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muito maior de manhã do que à noite esse CRH vai estimular a produção de próprio melanocortina lá na hipófise que é então clivada a dois outros hormônios o hormônio estimulador de melanócitos e o ath que é o estimulador do córtex adrenal o acth ele vai lá no córtex das adrenais e estimula a produção do cortisol uma vez que o cortisol sobe isso é um estímulo de feedback negativo lá no hipotálamo que acaba reduzindo a secreção do CRH então eles se controlam o córtex adrenal ele é composto por três camadas a glomerulosa que é produtora de

aldosterona e não é dependente de acth quais estímulos regem a produção de aldosterona níveis de potássio e angiotensina do guarde essa informação a zona faci culada que produz corticoide glicocorticoide cortisol ela é dependente de ath como estímulo e a zona reticulada que produz os esteroides sexuais também é dependente de act visto isto vamos pra síndrome de cushing a síndrome de cushin ela é caracterizada por um excesso de cortisol circulante principal causa de síndrome de cusing é i gênica pelo uso de glicocorticoides as outras causas São a síndrome de cushing A cth Dependente Isto é o

excesso de cortisol é resultante de estímulo via act então o problema tá na produção de acth e síndrome de cushing ath independente que é quando a produção de cortisol é autônoma lá nas adrenais e a hipófise não tem nada a ver com isso nós vamos detalhar esses essas síndromes mais para frente começando com as manifestações clínicas como eu disse a principal característica da síndrome de cushing é o hipercortisolismo o excesso de cortisol leva uma série de manifestações clínicas que devem chamar a sua atenção manifestações metabólicas o que a gente tem que lembrar cortisol é um

hormônio contrarre regulador de insulina então promove maior produção hepática de glicose promove maior resistência ação da insulina levando a hiperglicemia é um estado de tolerância reduzida à glicose também aumenta as dislipidemias porque o cortisol ele provoca lipólise para fornecimento de ácidos grassos para a formação da nova molécula de glicose Então tem muito ácido gráo circulante na síndrome de cusin além disso O cortisol ele estimula uma enzima que fica principalment nas nos órgãos viscerais que a 11 Beta hidrox esteroideo desr nase que acaba depositando gordura nessa região por esse motivo os pacientes têm uma adiposidade central

uma circunferência abdominal muito aumentada é bem o padrão aqui da nossa imagem paciente tem braço e perna bem fininho e uma região abdominal mais aumentada ele ganha peso por conta dessa deposição principalmente em órgãos viscerais Por que que os membros são bem fininhos porque eu tenho além da lipólise proteólise para fornecer aminoácidos para gliconeogênese Então esse paciente ele tem uma perda de massa muscular que vai levar a uma das características que deve chamar a sua atenção pra síndrome de cushing que é a fraqueza muscular proximal Porque como o cortisol ele leva aos metabólicos leva a

obesidade que é muito comum eu tenho que diferenciar das causas de obesidade exógena uma coisa que deve chamar a sua atenção é a fraqueza muscular proximal por conta dessa ação catabólica do cortisol o cortisol também é um hormônio tônico vascular então ele aumenta o tônus do vaso provocando hipertensão arterial outras alterações relacionadas a cortisol principalmente em mulheres alterações hiper androgênicas como isiso alopécia de padrão androgenética acne principalmente em regiões que não são comum de aparecerem ombro costas né outra carac cística também do cortisol é aumento de reabsorção ós e diminuição da absorção intestinal de cálcio

levando ao maior risco de osteopenia e fraturas e outra característica que aí sim deve chamar sua atenção para o diagnóstico de síndrome de cushing assim como a fraqueza muscular proximal é a fragilidade cutânea o que que entra aqui na fragilidade cutânea entram as estrias violáceas que são aquelas estrias purpúricas com mais de 1 cm de largura entra a pletora facial e também entram as equimoses como o cortisol provoca esse afinamento da pele eu tenho a maior aparecimento dessas lesões também posso encontrar alterações psiquiátricas com maior depressão transtornos de humor e até mesmo Psicose em relação

a alterações laboratoriais Quais alterações hematológicas estão relacionadas ao excesso de cortisol uma anemia de doença crônica neutrofilia o excesso de cortisol faz com que os granulosos vão h para o sangue periférico Então eu tenho muito mais neutrófilo circulante linfopenia com eosinopenia o excesso de cortisol faz o contrário com os linfócitos e com os eosinófilos o excesso de cortisol chama linfócito e eosinófilo de volta para pros órgãos linfoides reduzindo a sua quantidade circulante Por este motivo aqui linfopenia é que os pacientes com Síndrome de cushing tem aumento do risco de infecções que correspondem a 20% das

causas de mortalidade na síndrome de cushing eu também posso encontrar hipocalemia Qual que é o motivo o cortisol ele pode estimular os receptores de aldosterona só que normalmente ele é convertido a cortisona que não consegue estimular oos os receptores mineralocorticoides lá nos rins Porém quando eu tenho síndrome de cushing Eu tenho tanto cortisol que ultrapassa a capacidade de conversão de cortisol em cortison então sobra cortisol e esse cortisol consegue estimular o receptor mineral o corticoide levando a maior reabsorção de sódio que colabora pra hipertensão arterial e espoliação de potássio eu perco potássio então eu tenho

hipocalemia aqui só cuidado hipertensão e hip alemia também deve chamar a sua atenção para outro diagnóstico hiperaldosteronismo primário como que eu vou diferenciar lembra que síndrome de cushing Tem Todas aquelas manifestações clínicas que eu acabei de falar obesidade de padrão Central fraqueza muscular fragilidade cutânea bom eu tenho um paciente com manifestações clínicas sugestivas de síndrome de cusing qual que é o próximo passo afastar o uso de glicocorticoides que é a principal causa de síndrome de cusing afastado o uso de glicocorticoides aí eu tenho que fazer testes confirmatórios para o hipercortisolismo Vamos repetir um mantra aqui

comigo porque isso cai muito em provas para diagnóstico de síndrome de cusing a gente não usa cortisol basal não é para ficar dosando cortisol sérico para diagnóstico a o cortisol cérico veio elevado iso é síndrome de cusin não eu tenho que testar esse Eixo para confirmar o cortisol ismo cortisol sérico basal Só serve para diagnóstico de insuficiência adrenal que a gente já vai ver quais são os testes que a gente pode solicitar para diagnóstico de síndrome de cushing o teste de supressão noturno com Dexametasona 1 MG o teste de supressão com Dexametasona em baixas doses

o cortisol salivar ou plasmático noturno e o cortisol livre urinário em 24 horas tanto teste de supressão noturno com dexametason 1 MG quanto teste com supressão com dexametazona em baixas doses 2 mg qual que é o objetivo desses testes eu do Dexametasona que é um glicocorticóide que não interage com a dosagem do cortisol então por isso que ele é ele é o escolhido para esse teste quando eu dou um glicocorticoide pro paciente esse glicocorticoide ele vai fazer um feedback negativo lá no hipotálamo e consequentemente na hipófise reduzindo produção de act se eu reduzo a produção

de acth é para eu não ter estímulo na produção de cortisol pelo ctex adrenal então fazendo esse teste se meu paciente ele não tem síndrome de cushing ele vai bloquear a produção de cortisol aí sim eu meço o cortisol depois do paciente ter tomado dexametazona E se o cortisol vier menor do que um p8 MG por decilitro esse paciente não tem síndrome de cushing porque ele bloqueou adequadamente o eixo Agora dei Dexametasona pro meu paciente vou medir o cortisol na de manhã e o paciente não bloqueou esse paciente tem síndrome de cushin Porque isso me

mostra um automatismo na produção do cortisol outras formas de avaliar síndrome de cushing cortisol salivar ou plasmático coletado entre 11:3 noite por que que eu vou coletar esse cortisol à noite porque o cortisol tem ritmo circadiano ele é maior de manhã e o seu Nadir É próximo da meia-noite se eu acho se eu acho valores elevados de cortisol noturn isso me mostra uma quebra de ritmo circadian e portanto Isso é uma síndrome de cusing produção autônoma de cortisol eu também posso dosar o cortisol livre urinário em 24 horas porque vai me mostrar uma quantidade de

cortisol aumentada confirmado o hipercortisolismo com esses testes que eu comentei com vocês aí sim eu vou dosar o cth dozei a cth cth veio aumentado então o que que isso me diz que esse excesso de cortisol ele tá sendo produzido por estímulo via ath eu vou pensar na síndrome de cusing ath dependente Quais são as causas de síndrome de cusing ath dependentes doença de cusing que é o adenom hipofisário produtor de acth e a secreção ectópica de ath por tumores malignos agora se o ath ele vem diminuído e se me mostra um feedback negativo lá

no hipotálamo na hipófise Então esse eixo tá respondendo até que bem se eu tenho bloqueio do eixo hipotálamo hipofisário o problema não tá lá então é uma síndrome de cushing ath independente o cortisol ele tá sendo produzido de forma independente pelas próprias adrenais aí eu eu tenho que pensar em adenoma e carcinoma adrenais na síndrome de Cinha cth independente como eu disse eu tenho a cth reduzido o próximo passo é solicitar uma tomografia de abdômen para a avaliação das adrenais porque eu tenho que localizar essa lesão responsável pela síndrome de cushin agora na síndrome de

cushin act dependente eu tenho que fazer outros testes para definir se é a doença de cushing ou então se é uma secreção ectópica de ath a doença de cushing dentre as causas ath dependentes ela é a mais comum corresponde a 70% dos casos como que a gente faz essa avaliação a antes de comentar das avaliações Deixa eu só mostrar isso aqui que é uma manifestação clínica que acontece na síndrome de cushing A cth Dependente que é hiperpigmentação mucocutânea por que que isso acontece na fim do de Cinha cth dependente a gente encontra hiperpigmentação mucocutânea Qual

que é o motivo para produzir a cth eu tenho que ter própio melanocortina que é o precursor a própio melanocortina ela é clivada em msh que é o hormônio estimulador de melanocitos e ath o msh é que vai dar a hiperpigmentação mucocutânea e o ath vai estimular a produção de cortisol na síndrome de c a cth independente como eu faço um feedback negativo na hipófise eu tenho redução da produção de ponk então na síndrome de cusing a cth independente Eu não produzo msh bom então vi um paciente com manifestações clínicas de síndrome de cushing associada

a hipocalemia que é uma característica do excesso de cortisol e hiperpigmentação mucocutânea tem que lembrar de síndrome de cushing a ath dependente Quais são os testes pra gente diferenciar entre doença de cushing e secreção ectópica de acth nós temos o teste de supressão Com altas doses de Dexametasona o teste de estímulo com CRH teste de estímulo com ddavp e o cateterismo de seios petrosos que é o teste padrão ouro no teste de supressão Com altas doses de dexametazona Qual que é a ideia quando eu dou altas doses de dexametazona 8 MG de dexametazona a minha

ideia é tentar bloquear a um pouco a produção de ath pelo adenom hipofisário pela doença de cushing a secreção ectópica de ath não responde a feedbacks o a doença de cushin sim o adenom hipofisaria responde a certo eh a certo estímulo de feedback vamos dizer assim então quando eu uso bastante corticoide eu consigo reduzir um pouco a cth se isso acontecer eu estou diante de uma doença de cushing se o acth não reduz eu tenho uma secreção óp de act teste de estímulo com CRH e com ddavp tem como objetivo ver se responde ao estímulo

então se eu dou CRH ou se eu dou d ddavp a minha ideia é ver se isso é uma adenom hipofisário porque o denomo hipofisário ele responde a estímulo quanto a secreção ectópica de a cth não responde se eu dou CRH e dou ddavp e tem aumento de acth eu estou diante de uma doença de pushing por fim o cateterismo de seios petrosos como que ele é feito é inserido um catéter na veia ah petrosa inferior que vai ficar bem aqui na base da hipófise e a gente também cateterizados porque a ideia é o seguinte

muitas vezes na doença de cust eu não tenho um adenom hipofisário presente eu tenho que identificar lateralidade então ceriza esses dois lados e uma veia periférica idso o ath pós estímulo com com CRH antes e após o estímulo se eu tenho um aumento de acth na veia petrosa em relação à veia periférica isso me mostra que tá sendo produzido a cth nessa região aqui então é uma doença de pushing agora se eu não tenho diferença se eu não tenho Gradiente entre a veia petrosa e a veia periférica é uma secreção óp de act esses testes

são super importantes paraa diferenciação da doença de cushing com a secreção ectópica de ath porque como eu disse muitas vezes eu não tenho um adenom hipofisário presente ou então se eu encontro adome hipofisário Será que ele realmente é produtor de de acth ou ele é um incidental Eu Preciso desses testes para diferenciar essas duas condições a doença de Coaching Como eu disse ela é a causa de síndrome de cusing mais frequente após a síndrome de cusing iatrogênica 70% dos casos geralmente é um microadenoma ou eu posso até não ter adenoma presente na ressonância e o

tratamento é ressecção transesfenoidal a secreção ectópica de ath geralmente é devido a tumores endócrinos de pulmão Timo pâncreas são tumores de prognóstico mais reservado e causa uma hiperpigmentação cutânea uma hipocalemia mais graves porque eu ten uma um excesso de produção de cth é muito maior que na doença de cushing isso leva a maior estimulação dos receptores mineralocorticoides que levam a hipocalemia e também a manifestações mais graves relacionadas ao hipercortisolismo nessas duas situações e também na síndrome de cushin a cth independente eu posso tentar manejar os sintomas dos pacientes usando Cetoconazol até o tratamento definitivo o

Cetoconazol é uma uma medicação que inibe algumas enzimas da esteroidogênese reduzindo a produção de cortisol claro que o tratamento definitivo é sempre a exérese do tumor seja ele um adenom hipofisário produtor de da cth ou então se for um tumor neuroendócrino produtor de acth vamos para síndrome PR síndrome pra insuficiência adrenal a insuficiência adrenal é caracterizada por um hipocortisolismo e ela pode ser tanto uma insuficiência adrenal primária Isto é por déficit de produção de cortisol intrínseco a comprometimento do córtex adrenal ou uma insuficiência adrenal Central que pode ser secundária se for hipofisária ou terciária se

for hipotalâmica em geral a gente agrupa em central porque a as características são bem semelhantes na insistência adrenal primária como eu tenho comprometimento do córtex adrenal eu vou ter uma redução da produção do cortisol isso faz com que eu tenha um feedback positivo lá no hipotálamo que vai aumentar a produção de CRH e consequentemente vai atuar na hipófise aumentando a produção de act então encontra cth elevado na insuficiência adrenal primária já na insuficiência adrenal Central como eu tenho prometimento ou do CRH e consequentemente do acth eu não vou ter estímulo no córtex adrenal então eu

vou ter ath baixo com cortisol também reduzido Outro ponto que eu quero chamar atenção lembra que eu falei das zonas de produção do córtex adrenal o act ele só estimula a zona fasciculada que é a produtora de cortisol e a reticulada que é de esteroides sexuais então na insuficiência adrenal Central Eu Não Tenho comprometimento de aldosterona enquanto na insuficiência adrenal primária eu tenho porque eu tenho todo o comprometimento do córtex guarde essa informação porque daqui a pouquinho eu vou voltar nela Quais são as manifestações clínicas da insuficiência adrenal as manifestações clínicas geralmente envolvem sintomas inespecíficos

como fadiga adinamia uma perda ponderal por anorexia hipotensão postural tem sintomas de agudização como náuseas vômitos dor abdominal esse quadro na endocrinologia tem dois diagnósticos ou uma CTO acidose diabética ou é uma insuficiência adrenal Como que você vai olhar isso olha a Glicemia se a Glicemia tiver mais baixa isso é uma insuficiência adrenal se ela estiver alta Uma C doose diabética eu vou ter hipotensão também quando eu tenho crise adrenal é uma hipotensão não responsiva a volume eu tenho que dar corticoide para esse paciente para ele sair do quadro hipotensor e alterações laboratoriais relacionadas à

fta do cortisol anemia de doença crônica neutropenia que é o contrário da síndrome de cushing Lembra que eu falei que o excesso de cortisol desvia granulócitos pro sangue periférico a falta faz com que o granulócito não saia então tenho uma neutropenia eu vou ter linfocitose com zofilia porque a falta do cortisol não chama os linfócitos e os eusinofilos de volta para para os órgãos Limpo então eles não são destruídos ficando mais tempo em circulação vol teria Hipoglicemia o cortisol é um hormônio contra regulador de insulina se eu não tenho cortisol suficiente eu tenho maior chance

de hipoglicemia principalmente durante jejum prolongado e hiponatremia por menor reabsorção de sódio e por conta também da hipotensão causada pela falta do cortisol eu tenho a ativação de barorreceptores que levam à secreção de vaso prec que é o hormônio antidiurético aumentando a reabsorção de água livre diluindo o sódio presente diferenciação de infuência adrenal primária de Central Isso é um tópico que pode ser cobrado bom como que a gente faz a diferenciação tem duas características que devem chamar a sua atenção pra insuficiência adrenal primária quais são elas a hipercalemia e a hiperpigmentação Mococa por que que

eu tenho hipercalemia na insuficiência adrenal primária Lembra que eu falei que na insuficiência adrenal primária Eu tenho um comprometimento das três zonas do córtex adrenal incluindo a que produz aldosterona bom se eu tenho comprometimento de aldosterona eu vou ter menor reabsorção de sódio e maior retenção do potássio eu expolio menos o potássio por isso eu guardo mais o potássio na insuficiência adrenal Central Eu Não Tenho comprometimento da osterona então meu potássio ele vai vir sempre normal a hiperpigmentação mucocutânea acontece pelo seguinte motivo na insuficiência adrenal primária eu tenho a queda do cortisol por comprometimento do

córtex adrenal isso leva um feedback positivo lá no hipotálamo que aumenta a CRH lembre-se em suficiência adrenal primária eu não tenho prejuízo do eixo hipotálamo hipofisário as duas glândulas elas estão íntegras então aí eu tenho o aumento do CRH que vai estimular a formação da própio melanocortina e essa própio melanocortina é então clivada em msh que vai dar hiperpigmentação e ath que vai tentar estimular aquele córtex que tá comprometido aqui são duas imagens de hiperpigmentação m cutânea Observe uma coloração mais escurecida da Pele que geralmente fica mais nas dobrinhas e também lesões ah em mucosa

Quais são as etiologias da insuficiência adrenal quando a gente fala insuficiência adrenal primária principal causa de comprometimento do córtex adrenal é a adrenalite autoimune que pode vir associada a outras doenças autoimunes como diabetes mlit tipo um tiroidite de rimoto doença celíaca hipoparatiroidismo primário também a gente tem que lembrar de infecções tanto crônicas quanto agudas crônicas tem que ter em mente paracox diio micose e tuberculose ambas levam ao comprometimento adrenal e causam a insuficiência adrenal infecção aguda a gente tem que lembrar da meningococcemia síndrome de waterhouse frederiksen que leva a uma coagulação intravascular disseminada com a

formação de hemorragias adrenais bilaterais que comprometem o funcionamento das adrenais e consequentemente lev levando a crise adrenal metástases para metástase dar eh insuficiência adrenal tem que ter um comprometimento muito importante das duas adrenais doenças congênitas como hiperplasia adrenal congênita que é a principal causa de insuficiência adrenal na logo na primeira infância e medicações aqui a gente tem que lembrar do Cetoconazol Lembra que eu falei que Cetoconazol é uma as medicações que podem ser utilizadas para manejo do hipercortisolismo então Cetoconazol ele bloqueia enzimas da esteroidogênese levando ao comprometimento da formação do cortisol também temos que lembrar

do mitotano que é utilizado para o tratamento do carcinoma adrenal e do etomidato que também bloqueia enzimas da esteroidogênese Vai entubar um paciente sua suspeita que ele tem insuficiência adrenal etomidato não é uma medicação que você deve utilizar insuficiência adrenal Central causas principal causa de insuficiência adrenal é central e é por suspensão abrupta de glicocorticoides quando o paciente ele faz uso de glicocorticoides por mais de três semanas mais de 5 mg de predinisona ou equivalente Ele bloqueia o eixo hipotálamo hipofisário quando você tem esse uso dessa dessa medicação por tempo mais prolongado você tem que

retirar a medicação de de forma gradativa senão você suspende abruptamente eu não consigo estimular a adrenal a produzir cortisol esse paciente vai ter uma crise adrenal infecções levando ao comprometimento da hipófise ou do hipotálamo injúrias como traumas hemorragias aneurismas levando à compressão comprometimento do parênquima doenças infiltrativas como metástases outras neoplasias eh sarcoidose grânulo matose e hipofisi autoimune levando à destruição desse parênquima hipotalâmico hipofisário desculpe como que faz diagnóstico de insuficiência adrenal aqui sim a gente dosa cortisol basal sérico aquele cortisol coletado entre 7 e 8 horas da manhã veio menor do que cinco e um

paciente que tem manifestações clínicas sugestivas de insuficiência adrenal fechou o diagnóstico de insuficiência adrenal veio maior ou igual a 18 você exclui insuficiência adrenal veio entre 5 e 17 Essa é a zona cinzenta seu paciente tem manifestações clínicas você vai ter que submetê-lo ao teste da cortrosina a cortrosina é o acth sintético então eu vou dar cth pro paciente para ver se ele responde com estímulo Se ele responder Isto é se o cortisol dele após cortrosina vier maior ou igual a 18 eu excluo insufici adrenal se vier menor eu confirmo insuficiência adrenal Como que eu

faço o tratamento da crise adrenal veio aquele paciente com náuseas vômitos dor abdominal hipotensão não responsiva volume hidratação vigorosa com solução Salina isotônica e vai dar hidrocortisona endovenosa 100 mg endovenoso em bolos seguido por manutenção de 50 mg de 6 em 6 horas e corrigir a hipoglicemia lembre-se que o cortisol é um hormônio contrarre regulador de insulina se ele tá baixo eu tenho maior chance de fazer hipoglicemia e os fatores precipitantes todo fator precipitante que leva ao aumento de demanda de cortisol como por exemplo infecções traumas eu devo corrigi-los para tirar esse estímulo tirar essa

aumento de demanda que o fator requer tratamento crônico da insuficiência adrenal se for uma insuficiência adrenal primária lembre-se que eu tenho comprometimento tanto do do da zona glomerulosa que produz aldosterona quanto da facula que produz cortisol Então tem que repor um mineralocorticoide que é a fludrocortisona para repor a aldosterona e um glicocorticoide para repor o cortisol e na insuficiência adrenal Central como eu não tenho comprometimento da produção de aldosterona Eu só preciso repor glicocorticoide qual que é o glicocorticoide de escolha em geral a hidrocortisona mas como hidrocortisona ela não tem formulação vi oral Teria que

mandar manipular na prática nós utilizamos predinisona ou predinisolona sempre menor dose possível a maioria dos pacientes conseguem ficar com 5 mg de predinisolona ou predinisona por dia lembrar que eu tenho que aumentar essa dose em situações de maior demanda em geral a gente Dobra a dose do glicocorticoide e assim que ele sai por exemplo de um processo infeccioso ou o paciente fo fazer uma cirurgia ele tem que dobrar a dose do glicocorticoide acabou o Insulto ele volta pra dose anterior bom é isso agradeço a sua atenção e nos vemos em breve até [Música] mais [Música]

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