de vida que ela leva e como consequências tardias da sop diabetes hiperplasia e câncer de endométrio e doença cardiovasc muscular então consequências precoces e tardias da sop vamos revisar o que eu falei da fisiopatologia da sop o que aumenta e o

que diminui LH aumenta FSH diminui resistência insulínica aumentada por causa do defeito no receptor de insulina Como tem muita insulina para vencer essa resistência vai diminuir produção de shbg pelo fígado aumenta a testosterona livre piora hiperandrogenismo e osterona também já vai est aumentada por causa do hiperandrogenismo lá ovaria perfeito então falamos da fisiopatologia da sop Vamos falar agora de Diagnóstico que é feito com o Consenso com os critérios do Consenso de Rotterdam Quais são esses critérios primeiro critério hiperandrogenismo clínico que a gente vê se a paciente tem utis aumento dos pelos ou acne ou hiperandrogenismo

Laboratorial aumento da da testosterona dos andrógenos anovulação crônica é o segundo critério que se manifesta com irregularidade menstrual ou amenorreia e o terceiro critério seria a alteração ultrassonográfica a presença de ovário policístico no ultrassom ou aumento do hormônio secreção de hormônio antimero nessas pacientes pra gente fazer diagnóstico da sop eu preciso de dois desses três critérios que eu falei mas mais ainda olha diagnóstico da só é de exclusão eu preciso afastar outras causas de hiperandrogenismo ou anovulação para fechar que a mulher tem sop mesmo então olha só onde que é produzido os andrógenos no corpo

da mulher nos ovários e na Supra Renal a testosterona é produzida meio a meio entre ovário e suprarrenal a androstenediona também agora deid prendera e principalmente sulfato de deid prendera é produzido só pela Supra Renal Então se esses hormônios estiverem aumentados o problema está na suprarenal E aí a mulher não tem sop E são essas dosagens que a gente usa para afastar os diagnósticos diferenciais da sop e fechar o diagnóstico da doença lembra que eu falei diagnóstico da sop é de exclusão precisa afastar essas outras causas que estão na tabela de anovulação e hiperandrogenismo para

fechar que a mulher tem S então o que que eu preciso afastar doenças com disfunção ovulatória como dist da tiroide dosando TSH hiperprolactinemia dosando prolactina hipogonadismo hipogonadotrófico insuficiência ovariana prematura dosando FSH LH e estradiol também precisa afastar outras causas de hiperandrogenismo para fechar diagnóstico da sop precisa afastar hiperplasia suprarrenal congênita dosando 17 hidroxiprogesterona precisa afastar tumor secretor de androgênio do ovário dosando a erona aqui vai est muito mais alta do que na sop na sop tá um pouco aumentada no tumor de ovário tá muito aumentado também precisa afastar tumor da Supra Renal dosando sulfato de

de prendera que só vai estar aumentada no tumor da Supra Renal já que só é produzido pela Supra Renal precisa afastar síndrome de cushing dosando o cortisol e afastar uso andrógeno de androgeno exógeno fazendo rastreamento toxicológico Então são essas patologias que tem que ser afastadas para eu fechar diagnóstico de sop E com isso a gente pode ver o algoritmo diagnóstico da sop de acordo com o último consenso o pcos Como que eu faço o diagnóstico de sop lembra dois dos três critérios se a mulher tem ciclo irregular e tem hiperandrogenismo Clínico aumento do pelo ou

acne eu já tenho dois os três critérios Falta só afastar outras causas que a gente viu na tabela para fechar diagnóstico da doença agora segundo passo se a mulher não tiver hiperandrogenismo Clínico só tiver anovulação crônica irregularidade menstrual eu vou ver se ela tem hiperandrogenismo Laboratorial dose testosterona se tiver aumentado aí sim eu tenho dois doos três critérios afasto outras causas e fecho o diagnóstico da s terceiro passo é se eu tenho só ciclo irregular ou só hiperandrogenismo eu só tenho um critério Preciso procurar o segundo se a paciente é adulta eu peço ultrassom para

ver se tem ovário policístico ou dos hormônio antimero para ver se tá aumentado se um desses der Positivo eu vou ter dois dos três critérios E aí falta só afastar outras causas para fechar diagnóstico da sop nas adolescentes que é mais difícil diagnóstico da sop porque nesses casos ovário policístico é normal não adianta pedir ultrassom Então como que a gente faz diagnóstico no adolescente se tem ciclo irregular persistente por mais de 2 anos ou hiperandrogenismo persistente também ali acne persistente Grave por mais de 2 anos aí a gente considera em risco de sop vai avaliando

posteriormente se persistir esses sintomas aí eu vou considerar que tem sop mesmo perfeito vimos como que gente faz o diagnóstico da sop só pra gente ver a clínica Porque isso pode ser cobrado no revalida eu falei antes da cantos nric essas manchas escuras aveludadas Que costuma aparecer principalmente em região de dobra da pele pescoço axila curva inginal se você enxergar isso no exame físico da paciente se aparecer na questão que a paciente tem a cantos nigricans você tem que entender Opa essa paciente tem hiperinsulinemia Então essa é o sinal patognomônico que gente vê no exame

físico da mulher que ela tem insulina aumentada ótimo fiz diagnóstico da sop como que eu vou tratar a paciente Quais são os objetivos reduzir androgênio tratar distúrbio metabólico reduzir risco de diabetes e doença cardiovascular prevenir hiperplasia e câncer de endométrio diagnosticar tratar e depressão e ansiedade se a mulher tiver contracepção das mulheres que não desejam engravidar induzir a ovulação das mulheres que desejam engravidar Então vamos falar primeiro como que eu trato a mulher que não deseja engravidar e aí é o seguinte primeira orientação que eu tenho que dar para toda a mulher com sop prática

de exercícios físicos dieta equilibrada para perder peso perda de peso é tudo de bom pra mulher com sop melhora a resistência insulínica melhora a hiper androgenia ela pode voltar a ovular e ela pode melhorar da doença isso também vale pra mulher que tá com IMC adequado uma perda de 10% do peso tanto para que tá acima do peso ou até para que tá com o peso adequado os estudos mostram que leva a melhora da sop primeira orientação então para todas as mulheres com sop perder peso é tudo de bom para mulher com sop perder peso

aí se a mulher não quiser engravidar a medicação que a gente entra de primeira escolha é a pílula combinada Por que a pílula combinada vamos ver o mecanismo de ação na mulher com s o estrógeno da pílula combinada suprime os andrógenos ovarianos vai melhorar aquele hiperandrogenismo ovariano Além disso estimulo o fígado a produzir mais shbg com isso diminui testosterona livre Olha que ótimo e aí melhora hiperandrogenismo Além disso inibe a 5 Alfa redutase com isso diminui a conversão de testosterona e de hidrotestosterona no folículo piloso que é o que faz crescer o folículo mesmo o

pelo mesmo e o progestágeno como que ele funciona ele inibe a secreção de LH pela hipófise com isso diminui a conversão de andrógeno na célula da Teca Além disso ele tem efeito de oposição ao estrógeno no endométrio com isso previne hiperplasia e câncer de endométrio E além disso ele inibe o pico de LH com isso inibe o ovulação tem um efeito contraceptivo Então esse é o mecanismo de ação é por isso que é indicado pílula combinada para Muler com s Você só não vai usar pílula combinada se ela tiver alguma contraindicação pro estrogênio como por

exemplo se ela tiver uma história prévia de trombose antiandrogenos onde que eles entram primeiro se a Muler não puder tomar pílula combinada tiver alguma contraindicação estrogênio porque aí você precisa de um tratamento para aquele sumo e uma outra indicação seria se ela não melhorar do utis smo depois de 6 meses de uso de anticoncepcional combinado se ela falar olha não melhorou continua com muito pelo ou até aumentou os pelos mesmo tomando da pílula depois de se meses a gente entra com antiandrogen E aí a primeira escolha seria a espironolactona e a metformina onde que ela

entra eu não vou passar metiformina para toda a mulher com sop Quais são as indicações de metiformina para essas pacientes primeiro se tiver dificuldade de perda de peso ou se tiver piorado resistência insulínica ou intolerância à glicose se ela já tem diabetes tipo 2 associada se ela tem a cantose nigricans no exame físico ou se ela tem o IMC maior ou igual a 25 kg por m qu é isso que diz lá o Consenso o pcos de 2023 Então essas são as indicações de metformina paraa mulher com sop para tratar a resistência insulínica dessas mulheres

pra gente completar essa nossa Premonição vamos falar de tratamento da mulher com sop que deseja engravidar como é que eu faço essa mulher voltar a ovular para ela engravidar primeiro perda de peso então lembra que eu falei perda de peso para todas as mulheres com so é tudo de bom agora de medicamentos primeira escolha letrozol é um inhibidor da aromatase que vai reduzir a produção a conversão de estrógeno com isso hipotalamo vai perceber que tá faltando estrógeno vai fazer a hipófise secretar mais FSH e vai estimular mais os folículos vai fazer a mulher voltar a

ovular segunda escolha clomifeno o clomifeno tampa o receptor de estrógeno com isso o organismo entende que tá faltando estrógeno E aí faz a hipófise secretar mais FSH mais estímulo pros folículos induz ao ovulação segunda escolha Você pode dar o próprio FSH Por que que eu não dou logo o FSH de cara né porque aí eu teria aumento do risco de gravidez múltipla eu não quero gravidez múltipla que é gravidez de risco por isso que primeiro escolha eletroz e clomifeno na sequência o FSH viria como segunda escolha terceira escolha drilling perfuração ovariana faço uma víde laparoscopia

faço vários furinhos nos ovários vaza aquele Android que tá para fora dos ovários e com isso melhora aquele meio ambiente dentro dos ovários fica mais sensível ao estímulo do FSH os ovários voltam a ovular funciona bem esse tratamento só que o problema é que ele é cirúrgico né tem que fazer uma vídeo então por isso que ele vem na terceira posição última opção caso nada funcione aí fertilização em vdro desse jeito que eu trato a infertilidade na mulher com s com isso eu completei essa nossa Premonição do revalida Muito obrigado boa sorte na prova vamos

juntos em direção a essa revalidação fala pessoal sejam todos bem-vindos a mais uma transmissão ao vivo do estratégia média direto dos estúdios nossos de Alfaville em Barueri próximo ali de São Paulo para falar sobre um tema muito importante sobre os principais temas que podem pintar ali na prova do revalid INEP Então hoje que que eu vou falar com vocês eu vou fazer três aulas seguidas tá são aulas que vão ser transmissões futuras mas aproveite esse momento para esclarecer sua dúvida para perguntar qualquer coisinha que tá com alguma ficou por ficou sem sem esclarecer ali na

hora do seu estudo e sobre os temas que a gente que eu vou abordar aqui também com vocês então essa primeira aula é a Premonição tá bom a duração da aula pessoal é cerca de 20 minutinhos é uma aula rápido bem direcionado mas com conteúdo muito importante Depois às 11 da manhã Amã eu vou entrar com uma aula de hipertensão que é o principal tema PR revalida é uma aula ali de 45 minutos tá bom então respeitar o tempo lá de 11 horas da manhã só mas enquanto isso a gente vai tirando as dúvidas eu

vou ficando aqui com vocês e a terceira aula é a segunda aula então chama hora da verdade a terceira é revisão de véspera que são os outros temas que que são importantes pro revalida importante vocês saberem que cada aula tá bom cada aula é um link diferente então a gente vai ter o nosso moderador aqui no chat eu vou pedir para eles para ele ir jogando o link da próxima aula para vocês não se perderem aí tá bom Então pessoal obrigado pela presença deixa o seu bom dia aí eu tô vendo que tem 147 pessoas

ao vivo tá bom só que só tem 30 joinhas 30 likes aí então pessoal deixa o seu like para essa transmissão pro YouTube entender que essa transmissão é importante para você e também para mais alunos esse esse conteúdo chegar para mais pessoas então eu vou dar uma corrida aqui no chat O pessoal já chegou cedo aqui ó i Maira Diego Isa natlia Cristiane Silva wellon Carla Jackson muita gente dando seu Bom dia pessoal Rudney Michele Sabrina fala da onde que vocês são e e deixa o seu Oi tá bom deixa o seu like aqui tá

lembrando que essa aqui é uma transmissão ao vivo não é nada gravado aqui essa aula só que vai ser uma transmissão Futura então e a gente eu não vou trabalhar com vinhetas dessa vez tá bom pessoal então vocês que estão acostumado com a nossa transmissão a gente joga as vinhetas mas nessa não vai ter vinheta então não se assuste Se eu der uma congelada aqui na tela porque é o tempo da nossa edição eh hora que eu dei uma congelada o editor nosso vai entender que é para iniciar ou finalizar a aula a partir daquele

momento Tá bom então vou dar uma congeladinho mas eu tô sempre ao vivo durante a transmissão tá durante a perdão durante a aula em si como é uma aula que vai ser transmissão futura eu não vou parar interromper a aula para esclarecer dúvida Tá bom mas depois da aula eu tô ao vivo aqui pode me encher de pergunta que eu vou T vou ter o maior prazer em ajudar vocês pessoal a gente continua com 30 likes não adiantou nada eu pedi para vocês deixarem like aqui pra gente tá a gente tá com 167 pessoas e

só 30 likes pessoal vamos já dar uma moral aí pra gente e mais gente chegou aí ó Alfredo Daniela William Machado caramba tá bombando o chat aqui ó Mariel é da Bolívia seja bem-vinda Mariel Zélia Ana Carolina Rafaela de Foz Iguaçu Michele também de Foz Iguaçu pessoal do Acre Sabrina é do Acre Carla Mato Grosso do Sul que bacana pessoal gente de todo o Brasil e de fora do país também Cristian é de Lavras É isso aí pessoal fala de onde que vocês são o Diego pedindo like ali junto comigo Diego Valeu aí obrigado pela

força viu vamos lá pessoal vamos deixar like e vamos lá Mateus pessoal conversando aqui pode pode interagir entre vocês tá bom pessoal e e também durante a aula mesmo que eu não vai interromper para tirar as dúvidas eh pode deixar sua pergunta que eu vou eu tô com o mouse aqui eu vou correndo no chat para ver se ficou alguma dúvida para trás mas também na hora vocês podem perguntar então vocês que estão chegando aí sejam bem-vindos à aula de Premonição por revalida Inep Se você não se inscreveu aqui no nosso canal no YouTube Não

deixe de se inscrever ative a notificação para ficar por dentro de todos os conteúdos nesse mês aí que antecede a prova do revalida a gente tem muitas transmissões ao vivos de revisão é transmissão ao vivo de revisão para vocês e também se inscreva lá no nosso canal no Instagram Me acompanha lá no meu @prof Paulo Dalto Lembrando que agora em fevereiro pessoal a gente tá no nossa turma de fevereiro com até 50% de desconto nos produtos direcionados pro revalida Então a gente vai ter bônus ali eh além de além do quando você adquire o produto

do do revalid Exclusive você vai ganhar estudo acompanhado banco de questões sprints reta final do revalida com questões elaboradas pelos nossos times de professor e o estratégia Cash também Lembrando que isso é válido até 26 de fevereiro tá bom até o finalzinho desse mês então turma de Fevereiro 2025 revalida Exclusive até 50% de desconto o que tá também com 30% de desconto lá é o nosso curso de eletro ainda dá tempo de aprender eletrocardiograma um curso feito para mim é por mim e pelo professor randa Molinari voltado tanto pra residência quanto pro revalida e também

se você quiser aprender Eletro para tá trabalhando no seu dia a dia o curso ficou bem bacana tá tá ok ah Vanessa me atualizou ali dos likes tem 120 é que para mim congelou os likes Aqui Vanessa só tá com 30 tá desatualizado aqui o meu a minha página eu nem vou atualizar para não correr o risco de e desconectar aqui eu perder o chat de vocês mas beleza vão me atualizando dos likes aí pessoal tá chegando aí Vanessa me atualizou Obrigado Vieira também atualizou ali ó 123 e vamos aumentando pessoal quase 200 pessoas ao

vivo muito obrigado aí pela companhia quiser ser aprovado não tem hora de estudo né ainda mais agora nessa reta final tem que estudar todos os dias da semana Faça o seu horário não esqueça também de cuidar um pouco da sua da sua saúde física e mental porque isso aí ajuda também nessa reta final beleza A Rita é a nossa moderadora então Rita lá no final dessa transmissão você vai jogar aí pro pessoal o link da próxima aula que é a aula das 11 da aula das 10 da manhã que é a a hora da verdade

tá Tá bom então já fica essa esse combinado entre nós Rafaela é de Campinas John é é do Acre Maranhão a carita que legal pessoal Muito obrigado Ó tem tem gente da Argentina aqui também Pera aí que fugiu aqui para mim Maria Nicole da Argentina e é isso aí esse Mouse meu não tá com nada viu tá me atrapalhando 144 likes é isso beleza pessoal Muito obrigado então ó se prepar que eu vou começar a aula só vou dar um gole aqui na minha água deixe papel e caneta aí do lado para anotar o que

é mais importante Lembrando que essa aula a intenção vou repetir para quem tá chegando agora é ter uma duração de 20 minutos e eu vou falar sobre Síndrome Coronariana Aguda e alguns diagnósticos diferenciais de dor torácica que caiu inclusive na prova do revalida de 2024 e pode estar pintando novamente tá joia é uma aula com conteúdo muito muito amplo muito conteúdo só que em 20 minutos então eu vou dar aquela aquela enfatizada no que é mais importante e tem que eu tenho que dar uma aceleradinha para eu cumprir o tempo e não ficar muito longo

a aula e cansativa para vocês mas fica tranquilo que lá no final eu vou responder todas as dúvidas então combinado pessoal 198 likes isso aí pessoal para mim aqui tá 198 ao vivo Então acho que todo mundo deu like cara eu nunca vi isso 100% de de e o pessoal aderindo aos likes aí muito obrigado Eric é de Rondon Paraná it Itapeva Iracema bem-vindo Iracema Então vamos lá pessoal wellon Wellington perguntou se vai ficar gravado ó Welliton essa aula é uma transmissão futura Tá bom então não vai ficar gravado depois que ela acabar vai ser

privado do YouTube porque ela vai ser retransmitida lá próximo da prova do revalida tá aí é uma São dias inteiros de revisão que entra a parte de Cardiologia a parte é uma é uma um dia só pra área Clínica ou área cirúrgica E por aí vai então essa aula não vai ficar gravada porque é uma transmissão futura tá bom ela vai ser editada para ser e retransmitida eh lá próximo da prova na semana que antecede a prova tá bom pessoal então vou começar a aula aqui vou dar aquela congeladinho para nosso time de editores saber

que eu tô começando a aula então não vai ter vinheta não vou tirar dúvida nesse tempo aqui mas lá no final eu volto e pode deixar sua dúvida aí no chat tá bom deixa eu só ajeitar minha caneta aqui pra gente não tem nenhuma surpresa durante a aula vamos lá pessoal vamos lá começar a aula de Premonição revalida Inep começando então aqui a Premonição do revalida INEP o que é mais importante de Cardiologia que você precisa saber a gente vai começar falando de Síndrome Coronariana Aguda primeiramente síndrome sem Supra do segmento ST olha só Aí

tá a estatística do que é mais importante pra prova do revalida então perceba que doença aterosclerótica coronariana que envolve tanto a parte de síndrome sem Supra quanto a parte de infarto com Supra que tá contido nessa revisão Nossa é um dos temas mais cobrados na prova do revalida por isso muito importante essa aula aqui então o cronograma é essa síndrome sem Supra depois infarto com Supra E como que se define uma Síndrome Coronariana Aguda primeiro a gente vai ter aquela aquele quadro clínico e a banca vai jogar para você de dor torácica E aí eu

vou precisar do primeiro grande divisor de águas a banca vai dar o elétro ou vai citar as características do eletrocardiograma então primeiro divisor de águas a banca tem que informar eletrocardiograma baseado no Eletro esse elétro pode ter um Supra do segmento ST que a gente vai ver os exemplos aqui ou ausência de Supra um elétro normal ou até infra do segmento ST Mas qualquer alteração que não seja o Supra se tiver Supra do segmento ST o diagnóstico de infarto com Supra Tá feito se não tiver Supra aí eu tô diante de uma síndrome sem Supra

do segmento ST e eu vou precisar dos marcadores de necrose miocárdica a troponina ultra sensível é o padrão ouro que vai me definir troponina negativa O diagnóstico é de angina instável troponina positiva diagnóstico de infarto sem su do segmento ST beleza Como que é a dor torácica o que tá descrito aqui é aquela dor torácica típica que a banca geralmente ela dá lá ali no enunciado da prova então a localização dor precordial retroesternal em aperto tipo em queimação com a radiação típica da Síndrome Coronariana paraa mandíbula ou para os braços Tá joia com fatores desencadeante

estress físico emocional e alívio com o Nitrato então a descrição aqui é de mangina típica são ess essa essas características que você vai ter que procurar lá no enunciado na hora da prova então como essa primeira parte é de síndrome sem Supra o eletrocardiograma da prova pode ser dessa forma aqui eu tenho o ponto j que ele tá no final do krs início do segmento ST tá bom ele pode est infra desnivelado abaixo da minha linha de base Mas pode aparecer qualquer outro tipo de elétro na síndrome sem Supra o elétro pode est normal pode

estar com ST cado onda T invertida infra de segmento ST ou seja qualquer alteração no elétro que não seja o Supra porque daí é outro diagnóstico é de infarto com Supra aqui na síndrome sem Supra eu não tenho oclusão total da minha artéria coronária no infarto com Supra a oclusão ela é completa por isso que o tratamento é um pouquinho diferente mas Começando aqui na síndrome sem Supra falando dos marcadores de necrose miocárdica padrão ouro você não pode esquecer troponina Ultra ível se ela for negativa uma nova dosagem em cerca de uma a du horas

se a troponina utilizada for a troponina convencional e ela for negativa na primeira dosagem a segunda dosagem aquela que a gente vai seguir seriando no paciente é depois de 3 a 6 horas mas a troponina padrão ouro é a ultra sensível e quando o paciente chega com dor torácica a gente tem que ver critérios de internação esse paciente tem que ficar em observação ali no pronto socorro tem que ir para cateter direto e aí entra o Heart score o revalida não pede diretamente difícil pedir diretamente o Heart score mas a banca vai citar as características

do Heart score ali na hora da prova que é baseada nesse Mônico de har onde cada letrinha se remete a uma característica então a história se é típica ou não eu tenho que ver o eletrocardiograma a idade do paciente a idade pontua 2 um ou zero pontos então toda toda eh critério que eu vou avaliar do harscore vai receber zer um ou dois pontos tá bom fatores de risc é importante e a a o valor da troponina se a banca citar algum valor de harscore é importante que você saiba dois valores o número três tá

bom porque um Heart score de três pontos ou menos você pode liberar o paciente se ele não tiver dor o Eletro tiver normal ele tiver bem e o número sete har score de sete pontos ou mais o paciente tem que ir pro cateterismo precoce que aquele cateterismo em até 24 horas então grave número três ou menos para dar alta e sete ou mais para mandar o paciente pro cateterismo tem algumas situações onde precisa de cateterismo de urgência que aquele cateterismo em até 2 horas também chamado de cateterismo imediato quais são essas situações são situações mais

graves que estão aí na tabela para você instabilidade hemodinâmica choque cardiogênico dor torácica refratária arritmias malignas ou parada cardíaca complicação Mecânica do infarto um sopro novo que surgiu insuficiência cardíaca aguda alterações dos segmentos ST recorrentes ou um Supra em AVR e ou v1 isso aí não é critério de infarto com Supra Porque não são derivações contíguas associado a um infra em seis ou mais derivações então o Eletro que tem muito infra do segmento ST tem que ir para cateterismo de urgência esse paciente até 2 horas Resumindo para ficar mais fácil ali na hora da prova

Como que você vai gravar dessa forma aqui critérios de muito alto risco que são esses que eu citei para você o paciente tá muito grave cateterismo de urgência em até 2 horas também chamado de cateterismo imediato se é um paciente de alto risco e aí que que vai ser um alto risco não tem nenhuma característica de muito alto risco mas tem troponina positiva aí o teter ismo ele é chamado de Cat precoce dentro de 24 horas em até 24 horas tem que ir para Cat e risco intermediário difícil cair em prova tem menos não tá

presente troponina positiva são outros critérios que entram aí em 25 a 72 horas o tratamento que é importante pra prova é baseado na fisiopatologia então tratamento anti isquêmico antitrombótico ou para estabilizar a placa de anti isquêmico a gente tem todas essas opções oxigênio mor fina Nitrato Beta bloqueador E por aí vai eu deixei asterisco na morfina e no e e no oxigênio por quê Porque não é para oferecer para qualquer paciente então indicações de oxigênio terapia o paciente tem que ter uma queda de saturação de oxigênio abaixo de 90% idealmente ou sintomas e sinais de

edema agudo de pulmão creptação pulmonar o paciente tá com dispineia tá com insuficiência cardíaca aguda desconforto respiratório e a morfina é pra dor clássica refratária apenas por quê Porque a morfina ela diminui a ação dos inibidores da P2 Y12 copid ogrelo prasugrel ticagrelor isso pode até aumentar a mortalidade intrahospitalar então morfina não é para qualquer cenário apesar de no revalida Vira e Mexe aparece lá oxigênio morfina sem muito critério na hora da prova então fica esperto com isso porque tem vezes que a banca não aplica esses critérios é um deslize da banca mas que confunde

o aluno e abre margem para recurso beleza tratamento antitrombótico a s inibidores da p2y 122 e anticoagulantes a heparina e estabilizar a placa com estatina que que você precisa saber de mais importante antiagregante plaquetário as e um dos inibidores da P2 Y12 vai ficar durante um ano clopidogrel prasugrel ticagrelor junto com a s tá joia duração Então dessa dupla antiagregação plaquetária na síndrome coron Arena aguda Independente de qual seja um ano de dupla antiagregação com relação aos inibidores do sistema renina de ensina aldosterona captopril enalapril Losartana valsartana benefícios na fração de ção abaixo de 40%

no paciente hipertenso diabético a pressão alvo é menor do que 13 por8 porque são pacientes de mais alto risco estatina o alvo de LDL é menor do que 50 porque são pacientes de muito alto risco tem que ser estatinas de alta potência em altas doses Então atovastatina e rosuvastatina e para paciente diabéticos a glicada Alva é menor do que sete metiformina é a droga de escolha mas posso associar outras medicações como as glifos inas que são os inibidores da sglt2 eh emp glifos dap glifos e os agonistas do glp1 tá joia Resumindo Então essa primeira

parte tratamento da fase aguda do infarto lembra do pneumônico monabich só que atenção que morfina e oxigênio tem aqueles critérios que eu comentei tratamento pós alta tem o pneumônico a b c d e i onde a gente vai utilizar essas drogas Não esquecer de vacinar o paciente para influenza e pneumococo e a prescrição de alta tem que ser esse Quinteto farmacológico Então as S um dos inibidores da P2 Y12 um beta bloqueador ieca é perdão captopril enalapril ramipril e a estatina tá joia falando agora de infarto com Supra do segmento ST vamos lá eu vou

ter no eletrocardiograma um Supra do segmento ST então paciente tá com aquela dor o elétro vai se apresentar com o segmento ST o ponto j acima agora da minha linha de base Olha só esses exemplos aqui eu tenho o super do segmento ST na derivação V2 até V6 em tudo isso que eu tô destacando Olha só como tá supr o Eletro você tem que procurar isso na hora da prova então é o infarto anterior extenso porque essa pegou essa parede anterior de V2 a V6 a coronária é a descendente anterior já caiu na prova do

revalida o Supra de parede inferior que é de D2 D3 e a VF associado a um Supra da das derivações do lado direito V3 e v v4r se tiver su Prado V3 e v4r do lado direito a banca cit isso é infarto de coronar direita de parede inferior eu posso ter infarto de ventrículo direito associado então atenção que isso já caiu na prova aí eu vou ter a Tríade do infarto do meu ventrículo direito que é hipotensão arterial ausculta pulmonar limpa sem nenhum ruído adventício e essa informação é importante associado à turgência jugular quando que

eu vou suspeitar de infarto de ved então quando tiver essas características Supra de parede inferior nas derivações D2 D3 É VF sendo que o Supra de D3 é maior que o Supla de D2 Supla nas derivações direitas V3 e v4r eu posso ter bloqueio de segundo terceiro grau associado bavt presença de bloqueio de ramo direito e a Tríade clássica que eu acabei de citar Combinado então dor torácica típica anginosa que é aquelas características que eu falei no começo da transmissão associado à Supra do segmento a O diagnóstico é de infarto com Supra você você vai

pedir marcadores de necrose miocárdica vai só que você não vai esperar o resultado desses marcadores para tomar uma conduta e isso é pegadinha de prova então dor torácica típica com Supra do segmento ST tratamento imediato angioplastia ou fibrinolítico para esse paciente o tratamento ele é semelhante inicialmente ao tratamento da síndrome sem Supra só que como a que eu tenho uma oclusão completa da minha coronária eu tenho que fazer estratégias de reperfusão que é angioplastia primária padrão ouro ou o tratamento fibrinolítico Lembrando que os fibrinolíticos T aquelas contraindicações absolutas que você precisa saber pra hora da

prova quanto tempo eu tenho para fazer isso olha lá se o paciente chegou no hospital com serviço de hemodinâmica disponível eu tenho 90 minutos para abrir essa artéria dele para mandar ele paraa angioplastia primária se o tempo for maior que 90 minutos porque tá quebrado a equipe não tá disponível eu tenho que começar a infusão do fibrinolítico em até 30 minutos do diagnóstico agora se o paciente chegar no hospital ou tiver num serviço na unidade por exemplo numa Upa da vida lá no posto de saúde e não tem serviço de hemodinâmica eu tenho o tempo

que eu tenho de transferência até fazer a angioplastia no hospital de referência é de 2 horas 120 minutos se o tempo for mais prolongado do que isso você tem que começar a infusão do fibrinolítico ali na unidade de saúde mesmo em até 30 minutos depois do diagnóstico mas se o tempo tiver entre 120 minutos o tempo de transferência ali você pode transferir para fazer o padrão ouro de tratamento que sempre é o preferível que é angioplastia primária portanto Esses são os tempos que você tem que saber pra hora da prova anote aí a realização do

eletrocardiograma deve ser feita em até 10 minutos após a chegada do paciente no pronto socorro o tempo Porta agulha que é o início da infusão do fibrinolítico 30 minutos para iniciar a infusão do fibrinolítico e o tempo Porta balão que é a que é a indicação da angioplastia em até 90 minutos no centro com hemodinâmica E se for transferir 2 horas para transferir esse paciente e fazer angioplastia tá bom Lembrando que a angioplastia primária ela deve ser idealmente realizada em até 12 horas do início da dor Então se paciente chegou com 10 horas de dor

torácica você pode fazer 12 horas você pode fazer fora isso chegou com 12 14 horas tem alguns critérios específicos por exemplo é o chamado angioplastia tardi ISO aí depois de 12 horas do início da dor se o paciente tiver isquemia persistente a dor torácica refratária instabilidade hemodinâmica ou arritmias graves um desses critérios presentes mesmo que a dor já tenha mais de 12 horas de duração você vai mandar ele para angioplastia Tá bom mas ele chegou lá você fez o diagnóstico de infarto com Supra começa a correr aquele cronômetro de 90 120 minutos para fazer angioplastia

que eu acabei de explicar tá bom e o que pode cair na prova atenção pode cair na prova a doença coronariana crônica que teve uma atualização da diretriz brasileira que nada mais é do que um trabalho que foi feito para pegando aqueles pacientes com coronariopatia crônica aqui eu tô falando falando de angina estável não de um quadro de Síndrome Coronariana Aguda ele pegou os pacientes e dividiu em dois grupos Esse estudo é chamado de esimi trial então um grupo ficou só com tratamento medicamentoso o outro grupo com terapia de reperfusão de revascularização seja stente ou

cirurgia de ponte de safen mamária então a população estudada foi doença coronariana crônica grave lesões graves maior do que 70% com isquemia moderada ou importante algum teste complementar Que que foi excluído do estudo não participou desse estudo fração de agão menor do que 35% ou seja insuficiência cardíaca com fração de deção reduzida e lesão de tronco de coronária grave maior do que 50% por quê Porque esses pacientes se beneficiam da cirurgia de revascularização ponte de safena e mamária concluindo a estratégia invasiva Inicial Não reduziu eventos cardiovasculares em relação ao tratamento Clínico otimizado ou seja aqueles

pacientes com lesões graves em duas três artérias que não ten insuficiência cardíaca ou lesão de tronco grave eu posso fazer apenas o tratamento medicamentoso nesses casos Então como que vai ficar na hora da prova você vai pesquisar apenas duas informações se cair esse tema de doença crônica estável atenção pode pintar como novidade você vai pesquisar se tem lesão de tronco maior do que 50% ou ou fração de gão reduzida se tiver a resposta é cirurgia se não tiver lesão de tronco e a fração de digestão for preservada maior que 50% tratamento medicamentoso para esse paciente

Olha só como pode cair na prova aqui eu tem um paciente diabético de 66 anos vamos procurar as duas informações de ção de 30% reduzida lesão de tronco de coronária de 55% duas características positivas resposta cirurgia de revascularização Olha só outra questão pouquinho diferente paciente com doença coronariana crônica estável cateterismo tem lesões graves em várias coronárias mas não tem lesão de tronco grave e a fração de ção é preservada ou seja fração de ção preservada não tem lesão de tronco apesar de ter lesão no monte de artéria que que você vai fazer tratamento Clínico otimizado

otimizar o tratamento farmacológico Essa é a resposta da questão que que caiu no revalida lá em 2024 pericardite aguda e o tamponamento então pericardite aguda a dor torácica ela é diferente da síndrome corn aguda como que é uma dor ventilatório dependente ela piora quando o paciente inspira profundamente Geralmente vem acompanhado de uma infecção viral prévia 5 uma semana duas semanas antes o paciente Teve alguma infecção viral Antes de abrir o quadro de dor torácica o no exame físico a banca pode citar O atrito pericárdico aí é patognomônico de pericardite e o Eletro tem um supr

difuso do segmento ST com infra do segmento PR o Supra ele é difuso Porque todo o pericárdio tá inflamado o diagnóstico então é b AD em dois desses quatro critérios a dor torácica ventilatório dependente é uma dor pleurítica a banca vai falar piora quando o paciente deita melhora quando ele flete o tórax paraa frente aquela dor bem pleurítica bem típica de pericardite eletrot típico de supr difuso com infra de PR derrame pericárdico novo ou aumento de um derrame já pré-existente e atrito pericárdico então dois desses critérios do critério deda Para você gravar um pneumônico já

fecha diagnóstico de pericardite Olha só o Eletro o elétro tem o Supra quase em todas as derivações desse eletrocardiograma Olha só parede anterior parede inferior não respeita nenhum território de coronária nenhuma parede e no segmento PR aqui embaixo a gente tem o infra do segmento ST o tratamento é anti-inflamatório não esteroidal tratamento de primeira linha associado à colchicina Então esse é o tratamento de primeira linha para caso os refratários eu posso fazer corticoide Lembrando que o corticoide aumenta a chance de recidiva Então não é para qualquer paciente apenas para casos refratários e casos muito refratários

ou até incessantes mais graves aí imunossupressão mas o que mais pinta ali pode ser pericardite associ é pericardite tratamento com antiinflamatório associado a colchicina o tamponamento ele é uma complicação da pericardite porque eu posso ter derrame pericárdico volumoso presente e aí eu vou ter a famosa trid de back composta por turgência jugular hipotensão arterial e abafamento das bulas cardíacas grave essa tride porque a banca vai citar o eletrocardiograma eu vou ter baixa voltagem por quê Porque eu tenho muito líquido em volta do meu pericárdio a voltagem do elétro fica baixa menor do que 5 mm

nas derivações D1 D2 D3 avf menor do que 5 e nas derivações de V1 V6 menor do que 10 e alternância elétrica porque o coração fica naquele swing har fica dançando dentro do líquido Então ora eu vou ter um qrs maior ora um menorzinho ora um maior ó um menorzinho ora um menorzinho isso aqui é chamado de alternância elétrica se pintar uma imagem de raio x eu vou ter uma área cardíaca muito aumentada tá bom bem grandona Coração em panela ali e o tratamento que é o que que caiu na prova ali drenagem Hi percutânea

chamada também de punção de Marfan Então olha só como caiu 34 anos perceba que é um paciente jovem Então você já descarta até uma síndrome coronária na aguda em tratamento de quimioterapia por linfoma então câncer é um dos principais quadros que pode levar ao dram pericárdico e tá com a pressão reduzida Olha só hipotensão em em em dois tempos ali distensão jugular bulas cardíacas e hipofonéticas E baixa voltagem do qrs a banca citou todas as características que eu falei que que a gente vai fazer nesse paciente que tá com tamponamento Tá instável eu vou solicitar

ecocardiograma para fazer o diagnóstico e depois seguida da pericardiocentese que é a punção de Marfan tal joia então espero que você tenha gostado aqui dessa nossa Premonição a gente se vê lá na hora da verdade um abraço e até lá beleza dei aquela congelada pessoal vamos para as dúvidas Não deixe de deixar o seu like aí pessoal não deixa de seguir a gente também nas redes sociais Então vamos lá eu vou correr aqui com o mouse para ver se ficou alguma dúvida para trás agora pode falar Pode ficar à vontade aí interagir entre vocês vamos

lá a gente tá com 290 pessoas ao vivo e me atualiza aí pessoal Quantos likes a gente tá porque 290 pessoas eu tenho eu quero no mínimo 200 likes aqui nessa transmissão Então deixa eu ver se ficou alguma dúvida aqui no chat opa pera aí que a gente vai atualizar aqui o a gente vai atualizar Quantos likes tá tendo ó 206 likes bacana Obrigado produção por me atualizar os likes aí então vamos lá pessoal eu tô correndo aqui ó não ficou Nenhuma Dúvida todo mundo tá afinado galera tá afiada em síndrome coron aguda é isso

tema importante pra prova hein pessoal aproveite para perguntar porque essa aula aqui não vai ficar gravada tá bom e lá na transmissão futura não vai ter tempo de tirar dúvida com o professor não tá bom porque aí não é ao vivo mais não ah vamos lá e perguntaram se essa é a primeira aula se eu não me engano a Rita respondeu que sim a gente vai ter mais duas aulas então agora são 9:38 então a 10 da manhã eu volto com uma aula um pouquinho mais extensa de hipertensão e depois às 11 a terceira aula

e à tarde pessoal eu tenho a aula que é do nosso curso do revalida Exclusive que é uma aula de atualização de hipertensão arterial e a a aula que eu vou dar também em seguida às 10 da manhã é a aula mais importante por quê Porque eu vou falar o tempo todo sobre hipertensão e ano passado foi foi publicada uma diretriz nova de hipertensão sobre aferição da pressão arterial dentro e fora do consultório não deu tempo de cair no revalida no ano passado porque foi publicado ano passado foi muito em cima mas esse ano eu

tô pintando que pode cair essa atualização da diretriz brasileira então atenção aula das 10 da manhã de hipertensão vai ter atualização Importante que pode cair na prova Compartilhe o link com os seus amigos não deixe de acompanhar a aula e se você quiser um pouco mais de detalh sobre hipertensão uma aula até mais completa aí vai ser as 3 da tarde ao vivo novamente eu aqui com vocês tudo sobre hipertensão então é uma aula do curso do revalida Exclusive então é uma aula fala pessoal sejam muito bem-vindos a mais um evento aqui do estratégia Med

ato final revalida e a partir de agora eu vou falar de gastro para quem não me conhece eu sou a professor Isabela parente junto com professor Hélio Castro nós compomos o time da gastro aqui da Estratégia média qualquer dúvida qualquer dificuldade pessoal é só acessar as nossas redes sociais a gente vai ter o maior prazer de estar ajudando vocês aí nessa missão de ser aprovado e eu vou começar falando de um tema super importante pra prova do revalida que é o tema hemorragia digestiva alta então quando a gente fala pessoal de hemorragia digestiva alta é

porque existe a alta e existe a baixa e o que que vai diferenciar uma hemorragia digestiva alta de uma baixa é a localização anatômica desse sangramento e o marcador que divide eh uma hemorragia digestiva alta de uma baixa diferencia é um ângulo chamado de ângulo de trites que ele tá ali na junção do duodeno com jejun então sangramentos acima do ângulo de trites hemorragia digestiva alta abaixo do ângulo de trates hemorragia digestiva baixa e qual é a sintomatologia que um paciente com hemorragia digestiva alta ele costuma apresentar pessoal hematêmese que é o quê vômitos com

sangue ou Melena então sangue digerido n Fas Então esse sangue que sai ali no trato gastrointestinal ou ele vai ser exteriorizado na forma de vômito ou ele vai ser eh exteriorizado na forma de Melena porque ele vai passar por todo o trato gastrointestinal e vai ser digerido então hematemese Melina costumam ser o a apresentação Clínica aí de um paciente com hemorragia digestiva alta certo e quais são as causas de hemorragia digestiva alta pessoal presta atenção nessa tabela ela é muito importante então ela as causas de hemorragia digestiva alta elas podem ser divididas em dois grandes

grupos etiologia varicosa e não varicosa varicosa pessoal é aquele paciente que tem varia de esôfago ou varizes gástricas Então são pacientes com cirrose hepática e via de regra na questão ele vai descrever ou que aquele paciente tem estigmas de cirrose Então vai dizer que é um paciente que tem acite que tem telangectasias que tem ginecomastia ou ele vai dizer o paciente tem cirrose ou ele vai dizer é um paciente que ele tem uma hepatopatia crônica é um paciente etilista crônica então a questão ela vai te dar dicas de que é um paciente que provavelmente tem

varizes gcas varizes de esor a outra etiologia que é a mais comum é a não varicosa então se ele não tiver dando dicas de que é uma etiologia varicosa pessoal Assuma que é não varicosa porque a grande maioria então a maioria pessoal 85% eh dos pacientes eles têm uma hemorragia digestiva alta não vara a principal causa de hemorragia digestiva alta é a doença ulcerosa péptica certo 75% dos casos a principal causa doença cerosa péptica em segundo lugar nós temos a síndrome de malor viis que é aquele paciente que ele vomita vomita vomita e depois sangra

nós temos as ites esofagite gastrite duodenite nós temos as causas vasculares como dela fuar ma formações e temos também a neoplasia e o que é que mais cai na prova pessoal o que mais cai cai na prova é isso aqui é o manejo como é que eu vou manejar um paciente com hemorragia digestiva alta varicosa ou não varicosa primeira coisa o manejo é diferente tá não varicosa é de uma forma varicosa é de outra então eu vou começar falando de não varicosa como é que vai ser a questão vai ser um paciente pessoal que vai

chegar sangrando no plantão com hemat um quadro dramático O que que você vai fazer primeira primeiro de tudo no plantão é estabilizar o doente como é que eu estabilizo avalio via aérea avalio volemia faço reposição de cristaloides em seguida para hda não varicosa eu vou iniciar o tratamento farmacológico com inibidor de bomba de prótons hemotransfusão pessoal eu só vou falar fazer se for um paciente que tiver um HB menor do que 9 caso ele seja um paciente de alto risco cardiovascular ou eu só vou fazer em pacientes com HB menor que outro se for um

paciente de baixo risco cardiovascular então paciente de alto risco cardiovascular paciente ali infartado que já teve um infarto histórico HB menor do que 9 baixo risco só vou transfundir HB menor do que 8 e eu vou fazer endoscopia em até 24 horas caso necessário eu vou lançar mão aí das terapias de resgate como arteriografia e cirurgia e agora falando um pouquinho mais da endoscopia e a endoscopia então ela vai ser feita em até 24 horas na hda não varicosa na hda varicosa em até 12 horas e ela identifica pessoal até 90% das lesões sangrantes e

existe uma classificação que também pode cair na prova que é a classificação de Forest a classificação de for é uma classificação endoscópica que foi criada pro contexto de pacientes com úlcera péptica sangrante Então os pacientes for um 1 a é aquele paciente pessoal que tem um sang sangramento ativo em jato um B é aquele paciente que tem o sangramento ativo em lençol ou em babação Forrest 2 pessoal ele é dividido em três subtipos 2 A tem um vaso visível 2B tem um coágulo aderido e 2 c tem um fundo de hematina Forest 3 é uma

úlcera com fundo lmo pacientes pessoal forte 1 a 1 B 2 A e 2B eles têm um risco superior a 20% de ressangramento por isso esses pacientes têm que ser tratados endoscopicamente sempre combinando duas técnicas que são escleroterapia hemostasia térmica ou hemostasia mecânica perfeito muito importante agora eu vou falar pessoal de hemorragia digestiva alta varicosa vou falar do manejo que também é o que mais cai então lá na etiologia eu já dei a dica para que vocês conduzam um paciente com uma hda varicosa a questão vai ter que te sugerir que esse sangramento é por

varz se não te sugerir é não varicosa porque é o mais comum a gente vai considerar então o mais frequente pois bem então a situação é a mesma é a situação dramática é o paciente que chega sangrando no plantão E aí o começo como é igual para todo mundo pessoal estabilizar o doente avaliar a via aérea e a volemia e iniciar são de cristaloides mas o que que muda na hda varicosa eu tenho que associar para esse paciente um vaso constritor esplênico para reduzir a pressão do sistema porta e esse vaso constritor vai ser a

terlipressina Otílio ou a somatostatina Além disso eu tenho que iniciar a profilaxia com antibiótico que pode ser cft traxona ou quinolona a hemotransfusão ela vai ser feita pro paciente cirrótico pessoal só se o HB tiver menor do que sete então eu baixo ainda mais meu HB para transfundir a endoscopia vai ser feita em até 12 horas e o tratamento vai ser vi variz de esofago sangrando ligadura ou esclerose variz de fundo grático ciano acrilato terapia de resgate se for necessário não melhorou com endoscopia podemos lançar a mão de Terapias de resgate como o balão de

sem stank Black M chips ou cirurgia mas o que que vocês precisam memorizar que é esse passo a passo é diferente então Lembrar para esses pacientes do antibiótico lembrar do vaso consutor esplênico e olha como é que pode cair essa questão na prova pessoal é caso Clínico revalida ama caso Clínico então é uma paciente de 32 anos é um paciente de 32 anos perdão ele é tabagista e ele chegou lá com epigastralgia a 4 horas com hematemese e Melena falou isso tá B só chegou hipotenso chegou o taquicárdico no local o que que foi feita

reposição volêmica certo e até normalização dos parâmetros e foi feito uma endoscopia que mostrou o quê uma úlcera péptica localizada na incisura angulares com vaso visível sem sangramento ativo e então era um vaso visível aí sem sangramento um um Forest 2 A foi feito uma terapia comb nada de hemostasia nessa úlcero tratou e ele quer saber qual é a conduta imediata pessoal então a gente tem aí um caso de hda bem conduzido causado por uma doença cerosa péptica que que a gente vai ter que fazer para esse paciente Pessoal esse paciente ele vai ser internado

lembra inibidor de bomba de prótons e monitorizado monitorização hemodinâmica não invasiva alternativa c não tem porque fazer cirurgia de emergência octreotide tá lá no contexto do vasoconstritor esplênico então é lá na úlcera e varicosa certo então realmente a melhor alternativa é a alternativa c perfeito bom pessoal então vamos pro nosso próximo tema doença do refluxo gastroesofagiano doença do refluxo é um tema quente pra prova do revalid e a gente vai falar da doença do refluxo a partir de agora como é que eu gosto de começar falando dessa do pessoal através de um conceito Qual é

o conceito de doença do refluxo pessoal a doença do refluxo ela acontece quando o refluxo do conteúdo gástrico ele provoca sintomas incomodativos e ou complicações lembrando que em 80 a 90% dos casos esse refluxo ele vai ser ácido mas em 10 a 20% ele é um refluxo não ácido grava essa informação que vocês vão entender porque que eu dei ela daqui a pouquinho Qual é o ponto central da fisiopatologia da doença do refluxo Então vamos lá vamos entender nessa imagem pessoal aqui tá o nosso esófago aqui está o nosso estômago certo separando o esôfago do

estômago nós temos um esfincter que é o esfíncter esofagiano inferior ele se abre pro alimento passar e ele se fecha para impedir que esse alimento reflua na doença do refluxo a gente tem um relaxamento transitório desse spinter esofago inferior independentemente de deglutição permitindo que o o conteúdo gástrico ele reflua em direção ao esófago irritando incomodando gerando essa sintomatologia que também caracteriza a doença do refluxo e quais são os fatores de risco para essa doença pessoal nós temos o quê é situações que aumentem a pressão intraabdominal como gravidez e obesidade temos também a hiperglicemia o tabagismo

alguns medicamentos interferem e podem predispor a refluxo como diazepan bloqueadores de canais de cálcio anticolinérgicos as teofilina e também a hérnia de ato por deslizamento ou a hne de at do tipo um Esses são os fatores de risco e qual é a clínica o que que sente o paciente com refluxo pessoal os sintomas do refluxo eles são divididos em dois sintomas típicos e sintomas atípicos Qual é a nossa conduta quando o sintoma é típico pessoal na prova é refluxo então pirose de regurgitação é refluxo é sintoma típico tá isso na tá escrito isso na prova

é uma questão de refluxo os sintomas atípicos pessoal pode ser refluxo pode ser outras coisas mas pode ser refluxo e quais são os sintomas atípicos eles são divididos ainda em esofágicos e aqui a gente tem disfagia e ordin fagia e Extra esofágicos que são sintomas mais de viia aérea laringite faringite pigarro tosse asma pneumonia fibrose pumonar sub do Sono pode desse refluxo certo como é que eu dou o diagnóstico de doença do refluxo pessoal um paciente como é que eu vou conduzir esse paciente Na verdade ele tem pirose e or regurgitação duas ou mais vezes

por semana por quatro a oit semanas aí eu desconfio pô refluxo né E aí se esse paciente pessoal ele for jovem se ele não tem sinais de alarme Quais são os sinais de alarme disfagia emagrecimento anemia sangramento nesse contexto eu posso fazer uma prova terapêutica com o quê mudança de estilo de vida e uso de inibidor de bomba de prótons uma vez por dia por seis a 8 semanas inhibidor de bomba de próton só para lembrar Omeprazol Pantoprazol lanzoprazol não melhorou pessoal eu ainda insisto Eu sou insistente eu vou dobrar a dose do meu IBP

e eu vou insistir na mudança de estilo de vida e apenas se ele não melhorar aí eu vou pra endoscopia digestiva alta para ver diagnóstico diferencial para ver complicação se o meu paciente tem mais de 40 anos é o paciente mais velho se ele tem esse sinis de alarme ou se ele veu do outro grupo ele é até um paciente tranquilo mas eu tentei tratar insistir e ele não melhorou esse paciente pessoal ele vai ter que ir para endoscopia vai ter que ir para exames complementares precisa entender melhor o que que ele tá tendo certo

quando a gente fala de exames complementares esses três exames são os mais importantes pra vida e pra prova aí endoscopia pessoal isso é muito importante ela não documenta o refluxo então não vou pedir endoscopia para dizer se tem ou não tem refluxo eu vou pedir para quê para ver complicação certo quem é que documenta refluxo esses outros dois a phmetria de 24 horas ela documenta refluxo ela correlaciona com a clínica mas ela tem tem um problema qual é o problema ela só detecta refluxo ácido só detecta refluxo ácido e eu vi que 10 a 20%

São não ácidos por isso que o exame padrão ouro é a impedância petria porque ela detecta refluxo ácido e não ácido Mas qual é o problema ela é restrita a poucos Centros e que eu quero dar uma dica de prova para vocês não brigarem com questão existe algumas provas que trazem phmetria de 24 horas como exame padrão out então na ausência da impedancia phmetria pessoal não briga vai na phmetria de 24 horas tá bom combinado então vamos lá e as complicações que complicações são essas pessoal o refluxo ele pode complicar com os três e três

e esofagite estenose e esófago de bar exofagite complicação mais frequente é uma inflamação da mucosa de esôfago que vai c saar com erosão quando essa exofagite é muito grave muitas vezes quando ela vai cicatrizar ela vai cicatrizar diminuindo o lumem do esófago gerando o que a gente chama de estenose que a segunda complicação mas sem dúvida a mais importante pra prova é o esófago de barret o esófago de barret pessoal é uma substituição do epitélio original do esôfago que era um epitélio escamoso por um epitélio colunar intestinal do tipo glandular com presença de células caliciformes

e qual é o risco do esófago de barret evoluir para adenocarcinoma uma complicação grave então o esófago de barret quando ele vira um câncer ele não vira um sec ele vira um adenocarcinoma perfeito vamos continuar tratamento como é que eu trato o paciente com refluxo pessoal três frentes medidas comportamentais perda de peso cessar tabagismo e etilismo adotar uma dieta adequada cabeceira elevada e não deitar imediatamente após alimentação segunda medida supressão ácida com o qu inibidor de bomba de prótons exemplo Omeprazol Pantoprazol medida número três cirurgia A mais realizada fundoplicatura e quais são as indicações de

cirurgia falha no tratamento Clínico desejo do paciente se o paciente chegar e falar eu quero operar é uma indicação ele quer operar Ele vai operar má aderência ou intolerância ao tratamento Clínico refluxo patológico que gera sintomas respiratórios e crônicos esofagite grave Cid e barret associado a sintomas refratários Essas são as indicações de cirurgia e essas duas aulas são dois temas muito importantes tá pessoal e assim eu me esforcei muito para conseguir trazer de uma forma resumida o que importa pra prova então acho que a gente consegue numa aula curta aí dar um entendimento geral da

matéria para vocês trazer o que pode cair na prova e o melhor trazer um grau de compreensão né a gente óbvio que tem aquela coisa que a gente vai decorar mas tem muita coisa também que a gente pode compreender né E aí deixar ali a decoreba pros epônimos né para aquela situação realmente que a gente não tem como como fazer diferente viu eu desejo a vocês Bons estudos tá pessoal sei que não é fácil essa fase mas vai passar eu sempre falo pros nossos alunos do revalida é tempo de plantio em breve vem a colheita

Tá bom então bons estudos um forte abraço a todos tô aqui sempre na torcida por vocês e até a próxima oportunidade de estarmos juntos tchau tchau Olá meus queridos minhas queridas revalidas eu trouxe aqui paraa Premonição revalida nep da Pediatria um dos grandes temas aí da prova do revalida queridinho de todos nós as nossas imunizações Então vamos lá pessoal vamos ver o que que a a gente precisa saber de imunizações primeira coisa tem que saber diferenciar a vacina viva de vacina inativada vacina viva é aquela que contém o patógeno Vivo dentro delas esse patógeno por

estar vivo ele pode ser perigoso para imunodeprimidos e gestantes então é contraindicado para esse grupo aí agora as inativadas tá tudo bem pode dará para qualquer um e aí eu tenho as vacinas virais e as bacterianas vamos relembrar que bacterianas a grande maioria é inativada tá então falou em bacteriana lembrou de inativada A não ser que eu esteja falando da BCG é a única bacteriana Viva atenuada agora quando eu falo de viral A grande maioria é viva atenuada a não ser que eu esteja falando das minhas exceções que são as virais inativadas e para lembrar

das virais inativadas eu lembro do mnemônico hoje corri por aí então o que que eu tenho de viral inativada eu tenho as hepatites tanto hepatite A quanto hepatite B HPV a coronavírus a pó injetável a raiva e A influenza não é hoje corrir por aí as vacinas são virais vivas Ok outro conceito que eu não posso esquecer contraindicação de vacinas para pediatra contraindicar uma vacina tem que ser uma causa justíssima e o que que eu tenho de contraindicação absoluta anafilaxia em dose anterior ou alergia grave a um dos componentes da vacina que que eu tenho

contraindicação a vacina viva já falamos aí que os imunodeprimidos e as gestantes e o que que eu tenho de contraindicação pontual doença febril aguda grave criança tá com febre tá com uma doença aguda vai ser intern não vou vacinar agora mas depois eu vacino essa criança e uma falsa contraindicação que sempre cai já caiu no revalid Inep Quando que o uso do córtico esteroide vai proibir o uso da vacina quando a vacina for viva e a dose for imunossupressora sistêmica então aqui ó vacina viva se for uso sistêmico e dose imunossupressora que nada mais é

do que maior igual a 2 MG kilia ou 20 MG ao dia de predinisona equivalente por 14 dias ou mais além disso outras falsas contraindicações doença aguda febril posso e devo vacinar uso puro e simples de antibiótico Desde que não esteja com febre pode vacinar história familiar de qualquer coisa Vacine também desnutrição pode vacinar e os filhos de mães HIV positivo eu vou vacinando com todas as vacinas do calendário até que me prove Clínico laboratorialmente uma imunossupressão tá enquanto eu não tenho isso eu vou vacinando com as vacinas do do calendário vamos fazer a questão

aqui caiu no revalida Inep olha só a mãe de uma criança com 6 anos procurou unidade básica de saúde para atualizar o cartão vacinal de seu filho a criança é portadora de nefropatia crônica está em uso de corticoide numa dose maior de 3 MG kilia ou seja uma dose imunossupressora na OBS nota-se que a criança não possui cicatriz de BCG no deltoide direito e ele quer saber qual vacina aplica qual eu não posso fazer vacina viva não pode vacina inativada pode então aplica todas as vacinas pra idade não só as inativadas Tríplice bacteriana bacteriana inativada

hepatite B hepatite B é hoje corrir por aí é inativada pode usar as duas pode tetraviral viral viva não influenza pode mas tetraviral não BCG é viva não pode hepatite B poderia mas aqui a BCG não então o gabarito era a letra b e os calendários vacinais tem que saber não dá para fugir deles Pediátrico vai lá e bote a mão na massa vai desenhar esse calendário aí até que ele fixe na sua cabeça tá mas tem que saber calendário vacinal Pediátrico para situações como essa aqui olha só ele trazia que um bebê de 6

meses tava sendo atendido na estratégia de saúde da família a médica identificou que ele tinha vacina de influenza então com seis meses ele tinha a vacina de influenza Além disso diz que até o quinto mês todas as vacinas estavam Ok e queria saber qual que ia fazer agora então quais vacinas são feitas no sexto mês pent Valente vip e coronavírus além da influenza na época da prova não tinha coronavírus Então qual que era o gabarito penta e VIP gabarito era a letra A na B botava pneuma pneuma é 2 4 e 12 meses na C

ele botava rota vírus que é só do e 4 meses e na D ele repetia aqui a pneumococos se meses Então tem que saber aí o calendário vacinal tem que saber também a dos Adolescentes mas dos Adolescentes eu tenho uma dica Mental para vocês olha só dos Adolescentes eu tenho duas vacinas que são vacinas próprias do calendário dos adolescentes que é a HPV e a meningocóccica cwy HPV de rotina dos 9 aos 14 anos em dose única mas podendo ser feito dose até aos 19 anos tá então se eu tenho mais de 14 e nunca

fiz tenho que fazer a cwy 11 a 14 anos também em dose única tem uma vacina que eu chamo de chiclet Ona porque ela é dada de 10 em 10 anos que é a dupla bacteriana do tipo adulto ADT que protege contra difteri tetno eu fiz a última vez lá no calendário infantil entre 4 e 6 anos e aí eu vou fazer com 14 24 34 44 e eu tenho três vacinas que olham para trás olham pro calendário Pediátrico já fez não precisa fazer nunca fez vamos fazer a hepatite b a febre amarela e a

tríplice viral questãozinha de prova Olha só ao realizar uma visita domiciliar a médica da UBS avalia uma família de seis pessoas formada por pai mãe avó duas crianças uma de 9 meses e a outra de 4 anos e uma adolescente de 15 anos durante a consulta a médica solicita caderneta de vacina a fim de ver se estão em Dia com o calendário Nacional de vacinação e ele quer saber da meningite mening CCA vamos lá a criança de 9 meses Quantas doses da vacina mening ela fez aos TRS e aos 5 meses duas doses a menina

de 4 anos ela fez Aos três aos c e aos 12 meses a mening CC C né três does e o adolescente adolescente fez a cwy em dose única então aqui ó uma dose da meningo para de 9 meses não duas doses da meningo duas doses e um reforço da mening Cica C para de 4 anos e uma dose da cwy para adolescente gabarito aqui letra B duas doses e um reforço dá de 9 meses não uma dose e um reforço dá de 9 meses também não gabarito aqui era a letra b e outro calendário

aí calendário do prematuro o que que eu preciso saber mais do calendário do prematuro vacinar na idade cronológica não corrige idade gestacional para vacinar ou seja vacina as vacinas dos 2 meses com 2 meses 3 meses com 3 meses não corrige mais prematuro é uma população especial então algumas coisas eu preciso te dizer tá Bora lá primeira coisa abcg só acima de 2 kg não tem 2 kg não faz a abcg espera chegar nesse peso a hepatite B Obrigatoriamente quatro doses PNI já se antecipou e já dá qu doses DTP ao invés de usar a

w que é a da pentavalente eu uso a dtpa que é menos reog Rotavírus e Poli oral Poli oral nem existe mais né Não pode ser utilizado em ambiente hospitalar e o palivizumab proteção contra o vírus cel respiratório para quem é o palivizumab pelo PNI quem recebe o palivizumab é os bebês pré-termos nascidos com menos de 29 semanas de idade gestacional no primeiro ano de vida portadores de cardiopatias congênitas com repercussão hemodinâmica nos dois primeiros anos de vida e portador de distúrbio pulmonar da prematuridade também nos dois primeiros anos aí de vida certo vamos entrar

agora em algumas vacinas não vou falar de todas vou falar das mais importantes e vou puxar o que eu tenho de mais importante dentro de cada uma delas vamos começar por uma queridinha de examinador que é a BCG BCG ela é composta dos bacilos de em boves é a única vacina de aplicação intradérmica no deltoide direito como a gente falou ela é dada para maiores de 2 kg não tem 2 kg não vacina ainda e protege contra formas graves de tuberculose miliar e meningoencefalite e a fórmula pulmonar ruim tá ela é ruim para fórmula pulmonar

Mas ela é boa para formas graves miliar meningo encefalite e se a criança não fez cicatriz de BCG tem que revacinar não não precisa a cicatriz não significa aí que ela esteja imunizada ou não ela se ela se imunizou mas não fez a cicatriz tá tudo certo lembrando né que ela tem aí uma progressão de lesão Então ela começa aqui com uma mácula vai aí para uma pústula uma crosta depois uma úlcera de até 1 cm e depois ela faz a cicatrização pode demorar 6 a 12 semanas até se meses aí para fazer a cicatriz

ok que que é mais comum de reação adversa é um infartamento ganglionar tá homolateral vacina móvel elástico indolor isso é o mais comum aqui não precisa fazer nada agora outras reações adversas eu preciso preciso notificar quais são elas uma úlcera maior que 1 cm notifica e faz isoniazida abscesso subcutâneo frio notifica e faz isoniazida se for abcesso quente abcesso quente tem a ver com bactéria então eu uso antimicrobiano linfadenopatia maior que 3 cm mas sem supuração eu só Observe mas se tem supuração eu tenho que fazer faz isoniazida e a reação lupoide faz o esquema

Tríplice reação lupoide aí super raro não tem foto não tem inscrição Então se o examinador colocar ele tem que escrever reação lupoide ele não vai descrever a essa reação porque não tem essa discrição em livros certo e se a mãe for tuberculose bacilífera ou o bebê for contactante de um bacilífero aí eu não faço a BCG então filhos de mães bacilífera ou contactantes não vacina com a BCG prescreve rifampicina por 4 meses depois desses 4 meses suspende a rifampicina E aí sim vacina com abcg tem que lembrar disso cai muito em prova isso daqui ok

vamos mudar de vacina vamos falar da vacina da Hepatite B tem que lembrar que todos recebem ao Nascimento e depois aos do 4 e se meses de vida dentro da pentavalente diferente da BCG que só é dada acima de 2 kg essa daqui ó todos recebem nasceu vivo recebeu vacina da Hepatite B Agora se a mãe for hbsag positiva ou seja se a mãe tiver hepatite B tem que lembrar que além da vacina é feito imunoglobulina em até 12 horas após a vacinação não pode esquecer disso certo falamos lá no calendário dos adolescentes e dos

prematuros sobre a vacina de difteria tétano a dtpw ela é uma vacina que tá dentro da pentavalente dada aos do 4 6 meses ou dada de forma isolada aos 15 meses e 4 anos Qual que é o problema da dtpw é o PW é o pertusis r cells pertes de células inteiras é um componente altamente reat gênico e o que que ele faz de reação adversa que você precisa saber a conduta pós reação primeiro febre e choro persistente extremamente dramático mas não contraindica as doses subsequentes da vacina agora Episódio hipotônico hiporresponsivo Como o próprio nome

já diz a criança ela fica hipotônica perde responsividade a estímulos externos nesse caso as próximas doses vão ser dadas com a dtpa ou a pentavalente acelular eu troco o PW que é reog pelo pa que é menos reatogenicidade aqui falando agora de profilaxia do tétano também é uma coisa que cai bastante em prova vou facilitar tua vida porque o Ministério da Saúde ele tem aí um é horroroso que eles têm né a tabela que eles têm é muito feia difícil de decorar então eu vou facilitar tua vida porque na profilaxia do tétano Eu tenho um

cenário ideal qual seria o cenário ideal o melhor cenário paraa profilaxia do tétano é eu não preciso fazer profilaxia isso pode acontecer quando o meu paciente ele tem um esquema completo do tétano e a última dose da vacina ele fez há menos de 5 anos nesse caso ele não precisa nem de vacina e nem de imunoglobulina Agora se ele não tá no melhor cenário ele pode ter um ferimento de risco mínimo que é escoriação boba limpa nesse caso ele não precisa nunca de imunoglobulin in mas se ele tiver um esquema desconhecido incompleto ou tiver realizado

esse esquema há mais de 10 anos ele faz reforço da vacina se por um acaso o ferimento É de alto risco profundo múltiplo famoso preguinho no pé perfurante aí ele sempre vai usar vacina e às vezes imunoglobulina quando que usa imunoglobulina se o paciente É de alto risco então o paciente idoso imuno suprimido ou desnutrido e tiver tomado vacina mais de 5 anos ou for um esquema incompleto ou um esquema desconhecido nesse caso faz vacina e faz imunoglobulina certo vamos fazer uma questãozinha aqui que já caiu no revalid Inep para vocês verem como eles cobram

homem com 32 anos deu entrada na unidade pronto socorro vítima de queimadura por fogo foi acender a churrasqueira foi queimado 25% da superfície corporal e na caderneta dele ele tem três doses de vacina antitetânica então ele tem um esquema completo né que o esquema é de três doses realizado há 3 anos então há menos de 5 anos foi dada a última vacina ou seja ele tá no nosso melhor cenário Esse é o cenário ideal Então esse paciente aqui ele não precisa de profilaxia não precisa nem de vacina nem de soro nem de de imunoglobulina Então

o meu gabarito aqui ó é que não administra dose de reforço e não indica uso de soro antitetânico porque ele tá no nosso melhor cenário certo vamos continuar vacina contra poliomielite a poli oral caiu fora agora ficou fácil só tem pol nativ também chamada de vip ou salc que protege quantos poliovírus 1 2 e 3 qual que é o esquema vacinal aos 2 4 e 6 meses com um reforço aos 15 meses Qual foi a única vacina oral que sobrou a vacina oral contra o Rotavírus que ela é dada aos 2 e 4 meses que

ela não é repetida a dose mesmo se a criança regurgitar guspir ou vomitar e que ela tem idades limites tem que lembrar disso quando falar de calendário vacinal atrasado eu só posso começar o esquema vacinal até 11 meses e 29 dias se eu já fiz a primeira dose eu tenho até 23 meses e 29 dias para fazer a segunda dose Tá mas começar o esquema só até 11 meses e 29 dias outra vacina vacina contra febre amarela o que que mais cai que aquela Mãe que amamenta o bebezinho até o sexto mês de vida dele

não pode receber a vacina da febre amarela mas se ela precisa receber Ela tem ela mora numa área endêmica tá tendo surto vai viajar para alguma reg que tem a febre amarela ela tem que suspender o leite materno por 10 dias suspende por 10 dias e depois volta a amamentar vamos ver questão de prova Olha só uma mãe em seu RN comparece a unidade básica de saúde em busca de orientações contra a prevenção da febre amarela Pois viajarão para a área endêmica da doença no mês seguinte a mãe quer informações sobre imunização e deseja saber

se a amamentação pode ser mantida após ela ter recebido a vacina ela tem um RN menor de 6 meses ela pode receber a vacina não mas ela precisa que que ela faz suspende por 10 dias a amamentação então aqui ó a mãe e o RN deverão ser vacinados não a mãe deverá ser vacinada antes da viagem e a amamentação deverá ser suspensa temporariamente por 10 dias Perfeito letra b a mãe deve ser vacinada com no mínimo C dias de edentes em relação à viagem não o mínimo aí é 10 dias antes de ir paraa área

endêmica e a vacina é constituída de fragmentos de vírus morto não é uma vacina viva né Ela é uma vacina viral e não é hoje corrir por aí ela é viva certo outra vacina tríplice viral protege contra o sarampo cachumba e rubéola ela é feita em duas doses sendo que a primeira dose é aos 12 meses com a própria Tríplice viral e aos 15 meses a tetraviral que é quando eu tenho Sarampo cachumba rubel L varicela se eu não fui vacinada na infância eu tenho oportunidades de me vacinar até os 29 anos com duas doses

dos 30 aos 59 anos com uma dose e tem que lembrar da dose Zero Hoje a gente não tem mais Sarampo aí no Brasil né mas quando tem surtos de sarampo tá indicada uma dose chamada de zero que é aquela dose entre 6 e 12 meses de idade da Criança em regiões onde estava tendo surtos é uma dose que não substituía as doses normais dos 12 aos dos 15 meses uma dose extra E aí tem que lembrar duas profilaxias pós exposição aqui também que cai em prova que é do sarampo e da varicela Qual que

é o racional aqui eu tenho vacina eu tenho imunoglobulina que que é melhor vacina né vacina faz memória imunológica mas a vacina do do sarampo ela é uma vacina viva então eu não posso dar nem para imunodeprimidos nem para gestantes Além disso ela só tá indicada acima dos 6 meses Então quem vai tomar vacina quem pode que são os maiores de 6 meses imunocompetentes e o tempo que eu tenho é até 72 horas após exposição quem vai fazer imunoglobulina quem não pode tomar vacina os menores de 6 meses os imunodeprimidos e as gestantes até 6

dias após exposição da varicela é um pouquinho mais complexo mas segue o mesmo racional Olha só quem pode fazer a vacina os maiores de 9 meses imunocompetentes até TRS a 5 dias após exposição quem pode fazer imunoglobulina Quem deve fazer imunoglobulina já sabemos que os imunodeprimidos e as gestantes agora os menores de 9 meses só vão fazer imunoglobulina se tiver em contato hospitalar com vírus então o contato domiciliar diferente do sarampo não exige imunoglobulina A não ser que o contato seja hospitalar Além disso quem mais faz imunoglobulina neonatos filhos de mães que desenvolveram a doença

C dias antes ou dois dias após o parto e os prematuros se a mãe nunca teve varicela ou Ele nasceu com menos de 28 semanas certo mudando de vacina vacina do HPV né tem que lembrar que ela é de rotina em dose única dos 9 aos 14 anos se eu não fiz dos 9 aos 14 anos Ministério da Saúde permite que faça até os 19 anos tá mas se for homem ou mulher entre 9 e 45 anos portador de HIV transpl oncológico em uso de terapia imunossupressora são três doses não são não é mais dose

única quando tem esse grupo especial certo fazer questão de HPV Bora lá uma menina com 13 anos comparece a unidade básica de saúde e ela tem um irmão de 11 anos ao exame físico tá tudo bem e ao verificar o cartão de vacinação constatou-se que a adolescente não havia sido vacin nada contra a HPV ela tem 13 anos ela tem que vacinar ela tá entre 9 e 14 anos ela vai fazer dose única e o irmão de 11 anos também tá entre 9 e 14 anos também vai fazer dose única Então quem que vai vacinar

a adolescente e o irmão gabarito aqui letra C Ok vamos para mais uma profilaxia pós exposição vamos falar da profilaxia da Essa é um pouquinho complexa mas eu vou facilitar para você olha só peguei uma questão de profilaxia da raiva primeira coisa que eu vou fazer é definir qual que é o tipo de acidente o acidente ele é leve quando ele é superficial único ou ele tá nas partz em azul da minha bonequinha por qu se for um acidente em cabeça mãos ou pés automaticamente ele é um acidente grave Além disso se ele for múltiplo

profundo lambedura de uma mucosa ou lambedura já de um ferimento prévio também é grave tá então tem que lembrar principalmente da cabeça mãos e pés e aí o que que é mais comum a gente ser mordido ser arranhado por um bicho que é conhecido é o gatinho da minha avó é o cachorro da minha vizinha é o meu próprio cachorrinho então o mais comum são os nossos Pets o cachorro e o gato e o mais comum é ele ser observável ele tá saudável e eu consegui observar ele porque ele é da minha avó da minha

vizinha ele é meu próprio E é isso que eu vou fazer então se eu tenho um pet e ele é saudável e observável eu vou observar ele por 10 dias se depois de 10 dias ele tiver Ok vivo saudável eu encerro o caso sem precisar de profilaxia se nesses 10 dias ele morrer adoecer ou desaparecer aí eu encaminho meu paciente para fazer a profilaxia E se for um acidente leve a profilaxia com quatro doses de Vacina se for um acidente grave são quatro doses de vacina e uma dose aí de soro agora se for o

meu pet e ele tiver doente ou ele não é observável era um pet de rua por exemplo eu fui mexer com o cachorro da rua ele foi lá e me mordeu não tem como observar né Então essa aqui vai encaminhar direto paraa profilaxia e a profilaxia Segue o mesmo racional leve quatro doses de vacina grave quatro doses de vacina e uma dose de soro Vamos mudar de bicho vamos pros bichos de interesse econômico boi vaca touro porco cabra não vou ficar observando esses bichos né eu peço para você imaginar assim um campo de gado e

tem 1000 cabeças de vaca malhada Qual foi a vaca que me mordeu não tem como observar então aqui vai encaminhar direto paraa profilaxia e segue aquele mesmo racional e quando é animal silvestre morceguinho eh macaco capivara roedor nesse caso também não tenho como observar e eu tenho que agir de imediato com profilaxia só que aqui a profilaxia é sempre considerado para acidente grave eles tem muita prevalência de raiva então Obrigatoriamente eu vou fazer quatro doses de vacina e uma dose aí de s Ok mudando de vacina vamos falar da coronavírus atualmente o que que eu

tenho eu tenho três vacinas a Spike vx da moderna a cormat da Pfizer e a zalica que tá indicada só acima dos 12 anos então paraa criança de rotina eu tenho a Spike vx e a cormat a Spike vx da moderna né dada de rotina entre 6 meses a 4 anos 11 meses e 29 dias ela é em duas doses com quatro semanas de intervalo entre elas então de rotina no calendário se e 7 meses Agora se a criança for imunodeprimida aí são três doses tá com quatro semanas entre a primeira e a segunda e

oito entre a segunda e a terceira Então seria 6 7 e 9 meses depois disso quando a criança Ela tem comorbidade ela faz uma dose anual se ela for imunocompetente e uma dose semestral de reforço se ela for [Música] imunodeprimida a cor minate da Pfizer ela é três doses Independente se a criança é imunodeprimida ou não então se eu for usar Pfizer é 6 7 9 meses aí independente e o reforço é a mesma coisa tá anual para imunocompetente E semestral aí para imunodeprimida passou dessa rotina de 6 meses a 4 anos 11 meses 29

dias ela é dada apenas para grupos de risco tá quais são os grupos de risco idoso recebe dose semestral gestante dose única a qualquer momento da gestação imuno deprimido dose semestral se for pessoas aí parecido com influenza morador de longa permanência indígenas ribeirinho quilombola puerpera Trabalhador de saúde pessoas com deficiência comorbidade privado de liberdade situação de rua dose anual também Lembrando que acima de 12 anos a gente tem mais uma opção que é essa vacina zca Tá e por fim vamos falar da vacina da Dengue Qual que eu tenho no PNI a vacina a ela

tá indicada entre 4 e59 9 anos em duas doses com 3 meses de intervalo entre elas qual é o problema da Kid denga quando entrou no PNI não tinha para todo mundo então foi escolhido grupos de risco começou-se com adolescentes entre 10 e 14 anos e cidades de risco as cidades que tinham maior prevalência aí de D tá E ela tá indicada independentemente da sorologia prévia do paciente por que que eu falo isso porque a outra vacina que a gente tem que não tá no PNI tá só no sistema privado de imunizações que é a

dengvaxia ela só pode ser dada se o paciente for soro positivo pra dengue ou seja se ele já tiver tido dengue aqui denga não aqui denga é para todo mundo dos qu aos 59 anos certo e é isso que eu tinha para falar para vocês de imunizações tá Deixo aqui a minha rede social @prof pelen PED se ficou com alguma dúvida entra em contato lá que a gente conversa não vá pra prova sem saber imunizações tem prova que chega a ter três quatro questões aí de imunizações então não fique com dúvidas certo muito boa prova

a todos Conte com a gente estamos ao seu lado Beijo grande Olá estrategista seja muito bem-vindo a mais uma aula do estratégia média eu sou o Rodrigo fresa professor da neologia é um grande prazer falar com você para essa que é a Premonição pro revalida e a gente vai focar em Neurologia a gente vai abordar alguns dos subtópicos mais importantes dentro da Neurologia para você que tá buscando a tua revalidação e claro né tópicos que são muito importantes para você que vai dar plantão para você que vai trabalhar em UBS para você que vai lidar

com o paciente independentemente de qual for a sua especialidade perfeito desde já me coloca à sua disposição @ neurof fresa meu Instagram Então são três aulas preparatórias Premonição Hora da Verdade revisão de véspera os tópicos de interesse esse pra gente eles são definidos a partir de estatística né como é de prátic no material do estratégia m a gente define as sugestões as apostas a partir dos Tópicos mais relevantes naquele momento né E também claro considerando aquilo que já caiu em provas anteriores então a gente vê aqui nessa distribuição de tópicos né distribuição estatística que AVC

e cefaleia são muito importantes seguidos de perto de DCE como alterações da consciência neuromuscular logo depois de sido movimento epilepsia E demências permitindo com que a gente faça um quadro de sugestões de apostas Claro São aqui dentro desses subtópicos aqueles de maior relevância para nortear essa fase final da tua preparação é claro que isso não substitui o que eu tenho certeza que você fez que é uma preparação sólida você que respondeu à questões do nosso banco de questões que assistiu a noss noas aulas e que de fato se empenhou para essa revalidação mas se tem

alguns subtópicos que talvez né faça sentido você focar um pouquinho mais a sua atenção nessa reta final eu diria que são esses daqui perfeito e é justamente por esses tópicos que iremos passear nessas três aulas preparatórias então pra aula de hoje eu vou começar com aquela que é a principal causa de morbidade no nosso país a segunda ou a primeira Dependendo de qual estatística você tiver olhando principal causa de mortalidade eu tô falando da síndrome neurovascular eu tô falando do AVC Então a primeira coisa é reconhecer uma aí neurovascular aqui a palavra de ordem é

súbito paciente com déficit neurológico súbito até que se prove ao contrário está tendo um AVC percebe o está tendo um AVC não é ele teve um AVC então na vigência de um déficit neurológico súbito O processo está acontecendo ou seja você tem tem que reconhecer para aí sim adotar medidas que possam ajudar o teu paciente então qualquer déficit neurológico súbito tem que ser abordado em um primeiro momento como AVC é claro que existem n situações que mimetizam que levam também a déficit neurológico súbito por exemplo uma crise epilética por exemplo uma hipo hiperglicemia tá então

déficit neurológico súbito não é sinônimo inequívoco de AVC Mas de fato por ser a causa mais grave e para a qual existem estratégias direcionadas e que podem ajudar bastante na móv mortalidade o primeiro raciocínio tem que ser pensar em AVC Ok partindo do reconhecimento de uma cim neurovascular eu entendo que isso é uma urgência médica que exige portanto dois braços um dos braços é uma anamnese direcionada quero saber quem é o meu paciente que remédios Ele toma Quanto tempo se iniciaram sintomas e o outro braço que sem dúvida é o principal e mais importante que

é manter a vida então eu tenho que seguir os preceitos né do que do que deve ser feito em qualquer situação de urgência dois acessos venosos calibrosos monitorização multiparamétrica eu vou seguir o ACS abcde perfeito e quase que como uma extensão do exema Físico neurológico da urgência Eu quero uma Destro Eu quero uma glicosimetro que hipo hiperglicemia podem mimetizar um déficit neurológico súbito perfeito exame físico aqui pessoal não é um exame detalhado é um exame de direcionado eu vou fazer o quê o en8 é uma escala um questionário pré estruturado de 11 itens né que

vai indagar os principais sinais e sintomas Associados a um AVC quanto maior a pontuação que o paciente obtiver nessa escala maior a gravidade do evento com o qual eu tô lidando Ok então isso uniformiza a linguagem e me permite ter uma inferência de prognóstico inclusive perfeito feita essa abordagem Inicial Eu tenho que levar o meu paciente para uma neuroimagem entenda por neuroimagem quase que né virtualmente sempre tomografia de crânio Esse é o primeiro exame a ser feito por quê Porque ele é sensível o suficiente para responder a minha primeira pergunta esse evento é isquêmico ou

hemorrágico 80% das vezes o AVC é isquêmico apenas 20% das vezes ele é hemorrágico se for um evento hemorrágico Infelizmente eu tenho uma limitação daquilo que eu posso oferecer Hoje em dia a gente vai tentar controlar a pressão buscando uma sistólica ao redor de 140 a gente vai corrigir eventuais discrasias sanguíneas se estiverem presentes a gente vai abordar o paciente com uma cirurgia minimamente invasiva de drenagem isso é algo novo tá Isso foi postulado a partir de 2024 em que o paciente com AVC hemorrágico supratentorial ele é elegível paraa cirurgia minimamente evasiva de drenagem basicamente

você vai colocar um cateter Zinho ali no sangramento e vai drenar esse sangramento perfeito mas eu não tenho que pensar em mexer no vaso eu não tenho como pensar em mexer na origem do problema tá que é o que eu vou fazend no AVC isquêmico ora o AVC isquêmico é a interrupção do fluxo sanguíneo Para uma determinada área cerebral perfeito eu tenho como reverter o processo se eu desentupir o vaso só que obviamente para isso eu tenho que seguir algumas variáveis eu tenho que contemplar alguns pré-requisitos a gente vai passear por eles tá então neuroimagem

exame em imprescindível fundamental que vai me vai me responder a primeira grande pergunta é isquêmico ou é hemorrágico muito bem em sendo um evento isquêmico a minha pergunta passa a ser tem indicação de reperfilar que a trombólise ela é feita com alteplase e a trombectomia ela tem um subgrupo específico de pacientes potencialmente elegível que que é o subgrupo com oclusão proximal e anterior entenda por isso carótida interna e cerebral média perfeito para progredir nesse fluxogram de tratamento eu tenho que lembrar do seguinte existem contraindicações principalmente a trombolise toda e qualquer situação Que expõe o paciente

a um risco de sangramento é contraindicação à trombólise por exemplo o paciente teve um TCE grave recente o paciente teve um AVC hemorrágico aou qualquer momento da da vida teve um AVC isquêmico nos últimos 3 meses ele usou uma droga anticoagulante oral direta nas últimas 48 Horas uma heparina em dose terapêutica nas últimas 24 enfim é um checklist de contraindicações que eu devo avaliar antes de progredir com a trombólise agora para indicar de fato o procedimento eu tenho que lembrar do seguinte a primeira coisa que o paciente tem que ter mais do que 18 anos

e aí então eu vou avaliar uma Tríade chegamos aqui na parte mais importante dessa aula é aqui que você tem que concentrar a tua atenção Qual é a Tríade que permite indicar tratamento agudo de AVC isquémico eu vou olhar tempo desde o início dos sintomas eu vou olhar vaso que tá ocluído essa oclusão é proximal e anterior Ou seja é carótida interna ou cerebral média ou não é uma outra oclusão arterial terceira variável o tecido cerebral ainda é viável ainda tá vivo e é a partir da análise dessas três situações que eu vou navegar pelo

tratamento do AVC isquêmico tá pra gente condensar tudo isso O slide de longe mais importante da aula vamos prestar muita atenção aqui Veja só eu vou propor pro meu paciente vítima de FC isquêmico a trombólise independentemente de qual é o vaso cluo seja ele um vaso proximal ou um vaso distado a trombólise ela será uma opção se o paciente estiver com menos de 4 horas meia do iní dos sintomas me Bastando para avaliar a viabilidade do tecido neuronal Uma toma de crânio sem contraste numa fase inicial essa toma de crânio será normal numa fase tardia

em que não há mais tecido a ser salvo torna-se aquele tecido hipodenso ele fica escuro perfeito e o meio do caminho o meio do caminho é a hipodensidade precoce ou sinais precoces de isquemia esses não contraindicam o procedimento de trombólise perfeito então atente-se para a palavra hipodensidade bem definida isso é um marcador de que o tecido já sofreu necrose liquefativa e portanto contraindicado o procedimento de recanalização existe um cenário muito específico que vale a pena ser recomendado que é o é o é o é o cenário da janela desconhecida que que é isso imagina o

seguinte o paciente foi dormir ali 10 horas da noite bem acordou às 10 da manhã hemiplégico e a fásico eu levei pra tomografia não é a hemorragia é um evento isquêmico a minha pergunta é Qual é a janela a janela é em ela é desconhecida a última vez que alguém viu esse paciente bem foi 10 horas da noite do dia anterior ele acordou às 10 horas da manhã com um DF ou seja 12 horas de intervalo vamos supor que ele tenha chegado no no Pronto Socorro às 11 1 hora desde o reconhecimento ele pode ter

desde 1 hora do evento né se o AVC dele começou imediatamente antes de ele acordar ou ele pode ter 13 horas do início dos sintomas se ele teve AVC imediatamente depois de dormir e o que que eu faço nesse cenário eu vou olhar vaso presta atenção se tiver oclusão proximal e anterior carote do cerebral média esquece trombólise pra janela desconhecida perfeito repetindo janela desconhecida pode ser submetido à trombólise Desde que não haja oclusão proximal e anterior se tiver Esquece essa possibilidade eu só posso pensar na linha de baixo que eu vou lhe mostrar em seguida

perfeito agora se for uma janela desconhecida fiz estudo de vaso não tem oclusão proximal eu vou pra ressonância e na ressonância eu vou avaliar duas sequências uma sequên chamada difusão ou dwi e uma sequência chamada flare a sequência de difusão ela se altera nos primeiros minutos de um AVC isquémico sabe quanto tempo demora a sequência flare para se alterar em média 4 horas me0 Olha que coincidência extremamente fortuita se eu tiver uma difusão alterada com um flir normal eu posso inferir que aquele evento tem menos de 430 portanto se não houver oclusão proximal e anterior

esse paciente poderá ser elegível para a trombólise com janela estendida perfeito muito bem segunda linha de tratamento é a trombectomia indicada na oclusão proximal e anterior cerebral média carótida interna Ah dá para fazer na basilar dá para fazer em outros ramos da cerebral média sem ser o ramo mais proximal que a gente chama de M1 dá no entanto paraa prova Considerando o que tá em guideline o que tá em orientação é apenas a presença de oclusão proximal e anterior que abaliza o procedimento de trombectomia certo muito bem então existe uma oclusão proximal e anterior tô

pensando na trombectomia Veja só independentemente de você ter trombolizado o teu paciente desde que Claro pra gente não se confundir eu posso trombolizar quem tem oclusão próxim anterior posso se ele tiver nas primeiras 4 horas e meia se for janela desconhecida não posso perfeito cuidado com essa confusão então não são procedimentos excludentes paciente tá com 3 horas menos de 4 horas me tem um AVC é isquêmico tá entupida a cerebral média que que você faz trombolise trombectomia perfeito entenda isso e o que que eu preciso para avaliar a viabilidade do tecido neuronal paraa trombectomia se

o indivíduo tiver com menos de 6 horas Me Basta toma de crânio simples sem contraste guardando as os mesmos preceitos que eu utilizei para indicar ou não a trombólise com menos de 4 horas me0 agora existe um cenário muito mais detalhado que é o cenário da janela estendida de 6 a 24 horas paciente portador de uma oclusão proximal e anterior poderá ser elegível para trombectomia se for possível a realização de um estudo de perfusão o que que é isso é um estudo que me permite desenhar duas áreas uma área Central em que a isquemia tá

bem estabelecida que eu chamo de core é uma área em que o fluxo sanguíneo é muito baixo e uma área ao redor que eu vou chamar de penumbra que é uma área em que existe uma oligoemia existe uma hipoperfusão o tecido tá em sofrimento mas ainda tá vivo se tiver um cor pequeno para uma penumbra grande estará indicada a trombectomia Desde que seja uma oclusão proximal anterior de se a 24 horas perfeito Então é assim que a gente define tratamento de um AVC isquêmico muito bem um dado muito importante é o controle pressórico que que

eu faço com a pressão de um paciente na vigência de um AVC isquémico tá paciente pré-trombótico de 185 diastólica abaixo de 110 nas primeiras 24 horas do procedimento a sistólica tem que ficar abaixo de 180 a diastólica abaixo de de 105 não trombolizar o paciente não preencheu aqueles critérios de elegibilidade que que eu faço para ele eu tenho um controle permissivo eu não quero fechar a torneira eu não quero que chegue menos sangue no território que tá em sofrimento portanto eu vou eu vou eh eh eh tolerar Desculpa até 220 sistólica até 120 de diastólica

tem algum cenário em que você vai diminuir essa pressão antes Claro se o paciente evoluir com uma emergência hipertensiva então no meio do processo o cara faz um edê ago de pulmão aí você vai tratar como né os preceitos do edê Agudo caso contrário até 220 por 120 presta muita atenção agora se você tiver num UBS recebeu o paciente ele tá com 19 por 111 de pa eu não tenho tomografia eu não sei se é isquêmico não sei se é hemorrágico Lembra que eu falei que no hemorrágico Eu quero uma sistólica ao redor de 140

E se for isquêmico 190 pode ser alto se o paciente for para trombólise ou pode ser Ok se ele não for trombolizado Então veja eu não sei para esse paciente que eu tô lhe descrevendo se 190 é adequado eu não sei que que você faz então você faz o seguinte primeiro não faça o mal é isso não é isso que a gente jura lá quando pega o diploma primeiro não faça o mal que que significa isso você não faz nada imagina que é um paciente com AVC isquêmico que por qualquer motivo vai demorar 8 horas

para chegar lá no lugar onde ele pode ser trombolizado E aí você dá uma clonidina vo E aí o cara sai de 190 por 110 para 10x 7 ficou bonito no monitor todo mundo fica tranquilo só que você esqueme você aumentou aquela área de isquemia umas três quatro vezes porque você fechou a torneira sendo que tem um encanamento entupido no meio do caminho então a gente não mexe na pressão do paciente sem tomografia A não ser que ela esteja acima de 220 por 120 caso contrário deixa como tá deixa se autorregular fez a tomografia definir

que é hemorrágico definir que é esquêmico E vai para trombolise definir que é esquêmico não vai para trombolise aí sim você segue isso tá se precisar mexer vamos supor que esse mesmo cara que eu tô descrevendo chegou com 25 por 18 você vai fazer clonidina veol vai fazer captopril sublingual não você vai fazer droga parenteral você vai fazer algo titulável nitroprusiato é a droga de escolha perfeito mudando de tópico vamos paraa cefale quando eu falo de cefaleia eu tenho que lembrar do seguinte existem dois tipos principais cefaleias primárias e secundárias cefaleias primárias são aquelas em

que a dor por si só é o problema migran cefal atencional trigêmeo autonômica são as principais condições aqui cefal secundárias são aquelas em que a dor de cabeça ela é consequência E aí eu tô falando de situações potencialmente graves sa hemorrágico neur infecção lesão expansiva existem sinais de alerta que me permitem pensar na possibilidade de uma cefaleia secundária indicando portanto a demanda de investigação esses sinais podem ser agrupados nesse acrônimo insípida e de início súbito e aqui uma imagem mostrando aquela que é a principal causa de cefaleia secundária e é a que mais cai na

prova do revalida vou mostrar em detalhes em instantes mas essa imagem ela é típica de uma HSA é é uma estrela de hiperdensidade né como eu tentei desenhar aqui que denota o sangue o sangue no espaço berquin n de Déficit neurológico aqui mostrando um sinal de babinski ess de sinal sistêmico febre rigidez de Nuca alteração do nível de consciência e de inédito primeira cefaleia da vida primeira cefaleia da vida a Rigor tem que investigar perfeito não dá para discutir com isso paciente que tem papiledema no fundo de olho esse borramento aqui do nevo óo isso

sugere hipertensão intracraniana tem que investigar você faz lha nova após 50 anos tem que investigar despertar pela dor principalmente criança criança que pendor que lhe desperta ao final da noite tem que investigar e há de anticoagulante Então essas são as principais características que você tem que gravar né que são eh indicações de investigação de uma cefaleia bom principal causa de cefaleia secundária aquela que mais cai no revalida tem que saber é HSA HSA ou hemorragia soac noide ela decorre de uma neurismo que é um ponto focal de enfraquecimento da parede do vaso principais fatores de

risco para isso vão ser hipertensão tabagismo e num segundo patamar a doença policística renal o fato é que isso pode romper e essa ruptura leva a uma sensação de explosão na cabeça o paciente descreve como se tivesse uma explosão na tua cabeça e é esse o quadro clínico cefalin trovoada ou thundercap pode vir acompanhado de rigidez de nuca malestar nuse a perda de consciência mas raramente um primeiro momento por uma uma alteração motora uma alteração sensitiva paciente com esse quadro clínico levo paraa tomografia sem contraste se eu encontrar isso aqui ó um sangue margeando o

espaço subaracnoide formando aquela estrela que eu lhe descrevi acabou é HSA aí eu vou num segundo momento para anot tomo vou buscar o aneurisma ó achei um aneurisma enorme aqui beleza vou fechar vou colocar uma molinha ou eu vou fechar por via cirúrgica muito bem agora um ponto fundamental tomo de crânio normal não exclui o diagnóstico lembra disso tá pegadinha de prova chegou lá o paciente às 7 horas foi mover um vaso em casa cefaleia Explosiva tomou uma Dipirona um Tigrão típico não quis o médico deitou a dor de cabeça melhorou só que aí ele

percebeu que o pescoço estava duro e falou ah vou lá ver só para ver qual é que é tomar um remedinho chegou lá você examinou viu que ele tem um pouquinho de rigidez de novo Mas já tem 6 horas o início sintomas você precavido faz uma tomografia toma de crânio normal E aí a pergunta é o que que você faz para ele essa é uma pergunta maravilhosa para uma prova prática do ralita letra A faço líquor tomo normal rigidez de Nuca será que é meningit vai pro líquor letra B faça um anj eu tomo né

tomo normal vamos ver se tem um aneurismo aí que a tomo não pegou letra c é deve ser só um torcolo vou dar um antiinflamatório um relaxante muscular e casa e letra D punção licórnio pode acontecer na HSA número dois tomo de crânio normal com um paciente de alta suspeição de HSA exige como próximo passo punção licórnio e o que que eu vou buscar eu vou buscar o seguinte uma situação em que três tubos consecutivos mantenham a mesma coloração e não essa situação que eu tô mostrando aqui na na foto que é um acidente de

punção a primeira punção o primeiro tubo tem muita hemácia o segundo tem mais ou menos hemácia e o terceiro tem menos é massa tá vendo que tá clareando isso sugere um acidente de punção um vasinho que eu machuquei na passagem da agulha não é isso que acontece na HSA na HSA fica todo mundo na mesma cor Se eu olhar o microscópio eu vou ver isso com mais evidência e eu posso centrifugar a amostra se fosse dentro de punção eu consigo separar um sobre cren adante límpido incolor de líquido né que é o líquor de um

sedimento de hemácia já na no acidente já na GSA verdadeira não consigo separar duas fases fica tudo misturado fica tudo alaranjado que são as famosas hemácias crenadas aspecto xantocrômico guarda isso tomo de crano normal não afasta HSA se houver alta suspensão próximo passo não é otomo é líquor perfeito era isso que eu tinha para dizer para você estrategista realmente espero ajudado Espero que caia um desses tópicos aqui para você brilhar na tua prova conte sempre conosco muito boa sorte para você muito obrigado um grande abraço e até a próxima aula Olá pessoal eu sou a

professora Fernanda badiani da equipe da nefrologia e hoje a gente vai fazer a revisão de Premonição pra prova do revalida eu queria falar que hoje a gente vai discutir dois temas infecção do trato urinário e nefrolitíase quando a gente dá uma olhadinha e a a gente vê o aqui agora em maior aumento para vocês verem as questões que mais caem na prova do revalida a gente vê que chama atenção três temas doença renal crônica glomerulopatias e infecção do trato urinário Hoje a gente vai focar em infecção do trato urinário associada à nefrolitíase porque muitas vezes

o foco das questões é na abordagem de cálculo obstrutivos que podem ou não estar Associados à infecção urinária por isso que a gente vai fazer essa revisão desses dois temas Tá certo então hoje a gente vai começar a nossa Premonição com o tema que mais cai na prova do revalida que é infecção do trato urinário quando a gente fala de infecção do trato urinário a gente tem cinco grandes síndromes a Cistite a infecção urinária de repetição a bacteriúria assintomática nefrite não complicada e a infecção do trato urinário complicada como que a gente vai diferenciar entre

essa esses cinco tipos né em primeiro lugar por uma forma anatômica O que que a gente precisa entender que a infecção urinária alta é aquela que acomete o rim o parênquima renal né e vem aqui nos ureteres a infecção urinária Baixa ela comete apenas a bexiga por isso que a gente a gente tem né que a infecção urinária alta é chamada de pielonefrite ela pega o parênquima renal e ela é uma infecção mais grave que cursa com sintomas sistêmicos Então a gente tem febre muitas vezes associada a náuseas e uma dor lombar que é dor

no rim que tá com a infecção urinária já quando a gente fala da infecção urinária baixa a gente tá falando da Cistite porque pega apenas a bexiga nisso a gente não tem uma infecção sistêmica a gente não tem sintomas sistêmicos pronunciados a gente tem apenas sintomas locais que são os sintomas irritativos que cursam com urgência miconal disúria polaciúria Então a gente tem um quadro clínico que tem muito mais sintomas locais e o quadro clínico é muito importante quando a gente tá t diferenciar os tipos de infecção urinária Tá certo e como que a gente vai

diferenciar infecção urinária complicada da não complicada o mais fácil é a gente gravar Qual que é a infecção urinária não complicada que é a infecção urinária típica de mulheres jovens hígidas e que não estão gestantes por que é importante a gente fazer essa diferenciação por a necessidade de coleta de culturas e o tempo de antibióticoterapia é diferente nesses dois cenários então o que que a gente precisa lembrar que a infecção urinária não complicada É aquela em mulheres jovens hígidas e não gestantes todo o resto a gente fica como o quadro complicado e eu queria falar

sobre o agente etiológico o agente etiológico mais comum de infecção urinária é a esquicha colle que é essa bactéria aqui que ela tem essas fimbrias que dão adesão ao epitélio urinário e fazem com que ela possa se propagar acender até a bexiga e até os rins também e aqui eu faço uma brincadeira que é o agente etiológico em primeiro segundo e terceiro lugar então nunca se esqueça disso principal agente etiológico é a esquicha colle é a esquicha cole em qualquer cenário e tu complicada não complicada na gestação pielo frit cisti usuário de S da vez

cald nemora todas as situações a gente tem como primeiro agente etiológico a eseri colle o segundo pode mudar mas o primeiro vai ser ela tá certo e agora vamos falar de das síndromes propriamente ditas e eu vou começar falando de cistite que a gente pode achar que é alguma coisa né básica porque a gente vê muito mas é o que mais cai na prova do revalida a gente tem diversas questões abordando esse diagnóstico Então vamos relembrar a Cistite então é a infecção urinária baixa que na mulher jovem hígida não gestante que não tem sintomas sistêmicos

nem sintomas de corrimento vaginal pra gente pensar em alguma outra né doença ginecológica e ela se eh ela eh se apresenta com sintomas típicos que foi o que a gente falou úria polaciúria urgência miconal a gente não tem sintomas sistêmicos então a gente não tem febre não tem dor a punho percussão não tem calafrios não tem nada disso tá bom e o diagnóstico nesse cenário ele pode ser Clínico ou seja se a gente tem uma paciente que preenche esses critérios a gente pode iniciar antibióticoterapia sem a necessidade de coleta de urocultura Tá certo em todos

os outros casos o diagnóstico da Cistite ele é dado pela presença de sintomas associado a uma urocultura positiva com uma contagem acima de 10 A5 unidades formadoras de colônia Tá certo quando coletada de jato médio se a gente pensar em coleta por sonda vesical de alívio o número é 10 à segunda unidades formadoras de colônia tá certo mas em todo caso o que que cai na prova esse caso dessa mulher típica eh a gente não precisa de urocultura a gente pode iniciar tratamento antibiótico e Qual tratamento que a gente vai prescrever atualmente Primeira opção a

gente tem sufa metoxazol trimetropin nitrofurantoína ou fosfomicina como segunda opção a gente pode ter as quinolonas as quinolonas não são mais Primeira opção pelo aumento do perfil de resistência tá Tá certo e olha aqui como apareceu na prova para vocês darem uma olhadinha uma mulher de 25 anos solteira sem comorbidades atendida por queixa de algúria polaciúria dor hipogástrica e urgência miconal então sintomas típicos de cistite ela nega corrimento vaginal relata que a menstruação está regular e que não teve relações sexuais há mais de um mês ou seja ela não está G an ela nega febre

uso de antibióticos nos últimos 3 meses ou outros sintomas sistêmicos portanto a gente tá diante de um caso de uma infecção urinária baixa uma Cistite clássica não complicada Qual que é o tratamento de escolha iniciar antibióticoterapia a nitrofurantoína vai ser a nossa principal escolha Tá certo na letra B it tu alta não complicada não é uma Itu baixa Itu alta tem sintomas sistêmicos infecção urinária por estafilococos áureos não o primeiro agente sempre vai ser iseri colle nefrolitíase complicada com Itu não ela não tem nenhum sintoma de eh nefrolitíase Tá certo iniciar antibióticoterapia pós resultado de

Cultura não nesse caso a gente inicia já sem necessidade de Cultura Tá certo e o que que acontece quando a gente tá falando de cistite de repetição primeiro Vamos pensar saber qual que é a definição é eu tenho pelo menos dois episódios em se meses ou três episódios em um ano nessa situação quando a paciente tá tendo né episódios de infecção urinária de repetição aí mesmo que ela seja jovem hígida não gestante a gente pode coletar uma urocultura para guiar melhor o nosso tratamento porque ela tá tendo muitos episódios Tá certo e a gente pode

fazer as orientações com as medidas preventivas existem medidas preventivas comportamentais que envolvem aumento da ingesta hídrica evitar espermicidas terapia estrogênica vaginal tópica nas mulheres na pós-menopausa que não tenham contraindicações cuidados com higiene local orientação de mixão após coito e a gente também pode pode fazer antibiótico terapia profilática tá certo o antibiótico ele pode ser em dose diária ou associado à relação sexual muitas vezes as pacientes só TM infecção urinária depois de relação então a gente pode orientar o antibiótico pós coito normalmente a gente faz né Essa antibiótico terapia por um período de 3 a 6

meses ela pode estar em a gente pode utilizar nitrofurantoína suf metoxazol trimetropin ou fosfomicina aqui eu trouxe para vocês darem uma olhadinha também quais que são os regimes como que fica a dose contínua ou se for uma dose pós coito Tá certo então nitrofurantoína é diária fosfomicina A cada 10 dias sufa metoxazol trimetropin pode ser três vezes por semana se a gente esver falando da dose maior ou diária nos comprimidos de dose menor e a gente pode pensar também na cefalexina que vai ser uma boa opção para pacientes gestantes e lembrar que normalmente a gente

faz esse tratamento por um período mais prolongado e a pielonefrite aguda aqui a gente tá falando da infecção sistêmica aqui é obrigatória a coleta de urocultura então o diagnóstico ele vai ser dado pela presença de quadro clínico sugestivo ou seja febre dor lombar cala frio náuseas e vômitos com os sinal de Jordano positivo que é a dor a punh percussão lombar tá certo o laboratório é uma urocultura com contagem acima de 10 a quintta unidades formadoras de colônia lembrar que a gente pode ter outros sinais como eh aumento de PCR leucocitose tá certo o exame

de urina pode mostrar leucocitúria nitrito positivo mas a gente tem que saber que o que bate uma martelo é a presença de urocultura positiva tá bom ah e os sintomas irritativos o paciente pode ou não apresentar Tá certo então não é obrigatório que tenha dor para urinar aumento da frequência miccional nada disso é obrigatório Tá certo esses sintomas podem ou não estar presentes combinado e o tratamento vai ser antibióticoterapia e a gente vai Ender se libera para casa com antibiótico terapia vi oral ou interna quais os casos que a gente vai internar Obrigatoriamente gestantes todas

as gestantes a gente interna por pelo menos as 48 Horas iniciais e os casos graves os casos que cursem com instabilidade hemodinâmica eh algum sinal de alarme Tá certo pacientes frágeis tudo isso a gente interna para observação Inicial e quais que são os antibióticos que a gente pode utilizar aqui quinolona são úteis Tá certo tanto cipro quanto lev floxacino podem ser utilizadas amoxacilina clavulanato CEF triaxone meropenem sulfametoxazol trimetropin o que que eu gostaria de frisar que nitrofurantoína e fosfomicina não tratam pielo nefrite então a gente não pode utilizar essas medicações no tratamento da infecção urinária

baixa elas são medicações apenas utilizadas no tratamento da Cistite combinado elas não possuem penetração adequada no parenquima renal então elas não devem ser utilizadas para tratamento de Piel nefrite e Quando que a gente vai solicitar uma imagem seja ela ultrassom tomografia via de regra quando a gente tem uma gravidade de clínica admissão para avaliar se tem alguma complicação local ausência de melhora Clínica após 48 a 72 horas de antibióticoterapia adequada ou suspeita de obstrução urinária paciente com alteração importante da função renal associada ou não à oligúria ou quando eu penso que pode ter uma nefrolitíase

associada pelos sintomas do paciente então vamos dar uma olhadinha nessa questão de prova uma paciente de 20 anos Prim gesta procura atendimento com febre não medida 24 horas disúria polaciúria urgência miccional dor lombar e náuseas Então vamos lá a gente tem uma gestante já é um caso complicado ela tem febre tem dor lombar então eu já penso que é uma pielonefrite Ela tem os outros sintomas também mas aqui a gente eh sabe que não é apenas uma cistite ela tem uma pressão arterial limítrofe ela tá desidratada e tem sinal de Jordano positivo Então qual que

é a conduta adequada nesse caso gente é uma gestante eu preciso internar então letra B e C de acompanhamento na OBS não tem nada a ver a gente precisa internar além disso a gente precisa o quê antibióticoterapia endovenosa hidratação pacote seps para essa paciente e administração né de outras medicações para controle de dor quando a gente vê na letra A fala de internação hospitalar mas fala de solicitação de ocultura e antibiograma para início de antibióticoterapia a gente não vai aguardar o resultado da urocultura a urocultura ela é essencial mas a gente já vai começar antibióticoterapia

e depois a gente vai fazer o ajuste necessário combinado A a depender do resultado da urocultura então a alternativa correta tá na letra D por último a gente vai falar da bacteriúria assintomática que o próprio nome diz é quando eu tenho uma urocultura positiva na ausência de sintomas Então vamos lembrar é urocultura positiva não é leucocitúria é urocultura positiva e quais que são as indicações de tratamento gestantes em qualquer idade gestacional antes de procedimento urológico ou transplante renal recente inclusive esses deveriam ser essas deveriam ser as únicas indicações da gente solicitar urocultura não tem por

a gente solicitar urocultura em contextos em que a gente não vai tratar Tá certo a gente só vai ter diagnóstico de bacteriúria assintomática e quais que são as pegadinhas que a gente pode ficar tentado a tratar Mas a gente não tem evidência paciente com doença renal crônica usuário de sonda vesical de demora paciente diabético ou idosos moradores de instituições de longa permanência se a gente não tiver sintomas a gente não tem necessidade de tratar combinado lembrar que esses pacientes podem se apresentar com sintomas atípicos mas a gente só vai solicitar urocultura e tratar se houver

suspeita de de infecção de fato e infecção urinária na gestação a gente sempre precisa tratar Tá certo bacteriúria assintomática Cistite pielonefrite não importa a gente vai sempre tratar a gente precisa ter atenção aos regimes de antibióticos porque a gente tem alguns que são proibidos na gestação lembrar que a pielo nefrite sempre deve ter um período inicial de internação hospitalar a gente pode ter necessidade de profilaxia de infecção urinária de repetição se a paciente tiver mais do que do dois ou mais episódios de infecção urinária durante a gestação aí a gente vai utilizar né antibiótico eh

terapia profilática até o parto e a gente sempre deve repetir a urocultura uma semana após o término do tratamento porque em gestantes a gente precisa tratar a bacteriúria assintomática tá bom e quais que são os eh antibióticos permitidos Então se a gente tá falando de cistite ou bacteriúria assintomática cefalexina Oxacilina fosfomicina e nitrofurantoína a gente tem algumas ressalvas no terceiro trimestre e até um pouquinho no comecinho do primeiro trimestre e é proibido quinolona sufa metoxazol trimetropin aminoglicosídeos e Doxiciclina quando a gente tá falando de pielonefrite a gente vai preferir os betalactâmicos principal ente cefalosporinas piperacilina

tazobactam ou carbapenêmicos tá bom para finalizar a parte de infecção urinária mais uma questãozinha uma mulher de 20 anos com 10 semanas de gestação retorna paraa consulta pré-natal a urocultura apresenta crescimento bacteriano acima de 10 a qu unidades formadoras de colônia ela fala que tem aumento da frequência urinária mas nega sintomas de disúria urgência miccional noctúria dorso PR púbica ou febre nesse caso Qual que é o diagnóstico e tratamento então gente vamos lá aqui a gente tá diante de uma bacteriúria assintomática Ah mas espera lá ela tem né aumento da frequência urinária o que que

a gente precisa saber gente na gestação é muito frequente que a gente tem aumento da a da frequênciaa urinária seja porque o útero tá crescendo comprimindo a bexiga seja por alterações do do funcionamento do organismo então isoladamente o aumento da a frequência miconal não é um indicativo sozinho de infecção urinária você vê que ela não tem nenhum dos outros sintomas então aqui a gente vai pensar que é de fato uma bacteriúria assintomática e uma medicação que é possível na gestação é a nitrofurantoína o erro da B é que ela utilizou uma quinolona a gente não

vai fazer e na as letras c e d tá tratando né o aumento da isolado da frequência miccional na gestação como um sintoma de infecção urinária mas isso aí é uma pegadinha que a gente precisa ficar de olho porque é comum por outras razões tá bom ufa era isso que eu queria falar agora a gente vai falar rapidinho de nefrolitíase porque quando cai na prova cai sobre qual a conduta que a gente deve ter será que a gente vai vai fazer uma desobstrução ou é um tratamento Clínico Então bora lá só pra gente entender desculpa

aqui a gente tem cinco principais tipos de cálculo o Oxalato de cálcio que é o mais comum fosfato de cálcio que a gente vê basicamente associado a rabdomiólise ou síndrome de lise tumoral a gente não vai falar ácido úrico estruvita e cistina mas que é muito comum nas crianças também super raro de ver em prova então o Oxalato de cálcio é o tipo mais frequente é mais frequente no sexo masculino a gente precisa lembrar que eles não são afetados pelo PH urinário e eles podem ser Associados a doenças que elevam o cálcio sérico Como por

exemplo o hiperparatiroidismo primário Tá certo os cálculos de ácido úrico tem um aumento constante na incidência por conta da sua Associação com síndrome metabólica e alterações da dieta ocidental também tem predomínio no sexo masculino e uma coisa interessante é que eles são radiotransparentes Ou seja você faz um raio x você não vê Você só identifica quando faz o ultrassom ou a tomografia Tá certo e eles precipitam mais em PH ácido por último os cálculos de estruvita que também são chamados de cálculos de fosfato de amônio magnes magnesiano ou cálculos coraliformes eles são quase que exclusivamente

nas mulheres porque eles são Associados à infecção urinária de repetição por Germes produtores de urease quais que são esses Germes o que a gente mais vê Proteus mirás E klebsiela pneumoni então se a gente tem uma paciente com infecção urinária por um desses eh de repetição por um desses Germes a gente tem uma maior chance de ocorrência de cálculos de estruvita Tá certo e qual que é o quadro clínico de um paciente com cólica com cálculo renal eles podem ser assintomáticos E aí faz um exame de imem e vê que tem pedra no rim ou

pode ter o quadro da cólica nefrética que é decorrente da dor da migração do cálculo que tá aqui quando ele tá na pelv renal ele não causa dor mas quando ele começa a andar e migrar pelo ureter ele vai causando dor D porque ele vai causando né uma dilatação e vai dando dor e toda vez que ele migra dói aí fica paradinho pode parar de doer dependendo do tamanho aí vai lá e dói de novo por isso que é uma dor incli que vai e volta é muito comum né quase 100% das vezes a presença

de hematúria porque quando o cálculo migra ele machuca a parede do ureta e a gente tem sangramento náusea e vômitos Associados à dor e a gente pode ter também disúria o exame de é necessário né um exame de magem seja ele ultrassom com ou sem raio x ou uma tomografia sem contraste pra gente poder ver o cálculo a gente não pode ter contraste Tá certo e de exames laboratoriais função renal pra gente ver se tem uma suspeita de obstrução ou não urina um pra gente avaliar presença de hematúria e se tem algum alguma coisa para

eh infecção urinária associada e um hemograma se tiver suspeita de infecção e isso aqui é o que mais cai em prova vou deixar aqui para vocês o quando que eu devo fazer o tratamento Clínico versus cirúrgico o tratamento clínico é o tratament tratamento expectante onde a gente vai fazer analgesia sendo que a medicação preferida são os antiinflamatórios não hormonais Associados a a terapia expulsiva onde a principal medicação são os Alfa bloqueadores representados pela tansulosina eles dilatam ureter e favorecem a passagem dos cálculos principalmente em cálculos menores do que 5 mm no entanto existem alguns cálculos

que eles não podem ter o tratamento clínico e exigem intervenção cirúrgica quais são eles cálculo acima de 10 mm dor refratária analgesia ou corrente paciente com função renal limítrofe rim único ou evidência de injúria renal aguda presença de hidronefrose que é a dilatação da Via urinária no exame de imagem obstrução persistente sem progressão do cálculo com tratamento Clínico presença de infecção urinária associada à nefrolitíase ou infecção urinária de repetição associada aos cálculos e para finalizar uma questãozinha de prova um homem de 46 anos vai pro pronto socorro com queixa de dor enc cólica de forte

intensidade na região lombar direita com irradiação paraa flanco e foss ilíaca direita a 12 horas ele já apresentou alguns Episódios semelhantes no passado e que melhoraram com chakra caseiro aí né A gente já vai pensar no famoso chá quebra-pedra ele não tem desur polaciúria ou seja afastando do lado da infecção urinária e indo pro lado na nefrolitíase no exame físico ele tá em regular estado geral com dor desidratado afebril novamente afastando infecção urinária pressão normal no exame físico ele tem dor a palpação do flanco direito e sinal de Jordano positivo ele tem um hemograma sem

alterações ou seja também afastando infecção no exame de rotina a urina tá turva sem nitr leucócitos dentro da normalidade 10.000 e hemácias aumentadas 50.000 Ou seja a gente tem todos os indicativos de uma infecção urinária de uma nefrolitíase nada para infecção urinária então aqui a gente já risca e aí qual que é a terapia cirurgia de urgência ou analgesia e hidratação analgesia e hidratação aqui a gente não tem nada né de refratariedade nenhum sinal de infecção associada a gente vai precisar iniciar o manejo fazer um exame de imagem e aí a depender das características do

cálculo pensar se aborda ou não mas é um paciente que já tem passado de eliminação espontânea de cálculos Tá certo então a gente inicia com conduto espante Ufa era isso que eu queria falar para vocês curtam o vídeo se inscrevam no canal para ver as nossas próximas revisões e e muito obrigada Se tiverem qualquer dúvida podem me mandar no Instagram até Olá pessoal tudo bem com vocês bom vamos dar continuidade aqui a nossa Premonição do revalid Net eu sou professora Renata Paiva professora de cirurgia geral hoje nós vamos falar um pouquinho sobre vesículo e vias

biliares e um pouquinho sobre enas da parede abdominal certo a começar com o vesículo e vias biliares Então vamos lembrar o que que é importante saber aqui nessa aula a tal da pedra na vesícula e as suas complicações tá eh em relação a epidemi o que que é importante você saber qual que é é o mais comum um paciente com col eliti famosa pedra na visícula paciente no sexo feminino geralmente pacientes brancas obesas multiplas e com mais de 40 anos essa é a paciente típica aquela sua Tiazinha mais gordinha que é cheia de filho certo

mas também existem outros fatores de risco para colti dentre eles predisposição genética aquele paciente que é submetido a uma gastroplastia por exemplo ele tem uma perda ponderal rápida cirrose hepática aqui eu tenho que lembrar dos cálculos Os Pretos tá mesma coisa doença de crom tá ou paciente submetido a reção Leal a gente também tem lembrar dos cálculos pretos devido aquela alteração da circulação ali enterohepática ah uso de anticoncepcional oral ou terapia de reposição hormonal uso de fibrato craca e análogos da somatostatina que seria o octreotide e pacientes com dislipidemia bom o quadro clínico clássico do

paciente que tem col liti então quando o paciente é sintomático a gente sabe que a grande maioria mais de 80% dos casos são assintomáticos o paciente vai queixar-se de dor no hipocôndrio direito geralmente relacionada à ingesta alimentar e uma refeição mais rica em gordura Então seria dor e hipocôndrio direito mas é uma dor que até 6 horas passa geralmente é uma dor ali com 2 horas já passou com o uso de analgésicos normalmente vem associado a náuseas e ou vômitos tá e como eu disse geralmente relacionada a uma gesta mais gordurosa uma gesta alimentar Como

que eu faço o diagnóstico de col litio exemplo de escolha a velha e boa ultrassonografia de abdômen BBB né boa bonita e barata tem todo canto não é invasivo é um exame altamente disponível tá e o que que é ultrasonografia vai ver os cálculos densos que vão gerar a tal da sombra acústica posterior esse cálculo gente na cólica biliar na Colli letiz ele é móvel a decúbito você pede para paciente eh se mexer e o cálcul vai AL d aquela balançadinha dentro da vesícula biliar beleza Tá e aí como que eu trato o paciente que

tem col Leti precisa operar todo mundo primeira coisa se o paciente tem sintoma tem có C biliar ele já tem indicações de tratamento cirúrgico ponto final mas como eu disse a maioria dos pacientes são assintomáticos e hoje em dia todo mundo adora fazer um exame Então vira e mexe chega lá no pronto socorro até no consultório o paciente com uma ultrassonografia mostrando que tem peda no vesículo mas nunca sentiu nada na vida precisa aparece ess pacientes na grande na maioria dos casos não tá E aqui nessa tabelia estão o quê as indicações de cistectomia profilática

ou seja eh quando tem que operar uma vesícula fazer uma cistectomia no paciente que está o quê assintomático E por um acaso viu ali no exame geralmente uma autoss Sonografia que ele tem colle eliti nesses casos aqui paciente com anemia hemolítica por exemplo paciente com anemia falsiforme tá Ah ou esferocitose hereditária paciente com vesículo em porcelana cálculo maior que 2,5 cm paciente com história familiar de câncer de vesículo então vesículo em porcelano cálculo grande histórico familiar de câncer de vesículo são fatores de risco para neoplasia de vesícula por isso precisa operar microcálculos pelo risco de

pancrea biliar paciente que vai ser submetido algum transplante ele vai ficar imunos suprimido caso ele venha apresentar um caso de colest aguda ele pode morrer em decorrência disso por isso a gente faz a cistectomia antes paciente tem cálculo associado a pólipo e aqueles paciente que vai para área isolada que não vai ter atendimentos médicos com maior facilidade certo Então essas são as indicações de cistectomia profilático o que mais cai em prova é paciente com anemia falsiforme paciente com cálculos grandes tá maior que 2,5 pacientes com anemia eh com o vesículo em porcelano bom eh como

eu disse o tratamento padrão é a col cistectomia preferencialmente por laparoscopia é menos mórbido pro paciente tá paciente tem melhor resultado estético devido à incisões pequenas menor dor pós-operatório menor tempo de internação então o paciente opera num dia vai embora no dia seguinte e retorna mais rapidamente as suas atividades habituais bom e a colti aguda a col stite aguda é uma complicação da col liti tá eh é a complicação inclusive mais frequente 90% dos casos de coles aguda são litiásica causadas por cálculo mas 10% nós temos as coreses alitiásica na ausência de calcos a colti

litiásica ela é mais comum que é aquela paciente típica que eu mostrei para vocês gordinha tá eh multípara paciente sexo feminino com mais de 40 anos e a Cistite aguda alitiásica esta aqui é mais comum em pacientes masculinos idosos e diabéticos lembrar que na paciente gestante a coesti aguda é a segunda causa de abdom Agudo não obstétrico qual é a primeira apendicite aguda e que nos pacientes idosos a colicestomia a cirurgia ali devido a uma Cistite aguda é a principal indicação de tratamento cirúrgico de urgência então precisa saber sim precisa E por que que o

paciente desenvolve uma colecistite aguda vamos lá ah o pontapé inicial é uma obstrução do ducto cístico tá causada por quê Por um cálculo geralmente um cálculo grande maior que 2 cm que ele é impactado no infundíbulo e ele obstrui o ducto cístico que é a saída da vesícula onde vai sair a Bil ali uma vez que a vesícula está obstruída o que que vai acontecer el vai ficar aqui toda inchadona tá se distender se distender se distender tá vai gerar o qu uma diminuição do retorno venoso uma diminuição do retorno linfático na parede da vesícula

biliar isso gera um processo inflamatório então inicialmente Eu tenho um processo inflamatório eu não preciso ter infecção bacteriana nessa bile tá tanto é que nos casos de coles aguda leve inicial a gente nem precisa fazer antibiótico terapia apenas antibiótico profilaxia ali durante a cirurgia antes da cirurgia na verdade tá então inicialmente essa bile que fica estagnada na vis ciliar ela é estéril com o tempo e principalmente após 72 horas nós podemos ter o quê infecção bacteriana então ponto da pé Inicial é obstrução do blc do cístico e existe também uma ação da lisolecitina tá que

tá lá dentro da da B causa o qu uma irritação na parede da vesículo biliar Tá bom então uma vez que eu tenho obstrução não tá drenando a b com a distensão eu posso ter isquemia necrose e até mesmo perfuração da parede da vesícula biliar se eu tiver perfuração ou vai se formar uma abscesso perivesicular ou vai cair bile para tudo contel lado e o paciente desenvolve uma perit NP bile que nós chamamos de Cole peritônio E como eu falei eh inicialmente não temos infecção bacteriana ela é secundária e quando presente geralmente após 72 horas

tá as principais bactérias são ecoli enterococo clebs ela alguns GR gativos e anaeróbios quadro clínico do paciente que tem coles aguda é aquela mesma dor no hipoc direito da cólica biliar tá só que o Calc ele agarrou ele ficou preso ali no fundido então é uma dor mais intensa e uma dor constante uma dor que não melhora uma dor superior à 6 horas Essa dor pode irradiar pro dorço pode irradiar pro ombro pode vir associado a náuseas vômitos anorexia febre tá uma equitericia leve às vezes está presente não exclui o diagnóstico de coesti aguda e

o sinal que nós encontramos ao exame físico o sinal mais clássico sinal de MF positivo então geralmente se a banca colocar sinal de mff positivo essa paciente tem coesti agudo que que é sinal de muf você deita a paciente você vai palpar aqui o hipoc direito no ponto cístico Pede para ela fazer uma inspiração profunda se ela apresentar parada abrupta da Inspiração profunda durante a palpação do ponto cístico isso é sinal de MF positivo beleza bom Como que eu faço o diagnóstico basta me basear ali pelo quadro clínico negativo tá nos casos de cor estija

aguda eu preciso de história Clínica exame físico compatível eu preciso de laboratório mostando inflamatório ou até mesmo infeccioso e eu preciso de exame de imagem que me confirme o diagnóstico de cistite aguda certo tá tanto é que existe os critérios de toque que são aquelas diretrizes lá que tem a última foi em 2018 deve est para ter outra logo logo eh que vão estabelecer os critérios de diagnóstico de coresite e colangite bem como os critérios de gravidade a partir do momento que eu tenho os critérios de gravidade eu vou definir qual será o melhor tratamento

pro paciente tanto para cistite aguda quanto para quanto para Colon gite aguda então para você ter uma ideia eh nas diretrizes de toque Quais são os critérios que vão fazer o diagnóstico de uma colese aguda Olha só da diagnóstico definitivo aqui embaixo eu tenho que ter um item no a Um item no b o item no C então ou seja sinais de inflamação local sinal de muff dor e sensibilidade no hipoc direito sinal de inflamação sistêmica febre PCR elevado leucocitose Então tá vendo eu preciso de quadro clínico eu preciso de laboratório e o c achados

no exame de imem característicos de coles Tite aguda tá então isso aqui é muito importante como eu falei no laboratório Geralmente eu ten leucocitose com desvio posso ter aumento de PCR e posso ter uma elevação discreta da fosfatase at Gama GT da amas das bir rubinas e transaminases tá bom de exame de imagem qual que a gente solicita a velha e boa ultrassonografia de abdômen tá altamente disponível não invasivo e um exame de baixo custo então o exame inicial de escolha para o diagnóstico de coresite aguda é a ultrasonografia que que a ultrassonografia vai mostrar

um espessamento da parede geralmente que é superior a 4 MM cálculo impactado e imóvel nem infundíbulo um aumento da vesícula biliar tanto no eixo longo quanto no eixo curto líquido perivesicular sinal de MURF ultrassonográfico você passa ali o transdutor paciente sente aquela dor tá e nos casos de complicação com perfuração col peritônio líquido livre na cavidade abdominal tomografia é um bom exame lembrar que a tomografia Ela é bem menos sensível que a ultrassonografia por quê Porque na maioria das vezes os cálculos da Vilar são cálculos compostos de colesterol tá E esses cálculos de colesterol não

são bem visualizados na tomografia por isso a ultrassonografia é melhor como que eu vou tratar o paciente com Cistite aguda na grande maioria dos casos é aquela sua Tiazinha que vai lá que tem dor tá um dois dias com dor tá sinal de MF Positivo faz o exame Laboratorial tem leucocitose faz Ultron Fest diagnóstico então na grande maioria dos casos são cistites agudas não complicadas com pouco tempo de evolução então o tratamento padrão é a colecistectomia preferencialmente por laparoscopia e quistectomia quando eu digo precoce Quando eu digo precoce até 72 horas do início dos sintomas

que é que não tem infecção bacteriana aqui o processo inflamatório tá mais controlado passou de 72 horas gente a cirurgia fica muito mais difícil a visão crítica de segurança que a gente tem que ter durante a cirurgia é muito mais difícil então assim quanto mais precoce for a cirurgia tá quanto mais precoce for diagnóstica a cirurgia melhor e lembrar que nesses casos como eu não tenho infecção bacteriana apenas antibiótico profilaxia certo mas algumas vezes gente a gente pega uns pacient ruim quando eu digo ruim não é ruim de pessoa um paciente ruim clinicamente mases aquele

paciente que infartou há pouco tempo às vezes aquele paciente DPC dependente de O2 esse paciente você não quer colocar na mesa que você sabe que ele vai complicar clinicamente não é nem da cirurgia em si tá nesses casos quando ten um paciente de alto risco cirúrgico eu estou autorizada a fazer o quê antibiótico micoterapia esfriar o processo e programar melhor essa cirurgia fazer uma cirurgia tiva posteriormente melhoras condições clínicas desse paciente reserva vaga na UTI tudo direitinho e programa cirurgia então pacientes de alto risco cirúrgico antibióticoterapia E colest tectomia agora se eu tenho uma Cistite

aguda complicada e quando eu digo complicada aquele paciente com maior tempo de evolução que já apresenta disfunção orgânica uma disfunção neurológica disfunção hematológica plaquetopenia disfunção renal paciente chocado séptico com necessidade de droga vasoativa aquele paciente que tá ruim por conta da coles aguda esse paciente também não tem condições clínicas de ser submetido o procedimento anestésico é cirúrgico então nesses casos a gente faz a tal da colecistostomia drenagem percutânea transhepatica da vesícula biliar pega o ultrasson Zinho aqui localiza vesícula geralmente aquela vesícula tá túa tá bem fácil e espeto vesícula tá vamos colocar um dreno ali

para tirar essa Bila estagnada feito isso eh faça antibiótico terapia também vai esfriar todo o processo o paciente não precisa nem ficar internado durante um bom tempo até termina o processo com antibiótica terapia melhora o quadro infeccioso depois esse paciente retorna para fazer a cistectomia de uma forma eletiva mas na urgência colecistostomia em todo o paciente que tá o quê com disfunção orgânica decorrente da Cistite aguda bom e na gestante como que a gente trata tá na gestante como eu falei segunda causa de abdômen agudo não obstétrico tá ultrassom vai fazer o diagnóstico na gestante

é igual gente só que primeiro e segundo trimestre opera todo mundo tá preferencialmente por laparoscopia a via de acesso cirúrgico na gestante seja numa penectomia seja numa costectomia seja em qualquer cirurgia laparoscopia só que na gestante no terceiro trimestre pelo risco de trabalho de parto prematuro e de e de perda fetal A grande maioria dos autores indica o quê antibiótico terapia para enfiar o processo e programação da cirurgia para seis semanas no pós-parto tá então primeiro e segundo trimestre opera todo mundo no terceiro trimestre antibiótico e posterga a cirurgia pro pós-parto mas atualmente gente tem

autor que indica a cistectomia para todas as pacientes gestantes independente do trimestre então não estaria tão errado fazer uma corect tomia decorrente de cores Tite aguda na gestante no terceiro trimestre tá bom bom e a coledoc litiz coledoc coliti é uma outra complicação da coliti onde um cálculo vai sair da vesícula biliar e parar na Via biliar principal Então esse caso é uma [Música] coledocolitiasis aqui né no ocidente então decorrente da migração do cálculo para o colédoco lembrar que o cálculo do colédoco que surge depois de 2 anos após a cistectomia ele é considerado até

2 anos na verdade considerado secundário tá que o que eu quero dizer às vezes eu operam uma vesícula deu se meses 1 ano a paciente volta com uma certa dor com uma hequiterícia faz ult trassom faz algum exame de imagem e vê que tem um cálculo na Via Bá até 2 anos de um pós-operatório de cistectomia a gente considera que esse cálculo em alguma hora durante a cirurgia Ou até antes ele saiu da vesícula Bilhar e tá foi pro coled então é uma coled cotise secundária quando eu tenho ali 3 anos 4 anos de costectomia

o paciente vem com a coled colitis a gente fala que esse cálculo nasceu no coled aí seria uma coledocolitíase primária então coledocolitíase primária quando o cálculo se forma ali naturalmente no interior do coled ele é mais comum na população asiática tá E é mais comum que os cálculos marrons não os cálculos de colesterol típicos da vesícula biliar são cálculos marrons geralmente associado a infecção bacteriana e estase que é mais comum nos coléricos mais dilatados com mais de 2 cm então ao nosso aqui nosso ocidente nosso Brasil o comum é a migração do cálculo da zic

biliar para o coledoco que é coledoc Leti secundária clinicamente o paciente que tem coledoc Leti o que que ele vai apresentar icterícia colúria e hipocolia ou acolia fecal no laboratório geralmente o hemograma normal ele vai ter um aumento das bir rubinas totais as crusts da fração direta aumento da fosfatas alcalina da Gama GT e aumento das transaminase Como que eu faço o diagnóstico tá eu preciso de exame de imagem que me confirme que ele tem uma um cálculo na vi biliar normalmente eu tenho uma vi biliar dilatada tá e eu tenho o cálculo ali tá

então geralmente o exame inicial de novo ultrassonografia de abdômen vai mostrar o cálculo na Via biliar inclusive com a sombra acústica posterior só queria um exame um pouco mais difícil examinador dependente tem interposição gasosa não é tão fácil ver um cálculo na Via bilhar como é fácil ver na vesícula biliar então se a ultrassonografia for inconclusiva o melhor exame parae da verbar é a colang ressonância é um exame padrão ouro pro diagnóstico coled PTI os ccos eles vão aparecer negros né como falhas de enchimento e nem normalmente não precisa nem de injetar com contraste tá

o gadolin porque a B funciona como se fosse o contraste natural pra gente ver bem contrastado ali os cálculos na Via B feito o diagnóstico de coled colitti a gente precisa tratar Então a gente vai tratar com como com a CPRE col lâ pancreatografia retrógrada endoscópica que ele é um exame tanto Diagnóstico como terapêutico vai com endoscópico tá ceriza ali a a papila do odal e joga contraste você vai ver que tem cálculo ali então ele é diagnóstico também você e a terapia a gente faz o que a gente abre a papila vai lá e

retira aquele cálculo então é um diagnóstico é um exame diagnóstico e terapêutico Mas por que que eu não posso começar direto com ele já que ele vai fazer diagnóstico e Terapia porque ele é um exame que invasivo com riscos tá risco de sangramento risco de pancreatite isso aqui é bem relativamente comum de 10 a 17% dos casos pode evoluir posteriormente com infecção da Via biliar com colangite e até mesmo perfuração do denal então Toda vez que você vem uma imagem que tem essa mangueira aqui isso aqui é um exame de CPR e aqui ó tem

vários cálculos aqui um cálculo Resumindo se eu tenho um paciente com suspeita de eletroc Leti primeiro exame a ser realizado é uma ultrassonografia se a ultrasonografia fechar o diagnóstico eletroc Leti a gente faz uma CPRE para retirar o cálculo e obviamente a gente vai programar a col cistectomia desse paciente afinal de contas ele tem Cola eliti e pode ficar migrando o cálculo por ali se o paciente fez um ultrassom eu não vi o cálculo Mas eu vi que tem dilatação da vi bilhar esse aqui é super comum Bora lá confirmar que ele tem cálculo através

da colang ressonância que é o exame padrão ouro feito a colona de ressonância tem cálculo CPRE não não tem cálculo então não tem mesmo a gente faz Só a cistectomia desse paciente uma vez que ele tem col litiz nos casos que a colange de ressonância não tá disponível tá que é um exame caro não tem em todo lugar a gente vai operar esse paciente fazer a cistectomia no intraoperatório a gente faz o quê a colangiografia intraoperatória aquele cálculo que é coisa que eu faço ou eu deixo para fazer uma CPR posteriormente para retirada do cálculo

se eu fiz a colange intraoperatória e não tem nada acabou a cirurgia certo bom e a colangite aguda o que que acontece eu tenho uma obstrução da Via biliar por algum motivo e essa Bine que fica estagnada ali no do colérico vai se infectar por bactérias que vão acender Ali pela papil duodenal tá nessa nessa B que tá toda paradona geralmente a principal causa o quê é a tal da colet é uma obstrução da Via biliar posso ter outras causas qualquer coisa que obstrua via biliar pode csar com esse coleto extasiado cheio de bile parada

sujeita a uma infecção ali por bactérias do Doo sujeita a uma infecção bacteriana na col gite aguda sim eu sempre tenho infecção bacteriana associada então por exemplo eu posso ter o quê neoplasia periampular um tumor Encante carcinoma neoplasia de papil dodal neoplasia de Doo neoplasia de pâncreas e lembar que eu tenho uma infecção bacteriana polimicrobiana ou seja bactérias Gran negativas bactérias Gran positivas aqui é samb doido tem tudo quant é bactéria e bactérias anaeróbias por isso que a antibióticoterapia para o tratamento de colag gente aguda tem que ser de amplo espectro Qual é o quadro

clínico paciente com colite aguda tá aqui ó Tríade de charc dor abdominal hipoc direito febre podendo ou não estar associada a cela frios e iquit tería já a pên de Renault eu tenho a Tríade a associado à hipotensão arterial e a alteração do Estado mental o que que é alteração do Estado mental paciente confuso agitado sonolento quando o paciente apresenta ap pên de renô ele tem o quê uma colangite aguda grave aqui eu tenho ência end Drena vi abilar porque realmente o paciente não está bem pro diagnóstico de colangite aguda do mesmo pensamento da colte

aguda eu preciso de anamnese exame físico compatível eu preciso de laboratório compatível e eu preciso de exame de imagem que me confirme dilatação da Via Bia ou mesmo me identifique a causa dessa obstrução ó a mesma coisa critério de toque ó inflamação sistêmica eh que eu vou ver através de febre leucocitose aumento de PCR eu preciso ter colestase nos exames laboratoriais que eu vou ver o quê através de uma Bil rubina pelo menos maior do que dois as custas da fração direta e eu vou ter aumento de quê fosfatase Gama GT TGO TGP e o

preciso de exame de má que tem dilatação Daia bilhar ou mesmo me identifique a etiologia como o cálculo uma estenose um stente um tumor tá o diagnóstico definitivo um inter no a um inter no b e um inter no C ah exame de marem a sempre começa com a ultrassonografia vai mostrar dilatação pode me mostrar a presença de cálculos na vibar a tomografia como eu falei não é um bom exame para ver cálculo Mas pode me mostrar dilatação eh Pode mostrar neoplasias complicações da colite aguda por exemplo abscesso hepático trombos a ve a porta colangio

ressonância continua sendo melhor exame melhor maior precisão diagnóstica para diagnosticar a causa da obstrução da vibar e a CPR mesma coisa exame diagnóstico terapêutico mas é um exame invasivo então a gente sempre confirma antes que o paciente tem uma obstrução da vi bilhar para indicar uma CPR se for por cálculo vai lá e retira o cálculo se for uma neoplasia periampular por exemplo a CPR pode passar uma prótese para desobstruir Essa Via biliar drenar a via biliar e tratar a colangite tratamento da colangite aguda tá medida de suporte hidratação jejum aquelas coisas todas correção dos

estos e electrolíticos antibióticoterapia de Largo espectro e drenagem da Via bilhar normalmente a drenagem é feita por CPR onde entra endoscópico vai lá na papil doal e retira o cálculo ó o cálculo saindo mas pode ser feita uma drenagem transparieto hepática naqueles pacientes tem dilatação da Via biliar eh intrahepática tá nos casos onde a CPR ela é fá não funcionou ou quando ela é inacessível às vezes o paciente é um pósoperatório de uma gastrectomia um endoscópio não vai ficar dando volta gastrectomia que eu digo com reconstrução a y de ru o endoscópio não dá aquela

volta lá no Y para chegar na papila isso não acontece então nesses casos eu não tenho acesso endoscópico a papil adenol e aí a gente tem que partir para outras vias de drenagem da bibilar sendo uma das possibilidades da drenagem transpalet pática mas para isso o paciente precisa ter dilatação da vi biliar posso fazer uma drenagem por ecoendoscopia ou a drenagem cirúrgica mas na grande maioria dos casos e é o que eu acredito que o o Inep costuma cobrar é a drenagem da Via bilar geralmente por CPR bom bora falar um pouquinho sobre hérnias da

parede abdominal quando a gente fala em hernias um defeitos da parede abdominal nós temos vários tipos então nós temos hérnias epigástricas hérnias umbilicais hérnias eh decorrentes de uma cirurgia abdominal prévia que é a hérnia incisional hérnia de espig na linha lunar hérnias innoc cruris Essas são as mais importantes que são as hérnias inguinais acima do ligamento innal e as hérnias femorais abaixo do ligamento ininal um conceito que vocês precisam ter é a diferença de uma hérnia encerada de uma hérnia estrangulada então paciente que tem uma hernia normalmente ele fala assim ah eu faço um pouquinho

de força na barriga vou falar mais de hern innal eu tenho aquela estufamento aquele abaulamento na região guinal ou aquela relaxada a her volta Esse é o quadro típico de um paciente que tem uma herne só que às vezes essa herne ela vai entrar ali no saco herniário e não vai voltar aí nós teremos o quê uma hérnia agarrada né uma hérnia encerada quando essa hérnia fica muito tempo encarcerada ela corre o risco de estrangular ou seja sofrer isquemia do conteúdo que tá herniado Tá e aqui eu tenho uma hérnia estrangulada então quando a gente

fala de hérnias da região inginal o que que é importante 75% das hérnias da parede são inguinais a indireta ela é mais comum ela é mais comum no sexo masculino numa proporção de 25 para um realmente muito mais comum mais comum do lado direito as hernas inguinais tem baixo risco de complicações como enceramento e estrangulamento em torno de 1 a 3% somente já as hérnias femorais aquelas estão abaixo do ligamento rinal elas são bem menos frequentes elas correspondem a menos de 3% das hernes da parede abdominal ela é mais comum no sexo feminino numa proporção

de 10 para um e tem um maior risco de estrangulamento em torno de 15 a 20% porque o canal femoral ele é mais est Então se entrar ali uma herna nesse canal femoral a chance dele voltar é mais difícil então é mais provável que ele fique agarrado no canal femoral e cause um enceramento e consequentemente se não for tratado rapidamente um estrangulamento E se eu te perguntar qual é a herna mais frequente na paciente do sexo feminino não é a femoral gente tá é a hérmia inginal Olha só 75% das hérnias são inguinais a femoral

apenas 3% por mais que as hernas femorais sejam mais frequentes no feminino a hérnia mais frequente no sexo feminino é a hérnia inginal indireta beleza bom então aqui tá um esqueminha mostrando que as hernas femorais são mais raras elas estão localizadas abaixo do ligamento ininal ela é mais comum no sexo feminino e tem alto risco de complicações as hérnias inguinais são as hérnias mais comuns estão acima do ligamento sendo que a indireta é a mais comum e tem baixo risco de estrangulamento bom quando a gente fala de herning inal nós temos as hernas inais diretas

e indiretas diretas e indiretas e como que eu sei disso então a gente vai lembrar de anatomia as hernas indiretas são aquelas hernas congênitas que vão entrar aqui pelo Canal innal anel innal profundo passou pelo canal innal e vão sair num anel innal externa hérnia innal indireta as hérnias igais diretas estão no triângulo de réa que é delimitado pela borda lateral do reto ligamento inginal inferiormente e os vasos epigástricos inferiores tá lateralmente aqui eu tenho o triângulo de réa que é a localização das hérnias Diretas as hérnias diretas elas ocorrem por um enfraquecimento da parede

posterior ou seja são hernias adquiridos ao longo de tempo de anos tá Ou aquele paciente que tem um aumento da pressão abdominal é mais comum em paciente obeso paciente com DP crônico que toce bastante paciente com Maite eh gestante paciente com prostatismo tudo que aumenta prão abdominal é o maior risco de enfraquecimento dessa parede posterior maior risco dele adquirir uma hérnia direta O que que é importante então que você saiba que as hérnias inguinais diretas estão o quê mediais aos vasos epigástricos inferiores isso cai muito em prova e as hérnias inguinais indiretas aquelas que vão

entrar aqui ó no anel inguinal profundo são as hernas que estão o quê laterais aos vasos epigástricos inferiores Então como já Adiantei a hérnia indireta ela é congênita decorrente da persistência do conduto peritônio vagiral e as hérnias diretas e femorais são hernas adquiridas decorrentes de um enfraquecimento da parede posterior aqui alguns fatores de risco né prostatismo obesidade gravidez constipação acite aqueles pacientes com deficiência da síntese do colágeno Tab ismo esforço físico intenso tá isso tudo aqui aumenta a pressão interra cavitária aumenta o risco de herne adquirida como que eu faço diagnóstico de herne o diagnóstico

ele é Clínico gente normalmente a gente põe o paciente em pé e vai colocar o dedinho ali no anel innal externo e vai pedir para ele fazer uma manobra de valsalva uma pressão abdominal para fazer diagnóstico então a manobra de valsalva geralmente quando a hérnia vem pelo canal ininal e eu sinto ela na ponta do meu dedo eu tenho uma hérnia indireta se eu sentir ela mais lateral na polpa digital eu tenho uma hérnia direta eu fico falando hérnia direta indireta é importante saber isso na prática Clínica não porque o tratamento é o mesmo tá

a cirurgia vai corrigir tanto hne direta quanto hérnia indireta Mas vir mexe isso cai em prova beleza nos pacientes obesos onde eu tenho dúvida diagnóstica eu posso solicitar um ultrassonografia ou até mesmo ressonância nunca eu pedi ressonância para fazer diagnóstico de normalmente o diagnóstico é Clínico nos casos que a gente tem dúvida tá hnas muito pequenas em pacientes muito obesos a gente solicita uma ultrassonografia de abdômen bom e o tratamento se o paciente tem uma hérnia e tem sintoma mesmo pensamento da coleti ele vai ter indicações de tratamento cirúrgico incomoda o paciente às vezes é

um trabalhador que trabalha faz mais esforço físico eh o paciente vai tcir sai aquele abalamento o paciente tem dor tem sintoma tratamento cirúrgico mas muitas vezes a gente tem uma en innal no paciente que tá assintomático aqui ó a assintomático nesses casos eu posso ter conduta conservadora tá eh observa o paciente então o paciente assintomático ou paciente com poucos sintomas ou até aquele paciente tem um risco muito elevado um risco cirúrgico conduta conservadora tá a gente faz a gente chama de espera vigilante a conduta conservadora não é mandar o paciente ficar camado sem andar sentado

nada é vida normal a partir do momento que o paciente desenvolver sintomas a gente programa o tratamento cirúrgico eletivo bom e quando a gente indica a cirurgia atualmente não existe operar hérnia sem o uso de telas tá numa briga danada para falar assim ai qual é a melhor técnica é a técnica de linen sty tá que é a técnica com acesso aberto anterior ou a técnica laparoscópica então assim atualmente gente a laparoscopia pro paciente é muito melhor tá ele vai eh menor tempo de internação recupera mais rápido o risco de lesão nervosa tá também é

menor tá então assim tá utilizando-se muito mais a cirurgia laparoscópica do que a cirurgia de lichen né que é a colocação de tela ali para diminuir a tensão e diminuir o risco de recidiva mas ainda assim é uma técnica muito utilizada então eu coloquei aqui padrão ouro mas eu ponho um asteristicos aqui para você porque ali pau a pau com a hernia a hernioplastia eh por via laparoscópica então normalmente na técnica l a gente coloca uma tela fixa ela no tubérculo público e no ligamento ignal Então ela corrige tanto o defeito da parede posterior quanto

do canal innal ou seja técnica de inar para corrigir defeitos hernas inguinais diretas e indiretas com baixo índice de recidiva a técnica laparoscópica nós temos a técnica Tap e a técnica tep a TAP vai entrar como se fosse uma laparoscopia normal vai abrir ali o o peritônio parietal e vai colocar uma tela tá no que nós chamamos de orifício niquitin então a técnica de Tap a tep também vai tratar tanto hérnias diretas indiretas e até mesmo hérnias femorais recuperação mais rápida pro paciente na técnica tep totalmente Extra peritonial a gente não entra por dentro da

barriga a gente vai ali secando a face e coloca uma tela ali na região innal são duas técnicas excelentes aqui vai dar experiência do cirurgião bom e quando o paciente tem uma hérnia complicada e quando eu digo complicada enceramento e estrangulamento Qual é o tratamento cirúrgico ponto agarrou a hérnia tá Ah você vai me perguntar ai Professor eu posso dar um empurrãozinho fazer uma analgesia um uma morfina um buscou paciente dá aquela relaxada e empurrada você só tá autorizado a fazer isso se eu tiver um paciente com alto risco cirúrgico aquele paciente que você colocar

na mesa Talvez ele complique Até clinicamente então em pacientes com alto risco cirúrgico que tenham enceramento com pouco tempo de evolução ou seja nenhum risco de estrangulamento Porque a partir do momento que eu tenho uma alça podre uma alça isquêmica dentro do saco herniário eu tenho que operar eu não posso empurrar uma alça que tá com esmia para dentro da cavidade abdominal certo então a princípio é cirúrgico para todo mundo mas em pacientes com alto risco cirúrgico eu posso tentar fazer uma redução manual após analgesia se eu tiver sucesso claro eu vou programar cirurgia eletiva

comu Anes para esse paciente se eu não conseguir reduzir cirurgia imediata e pacientes com her estrangulada também cirurgia imediata tá como que eu sei que o paciente tem uma hérnia estrangulada geralmente são hérnias encarceradas com maior tempo de evolução com mais de 6 8 horas normalmente eu vejo aquele abalamento que tá irredutivel esse abalamento já tem uma hiperemia de pele tá quente eu tem um processo você vê que tá tá tendo uma inflamação ali são sinais de estrangulamento lembrar que a via de acesso cirúrgico tanto para herna innal encerada quanto estrangulada é a innot tomia

tá Ah eu posso fazer laparotomia desnecessário Total bem mais agressivo pro paciente mas em algumas situações sim eu tenho que fazer uma laparotomia ou até mesmo uma laparoscopia Quando Às vezes o paciente tem aquela herna ininal encerada ou até mesmo com sinais de estrangulamento ele vai ser anestesiado certo caro gente na hora que anestesia só para só para quem já teve parto normal sabe que é a melhor coisa do mundo o paciente vai dar aquela relaxada uma vez que ele dá aquela relaxada o que que pode acontecer com essa herna entrar para dentro da barriga

entrar para dentro da cavidade abdominal e aí você não sabe o que que reduziu ahi a herna tava encerada ou será que tinha estrangulamento Então você precisa abrir esta barriga para saber se essa herna que foi reduzida espontaneamente tem ou não eh isquemia Então você precisa verificar a viabilidade dessas alas intestinais através de uma laparotomia e obviamente Você também precisa fazer o quê a verif eh a correção da hne Então laparotomia vê se a tem alça isquêmica se tiver você já resseca faz uma ectomia com anastomose e fazer a correção a herniorrafia inginal beleza lembrar

que se o paciente tiver isquemia perfuração você abriu otomia você se deparou com uma com uma uma pnea estrangulada você tem que fazer reção Beleza dá para fazer peln notomia só Lembrar de não colocar tela nesses casos porque o risco de infecção é muito grande aí você vai ter que se virar ali com alguma técnica cirúrgica sem o uso de tela paciência pelo maior risco de recidivo existe existe Tá mas a gente não coloca tela no local que tem um maior risco de infecção beleza Resumindo então ó Qual é a via de acesso principal se

o paciente tiver sinais de complicação com peritonite que é pouco comum laparotomia tá não tem isso otomia e se houver uma redução espontânea da hérnia durante a indução anestésica eu tenho que abrir essa barriga para verificar a viabilidade das hérnias então resumindo Total se o paciente tem uma hérnia ininal é uma hérnia redutível tá que aquele paciente que eu ah eu tso a herne sai a hern entra é bem típico assim tem sintomas cirurgia eletiva não tem sintomas ou tem poucos sintomas observa espera vigilante se a her é irredutível ela tá complicada ou encerada ou

estrangulada hérnia estrangulada aguda acabou de agarrar cirurgia de urgência hérnia estrangulada cirurgia de emergência você só vai fazer a redução aqui no caso de paciente de alto risco cirúrgico E se o paciente tiver um enceramento crônico que que é enceramento crônico é aquele paciente que tem a hérmia eh inginal ín escrotal geralmente que tá morando ali gente há meses há anos aquelas hernas gigantes ele tem um encanamento tem porque a herna não volta pra cavidade abdominal mas tá ali gente essa hérnia tá morando no escroto há muito tempo tá então é uma hérnia com enceramento

crônico não é Agudo naquele paciente chegou assim TS a hérnia saiu e agarrou Não ela tá ali há um bom tempo às vezes anos e anos tá então nesses casos o paciente tem indicação de tratamento cirúrgico sim mas é cirurgia eletiva não é cirurgia de urgência certo para acabar nós vamos falar um pouquinho sobre coloproctologia que que é importante você saber sobre doença hemorroidária então nós temos aqui hemorroidas internas externas e mistas dependendo da localização as hemorroidas que estão acima da linha pectínea São hemorroidas internas decorrência ali de uma dilatação do Plex hemorroidário superior as

hérnias que estão abaixo da linha pectina são hérnias decorrentes da dilatação do Plex hemorroidário inferior Tá bom então acima da linha pectínea interna abaixo da linha pectínea externa e as éneas mistas estão nas duas localizações bom doença hemorroidária interna eh ela tem uma elevação visceral tudo que tá acima da linha etina tem inervação viceral ou seja não dói tá a paciente tem uma roda interna ele vai quear de quê a quea principal sangramento paciente vai evacuar tem aquele gotejamento ali na no vaso sanitário ou aquela herna que tem o prolaps ele vai falar assim não

sai uma bolinha para fora que pode entrar espontaneamente ou não tá isso é Hemorroida interna então hemorroida interna não dói porque a inervação é viceral já hemorroida externa tudo que tá abaixo da linha pectina o paciente tem muita dor porque a inervação é somática por isso que o paciente tem hemorroida externa tem uma fissura anal é muita dor porque inervação somática então quando o paciente tem hemorroida interna o principal sintoma é sangramento E aí existe a classificação da hemorroida interna em grau 1 2 3 e 4 de acordo com o prolapso tá o prolapso é

quando a herne a herne não quando a hemorr sai ali para fora do canal ininal na hemorr graum o paciente não tem prolapso com aquela humida pititita que mora lá acima da linha pectínea e não tem prolapso o principal sintoma é sangramento na hemorróida grau do tem prolapso que se reduz espontâneamente na hemorroida grau TR tem prolapso só que eu preciso fazer o quê Uma redução manual e na hemorroida grau 4 tem o prolapso ali com esforça evacuatória e essa mida não entra para dentro nem se empurrar ela nem com a redução manual como que

eu vou tratar em todos os pacientes tem doença hemorroidal externa tá externa e interna a gente faz aquelas medidas de higiene dietéticas tá que é orientar o paciente fazer uma melhor higiene local eh tentar fazer fezas menos endurecidas então orientar uma uma dieta mais rica em fibra maior hidratação eh introduzir cereal legumes aquelas coisas que a gente tá cansado de saber tá eh aumentar a ingesta de fibra beber mais líquido evitar alimentos constipantes fazer higiene local tá evitar o uso de papel higiênico lavar a região isso aqui a gente faz para todos os pacientes que

T doença hemorroidária interna e externa E aí você vai ver se tem indicação de tratamento cirúrgico ou não normalmente a hemorróida grau um aquela que tá lá dentro sozinho nem prolapso tem vai se resolver com essas medidas tá geralmente há uma redução aí vai parar de sangrar na hemorroida grau dois se não tiver uma redução dos sintomas com o uso dessas medidas higiene dietéticas o tratamento padrão é a ligadura elástica uma vez que a ligadura elástica ela é feita acima da linha pectina ela pode ser feito em nível ambulatorial eu não preciso nem anestesiar para

paciente na hemorroida grau 4 na hemorroida grau 3 grau 4 o tratamento padrão é hemorroidectomia aí sim o interno paciente rque anestesia e vou fazer a recepção desse mamilo pode ser uma recepção eh aberta tá que é cirurgia amília morga ou uma recepção do mamí a gente dá ponto que é cirurgia de fexon Mas saiba que ele é cirúrgico E tem também o pph que é um procedimento de prolapso idário que pode até ser feito em nível ambulatorial a gente entra com grampeador circular pelo anos e faz um grampeamento ali circular eh desses mamilos hemorroidários

E com isso a é uma na verdade é uma pixia né é uma hemorroidopexia na verdade então é uma excelente técnica que o paciente que volta mais rapidamente ao trabalho só que tem um maior índice de recidiva tá e pode ser feita por via ambulatorial também então Vamos guardar medidas de higiene dietéticas em todos os pacientes geralmente no Grau um resolve aí no grau dois se não resolver ligadora elástica feita no ambulatório grau TR e grau 4 o tratamento padrão hemorroidectomia tá pode ser uma cirurgia aberta fechada ou até o pph que é o procedimento

de prolapso hemorroidária na hemorroida externa Tá o que que acontece o paciente tem aquela dilatação ali abaixo da linha pectinia e aí o paciente tem muita dor e às vezes essa hemorroida externa ela pode trombos e vai gerar mais dor ainda como que trata então quando o paciente tem o qu pouco tempo de evolução ou seja menos 48 Horas el tá com muita dor aqui sim pouco tempo tempo de evolução Eu Posso avaliar a necessidade de já fazer hemorroidectomia quando tiver complicações com trombose hemorroidária não existe gente abrir dar um piquezinho ali na hemorroida para

tirar o tromo is é errado se paciente com hemorroida externa tiver indicação de tratamento cirúrgico Devid dor quando ele tem menos de 48 Horas hemorroidectomia agora quando o paciente já vem com maior tempo de evolução com mais de 3 4 dias já tá começando a melhorar o tratamento medidas higiene dietéticas e terapias locais como banho de acento um anestésico local uma choca em gel tá resolve A grande maioria dos casos fístula ânulo retal que que é importante você saber sobre Fist ul retal normalmente gente ela é decorrente da de um paciente que teve um abcesso

com drenagem espontânea ou não então ela é uma comunicação tá ou seja tem um trajeto epitelizado entre o canal anal até mesmo o reto e a pele da região perineal a fístula é isso aqui ó eu vejo um orifício externo que vai ter um traj obeto Zinho epitelizado comunicando lá dentro tá geralmente com canal anal e aí essas essa orifício Zinho vai ter o quê saída de secreção purulenta com odor desconforto prurido no exame físico fecha o diagnóstico então na grande maioria dos casos a fío é decorrente de um abcesso tá esse a gente sabe

que abcesso qualquer abcesso mas abcesso perenal tem indicação de tratamento cirúrgico é drenagem desse abcesso então pacientes que tiveram abcesso drenados cirurgicamente ou espontaneamente podem evoluir com a fístula perianal então geralmente é decorrente de uma infecção cript secundária a abcessos na grande maioria dos casos 50% dos casos e tem outras causas como doença de cron radiação neoplasia tuberculose tá E existe até uma classificação de fío que aqui é um pouquinho mais complexo que vai depender al do do trajeto bom Como que eu vou tratar a fistro tratamento é sempre cirúrgico mas é um cirúrgico eletivo

o paciente tá coquil ali H um bom tempo não é é um cirúrgico de urgência então um tratamento cirúrgico e aqui eu posso fazer uma fistulotomia fistolectomia tem outras cirurgias mais complexas que não acredito que o Inep não vá cobrar isso mas sai que o paciente que tem uma fistula perianal na região anal tá geralmente é decorrente de uma drenagem de abscesso tá e o tratamento é cirúrgico eletivo certo pessoal bom era isso que eu tinha que passar para vocês espero que você vá muito bem na sua prova e a gente se encontra nas próximas

aulas beijo tchau tchau fala pessoal tudo bem com vocês eu sou juander molinar professor de Clínica Médica aqui do estratégia média vou te acompanhar agora na Premonição de pneumologia para prova do revalida INEP esse evento que a gente faz aqui no estratégia mé que a gente tenta prever questões que vão aparecer na sua prova e geralmente aparecem de fato baseado naquilo que a banca do INEP gosta de cobrar então Lembrando aqui a estatística de pneumologia do INEP que vários temas de pneumologia são cobrados hoje aqui nesse evento nós revisaremos tanto o tromboembolismo pulmonar que é

um tema muito importante já foi objeto até de questões discursivas quanto também falaremos um pouco sobre doenças intersticiais com foco nas pneumoconioses que é outro tópico que cai reiteradamente na prova do revalida INEP começando Então por tromb embolismo manar mas vou deixar aqui à sua disposição meu Instagram o @prof Rand Molinari em caso de dúvida entre em contato comigo lá tá bom o que é o tromboembolismo pulmonar nada mais é do que uma obstrução de um dos ramos da artéria pulmonar ou da própria artéria pulmonar né com isso nós teremos aqui na nossa estrutura básica

de ventilação perfusão aquela estrutura responsável Ali pela troca gasosa um alvéolo que continua recebendo ar mas que não recebe mais ali o fluxo sanguíneo no capilar pulmonar e por isso a troca gasosa fica prejudicado como esse alvelo continua recebendo ar mas não chega mais sangue para fazer a troca gasosa a gente pode falar que é como se fosse um espaço morto por isso que no tep a gente fala que a gente tem o efeito espaço morto que seria o distúrbio que acaba causando hipoxemia no paciente a localização do trombo pode variar Bastante e segundo a

sua localização anatômica a gente pode classificar o tromboembolismo pulmonar Por exemplo quando a gente tem um tep aqui ó aqui eu tô vendo a artéria pulmonar contrastada ramo direito ramo esquerdo quando eu vejo uma falha de enchimento na bifurcação da artéria pulmonar eu posso chamar isso de tep a cavaleira ou tep em cela quando eu tenho um lobo com falha de enento né então todo Lobo aqui direito por exemplo eu vou chamar isso de tep lobar Essa é a nomenclatura quando eu pego um segmento tep segmentar ou na angiografia aqui que é outro estudo né

eu vejo ali uma falha subsegmentar vou chamar is de tep subsegmentar mas olha que bacana eu não falei em momento algum aqui de tep maciço você reparou isso porque na ver verdade o termo tep maciço não se refere nem ao tamanho do trombo e nem a sua localização anatômica nem ali ao conteúdo do trombo o termo tep maciço se refere à instabilidade hemodinâmica presente no tep então quando a gente fala que o paciente tem TEP maciço a gente tá falando que é um tep instável então é uma classificação clínica da doença e o que que

seria a instabilidade hemodinâmica o paciente num cenário de de parada cardiorrespiratória paciente com sinais de choque obstrutivo Então tá muito hipotenso sinal de hipoperfusão orgânica ou um paciente com uma hipoperfusão hipotensão perdão persistente né paciente tinha um nível pressórico houve uma queda expressiva da pressão sistólica maior igual a 40 mm de mercúrio isso se mantém por mais de 15 minutos é uma repercussão hemodinâmica a gente também pode chamar isso de tep maciço mas na verdade a apresentação clínica de tep é muito variada nós temos pacientes com tep assintomáticos e temos pacientes que apresentam parada cardiorespiratória

e no meio disso aí tem vários sinais e sintomas é importante a gente conhecer Qual a apresentação mais típica Lembrando que a apresentação é muito heterogênea sempre tá bom então o sintoma mais prevalente é a dispineia dispineia é o sintoma mais prevalente presente aí em 3/4 dos pacientes com TP Mas eu posso ser também uma dor pleurítica tosse ortopneia sibilância hemoptise hemoptise também muito muito interessante aqui da gente lembrar porque é um sintoma que não é muito específico de té pelo contrário No Brasil existem outras doenças que causam mais hemoptise como tuberculose neoplasia no entanto

é um sintoma que tá no esordio ELS por isso algumas provas gostam de colocar hemoptise lá pra gente lembrar dela aí como sendo presente no quadro de tromboembolismo pulmonar tá bom quanto aos sinais também são pouco específicos né pode dar ataque piné creptação presença de quarta bulha hiperfone da segunda bulha ou mesmo a instabilidade hemodinâmica que aí seria o tep maciço Tá bom agora veja só como que eu faço diagnóstico de uma doença cuja apresentação Clínica é muito variada porque se eu tenho paciente assintomático paciente IMP parada paciente com dispineia paciente com hemoptise apresentação muito

variada Então como que eu faço diagnóstico dessa doença difícil né Pois é se eu tenho dificuldade de classificar clinicamente o tep eu vou ter também dificuldade de fazer esse diagnóstico Clínico Então não dá pra gente fazer o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar apenas pela Clínica a clínica vai gerar uma suspeita diagnóstica uma suspeição diagnóstica tá bom E aí o exame complementar que eu vou solicitar depois da minha suspeição vai depender do grau de suspensão então se você tem um paciente com alta probabilidade de tep alta suspeição Clínica você vai pedir a angiotomografia que é um exame

confirmatório de tep agora se você pega um paciente que tem baixa suspeição ou seja uma probabilidade intermediária ou baixa de tep você vai pedir um exame para tentar descartar doença que é o dímero que quando tá negativo nesse cenário te permite descartar Então essa classificação de probabilidade a gente faz pelo esordio ELS que traz vários parâmetros clínicos pra gente por exemplo sinal Clínico de trombose venosa profunda então o paciente às vezes tem um edema assimétrico do membro inferior tem dor na pilha né alguma coisa para te fazer pensar em TVP lá na hora da prova

se o diagnóstico alternativo é menos provável do que tep ou seja tep é a principal hipótese frequência cardíaca mais elevada imobilização recente tep o TVP prévio hemoptise neoplasia atual tratada nos últimos se meses você vai somar essa pontuação aqui se o paciente tem sete ou mais pontos ele é de alta probabilidade se vai de dois a seis intermediária erer a um baixa probabilidade ou de uma forma mais simplificada quando o a o scod Wells é maior ou igual a 5 você pode chamar isso de tep provável quando é de zero a 4 tep improvável e

é baseado nisso aqui que a gente vai pedir exame como eu falei quando você quer descartar doença ou seja uma probabilidade baixa intermediária o tep Improvável você pede o dímero o dímero não confirma tep de forma alguma por isso que a gente não pede dímero no paciente que a gente quer com confirmar tep que é o paciente de alta probabilidade não pede Dedim Dedim Só serve para baixa ou intermediária probabilidade quando ele vem negativo porque aí ele tem alto valor preditivo negativo ele te permite descartar a doença mesmo sem um exame de imagem tá bom

agora existem outros exames no cenário de tep que podem nos Auxiliar Um deles já até caiu na prova então olha só eu posso ter aqui na radiografia uma radiografia nor mal é o mais comum do tep radiografia normal mas eu posso ter também outros sinais por exemplo o sinal de pala que é o ingurgitamento do ramo direito inferior da artéria pulmonar então eu tenho esse urget momento fica aparecendo uma salsicha aqui is chamado sinal de pala eu posso ter também o sinal de Wester Mark que nada mais é do que a oligoemia a Trama vascular

pulmonar dá uma sumida sabe sinal de oligoemia que eu tenho obstrução vou ter essa oligoemia isso aqui é o sinal de Us term ou eu posso ter corcova de Hampton que é um sinal que já caiu na prova discursiva que seria essa opacidade periférica em formato triangular aqui em formato de Cunha Tá bom então isso aqui não confirma doença mas sugere doença tá bom são exames sugestivos agora vamos lá como que fica o fluxograma de investigação então primeira coisa suspeitei de tep vou calcular a probabilidade clínica de tep se eu tenho uma probabilidade baixa intermediário

é um tep Improvável pelo esordio ELS vou pedir O dímero dímero negativo descartei doença se o dímero vier positivo aqui não me ajudou porque eu não confirmo doença então eu peço a anj tomografia para tirar a prova dos nove ali agora se a probabilidade é alta ou um tep provável aí eu vou direto paraa anj tomografia que é um exame capaz de confirmar a minha doença Tá bom agora vem comigo Olha só vamos supor que eu tô diante de um tep agora instável o paciente tá grave tá morrendo tá instável Tá em choque tá que

que eu faço para investigar bem nesse cenário eu preciso que você entenda o raciocínio Por que que tep causa instabilidade hemodinâmica Como que o tep causa instabilidade é pela disfunção do VD então quando eu suspeito de tep e o paciente tá instável eu preciso ver se ele tem disfunção do VD porque não existe tep com estabilidade sem disfunção do VD então eu tem que ir procurar a disfunção do VD primeiro passo então suspeitei de tep num paciente instável vou pedir o ecocardiograma Bira leito aí venho lá um ecocardiograma Bira leito mostrando pra gente disfunção do

ventrículo direito bem neste cenário se tem disfunção do ventrículo direito deve ser tep mesmo aí eu devo fazer uma angiotomografia mas isso nem sempre é possível porque a angot tomografia é um exame que é de difícil de fazer Às vezes o paciente tá instável tá grave então se não for possível fazer anot tomografia já trata como tep agora Se for possível fazer melhor né para confirmar a doença agora se eu faço eco não tem disfunção do VD eu tenho que procurar outra causa pro choque Veja só eu não descartei tep o paciente pode ter tep

Ele só não é a causa do Choque Esse é o Esse é o cenário então eu olhei pro eco não tem disfunção do VD pensa em outra causa de repente é um choque séptico choque hipovolêmico né vai para outra ideia aí porque o TEP não é o causador do Choque deste paciente quando eu não tenho disfunção do VD e aí o tep instável tratamento passa por trombolítico vou usar trombolítico pode usar alteplase ou estreptoquinase delta t de Até 14 dias isso pro tep instável porque no tep estável tratamento é apenas anticoagulação heparina de baixo peso

heparina não fracionada todos em dose plena Poss posso usar depois ali o anticoagulante oral de doa que varfarina né tudo isso é possível por três a se meses em geral alguns pacientes pode ser até pro resto da vida né Olha uma questão aqui pra gente então nós estamos diante de uma mulher com fratura de colo de femor que é um grande fator de risco para TEP Essa mulher tá acamada e tem uma dor torácica ventilatória dependente de início súbito dor torácica ventilatória dependente de início súbito pessoal seguinte aqui veio dor torácica súbita mas em Provas

quase sempre quando é uma questão de tep vem escrito assim dispineia súbita então sintoma súbito lembra de TEP não é só tep que causa obviamente Mas lembra de tep Porque tem uma grande chance de ser tep ela tem 130 de de frequência pressão tá boa né saturando 86% tem sinal de TVP pequeno derrame peal direito dímero de 550 dímero tinha que ser pedido nesse caso olha só é uma senhora com fratura de femo sintoma súbito hipoxêmica com sinal Clínico de TVP a minha probabilidade é alta de temp então não tem que pedir Dedim pediram o

deder aqui não ajudou em nada tá inclusive esse Dedim é negativo tá porque o valor do dímero normal é até 500 n nanogramas por ml até 50 anos de idade depois de 50 anos de idade seria idade vezes 10 então o dedo dessa paciente valor de referência seria 700 Então veja o dedo veio negativo io ajudou não não ajudou em nada vou continuar a minha investigação e ele pergunta diante desse quadro quais devem ser os medicamentos para tratar inicialmente essa paciente medicamento então é heparina e o exame é angiotomografia de tórax tá an tomografia de

tóricos então é o exame que a gente pede para confirmar doença beleza vamos seguir estamos diante aqui de um homem ó com dor na panturrilha esquerda edema de membro inferior então um paciente que tem sinal que pode sugerir TVP tá esse paciente tem após uma viagem de ônibus que é um fator de risco para desenvolver tep teve dispineia súbita olha ela aí ó hemoptise e taquicardia então ele tem um quadro clínico muito sugestivo de tep a letra A então trom embolismo pulmonar que que tá errado aqui como sempre o Inep dá umas erradinha trombolítico nessa

questão né É só anticoagulação Inep sempre deixa um rabo de erro para trás né mais uma questão pra gente médico solicita administração de oxigênio 100% pro máximo no paciente saturação sobe para 93% ISS aqui é um quadro clínico de um paciente que já tinha Lupo saf desenvolveu um quadro respiratório agudo que poderia ser sugestivo de tep quando a gente olha pra radiografia Olha só opacidade em formato de Cunha que é a famosa corcova de Hampton Olha só isso aqui caiu na prova do revalida na questão discursiva então fica de olho no sinal de pala sinal

de westermark porque pode aparecer também ele pergunta o seguinte Qual a provável hipótese trombo embolismo pulmar Agudo quais os sinais clínicos que podem estar presentes aí pode ser presença de B4 presença de hiperfonese de segunda bha T urgência jular patológica paciente pode ter também edema de membro inferior sinal de romas né sinais de TVP tudo isso entraria aqui como critérios de sinais diagnósticos que podem presentes no tep e concluindo Ele pergunta qual o sinal radiográfico é a corcova de Hampton que pode ser descrita como uma opacidade em formato de Cunha periférica Tá bom vamos falar

um pouquinho de pneumoconiose então que é outro tema que a banca do INEP gosta de cobrar nada mais é do que doenças causadas por exposição a partículas inorgânicas no ambiente de trabalho a gente divide as pneumoconioses em pneumoconioses fibrogênicas e não fibrogênicas ou pouco fibrogênicas as que mais caem em provas são as que causam fibrose pulmonar portanto as fibrogênicas com destaque pra silicose e também pra doença do asbesto tá para asbestose a silicose é uma doença que ocorre por exposição à sílica Geralmente quem tá exposto a isso são aqueles trabalhadores que que mexem ali com

jateamento de areia marmoaria corte refino de pedra de cerâmica tudo isso aí mexe com sílica que é aquele pó da pedra né então a gente tem aí a silicose podendo aparecer neste pacientes tem alguns tópicos importantes a gente lembrar algumas coisas fundamentais para você guardar na sua memória sobre isso primeiro a silicose causa opacidade micronodular predomínio em Campos superiores tá guarda isso pode aparecer na sua prova e mais importante do que isso é isso aqui ó linfonodo calcificado se cair silicose em prova eu aposto que vai ter lá descrição desses linfonodos calcificados também chamados linfonodos

em Casca de ovo então é uma doença que dá micronódulo opacidade Campo superior e linfonodo em casca de ovo Guarda essa informação linfonodo em casca de ovo na silicose tá provavelmente vai aparecer assim na prova e agora a gente vai falar do asbesto asbesto já caiu na prova do revalida Mais de uma vez tá o asbesto nada mais é do que o amianto lembra dessa telha aqui ó famosa telha de amianto Pois é quem que pode ter doença do asbesto quem trabalha com fibr tecelagem mineração fabricação de telha de amianto manutenção de caixa d'água quem

trabalha ou já trabalhou né Igual a telha de amianto até proibida Então ninguém trabalha mais com isso mas já trabalhou pode ter isso aí manutenção de caixa d'água é algo clássico de prova tá seguinte eu posso ter doença do asbesto sem ter fibrose pulmonar tá aí eu só chamo doença do asbesto quando eu tenho fibrose pulmonar aí o nome passa sim a ser a asbestose tá essa é a nomenclatura correta e assim como eu falei que silicose a gente lembra de linfonodo em casca de ovo asbesto a gente lembra de placa pleural asbesto placa pleural

tá é a informação que eu quero que você guarde que a doença do asbesto Além da fibrose pulmonar provoca muito acometimento da pleura tá isso é importante da pleura Então olha só a gente tá vendo aqui ó umas plaquinhas na pleura aparecendo aqui aparecendo aqui também placa na pleura aqui também ó aparecendo uma plaquinha na pleura pra gente então se tem placa na pleura eu vou lembrar da doença do asbesto e ela pode se relacionar inclusive com um tumor primário muito grave de pleura que é o mesotelioma de pleura tá pode aparecer lá então mesotelioma

de pleura Então vem comigo Olha só temos um homem 59 anos de idade com dis pineus esforços físicos e tosse seca ele se queixa disso aí nos últimos anos né Então tá tendo isso já há alguns anos tem tido perda de apetite sono febre né Beleza sintomas Gerais aí fez uma tomografia Olha o que que a tomografia mostrou espessamento da pleura visceral parietal derrame pleural e placas peura considerando o contexto Clínico epidemiológico correto afirmar que o paciente trabalha então a gente lembra isso aqui é doença do asbesto asbesto é amianto caixa d'água a gente lembra

aqui da da indústria ali eh do do do dos pacientes que trabalham com telhas de amianto né tudo isso vai se incluir então letra a agricultura não letra B construção civil com amianto solvente também não e carvão também não a da iria outras pneumoconioses mais uma questãozinha pra gente vamos olhar na tela então questão também sobre o mesmo tema Homem 45 anos de idade Trabalhador de construção civil olha ela aí sempre presente eh chegou na unidade de saúde com despine progressiva tosse sem inspectora e fadiga nega comorbidades ou tabagismo não se notam alterações neurológicas ou

psiquiátricas psiquiátricas beleza é realizado uma radiografia qual revela opacidades reticulares Então pode ter fibrose já né placas pleurais calcificadas bilaterais e no diafragma solicitado tomografia cujo resultado indica a presença de fibrose difusa do parênquima pulmonar então é uma asbestose mesmo porque tem fibrose sem alterações nodulares e cavitações então o que é o que é que quem trabalha em construção civil desenvolve placa pleural e fibrose pulmonar é a asbestose a nossa resposta Tá bom vou ficando por aqui então mas quero lembrá-lo que a Premonição é apenas um dos eventos de revisão então fica de olho também

na hora da verdade na revisão final e também nas apostas discursivas que virão aí pra sua prova sendo aprovado já se inscreve no curso prático presencial pra gente se conhecer pessoalmente e você viver toda essa experiência imersiva que o estratégia m pode te fornecer tá bom forte abraço Bons estudos até a próxima em caso de dúvidas entra em contato comigo lá até a próxima Olá estrategista eu sou Hugo Brizola professor de Hematologia do estratégia m e hoje a gente veio trazer temas importantes paraa sua prova do revalida INEP e aqui eu queria trazer um tema

geral que são as anemias eu queria falar um pouquinho sobre a definição de anemias um pouquinho sobre a classificação de anemias e falar duas anemias que eu considero que são importantes pra sua prova Tá bom então vamos começar conceituando o que que é uma anemia anemia se refere a uma redução na capacidade do organismo de realizar o transporte de oxigênio por uma redução da quantidade ou da função das hemácias e as hemácias os glóbulos vermelhos os eritrócitos são aquelas células altamente especializadas no transporte do oxigênio inclusive nem núcleo Elas têm para transportar oxigênio e essas

células são repletas de hemoglobina a hemoglobina é a substância que se liga e realiza o transporte do oxigênio Tá bom então é isso a anemia é qualquer situação que há uma redução da massa eritrocitária causando um prejuízo ao transporte de oxigênio clinicamente a gente vai verificar a anemia através da síndrome anêmica síndrome anêmica é aquele conjunto de sinais e sintomas que a gente espera encontrar em um paciente com anemia que a gente espera encontrar num paciente com anemia de sintomas é típico que o paciente venha queixando de fadiga de astenia de indisposição pode estar queixando

de dispineia aos esforços de palpitações aos esforços taquicardia é muito comum Tá certo Justamente porque o transporte do oxigênio está prejudicado tá E no exame físico a grande alteração é a palidez cutâneo mucosa Tod da questão de anemia vai te falar que o paciente tá pálido tá certo que ele está descorado tá bom a palidez C tâ mucosa se relaciona sim a anemia Tá certo e a gente sabe também que pra gente diagnosticar anemia não tem como fazer isso só pelo exame físico né apesar da gente suspeitar pela síndrome anêmica é preciso que a gente

faça um exame Laboratorial e o grande exame que vai conseguir fazer o diagnóstico de uma anemia é o hemograma porque no hemograma a gente avalia tanto tanto a hemoglobina que é justamente Quem faz o transporte do oxigênio quanto o hematócrito o hematócrito é o volume Total das hemácias né de todas as hemácias somadas então se você tem uma redução da quantidade de hemácias você vai ter uma redução do hemat e a própria contagem de hemácias Tá certo qualquer redução em qualquer um desses marcadores a gente pode fazer o diagnóstico de anemia mas como a hemoglobina

é justamente a a substância que faz o transporte efetivamente do oxigênio ela é o melhor marcador pra gente fazer esse diagnóstico é por isso que a gente usa aquelas regras da OMS para fazer o diagnóstico de anemias né De acordo com a idade do paciente e o sexo a gente vai ter um nível de hemoglobina esperado Tá bom eu vou me concentrar aqui nos adultos a gente sabe que homens adultos tem que ter pelo menos 13 G por dcl de hemoglobina se tiver menos que isso ele tem anemia mulheres que não estão em gestação tem

que ter pelo menos 12 e mulheres em gestação pelo menos 11 né a gente sabe que grávidas tem um nível de hemoglobina um pouquinho menor porque a glávi ela sofre na durante a gestação uma hemodiluição né aumenta o volume circulatório dela e ela fica mais emod diluída Tá certo Esses são os números que você tem que saber paraa sua prova sempre que você tiver diante de uma anemia Você vai precisar olhar esses marcadores de hemoglobina tá bom depois de você fazer o diagnóstico de de uma anemia depois de você verificar que o paciente tem uma

anemia é preciso classificar Essa anemia a gente tem duas grandes classificações a classificação funcional e a classificação morfológica na classificação funcional a gente tem a relação com a atividade da medula óssea as hemácias são produzidas na medula óssea a hemoglobina é produzida na medula óssea e você pode ter anemia por dois tipos de comportamento da medula o primeiro comportamento é se a medula está prejudicada né se a produção medular de hemácias está comprometida a gente chama isso de anemias hipoproliferativas porque a menor proliferação lá na medula óssea Tá certo as anemias hipoproliferativas podem vir por

exemplo pela Anemia ferropriva pode vir pela anemia megaloblástica por deficiência de pedos ou de ácido fólico por doênças próprias da medula como leucemias como mieloma e por diversas outras causas e o que a gente espera encontrar em uma anemia hipoproliferativa a gente espera encontrar reticulócitos diminuídos os reticulócitos são aquelas hemácias jovens que acabaram de ser liberadas pela medula óssea se a gente tem menor produção medular de hemácias há menor quantidade de hemácias jovens H menor quantidade de reticulócitos Tá bom então uma anemia hipoproliferativa vai vir com reticulócito baixo agora se a gente tem um aumento

do número de reticulócitos que está acontecendo a medulo está respondendo a uma perda de hemácias Acontece uma redução periférica das hemácias seja por um sangramento excessivo seja por destruição das hemácias como hemólise Tá certo qualquer uma dessas condições vai levar a medula óssea a proliferar mais e produzir novas hemácias produzir reticulócitos Então a gente tem as anemias hiperproliferativa que são Principalmente as anemias hemolíticas e quadros de sangramentos as anemias hiperproliferativa com reticulócitos aumentados e principalmente na prova vão ser as anemias hemolíticas Tá certo como anemia falsiforme como as talasemias como a deficiência de g6pd a

anemia hemolítica autoimune entre outras tá bom E aí a gente tem a classificação morfológica a classificação morfológica se baseia principalmente no tamanho das hemácias a gente sabe que a hemácia normal ela tem um volume corpuscular médio um VCM entre 80 e 100 e por isso ela tem um tamanho certo tá bom a gente tem anemias que o tamanho da hemácia continua ele entre 80 e 100 continua normal a gente chama elas de anemias normocíticas como por exemplo a anemia ferropriva que é uma é a principal anemia no mundo e a mais comum das anemias normocíticas

a anemia de doença crônica que a gente vai comentar mais tarde nessa aula a anemia da doença renal crônica e anemia plástic todas essas podem ser normocíticas tá certo mas a gente também tem anemias em que as hemácias têm um tamanho menor do que o habitual em que o vcm está menor do que 80 tá bom as quatro grandes representantes das anemias microcíticas são a anemia ferropriva a anemia de doença crônica em estágios avançados as talassemias e anemia sideroblástica congênita Tá bom mas a gente SA sabe também que a anemia sideroblástica pode ser macrocítica Olha

lá ela Aqua Pode ser aquela em que as hemácias TM um tamanho maior que o habitual as principais anemias macrocíticas ão lá a anemia megaloblástica a anemia aplásica a mielodisplasia e anemia sideroblástica adquirida mas com certeza mais comum é a megaloblástica tá bom anemias hemolíticas podem ser tanto normocíticas quanto macrocíticas tá quando você solta muito reticulócito na circulação o reticulócito ele é um pouco maior do que a hassa normal que a hassa madura e por isso as anemias hemolíticas quando você tem muita hemólise Podem sim ser macrocíticas Tá mas é mais comum é sem dúvida

a megaloblástica tá bom além das classificações das anemias é importante a gente lembrar da hematoscopia tá bom a hematoscopia é a lâmina de sangue periférico hematoscopia é aquela análise que a gente faz da morfologia das células visualmente né a gente faz uma lâmina e vê no microscópio e algumas alterações são importantes porque elas ajudam a gente Aguiar o nosso diagnóstico algumas alterações a gente já falou como alterações de tamanho Olha lá microcitose e macrocitose podem ser vistas lá na lâmina de sangue periférico tá bom mas paraa sua prova algumas outras características são bem marcantes e

te ajudam a resolver questões bem mais facilmente bem mais rapidamente tá bom Como por exemplo a presença de hemácias em alvo os leptos ou codócitos que são típicos de hemoglobinopatias como a anemia falsiforme como as talassemias como a hemoglobinopatia s Então sempre que você vê um leptos tom mass em alvo você vai pensar nessas doenças isso te ajuda na sua questão de prova a te guiar tá bom mesma coisa os dacriócitos né o da crió é sem mácia em gota em lágrima em pera e o da crió ele é típico de situações em que há

produção de hemácias fora da medula óssea e duas doenças a gente chama isso né de hematopoese extramedular e duas doenças particularmente são marcadas né pela essa presença de dacriócitos a mielofibrose Com certeza disparado Pens em mielofibrose quando você vê da crosto e as talassemias Olha que interessante se você vê leptos com da crosto pensa imediatamente em talassemia é uma causa importante tá bom os esquizócitos são essas hassas despedaçadas fragmentadas que são típicos das microangiopatias como PTT e chuta certo o acantocito É muito raro na prova mas ele é típico de hepatopatia o cantó emcia espiculada

tá bom E aí a gente tem outras alterações Como por exemplo o rulou Né o rulou é esse empilhamento das hemácias né normalmente a hemácia Quando você vê ela na de sangue periférico ela fica afastadas o rolô não as hassas ficam empilhadas e o rolô é típico do mieloma múltiplo que é uma neoplasia hematológica tá bom os esferócitos podem ser vistos em qualquer anemia hemolítica já os drepanócitos que são essas hemácias em foice em meia-lua são típicos apesar de não patognomônicos da anemia falsiforme e aí tem algumas alterações não no formato da hemácia mas no

citoplasma da hemácia né como por ex exemplo os corpúsculos de R Joli que são esses brinquinhos aí na hemácia que são típicos de situações de Aspen ismo situações em que o Basso perdeu a sua função seja por retirada cirúrgica seja por anemia falsiforme os corpúsculos de hains que são típicos da deficiência de g6pd São depósitos de hemoglobina os corpúsculos de papen Heimer que são típicos das anemias sideroblásticas são depósitos de ferro na hemácia e por fim esse aqui eu queria que você lembrasse bem paraa sua prova em importantíssimo o neutrófilo hipersegmentado o neutrófilo hipersegmentado é

aquele neutrófilo que tem cinco ou mais lobulação em seu núcleo normalmente o neutrófilo tem lá três quatro lulaço hipersegmentado o pluris segmentado ele vai ter cinco ou mais e ele é patognomônico de anemia megaloblástica você viu na sua prova neutrófilo hipersegmentado neutrófilo pluris segmentado ou ainda plecari oito você vai imediatamente saber que essa questão é de anemia megaloblástica seja por deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico Tá certo e aí a gente vai falar um pouquinho aí de algumas anemias que eu queria que você lembrasse pra sua prova a anemia de doença crônica anemia

de doença crônica ela é a segunda anemia mais comum no mundo a primeira sem sombra de dúvidas é anemia ferropriva a gente sabe que 50% mais ou menos aí dos casos de anemia em todo o mundo são de anemia ferropriva mas a anemia de doença crônica é a segunda mais com um e a primeira em pacientes internados tá e o que que acontece na anemia de doença crônica ela é resultante de doenças inflamatórias crônicas tá bom não é qualquer doença crônica são doenças que dispõe a inflamação como doenças reumatológicas como neoplasias como infecções crônicas como

lose ou tuberculose todas condições que levam a inflamação crônica e o que a prova gosta que você saiba sobre anemia de doença crônica é justamente a fisiopatologia e a fisiopatologia depende dessa inflamação essas condições inflamatórias vão levar um aumento das citocinas inflamatórias essas vão levar um aumento da inflamação especialmente de uma citocina que chama il6 e a il6 ela vai agir de diversas formas causando anemia nesses pacientes ela vai diminuir a produção de eritropoetina lá no rim né vai fazer com que o rim consiga produzir menos eritropoetina e a gente sabe que a rropa é

um hormônio que estimula a produção de hemácias mas principalmente a il6 vai aumentar a secreção de epsd din e a epsd din é um hormônio hepático que tá intimamente envolvido com o ferro né que que a epsa faz a epsd din inibe a ferroportina a ferroportina é o canal é o portão pelo qual o ferro sai da célula e o Ferro precisa sair da célula para quê ele precisa sair lado óc Ito da célula do intestino para cair na circulação e ser absorvido então um aumento da epsd din Fecha os canais de ferro lá no

enterócito e diminui a absorção de Ferro não só isso mas a epsd din também destrói a ferroportina nas reservas de ferro nos macrófagos que estão especialmente no fígado né E aí você impede que o ferro saia das reservas Então você tem uma situação para sal uma situação em que você tem ferro no organismo então é diferente da anemia ferropriva né na anemia ferropriva você não tem ferro no organismo aqui você tem ferro no organismo só que ele não consegue sair da célula ganhar circulação e chegar na medula óssea para produzir a hemoglobina Então você tem

uma deficiência de produção de hemoglobina uma anemia por justamente uma dificuldade do transporte de ferro a gente fala uma indisponibilidade funcional do ferro há ferro na reserva mas ele não consegue cair na circulação tá bom e isso vai se refletir no hemograma desses pacientes né vai se refletir também no perfil de ferro é muito típico que anemia de doença crônica seja uma anemia normocítica e normocrômica com VCM normal mas em estágios avançados ela pode ser sim microcítica e hipocrômica com VCM baixo tá bom como a gente viu na fisiopatologia é marcante que as res reservas

de Ferro estão preservadas e as reservas de Ferro são representadas pela Ferritina então a gente espera encontrar no paciente com anemia de doença crônica uma Ferritina normal ou alta mas o ferro circulante vai tá baixo tem reserva mas ela não consegue sair pra circulação Então você vai ter um ferro sérico e uma saturação de transferrina baixos Tá certo sempre que você encontrar essa situação de ferritina normal ou alta com ferro cérico e saturação de transferrina baixa você vai pensar na anemia de doença crônica especialmente se vier com uma anemia normocítica ali eventualmente uma anemia microcítica

Tá bom então isso aqui é o mais importante fazer o diagnóstico entender essa fisiopatologia como que a gente trata anemia de doença crônica tratando a doença de base reduzindo o quadro inflamatório que aí você vai restabelecer o transporte de Ferro Tá certo vamos lá eu queria falar ainda rapidamente das talassemias talassemias são doenças complexas são doenças de difíceis né mas eu queria te dar um macetinho aqui pra sua prova para você pensar em talassemia tá que que são as talassemias elas são doenças da molécula de hemoglobina hemoglobinopatias elas são hemoglobinopatias quantitativas congênitas o paciente ele

nasce com mutações que vieram muito lá dos povos mediterrâneos tá essas mutações vieram principalmente ali da Itália vieram do Líbano vieram do norte da África e essas mutações levam uma diminuição há uma redução da produção das cadeias de Alfa ou betag globina e a alfa e a betag globina compõem a molécula da hemoglobina Tá certo lembra que a molécula da hemoglobina ela é composta por quatro cadeias de globina a hemoglobina mais comum que chama hba são duas cadeias alfa e duas cadeias Beta e cada uma dessas cadeias de globina é ligada a um grupo M

que é ferro com protoporfirina então se você produz menos uma das globinas seja Alfa seja beta o que acontece é que você não produz direito hemoglobina e aí você tem uma anemia microcítica Tá certo a grande coisa típica das talassemias são grandes microcitos um VCM Que costuma ser muito baixo sempre que você vê um paciente com VCM bem baixo um VCM lá entre 70 60 50 Quando você vê um VCM de 50 e 60 você tem que pensar em talassemia Tá certo e a talassemia muitas vezes ela é confundida com a anemia ferropriva porque anemia

ferropriva também é uma anemia microcítica né e o macete que eu queria te trazer pra sua prova é esse aqui ó sempre desconfi de talassemia se você tiver uma anemia com grande microcitose então um VCM muito baixo um VCM lá menor do que 60 pensa em talasemia especialmente se o rdw tiver normal o rdw ele é um marcador de anisocitose de diferença entre tamanho entre as hemácias na anemia ferro priva o rdw tá muito alto bastante elevado agora na talasemia não o rdw tá normal então o examinador às vezes vai te trazer uma questão falando

assim ah tem um paciente que tá tratando uma anemia ele não fala que é anemia ferro priva e não respondeu ao ferro e aí Olha que você olha o hemograma tem uma microcitose muito grande um VCM muito baixo né e um rdw normal E aí você vai falar poxa tá tratando com reposição de ferro mas não precisa porque não tem deficiência de Ferro esse paciente tem uma talassemia e como que a gente faz o diagnóstico das talassemias em geral a gente pede o exame da eletroforese de hemoglobinas Tá certo então sempre desconfie de talassemia se

você tiver um VCM bastante baixo 60 50 com rdw normal né o rdw normal tá entre 11 e 16 na anemia ferropriva o rdw tá lá próximo de 20 tá bom E se você desconfiar de talassemia peça a eletroforese de hemoglobina que ela vai ser o primeiro exame pra gente fazer esse diagnóstico Tá certo era isso que é o que tinha para te trazer hoje Essas são informações que eu acredito são importantes paraa sua prova eu espero que você vá bem e até a próxima Olá estrategista seja bem-vinda a Premonição paraa prova do revalida INEP

de hepatologia meu nome é Hélio C professor de hepato e gastro de estratégia e aqui a gente vai falar hoje nesses 20 minutos sobre hepatites virais objetivamente as duas hepatites virais com maior probabilidade de cair na tua prova e essas você tem que dominar de ponta a ponta e eu trouxe aquilo que é importante você saber aqui para essa aula então vamos começar a conversar sobre isso primeiramente falando sobre hepatite B hepatite b de bola tá Por que que hepatite B é a que mais cai na tua prova porque é a que mais tem variação

dentro do tema você tem que decorar sorologias da Hepatite B você tem que saber como é que é feita a profilaxia da transmissão vertical e você tem que saber mais ou menos quando indicar o tratamento ali de forma mais superficial então tem mais detalhe para você gravar do que hepatite A por exemplo então a gente começa falando principalmente aqui ó que hepatite B é um vírus de DNA de todas as hepatites virais é a única de vírus de DNA e pode cair questão exatamente assim na sua prova eh são características da Hepatite B exceto é

um vírus de RNA RNA tá errado então você já sabe que isso é uma característica do vírus da Hepatite B de bola transmissão é parenteral especialmente sexual percutânea vertical e transfusional galera sexual e vertical são as duas mais importantes são muito preveníveis então sexual sexo protegido vertical profilaxia da transmissão vertical certo a gente vai conversar rapidamente sobre isso tá percutânea você é um pouco mais difícil né pacientes usuários de drogas que vivem em situações de alto risco vai falar paraas pessoas não compartilhem seringas é um pouco mais complicado mas você consegue trabalhar com campanha de

conscientização e tudo mais certo transfusão É raro hoje em dia porque os bancos do sangue testam e você se tiver um sangue contaminado não vai transfundir quem que é a população então de alto risco profissionais do sexo moradores de rua usuários de droga quilombolas indígenas porque eles têm menos acesso à vacina e a população carcerária também lembrar que existe uma uma fase prodrômica que é comum a todas as hepatites virais então toda Hepatite viral tem uma fase inicial de sintomas Gerais de sintomas inespecíficos que qualquer virose poderia provocar por exemplo febre mialgia mau-estar cefaleia certo

e um percentual desses pacientes pode evoluir paraa fase ictérica ou seja melhoram os sintomas de mal-estar geral e começa a ter um aumento de bilirrubina pode ter sintoma gastrointestinal mais específico como Diarreia dor abdominal náusea e vômito e os sintomas colestáticas também podem acontecer icterícia colúria colia fecal e prurido beleza galera mas o tópico que mais cai na prova é esse aqui você você tem que decorar os marcadores sorológicos você não pode de forma alguma sentar numa cadeira para fazer uma prova sem ter decorado os marcadores sorológicos o que que eles significam O que que

a combinação deles significa em relação à hepatite B Então vamos lá hbsag o paciente que tem hbsag positivo ele tem a presença do vírus porque é o primeiro marcador que surge o anti hbci IgG galera é um marcador de Hepatite viral aguda de hepatite B aguda Isso significa que não importam os outros marcadores se o anti-hbc IGM tá positivo esse indivíduo tá com hepatite B aguda Tá bom já o anti HBC GG é um marcador de memória é um marcador de que ele já teve contato com o vírus selvagem não é com o vírus da

vacina se o anti HBC IgG é positivo ele já teve o vírus no seu organismo pode est com ele naquele momento ou não o marcador não diferencia isso aí teria que ver os outros hbeag é um marcador de alta replicação de viral é o antígeno do envelope viral quem tem hbeag positivo geralmente tem uma carga viral alta maior que 2000 unidades e o antibe significa que eu tenho controle da replicação viral não significa cura isso é importante mas quem tem o antibe geralmente a carga viral é mais baixa a não ser que seja um mutante

precó existe uma mutação do vírus de hepatite B chamada mutação precor onde eu faço anti HBE com HBE ag negativo e a carga viral é alta porque o vírus escapa do antibe o nome disso é mutante precor Mas isso é uma exceção via de regra se o meu hbag é negativo e eu tenho o antibe minha carga viral é baixa e o antihbs o antihbs ele é um anticorpo neutralizante significa que o paciente já está imune contra o vírus da Hepatite B seja uma imunidade porque ele teve a doença se curou ou uma imunidade adquirida

pela vacina vamos treinar aqui com algumas combinações Então olha só o indivíduo que tem o anti-hbc IGM positivo só pode ser hepatite B aguda não importa Quais são os outros vamos treinar agora uma combinação hbsag positivo significa que ele tem o vírus se o anti HBC IgG é positivo com IGM é negativo ora então ele tem o vírus e é o vírus selvagem adquiriu não é não tá na fase aguda porque o IGM é negativo Então isso é hepatite B crônica vamos ver uma um outro cenário anti HBC IgG Positivo tá o indivíduo ele já

teve contato com o vírus Mas ele já tem o antihbs que é o anticorpo neutralizante então ele está imune Por que que ele tá imune porque ele teve a doença e se curou já um outro cenário que é o oposto do anterior ele tem o antihbs ele também está imune porém ao contrário do anterior ele nunca teve contato com o vírus já que que o anti-hbc e GG é negativo Isso significa que essa imunidade foi adquirida através da vacinação certo galera se você decorar essas quatro situações Provavelmente você vai se deparar com alguma delas na

tua prova e tem Grande Chance de acertar beleza olha um tópico importante quem adquire quem tem contato com o vírus da Hepatite B na infância no parto no Nascimento que é o recém-nascido 90% deles vai cronificar criança né teve contato ali na fase da infância a até 50% cronifica então aqui a grávida que transmite pro pro pro neném na fase da infância é quando você cronifica com maior percentual das vezes já o adulto quem teve contato com o vírus da Hepatite B na fase adulta mesmo que façam um hepatite B aguda mais de 90% não

vai cronificar só 5 a 10% cronifica por isso é que é tão importante a gente bater na tecla da prevenção no parto que é prevenção vertical tá e também na infância a vacina completa o esquema vacinal completo que que você tem que se lembrar profilaxia da transmissão vertical então a grávida mamãe lá tem hepatite B ela é portadora do vírus B na hora do parto a criança vai receber a primeira dose de vacina assim que nasce ou até no máximo as primeiras 12 horas após o parto e vai receber a imunoglobulina hiperativa hiperimune contra o

vírus da Hepatite B então vacina e imunoglobulina para o neném a mãe se ela tiver carga viral maior que 200.000 e for hbag positiva já no a partir do terceiro trimestre ela tem que receber o tenofovir que é um antiviral até o parto e 30 dias depois do parto para diminuir a carga viral e diminuir a chance dela transmitir esse vírus para o neném Além disso tem a vacina a vacina é feita então no nené ao nascer depois ele tem que repetir a segunda dose 2 meses quatro e seis meses após o adulto a profilaxia

com apenas três doses no momento zero um e se meses depois Lembrando que é uma vacina com mais de 90% de soro conversão pessoal quer dizer uma vacina altamente eficaz Beleza tem uma outra situação ainda a chamada profilaxia pós exposição é quando o indivíduo susceptível o que que é o indivíduo susceptível aquele que não foi vacinado aquele que ainda não tem o antihbs ou então um indivíduo imuno ido tá HIV positivo um diabético descompensado diabético grave ou alguém que usa uma droga imunossupressora um corticoide em dose imunossupressora crônica faz uso de um biológico do tipo

anti tnf Alfa Beleza então esse indivíduo susceptível que faz um acidente pérfuro cortante com material suspeito que tem contato sexual com alguém que tá com hepatite B aguda vítima de abuso sexual então a gente vai fazer com ele igual faz com o nenem faz a vacina mas a imuno globulina A diferença é que o neném ele tem que receber isso em até 12 horas depois do parto já o o adulto até 7 a 14 dias depois e você é obrigado a declarar isso a notificar pro sistema de notificação de agravos o sinan por quê Porque

suspeita de exposição ao vírus de hepatite B tá suspeita de de de Exposição aguda é motivo de notificação compulsória Tá certo transmissão vertical só para lembrar Eu já falei disso aqui então o RN é susceptível ele vai receber a vacina imunoglobulina até 12 horas depois do parto se a mamãe hbag positivo carga viral maior que 200.000 ela recebe o tenofovir até o parto e 30 dias depois tá já falamos disso lembrar que o aleitamento materno ele é liberado não é proibido mesmo que a pessoa tem eh hepatite B você toma todas essas medidas e vai

dar tudo certo tá lembrar também galera as indicações do Tratamento da hepatite B Afinal quem deve ser tratado Isso mudou em 2023 e quando muda sempre pode cair na prova tá a indicação ela tá mais Ampla hoje em dia você inclui o número maior de pacientes justamente porque o objetivo do Ministério da Saúde foi dobrar o acesso ao tratamento do vírus da Hepatite B Então veja bem qualquer pessoa que tem uma carga viral hbv DNA maior ou igual a 2000 mais um aumento de transaminase de qualquer nível A gente já tá indicado tratar beleza e

o tratamento é feito primariamente com tenofovir que aliás eu já falei isso é o único liberado na gravidez mas se o paciente tiver contraindicação a tenofovir ele vai fazer o mcvi Quais são as contraindicações a tenofovir se ele tiver ência renal osteopenia osteoporose ou seja alguma doença alguma alteração do metabolismo ósseo ou cirrose tá tenofovir alafenamida é a terceira indicação pro tratamento Mas como é uma droga cara ela só é liberada em quem tem contraindicação pras outras duas lembrar quem é que tem contraindicação ao ekavi quem fez uso prévio de lamivudina Porque o fato do

indivíduo já ter usado lamivudina aumenta a chance de resistência cruzada ao mcav tá certo o o tenofovir alafenamida se fosse barato a gente daria para todo mundo porque ele não tem problema indivíduo que esse ros seesse Arenal ele é mais seguro tem uma biodisponibilidade mais regular uma meia vida mais longa certo porém contudo entretanto ele é caro e o Ministério da Saúde só libera o tenofovir alafenamida para quem tem contraindicação ao tenofovir e ao ncv tá para finalizar interferon peguilado Alfa 2 A antigamente a gente usava mais o interferon hoje a gente só usa interferon

para indivíduos que tem o hbeag reagente não tenham contraindicação ao interferon tá na presença do hbeag reagente o interferon Ele Pode Ele tem alguma chance alguma probabilidade de poder fazer uma viragem sorológica de antihbs os primeiros se meses Então você faz o o interferon peguilado Alfa 2af você pode suender e voltar o tenofovir ou emcv dependendo da indicação do paciente show de bola galera bom isso é o mais importante tudo que eu falei aqui de hepatite B era o essencial que você precisa saber pra tua prova Vamos partir agora para Hepatite C para finalizar a

nossa aula aqui olha só hepatite C ao contrário da B é um vírus de RNA tá RNA também é de transmissão parenteral Lembrando que aqui as vias mais importantes são percutânea tá percutânea vertical menos transfusional menos ainda sexual é infrequente embora possa acontecer em até 10% dos casos Então tá errado dizer que não existe transmissão sexual pelo vírus da Hepatite C existe também mas ela é menos importante do que no caso do vírus da Hepatite B no B é mais frequente a transmissão sexual no C A gente tem a transmissão é percutânea como a mais

importante e em até 30% das vezes a gente não faz a menor ideia do que que transmitiu o vírus da Hepatite C Essa é é uma realidade também é um problema de saúde pública Mundial por quê Porque é uma infecção silenciosa e ela cronifica em mais de 80% dos casos então o adulto que entra em contato com o vírus da Hepatite C em 80% ele vai cronificar é o contrário da Hepatite B na b o adulto só cronifica em 5 a 10% aqui não 80% 80% então é um problema e não tem nada não sente

nada olha a hepatite C aguda é uma doença quase inexistente você você não tem aquele quadro hepático grave com hepatite disfunção hepática disfunção da função não tem o cara nunca ficou sabendo que teve vai descobrir daqui a 30 anos qu tiver cirrose ou hepatite ou carcinoma hepatocelular não tem vacina não tem imunoglobulina tá e o tratamento na gravidez é contraindicado você não tem profilaxia da transmissão vertical apesar disso o parto a indicação obstétrica e pode amamentar tá bom como é que a gente rastreia então o mais importante é você rastrear os pacientes que tem de

ser por quê Porque apesar de não ter vacina de não ter imunoglobulina tem tratamento e o tratamento é melhor do que no caso da Hepatite B porque lá na hepatite b o tratamento ele só controla a replicação viral ele não mata o vírus aqui não mata o vírus a gente consegue erradicar matar fazer o chamado rvs resposta virológica sustentada tá em mais de 95% dos casos Então corre atrás de todo mundo que tem hepatite C no Brasil se você achar você trata o remédio de graça pelo SUS via hor comprimido tá durante 12 a 24

semanas Então essa é uma grande vantagem como é que você corre atrás eh o primeiro marcador que aparece no indivíduo é o material genético hcv RNA mas não é ele que a gente vai pedir a gente vai fazer o rastreio com o anti hcv tá o anticorpo lembrar que na hepatite C o anti hcv ele só é um marcador de memória imunológica não significa que o indivíduo tem hepatite C naquele momento e não significa que ele está imune tá aqui o anti hcv só significa memória memória contato prévio tá então se você pede o anti-hcv

tá positivo o que que você faz você vai lá e pede um segundo momento o hcv rla confirmou que tá positivo então o indivíduo realmente tem hepatite C que como eu já disse uma doença que em 20 a 30 anos evolui paraa cirrose e carcinoma hea e hepatocelular tá em 2018 o Brasil foi signatário assinou um termo lá para se comprometendo a tentar para erradicar o vírus da Hepatite C reduzir as infecções em 90% e reduzir a mortalidade em 65% até 2030 por isso a gente testa todo mundo que seja grupo prioritário e oferece o

tratamento universal de graça pelo SUS são chamados antivirais de ação direta se por acaso é o indivíduo eh toma o antiviral de ação direta ele ele atinge rvs em 95% dos caso tá certo Eh galera os antivirais de ação direta são contraindicados na gestação quais são eles ó sofos buvi da katas VII sofos buvi Vel patas VII sofos buvi ledipasvir aqui é só para você saber tá é o sofos buvi é contraindicado em quem tem cência renal é o principal os principais esquemas contém sofos buvi mas se o individo tiver ência renal a gente tem

essas outras duas opções aqui ó glec previr com bi prent asv e elbasvir com graso previr Tá certo e a gente ainda tem um outro esquema pang genotípico que é o sofos buvi Vel patas VII e Vox la previ todos esses que eu pintei de amarelo é porque são esquemas pang genotípicos ou seja eles tratam todos os genótipos do vírus C então se eu vou usar o sof Vel sofos buv com Vel patas VII não preciso fazer genotip Ah é genótipo um dois ou três não precisa porque ele trata todos os genótipos certo galera Você

ainda faz interferon em algum paciente faz população pediátrica na população pediátrica você faz interferon com ribavirina por 48 semanas Mas na boa eu Eu esperaria o indivíduo ter mais de 12 anos e fazer e e faria o antiviral de ação direta que é mais seguro do que o interferon peguilado com a riba vilina tem uma série de efeitos colaterais aplasia de medula faz reação alérgica Steven jolson pode fazer in cência renal anemia pô tanta coisa que faz somente a criança então se for uma criança que ela não tem uma atividade importante transaminase é baixinha e

tal esperaria 12 anos e trataria com antiviral deção direta droga segura vai radicar o vírus em mais de 95% dos casos sem efeito colateral Isso é o que eu faria mas só para você saber interferon peguilado e Ravina ainda tá indicado basicamente na população pediátrica de 3 a 11 anos beleza porque é que os antivirais de ação direta não são liberados nessa população galera finalizamos aqui a nossa aula Qualquer dúvida me procura lá nas redes sociais @d peloco vou ter o maior prazer em responder interagir contigo Abraço boa sorte Olá o professor Sérgio infectologista e

esta é a Premonição da infectologia para o revalida o revalida vamos dar aquela olhada rápida primeiro aqui na engenharia reversa é uma prova que gosta de cobrar as coisas que eh as doenças no caso que são prevalentes no Brasil então de cima para baixo nós temos aqui os temas mais frequentes e tuberculose arbovirose né Eh cíes meningites HIV pneumonia são temas muito cobrados então lembre-se também do padrão de questões casos clínicos o revalida gosta de colocar casos clínicos e ali você tem que tomar uma conduta nem sempre são casos clínicos fáceis eh nem sempre são

questões muito Claras também então tem que ter muita atenção na hora de responder a questão porque nem sempre aí a banca segue aquele padrão característico né ou às vezes Deixa um pouquinho de dúvida entre uma alternativa e outra é importante muita atenção hoje nós vamos abordar dois temas que são realmente importantes que é sífilis e pneumonias bacterianas que são temas recorrentes aí nas provas de revalidação no Brasil bom vamos começar falando sobre cí né síes primeira coisa que você tem que lembrar são os estágios clínicos como que a cle se manifesta o que você vai

encontrar no seu paciente Como reconhecer isso num caso Clínico tá então toda prova com caso Clínico de doença infecciosa sexualmente transmissível você vai ter geralmente alguém ali eh com algum relato de contato sexual recente ou que tem múltiplos parceiros ou que teve relação desprotegido então isso já faz você direcionar o pensamento aí para uma infecção sexualmente transmissiva e a simples tem três estágios sintomáticos e o estágio latente que é justamente assintomático pode acontecer entre qualquer uma dessas fases né então a síes primária olha só é aquela que tem uma lesão geralmente é genital mas pode

ser em qualquer parte do corpo e aí nós chamamos de cancro duro porque é uma úlcera que normalmente é única essa úlcera não incomoda não dói tem bordas bem definidas fundo Limpo sem secreção sem eh odor fétido e é comum adenopatia regional também tá E aí o paciente com cíes primária como não dói muitas vezes ele nem dá bola para isso e essa lesão desaparece depois de algumas semanas não significa que o paciente está curado porque ele não se tratou se ele não se tratou depois da cíes primária é comum aparecer cí secundária que são

semanas ou até poucos meses depois da primária e aí sim o paciente tem uma doença sistêmica Olha só pacientes T febre tem prostração mal-estar adopti generalizada lesões cutan mucosas e o que as provas gostam de cobrar isso aqui ó e comentar né no caso clínico é o acometimento de Palmas e plantas paa da mão planta do pé mas isso aqui tem que fazer você pensar em sífilis Ok na fase secundária a terciária acontece décadas depois muitas vezes após a cí primária não cai tanto em prova mas pode ter casos graves né existe aqui a gona

sifilítica que é a a manifestação típica da sífilis terciária que é o Fisio vamos dizer assim fisiopatológica porque a presença de uma lesão pseudotumoral infiltrativa que vai destruindo os tecidos pode acometer óseo articulações sistema cardiovascular pode cometer acometer a aorta fazendo aortite sifilítica inflamação da orta cometimento da horta e sistema nervoso central também tá E aí é importante saber também porque isso é muito comum no dia a dia ah o que que é simples latente simples latente quando o paciente não tem sintomas ele tem o diagnóstico tem a doença mas não tem sintomas como que

nós classificamos a cíes latente o paciente tem que ter estar assintomático aqui eu coloquei entre secundária e a terciária Mas pode estar Claro entre primária secundária entre qualquer um desses estágios chamamos de recente Quando a infecção aconteceu há mais de um ano há menos de um ano então menos de um ano a infecção é recente e tardia Quando a infecção aconteceu há mais de um ano ou quando o tempo de infecção é desconhecido muito é muito comum isso né o paciente chega lá com fazendo um exame de rastreio descobre ter ces por exames sorológicos mas

não sabe dizer quando foi infectado correto Então nesse caso a gente chama de sies latente tardia e aqui embaixo você consegue ver que a gente divide ainda ainda eh primária secundária vou vou marcar aqui ó para ficar mais fácil e a latente recente em simples recente é uma uma classificação mais mais geral e simples tardia é a terciária com a latente tardia tá Por que que isso é importante é muito importante para o tratamento tá vou explicar mais em diante adiante para você para o diagnóstico de sífilis agora já conhece os os estágios clínicos da

doença o diagnóstico cí segundo o Ministério da Saúde você precisa de dois tipos de testes reagentes que é um teste treponêmico e um teste não treponêmico o treponêmico você já pode imaginar que ele é mais específico não treponêmico menos específico porque treponema é a bactéria que causa cicas testes treponêmico Quais são as diferenças dos Testes Quais são as importâncias de cada um o treponêmico ele é mais específico mais específico e tem uma ótima sensibilidade também então ele tem menos risco aí de falso positivo o que mais é utilizado hoje na prática é o teste rápido

e os testes do tipo Elisa né os testes de bancada de laboratório eabs pode ser usado também ele é o primeiro teste se tornar positivo isso é interessante tá imagina um paciente com uma cíes primária esse paciente ele vai ter o primeiro teste dele positivo ah como um teste treponêmico e depois num treponêmico ficara positivo agora o problema do treponêmico ele causa uma cicatriz urológica que que é esse problema 85% mais ou menos dos pacientes que tiveram cicles uma vez na vida terão um teste reagente treponêmico pro resto da vida Qual que é o problema

com isso o problema é que você não consegue acompanhar um paciente pós tratamento para saber se ele foi curado da infecção usando teste treponêmico porque ele não vai alterar a titulação de acordo com a resposta ao tratamento para isso existe o teste não treponêmico no Brasil mais comum hoje o vdrl Claro ele é menos específico então o risco de falso positivo é maior mas é muito útil para o segmento pós tratamento Então os treponêmicos são mais específicos os não treponêmicos menos específicos mas úteis para eh acompanhamento pós tratamento tá então para você entender na prática

imagina o seguinte primeira situação você tem um paciente lá que faz um teste treponêmico positivo aí faz o teste não treponêmico positivo também aqui tá fácil não tá sífilis só complementando não coloquei aqui mas se o teste é treponêmico não reagente aí para por aí investigação né se a gente pode repetir mais adiante é repetir em 30 dias se teve alguma exposição de risco alguma suspeita mas o teste treponêmico é o de início né de investigação Agora pensa o seguinte faço lá o treponêmico vem reagente pode ser um teste rápido por exemplo E aí Faço

o teste não treponêmico vdrl vem não reagente que que aconteceu com esse paciente ele tem ou não tem cifras como é que eu vou avaliar o que que eu vou conduzir nesse caso então teste treponêmico positivo não treponêmico negativo o que que eu faço agora aqui pessoal vou fazer um terceiro teste esse terceiro teste é um treponêmico também mas de uma metodologia diferente desse primeiro que foi feito já tá exemplo fiz um teste rápido esse treponêmico aqui pode ser um ftb pode ser um um Elisa para sífilis né um químio luminescência ah se esse terceiro

teste aqui que na verdade é um segundo treponêmico for negativo aí eu considero aquele primeiro um falso positivo e digo não esse paciente não tem cfes agora se esse segundo aqui né o terceiro teste na verdade vem Positivo eu digo seesse paciente tem sífilis ou ele tem uma cicatrice neurológica talvez já tenha tratado o sífilis no passado e está curado né Eh por isso que ele tem um vdrl um teste treponêmico não reagente Tá bom então é importante saber disso se você faz um treponêmico reagente não treponêmico vem não reagente tem que refazer mais um

treponêmico para tirar a dúvida e deste caso como é que eu vou tratar CP tem lá meu paciente com diagnóstico chegou com uma úlcera genital ou com febre adenopatia lesões pelo corpo todo pal plantar Também Faço o teste treponêmico deu reagente faço vdrl deu reagente vou tratar meu paciente aí eu vou tratar o paciente de acordo com o estágio da ces né Se for uma ces recente presta atenção que é primária secundária ou terciária desculpa ou latente recente né terciária não terciária tá aqui embaixo ó professor não tá lá em cima eu vou tratar cif

recente com dose única de penicilina benzatina 2.4 milhões de unidade intramuscular o frasco é de 1,2 milhão faço né e em cada região glútea em cada lado como alternativa posso fazer dox clina por 15 dias vi oral mas a penicilina é a droga de escolha na sífilis tardia que é terciária ou latente tardia eu faço mesma coisa só que três doses com o intervalo de uma semana de cada dose então 2.4 milhões hoje 2.4 milhões Daqui uma semana e mais 2.4 milhões daqui a duas semanas e aí como alternativa se não puder usar penicilina por

alergia por exemplo posso usar dox clina por 30 dias embora não seja tão eficaz contra penicilina agora é importante gestante pessoal gestante sempre sempre vai usar penicilina ah professor não posso usar dox clina Não não pode por duas razões primeiro que dox clina para gestante não é bom porque não faz bem pro feto segundo que a a a penicilina benzatina é a única droga que realmente previne a infecção pro feto ou pode prevenir infecção fetal nesse caso est de uma gestante com alergia eu tenho que fazer o processo de dessensibilização eu faço uma aplicação de

doses escalonadas ali né né É para um ambiente hospitalar para ah dessensibilizar a gestante e poder usar assim a penicil tá então é importante lembrar disso se o acometimento for no nervoso central ou ocular aí muda o tratamento penicilina cristalina intravenosa 14 dias ou sexona como alternativa aí para eh este tratamento tá bom detalhe importante também tá isso aqui pode cair em prova As bancas gostam de explorar isso aqui eu falei para você que eu preciso de dois testes treponêmico e não treponêmico para o diagnóstico de cicis mas em algumas situações eu faço o tratamento

com teste só tá faço o tratamento com um teste positivo Em que situações Olha só imagina eu tô numa unidade básica de saúde e faço um teste rápido positivo em que caso que eu vou tratar mesmo sem vdrl ou vice-versa né Mas normalmente é mais comum fazer o teste rápido primeiro gestante pessoal gestante vou lá tem que tratar a estante melhor exagerar no tratamento do que deixar de tratar uma gestante para não deixar correr o risco aí de ter uma sít congênita né ou a criança ao Nascimento risco de perda de segmento aquele paciente que

você vê assim que tem problema social que não vai voltar nunca mais já trata também pessoas que nunca tiveram diagnóstico de cifes paciente chega para você professor professor não vai chegar Doutor eh Doutora eu nunca tive cíl agora esse teste reagente já pode iniciar o tratamento para cí tá tá já deve inciar para C violência sexual também que tem um teste positivo pacientes com sinais de sintomas Claros de ciples primária ou secundária então aquele paciente que chega com ces primária um cancro duro eh muito bem definido que você olha assim realmente parece simples ainda faz

um teste rápido vem reagente por exemplo já pode tratar tá detalhe Ah não precisa fazer o segundo teste então preciso fazer o segundo teste Olha só sempre faço o segundo teste mesmo que inicie o trat ento já no primeiro teste nessas situações aqui gestantes pessoas sem diagnóstico prévio sinais clínicos de doença né Eh característicos de cíes primário cí secundário por que que eu preciso de segundo teste para acompanhar meu paciente para saber se ele tá bem tratado ou não tá E para esclarecer melhor o diagnóstico também também é importante lembrar que eu sempre vou tratar

as parcerias sexuais eh para cíes Como que eu faço acompanhamento para saber se o paciente está curado ou não eu faço acompanhamento por 12 meses Ó presta atenção isso aqui é importante gente isso aqui é importante acompanhamento por 12 meses com teste Não treponêmico Banca gosta de pegadinha Ah vou fazer um teste FBS cada 3S meses tá errado é vdrl acompanhamento de pós tratamento é teste não treponêmico é vdrl a cada 3S meses Ah se for gestante lembra todo cuidado com gestante é pouco na sífilis aí na gestante o teste é mensal como é que

eu sei que o paciente tem uma resposta adequada ele tem que ter queda em duas diluições DRL né Por exemplo vdrl era um para 16 inicialmente se cair uma diluição vai para um para oit se cair mais uma um para quatro tá importante lembrar disso E se for uma cíes recente primária por exemplo latente recente ou secundária eu tenho que ter essa queda de duas lições em 6 meses mas se for uma cif tardia essa queda pode ser mais lenta Ok então sífilis basicamente o que você precisa saber para acertar as questões para a sua

prova de revalida foi o que a gente revisou hoje aqui fazer uma revisão rápida aproveitar aqui falar sobre úlceras genitais também pessoal fazer já falamos de cancro duro que é da sífilis fazer uma abordagem um pouquinho mais Ampla hoje falar sobre vesículas agrupadas e dolorosas nessa imagem o que que é isso aqui ERP genital né então bem característico vesículas agrupadas dolorosas geralmente com uma base eritematosa as cíes primárias a gente já viu cancro duro uma lesão única indolor endurecida bordos elevadas e fundo limpo já o cancro mole é o inverso né o Ying e o

yang do cancro duro é o cancro mole se no cancro duro eu tem lesão única no cancro mole eu tenho lesões múltiplas que são dolorosas tipicamente que tem bordas mal definidas irregulares que o fundo é co exudato sujo com secreção Então esse é o cancro mole né causado por hemófilos ducre e por último aqui é importante lembrar também da do linfogranuloma venério causado por clamidia tracoma L1 L2 L3 que a lesão Inicial já não é não chama muita atenção mas depois o paciente faz uma adenite volumosa com fistulização por vários orifícios e cicatrizes depois retraídas

parece um bico de regador ali ó então múltiplos orifícios foliz e depois faz cicatriz retraída tem que pensar em linfogranuloma vener tá como é que a gente trata essas infecções herp genital é com a ciclovia que é uma infecção viral síes primárias já vimos é picina benzatina cancro mole a asit tromicina limfo granulom venério dox clina 21 dias tratamento mais prolongado ok vamos mudar de tema agora falar da pneumonia pneumonia adquirida na comunidade primeira coisa que tem que saber é que o streptoc pneumônico é o principal agente tem outros agentes tem mas o principal streptococus

pneumoni e qual que é o quadro clínico no seu caso Clínico na sua prova normalmente pneumonia adquir comodidade vai ser um quadro febril agudo com tosse produtiva tá então poucos dias de evolução com tosse produtiva o paciente tem febre tem olha só dor pleurítica isso é bem usado nas provas venatório dependente bem localizada no exame físico estertores né localizados aí nessa região da oscula e casos graves Claro pode ter dispineia ou taque pineia muito importante paraa sua prova é saber estratificar o risco para definir se o paciente será tratado ambulatorialmente ou no hospital tá então

isso aqui é muito importante porque cai bastante em prova eles gostam de cobrar isso e a gente tem que lembrar aqui do Curb e do CRB 65 né o CRB é uma variante mais simples para quando você não tem a oreia disponível como é que é o Curb 65 presta atenção aqui Curb cada letrinha é um ponto então C de confusão mental é um ponto ureia maior que 50 é um ponto frequência respiratória maior que 30 é um ponto sistólica é menor que 90 ou diastólica menor que 60 é um ponto também e idade maior

argol 65 anos também um ponto você vai contar né Ó seu paciente lá não tem nenhum desses critérios paciente jovem que tá bem mas tem pneumonia zero pontos é ambulatorial né ou até um ponto ambulatorial se eu tenho dois pontos aí é considerar hospitalização Ixe aí agora interno ou não interno Geralmente as provas não costumam botar isso aqui tá dois pontos considerar actualização se colocam dois pontos vocês colocam outros fatores já colocam lá o paciente é hipertenso diabético tem outras condições eh um outro sinal Clínico aí de gravidade que faz você pensar em hospitalização Mas

pode cair assim pode ficar em dúvida tem que fic atento a isso e se tem três pontos ou mais hospitalização e a partir de quatro terapia intensiva tá você vai usar o Curb então se você tiver a ureia disponí no enunciado se não tiver vai usar o CRB 65 que é mesma coisa só que sem ureia mas Muda alguma coisinha aqui na pontuação ó no CRB ambulatorial é só zero pontos se tem um ponto já é considerar hospitalização são um aou dois pontos então o que muda do CRB 65 é que não tem oreia e

esse um ponto eu jogo pro meio aqui né Então olha só no Curb 0 a 1 2 e 3 Aqui é zero 1 e dois considerar hospitalização e três pontos ou mais hospitalização do seu paciente se cair na sua prova Vamos torcer para que tenha zero Ou que tenha três ou quatro pontos que daí fica mais fácil né para você acertar a questão tá não ficar em dúvida né em relação ao curv CRB agora claro isso aqui são indicativos né de que o paciente pode ser tratado em casa ou no hospital mas Fique atento a

outros sinais que não estejam no Curb paciente saturando 80% eh não tem saturação aqui no curbo mas né paciente eh com alguma outra condição social alguma outra coisa tem que ser levada em conta também né Já vi questão em prova de residência especificamente falando isso paciente não tinha um idoso sem condições de autoc cuidado que não conseguia tomar seus remédios em casa mas o CRB era baixo bom esse cara não pode ficar em casa el tem que ser hospitalizado né porque não tinha ninguém para cuidar dele tá então atenção a isso como é que eu

trato ambulatorialmente meu paciente vou tratar pacientes sem comorbidades que não usam antibiótico não usaram antibiótico recentemente aquele paciente que só tem uma pneumonia e nenhuma outra complicação problema de saúde eu vou usar ou um betalactâmico Amoxilina ou a amoxilina clonato ou um macrolide então uma droga só a tromicina o claritromicina Então vou escolher uma dessas medicações para tratar meu paciente orora paciente com comorbidades né paciente renal crônico paciente cardiopata diabético e ou que usou antibiótico recentemente Então tem um risco maior de bactéria né resistente algum outro perfil bacteriano fora um pouquinho do Comum aqui eu

associo as duas classes ó maior risco eu faço duas classes antibióticos o Bet lactan pode ser a amoxilina com ou sem clavulanato mais o macrolídeo Azitromicina claritromicina aí Le assino Professor le floxacino é exceção na comunidade aqui ó no uso domiciliar por quê Ah eu adoro da lef floxacino não eu não eu não gosto tá eu não gosto mas você vê muita gente prescrevendo por aí por que gosto Ah porque é fácil é um comprimido só por dia mas tem vários problemas né le Pacino seleciona bactérias resistentes muito mais que outras classes tem efeitos colaterais

S nervoso central especialmente idosos pode ter delírium por exemplo eh pode ter alterações com lesões de tendão pode ter alterações em relação a neurisma de aorta e assim por diante né então alteração do intervalo qt Então quinolona é só pro paciente que tem alergia aí Bet lactâmico macrolídeo não pode usar ah essas drogas tá de forma geral né claro situações bem específicas a gente pode individualizar mas paraa sua prova é isso que você tem que saber agora internou o paciente na enfermaria paciente Independente com morbidade se usou antibiótico ou não eu tenho três possibilidades segundo

a sociedade brasileira de pneumologia aqui a primeira é a mais utilizada usar uma cefalosporina em terceira geração como a CF trixona ou amps suba tã associado a macrolídeo Azitromicina ou claritromicina como alternativa eu posso usar fluoroquinolona paciente hospitalizado em monoterapia droga única por último posso usar só um betalactâmico CF traxona Mox clavulanato mas tem que lembrar que não cobre os atípicos então tem uma cobertura um pouquinho menor do que se estivesse usando macrolídeo o que estivesse usando também aqui uma kinol tá e o paciente hospitalizado em terapia intensiva aqui Eu Sempre Vou cobrir atípico então

sempre faço terapia dupla porque aqui o paciente sempre é grave né se tá na UTI ele tem algum critério de gravidade então a alternativa principal aqui seria usar igual na enfermaria uma cfos por terceira geração ou ampis suba tã mais um macrolídeo ou posso usar alternativamente sexona por exemplo fotar cima mais uma quinolona que é uma coisa meio esquisita eu não gosto muito tá mas tá lá no manual do da pneumologia na sociedade de brasileira de pneumologia E tisiologia então sexona mais quinolona ok para finalizar aqui só alguns complementos lembrando se você tiver atípico ah

preciso tratar atípico micoplasma clamidósporos então não vão funcionar aí para atípicos para atípico tem que usar quem macrolídeo e quinolona outra situação importante lembrar é quando tenho anaeróbio né quando é que eu vou ter infecção por anaeróbio quando ten pneumonia aspirativa ou abscesso pulmonar quando é que eu identifico isso na questão a pneumonia aspirativa vai ser aquele paciente que tem alguma alteração da deglutição no paciente neurológico paciente idoso que foi visto uma uma uma broc aspiração e depois envolve uma pneumonia por exemplo ou um paciente gente que teve um como alcoólico e assim por diante

o abcesso pulmonar tem um quadro clínico diferente é um quadro clínico assim que lembra um pouco mais da tuberculose né mais arrastado com tosse febre só que o que chama atenção no obsesso pulmonar é um escarro muito pútrido um odor muito fétido porque tem É polimicrobiano e tem anaeróbio tá e na radiografia de tórax eh num paciente com abscesso pulmonar você vai encontrar vou desenhar aqui você encontrar assim uma cavitação com nível hidroaéreo né porque tem ali tem secreção dentro daquela cavidade porque teve necrose da do abscesso pulmonar como é que vou tratar anaeróbio nesses

casos posso usar um betalactâmico com inid de Bet lactamas como am moxina clavulanato uma pisina suba tã Ou posso usar clindamicina ou ainda como alternativa moxifloxacino que é uma quinolona que atua também um pouco em anaeróbios tá só lembrar desses detalhes para ajudar você numa questão específica amente por exemplo sobre um abcesso pulmonar ok pessoal finalizamos aqui Premonição para o revalida com dois temas muito importantes tem muito assunto ainda para ser tratado Hora da Verdade revisão de véspera fique sempre aí com a gente um grande abraço e até a próxima Olá pessoal sejam bem-vindos à

Premonição do revalid nep de reumatologia eu sou a professora Taísa Moreira e baseado no que já caiu de temas reumatológicos nas provas prévias do revalida nós estabelecemos os temas a serem revisados a gente vai bas basicamente abordar tudo que já caiu no passado e para hoje os temas são aqueles relacionados a dor Então a gente vai falar sobre fibromialgia a gente vai falar sobre outras síndromes dolorosas em especial a síndrome facial que vem aparecendo com mais frequência e ao final a gente vai falar também de osteoartrite também chamada de artrose osteoartrose uma outra causa muito

frequente de dor na reumatologia então pra gente não perder tempo bora começar pela fibromialgia lembrar que ela é uma doença crônica uma doença que é comp que tem na sua fisiopatologia como a gente vai ver alterações que não são visíveis a olho nu não tem uma disfunção orgânica visível então é uma doença que por muitas vezes é difícil de ser compreendida pelos pacientes e até pelos Profissionais de Saúde e uma doença em que basicamente a gente encontra alteração nos mecanismos de processamento da dor especialmente a nível de sistema nervoso central levando a uma sensação mais

exacerbada de dor dor mais intensa eventualmente até dor quando a gente não não deveria sentir que é o fenômeno da alodínia só que não se resume a isso já a gente vai ver que a fibromialgia vai muito além de dor tá em relação a epidemiologia clássico doença que afeta o público feminino muito mais do que homem em geral mulheres adultas ali entre os 30 a 55 anos mas que pode acometer qualquer faixa etária em relação à fisiopatologia eu já Adiantei um pouquinho sobre essas alterações a nível de sistema nervoso central mas quando a gente pensa

nos mecanismos fisiopatológicos da dor a fibra fribromialgia Talvez seja o maior exemplo da chamada dor nociplástica Então a gente tem a dor eh eh neuropática desculpa e a gente tem a dor nociceptiva que são as mais clássicas em relação à dor eh nociplástica Diferentemente das duas anteriores A gente não tem uma lesão a uma determinada estrutura a o noso receptor a uma estrutura neural aqui a gente não identifica essa disfunção mas o paciente tem sim dor por essas alterações dos mecanismos de processamento é basicamente como se a gente tivesse um desbalanço entre aqueles mecanismos que

perpetuam a dor que tão em excesso então aqui a gente vai ter neurotransmissores perpetuadores da dor em excesso e por outro lado a gente tem uma deficiência de substâncias que são aquelas que rebatem a dor que minimizam a dor então nessa balança acaba pendendo pro lado dos perpetuadores tá então de uma forma bem resumida a gente tem o chamado fenômeno da sensibilização central esses pacientes que convivem com dor crônica vão passando a ter uma ampliação da área de processamento da dor e por isso sentem a dor de uma forma mais intensa de uma forma mais

frequente como eu falei eventualmente até quando a gente não espera que a dor apareça tá um resumão só para você entender Da onde vem a dor na fibromialgia em relação ao quadro clínico tem que lembrar da Tríade dor é o básico tá dor crônica 3S meses ou mais de duração generalizado do fio de cabelo até o dedinho do pé e na específica não tem às vezes um fator desencadeante Claro pode vir uma menção por exemplo ao surgimento de dor associado a situações de estess estess na vida pessoal vida profissional algum tipo de trauma eh a

associação com distúrbios do humoro que é muito frequente especialmente é a depressão Mas lembra dor crônica generalizada e em geral inespecífica Tá mas associada a dor dois outros achados são extremamente frequentes na fibra você tem que gravar são eles a fadiga a falta de energia aquele cansaço imotivado não tem motivo para est fadigado mas está E também o sono não reparador e aqui a gente vai eh no enunciado procurar pode haver menção direta oo sono não reparador pode mas a gente vai lembrar de já acordar cansado ter algum tipo de insônia qualquer coisa nesse sentido

tá associado a fibro e a gente tem aqui um círculo vicioso quanto mais dor sente mais fadiga quanto mais fadiga menos eh se exercita menos se move chega a noite na hora de dormir não tem um sono que repara os danos que são acumulados no nosso corpo ao longo do dia logo já acorda cansado já acorda com dor uma coisa vai levando a outra tá agora a fibromialgia não para por aí a gente tem um quadro clínico muito mais rico então eu já comentei sobre a associação frequente com a depressão A gente tem que avaliar

se há essas comorbidades né em paralelo outras queixas que podem aparecer uma rigidez matinal fugaz de duração curta parestesias em territórios inespecíficos que não guardam relação com lesão neurológica queixas de memória de concentração e outras queixas álgicas é muito comum o paciente com fibro ter dor de cabeça cefaleia síndrome do intestino irritável disfunção de ATM e principalmente aqui ó a síndrome miofacial que a gente vai discutir já já O que representa né Quais são as semelhanças e as diferenças entre essas duas síndromes ao exame físico lembra fisiop eu não falei nada de inflamação de autoimunidade

logo eu não espero nenhum tipo de alteração específica nesse sentido o que eu tenho na fibro São pontos Dolorosos tender points na musculatura nas estruturas periarticulares tá então o exame físico do paciente com fibro basicamente vai ter dor músculo esquelética a gente tem os pontos né que são já caracterizados como os famosos tender points desculpa em áreas específicas que a gente faz a pesquisa lembra que atualmente eles não são mais obrigatórios tá pra gente fazer o diagnóstico mas eventualmente Nas questões de prova ele ainda fala NSA pesquisa dos tender points O que é justo a

gente faz e só para você lembrar da localização ao longo do esqueleto tá e importante lembrar não há Associação com qualquer eh achado inflamatório então a gente não espera artrite tenosinovite a gente não espera alterações neurológicas como por exemplo uma fraqueza muscular objetiva alguma alteração de sensibilidade nada disso então lembra na fibromialgia a dor é associada a alterações aqui ó a nível do sistema nervoso central em relação a exames complementares Justamente por isso que a gente acabou de discutir a fibro não está associada a nenhuma alteração em exames complementares agora a gente tem que lembrar

de alguns diagnósticos diferenciais doenças que quando presentes podem causar um quadro clínico semelhante ao da fibromialgia tá então cabe aqui a gente destacar por exemplo uma anemia na mulher um hipotiroidismo uma alteração no metabolismo da vitamina D do cálcio às vezes uma doença autoimune e começando que dá muita fadiga mal-estar então quando a gente solicita exames investigativos são para avaliar a possibilidade de Diagnósticos diferenciais mas atualmente a fibromialgia não deve ser encarada como diagnóstico de exclusão ela não é é diagnóstico clínico e em geral na prova você tem elementos suficientes lá no enunciado tudo isso

que a gente acabou de discutir para pensar nessa hipótese diagnóstica tá E aí pra gente discutir tratamento eu trouxe uma imagem para você lembrar daquela balança que Tá pendendo pro lado da dor que eu comentei no início da aula então a gente sabe que substâncias como a substância p e o glutamato que são as substâncias que fazem essa mediação de dor perpetuando a elas estão em excesso a balança pesa mais para esse lado o que que tá em falta substâncias que combatem a dor como norepinefrina serotonina dopamina E é exatamente aqui que a gente vai

agir na nossa balança com medida não farmacológicas e farmacológicas que aumentem essas substâncias esses neurotransmissores no nosso sistema nervoso central na nossa circulação e é por isso que a gente tem um pódio do tratamento da fibromialgia com aquelas medidas que sabidamente tem nível de evidência e que devem ser recomendados a todos os pacientes e algumas outras que T um nível de evidência menor mas que a gente ainda pode fazer uso Tá e sem dúvida alguma no topo desse pódio primeiríssimo lugar medalha de ouro pro tratamento da fibromialgia independentemente do paciente atividade física Então os estudos

são muito contundentes em mostrar que a atividade física faz com que haja um balanceamento né dessa desigualdade que a gente mostrou agora na na balança então há um estímulo a produção desses neurotransmissores e uma melhora de dor de fadiga de distúrbio do sono da depressão quando associada então atividade física é para todo mundo inicialmente a gente orienta mais a atividade física aeróbica ela é a que mais se mostra benéfica mas com o passar do tempo a gente pode associar outras modalidades exercícios por exemplo resistidos de fortalecimento mas inicialmente uma atividade física aeróbica de baixo impacto

com progressão lenta tá ótimo tá Outro ponto a ser lembrado lembrar de higiene do Sono para todos os pacientes pra gente melhorar a qualidade do sono e se necessário lembrar de psicoterapia para pacientes que eventualmente tenham algum transtorno psiquiátrico associado à fibromialgia tá agora falando do ponto de vista medicamentoso tem que saber os remédios médios que são aqueles mais indicados que tem maior nível de evidência para uso da fibro tá E eles estão aqui no nosso segundo lugar com a medalha de prata vamos começar pelos antidepressivos duloxetina que é um antidepressivo do tipo inibidor Dual

inibe a recaptação de noradrenalina e de serotonina por isso aumenta os seus níveis então lembra da balança ela vai agir diretamente ali melhora principalmente dor e fadiga tá então duloxetina ótima escolha outro antidepressivo que a gente pode utilizar amitriptilina lembra que aqui a gente tá falando do antidepressivo tricíclico que vai ajudar principalmente no manejo da dor e de distúrbios do sono então a amitriptilina funciona muito bem para isso e por fim a gente tem os gabapentinoides a gabapentina e a pregabalina que assim como a amitriptilina funcionam performam melhor para o manejo de dor e para

distúrbio do sono tá todos eles primeira escolha são excelentes posso fazer monoterapia terapia combinada necessário mas são muito eficazes para fibromialgia tá com menos nível de evidência mas ainda sendo possíveis né para uso falar de relaxantes musculares de ação Central o sistema nervoso central como a ciclobenzaprina que é um tricíclico não é um antidepressivo é um relaxante muscular da mesma família da amitriptilina tá Por isso a gente Evita o uso concomitante dessas medicações Fluoxetina que é o antidepressivo que não tem uma evidência tão alta de atuação na fibro não mas quando você usa doses a

partir de 40 MG esses pacientes especialmente aqueles que T um transtorno depressivo em Associação podem experimentar uma melhora da dor e uma estabilização do humor o que auxilia no tratamento da fibro tá então é uma possibilidade e dentre os opioides a gente não pode esquecer do único que tá indicado no manejo da fibra que é o Tramadol Porque além da função nos receptores opioides ele também tem uma ação parecida ainda que em bem menor escala como a gente vê na do LC setina fazendo essa inibição da recaptação de noradrenalina e serotonina tá então é Unic

opioide indicado e para finalizar lembra daquilo que não funciona na fibromialgia e que eventualmente aparece em prova então opioide exceto Tramadol tá fora corticoide antiinflamatório gente não tem vez porque aqui não tem inflamação não faz o menor sentido fisiopatologicamente usar essas medicações e por fim Beno de azepic não cai nessa pegadinha também não tem evidência de benefício não poderia inicialmente auxiliar na questão do Sono desses pacientes mas não é o desfecho primário não vai auxiliar nas outras demandas do paciente com fibro então não tá indicado tá a gente sabe que até carrega uma chance maior

de vários eventos adversos e não vai resolver o problema do paciente Ok então assim a gente termina fibro e agora a gente vai falar da síndrome miofacial então principais diferenças fibro é uma síndrome dolorosa generalizada a síndrome miofacial não ela é uma síndrome Regional Diferentemente da da fibro que é só crônica a síndrome miofacial pode ser aguda ou também pode cronificar tá e as duas caminham muito próximas é bem comum ver a associação mas são entidades diferentes então quando a gente tá falando da síndrome miofacial uma outra diferença para você não esquecer na fibro eu

tenho os pontos Dolorosos tender points aqui é diferente aqui eu tenho os pontos gatilho ou Trigger points que são pontos de contratura que se formam no músculo em tem uma área de banda tensa muscular é por isso que a síndrome facial é muito mais comum em regiões que já são naturalmente submetidas à tensão ao longo do dia região cervical região aqui ó da cintura escapular região do ombro região de lombar mas ela pode se formar em qualquer localidade tá então Trigger points pontos eh gatilho são aqueles que são devidos à contratura da fibra muscular e

uma banda muscular que já tá tensa tá quando a gente palpa esse ponto ele gera uma dor uma dor localizada que o paciente pode colocar como de diferentes formas uma dor em peso pontada queimação mas um fenômeno interessante é que em geral essa dor não se restringe ao local em que a gente palpou ele causa uma dor referida à distância então é nisso que a gente tem que ficar atento Às vezes a queixa inicial do paciente é uma dor que tá cometendo Sei lá o ombro e a região do braço né do a região proximal

do membro superior mas você acha o ponto gatilho em região cervical em região de romboide de uma região per escapular E aí como tem esse fenômeno da irradiação da dor do ponto miofacial do ponto gatilho Ela vai para outros lugares Tá então não se esqueça essa é uma outra característica típica do ponto miofacial tá em relação ao quadro clínico diagnóstico gente é anamnese em geral um paciente que não tem ergonomia que é sedentário que fez alguma atividade de esforço Extra habitual carregou o peso ficou numa postura ruim ou tem uma profissão em que tem um

esforço repetitivo uma carga de sobrecarga né Eh local eh bem exacerbada para aquela profissão em específico que ele eh apresenta E como eu falei a evolução temporal pode ser aguda ou pode cronificar e o que a gente tem que lembrar é que a fisiopatologia da síndrome miofacial especialmente conforme ela vai se prolongando ela fica muito parecida com a da fibromialgia com alteração aqui ó a nível de sistema nervoso central tá então muita atenção para esse processo de cronificação do a da síndrome miofacial beleza em relação a tratamento porque diagnóstico é Clínico aqui não tem exame

de imagem que vai nos auxiliar você tem que palpar o paciente sentir o ponto miofacial avaliar dolorimento local e irradiação e confiar no seu exame Clínico com as os dados colhidos na annese em relação a tratamento aqui a gente tem que dividir em algumas eh em alguns grupos de medidas que a gente vai tomar primeira coisa fundamental tratamento não farmacológico a gente vai indicar pro paciente melhora de ergonomia uma Reeducação Postural atividade física regular então o alongamento ajuda ajuda mas é o fortalecimento muscular que vai fazer com que a fibra muscular se torne uma fibra

menos propensa à contratura menos propensa a a tenção ela vai ficar esticadinha ela não vai sofrer uma ação tão Evidente quando tiver uma sobrecarga local se ela já tá fortalecida então é comprovado que essas medidas de alongamento junto com o fortalecimento elas não só resolvem os sintomas né daquele quadro Inicial que o paciente tá tendo como evitam que esse quadro cronifica o paciente tenha recidiva tá então isso daqui é para todo mundo do ponto de vista farmacológico síndrome miofacial aguda a gente pode fazer um tratamento até combinado com analgésico simples com relaxantes musculares como a

ciclobenzaprina Lembra que eu te falei dessa coisa parecida com a fibromialgia e em geral pro tratamento Agudo medidas não farmacológicas esse eh uso combinado de relaxante muscular e de analgésico eventualmente vocês vão ver nas questões de prova o uso de Aine não tem inflamação aqui mas o Aine também tem uma ação analgésica Então pode trazer um benefício parcial mas essas são as principais agora quando a gente tá falando de Quadros crônicos refratários Aí sim a gente vai lembrar da fibromialgia porque as drogas mais indicadas na verdade a droga mais indicada pro manejo da síndrome miofacial

crônica é a amitriptilina pelos mesmos motivos que a gente acabou de falar na fibro gloc setina também pode ser utilizada mas é a amitriptilina que ganha destaque Ok e pra gente finalizar outras medidas que também são comprovadas trazem benefício e podem resolver o quadro da síndrome miofacial especial ente quadros Agudos a liberação dos pontos gatilho você vai lá ou com uma agulha e faz um agulhamento a seco ou faz uma infiltração por exemplo de um anestésico local você desfaz aquele ponto miofacial solta aquela musculatura na hora e você resolve o problema do paciente mas não

é todo local que tem profissional habilitado para fazer isso tá com menor nível de evidência mas ainda assim presente na literatura a acumpultura pode ser uma terapia adj Tá mas eh padrão ouro aqui seria realmente a liberação do ponto miofacial que é a medida que deveria e ser tentada pelo menos para todo paciente que tem síndrome miofacial liberar o ponto gatilho OK agora para finalizar a gente vai pra osteoartrite lembrar que aqui a gente tá falando da artrose da osteoartrose é a mesma condição simplesmente a artropatia mais prevalente no mundo acomete principalmente sexo feminino pós-menopausa

mulheres mais velhas a partir dos 45 50 anos uma doença fortemente associada ao envelhecimento e que por isso é incomum em pacientes jovens tá quando a gente tem quadros de osteoartrite em pacientes jovens a gente tem que pensar em outras possibilidades então por exemplo um paciente que tem o histórico de trauma prévio naquela articulação que já T alterações mecânicas que podem ter eh serem congênitas por exemplo e que aumentam esse risco terem doenças como por exemplo uma artrite séptica que deixa sequela uma artropatia inflamatória como uma Artrite reumatoide mas quando a gente pensa nos principais

fatores de risco para osteoartrite na sua forma primária a idiopática Sem dúvida lembrar de idade avançada sexo feminino genética Então vê se tem histórico familiar compatível e dentre o nosso meio não esquecer do sobrepeso obesidade então é muito comum quando a gente tá falando do de óo Artrite principalmente de quadril de joelho na sua questão de prova vira uma menção ao IMC elevado tá então obesidade fator de risco clássico pra osteoartrite principalmente dessas articulações de carga na sua forma primária que é a mais frequente na vida e na prova tem aqueles sítios que são típicos

pra gente encontrar o quadro clínico que eu vou te mostrar no próximo slide tá então lembra sí queos típicos de osteoartrite são coluna vertebral essa crômio clavicular que é articulação da frente do ombro as interfalangica a primeira aqui ó é articulação da base do dedão que forma ris artrose quadril joelho e a primeira metatarso falangiana tá tudo que foge desses sítios então por exemplo metacarpo falangiana punho cotovelo tornozelo quando tem quadro sugestivo de osteoartrite pode ser osteoartrite mas aí necessariamente a gente tem que pensar numa osteoartrite secundária aquelas condições por exemplo que eu acabei de

mencionar beleza e agora indo pro quadro clínico mesmo aquilo que vai te fazer suspeitar de osteoartrite na hora lembrar de uma dor articular em geral crônica uma dor progressiva e uma dor que tem um caráter mecânico que é relacionada a uso Então ela surge Por exemplo quando você pro joelho pro quadril sobe desce uma escada caminha pras mãos quando faz movimentos repetitivos Então essa é a dor mecânica piora com o uso melhora com o repouso tá a gente pode ter um fenômeno protoc cinético de uma certa rigidez para iniciar o movimento e quando presente essa

rigidez lembra que ela é fugaz tá ela tem menos de 30 minutos de duração Mas ela é possível ao exame físico O que que a gente tem que est Atento que sugere muito osteoartrite presença de creptação creque creque limitação da amplitude de movimento que com o tempo vai acometendo a articulação atrofia do músculo então em geral ele coloca lá a osteoartrite bem sugestiva de joelho e ele vai falar sobre o quadríceps né os músculos da coxa ele fala de uma hipotrofia ou atrofia porque na fisiopatologia da osteoartrite a gente tem sim aquele processo de degradação

da cartilagem mas não é só isso Isso é só o comecinho a gente tem seesse desbalanço onde predomina a degradação sobre a formação mas esse comprometimento inicial da cartilagem vai envolver outras estruturas como cápsula ligamento tendão e em última instância o músculo que vai sendo menos ativado vai movimentando menos articulação isso vai provocando a sua atrofia e a atrofia vai gerando mais limitação da amplitude de movimento então não se esqueça desse círculo oso Tá e por fim em casos graves a gente pode até encontrar instabilidade articular e atenção o nome preferido hoje em dia é

osteoartrite it no final não é à toa É porque comprovadamente essa doença pode causar inflamação local Principalmente nos joelhos por exemplo tá então a menção a sinais flogísticos discretos então um edema presença de derrame articular discreto calor local não tira da jogada osteoartrite tá saiba que isso é possível mas são achados discretos então fica atento tá e um outro achado muito característico que você tem que ter na ponta da língua tanto a descrição quanto a imagem é paraa ósteo artrite de mãos também chamada de osteoartrite nodal por quê Porque aqui a gente tem a clássica

formação de nódulos nas articulações tá quando eles acometem as interfalangiana distais como a gente vê aqui são os famosos os nódulos de eerden e quando acometem as interfalangeanas proximais são os famosos nódulos de buchar e pra gente finalizar essa parte de avaliação lembrar da radiografia diagnóstico é Clínico mas a radiografia pode ajudar a gente a definir melhor é se de fato é osteoartrite a a o grau né de avanço da doença de comprometimento da estrutura não só cartilaginosa mas também do que tá ao redor da articulação e existem três achados extremamente característicos de osteoartrite independentemente

do sítio viu descrição deles pensou em osteoartrite estamos falando de redução do espaço articular que a gente vê uma clara diferença em uma mesma articulação a formação de osteófitos que são ó esses eh ganchinhos ósseos que se formam na margem das articulações são os famosos bico de papagaio na coluna por exemplo e que se forma numa tentativa ali ó de reabilitação dessa cartilagem Assim como com a esclerose subcondral que é esse branquinho que vai aparecendo na borda da articulação tá então esses três achados são os mais característicos de óo Artrite tem que lembrar pra gente

finalizar tratamento primeira coisa medidas não farmacológicas tá se o paciente tá acima do peso lembrar de orientar perda de peso acompanhamento multidisciplinar sempre que possível e uma medida que comprovadamente melhora prognóstico melhora sintoma melhora a a chance desse paciente manter a articulação funcional ao longo do tempo fortalecimento muscular na verdade atividade física mas o fortalecimento muscular restabelece aquele tonus a capacidade do músculo de mobilizar a articulação Então tá indicado para todo mundo evolução progressiva iniciar com cargas baixas de preferência com profissional habilitado mas essas medidas não farmacológicas sempre devem ser lembradas tá em casos específicos

precisa de uma órtese precisa por exemplo de uma bengala de um andador ok mas essas medidas são adjuvantes tá em relação a tratamento medicamentoso droga de primeira escolha em geral analgésico simples e no Brasil quem a gente usa mais é o paracet na verdade no Brasil quem a gente usa mais é a de pirona né gente mas os guidelines internacionais o paracetamol é a escolha porque lá Eles Não Usam basicamente de pirona mas essa Seria a primeira linha tá só que é pouco eficaz só isoladamente pouco eficaz por isso que a gente tem o destaque

mais recente pros antiinflamatórios não da e aqui a gente tem uma questão se o paciente não tem contraindicação você pode fazer um curso de antiinflamatório é por via sistêmica mas a gente tem que lembrar em geral pacientes idosos com multimorbidade Será que fazer um a sistêmico é a melhor escolha pode ser que não e aí você tem que lembrar do papel dos aines Tópicos então por exemplo o diclofenaco tópico que para osteoartrite de mãos osteoartrite De Joelhos pode funcionar muitíssimo bem tá outras possibilidades corticoide em guideline só com infiltração intraarticular então por exemplo um joelho

que tem sinais flogísticos responde muito bem a infiltração com corticoide e para casos refratários lembrar de Tramadol como opioide fraco duloxetina o antidepressivo que a gente discutiu muito anteriormente de Bula também tem um papel no tratamento da osteoartrite especialmente De Joelhos tá E aqui não podemos nos esquecer que medidas que antes eram amplamente utilizadas como condroitina glicosamina colágeno hoje em dia não tem força de evidência Por isso os guidelines já não trazem eles como medicamentos de primeira linha que tem uma eficácia comprovada na osteoartrite Beleza então assim a gente encerra essa nossa Premonição qualquer dúvida

deixa aqui no fórum ou então no meu Instagram @prof Tais Moreira e eu te vejo na próxima um beijo e até mais olá olá estrategista vamos para continuar a nossa Premonição do revalida INEP falando da melhor especialidade de todas que é a ortopedia e vamos começar falando de tema assim quentíssimo que é lombalgia que é um tema que sempre cai e inclusive 2024 a gente teve quatro questões mais ou menos de lombalgia né envolviam costas duas foram de trar duas foram de lombalgia mas todas meio que falando de Calde Quina gente então o pessoal Caprichou

aí na Calde Quina lombalgia é extremamente importante de você saber certo vamos lá aqui tem uma questãozinha gigantesca daquela que ortopedista odeia Então já marquei para você as coisas importantes tá estante de 47 anos dor lombar nas dor lombar nas costas é bom hein há 2 anos dor moderada encurtamentos estib extensão no trapézio elevador de escápula elevação e no Meo inferior em Extensão normal ou seja laeg negativo isso é importante você saber certo ã que mais que tem neurológico normal os softs marginais pinçamentos L5 S1 saco ilíaca normal hla b27 negativo o cara fez tudo

e mais um pouco para você você aí né Qual que é a hipótese diagnóstica desse caso então Eh essa questão é uma questão que ilustra muito bem para vocês quando a gente tá falando de etiologia da lombalgia E para isso você vai seguir o nosso fluxograma clássico diagnóstico em questões Olha lá então o lumbago tem laeg positivo se tiver é uma indicação de compressão radicular se for jovem isso herne discal é sempre herne discal e se for velho a gente tá pensando em metástase tá bom que é velho na verdade é doença tiva descal a

gente vai falar mais pra frente mas doença generativa decal é o negócio de jovem tá no velho ele vai ter basicamente artrose ou desgraça que é metástase tá que mais que a gente tem aí então laeg não é positivo PR você procura a característica inflamatória que que é inflamatório uma dor que piora quando repousa e melhora quando tá se movendo quando faz atividade certo isso aqui meio raro deles cobrarem Tá bom mas você já exclui Com certeza por quê Porque Gal b27 negativo e saco ilíaca normal a gente não pode estar pensando nisso tá Além

disso não tem uma queixa compatível com doença inflamatória bom não tem essa característica é velho se não for velho a gente tá pensando numa dor mecânica como que é a dor mecânica Era exatamente o oposto eu não sei qual que é o símbolo de oposto da matemática mas enfim Era exatamente o oposto da dor inflamatória Ou seja é uma dor que vai piorar com a atividade que vai melhorar com o repouso Então essa característica da dor mecânica tá uma maldia mecânica de longe a causa principal aí de dor nas pessoas e se for idoso você

tem que procurar a característica de estenose ou seja claudicação pior ao andar e parestesias que aí se dispersam pela perna negócio meio difuso não segue dermátomos tá muito bem não tem essas características você procura sinal de desgraça que a gente tá pensando em metástase e se não tem nada disso a gente tá falando de artrose que é o quê que é uma dor mecânica certo dor mecânica no velho tá É muito raro a questão querer artrose a questão que é lgia mecânica que é o diagnóstico né da nossa questão então qualquer suspeita aí lombalgia mecânica

Um clássico tá e outra questãozinha que a gente tem olha só cidadão de 38 anos dor lumar continua uma semana não causa limitação fala que temo da sensibilidade na face lateral da perna esquerda mas ele tem um laeg negativo então a gente não dá muita bola para isso tá Qual que é a sua conduta Então vamos falar um pouquinho de lumbago né lumbago é uma dor que pega o quê desde a base da escápula aqui até até a prega glútea Então tudo isso aqui a gente considera como lombar tá bom e eu sei que lombar

não é tudo isso mas a gente chama de lombar tudo isso E lembra que ela pode radiar pela região posterior da perna da coxa na verdade por causa da musculatura isco tibial que se insere na bacia e vai até onde até os até a tíbia certo e ela pode estar contratura e causar essa dor irradiada que não é uma dor neuropática portanto não é uma dor de hérnia decal uma dor de lombalgia mecânica tá lembra que 90% dos casos das lombalgias eh são mecânicos tá bom e e desses 90% a gente tem aqui 75% muscular

e 25% ósseo ou seja grande maioria da lombal Dinha mecânica é muscular é dor muscular também muscular Seja lá o que fosse dentaris né E só uma porcentagem menor a gente tá falando de artrose Ok e nada impede de ter as duas ao mesmo tempo tá idoso pode ter que que é importante você saber diagnóstico de lombalgia 90% anamnese 10% exame físico basicamente não precisa de exame de imagem quando você pede exame de imagem quando você suspeita de uma lombalgia a secundária e para isso você tem a nossa célebre frase aqui se tem Pit doc

vocês Com certeza já me ouviram falar isso né se tem piti doc não é piti minha letra Cada dia fica mais feia né então o que que é piti dooc e para quem repeti não conhece as nossas gírias de São Paulo né piti é quando a pessoa tá surtando à toa tá então tá petiz então PTI Dock você tá você tem PTI Dock ela não tá petiz não tá surtando a tua então pode ser uma dor secundária e o pit dooc é o qu Olha lá p de persistência então mais de seis semanas de dor

para os critérios da Medicina preventiva ou mais de um atendimento no mesmo mês pela mesma queixa tá eidade abaixo de 20 e maior de 50 porque chance grande aqui de ser espondilolise e aqui de ser desgraça né história suspeita de trauma tumor infecção déficit neurológico o negócio mais objetivo do que formig Andinha a perna tá tem que perder força mesmo você pensar em déficit neurológico e osteoporose que é a principal aação da osteoporose é a fratura da coluna e suspeita de Calda equina como eu falei caiu aí no revalida 2024 então calda equina para vocês

lembrarem lembra do cavalo tá anestesia em cela e o que que o cavalo faz quando ele anda se você já andou atrás do cavalo Você já viu ele anda e faz cocô ao mesmo tempo né então perda de controle de spinter são as duas coisas tem que chamar sua atenção para Calde equina anestesia insela perda de controle de esfinter tá Às vezes eles colocam impotência alguma coisa assim também você tem uma lombalgia irradiada pela perna Esse é apresentação mais comum mas na prova os caras amam essas coisas relacionadas a cavalo tá E e o que

que você precisa lembrar da Calde Quina ela é a única que varia porque todo o resto aqui você vai pedir um raio x mas na Calde Quina você precisa pedir uma ressonância para ver o que que está comprimindo a medula Porque como onde como né eh e aí você vai intervir você tem até 48 horas para reverter o déficit Tá bom então essa é a única que você pede de ressonância todo o resto você pede apenas a X para ver se não é uma causa secundária de dor Professor a a no desarro vamos falar dela

daqui a pouco mas não ganha ressonância na decal tá muito bem como você vai tratar essa coisa então o lado bom da lombalgia Como sempre falo para vocês né ortopedista é um ser limitado então não pode ser difícil senão o ortopedista não consegue fazer ortopedia tá portanto lombalgia você sempre vai tratar da mesma forma não importa a causa tá pode ser metástase pode ser fratura o tratamento é o mesmo mas você vai tratar a fratura vai tratar a metástase vai tratar o câncer mas o tratamento do lumbago da dor lombar é sempre a mesma coisa

tá então deixa eu colocar na tela para você olha lá analgésico antiinflamatório relaxante muscular repouso no máximo dois dias porque no máximo dois dias de repouso porque imagina o seu barril de chope aqui tá então barril de chope aquele anelzinho de metal que mantém as ripas de madeira no lugar é o nosso cor abdominal é musculatura que segura a coluna no seu divido lugar se você enfraquece o coro abdominal você sobrecarrega a coluna e tem dor portanto se você ficar mais que dois dias lá de cama né vegetando você vai o quê vai enfraquecer o

coro abdominal então aí você já tem o que por que que são apenas dois dias de repouso Ah mas eu trabalho de pedreiro Tá bom você não vai lá levantar peso mas não é para você ficar em casa deitado tá E e o que mais fortalecer o coro abdominal Então você tem que fortalecer para não ter mais dor ele vai melhorar a dor vai est nos Episódios menos frequentes e tudo mais né Além disso atividade aeróbica por quê Porque melhora a dor em geral e porque te ajuda a perder peso que é Outro fator que

influencia aí na lombalgia certo então tá aí olha só que que você vai fazer na sequência antiinflamatório e Fisioterapia a gente já definiu que é o qu uma lombalgia mecânica né então lombalgia mecânica Mas danice que que é porque sempre trata igual né ressonância não não suspeite de calquin não tem ressonância infiltração com corticoid não funciona fastar por 30 dias nem a pau falei que era dois cintilografia não acho que é metástase nem infecção para que que podia cintilografia né E olha outro aqui de novo não olha só não é de novo mas é muito

parecido né 47 anos caras se repetem a idade né do lombar a duas semanas irradia para membo inferior não teve trauma tá a dor pior ao sentar e ficar em pé melhora com repouso irradia para região posterior da coxa chega até a planta do pé à direita tem ção sensibilidade no dorso tem o laeg positivo Opa laeg positivo e que mais reflexo sem alterações e sem perda de força Qual que é a sua conduta imediata pro cidadão certo então vamos ver do que que a gente tá falando aqui sees iram que são dois casos um

pouco diferentes uma de lumbia mecânica e outro da H de disco e a doença generativa discal é uma coisa progressiva você vai lembrar aqui comigo Olha só imagina que a su coluna é um hambúrguer tá então vértebra vértebra e o seu disco aqui pão pão hambúrguer aqui como que funciona esse hambúrguer ele não é um hambúrguer comum ele é um polpetone Ah então ele é recheado com queijo lá dentro e aquela casca crocante Quando você vai comer um hambúrguer que que você faz aqueles bem altes sabe gigante assim você tem que dar aquela apertada né

no que você dá apertada ele vai que que ele faz ele AB baula então primeira coisa desse tiva decarro começa lá aos 15 anos de idade é o abaulamento do disco na sequência você vai tentar morder ele escorrega por causa da maionese não é então a segunda fase é o quê A protrusão então o hambúrguer escorrega um pouquinho E aí quando você finalmente morde aquela casca crocante que é o nosso anel fibroso que que faz escorre aquele queijo derretido maravilhoso do polpetone que é o nosso núcleo pulposo isso é a hérnia de scal e no

que esse núcleo pulposo escorre cai lá na batatinha o queijo cai na batatinha comprim batatinha inf uma batatinha que é a sua raiz nervosa você tem a sua queixa de dor neuropática por causa da hernia decal Tá qual que é o grande negócio se eu fizer ressonância você fizer todo mundo fizer Todo mundo vai ter alteração da coluna porque começa aos 15 anos a gente mora lugar que tem gravidade tá então você vai ter alteração da coluna pode ser protusão Você pode ter alante você pode até ter hernia mas a grande maioria delas é assintomática

e significa o quê se você tiver uma clínica de uma raiz L5 E você tiver uma hérnia L3 L4 né Se tiver uma hérnia lá sei lá L2 L1 L2 não importa o que importa é que tem efeito Clínico Tá bom então tem que ter sinal Clínico tem que ter uma clínica compatível se não tiver Dani CNE por quê Porque a gente tem mesmo tá por isso que você não fica fazendo ressonância nem chear up Deia não precisa a gente sabe que em 18 meses ela é reabsorvida mas ninguém precisa ficar lá fazendo checkup Deia

toda hora ver Mia não precisa tá não precisa então quando que a gente pede ressonância não adianta pedir RX você não vai ver nada né você diz que viu você tá enganando o paciente então quando que a gente precisa pedir ressonância enérgica quando a gente quer operar e quando a gente quer operar quando a gente fez aquele tratamento que eu te falei que é o mesmo para tudo né fiz por seis meses não funcionou aí eu tenho indicação de tratar com cirurgia ok que mais que pode ser quando o paciente tem olha lá deixa eu

marcar aqui refratário é o quê tratamento conservador 6 meses sem melhora certo e déficit neurológico como estável por 3S meses ou progressivo tá então nosso paciente lá sei lá perda de dor flexão depois perda de elevação do alox depois assim vai progredindo vai perdendo força progressivamente ou então perdeu a elevação do pé e ficou lá três meses e não melhorou tá você tem indicação de fazer o quê descomprimir essa herne beleza muito bem então tratamento aqui pro nosso cidadão né E porque que não é corticoid não funciona isso é Placebo tá bom não tem indicação

de cirurgia imediata por não tem o déficit progressivo não tem o estável por TRS meses e não é refratário é um tratamento conservador e o pior de a curto prazo voltar a trabalho não porque você sempre começa comal o basicão que eu te falei que a única coisa que o ortopedista sabe fazer tá de pirona né de pirona e casa maravilhoso muito bom vamos falar um pouquinho de malr despenca malr um negócio que sempre cai nas provas tá e um dos temas mais importantes que a gente tem em todas as provas vamos ver uma questãozinha

rápida ó seão de 12 meses que que ele teve TCE a 2 meses por queda do bece tem uma fratura do femor cara você pode entender muita coisa de Ortopedia mas isso aqui não tá ligando com isso aqui né Então tá errado tá que que pode ser você pode não saber o que que é o resto mas você viê uma história estranha você viê uma criança com menos de 2 anos com fratura de fmo você tem que pensar em mostrar tá que que você precisa saber de maus tratos então maus tratos é um espectro espectro

patrono se você quiser associar a Harry Potter né Por porque a gente vai falar do Harry Por que a gente vai falar do Harry porque o Harry se você não conhece o Harry depois do revalida você vai lá ler os sete livros do Harry Potter porque é um absurdo você tá no século XX quase 22 Já diria minha sogra e você não saber quem é Harry Potter tá então Harry Potter menino bruxo morava no armário de baixo da escada lá órfão e ele sofria pelo menos três tipos de maus tratos que a gente conhece tá

primeiro deles é negligência por quê Porque ele morava com os tios os tios tinham grana mas eles estavam não tava nem aí pro Harry né para não falar palavrão não tava nem aí e ele morava lá usava roupa velha conava os óculos fund Dux tal puto negligência tá então negligência é o quê tem os recursos mas deliberadamente priva a criança desses recursos tá bom esse é um tipo de ma tratos mais frequente que a gente tem na sequência que a gente tem maus tratos violência psicológica que ele sofria o quê castigo bullying coisa e tal

né essas coisas tudas são violência psicológica xingamentos e sofrir dos tios sofrir do Dudo todo mundo né todo mundo zoado do pobre Harry que mais nós temos maus tratos físicos então violência física qu dá porrada né mas vai desde um pedala Robinho opa não tá aparecendo vai desde um pedal Robinho até aqueles espancamentos que levam à morte da Criança e por fim esse aqui a gente não sabe mas vai que né violência sexual que vai que desde falar obscenidades até o ato sexual em se como eu gosto de comparar você ouviu um proibidão você já

tá sofrendo violência sexual tá não tô brincando não porque é verdade mas eh que que a gente sabe que é um negócio bem subnotificado mas a gente estima que uma em cada oito crianças no Brasil sofra de violência sexual e como eu falei negligência é o mais frequente isso aqui tá em ordem decrescente ou seja é é violência assim Ma tratos É frequente para caramba tá e o que a gente sabe também que o principal perpetrador aí não é é o alienígena que mora no esgoto vestido de palhaço não é o cara da com que

vai te sequestrar o homem do saco é alguém próximo da família e com ela são responsáveis mãe e pai certo estão lá pau a pau pelas evidências internacionais apresentação Clínica tem algumas lesões que são características mordidas cinto ferro de passar bituca de cigarro aquele clássico né e uns locais que são meio improváveis da criança ter machucado então criança naturalmente machuca o quê testa perna e antebraço que elas vão batendo conforme elas vão andando tal mas se você vira uma lesão em coxa virilha genitais braços bochecha dorso pescoço lembra do Homer estrangulando o b Inclusive eu

vi a notícia que a Disney não vai mais fazer Simpsons né então Primeiro eles pararam finalmente cor depois de anos de falando eles finalmente cortaram os maus tratos ao Bart né então o Romeo parou tangar o Bart e aí depois acho que era isso que mantinha o show de pé porque eles falam vão parar de fazer Simpson né mas enfim lembra estrangulamento tá sinais de estrangulamento aquelas lesões que de queimadura em luva e bota também são de escaldar a criança cerão também maus tratos e tem fraturas que são específicas de maus tratos vou colocar na

tela grande para você ver bem lesões metafisária clássicas ele vai descrever para você no enunciado tá alça de balde fratura do canto não precisa se estressar os caras não vão colocar um raio x para você identificar arco posterior de costela escápula processo espinhoso externo Deixa eu só falar a lesão metafisária só acontece quando você chacalha a criança e essas outras quatro aqui são coisas que você quebrar você tem que realmente bater na criança não é uma coisa que ela quebra acidentalmente tá não ser que seja um acidente de carro ela se voando pelo Vio do

carro mas aí você tem uma história compatível né Muito bem que mais fratura Eu já falei para você né fratura de femor numa criança com menos de 2 anos ou numa criança que não anda Tá bom você tem que pensar altamente específica de maus tratos porque é o osso mais duro do corpo não quebra nem a pau né baixa especificidade clavícula ossos longos estator linear do crânio coisas relativamente comuns de se quebrar não tem muito a ver decora esses dois que o resto vai est no meio tá então é mais fácil Tem aquelas multiplos fraturas

é só média especificidade que a criança pode ser arteira lía do bebê chacoalhado então geralmente uma história do pai estressado que a criança não dorme a noite vai lá chacoalha a criança e aí com isso tem uma lesão de vaso e você faz a apresentação clássica que é o quê hemorragia subdural O que que você tem que lembrar pode ser sub Aquino só não pode ser extradural por quê Porque essa ar quando bate na cabeça tá é maus tratos sem mas não é beber chacoalhado hemorragia retiniana então lembra isso aqui é patognomônico Tá bom e

quando cai na prova hemorragia retiniana os caras querem maus tratos tá e lesões de pares M então a questão vai te pedir para diagnosticar beber chacoalhado ou vai falar do exames vai pedir tomo de cabeça fundo de olho coisa assim para você suspeitar de beber chacoalhado diagnósticos diferenciais trauma acidental tem história ível certo fratura patológica tem osso zoado infectado tumor seja o que for osteogênese criança baixinha facee triangular esclera azulada deformidade óssea raquitismo mesmo esquema né deformidade óssea raqu Coisa e Tal Tá raro acontecer isso os caras te põe uma Car uma questão escarrada de

maus tratos que nem essa aqui 12 meses TCE porque caiu do berço fratura de fermo Não dá para ser não é compatível né não é o bebê Homem Areia que saiu para salvar o mundo e caiu tá não tem sentido tá bom não dá para ter esse tipo de fratura que mais que a gente tem essa questão é muito interessante né então ela fala vou resumir para vocês a gente não tem muito tempo mas é uma família com suspeita de violência doméstica tá bom e pergunta qual que é a conduta da equipe médica dentro do

contexto da saúde da família né atenção básica que que eles podem fazer então o que que você precisa lembrar quando você suspeitou de maus tratos já é o suficiente para você notificar tá bom suspeita não precisa confirmar nada notifica o conselho TR vara na infância não é para fazer BO tá bom e não é para mandar para eml tá é no conselho tutelar se você puder interna a criança para proteger dos cuidadores já te falei que os culpados estão em casa certo você já tem menos que 2 anos você faz o raio X do corpo

todo famoso beb grama procurar outras lesões e lógico né tratamento adequado aí da criança porque não dá para você deixar sem tratar né então no contexto essa questão muito interessante por causa disso no contexto da atenção primária você tem a oportunidade única de programar visita domiciliar para investigar de verdade no ambiente O que que tá rolando notificar lógico suspeita de violência acionar o Conselho Tutelar e tomar as medidas cabíveis aí tá bom mas ó nada de polícia nada de Sistema Nacional de agravos e nada de respeitar a autonomia da mãe você não pode respeitar autonomia

porcaria nenhuma porque a mãe não tem autonomia nenhuma de bater na criança tá de fazer maus tratos e é isso aí estrategista Espero que você tenha aproveitado nos vemos na revisão de véspera muito sucesso na da prova tchau tchau Olá meu amigo Olá minha amiga sejam muito bem-vindos à nossa Premonição do revalida em Inep Olha só nesta Nossa Premonição aqui eu vou falar sobre um tema importante que são as dermatoses exem matoses E como sempre a gente começa aqui mostrando a nossa engenharia reversa né Por que que eu digo que é um assunto importante dentro

da dermatologia para sua prova do revalida porque a nossa engenharia reversa mostrou isso quando a gente fez a análise de todas as questões que já caíram aqui que de dermatologia na prova do revalida a gente percebe que 11% das questões são sobre dermatoses eczematosas Principalmente nos últimos anos nós tivemos aí um aumento do número de questões de dermatose exem matose então não pode ir pra prova né da do revalida aqui sem saber esse tema sem saber dermatos exem matosa beleza bom Quando começa essa aula de dermatose exem matosa a primeira pergunta que eu recebo e

o que já gost gosto de falar aqui é de responder para você é o que que é eczema né então doença eczematosa né O que que é um eczema bom eczema é sinônimo de dermatite ou seja de inflamação na pele Então não é um um diagnóstico em si é um conjunto de sinais e sintomas que várias doenças apresentam e quais são esses sinais e sintomas aqui são todos esses que estão aqui na tela então para dizer que uma doença eemat cosa o paciente ele precisa apresentar na lesão na na lesão na doença dele é eritema

ou seja vermelhidão exsudação ou seja saída de transudato prurido que é muito importante vesicula e também liquenificação que é o quê o espessamento da pele essa palavra aqui é super importante vi liquenificação que é espessamento da pele por conta do prurido crônico você tá diante de uma doença eczematosa agora quando a gente fala de doenças dermatoses elas podem ser agudas subagudas ou crônicas né então agudas é quando a gente tem mais vesícula bolha exsudação no subagudo essas bolhas elas se rompem e a gente vai ter já a formação de crostas e descamação e no na

no eczema crônico né Por Conta do plurido né intenso e permanente a gente vai ter essa liquenificação que é o espessamento cutâneo E como eu falei a eczema doença eczematosa é um diagnóstico sindrômico nós temos diversas doenças eczematosas e quais são essas doenças eczematosas aí nós temos dermatite atópica que é a principal dermatite de contato dermatite seborreica mas temos outras menos comuns como eczema numular dermatite de fralda né e outras doenças nessa nossa aula aqui a gente vai falar das mais importantes paraa sua prova do revalida que são essas três dermatite atópica dermatite de contato

e dermatite seborreica é o que vem aparecendo nas últimas provas então fica ligado aí começando pela mais importante de todas que é A dermatite atópica bom o que que é A dermatite atópica A dermatite atópica é uma dermatose inflamatória crônica mais comum da infância cujo prurido é o sintoma mais importante e ela é uma doença que tá dentro do guarda-chuva da atopia né que são processos alérgicos então A dermatite atópica ela anda de mãos dadas aí com rinite e asma e é o que a gente chama de marcha atópica o que que é né na

verdade essa marcha atópica acompanhe comigo nesse nessa ilustração a marcha atópica é o desenvolvimento subsequente de dermatite atópica representado aqui né pelo pelo por esse verde né mais claro então dermati atópica depois o surgimento de asma e posteriormente o surgimento da rinite Beleza então macha atópica é o desenvolvimento subsequente de dermatite atópica asma e rinite que são são doenças que andam juntas que andam de mãos dadas alguns autores né acabam colocando aí alergia alimento dentro né desse quadro Mas isso é até questionável mais importante é lembrar dermati tópica asma e rinite a dermati tópica é

uma doença que já se manifesta na maioria das vezes dentro do primeiro ano de vida geralmente por volta dos se meses a maioria dos pacientes acabam e manifestando a os os sintomas dessa doença que a gente já já vai falar mais pra frente e a maioria acaba entrando em remissão na adolescência por volta ali dos 13 anos de idade mas alguns indivíduos persistem aí por toda a a vida e por que que ocorre então a dermati atópica né nos pacientes com dermati atópica eles têm uma um um defeito da barreira cutânea Então a gente tem

a nossa pele né a epiderme e que ela funciona ali como tijolos né são tijolos são os keratinos estão bem encaixadinho para manter a homeostase da pele O que ocorre nesses pacientes com dermati tópica é que essa pele ela fica desorganizada e essa desorganização da pele faz então com que alérgenos e irritantes consigam entrar na pele mais facilmente e por conta dessa entrada desses alérgenos irritantes acaba tendo aqui um processo inflamatório intenso e esse processo inflamatório intenso por sua vez leva mais desorganização da pele levando a um ciclo vicioso essa desorganização Além disso faz com

que a gente tenha uma perda de água da pele fazendo com que esses pacientes ten uma pele extremamente seca Então os pacientes com dermati atópica tem uma doença de barreira cutânea em que vai ter a pele mais inflamada e mais seca por conta dessa desorganização e quando a gente trata esses pacientes que a gente vai usar hidratante aqui o que a gente quer é recompor esta estrutura da pele Mas falando da clínica que é o mais importante da dermati atópica aqui paraa sua prova a gente divide a dermati atópica em três fases a dermati atópica

infantil que vai dos três meses né como eu falei a maioria a partir dos 6 meses aos 2 anos a pré-puberal dos 3 anos aos 12 anos e a adolescente do adulto que vai aí a partir dos 12 anos o que eu quero que você memorize é que existe um local de acometimento da dermati atópica de acordo com essa faixa etária por isso que a gente faz essa divisão no caso dos pacientes lact que vai dos 3 meses aos 2 anos as lesões predominam na face e nas áreas extensoras dos braços e das pernas já

na fase pré-puberal passa a fazer a o acometimento predominante na superfície flexural né fossa cubital e fossa poplítea já na fase puberal o adulto continua nas fossas cubitais fossas poplíteas mas as lesões passam a ser mais fotografia então é uma doença exem matosa sim tem prurido veja só a criança aqui se coçando uma doença pruriginosa tem vermelhidão né Tem um eritema que a gente falou tem aqui as escamas tem as crostas então é a doença exema né no caso aqui né dessa criança predomina na bochecha né e nas áreas extensoras quando já criança cresceu mais

pega fsas cubitais e forças poplíteas como a gente pode ver nestas fot fotografias tá aqui já com liquenificação Perceba o espessamento da pele desse indivíduo aqui por conta dessa liquenificação beleza então como é que vai cair na sua prova uma criança que tem quadros repetidos de vermelhidão descamação coceira E aí dependendo da faixa etária vai acometer o local mais comum fossa cubital fossa poplite Então vai ser Mãe traz um filho de 4 anos a unidade básica de saúde com crises repetidas de corceira no exame físico tem vermelhidão tem descamação tem coceira na fossa cubital na

fossa poplítea qual o diagnóstico diagnóstico da hermatia atópica Qual a doença associada asma ou rinite Beleza então geralmente é assim que acaba aparecendo nas provas tá tratamento tratamento vou passar mais rápido é mais tranquilo corticoid tópico é o que eu quero que você memorize tá corticoid tópico e emolientes hidratar o paciente e utilizar corticoid tópico é o mais importante e monom moduladores tópicos podem ser utilizados como tacrolimus pimecrolimus mas são pouco pouco utilizados e eu quero que você lembre que a gente deve evitar o uso de corticoide sistêmico para esse paciente beleza corticoide sistêmico deve

ser evitado nos pacientes com dermati tópica nos casos mais graves que vão ser tratados aí no centro de referência por especialista a gente pode utilizar e medicamentos como metrexato ou ciclosporina ou até mesmo imunobiológicos quero chamar atenção Para isso daqui olha antistamínico a gente tá acostumado a ah tem coceira dá o antistamínico lembrar que o antistamínico para dermati atópica praticamente não funciona tá então quando a gente dá um antistamínico para um paciente com dermati atópica a gente utiliza geralmente um de primeira geração muito mais pelo efeito sedativo que ele tem pra criança dormir melhor né

conseguir ter uma noite de sono melhor do que propriamente pelo controle do plurido Beleza então quero que lembre emolientes cortico tópico é basicamente isso que eu quero para que você memorize aí do tratamento da dermatite atópica beleza passando agora paraa dermatite de contato tá então dermatite de contato Como o próprio nome diz é uma dermatite que necessita de um contato para que ela se desenvolva tá então a gente tem dois tipos de dermatite de contato ou uma dermatite de contato por irritante primário ou uma dermatite de contato alérgica Qual que é a diferença entre cada

uma delas aqui olha só por irritante primário é que a própria substância é capaz de induzir uma dermatite uma inflamação na pele independentemente né se o indivíduo tem um sistema imunológico responsivo ou não aquela substância por exemplo se eu colocar um ácido na minha pele ou na sua pele vai ter uma dermatite de contato porque o ácido é uma substância que vai irritar a pele agora dermatite de contato alérgica aí é para quem pode para para quem tem resposta imunológica contra algum agente específico por exemplo colocou um brinco colocou uma bijuteria algumas pessoas apenas vão

desenvolver uma dermatite de contato porque ela precisa ter alergia aquele a aquela substância Ficou claro vamos repassar aqui para ficar mais claro ainda olha só dermatite de contato por irritante primário ela é causada diretamente pela substância né geralmente um ácido ou uma base mais forte lembrar aqui é a a dermatose ocupacional mais comum a gente sabe que a prova do valida gosta de colocar dermatose ocupacional doenças ocupacionais então fica ligado com a dermatose ocupacional mais comum dermatite de contato por irritante primário então tem uma lavadeira que tem uma dermatite de contato por conta eh do

do detergente né do sabão o o pedreiro que tem derante de contato pelo cimento então precisa ter essas essa relação tá então dermatite de contato por detergente por exemplo é um grande exemplo aí já A dermatite contato alérgica é uma reação imunológica mediada por linfócitos T É necessário uma sensibilização prévia né porque se você tem para você ter alergia você precisa ter se sensibilizado anteriormente em outras Exposições né geralmente o paciente tem muito mais prurido E aí o exemplo é dermatite de contato por bijoteria dermatite de contato por metal por tinta etc e quais são

aí as substâncias mais relacionadas né A dematite de contato alérgica eu quero que você memorize principalmente o níquel tá você tem uma que você tem que memorizar é níquel né níquel é a substância mais relacionada a dermatite de contato alérgica é que tá presente nas ligas metálicas já então quando o paciente tem alergia à bijuteria a moeda a botão tudo isso aí tá relacionado à alergia a níquel beleza exemplo olha só dermatite de contato aqui pelo níquel olha só é bem um eritema descamação vesicula bem Onde a o cinto a parte de metal do cinto

toca o abdômen do paciente Beleza então esse indivíduo aqui tem uma dermatite de contato ao níquel alérgica ou irritativa alérgica né porque ele não é todo mundo que vai ter alergia de contato ao níquel né só quem tem e uma resposta imunológica eh relacionada com essa medicação com essa substância olha só que interessante ó dermatite de contato alérgica numa paciente minha ela fez tatuagem de rena e dá para ver claramente aqui que era uma borboleta ela desenvolveu uma dermatite de contato alérgica à tinta da rena Beleza então essa esse indivíduo aqui é ela tem essa

essa dermatose E como é que você sabe consegue diagnosticar Qual a substância que o paciente tem alergia através do que a gente chama de pet test ou teste de contato nesse caso aí você cola essas substâncias aqui tem 30 mais mais de 30 substâncias né que são testadas E aí você move Depois de alguns dias e vai olhar qual substância que dá alergia naquele indivíduo especificamente Beleza então Pet teste o teste de contato Lembrando que isso aqui só serve para dermatite de contato alérgica né para dermatite de contato irritativa ela não vai servir por quê

porque eh eh é são no caso da contato irritativa não Tem Resposta imunológica vai depender diretamente da substância Como que você trata A dermatite de contato afastar o agente causal né obviamente né cortico tópico também no na quando at mais prurido e pode utilizar antistamínico para melhorar o sintoma do do paciente tá bom deixa aqui uma tabelinha fazendo essa comparação para você conseguir estudar e revisar aí posteriormente olha só essa questão que caiu na prova do revalida INEP um paciente com 32 anos enfermeiro em hospital de referência em urgência e emergência queixa-se de eritema descamação

e pápulas na face principalmente na região Malá ela relata ter percebido que esse quadro que que esse quadro compatível com eczema de contato na face manifestou-se após uso constante de certo tipo de máscara de proteção Então ela tem um dermatite de contato relacionado à máscara apesar do risco de contágio pelo novo covid-19 já ter diminuído os profissionais da área de saúde continuam a utilizar com frequência suas seus equipamentos de proteção individual entre eles a máscara N95 considerando a situação descrita assinale a opção correta os medicamentos tópicos como pomadas composto por corticoide Antibiótico são de inscrição

obrigatória Olha só antibiótico não tem sentido né se cortic você pode utilizar para reduzir a inflamação mas antibiótico não aqui não é doença infecciosa B os testes epicutâneos constituem uma ferramenta diagnóstica confirmativa podendo ser utilizados amplamente na atenção primária à saúde o teste ep cutâneo é o pet teste o teste de contato que a gente falou anteriormente ele é bom é bom mas ele tá amplamente disponível na atenção primária saúde não o pet teste né um teste complementar vai est mais disponível pro especialista na atenção secundária então por isso essa alternativa aí ficou como falsa

c o afastamento temporário ou permanente desse trabalhador deve ser avaliado a partir da confirmação suspeita da doença relacionada a ao trabalho Beleza então a tem então uma dermatite de contato relacionada ao trabalho que a gente vai precisar às vezes avaliar se precisa afastar por quê Porque tem um risco de infecção pelo covid um indivíduo que não pode utilizar máscara então talvez precise ser e readequado em uma outra posição de assistência tá então verdadeiro e foi o gabarito aí e d o diagnóstico de dermatose ocupacional frequente entre profissionais dessa área possui prevalência real registrada elevada falso

né a gente sabe que as dermatoses ocupacionais são subdiagnosticadas Então tá falsa alternativa dedado e essa próxima alternativa aqui desculpaa próxima questão um adolescente com 16 anos procura unidade básica de saúde para avaliação de uma mancha de pele relata que H cerca de um mês desenvolveu uma lesão caracterizada por uma placa eritematosa liquenificada olha só a palavra aqui se é liquenificada eu sei que eu tô diante de uma dermatose exem matosa como eu falei anteriormente e pruriginosa localizado acima da região bical próximo de um local onde colocou um piercing Então ela tem aqui o quê

um quadro de uma dermatite de contato provavelmente a qu a níquel né então o nosso diagnóstico A dermatite de contato então aqui ela fala aqui né do da questão da síndrome de Turner não é objetivo da nossa discussão aqui então tô focando mais na parte da dermatite de contato beleza vamos embora para terminar a nossa aula aqui de dermatoses exem matoses a gente vai falar de dermatite seborreica né dermatite seborreica é o principal diagnóstico diferencial da dermatite atópica então trago aqui que é importante a gente ter conhecimento sobre ela bom A dermatite seborreica é uma

doença inflamatória crônica das áreas ricas em glândulas sebáceas né então a gente tem dois Picos A dermatite seborreica do lactente e A dermatite seborreica do adulto que é popularmente conhecida aí como caspa né caspa a do adulto Mas geralmente nas provas aqui o que acaba caindo é o diagnóstico da dermatite borreca no lactente para fazer diagnóstico diferencial entre dermati atópica e dermatite seborreica Por que que ocorre então A dermatite seborreica né A dermatite seborreica ocorre por alteração lipídica né o tipo de lipídio que o paciente tem na sua pele que predispõe ao um aumento desse

fungo aqui com mensal que é a malasia E por que que os lactentes desenvolvem né A dermatite seborreica porque há um estímulo das glândulas sebáceas desses desses pacientes por conta do estímulo hormonal materno Então passa através do leite através da placenta a os os hormônios maternos que acabam estimulando as glândulas sebáceas do bebê logo nos primeiros mês de vida Então essa é a grande dica dermatite seborreica do lá que tem gente se desenvolve nos primeiros meses de vida e depois Ela desaparece e só vamos ter outro pico lá na nossa adolescência ou adulto quando a

gente acaba produzindo novamente hormônio para desenvolver as nossas glândulas sebáceas Beleza então dermati seborreica do lactente inicia-se nas primeiras semanas até o terceiro mês de vida então perceba que isso é diferente da dermati tópica não é isso a dermati tópica começa a partir do terceiro mês geralmente é a partir do sexto mês aqui no lactente é muito mais precoce a partir das do primeiro mês da primeira semana e dentro do terceiro mês já nem tem mais a lesão E clinicamente se manifesta como escamas Gordurosas amareladas no couro cabeludo e nas áreas de dobra né então

dermatite borreca do lactente olha só essas crostas amareladas Gordurosas graxas no couro cabeludo da Criança e também nas áreas de dobra áreas de dobra áreas da fralda para principalmente que lembrando área de fralda não é acometido no início lá dos pacientes com dermatite atópica tá tratamento da dermatite seborreica a gente utiliza shampoos cremes loção de cetoconazol para reduzir o quê reduzir ali a população do mal sesia né que é o fungo comensal podemos utilizar corticoides tópicos para reduzir a inflamação e também tacrolimo pimecrolimo que são os imunomoduladores tópicos para reduzir o processo inflamatório perfeito Então

vou ficando por aqui qualquer rede social aqui né o profe Bruno P Souza ou na no Fórum de dúvidas que eu vou ter o maior prazer em te ajudar um forte abraço e até a próxima tudo bem estrategista seja muito bem-vindo seja muito bem-vinda eu sou professor thalis catug de Psiquiatria e você está no ato final na nossa revisão revalida Premonição de psiquiatria antes de mais qualquer coisa estrategista deixa o seu like se não tá gostando xinga comenta deixa o deslike faça com que a gente entenda aí o teu sentimento possa melhorar e continuar ajudando

você nessa jornada que você vai obter sucesso de aprovação Beleza estrategista então vamos lá para uma breve engenharia reversa do nosso glorioso revalida estrategista o revalida segue um padrão quase espelha um padrão Aí das provas de acesso direto do Brasil tá você vê aí transtornos do humor domina a os tópicos do revalida assim como a as provas de acesso direto intoxicações exógenas o tema da nossa aula o revalida adora isso daqui Isso aqui é uma moleza eu vou te ajudar que mais dependência química psiquiatria infantil psicofarmaco transtornos psicóticos enfim vamos lá nesta revisão nessa Premonição

vamos dar o pontapé inicial com intoxicações exógenas Então vamos lá estrategista eu quero que você acerte questão eu quero que você passe na prova temos aqui um resumão do estratégia resumão estratégico das principais toc síndromes que As bancas adoram cobrar isso aqui estrategista olha não se apegue aos detalhes você tem que acertar a questão e é isso que eu vou fazer eu vou ajudar você a entender a fazer o diagnóstico e indicar o tratamento correto para cada uma destas tox síndromes Então vamos lá toxíndrome anticolinérgica anticolinérgica lembre-se de antidepressivos tricíclicos antialérgicos antiespasmódicos antihistamínicos tá tudo

esses anti tem efeito anticolinérgico muscarínico e o que que você observa lembra lá quando a vinha vovozinha eh recebeu amitriptilina voltou uns dias depois lá no seu consultório dizendo que a boca tava seca não conseguia fazer cocô tava com uma tontura taquicardia então que que é isso estrategista os anticolinérgicos secam a pessoa as secreções corporais a pele fica seca não consegue fazer cocô retém a urina o que mais a pele fica tão seca que não consegue transpirar a temperatura se eleva pode ficar taquicárdico se for antidepressivo tricíclico pode ter hipotensão postural é muito comum então

aqui estrategista o que que você precisa guardar é o seguinte anticolinérgicos você vai observar pele seca e midríase olhão esbugalhado pele seca e midríase pele seca e midríase é isso ponto observa no enunciado pele seca e midríase é anticolinérgico aqui dentro das nossas possibilidades como você trata uma toxíndrome anticolinérgica com benzo diazepínico bicarbonato de sódio se houver arritmias ventriculares alargamento de qrs hipotensão grave refratária a volume e algumas bancas até mencionam a fisostigmina tá a fisostigmina que é um colinérgico estrategista pode eventualmente ser utilizada para casos muito graves que normalmente envolvem convulsões ou Psicose Psicose

anticolinérgica Desde que não tenha ADT antidepressivo tricíclico na jogada se for uma intoxicação por tricíclico esquece a fisostigmina tá na verdade a fisostigmina mal aparece nas provas mas eu acho Mel melhor que você saiba que ela existe então você vai observar pele seca e midríase igual anticolinérgica agora estrategista se você entendeu a anticolinérgica você já por tabela estrategista entendeu a colinérgica não tem erro por quê olha só que cor horrível hein Que cor horrorosa deixa eu apagar isso aqui vamos lá uma cor mais agradável aqui uma cor mais clean aqui ó Colin tá Tá legal

então a colinérgica estrategista é o contrário se a anticolinérgica pele seca e midres a colinérgica é o quê pele molhada e miose ponto é isso pele molhada e miose aqui você vai observar normalmente uma história do tipo agricultor produtor rural boia fria ou ainda criança que tava brincando numa casa de madeira comeu ali aquele veneno de rato tal do chumbinho E por quê Porque lá nos defensivos agrícolas e também nesses raticidas vendidos aí com o nome de chumbinho existem drogas tóxicos colinérgicos que são os organofosforados e os carbamatos e o que que essas drogas esses

tóxicos fazem eles adentram no organismo porque são lipossolúveis FC mente por qualquer via e inibem a colinesterase a acetilcolinesterase que degrada que hidroliza a acetilcolina ou seja sujeito tá lá pulverizando a lavoura sem epi e vem aquela fumaça de agrotóxico na via aérea dele nas mucosas na pele aqueles agrotóxicos sejam carbamatos ou algum organo fosforado vão inibir vão paralisar a que quebra a acetilcolina então com ela paralisada o tonus colinérgico se eleva e você vai ver o paciente que está miótica olhinho pequenininho e Molhado então ele tá suando tá salivando tá lacrimejando tem diarreia faz

xixi na calça e qual é o grande perigo aqui estrategista é secreção é líquido no pulmão broncorreia então o paciente ele começa a produzir muita secreção tem broncorreia que faz um broncoespasmo e ele pode evoluir para insuficiência respiratório Tudo bem então estrategista síndrome colinérgica como você vai abordar uma intoxicação colinérgica com um anticolinérgico com atropina então droga de primeira linha atropina de segunda linha pralidoxima que reativa a atil colinesterase normalmente é atropina a resposta que a banca vai solicitar de você a pralidoxima se a gente considerar normalmente é associado à atropina não tem porque não

usar a atropina beleza então aqui miótica e Molhado feito síndrome narcótica a síndrome narcótica ou opioide né causada por quem pelos opioides né pelas drogas aí como heroína morfina fent que mais eh codeína todos esses e fármacos que nós utilizamos aí no dia a dia na prática médica né Eh são drogas narcóticas e que além de serem muito prescritas especialmente pelo pessoal da Oncologia cuidados paliativos né pacientes com dores intensas também são drogas muito traficadas então o que que você você observa aqui na síndrome narcótica o paciente que ele se injeta heroína por exemplo morfina

fentanil ele vai rebaixar ele rebaixa na hora o sensório e faz depressão respiratória aqui estrategista o que acontece o paciente ele está seco e mióticos seco e mióticos então você vai ver as pupilas bem pequenininhas dos dois lados e o paciente está seco você vai ver que ele está rebaixado o seu sensório é uma depressão do drive respiratório é isso basicamente que você vai observar pode ter hipotermia pode ter hipotensão pode ter bradicardia você vai ver o paciente com as funções neurovegetativas Eh deprimidas tudo bem então aqui o paciente seco e mióticos existem antídotos específicos

que devem ser administrados imediatamente an luxona o nosso glorioso narcan ou ainda o Naum feno são antídotos antídotos anti opioides beleza a tox síndrome simpatomimética adrenérgica o que que é isso é quando o indivíduo consome estimulantes e aqui leia-se cocaína ou craque ou especialmente anfetaminas então Sabe aquele indivíduo que estava numa festa rave tava num baile né Ele usou alguma droga estimulante como é que ele tá ele tá dormindo Ele tá tranquilo ou ele tá super agitado falante né eufórico suando ele tá desse jeito né Então pensa lá no indivíduo que tá numa festa rave

que vai durar 14 dias ele quer ficar tranquilo ou ele quer ficar lá pulando dançando alucinando lá o tempo inteiro ele quer ficar apavorando então ele consome ali uma anfetamina por exemplo para ficar dançando curtindo o tempo inteiro então ele fica super agitado ele fica com uma a pressão arterial elevada ele tá suando PR caramba ele tá fazendo xixi PR caramba e ele tá midriático tá com olhão arregalado tá acelerad ele tá taquicárdico então aqui estrategista você vai ver alguém que está midriático e Molhado lembra do cara que chegou lá super agitado fedendo asa perto

de você babando cuspindo querendo fazer xixi o tempo inteiro é alguém que está intoxicado por um estimulante não existe um antídoto específico mas a gente aborda utilizando benzo diazepínico e a síndrome hipn sedativa que é uma que tem aparecido aqui no nosso glorioso revalida a hipn sedativa estrategista é aquela causada especialmente por drogas Z como usou piden ou benzo de AZ epíc Tudo bem então a síndrome hipn sedativa é quando o indivíduo tenta por exemplo cometer suicídio os usando Rivotril clonazepan diazepan e o que que acontece na maior parte das vezes quase nada porque são

drogas que tem uma janela terapêutica muito Ampla São muito seguras então o que que acontece na prática Ah o paciente ele fica sonolento uma fala pastosa parece que tá embriagado é isso que você vai observar mas não leva via de regra a quadros graves então aqui na síndrome hipn sedativa você não vê por exemplo uma depressão respiratória normalmente você não vê ali uma depressão muito intensa do sensório não tem miose aqui nessa situação você observa um paciente como se ele tivesse tomado todas como se ele tivesse alcoolizado então normalmente você só dá um suporte só

hidrata você acompanha ali monitorando o paciente e ele melhora mas para os raros casos graves gista você pode de fato prescrever o antídoto específico que é o flumazenil e quando eu digo caso grave a gente tem que entender que tem ou uma depressão respiratória ou ainda um estado de coma é isso a gente utilizaria o flumazenil nestas circunstâncias beleza vamos lá começando Inep 17 uma adolescente de 15 anos é levado ao pa pelo papai que refere ter encontrado a sua filha desacordada ao lado de uma cartela de comprimidos de bromazepan vazia o que que é

bromazepan estrategista o bromazepan é um benzo diazepínico ele diz que os comprimidos pertencem à vovozinha que sofre de ansiedade e mora lá no mesmo domicílio e não sabe dizer quantos comprimidos a mocinha ingeriu ou guarde isso daqui a quanto tempo ocorreu a ingestão essa informação aqui é crucial na avaliação inicial a adolescente apresenta rebaixamento do nível de consciência abrindo os olhos e murmurando palavras incompreensíveis quando submetida ao estímulo doloroso vias aéreas estão pérvias e a respiração é regular com saturação de 96 em ar ambiente diante do quadro Quais são as condutas clínicas indicadas estrategista se

você não quiser polêmica nenhuma é só lembrar da nossa discussão que eu acabei de explicar para vocês os benzodiazepínicos normalmente não vão causar uma clínica muito importante não vão causar uma complicação Então você hidrata observa fica ali monitorado coleta algum exame se for o caso e só é autolimitado é igual o sujeito que tá ao alcoolizado então estrategista a resposta original tava ali na letra D monitorar Eletro fazer eletrólitos função renal função hepática e hidratação e manter a oximetria de pulso e de fato essa aqui ela é bem razoável é a gente manter a paciente

ali ficar de olho daqui uma duas horas ela já vai est melhor certamente Mas vamos lá que que aconteceu essa questão foi anulada posteriormente no gabarito final vamos entender alguma algumas possibilidades Por que que a banca teria anulado Ah e a banca quando anula uma questão aqui no Inep pelo menos até nesta última edição ela não mostra ali Quais foram os motivos né Qual foi o novo entendimento que gerou a anulação eu vou tentar discutir com vocês vamos dosar o nível de benzo de azepic e administrar imediatamente o flumazenil primeiro dosar nível de Benos diazepínico

isso aqui não existe tá você tá lá na UPA nem se coleta isso e flumazenil para aqueles casos muito graves não é o caso dessa menina Então tá fora realizar lavagem gástrica após intubação orotraqueal para proteção das vias aéreas e administrar carvão ativado ou letra C iniciar lavagem gástrica monitorar eletrocardiograma eletrólitos função renal e hepática e administrar o flumazenil estrategista Na minha opinião o flumazenil não tem indicação aqui tudo bem A paciente ela não está num estado de coma ela não tem uma depressão respiratória Ela tá sonolenta de fato mas ela melhoraria ali depois de

algumas horas até porque o flumazenil ele não é uma droga inócua pode causar convulsões pode causar eh algumas complic arritmias cardíacas que são completamente evitáveis se a gente simplesmente esperar Tudo bem mas vamos lá realizar lavagem gástrica usar o carvão ativado eu posso fazer isso olha só o que que eu falei guarde isso daqui há quanto tempo ocorreu a ingestão por quê Porque lavagem gástrica e carvão ativado são medidas de contaminação gástrica precoces você só administraria o carvão especialmente o carvão lavagem é bobagem mas enfim lavar ou fazer o carvão Se você souber de fato

que esta intoxicação é recente H menos de 1 hora a no máximo no máximo H menos de 2 horas ou seja qual é a lógica aqui os comprimidos estão aqui no estômago eu vou lavar ou a melhor indicação é eu vou usar o carvão ativado que vai grudar ali na sua superfície essas toxinas impedindo a absorção por quê se essa ingestão já aconteceu há mais de uma hora especialmente há mais de 2 horas não faz diferença então lembre-se que para indicar de uma maneira adequada correta essas medidas nós precisamos sim saber Há quanto tempo ocorreu

a intoxicação tudoem bem então estrategista eu acho que aqui essa essa questão foi anulada pela polêmica ali do flumazenil Originalmente não tinha flumazenil na jogada provavelmente a banca aceitou algum recurso mais uma olha só é a mesma ladainha paciente 22 anos estudante de medicina foi levado a emergência pelos pais que encontraram desacordada do lado de cartelas vazias de clonazepan o nosso querido Rivotril a estudante faz acompanhamento em serviço de psiquiatria da Universidade os pais desconhecem o diagnóstico no exame físico paciente encontrava-se com intensa sonolência e relaxamento muscular diminuição dos reflexos e confusão mental no atendimento

Inicial deve-se vamos lá colocá-la em observação sim monitorar as funções vitais sim pois o clonazepan tem uma meia vida curta não o clonazepan tem uma meia vida de 16 18 20 horas benzo que tem uma meia vida curta por exemplo é o midazolan ou o alprazolan clonazepan não proceder ao esvaziamento gástrico ainda na sala de emergência e prescrever naloxona não naloxona não tem nada a ver com essa história an naloxona é o antídoto anti opioide antin ó fazer suporte Clínico Maravilha e prescrever o flumazenil endovenoso Essa é a resposta original da banca então a banca

que considerou o uso do flumazenil dizendo Olha é uma intensa sonolência Mas tudo bem Qual é de fato aqui o nível da escala de Glasgow dela a gente não sabe tudo bem vamos lá mantê-la na sala de emergência fazer lavagem gástrica mais uma vez lavagem gástrica carvão ativado eu preciso saber H quanto tempo ela ingeriu tá não vou indicar uma lavagem gástrica uso do carvão ativado que também podem complicar podem causar náusea nessa paciente podem causar vômitos broncoaspiração a troco de nada e outra coisa metadona não metadona não tem nada a ver com isso aqui

metadona é um opioide que nós usamos para desintoxicação narcótica beleza mais uma vez por motivos aí pouco republicanos digamos assim a questão foi anulada Provavelmente porque dessa vez a banca aceitou o argumento que o flumazenil não era necessário Parece que foi o contrário ali da questão anterior vamos lá paciente 22 anos com retardo mental moderado elevado ao pa por quadro de náuseas vômitos incontinência fecal e urinária fasciculações musculares e sialorreia o acompanhante que é o avô é a agricultor pode parar tudo você ganhou a questão vamos lá refere que não sabe o que aconteceu com

o neto que estava visitando o vovô na propriedade rural não sabe informar blá blá blá blá blá agricultor que que nós observamos paciente molhado e mió molhado e mióticos agricultor propriedade rural molhado mióticos síndrome clinica O que que você faz a atropina lembra também de infestação por Rato quando jogam lá os chumbinhos né que normalmente tem cabam Matos aí na jogada tá então intoxicação por organo fosforado administrar atropina acho que é a última pré-escolar de 3 anos masculino previamente hígido foi levado a emergência apresentando agitação psicomotora midríase boca seca e rubor facial ou seja pele

avermelhada quente a mãe dele en fora que tinha percebido os sintomas havia uma hora ao chegar do trabalho o menino fica em casa com a irmãzinha de 10 anos até a mãe retornar do trabalho conforme o caso Clínico apresentado trata-se de intoxicação por estrategista midríase e pele seca midríase e pele seca midríase e pele seca é o contrário do que a gente acabou de ver a gente acabou de ver o quê miose e pele molhada colinérgica midríase e pele seca anticolinérgica resposta está lá na letra D dexclorfeniramina que é um antialérgico um antistamínico que tem

efeitos anticolinérgicos ah essa sim é a última Mamãe levou a sua filhinha de 3 anos com quadro de gastro interit para o PS durante o relato diz que a menina vinha apresentando febre persistente e por isso administrou dose elevada de antitérmico estrategista antitérmico em criança antitérmico em criança no Brasil é paracetamol ou Dipirona paracetamol ou Dipirona Normalmente quando as mamães dão dipirona para as crianças o que que a criança faz ela cospe é horrível é um gosto péssimo então criança pequenininha normalmente aceita tolera muito mais o paracetamol só esse raciocínio já te ajudaria Tudo bem

mas a banca já dá para você um presentão a menina tá intoxicada com um antitérmico e o antídoto específico que a médica prescreveu é a n acetilcisteína a nossa querida nac Qual é a droga que intoxicou esta criança eu já te dei aí todas as dicas é o para acamol então paracetamol tem um antídoto específico que é a n acetilcisteína que impede a lesão hepática Tudo bem então intoxicação por paracetamol você utiliza n acetilcisteina para arrematar sumário aí com os principais tóxicos e seus respectivos antídotos anota isso faz um print Tira uma foto que isso

aqui garante algumas questões para você na sua prova Beleza estrategista Espero que você tenha gostado se você gostou deixa o seu like desejo que você arrebente na prova a gente se vê na nossa revisão de véspera um grande abraço e até lá olá você de todo o Brasil da América Latina e também de outros países que querem fazer a revalidação exercer a medicina aqui no Brasil sejam bem-vindos a essa Premonição continuando essa caminhada aqui desse longo dia de gravações aqui que Você está acompanhando aqui do estratégia média meu nome é Dió spiva sou o professor

de otorrina cirurgia de cabeça e pescoço que venho com muita alegria trazer aqui os principais tópicos que caíram na parte de Pediatria sobre as infecções de via zero superiores e aqui não é uma revisão requentada aqui é com o DNA do revalid específico do INEP e como todos os colegas eu já começo mostrando o mapa da prova o que caiu no revalid Inep nesses últimos anos para você ficar atento então Começando aqui com esse tópico primeiro veja como ivas foi um tópico frequente veja como não pode por revalida sem ter noções sem revisarmos esse assuntos

que eu tenho certeza que você já estudou que agora nós vamos revisar então começando com elas laringites caiu laringites e vira ocup por dois anos consecutivos veja que caiu em 2023 caiu novamente em 2024 justificando O que você tá fazendo aqui não deixe de acompanhar os assuntos que cairam nos últimos anos eles tem uma maior probabilidade de cair novamente no seu ano de prov entre as faringites caíram principalmente três tipos de faringites Essa é líder de audiência o Marco estrelinha aqui não pode esquecer a mononucleose infecciosa veja que questões coletando sobre o quadro clínico dela

caíram lá em 2016 em 2020 também 2023 o tratamento dela já tinha caído lá atrás em 2014 O adenovírus que é um dos principais vírus causadores de faringite caiu a epidemiologia dela há 10 anos atrás lá em 2015 e mais atualmente também caiu ela que é a faringite bacteriana a principal Agente bacteriano que é o streptococos bió Genes caiu detalhes sobre o seu tratamento em 2024 as otites também não Ficaram para trás caiu otite média aguda em 2024 e em 2017 e linfadenite bacteriana em 2016 o que não foi muito comum nas provas do revalida

nos últimos anos foram rinossinusites que também podem ser recorrentes e voltar a cair na sua prova linfadenite bacteriana caiu em 2016 em a ainda na otologia caiu remoção de serume em 2021 Pois é isso aqui que é comum na prática Clínica caiu lá no revalida e também condutas nep stash em 2017 esses aqui são os assuntos que eu vou bater com você agora nesse meu primeiro momento que é na premunir Olha o que vai ter que eu vou revisar doenças con gentas CC faciais que caiu o cisto hioglosso em 2021 e muita tireoide muito manejo

dos nossos tireoidianos tanto classificação de Betesda contro características ultrassonográficas que cai em 2022 indicação de paf caiu em 2022 é 2015 e detalhes sobre o manejo inicial dos nódulos tiroidianos que caíram em 2022 então nessa parte de hoje das premonições vamos começando com elas quem as laringites Quem são os carros chefe das laringites a laringite virá ocup que é que você tem que lembrar da laringite virá ocup principal agente teológico é quem vírus para influenza idade mais comum de acometimento de 6 meses a 3 anos de idade qual a época do ano que é mais

comum geralmente outono e inverno Mas pode acometer durante todo o ano quadro clínico da laringite viral ou crup ela pode começar o quadro clínico no seu enunciado com uma paciente que tem sinais sintomas Gerais de infecções vios periores com obstrução nasal desconforto faringo com febre e depois o parainfluenza ele tem um tropismo pela laringe que ele causa um edema na laringe E aí vai causar estreitamento da via aérea superior ao nível da o quadro clínico principal são esses três sintomas no paciente que estava com tosse com febre com desconforto na garganta ele vai ter disfonia

ou rouquidão ele vai ter uma tosse só que é uma tosse ruidosa uma tosse ladrante uma tosse barulhenta e na maioria dos casos vai ter o estridor inspiratório Então essa Tríade principalmente o estridor é a carinha e da laringite viral como é feita a classificação a classificação você tem que dividir em leve moderado ou grave no quadro leve ele ainda não tem estridor em repouso ele só tem estridor a movimentação no quadro moderado tem estridor em repouso e no quadro grave além de estridor em repouso já tem queda da saturação Dios Por que que é

importante eu saber disso a essa altura do campeonato porque é baseado nessa classificação que você lembra que vai fazer o tratamento porque no quadro leve aquele que não tem estudo em repouso o tratamento é só dexametazona via oral no quadro moderado que é o que revalida mais gosta de cobrar já mais cobrou também você vai fazer o quê que aquele que já tem estridor em repouso vai fazer nebulização com epinefrina e dexametazona e MV não vai fazer salmeterol não vai fazer broncodilatador e nos quadros graves também faz essa mesma conduta Então essa é a laranjita

vir clup é isso que a banca reval nep mais gostou de cobrar tem que lembrar também de duas outras causas que já caíram lá atrás um é uma possibilidade de complicação dessa laringite viral crupe que é a traqueite bacteriana que é um paciente que começa um quadro clínico com malar viral crupe esse quadro se arrasta E aí depois ele evol com tosse com expectoração com secreção purulenta E aí o principal agente etiológico é o estafilococos ulos tem que entrar com antibiótico e aí geralmente ele tem mar resposta na nebulização com adrenalina e a epiglotite caiu

lá atrás por isso que eu não vou lembrar história de ausência de calendário vacinal completo porque é pelo hemófilos influenza tipo b e a epiglotite ela geralmente ela vai causar uma febre de início intenso com sialorreia e nas primeiras 24 horas já tem uma displin importante com tiragem e com a posição do tripé a conduta internar intubar e biótica então Olha a carinha da prova lá em 2024 um lactente de 5 meses Veja a faixa etária tá novinho veio trazido com seus pais com hinor Alina tosse leve febre baixa que começou a um dia só

que H algumas horas ele começou com os quadros Gerais começou com roqu dão a tosse persistente e tá com ruído inspiratório mesmo em repouso e aqui no exame físico ela tá agitada com desconforto respiratório tá com tiragem e o famoso estridor que o colega médico detectou na hora do exame físico sua frequência cardíaca é de 110 frequência respiratória tá tá de boa e a saturação também tá bonitinha a alcuta pulmonar tá boa embora nesses casos aqui a alcuta pulmonar pode estar diminuída porque tá entrando menos a no pulmão está um estreitamento lá na parte das

vias AAS superiores a expansibilidade torácica está de boa só que quando ela fica com cose fica muito agitada não esquecer desse fluxograma que aqui nós temos um quadro moderado que ele já tem estud em repouso como deve ser o tratamento dexametason v e com mais an nebulização que epinefrina observa no pronto socorro sem necessidade de internação se tiver de boa vai para casa então de Diante dessas alternativas a melhor conduta é nada de corticoide oral isso aqui seria no quadro leve corticoide parenteral sim só que realizar intubação orotraqueal não aqui não é epiglotite aqui não

tem obrigação de fazer intubação por começou com a rinorreia com a tosse leve é diferente da epiglotite que não tem essa história arrastada como eu tenho aqui na laringite viral ou crup que ela é mais comum corticoide na não aqui não é crise de asma aqui é uma larit virar um quadro Agudo por isso que a alternativa B ficou bonitinha corticoide parenteral nebulização com adrenalina e realização internação Hospital do paciente essa seria a menos ruim porque necessariamente a conduta oficial é observar de 4 a 6 horas do pron de Socorro você repete a nebulização com

adrenalina se ele melhorar desse estridor dá para você mandar PR casa não teria essa obrigatoriedade não vamos brigar com a banca do INEP ele queria que você entendesse que é um moderado que fizesse nebulização com adrenalina que fizesse esse corticoide de forma parenteral belezinha isso em 2024 em 2023 muito parecida estão de um paciente de 2 anos de idade que vinha previamente if com história de febre há um dia junto com tosse coris atendido no pronto socorro começou como um quadro de ivas comum e aí depois a sua mãe conta que desde a madrugada ele

tá com abstrução nasal sono cansado e agitado E você já pode pensar assim será você tem uma sinusite querendo começar nesse esp ente ao exame tá com bom estado geral a eu not que agitado são notados o quê murmurios vesiculares diminuídos e simétricos tiragem de fúrcula e na última linha estridor leve que já tem ao repouso então foi isso aí que ajudou a fechar o quadro ele não tem Sibila aus cuta ele não tem crepitação aus cuta só tem murmuro diminuído e junto com esse esdor aí ajudou a bater que uma suspeita do laringite viral

que grau moderado porque já tem esdor ao repouso como é o tratamento dexametazona e nebulização com epinefrina a banca gosta de colocar broncodilatador nada disso não tem antibiótico nem tem corticoide vi oral também então isso aqui foi a carinha da laringite nas provas em relação às faringites preste atenção respira porque caiu muito na prova do revalid isso aqui você tem que saber e eu vou chacoalhar sua cabeça Relembrando alguns conceitos começando com ela a mononucleose que foi a que mais caiu quem é o agente etológico principal é o vírus stear ela é uma doença que

tem um longo período de transmissão longo período de incubação é transmitido por gotículas de saliva e pega principalmente crianças e adolescentes também conhecida como a doença do beijo quadro clínico comum ela pode começar com uma laringite viral com tosse com febre com sintomas nasais com rinorreia só que o que custa como apresentação mais típica é é uma faringite dor de garganta nessa faringite Você pode ter um exudato um exudato branco acinzentado junto com o linfonodo megal só que diferente das outras faringites a linf megalia aqui da mononucleose ela é generalizada que já difere das outras

faringites e segundo que eu posso ter leono na região cervical anterior e na região cervical posterior leono cervical posterior também é bem típico de mononucleose e o que ajuda a bater o martelo nas provas é a presença de hepato eou esplenomegalia então faringite com exudato branco assentado inf infod megalia cervical generalizado de anterior e posterior e é pato spleno megalia isso é a carinha da mononucleose o hemograma da mononucleose também é bem típico porque geralmente vai mostrar uma leucocitose com linfocitose e uma linfocitose com mais de 10% de linfócitos atípicos então não caia na pegadinha

que esses linfócitos atípicos são doenças linfoproliferativas tanto Inep como banca de R1 gosta de fazer essa parte aí só que o padrão ouro não é isso o padrão ouro é sorologia igmg para o vírus epstein bar o tratamento é sintomático na maioria dos casos não tem indicação de Aciclovir você só vai usar corticoide em alguns casos como pacientes que tem anemia hemolítica autoimune que pode ser uma complicação pacientes que T encefalito acometimento do sistema nervoso central que também é uma passível complicação e pacientes que tem uma hipertrofia de tonsila muito volumosa levando a dispneia Então

isso é o carro chefe aí da mononucleose o adenovírus também pode vir com febre rinorreia corisi Alina só que no adenovírus eu posso ter também uma faringite com exudato veja que eu tô falando a segunda faringite que mesmo o viral pode ter exudato tanto T mononucleose como por adenovírus também só que o adenovírus é a febre faring o conjuntival Geralmente vem com conjuntivite associado e por terceiro é a faringite por streptococos pió essa é menos comum do que as virais geralmente acomete crianças de 5 a 15 anos de idade crianças de 1 ano 2 anos

3 anos lactentes você não vai ver na sua prova de forma tão comum faringites bacterianas e o quadro clínico dela é o seguinte pode até mimetizar a mononucleose só que na faringite bacteriana o que é que você não vai ter você não vai ter conjunto de Vit você não vai ter sintomas nasais obstrução nasal você não vai ter tose você não vai ter diarreia você não vai ter mialgia nem artralgia então esses sinais e sintomas aqui você não tem na faringite bacteriana geralmente é um início mais sbito que vem também com febre com exudato hipertrofia

de tonsilas e linfonodo só na região anterior belezinha então com isso aqui vamos andando e sabendo aqui como caiu lá em 2024 paciente 5 anos de idade chega ao pronta entendimento com queixa de odinofagia há dois dias já com febre de 38º no exame físico apresentou exudato da Liana hiperemia acentuada só dizendo isso ele disse alguma coisa não faltou relatar algumas coisas do exame físico ele não disse se tinha conjunto de vd se tinha tosse se tinha sintomas nasais porque se tiver isso eu já poderia excluir mas aqui ainda inclui a possibilidade de ser uma

faringite bacteriana para evitar a evolução da febre reumática o antibiótico de primeira linha para reivindicação do streptoc betm grupo A que é o streptoc biógenas d hora farin ser prescrito é pois é na prova do revalida tem uma diferença em relação à as provas de R1 que eu dou aula aqui no estratégia média porque o caderno da atenção básica do Ministério da Saúde ele não indica testes confirmatórios na suspeita de quadro faringite bacteriana na prova de r1 se você for fazer R1 ele vai pedir para fazer teste rápido ou cultura para confirmar e só com

essa confirmação é que você vai fazer o tratamento aqui não numa suspeita Clínica você já trata de cara e como tratar lá na prova do R1 Você pode tratar com Amoxicilina ou com penicilina benzatina mas aqui no revalida também só que o revalida ele já indica de cara a penicilina mesaa como primeira escolha e de fato a penicilina mesaa é a que tem uma maior eficácia na profilaxia na prevenção da febre reumática Então essa daqui foi a questão de faringite bacteriana veja ess aqui ó adolescente 17 anos com dor de garganta dor de cabeça e

febre a 8 Dias vinha com linfonodo cervical de característica fibra elástica indolor por maior de 1.5 cm isso aqui eu já ajudo mais a excluir uma parte bacteriana porque bacteriana não vai ter uma história tão arrastada de 7 8 9 dias como você viu no enunciado passada na questão passada eu já mostrei que foram dois dias de evolução é um dois dias no bacteriano no quadro viral ele pode ser um pouquinho mais arrastado o exame abdominal tá sem alterações porém no hemograma mostrou leucocitose com linfocitose e linfócitos a tipos poderia ter hepatos pleno megalia aqui

poderia ter mas aqui eu tenho uma faringite com linfonodo megalia e tem uma linfocitose com linfocito atipo só que a linfocitose aguda só com oito dias de evolução Então qual deve ser minha principal suspeita Num caso desse principalmente num paciente adolescente deve ser mononucleose infecciosa e qual a conduta diagnóstico Inicial adequada o melhor exame o padrão our se orologia e GMG para epst bar nada disso suspeita de linfonodo nada de tomografia computadorizada do pescoço nem função aspirativa nem tô suspeitando de doença linfoproliferativa nesse caso aqui aqui uma questão lá em 2020 também questão longa sobre

qual esse caso aqui olhar adolescente atendendo P Socorro com perda de força nas pernas é um quadro de uma neuropatia associada está doente há mais de um mês na primeira semana ele teve febre alta com dor no corpo cansaço extremo teve amidalite recebeu a amoxilina e apresentou mancha vermelha no corpo Isso aqui é uma carinha da mononucleose e a a mononucleose ela pode apresentar um exantema de forma espontâneo só que quando você tem mononucleose pert fil tonil exudato e você prescreve antibiótica você vai exacerbar essa produção Esse exantema aí que isso aí não é reação

alérgica à Amoxicilina e a mãe relata que ele apresentou febre desânimo por TRS meses parecia est se recuperando e depois de formigamento nos pés nos pés essa neuropatia com dificuldade de caminhar estava até sem levantar da cama pare uma paraparesia simétrica com diminuição de força nos membros superiores Reflex ós estend diminuído em membros superiores e abolido totalmente nos membros inferiores parece que ele foi ascendendo Então o que é que faz essa neuropatia que vem de baixo para cima levando essa paresia levando essa parestesia essa fraqueza é a cara da cinom de guilan barre e com

essa historinha que há um mês atrás ele teve essa faringite que prescreveu a amoxilina que ficou que ficou com ess exantema não foi reação alérgica Amoxilina é a cara da mononucleose que pode causar encefalito pode causar neuropatia e também pode causar a gu lambarri então bem completa essa questão para revisarmos esses pontos aí da mononucleose e por fim lá atrás 2016 Olhe como parece 12 anos de idade 39º com dor de garganta e do abdominal o exame físico tem Linfonodomegalia cervical posterior que aqui você já não pode esquecer posterior é a carinha da mononucleose fibro

elástico linfonodo de 3 cm exudato na tonsila branco assentado além de hepatomegalia além de Basso palpável então com esse quadro clínico aqui sua principal hipótese não pode ser outra coisa tem que ser a mononucleose essa é a carinha dele lá atrás uma questão mais epidemiológica que ele colocou um paciente com 15 anos que vem com sintomas Gerais de figit com cocoris obstrução nasal tosse seca tem vermelhidão na garganta mas não tem exudato ele não colocou conjunto e Vit só que o agente etológico mais frequente é o adenovírus porque de maneira geral é um dos mais

frequentes Entre todos então com isso aqui eu bati as faringites demorei um pouco mais nelas porque pela grande prevalência que ela teve nessas provas e começando agora com as otites pode cair otite externa que geralmente otite externa doença de verão banho de praia de piscina o exame físico vai ser você vai ter otalgia tanto na otite externa como na otite média aguda a diferença que na otite externa você vai ter otalgia sem febre sem relação com infecção de vias Eros superiores o exame físico tem edema hiperemia do conduto auditivo externo ele fica mais miado fica

mais fechado e pode ter secreção também na otite Méia aguda você tem otalgia só que geralmente vem junto com febre geralmente febre alta e o exame físico é que fecha com abaulamento da membrana timpânica preciso diagnóstico esse abalamento da membrana timpânica para fechar o diagnóstico da auti mediava belezinha Então nesse caso aqui teve uma questão que foi anulada lá do revalid nép uma questão interessante para revisarmos alguns conceitos um paciente de 32 anos que vinha com febrícula malestar e coriza 10 dias antecipando sinais divas que tende a lembrar um quadro de otite Méia aguda refere

também o ato de assoar e lavar o nariz com soro e ele relata também que há dois dias teve uma sessão na prolongada de natação que essa prolongada de natação é fator de risco para uma otite externa então ele juntou a ivas juntou o ato de lavar o nariz que dá otite Méia aguda e juntou a natação que dá otite externa juntou os dois nesse enunciado aqui relata senti o ouvido direito obstruído tava com dor no ouvido e piora da sensação de febre febre não é comum no otite externa a paciente já tem lupos há

do anos e aí tava com dor nos joelh tratando na otoscopia o que foi que ele viu leve permia da membrana timpânica bilateral E aí a leve hiperemia ela não fecha o diagnóstico de auti medéia aguda epidemia pode ocorrer num quadro viral e ele também só que Ele demonstrou que a membrana anpan estava imóvel bilateralmente a autoscopia geralmente isso aqui pode acontecer numa otite cerosa que é uma otite não infecciosa ou em alguns quadros virais em recuperação mas não na tit média aguda bacteriana tit média aguda bacteriana também dá ess imobilidade da membrana timpânica só

que não ajuda a fechar o conceito nos guidelines internacionais no caderno do Ministério da Saúde ele usa esse conceito aí da imobilidade da mema timpânica como critério para otite Méia aguda e essa questão foi anulada Ele até tinha colocado aqui como alternativa correta otit Méia aguda bacteriana só que aqui primeiro se for otit média aguda bacteriana a gente é um paciente a adulto e aí nesse caso aqui a gente tem que ver se tem indicação de usar antibiótico ou não ele não tinha baulo tamb mem durante timpânica e aqui mesmo que tivesse o abaulamento fechando

com essa febre aqui o diagnóstico não tem indicação de descongestionante nem de antistamínico isso aqui não é indicado de rotina então é importante para você rever conceitos em relação ao tratamento em crianças é importante ver quando usar antibiótico e quando não utilizar mas minha dica é que o revalida eu acho que geralmente ele quer que você use antibióticos e aqui para fim nessa questão aqui é uma questão conceitual de um lactente de 2 meses de idade e ele já descreve que a criança tá com episódios de otite medi aguda frequentando creche não tem jeito frequentar

creche dos fatores de risco otite média aguda e aí de acordo com o quadro clínico ele teve aqui ó quatro desde ele Tá frequentando a Crest desde os quro meses tá tendo um episódio agora e é o quinto episódio em um ano e o último ocorreu há mais de um mês então ele tá tendo o quê membrana timpânica amarelada é opacificada e com então aqui você vê que tem líquido e líquido amarelado e ó pacificado nessa membrana num paciente com febre aqui sim eu fecho que ele tá com otite medio Agudo É diferente daquele outro

e tem apenas hiperemia da membrana tri quântica repito e bate nessa tecla para você não esquecer e a principal hipótese diagnóstica aqui não é uma otite média aguda com resistência bacteriana não é uma otite crônica com colesteatomatosa colest matose é um tipo de atite crônica que não tem dor não tem febre tem perfuração na membr timpânica Não é esse líquido aí não é uma otite média crônica cerosa porque aqui é um quadro agudo que está há dois dias com febre aqui é uma otite média aguda recorrente nesse passino quando eu considero Diógenes que eu tenho

atite média aguda recorrente é quando eu tenho três episódios em 6 meses ou eu tenho quatro episódios em 12 meses então isso aqui é uma parte conceitual e aqui não é resistência bacteriana porque eu posso ter mais um episódio ele melhorou de um começou um outro Episódio principalmente porque ele tem um fator de risco importante que é ser frequentador de creches linfadenite bacteriana é quando eu tenho infecção bacteriana direto no linfonodo ten um linfonodo infartado diferente daquelas questões anteriores que ele é fibra elástico que ele é liso ele tem sinais flogísticos e ele é bem

delimitado como nesse caso aqui criança de sexo masculino 10 anos de idade tem um tumor do pescoço só H cinco dias aqui não é câncer de crescimento progressivo tem febre do local e depois ele apresentou ó calor E rubor então do calor e rubor no linfonodo é a cara do linfa bacteriana geralmente por estap looco epidermis está flauros você faz o tratamento direto com cefalexina não é mononucleose não é linfadenite viral que não dá esses sinais flogísticos locais por fim relembrar para vocês Uns detalhes em relação à remoção do serúm o Ministério da Saúde ele

tem um caderno da atenção básica que tem um manual de condutas ensinando a como lavar o cumme do ouvido então nisso aqui ele só questionou esse conhecimento e tem essa a orientação aqui como deve ser feito você usa o soro levemente aquecido corta um escalpe a 4 cm introduz com a concavidade do scalpe voltada para a frente o soro vai ser instilado sob leve pressão numa Cuba rim e o médico vai fazer otoscopia de repetição e depois ele vai só perguntar se não era para aquecer se o scalpe era para trás se você não precisava

fazer de repetição essa verificação se a pressão tinha que ser muito alta então foram essas questões conceituais em relação a epista fechando aqui nossa revisão é importante lembrar que a principal causa de epista na localização septal anterior numa região que é plexo de kelb não esquecer e geralmente são epistasis de fácil diagnóstico a primeira conduta é compressão local se não melhorar você pode botar um algodão com vaso constrictor embebido não botar Adrenalina em vaso constrictor direto no nariz e caso ainda fique refratário você pode fazer um tamponamento nasal anterior sangramentos posteriores eles são mais volumosos

e ele geralmente inclui geralmente paciente já tem perda sanguíne hipotensão pode estar com taac Cardia também e o tratamento é tamponamento posterior Lembrando que isso não é para encaminhar para especialista você na unidade básica você no plantão deve saber as técnicas de tamponamento Nasal Então nesse caso aqui é um paciente que tava com quadro de epista moderado em n Lina esquerda fez o exame D orofaringe tinha não tinha sangramento lá atrás isso é bom porque não tinha uma parte posterior muito importante e aí após avaliar vi já era o médico compressor fez a compressão naal

externa bonitinha por 20 minutos fez medicação anti hipertensiva porque ele tava com a pressão alta aqui ó 180 por 120 e ainda assim se o paciente persistir com epista o quadro indicado seria um tamponamento anterior ainda longe de realizar mização longe de artérias nasais e nem tamponamento posterior porque essas condutas aqui é quando eu tenho um sangramento muito volumoso principalmente de origem posterior que lá na ora farin ele não viu descendo la sangue e aí é quando a gente tem que fazer pensar nessa possibilidade para fazer um tratamento cirúrgico ou um tratamento com um tamponamento

lá atrás então não esqueça do tamponamento nasal anterior e com isso eu fecho aqui essa nossa Premonição muitos assuntos Espero que tenha gostado uns eu passei um pouquinho mais corridos que foram esses últimos porque foram com a menor prevalência mas eu espero que você tenha gostado principalmente das laringites das otites e das faringites que foram carro chefes você não pode ir para sua prova do revalida sem ter noção desses sintomas e dessas doenças então espero que você tenha costado um grande abraço não deixa de acompanhar aqui o resto da revisão e de me acompanhar também

na minha revisão de véspera onde eu vou bater os outros temas já acabe percurso um grande abraço boa sorte e até mais Olá revalidando eu me chamo Larissa Santos montec estarei com você hoje no nosso Premonição para a prova do revalida conversando um pouquinho sobre endocrinologia e o que a gente percebe né nas estatísticas da prova do revalida é que um dos temas que mais cai na realidade o que mais cai c é tireoide e é justamente sobre isso que a gente vai conversar hoje no nosso Premonição lembrando então um pouquinho sobre a fisiologia da

tireoide só mesmo pra gente pincelar tá pessoal tudo começa lá no nosso hipotálamo o hipotálamo secreta um hormônio chamado trh esse trh ele vai lá na nossa hipófise e estimula a hipófise a produzir o TSH é esse TSH que vai na tiid é estimular a produção de T4 e de T3 essa produção de T4 e de T3 ela é regulada por feedbacks quanto mais T4 e T3 eu vou ter um feedback negativo ao estímulo do trh e do TSH entender esse feedback negativo é importante para quando a gente for falar dos perfis laboratoriais o T3

é o hormônio biologicamente ativo sendo que boa parte das secreção hormonal da tiroide é feita na forma de T4 cerca de 80% do T3 ele provém na realidade da conversão periférica de T4 em T3 E aí pessoal vamos falar um pouquinho sobre os anticorpos tire OEDI anos a gente tem três principais começar a falar sobre o antipo que é o Anti tiar oxidados Esse é o marcador da tireoidite de Hashimoto tá que é a principal causa de hipotireodismo na nossa população mas ele pode estar presente ali em 10 até 20% da população geral antitireoglobulina também

é um marcador da tireoidite de rimoto do hipotiroidismo Tá mas tem ali uma sensibilidade especificidade menor do que o antipo e o trab Esse já é diferente é um anticorpo do hipertiroidismo é um anticorpo relacionado à doença de graves antireceptor de TSH e virtualmente não tá presente na população sem doença como que eu interpreto então achados dos exames laboratoriais aqui pessoal eu vou trazer para vocês principalmente Hipotireoidismo primário e hipertiroidismo primário primário é quando o problema ele é originado né na própria glândula da tireóide eu tenho a tireoide que passa a produzir menos hormônio tá

como a tireoide passa a produzir menos hormônio Eu tenho um aumento compensatório do TSH é isso que eu chamo de hipotiroidismo primário que pode ser Clínico ou subclínico clínico e subclínico não tem nada a ver com sintomas tem a ver com os níveis de T4 livre às vezes essa produção tá reduzida Mas eu ainda consigo através do estímulo ao TSH manter então se eu tiver um TSH aumentado com T4 livre normal isso se chama hipotiroidismo subclínico agora se eu tenho um TSH aumentado e o T4 livre já tá baixo isso é um hipotiroidismo Clínico já

o hipertiroidismo eu tem um aumento da produção hormonal dos hormônios tiroidianos isso exerce o feedback negativo lá no meu TSH Então eu tenho um TSH supresso com o T4 livre aumentado mas que também pode ser normal quando o hipertiroidismo ele é subclínico questão de 2024 fala o seguinte paciente com 24 anos foi no médico com relato de sudorese palpitação irritação ocular ner ismo perda de peso aumento do apetite aumento da tireoide e edema ocular pessoal sintomas de tireotoxicose de excesso de hormônios tireoidianos nervosismo sudorese palpitação aumento de fuso ali da tireoide e aí ela foi

no médico e deu o diagnóstico de doença de graves e aí o questão quer saber durante a propedêutica quais resultados são compatíveis com a hipótese de doença de gre vamos falar um pouquinho sobre tireotoxicose quando eu tenho tireotoxicose excesso de hormônios tiroidianos tem um exame que me ajuda muito no diagnóstico diferencial ele não é essencial na prática Clínica mas ele adora cair em prova cintilografia de tireoide eu dou iodo pro meu paciente e se ele né quando ele tá em tireotoxicose se o problema for lá na tiroide ela vai brilhar e aí ela é hipercaptante

quais são as causas de cintilografia hipercaptante doença de graves eu tenho a captação difusa bócio multinodular tenho vários nódulos aqui e acesos ou o adenoma isolado um adenoma de plummer que a gente chama mas às vezes mesmo o paciente estando em tira toxicose ele faz aa cintilografia e ela vem apagadinha não capta nada na tireoide aqui eu tenho duas principais hipóteses ou esse paciente tem uma tireoidite que é uma destruição da tireoide aqui o problema não é aumento da formação o problema é destruição inflamação e ação a tiroidite ela não capta na citilografia ou tireotoxicose

factícia que é quando o paciente ingere hormônios tiroidianos de forma exógena a principal causa de hipertiroidismo é a doença de graves é uma doença que é mais comum nas mulheres e um distúrbio autoimune tem a presença daquele daquele anticorpo que eu falei o trab antireceptor de TSH 50% dos pacientes vão ter oftalmopatia principalmente mulheres mais velhas tabagistas 10% pode ter aquele achado na pele que é o mixedema pré-tibial o paciente vai ter um Bosso difuso A palpação tá um aumento difuso da glândula tireoide e a cintilografia vai mostrar uma hipercaptação difusa como que eu trato

então a doença de greves geralmente o primeiro passo é a medicação que são as tionamidas metimazol ou prop uracil o metimazol é a primeira escolha para a maioria dos pacientes porém se é uma paciente gestante do primeiro trimestre ou um paciente que tá em crise tirotóxica nessa situação eu posso preferir devo preferir o próprio ti uracil não respondeu a medicação ou teve algum efeito colateral eu parto né para a iodoterapia a iodoterapia eu tenho que pensar aqui em que eu não posso fazer não posso fazer em gestantes e nem posso fazer em pacientes que estão

com oftalmopatia de graves ativa Ah nada deu certo o paciente tem contraindicação eu posso fazer a cirurgia e às vezes a cirurgia pode ser minha primeira opção se eu tenho uma tiroide muito grande que tá ali fazendo sintomas compressivos ou se eu tenho um nódulo suspeito que eu já quero aí ir lá e tirar esse nódulo então é uma paciente que tem doença de greves Quais são os resultados compatíveis um cintilog uma um teste de iodo radioativo ou seja cintilografia com elevada captação pela tireoide e Distribuição difusa do rádio marcador o Eta perceba que ele

fala níveis reduzidos de anticorpo contra o receptor de TSH trab não são níveis aumentados de trab item D fala elevação do TSH com supressão do T4 livre não aumento do TSH com T4 livre reduzida é hipotiroidismo item B aumento do tamanho e ecogenicidade do paren tireoide e presença de nódulos císticos difusos à ultrassonografia pessoal isso aqui talvez ele esteja falando da tiroidite de rimoto que dá um Bó um parena heterogêneo com pseud ndulos ou um Bosso multinodular cístico Tá mas não é compatível com doença de graves outra questão mulher de 35 anos tremor irritabilidade aumento

do apetite perda de peso aument da região cervical e olhos ficaram evidentes ela tem no exame físico fases típicas de doença de graves pele Av aveludada sudorese profusa frequência cardíaca de 120 tireoide aumentada com nos exames laboratoriais um T4 livre de 5.6 com TSH de 0,01 ou seja TSH supresso T4 livre aumentado hipertiroidismo Qual a melhor terapêutica pessoal principal causa de hipertiroidismo doença de graves essa paciente ele fala pra gente tem as faces besid doniana tem o Bosso difuso e ela tem a proptose né os olhos ficaram mais evidentes quando a questão quer que você

pense em doenç de graves ele vai falar alguma coisa em relação aos olhos do paciente que ficaram saltados vermelhos Dolorosos então aqui um paciente com suspeita de doença de greves principal opção de tratamento é o metimazol geralmente a gente começa com ti mida e eu posso fazer Beta bloqueador para controle aí dos sintomas adren éticos até a ida fazer efeito Vamos falar agora um pouquinho sobre hipotiroidismo esse quadro aqui traz os principais sintomas de hipotiroidismo né é um paciente que fica com o metabolismo todo mais lento pode ser quear de um ganho de peso uma

fadiga sonolência pode ter queda de cabelo unhas frágeis em quadros mais graves espessamento da língua madarose alterações menstruais tá aqui lembrando que nas alterações menstruais paciente aqui pode ter aumento da Prolactina pode ter hipertensão arterial diastólica então o hipotiroidismo não é igual a hipotensão é igual a hipertensão arterial diastólica enquanto o hipertiroidismo dá hipertensão arterial sistólica ou seja tanto hipertiroidismo quanto hipotiroidismo podem dar hipertensão como que eu vou tratar um paciente com hipotiroidismo com hormônio da tireoide a dose ela varia né conforme a idade mas pros adultos a maior a média é 1.6 microg por

kg tá aqui eu tô falando de hipotiroidismo Clínico Ou seja eu tenho um aumento do TSH com uma redução do T4 livre esse caso de hipotiroidismo Clínico eu não tenho dúvida eu vou tratar todo mundo tá e a a média da dose é 1.6 MG por kg sendo que se o paciente for idoso ou tiver histórico de doença cardiovascular eu vou começar com uma dose menor 25 a 50 mg e aumentando progressivamente agora se eu tenho um hipotiroidismo subclínico um aumento do TSH com T4 livre normal eu preciso tratar todo mundo eu mereço eu posso

eu só vou tratar os determinados pacientes vou tratar todos aqueles que tiverem TSH maior do que 10 então TSH maior do que 10 endente do T4 livre acabou vou tratar Ah não Larissa o TSH tá entre 4 e 10 posso tratar quem que merece tratamento aqui pessoal quem merece tratamento são os pacientes jovens menos do que 65 anos mais do que 65 anos não se tiver algum outro fator então por exemplo é um paciente que tá com sintoma que te convence que é do hipotiroidismo paciente tem um elevado risco de progressão para hipotiroidismo então ele

tem história familiar de rach moto ele tem um antipo positivo alter no ultrassom uma mulher que quer gestar né você não quer que ela engravide com hipo subclínico ou um paciente que tem doença cardiovascular pré-existente ou elevado risco cardiovascular questão de 2021 fala de uma mulher de 30 anos que vem na consulta para acompanhar hipotiroidismo ela procurou o médico da OBS porque estava com constipação sendo que gente a paciente estava com constipação mas ela tinha um hábito alimentar ruim ela era sedentária a ingesta de águ á dela era baixa aí o médico deu as orientações

e pediu o exame da tire ela volta dois meses depois plena ela seguiu as recomendações e resolveu o quadro só que ela fez o exame da tireide aí deu um TS de 5.5 e um T4 livro de um hipotiroidismo subclínico o médico muito sabidamente foi certíssimo suspeitou de hipotiroidismo ou de hipertiroid você repete o TSH o médico repetiu continua o mesmo padrão TSH 5 P 3 T4 livres de 1.1 diante da persistência dos exames o médico prescreveu levo tiroxina em caminhou para especialista aí ela foi no endócrino aí o endócrino viu que ela estava assintomática

tiroide não palpável im mc22 estava plena só que ela não tinha começado a leve tiroxina porque ficou com medo e aí pessoal o que que o endocrinologista deve ter dito para ela paciente com hipotiroidismo subclínico TSH entre 4 e 10 menos 65 anos eu tenho que ver ela tem sintomas convic presentes quer engravidar elevado o risco cardiovascular é um paciente com alto risco de de progressão ele não falou nada de alto risco de progressão ele não falou nada de risco cardiovascular um paciente jovem nem de Desejo de gestar o que que ele falou do sintoma

da constipação mas gente hipotireodismo dá sintomas muito inespecíficos eu tenho que excluir que seja de outras causas constipação pode ser milhares de causas e uma das principais é estilo de vida ela consertou estilo de vida resolveu Então eu preciso tratar essa paciente não precisa resposta item C orientar não usar lev tiroxina Pois é um caso de hipos subclínico mais uma questão 2024 super recente segunda consulta de pré-natal o paciente com 36 anos Na oitava semana de gestação ela se queixa de fadiga ganho de peso queda de cabelo relata que já teve dois abortos aí Ela

traz resultados de exames laboratoriais cu o único achado relevante foi um TSH de 8.2 E aí pessoal O que que você vai fazer com essa paciente questão de hipotiroidismo na gestação se você tá num lugar que tem condições financeiras plenas você vai solicitar TSH para todas as pacientes na primeira consulta pré-natal Se você tá num lugar onde você não tem condições não tem Laboratório você vai deixar para solicitar para as pacientes que tem um alto risco tá alta imunidade prévia história familiar enfim T usou o TSH TSH tá maior do que 4 pessoal TSH maior

do que 4 na gestação igual a tratamento tá independente mesmo se o T4 livre for normal se for um IPO subclínico você vai tratar só que com uma dose menor se o T4 livro for baixo ou seja um hipoc clínico aí que você vai tratar mesmo só que com uma dose maior então T maior do que 4 tratou todo mundo TSH menor do que 2,5 paciente com eutiroidismo você não precisa tratar tá agora entre 2 E5 e 4 é aí que o negócio pega aqui você tem que dosar um marcador chamado Anti TPO o anti

tiro peroxidase mulheres que TM a presença desse anticorpo positivo Elas têm um pior prognóstico gestacional então se a mulher tem um TSH entre 2,5 e 4 e antipo positivo você vai iniciar o tratamento se o antipo dela é negativo você não vai iniciar Nossa paciente tem um TSH de 8 eu não tenho dúvidas eu tenho que iniciar o tratamento dela porque a perda a presença do TSH elevado se correlaciona perdas fetais independente da gestante apresentar o Bosso sendo mais grave ainda se o resultado do exame de antipo tiver elevado então o hipotiroidismo na gestação aumenta

o risco de pré-eclâmpsia [Música] gestacional de 12 semanas tem diabetes tipo um Ou seja já tem histórico de autoimunidade queixas de fadiga queda de cabelo constipação exames TSH de 5 T4 Liv de 0.6 T4 Liv tá abaixo do valor de referência pessoal eu tenho que tratar essa paciente mas o que que ele quer saber como você deve fazer o seguimo dessa paciente eh até né normalizar os níveis hormonais o segmento do tramento do hipotiroidismo tanto na gestação quanto fora é com o TSH quatro a se semanas para eu reavaliar na gestação por ser um período

mais crítico né a gente vai fazer a o acompanhamento com o TSH mensalmente uma vez no mês questão de 2016 fala de um adolescente com 15 anos de idade que tem diabetes tipo 1 a 6 anos e é atendida em ambulatório de atenção secundária com queixa de adinamia sonolência e excessiva que vem comprometendo suas atividades escolares devido a palpação de tumoração na parte anterior do pescoço o médico solicitou Ultron da tireoide que evidenciou hipoecogenicidade Bosso heterogêneo com micronódulos distribuídos pelo parenquima esse ultrassom aqui pessoal é um ultrassom típico da tiroid de rach muto que é

essa alteração da textura da tireoide heterogênea com padrão de micronódulos tá pseudo nódulos que a gente chama parece um nódulo mas não é aí é uma paciente que tem ultrassom compatível com Hashimoto ela tem diabetes tipo um ou seja ela tem auto imunidade e tem sintomas de adinamia e sonolência provavelmente ela tem rimoto né pessoal Qual o achado que confirma o diagnóstico um tentado com o T4 diminuído e o anticorpo antiti peroxidase positivo obrig Obrigada pela atenção pessoal e a gente se vê numa próxima Olá querido estrategista seja muito bem-vindo a mais um reta final

para o revalida Inep especificamente a nossa Premonição Pois é a prova tá chegando mas fica tranquilo Respira fundo que vai dar tudo certo a gente tá aqui ó para pegar na sua mão te ajudar até o CRM Então conta com a gente se você ainda não me conhece eu sou professora Bárbara faço parte aqui do time de medicina preventiva E hoje vamos conversar sobre temas quentes para sua prova porque o nosso objetivo aqui é acertar justamente os temas que você vai encontrar no grande dia mas antes Deixa eu te mostrar a nossa engenharia reversa Aqui

nós temos os temas mais frequentes no Inep e a nossa toda a nossa reta final é justamente de acordo com aquilo que cai no Inep para que você aumente aí a sua performance e a sua eficácia durante a prova então tela cheia para você nós observamos que especificamente quando a gente fala sobre medicina preventiva e também sobre medicina de família e comunidade a maior parte das questões elas referem-se ao que a gente chama de política nacional de atenção básica correspondendo aí a cerca de 23% das questões nos últimos anos então Aqui nós temos as questões

de atributos da aps questões sobre as equipes de saúde da família de forma geral aspectos relacionados né a população Ribeirinha equipe de saúde eh da família prisional que a gente chama atualmente né de equipe de atenção primária prisional enfim aqui a gente tem essas questões raízes digamos assim de atenção primária à saúde Ok e é aí um carro chefe muito importante do INEP em segundo lugar nós temos os Marcos legais do SUS e aqui a gente tem a lei 880 e 8142 Lembrando que o Inep ama participação popular e ama cobrar também questões referentes aos

conselhos de saúde em terceiro lugar ética médica depois medidas de saúde coletiva questões sobre vigilância em saúde são muito comuns no Inep assim como políticas de saúde recentemente o Inep voltou a a a cobrar com maior frequência questões sobre declaração de óbito principalmente em relação ao preenchimento da do e os demais temas como estudos epidemi lógicos processos epidêmicos testes diagnósticos estão agrupados aqui certo ao longo da nossa reta final Fique tranquilo que nós vamos revisar tudo isso aqui para que você vá pra sua prova preparadíssimo eu sei que você já tá preparado eu sei que

você é um excelente médico mas a gente vai dar aquele reforço final a gente vai refinar para que ó se arrebente positivamente lá no dia da sua prova Ok hoje galera especificamente né aqui aqui na nossa pré munição e vocês vão observar que nós vamos falar inclusive de temas que ainda não apareceram justamente porque o objetivo é prever aquilo que o Inep está tramando Então nós vamos falar sobre notificações em violência especialmente violência contra a mulher esse é um tema que já apareceu então pode ser a bola da vez acidentes com agrotóxicos mas Especialmente quando

o agrotóxico cai nos olhos a gente vem observando que o Inep tem eleção por questões onde o trabalhador deixa cair algo sobre os olhos então também pode ser a bola da vez e vamos falar de dois temas que ainda não apareceram tá a escala de risco familiar de coelho savass e o método Clínico centrado na pessoa ele já apareceu o mccp ele já apareceu ali de uma forma mais clara digamos assim nas estações práticas mas a gente ainda não teve no Inep aquela questão clássica de mccp na prova objetiva e nem na prova discursiva Pode

ser que apareça você tem que estar preparado para isso vamos começar pelas notificações em violência bom o sistema de informações de agravos de notificação né o nosso querido sinan e principalmente lá a lista Nacional de notificação compulsória ela apresenta dois itens sobre as notificações em violência vamos lembrar juntos a gente tem lá o item sobre a violência sexual e a tentativa de su ídio Quando acontecem esses eventos a notificação ela precisa ser imediata ou seja em até 24 horas mas nós também temos o item que fala assim violência doméstica e outras violências e aqui galera

é que vocês têm que ter uma atenção especial violência doméstica é fácil de vocês reconhecerem porque vai ser a violência dentro ali do âmbito doméstico especialmente a violência intradomiciliar ou intrafamiliar né qu Quando ali um familiar acaba agredindo o outro mas esse aspecto aqui outras violências ele englobará outros tipos de violências que talvez se aparecer na prova você não consiga identificar tão fácil então nosso objetivo é justamente deixar isso mais transparente para você Lembrando que violência doméstica e outros tipos de violência tem notificação semanal ou seja em até 7 dias então é diferente lá da

violência sexual e da tentativa de su que é imediata pois bem mas o que é que engloba isso esse termo outras violências segundo o Ministério da Saúde isso tudo aqui se a questão falar sobre tráfico de pessoas trabalho escravo tortura intervenção legal que é quando por exemplo né as forças armadas ou as forças militares atuam e acaba acabam ali agindo com violência contra uma determinada pessoa isso é intervenção legal violência com contra pessoa com deficiência violência contra indígenas violência com a população LGBT que a gente vai chamar de LGBT fobia esse termo é muito comum

também violência contra crianças e adolescentes violência contra mulheres e violência contra pessoas idosas isso tudo aqui se enquadra em outras violências tá lembrando que quando a gente fala de intervenção legal pessoal não necessariamente a prenção legal é um tipo de violência mas não necessariamente é Injusto né Pode ser que o INEP aborde da seguinte forma a gente sabe que que a letalidade policial aumentou no último ano alguns casos extremamente injustos mas outros casos era realmente alguém que tava tentando ferir uma outra pessoa e a polícia foi lá e e fez a intervenção necessária então aqui

nesse escopo intervenção legal estejam preparados para isso eu tô falando isso sem julgamento de valor só para que vocês estejam de fato preparados aí pra prova Pode ser que apareça um caso de violência em que é justamente legítima defesa ou não Tá Mas de qualquer forma mesmo se for legítima defesa isso tem que ser notificado ali em outras violências beleza bom quando a gente fala especificamente sobre violência contra criança idoso e contra as mulheres essa notificação ela não será feita apenas para o sinan a gente também precisa notificar outros órgãos competentes por exemplo no caso

da criança a gente precisa acionar o Conselho Tutelar e o Conselho Tutelar será acionado tanto na suspeita quanto na confirmação da violência Ok quando estamos diante de um caso de violência contra o idoso aqui além de notificar para o sinan Nós também temos que notificar para a autoridade policial para o ministério público para o Conselho Municipal da pessoa idosa para o Conselho Estadual da pessoa idosa e para o Conselho Nacional da pessoa idosa isso tudo aqui é uma obrigatoriedade segundo o estatuto do idoso lá no seu artigo 19 ou 19º tá eles pedem isso olha

tá diante de um caso suspeito ou confirmado de violência contra o idoso tem que notificar além da notificação para o sinan autoridade policial ministério público e os conselhos da pessoa idosa tanto o conselho ipal quanto Estadual quanto Nacional Ok E no caso da violência contra a mulher galera aqui atenção especial Além de notificar para o sinan porque é um tipo de violência você também terá que notificar quer dizer você não a unidade de saúde tem que notificar para a autoridade policial e essa notificação ela deverá ser feita em até 24 horas só que olha o

que que acontece não é você que vai mandar dá a ficha de notificação para a autoridade policial essa notificação ela é para fins estatísticos então a unidade de saúde fará um consolidado do dia de quantos atendimentos de violência contra a mulher eles efetuaram naquela unidade e aqui pode ser violência sexual violência psicológica violência financeira violência física e eles vão mandar paraa autoridade policial em até 24 horas olha atendemos hoje cinco Mulheres vítimas de violência e aí em princípio a gente não revela os dados dessas mulheres porque o objetivo não é fazer denúncia mas apenas deixar

claro que esse foi o quantitativo naquela unidade E aí a autoridade policial recebe essa informação para fins estatísticos Ok E isso também é uma obrigatoriedade segundo a lei 10.778 de 2003 é uma lei relativamente antiga né 20 22 anos já então tem que notificar mas aí não é você médico o próprio Ministério da Saúde fala isso que você não vai mandar ali a ficha de notificação identificando a mulher é a unidade de saúde que faz um compilado e manda esse dado lá pra autoridade policial certo Bárbara mas isso não tinha caído por terra eu lembro

disso que caiu alguma coisa uma portaria por terra que não precisava mais notificar pra autoridade policial o que caiu por terra meu povo foi a notificação do aborto antigamente quando a mulher sofria uma violência sexual a gente tinha que fazer alhe duas notificações a primeira notificação era a notificação da violência sexual em si que era essa notificação para a polícia né então a unidade mandava lá o consolidado caso essa mulher engravidasse e passasse por um aborto legal esse aborto legal também deveria ser notificado para as autoridades policiais então eram duas notificações diferentes uma da violência

e a outra do aborto legal o que caiu por terra foi a notificação do aborto legal e isso não é mais necessário mas a notificação da violência em si contra a mulher ela ainda é feita para as autoridades policiais Ok mais uma vez não é você médico é a unidade de saúde tá bom e no atendimento né contra a mulher vítima de violência professor e Professor Alexandre devem abordar isso melhor com vocês porque eles destrincham isso bonitinho lá na GO mas só porque às vezes tem interc aí com a prev tá lembrem-se que nas questões

do INEP não é obrigatório ter bo na vida também não tá o Ministério da Saúde fala isso que a gente não tem que condicionar o atendimento ao boletim de ocorrência então a gente não exige boletim de ocorrência dessa paciente vítima de violência o que que o Inep gosta que a gente faça com essa paciente acolhimento chegou uma mulher vítima de violência independentemente do tipo de violência ela deve ser acolhida pela equipe de saúde da família ou equipe de atenção primária nós vamos ver daqui a pouco duas questões nesse sentido que já apareceram no Inep e

Vocês verão o mesmo padrão tem que ter o acolhimento aí da equipe e a gente pode orientar a vítima a ligar para o número 180 que é um número de denúncias e que geralmente mantém aí O Anonimato da mulher mas a equipe de forma alguma vai fazer a denúncia por essa mulher ou vai comparecer na delegacia para formalizar um boletim de ocorrência nada disso a gente orienta sobre o boletim de ocorrência a gente orienta sobre o 180 Mas a gente não toma isso pra pra equipe tá isso é uma decisão é uma prerrogativa da própria

vítima ela que decide se vai eh denunciar ou não ok e a forma mais segura para ela é 180 porque geralmente é uma denúncia anônima tá e sempre o acolhimento aí da equipe de saúde da família ou da equipe de atenção primária o Inep também gosta de colocar entre as alternativas conforme veremos daqui a pouquinho encaminhamento para outros profissionais mas antes de encaminhar pro psiquiatra ou para qualquer outro profissional que seja a gente geralmente chama emul Então não é um encaminhamento né a gente chama ali a equipe de apoio matricial para ajudar a gente no

manejo do caso e a gente também acolhe antes então o Inep gosta muito disso certo olha como é que isso já caiu anteriormente para vocês entenderem aí o jeitão da questão e Vocês verão a linha de raciocínio Clara do examinador nas duas questões que eu vou mostrar para vocês primeira questão Um uma paciente com 35 anos que vive com o marido e dois filhos pequenos procurou uma unidade básica de saúde né uma UBS com feridas recentes ela relatou que na noite Anterior havia sido agredida pelo marido com socos e ponta pés e ameaçada com uma

faca após receber atendimento para as lesões e tendo sido abordada pelo médico a paciente confirmou que a atitude viol violenta do marido perdão É frequente e que vem ocorrendo há 2 anos diante deste quadro a conduta médica adequada é aí olha aqui alternativa a encaminhar a paciente ao conselho psiquiátrico ao atendimento psiquiátrico perdão e comunicar o caso ao Conselho Tutelar aqui eles estão falando do Conselho Tutelar por conta dos dois filhos pequenos Mas a gente não tem aqui nem se enunciado evidências de violência contra as crianças né a o que tá claro aqui é violência

contra mulher e aí ele colocou justamente o encaminhamento para outro profissional tá errado você encaminhar para atendimento psiquiátrico caso você se depare com esse caso não se não tem psiquiatra na unidade não tá errado você acionar ali o psiquiatra encaminhar e se você suspeita de violência contra as crianças Você Tem que acionar o Conselho Tutelar então às vezes o Inep não traz nem questões não traz assertivas incorretas né Às vezes a alternativa é plausível Só que você tem que procurar a melhor alternativa que responde a questão e para esse tipo de questão aqui você tem

que procurar a alternativa que fala sobre o acolhimento da paciente então deixa essa alternativa a de lado vamos avaliar as outras a alternativa B encaminhar a paciente acompanhada de alguém da equipe da UBS para a delegacia de proteção à mulher e emitir boletim de ocorrência a gente não faz isso lembra quem vai fazer o boletim de ocorrência ou ligar para o número 180 é a própria vítima C comunicar o fato à rede social de apoio da paciente vizinhos e familiares para que a ajudem nos momentos de conflito entre ela e o marido pessoal o nome

disso aqui é fofoca além de de quebra do sigilo médico Ah mas essa mulher tá correndo risco Então você tem que sentar com ela e tentar pensar ali né numa rede de segurança né num plano de segurança a gente pode orientar nesse sentido orientar sobre a denúncia aquela coisa toda mas a gente não vai contar pras pessoas ao redor dela o que que tá acontecendo porque isso pode inclusive piorar O atrito entre ela e o agressor Ok e a quebra de sigilo médico então essa C tá completamente fora agora olha a alternativa d propor abordagem

multiprofissional e notificar o caso de violência preenchendo a ficha de notificação do sistema de informações de informação de agravos de notificação o sinan e essa aqui vai ser a resposta correta tá eu até achei que fosse nessa questão aqui que eles traziam ali o acolhimento da paciente mas é na próxima que eu vou mostrar para vocês mas observa abordagem múltipla profissional e notificação para o sinan Então essa é que melhor Responde ao enunciado Agora sim olha essa essa questão aqui que fala mais uma vez de notificar e vai falar do acolhimento pela equipe tela cheia

para você mulher de 45 anos compareceu à consulta médica em Unidade de Saúde da Família usf solicitando prescrição de clonazepan por sugestão de uma vizinha pois ela não consegue dormir é casada e refere que seu marido é uma pessoa complicada pois não deixa ela trabalhar reclama de tudo que ela faz grita com ela e a critica muito ela nega que ele já tenha agredido fisicamente mas se sente humilhada e tem medo dele o plano de cuidado dessa paciente deve incluir ela não tá sofrendo aqui né violência física mas ela tá sofrendo o quê violência psicológica

entãoo se enquadra ali em outras violências e é um tipo de violência doméstica porque o o agressor é justamente o o esposo Então ela tem que ser notificada para o sinan tá vamos avaliar as alternativas de cima de baixo para cima ó alternativa d denúncia do caso pelo número 180 e encaminhamento para o psiquiatra a gente tá falando do plano de cuidado nós não vamos denunciar Ok essa prerrogativa é dela tá E olha aqui o encaminhamento para o psiquiatra o Inep gosta de colocar isso ó Que a paciente tem que ser encaminhada para o psiquiatra

de primeira não você vai fazer abordagem multiprofissional Mas você não vai encaminhar ela de primeira antes de acolher ela ok alternativa c mais uma vez ele tá falando da denúncia do caso pelo número 180 e acompanhamento da unidade de saúde da família o acompanhamento tá correto mas a denúncia cabe a paciente então isso não vai entrar no plano de cuidado como se a equipe fosse fazer aquilo entende alternativa B encaminhamento para o psiquiatra aqui mais uma vez e notificação do agravo você vai notificar vai porque é de notificação compulsória Mas você não vai encaminhar de

primeira para o psiquiatra se tivesse aqui abordagem multiprofissional como na questão anterior aí estaria certo né notificação mas abordagem multiprofissional mas não foi isso que ele colocou e a alternativa a notificação do agravo e acompanhamento na unidade de saúde da família e isso aqui está correto Por isso o gabarito é a alternativa a então pra gente resumir aqui caiu questão de violência contra a mulher e essa questão está abordando notificações você já sabe tem que notificar para o sinan tem que notificar pra polícia em até 24 horas mas a notificação da polícia não é você

que faz é a unidade de saúde não revela os dados dela é só uma compilação estatística tem tem que ter abordagem multiprofissional quase que a voz falha tem que ter abordagem multiprofissional mas essa abordagem multiprofissional não é encaminhar direto para o psiquiatra é abordagem multiprofissional mesmo você chama emul para te ajudar Ok e tem que ter o o acolhimento e o acompanhamento pela equipe ou pela Unidade de Saúde da Família em si fechou Muito provavelmente o gabarito vai ter uma ou mais dessas condutas aqui certo vamos em frente então já tô tranquila aí em relação

às questões de notificações de violência caso apareçam Vamos falar agora sobre acidentes com agrotóxicos a gente percebe um padrão no Inep que é trazer questões onde um trabalhador geralmente é um trabalhador se acidenta com alguma substância que acaba caindo nos olhos e ainda não apareceu de forma muito clara acidente com agrotóxicos no sentido de acidente com inseticida o Inep gosta muito de atenção primária à saúde e tem um profissional que tem um risco de ter contato com agrotóxico nos olhos que é o agente de combate às endemias por quê se ele não tiver com o

equipamento de proteção individual adequado na hora que ele vai aspergir inseticida para controlar o aeds egipte ou outros vetores ele pode ter contato com a mucosa ocular daquele daquela substância e inseticida a gente classifica dentro de agrotóxicos tá então é uma intoxicação com agrotóxicos ou então o trabalhador que tá ali né um lavrador é um agricultor tá ali aspergindo também agrotóxico ali na plantação Pode ser que isso caia nos olhos e aí a unidade básica de saúde provavelmente vai ser o local mais próximo e vai ter que manejar aquele caso antes de encaminhar pro oftalmo

certo só para que você veja aí questões anteriores e tente entender um pouco esse padrão Essas são as duas questões que caíram em anos anteriores tela cheia para você olha aqui essa questão de 2024/2025 você recebe esse Trabalhador na unidade básica de saúde ou na unidade de saúde da família e como é que você tem que proceder vai aplicar colírio lubrificante e repouso domiciliar vai avaliar vai levar ele para avaliação Para um oftalmologista em pronto socorro vai ocluir ambos os olhos com gaze úmida ou vai avaliar e acompanhar pelo próprio médico da UBS esse paciente

tem a visão embaçada né ele tem ali uma redução da cuidade Visual porque a visão embaçou ele não tá enxergando direito então isso galera tem que mandar para o oftalmologista por isso o gabarito foi alternativa B avaliação pelo médico oftalmologista no pronto socorro porque tem que ser uma avaliação imediata ele pode ter apresentado ali uma queimadura química Enfim uma abrasão corneana Então não dá pra gente dar bobeira com ele e mandar para casa ou só ficar ali na com a equipe de saúde da família e olha essa questão aqui de caminhamento para o oftalmologista aí

você vai procurar a melhor que responde mas tinha que né lavar abundantemente os olhos que é isso que tem que ser feito em qualquer coisa que caia que é para você tirar o contato daquela substância com a mucosa ocular o mais rápido possível então bora lá um paciente né melhor uma paciente de 40 anos cosmetologista é trazida ao pronto socorro com relato de Exposição acidental de olho esquerdo a ácido tricloro durante a realização de procedimento dermatológico ambulatorial a 1 hora então ambos aqui são trabalhadores que se acidentaram em seus ambientes de trabalho a conduta terapêutica

Inicial adequada para essa paciente realizar é mais uma vez ó oclusão do Goho esquerdo com gás umedecida ele botou a mesma alternativa aqui olha o mesmo padrão se repetindo né aplicação de pomada de corticoide no olho afetado instilação de lidocaína líquida 2% ou irrigação abundante do olho afetado com solução cristaloide o gabarito aqui foi alternativa d tá então se cair um trabalhador mais uma vez se contaminando ali com agrotóxico condutas iniciais lavar esses óleos abundantemente preferencialmente com soro fisiológico Mas pode ser que você não tenha soro fisiológico nenhuma solução né ali isotônica digamos assim você

tem que lavar com água corrente é o que o ministério da saúde diz e na sequência imediata se ele não tá enxergando a visão embaçou ou enfim teve ali uma redução da cuidade Visual mandar esse paciente regular ele pra emergência oftalmológica mais próxima ok Olha o que que o ministério da saúde fala que quando cai agrotóxico ou inseticida nos olhos essa pessoa ela pode evoluir com um quadro leve moderado ou grave no quadro leve você não vai ter alteração da acuidade Visual se a questão então chegar para você é um trabalhador caiu coisa nos olhos

mas ele tá enxergando não teve redução da cuidade Visual aí você pode até inferir que ele pode ficar ali no acompanhamento né com a unidade básica de saúde porque não alterou a cuidade visual mas isso vai est bem claro na questão para vocês Qual é o quadro clínico leve do contato dos agrotóxicos com os olhos essa pessoa vai fazer uma irritação vai fazer ali uma vermelhidão vai ter um certo lacrimejamento pode ser que aconteça um edema palpebral discreto uma conjuntivite mas observa que não tem redução da cuidade Visual agora quadros moderados ou graves eles vão

ter redução dessa cuidade a pessoa não vai enxergar direito ou vai falar que a visão tá embaçada enfim a visão não vai est normal E aí a diferença entre o quadro moderado e o quadro grave é o seguinte na no quadro clínico moderado a gente pode ter abrasão corneana ou úlcera corneana já no quadro mais grave a gente pode ter uma perfuração da córnea Ok levando Inclusive a uma perda permanente da visão e o que que o ministério da saúde fala enquanto primeiros socorros que é o que a gente vai chamar de descontaminação dos olhos

especialmente isso aqui é válido caso a pessoa tenha por exemplo do contato com organofosforados aí nem é tanto inseticida tá o inseticida a gente vai ver a seguir essa essa essas condutas de primeiros socorros aqui é para o trabalhador aquele lavrador agricultor que tava jogando organofosforado ali na sua plantação e Opa caiu nos olhos a gente tem que fazer a descontaminação tirar aquilo dos olhos dele o mais rápido possível que é para interromper a absorção Então olha só na exposição ocular os olhos né deverão ser lavados abundantemente com água ou solução Salina morna Nossa Bárbara

mas vai lavar com água é aquela situação de Guerra Não Tem soro fisiológico não tem solução Salina é água corrente porque tem que tirar tá então o Ministério da Saúde fala isso se cair para lavar com água ou solução Salina morna com fluxo contínuo com as pálpebras abertas a partir do Canto do olho próximo ao nariz para a lateral da face por no mínimo 20 minutos ou seja vai lavar do Canto do olho Face Medial para face lateral porque o objetivo é tirar escorrer para fora porque se você lavar assim e só caiu em um

olho né se você tá vindo de fora para dentro vai escorrer pro outro e vai contaminar o outro então tem que ser da face Medial para fora OK e ele inclusive fala o seguinte ó pode ser usado até um coliro anestésico previamente para facilitar o procedimento mas se um único olho for acometido lateralizar a cabeça mantendo para baixo o olho acometido para realizar a lavagem evitando contaminar o olho sadio Então você vai lateralizar deixando para baixo o olho contaminado vai jogar o soro daqui para lá que aí o outro que não caiu nada ele fica

preservado olha eu aqui encenando né mas tudo para vocês entenderem se os dois olhos forem acometidos pode aconte né o trabalhador tá lá es perdindo o inseticida e Opa pegou os dois olhos lavar com o fluxo contínuo os dois olhos tá sempre do centro da da face para a lateral e ele fala o seguinte que ficou muito complicado de lavar é possível inclusive utilizar aquele catéter de O2 que a gente coloca nos pacientes corta e coloca o catéter aqui posiciona ele que na hora que você eh infundir ali enstilar o soro e ele sair né

Ali pela por onde deveria ser a saída de oxigênio ele já vai sair do Canto paraa lateral E aí você consegue lavar os dois óleos ao mesmo tempo Olha o que que ele fala uma forma improvisada que pode ser útil é a utilização de catéter para oxigênio tipo óculos colocando a dupla saída sobre a parte superior do nariz próxima ao canto dos olhos mantendo uma saída de cada lado do nariz e direcionada para cada olho tá E aí vai conectar aí o catéter ao soro fisiológico e manter o fluxo contínuo Tem que manter esse fluxo

contínuo que é para lavar abundantemente no caso de inseticidas caso caia aí um inseticida nos olhos desse paciente a descontaminação pode ser feita com água limpa ou solução Salina ou seja igualzinho ali aos organofosforados e esses óleos serão irrigados abundantemente durante 10 a 15 minutos como algumas formulações a base de piretroides que são os inseticidas né Podem ser corrosivas caso persista a irritação referenciar o paciente para serviço especializado Mas se a questão disser para você que esse paciente já tem redução da acuidade Visual meu amigo você já vai mandar ele pro oftalmologista sem medo de

ser feliz ok então fica a dica aí tá ainda não apareceu agrotóxicos mas pode ser a bola da vez como eu tô te falando que apareceu mesmo aqui dessa lista foi as notificações em violência que vai aparecer de novo mas acidente com agrotóxico no olho né escala de risco de coelho savass e mccp ainda não apareceram mas a gente tá prevendo é a nossa pré munição que vai aparecer Então vamos com tudo que a gente vai terminar isso aqui se Deus quiser vão aparecer logo os quatro para você gabaritar tudo em relação à escala de

risco familiar de coelho Savas ela é uma forma de abordagem familiar Então a gente tem o genograma a gente tem o com mapa a gente tem ali o ciclo de vida familiar e uma dessas ferramentas é a escala de risco familiar de coelho savá uma escala completamente brasileira desenvolvida aí por médicos de família brasileiros e completamente adaptada a nossa realidade bom só para que vocês tenham aí algumas noções iniciais ela foi desenvolvida em Minas Gerais por meio dela a gente consegue estratificar o risco familiar esse risco familiar é um risco social e de saúde ao

mesmo tempo ou seja a gente avalia né o risco daquela família adoecer porque a gente leva em conta também os determinantes sociais de saúde e essa essa ferramenta é muito boa para as equipes porque elas conseguem entender as famílias que estão em maior risco e aí consegue priorizar ou dar uma Equidade maior para aquela família certo ela vai utilizar dados da ficha a do AB que na época era siab ou então em outras palavras vai utilizar o que a gente chama de sentinelas de risco avaliados na primeira visita domiciliar feita aí pelo agente comunitário de

saúde então o agente comunitário de saúde Digamos que chegou uma família nova no território ou era um território que não tinha APS e o gestor foi lá e finalmente colocou uma equipe de saúde da família aí o agente comunitário de saúde ele foi lá e ele foi aplicar lá a ficha a ao aplicar essa ficha a ele consegue identificar esses sentinelas de risco por exemplo desemprego drogadição então ele consegue identificar se tem alguma pessoa camada a dependendo do que ele coloca na ficha a os próprios dados são utilizados paraa escala de risco familiar de coelho

savass e aí com isso a gente consegue ver se aquela família tem um risco elevado ou não E se apresenta um risco elevado eu vou dar uma atenção especial para ela vou fornecer Equidade porque é uma família em risco e o que eles perceberam É que geralmente as famílias em risco Por Esse instrumento isso acaba corroborando com o índice de vulnerabilidade social quanto maior o risco familiar pela escala de coelho savass provavelmente maior é a vulnerabilidade social daquela família como é que isso funciona na prática o agente comunitário de saúde Porque isso pode ser aplicado

por ele ou a própria equipe de saúde da família eles vão justamente identificar quais dessas variáveis aquela família apresenta e para cada variável desta terá uma respectiva pontuação no final a equipe vai somar toda a pontuação né fazer ali o score e classificar porque a gente tem ali uma classificação se a família de baixo risco risco intermediário ou moderado ou risco elevado então por exemplo olha aqui comigo na tela cheia ó se a família tiver uma uma pessoa acamada essa família já ganha três pontos se além daquela pessoa acamada ela tiver baixas condições de saneamento

Opa vai ganhar aí mais três pontos se tiver alguém na família né envolvido com álcool drogas ou seja uso ilícito ou ilícito em uso abusivo né drogadição olha aqui mais dois pontos e aí Digamos que não tem mais nada disso tá mas tem aqui 3 3 e 2 né vai dar aí 6 + 2 oito pontos Opa oito pontos já é risco moderado Ok essa relação aqui morador cômodo a gente sempre faz então vamos só supor que a relação morador cômodo tenha sido inferior a um então zero a pontuação vai ser oito mesmo aí fica

aqui ó certo então a depender aí da pontuação essa essa família vai ser de um risco menor moderado ou elevado lembrando pessoal que quando a gente fala de desnutrição eu já vou trazer um exemplo para vocês tá quando a gente fala de desnutrição é aquela criança ou aquela pessoa na família com muito baixo peso geralmente a criança né então vai ser aí abaixo do percentil 01 quando a gente fala de menor de 6 anos eu tô falando daquela criança com 5 anos e 29 dias então são 6 a criança ainda não tem 6 anos propriamente

dito tá o menor é menor mesmo tem que ter até 5 anos e 29 dias para poder pontuar aqui só que tem uma curiosidade eles colocam aqui nessa tabela maior de 70 anos mas quando a gente vai ler o artigo não é bem maior de 70 anos é a partir de 70 anos então se a pessoa tiver 70 já entra aqui porque poderia pensar é só maior de 70 então só vai contar a partir de 71 não já conta a partir de 70 então tem essas três peculiaridades na hora de fazer a pontuação mais uma

vez tá Quais são as peculiaridades desnutrição é a desnutrição grave abaixo do percentil 01 menor de 6 anos é aquela criança com até 5 anos e 29 dias e maior de 70 anos já conta o indivíduo com 70 anos certo Vamos a um exemplo para vocês entenderem como é que funciona Digamos que o Inep trouxe esta questão aqui tela cheia para você uma família possui dois acamados Opa vamos lá dois acamados tá vamos botar aqui o número aqui só pra gente não se perder depois um deles é um idoso de 75 anos de idade e

ele é hipertenso Então a gente tem aqui um idoso com mais de 70 anos de idade e ele é hipertenso olha aqui a hipertensão aqui ó além disso o outro acamado é deficiente físico Olha tem aqui uma pessoa então com deficiência física Ambos são analfabetos aqui a gente tem a variável do analfabetismo Ok não existem outros sentinelas de risco nesta família Olha o que que a gente vai fazer para fazer a pontuação total 2 x 3 6 ok 3 x 1 3 porque é só uma pessoa com deficiência física né analfabetismo 1 x um um

paciente maior de 70 anos também só tem um e paciente hipertenso também só tem um certo quando a gente vai somar isso tudo aqui olha analfabetismo são dois botei errado aqui ó dois tá analfabetismo aqui são dois Ok quando a gente vai somar isso tudo aqui a gente vai fazer 6 + 3 ou seja 9 10 11 12 13 isso aqui dá uma pontuação total de 13 pontos e aí de acordo com o score essa já é uma família com risco elevado Então essa família aqui ela tem elevado potencial de adoecimento e de risco mesmo

de Mor mor mortalidade tem que ter uma tensão super especial aqui para ela é assim que funciona na prática tá tá então essa tabela aqui Bárbara preciso memorizar ó eu recomendo fortemente que sim que você memorize Por que por quê Porque Pode ser que isso apareça na sua prova sem a escala E aí eles querem queiram que você aplique isso não é muito do padrão do INEP não geralmente eles mostram a escala né eles mostram a tabela mas vai que apareça né aqui só faltou a relação morador cômodo né porque sempre vai ter essa relação

Digamos que seja uma relação mas independentemente aqui né da pontuação mesmo que seja uma uma relação morador cômodo inferior a um ou seja tem mais cômodos do que moradores ainda assim seria uma família aí de alto risco Ok bom vantagens da escala de coelho savass ela auxilia na reorganização da demanda Ela traz Impacto positivo no trabalho da equipe ela ajuda a priorizar quais visitas domiciliares devem ser feitas quando a falta de critérios objetivos Ou seja a equipe tá ali apertada né Tem muita família para visitar e ela não sabe como priorizar porque não tem gente

suficiente para visitar todo mundo então a aplicação dessa escala ela pode ser útil nesse sentido vamos priorizar as as famílias com maior risco familiar e ela é útil também no campo de ensino porque para que os estudantes entendam aí como é que a gente planeja as ações da equipe a gente vai planejar sem sempre dando Equidade para as famílias que TM um maior risco certo e o método Clínico centrado na pessoa o foso mccp vamos lá pra gente encerrar aqui com chave de ouro galera o mccp ele é uma forma de abordagem durante a consulta

quando a gente aplica ele isso não significa que você não vai fazer a sua anamnese como você sempre faz você vai perguntar a queixa principal você vai perguntar a história da doença atual porque afinal de contas provavelmente a pessoa tem uma enfermidade e você precisa dar conta daquilo então o mccp ele não se opõe a abordagem tradicional digamos assim você vai fazer o seu exame físico tudo bonitinho só que você não vai fazer só isso quando a gente fala de fazer o mccp a gente tá falando de também levar em consideração a pessoa você não

vai apenas focar na doença você vai focar na pessoa porque aquela pessoa ela tem tem expectativas em relação à consulta ela tem medos ela tem uma ideia do que é que levou ao adoecimento dela e isso tudo precisa ser contemplado porque por incrível que pareça se não for aquele tratamento que você está propondo ele não será efetivo porque a pessoa não vai aderir ao tratamento Então existe essa abordagem centrada na pessoa que deve ser feita em quatro etapas essas quatro etapas elas não precisam ser feitas nessa ordem primeiro eu faço a etapa um depois a

do A TR a qu você pode aplicar né a os autores falam que você pode aplicar na ordem que você achar melhor mas todos esses quatro etapas precisam ser aplicadas em algum momento a primeira etapa é o explorando a saúde a doença e a experiência da pessoa com a doença Segura que a gente já vai explorar ele melhor tá então qual é a primeira etapa explorando a saúde a doença e a experiência da pessoa com a doença a segunda etapa é entendendo a pessoa como um todo né o segundo componente entendendo né o indivíduo a

família e o seu contexto de vida o terceiro é elaborando um plano conjunto de manejo de problemas e o quarto é intensificando a relação entre a pessoa e o médico certo Vamos explorar melhor esse um aqui porque provavelmente é esse que vai cair quando eu falo em explorar a saúde a doença e a experiência da pessoa com a doença eu tô querendo dizer o seguinte todos nós todos nós quando adoecemos a gente fica pensando por que cargas d'água a gente adoeceu mesmo a gente que é médico tá ai meu Deus Digamos que alguém algum médico

tem amanhecido resfriado congestão nasal né coriza tose tá ali algo febril caramba que que será que a aconteceu comigo será que isso é covid ou será que foi porque o tempo mudou Ah eu já sei eu entrei naquele banco aquele há dois dias atrás aquele ar condicionado estava muito forte o próprio médico fica pensando o que que é que ele tem E aí olha o que que acontece nós enquanto bons ser humanos principalmente enquanto bons brasileiros se a gente acha que o que a gente tem é tranquilo Ah não isso não vai me matar a

gente não vai procurar atendimento médico agora se vier uma ideia na cabeça de que aquilo ali é algo potencialmente grave e aquilo fica na sua cabeça Hum vou procurar atendimento médico porque pode ser tal coisa eu tô tô preocupado com isso então o modelo que você cria na sua cabeça que explica aquilo que você tem pode ser pode ser que você esteja explicando de forma certa ou não tá pode ser que o paciente tenha acertado o diagnóstico dele ou não mas a forma como ele tá acreditando que é aquilo isso vai determinar se ele vai

procurar atendimento ou não esse é o primeiro passo então quando o paciente adentra o seu consultório é porque ele tá pensando alguma coisa aquela coisa que ele tá pensando traz risco para ele por isso ele foi te procurar Então você já tem que dar uma atenção especial só por conta disso Ok segundo ponto ele vai com uma expectativa Ah eu acho que eu tô com covid mas eu não vou se se ele se ele tiver ali uma cultura né é uma pessoa que acreditava lá no kit covid eu só saio desse consultório na hora que

eu tiver lá as minhas medicações E aí você tem que abordar isso com ele para você pactuar o plano terapêutico porque senão vai dar briga dentro do consultório vou dar um outro exemplo para ficar mais claro Digamos que você vai atender a Dona Maria Dona Maria é uma senhora de 65 anos passou o final de semana inteiro faxinando a casa tira a caixa coloca a caixa em lugar sobe desce de escada e aí na segunda-feira Dona Maria Dona Maria amanhece com aquela baita lombalgia Se ela chegar né e pensar Ah isso foi das Caixas que

Eu movi aí final de semana tô velha enfim ela vai ficar de boas não vai nem procurar você na unidade básica de saúde mas aí Digamos que a Dona Maria lembrou da Matilde e a Matilde é a vizinha dela que começou com lombalgia E era uma baita hérnia de disco e Matilde foi piorando teve que parar na mesa de cirurgia e quase ficou sem andar aí ela lembrou da Matilde E aí ela lembrou também que a Matilde só chegou nesse ponto porque ninguém investigou a Matilde direito aí ela opa não isso aí pode trazer risco

eu vou lá na unidade básica de saúde e eu só saio de lá com uma ressonância magnética porque não vai acontecer comigo o que aconteceu com a Matilde aí o paciente já chega lá querendo o exame né então para que você entenda o Real motivo da consulta a gente faz o O componente um do mccp a gente pergunta pra pessoa os sentimentos dela que que aconteceu Dona Maria tá preocupada tá nervosa tá ansiosa né Tá com medo a gente pergunta os sentimentos para entender ali o potencial daquilo a gente pergunta o que que ela acha

que é Tá bom mas o que que a senhora acha que é que é essa dor né como é que a senhora explica essa dor Qual é a sua experiência em relação a ela ah Doutor eu acho que é uma hérnia de disco Ah não eu acho que é uma contratura muscular enfim aí você já vai entender o quão longe ela foi ou não naquele pensamento dela a gente vai perguntar se tá atrapalhando o dia a dia e a expectativa Ok a senhora acha que é uma hérnia de disco O que que a senhora quer

então o que que a senhora espera da consulta ah Doutora eu espero uma ressonância magnética porque eu não quero que aconteça comigo o que aconteceu com a minha vizinha Matilde que ninguém viu que era uma hérnia quando foram vê El já tava tendo que operar e quase sem andar quase que fica sem andar Então você já entendeu o motivo da consulta Por que que ela foi te procurar e aí você vai fazer sua anamnese seu exame físico tudo bonitinho e na hora que você for conversar com essa paciente você já tem subsídios para mostrar para

ela que não é aquilo que ela tá pensando ou se for aquilo que ela está pensando Qual é a melhor conduta terapêutica e aí a paciente vai se sentir vai se sentir contemplada e vai confiar em você porque ela vai ver que você procurou no exame aquilo que ela tá pensando e se você não achou Pelo menos você procurou Então ela fica mais tranquila entendeu então é isso primeiro componente do mccp é você fazer essas perguntas aqui o que que ela tá sentindo o que que ela pensa que é se isso tá atrapalhando o dia

a dia dela e qual é a expectativa dela em relação à consulta certo fez o o componente um aí a gente pode ir pro componente dois não não é obrigada a seguir essa ordem não mas a gente sempre recomenda que vocês Sigam a ordem para não se perder mas se você quiser começar pelo componente quatro né intensificar essa relação médico paciente de alguma forma né criar-lhes de perguntar o que que tá acontecendo tá tudo bem também tá componente dois entendendo a pessoa como um todo porque às vezes a pessoa tem um contexto familiar ou um

contexto de vida que favorece ali o adoecimento Por exemplo essa é uma paciente que sei lá chegou com gastroenterite aí você quer saber de onde tá vindo aquela gastroenterite é uma paciente que não tem filtro em casa você já sabe se eu não orientar em relação a isso vai aparecer mais vezes com o mesmo problema então a gente tenta entender ali né a integralidade desse paciente o biopsicossocial até para entender qual é a origem do problema e aí a gente gosta de trabalhar na origem porque a gente trabalha com prevenção em Saúde também uma vez

que você entendeu o que que tá acontecendo você vai elaborar um plano de conjunto né ombro a ombro com aquele paciente Hoje em dia a gente diz que em medicina o médico médico ele não pode assumir posição paternalista ou seja ele toma a decisão pelo paciente não os dois tomam em conjunto o médico apresenta ali as opções e junto com o paciente verifica Qual é a melhor opção para ele pode ser que o paciente prefira fazer um tratamento que é eficaz Mas não seria sua primeira opção mas é um acordo entre os dois ali a

menos que você perceba que o paciente não tem o que a gente chama de letramento funcional em saúde letramento funcional em saúde o que que isso significa aquele paciente que não entende as orientações porque ele não tem uma escolaridade elevada né ou ele tem algum prejuízo cognitivo aí não adianta muito discutir né o plano terapêutico embora você converse e tente obter ali alguma autonomia mas se é um paciente plenamente capaz que você percebe que entende as orientações em saúde você vai completamente esse plano terapêutico tá mas uma vez se o paciente tiver um letramento funcional

reduzido você percebe que ele não entende tão bem você vai tentar explicar em termos pedagógicos né vai desenhar você já deve ter visto isso na UBS quando a gente desenha a Lua ou quando a gente desenha ali o sol pro paciente saber o horário né que ele vai tomar as medicações enfim Isso é uma forma de dar autonomia para ele a gente não ignora né o paciente essa divisão do plano terapêutico só porque ele tem um baixo letramento a gente tem que adaptar e fazer aquilo que é possível Agora se ele é plenamente capaz Então

vai elaborar de igual para igual mesmo sem utilizar todos esses recursos ok e por fim a gente vai intensificar aí a relação entre o médico e o paciente né como é que você vai intensificar esse vínculo em medicina de família a gente faz até algumas concessões tá pessoal Às vezes você percebe que o paciente quer muito um exame aquele exame não era tão bem indicado Mas aí você tenta fortalecer o vínculo de uma determinada forma né do tipo vamos pactar vamos pactuar então o seguinte Dona Maria se a senhora melhorar nesse aspecto aqui eu penso

sobre a ressonância né a gente vai vendo aí embora possa vir falso positivo né a gente vê o que a gente pode fazer aí o paciente já fica mais tranquilo então algumas concessões embora muito criticadas né por outros podem ser feitas tá a gente tenta intensificar mas principalmente né esse vinco ali abordando a família né brincando com paciente sendo empático ou seja se mostrando ali como um um profissional que tá preocupado realmente com a saúde dele Certo Então esses são os quatro Passos aí do mccp Lembrando que ainda não caiu nenhuma questão claramente de mccp

no Inep tá pessoal mas pode ser a bola da vez porque isso vem aparecendo já na prova prática Ok bom galera é isso foi um prazer muito grande iniciar essa reta final aqui com vocês com a nossa Premonição dúvidas vocês podem mandar para @prof pbar da Alegria e mais uma vez eu sei que tá perto da prova mas mantenham a calma porque vocês são muito bons no que vocês fazem então é aquilo que eu sempre falo para vocês sempre tapem os ouvidos PR aquela pessoa que tá falando mas vai fazer a prova do revalida será

que vai passar ai mas porque não sei o que não sei o que lá tapem os ouvidos esse momento não é o momento de vocês de vocês escutarem vozes aleatórias e alheias tá sejam egoístas mesmo no sentido de agora é o momento de vocês deixem todas essas interferências externas de lado e vamos com tudo a gente ainda vai ter aí pela frente a Hora da Verdade e também a nossa revisão de véspera e aqui no estratégia Média a gente tá fazendo tudo para entregar esse conteúdo completo para você para você arrasar então fica com a

gente aí até o final viu vejo você na hora da verdade grande beijo até a próxima tchau tchau verdade eu dividia os temas e estudava as [Música] questões o banco de questões também me possibilitou essa interação com os professores que eu achei que foi muito importante quando eu tinha alguma dúvida bom tem a explicação do professor que são super que que que são super completas as explicações mas ainda assim se tinha alguma dúvida eu consegui ter ela esclarecida com bastante velocidade e de uma maneira muito bacana então eu planel Ava realmente todas as questões vees

na planilha lá né quem for fazer vai ver que tem onde você botar acertos erros e eu ia colocando tudo isso mesmo muito bom deixa eu te perguntar uma coisa