3 FISIOLOGIA DEL EMBARAZO PARTE III

y para el diagnóstico habíamos mencionado podemos clasificar la clínica en síntomas presuntivos probables y de certeza no presuntivos probables de certeza muy bien Cuáles son los presuntivos son los inespecíficos inespecíficos estreñimiento etcétera no son los inespecíficos Este es el dato los cambios en mama y los cambios en piel son presuntivos línea bruna cloasma estrías o en la mama aumento de volumen y hipersensibilidad y perpigmentación acá están las glándulas de Montgomery que son las glándulas sebáceas que generan hiperpigmentación una coloración o un aspecto sebáceo de la areola a nivel de la glándula mamaria el estrógeno que

hace crecer el conducto o el acino mamario eso lo habrán visto en gineco Ah conducto la progesterona hace crecer el acino mamario la glándula mamaria tiene conducto y tiene suacino el conducto es estimulado por el estrógeno el asilo por la progesterona Cuál es el cáncer de mama más frecuente doctores ductal por eso el factor de riesgo en cáncer de mama es el hiper estrógeno mismo el hiperestrogenismo porque el estrógeno estimula los conductos acuérdate siempre y la progesterona en el asilo no por eso la glándula mamaria llega su máximo desarrollo cuando veas un taner 5 es

porque la mujer ya ha quedado embarazada el grado máximo de desarrollo de la glándula mamaria se adquiere en el embarazo por el estrógeno y la progesterona probables el más frecuente amenorrea secundaria no la causa más frecuente de amenorrea secundaria es por la gestación agrandamiento del útero también es probable no y acá está las líneas mire entonces 12 semanas es el número para recordarse para cuando se vuelve extra pélvico y es palpable lo puedo palpar por el abdomen no como si fuera un globo vesical ya Cuándo se vuelve extra pélvico a partir de las 12 semanas

cuando alcance el ombligo a las 20 semanas alcance el ombligo la cicatriz umbilical a las 20 y cuando alcanza la apófisis xifoides entre las 34 y 36 semanas alcanza la apófisis 34 a 36 luego ya tiende a disminuir ojo a tiende a disminuir ya entonces 12 20 34 número 36 ya Ese es el agrandamiento luterino Y ese agrandamiento es un signo probable de embarazo justamente miren entre las 20 y las 34 semanas la altura uterina tiene gran correlación con quién con la edad gestacional si una gestante tiene 25 centímetros de altura uterina es porque probablemente

tiene 25 semanas si tiene 30 centímetros 30 semanas entre las 20 y 34 semanas a partir de las veinte y a las 34 semanas la altura uterina se correlaciona muy bien con la edad gestacional signos locales genitales acá les he puesto miren los cambios genitales chadwick es la coloración biolasia de las paredes vaginales coloración violácea godel eso es por la congestión venosa del hiperes es el cuello uterino blando cérvix blando estos son los dos signos de embarazo probable más precoces te preguntan Cuáles son los más precoces aparecen entre las 6 7 semanas de embarazo luego

tenemos Edgar es útero blando útero blando McDonald's es la fácil flexión en McDonald's Busca flexión fácil flexión del cuerpo sobre el cuello uterino el cuerpo se flexiona fácil sobre el cuello eso es signo de McDonald's noble budín noble budín ocupación como el útero crece ocupa fondo de saco lateral la ocupación del fondo de saco lateral se llama signo de noble budín ocupación del signo de saco el útero normalmente cuando se implanta el útero al inicio se vuelve irregular si te hablan de un útero irregular producto de la implantación porque generalmente la implantación es en el

fondo uterino y generalmente Así es es hacia un lado de los cuernos del útero Generalmente al lado derecho Entonces eso le genera una irregularidad Lutero eso se llama signo de pisecregularidad del útero luego ya se vuelve simétrico conforme el útero va creciendo Y cuando se palpa el pulso de qué arteria qué arteria gana flujo en el embarazo la arteria ute Lina es posible palpar el pulso del útero en el fondo de saco lateral cuando te hablen de palpación del fondo de saco palpo el pulso de la arterio uterina Ese es el signo de oceander palpación

del pulso de la arteria uterina en el fondo de saco y ojo la gestante tiene una leucorrea fisiológica Eso es por el hiperestrogenismo hay una leucorrea y un flujo fisiológico Y cómo detectó que es fisiológico porque la palabrita es fluido blanquecino Pero fluido porque si te dicen blanco grumoso Qué es cándida blanco grumoso prurito bulbo vaginal Cándido pero si es fluido eso es fisiológico claro no toco la el abdomen de la gestante como hay bastante líquido amniótico el bebito rebota No es cierto ese es el peloteo eso también es probable no movimientos fetales ya también

es probable los movimientos fetales percibidos por la madre percibidos por la madre no ya está eso es probable no cuando hay movimientos fetales percibidos por la madre contracciones falsas Esas son las llamadas de braxon y hits a ver si te dicen paciente con Dinámico uterina con contracción pero esta dinámica Cómo es esta dinámica es irregular esta dinámica puede ser regular o regular más cambios cervicales regular sin cambios cervicales y regular Entonces si es irregular la contracción uterina a eso se llama contracciones de braxon hits contracciones de braxon en hits que son Las falsas si es

regular y no genera cambios cervicales eso es pródromos del trabajo de parto pródromos y si es regular con cambios cervicales Ese es el verdadero trabajo de parto verdadero trabajo de parto cuando decimos que inicia el trabajo de parto cuando la dinámica uterina produce cambios cervicales produce cambios cervicales muy bien el diagnóstico diferencial cuando te dicen una contracción irregular de mala calidad y a eso lo vamos a ver en distocias pueden ver también la cipo dinamias diagnóstico diferencial no Cuál va a ser la diferencia que braxon y hits se generalmente se producen en el segundo o

en el segundo trimestre en cambio una hipodinamia es cuando ya en una gestante a término no cuando está probable el trabajo de parto pues muy importante calcular la fecha probable de parto ya muy bien entonces Esas son las formas de la dinámica uterina ojo contracciones falsas de brackson y hits irregulares son probables y el test de embarazo positivo que ya mencionamos en qué momento lo podemos doblar quien confirma el embarazo la ecografía la ecografía saco a la cuarta semana longitud a la quinta semana y latidos longitud cráneo caudal porque diferencia el Polo fetal a la

quinta semana no y a la sexta los latidos cardíacos fetales ya y la palpación del feto con las maniobras de leopol o los movimientos fetales percibidos por el médico también confirma ojo movimiento percibido por el médico confirma Porque si es percibido por la madre es probable ya y leopol también a partir de las veintiséis semanas ya confirme el embarazo ya confirme el embarazo muy bien de las hormonas en la gestación Qué hormona pueden ver acá que tiene su pico miren en la décima semana el pico de esta hormona se alcanza en el primer trimestre en

promedio a las 10 entre las 10 y 12 semanas alcanzó su pico máximo estamos hablando de la hcg de la gonadotropina coriónicomana alcanza su pico máximo en el primer trimestre ojo para diagnóstico de embarazo su dosamos Souvenir a Beta porque la subunidad Alfa es compartida con otras hormonas lh fch y tsh la subunidad Alfa es inespecífica porque hay una homología química con otras hormonas la Beta es específica para ser diagnóstico precoz de embarazo ya usamos su unidad Beta de la hcg pregunta cuál es la función más importante de la hcg la función más importante es

lutio trófica glúteotrófica Claro en el aspecto clínico diagnóstico precoz de embarazo pero en la fisiología la función más importante de la hcg es mantener vivo al cuerpo lúteo las primeras 10 semanas quién mantiene vivo al cuerpo lúteo las primeras diez semanas la Beta hcg para que produzca progesterol ya por eso es muy importante Ah eso se llama función luteotrófica Entonces más o menos el beta hcg que ya hemos dicho se produce a partir de la implantación empieza a aumentar y alcanza sus valores máximos entre las 10 a 12 semanas no y cuando hago un dosaje

cuantitativo de Beta hcg acuérdense que si es más de 1500 la Beta hcg mil y unidades internacionales por mililitro esto tiene correlación con la ecografía cuando yo encuentro en una gestante un beta hcg más de 1.500 en la ecografía como mínimo debo encontrar un saco gestacional como mínimo un saco gestación hay esa correlación y duplica su valor la Beta hcg duplica cada 48 horas duplica su valor alcanzando su pico máximo entre las diez a doce semanas primer trimestre Quién lo produce el sin sitio trofoblasto a partir de la implantación ya está Esas son las características

más importantes de la Beta hcg duplica su valor cada 48 horas a partir de 1500 y en la ecografía debo encontrar un saco y su pico de secreción es en el primer trimestre producido por el sin sitio trofoblasto ya por el sin sitio trofoblasto esto de manera fisiológica en la parte clínica hemos mencionado que hace diagnóstico precoz y hemos dicho los momentos no diagnóstico precoz es un signo probable de embarazo probable precoz probable otra importancia de la Beta hcg que es un marcador de cromosomopatías en el primer trimestre marcador de cromoso homopatías en el primer

trimestre y también es un marcador tumoral también lo vemos en los en las neoplasias de testículo coreo carcinoma no testículo coreo carcinoma es un marcador tumoral gane el aspecto clínico Muy bien Entonces eso es con respecto a la Beta hcg luego tenemos otra hormona importante la progesterona habíamos dicho la progesterona es la hormona más importante la hormona esteroidea ojo la hcg es hormona peptídica proteína la hcg en cambio la progesterona el estriol que es el estrógeno la gestante son hormonas esteroideas función de la progesterona prepara o forma la decidua que es el endometrio secretor es

un toco lítico natural porque relaja el músculo liso del útero y baja la inmunidad celular qué inmunidad aumenta en la gestante la humoral que en Unidad baja la celular la celular baja la humoral aumenta eso explica en reumatología Por qué la artritis reumatoide mejora o empeora en el embarazo la r mejora porque la r mejora en el embarazo Porque en embarazo baja la inmunidad celular Recuerden que arres por citotoxicidad no el factor reumatoideo que son en este caso se deposita y activa la inmunidad celular en cambio lupus mejora o empeora en el embarazo empeora porque

lupus es inmuno complejo se es anticuerpos entonces en la gestante aumenta la inmunidad humoral Eso hace que lupus empeore ya entonces la celular baja eso explica por qué la r mejora en la gestación y la humoral aumenta eso explica por qué lupus empeora diviso a esas tres razones Es que la progesterona es la hormona más importante para mantener el embarazo sin progesterona no hay gestación sin progesterona no hay gestación no hay embarazo Porque no se van a producir los cambios el estriol el e3 es el estrógeno bueno no en cáncer ginecológico el estriol es el

bueno porque baja la incidencia de cáncer estrógenos dependientes porque es un estrógeno débil entonces baja el cáncer de mama el cáncer de endometrio cuando la mujer quede embarazada no recuerden de la monjita cáncer de mama cáncer de endometro no estrógeno dependiente Entonces el esriol es el bueno pues Cuál es el malo el estradiol que como ven está disminuido en el embarazo entonces en la mujer quedar embarazada le un reposo por el estradiol porque el estradiol disminuye no por eso los cánceres estrógenos dependientes disminuye ya los del estrógeno importante es el estriol listo Este es en

cuanto hormonas y la última hormona que ha sido pregunta de examen ya a veces la dejábamos de lado es la somatotropina coriónica humana o más conocida como lactógeno placentario Qué hace esta lactógeno placentario la lactógeno placentario lo que hace es inducir hiperglicemia en la madre y para qué induce hiperglicemia en la madre para darle glucosa al feto entonces lo que hace la lactógeno placentario Es que la madre tenga insulino resistencia porque la glucosa que está en la sangre para que pase a los tejidos que necesita la insulina la insulina debe funcionar Entonces qué hace la

lactógeno placentario hace un insulino resistencia y al hacer una insulina resistencia a la glucosa se queda en la sangre de la madre y de la sangre de la madre pasa por la placenta por difusión facilitada hacia el feto de esa manera se asegura el paso de glucosa hacia el feto Esa es la función del actógeno placentario asegurar el paso de glucosa de la madre hacia el feto entonces la madre debe tener bastante glucosa en la sangre para eso hace una insulino resistencia Pero como a veces se pasa de la mano esa insulino resistencia va a

generar una diabetes gestacional Y esa es otra pregunta qué hormona está relacionado a la gestacional lactogeno placentario Cuál es el mecanismo insulino resistencia insulino resistencia y es la hormona que también participa en el crecimiento del feto es la hormona también que participa en el crecimiento ya muy bien Cuánto gana de peso una gestante este es pregunta también de la Organización Mundial de la Salud si el índice de masa es normal no ahí está si el índice masa corporal es normal debe ganar entre 11 5 a 16 kilos durante todo el embarazo de 11 5 a

16 si es obesa debe ganar menos peso seis kilos siete kilos si es delgada desnutrida debe ganar más peso Entonces el IMS es inversamente proporcional a la ganancia ponderal si tiene obesidad debe ganar menos peso y al revés estamos donde se da la mayor ganancia en el segundo trimestre se da la mayor ganancia Y por qué Qué pasa en el segundo trimestre que les dije que se intensifica el aumento de la volemia la ganancia de peso durante el embarazo Es sobre todo por el aumento de la bulemia que llega a ser un 45% ya luego

en el tercer trimestre no debe exceder más de 500 gramos por mes no mucha ganancia ponderal se asocia preclampsia la excesiva ganancia ponderal se asocia preclampsia muy bien y la tablita de nutrición ya habíamos mencionado Cuánto gana de kilocalorías debe ganar una gestante ahí está la diferencia no 300 kilocalorías por día es lo que debe aumentar 300 kilocalorías también aumenta proteínas Recuerden que hay un metabolismo si les preguntan cómo está el balance nitrogenado en una gestante positivo el balance nitrogenado en una gestante es positivo porque es más síntesis se retiene más proteínas como tal vitamina

a Ojo esto les he puesto para que no recuerden tanto que hay que darle vitamina a sino el exceso porque les pueden preguntar qué pasa si doy exceso de vitamina eso es teratogénico teratogénico les he puesto en el dropbox los fármacos que están contraindicados en el embarazo ya denle una revisada la tablita de los fármacos que están contraindicados y ahí está la vitamina a el exceso de no esperatogénico la vitamina D aumenta a 800 unidades para qué Para absorber calcio dónde es el calcio acá a Cuánto debe aumentar el calcio a dos mil miligramos ya

a 2000 a partir de qué semana se indica calcio a partir de las 20 semanas suplemento de calcio 2000 miligramos y lo que más preguntan ha sido fólico no sirve para prevenir los defectos de tubo neural Quiénes son los defectos de tubo neural espina bífida canencefalia meningocele etcétera no que ocurren a la cuarta semana es por eso que se da antes preconcepcional y durante el primer trimestre durante el primer trimestre se da ácido fólico Esto está en microgramos si es una gestante de bajo riesgo 400 microgramos porque es lo mismo 0.4 miligramos esto es en

una gestante de bajo riesgo o sea en la mayoría cero punto cuatro miligramos 400 si es de alto riesgo hay que dar más dosis cuatro miligramos 4 miligramos cuando es de alto riesgo que es alto riesgo si ya tiene antecedente de defecto de tubo neural O sea si ya tuvo un hijo con encefalia O está tomando anticonvulsivantes anticonvulsivantes Recuerden que los anticonvulsivantes se asocian a defecto de tubo neural sobre todo el valproato por eso está contraindicado valproato en embarazo Por qué Porque es el que más se asocia a defecto de tubo neurálgico luego está hierro

No es cierto hierro para prevenir la anemia carencial más frecuente que el anemia ferropénica y la dosis profiláctica es 60 miligramos por día dosis profiláctica 60 mg por día a partir de las 14 semanas del embarazo a partir de las 14 eso aseguramos con una tableta de 300 miligramos de sulfato ferroso a partir de las 14 semanas una tableta es sulfato ferroso a partir de las 14 semanas nos da el requerimiento de 60 miligramos al día con lo cual evitamos la anemia ferropénica si les ponen un caso en la cual la gestante llega tarde a

su control llega a partir del tercer trimestre a partir de las 32 semanas y no se ha hecho su control prenatal no ha recibido suplemento cuánto le debo dar de hierro elemental 120 miligramos duplico la dosis si me ponen una gestante que acude a último trimestre y no ha recibido control le duplico la dosis Por qué duplicar la dosis porque estamos cercano al parto y en el parto va a haber bastante hemorragia y por lo tanto va a ser frecuente la anemia si la madre es desnutrida estamos los duplico la dosis magnesio también aumenta Y

sí no entonces Esos son los requerimientos más importantes en una gestante no los requerimientos más importantes