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Nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei eu falei não é possível eu atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi momento de muita felicidade e de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas eh ele tem fluxogramas ele tem eh ilustrações que facilita muito o aprendizado a até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a est no

top da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso e não era tão comentado igual do estratégia você não tinha essa liberdade tipo ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de ne questões de de

medicina família questões e você vai escolhendo subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instruções do país também estão lá então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que o que [Música] oce dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece

de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né Dos comentários dos professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar pra residência mesmo se eu fosse definir o estratégia uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer jeito você precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia de uma palavra seria acerto porque o estrategia

acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque a ineria a reversa realmente funciona muito bem e para mim é um dos melhores métodos que tem se você insistir naquilo que você quer da forma correta estudar bem não tem erro você vai conseguir de uma forma ou de outra às vezes a gente não não passa no lugar que a gente quer exatamente mas a gente consegue e se a gente quiser um lugar específico poder investir mais tempo também a gente consegue a mensagem que eu deixaria para quem não foi aprovado agora é assim é

persistência não desistir às vezes no momento não é o momento adequado tem diversas coisas que podde acontecer na vida mas assim persistir eu acho que é o fundamental Nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei e falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi um momento de muita felicidade de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns

temas Ele tem fluxogramas ele tem e ilustrações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estrat me ajudou muito a estar no topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que ente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso e não era tão comentado igual do

estratégia você não tinha essa liberdade Ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de Neo questões de de medicina de família questões e você vai escolhendo subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instituções do país também estão há então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que o que

o stratégia ofere dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né dos comentos os professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar pra residência mesmo se eu fosse definir o estratégia uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer

jeito você precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia média em uma palavra seria acerto porque o estratégia acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque engia reversa fala pessoal tudo bem com vocês eu sou juander molinar professor de Clínica Médica aqui do estratégia médio vou te acompanhar agora na hora da verdade de pneumologia na prova do enari veja só os eventos do estratégia média esses eventos que antecedem a prova são todos baseados na nossa engenharia reversa e também naquele nosso feeling de prova né

nós não tivemos muitas provas do ená ainda então baseado aqui na engenharia reversa O que que a gente pode observar que o enari gosta de cobrar os temas clássicos temas clássicos Então veja só já caíram algumas questões de asma dentro da pneumologia algumas questões de neoplasia de pulmão né asma e neoplasia na mesma proporção tivemos questão de pneumoconiose é um tema raro mas caiu só uma vez correspondendo aí à estatística também tivemos questões de uma questão de derrame pleural e de DPOC então o que que a gente observa aqui aqui é que ela gosta de

temas clássicos então a gente precisa abordar esses temas clássicos tá um dos temas que nós abordaremos nos nossos eventos por exemplo é o trombolisar por que Ruan se nunca caiu por causa disso é uma prova que gosta de temas clássicos a gente tem que apostar nos temas clássicos né ano passado eu fiz isso e nós tivemos a questão de derrame peroral do jeito que eu Previ mesmo sem ter caído por quê Porque a chance dessa prova cobrar tema clássico é muito grande Tá bom então bora seguir hoje nós revisaremos dois grandes temas revisaremos a asma

bronquica e também o derrame pleural Então vamos começar com a asma brônquica e já vou deixar aqui a sua disposição meu Instagram o @prof Rand molinar em caso de dúvida entre em contato comigo lá tá bom bora falar um pouquinho de asma bronquica lembrando alguns conceitos fundamentais primeiro asma é uma doença de caráter heterogênica nós temos vários subtipos de apresentação existe asma alérgica asma não alérgica asma de início tardio asma relacionada ao trabalho Então veja só são vários tipos de apresentação o mecanismo fisiopatológico também muda é diferente O Infiltrado é diferente presente na inflamação da

asma mas o que que todos esses tipos heterogeni de doença trazem em comum A inflamação crônica das vias aéreas Esse é o mecanismo básico da asma brônquica e essa inflamação crônica vai ser também o que o nosso Alvo na hora de tratar a doença então o tratamento da asma brônquica passa por antiinflamatório de via aérea esse detalhe é fundamental para o seu entendimento é uma doença inflamatória da via aérea eu preciso de quê antiinflamatório da via aérea Qual que é a droga antiinflamatória da via aérea é o corticoide inalatório A Droga anti-inflamatória da via aérea

então o que que a gente já pode depreender deste conhecimento Inicial que não existe tratamento de asma brônquica sem corticoide inalatório Olha que moleza viu lá na prova uma questão que manda tratar asma e não tem corticoide tá errado tem que ter corticoide inalatório não é oral não tem que ter corticoide inalatório no tratamento da asma essa inflamação tem um caráter intermitente conferindo então a doença uma limitação variável ao fluxo ao fluxo respiratório paciente tem um período de inflamação broncoespasmo que logo melhora logo Se alivia conferindo aí então a doença o seu caráter intermitente tá

o diagnóstico da asma é Clínico diagnóstico Clínico ah Juan mas a espirometria não é bom fazer é ótimo fazer então a espirometria é um exame importantíssimo para asma não abre mão da espirometria tem que fazer espirometria ajuda a classificar a doença ajuda a definir a doena no entanto o diagnóstico é clnico diagnóstico clnico baseado no conjunto de sinais e sintomas Quais são os sinais e sintomas da asma sibilos dispineia tosse e opressão torácica Esses são sintomas clássicos da asma muitas vezes correlacionados com as atopias então o paciente associa o início dos sintomas a exposição à

poeira mofo pelo de animal Essa vai ser a descrição do caso Clínico Tá bom Agora vamos seguir veja só falei para você diagnóstico é Clínico no entanto a espirometria tem um papel importantíssimo na asma brônquica Qual o seu papel Então veja só classicamente a espirometria a asma vai se confortar como na espirometria como um distur ventilatório obstrutivo tá então ah ran Por que que você escreveu aqui classicamente porque existem alguns casos de asma que a espirometria pode ser até mesmo normal veja só não é uma doença de caráter intermitente então se eu pego um paciente

com asma leve num período interc eu posso sim ter uma espirometria normal isso não descarta asma Tá mas é óbvio que uma espirometria com distúrbio ventilatório obstrutivo e sobretudo com prova broncodilatadora positiva fala muito a favor de asma aumenta a possibilidade Sabe aquela situação que você tá assim nossa isso tá com cara de asma deve ser asma a clínica é de asma veio airom ah lá tá vendo disturbo ventilatório obstrutivo com prova Branco atadora positiva é asma mesmo tá então diagnóstico é Clínico mas existe sim um grande da espirometria tanto no Diagnóstico como auxiliar no

diagnóstico quanto no segmento dos nossos pacientes como que eu vejo um disturbo ventilatório obstrutivo com prova branc dilatadora positiva na espirometria Então veja só primeira coisa que você vai olhar é a relação vf1 sobre cvf tá a relação vf1 sobre cvf quando menor do que 07 diz pra gente que eu estou diante de um distúrbio ventilatório obstrutivo Ah então é asma não distúrbio ventilatório obstrutivo pode ser asma pode ser DPOC pode ser fibrose cística pode ser bronquiectasia eu só sei que é um grupo de doenças então um distúrbio ventilatório obstrutivo E se for maoc 07

ou é um distúrbio restritivo ou é uma espirometria normal tá então no nosso caso aqui a gente tá interessado o quê na relação vf1 sobre cvf menor que 07 fala a favor de asma e além disso mais de 90% dos pacientes com asma tem também a prova broncodilatadora positiva O que é isso veja só a gente vai medir o vf1 que que é o vf1 o volume respiratório forçado no primeiro segundo Então é isso aqui ó vai começar a espirometria puxa o ar solta aquele primeiro segundo capta o quê um volume que saiu do pulmão

no dúbio obstrutivo eu vou ter uma queda desse volume vai sair menos ar do pulmão no primeiro segundo então eu tenho geralmente na asma uma queda do vf1 por isso que a relação vai para menos de 0,7 agora veja só se eu tenho lá um vf1 que eu medi no paciente asmático depois eu vou e uso o bronco dilatador a prova bronco dilatador pode ser muito boa na asma então eu usei o bronco dilatador aumentou 200 ml do meu volume que saiu do pulmão do vf1 E 12% aí eu tenho uma prova broncodilatadora positiva Então

o que é uma prova broncodilatadora positiva aumento de 200 ml e 12% do vf1 pós broncodilatador tá bom aí vamos lá chegamos diante da prova tem lá um paciente com asma tá bom tá dado diagnóstico tudo certo que que eu tenho que avaliar nesse paciente tratamento da asma ele é feito em steps degraus né então eu tenho um paciente com asma eu vou fazer perguntas para ele para saber como tá a doença se a doença está bem controlada eu posso até considerar reduzir o tratamento se a doença não está bem controlada eu posso subir um

step subir um degrau no tratamento Então eu preciso saber avaliar isso isso chama-se grau de controle da doença como que eu avalio o grau de controle da asma através de quatro parâmetros clínicos que são despertares noturnos limitações de atividades sintomas de urnos e alívio uso de medicações de alívio tá Ah não vou lembrar disso vai sim presta atenção Vamos guardar o nosso mnemônico delícia despertar noturno limitações de atividades sintomas de urnos e alívio uso de medicações de alívio delícia tá Então veja só como que eu vou avaliar isso da seguinte forma Deli despertar noturno limitações

de atividades eu não posso ter tido nada disso durante o último mês não posso ter nada disso nenhum nenhum nada no último mês tá aí eu considero que o paciente tá bem controlado se teve algum já não tá bem controlado sintoma de urno paciente pode pode ter até três por semana então Dois por semana tá tudo certo tem mais de três vezes por semana sintoma de um tá errado tá mal controlado alívio medicação de alívio paciente pode usar até três vezes por semana então mais do eh três ou mais vezes já tá errado então até

São duas vezes por semana tá aí tá tudo bem que que eu considero uma asma controlada paciente que não tem nenhum dos quatro asma parcialmente controlada tem dois dos quatro um ou dois né e asma não controlada tem três ou quatro assim eu fecho o grau de controle da doença sempre avaliar isso tá bom vamos lá vamos seguir vamos falar de tratamento agora já que eu avaliei o controle da doença eu quero tratar essa doença sobre o tratamento existe aquele Pilar que eu falei para vocês olha só a toda atenção aqui não existe mais tratamento

de manutenção da asma brônquica sem ao menos o corticóide inalatório tem tem que ter o corticoide inalatório é obrigatório é a doença que muda é é a droga que muda a doença tem que ter porque se eu uso broncodilatador ele faz o quê ele bronc dilata ele não tira a inflamação Então eu tenho que usar o broncodilatador tenho para melhorar sintoma mas a droga que trata a doença é o corticoid inalatório inclusive isso é tão importante que o uso isolado de broncodilatador seja saba seja laba foi associado a uma aumento de mortalidade na asma então

o que que a gente prova com isso que só usar bronco atador não serve para tratar doença tem que ter corticoide inalatório Tá bom agora só reforçar um conceito eu falei de avaliação do grau de controle da asma grau de controle da asma é diferente de gravidade da asma presta atenção eu posso ter uma asma leve não controlada eu posso ter uma asma moderada controlada como que eu avalio isso da seguinte forma se eu tenho um paciente que controlou a doença na etapa um e dois de tratamento eu chamo isso de asma leve se eu

tenho um paciente que controlou a doença na etapa 3S e 4 eu vou chamar isso de asma moderada e se eu tenho um paciente que não controlou a doença ou só controlou lá na etapa cinco aí eu vou dizer que eu tenho uma asma grave no meu paciente tá bom É assim que a gente avalia o a grave idade da asma tá diferente de controle O que que a gente mais usa controle o grau de controle é o que vai implicar o meu tratamento no dia a dia tá bom bora falar então de tratamento veja

só tratamento é feito em steps de graus né e eu tenho duas formas de tratar asma cronicamente através da Via preferencial ou através da via alternativa R quando que eu uso a alternativa quando eu não tenho a preferencial acabou a medicação Tá muito caro paciente não consegue a farmácia da cidade não tem mais a medicação aí eu uso a alternativa Caso contrário eu vou usar via preferencial de tratamento Tá bom então vamos lá vamos falar um pouquinho então da Via preferencial primeiro na Via preferencial eu quero destacar uma droga para você já sei Juan o

corticoide Não não é o corticoide não por quê corticoide tem que ter na Via preferencial na alternativa qualquer lugar tem que ter o corticoide não pode faltar então a droga que eu quero destacar para você que é a diferente da Via preferencial é o formoterol tá então presta atenção a via via preferencial conta com o formoterol juão o que que é o formoterol formoterol ele é um laba que que é laba lembra desse nome Beta agonista de ação longa ele é um broncodilatador que tem ação longa ou seja ele dura muito tempo eu usei e

ele vai ficar agindo no meu organismo por 6 12 horas Olha que beleza ótimo né Pois é só que o existem outros labas salmeterol vilanterol né Tem vários só que o formoterol é diferente que que tem de diferente no formoterol é que ele é um laba ou seja ele tem uma meia vida longa mas ele tem um início de S curto ou seja ele age muito tempo mas ele começa a agir rápido isso dá para ele uma grande vantagem que ele se torna um laba que pode ser usado para alívio porque ele age rápido porque

a gente pode separar na na asma as drogas de alívio e drogas de manutenção drogas de manutenção tem que ter uma meia vida longa drogas de alívio tem que agir rápido e o formoterol ele ele serve para alívio e para manutenção por isso que ele é o broncodilatador da Via preferencial de tratamento porque ele serve tanto pro alívio quanto para a manutenção Então veja só que facilidade vai para casa fulano de tal leva essa medicação e usa todo dia de 12 em 12 horas Ah Doutor e se eu tiver falta de ar vai lá e

aplica de novo aplica mais uma dose então é uma droga muito boa it a Adesão do paciente por isso que é a via preferencial de tratamento tá bom na Via preferencial fica da seguinte forma o nosso tratamento paciente na etapa um e dois vai usar corticoide inalatório mais o formoterol Se necessário só para alívio tá é uma bombinha que já tem os dois né cortic mais formoterol se necessário se o paciente não controlou eu vou pra etapa três que que eu faço eu pego essa droga que ele tava usando só para alívio e deixo de

manutenção também ele vai usar corticoide inalatório em dose baixa mais o formoterol de manutenção na etapa 4ro que é o paciente que não ficou bem na etapa três eu vou aumentar então a dose do corticoide inalatório passar para dose média se ele não controlou ainda sim eu vou agora passar para dose alta de corticoide ou então acrescentar um tiotrópio anti antil L4 antige enfim Outras Drogas mais específicas tá bom Bora seguir vamos agora pra via alternativa de tratamento às vezes aparece na prova veja só na via alternativa o que que eu não tenho mais formo

aterol acabou formo aterol Não tem como mais usar Então qual droga que eu vou usar para alívio bem eu posso usar um outro laba não por quê Porque ele não age rápido é só o formoterol então vou ter que usar um saba o que que é o saba Bet agonista de ação curta short Action né vou usar um Bet agonista de ação curta para alívio u Ruan Mas você falou que não existe tratamento de asma sem corticoide não falou Falei Pois é então Toda vez que você usar o saba você vai aplicar junto uma dose

baixa de corticoide inalatório tá desde a etapa um então usou lá o salbutamol por por exemplo que é um saba vai lá e aplica a budesonida aplica futi casona tem que usar um corod junto em dose baixa tá bom isso pode ser no mesmo dispositivo já existe dispositivo com saba mais cortico ou pode ser em dispositivo separado tá não tem problema não etapa dois então eu tava usando só para alívio né saba mais cortico só para alívio aí o paciente não controlou eu vou paraa etapa dois que é o quê pegar o corticoide e deixar

de manutenção o eu não posso deixar o saba de manutenção não não por quê Porque ele age por pouco tempo eu vou mandar o meu paciente usar uma droga que age poucas horas não faz sentido ele vai usar essa droga que age pouco tempo só para alívio para manutenção tem que ser droga que dura muito tempo então eu começo o tratamento com o corticoide inalatório em dose baixa de manutenção Ah não controlei Juan tem que ir pra etapa três o que que eu faço na etapa três você vai acrescentar agora um laba que pode ser

o salmeterol vilanterol daol tem vários né enfim outro laba que não seja o formoterol que é lá da Etapa preferencial na etapa quatro eu aumenta a dose do corticoide passo paraa dose médio ou alto e na etapa cinco mesma coisa lá da Via preferencial aumenta a dose do corticoide para dose alta acrescenta o tiotrópio E essas Outras Drogas aí tá bom tudo certo beleza Vamos responder questão do lário agora vem comigo ó ó vai ter questão da FGV vai também tá vai ter questão da FGV Então vamos lá sobre a asma é correto afirmar que

o uso dos antiinflamatórios não hormonais está indicado nos casos refratários que que é antiinflamatório não hormonal Aine a gente usa Aine aqui não a gente usa corticoide que é um antiinflamatório hormonal né Então tá errado o tabagismo ativo e passivo é a principal causa de falta de controle da asma não é né Qual que é a principal causa de falta de controle da asma é a má adesão eh infelizmente as drogas são muito caras o dispositivo é de difícil adaptação então é a Adesão terapêutica tá bom C A Escolha do dispositivo inalatório tem Pouca importância

no manejo adequado da asma claro que é falso né já tá com cara de falso se eu pego um paciente que não consegue sincronizar com o dispositivo inalatório eu tenho que trocar esse dispositivo para um mecanismo que ele se adapte ou então acrescentar um espaçador Então faz toda a diferença né d a asma é uma doença heterogênea perfeito caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas de causa alérgica parece certo não parece mas não é certo por quê Porque como o início da frase mesmo disse é uma doença heterog heterogênea Então existe asma não alérgica também

então eu não posso falar que o mecanismo é alergia somente tem mais mecanismos envolvidos dependendo do sub tipo da asma e é a base do tratamento medicamentoso é constituída pelo uso do corticóide inalatório é o grande Pilar do tratamento Bora seguir mais uma questão Olho na Tela sobre a definição de asma é correto afirmar que é uma doença de base exclusivamente genética de jeito nenhum né existe participação ambiental também tem a terapia tem a teoria da higiene outros mecanismos envolvidos a inflamação das vias aéreas está presente apenas no momento da exacerbação quando há produção de

muco espesso como consequência verdadeiro Não não é verdadeiro obviamente no período interc o paciente também tem algum grau de inflamação senão não faria sentido eu usar corticoide inalatório de manutenção era para usar só na crise concorda se eu tenho que usar um antiinflamatório de manutenção é porque continua existindo inflamação mesmo fora da crise é definida pela história de sintomas respiratórios tais como produção crônica de muco tosse isolado dispineia associada a tontura e dorá não dispineia associada a tontura tem nada a ver né Eh os sintomas da asma são tosse dispineia sibilância e opressão torácica e

os sintomas variam em tempo e intensidade podendo o paciente permanecer assintomático por longos períodos verdadeir issimo né Bora pra próxima sobre o uso de salbutamol como Resgate na asma analise alternativo correto sabutamol é um saba Bet agonista de ação curta se o uso for por Demanda isoladamente está indicado nos pacientes sem indicação de profilaxia fixa se o paciente tem uso sob demanda não é não pode ser isoladamente né tem que ter o quê cortico inalatório é eficaz no alívio imediato dos sintomas e na prevenção Em Curto Prazo dos sintomas induzidos por exercícios sendo a melhor

opção para tratamento das exacerbações sem necessidade de corticóide oral ou inalatório Associados falso tá nas exações de asma o corticoide é fundamental corticoide oral corticoide inalatório então o uso do do salbutamol não dispensa o corticoide não tá C uso excessivo de salbutamol mais de três cancers por ano está associado ao maior risco de exacerbações e o uso de mais de um kister por mês está associado ao maior risco de morte isso aqui é verdadeiro tá o uso isolado do saba se associa inclusive com aumento de mortalidade tá em pacientes em uso contínuo de corticol latório

associado da bronco atador de longa duração salbutamol deixou de ser uma opção de medicação de resgate não como a gente viu lá via alternativa a gente recorre é o salbutamol de resgate tá E é a combinação do corticoid inalatório com salbutamol em uma só apresentação não está disponível no Brasil isso é falso existe sim essa apresentação Beleza agora vamos para uma questão da FGV Olho na Tela comigo pacientes portadores de asma apresentam frequentemente exame físico normal no período intercisa cente adulto segundo o protocolo e diretriz de asma assinale a opção que indica a alteração observada

com mais frequência então o que que a gente observa com mais frequência no exame físico ridão não ridão pode estar associado ao luz de corticoide mas não é um sintoma da asma Tosse no exame físico eu fico vendo tosse toda hora do paciente asmático parece que não pode até existir mas não é o que a gente mais observa né sibilo com certeza sibilo Seria uma boa opção tiragem é só para paciente grave né e ronco pode estar presente mas o clássico é sibilo então a letra c é correta beleza pessoal só reforçar aqui sobre o

tratamento das crises de asma né das exações veja só quando a gente tá diante de uma exacerbação de asma uma questão de prova o que que é isso não uma pior aguda da asma né o paciente teve uma pior aguda da doença piorou agudamente a dispineia geralmente o que que a gente tem que avaliar primeiro o grau de gravidade da exacerbação a gravidade da exacerbação e a gente pode dividir a crise de asma em três grupos asma quase fatal asma grave e asma leve a moderada tá vem comigo que que é uma asma quase fatal

Juan bem uma asma quase fatal é aquela asma que o paciente tá sonolento confuso ou com o tórax em silêncio nesse paciente o risco de morte é evidente Então a gente tem que levar ele para UTI intubar começar broncodilatador saba Sama e suplementação de oxigênio corticoide tudo que tiver à mão ali a gente faz para cente tá morrendo tá que que é uma asma grave é aquele paciente que você olha para ele e você tem medo porque tem alguma coisa grave né veja só paciente Tá agitado com dispineia moderada não completa frase utiliza musculatura acessória

tem sibilos difusos tem frequência respiratória aumentada frequência cardíaca maior que 120 o pico de fluxo respiratório que é um exame Zinho que a gente pode fazer né com aparelho lá no conrio tá dando menos de 50% e a saturação Olha só menor que 90 tá saturando 85 88 esse paciente está muito grave tá vendo o medo Dee complicar para uma morte é muito grande então o que que a gente faz aqui bem eu já vou bronco dilatar ele logo por quê Porque é uma asma eu preciso bronco dilatar então eu vou dar um ipratropio junto

com o saba vou dar salbutamol com ipratrópio posso suplementar o O2 né obviamente vou dar corticóide ou oral ou venoso se o paciente tem uma hipoxemia refratária eu posso dar sulfato de magnésio tá é um broncodilatador venoso e considerar altas doses de corticóide infamatório tá bom aente com hipoxemia refratária a gente considera então magnésio tá agora o que que é uma crise que não é grave ela é leve am moderada Olha só o paciente ele é orientado tem des piné ausente ou Leve completa as frases tem uma retração muscular muito leve não tem sibilo ou

sibilos esparo só frequência cardíaca tá menor que 120 pico de fluxo tá maior que 50% satura entre 90 e 95 aí o que que eu faço na crise leve moderada saba também só que aqui eu não preciso usar o ipratropio logo de cara eu posso usar primeiro o saba depois caso convenha vou usar o ipratrópio caso o paciente continue tendo sintoma vou suplementar oxigênio e dar o corticóide oral pro paciente tá e antibiótico depende se tiver evidência de infecção bacteriana você pode dar antibiótico mas não é obrigatório tá bom a maioria das crises de asma

inclusive não é de etiologia bacteriana tá bom Bora seguir vamos falar um pouquinho de derrame pleural vou deixar aqui meu Instagram novamente @prof Rand molinar caso de dúvida entre em contato comigo lá então vamos falar um pouquinho de derrame pleural derrame pleural nada mais é do que um acúmulo anormal de líquido no espaço pleural então espaço pleural que é aquele espaço quase virtual né que serve ali pro deslizamento das pleuras ele apresenta um acúmulo de líquido eu vou chamar isso de derrame pleural derrame pleural pode se apresentar com uma Tríade clássica de sintomas que envolve

tosse seca por irritação da pleura uma dispneia progressiva por quê Porque a medida com que o derrame aumenta a dispneia vai piorando então é uma dispneia progressiva e também dor torácica geralmente a dor pleurítica né uma dor ventilatória dependente acompanha aqui os nossos pacientes na semiologia do derrame pi oral a gente espera encontrar uma macicez a percussão tem líquido onde era para ter ar né eu posso encontrar também um murmúrio vesicular abolido porque não tá chegando o ar ali e no nosso naquela região né que eu tenho derrame e o frame tóraco vocal abolido coloquei

a mão 33 33 não sinto vibrar a minha mão perdi o freno tac vocal porque eu tenho um anteparo que é o líquido do derrame pleural o diagnóstico do derrame pleural em geral vem pela radiografia de tórax radiografia de tórax a gente vai eh detectar aqui o velamento dos seios costofrênicos tá velamento dos seios costofrênico ou o sinal aqui da parábola de damazo que é essa parábola com concavidade voltada para cima também chamado aí de sinal Dom menisco tá bom existe uma incidência especial quando a gente fala de derrame pleural que é a incidência de

Laurel que é a incidência lateral com raios horizontais tá essa incidência lateral com raios horizontais permite a gente mensurar o volume de líquido e aí quando eu tenho um líquido maior do que 1 cm no meu derrame pleural eu sei que esse líquido é puncion navel ou seja dá para tirar o líquido dá para fazer uma tóc centese por que que eu faria uma tóc sintese tem dois motivos ou para alívio paciente tá muito sintomático derrame volumoso fazer uma torinese de alívio ou uma torinese diagnóstica vou tirar o líquido para analisar e ver qual a

etiologia daquele derrame para então instituir um tratamento a partir disso quando a gente faz uma tóc sintese diagnóstica a gente tem que lembrar dos critérios de Light critério de Light é um critério que Visa diferenciar dois grandes grupos de eh derrames pleurais os os transudatos e os exudates cardíaca agudizada aumento de pressão hidrostática do plasma eu vou ter o que um transbordamento de líquido pro espaço pleural a pleura não tá inflamada é um transbordamento de líquido já o exudato é a pleura inflamada então quando eu tenho um exudato uma pleura inflamada eu espero encontrar uma

proteína no líquido pleural aumentada e um ldh no líquido pleural aumentada ah ran Por que que a proteína LH aumenta porque é inflamação tá inflamado e baseado nisso aqui que o light criou então seus critérios que visam diferenciar transudatos de exatos Veja só o critério de Light vai falar pra gente o seguinte quando você compara a proteína no líquido pleural pela proteína no soro e dá uma relação maior que 05 você tem um exudato quando você compara o ldh no líquido pleural pelo ldh no sangue né no soro e dá maior do que 06 você

tem então um exudato e quando o valor absoluto do ldh está maior que 2/3 do limite superior da normalidade no sangue vamos supor deu 240 aí o labor fala assim ó nosso limite aqui é 300 ou seja mais de 2/3 então também é exudato R eu preciso ter os três não qualquer um dos três é exudato eu já vi isso já revi vi várias vezes e toda vez eu esqueço R como eu faço para não esquecer na hora da prova é mole ó é você cantar o mantra comigo agora canta aí meia proteína 06 LD

H meia proteína 06 ldh ó mentaliza meia proteína 06 ldh guarda Esse mantra na sua mente igual grito de torcida organizada por quê vai chegar na prova você vai lembrar Ah então a relação é 0,5 de proteína 06 de ldh que que eu faço com isso bem Eu lembro que o exudato tem inflamação da pleura então tem muita proteína muito ldh matei a questão tá bom já caiu no enari tá então guarda meia proteína 06 ldh porque pode aparecer na sua prova de novo tá bom aí vamos lá Além disso além do critério de Light

Eu Posso avaliar também no líquido pleural o aspecto a coloração do líquido pleural isso pode me ajudar Ah vi um líquido leitoso deve ser um quilotórax eu vi um líquido purulento Ah isso deve ser um Ema Ah não eu vi um líquido hemático deve ser um hemotórax então te ajuda também tá a glicose também que costuma tá baixo o qu nos processos infecciosos o PH também abaixa no processo infeccioso fica ácido né também ali nas neoplasias o PH baixa o Ada Veja só o Ada que que é o had adenosina deaminase é um produto da

degradação das purinas o had aumenta muito nos exudates qual exudato linfocítico principalmente principalmente tuberculose pleural pegou lá na prova exudato linfocítico com adaa aumentado deve ser tuberculose tá pode ser outra coisa pode pode ser linfoma mas no Brasil a probabilidade de ser tuberculose é imensa Tá bom então AD elevado maior que 30 maior que 40 deve ser tuberculose tá lipídios né pra gente avaliar se é quilotórax a amase para ver se é um derrame por pancreatite o hematócrito né pode aumentar aqui no hemotórax citologia para quê Ah é linfocítico tuberculose neoplasia Ah não é neutrofílico

Opa deve ser um derrame de bactéria um parapneumônico por exemplo um empiema tá e a microbiologia também né vou isolar lá o quê micobactéria um tuberculoses vou isolar lá a bactéria que causa o Ema e assim por diante tá bom essa é a nossa análise Então vamos lá vou destacar um para vocês que é o parapneumônico parapneumônico é um tipo de exudato que ocorre nas pneumonias então tem uma pneumonia que o processo inflamatório se Estendeu pra pleura e desenvolveu um derrame pleural quando eu tenho um derrame pleural parapneumônico eu preciso analisar o líquido por quê

Porque esse derrame parapneumônico pode ser um derrame não complicado Qual que é o tratamento ran só manter antibiótico pode ser um derrame complicado ou empiema E aí já muda porque no derrame complicado para pneumônico ou no mpem além do antibiótico você tem que colocar um dreno de tórax Então muda eu preciso analisar o líquido como que eu vou saber se é complicado se é mpm se é não complicado bem veja só se eu tenho um líquido com ph maior que 7.2 no líquido pleural na toracocentese um DHL menor que 1000 ou uma glicose maior que

40 Tem que decorar R tem decora isso é um líquido não complicado então é só manter o antibiótico se eu tenho um PH menor que 7.2 um DHL maior que 1000 ou uma glicose menor que 40 isso aqui já é complicado tá antibiótico não vai resolver então eu tenho que fazer o quê drenagem do tórax junto tá agora se eu tenho pus ou bactéria lá na cultura no Gran aí eu tenho que ir também pra drenagem do TX chamado de empiema qu tem pusa ou bactéria tá bom Fechou mais um pra gente destacar tuberculose pleural

muito comum no Brasil né extremamente prevalente a gente precisa conhecer na tuberculose pleural o que que eu vou encontrar um exudato primeiro lugar um exudato linfocítico com raras células mesoteliais ada elevado tá o diagnóstico é por biópsia da pleura porque tanto a cultura quanto bar quanto trm tem baixa sensibilidade tá só guardar isso exudato linfocítico com raras células mesoteliais e Ada aumentado exudato linfocítico com raras células otelia e Ada aumentado Tá bom vamos ver questão do enari Olho na Tela comigo paciente sexo masculino 73 anos presença desconforto respiratório progressivo na última semana e foi avaliado

no pronto socorro ao exame apresenta no oscuro pulmonar murmuro vesicular abolido nos dois teros infer IES tendo sido confirmado derrame pleural moderado por radiografia após ser avaliado pela cirurgia optou-se por toracocentese de alívio e diagnóstica os exames do paciente eram então vamos lá exames do PA os exames séricos tá 3.8 de proteína 154 de DHL e no líquido pleural 1.7 de proteína 60 de DHL Juan Qual que é a relação mesmo meia proteína 06 ldh meia proteína Então vamos lá 1.7 di 3.8 dá menos de meio dá menor que meio então por enquanto parece transudato

né Vamos lá vamos seguir thl 60 Di por 154 dá menos do que 06 Com certeza dá menos que 06 então é transudato tá bom aí ele fala valor do DHL sérico 246 o limite de referencia o meu deu 60 Então também não deu mais de dois terços ou seja os três critérios de Light negativos para exudato isso aqui é o quê rã transudato é transudato analisas afirmativas vamos lá os resultados da análise indicam transudato verdadeiro insuficiência cardíaca poderia ser uma das hipóteses sim cência cardíaca transbordou líquido pro espaço preol ah ran o que que

mais pode dar trans dado hipoalbuminemia cirrose hepática síndrome nefrótica transborda líquido pro espaço para tud lugar inclusive pro espaço pleural tá bom b a relação DH aí é só injeção de saco é só coisa que tá dizendo aquilo que a gente acabou de explicar que não é verdadeiro né Falando que é exudato o critério de Light aponta para exudato não é né É transudato como vos vamos lá Vamos seguir então mais uma questão agora da FGV paciente sexo feminino 35 anos trabalha como enfermeira e uma unidade de emergência procura atendimento médico com quadro de febre

vespertino emagrecimento sudorese noturna enfermeira com febre vespertina emagrecimento sudorese noturna mentalizei que que ela deve ter tuberculose pleural né não precisa ser nenhum Gene tuberculose pleural a nossa principal hipótese Com base no quadro descrito assinale a opção que indica o mecanismo do derrame plural relacionada a etiologia suspeita Por que que a tuberculose pleural causa Rame pleural Então veja só é uma infecção da pleura né uma infecção da pleura quando eu tenho infecção eu tenho inflamação isso aumenta a a permeabilidade capilar É por isso tá inflamado aumenta a permeabilidade capilar enche de ldh enche de proteína

não é isso então aumento do líquido intersticial no pulmão não isso aqui é o quê isso aqui provavelmente seria congestão né aumento de permeabil ade capilar pode ser a inflamação né a infecção aumento da pressão no capilar pleural isso aqui é o quê infuência cardíaca aumento de pressão hidrostática redução de pressão oncótica isso aqui é o quê hipomimia né seria uma suspeita por exemplo num cirrótico numa síndrome nefrótica redução de pressão intrapleural isso aí o quê coloquei um dreno dentro da cavidade puxei o ar né não faz muito sentido tá então sem dúvida aqui seria

a letra B já que a gente pensou em tuberculose pleural beleza pessoal vou ficando por aqui então vou deixar o meu Instagram à sua disposição @prof Rand molinar em caso de dúvida entre em contato comigo lá forte abraço Bons estudos e até a próxima fala pessoal tudo bem com vocês eu sou Rander Molinaro professor de Cardiologia aqui do estratégia médio e vou te acompanhar agora na hora da verdade de Cardiologia para a prova do enari já vou pedir para você curtir esse vídeo se inscrever no nosso canal e ativar o Sininho estratégia m tem produzido

centenas de eventos a ao vivo aqui no YouTube para você gratuitamente Então para que a gente continue produzindo este conteúdo Não deixe de curtir o vídeo se inscrever no nosso canal e ativar o Sininho tá bom prova do H nário é uma prova que eu gosto muito de falar né inclusive sou preceptor de um dos hospitais que participa aí do processo seletivo do ená que é o hu da UFJF então todos os anos a gente consegue fazer uma previsão daquilo que pode aparecer na sua prova é claro que no ano de 2020 24 nós tivemos

a mudança da banca a partir de 2024 passa a ser então a FGV a prova pode ter um pouco de mudança no seu perfil mas o que nós temos visto ao longo dos anos muitas vezes a organização da banca muda no entanto as questões não necessariamente vão mudar então a gente precisa seguir acompanhando aquilo que tem caído n enar e apenas acrescentar alguns dados de concursos públicos que foram aí organizados pela FGV vamos ver prova do enari quais os temas mais cobrados dentro de Cardiologia olha dentro das disciplinas clínicas cardiologia é a mais cobrada de

forma disparada né é bastante cobrada nós já tivemos anos aí que tivemos oito questões de Cardiologia sete questões é muita coisa agora no último ano tivemos menos questões no entanto ainda sim são muitas questões dentro do tema cardiologia e tem caído de uma maneira muito variada né né Nós podemos observar aqui tema mais cobrado é ataque arritmias e Hipertensão no entanto os outros temas também tem uma alta incidência hoje aqui na hora da verdade revisaremos insuficiência cardíaca e Síndrome Coronariana Aguda tá bom os outros temas bastante cobrados serão revisados nos outros eventos Premonição e revisão

de véspera Então vamos começar falando da insistência cardíaca quero deixar aqui à sua disposição meu Instagram @prof Rand molinar para em caso de dúvida você poder entrar em contato comigo lá pra gente trocar uma ideia sobre a prova do enar Tá bom então vamos falar um pouquinho de insistência cardíaca insistência cardíaca é uma síndrome em que o coração tem uma dificuldade de fazer o seu esvaziamento completo seja porque ele tem uma perda de força contrátil seja porque para poder fazer o seu esvaziamento ele tem que manter pressões muito elevadas dentro dele dessa forma nós podemos

ter dois subtipos de insuficiência cardíaca mais destacados a insuficiência cardíaca deação de injeção preservada e a insuficiência cardíaca de fração de inão reduzida que a contratilidade do ventrículo esquerdo encontra-se deprimida é claro que entre os dois grupos existe a ência cardíaca de fração de Digão levemente reduzida mas a mais cobrada dentro da prova denar Sem dúvida alguma é a insuficiência cardíaca de fração de inão reduzida o diagn ós da ência cardíac como é uma uma síndrome carece aí de um conjunto de sinais e sintomas que a gente pode contemplar através dos critérios de framingham que

a gente observa que pacientes com assistência cardíaca na descrição de prova terão lado de espine paroxística noturna né aquela sensação de falta de ar na madrugada quando o paciente se deita ele acorda ali meio que afogando pode ser também substituída aqui no critério maior por ortopneia urgência jugular patológica ações pulmonares cardiomegalia edema agudo de pulmão terceira bulha né presença de B3 aumento da pressão venosa central e perda de peso maior que 4,5 K em 5 dias com tratamento diurético essa perda de peso é porque os pacientes com Síndrome de infuência cardíaca geralmente são hiperbolicos então

quando a gente inicia tratamento Sobretudo com diurético o paciente perde bastante peso porque ele perde muito líquido né critério menor nós temos aqui de tornozelo tosse noturna dis pineus esforços hepatomegalia derrame pleural diminuição de capacidade funcional e taquicardia então juntando esse conjunto de sinais e sintomas a gente consegue chegar a síndrome de insuficiência cardíaca Car Juan é fração de injeção preservada ou reduzida a partir disso não dá para saber a classificação de acordo com a fração de injeção é feita pelo exame complementar pelo ecocardiograma então o diagnóstico é Clínico mas a classificação depende do ecocardiograma

sendo que fração de inão menor do que 40% a gente tá falando aqui de uma ência cardíaca de fração de inão reduzida fração de ingestão maior que 50% a gente tá falando de existência cardíaca de fração de inão normal ou fração deção preservada e entre 40 e 49% vem a fração de inão levemente reduzida ou intermediária tá bom além disso nós temos uma classificação que é a classificação da American Heart que vai levar em consideração o estágio de evolução da doença em que o American Heart a é o paciente que não tem insuficiência cardíaca de

forma alguma ele tem o quê fator de risco então é um paciente etilista é um paciente às vezes que tem hipertensão que tem diabetes que já teve um infarto ele tem fator de risco para ência cardíaca mas ele não tem sintoma e não tem alteração na estrutura do coração a segunda etapa o estágio B da American Heart é um paciente que já tem um dano estrutural cardíaco já tem disfunção ventricular já tem hipertrofia já tem alteração segmentar mas ele não tem clínica ele não tem a síndrome então ele só tem alteração estrutural é American Heart

b o American Heart c é um paciente que tem tanto alteração estrutural quanto sintomas então é o protótipo da doença ele tem a síndrome de inuência cardíaca Quando você vai fazer o exame complementar o ecocardiograma V que existe uma alteração na estrutura do coração e o American har D é um paciente já refratário as terapias propostas né provavelmente é um paciente que é candidato lá a Um transplante cardíaco tá bom Bora seguir então vamos ver aqui tratamento Isso é o que mais cai em prova Olha só prença bastante atenção vários anos nós tivemos na prova

daá questões sobre o tratamento da infuência cardíaca de fração Digão reduzida na insuficiência cardíaca de fração de direção preservada nós não temos muitas drogas capazes de da mortalidade na verdade as drogas são empregadas para alterar sintomas hospitalizações e as comorbidades aqui não Aqui nós temos diversas drogas empregadas para redução de mortalidade para aumentar a sobrevida a gente precisa contemplar essas drogas agora veja só tratamento começa com três medicações inclui aí uneca ou brá betabloqueadores e mon Isa de mineral corticoide são essa é a terapia tripla Inicial que trata aí os pacientes com sistência cardíaca de

fração deção reduzida Lembrando que o Beta bloqueador não pode ser qualquer um é o cabum cabum que que é o cabum ran cabum são as opções que a gente tem de beta bloqueadores porque o efeito não é de classe que é o carved lol o bisoprolol e o succinato de metoprolol as três opções que a gente tem para poder reduzir a mortalidade na insuficiência cardíaca de fração deção reduzida Mas calma veja só se o paciente já está em uso dessas três classes e continua tendo sintomas ou seja ele é Nira maior igual a dois né

ainda tem dispineia aí eu preciso progredir no tratamento eu preciso pensar em duas Outras Drogas que também alteram a mortalidade que são o inra que que é isso inibidor da neprilisina que é é o sacubitril valsartana essa droga entra substituindo o ieca ou o brá Então se o paciente continua tendo sintoma eu tenho a opção de começar o entresto o sacubitril valsartana substituindo e e cobrá outra opção Eu Posso acrescentar o inibidor da sglt2 dap glifos ou emp glifos que é uma droga que é acrescentada ao tratamento Então veja só o sacubitril valsartana é um

inibidor da neprilisina que é o sacubitril associado a valsartana que é um brá Então são duas drogas em uma molécula Então veja só aqui eu tenho já cinco drogas que eu vou usar para tratar insistência cardíaca de fração de gão reduzida que é o quê SAC bitrio valsartana um beta bloqueador antagonista de mineral corticoide que é espirona lactona e o inibidor da sglt2 Então essas cinco drogas iniciais eu tenho que conhecer isso cai em prova tá bom tem que lembrar o sacubitril valsartana é uma molécula que aumenta os níveis séricos do bnp então lembra quem

toma sacit bartana aumenta o bnp E com isso eu perco um pouco esse parâmetro para avaliar se o paciente tá descompensado ou não né a gente pode dosar o bnp para saber se há uma descompensação aqui só por usar a medicação o bnp já tá alto então é uma molécula que a gente tem que ficar atento e eu para avaliar a descompensa eu vou dosar o NT PR bnp que é o pró hormônio né é a fórmula inativa ali do bnp tá então tem que lembrar disso tá bom o inibidor da sglt2 né são drogas

que foram criadas aqui como antidiabéticos orais mas que mostraram reduzir a mortalidade na infuência cardíaca de fração deção reduzida inclusive são drogas muito utilizadas também nas nefropatias com proteinúria né reduz proteí úria é uma droga que tem caído muito em Provas vale a pena a gente lembrar delas Tá bom vamos seguir se o paciente continua tendo sintomas Ainda assim eu tenho outras opções para ele ele pode usar por exemplo aqui neste caso a hidralazina mais nitrato que é um conjunto de vaso dilatadores responsável aí por reduzir a mortalidade sobretudo em afrodescendentes declarados refratários ao tratamento

então é uma droga que vai entrar lá como sexta opção tá ou então eu até posso usar hidralazina e nitratos substituindo o iecb naquele paciente com insuficiência renal grave com hipercalemia grave né aí tudo bem eu posso usar como opção anterior tá tenho também aí ivabradina que é uma droga que age no nos sinusal da bradicardia tá indicada para pacientes com ritmo sinusal e frequência maior do que 70 e posso usar digoxina veja só digoxina não muda mortalidade digoxina é uma droga que serve para reduzir hospitalizações reduzir sintomas mas não muda a mortalidade Tá bom

então vamos partir para as questões Olha só em relação à classificação da insuficiência cardíaca segundo aha American Hart é correto afirmar que então lembra arra é aquela classificação em A B C e D né Vamos lá um homem de 56 anos com fração de gão de 36% é considerado Classe A bem 36% ele já tem pelo menos alteração estrutural se esse paciente tem sintoma ele é ar C se ele não tem sintoma ele é arra B porque ele tem alteração estrutural mas não tem sintoma então a ele não é de forma alguma B uma mulher

caucasiana 61 anos de idade com hipertensão e sem alterações no elétron ou no e é considerado C Então ela só tem o quê fator de risco ela não tem existência cardíaca ela é arra tá errado também C uma mulher 42 anos portadora de miocard patia puerperal com fração de inão de 18% e quadro clínico refratário a o tratamento é considerado classe D essa Está correto refratário é Classe D D a presença de alterações cardíacas estruturais sem sintomas é considerado c não é considerado B alteração estrutural sem sintoma e é a presença de dispneia aos pequenos

esforços é considerada classe três não arra não tem classe três né classe TRS é a classificação de Nira é classificação de sintoma de pineia não é a classificação da American Hart Tá bom olha essa outra questão aqui que interessante né olho na tela o uso do sacubitril valsartan está indicado para Qual doença fácil né insuficiência cardíaca de fração de inão reduzida né acabei de falar dele aqui sacubitril valsartan em tresso né inibidor da neprilisina vamos para uma questão da FGV agora hein da nova organizadora da banca Olha só questão interessante paciente masculino 72 anos com

hipertensão são diabetes e insuficiência cardíaca procura o pronto atendimento com queixa de dispineia aos esforços dispineia para Oí noturna e edema veja só sinais e sintomas de insuficiência cardíaca com piora na última semana o ecocardiograma ele tem fração de ingestão de 30% assinale a opção que apresenta uma medicação que pode precipitar essa descompensação Ou seja que pode descompensar a insciência cardíaca Então veja só se eu tenho fração de injeção reduzida o que que eu eu não devo usar drogas com efeito inotrópico negativo que diminuem a contratilidade do ventrículo ah ran mas o Beta bloqueador faz

isso não faz faz também só que o Beta bloqueador na fase inicial ele até piora contratilidade mas a longo prazo ele diminui o remodelamento Então você ganha fração de gão agora se você tem uma droga com efeito inotrópico negativo mas que não aumenta sobrevida não faz sentido usar Você só vai piorar o seu paciente então está indicado no nosso paciente drogas com efeito inotrópico negativo essa droga é o verapamil poderia ser também o dilt azen que são bloqueadores de canal de cálcio com efeito inotrópico negativo Tá bom agora veja só o betabloqueador ele deve ser

iniciado né ele reduz mortalidade no entanto se o paciente já estiver descompensado com infuência cardíaca eu não devo começar o betabloqueador eu só vou começar o betabloqueador quando o paciente já estiver compensado porque senão existe um risco né do meu paciente piorar ali entrar no edema agudo de pulmão por exemplo tá então betabloqueador deve ser usado mas ele só deve ser iniciado após a compensação agora se o paciente já usa Beta bloqueador e descompensa mantém a droga no máximo ali reduz a droga né mantém a droga tá bom não é é hora de tirar a

droga mas iniciar na descompensação não é uma boa ideia beleza Vamos seguir então Olho na Tela comigo causas de descompensação de insistência cardíaca agora temos três principais causas aqui ó aumento de pré-carga que que é isso tô enchendo mais o tanque né Tá chegando mais líquido então o paciente ficou hiperbolico Tomou muita água comeu um churrasco salgado né beleza aumento de pré-carga causas de aumento de pós-carga descompensa deficência cardíaca então o paciente ficou lá numa crise hipertensiva coração vai ter dificuldade esvaziar vencer aquela pressão entra em descompensação também e que é da aguda de contratilidade

o grande exemplo disso é o quê infarto agudo do miocárdio o paciente tem uma infuência cardíaca tem um infarto depois E aí ele já tinha disfunção ventricular infartou piorou aí ele entra num iação da insuficiência cardíaca insuficiência cardíaca aguda deve ser avaliada em primeiro lugar antes do tratamento quanto a sua classe de Stevenson perfil hemodinâmico de Stevenson ência cardíaca perfil a é o que a gente chama de África que é o paciente quente e seco que que é isso a gente sempre vai avaliar dois parâmetros perfusão do paciente e congestão pulmonar se o paciente tem

boa perfusão a gente fala que ele tá quente tá quente se o paciente tem map perfusão a gente fala que ele tá frio tá congestão se o paciente é congesto a gente fala que ele é úmido tem creptação turgência edema né o paciente é úmido agora se o paciente não tem isso ele não tem creptação não tem turgência não tem edema a gente fala que ele tá seco tá Então veja só perfil a é o paciente quente e seco ele tá bem perfundido e não tem congestão em geral esse paciente aqui tem sintoma mas ele

não tem uma descompensação grave ele tá bem o perfil B é o que a gente chama de Belém do Pará por quê Porque ele é quente e úmido então o paciente que tem boa perfusão mas ele tem creptação turgência jugular edema tá o perfil c é o perfil de Curitiba o paciente é frio e úmido então ele tem o quê má perfusão periférica e congestão pulmonar e o perfil L é o perfil Lima no Peru que é o paciente que é frio e seco então ele tem Má perfusão e não tem congestão pulmonar tá agora

vem comigo aqui perfil B como que eu trato bem o paciente tem congestão pulmonar ele pode morrer por isso pode ter hipoxemia o alvéolo dele tá cheio de líquido então o que que eu faço para tratar esse paciente eu vou dar diurético né para tirar ali a congestão pulmonar posso dar um vaso dilatador porque ele tá quente né então eu vou dar vaso dilatador para diminuir a pós-carga Então vou vaso dilatar e posso usar ventilação não invasiva para abrir o abrir o alvelo né durante aquela crise o perfil B é o que mais cai em

prova é um tratamento que é muito bom resolve o problema resolve rápido então olha perfil que tem que saber o tratamento o perfil C Veja só o paciente tá úmido também não tá então tem congestão então ten que dar diurético tá Às vezes só de dar o diurético já pode resolver já pode melhorar a congestão você vai tirar a sobrecarga de volume que o paciente tem cor volta a funcionar melhor Beleza mas se isso não acontecer o que que eu tenho que usar ele tá frio então ele tem um grande déficit de contratilidade né para

manter a perfusão Então tem que usar um inotrópico tá então nosso objetivo é o quê diurético inotrópico Mas como é uma inuência cardíaca né veja só às vezes ele pode est hipotenso demais e o inotrópico eu não devo usar numa hipotensão grave então às vezes para poder começar o inotrópico eu preciso dar um vasoconstritor nor adrenalina por exemplo E aí eu entro com inotrópico tiro a vaso adrenalina a noradrenalina o vaso conetor e depois posso dar até vaso dilatador Então por fim depois do inotrópico eu tento entar com o vaso dilatador né claro que se

a pressão permitir se a pressão não permitir às vezes para chegar no vaso dilatador tem que dar vaso constritor para depois chegar no vaso dilatador Tá bom então diurético inotrópico perfil L perfil l o paciente tá seco então se ele tá mal perfundido e tá seco pode ser uma hipovolemia somente ele tá hipovolêmico então o que que eu tenho que fazer primeiro primeira coisa aqui no perfil L é hidratação venosa tá depois que eu hidratar o paciente vai deixei o paciente euv volêmico tá não melhorei a perfusão aí eu tenho que entrar com quê com

inotrópico tá bom esse seria o tratamento vamos seguir vamos dar uma olhada aqui nas alternativas veja só uma mulher de 75 anos de idade procura o pronto atendimento com falta de aos mínimos esforços possui histórico de ência cardíaca de fração de Deão reduzida ao exame tem estertor então ela tá úmida em bases pulmonares pressão 160 por então pressão alta perfusão adequada edema de membros inferiores Então ela tá no perfil B Belém do Pará né Por quê Porque ela é quente tá bem perfundida e é úmida quente úmida como que eu trato diure vaso dilatador e

ventilação não invasiva vamos lá o uso de dobutamina faz sentido paciente tá quente dobutamina a gente usa para quem tá frio perfusão não perfil hemodinâmico é quente e úmido perfeito é o b de Belém do Pará É Isso Aí tá certo exposição volêmica está indicada paciente já tá com g tá crepitando tem turgência Hi poemia Tá pineia eu vou dar volume ela morre né então não o uso de 1in tá indicado milrinone também é o inotrópico assim como a dobutamina Então tá fora o uso de garrote meso pode diminuir pós carga não garrote não é

indicado para ência cardíaca descompensada tá bom Fechou Bora seguir então vamos falar um pouquinho de Síndrome Coronariana Aguda que também é um tema muito cobrado aí pela prova do enar tá bom bora falar um pouquinho então da Síndrome Coronariana Aguda que que começa se apresentando como essa dor anginosa uma dor precordial retroesternal pode ser gás que aperto peso queimação irradiada pros membros superiores pra mandíbula pro mento uma dor que pode ser desencadeada por estess físico estess emocional aliviada pelo repouso ou pelo uso de nitrato pa gente vai ter essa mão espalmada sinal de levim esse

tipo de dor né chegou no pronto atendimento você já sabe é uma dor clássica paciente tá tendo uma Síndrome Coronariana Aguda a gente precisa o quê classificar agora A Síndrome Coronariana Aguda né como é que a gente classifica de acordo primeiro com o elétro se a gente faz o elétro desse paciente tem supra de St a gente tá falando aqui de uma Síndrome Coronariana Aguda com supradesnivelamento do segmento ST que é uma oclusão da coronária do paciente se A coronária tá ocluída eu já sei que eu preciso abrir essa coronária eu preciso fazer a reperfusão

seja por trombólise seja por angioplastia Tá bom agora se eu faço um elétro de um paciente com essa dor que eu descrevi e não tem supra do segmento ST eu sei que é uma Síndrome Coronariana Aguda sem Supra desnivelamento do segmento ST pode ser até um Eletro normal tá ou ter infra ter inversão de onda T Enfim pode ter outras alterações neste caso da síndrome sem Supra eu vou precisar conferir lá o marcador de necrose miocárdica que é a troponina por quê se a troponina tá negativa né a curva de troponina é negativa eu tô

falando que é uma angina instável não tem morte do miócito Mas é uma Síndrome Coronariana Aguda Agora se a troponina tá positiva e eu não tenho Supra isso é um infarto sem Supra tratamento da angina instável e do infarto sem Supra é basicamente a mesma coisa Tá muda muito o prognóstico e o tempo que eu tenho para fazer o cateterismo dos pacientes Tá bom então vamos lá síndrome com Supra a gente tem que olhar para o ponto J que é aquele ponto no final do complexo que RS se o ponto j está acima da linha

de base eu tenho uma síndrome coronaria aguda com Supra desnivelamento do segmento ST mas importante lembrar que ninguém vai ter um Supra de uma derivação Ah eu infartei o D2 não existe isso né então a gente infarta paredes E aí nesse cenário a gente tem que observar ó parede inferior D2 D3 avf inclusive parede inferior é uma que a gente a gente tem que ficar atento por quê paciente que tem um infarto de parede inferior em 80% dos casos a parede inferior é irrigada pela coronária direita e aí se eu tenho um infarto da parede

inferior eu tenho uma chance razoável de ter também um infarto do ventrículo direito e aí o tratamento do infarto do ventrículo direito é diferente eu não posso usar os vasos dilatadores os veno dilatadores como Nitrato e morfina Tem que evitar né senão o paciente entra em choque cardiogênico o vd ó já tá apanhando né já tá baleado ali se eu recebo pouco sangue esse VD não vai conseguir ejetar sangue então eu vou entrar em choque cardiogênico então não devo usar veno dilatador porque vai diminuir o retorno venoso para o ventrículo direito tá bom então fica

atento a isso eu posso ter um infarto também ó da parede lateral alta D1 e Vl parede lateral V5 V6 D1 avl parede anterior extensa que é aqui do v1 até o avl né tudo isso aqui V1 V2 V3 v4 V5 V6 D1 e Vl eu posso ter um infarto também da parede Antero septal né da parede anterolateral certo então tem várias opções aqui lembrar também que eu tenho as imagens de espelho né então tudo aquilo que eu vejo lá na parede anteroseptal que é v1 V2 eu vejo ao contrário na parede dorsal v7 V8

que são derivações adicionais né que a gente vai correndo aqui paraas costas do paciente veja só então se eu tenho um infra em v1 V2 pode ser um Supra em v7 V8 eu preciso rodar derivações adicionais geralmente é infarto de circunflexa agora veja só se eu tenho um infra aqui em V5 V6 pode ser um Supra lá no v3r v4r v3r v4r são derivações rodadas do lado direito que é para ver o ventrículo direito então se eu tenho um infarto de parede inferior D2 D3 avf eu devo fazer também o quê v3r v4r que são

as derivações lá do lado direito tá bom daqui a pouquinho a gente volta pra síndrome com Supra vamos falar um pouquinho agora da síndrome sem Supra presta atenção importante isso síndrome sem Supra tratamento a princípio vai ser com as medicações tá entra com as medicações resolve o problema do paciente eu devo fazer um cateterismo devo em até 72 horas na maioria dos casos então eu tenho tempo para poder fazer a reperfusão do paciente até 72 horas tá no entanto existe alguns casos de síndrome sem Supra que eu preciso correr com cateterismo que eu preciso fazer

rápido preciso fazer um cateterismo de urgência por quê Porque é uma síndrome sem Supra numa condição muito grave por exemplo se eu tenho uma síndrome sem Supra e o paciente Tá instável em choque cardiogênico eu tenho que fazer esse cateterismo imediato se o paciente tem uma dor refratária ao tratamento então então ele já tá usando lá um nitrato venoso e não tá resolvendo aí eu devo fazer também o cateterismo imediato se o paciente tem arritmia maligna parada cardiorrespiratória complicação Mecânica do infarto então é um infarto sem Supra mas apareceu um sopro novo no paciente uma

civ eu preciso aí então Eh fazer logo o cateterismo né insuficiência cardíac aguda também indica né paciente entrou ência cardíaca alterações do segmento ST com elevação intermitente então é uma síndrome sem Supra mas o segmento ST cada elé tá mudando então tem uma instabilidade grave eu preciso aí fazer o cateterismo ou se tem uma elétro ó com infra de St em quase todas as derivações em seis derivações pelo menos com Supra de VR ou v1 isso aqui tem grande chance de ser uma lesão de tronco de coronária esquerda Então eu preciso fazer rápido esse cateterismo

também até 2 horas tá bom Agora vamos voltar pro cenário da síndrome com Supra síndrome com Supra lembra coronária está obstruída Então eu preciso correr com esse paciente intervir logo síndrome cons Supra Então eu preciso definir apenas como que eu vou abrir essa coronária tenho duas opções no infarto com supro eu posso fazer a a trombólise que é usar um fibrinolítico um trombolítico ou eu posso usar a angioplastia com o stente né então eu vou lá no cateterismo coloco um balão dentro da coronária e coloco um stente dentro dessa placa aterosclerótica a nossa preferência sempre

vai ser pela anoplastia consistente Quando possível tá se não for disponível Se for demorar demais aí eu posso fazer então a trombólise química por quê Porque a angioplastia consistente é mais resolutiva eh não gera tantos efeitos adversos né trombólise pode dar sangramento por exemplo sistema nervoso então sempre vamos preferir a angioplastia com stente Então vamos lá se eu tô num hospital com com hemodinâmica tá então tô aqui no meu andar no andar de cima tá hemodinâmica atendi o paciente o infarto com Supra eu ligo pra hemodinâmica e pergunta olha tô com infarto com Supra Quanto

tempo demora pra gente poder fazer o tratamento percutâneo bem Doutor seguinte vamos avaliar se eu consigo liberar a hemodinâmica em até 90 minutos que é o tempo Porta balão que que é isso H tempo Porta balão é da chegada do paciente no no serviço de saúde até colocar um balão dentro da placa por isso que é porta balão é a chegada então o tempo de dor para trás não conta tá é o tempo da chegada no serviço então se o paciente tem um tempo Porta balão menor que 90 minutos ou seja a hemodinâmica vai est

liberada em menos de 90 minutos aí nesse caso eu prefiro a angioplastia com stente né angioplastia primária não se o tempo Porta balão ele é maior que 90 minutos ou seja vai demorar demais trombolítico tá bom Lembrando que quem faz trombolítico em até 24 horas tem que fazer um cateterismo para poder ver se as coronárias de fato foram abertas tá então faz o trombolítico naquela internação e até 24 horas vai fazer também o cateterismo Tá bom agora veja só se a gente tá num hospital sem hemodinâmica o tempo Porta balão deve ser de até 120

minutos ou seja Liga pro hospital de referência e fala ó quanto tempo de transporte ah o tempo de transporte aqui vai ser 3 horas Ah então pera aí então não vai dar tempo né então tem que fazer o quê o trombolítico Ah não em menos de 2 horas eu consigo fazer angioplastia né o hospital é perto e tal tá liberado hemodinâmica a anoplastia primária Se for demorar mais de 120 minutos aí a gente faz também o trombolítico tá bom só lembrar que quando for usar o trombolítico fibrinolítico tem que lembrar das contraindicações da trombolise inclusive

já caíram na prova Veja só essa questão aqui ó em relação ao uso de trombolítico em pacientes com infarto agudo do miocárdio com Supra no eletrocardiograma é considerado contraindicação absoluta Então vamos revisar Quais as contraindicações absolutas ao trombolítico qualquer sangramento intracraniano prévio AVC isquêmico nos últimos 3 meses dano a neoplasia de sistema nervoso central trauma significante na cabeça nos últimos 3 meses sangramento ou de ates hemorrágica qualquer lesão vascular cerebral conhecida uma malformação arté venosa dissecção aguda de aorta discrasia sanguínea tá bom contraindicações relativas são uma vc isquêmico há mais de 3 meses gravidez uso

de eh varfarina sangramento interno recente menor que dois a qu semanas ressuscitação CIC pulmonar traumática hipertensão não controlada punção não compressiva histórico de hipertensão arterial crônica importante não controlada ulcer peptic cativa e exposição prévia a estreptoquinase se for usar estreptoquinase né senão não faz diferença Então nesse cenário ó observando aqui as alternativas a gente tem uso crônico de as não contra Eng trauma crânio encefálico nos últimos 3S meses então o que que dizia aqui pra gente trauma significativo na cabeça nos últimos três meses a letra B tá correta histórico de úlcera péptica sem evidência de

sangramento não é história de úlcera péptica com evidência de sangramento a úlcera pode ter sido tratada e já tem resolvido né ave isquêmico há 3S meses não um ano né e gestação é contraindicação relativa portanto a letra B é que preenche aqui o nosso critério Tá bom agora bora seguir vamos falar um pouquinho das medicações de uso no enfaro medicações a gente pode lembrar pelo mnemônico chabine veja só exist tem outros m Mônico né Por exemplo monabich ele começa meio mal que ele começa morfina que hoje em dia é meio deixado de lado oxigênio também

a gente evita se o paciente não tiver com hipoxemia grave Então veja só vamos usar esse mnemônico eu acho mais fiel né e ele começa dando um chá no paciente que é o quê clopdogrel heparina e as ácido acetil cicí são as três principais drogas né então lembra começa a dar um chá no paciente clopidogrel heparina e a clopidogrel pode ser substituído por ticlopidina prazul Gru né mas enfim tá bem indicado aqui o chá pro paciente tá Beta bloqueador bloqueador de canal de cálcio né também tá muito bem indicado aí são drogas que diminuem aí

o consumo miocárdico né o Beta bloqueador inclusive com impacto em sobrevida o i de ieca ou brá o n de nitrato lembrar cuidado com o infarto de vd e o e de estatinas né servem aí para estabilização da placa veja só a morfina R não é indicada sal não é bem assim né a morfina a gente evita se o paciente principalmente tiver aí eh por pelo paciente né ter uma estase gástrica com epio e a estase gástrica com opioide faz com que o paciente absorva mal tanto o as quanto o clopidogrel por isso que a

gente deixa a morfina de lado é uma opção é para uma dor muito refratária tudo mais você pode usar no entanto no entanto a morfina não deve ser indic cada de rotina não deve tá vamos evitar morfina se for em farda do VD então de jeito nenhum tá bom e o oxigênio oxigênio é recomendado só se o paciente tiver uma saturação menor igual a 90% em algumas referências fala 92% então só vai usar oxigênio para quem tá hipoxêmico como rotina não se usa mais oxigênio na Síndrome Coronariana Aguda Bora partir então para análise da questão

uma mulher 78 anos procura atendimento médico de urgência com queixa de dor no estômago e náuseas aproximadamente 2 horas obtendo o seguinte scd do paciente nesse caso vamos ver o elétro né Tem náusea dor epigástrica que que a gente pode observar no Eletro aqui da nossa paciente Então veja só a gente vê aqui um Supra em D2 D3 avf a paciente tá tendo o quê supradesnivelamento do segmento TST em D2 D3 avf tem um infra em v1 V2 né que pode ser um espelho lá com v7 V8 então é um Supra é um infarto com

Supra da parede inferior né infarto com Supra da parede inferior Ele pergunta considerando as informações apresentadas é correto afirmar se trata de colecistite aguda não né uma opção de reperfusão coronariana deve ser indicada imediatamente sim tem que reperfilar com trombólise ou com angioplastia primária os de morfina e Nitrato está indicado é infarto de parede inferior pode ter infarto do VD a morfina a gente já tá evitando em geral Então por enquanto não tem que fazer um v3r v4r uma endoscopia digestiva alta é prioritária não paciente deve ser encaminhado para avaliação ambulatorial do cardiologista imagina a

senhora tá infartando vai lá no SUS marca consulta e depois a gente vê não né Isso aqui é uma emergência médica tem que abrir a coronária imediatamente Tá bom vamos ver uma questão agora da FGV veja só questão atual interessante que tem Grande Chance de cair na sua prova presta bastante atenção paciente sexo feminino 59 anos submetida a 3 meses a angioplastia coronariana com implante de stente farmacológico em uso de duplo ante agregação plaquetária procura atendimento na emergência com sintomas de dengue Considere a opção que indica a conduta adequada para o caso Então o que

fazer com o paciente que tem dengue e usa antiagregante plaquetário o que fazer né que a gente sabe que a deng pode causar plaquetopenia como manejar issso Olha que questão boa Então veja só o que recomenda o Ministério da Saúde vamos lá paciente com dengue que tem plaqueta maior que 100.000 precisa fazer nada tá nada a fazer só o quê acompanhar o paciente plaqueta Entre 50 e 100.000 veja só se a plaqueta tá abaixo de 100.000 seja 50 30 menor que 30 eu tenho que fazer Contagem diária de plaqueta tá a primeira medida Contagem diá

área de plaqueta se tá Entre 50 e 100.000 ainda tá boa a plaqueta concorda Tá ok então o que que eu faço mantenho as medicações e vou acompanhar diariamente as plaquetas do paciente só isso se a plaqueta tá em 350.000 aí eu tenho que internar o paciente porque tem alto risco de sangramento mas eu não preciso suspender as medicações ainda o que que eu tenho que fazer internar o paciente e acompanhar a plaqueta de ente acompanhar sangramento e tal se a plaqueta tá menos de 30.000 aí Eu interno o paciente e suspendo a medicação então

plaqueta abaixo de 50 interna abaixo de 30 suspende tá bom guarda isso isso aqui tem Grande Chance de cair na sua prova tá vamos lá vamos seguir com a questão então qu que eu t fazer para esse paciente suspender a dupla ante agregação plaquetar imediatamente não é mediante o que uma plaqueta menor que 30.000 no caso de plaqueta de 100.000 manter a medicação e haverá necessidade de admissão hospitalar não só Vai admitir no hospital plaqueta menor que 50.000 tá aí a diminuição hospitalar C para plaquetas entre 30 e 50 pacientes deverão ser admitidos em leit

de observação perfeito controle Diário da dagem de plaqueta e suspender a dupla antiagregação não eu só suspendo abaixo de 30.000 D quando a contagem plaquetária for abaixo de 30.000 pacientes terão suspensa a dupla ante agregação plaquetária letra D tá correta baixa de 30.000 a gente suspende paraa plaqueta entre 30 e 50.000 solicitar transfusão também não precisa né transfusão Só se tiver sangramento Então veja só que fazer né dengue e eh paciente que usa antiplaquetário abaixo de 100.000 dosagem de plaqueta diária abaixo de 50.000 internação abaixo de 30 1 suspende o antiplaquetário tá bom guarde essa

regra isso pode cair na sua prova vou ficando por aqui então mas vou deixar a sua disposição meu Instagram o @prof Rand demolinari em caso de dúvida entre em contato comigo lá forte abraço Bons estudos e até a próxima Olá estrategista seja muito bem-vindo a mais uma aula do estratégia média eu sou o Rodrigo fresa professor da Neurologia e é um grande prazer falar com você Essa é a hora da verdade aná onde eu vou abordar com vocês alguns tópicos de Neurologia para você que tá interessado nessa banca lembrando-se aí que recentemente a FGV passa

a fazer as questões para essa banca então a engenharia reversa que definiu os tópicos a serem abordados nessa preparação de reta final então aqui eu falo de Premonição Hora da Verdade revisão de véspera né e leva em consideração aí os insights e da banca fgt tá desde já me coloca à sua disposição @ neurof fresa meu Instagram que eu puder ajudar vou ficar muito satisfeito tá então para essa aula eu vou focar com vocês em dois tópicos né que são importantes eh sendo que um deles é o mais importante que é AVC tá e o

segundo é epilepsia que é o segundo mais importante e nas outras aulas a gente vai ver um pouquinho sobre cefaleia doenças neuromusculares e como alterações da consciência que são os outros tópicos também relevantes tá mas eu diria que essa aula é de pivotal importância uma vez que eu vou abordar AVC vou abordar eplepsia e a gente vai abordar considerando a forma como as questões foram feitas pela FGV recentemente Então a gente vai ver um pouquinho aqui de eh síndrome neurovascular né é algo que já caiu antes nessa banca mais de uma vez e algo que

não é frequentemente cobrado em outras bancas Então vamos prestar atenção nisso espero Trazer isso para você nessa aula então vamos lá quando eu falo para você de AVC eu tô falando para você na verdade do seguinte de uma síndrome neurovascular Ou seja é um conjunto de sinais e sintomas que tem uma instalação súbita essa é a palavra de ordem quando eu falo para você de AVC súbita tá ou seja de uma hora para outra o paciente desenvolve sintomas e a causa desses sintomas é a parada a interrupção do fluxo sanguíneo Para uma determinada região cerebral

dependendo dessa região que tá em hipofluxo eu vou ter uma miríade né de sintomas que obviamente vão variar de acordo com o vaso vão variar de acordo com a região acometida né Então esse é o conceito da síndrome neurovascular Ou seja eu consigo correlacionar os sintomas com uma artéria específica melhor dizendo com a o déficit de irrigação daquela artéria ou seja qual é o território envolvido com défice de irrigação daquela artéria Então esse raciocínio inverso pegar os sintomas e definir a artéria é algo que já caiu nessa banca e algo que eu vou mostrar para

você aí no próximo slide 80% das vezes a c neurovascular é isquêmica 20% das vezes a origem é hemorrágica Então as questões Geralmente se concentram né na causa isquêmica até porque é na causa isquêmica que a gente a gente tem aí eh um avanço eh cada vez maior né em termos de terapia buscando a recanalização a repercusão a desobstrução do vaso muito bem então antes da gente avançar para tratamento Agudo paraa abordagem inicial do AVC vamos avaliar um pouquinho sobre esse conceito de síndromes neurovasculares Então essa é uma representação de um corte coronal do cérebro

a gente tá olhando só uma parte então o que que eu tô vendo aqui com você Eu tô vendo a circulação anterior então eu tô vendo aqui aa carótida interna dando origem para cima a cerebral anterior pro lado paraa cerebral média que que é importante notar aqui cerebral média tem um primeiro segmento que se chama M1 é o segmento que ele vai reto aqui até se dividir no segmento m2 aí eu tenho a m2 divisão superior tem a m2 divisão inferior perfeito uma coisa importante é que da artéria cerebral média segmento M1 eu tenho essas

artérias aqui que são as artérias lení estriadas que vão irrigar essa região mais Central né quando eu olho um um corte coronal você vai ver que isso tem uma importância muito grande em termos de identificação de sintoma em termos de síndrome neurovascular perfeito muito bem posto isso a gente vai tentar agora analisar quais são os sintomas que um paciente apresenta de acordo com a obstrução de cada um desses vasos Então vamos lá a gente vai começar com a cerebral anterior na oclusão da cerebral anterior o paciente desenvolve alguns sintomas que estão Associados com o déficit

de irrigação dessa região que eu botei para você em azul tá é é a fatia que é irrigada pela cerebral anterior tá então quando o paciente perde a função dessa região o que que ele desenvolve o que que ele apresenta ele vai apresentar uma perda de força na perna contra lateral ele geralmente apresenta abulia mutismo geralmente apresenta continência urinária tá Por que que a fraqueza da perna contralateral Como que você explica isso vamos lembrar bem de leve de daquilo que a gente chama de homun de penfield que que é isso o hunc de penfield ele

significa o seguinte diferentes regiões do córtex motor estão comprometidas com a inervação motora de diferentes regiões do corpo então quando eu olho essa região mais Medial essa região azulzinha irrigada PR cerebral anterior H os neurônios motores que surgem dessa região estarão comprometidos com a inervação da perna contra lateral perfeito então isso se repete à medida que eu vou avançando pelo córtex motor determinadas regiões estão direcionadas a inervação eh eh eh de músculos e de regões específicas de modo que eu posso desenhar para você eh uma espécie de cabos que tem a origem eh passada aqui

no córtex motor perfeito e vão se direcionar até a medula então aqui Geralmente eu tô falando de perna e aqui já adiantando para você eu tô falando de rosto eu tô falando de braço então você vai ver a importância disso perfeito então Eh guarde por enquanto o seguinte uma VEC de aca cerebral anterior gera fraqueza da perna contra lateral gera abulia barra mutismo porque o c dentro da volição né para você conseguir se comunicar se localiza nessa região e leva a incontinência urinária porque eu posso envolver uma região chamada de lóbulo para central que é

uma das estruturas centrais mais importantes para controlar a mixão perfeito e se eu tiver um evento da cerebral média Depende de em que ponto da cerebral média porque se for um evento pra frente das lenticuloestriadas ou seja não peguei lía estreada o paciente geralmente vai desenvolver o quê eh um envol uma uma alteração de irrigação de toda essa região verde e aí o paciente desenvolve basicamente um quadro de fraqueza de predomínio o quê braquio facial né Por quê o mesmo motivo que eu acabei de lhe explicar porque os neurônios motores originados dessa região estarão comprometidos

de acordo com a múc de penfield com a inervação de rosto e de braço então daí o fato do paciente não ter tanto envolvimento da perna perfeito a mesma coisa acontece para avaliação sensitiva né eu tô abordando a parte motora mas o raci é exatamente idêntico então sim o paciente com AVC di aca pode ter um déf em certa parte sensitivo na perna cont contralateral e cerebral média também pode ter um déficit sensitivo contralateral que tem uma predileção por rosto por braço outra coisa que pode ser envolvida é o centro frontal do controle conjugado basicamente

para Para deixar fácil o lado direito do cérebro faz você olhar pra esquerda o lado esquerdo do cérebro empurra os seus olhos pra direita portanto se eu tenho uma ser do lado direito eu deixo de empurrar os olhos pro lado direito ou seja os meus olhos eles vão ser direcionados por conta do funcionamento sem contrapartida do outro lado né os meus olhos eles vão ser direcionados para cá ou seja lesou o lado direito o paciente fica olhando se a lesão for grande o suficiente para pegar esse esse controle eh eh eh cortical né da da

do Olhar conjugado o paciente fica olhando pro lado lesado e é o quê contralateral ao lado hemiplégico Então o que a gente chama de wrong Eyes né ou seja para um lado M paresia pro outro lado desvio do Olhar isso é importante porque um diferencial é uma crise epilética na crise epilética eu também posso ter fraqueza contralateral imagina que eu tenho uma descarga acelerada do hemisfério cerebral à direita eu posso no começo ter a o o movimento clônicas isso chama paralis de Tod igual o Tod que a gente chocolatado sem o y tá então paralisia

de Tod então paralisia de Tod ela é um fenômeno n negativo né deficitário que vem depois de um episódio epilético muitas vezes eh o paciente ele vai apresentar um desvio do Olhar contrário do AVC então é aquele paciente que tá hemiplégico à esquerda é ele teve a história de uma crise epilética pouco tempo antes tá e o que obviamente às vezes não foi visualizada por ninguém mas quando quando eu avalio esse paciente e percebo que o olho dele tá desviado pro mesmo lado que tá hemiparético isso é um grande ponto de interrogação para AVC isso

provavelmente é uma crise é um estado de ma epilético aí eu tenho right Eyes né olhos apontando pra mesma direção da hesia perfeito Então guarda isso muito bem além de isso tudo um AVC extenso do cerebro almete além de envolver parte motora sensitiva e desvio do olhar que vai ser sempre o quê IPS lateral a lesão Hi lateral ou hemisfério cerebral lesado eu posso ter anopsia homônima contra lateral então basicamente é déficits da Via visual pré quii asmáticos pra frente do quiasma vão determinar perda visual de um olho só já o déficit no quiasma perda

bitemporal né lembrado adenom do crânio faringeal e lesões da Via visual retro quei asmática ou seja do córtex vão determinar a emen opsia homônima então basicamente se o meu AVC for lado direito que que eu vou perder para não para ficar fácil para você ó imagina que esse é um paciente olhando de frente tá olhando de frente portanto se ele tá olhando de frente Esse é o lado esquerdo esse é o lado direito se o AVC for do lado direito ele perde as duas metades esquerdas da Visão pronto tá perde as duas metades esquerdas é

o contrário perfeito perde as duas metades esquerdas para não ter dúvida é hemen opsia homônima porque homônimo porque é o mesmo nome esquerda esquerda se o déficit for à direita se o déficit for à esquerda direita a direita não se confunda com Ah é o campo temporal de um lado com nasal do outro você consegue depreender isso depois primeira coisa que V tem que vir na sua cabeça é o seguinte AVC à direita perdeu as duas metades esquerdas sempre aqui o paciente tá olhando pra frente Aí você pensa se é o hemicampo nasal temporal no

caso vai ser o hemicampo temporal contra lateral vazão e o nasal ipsilateral Tá mas depois você pensa nisso AVC à direita é menor PSE homônima contra lateral AVC à direita perdeu as duas metades esquerdas ponto tá bom e além de tudo isso eu tenho um sintoma especial é um sintoma cortical de função cortical superior que a gente chama tá que é uma área cerebral que a gente chama de terciária ou seja uma área cerebral que tem uma função especial mais detalhada que é o quê do lado esquerdo a fala do lado direito é o reconhecimento

esp Então os avcs extensos causados por perda de irrigação da cerebral média esquerda vão determinar frequentemente a fazia que é aquela situação que o paciente ou não consegue compreender o que ele é falar ou apesar de compreender não consegue se comunicar são as afasias sensitiva e motora tá e se o AVC for do lado direito o paciente ele vai ter e eh A heminegligência então o lado direito do cérebro controla a nossa percepção espacial de tudo o que acontece à nossa esquerda e à nossa direita já o lado esquerdo do cérebro só tem a tensão

espacial pra direita Então veja se eu tenho um AVC do lado direito se eu tenho um AVC do lado direito é só sobrou o lado esquerdo perfeito o lado esquerdo só controla a atenção do lado direito ou seja se eu tenho uma lesão do lado direito ninguém tá tomando conta da tensão espacial à minha esquerda então o paciente negligencia o que pass su esquerdo é um paciente que muitas vezes está hemiplégico lado esquerdo porque a lesão foi a direita direita e eh você chega para examinar ele à esquerda você chama Seu José Ele olha pra

direita Seu José Seu José ele fica olhando pra direita te procurando aí você vai pra direita Fala ô seu José tudo bem Como é que tá o braço esquerdo Normal normal tá plégico ele não mexe e ele não reconhece o d tá Outra coisa o paciente muitas vezes ele quando tocar do lado esquerdo sente quando tocado do lado direito sente mas se ele é negligente você faz um estímulo simultâneo dos dois lados ele apaga ele negligencia o que tá acontecendo à esquerda tá então é a situação em que o paciente é negligência sensitiva né em

que a despeito da da da função primária de sensibilidade né ou seja as vias sensitivas estarem preservadas Ele simplesmente negligencia deleta um estímulo sensorial simultâneo ele negligencia o lado esquerdo perfeito então é um conjunto de sintomas que você pode ter uma vc da cerebral média se o evento for o quê paraa frente da lentic com estreado já vai entender o que acontece Se for para trás e se eu tiver um evento envolvendo a carótida interna eu posso combinar tudo posso combinar aca Posso comar combinar cerebral média efeito catastrófico combinação de tudo isso aqui e um

quadro Interessante é você entender que a ateroesclerose da carótida ela pode gerar atro bolia essa atro bolia geralmente é um êmbolo pequeno que vai viajar pela carótida e lá no seu segmento terminal a carótida D origem arter e aí o paciente ele pode ter a a famosa amaurose fugaz situação em que ele perde a visão né de forma indolor e momentânea e com a recanalização espontânea desse vaso ele volta a visão eventualmente não há recanalização então passa a não ser uma amaurose fugaz passa a ser uma oclusão da artéria retiniana uma oclusão de ramo distal

da artéria oftal tá então sempre que o paciente tiver um episódio transitório ou eh agudo que não melhorou ainda né mas o Episódio indolor de perda visual tem que lembrar na possibilidade de uma atro embolia da carótida tem que investigar portanto carótida tá bom muito bem e falei várias vezes para você sobre eh eh essa diferença eh eh em termos de sintomas num evento que pega ou não lenticulo estreado pelo desenho que eu fiz para você por mais que eu não seja bom desenhista Você já consegue inferir o que que vai acontecer em relação à

fraqueza e alteração sensitiva numa lesão lentic estreada que é o quê um déficit proporcionado por qu É como se eu Peg gasse a base a base de uma vassoura imagina que cada córtex e cada neurônio motor que vai para um determinada região do cérebro tá espalhado tá então é a ponta da vassoura tudo isso vai ficar junto aqui na base então quando eu pego a base eu pego a cápsula interna eu tô pegando todos os axônios aí o deft ele passa a ser o deft motor eu o sensitivo passa a ser proporcionado então eventualmente você

vai encontrar esse nome M paresia proporcionada pegando de de forma igual rosto braço e perna is é lesão de cápsula interna onde é que eu tenho esse evento se eu tiver um AVC só da cápsula interna aí O problema vai ser só sensitivo só motor ou sensitivo motor geralmente tá eh ou eventualmente se eu tiver uma oclusão da carótida antes antes da emergência da lení estreado ou como eu já havia dito há pouco tempo um evento aqui pegando a carótida né Eu também perdi fluxo para cerebral eh eh média é porção mais proximal e portanto

não tip estrado tá bom ufa vimos aí o que são as cíes neurovasculares da circulação anterior agora vamos para a circulação posterior Eu acho que isso é muito importante porque é frequentemente né negligenciada a apresentação clínica de AVC de circulação posterior e é o AVC mais grave então as pessoas não têm dificuldade de imaginar que um cara que bota a mão no peito e fala que tá doendo e vai paraa esquerda ninguém tem dificuldade de imaginar que ser um infarto ninguém tem dificuldade de imaginar que uma pessoa que foi atropelada por um caminhão na Via

está numa situação de urgência emergência agora frequentemente as pessoas não imaginam que uma pessoa que apresenta uma perda visual aguda uma taxia aguda Vertigem tontura de instalação aguda não posicional e perene é tem dificuldade de imaginar que isso é uma urgência se eu tiver um AVC da circulação posterior da basilar não tratado paciente pode desenvolver uma síndrome que o nome já te sugere o quão grave ela é síndrome do encarceramento ou no inglês loct que que é isso o paciente fica preso no próprio corpo literalmente por ele vai ter uma perda de todas as conexões

motoras possíveis no corpo em termos de músculo voluntário exceto a motricidade ocular vertical então é um paciente que desenvolve uma tetraparesia uma tetraplegia que depois fica espástico rapidamente e em que a única coisa que ele consegue movimentar é o olho para cima e para baixo então aquele paciente que tem um quadro e claro isso envolve ventilação envolve deglutição então aquele paciente que tem um quadro né ou uma combinação de sintomas eh de instalação aguda lembra dessa palavra súbita esteja atento com a possibilidade de um AVC de circulação posterior tá se for uma oclusão direto da

basilar a paciente vai rapidamente desenvolver um um rebaixamento a nível de consciência uma tetraplegia né né Eh o que pode acontecer é não se identificar que se trata de um AVC mas esse paciente ele vai acabar indo para hospital o grande problema é quando ele dá anúncios de que tem alguma coisa errada naquela circulação e isso é negligenciado por exemplo quando ele tem evento da da cerebral posterior que basicamente vai ser uma perda visual né uma hopsa isolada homônima contralateral as pessoas podem dechar Ah não dorme que a mã melhor aí no outro dia ele

não acorda porque aquela eh eh oclusão na verdade a trombose se Estendeu e Pou basilar aquele paciente que tem uma confusão mental Claro se tiver um contexto para pensar em Delírio né é o grande diagnóstico diferencial mas paciente não tá infectado não é um paciente Doo não tem fator predisponente rapidamente tem uma confusão mental súbita sem nenhum outro motivo tem que pensar na possibilidade de um evento vascular aquele paciente que tem um quadro doloroso de instalação aguda que é uma simit talâmica né uma uma um déf sensitivo com eh eh eh instalação súbita e e

e de imediada tá então são situações que tem que te fazer pensar não vai ser de circulação posterior isso sem falar nos eventos que vão pegar vasos mais para baixo né então o paciente ele pode ter Vertigem súbita paciente ele pode ter rebaixamento nível de consciência como eu te falei n stagno sobretudo vertical desvio vertical do Olhar at taxia cimo de rmia disfagia de sifonia su tudo isso pode corresponder a 1 AVC circulação posterior vou só fazer um destaque rapidamente para manobra que a gente chama de hints que que é isso diferenciação De vertigem periférica

e central a nível de pronto socorro paciente chegou com uma Vertigem aguda no pronto socor é um senhor de 72 anos hipertens diabético dislipidêmico e obeso e sedentário que chegou a 3 horas com uma Vertigem súbita nunca teve vppb na vida não tem nenhum gatilho posicional para aqu al que que que acontece em 99% das vezes Infelizmente o colega vai ver eventualmente pede um exame ou outro faz ali uma meclizina uma clorpromazina uma Bromoprida Betina enfim qualquer um desses remédios é o paciente não melhora muito mas ele fala ó vai paraa casa dá uma descansada

dá uma deitada volta depois se precisar E aí era uma uma vc de circulação posterior no outro dia o paciente não volta por quê Porque ele morreu antes parece trágico que eu tô dizendo mas isso é uma história que se repete frequentemente então paciente com Vertigem súbita com fatores de risco cara cardiovascular né ou mesmo que não tenha Mas isso fica ainda mais Evidente se tiver né eu tenho que aplicar manobra R São três testes a beira leito vai te custar 5 minutos Hi head impulse impulso da cabeça coloca as mãos na cabeça do paciente

gira para um lado gira pro outro no começo movimentos pequenos curtos que pode até ser rápido mas sem grandes variações e subitamente sem avisar o paciente para que lado você vai para um lado vai pro outro que que você espera avaliar se o paciente de uma Vertigem periférica quando você faz isso e joga o olho para um lado ele vai ter um olho que inicialmente vai junto e depois corrige pro meio então ele tem um nag se tiver n stagno você respira um pouco mais aliviado provavelmente é uma causa periférica não teve n stagne girei

a cabeça dele várias vezes e o olho fica sempre centrado não aconteceu nada encaminha para fazer imagem isso pode e deve ser um AVC outra manobra é o NT nagme né ou n nagme paciente que tem um nagme torsional Tá torcendo o olho sempre para um lado só e que piora quando ele mexe a cabeça isso provavelmente é uma bppb agora duas características nistagmo que muda de direção uma hora tá pra direita outra hora tá pra esquerda ou nistagmo para cima sem o componente de torção em caminha que deve ser avc finalmente o s ou

TS test of Skill parece um nome sofisticado não é difícil mas basicamente é o seguinte olhar se as pupilas estão alinhadas no plano vertical Esse é o mais óbvio né se você olha o paciente ele tá com um olho aqui o outro aqui você vai encaminhar ele né provavelmente isso é um AVC perfeito qualquer uma das três manobras sugerindo etiologia central ou seja R impulso de teste sem nistagmo é nistagmo eh R impulso de teste sem nistagma desculpa nistagma ou vertical ou que muda de direção ou desalinhamento vertical pensar em AVC qualquer uma delas positivas

encaminhar paraa investigação ok muito bem posto tudo isso né vamos imaginar aqui então que é um paciente que chegou no meu pronto atendimento já tô ciente de todas as síndromes neurovasculares então eu já tô pensando num AVC eu já identifiquei essa possibilidade que que eu faço a abordagem Inicial é reconhecer uma urgência médica e ao reconhecer uma urgência médica eu preciso de dois braços um o mais importante garantir a vida abcd primeira coisa monitorização multiparamétrica dois acessos venosos calibrosos e quase que com uma extensão do exame físico neurológico glicosimetro simultânea por colegas diferentes aí para

otimizar eh o cuidado o exame físico aqui não é extenso você não vai pegar o alfinete e ficar vendo se o território do lunar tá mais ramo cutâneo dorsal né basicamente aqui é enaid é um questionário de pré-estrutura 11 itens para cada um deles ter uma pontuação tá são os principais sinais e sintomas em relação ao AVC tem os problemas inerentes à escala qualquer escala tem mas a ideia é seguinte quanto maior a pontuação pior é o quadro pior é o prognóstico guarda isso né Eh por enquanto perfeito feito isso né o ideal é que

você faça isso enquanto leve o paciente para um para uma tomografia você vai fazer neuroimagem neuroimagem vai te responder a primeira e mais importante pergunta é isquêmico ou hemorrágico se for hemorrágico você vai infelizmente ficar restrita né alguns casos vão ter um potencial eh eh eh eh uma potencial intervenção cirúrgica né mas a maioria das vezes você vai controlar a pressão vai controlar fatores de risco e vai esperar ali o sangramento reabsorvido né Agora se for isquêmico você tem que se perguntar o seguinte existe indicação de recanalizar existe indicação de abrir o vaso e para

responder a isso l- do seguinte duas formas possíveis para abrir o vaso trombólise trombectomia tá eu já vou entrar um pouco mais em detalhes nisso botei o alplas porque ainda é segundo o guideline da American Heart Association de 2019 o trombolítico de escolha né mas muito Provavelmente em breve a gente vai ter o tenc Class Aqui também tá mas trombolise trombectomia tem critérios de indicação específicos para cada uma dessas modalidades Então antes de eu pensar nisso eu tenho que avaliar o quê critério de contraindicação E aí ente a trombólise qualquer situação que aumente a propensão

ao sangramento é contraindicação a trombólise em geral não contraindicam o trombectomia então o problema da trombectomia é a não indicação muito mais do que contraindicação perfeito então Eh avaliando isso né critério de contraindicação e de indicação eu vou definir o tratamento do meu paciente então antes de entrar nos critérios de indicação para cada uma das modalidades vamos lembrar as contraindicações da tromboses se na na minha se na minha anamnese nos últimos 3 meses teve AVC isquêmico TCE grave cirurgia de crânio medula não posso trombolizar se nos últimos 21 dias houve uma hemorragia do trato gastrointestinal

não posso trombolizar se tem um antecedente no importa o tempo GVC hemorrágico neoplasia do trato gastrointestinal ou do sistema nervoso central também não posso trombolizar paciente que tem clinicamente suspeita de HSA de secção de aó endocardite não pode trombolizar não se esquece da endocardite com endocardite contraindica trombólise no contexto do AVC por qu o AVC causado por um endoc séo é um AVC que tem Grande predisposição a sangramento espontâneo queç se você trombolizar tá clinicamente sistólica sustentadamente acima maior igual 135 diastólica sustentadamente maior igual 110 não posso trombolizar déficit que tá em melhora ou esquema

extensa na tomografia de crâ aqui vai uma ressalta o guideline da American hard Association diz o seguinte olha se o paciente tiver um anaíde menor do que C você pode não trombolizar desde que aí vem o grande ponto né que às vezes as pessoas esquecem né na na hora de fazer a prova desde que aquele déficit não seja limitante pessoal 99% das vezes o defit vai ser limitante raramente você vai dizer que aquele dfit não é limitante vamos pensar em exemplos o paciente ele chega no pronto socorro com Ena de dois dois pontuando o quê

para você um ponto de afazia ele tá afásico ele não consegue lembrar algumas palavras né e ele tá com uma fraqueza ali da mão direita perdeu destreza na mão direita tá pontuando um ponto aí você fala esse paciente né Ele é radialista Ele trabalha segurando o microfone com a mão direita e falando apesar do Enis de dois é ou não é limitante isso claro o que é você vai trombolizar esse paciente se for indicado tá agora imagina o seguinte é um vovô de de 90 anos renal crônico dupla antiagregação tá é um paciente que teve

uma hemorragia do trato gastrointestinal há 2 meses Então não é a a 21 dias mas é dois meses tá então tem preditores de sangramento tá então você já tá ali com pé atrás numa eventual trombose e que tem um Alzheimer cdr3 e que tá acamado por conta disso e chegou com AVC com enaid de do ele tá com uma disartria mas é um paciente que não fala geralmente Então você tá na dúvida se é o se não é des artria Mas de qualquer forma apontou um ponto e pontou um ponto porque o braço caiu antes

de 10 segundos Esse é um de não limitante para esse paciente você não vai trombolizar ele perfeito então naed menor do que C pode não ser trombolizado se o defit não for limitante para o paciente geralmente é litante tá geralmente é contraindicações dermatológicas plaqueta baixo de 100.000 NR acima de 1.7 usou anticoagulante oral nas últimas 48 ou uma heparina Ends terapêutica nas últimas 24 detalhe que muita gente se confunde plaqueta baixo de 100.000 isso aqui pode gerar uma falsa impressão para você de que você precisa esperar o valor da plaqueta para trombolizar uué Como é

que você sabe se a plaqueta é menor que 100.000 tá e de fato você não precisa esperar muitos centros esperam mas o guideline ele fala o seguinte o único exame que realmente você precisa esperar é glicosimetro você não precisa esperar para ver se a plaqueta é ou não abaixo de 100.000 num paciente que vai ser trombolizado então quando é que você vai esperar se o paciente tiver história de centramento prévio tiver suspensão de plaquetopenia E aí é o bom senso é individualizar então obviamente não tão todas as possibilidades de eh plaquetopenia contempladas no guideline então

assim paciente n falando no Brasil paciente que é etilista crônico eh que não faz exames frequentemente que tem ali algumas equimoses Você vai esperar plaqueta né sabendo que plaquetopenia pode ser uma consequência da do hiperesplenismo que pode est associado um quadro ali eh eh eh eh de disfunção hepática né do álcool então eh eh tem que ter essa essa consideração mas em geral não precisa esperar plaqueta tá bom perfeito outra coisa usa varfarina isso não contraindica automaticamente a trombólise aí você espera o NR tá abaixo 1.7 trombolise acima de 1.7 segura a mão tá bom

perfeito ah só um detalhe todos os doax não posso trombolizar isso é discutível tem inúmeros estudos mostrando que esse tempo não precisa ser de 48 horas então individualmente a gente pode eh fazer com menos tempo e hoje em dia cada vez mais existem reversores dos doat tem um reversor específico para antit tomina 3 que é da batrana que é o hidar sismap e tem um reversor conjunto dos Antia né dox abana Pixaba rivaroxabana que é o andex andexanet alta tá então assim com o idar su zumab já foi provado que você pode usar o id

zumab e trombolizar depois agora sim cada vez mais aquele paciente que tem eh indicação de trombectomia junto da trombólise nesse cenário você vai só para trombectomia não vai correr o risco tá mas isso é só uma lém para você tá ciente perfeito o que fala o guideline menos de 48 Horas não pode trombolizar tá respaldado pelo guideline tá bom perfeito agora sim visto tudo isso como é que eu vou eh eh usar né o meu conhecimento para eh eh tentar reper fundir ou não eu tenho que olhar uma Tríade essa Tríade é a seguinte viabilidade

tecido neuronal tecido cerebral tá vivo vale a pena recanalizar aquele tecido eu vou avaliar o tempo a janela quanto tempo iniciou o sintoma e eu vou aplicar isso de acordo com o método que eu vou usar e para falar de método basicamente eu tenho que saber o seguinte onde é que tá entupido é isso se eu tenho uma oclusão proximal e anterior carotti de cerebral média tem trombectomia é uma opção não não tem aí eu não posso pensar na trombectomia né Considerando o guideline por Porque os estudos que autorizaram a trombectomia eles incluíram pacientes com

oclusão de carótida interna ou cerebral média hoje em dia outros vasos calibrosos são claramente inequivocamente elegíveis para tromb então basilar cerebral anterior segmentos mais distais da cerebral médio tá são elegíveis agora pra prova pra prova guideline é carótida interna cerebralmente perfeito se não for oclusão nemuma dessas duas artérias você você não pensa em trombectomia mas tem que individualizar tem que estar atento porque assim 99% dos serviços não se restringe a trombectomia desses dois desses dois territórios só tá bom mas vamos deixar isso tudo aqui num fluxograma legal então vamos lá trombólise alteplase asterisco por ainda

é a única opção mas vários estudos inclusive estudos eh eh eh eh eh recentes mostram pra gente que tenecteplase ele é tão bom quanto o superior ao eplace a dose é diferente alteplase 0,9 MG por kg você faz 10% em bolos e 90% no período de 1 hora depois tenecteplase 025 MG por kg dose única tá bom perfeito então trombólise deix que o paciente tenha menos de 4 horas me e a tomografia de crânio simples não me mostre potenci bem formada vai ser uma atomo normal ou discreta assimetria de sinal ali que é o sinal

precoce né de um AVC isquémico e um indivíduo com a janela desconhecida asterisco sem oclusão proximal ou seja sem oclusão de carote do cerebral médio ele pode ser elegível para trombolise se eu usar para ele a ressonância de fase aguda eu avalio duas sequências flir e difusão a sequência de difusão se altera nos primeiros minutos de um AVC flir demora 4 horas me Então olha que coincidência aplicável né Se eu tiver uma difusão alterada com flir normal eu posso inferir que o evento tem menos de 4:3 eu posso trombolizar então é aquele paciente que dormiu

8 horas da noite bem Acordou 8 horas da manhã em plégico fez otomo não tem oclusão proximal então a única coisa que eu posso pensar para ajudar esse paciente é tentar trombolizar E aí eh eu não sei se esse evento começou logo depois de dormir ou logo antes de acordar nesse paciente sem oclusão proximal vou pra ressonância pô tá brilhando tá alterada a difusão flera normal ão boles tem menos de 4 horas me tá eh Claro desde que reconhecido o déf também é menos 430 né se o paciente e acordou às 8 percebeu que ele

tá em plégico à 8 e ele só chega no pronto socorro 2 horas da tarde não adianta fazer ressonância mais né ele já estourou as 4 horas e30 perfeito e a trombectomia mais uma vez oclusão de carótida e cerebral Médio Mas a gente usa né ah não é nem tão off lingo porque tem estudos eh corroborando isso mas o guideline da arra que é a literatura da maioria das bancas ainda se restringe a carotide cerebralmente para esses pacientes trombectomia é um alternativo desde que até 6 horas de início dos sintomas usando ap pena tomografia de

crâ dois asteriscos porque um estudo brasileiro 2021 resilient mostrou que até 8 horas só com a tomografia de crânio sem contraste também posso fazer trombectomia né preenchidos os outros critérios de oclusão proximal tá bom e eu posso fazer a trombectomia com janela estendida com até 24 horas tá para isso eu uso estudo de perfusão que vai me delimitar duas áreas uma área Central que se chama cor isquêmico onde o tecido cerebral tá morto e uma área ao redor que é penumbra ou seja está hipo perfundido porém ainda vivo quanto maior a penumbra em detrimento do

cor da área Central Sem fluxo maior eh a quantidade de tecido acess sal portanto indica-se a trombectomia genara estendida Por que que tem dois asteriscos aqui porque mais uma vez vários estudos TM mostrando que usar só tomografia nesses pacientes pode selecionar adequadamente quem vai ter benefício então a ideia o saldo final aqui é o seguinte a ideia é cada vez mais expandir critério de indicação de recanalização basicamente é isso mas paraa prova siga o que tá aqui é isso que tá no guideline E é isso que você tem uma literatura para se calcar em eventuais

problemas aí tá bom muito bem alvos pressóricos pré trombólise AVC isquêmico 185 por 110 abaixo disso durante as primeiras 24 horas caiem 5 mm de mercúrio de cada uma dessas desses cordes então 180 de sistólica 105 de diastólica e o AVC não tromboliza Não trombectomia claro desde que o paciente não tenha uma urgência uma emergência hipertensiva outra sobreposta que indica a demanda de mexer na pressão então o paciente ele tá ali com conduta conservadora de um AVC e nas primeiras 6 7 horas ele vai desenvolve o Edem de pulmão aí você vai mexer na pressão

dele por conta da emul de pulmão né caso contrário né a a você vai adotar uma conduta permissiva até 220 por 120 Tá bom agora a gente vai para uma outra causa de evento cerebrovascular que na verdade ela não se apresenta né Tecnicamente como um AVC não um déficit ne lógic focal geralmente é uma cefaleia que é uma aneurisma Então veja aquele paciente que tem uma região focal de enfraquecimento da parede do vaso fatores de risco para isso vão ser genéticos aqui o destaque para doença policística renal autossômica dominante tabagismo e Hipertensão esse paciente pode

em determinado momento tá eh desenvolver a ruptura desse animismo isso vai determinar o quê Qual que é o quadro clínico calent Thunder CLP é o paciente que fala o seguinte olha explodiu a minha cabeça tá máxima intensidade em poucos segundos e Geralmente eu não tenho déficit focal eu tenho rigidez de Nuca rebaixamento nível de consciência e eventualmente crise epilética tá esse paciente eh tem sempre que ser considerado como portador de HSA então o que que eu quero dizer com isso paciente que deve ser fal clap atingir o máximo intensidade em segundos tem que ir pra

tomografia tem que ser investigado mesmo que ele já tenha melhorado até chegar no pronto isso acontece Então veja melhorar espontaneamente ou com analgésico não exclui a possibilidade de um HSA esteja atento a isso chegou esse paciente você vai paraa tomografia tomografia mostrou essa estrela né a gente chama de estrela que é essa hiperdensidade margeando o espaço subaracnóide né se a gente tiver uma imaginação fértil aqui parece uma estrela Isso é uma HSA perfeito num contexto Clínico adequado aí eu vou pro estudo de vaso o estudo de vaso Nem sempre é tão Evidente assim né com

essa Bolota aqui de aneurismo eventualmente é um um vaso pequeno com aneurisma ou eventualmente você nem en chega o aneurisma tá então isso é importante angot tomo não revela o aneurisma em todos os casos mas o próximo passo é procurar o aneurismo fazer angot tomo achei aneurismo vou tratar esse aneurismo não achei eu vou adotar medidas de tratamento e vou repetir esse estudo de vaso depois agora qual que é o grande problema aquele paciente que tem tomo de crânio normal tomo de crânio normal não Afasta a possibilidade de um e eh rompimento aneurismático tá Então

veja isso é importante né Eh quando você analisa prognóstico também então as escalas clínicas né uma escala Clínica e uma radiográfica para avaliar o paciente com com HSA são hun has e ficha modificada então hun has um é o paciente que tá assintomático com mínima cefal de nocal Então olha aqui a importância de entender o paciente às vezes teve a cefaleia melhorou e chegou ass sintomático ele é um hant resum mas ainda assim pode ser um HSA se falia moderada a rigidez mcal Evidente ainda sem déficit de motor hunz do paciente já tem um déficit

de motor discreto o tá sonolento conf fuso hun R 3 agora déficit motor moderado tá com limitação funcional é isso que determina se é moderado ou não o tator poroso né estímulo doloroso apenas para ele abrir os olhos ele é o H4 como profundo postura de descerebração is é um R R5 e a escala de ficha também eh eh considera também leva em consideração o paciente que tem uma HSA mas eu não vejo o sangramento na tomografia isso é um fiche modificado zero não há tomografia na Tom não há sangramento na tomografia sem contraste mas

a ainda assim uma HSA u Como como é que você chegou nesse nesse eh diagnóstico já vou te mostrar mas lembra existe existe e se tiver um sangramento ele for mínimo ou seja menos de 1 eh cm de eh espessura sem eh preencher toda a cisterna isso é o mínimo Desde que não exista ventrículo ventrículos laterais né com sangue ambos isso é um ficha modificado um se tiver um sangramento mínimo mas eu tiver também hem ventrículo nos dois ventrículos é um um ficho modificado dois se eu tiver um sagramento denso ou seja mais 1 cm

ou que se expande por toda a fissura né Isso é denso aí eu vou para um ficha modificado três se tiver sangue nos dois ventrículos né com hidrocefalia e e quatro se além de ser denso eu também tenho sangue nos dois ventrículos perfeito eh e pra gente matar isso que eu falei até aqui agora né eh eh não esquece disso aqui ó toma de crâ normal não exclui o diagnóstico de HSA né Você viu que isso tá muito bem e capturado na escala existe o grau zero ou seja existe HSA sem tomo de crânio com

sangue Então veja a sensibilidade da Tom nas primeiras 6 horas ela é altíssima mas ela decai com o tempo e lembrar que o paciente pode est O quê assintomático é a cefal em sentinela aquele cara que tem encefal Thunder clep e paciente geralmente Tigrão né toma ali um um analgésico melhora não procura atendimento só que aí geralmente ele percebe um pescoço endurecido rigidez de Nuca vai pro Pear chegou no PA rigidez de Nuca a o colega não que é tomo tomo normal que que o paciente 99% das vezes vai receber de Diagnóstico meningit meningit história

clássica História Natural clássica tá então lembra desses dois e pitfalls né desses dois possíveis erros né pontos de erro um nem toda a rigide de Nuca é minigite pode ter rigidez de Nuca no HSA dois tomo de crânio normal não exclui diagnóstico de HSA e o que que é e é no final das contas apesar de ser um problema da sua interpretação Inicial às vezes não atrapalha tanto o fato de que o próximo exame num paciente com uma HSA cuja tomo de crânio sem contrá foi normal o próximo exame é o quê função licca punção

licca tá Então nesse paciente a punção licca tem que ser feita não é angiotomografia a punção hicória é que vai te definir se tem ou não sangue no espaço ver ACN Por que que não é angiotomo por dois motivos um pessoas sem rompimento aneurismático podem ter o aneurismo ou seja existe a possibilidade de um aneurismo assintomático em outras palavras ter um aneurisma na angiotomo não quer dizer que ele rompeu isso pode me gerar um problema enorme em termos de condução e dois pessoas que tiveram um rompimento de aneurisma eu nessa pessoas eu posso não enxergar

o aniso muito geralmente porque ocorreu uma vasoconstrição reativa pós sangramento Escondendo a neurismo quando ele é muito pequeno então o próximo passo é anj é função licórnio isso é um acidente de punção Isso não é um HSA verdadeira na HSA verdadeira os três tubos têm a mesma coloração a mesma quantidade de hemácia e não é uma hemácia comum é uma hemácia crenada é uma hemácia que tá parcialmente degradada seu centrifugo eh o líquor com uma HS verdadeira eu não separo sobrenadante de sedimento com eritrócito o que eu vejo é um um um uma substância alaranjada

porque o quê É metabólito né que veio da degradação parcial do em então para ter certeza que é uma HSA e não assim de punção tem que centrifugar tem que avaliar se tem massa crenada perfeito finalmente último tópico epilepsias epilepsia a primeira coisa que eu quero que você entenda é o seguinte crise epiléptica que nada mais é do que uma apresentação clínica sugestiva de uma hiperatividade neuronal um curto circuito tá a crise pode ser provocada ou não provocada crise provocada o sintomático agudo é quando a crise é consequência de alguma condição não provocada quando não

tem motivo atual específico paraa crise então eu sempre tenho que pensar o seguinte é é crise epiléptica Primeira coisa um dos grandes diferenciais é com crise psicogênica uma das formas de você diferenciar a crise psicogênica da crise verdadeira né epilética tônico crônica generalizada é usar esses parâmetros aqui geralmente a crise epilética é breve e a psicogênica é prolongada os olhos estão abertos geralmente na crise epilética né O que às vezes é contraintuitivo mas eles ficam fechados e sempre for adamente fechados né você tenta abrir o olho o paciente na crise psicogênica fecha mais isso não

acontece na epilia liberação inf terena pode acontecer nas duas causas mas é mais comum obviamente na epilética a madura de língua se acontece na epilética geralmente na lateral e na crise psicogênica geralmente é na ponta tá a consciência ela tá E esse é o principal parâmetro ela estará sempre alterada na crise epiléptica verdadeira mas ela não está alterada de fato genuinamente mente na crise psicogênica então aquele paciente que fala ah eu tava ali com crise epilética mas eu tava ouvindo tudo que me falava Ou aquele paciente que responde para você no meio da crise Ou

aquele paciente que chora no meio da crise crise epiléptica genuína não tem choro eal Ger né não é uma manifestação esperada agora na crise psicogênica pode chorar e os movimentos eles são ritmados na crise verdadeira o paciente geralmente ele vai tendo uma mudança de frequência e amplitude do movimento né já na na crise psicogênica é assíncrono tem hora que tá flexão extensão tem hora que tá de lado cresce diminui de intensidade enfim é caótico e o pós octal ele é muito mais comum na epilética do que na psicogênica tá então características principais aqui outra importante

diferenç vai com síncope aqui eu quero fazer um destaque para você que é o seguinte o paciente que tem uma síncope cardíaca ou uma hipotensão vasovagal seja qual for a causa mas o saldo final é hipofluxo cerebral ele po pode ter postura tônica a gente chama isso de síncope convulsiva é o paciente que perde a consciência geralmente com pródromos ele sente que tá escurecendo lembrar que se for cardíaco pode ser liga e desliga mas o fato é que mesmo sendo por hipofluxo ele pode ter a postura tônica só que aí geralmente a postura é tônica

e assimétrica enquanto na crise verdadeira eu tenho a clonia depois a postura tônica e geralmente quando generaliza né é bilateral no começo pode ser é frequentemente assimétrica mas depois fica bilateral já na c convulsiva não é rapidinho assimétrico Tônico e o paciente acord tá então a recuperação do nível de consciência é muito muito mais rápida na síncope no hipofluxo do que na crise epiléptica genuína eu tenho o eletrocardiograma que vai me ajudar eventualmente na C E eu tenho o eletroencefalograma que vai me aventar eventualmente na crise epiléptica perfeito então Dados importantes aqui muito bem Chegou

um paciente com crise primeira coisa que eu tenho que fazer o que eu tenho se o paciente não for epilético procurar causas né é uma crise provocada então hipoglicemia hipóxia sepsi FEB neur infecção lesões agudas né menos de S dias de instalação e distúrbios hidroeletrolíticos destaque para sódio de cálcio magnésio todos são causas de crise provocada tem que investigar quem não é causa magn potássio desculpa potássio causa ritmia cardíaca mas não causa crise epilética tá bom presta atenção nisso e definição de epilepsia porque é o seguinte o paciente teve uma crise ela é não provocada

a minha grande pergunta é isso é uma epilepsia Ou seja eu estou diante de um paciente com a propensão a desenvolver novas crises ou seja ele tem que ser tratado para responder a isso eu tenho que levar em consideração o critério diagnóstico de epilepsia primeira coisa o paciente já recorreu crise ele já teve uma segunda crise com intervalo superior de 24 horas a primeira ele é epilético ou se o paciente apesar de ter tido uma crise só tem fator de risco para recorrência basicamente vão ser alteração na imagem ou alteração no Ig lembrar que a

alteração na imagem é alteração que a gente chama de remota antiga Porque as crises e as lesões agudas menos de 7 dias de instalação vão entrar na num definição de uma crise provocada perfeito Então guarda isso aqui isso é a definição de epilepsia E eu quero finalizar com a o manejo do Estado de m epilético que é aquela situação em que eu deixo de ter uma crise autolimitada que é o que acontece em 99% dos casos então ou porque eu tenho dos mecanismos endógenos para cessar a crise ou porque eu tenho um mecanismo que tá

E perpetuando aquela atividade epilética o paciente ele pode ter um estado de ma opil definição operacional ou seja eh a o ponto a partir do qual tem que agir é aquela crise tônico crônica generalizada que dura mais do que 5 minutos ou aquele paciente que tem uma crise tem uma segunda crise e não recupera nível de consciência entre elas tenho que agir como entendendo que isso é uma urgência médica então mesma coisa do AVC lembra dois acessos venosos calibrosos monitorização multiparamétrica Eu quero saber quem é meu paciente tem epilepsia prévia usa remédio teve febre rigidez

de Nuca tava confuso né para partir daí pensar em causos se for um paciente epilético que tá três dias sem tomar o remédio provavelmente é a a principal causa vai ser e e o problema a regularidade do uso do remédio agora não o paciente nunca teve crise epiléptica tava confuso de manhã e tá com 41º e regidez de Nuca você vai fazer Tom e licor né provavel provavelmente é uma meningite uma mening encefalite perfeito e em relação ao manejo da crise propriamente dita como é que é a abordagem ela estruturada começa com Ben diazepínico deepan

V ou mida e depois do Ben diazepínico caso não há melhor haja melhora eu vou pra fenitoína 20 MG por kg infusão máxima de 50 mg por minuto não pode diluir em soro glicosado idealmente é bomba de seringa sem diluir Ah o meu hospital não tem bomba de seringa posso diluir pode vai perder provavelmente eh eh a a a taxa de infusão a desculpa a infusão ela não vai ser homogênea né a diluição não vai ser homogênea então provavelmente eu vou perder remédio mas se eu fizer emoro e isotônico né fisiológico eu diminuo muito a

chance de precipitação e de problemas então não diluem em glicosado caso vá diluir e não faça rápido no máximo 50 mg por minuto lembrar que é um Brocador de canal de sódio isso tem efeito inoss in atrial Então você faz rápido demais pode precipitar um bavt e o óo eventualmente do paciente não melhorou com fenitoína Eu Tenho duas possibilidades alguns centros complementam com mais 10 mg de fenit tuí outros centros vão direto para fenobarbital tá então variável né dependendo aí na hora de fazer a prova você vai tem em mente que as duas coisas estão

certas a gente inclusive não tem um protocolo brasileiro ainda né então isso a gente vai sempre utilizar outros protocolos S Cada um fala uma coisa os mais frequente é não respondeu a 20 MG de fenitoína vou direto pro fen Bat tal aí a dose ela de 15 a 20 MG por kg posso fazer um pouquinho mais rápido o grande problema do fital é sonolência excessiva né então é o rebaixamento do nível de consciência não melhorou as doses estão sempre expostas ao lado não melhorou eu vou pro próximo passo só quero fazer um adendo aqui para

você é em 2024 a ilai eh 2023 a ilai trouxe um parecer dizendo o seguinte em recém-nascido eai é a liga internacional de combate a epilepsia tá eh em recém-nascidos ou seja até 28 dias de vida eh eh é prudente não fazer Ben jos pío como primeira linha é prudente já começar com feno bital então em recém-nascidos você esquece de AZ Pan esquece a fenitoína vai direto pro feno barbital somente em recém-nascidos tá bom lembrar disso não melhorou com esses Passos todos próxima coisa é entubar o paciente is um estadoo de m eclético refratário você

vai intubar vai começar a sedação contínua e inicialmente midazolan contínuo não é a mesma dose Inicial aqui você vai fazer 02 a 2 MG por kg por hora tá e como alternativas caso isso não cesse a crise Você vai pra quetamina você vai pra propofol e como último degrau você vai aí pro tiopental as doses estão expostas ao lado ao muito pouco provável que isso seja solicitado a você mas é importante ter a mão caso Em algum momento da vida você precise Espero que não né né Eh felizmente não é comum que o paciente chegue

eh até esse ponto né especialmente em em em âmbito de de pronto socorro né antes dele chegar no serviço especializado mas eventualmente pode ser necessário Tá bom então esse é o manejo que deve ser feito para o estado de m Léo era isso que eu tinha para te dizer estrategista eu espero ter te ajudado Então essa é uma aula densa muito conceito mas espero ter capturado aí eh eh tópicos importantes que eventualmente podem ser cobrados de você então muito sucesso para você uma boa sorte obrigado atenção muito obrigado Conte conosco @ neurof fresart caso tenha

dúvidas tá boa sorte obrigado e até a próxima fala estrategista vamos pra nossa hora da verdade pro enar de endocrinologia Lembrando que o principal tema pra prova de endócrino do enar é diabetes méritos e indo ali um pouquinho atrás obesidade e síndrome metabólica e é sobre esses dois que nós vamos falar hoje então diabetes méritos pessoal marcar bem aquela diferença entre o Diabetes do tipo um e o do tipo dois dm1 dm1 é aquela doença autoimune em que existe uma produção de ao anticorpos que vão levar a uma destruição das ilhotas pancreáticas e devido a

isso há uma deficiência importante de insulina Esse é o principal Marco fisiopatológico já no dm2 o que nós vamos ter é que é um paciente que vai ter resistência a aumentar na insulina nesses pacientes a insulinemia pode estar elevada normal ou até reduzida mas o grande ponto é que essa insulina não vai conseguir funcionar adequadamente então resistência à insulina principal marcador fisiopatológico do dm2 vamos dar uma olhada aqui no perfil de cada um desses doentes dm1 Qual que é o típico né é um paciente que é diagnosticado na infância ou na adolescência enquanto no dm2

acima dos seus 45 anos no dm1 uma pessoa magra e no dm2 uma pessoa obesa que pode ter também outros comemorativos de sín metabólica como hipertensão e dislipidemia o paciente no dm2 tipicamente tem ah sinais fenotípicos de resistência à insulina quais são eles acantose nigricans síndrome de ovários policísticos e obesidade padrão Central enquanto que no dm1 geralmente a gente não encontra isso e anticorpos positivos são típicos no dm1 principalmente Qual o antigad que é o principal anticorpo aqui nesse contexto já no dm2 costumam ser negativos e hereditariedade é importante PR os dois mas é menos

importante no dm1 do que no dm2 Olha como isso já cai na prova prova de 2024 o Diabetes mé é uma das doenças crônicas não transmissíveis mais importantes do mundo sendo o conhecimento a seu respeito fundamental para o médico e para outros profissionais de saúde em relação à fisiopatologia do dm2 alternativa correta letra a a diabetes do tipo do tem um componente genético pouco significativo sendo uma doença exclusivamente relacionada ao estilo de vida não pessoal então tem pessoas obesas e com estilo de vida ruim que não vão ter diabetes Então não é só estilo de

vida e lembrem-se que a gente comentou agora há pouco que a hereditariedade é importante paraas duas diabetes tipo um tipo dois mas é mais importante pro dm2 com até 90% de histórico famíliar positivo nessa Condição letra B as alterações metabólicas do adm2 geram inflamação sistêmica de alto grau com frequentes alterações em marcadores laboratoriais de inflamação com a feritina não pessoal aqui a gente vai ter a inflamação mas não a ponto de alterar marcadores laboratoriais ah elevar Ferritina elevar proteína reativa nada disso então é uma inflamação sistêmica de baixo grau mas que persiste letra c a

resistência ação da insulina por tecidos sensíveis a a essa leva a uma redução no consumo da glicose sérica e a um aumento na produção hepática de glicose verdadeiro pessoal Então qual que é o lance da produção hepática de glicose como a insulina não tá funcionando adequadamente os tecidos vão entender que tão passando fome então eles vão aumentar a produção hepática de glicose letra d a perda gradual de produção de insulina secundária leva à destruição das células Beta do pâncreas por processo autoimune característico da adm2 É verdade que no dm2 nós podemos ter uma perda ali

da capacidade de secretar insulina na destruição das células Beta Mas isso acontece geralmente depois de muito tempo de doença e não tem o pano de fundo autoimune que na realidade é típico do dm1 por isso letra D incorreta letra e como resultado da Resistência insulínica há aumento na a presença de ah ácidos gstos Livres séricos levando a uma redução dos níveis circulantes de HDL de fato a gente pode encontrar HDL reduzido no diabetes mas redução nos níveis de LDL isso é que a gente não encontra a gente pode ter uma mudança no perfil do LDL

principalmente o LDL ah denso que é mais comum nos pacientes com diabetes e aqui também a gente encontra o aumento de triglicérides e isso é que é o mais comum no dm2 então gabarito letra C olha essa outra questão é na área de 2024 ele quer a alternativa correta sobre diabetes na infância letra a diabetes na infância é uma condição muito rara abaixo dos 10 anos de idade não pessoal não é tão raro assim inclusive um dos Picos ah de incidência do diabetes acontece aí nessa Primeira Infância letra B diabetes do tipo um é a

mais frequente na infância Opa é isso aí geralmente o diagnóstico do dm1 acontece na infância ou na adolescência letra C diabetes do tipo gestacional é mais prevalente na pré-adolescência do que nas demais faixas árias ah das mulheres não pessoal aqui ele deve estar tentando te confundir com as doenças hipertensivas da gestação principalmente a pré clâ que podem acontecer com pessoas mais jovens mas o diabetes gestacional é mais comum nas ah gestantes com mais idade letra D diabetes na infância acomete apenas meninos incorreto não acomete apenas meninos acomete as meninas também Mas de fato é mais

comum em homens do que em mulheres ao contrário do que a gente encontra em outras doenças autoimunes letra e a a resistência insulínica nos lactentes é de grande importância pra manutenção da glicemia não pessoal Ele criou esse conceito aqui então não é verdade isso aqui resistência insulina insulínica não é importante pra manutenção de glicemia nos lactentes e aqui temos uma novidade Então esse é um dos slides mais importantes da nossa aula que é sobre os critérios Diagnósticos do diabetes do tipo dois Eles mudaram recentemente em 2024 segundo a Sociedade Brasileira de diabetes mas acho muito

pouco provável que isso já cab na prova do enari deste ano Então fica sabendo das mudanças mas tenta gravar bem os outros critérios diagnósticos que já eram os antigos o que que mudou o que que é novo é esse aqui o teste de tolerância oral glicos de 1 hora então vamos lá quando a gente vai falar do diagnóstico do diabetes M Nós temos duas grandes situações primeira delas quando nós temos um paciente com sintomas e sinais típicos de hiperglicemia quais seriam eles poliúria polidipsia polifagia perda de peso nessa situação quando você tem esses sintomas típicos

de hiperglicemia o teste mais indicado é fazer uma glicemia aleatória e se essa glicemia aleatória resultar maior que 200 você tá autorizada a dar o diagnóstico de diabetes com apenas um exame alterado preferencialmente essa glicemia aleatória deve ser dosada por via venosa agora se nós estamos diante de um paciente que não tem sinais e sintomas típicos de hiperglicemia nós vamos precisar de pelo menos dois exames alterados E aí vamos paraa outra metade da tabela quais são os exames que a gente pode utilizar nessa situação temos a Glicemia de jejum a hemoglobina glicada o teste de

tolerância oral a glicose de 1 hora e com o teste de tolerância oral à glicose de 2 horas Qual que é a diferença desses testes aqui bom teste tolerância oral a glicose de 1 hora e de 2 horas como é que ele é feito inicialmente o paciente ele vai ao laboratório e lá ele recebe um líquido que tem 75 g de glicose e ele consume esse líquido e aí depois de consumir esse líquido você pode dosar a Glicemia venosa depois de 1 hora do consumo ou depois de 2 horas a grande diferença é essa muito

bem e lembrar que a glicada ela mostra como esteve a os níveis glicêmicos nos últimos dois 3 meses Então ela tem esse diferencial valores compatíveis com diabetes quais são eles bom Glicemia de jejum acima de 126 hemoglobina glicada maior ou igual a 6,5 teste de tolerância oral a glicose de 1 hora maior que 209 e teste tolerância oral a glicose de 2 horas acima de 200 detalhe é se ele não especificar qual ah Quanto tempo depois do teste tolerância oral foi realizada a Glicemia você deve assumir para gabaritar sua questão de que foi feito com

2 horas patamares intermediários são compatíveis com pré-diabetes como por exemplo agcm de jejum entre 100 e 125 glicada entre 5.7 e 6.4 teste de tolerância horal glicose de 1 hora entre 155 e 208 e teste tolerancia oral glicose de 2 horas entre 140 e 199 e não esquecer que nessa situação do paciente sem sinar sintomas típicos de hiperglicemia nós precisamos ter dois testes alterados para fechar o nosso diagnóstico feito o diagnóstico a gente tem que rastrear complicações E como que deve ser feito esse rastreio o rastreio deve ser feito com medidas anuais e ele deve

iniciar nos pacientes com diabetes do tipo do ao diagnóstico e já nos diabetes dos pacientes com diabetes do tipo 1 Após 5 anos do diagnóstico por que essa diferença porque o início da doença no dm1 ela é muito mais bem marcada do que no dm2 lembrar que até 50% dos pacientes com dm1 vão abrir o quadro com a Ceto acidose diabética já no dm2 o mais comum é que o paciente ele tenha tido vários anos ali de hiperglicemia assintomática antes do diagnóstico e nesses anos ele pode ter desenvolvido complicações e quais são as complicações que

nós devemos rastrear nós devemos fazer um exame físico direcionado para a identificação de polineuropatia diabética devemos solicitar uma função renal e microb núria para identificar doença renal diabética e encaminhar pro oftalmologista para fazer uma fundoscopia pra identificação de uma retinopatia diabética metodos do tratamento PR a maioria dos pacientes a gente vai utilizar hemoglobina glicada e essa glicada ela deve ser menor que 7% nos pacientes que utilizam insulina a gente pode utilizar glicemia em jejum e glicemia pós-prandial essa dosada Entre uma e 2 horas após o consumo do alimento Glicemia de jejum qual que seria a

meta menor que 130 e na glicemia pós-prandial menor que 180 e nos pacientes que possuem medidores contínuos de glicose a gente utiliza principalmente o tempo dentro do álcool que deve ser acima de 70% lembrar que na população geriátrica nós temos uma indicação de metas diferenciadas Então por que isso porque esses pacientes eles têm maior risco de efeitos adversos com o tratamento eles comumente TM polifarmácia então um esquema mais complexo pode ser ruim para adesão há outros tratamentos que são importantes para esses indivíduos E além disso esses pacientes eles vão ter uma expectativa de vida mais

reduzida em comparação com a população mais jovem Então essas pessoas elas não vão se beneficiar de ter um controle glicêmico muito rigoroso e que só vai dar frutos a longo ou muito longo prazo Então como que a gente deve se portar aqui em relação a metas no idoso bom se nós temos um idoso saudável que seriam aquelas pessoas com expectativa de vida normal sem limitação nas atividades diárias sem comorbidade importantes força muscular preservada sem propensão hipoglicemia e sem alterações cognitivas e sem alterações cardiovasculares nessas pessoas uma glicada menor que 7,5 tá suficiente já se o

paciente for mais frágil ou comprometido quem seriam esses aqueles com expectativa de vida razoável mas já um pouco mais reduzida com alguma limitação funcional ou de aut cuidado uma pessoa que tem uma força muscular reduzida sarcopenia fragilidade uma pessoa que tem uma propensão à hipoglicemia ou que tem alterações cognitivas ou alto risco de quedas bom nessa população a gente vai ah ter como meta uma glicada menor que 88% já no idoso muito comprometido que seria aquele com expectativa de vida curta com câncer com metá em cuidados paliativos com doença crônica Irreversível grave ou com demência

grave ou um paciente terminal aqui o nosso objetivo vai ser bem diferente é só evitar hipo ou hiperglicemia tratamento pessoal falando primeiro do tratamento do pré-diabetes primeira linha de tratamento não caia nessa Peg primeira linha de tratamento é a mudança do estilo de vida e aqui deve englobar perda ponderal naqueles pacientes que são obesos ou sobrepeso dieta e exercício físico Então essa é a primeira linha de tratamento alguns pacientes vão se beneficiar em Associação a mudança de estilo de vida e passar a utilizar também a metiformina quem é que tem indicação de metiformina no contexto

de pré-diabetes dá uma olhada aqueles que TM idade menor que 60 anos e Mc acima de 35 ou histórico de diabetes mérito gestacional Ou aquele paciente que já tá quase entrando ali no patamar de diabetes aquele que tem Glicemia de jejum acima de 110 uma glicada acima de 6% e segundo a Sociedade Brasileira de diabetes que é hipertenso ou que tem síndrome metabólica qualquer um desses critérios já indicaria o uso da mes formina quando a gente vai olhar pro diabetes ah do tipo um e do tipo dois o tratamento não farmacológico vai ser indicado para

ambos englobando também perda ponderal dieta e exercício físico vamos falar um pouquinho agora sobre o tratamento farmacológico primeiro passeando sobre Quais são as classes farmacológicas que nós podemos utilizar no tratamento do diabetes com destaque aqui pra principal delas ainda a primeira droga que nós utilizamos no diabetes que é a metiformina classe das biguanidas ela atua com a redução da produção hepática de glicose seus principais efeitos colaterais são do tgi como náuseas vômito Diarreia dor abdominal e hiporexia pode causar uma certa perda de peso alguns autores colocam também como peso neutra pode causar acidose lática principalmente

no contexto de um paciente que tem Ah um uso crônico de metiformina e que está passando por alguma intercorrência Clínica e também pode levar a deficiência de vitamina B12 tanto é que Sociedade Brasileira de diabetes eh recomenda a dosagem de vitamina B12 sérica a cada um ano naqueles pacientes que já utilizam metiformina há mais de 4 anos aent que a função renal ela vai ser importante aqui então para aqueles pacientes com função renal normal a dose máxima di Ária e de metiformina seria 2.550 MG por dia se o paciente ele já tiver uma taxa de

filtração glomerular entre 30 e 45 dose máxima de 1 g por dia e menor que 30 a gente não deve mais administrar a metiformina próxima classe inibidores do sglt2 principais representantes são dap glifos e empa glifos vão atuar diminuindo a reabsorção de glicose nos túbulos renais então quando a urina vai se formar ela se forma ali dentro dos túbulos renais cheia de glicose e existem transportadores que vão retirar essa glicose da urina e jogar no sangue quando você dá Esses medicamentos você eh inibe esse mecanismo e muita glicose vai sobrar ali na urina essa glicose

ela é osmoticamente ativa então ela vai puxar digamos assim mais água pra urina e por isso esse paciente ele pode ter hipot desidratação essa urina rica em glicose ela vai ser um prato cheio para fungos e bactérias então infecções Git urinárias podem acontecer como efeito colateral pode causar uma certa perda de peso pela perda de calorias que tá acontecendo ali ah na diurese e uma manifestação típica é a cetoacidose e glicêmica como é que ela funciona o paciente vai ter toda a clínica de cetoacidose ele tá usando o inibidor do SL T2 Mas quando você

vai dosar lá a o a Glicemia hum você não encontra uma glicemia muito elevada você vai encontrar uma glicemia menor que 250 menor que 200 se o paciente usa o inibidor do ht2 lembrar que ISO pode ser uma cetoacidose e glicêmica e a gente fala muito dessa classe por causa desses benefícios aqui em pacientes com diabetes que utilizam inibidores do sglt2 os estudos mostraram que esses pacientes eles têm uma redução na incidência de eventos cardiovasculares e lembrar que esses eventos cardiovasculares são a principal causa de morte nessa população então se você reduz esses eventos isso

é muito importante Além disso os estudos mostraram que Esses medicamentos eles servem também para tratar insuficiência cardíaca independente da fração de exão e também doença renal crônica independentemente da etiologia Então são medicamentos que estão sendo muito utilizados mesmo fora do contexto do diabetes outra classe também muito falada é a dos análogos de lp1 os análogos de lp1 eles vão atuar mimetizando as incretinas que são hormônios produzidos pelo tgi quando esse encontra o alimento principais representantes do análogos de lp1 semaglutida e liraglutida e eles vão mimetizar as ações fisiológicas do glp1 que é uma das incretinas

por exemplo vai levar a uma redução do esvaziamento gástrico diminuição do apetite diminuição na produção de glicose hepática e uma elevação na secreção de insulina pós alimentar e o grande detalhe aqui é que essa secreção é pós alimentar Então ela é acoplada com consumo de comida tanto é que se fala que essa classe ela não leva a hipoglicemia principais efeitos colaterais são no tgi náuseas vômitos diarreia ou constipação dor abdominal e hiporexia mas o grande lance é que essa classe de drogas leva a uma expressiva perda de peso muito expressiva inclusive se utiliza Esses medicamentos

para o tratamento de obesidade existem dúvidas se esses remédios podem causar pancreatite e carcinoma medular de tireoide e a gente utiliza muito esses remédios por quê assim como os inibidores do ht2 eles também provaram diminuir o risco de eventos cardiovasculares na população com diabetes e além disso eles servem para tratar outras doenças como por exemplo obesidade doença renal diabética Então essa uma indicação nova Isso serve apenas para a semaglutida e também para ah doença hepática associada à disfunção do metabolismo antigamente conhecida como neche né ou esteatose hepática devido a a a comorbidades a síndrome metabólica

Então muitos estudos vem surgindo aí no sentido de que Esses medicamentos eles podem ser benéficos nesse contexto também insulinas bom quando a gente fala de insulinas nós dividimos as insulinas em dois grandes grupos insulina basal e insulina bolos a insulina basal ela vai ter uma duração de ação mais longa então ela vai mimetizar aquela secreção de insulina que acontece entre as refeições como ela tem uma ação mais longa quando a gente vai avaliar o efeito que uma insulina basal está fazendo a gente utiliza as medidas de glicemia no jejum ou no momento pré-prandial já as

insulinas bolos elas vão ter uma duração de ação mais curta e elas atuam ali Justamente na hora do alimento tenta mimetizar o aumento da secreção de insulina que acontece logo após o consumo de comida e por isso a gente ah utiliza as medidas de glicemias pós Brand ais para poder ajustar a dose dessas insulinas principais representantes das insulinas basais a gente pode dividi-los em três grupos insulinas intermediárias lentas e ultra lentas intermediária Nossa famosa nph mais cobrada em provas porque a que tem disponível no SUS e ah das insulinas lentas nós temos glargina e dtmi

e ultra lenta AD degludeca olhando agora para as insulinas bolos duas subclasses insulinas bolos rápidas ou Ultra rápidas a rápida mais famosa é a regular que é justamente aquela que temos disponível no SUS de Ultra rápidas lispro asparte e glulisina como decorar não tem insulinas que não tem leg leg no inglês é atraso então leg vem o g aqui de glulisina o A de asparte e o l de lispo como que a gente vai organizar o tratamento do nosso paciente com diabetes do tipo dois Ah agora que a gente conhece essas principais classes bom você

vai começar o tratamento pro seu paciente primeira linha de tratamento é a utilização de metiformina agora se você tiver um paciente que tem insuficiência cardíaca ou doença renal crônica bom você vai olhar pra metformina e você vai pensar também em já associar o inibidor dot2 Então você tem que ter esse vínculo mental pro caso do paciente com doença renal crônica diabética você pode pensar também na associação de semaglutida e no paciente que tem doença cardiovascular prévia já teve um infarto um AVC ou um paciente que tem um alto risco cardiovascular por exemplo paciente que tem

diabet que também ah é tabagista é hipertenso é dislipidêmico bom para esse paciente a gente sabe que os remédios como inhibidores do sl2 e análogos de lp1 reduzem a incidência de eventos cardiovasculares e por isso a gente desde o início do tratamento já começa com metformina associado a um desses dois existe uma população também de pacientes com diabetes do tipo dois que se beneficia desde o início em utilizar insulina vale a pena conhecer essas indicações Então são aquela as pessoas que TM sinais de catabolismo como perda de peso cetose e hipertrigliceridemia sintomas de hiperglicemia como

poliúria polidipsia nictúria e perda involuntária de peso e pacientes estão muito descompensados como aqueles que TM uma glicemia plasmática maior que 300 ou uma glicada acima de 10 segundo a sociedade Americana ou maior que nove segundo a sociedade brasileira bom agora que a gente aprender um pouquinho sobre o Diabetes em geral vamos dar uma olhada também nas suas complicações quando a gente fala das complicações agudas a gente tá falando principalmente dessas duas aqui cetoacidose diabética estado hiperosmolar hiperglicêmico cetoacidose ela é mais comum no paciente com diabetes tipo um e estado hiperosmolar mais comum no Tipo

dois mas eles não são ã excludentes então o paciente com Tipo dois pode ter cetoacidose também qual que é a fisiopatologia da cetoacidose diabética bom aqui você vai ter uma insulinopenia profunda E aí como você não tem insulina os tecidos vão entender que eles estão passando fome eles vão ah ativar vários mecanismos catabólicos como por exemplo a lipólise na lipólise você vai liberar uma grande quantidade de ácidos grassos que vão ser convertidos a cetoácidos e esses cetoácidos vão levar uma acidose metabólica com anion GAP elevado Essa é a grande fisiopatologia da cetoacidose já no estado

hiperosmolar hiperglicêmico é um pouco diferente aqui você vai ter um paciente com hiperglicemia super importante com baixo acesso à água que que vai acontecer muito glicose indo pra urina os túbulos renais não conseguem reabsorver tudo isso vai sobrar muita glicose e essa glicose vai ter um efeito osmótico esse paciente ele vai ter muita poliúria não vai conseguir beber água então o que que vai acontecer ele vai desidratar então a desidratação é um Marco muito importante do Estado hiperosmolar hiperglicêmico critérios diagnósticos a cetoacidose para adultos você tem que ter Ceto acidose diabética então cetose o que

que você vai encontrar você vai encontrar uma cetonemia elevada uma dosagem de Beta hidroxibutirato elevado ou presença de cetonúria importante acidose você vai encontrar PH arterial menor que 7.3 e um bicarbonato sérico menor ou igual a 18 e diabética você tem que ter uma glicemia menor desculpa acima de 250 para isso se você tá suspeitando C acidose O que que você tem que pedir então uma glicemia uma gasometria e também um exame de urina Por que urina porque mais comummente a gente tem cetonúria e menos comummente acetonemia já o estado hiperosmolar você tem que que

ter uma hiperglicemia de verdade acima de 600 tem que est hiperosmolar de verdade com osmolaridade sérica efetiva maior que 320 e esse paciente não pode ter uma CET aidos importante ele pode até ter um pouquinho de cetonemia Mas ela é levemente aumentada só ele pode ter um pouco de cetonúria Mas ela é de pequena monta o PH tem que tá acima de 7.3 bicarbonato maior que 18 como que a gente trata pessoal primeira linha de tratamento aqui primeira coisa que você vai fazer na cetoacidose ou no estado hiperosmolar não cai nessa pegadinha vai ser fazer

volume não é insulina é volume só de você fazer volume você já diminui um pouco a Glicemia você já melhora o estado do paciente que tava ali deteriorando principalmente ah pela associação com a desidratação Então você já melhora muita coisa depois que você fez volume coleta ali na paz os seus exames para selar o seu diagnóstico e aí você vai depois com os resultados avaliar se o paciente tem indicação de reposição de potássio de insulina regular endovenosa e atenção a gente na no tratamento de CET acidose est peroso molar a gente sempre utiliza insulina regular

e endovenosa beleza e bicarbonato para alguns casos excepcionais e sempre a gente tem que investigar a causa base se esse paciente ele descompensou a gente tem que saber por que ele tá descompensado então a gente tem que ir atrás de infecção uma adesão de isquemia etc encontrar o motivo pelo qual o Diabetes dele está tão mal controlado vamos dar uma olhada agora em mais detalhes volume que que a gente vai fazer bom na primeira hora eu vou dar 1 l então 1 l para entrar dentro de uma hora é o tempo que sai os meus

exames saindo meus exames eu já vou diminuir a quantidade pra metade ou até 1/4 250 A 500 m por hora e com sódio na mão eu vou tentar ajustar a minha o meu cristaloide para a quantidade de sódio então se eu já tenho uma quantidade boa de sódio acima de 135 eu posso fazer um soro fisiológico meio já se eu tenho sódio mais baixo eu faço o soro fisiológico 0,9% mesmo bom você vai mantendo essa esse volume aí e você vai ajustando ali De acordo com a volemia do paciente a partir do momento que você

tiver uma glicemia menor que 250 você vai diminuir pela metade que você já tava fazendo 150 a 250 ml por H E você vai associar ao seu cristaloide um soro glicosado 5% um para um ou seja se você tá fazendo 200 ml por h 100 ml vão ser de cristaloide e outros 100 ml de soro glicosado a 5% potássio e insulina Qual que é o grande lance aqui que a gente tem que est Esperto é que a insulina ela diminui os níveis séricos de potássio Então se a gente começa a insulina o paciente ele tem

que ter um uma quantidade sérica de potássio suficiente para aguentar aquela insulina sem fazer hipocalemia se você faz só a insulina no paciente que tá hipocalêmica potencialmente letais então aqui a gente sempre tem que olhar pro potássio antes de prescrever a insulina como é que a gente vai interpretar a seguinte forma paciente tem um potássio sérico menor que 3.3 você vai fazer apenas reposição de potássio se o potássio tá entre 3.3 e 5.2 você vai fazer a insulina mas você não pode fazer só ela você faz insulina com potássio também se você tem um potássio

acima de 5.2 aí já tá mais tranquilo você faz só a insulina mesmo a meta aqui é diminuir os invis séricos de glicose em 50 a 70 por hora por que que a gente não faz isso mais rápido porque quando a gente baixa a Glicemia muito rápido acontece que esse excesso de glicose ele estava tanto no meio extracelular quanto no meio intracelular também então se você baixou muito no meio extracelular o meio intra continua rico em glicose isso demora mais tempo e o que acontece você tem um meio hipertônico outro hipotônico então o líquido por

osmose vai entrar dentro das células Isso não é um problema para a maioria das células mas quando a gente olha pro sistema nervoso central sistema nervoso central ele tá dentro de uma caixa ele não tem para onde expandir então aquelas células que ficam inchadas podem levar a uma clínica de hipertensão intracraniana se você abaixa ah os níveis séricos de glicose rápido demais então atenção nisso aí e bicarbonato também tem um risco aumentado de hipertensão intracraniana tanto é que na Pediatria geralmente a gente tenta evitar a todo custo a prescrição de bicarbonato já no adulto a

gente faz O bicarbonato mas uma situação muito excepcional quando a pessoa tem uma acidose muito muito grave como por exemplo um PH menor que 6.9 você tá fazendo ali seu potássio sua insulina paciente tá melhorando os níveis séricos ah de glicemia tão caindo ali De acordo com o que você queria a partir do momento que você tem uma glicemia menor que 200 ou menor que 250 que que você vai fazer bom você vai fazer a associação do ah soro glicosado isso aí a gente já tinha comentado você vai diminuir a quantidade de insulina que você

estava fazendo pela metade porque você não quer causar uma hipoglicemia e você vai pesquisar se o paciente ele já resolveu o quadro de CET acidose ou de estado hiperosmolar o que que acontece geralmente a gente consegue ah normalizar a Glicemia primeiro mas a acidose metabólica ela vai demorar um tempo então geralmente a gente precisa depois que a que a Glicemia tá entrando dentro da normalidade manter a insulina por um tempo para poder corrigir a acidose metabólica então critérios de resolução para CET acidose quais são eles PH acima de 7.3 bicarbonato acima de 15 e um

onion GAP menor que 12 e a resolução do Estado piros molar é mais fácil é um paciente que apresentou uma melhora neurológica paciente resolveu o que que eu vou fazer vou começar a dieta via oral para ele vou já fazer uma dose de insulina regular agora subcutânea 10 unidades ou então fazer fazer 0,1 unidades por kgo e a gente só vai fazer essa insulina subcutânea se o paciente tolerou bem a dieta tolerou recebeu a sua insulina tá tudo bem após uma Du horas você vai desligar a bomba de insulina e tá resolvido prescreve o tratamento

com insulina para esse paciente para casa e você já pode começar a virar alta Olha como cai na prova questão de 2024 uma criança de 7 anos previamente saudável levado P Socorro com poliúria polidipsia perda de peso e vôos isso aqui lembra muito uma hiperglicemia sintomática criança com hiperglicemia sintomática geralmente isso aqui é diabetes geralmente é um diabetes do tipo um até 50% dos casos abrem com CET acidose e ceta acidose pode se manifestar com vômitos então fica ligado a o exame físico apresenta desidratação tac pineia e áo cetônico Opa outro comemorativo aqui para a

caci doose os exames laboratoriais revelam a glicemia de 250 ou seja acima de eh 200 50 que é o critério para adultos mas em criança algumas sociedades colocam que a Glicemia teria que ser apenas acima de 200 para o critério de ceta doos diabético sódio potássio 140 e 5.5 respectivamente PH arterial e de 7.2 ou seja menor que 7.3 aquele outro critério e bicarbonato de 18 qual deve ser a conduta Inicial nesse caso bom conduta Inicial pessoal a gente já conversou sobre isso isso aqui é sempre uma pegadinha que eles tentam fazer principal aqui é

hidratação Então vamos dar uma lida de baixo para cima iniciar a hidratação venosa com solução Salina hipertônica e insulina nph em bolos hipertônica pessoal a gente não faz na cetoacidose a gente faz isotônica que é o soro fisiológico 0,9% ou hipotônica e insulina a gente não faz insulina nph a gente faz insulina regular endovenosa letra e incorreta letra D iniciar a hidratação venosa com solução Salina isotônica beleza e glicose em infusão contínua não pessoal a gente só vai colocar glicose quando a Glicemia tiver menor que 250 letra C iniciar a hidratação venosa com Solução glicosada

hipotônica Não ainda não tá na hora de fazer glicose B iniciar a hidratação venosa com solução isotônica e bicarbonato bom aqui a gente já conversou que bicarbonato na Pediatria a gente vai tentar evitar a todo custo e se a gente fizer a gente vai fazer com ph menor que 6.9 que não é é o caso então letra B tá fora ficamos com letra A iniciar hidratação venosa com solução Salina isotônica perfeito e após hidratação reavaliar necessidade de insulina regular em infusão contínua concordo com você acho que aqui a gente já poderia até ver de fazer

a insulina já que a gente já tem o resultado dos exames mas não vamos brigar com a questão gabarito letra A 2024 do enari um paciente em dado escolar apresenta queixa de dor abdominal intensa náuseas vômitos anorexia e sonolência então isso aqui pode ser uma ca acidose diabética concorda refere sentir muita sede é o exame físico tá desidratado também foi percebido um hábito cetônico se você não pensou cetoacidose lenda isso aqui você tinha que pensar e hiperventilação com respiração de cusma U qual das seguintes opções é o resultado esperado na gasometria de acordo com a

principal suspeita diagnóstica que que a gente encontra alcalose não pessoal a gente encontra acidose pelos corpos cetônicos e essa acidose é o quê respiratória não é metabólica is é por dos corpos cetônicos com anap reduzido ou elevado anap elevado gabarito letra D vamos falar um pouquinho de sín metabólica pessoal então o sín metabólica é uma condição multissistêmica que leva a a um aumento do risco de eventos cardiovasculares o aumento da inflamação sistêmica aumento do Risco trombótico do risco de falecimento os principais comemorativos da síndrome metabólicas são esses quatro aqui resistência insulínica ou hiperglicemia obesidade ou

adiposidade de padrão visceral hipertensão arterial e dislipidemia mista com triglicérides elevados e HDL reduzido os critérios nós temos mais de uma sociedade para definir os critérios diagnósticos então a IDF a International diabetes foundation ela coloca aqui seria obrigatório você ter uma circunferência abdominal e pelo menos dois critérios já o ncp ATP 3 coloca aqui pelo menos três critérios são necessários vamos dar uma olhada aqui quais são os critérios circunferência abdominal pessoal então C referência abdominal é super importante para homens acima de 94 para mulheres acima de 80 segundo a IDF no ncp atp 3 acima

de 102 e acima de 108 glicose parecido nos dois acima de 100 na IDF acima de 110 n tp3 ah Hi hipertrigliceridemia com valores acima de 150 ou necessidade de tratamento igual Em ambos HDL menor que 40 em homens ou menor que 50 em mulheres igual Em ambos e pressão arterial maior ou igual a 130 por 85 ou em tratamento igual Em ambos detalhe aqui pessoal atenta nisso aqui ó eles gostam de colocar isso aqui como pegadinha as questões de prova então LDL não está incluso dentre os critérios de síndrome metabólica e sim triglicérides e

HDL obesidade O que que a gente tem que saber bom o critério ah diagnóstico de obesidade ele é baseado no IMC então a gente fala que o paciente ele é Ah ele tem um peso normal quando ele tem um IMC entre 18,5 e 25 acima de 25 nós vamos ter de 25 a 30 um paciente com sobrepeso e a partir daí vai de cinco em cinco entre 30 e 35 obesidade gra 1 35 40 gra2 e acima de 40 gra3 tratamento aqui vamos dividir em não farmacológico farmacológico e cirúrgico não farmacológico vai ser indicado para

todos já o tratamento farmacológico só para alguns individualizado ou seja para aquele paciente que tem maior dificuldade tem um acesso fácil você pode individualizar e fazer mas via de regra os critérios mais importantes são esses outros aqui paciente obeso ou seja tem um IMC acima de 30 ou no paciente sobrepeso com IMC acima de 27 com comorbidades então é ou ou que que nós temos de tratamento farmacológico disponível atualmente então esses que estão dentro da caixinha é o que nós chamamos de incretinomiméticos Aqui nós temos temos dois fármacos que a gente já comentou previamente temos

semaglutida que é um análogo de glp1 e liraglutida que é outro análogo de glp1 e por último temos a tiep patida que tá chegando no mercado brasileiro recentemente ela além de ser um análogo dos receptores de glp1 também vai ser análogo dos receptores de GP que é outra incretina Qual que é o detalhe o detalhe aqui é que a tepati além de tratar diabetes leva a perda de peso expressiva chegando quase ao patamar de cirurgia bar áa e ela é super eficaz aí também no tratamento da obesidade por causa disso por isso figura aqui dentre

os fármacos com a indicação de bula de ajudar no tratamento da obesidade Além disso nós temos recentemente no mercado brasileiro a bupropiona con A altrex ona bupropiona ela vai ser um antagonista dos receptores do ponto de vista de sistema nervoso central da recaptação de ah nora e de dopamina Então vai ter o efeito principalmente na redução do apetite e é especialmente interessante naquele paciente que tem um padrão beliscadas comida ali ao longo do dia sibutramina vai ser o inibidor da recaptação de noradrenalina e serotonina vai ter um efeito mais simpático mimético e além disso vai

diminuir o apetite do paciente cuidado principalmente no paciente com alto risco cardiovascular e o olistate ele vai ser o inibidor das lipasas que existem ali dentro do intestino Então vai dificultar a digestão das gorduras de forma que se o paciente Ele come muita gordura ele vai ter esteatorreia ele vai ter diarreia pode dar des absorção daquelas vitaminas Ah hid desculpa lipossolúveis então papel principal do olistate é um papel educativo Ou seja quando o paciente Ele come muita gordura que é algo que ganha peso ele vai ter diarreia então ele vai ter uma percepção melhor dos

ah erros alimentares e tratamento cirúrgico Quando que a gente indica pessoal a gente vai indicar cirurgia bariátrica ou tratamento cirúrgico da obesidade naqueles pacientes que tem um IMC acima de 35 com comorbidades ou que tem um IMC acima de 40 e todos esses pacientes para ganhar essa indicação eles têm que ter uma falência no tratamento anterior não farmacológico e farmacológico por pelo menos 2 anos principais contraindicações do da cirurgia bariátrica são quadros psiquiátricos descompensados como por exemplo etilismo dependência química depressão grave Psicose grave outras doenças psiquiátricas ou se o paciente ele tiver uma condição clínica

que impede dele ir pra cirurgia Olha como cai na prova enar 2023 paciente de 24 anos com IMC de 32 e sem comorbidades procura um cirurgião com desejo de realizar Bari áfa já procura outros cirurgiões que não quiseram realizar o procedimento qual seria a melhor Conduta do médico diante dessa situação lembrar pessoal que indicação de bariátrica é acima de 35 com comorbidades 35 de IMC ou IMC acima de 40 E além disso tem que ter uma falência no tratamento Clínico por pelo menos 2 anos aqui não há menção sobre esse tratamento Clínico há dois anos

mas a gente sabe o IMC que é o IMC que não indicaria a cirurgia bariátrica Então vamos de baixo para cima orientar a paciente que ela não possui critérios para indicação de cirurgia correto porém caso a paciente insista em seu desejo o médico deve realizar o procedimento respeitando a vontade dela não pessoal não a gente tem legislação que regula a urgia bariátrica então a gente não pode ir contra a lei e também não pode ir contra os preceitos éticos da prática médica letra D orientar a paciente sobre os riscos da cirurgia e que esta deve

ser indicada somente para pacientes com IMC maior 45 não acima de 40 ou acima de 35 comorbidades letra C orientar a paciente que ela deve realizar exames laboratoriais sees revelarem que ela é portadora de diabetes terá a indicação de realizar a cirurgia esse aqui tentou pegar o colega que achava que era IMC acima de 35 com comorbidades desculpa de 30 com comorbidades na realidade é acima de 35 Então por mais que ela tenha comorbidade como diabetes ela não vai ganhar a indicação letra B orientar a paciente que ela não possui critérios de indicação da cirurgia

correto e que deve iniciar medidas clínicas para perder peso correto pessoal então cirurgia bariátrica ela é Irreversível ela pode causar também problemas pra saúde da paciente então a gente sempre tenta fazer o tratamento Clínico em primeiro lugar além disso a mudança de estilo de vida vai impactar Ah no tratamento de várias outras condições comórbidas que frequentemente acontecem no paciente que tem obesidade então ele traz mais benefícios do que meramente o tratamento cirúrgico em si letra a indicar a cirurgia bariátrica já que a paciente possui critérios para realizar o procedimento não não possui critérios gabarito letra

b de bola outra questão do enar 2022 paciente com IMC maior que 35 hipertenso diabético e etilista ou Opa etilista é atendido para avaliação de cirurgia bariátrica já que o pré-operatório pronto ass sinal alternativa que apresenta a melhor atitude médica a ser tomada durante consulta nesse caso pessoal etilismo é uma contraindicação formal à realização de cirurgia bariátrica Então esse paciente el primeiro precisa tratar essa dependência de substância e depois ele vai ganhar a indicação de cirurgia então correto letra B orientar o paciente a acessar etilismo procurar acompanhamento psicológico e e retornar pra reavaliação sobre a

indicação da cirurgia se estiver psicologicamente estável após a sessão do vício letra a a gente D cirurgia imediatamente não esse paciente ele não tem indicação ele tem uma contraindicação letra C orientar o paciente sobre os riscos e as sequelas da cirurgia questionar sobre a sua motivação avaliar se já houve falha de terapia nutricional E agendar cirurgia não a gente não pode porque o paciente tem contra indicação letra D orientar que o paciente não tem indicação de cirurgia devido a seu IMC baixo não o problema não é IMC é a questão do etilismo e letra e

agendar a cirurgia para uma data após dois meses não esse paciente não deve ter sua cirurgia agendada porque ele tem contraindicação pessoal era Esso que a gente tinha para conversar hoje na nossa revisão Bons estudos e nos encontramos mais adiante pertinho da prova um abraço Olá meu amigo Olá minha amiga sejam muito bem-vindos à nossa hora da verdade aqui da prova do enari da parte de dermatologia sou professor Bruno Souza olha só o que que mais cai aí né na prova do ená a gente teve 57% de questões sobre sobre câncer de pele e questões

aí de dermati tópica escabiose e de renias né então não é muito fácil a gente conseguir prever exatamente o que vai cair na parte dermatologia na prova do inária então o que que a gente fez aqui uma super revisão com os pontos mais importantes das dermatoses infecciosas aqui e também falando aí de dermatite atópica beleza vamos lá pra nossa discussão aqui começando aí sobre as dermatoses infec fosas eu quero começar essa discussão de dermatoses infecciosas falando de escabiose Tá certo a Doença parasitária aí mais comum na pele causada pelo ácaro né chamado aí de sarcoptes

scabia né a famosa sarna humana uma doença aí que afeta Principalmente as pessoas com baixas condições socioeconômicas por quê Porque a transmissão da escabiose ela é pelo contato Inter humano então a gente Depende de contato de pessoas né e obviamente esse contato mais prolongado vai ocorrer principalmente naquelas pessoas que TM baixas condições socioeconômicas então pessoas ali que acabam convivendo várias pessoas no mesmo numa casa pequena com poucos cômodos mas ela pode ocorrer em qualquer ah em qualquer faixa social aí por quê Porque ela pode ter ser transmitida dentro de hospitais dentro de creches de escolas

né obviamente né nessas e condições baix de baixas condições socioeconômicas a transmissão se dá de uma forma mais eh acelerada beleza mas o que é mais importante aqui pra gente saber é paraa prova do ená quando a gente tá falando de escabiose é Como identificar uma questão ou seja como fazer o diagnóstico de um paciente com escabiose e como fazer o tratamento desse paciente e a grande dica que a gente dá aqui é toda vez que você tiver diante de uma questão em que o examinador te descrever um paciente aí com plurido noturno você precisa

pensar neste diagnóstico imediatamente Beleza então isso aí é o que você precisa aci assinar Então falou lá que um paciente que uma criança que tá com com o prido É principalmente predominantemente noturno na hora você tem que pensar na escabiose Principalmente se o examinador te descrever que mais alguém daquele domicílio ali ou daquela escola enfim também tem um sintoma né Então aí aumenta a nossa suspeição diagnóstica beleza obviamente que só pro Rido noturno isoladamente não vai dar o diagnóstico aí você vai além vai olhar o que que o examinador tá descrevendo das lesões que esse

paciente tem no caso da escabiose o paciente tem pápulas eritematosas localizadas em algumas áreas específicas da pele quais são essas áreas né então a gente vai ter aqui região das axilas região periumbilical região genital punhos região interdigital ou seja entre os dedos Essas são as áreas aí mais comummente acometidas na escabiose áreas mais quentes do nosso corpo então pegou aí o plurido noturno se mais alguém na casa tiver com o prurido semelhante né E principalmente nessas Áreas Aí que o eu falei é uma questão de escabiose perfeito bom essas lesões Então essas pápulas eritematos aqui

na região ental nos pés né na região interdigital e aqui essas pápulas eritematosas no pênis do paciente com escabiose muito característico Beleza então soube identificar uma questão de escabiose vamos tratar esse paciente Ah uma coisa super importante algumas questões falam de escabiose no lactente e obviamente o lactente ele não vai saber referir prurido então muitas vezes o que vai aparecer na sua questão é irritação noturna tá então irritação noturna quando é no lactente pode simbolizar que o paciente tem o prurido noturno perfeito bom feito o diagnóstico vamos tratar o que o que que eu quero

que você saiba de tratamento da escabiose aqui eu quero que você memorize essas três drogas aqui quais são as contraindicações principalmente de cada uma permetrina loção a 5% e vermectin e enxofre Olha só o que eu quero que você memorize é que a maioria das questões vai te dizer que a droga de escolha vai ser a permetrina loção a 5% quando é que você não vai assinalar a permetrina loção a 5% quando você tiver diante de crianças com menos de 2 meses n aí ou gestante ou e a em amentação tá porque nesse caso a

droga de escolha vai ser o enxofre tá a enxofre olha droga de escolha pro pra gestante mulheres amamentando e crianças com menos de 2 meses perfeito esse é o raciocínio que você eh tem que ter e a ivermectina é uma excelente droga pro tratamento sistêmico né por via oral da da escabiose eu quero que você memorize que você não vai utilizar a ivermectina para crianças com menos de 5 anos ou com menos de 15 kg tá isso é importante aí a gente ter em mente tá outra coisa que é fundamental Toda vez que você tiver

um paciente com escabiose você não vai tratar apenas o seu paciente você tem que tratar o paciente e todas as pessoas que convivem com aquele paciente ainda que essas pessoas não tenham sintomas por quê Porque muitas pessoas podem ser carregadoras assintomáticas do parasita né então a pessoa pode ter o o ácaro e não ter o sintoma então a gente precisa tratar todo mundo ali da casa porque senão vai acab acontecer uma reinfecção da dos indivíduos beleza vamos aqui praticar como que isso já foi cobrado aí na prova Doo inária Olha só você está atendendo uma

criança de 6 anos com queixo de lesões de pele com plurido intenso que ocorre principalmente à noite então primeira coisa aqui ó plurido piora à noite provavelmente eu tô diante de uma questão de scabiose era esse o raciocínio que você precisava ter vamos além o paciente não apresentou febre ou qualquer outro sintoma as lesões pápulo vesiculares eritematosas localizados olha no espaço interdigital nas axilas nos punhos região glútea e genital Beleza então prurido noturno com aquelas pápulas eritematosas nas áreas típicas que eu falei não é uma questão de escabiose Beleza já tem o diagnóstico aí do

paciente vamos pra frente os pais estão presentes na consulta a mãe refere os mesmos sintomas com lesões semelhantes Beleza então aqui aí você não tem dúvida nenhuma e olha só com presença de lesões em Túnel é que o sarcoptes ele vai cavando pela pele do indivíduo formando pequenos túneis na pele o pai está assintomático e sem lesões Qual a conduta adequada em relação ao paciente aos seus pais que que você vai fazer aqui vai tratar o paciente obviamente vai tratar a mãe obviamente que ela tá com as lesões e o pai ele tá assintomático eu

preciso tratar precisa porque senão não vai resolver o caso de ninguém então você vai tratar todos os indivíduos aqui né o paciente né a criança os pais também Beleza então prescrever tratamento paraa criança e para os familiares independentemente da presença de sintomas memoriza esse conceito que é muito important importante beleza Ficou claro letra B prescrever o tratamento para criança e para os familiares sintomáticos ou seja só paraa mãe não tem que tratar também é o pai se tiver irmão que tá assintomático tem que tratar também todo mundo que convive naquele domicílio precisa ser tratado beleza

prescrever o tratamento apenas para a criança que é sua paciente não prescrever tratamento pra criança e pra mãe não aqui seria só os sintomáticos né seria a mesma coisa da Alternativa b e prescrever o tratamento paraa criança indicar avaliação com dermatologista pra mãe não você vai tratar todo mundo beleza bom falando aqui da próxima doença infecciosa né a gente tem a tungiase né o famoso famoso bicho de pé né causado agora por uma pulga né a chamada tunga penetrans né tunga penetrans a o bicho de pé uma doença também relacionada a baixas condições socioeconômicas por

quê Porque essa pula né a tunga penetrance ela vive infectando ali solos principalmente e em fazendas em chiqueiros e que acaba eh contando contaminando o solo e aí a o indivíduo precisa pisar descalço naquele local para o parasita né a pulga entrar no pé do indivíduo tá então por isso os pés são os locais mais afetados e uma doença benigna é mas que alguns casos já foi relatado até de tétano e como é que se manifesta aqui né um quadro de Tung guias e olha só essa fotografia então o paciente ele se apresenta como uma

pápula amarelada com um ponto enegrecido na região central beleza então pápula amarelada com Ponto enegrecido Central é diagnóstico aí de tongui ase beleza essa descrição é clássica eu quero que você anote tome nota aí para ter certeza que você não vai esquecer beleza descreveu isso Tung guiase tratamento tratamento se foram poucas lesões você vai fazer uma remoção mecânica com uma agulha estéreo se o paciente tiver múltiplas lesões você vai aí pode dar tia bendazol ou ivermectina e lembrar de orientar sobre o uso de calçado né para evitar a reinfecção aqui desse nosso paciente outra doença

aqui infecciosa outra dermatose infecciosa que a gente tem é a larva migrans né larva migrans cutânea chamado também de bicho geográfico né n então anteriormente a gente falou de bicho de pé agora a gente tá falando de bicho geográfico né Não confunda os bichos aqui tá os ah os agentes teológicos aqui a gente tem ancilostoma brasilienses e ancilostoma canino né esses agentes aqui eles ficam dentro do trato gastrointestinal de cães e de gatos né E aí esses animais acabam ali defecando e contaminando o solo né então por isso como é que é o estilo da

questão aqui de larva migas cutânea né de de de bicho geográfico é uma criança que foi brincar no parque ou foi para a praia e depois de alguns dias surgiram essas lesões dermatológicas e quais são essas lesões dermatológicas são essas lesões aqui com esses trajetos bizarros trajetos serpiginosas Então essas lesões avermelhadas formando esses trajetos serpiginosas e bizarros Principalmente nos pés ou nos glúteos né são os locais aqui mais comumente eh afetados perfeito ocorre mais em países de clima tropical solos contaminados e acomete principalmente nádegas ou pés principalmente os pés porque é onde acaba tendo a

inoculação do agente etiológico tá então a lesões etem matoses serpiginosas fazendo trajetos bizarros né E que coçam tão ão tá fazendo aí diagnóstico de larva migras cutânea tá tratamento em casos localizados você vai fazer pomada de tiabendazol em casos mais extensos você vai fazer tiabendazol Albendazol ou ivermectina Essas são as principais opções terapêuticas pros pacientes perfeito Bom falamos aqui das dermatoses causadas por parasitas agora a gente vai falar aqui de uma dermatoviroses provas de resistência médica que a gente tem que est ligado aqui pra prova do enari que é erps zoster Então olha só o

herp zoster é uma infecção viral causada pelo varicela zoster vírus tá E que se você lembra bem o varicelas zoster vírus é o mesmo vírus que causa a famosa catapora né a termo técnico correto a varicela que a gente estuda lá nas nossas aulas de Pediatria né uma vez que a gente adquire né e tem a varicela adquire o contato com o vírus a gente nunca mais se livra dele ele fica alojado né nos nervos aqui e eles ficam num período de latência e um determinado momento né Por motivos Não muito bem compreendidos ou imunossupressão

há uma reativação desse vírus e ele vai se reativar não mais como uma varicela mas como o herps zoster tá então a prima infecção é a varicela e a reativação é o herp zoster que ocorre mais comummente em adultos em e em idosos pode ocorrer em criança até pode mas é pouco comum adultos e idosos e quando a gente tem infecção em adulto a gente sempre tem que investigar a possibilidade da infecção por HIV tá porque adulto é imunocompetente que faz npis a gente tem que ver se ele não tem HIV porque pode estar predispondo

ao surgimento desta doença perfeito do ponto de vista Clínico O que é que o paciente tem o paciente ele apresenta um quadro de dor intensa uma dor em queimação seguindo um trajeto neural e depois de alguns dias algumas horas surgem Então as lesões dermatológicas que são vesículas e bolhas seguindo um trajeto neural seguindo o dermatomo a gente tá vendo Então aqui vesículas e bolhas agrupadas sobre uma base eritematosa fazendo um trajeto neural principalmente pode ocorrer em qualquer local mas principalmente no tórax tá então clássico aqui do herp zoster bom preciso que você lembre de algumas

complicações complicação infecção secundária né piodermite secundária pode ocorrer precisa lembrar neuralgia pós herpética que é a persistência da dor neural 30 dias após a resolução do herpis esses pacientes podem ter e uma complicação aqui que eu quero que você memorize é a síndrome de hamps e Hunt que é quando o paciente tem herp zoster facial ele pode cursar com essa síndrome que é caracterizada por uma Tríade né de vesículas no pavilhão auricular do auricular e paralisia facial periférica né ipsilateral pelo acometimento do nervo bom tratamento do her pisó eu quero que você além das drogas

tente memorizar aqui a dose dos medicamentos porque a pisó é uma das doenças aí que cai nas provas de residência médica que o examinador pergunta dose de tratamento Então acho importante você saber a dose aqui principalmente Ou pelo menos do aci clovi e do Vala C clovi tá então a gente tem aqui três opções de tratamento principais pro herp zoster a ciclovia por 7 dias vala ciclovia por 7 dias ou fã ciclovir 500 mg três vezes ao dia aí por 7 dias Beleza você tem três opções aí principal eu quero que você memorize pelo menos

essas duas a dose do a e do Vala C clovi o tratamento da neuralgia se o paciente tiver com eh moduladores neurais gabapentina amitriptilina ou carbamazepina isso é menos pouco é menos Provável que seja perguntado aí na sua prova continuando a nossa discussão de doenças infecciosas agora a gente vai falar de infecção fungica infecção fungica superficial a gente tá falando de dermatofitoses né causado por fungos dermatófitos as famosas tías né tinia Caps tinia mano tinia pedes Aí dependendo do local acometido né a gente vai falar então de tinia capt e a gente vai falar de

Tin corporis que são as principais que tem maior chance né de ser cobrado aí na sua prova do enar olha só que que eu quero que você memorize sobre tinia corporis eu quero que você memorize a apresentação Clínica desta doença tá então ela vai se apresentar como uma lesão ccin nada se aparecer esse termo na sua prova lesão circinada lembra Provavelmente você tá diante de uma questão aqui de tinia corporis circinada significa forma circular né então e se apresenta como uma lesão circinada com borda eritematosa descamativa e clareamento na região central olha essa fotografia aqui

para você entender o que é que eu tô falando né então a gente tá vendo essa lesão aqui circular né e perceba que na borda dela tem uma descamação né tem a gente tá vendo essa área aqui descamativa e quando você olha a parte central ela parece pele normal isso é que a gente chama de clareamento Central porque essa micose ela vai ter um crescimento centrífugo né pra Periferia vamos ver mais fotos mesma coisa aqui olha lesão circinada né formado de círculo com descamação na borda e clareamento na região central mesma coisa aqui mesma coisa

aqui né então uma clínica aí muito característica perfeito isso que eu quero que você lembre de tinia corporis agora o que que eu quero que você lembre de tinia captes da tinia captis eu quero que você lembre aqui que ela é uma infecção fungica dos pelos principalmente do couro cabeludo tá E que o paciente se apresenta como áreas de alopécia áreas sem pelos ou seja alopécia queda dos cabelos uma área arredondada de alopécia com pelos tonsurados o que que é pelo tonsurado pelo tonsurado é um pelo quebrado um pelo como se ele tivesse sido cortado

muito rente ao couro cabeludo e o fungo quando ele infecta o pelo ele deixa o pelo muito frágil e o pelo fica quebrando ali rente ao couro cabeludo ão são os pelos tonsurados se aparecer essa palavra alopécia né com pelos tonsurados com certeza uma questão de tinia captes beleza existe uma complicação possível dessa tinia captis que é o kerrion cels que é uma reação de hipersensibilidade uma reação inflamatória super intensa violenta por conta da presença de fungos no couro cabeludo e aí começa a ter eritema começa a ter e eh edema supuração né saída de

secreção purulenta isso aí é uma complicação uma resposta imunológica exacerbada pela infecção fungica Beleza o que eu quero que você lembre é que o tratamento da tía Caps sempre é sistêmico tá aqui é o tratamento da tía Caps ele sempre é sistêmico por quê Porque não adianta se utilizar shampoo e eh ou loção de antifungico tópico ele não penetra no pelo e o fungo tá dentro do pelo causando ali o pelo e fraturar fratura do pelo então sempre ele é sistêmico e a droga de escolha vai ser a Gris Elvina mas também pode ser tratado

com terbinafina e geralmente há uma repilação completa após o tratamento beleza bom isso é o que a gente ama para falar de dermatoses infecciosas então pra gente terminar a nossa aula agora eu vou falar aqui alguns conceitos super importantes sobre Derma matite atópica que é uma doença muito frequente na nossa prática quanto dermatologista e tá aparecendo cada vez mais nas provas de residência médica já foi questão aqui da prova do enari também então vamos aqui entender um pouquinho sobre a dermatite atópica A dermatite atópica ela é uma dermatose exim matosa mais frequente da infância doença

inflamatória crônica mais comum aí da infância sendo que o prurido é o sintoma mais importante né e é uma doença que tem uma forte associação com rinite e com asma tendo que a gente chama de marcha atópica que já já eu vou explicar mais pra frente o que é essa marcha atópica tá então a Derm atópica ela é uma doença que tem o início no primeiro ano de vida geralmente ali por volta dos se meses de vida e a maioria dos pacientes ele entram eles entram em remissão na adolescência vamos passar agora aqui o que

que é essa macha atópica macha atópica é o seguinte como eu falei as doenças acabam andando juntas dermati asma e rinite O que ocorre É que geralmente o paciente começa com um quadro de dermati tópica no seu primeiro ano de vida por volta dos se meses de vida depois né o tá representado aqui pela linha verde é azul né que é o eczema Depois de alguns meses ou anos surgem o quadro de asma que vai decaindo e depois surge o quadro de rinite que persiste então marcha tópica é o surgimento né de dermatite atópica posteriormente

de asma e depois de nesta ordem Beleza é assim que a gente precisa entender a evolução desta e doença o que que ocorre nos pacientes com dermati atópica esses pacientes acabam tendo uma disfunção imunológica com um processo inflamatório intenso na pele recorrente e por isso eles acabam tendo surtos de inflamação e de coceira na pele né Eu falei que o prurido é o sintoma mais comum e como é que você vai identificar uma questão de dermati atópica o examinador vai te ver um quadro clínico de um paciente que tem quadros recorrentes e pruriginosos na pele

mas não é em qualquer local do corpo existe locais específicos da inflamação da dermati tópica de acordo com a faixa etária do paciente Olha só quando a gente tá diante de um paciente lactente né que vai dos 3 meses aos 2 anos essas lesões predominam onde predominam na face nas bochechas poupando uma isso central da Face então acometimento desse eczema nas bochechas mas sem acometer a face e nas áreas extensoras dos braços e das pernas né superfície extensora dos braços e das pernas perfeito com avançar né vai ter a fase pré-puberal que vai dos 2

anos aos 12 anos nesta fase aqui as lesões passam para as áreas mais clássicas que são as áreas flexurais fossas cubitais fossas poplíteas Beleza então se dominador descrever que tem uma criança que há muitos anos vem apresentando surtos de piora de lesões e pruriginosas com vesicula eritema aí nas áreas flexurais precisa pensar na hora no diagnóstico de A dermatite atópica tá então lactente 3 meses aos 2 anos principalmente na face e na superfície extensora préu real dos 2 anos aos 12 anos na face flexural dos membros e naqueles casos da doença que a doença persiste

após os 12 anos porque a maioria entra em remissão mas alguns casos persistem até a fase adulta as zões continuam nas áreas flexurais fossa cubital fossa poplítea Mas elas passam a ser mais liquenificada e o que que é liquenificação liquenificação é quando a gente tem o espessamento da pele né causado aí pelo atrito pelo plurido crônico tá bom o diagnóstico da dermati atópica é Clínico a gente não precisa de nenhum exame Laboratorial e o tratamento a gente vai ter medidas comportamentais Então a gente vai falar paciente tomar banhos e evitar banhos quentes tomar banhos mais

frios banhos mais rápidos porque isso desidrata menos menos a pele do paciente utilizar pouco sabonete e fazer um suporte psicológico mas do ponto de vista de de medicamento o mais importante para esse paciente é o uso de emolientes e umectantes né hidratantes para reparar a barreira cutânea diminuir isso com isso a inflamação nos casos em que a gente tem mais inflamação da pele a gente vai ter que utilizar corticoide tópico ou imunomoduladores tópicos tá lembrando que a gente não deve administrar corticoide sistêmico é vitar o máximo porque é uma doença crônica e recorrente a gente

sempre vai preferir corticoide tópico para esses pacientes Beleza então era isso que eu tinha para falar eu vou ficando por aqui espero que você tenha gostado qualquer dúvida Fórum de dúvidas ou @prof Bruno Sousa eu vou ter o maior prazer em te ajudar Bons estudos e até a próxima tudo bem estraté ista seja muito bem-vindo seja muito bem-vinda eu sou professor Tales talm maturgo de Psiquiatria e nós estamos na hora da verdade Olha só estrategista se você tá aqui curtindo essa aula essas revisões fantásticas deixa seu like se inscreva aí no nosso canal no nosso

Instagram no telegram no ut em tudo procure a gente dá essa força se tá ruim reclama também diz o que que não tá legal o que que precisa ser melhorado beleza Ajuda nós aí vamos lá hora da verdade psiquiatria vamos começar aqui com uma aposta E por quê Porque isso aqui cai muito nas provas de residência embora o enar ainda não tenha cobrado mas como também existe um protocolo novo e do que que a gente tá falando tratamento para parar de fumar cessação de tabagismo existe um protocolo relativamente novo do Ministério da Saúde eu vou

trazer aqui um breve resumo e a gente vai arrematar com algum algumas questões Olha só o tratamento do tabagismo segundo o protocolo Clínico de diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde tem algumas facetas todos os profissionais de saúde devem ser treinados para perguntar sobre o uso do tabaco registrar as respostas nos prontuários d d Breves conselhos sobre abandonar eh fumar o paciente não encaminhar o paciente pro tratamento mais adequado ali na sua localidade ou seja o médico a enfermeira o técnico o Curioso o papagaio Quem tá lá para ser atender todo mundo todo mundo tem que

ter esse treinamento certo e o que que a gente pode fazer com este treinamento algumas abordagens vem comigo tem três modelos de abordagem o pap o que que é isso é perguntar avaliar aconselhar e preparar isso aqui o paciente chega lá no postinho de saúde e aí você o recepcionista a enfermeira que tá ali de olho Fala ô seu Zezinho O que que você tá fazendo aqui ele fala vim buscar aqui a receita da Dipirona Ah seim tá fumando como é que tá já tentou parar olha só essa dica aqui quando tiver com vontade toma

um copo d'água não sei que você vai gastar ali 1 2 3 minutos dando uma motivada aí nesse paciente dando uma sondada fazendo ele também refletir sobre isso o paapa tem além destes itens que eu acabei de mencionar o acompanhamento Então você fala seu Zezinho Olha só olha semana que vem tem o grupo Vem aqui vamos conhecer o pessoal aqui vai te acolher não sei qu Então já dá uma previsão de retorno para esse paciente que você vai abordar também com 3 4 5 minutos jogo rápido e se o paciente ele tiver motivado ele tiver

afim ele vai ser inserido no modelo de tratamento estruturado ou ainda abordagem intensiva Beleza tem essas três abordagens aqui grosso modo segundo Ministério da Saúde farmacos específicos exceção o protocolo antigo do Ministério da Saúde barra Inca estrategista tinha uma lógica que era um pouquinho diferente qual era o paciente ele não vai receber remédio exceto se cumprir algum critério aqui é o contrário o paciente ele vai receber remédio nesse tratamento exceto se ele tiver ali um critério de exclusão então o paciente ele será inserido no tratamento ali na abordagem intensiva ele vai participar de grupos de

abordagem cognitivo comportamental que no primeiro mês é semanal depois a partir do segundo mês quinzenal e depois disso é mensal até completar um ano tudo bem semanal quinzenal mensal Beleza então todos os pacientes vão ser incluídos aí neste nesta abordagem não farmacológica e agora é o seguinte o paciente ele vai receber remédio também até que se prve o contrário Então eu vou trazer aqui na tela fármacos específicos quando nós não vamos começar com medicamentos para esses pacientes que agora são considerados medidas de exceção Então se o paciente eh cumprir com um ou mais destes critérios

a gente não vai usar um um medicamento pelo menos de cara olha só ele fala que já tentou parar de fumar e não teve abstinência ou seja não deve ser uma adição muito forte Talvez ele consiga ir sem uso de remédio ou o paciente ele fuma muito pouco três quatro menos de cinco cigarros por dia fuma só de brincadeira o paciente ele fuma seu primeiro cigarro uma hora ou mais depois que acorda não é aquele indivíduo que acorda fissurado nervoso precisa pegar o cigarrinho aquele copo de café preto ir lá na sacada né Para dar

aquela acordada e diminuir a fissura feston quatro ou menos isso aqui é para medir o grau de dependência que o indivíduo tem e vai de 0 a 10 se a gente tiver cinco ou mais é tratamento quatro ou menos não vai precisar contraindicações clínicas e evidentemente a preferência do paciente o método não medicamentoso mas olha só número dois número de cigarros consumidos diariamente igual ou inferior a cinco Ministério da Saúde fala olha Às vezes o paciente ele fuma três qu cinco cigarros e não é que ele é um super dependente mas de vez em quando

dá uma fissur dá um uma vontade e ele acaba fumando aquele um dois três cigarrinhos por dia é porque vem aquela vontade aquela fissura nesses pacientes a gente pode fazer um tratamento de resgate não um tratamento contínuo Opa bateu a f Toma um remedinho aqui na hora da fissura Tudo bem eu vou explicar para vocês na sequência Quais são os psicofármacos de acordo com o pcdt então pcdt diz no SUS temos a bupropiona e a terapia de reposição de nicotina e ATN nós temos na modalidade de adesivo transdérmico Você cola na sua pele e o

adesivo vai liberando lentamente a nicotina num período de 24 horas e temos também aoral que olha só é goma ou pastilha que é justamente uma balinha um chicletinho ali pra hora que o bicho tá pegando né quando bateu a fissura não adianta o adesivo o adesivo já tá ali liberando devagarinho a nicotina o paciente ele coloca ali o chicletinho ou a balinha de nicotina fica eh com ele na boca mastigando ou colocando para um lado e pro outro aí esse chicletinho Tá bom então temos aí a terapia de reposição de nicotina ministério da Saúde fala

assim olha preferencialmente faz uma trn combinada Ou seja você preferencialmente vai dar o adesivo mais bala ou a o chicletinho de nicotina nestes momentos de fissura é o padrãozinho Mas você pode também dar a bupropiona isolada isso aqui é legal para pacientes que tem aí problemas psiquiátricos por exemplo você pode usar uma nicotina isolada por exemplo apenas adesivo ou apenas a goma a pastilha ou você pode usar uma versão ali da nicotina seja adesivo ou vi oral mais a bupropiona é esse esquema o protocolo ele não é muito rígido assim com tempo de tratamento quanto

tempo o paciente ele vai ficar usando a medicação adesivo a bupropiona no passado o protocolo dizia mais ou menos 12 semanas e depois você podia ir estendendo esse protocolo ele não deixa Claro o objetivo é cessar tudo bem o tempo total de tratamento normalmente é de um ano não necessariamente ele vai usar o remédio por um ano ele pode usar por 12 semanas 24 semanas um pouco mais um pouco menos mas ele será acompanhado naqueles grupos lembra lá grupos mensais até completar um ano beleza drogas de primeira e segunda linha só pra gente arrematar no

SUS de acordo com pcdt tá aí a bupropiona que é um antidepressivo que inibe a recaptação de dopamina e nora Adrenalina além da terapia de reposição de nicotina muitos protocolos clínicos de sociedades médicas de entidades médicas eh elencam a vareniclina como droga de primeira linha mas quando você estiver fazendo uma prova SUS Hospital Público a vareniclina não vai ser uma droga de primeira linha ou de primeira escolha tá é uma excelente medicação muitos estudos mostram aí que é mais eficaz neste tratamento mas não está incorporada ali na lista Nacional de medicamentos Tá bom então a

vareniclina quando nós estivermos falando de SUS não deve ser a nossa primeira opção segunda linha aí eh de acordo com diversos protocolos tem a clonidina e a nortriptilina certo mas o que nós temos hoje no pcdt fala tudo aí que tem no pcdt professor do Ministério da Saúde vou falar tudo presta atenção bupropiona e trn ponto mais nada de acordo com o PC DT é ou bupropiona ou trn nada mais é citado vamos embora contraindicações vamos falar brevemente aqui das principais contraindicações da bupropiona a bupropiona é um antidepressivo né que você primeiro inicia a bupropiona

para mais ou menos uma semana depois o paciente parar abruptamente de fumar tudo bem você pode começar hoje e vai combinando com o seu paciente Olha daqui 7 8 dias né você para de fumar então primeiro começa para depois o o indivíduo parar de fumar as principais contraindicações da bupropiona que você tem que ficar ligado aí na prova são TCE se tiver então um um histórico de traumatismo craniano cai fora bupropiona se tiver histórico de convulsão mesmo que seja convulsão febril lá na infância cai fora e anorexia nervosa também outros problemas né Que As bancas

não exploram muito etilismo ativo não é legal pacientes com tumores cerebrais não é legal tudo que fizer com que o paciente tenha mais risco de convulsionar esquece e anorexia além do maior risco de convulsionar é tem o problema que a bupropiona é uma droga anorexígenas tudo bem então tá aí na tela lembra bastante aí da do TCE e convulsão e a trn a terapia de reposição de nicotina as principais contraindicações são infarto agud do miocárdio recente em menos de duas semanas até o ministério da saúde deu uma flexibilizada e falou olha Às vezes o paciente

ele tá na UTI infartou ontem anteontem 5 se dias atrás e ele tá com muita fissura olha de repente se eu tiver com ele monitorizados colocar uma terapia de reposição de nicotina não é regra entenda é uma exceção a regra o geral é infarto agudo do miocárdio recente esquece a terapia de reposição de nicotina Beleza mas se ele tiver lá numa UTI bonitinho monitorado e precisar você pode avaliar e eventualmente prescrever úlcera péptica aqui estrategista qual é a a a o negócio aqui a sacada que eu quero passar para vocês atualmente o Ministério da Saúde

colocou no protocolo que ulcer péptica ativa contraindica a nicotina seja via oral seja adesivo no protocolo antigo estrategista a ulcer peptic ativa contraindicar a nicotina pela via oral tudo bem neste protocolo o ministério parece que deixou a coisa um pouco mais abrangente tem úlcera péptica ativa não pode nicotina certo tá aí na tela Então as principais contraindicações de cada uma são as principais os o que a banca cobra de fato vamos passar para o próximo tema e depois a gente arremata aqui com questões a síndrome de abstinência alcoólica é uma aposta certa aqui nesta prova

tem caído nos últimos anos Neste cenário nessa banca assim como é o tema mais cobrado dentro da dependência química e eu acho que é o primeiro segundo tema ali tópico mais cobrado de toda a psiquiatria nas provas Então vamos lá que que você precisa saber resumidamente de abstinência alcoólica su surge entre 6 24 até 48 horas depois que o indivíduo tem o seu último consumo de álcool ou depois que ele reduz muito a quantidade de álcool que ele consome então o indivíduo é dependente de álcool Ele bebe 5 l de de cachaça por dia teve

um dia lá que ele ele brigou a garrafa caiu quebrou não conseguiu dinheiro na rua não sei o qu em vez de 5 l ele tomou 1 l ou seja reduziu muito ele vai provavelmente abrir um quadro de abstinência alcoólica e o que que acontece normalmente o paciente 6 12 horas depois começa a tremer começa a suar Fica agitado fica inquieto ele tem taquicardia aumenta um pouco a pressão arterial ele fica mais quente e ele vai te procurar lá no plantão certo então a abstinência alcoólica surge ali 6 12 horas nos quadros mais graves e

24 até 48 horas nos casos mais leves quanto tempo dura AD bonitinho ali 2 7 dias velhinho Talvez um pouquinho mais paciente aí muito balado um pouquinho mais tá bom que que você observa sintomas físicos e orgânicos sobretudo aí relacionados à hiperatividade autonômica e sintomas psíquicos ansiedade medo em casos mais graves aí alucinações Olha aí na tela os critérios adaptados do dsm Mas não se preocupe em decorá-los tudo bem você vai enxergar isso no enunciado certo Então olha só a gente precisa observar que houve a cessação ou redução do uso de álcool mais dois dos

seguintes sintomas hiperatividade autonômica como sudorese alteração da frequência cardíaca tremor de mão insônia náusea o vômito nistagmo alucinações agitação ansiedade e até mesmo convulsões quando ocorrem convulsões essas convulsões normalmente indic um pouco mais de gravidade e elas podem ocorrer ali precocemente até às vezes abrem o quadro de abstinência alcoólica só que não são muitas convulsões não uma convulsão talvez duas convulsões certo a gente não muda necessariamente a nossa conduta porque o indivíduo convulsionou tudo bem vamos lá tratamento em resumo isso aqui despenca nas provas Olha só apareceu abstinência alcoólica 3,5 no seu plantão que que

você vai fazer vai dar tiamina para todos os pacientes todos os pacientes que tem problemas com álcool tiamina vitamina B1 Por que Professor eu trato abstinência alcoólica não você vai prevenir uma encefalopatia a síndrome de vnic corsac já vamos explicar isso um pouco a melhor adiante quanto de tiamina Professor isso aqui estrategista se você pegar 10 livros de psiquiatria você vai ver 10 respostas diferentes mas olha lá coloca a tiamina na resposta e tá tudo certo 100 200 300 500 mg É isso aí não pode faltar tiamina E como que você trata de fato a

abstinência Beno diazepínico de meia vida longa né como o diazepan ou o lorazepan ou clor jaz epóxido benzo jaz pío você pode e deve fazer um controle metabólico e hidroeletrolítico mas não é pegar o paciente deixar ele num são lá no canto esquecer dele não é isso paciente muitas vezes tá suado ele desidrat ele tá quente ele tá desnutrido ele pode ter alteração de de eletrólitos ele pode ter hipoglicemia então primeiro você vai vai dar essa tiamina vai fazer o diazepan E é claro você já vai verificando se precisa de alguma correção mas você não

deve hidratar ou repor eletrólitos no paciente sem necessidade por quê Porque você aumenta o risco de causar vern cors cov então por isso não pode faltar tiamina e haloperidol é um antipsicótico típico de alta potência que é a droga de escolha Se necessário quando o paciente estiver muito agitado muito agressivo muito Psicótico mesmo depois de todo este manejo não inventa estrategista é AOL alop peridol e ponto final beleza Olha só um resumo aí descritivo que que você faz benzo mais tiamina para prevenção de vnic corcove que que é isso aí professor é uma encefalopatia aguda

que não é a apenas Vista em paciente que gosta da cachaça tá que que acontece o paciente que perde a vitamina B1 a tiamina Perde aí as suas reservas nutricionais E você tem que se lembrar que a vitamina B1 é hidrossolúvel a gente não consegue estocar muito no nosso fígado vitaminas hidrossolúveis a gente perde fica carente delas com alguma facilidade então paciente que bebe muito e não come paciente com anorexia nervosa paciente que fez bariátrica e não tá fazendo um acompanhamento vovozinho vovozinha com caquexia perdendo muito peso são pessoas de risco para vnic curs cov

E aí você vai observar que é uma pessoa que por exemplo aqui na nossa realidade Ele toma uns goro Zinho E aí chega lá no seu plantão com uma taxia oftalmo paresia ou nistagmo tá confuso ou seja tá cambaleando o olhinho tá para um lado e pro outro tá com uma confusão mental tá em delírium opa pera aí Essa é a triade clássica da vernik corsac então para prevenção e tratamento tiamina segunda linha Professor Acabou todo benzo aqui do meu serviço o que que eu posso fazer carbamazepina é uma droga de segunda linha que dá

conta do recado não vá utilizar ali sem necessidade benzo é muito melhor tá bom carbamazepina eventualmente pode ser utilizada gaba pentina Talvez possa ser utilizada mas As bancas eventualmente mencionam aí a carba casos muito graves e isso é raro tá fenobarbital ou ou propofol em Associação com benzo rarissimo Você vai precisar disso fenobarbital não fenitoína você não hidantalização alcoólica você não usa fenitoína nestes casos Beleza estrategista lorazepan se o paciente tiver uma hepatopatia grave ou seja o paciente ele já tá aí todo né o fígado dele ele já foi pras cucuia Ah ele é um

hepatopata grap prefira o lorazepan tudo bem que ele tem uma metabolização apenas de segunda etapa não força tanto fígado evitar antipsicóticos Mas como já dito AOL apenas se necessário não é clorpromazina não é clos apina não é quetiapina não é aripiprazol é AOL tudo bem estrategista Esta é a conduta Se necessário e nós falamos da abstinência Mas e se o paciente ele chegou lá todo mangaço ele está intoxicado professor já sei tiamina beleza aldol Opa pensa um pouquinho melhor Ah já sei Professor benzo diazepínico né vou dar um lorazepan não estrategista paciente ele chegou intoxicado

faz uma tiamina ali nele e 100 200 300 mg deixa ele numa numa maca decúbito lateral cabeceira um pouquinho elevada normalmente o quadro é autolimitado tá você não usa Beno diazepínico nesses casos ele já está intoxicado com uma droga depressora o etanol o álcool você não dá mais droga depressora em cima se necessário se o paciente estiver ameaçando diz que vai pegar tua avó você faz com cuidado ao DL beleza vamos lá enar homem 32 anos está internado há dois dias devido à fratura no pé possui histórico de consumo de bebida alcoólica em grande quantidade

apresenta agitação importante temores febre baixa taquicardia além de delírios audiovisuais olha só que beleza delírios audiovisuais em relação ao tratamento medicamentoso da abstinência alcoólica assinale a melhor alternativa neste caso estrategista não tem muito segredo aqui Qual é a nossa abordagem na abstinência alcoólica é benzo benzo de meia vida longa ah professor eu tenho que decorar o que que é minha vida longa que que é minha vida curta decora só o que é minha vida longa então ou o que a gente usa diazepan não tem mistério ou lorazepan se foram hepatopata tudo bem não tem erro

Olha só não sei nada de meia vida não sei nada de farmacocinética que que eu marco quantos diazepan tem aí na jogada um só letra a professor e o midazolan estrategista midazolan é um benzo é seria um pecado você tratar o paciente com midazolan não mas tem uma meia vida de uma hora imagina só você ter que ficar aplicando benzo de meia em meia hora ou de uma em uma hora o jaz Pan ele tem uma meia vida de 3 4 5 dias às vezes tudo bem então você consegue utilizar com mais racionalidade aqui o

diazepan é claro que às vezes você vai precisar dar várias vezes por dia mas se o diazepan é necessário várias vezes por dia o midazolan então teria que ser em bomba de infusão contínua Então midazolan você não vai dar aqui via de regra para tratar esse paciente certo você vai dar um Beno de meia vida longa então diazepan o lorazepan E por aí vai por que que eu marquei esse negócio aqui de delírios audiovisuais provavelmente aqui a banca estava se referindo a alucinações né alucinações visuais ou alucinações eh acústicas tá alucinações auditivas então delírios provavelmente

Foi um erro de tradução ou um equívoco qualquer Delírio uma alteração do conteúdo do pensamento Tá bom então tá aí na tela e o aldol professor por que que tá Tá incorreto lembra que o aldol é uma medida de exceção então a gente não vai dar aqui como a resposta e a clorpromazina que que é é um antipsicótico lembra que se a gente precisar de antipsicótico é aldol e o aldol se faz ou vi oral ou intramuscular beleza estrategista resposta letra A vamos adiante sobre o delírium tremens queremos a correta o que que é o

delirium tremens estrategista é um agravamento da própria abstinência Então não é uma entidade nova é um agravamento da abstinência alcoólica então o paciente ele abre a abstinência alcoólica depois de um dia um dia e pouquinho a abstinência alcoólica vai se agravando o paciente ele fica muito agitado o paciente ele começa a ficar Psicótico muitas vezes ele convulsiona fica com tremores intensos e ele está com delírium um estado confusional Agudo não tem muito mistério então é uma continuidade da própria abstinência alcoólica quando o negócio tá degringolando quando o paciente tá indo mal então o o delírium

tremens ele vem antes ou depois da abstinência alcoólica vem depois Primeiro a abstinência o paciente evolui mal 1 2 3 dias depois que a abstinência começou surge o delírium Então olha só queremos a correta contenção mecânica imediata e administração de haloperidol fazem parte do manejo o uso de benzo é contraindicado devido ao risco da piora do delirium tremens Olha só não confunda com delirium o delirium apenas o benzo sim é contraindicado aqui aqui não aqui é tratamento delírium tremens benzo é tratamento é é o mesmo esquema da abstinência alcoólica uso de fenitoína parenteral a hidantalização

deve ser feito de rotina lembra que eu falei esquece a fenitoína aqui na abstinência delírium a gente vai de benzo Ah e se precisar se tiver muito grave fenobarbital eventualmente propofol ou quadros mais leves carbamazepina esquece a to Inna monitorar corrigir possíveis distúrbios hidroeletrolíticos realizar hidratação vigorosa iniciar benzo e profilaxia para vnic corcove podem ser ações necessárias para o manejo adequado Olha só que lindo é isso aí é o que a gente acabou de estudar administração de clorpromazina e outros neurolépticos sedativos de baixa potência que que é isso professor neuroléptico é antipsicótico são primeira escolha

em relação ao aldol estrategista Se eu precisar de um neuroléptico de um antipsicótico é AOL e ponto final as manifestações as manifestações do qu que manifestações do delirium tremens geralmente ocorrem antes das primeiras 24 horas após a última ingesta de bebida alcoólica lembra que o delírium ele vem depois da abstinência então primeiro começa a abstinência dura um do 3 dias e depois o negócio se torna Delírio tá incorreto então resposta letra c as combinações de adesivo mais goma ou pastilha de nicotina podem ser feitas de acordo com o esquema do uso do adesivo sendo professor

Posso combinar o adesivo com pastilha ou goma pode deve né segundo o Ministério da Saúde é a nossa terapêutica de escolha certo então você vai dar o adesivo pro paciente Como que eu faço essa essa contagem de Quantos miligramas de nicotina no Professor Olha uma regra básica nem as as as cobras não as provas nem cobram isso mas é 1 MG por cigarro então o paciente ele fuma aí 20 cigarros um maço por dia você pensa 20 MG o que nós temos de adesivo é 21 MG 14 MG e 7 MG Ah ele fuma 38

cigarros você vai tentar colocar 38 MG certo você vai dar um de 21 mais um de 14 ou dois de 21 que é o máximo Beleza então olha só quando que a gente vai combinar aí por exemplo adesivo mais goma Vamos ver aí as alternativas a goma mas não a pastilha utilizada para resgate de fissura pera aí estrategista tanto goma quanto pastilha tem a mesma destinação Resgate na fissura certo por quando o paciente ele tá fissurado é agora ele precisa de uma nicotina entrando no sistema dele agora é claro que tem um adesivo liberando lentamente

mas não é o suficiente então tanto goma quanto pastilha entram na jogada a goma ou a pastilha utilizada para resgate de fissura mas não em casos de consumo até cinco cigarros por dia não lembra lá que a gente pode segundo o Ministério da Saúde usar isso como Resgate Para aqueles pacientes que fumam até cinco por dia agomo a pastilha blá blá blá 50 cigarros por dia não olha lá resposta certa goma ou pastilha na letra d utilizada para resgate da fissura ou em casos de consumo de até cinco cigarros por dia é o que a

gente revisou a terapia de reposição de nicotina deve ser iniciada lembra que eu falei ou será que eu falei acho que eu não falei né Falei só da bupropiona a terapia de reposição de nicotina a gente começa no instante que o paciente Para de fumar certo então o paciente ele vai parar hoje de fumar então hoje ele começa um adesivo goma ou pastilha tudo bem diferente da bupropiona que eu começo ela primeiro e na semana seguinte o paciente ele para de fumar certo aqui o paciente ele não pode ficar ali fumando seja cigarro eletrônico seja

folha de tabaco seja qualquer porcaria aí e também repondo nicotina ele vai se intoxicar então para de fumar e começa a reposição que é o que tá escrito na letra C Olha a ter terapia não deve ser usada de forma concomitante com cigarro ou outros derivados do tabaco e aqui não importa se é cigarro se é cigarrilha se é charuto se é qualquer coisa cigarro eletrônico você não faz isso primeiro para e imediatamente começa tudo bem então tá aí não deve ser utilizado junto com outras formas aí de aquisição aí de nicotina letra C Senor

João em acompanha amo Opa estágio motivacional eu falei dos estágios motivacionais estrategista Eu acho que eu não falei dos estágios motivacionais né Vamos dar uma olhadinha aqui nessa questão e a gente já vai revisar os estágios motivacionais João 55 anos em acompanhamento por ras há cerca de 2 anos com bom controle Nunca fumou a adia o tratamento porém está sedentário ao conversar com ele novamente seu médico identifica que João reconhece que o sedentarismo é um problema e ele está considerando iniciar a atividade física mas ele diz que não vai ter tempo Quem sabe no futuro

ou seja isso aqui é o que a gente chama de avaliação dos estágios motivacionais de prasca e de Clemente serve para qualquer coisa é um modelo transteórico aqui serve pra dependência química serve aí pro paciente que é sedentário paciente que não adere a um tratamento aí de qualquer coisa da diabetes por exemplo não adere a dieta então nós temos alguns estágios na na nossa motivação a primeira o primeiro estágio é a pré-contemplação ou A negação Poxa seu João o senhor tá sedentário ISO te faz mal que sedentário que fazer mal o quê e meu vô

é sedentário ele tá aí com 300 anos o homem é de ferro eu sou sedentário não tem problema nenhum ele nega o problema ele não quer nem falar sobre o problema a pré-contemplação é o que a gente tá vendo aqui ô Seu Joãozinho tá sedentário né Vamos fazer uma atividade física Poxa doutora eu sei que eu tô sedentário eu sei que eu preciso dar uma caprichada aqui mas eu não tô com tempo agora quem sabe no futuro né quem sabe aí um projetinho verão então o paciente ele não nega o problema ele assume que tem

um problema mas ele não vai dar início a um tratamento nesse momento ele assume que isso pode acontecer no futuro tudo bem ele contempla essa possibilidade então então pré-contemplação eu nego contemplação Eu tô aqui em cima do muro eu tô ambivalente depois disso se eu supero a contemplação preparação eu vou lá na consulta eu reviso tentativas passadas eu compro um remedinho ou nesse caso eu compro um tênis de corrida eu tô me preparando fase da ação já tô lá investindo a minha energia e meu tempo no tratamento e se eu obtiver sucesso manutenção Beleza então

Olha só o seu João ele não nega o problema ele sabe que o sedentarismo é um problema a ser enfrentado mas atividade física Poxa né cansa muito não tem muito tempo Quem sabe no futuro então ele tá lá em cima do muro ele tá ambivalente ele contempla a possibilidade de mudança então letra B Ele está na contemplação pois admite que há um problema e apresenta um comportamento ambivalente não se esqueça disso aqui olha a chave da contemplação é a ambivalência o paciente tá fumando tá bebendo cachaça Poxa eu sei que isso faz mal pra saúde

Mas eu também tenho algum prazer aqui todo mundo fuma todo mundo bebe e de vez em quando não faz mal quem sabe eu pare ele tá lá em cima do muro contemplação Beleza se ele estivesse na pré-contemplação ele não ia querer nem assunto com você que parar de fumar que parar de beber isso que não é um problema beleza resposta letra B é isso estrategista muito obrigado a você que me acompanhou até aqui espero que tenha sido útil se você gostou deixa seu like fortalece aí o nosso trabalho se não gostou também desce além aí

diga o que a gente precisa melhorar grande abraço e te vejo na próxima Nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei eu falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi um momento de muita felicidade e de alívio eu agora eu posso poss respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas Ele tem fluxogramas ele tem e ilustrações que facilita muito o aprendizado

até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a estar no topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso e não era tão comentado igual do estratégia você não tinha essa liberdade tipo ah eu quero questão disso porque

tem lá né Tem questões de infecto questões de ne questões de de medicina de família questões e você vai escolhendo o subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instituções do país também estão lá então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que o que o estratégia oferece doas materiais que a gente tem no mercado

Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né Dos comentários dos professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar pra residência mesmo se eu fosse definir o estratégia uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer jeito você precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro

nome não se eu fosse definir o estratégia média em uma palavra seria acerto porque o estratégia acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque a engenheria reversa realmente funciona muito bem e para mim é um dos melhores métodos que tem se você insistir naquilo que você quer da forma correta estudar bem não tem erro você vai conseguir de uma forma ou de outra às vezes a gente não não passa no lugar que a gente quer exatamente mas a gente consegue e se a gente quiser um lugar específico e puder investir mais tempo também

a gente consegue a mensagem que eu deixaria para quem não foi aprovado agora é assim é persistência não desistir às vezes no momento não é o momento adequado tem diversas coisas que podde acontecer na vida mas assim persistir eu acho que é o fundamental