Aula 1: Clínica médica | Maratona da Aprovação - Semana SES-PE

[Música] Olá turma André Lafaete aqui falando com vocês professor e coordenador de Clínica Médica do eu médico residente estou convidando-os para assistir a nossa semana de aprovação cspe clínica médica em que selecionei os 20 principais temas que vem sendo cobrado ao longo dos últimos anos na cspe alguns temas são apostas nossas que pode vir a aparecer na prova da cspe então vamos falar de temas como arbovirose que sempre cai na cspe vamos falar de atualizações sobre tuberculose HIV diabetes vamos falar sobre insuficiência cardíaca hepatos pleno megalia febril hipercalcemia que é um tema que vem sendo

falado nos últimos anos na cspe cuidados paliativos Então tem muito tema Legal tem muitas dicas valiosas temos questões autorais são todas questões autorais nossas com o perfil da cspe para treiná-los para capacitá-los a acertar o maior número possível de questão e conseguir a vaga de vocês então vamos lá começar essa nossa semana de aprovação cspe Clínica Médica então turma vamos efetivamente começar aqui a nossa semana de aprovação cspe Clínica Médica quem não viu ainda alguma semana de aprovação Nossa o esquema é o seguinte a gente abre um determinado tema com uma questão e aí vocês

pausem um pouco o vídeo tentem responder a essa questão sozinhos porque depois a gente vai comentar a respeito do tema desta questão e no final a gente resolve a questão juntos pontuando aquilo que for mais importante especialmente voltado logicamente para a nossa querida cspe então o tema que a gente vai abrir aqui a nossa semana de aprovação vai ser o tema da terapia intensiva u UTI medicina intensiva trago uma questão para vocês pause um pouco tentem responder que a gente vai falar sobre os temas mais importante terapia intensiva nossa aposta do que pode vir a

cair na prova da CSP começa sobre os tipos de choque choque geralmente pressupõe uma hipotensão não é sempre pessoal Cuidado nem todo choque cursa com hipotensão mas geralmente cursa com hipotensão o choque tem que ter um estado de má perfusão sistêmica que geralmente envolverá hipotensão a pressão arterial é determinada por um produto do débito cardíaco versus a resistência vascular sistêmica e diante da uma alteração se vai ser preponderante no débito cardíaco ou na resistência vascular sistêmica a gente pode ter alguns tipos de de choque por exemplo se a gente tem como predominante a diminuição do

débito cardíaco a gente tem algumas possibilidades de choque se for por uma disfunção miocárdica o coração que não consegue bombear o sangue adequadamente a gente tem um choque cardiogênico pode ser pro infarto agudo miocardio a principal etiologia pode ser para um paciente já tem uma IC crônica grave que foi se arrastando que foi se agravando podemos ter uma redução do débito cardíaco por uma redução do retorno venoso por uma diminuição do volume circulante anti efetivo como por exemplo na hipovolemia e podemos ter uma redução do débito cardíaco no chamado choque obstrutivo quando a gente tem

uma obstrução ao fluxo adequado de sangue nos choques hipovolêmico a gente tem um choque hemorrágico a gente tem os Estados de desidratação diarreia vômitos incoercíveis em relação aos choques obstrutivos a gente tem por exemplo o pneumotórax e a gente tem classicamente a embolia pulmonar o tep que no caso do tep a gente vai ter uma disfunção aguda do ventrículo direito por uma obstrução no arterial pulmonar levando a um choque obstrutivo quando o mecanismo principal da hipotensão do Choque é uma diminuição da Resistência vascular sistêmica a gente tem o chamado choque distributivo cujo principal representante é

o choque séptico tanto na prática Clínica quanto em prova mas podemos também ter anafilaxia o choque anafilático choque neurogênico insuficiência adrenal insuficiência hepática são causas menos usuais de um choque distributivo em relação a sepse ao choque séptico que é a principal entidade que a gente estuda na terapia intensiva é aquilo que é mais cobrado em prova então quando a gente fala em seps antigamente se falava sepse grave seps hoje em dia esses conceitos não existem mais foram juntados Unidos num conceito só que é de seps então seps é quando a gente tem uma resposta exagerada

do organismo frente a um processo infeccioso e que Obrigatoriamente tem que levar a disfunção orgânica então quando a gente fala em sepse hoje em dia pressupõe disfunção orgânica eu tenho tenho que ter um aumento do sofa de pelo menos dois pontos sofa é aquele cor que a gente avalia prognóstico em pacientes em terapia intensiva em pacientes críticos então de acordo com o Survive seps Campa na sua mais atual atualização na sua mais atual diretriz que é a de 2021 a gente tem que ser rápido a gente tem que ser ágil na abordagem de um paciente

com sepse então está recomendado medir o lactato se esse lactato inicialmente estiver maior do que dois a gente tem que repetir esse de lactato após expansão volêmica porque um clareamento do lactato uma queda do lactato Pelo menos 10% já é um sinal de melhor prognóstico e a recomendação de valorizar o tempo de enchimento capilar como um parâmetro de perfusão tempo de enchimento capilar normal habitualmente é de 2 segundos passou disso já é um sinal periférico de mapa fusão e é uma uma avaliação uma análise muito fácil da gente fazer no dia a dia devemos obter

hemoculturas idealmente Antes de iniciar o antibiótico as hemoculturas vão demorar eu tô numa upa não vou ter acesso rápido então galera começa o antibiótico e aí paciência mas o recomendado é coletar as hemoculturas e culturas de sítios específicos se houver suspeita de infecção naquele sítio por exemplo suspeita de infecção no trato urinário coletar urocultura também e o e o início de antibiótico de amplo espectro ele deve ser precoce habitualmente em até 1 hora o que é que o Serv biceps hoje fala em 3 horas pelo seguinte existe alguns cenários em que a gente tem dúvida

se o paciente está séptico de fato e o paciente não está chocado então naquele cenários que você tem dúvida se é uma sepse se tem uma infecção por trás o paciente não está chocado você pode aguardar o resultado de alguns exames laboratoriais aguardar o resultado de um raio x de tórax por exemplo para ter uma convicção maior se esse paciente tem infecção se esse paciente tem cpse agora se você está convicto que é cpse Você tem certeza ou tem um grau de suspensão muito alto ou então o paciente está chocado aí você não pode perder

tempo antibiótico tem que começar em até uma hora se o paciente tem hipotensão André significa que é um choque séptico não paciente tem hipotensão tem um lactato maior do que quatro esse paciente tem que fazer ressuscitação expansão volêmica eu só posso falar em choque séptico se o paciente necessitar de droga vaso ativa permanecer hipotenso a despeito da ressuscitação volêmica e a recomendação de fazer 30 ml por kg Hoje em dia a recomendação maior é fazer com cristalóide balanceado rink lactato Mas você pode fazer o soro fisiológico Não está errado e você faz essa quantidade de

volume em até 3 horas certo essa é a recomendação André eu comecei a fazer volume já fiz ali 1000 ml fiz 10 ml por kg fiz 15 ml por kg e o paciente continua muita impotência uma pam baixinho em torno de 50 eu tenho que esperar as 3 horas para começar a droga vasativ não precisa esperar tanto tempo se o paciente tiver uma hipotensão durante ou após expansão volêmica não terminou ainda os 30 ml por kg mas ele tá muito hipotenso eu não vou deixar esse paciente mal perfundido Hi potência por 3 horas para começar

a droga vasativ já começa a droga vasativ logo de e escolho a noradrenalina para manter a Pam acima de 65 depois que eu fizer que eu completar a expansão volêmica se a pressão ficou legal eu posso desmamando a noradrenalina rapidamente eu posso utilizar noradrenalina em via periférica galera tá lá na bula da noradrenalina tá lá no saviv seeps eu só vou fazer pelo menor tempo possível e tentar pegar uma veia mais calibrosa uma veia mais proximal por exemplo na força cubital para cima evitar uma veia pequenininha uma veia muito fina porque pode dar complicação pode

dar necrose tecidual mas não é é contraindicado fazer nor adrenalina eem via periférico especialmente no cenário de gravidade no cenário que a gente tem que fazer as coisas com uma velocidade maior então precisou galera de um vaso constrictor Qual é o vaso constrictor de escolha é a noradrenalina ou norepinefrina se eu esver fazendo doses mais elevadas de noradrenalina norepinefrina a recomendação de associar a corticoide geralmente a gente faz a hidrocortisona certo 50 mg de 66 horas dá 200 por dia se o paciente tá fazendo altas doses na hora adrenalina a pressão não tá legal eu

posso associar a vasopressina o segundo vaso constrictor de escolha e o terceiro vaso constrictor de escolha eu posso associar a epinefrina adrenalina André eu fiz expansão volêmica eu peguei comecei o vaso constrictor a Pam ficou acima de 65 eu faço análise de fluído responsividade não cabe mais volume a volemia Tá legal o tanque está cheio como a gente diz popularmente mas continua com sinais de hipoperfusão a diurese não tá legal tem preenchimento capilar aumentado lactado permanece elevado eu posso associar um inotrópico a dobutamina a norepinefrina ou então posso trocar a norepinefrina por adrenalina por epinefrina

então epinefrina ela tem efeito inotrópico positivo e tem efeito vasoconstrictor pode substituir a associação de nora com dobutamina Ok e uma novidade galera a gente teve atualização sobre os critérios de Berlim uma atualização em 2023 lá no final de 2023 para diagnóstico de síndrome de desconforto respiratório Agudo ou popularmente conhecida como então a gente teve atualização nesses critérios Pode ser que caia alguma coisa A esse respeito então ponto de definição ponto etiológico isso aqui não mudou muita coisa é uma grave injúria pulmonal inflamatória aguda os critérios é que mudaram um pouco então os critérios de

diagnóstico de Berlim atualizado 2023 continua valendo aquele mesmo tempo o início dos sintomas em menos de uma semana após uma agressão aguda essa agressão pode ser uma agressão direta no pulmão como por exemplo uma broncoaspiração do conteúdo gástrico pode ser um paciente que tem uma pneumonia Mas pode ser por algum fator externo o paciente pode fazer um pancreatite pode fazer uma sepse algum fator fora dos pulmões leva uma síndrome inflamatória leva um edema agudo pulmonar não cardiogênico então é um edema certo edema pulmonar cardiogênico não pode ser a causa principal então não pode ser um

edema cardiogênico como causa principal pode ter algum componente de edema cardiogênico mas não pode ser o principal principal é um edema pulmonar não cardiogênico por um aumento da permeabilidade dos capilares dos pulmonares eu vou ter um infiltrado bilateral difuso e antigamente esse infiltrado tinha que ser demonstrável por raio x de torx ou tomografia Hoje em Dia com o uso do pox ultrassom a beira leito o ultrassom também pode ser utilizado para avaliar esses infiltrados pulmonares o indivíduo pode ter as famosas linha B áreas de consolidação que não são explicadas por derrame pleural nem por áreas

de atelectasia em relação a o critério gasométrico continua valendo a relação po2 F2 menor ou igual do que 300 os pacientes que estão por exemplo em ventilação não invasiva ou então estão intubados ventilação mecânica com a Pipe de pelo menos cinco só que foram acrescentados critérios novos que prescindem da gasometria então você não precisa necessariamente ter a gasometria para dizer que o indivíduo tem Sara por exemplo você pode pegar com oximetria de pulso saturação de O2 sobre a fi de O2 menor ou igual do que 35 desde que a saturação de O2 seja menor igual

que 97% já é critério de Sara e pra gente estratificar continua falei nos mesmos pontos de corte da relação po2 fd2 200 a 300 para uma Sara leve 100 a 200 Sara moderada menor ou igual do que 100 para Sara grave e agora você pode utilizar também a relação saturação de O2 sobre Fi de O2 que os pontos de corte são 235 a 315 leve 148 235 moderada abaixo de 148 grave o que que houve de atualização aqui antigamente a gente só conseguia definir um paciente como Sara quando eles estavam intubado hoje em dia não

por exemplo você pode definir uma Sara leve num paciente que está usando o que a gente chama de kinf que é o catéter nasal de Alto fluxo com fluxo maior do que 30 l por minuto se o paciente também tiver em vni ventilação no invasiva com uma PIP de pelo menos cinco também você pode estabelecer os critérios de Sara agora André eu tô no local no interior e Pernambuco de qualquer outro estado em que eu não tenho caté na zona de al fluxo não tenho vni o paciente não está intubado Então nesse cenário você pode

fazer o diagnóstico de Sara mesmo sem respeitar esses critérios de PIP de pelo menos cinco ou do Catete nasal com fluxo maior do que 30 l por minuto então foram essas atualizações dos critérios de Berlim vamos paraa questão João 56 anos apresenta febre confusão mental e queda da pressão arterial H 24 horas então se ele tem febre Pode ser que tem infecção já tem dois sinais de disfunção orgânica confusão mental já tem queda da pressão arterial se você foi colocado no sofa vai ter pelo menos dois pontos aí sem sombra de dúvida ele tem histórico

de diabetes mé e foi internado recentemente por infecção urinária Então já tem infecção com disfunção orgânica esse paciente tem seps apresenta-se potência ou P choque séptico não posso dizer ainda tenho que fazer expansão volêmica taque cárdico 120 taque pinico 28 e com extremidades Frias e perfusão periférica prejudicada exames laboratoriais revelam lactato cérico elevado er só 4.5 leucocitose 18.000 com desvio à esquerda e creatinina 2.8 creatinina prévia era de 1.2 então a creatinina mais do que dobrou não chegou a triplicar Então seria uma lesão rinal aguda cigo 2 do quando duplica Qual é a conduta Inicial

mas a apropriada para este paciente um paciente séptico hipotenso você vai ter que fazer o quê expansão volêmica coletar culturas começar antibiótico de amplo espectro na primeira hora letra A iniciar antibiótico de amplo espectro após 6 horas e observar a resposta Clínica não nesse cenário tem que começar em até 1 hora P realizar expansão volêmica com 30 ml por kg de cristaloide beleza iniciar antibiótico de amplo espectro imediatamente correto tá faltando aqui coletar as culturas antes mas vamos ver se tem alguma alternativa melhor C administrar vasopressores imediatamente antes de expansão volêmica não expansão volêmica depois

é que avalia o vasopressor d aguardar o resultado de culturas para determinar o melhor antibiótico não aí o paciente vai a óbito Você pode até determinar o melhor antibiótico mas não vai servir mais que o paciente vai ter morrido é iniciar diurético para controle de edema causado pelo choque viajou na maionese aqui nenhum sentido Tá certo diurético não o paciente precisa de volume então expansão volêmica coleta de culturas hemoculturas uroculturas se que já não foram coletados iniciar antibio de amplo espectro gabarito letra b de bola tranquilo vamos seguir vamos falar agora de temas da cardiologia

vamos começar falando sobre a insuficiência cardíaca trago para vocês novamente João aqui acometido por outra doença pausem tentem responder que a gente vai falar um pouquinho sobre a insuficiência cardíaca vou focar aqui na in de fração dejeção preservada que é um tema que vem voga aí vem vigência vem sendo muito falado geralmente a gente dá mais mais importância a c fracion são reduzida porque a gente tem mais assinal terapêutico para ela mas aí Sef a gente tem novidade surgindo então tô fazendo aí uma aposta que pode surgir alguma coisa na prova quando é que eu

suspeito de cfep então vou ter que ter um quadro clínico tranquilo diagnóstico de CF é muito simples você faz um eco lá fração dejeção menor igual de 40% tá diagnosticado e ser fração deção reduzida aí ser de fração deção preservada requer um pouquinho mais de cuidado para dar o diagnóstico então o doente tem que ter sintomas geralmente o quadro clínico é de dispineia os esforços mas pode ter uma cardíaca Franca com assome edemigênica cita edema membros inferiores fração da inão vai estar preservada maior igual 50% não posso ter nenhuma valvopatia grave porque se eu tiver

uma valvopatia grave a sintomatologia provavelmente vai estar relacionada a ela e Geralmente eu não encontro diagnóstico alternativo que explique melhor a sintomatologia do paciente não tem DPOC o paciente não tem nenhuma outra patologia pulmonar que justifique então tenho que abrir o leque para pensar em cfep Como é o protótipo de cfep na prova e na prática mais comum indivíduos idosos geralmente são hipertensos diabetes mais comum no sexo feminino obesidade está muito associada assim como fibrilação atrial e insuficiência renal outros achados que reforçam o diagnóstico de cfep um ventrículo esquerdo espessado aumento da massa do ventrículo

esquerdo hipertrofia do céo da parede lateral aumento do átrio esquerdo aumento da pressão sistólica de artéria pulmonal ponte corte que a gente acaba utilizando é maior do que 35 MM de mercúrio esses dados a gente pode observar no o ecocardiograma mesmo disfunção diastólica disfunção diastólica tipo um tipo dois tipo três aumento de bnp NT para o bnp muito comumente a gente também encontra isso mas André bnp NT para bnp reforçam o diagnóstico de c reforçam mas eu não devo me basear apenas neles para dar o diagnóstico muito menos para afastar quando o bnp e o

NT pro bnp dão normais até porque em pacientes obesos muito comum encontrar obesidade dos pacientes com cfp até 23 desses pacientes com cfp tem obesidade a obesidade pode diminuir os níveis de peptídeo natriurético bnt NP pro bnp em relação ao tratamento da ICF isso ainda é muito cobrado em prova então é preciso citar vocês caiu questão recente na csps sobre isso então tratamento da EF trouxe esse fluxograma para ajudar a gente a resumir o tratamento da CF então diagnóstico Sec fração reduzida independente da presença de sintomas classe funcional de 1 a qu você começa Beta

bloqueador com o ieca Esse é o padrão mas pode ser um bra e para os americanos você pode começar sacu betiv valsartana já de cara a diretriz brasileira não recomenda isso recomenda sacu betiv valsartana lá embaixo naqueles pacientes que são refratários vamos continuar então você começou lá um betabloqueador umeca pro seu paciente atingiu dose avvo passou-se um tempo aí dois TR meses o paciente persiste sintomático classe funcional 2 A qu aí você associa um antagonista da osterona ou espirona lactona ou eplerenona que já chegou no Brasil passou-se mais algum tempo paciente continua sintomático classe funcional

dois a qu quer que você você pode fazer se o indivíduo for negro autod declarado negro afrodescendente especialmente classe sonal TR e qu mais avançada você pode associar hidralazina e Nitrato geralmente hidralazina Nitrato vai aparecer em prova quando o indivíduo é negro falou que o indivíduo é branco dificilmente a resposta vai ser hidralazina Nitrato classe funcional 2 A qu paciente está lá olha só Beta bloqueador Tá com ieca tá com espirona lactona persiste sintomático você pode associar o inibidor de sglt2 mesmo sem o paciente ser diabético ou você pode trocar o ieca por sacu artana

trocar não posso associar sacu aus artana decidi trocar o que é que eu faço Retiro o ieca e 36 horas depois eu começo a cartana isso já caiu na questão por exemplo de R3 da cspe se o paciente tá em ritmo sinusal tá com uma dose bacana legal de Beta bloqueador e tá com a frequência cardía maior igual do que 70 eu posso pensar em começar bradina mas vadina aqui pessoal é para melhorar sintomatologia diminuir internação não modifica mortalidade Ok em relação André ao tratamento da icfep veja até então a gente não tem nenhum tratamento

da efep que modifique mortalidade que reduza a mortalidade então tratamento da icfep se tiver congestão vou fazer diurético se tiver comorbidades eu vou tratá-las controlar a pressão controlar a arritmia controlar a fibrilação arterial controlar a isquemia mas a gente hoje em dia tem um grupo de drogas que ganhou uma recomendação classe um pela diretriz mais recente de cens cardíaca que é europeia 2023 que são os inibidores de sglt2 drogas que inicialmente foram utilizadas como antidiabético Mas já tem benefícios cardiovasculares especialmente n sexa tem benefícios renais Então a gente tem dois estudos o empero preserved com

emp glifos e o deliver com a dapa glifos já caiu falando desses estudos em questão de R3 da cspe e o que é que esse estudo foi feito foi feito em pacientes com fração de gão maior igual de 40% sintomáticos com bnp o NT para bnp elevado esse paciente não estavam hipotensos tinha um clí de creatinina uma taxa de filtração maior do que 20 25 e não estava com in compensada aí se já estava compensada por essas drogas podem baixar um pouquinho a pressão arterial e eles podem piorar um pouquinho a função renal então Esses

foram os critérios de exclusão esses estudos mostraram redução do desfecho composto combinado presta atenção de mortalidade cardiovascular internação e piora da IC quando a gente vai descriminar esses desfechos um a um a redução foi de internação e de piora da C diminuição de mortalidade cardiovascular como um desfecho isolado não reduziu mas ní dt2 ganhou classe um pela diretriz europeia e atenção Olha só nós temos a previsão de que algumas drogas passem a fazer parte das diretrizes para o tratamento das C infrações são preservada porque a gente tem estudo novo mostrando alguns benefícios por exemplo semaglutide

que é um análogo de glp1 e tiz repati que é um co agonista glp1 e gip tem estudo novo mostrando que é indivíduos obesos com efep mesmo mesmo não sendo diabéticos trouxe melhora sintomática trouxe melhora em relação à sintomatologia do paciente conhecido não diminuir mortalidade e a gente teve o estudo fartes que avaliou a finerenone que é o antagonista não esteroide da aldosterona do receptor da osterona bloqueador do receptor da osterona mostrou que naqueles indivíduos com in de fracion ção preservada a finerenone trouxe melhora sintomática trouxe melhora de sintomas reduziu o número de piora dac

reduziu e ser descompensada também não reduziu mortalidade mas tem essas drogas novas que chegaram aí e podem figurar nas próximas diretrizes nos próximos guidelines Então vamos dar uma olhada João 68 anos com histórico de hipertensão arterial obesidade diabetes tipo dois procura atendimento devido à falta de aos pequenos esforços edema de membros inferiores nas últimas semanas ele relata piora progressiva dos sintomas especialmente à noite com necessidade de elevar a cabeceira para dormir então ele tem ortopneia a ex físico apresenta pressão arterial 140x 85 frequência cardíaca 92 estores finos em bases pulmonares e edemo uma cruz em

membros inferiores eletrocardiograma revela ritmo sinusal com sinais de sobrecarga ventricular esquerda o ep cardiograma mostra fação deção 60% pelo amor de Deus não Cao mais nessa pegadinha nem na prova Nem na prática clínica de encontrar um ecocardiograma com fração de injeção preservada e dizer que esse paciente não tem c não pessoal isso não existe mais hoje em dia a frequência de cfep é quase que a mesma da ICF com o aumento de tamanho do áro esquerdo e disfunção diastólica Tipo dois além de bnp elevado então não tem dúvida esse paciente tem uma ií c fep

é o perfil típico Qual a conduta mais apropriada para o manejo desse paciente paciente que tem hipertensão obesidade e diabetes letra A Diagnóstico de insuficiência cardíac com fração deção preservada Esse é o diagnóstico dele sim introdução de Beta bloqueador para controle de frequência cardíaca inibidor D xlt2 para melhora de sobrevida betabloqueador tem indicação na efps você não tem fa com aor resposta ventricular não tem indicação inibidor dt2 não melhora sobrevida então isso aqui tá falso a letra a letra B diagnóstico de hipertensão descompensada com edema periférico tratamento com diurético de alce e ajuste de medicação

antihipertensiva sem necessidade de outros tratamentos específicos Vejam a pressão está mal controlada sim a pressão nesse paciente deveria estar menor 130x 80 mas o diagnóstico da cinom edemigênica é hipertensão descompensada não é efep e você vai precisar de outros tratamentos específicos além de melhor o contrle pressórico como por exemplo você vai precisar de inibidor de ht2 C diagnóstico de insufici cardíaco fracion são reduzida já cortam nenhum sentido aqui B diagnóstico insuficiência cardíaca com fração de inão preservada cfep manejo com inibidor de ht2 diurético porque tem congestão controle da pressão arterial ótimo e avaliação de benefício

de uso do uso da semaglutide sim porque ele tem ecfp o paciente tem obesidade a semaglutide pode trazer benefício e é uma opção pra gente avaliar lá na frente verdadeiro é diagnóstico de cino metabólica descompensada ve cino metabólica é um achado Laboratorial associado a alguns exames como a pressão medida circunferência abdominal síndrome metabólica não leva a dispineia não leva síndrome edemigênica pelo amor de Deus a gente já corta a letra e o nosso gabarito então ficou deste modo letra d de dado vamos seguir ainda dentro da cardiologia vamos falar sobre arritmia não é um temma

tão cobrado assim na cspe ao longo dos últimos anos não tem caindo mas a gente tem algumas novidades especialmente no contexto da fibrilação atrial então pode ser que venha cair alguma coisa questão aqui para vocês darem uma olhada tentem resolver vocês sozinhos que vamos falar sobre taque arritmia então tque arritmia definição pura e simples é uma frequência cardíaca maior do que 100 batimentos por minuto quando eu tenho um ataque arritmia um ataque Cardia não sinusal eu tenho que avaliar se esse paciente tem ou não instabilidade hemodinâmica e se essa instabilidade hemodinâmica é por conta da

taque arritmia então atendi o paciente na emergência com quadro de taque arritmia palpitação faço o eletrocardiograma é um ritmo não sinusal vou avaliar a instabilidade hemodinâmica se ele tem sinais de instabilidade hemodinâmica como edema Guro de pulmão não é qualquer ezinha não é só um estorizinho base despin leve edema aguda e pulmão estores a terço médio ap insufici respiratória aguda angina infarto agudo miocárdio do torácica hipotensão choque ou rebaixamento nível de consciência por baixa perfusão cerebral esse paciente vai precisar de uma intervenção de urgência vai precisar de um choque de uma cardioversão elétrica sincronizada que

é diferente da desfibrilação na Ci versão elétrica sincronizada a gente vai lá no monitor e aperta uma teclinha que geralmente fica assim como CN e o que que vai acontecer a gente vai ter Olha só um quadradinho ou uma bolinha aparecendo em cima do complexo qrs sinal que está sincronizado o choque por sua vez será sincronizado em cima do complexo qrs os cenários de PCR parada cardiorespiratória é quando eu faço a desfibrilação que é um choque dessincronizado ou a única exceção fora da PCR que façil a desfibrilação era um paciente com TV polimórfica especialmente do

tipo tosar depan ou torção das pontes e André o que é que foi que mudou aqui na fibrilação atrial que você falou que pode vir a cair o que mudou principalmente foi o score chades vask que antes era chades vask tinha o sezinho e o c para a categoria de sexo no caso sexo feminino pontuava um saiu a categoria de sexo e agora é só chades Vá então sede congestive Heart failure continua valendo um ponto o h de hipertensão também um ponto o primeiro a Age da idade maior igual que 75 dois pontos d de

diabetes um ponto s de stroke AVC isquêmico a t no passado continua valendo dois pontos doença vascular como por exemplo doença vascular periférica doença arterial coronariana um ponto idade 65 74 também um ponto A regra é a seguinte agora independente do sexo facilitou ficou mais simples pelo menos dois pontos mais igual que dois pontos a recomendação é anticoagular e a prioridade pessoal pessal via de regra é com os novos anticoagulantes orais com os docos anticoagulantes orais diretos se o paciente pontua um você vai individualizar discutir com paciente risco versus benefício se for Zero não anticoagula

a gente inclusive teve estudo novo agora nos últimos meses que avaliou foi o Brain AGF foi avaliar se valia a pena coagular os pacientes com fa com o chades v de zero não valeu a pena não teve benefício e lembrar que na fa valvar presta atenção o conceito de fa valvar isso caiu em prova do enari prótese mecânica estenose mitral moderada grave é o que a gente chama de fa valvar então fa valvar não é fa com doença valvar tem que ser nessa circunstância específica você anticoagula sempre e nesse cenário você não pode fazer o

do aqui você tem que fazer vaf Farina Tá certo isso caiu exatamente assim no ená Então nesse cenário de fa valvar do aqui não pode tem que ser V farinha outro atualização que surgiu na diretriz europeia sobre manejo de faa foi quando você decide controlar o ritmo antigamente o ponto de que a gente tomava para decidir você podia cardioverter de forma segura o paciente que não estava anticoagulado ou se você precisaria fazer uma anticoagulação o ecotrans isofast era 48 Horas Esse tempo foi reduzido para 24 horas então se fa começou h mais do que 24

horas ou você não consegue definir quando sfa começou eu não posso fazer uma cardioversão se o paciente não estiver anticoagulado eu tenho que fazer um ecot transesofágico não pode ser o transtorácico faça o eco transesofágico ou anticoagula por três semanas Ok se se o e trofast não mostrar tromba eu anticoagular por três semanas eu posso proceder a cardioversão e eu faço olha só a anticoagulação se ele não tiver anticoagulado Cardi verto e mané essa anticoagulação por pelo menos 4ro semanas porque após cardioversão especialmente se for elétrica mas a farmacológica também conta o á fica ali

meio atordoado e pode predispor A tromo então faço essa an coagulação por quatro semanas nesse cenário de rotina se eu tenho um fa que começou a menos de que 24 horas aí eu posso partir de uma forma mais segura paraa cardioversão faço cardioversão e avalio o antical por 4 Semanas se for um paciente com chá desv baixo de zero um fa começou a menos do que 48 Horas Talvez eu nem precise an coagular por essas quatro semanas e André eu só faço an coagulação por 4ro semanas quando eu faço cardioversão não galera Veja se o

paciente tem um alto risco de evento trom bólico tem um chá desv aumentado eu vou fazer anticoagulação indefinidamente mesmo que ele esteja em ritmo sinusal então fato de eu controlar o ritmo não prescinde de fazer anticoagulação anticoagulação continua sendo indicada se o risco for alto então além das quatro semanas eu vou continuar com anticoagulação vamos pra questão pra gente treinar mulher de 52 anos com hipertensão arterial e diabetes tipo 2 procura atendimento devido a palpitações despine aos esforços e fadiga há dois dias Olha só o tempo ao exame apresenta pressão arterial 150 por 95 está

boa frequência cardíaca 130 batimentos por minuto Então tá tá aqui cárdica ritmo cardíaco irregularmente irregular isso já caiu desse jeito na CESPE Quando falar em ritmo irregularmente irregular mesmo sem d o eletra pra gente eu tenho que pensar em fibrilação atrial o eletrocardiograma revela que é um ritmo irregular sem onda P ritmo irregular sem onda P galera Tex prova o contrário 90 90% das vezes é fa a exão fío consciente orientada de spinea leve não é dem agudo de pulmão sem edemas Qual é a conduta mais apropriada neste caso Então essa paciente tá instável hemodinamicamente

Não essa paciente tem uma pressão boa tá consciente tem uma dispineia apenas leve Então essa paciente está estável se tá estável eu não vou olha só fazer a cardioversão elétrica de urgência se tá estável a primeira coisa vai ser o quê controlar a frequência cardíaca naqueles que estão taquicárdico então letra A iniciar coagulação oral ajustar a pressão arterial e realizar cardioversão elétrica imediata Claro que não essa paciente indicaa de anticoagulação tem ela hipert diabetes Então ela já pontua dois já tem um chá des Vado dois já tem indicação de anticoagulação B prescrever anticoagulação oral beleza

iniciar betabloqueador para controle de frequência cardíaca é uma boa a primeira escolha e a a cardioversão até pelo menos três semanas de anticoagulação eficaz certo essa é uma boa opção se você quiser fazer um e transesofágica afastar a tromba e fazer a cardioversão logo você também poderia André eu queria só observar um pouco Pode ser que essa essa fa reverte espontaneamente pode muitas vezes é reverte espontaneamente a maioria reverte espontaneamente no intervalo de 48 horas C realizar Cardi versão elétrica emergencial não não tem estabilidade hemodinâmica de prescrever a meod durona para controle do Ritmo e

anticoagulação oral apenas se houver nova recorrência não já tem indicação coagulação oral e eu não vou fazer cardioversão Nem cardioversão elétrica nem farmacológica e a miod darona pode fazer cardioversão farmacológica é iniciar de digoxina para controle de frequência sem necessidade de coagulação digoxina É uma opção para controle de frequência mas não é a primeira opção Primeira opção acaba sendo Beta bloqueador você pode usar também veram de tizen e aqui h necessidade de anticoagulação letra e está errada nosso gabarito letra b de bola tranquilo vamos seguir vamos entrar agora na nefr vamos falar de um tema

que a cspe Adora doença glomerular doença glomerular pode cair na prova de Pediatria pode cair na prova de clínica médica questão agora essa com vocês vamos discutir um pouquinho a respeito das doenças glomerulares e a gente tem basicamente dois grandes protótipos dois grandes representantes das doenças glomerulares Tenho a síndrome nefrítica e a nefrótica em que se caracteriza a síndrome nefrítica né frit a uma inflamação do glomo então vou ter uma ploriferação das células dentro do glomo invasão por células leucocitárias inflamatórias o grande Marco da cinom nefrítica é a hematúria de origem glomerular que se manifesta

com hassas dismórficas ou cilindro hemático apareceu qualquer uma dessas duas descrições eu tenho certeza convicção de que a hem matura vem dos glomérulos o indivíduo também vai ter uma diminuição da taxa de filtração glomerular esse indivíduo vai fazer retenção hidrossalina vai cursar com aumento de volemia vai cursar com edema com hipertensão volume dependente e pode levar a congestão cardiocirculatória que é a principal complicação das síndrome nefrítica inclusive o paciente pode fazer um Edem Gudo hipertensiva pode fazer uma crise hipertensiva encefalopatia hipertensiva e quando eu tenho geralmente uma oligúria uma diminuição do volume urinário uma diminuição

da diurese principais caus de cinom nefrítica gnpe glomer nefrit po estreptococo é o que mais cai na parte de Pediatria doença de alport é uma doença transmissão genética ela vai ligada ao X então ela é mais comum indivíduo sexo masculino associado a des neurossensorial nefropatia poral nefropatia de BG doença de BG é a glomerulopatia primária mais comum o indivíduo Costuma se manifestar com hemat macroscópica recorrente ou então com hemat microscópica persistente mais raramente pode fazer um glomer nefrito rapidamente progressiva ou sín nefrótica nefrite lúpica é uma das principais causas de nefrite associada a doenças sistêmicas

e glomer nefrite po infecciosa que pode acontecer por exemplo pacientes com abcesso em pacientes com endocardite infecciosa sobre a gnpe também chamada de gnd aglomero nefrite difusa aguda ela é uma sequela tardia após infecção por cepas nefritogênico streptococus piógeno Beta hemolítico do grupo A não é uma doença infecciosa ela tem relação com doença infecciosa mas é uma sequela tardia por um mecanismo talvez de mimetismo molecular eu vou ter que ter uma latência entre a infecção e a nefrite Então se o indivíduo faz uma infecção e faz a nefrite ali nos nos nos próximos dias após

a infecção isso dificilmente vai ser uma gnpe mais provável ser uma doença de BG que teve como gatilho a infecção geralmente vias eras superiores Então se o indivíduo faz uma faring a amidalite essa latência tem que ser de uma a três semanas se for uma piodermite uma celulite eu posso ter três a se semanas depois a gnpe faixa etária mais comum é de 5 aos 12 anos alguns autores colocam de 5 a 15 anos de 4 a 10 anos mas por ali essa faixa etária o diagnóstico pessoal muitas vezes vai requerer a história e uma

sorologia então no caso da faringite geralmente vai ser o ASLO que vai subir Enquanto nas piodermites vai ser o anti DNA A B E um grande Marco da gnpe é o consumo de complemento especialmente do C3 ch50 o C4 costuma estar normal então geralmente consum complemento pela via alternativa consume o C3 a via clássica o C4 costuma estar preservado a gnpe galera mais de 90% dos casos vai evoluir bem especialmente se for em crianças adolescentes então na maioria das vezes evolução benigna se resolve sozinha a gente não vai precisar biopsiar por exemplo quando é que

você vai biopsiar um paciente com gnpe quando o quadro clínico quando a evolução foge ao habitual então posso ter proteína ur nefrótica pode não é comum mas pode mas ela não vai durar mais do que 4ro semanas passou-se quatro semanas passaram-se quro semanas indicação da biópsia em matura macroscópica pode ter pode ter hipertensão pode mas ali ao final de duas a 4 Semanas deveria estar resolvendo não resolveu biópsia complemento cai mas esse complemento ele volta ao normal com seis a 8 semanas persistiu esse complemento baixo por mais de 8 semanas indicação de biópsia é comum

cursar com glomer frita rapidamente progressiva com Oliga núria persistente não é apareceu isso eu tenho que biopsiar do mesmo jeito que a azotemia retenção Decor nitrogenados é comum mas não costuma ser uma retenção importante com urea muito elevada nem creatinina subiu muito ureia creatinina de forma persistente mais três dias indicação de biópsia ou então se eu tiver evidência de outro doença sistêmica tem os sinais por exemplo de lupus eu vou ter que biopar tratamento repouso relativo restrição hidrossalina já que a hipertensão o edema costuma ser volume dependente não responder só com restrição faça um diurético

de alça furosemida continua hipertenso posso associar o bloqueador de canal de cálcio posso associar um vaso dilatador como a hidralazina o antibiótico a penicilina benzatina eu vou fazer mas não vai mudar a evolução não vai mudar o prognóstico do paciente que tem gnpe mas vai ajudar a erradicar essa né frit ogênero risco que essas cepas se disseminem para outras pessoas e elas possam at ter gnpe também corticoide não há indicação de corticoide na gnp Fala um pouquinho agora sobre o outro protótipo da doença glomerular a síndrome nefrótica nesse caso a gente não tem agora uma

infamação importante do glomer a gente tem uma perda da barreira de filtração glomerular e começa a vazar proteína na urina então o grande Marco é uma proteí Nura maciça em faixa nefrótica a definição pode ser uma maior do que 3 A 3.5 G por dia em adultos ou maior do que 50 mg por kil dia ou ainda 40 MG por met qu superfície corpórea por hora a gente usa esses parâmetros ajustados pro peso especialmente em criança Geralmente eu vou ter um hipomimia alguns autores colocam menor do que três outros colocam menor do que 2,5 edema

muito comum eu vou ter perda de albumina é a proteína que eu mais perco mas eu tenho perda também de outras proteínas como por exemplo proteína que carreia a vitamina D então eu posso ter uma hipocalcemia posso ter uma perda de proteína ligadora da tiroxina então vou ter uma queda do do t4 total baixo não é o T3 livre posso perder transferrina pão então poss paciente pode ter uma anemia ferropriva micro hipo refratar a reposição de ferro pode ter uma hiperlipidemia hipercolesterolemia esse colesterol pode aparecer na urina na forma de lipiduria na forma de cilindros

graxos o indivíduo pode perder por exemplo imunoglobulinas frações do complemento na urina então aumenta do risco de infecções especialmente por Germes encapsulados como pneumococo vamos ter aumento de infecção de vias áreas superiores infecção de pele infecção do peritônio Então pbe nesse caso é mais comum por PN mococo Diferentemente do cirrótico quando é mais comum por eicha col posso perder também olha só antitrombina 3 aumentando o risco de trombose especialmente a trombose de veia renal o que é que geralmente eu não observo na cnom nefrótica se eu tenho um paciente com doença glomerular e que tem

alguma dessas alterações esse paciente deve ter um componente nefrítico pode até ter nefrótico associado mas nefrítico deve ter então hipertensão não é comum na cin nefrótica elevação desse cor nitrogenado suficiência renal também não ematur e oligúria eu não Espero encontrar isso na cí nefrótica apareceu qualquer uma dessas alterações ou elas combinadas deve ter um comprometimento nefrítico associado um componente nefrítico em relação às causas de snom nefrótica eu posso ter causas externas ou seja doenças sistêmicas causando problema no glomer levando a snom nefrótica e posso ter doenças glomerulares primárias sem doença sistêmica associada via de regra

paciente com cí nefrótica tem que fazer biópsia renal com raras exceções por exemplo na criança de 1 a a 10 anos geralmente vai ser doença por lesão mínima então não requiro biópsia num paciente com diabetes avançado já com doença microvascular outros territórios então dificilmente eu vou precisar de biópsia e em alguns cenários como na aglomer nefrit membranosa quando eu tenho a positividade para um anticorpo que daqui a pouco eu menciono para vocês as duas principais doenças sistêmicas que levam a síndrome nefrótica são diabetes e amiloidose ok em relação às glomerulopatias primárias aos componentes histopatológicos relacionados

a glomerulopatias primárias a gente tem cinco tipos de histopatológico para glomerulopatias primárias vou citar aqui os quatro principais então primeira doença por lesão mínima só lembrando que esses aspectos histopatológicos podem estar relacionados também a causas sistêmicas não só a glomer opatia primária então na doença po lesão mínima é a forma mais comum de sinom nefrótica em criança certo mais de 90% será por doença por lesom mínima poss posso ter a forma primária associada ao linfoma de Rod é antiinflamatório não esteroidal então em criança se eu tenho uma criança ali de 1 a 10 anos com

sín nefrótica sem sinais de doença sistêmica eu não vou precisar biopsiar Quando é que eu vou biopsiar sin nefrótica na criança Se fugir a faixa etária for menor do que 1 ano for mais do que 10 anos se for córtico resistente Então fez corticóide ali por o semana não respondeu penso em biopsia penso em outro diagnóstico que a maioria da doença com lesão mínima em criança responde a corticoide em matura macroscópica biopsia matura microscópica não mas macro sim queda de complemento não é esperada do po lesão mínima caiu tem que pensar em outra doença insuficiência

renal progressiva glomer efrita rapidamente progressiva Eh desculpa hipertensão grave também são critérios para biopsiar na doença Colão mínima porque não se espera encontrar isso a gesse aglomero esclerose focal e segmentar é o principal subtipo histológico associada S nefrótica de etiologia primária pode estar associada a doenças virais como por exemplo HIV a gente tem a forma colapsante da gesf nos pacientes com HIV obesidade anemia fals forma e o uso de pamidronato podem levar gesf também a forma membranosa 70 a 75% das vezes ela é primária e associada a esse anticorpo anti PL r2r é o receptor

da fosfolipase A2 então se você tem um paciente com a sía nefrótica Ok e você faz a dosagem desse anticorpo esse corpo tá positivo você não tem sinal de doença sistêmica ou outra você pode nem fazer a biópsia nesse cenário E assumir o que o diagnóstico de glomerulopatia membranosa essa forma de glomerulopatia também é muito associada a câncer então se você tem um paciente com uma neoplasia que não é o linfoma de rodic e faz ocin nefrótica pode ser uma manifestação paraneoplásica na forma de glomer nefrite ou glomer opatia membranosa lupos Doença de gg4 uso

de capto prio hepatite B sífilis rancenise exossomos e malária podem se manifestar com glomer nefrite membranosa também e a membrana proliferativa a gente vai ver no próximo slide mas dessas formas de glomerulopatia primária citadas aqui é a única que custa com queda de complemento Então ela pode ser primária e da Azul dessas aqui é a única que consume complementos na sua forma primária ele está associado a hepatite C E cria o globulinemia Além de gamopatia monoclonal então membrana proliferativo a gente lembra do C C de queda de complemento C de hepatite C e o c

de crioglobulinemia em relação andr o consumo de complemento nas doenças glomerulares CSP gosta de perguntar is já perguntou muito mais nos últimos anos não tem perguntado mas pode voltar a perguntar então se eu tenho um paciente com doença glomerular que consome complemento as hipóteses diagnósticas ficam mais restritas para mim então consumir o complemento no D glomerular é um glomer nefrite pós infecciosa por exemplo endocardite pode ser uma gnpe nefrite lúpica consum complemento glomer nefrite membrana proliferativa glumer nefrita associada a crioglobulinemia que é a única vasculites que costuma consumir complemento e doença de depósito denso ou

Doença por glomerulopatia por C3 Então são essas as doenças glomerulares que consomem complemento consumir complemento com doença glomerular eu vou pensar nessas hipóteses vamos pra questão mulher de 68 anos procura atendimento de saúde e relata história de lombalgia progressiva iniciada 9 meses então crônica que piora com o movimento e apresenta melhora discreta com uso de analgésico comum então analgésico comum não é suficiente para controlar toda vez que se tá um paciente com uma dor em topografia óssea que não melhora com analges comum que ela é progressiva eu tenho que pensar numa neoplasia mal eu tenho

que pensar num câncer nega febre emagrecimento ou história de quedas H cerca de um mês evolui com edema de membros inferiores até parida abdominal sem conseguir especificar o início ao exame físico está hipocorada sem linfadenopatia ou visceromegalias pressão arterial 130 por 80 tá normal Edem de mos inferiores cerca de quatro Cruzes em quatro ausculta cio respiratória sem alterações creatinina tá normal de um então não tá parecendo uma síndrome nefrítica não tem hipertensão não tem elevação de creatinina albumina sérica bem baixa 2.6 Opa hemoglobina baixa tem uma anemia leucos normais 9200 plaquetas normais 340.000 glicemia 90

Ok e um cálcio de 11.5 o cálcio já está elevado quando eu corrigir pela Albumina que está baixa ele vai subir mais ainda então tem hipercalcemia exame de urina proteínas Três Cruzes hemoglobina ausente leucos dois por campo e masse TR por campo ali no limite relação proteína creatinina urinária bem elevada de 4.8 ass sinale alternativa que presa o diagnóstico mais provável então uma sín nefrítica ou nefrótica é uma sín nefrótica um proteinúria importante em faixa nefrótica o ideal é fazer a Protein Nura de 24 horas mas dá pra gente estimar que uma Protein Nura aí

provavelmente maior do que 3 3,5 tá de 4.8 aqui não tem her matura ância não tem hipertensão não tem elevação no creatinina é uma snom nefrótica só que associada a uma lombalgia progressiva que não alivia com analgésico comum que sugera uma neoplasia maligna e associada a hipercalcemia é outro dado que sugere neoplasia maligna né você pode pensar Ah André Mas será que é um hiperparatiroidismo primário que pode dar hipercalcemia pode dar dósa pode dar anemia com esse paciente tem até pode mas hiperpara primário não vai dar doença glomerular não vai dar sí nefros deve ser

alguma outra coisa nefropatia diabética não porque a Glicemia é normal cinom nefrótica devida pela presença de proteinúria intensa superior a 2.5 g e 2os e adulta a definição em adulta é superior a 3 A 3.5 isso aqui está errado edema aí para minem menor do que TR menor do que 2,5 sim mas é não é a proteín ura pra gente definir como nefrótica se glomer nefrite membranosa vou pensar em glomer nefrite membranosa opa vou deixar aqui interrogado você falou André que a glomer nefrite membranosa pode se manifestar como uma síndrome paraneoplásico associada a um câncer

vamos deixar interrogado glomer esclerose segmentar e focal não tá aparecendo não é essa que está relacionada ao câncer agora vem a nossa principal e po ser agnóstico letra e amiloidose por que eu vou pensar em amiloidose presta atenção paciente tem anemia paciente tem dor óssea Provavelmente tem lesão óssea aqui associada tem hipercalcemia então ela tem quase todo o pneumônico caro Só faltou o quê Só faltou a insuficiência renal e a gente encontra esse mnemônico caro são as manifestações clínicas de quê do mieloma múltiplo im mieloma múltiplo assim como qualquer gamopatia monoclonal que secreta muuito imunoglobulina

muita cadeia leve que é uma parte da imunoglobulina pode fazer uma amiloidose do tipo A L Então essa é a principal hipótese diagnóstica hipercalcemia anemia lesão óssea cnom nefrótico eu tenho pensar em amiloidose então de fato a principal hipótese diagnóstica para esse caso é letra e amiloidose vamos seguir vamos falar agora sobre derrame pleural um tema da pneumologia questão aí fiquem com essa tentem responder que a gente vai falar um pouquinho sobre derrame pleural então seguinte cspe adora perguntar sobre a semiologia do aparelho respiratório e já caiu uma questão recentemente também sobre semiologia do aparelho

cardiovascular falando de soo que nunca tinha caído mas sobre semiologia do aparelho respiratório cai com relativa frequência e a gente precisa saber a diferenciação entre as patologias que cursam com consolidação pulmonar geralmente a pneumonia daquelas que cursam com derrame pleural então na pneumonia consolidação pulmonar eu vou tentar pineia dispineia depender da gravidade da consolidação estertoração pulmonar Posso ter o som bronquial e aqui que é muito importante pra gente diferenciar do derrame plural o murmúrio vesicular tá diminuído Mas o fremito toracovocal está aumentado nas consolidações Qual é o raciocínio meios sólidos conduzem bem o som então

o frêmito tóraco vocal aqui vai estar aumentado Tá certo sub mass 6 e mass se a gente vai ter a percussão vamos ter broncofonia quando a gente a escuta naquela região lá onde tem a consolidação coloca o estetoscopio pede para o indivíduo falar a gente escuta com maior nitidez tanto que a gente pode ter a pector Ló que é fônica e a fônica a fônica é quando o indivíduo Fala com a voz normal a gente tem uma nitidez melhor da oscura e até quando ele fala com a voz sussurrada que a pector loock ar fônica

a gente consegue ouvir com certa nitidez na área da consolidação derrame pleural dependendo da extensão eu posso ter que pineia posso dispineia murmuro vesicular também vai estar diminuído porque chega menos ar naquela região então o murmuro vai estar diminuído mas o fremito tórax vocal Diferentemente da pneumonia aqui vai est diminuído também porque eu vou ter meio líquido e meio líquido conduz o som de forma pior então frem toracovocal tá diminuído no derrame pleural aumentado na pneumonia então se eu tenho um paciente com pneumonia e naquele local da ausculta o frem tor focal tá diminuído Opa

deve ter derrame pleural ali associado subma e macis da Percussão do mesmo jeito egofonia então quando eu escuto naquela região do derrame pleural eu vou escutar um som anasalado como se o indivíduo tivesse falando com os narizes tapados Posso ter o abaulamento do tóis então se eu tenho um derrame pleural importante naquele M tórax ele pode albar um pouquinho o tórax e na radiografia de tórax Pode mostrar desvincule Asia então na atelectasia o exame semiológico vai ser muito parecido com derrame pleural então parece com derrame Então vai ter diminuição do muro vesicular do freem tor

vocal só que aqui ao invés de eu ter uma lesão que ocupa espaço eu vou ter uma Redução volumétrica eu vou ter um pulmão colabado Então não vai ter abaulamento de tórax eu posso ter tiragem intercostal Então semiologicamente como é que diferenciam a atelectasia o derram pleural o derram pleural geralmente Ten o abaulamento do torox na Telect Asia eu tenho tiragem intercostal Se eu for para a imagem radiológica aí fica mais fácil a Telect Asia tem uma contração do pulmão ele vai puxar as estruturas do mediastino para o seu lado já o derrame pleural ele

urra as estruturas mediastinos para o lado oposto e na radiografia na tomografia eu posso diferenciar dessa forma e quando eu falo em derrame pleural sempre que eu tiver um derrame pleural cujo diagnóstico eu não consigo obter Sem estudo invasivo eu vou precisar estudar esse líquido fazer uma torox inese diagnóstica quando eu faço a torox inese diagnóstica eu lanço mão dos Famosos critérios de light para me diferenciar se é um transudato ou se é um exudato quando não preenche nenhum critério de Light eu digo que é um transudato quando preenche pelo menos um critério de Light

eu digo que é um exudato então eu faço duas avaliações para avaliar o scor de lite dos a proteína total e o DHL do lío pleural assim como proteína total e DHL do sangue séricos então relacionante proteína total do L pleural sobre a do sangue maior do que 05 é um critério DHL pleural sobre do sangue maior do que 06 é outro critério ou um DHL maior do que 2/3 do limite superior do DHL sério preench um desses critérios é um eso dat e quais são as principais formas de transudato e deudato transudato insuficiência cardíaca

é a principal causa de derrame plural de uma forma geral especialmente do transudato snom nefrótica cirrose hepática tep em 20% dos casos pode cursar com transudato mas a maioria é exudato diálise peritonial hipomimia hidrot hepático outros tipos de nefropatia exudato pneumonia tuberculose malignidade são as três principais causas na maioria das causas de tep também vai ser exudato doenças autoimunes quilotórax e hipot dismo hipotiroidismo geralmente cursa com exudato mais raramente será transudato e o uso de drogas que levam a derrame pleural outras avaliações que eu posso lançar mal no estud do líquido pleural dosar glicose e

PH glicose baixa pH baixo geralmente denota uma inflamação no lío pleural Então vai estar associada a exudados pode ser um derrame parapneumônico que é um derrame associado à infecção pulmonar pode ser um derrame maligno pode ser tuberculose colagenose lupus Artrite reumatoide ruptura de esôfago adenosina deaminase pessoal é um enzima que está presente nos linfócitos no leucócito e ela é mais utilizada para dar o diagnóstico de tuberculose mas existem outras condições que podem subir a adaa no leito pleural como Ema Artrite reumatoide linfoma e o câncer de pulmão e André um tipo de derrame pleural que

aparece em prova com frequência é o derrame pleural parapneumônico é o derrame pleural infeccioso é quando eu tenho um paciente com derrame peal associado à infecção do parca pulmonar eu chamo esse derrame de parapneumônico e eu tenho três tipos de derrame para pneumônico não complicado complicado e empm o não complicado o tratamento vai ser só antibiótico não precisa de drenagem é um líquido estéril não tem vazão de microrganismo o PH maior do que 7.2 DHL maior do que 1000 desculpe menor do que 1000 e glicose maior do que 40 a 60 dependendo da referência o

derrame pleural parapneumônico complicado como o próprio nome diz ele é complicado vou ter que ter abordagem cirúrgica não adianta Só antibiótico aqui o Gran geralmente não isola nenhuma bactéria o PH é baixo menor do que 7.2 DHL maior do que 1000 e glicose menor do que 60 alguns autores consideram menor do que 40 desses parâmetros o mais frágil é o DHL o DHL sozinho aumentado dificilmente eu indico a drenagem V baixa glicose baixa são os parâmetros que mais fortes que mais recomenda a intervenção Tá certo a drenagem ema ema pessoal memoriza em push apareceu o

push dentro do líquido pleural isso é o mema e os achados de PH DHL de glicose são iguais ao do do derrame complicado e aqui eu posso ter positividade no Gran o Gran já pode mostrar a presença de alguma bactéria Ok quando é que eu não vou puncionar por exemplo chegou um paciente para mim com uma pneumonia que tem um derrame pleural quando é que eu não vou puncionar esse líquido quando o derrame for muito pequenininho eu coloco o paciente em Laurel on de cupo lateral esquerdo e essa lâmina tem uma altura menor do que

1 cm ou 10 mm eu não preciso funcionar mas se o derrame for maior do que isso tem indicação de puncionar e estudar esse líquido e quando é que eu faço intervenção cirúrgica derrame para pil mono complicado em pema eu faço a intervenção Gran ocultura positiva Eu também faço quando o derrame plural for loculado ocupar mais da metade do hemitórax ou tiver esse sinal o split pleur sign na tomografia com contraste que é quando ocorre a captação de contraste tanto na plura visceral quanto na parietal e a gente observa um derrame loculado no meio dessas

duas pluras vamos para a questão homem 35 anos comparece ao pronto atendimento com tosse com espect ações verdear e febre de 38º a 8 dias então quadro respiratório agudo que lembra muito uma pneumonia Tá certo provavelmente aqui adquirido na comunidade a quro Dias refere do M torx direito ao inspirar exame físico regular estado geral taque pinico temperatura 38.7 pressão arterial 102 68 frequência cardíaca 109 a oscula pulmonar com murmura vesicular abolido em base direita com frem tor focal diminuído veja se fosse só Pneumonia o frem tor vocal não estaria diminuído então além de pneumonia deve

ter derrame ali exame laboratório toriais leucocitose 15.780 cometam mieloso 1% mieloso 3% e bastões sexto em desvio até à esquerda hemoglobina 10.9 plaqueta 128 um pouquinho reduzida função do líquido pleural mostrou o leucos 9889 com predomínio de neutrófilos proteína de 4.9 uma proteína alta a sérica de 6.7 então bem maior do que metade tá certo da proteína sérica DHL maior do que 1000 1252 o cérico 214 glicose bem baixinha de 22 com base nesse caso qual o diagnóstico mais provável a conduta mais adequada então é um derrame associado a uma pneumonia então um derrame para

pneumônico nesse caso é um derrame para pneumônico tem sinal deudato pelos critérios de Light e é um derrame para pneumônico complicado glicose bem baixinha DHL muito elevado Então vai ter o qu que treinar então letra A Diagnóstico pneumonia lobar com derrame pleural exudativo complicado perfeito indicar drenagem pleural iniciar antibioterapia empírica e monitorizar sinais de ceps perfeito o nosso gabarito B diagnóstico de derrame pleural transudativo não é exudativo C diagnóstico de pneumonia lobar sem derrame pleural não tem derrama pleural até porque já fez a punção do líquido pelo amor de Deus D diagnóstico de empiema pleural

não empiema se viesse Pois é diagnóstico pneumonia com derrame pleural moderado não complicado não o derrame é complicado não basta só antibiótico vou ter que fazer a drenagem aqui também gabarito letra A seguindo agora vamos para uma interface ali pneumologia e a infectologia vamos falar da combinação da coinfecção tuberculose e HIV a gente teve novidade teve pcdt novo do ag HIV e vamos por exemplo aqui citar uma questão para vocês porque eu aposto muito que pode vir a cair alguma coisa nesse sentido então tentem responder a essa questão que a gente vai falar olha só

um pouquinho sobre tuberculose em relação ao diagnóstico de tuberculose galera isso cai de vez em quando na cspe o diagnóstico a gente deve buscar o diagnóstico bacteriológico eles deve confirmar o diagnóstico bacteriológico tuberculose não devemos fazer tratamento empírico de tubercul só faz isso com medida de exceção Então eu tenho o teste molecular que é o gen exper que dá o resultado rapidinho em Du horas e pode de forma adicional mostrar se tem ou não resistência a rifampicina que é o nosso principal Tratamento para Tuberculose é considerado como exame diagnóstico de primeira linha pelo OMS não

é legal para criança porque criança geralmente é pce bacilífera e não é legal para retratamento por uma vez positivo no gên expert a tendência é que esse paciente fique sempre positivo então não dá para dar o diagnóstico de novo caso de tuberculose a quem já teve tuberculose no passado do mesmo modo que a gente não utiliza para controle de doença para avaliar a resposta ao tratamento a gente faz isso com baciloscopia baciloscopia é o exame mais tradicional que a gente tem é o mais amplamente disponível lembrar que a baciloscopia não é específica para o micobactéria

tuberculose dá positiva para outras micobactérias também mas no cenário do Brasil em que a gente tem endêmico para Tuberculose um cenário clássico de tuberculose com moscopia positiva tuberculose Atex sepr contrário a cultura é o padrão ouro tá certo para o diagnóstico tanto tb pulmonar quanto Extra pulmonar por exemplo nos casos de tb pulmonar que baciloscopia G exper não consegue dar o diagnóstico até 30% deles conseguem dar o diagnóstico por cultura Inconveniente cultura demora muito pessoal pode demorar 60 dias para sair o resultado então muitas vezes quando a gente pensa em tuberculose e a confirmação depende

da Cultura a gente acaba começando o tratamento empírico e lá com um mês dois meses quando resgatar a cultura a gente reavalia se continua ou não o tratamento lembrar famoso sintomático respiratório então sintomático respiratório é o seguinte a todo paciente que tem tosse por pelo menos três semanas a gente tem que fazer busc ativa desse paciente e investigar a tuberculose faz a baciloscopia no momento uma primeira dosagem uma segunda na manhã seguinte ou então pode fazer o gen Expert nesse paciente só lembrar que em populações específicas populações vulneráveis Eu costumo dizer que são os quatro

PIS qualquer tosse é sintomático respiratório não importa o tempo dessa tosse e outra coisa a tosse pesso não precisa ser produtiva tosse seca já entra como sintomático respiratório Então quais são os peis pessoas privadas de liberdade pessoas vivendo em situação de rua pessoas vivendo com HIV e o quarto eu chamo de Pajé para lembrar dos indígenas Além disso contactantes de tuberculose bacilífera tuberculose ponar tuberculose laranja qualquer tosse também é considerado sintomático respiratório e eu ia esquecendo para você de citar a possibilidade do diagnóstico Clínico epidemiológico O que é isso Digamos que você tá numa cidadezinha

lá para o interior ou então você você tá lá na floresta amazônica você não vai ter baciloscopia gex muito menos cultura Então nesse cenário se você tem um quadro clínico radiológico muito típico de tuberculose você pode iniciar o tratamento fazer o diagnóstico presuntivo Começar o tratamento empírico e Observar se houve ou não resposta e o que é que eu tenho de novidade você falou que tinha novidade pelo pcdt novo do HIV tem é esse exame aqui que tem um nome bem grande é o fluxo lateral para detecção do Lipo arab nomano abreviadamente o LF lã

LF lã é uma dosagem de um antígeno que a gente faz na urina e dá um um resultado rápido em poucos minutos em torno de 20 minutos a gente tem o resultado desse exame Já chegou no SUS eu já utilizei na prática no serviço que eu sou preceptor de clínica a gente consegue isso em Pernambuco acredito que em outros estados também se consiga recomendação é o seguinte se eu tenho um paciente vivendo com HIV ele está ambulatorial posso fazer se ele for assintomático e tiver um CD4 menor igual do que 200 está recomendado rastreio de

tuberculose se ele paciente que vive com HIV ides e tem sintomas compatíveis com a tuberculose dorese noturna perda de peso tem tosse esse paciente deve ser investigado para a tuberculose ou então naqueles pacientes que vivem com hives então estão muito M suprimidos muito doentes no paciente que vive com hives que está hospitalizado a recomendação de fazer o LF lã São as mesmas só com exceção que o CD4 aqui tem que ser menor igual do que 100 não menor igual do que 200 no paciente ambulatorial e atenção galera o seguinte quando você segue esses critérios de

do do LF lã e o LF lã D reagente essas pessoas devem ser tratadas para Tuberculose ativa pelo amor de Deus não é tuberculose latente aqui não é PPD não é o iG que é para diagnóstico tuberculose latente infecção latente por tb aqui é para diagnóstico tuberculose ativa Ah André mas ele tá assintomático mas tinha o CD4 menor igual do que 100 ou menor igual que 200 quando no ambulatório LF lã positivo você vai tratar com tuberculose ativa você vai fazer o esquema hiper Tá certo por 6 meses faz intensiva faz manutenção mesmo se ass

sintoma então cuidado o LF lã não é para diagnóstico infecção latente é para diagnóstico tuberculose ativa e André quando é que eu inicio a tarve no paciente que vive com hva tem tuberculose antigamente era o seguinte diagnosticou tuberculose começa o esquema hiper e dependendo da contagia CD4 eu vou começar a ATV a gente retardava um pouquinho a ATV pelo medo de síndrome inflamatória da reconstituição imune que a gente chama de siri observou-se com um tempo que não deveria atrasar tanto assim o risco da Siri era menor do que o risco de deixar esse paciente imunossuprimido

por mais tempo então a recomendação tuberculose paciente com HIV começa a tratar tuberculose esquema hipp E a tarve deve ser iniciada em até 7 dias independente da Contagem CD4 Contagem CD4 não influencia mais na decisão do momento de começar a tarve e eu tenho exceção essa regra tenho exceção essa regra se a tuberculose for meninha for meningite por tuberculose assim como por exemplo se for uma meningite criptocócica recomendação aqui é só de começar a tarve entre quro a se semanas após o início do tratamento tuberculose porque aqui a gente tem mais medo da sinome de

reconstrui imune porque é uma infecção sistema nervoso central então pode ser que leve a complicações maiores Então nesse cenário a gente retarda um pouquinho mais o início da tarve temos novidade também em relação ao esquema de tarve no paciente com o infecção tuberculose HIV a gente sabe que o esquema de escolha no tratamento HIV pelo Ministério da Saúde é o devemos lembrar da tá dolg grafila mivina tem lovi no paciente que tem tuberculose que faz Rifamicina a Rifamicina pode diminuir os níveis séricos da dolutegravir então antigamente se recomendava fazer o eaven no lugar do dolutegravir

recomendação mais recente é fazer o próprio dolutegravir só que em dose dobrada em lugar de fazer 50 mg uma vez ao dia faz de 12 em 12 horas e você mantém esse esquema que dolé gravidos dobrada até Olha só duas semanas após terminar o tratamento tuberculose terminou o tratamento tuberculose deixa ali dol TG gravi em dose dobrada por mais de duas semanas e depois você pode voltar a dol TG gravi a dose padrão Ok sbora olha enfermaria de clínica médica interna paciente do sexo masculino 38 anos com história de febre intermitente e perda de peso

a cerca de 3 meses nos últimos 10 dias vem a questionando-se de tosse produtiva sem melhora com us Amoxilina clavul Nat então não deve ser uma pneumonia bacteriana simples comum a exame físico apresenta-se emagrecido com linfonodos palpáveis de cadeia cervical axilar ininal além de placas esbranquiçadas sobre base eritematose em cavidade oral Isso parece o quê uma C de diesel oro farin solicitado teste rápido para HIV bem recomendado que foi positivo e confirmado com sorologia então é um paciente que tem HIV um paciente que vive com HIV provavelmente no mundo suprimido que já tem candidíase orofaringe

além da de investigação para Tuberculose então foi solicitar investigação para Tuberculose tem que investigar tá sintomático perda de peso linfonodo megalia tosse sobre o em questão seria incorreto afirmar letra A deve ser solicitado o LF lã e amostra de urina Deve sim perfeito porque tem sintoma tem HIV tem sintoma tem que dosar o LF Lan ele queer a incorreta beleza a tave deve ser iniciada no mesmo dia ou em até 7 dias após o diagnóstica infecção pelo HIV sim ah André Mas você falou tuberculose calma ele não tem tuberculose ainda de uma forma geral os

pacientes que são diagnosticados com HIV você deve começar a tarve no mesmo dia que o paceiro mostra o exame para você ou no máximo em até 7 dias C em caso de tuberculose pulmonar confirmada podia ser tuberculose ganglionar confirmada o esquema preferencial de T será tenofovir mudin e dolutegravir em dose dobrada Isso está correto d a tuberculose é a principal causa conhecida de óbito por doenças infecciosas nas pessoas vivendo com hives verdadeiro é por isso que a gente tem tanto medo de tuberculose no paciente com HIV e nos restou a letra E caso o diagnóstico

de tuberculose pulmonar seja confirmado o momento de início da TVE dependerá da Contagem CD4 não mais desde o PC DT novo para tratamento de pacientes com HIV com infecções também 2024 não depende mais da contagem de CD4 gabarito letra e seguindo vamos falar sobre um tema queridíssimo pela cspe arboviroses especialmente Olha só dengue a gente tem atualização nova de dengue mas arboviroses SP também gosta de perguntar sobre chicungunha lembrar que a gente tem a febre de oropa a gente tem a aov que chegou aí pode ser um tema quente pra cspe tentem responder essa que

a gente vai falar um pouquinho especialmente sobre dengue aqui na nossa semana de aprovação então dengue a gente tem três frases fases desculpem que são descritas lá no ministério da saúde tem a fase febril que geralmente a gente tem uma maior viremia esse pass paciente febre alta cefaleia dor retroorbitária mialgia mas não é essa fase mais perigosa lembra que a fase crítica da dengue é justamente Olha só quando a temperatura começa a ca temperatura começa a cair viremia vai cair mas o que é que pode acontecer nesse cenário extravazamento capilar exra vazamento de plasma para

o terceiro espaço e o paciente pode fazer um choque e o Choque da Dengue que é o que mais mata ele costuma evoluir rapidamente em 24 48 horas é por isso que o período da defervescência quando a febre vai embora é que a gente tem mais medo o Rash da deng ele é um Rash que ele suge um pouquinho mais tardio ali ao redor do terceiro quinto dia ao contrário da zica que é um Rash mais precoce começa a ter positividade na sorologia ali a partir do sexto dia de doença a partir do sexto dia

de doença é que começa a ter a ol olia positiva nesse momento as plaquetas vão começando a subir a reabsorção do líquido extravasado vai começando é a famosa fase de recuperação da dengue temos protocolos novos para abordagem de dengue tanto em pacientes Gerais como em gestantes e puerperas mas a classificação de risco recomendada pelo OMS não mudou a gente continua tendo grupo A grupo B grupo C e grupo d o grupo A é aquele paciente que não tem sinais de sangramento espontâneo não induzido não tem sinais de alarme não tem risco social não tem comorbidades

o grupo B é o mesmo é o paciente que tem petéquias ou prova do Lace positiva não é sangramento mucoso é sangramento cutâneo mucoso já seria o grupo C tem comorbidades risco social gestantes aqui entrou galera puérperas até o 14º dia também entra no grupo B pelo menos menores de 2 anos maiores de 65 anos também tivemos atualizações aqui nas comorbidades quais são as comorbidades que passaram a fazer parte asma e obesidade passaram a fazer parte então se o paciente tem asma ou é obeso ele é pelo menos no grupo B ok grupo C C

de sinais de alarme então presença de sinal de alarme continua sendo grupo C e o grupo D é d de disfunção orgânica então choque disfunção orgânica hemorragia grave continua sendo no grupo d e lembrar que naqueles pacientes que não tem sangramento espontâneo recomenda-se da gente fazer a prova do laço faça uma pressão média não é pressão arterial Média a média das pressões a média aritmética soma sistólica com a diastólica divido por dois coloco esfingo Man faço um quadradinho ali de 2.5 cm de lado e deixo uado por 5 minutos em adultos 3 minutos em criança

ma igual do que 20 petecas em adultos ou maior igual do que 10 em crianças é uma prova do laço positiva esse paciente se ele estivesse no grupo A migrar automaticamente para o Grupo B em relação aos sinais de alarme teve atualização uma pequena atualização que eu vou citar para vocês então derrame cavitário continua como sinal de alarme dor abdominal intensa e contínua referida ou a palpação epat megal Mai de 2 cm hipotensão postural EOL lipotímia aumento progressivo do hemat letaria ou irritabilidade sintomas neurológicos sangramento de mucosa e qual é a novidade aqui no manual

para controle de dengue da paciente gestante hip herpa ele coloca aqui plaquetas menores do que 50.000 é sinal de alarme então plaqueta menor do que 50.000 para gestantes e pro herbras até o 14º dia porque lembra que a gestante puérpera tem um risco maior de complicação da deng então para esses pacientes plaquetas menores do que 50.000 É também um sinal de alarme em relação à conduta aqui não mudou muita coisa então o grupo a a de ambulatorial vai para casa faz 60 ml por kg de hidratação por vi oral não é necessário nenhum exame e

vai retornar entre o terceiro e o quinto dia quando a febre fori embora ou Se surgir sinais de alarme b b de Blood Então vai fazer hemograma para todo mundo hidratação oral e observação até resultado do hemograma hematox normal vai pro grupo gro a ambulatório se tiver uma concentração grupo C interna o c de sinais de alarme aqui você faz hemograma para todo mundo alumínio transaminas dosa é sugerido fazer o raio x de tórax e ultrassonografia do abdômen mas não é obrigatório E você vai fazer o exame confirmatório da dengue você vai tentar confirmar o

diagnóstico de dengue a hidratação é feita por 10 ml por kil hora em 2 horas você pode repetir até três vezes lembrar que esse paciente Obrigatoriamente tem que ficar internado grupo C grupo D interno o por se a internação fica por 48 horas no mínimo reavaliação Clínica você faz após 1 hora então faz 10 ml por kh reavaliação Clínica depois mais 10 ml por kh termina as 2 horas você reavalia o hemat para ver se a hem concentração diminuiu se Aumentou e você definir as próximas condutas o grupo D é o de disfunção orgânica e

os exames são os mesmos do grupo C só que esse paciente vai ficar internado idealmente na UTI expansão volêmica que é mais agressiva 20 ml por kg em 20 minutos podendo repetir até três vezes e nesse caso a revalia clínica é mais precoce A cada 15 a 30 minutos demat Continua em 2 horas e se o paciente não responder a hipotensão persisti você pode precisar de droga vasoativa o diagnóstico confirmatório da dengue está recomendado no grupo C no grupo D você pode fazer pela pesquisa do antígeno n um isolamento viral o rtpcr nos primeiros 5

dias após C dias de doença ou seja a partir do sexto dia a serologia já funciona legal já pode vir positiva e a gente teve a atualização também dos critérios de alta paciente internou por D quando é que eu posso dar alta a ele presta atenção então tem que ter estabilização hemodinâmica durante 48 Horas ausência de febre por 24 horas então aquele período mais crítico é o período di 12 a 24 horas após a febre ir embora então o indivíduo deixou de ter febre você observa mais 24 horas ele ficou legal a chance dele fazer

um choque pela dengue diminuir melhora visível do quadro clínico a impressão do médico é importante hemat normalizou ecra ass estável por 24 horas e as plaquetas começaram a subir já estão acensão quando as plaquetas voltam a subir dificilmente ela volta a cair então você não precisa normalizar a plaqueta para ter alta começou a subir Opa é um sinal de que ela não vai cair mais ok e sobre vacina de dengue lembrar que Ministério da Saúde anvis aprovou uma das vacinas de dengue para o uso no SUS que é a famosa CAD denga ela é uma

vacina de vírus vivo atenuado então presta atenção vacila de víros vivos atenuado vai ser contra indicar na aqueles pacientes imuno suprimidos gestante idosos etc e contém elementos dos quatro sorotipos 1 2 3 e 4 tem aplicação aprovada em pacientes de 4 a 60 anos e essa vacina cadengo da vacina anterior que existia não precisa comprovar a infecção prévia pela dengue é um esquema de duas doses com intervalo de 3S meses entre as aplicações pelo programa nacional de imunização não tem tanta vacina assim disponível e essa vacina ela não diminui tanto assim o risco de indivíduo

desenvolver dengue mas diminui o risco de desenvolver deng grave com internação que é o que mais importa deve-se priorizar os municípios de grande porte com alta transmissão da doença e a idade que tem maior proporção de hospitalização a gente tem duas idades com maior proporção de hospitalização entre 10 a 14 anos e nos indivíduos idosos Mas como é uma vacina de vírus atenuado a gente vai evitar idse então a recomendação é de 10 a 14 anos 11 meses 29 dias ou seja quase 15 anos você vai fazer esquema de duas doses com intervalo de 3

meses André eu me infectei pela dengue quando tempo depois eu posso fazer a vacinação então recomendação é aguardar se meses para o início da vacinação mas André eu me vacinei tive a primeira dose antes de fazer a segunda dose eu me infectei pel o vírus da dengue quanto tempo eu preciso esperar para tomar a segunda dose você vai esperar 30 dias após a infecção certo desde que respeite também o intervalo de 3 meses ok vamos dar uma olhada na questão homem de 58 anos portador de hipertensão diabetes mé tem duas comorbidades além de doença coronariana

Opa três comorbidades compassado em angioplastia percutânea com colocação de stente farmacológico está em uso de a 100 migas por dia como deveria estar Losartana dap glifos Atenolol e atorvastatina tá tomando lá seus antidiabéticos seus hipotensores e tá profilaxia secundária prevenção secundária doença aterosclerótica há 5 dias presta atenção vim apresentando febre mialgia cefaleia e dor retroorbitária está H 24 horas sem febre porém foi trazido ao pronto socorro devido a queixa de tontura ao se levantar Opa é um quadro suspeito de dengue tontura ao se levantar é sinal de alarme então grupo C exames laboratoriais hemoglobina 15.8

hemat 48 leucos um pouquinho diminuída 4.000 plaquetas de 45 plaquetas baixas a menor 50.000 é sinal de alarme Não é só para gestante poras mas lipotímia tontura ao se levantar sinal de hipotensão postural é sinal de alarme Então esse paciente vai ter que ficar internado Ok baseado na classe quação de risco a qual grupo o paciente pertence e qual a terapia suporte imediata a ser realizada Então vai ser o grupo C letra A fala em grupo a hidratação oral ambulatório não B grupo C hidratação intravenosa imediata de 20 ml por K não é 20 ml

por kg em 2 horas ou 10 ml por kh então isso aqui tá errado grupo B hidratação oral não grupo B solicitação de hemograma ele já tem um hemograma de base não é grupo B é grupo C D grupo C beleza hidratação EV Med at 10 ml por qu beleza com soro fisiológico e manutenção do as perfeito como é que eu faço com as seguinte o paciente que está fazendo aspirina prevenção secundária paciente que já tem stente qual é a recomendação se a plaqueta tiver acima de 50.000 eu não preciso suspender o as nem preciso

internar fico monitorizando hemograma ali com paciente ambulatorial mesmo se tiver entre 30 e 50.000 Eu interno paciente mas não preciso suspender o as eu fico monitorizando o hemograma diariamente se cair abaixo de 30.000 aí aqui eu suspendo o as Ok então entre 30 e 50 nesse caso 45 interno ele já ia ficar internado porque tem sinal de alarme mas se não não tiver sinal de alarma ia ficar internado por esse motivo e ficaria diariamente monitorizando o hemograma só se cae abaixo de 30 que eu suspenderia o a e letra e grupo D não grupo D

é disfunção orgânica ele não tem sinal de disfunção orgânica neste momento Ele ficaria como o grupo C gabarito letra d de dado de boa tranquilinho vamos paraa frente vamos falar agora um pouquinho sobre parasitoses especialmente as parasitoses intestinais questão para vocês aqui treinarem tentarem responder a gente vai falar um pouquinho sobre as parasitoses intestinais galera quando a gente fala de parasitoses intestinais é muito importante a gente conhecer o ciclo pulmonar de L O que que é isso alguns parasitas alguns elmos no caso eles precisam fazer esse ciclo pulmonar ou seja eles precisam migrar lá pelos

capilares pulmonar passar pelos capilares pulmonar cair na árvore alveolar retornarem pela árvore respiratória vão lá pra região da orfin serem deglutidos para quando chegar lá no trato gastrointestinal eles atingirem a maturidade Então nesse estágio lavar alguns elmos precisam passar por esse ciclo pulmonar para se desenvolverem completamente e ao fazer isso eles podem levar a um quadro clínico característico Quais são os elmos que levam a o ciclo pulmonar de ló que fazem o ciclo pulmonar de ló são os Z mintos do acrônimo Anita lembrando a nossa famosa cantora aqui nossa artista o A de ancilostoma o

n de necator necat americanos o i de estrongiloidíase de lofl como é a síndrome de lle quando passa pelos pulmões pode haver uma reação inflamatória lá levando uma febre baixa o indivíduo pode ter uma tosse seca bronquis spasmo pode ter um infiltrado pulmonar Então vai parecer muito com pneumonia não é infrequente esses pacientes serem tratados com antibiótico você faz o antibiótico e tem uma aparente melhora porque o quadro ele costuma melhorar ali espontaneamente aí você pensa que o indivíduo melhorou quando é daqui a pouco ele faz um outro quadro semelhante então o infiltrado ele é

migratório uma hora ele tá de um lado daqui a pouco ele aparece no outro então pessoal isso não é uma pneumonia bacteriana E qual é o grande achado para você pensar no etiologia como da cin de LF e não na etiologia bacteriana é isso aqui ó eosinofilia infecções bacterianas geralmente Eles cursam com a an na eosinofilia ou seja eosinófilos ficam baixos até mesmo zerados então se você tem um quadro desse e tem eosinofilia não deve ser infecção bacteriana Pense em outra etiologia entre elas a sí de lof e pra gente acertar na prova vou trazer

esse quadro aqui pra gente correlacionar as principais manifestações e os seus principais representantes e assim que costuma aparecer em prova quando a gente fala de uma diarreia alta Uma uma diarreia com volume de feses maior Às vezes tem síndromes absortiva feses explosivas o indivíduo pode ter perda de peso eu penso em estonias e giardias uma diarreia baixa tipo colite tenesmo pode ter um pouquinho de inflamação pode ter um pouquinho de sangue eu penso entre cures e ameba abscesso hepático é amebíase amebíase é o que causa abcesso hepático sinome dispéptica po lembrar uma cíceros uma dispepsia

funcional aí eu penso em estod assim como os pacientes que cursam com hiperinfecção com infecção disseminada por estrangelo então paciente que faz ser imuno suprimido isso já cai na cspe lembra você que rodou enfermaria de clínica médica toda vez que a gente tem um paciente com uma colagenose lupos com uma vasculite que a gente vai fazer uma pulsoterapia paciente com PTI vai fazer uma dose alta em corticoide O que que a gente faz anst corticoide a gente faz ivermectina faz ivermectina para tratar o qu empiricamente o estrongiloidíase as Gran negativas entre bactérias para todos os

locais do corpo e levar um quadro de infecção grave sinonimo absorção esteatorreia desnutrição perda de peso penso em giardíase plurido anal ou vvar noturno isso aparece mais em pediatria eu vou pensar no oxiuríase ou enterobiase prolapso retal também isso é mais comum em crianças na Pediatria Vou pensar na tricuríase anemia ferropriva geralmente é ancilostomíase ou tricuríase quadro de semi obstrução semi oclusão intestinal é o famoso bolo de áscaris que como é que eu trato eu não não vou dar um vermic não vou dar o bendazol não vou dar por exemplo o Anita eu vou fazer

o quê Sonda na zoga aberta vou hidratar o paciente corrigir disturb de eletrolítico e vou administrar óleo mineral antigamente se recomendava fazer a piperazina mas a Anvisa já fez recomendação contrária a piperazina e já caiu na cspe questão recente para não fazer piperazina então Sona nas gtic aberta hidratação corrigir dist disturb eletrolítico e óleo mineral crise convulsiva hipertensão intracraniana oft opatia tomografia com microcalcificações cerebrais eu tenho que pensar na neurocisticercose Tá certo pel tênia sólio lav migras cutânea bicho geográfico é pelo ancilostoma Brasiliense tratamento pode ser ti abend aaz tópico ou oral por exemplo Ok

vamos dar uma olhada na questão então um homem de 28 anos procura atendimento com queixas tose seca febre baixa e falta de ar leve H duas semanas um quadro mais arrastado não parece um quadro em pneumonia bacteriana costuma ser mais aguda ele relata episódios entes de prurid intenso na pele e nega doenças prévias significativas lembra que alguns elmos Como por exemplo o ancila eles podem penetrar a larva penetra na pele e pode dar uma dermatite ali naquele local durante a consulta menciona que trabalha em uma fazenda e tem contato frequente com solo e animais o

exame físico revela estores finos no pulmões nos pulmões e o hemograma mostra eosinofilia significativo Olha a dica a radiografia de toris evidencia infiltrados pulmonares migratórios qual é agnóstico mais provável é com nutro Inicial recomendado então é um quadro pulmonar aí mais arrestado infiltrado pulmonar migratório o paciente tenta muito descalço no solo com animais tem osin ofilia significativa apece uma síndrome de loffler Ok então letra a pneumonia bacteriana não parece com é osin ofilia que dura duas semanas não é o quadro tuberculose pulmonar com eosinofilia com infiltrado pulmonar migratório não parece ser o quadro tuberculose geralmente

tem uma tó mais produtiva sinome de lofl com investigação parasitológica e tratamento antiparasitário perfeito correto as pilose broncopulmonar Lério indicações de anfuso sistêmico Geralmente as pilose broncopulmonar é um quadro mais arrastado é um paciente pode ter osn ofilia também mas tem aquele um achado mais característico tem aquele pode ter aquele fungos BOL aquele bolo de fungo Tá certo visualizado na radiografia não é o caso sarcoidose pulmonar não é o caso também sarcoidose pulmonar habitualmente não vai cursar com eosinofilia toda tem muita linfadenopatia e lá mais de 90% dos pacientes tem linfadenopatia e lá aqui não

tem descrição de então é um quadro bem característico de sío de lof galera é assim que aparece em prova gabarito letra c de casa vamos seguir entrar agora na hepatologia vamos falar um pouquinho sobre cirrose hepática galera que é o estágio final das doenças que cometem o fígado vamos lá dar uma olhadinha tentar responder essa questão a gente tem novidade aqui também no quesito cirrose hepática então pode ser que cai na CSP so pir ros P Vocês precisam dominar a classificação de child pug que a gente utiliza aqui aqui o mnemônico Beata Vocês precisam memorizar

isso pode cair na prova de clínica médica pode cair até na prova de cirurgia por exemplo então o primeiro B é de Bil rubina Total memorizem dois e três então menor do que dois entre dois e três maior do que três são as pontuações encefalopatia hepática nenhuma gra 1 2 gra3 ou 4 albumina sérica é o primeiro a de Beata 2.8 3.5 são os pontos e costos para você memorizar o t pode ser de tempo de protrombina ou inr que é mais comum ch cobrar o inr pontos de corte 1.7 2.3 aite a gente não

tem nenhuma leve aite moderada a grave se o indivíduo fica com cinco a seis pontos é o Ch de a mais leve 7 A 9 Chau de b e o pior de todos Ch de C 10 a 15 pontos o prognóstico costuma ser pior pode cair sobre tratamento de acite acite refratária peritonite bacteriana espontânea pode vou trazer aqui dois tópicos sobre cirrose hepática encefalopatia hepática e depois sinom hepat rinal porque sinom hepat rinal a gente tem novidade então n cefalopatia hepática galera O que é que acontece é um estado confusional Agudo caracteristicamente reversível então geralmente

é reversível o tratamento por exemplo lactulona que é o padrão ouro reverte 70 80% dos casos associado a um aumento de substâncias tóxicas no fígado o fígado não funciona não consegue detoxificar o organismo notadamente a amônia Então vai ter o acúmulo de amônia então de forma bem prática quando vocês virem um paciente com delírium e esse paciente for um hepatopata um cirrótico Isso deve ser encefalopatia hepática fatores de de risco hemorragia digestiva alta infecção uso de álcool uremia constipação hepatocarcinoma uso de diuréticos sedativos distúrbios ácido básico como por exemplo alcalose metabólica alcalose respiratória hipocalemia hipomagnesemia

hipóxia tudo isso pode servir de gatilho na encefalopatia hepática eu disse a vocês na maioria das vezes é reversível então como é o tratamento vou buscar e tratar um fator precipitante tem hipóxia vou corrigir tá desidratado vou hidratar passou a mão no diurético suspende o diurético tem periton bacteriana espontânea vou tratar está constipado vou dar um laxativo pode ser a própria lactulona que vai melhorar a evacuação pode melhorar o indivíduo lactulose galera é o tratamento de escolha lactulose vai diminuir a produção de amônia lá dentro do trato gastro intestinal pras bactérias colônicas vai ter um

efeito catártico vai aumentar a frequência de evacuação isso também legal o objetivo é manter esse indivíduo com duas a três evacuações por dia se o indivído não responde a lactulose você pode tentar a Neomicina ou a rifaximina ou até o h aspartato de H ornitina geralmente você faz essas drogas alternativas junto com a lactol em relação à dieta antigamente se recomendava dieta para hepatopata e fazia restrição de proteína não se recomenda esses pacientes são muito desnutridos se você fizer restrição proteica você pode piorar a desnutrição piorar prognóstico então in gesta proteica você vai orientar 1.2

a 1.5 G por kg dia não tem Tá certo restrição proteica você pode priorizar por exemplo proteínas de origem vegetal em detrimento das de origem animal mas restrição proteica não e a André você diz que tem novidades em relação aos critérios de sino hepatorrenal gente tem novidade sim a recomendação é que a gente abandone aqueles conceitos de sinin pator renal tipo um e Tipo dois mas isso é classicamente cobrado em prova pode ser que ainda apareça não acredito que CSP gosta muito de colocar atualização então a recomendação é não usar mais aqueles critérios sinom hepat

renal tipo 1 e dois a definição de sinom hepat renal com insuficiência renal aguda é a mesma do cadig então aumento da creatinina maior igual que 03 em 48 horas ou um aumento de pelo menos 50% nos últimos 7 dias dias e ou um débito urinário menor do que 0,5 ml por K por pelo menos 6 horas Quais são os critérios necessário para dizer que um paciente ensin hepatorrenal continua tendo que ter um paciente com cirrose o acit então um paciente com insuficiência hepática aguda grave não posso ter melhora da creatinina ou do débito urinário

em 24 horas após ressuscitação volêmica adequada quando clinicamente indicada que é novidade antigamente a recomendação eraa suspender diurético recomenda-se ainda que se suspenda e fazer Albumina por 48 horas para todo mundo hoje dia não é recomendado ressuscitação volêmica para todo mundo por exemplo se o indivíduo já estiver hiper volêmico você não vai dar mais volume para ele Óbvio então a recomendação não é fazer volume para todo mundo só para aqueles que você acha que tá hipovolêmico ou você que não consegue definir a volemia de forma adequada pode fazer por exemplo com soro fisiológico cristaloide alíquotas

ali 250 500 ml e se você for fazer Albumina você não deve fazer por mais do que 24 horas por quê Porque às vezes fazia por 48 Horas perdia-se muito tempo antes de agir de tratar aquela insuficiência renal do paciente então no máximo 24 horas de Albumina e você olha só antigamente a gente tinha que afastar outras causas de lesão renal aguda para dizer que era C hepatorenal você não precisa afastar outras causas o que você tem que ter olha só é uma ausência de evidência forte de Diagnóstico alternativo como causa primária da insuficiência renal

aguda O que é isso Olha só esse paciente tem uma causa Clara da insuficiência renal aguda é um glomer nefrite rapidamente progressiva Então não é síndrome hepatorrenal mas se você não tiver nenhuma outra causa fortemente sugestiva de seu diagnóstico principal você pode sim ter uma síndroma hepatorrenal Então não é necessário afastar outras causas certo que você não pode terum uma outra causa óbvia e que fortemente seja a causa daquela disfunção renal então principais mudanças recomendação contrária administração rotineira sistemática de Albumina por 48 Horas como requisito diagnóstico a expansão volêmica não deve ser realizada de rotina

você vai avaliar caso a caso a presença de doença renal subjacente não exclui S mepat renal então o paciente pode ter on opatia diabética e de repente faz o sí hepatorrenal em cima pode ter uma doença glomerular faz um snom hepatorrenal em cima Então aom hepatorrenal pode sim coexistir com outras causas de síndrome de que leva à insuficiência renal aguda vamos pra questão paciente sexo masculino 58 anos com histórico de etilismo crônico em uso crônico de furosemida espirona lactona e Car verd Lob É admitido no pronto socorro com quadro de confusão mental sonolência e extensão

abdominal progressiva três dias redução da diurese ele refere também ao exame físico a presença desorientado glaso de 13 abdômen globoso presença de acite volumoso edema de membros inferiores sinais de faping Asterix Asterix faping aquele movimento como fosse bater de asas não é patognomonico de encefalopatia hepática mas na prova quase sempre vai ser encefalopatia especialmente num contexto desse de um paciente com cirrose pressão arterial 90 por 60 frequência cardíaca 110 saturação em ambiente 97% exames laboratoriais mostram Rubin Total 5.4 Albumina de 2 o inr de 2.1 creatinina de 2 o nível basar é de 1.2 então

a creatinina Olha só aumentou não chegou a dobrar então seria um cadig um pela classificação da insuficiência renal aguda Com base no caso descrito ael alternativa correta em relação ao manejo e evolução do paciente então o paciente está cursando com estado conf funcional aguda e ele tem uma cirrose já avançada com acit então ele tem cefalopatia hepática e tem piora da função renal ele faz uso de furosemid espironolactona car Verde ló vamos dar uma olhada Ah para confirmação deensino hepat renal é necessária suspensão do diures sim assim como dos hipotensores como Beta bloqueador e reposição

de Albumina 1 g por kilia por 48 Horas essa era a recomendação mais antiga pela Nova definição não precisa mais 48 Horas nesse caso você faria por 24 horas bem é necessário afastar outras causas de insuficiência renal aguda para dar o diagnóstico cpat renal Não elas podem coexistir podde coexistir se no hepat renal com outras causas de infuência renal aguda C indicada restrição proteica para minimizar a presença de derivados de amônia na circulação não recomenda-se restrição proteica na encefalopatia hepática D iniciar hemodiálise imediatamente para controle dos sintomas de encefalopatia urêmica encefalopatia urêmica não deve ser

encefalopatia hepática letra e deve ser iniciada lactulose oral para sintese diagnóstica sim porque a gente precisa pesquisar o que pbe todo paciente se Rode com ACD que descompensa eu tenho que investigar pbe e expansão volêmica cautelosa sim além de quê de suspensão de diurético suspensão de Beta bloqueador perfeito nosso gabarito letra e Ok vamos entrar agora na endocrinologia vamos começar falando sobre diabetes mlit tema quentíssimo quase todo ano cai questão de diabetes na cspe e como a gente teve muita atualização em 2024 grande grande chance de cair esse tema novamente tentem responder essa questão que

a gente vai comentar um pouquinho sobre diabetes vou comentar aqui agora um pouquinho sobre as complicações agudas do paciente diabetes Esse é um tema quente que costuma cair pode cair também na parte de Pediatria então quando eu falo de complicações agudas estou falando basicamente da cetoacidose diabética estou falando do Estado hiperosmolar hiperglicêmico a cetoacidose é mais comum em indivíduos jovens portanto no diabetes mério tipo 1 enquanto estado hiperosmolar indivíduos idosos com diabetes mério tipo 2 todos esses dois tipos de descompensação de complicação aguda podem cursar com grande espoliação volêmica então geralmente esses indivíduos perdem muito

volume especialmente no estado hiperosmolar na certo acidose o início do quadro ele é mais rápido mais agudo enquanto estado hiperosmolar é mais insidioso é por isso que esses pacientes são mais desidratados no estado hiperosmolar acetto acidose galera a Glicemia é maior do que 200 no estado hiperosmolar essa hiperglicemia costuma ser maior ainda maior do que 600 pode ter como gatilho infecções é o principal gatilho na cetoacidose pode ser um paciente que deixou de tomar insulina por alguns poucos dias pode ser também uma condição de estresse agudo que submeta esse paciente a uma necessidade maior de

insulina o PH está baixo na cetoacidose costuma est normal no estado hiperosmolar bicarbonato está baixo na cetoacidose até porque uma certo acidose metabólica é uma acidose metabólica então costuma estar menor do que 15 costuma estar maior do que 18 no estado hiperosmolar na cetoacidose eu vou ter cetonúria e vou ter cetonemia no estado hiperosmolar isso é mais raro já a osmolaridade ela costuma estar bem alta no estado hiperosmolar maior do que 320 o anion GAP porque é aceto acidose é uma acidose metabólica quando é um gpo aumentado Então vai est aumentado maior do que 12

no aceto acidose desculpem menor do que 12 no estado hiperosmolar o estado mental costuma estar mais comprometido no Estado hiperosmolar então mais comum ter esturo e coma até porque antigamente se chamava coma hiperosmolar não se chama mais assim porque nem todo paciente está em coma em relação aos eletrólitos comportamento dos eletrólitos no sangue dos pacientes com cetoacidose com estado hiperosmolar o potássio veja no corpo o potássio costuma estar baixo a gente tem um grande espoliação de potássio mas no sangue ele costuma estar normal ou até mesmo aumentado mas as as provas exploram muito potássio baixo

a gente vai ver Porquê o fósforo ele costuma estar depletado no organismo mas no sangue ele costuma estar alto no início depois que ele baixa e o sido ele costuma estar normal ou baixo porque a gente tem o quê uma hiperglicemia puxa a água do intravascular dilui o sóo lembrar que o fósforo aqui pessoal a gente não faz reposição de fósforo de rotina dificilmente a gente precisa a não ser quando é um hip fossat temia grave menor do que um o paciente tá em ventilação mecânica o paciente tem arritmia ou insuficiência cardíaca mas e de

regra a não repõe o fó Existem algumas armadilhas na abordagem de paciente com cxd que as provas adoram perguntar então por exemplo leucocitose é muito comum na cxd isso não significa infecção necessariamente então muita gente pega o paciente com cxd tem leucocitose e coloca CF triaxona muita gente pensa que CF triaxona é tratamento cetose não você se basear só em leucocitose você vai fazer antibiótico mas leucocitose não é necessariamente infecção o aumento da cetonúria com o tratamento é esperado Então você faz a fitinha reagente lá e aumenta a acetona com o tratamento isso é esperado

e não significa pior da acidose é só mudança de um sônio para outro de um sônio que não era identificado com essas fitas para um câo que é identificado então isso não significa piora da acidose amilase lipad costuma estar elevadas e não necessariamente significa pancreatite dor abdominal pode confundir levar uma confusão com o abdômen agudo mas olha só pode ter dor abdominal quanto maior maior acidose maior chance ter dura abdominal e não necessariamente abdômen agudo e a gente tem a possibilidade Ceto acidose E glicêmica então paciente tem um quadro clínico clássico de cetoacidose tem cetonemia

tem cetonúria mas a Glicemia normal menor do que 200 vou pensar no uso inibidor de sglt2 pacientes que fazem uso inibidor de sglt2 podem fazer uma cetoacidose ecm então a Sociedade Brasileira de diabetes já tem um tópico Zinho lá só paraa abordagem da cetoacidose e glicêmica a gente diagnostica isso como checando a cetonemia e algumas dicas para você não errar questão na prova sobre esse tema então reposição volêmica é a primeira medida para o tratamento de cetoacidos estar hiperosmolar e você começa com cristaloide mesmo com velho e bom souro fisiológico a 0,9% você deve checar

o potássio sempre antes de fazer insulina então É frequente essa pegadinha em pró pelo amor de Deus peço a vocês imploro Não errem isso não faça insulina no paciente com cetoacidose sem avaliar o potássio antes e se avaliou o potássio ele está baixo menor do que 3.3 menor do que 3.5 dependendo da fonte não faça insulina repõe o potássio antes de fazer insulina insulina pessoal a gente faz a insulina regular em Bic em bomba de fusão contínua Tá certo não é insulina nph você pode fazer análogos de ação rápida infusão contínua Pode sim tem estudo

para isso mas regular é muito mais barata Não Há Razão Para isso em casos de uma certo acidose leve você pode fazer os anális Deão rápida subcutâneo mas via de regra é insulina regular é administração intravenosa em bomba de fusão bicarbonato a gente não faz de rotina isso cai demais em prova só pensa em fazer o bicarbonato quando o pH muito baixo menor que 6.9 em criança galera eu não reduzo a infusão de insulina quando HGT chega em 200 250 já caiu na CPE em adulto Qual é a dose que você começa na insulina você

começa com 01 unidade Tá certo por quilo ora em adultos Você pode até fazer o bolos em criança não se recomenda fazer um bolos quando você chega em 200 a 250 de glicemia em adultos recomenda que você reduza essa infusão para 002 a 0 05 só que em criança sociedade Pediatria não recomenda essa redução continue 01 unidade por kil hora ok e você só desliga a bomba quando resolução do quadro Qual é o principal parâmetro que indica a resolução do quadro quando o onion GAP normaliza então onion GAP normalizou o PH subiu mais que 7.3

bicarbonato maior do que 18 an GAP menor do que 12 Opa você pode alimentar o doente você administra a insulina nph a regular e uma a du horas depois é que você vai desligar a bomba Então não é assim eu pego faço a insulina subcutânea lá na fazer a transição e já desligo a bomba ele pode voltar a ser toxid só após uma a duas horas Alguns falam duas a 4 horas você desliga a bomba Ok e a cetoacidose e glicêmico é manejada da mesma forma que a cetoacidose comum como exceção como o paciente está

com a Glicemia já normal desde Cara você já acrescenta o soro glicosado junto com a insulina lembra na Ceto doose comum quando a glicose chega ali ao redor de 200 250 você associa sobre o glicosado para diminuir o risco de hipoglicemia na CET oxidos E glicêmica você já começa sobre glicosado de cara vamos olhar a questão um adolescente de 17 anos É admitido na emergência com poliúria e polidipsia seguida por desidratação respiração profunda e rápida é a famosa respiração de cus mau que é muito comum nos indivíduos acidótica mental entor abdominal desidratação confusão mental respiração

de cust maou clássico de CTO acidose com relação ao caso acima sen alternativa incorreta então a suspeita é de cetoacidos Ah mas nem falou que era diabético mas pega pega uma pessoa jovem adolescente poliúria polidipsia com esse quadro galera deve ser um primo diagnóstico de diabetes tipo um ele não sabia que tinha abrir o quadro com caidos isso é comum letra a a hipofosfatemia leve é um achado incomum e geralmente sintomático não o contrário geralmente é um achado comum a hipofosfatemia leve e geralmente assintomática B reposição de potássio é obrigatória previamente a produção de insulina

caso seu valor se encontre menor do que 3.3 sim isso está verdadeiro c a dose inicial de insulina é de 01 unidade por kh perfeito em criança e em adulto d a hidratação Inicial deve ser com 15 a 20 ml por kg de suro fisiológico na primeira hora sim é verdade geralmente a gente faz 1000 a 10000 ML na primeira hora e letra e o achado de dor abdominal é comum é comum na cetoacidose muito comum isso já foi perguntado pela SP pe deste modo a única incorreta que é justamente o que está sendo perguntado

pra gente é o que está na letra A tranquilo de boa Podemos seguir então dentro da endocrinologia Ainda vamos falar um pouquinho sobre as doenças da tireoide trago uma questão pausem dê aquela tranquilizada podem dar uma respirada a gente tá quase aqui na metade da nossa semana de aprovação tentem responder tomem um café e a gente vai falar um pouquinho sobre o distúrbio da tireoide Então a gente tem basicamente dois distúrbios da tireoide tem a hiperfunção da tireoide e a hipofunção então o hipertiroidismo eu faço essa brincadeira aqui para se lembrarem do professor Amir hipertiroidismo

a pessoa fica acelerada a pessoa fica com tremores a pessoa fica com insônia A pessoa perde peso a despeito de estar comendo bastante intolerância ao calor a paciente pode fazer olha só taquicardia palpitações a gente diz que o hipertiroidismo ele é primário quando ele é primariamente um problema da tireoide Ok então o que que vai ter vai ter uma hiperprodução de hormônio tireoidiano que vai para feedback negativo baixar o TSH o Hip secundário o problema é fora da tireoide é a nível de hipófise você vai ter um aumento da secreção TSH que vai estimular dema

a tireoide o hipotiroidismo o raciocínio é o mesmo e coloquei aqui a minha própria imagem fazendo bullying comigo mesmo o hipotiroidismo o cara fica ali mais lento mais desacelerado fica parecido comigo com Dimas de vez em quando dá uma cochilada ali na edição e tal então fica muito sonolento PR de cáo não tolera o frio ar condicion onada aqui já começa a reclamar que tá frio demais certo então esse é o paciente com hipotiroidismo primário quando o problema na própria tiroide produz e libera pouco hormônio tiroidiano então o TSH vai e sobe secundária quando o

problema está lá na hipótese secreta pouco TSH estimula pouco a tireoide certo dentro do hipertiroidismo eu falei hipertiroidismo como fosse uma entidade só mas na verdade galera a gente tem a tireotoxicose que é uma sín caracterizada pelo excesso de hormônio tiroidiano que uma das causas de tireotoxicose é o hipertiroidismo é a hiperfunção da tiroide mas a gente tem outras por exemplo o indivíduo tá tomando inadvertidamente hormônio tiroidiano tá fazendo uma superdosagem para tratar o hipotiroidismo ele pode fazer uma tireotoxicose ou então o paciente tem uma inflamação uma tireoidite uma inflamação da tireoide que destrói folículos

tiroidianos libera hormônio tiroidiano na circulação não é uma hiperfunção da tiroide mas tem muito hormônio tiroidiano circulante vai ter tireotoxicose OK mas o hipertiroidismo a hiperfunção da tiroide tem como som principal etiologia uma doença autoimune que é a doença de greave também chamado de bócio tóxico difuso porque o aumento da tireoide ele é difuso é uma doença autoimune está relacionada à produção de auto anticorpos o auto anticorpo responsável pelo quadro é o antireceptor TSH o trab mas apesar de ser antireceptor ele não bloqueia esse receptor ele estimula e está positivo em 90 a 100% dos

casos então paciente com hipertiroidismo com esse anticorpo positivo é doença de grav também pode ter o anpo positivo mas não tem relação fisiopatológica é só um marcador de autoimunidade como característica você vai ter a tiot toxicose e algumas peculiaridades que podem já nos Direcionar para diagnóstico de graves quais são elas oftalmopatia então o indivíduo pode ter uma quemose pode ter uma infiltração conjuntival o indivíduo pode ter edema palpebral pode ter proptose que costuma ser bilateral tá certo é só oftar um paati de graves ou então o indivíduo tem o hipertiroidismo e tem um bócio difuso

não nodular tem frêmito tem sopro audível nessa tireoide então isso deve ser doença de greve Como é o tratamento galera da doença de greves do hipertiroidismo o alvo não é normalizar TSH quando a gente trata o hipotiroidismo o alvo é normalizar TSH no graves no hipertiroidismo o TSH pode demorar um ano para normalizar então a gente faz o controle Inicial com T4 livre e com T3 então eu vou administrar Beta bloqueador para alívio sintomático diminuir os sintomas adrenérgicos Então vai controlar a frequência cardíaca pressão arterial ansiedade os tremores e eu vou administrar alguma droga ou

algum tratamento para diminuir aí função da tireoide no Brasil o tratamento de escolha assim que geralmente acaba aparecendo nas provas é con amida metimazol propio tiur Cil a gente faz por 12 a 18 meses reduzem a produção de T3 e T4 exercem imunomodulação e podem levar uma reemissão sustentada em 30 a 50% dos casos a gente acaba optando pelo metimazol tem melhor posologia mais barato e Menos efeitos colaterais Quando é que eu vou priorizar o propio Ti uraco no primeiro trimestre da gestação porque o metimazol é teratogênico e em pacientes com crise tireotóxica porque ele

inibe a conversão do T4 em T3 a conversão periférica principal efeito colateral dessas drogas em prova A granulocitos então paciente tá usando metimazol para p racil fique de olho fez febre faringite suspenda logo o antibiótico Corra para hospital para dozão hemograma que pode fazer a granulocitose pode ser fatal radioablação com iodo é outra possibilidade os americanos gostam muito dessa opção Então você vai dar iodo radioativo que vai destruir a tireoide quando é que eu não posso fazer radioablação com iodo gestantes lactantes pacientes com oftalmopatia de gregos moderada grave que pode piorar a oftalmopatia a tiroidectomia

a cirurgia vai ser quando o paciente não tolera oam não quer fazer radioablação com iodo ou então principal indicação naqueles pacientes que tem um Bosso grande mergulhante com sintomas compressivos ou quando há suspeita de câncer associado aí eu faço tireoidectomia outro tema dentro da da tireoide que pode cair em prova é avaliação de nolo tiroidiano então nolo tiroidiano é muito comum se fizer ultrassonografia de rotinha aí na população que não tá recomend dado até 70 e poucos por dos pacientes podem ter nó tiroidiano e diante de um paciente com nó tiroidiano qual é a primeira

conduta galera tem gente que quer logo fazer a punção não é é dosar o TSH se o TSH for baixo suprimido você faz uma cintilografia porque se esse nodo for quente hipercaptante esqueça a função isso não é maligno galera Ok não é maligno agora se TSH for normal aumentado ou então ele for diminuído com a cintilografia que mostra o nódulo hipocaptante o nódulo frio aí você vai ter que avaliar esse nodda mais calmamente avaliar os critérios ultrassonográficos para definir se é um nodo suspeito de malignidade portanto indicar uma punção ou se é o nodo que

não é suspeito você vai ficar vigiando com outra Sonografia geralmente a gente só pensa em função de um nódulo tiroidiano quando ele é maior ou igual do que 1 cm e quais são os achados de suspensão de malignidade nódulo sólido quanto mais sólido for o nódulo mais a chance de ser maligno Então os nódulos hipoecogênicos são os que a gente tem mais medo nódulo de Margem superfície irregular mais alto do que que largo presença de microcalcificações então microcalcificações é pior do que macrocalcificações classificação de tirades classificação sonográfica é uma análoga ali do bades para mama

C também é sinal de malignidade então o bades TR funciona quando o diâmetro for maior do que 2,5 bades 4 a partir de 1,5 e bades 5 a partir de 1 cm já tem indicação de punção e a classificação quando você faz ultrassonografia com dupla que mostra um grande fluxo Central dentro desses chama-se quro ou CCO Também seria uma indicação de punção vamos pra questão paciente de 42 anos procura atendimento com queixas de nervosismo perda de peso significativa nos últimos TRS meses apesar de apetite aumentado palpitações sudorese excessiva é ami ou sou eu Tá agitado

ou tá mais lento vai quase que dormindo tá mais agitado nervoso perdendo peso palpitação sores então é uma ata toxicos tem hormônio tiroidiano circulando dema no exame físico observa-se taquicardia 120 tremor de extremidade Ades bósio difuso e exoftalmia moderada veja se é uma tirot toxicos com esse achado de Bosso difuso com esoft umia isso Obrigatoriamente galera vai ter que ser doença de graves considerando a principal hipótese diagnóstica qual seria a conduta terapêutica mais apropriada ah prescrição de Beta bloqueador como tratamento definitivo não Beta bloqueador só é sintomático não é tratamento definitivo falso bem indicação de

cirurgia tiroidectomia como primeira escolha para todos os casos de hipertiroidismo não pesso pó tiroidectomia não é medida de primeira escolha de exceção ser início de Beta bloqueador beleza e de anti tiroide anos metimazol ou propio tiacil beleza geralmente no Brasil e nas provas aparecem assim especialmente cspe costuma ser a primeira medida D administração imediata de ododo radioativo sem necessidade de preparo prévio não não poderia fazer o iodo radioativo nesse cenário por quê Porque tem oftalmopatia pelo menos moderada ex oftalmia moderada então não poderia fazer o O iodo agora E mesmo quando você vai fazer o

iodo você faz um preparo pré o ideal é que você faça as steamid os hormônios tiroidiana por um tempo melhore a função tiroidiana depois suspenda esses hormônios tiroidianos por um tempinho por uns três a se dias e aí faz o rá de ouro então tem que ter uma preparação para fazer o rá de ouro quando você decide por fazê-lo e letra e uso exclusivo de corticoide para controle de sintomas oculares não às vezes pessoal você precisa fazer corticoide muitas vezes até pulsoterapia com corticoide nos casos de óm opatia de greves grave Mas aí tem que

ter o apoio do oftalmologista sozinho o clínico geral não deve tomar essa conduta Ok gabarito pra gente aqui então letra c de casa e vamos entrar agora em outro tema da endocrinologia um tema que uma aposta minha Acho que é um tema quente que pode vir em questão de prova aí para vocês o tema é osteoporose galera eu tenho a impressão de que vai voltar a cair questão de osteoporose caiu no último ano Nunca havia caído no acesso direto então é uma aposta minha aí pode vir a cair questãozinha clássica de prova sobre osteoporose tentem

resolver sozinhos que vão falar respito dessa doença tão prevalente tão frequente no dia a dia então a osteoporose ela é uma doença sistêmica que afeta os ossos leva a uma fragilidade dos Ossos a uma maior susceptibilidade à fratura nesses ossos tem uma alteração não só quantitativa dos Ossos medida pela densitometri ósea mas também uma alteração qualitativa desses ossos geralmente é uma doença assintomática a manifestação clínica da osteoporose costuma ser a fratura patológica então a gente po po dar o diagnóstico de osteoporose através da densitometria óssea ou então de forma Clínica quando o indivíduo tem uma

história de fratura por fragilidade uma fratura com trauma mínimo que habitualmente não levaria a fratura sítios mais comuns de fratura fratura vertebral fratura de colo de femo fratura do rádi dist distal também chamada de fratura de coles quando é que eu devo pedir a densitometria de rastreio de par osteoporose em mulheres a partir de 65 anos em homens a partir dos 70 anos antes disso se fatores de risco para osteoporose por exemplo um hiperparatiroidismo se é um paciente que faz uso crônico de corticoide então em alguns cenários a gente pode pedir essa decit ometria óssea

mais Ceda e quais são os principais fatores de risco para osteoporose idade no caso quanto maior a idade maior o risco peso quanto menor o peso maior o risco altura certo então a magreza individo Magrinho alto magro maior risco de osteoporose tabagismo etilismo artrite reumatoide uso de glicocorticoide história pessoal de fratura prévia ou história familiar os pais com história de fratura de quadril e as causas secundárias conhecidas como por exemplo classicamente hiperparatireoidismo lembrar que fratura de fragilidade é pós-trauma de baixo Impacto novamente geralmente fratura de colo de femo de femo húmero proximal rádio distal e

as fraturas vertebrais fraturas vertebrais geralmente elas se manifestam de forma assintomática como é que a gente pode identificar por exemplo o indivíduo começa a diminuir de tamanho como é lá no interior né dias que as pessoas vão diminuindo diminuindo diminuindo até desaparecer de forma relevante uma diminuição da altura maior do que 2 cm já é relevante pode desenvolver também uma cifose a pessoa pode ficar corcunda porque tem as fraturas por achatamento na coluna vertebral como é que eu interpreto a densitometria óssea Então olha só em homens com mais de 50 anos e mulheres pós menopausa

a gente utiliza o t score que é um score que vai comparar o achado com adultos Tá certo jovens do mesmo sexo então por exemplo vai comparar um homem com um homem mais de 50 anos com um homem Jovem do mesmo sexo a mulher vai comparar com a mulher Jovem do mesmo sexo alguns autores isso já caíam em algumas provas coloque que o t Cor na verdade compara com mulheres brancas jovens Então pode aparecer qualquer uma dessas duas definições eu considero que o indivíduo tem osteoporose quando esse TC ele é menor ou igual do que

- 2.5 entre -2.5 e -1 eu tenho a osteopenia maior ou igual do que men1 está normal e homens com menos de 50 anos e mulheres pré-menopausa eu utilizo o z score que compara com pessoas da mesma faixa etária e Sexo e não com pessoas jovem se o indivíduo tem osteopenia galera significa que não tem risco de fratura pode sin ter risco Inclusive a maior parte das fraturas por fragilidade acontecem no espectro da osteopenia porque a gente tem muito mais pessoas dentro da osteopenia então osteoporose traz o maior risco de fratura sim mas a gente

tem muito mais gente com osteopenia do que com osteoporose por isso que do ponto de vista absoluto o maior número de fraturas acontece na faixa da osteopenia se a pessoa tem osteopenia e não tem história de fratura por fragilidade eu posso eu devo calcular o score frax é um score que vai levar em consideração tabagismo etilismo história familiar de de osteoporose fraturas por fragilidade uso de corticoid história pessoal prévia de fratura e vai estimar o risco de fratura de quadril e o risco de fratura osteoporótica maior em outros sítios em 10 anos se o risco

de fratura de quadril for maior do que 3% ou de fratura maior maior for maior do que 20% esse indivíduo tem um alto risco de fratura então a gente já considera do ponto de vista Prático também como tendo osteoporose então osteopenia com um frx alto já tem indicação de tratamento já considera do ponto de vista prático operacional como tendo osteoporose e uma vez diagnosticada a osteoporose a gente tem que lançar a mão de uma série de exames que são exames que vão avaliar fatores que podem estar Associados a osteoporose vão avaliar etiologias secundárias de osteoporose

então hemograma VHS fosfatase alcalina que pode dar indícios de osteomalácia doença de parge óo metabolismo do cálcio Então vamos pedir cálcio fosfato magnésio vitamina D pth hormônios tiroidianos hipertiroidismo pode levar a osteoporose em homens a gente vai avaliar se não tem um hipogonadismo Então vamos dosar testosterona LH FSH função renal e hepática considerar eletroforese e proteínas séricas gamopatias monoclonais mielomas podem induzir fragilidade óssea e a depender da Clínica a gente pode rastrear doença celíaca antiansioliticos a gente vai tratar quando tem osteoporose não tem escor menor igual do que os 2,5 quando o paciente tem história

de fratura por fragilidade fratura de baixo Impacto ou então quando tem osteopenia e um scor frx elevado esses três cenários a gente vai tratar Então tem um tratamento não farmacológico a gente vai garantir uma ingesta adequada de cálcio e de vitamina D então a ingesta de cálcio não necessariamente precisa ha suplementação se conseguir só com a dieta ingerir legal essa quantidade tá de bom tamanho 1000 a 1200 MG por dia de cálcio elementar e vamos otimizar também a ingesta de vitamina D então o ideal é que a gente tem olha só 800 a 1000 unidades

por dia de vitamina D e o objetivo é ter uma 25 hidróxido vitamina D que é a vitamina D que a gente mede que a gente mensura no sangue maior do que 30 também na terapia não farmacológica vamos prevenir queda então exercícios físicos de impacto que vão aquele que são aqueles que vão ajudar a fortalecer o osso cuidado é exercício físico de impacto mesmo a gente evita exercício físico de impacto na osteoartrose na osteoporose a gente recomenda porque vai ter um efeito peso elétrico no osso que vai ajudar a fortificar esse osso vai fazer exercício

de resistência exercício de core musculatura anterior da coxa prevenção de quedas então atividade física resistida parar tabagismo e etileno se porventura o indivíduo fizer uso se faz uso de alguma droga que possa levar fragilidade óo como glicocorticoide vamos avaliar a possibilidade de a gente suspender da gente retirar Ok e quem é que vai fazer uso de drogas antif fraturas novamente repetindo osteoporose T cor menor igual do que 2,5 menor do que menos 2,5 osteopenia com fratura de fragilidade ou então osteopenia com um frx salto um risco em 10 anos maior que 3% para fratura de

quadril e maior do que 20% para fraturas maiores Quais são as medicações disponíveis a de primeira escolha pessoal são os anti reabsortiva reabsorção óssea de escolha são os bifosfonatos que a gente mais indica é o alendronato mais conhecido melhor relação custo e benefício geralmente a gente faz uma dose semanal ali de 70 MG lembrar que bifosfonato pode induzir a alterações no esôfago esofagite então o indivíduo ao deglutir o alendronato fica ali 30 a 60 minutos sem se deitar ingere em jejum ou então com um pouquinho de água Ok efeitos colaterais adversos pode levar a hipocalcemia

eventos mais raros de osteonecrose de mandíbula a gente tem que ter cuidado com os dentes os dentes têm que estar bem cuidados pode levar a fratura atípica de femo com uso prolongado Ok contraindicação para os orais disfagia esou fagopyrum como por exemplo ácido zoledrônico pacientes com clí de creatinina menor do que 30 com história de fratura atípica também a gente acaba evitando a gente tem olha só que os bonatos por vi orag gente pode fazer por 5 anos os endovenosos por 3 anos após isso a gente avalia se o paciente melhorou densitometri se não teve

fratura nesse período a gente pode dar um período aí que a gente chama de férias do uso de bifosfonato mas se o indivíduo piorou nometria óssea continua de alto risco teve fratura a gente pode considerar continuar o bif sonado denosumab é um anticorpo monoclonal antir rankl também antire absortivo a gente faz subcutâneo a cada 6 meses geralmente a gente vai fazer isso especialmente isso aparece em prova para usar o denosumab naqueles indivíduos que TM o clí se creatinina baixo que estão suficiência renal Estágio 4 C quando a gente não pode fazer os bisfosfonatos é assim

costuma aparecer em prova raloxifeno que é o modulador seletivo do receptor de estrógeno a gente usa em cenários mais raros porque ele não diminui o risco de todas as fraturas diminui o risco só de fratura vertebral aumenta o risco de evento tromboembólico de evento trombótico Então a gente vai usar em cenários que a gente quer reduzir o câncer de mama não é muito comum de a gente utilizar e os osteoform adores são as drogas anabólicas elas são mais eficazes agem mais rapidamente para prevenir fratura porém a gente costuma utilizá-las em cenários de maior risco aqueles

indivíduos com o tsc menor ou igual do que -3 pacientes que fazem fraturas de fragilidade repetidas a despeito do tratamento adequado a gente utiliza nos casos mais graves teriparatide é o mais comum é o análogo de pth assim como abaloparatide no Brasil a gente só tem praticamente o teriparatida e eles podem induzir hipercalcemia podem induzir osteossarcoma alguns dados sugerem isso então a gente vai evitar nesses cenários o romosozumab também é um anticorpo monoclonal ele é antis esclerotina ele também é uma droga anabólica mas S que tem efeito antire absortivo a gente deve evitar nos pacientes

de alto risco cardiovascular teve AVC isquêmico teve doença arterial coronariana infarto nos últimos 12 meses a gente acaba evitando são drogas mais caras a gente tem evidência de uso por um ano do romos zumab e a gente vai utilizar mais uma vez naqueles casos de osteoporose mais grave vamos pra questão mulher 70 anos tabagista isso é ruim obesa portadora de doença renal crônica em tratamento conservador clí creatinina estimado de 28 então tem uma doença renal crônica estágio quatro teve queda da própria altura ao mês com fratura de rádio esquerdao de coles pode se afirmar que

veja eu não tenho desintometria óssea nessa paciente mas preciso não já temho uma fratura por fragilidade Ah André você não vai fazer nometria você faz para ter um valor basal e para fins de acompanhamento mas o diagnóstico de osteoporose está dado ter fratura por fragilidade Então já tem indicação de tratamento inclusive farmacológico letra A não há indicação de pesquisar causas secundárias de perda de massa óssea sempre há indicação de pesquisar causas secundárias denosumab é uma boa opção terapêutica É uma opção terapêutica sim verdade o clí creatinina menor do que 30 a gente vai evitar os

de escolha de primeira linha são os bisfor sonados c a necessidade de medicamentos depende do resultado da densitometri ó não necessidade de medicamento já está imposta a gente vai fazer densitometri ó vai para documentar e para FS de acompanhamento deu alendronato É uma opção terapêutica não porque tem um clearance de creatinina menor do que 30 é o tabagismo e obesidade são fatores de risco para condição apresentada obesidade não galera tabagismo baixo peso obesidade é fator de risco para osteoartrose osteoporose fator de risco é baixo peso é a magreza e não a obesidade cuidado com essa

pegadinha gabarito uma aposta minha aqui osteoporose na prova da cspe letra b de bola Vamos seguir ali dentro ainda da endocrinologia pegando um pouco talvez ali disturbo hidroeletrolítico síndromes paraneoplásicas emergências oncológicas vamos falar de hipercalcemia que no mrr a gente dá dentro da aula de paratireóides Esse é um tema que vem caindo na cspe nos últimos anos por isso que eu resolvi colocar aqui para vocês cspe gosta muito deste tema tentem resolver essa questão aí com vocês deem uma olhada que a gente vai falar um pouquinho sobre as principais causas de hipercalcemia começando pelo hiperparatireoidismo

então Acontece uma coisa ali na paratireóide que ela começa a produzir muito pth geralmente é um adenoma Solitário em 80% dos casos em outros casos pode ser uma hiperplasia geralmente a paratireóide várias paratireóides começam a produzir hormônio e muito raramente é por um câncer maligno é um câncer maligno é uma neoplasia maligna câncer sempre maligno um carcinoma em menos de 1% dos casos a maioria desses pacientes é assintomática e acaba se identificando o hiperparatiroidismo quando faz um exame ali por alguma razão e documenta ass um cálcio elevado a principal causa de hipercalcemia em ambulatório em

pacientes ambulatoriais é o hiperparatiroidismo primário existem Olha só Várias Vários sintomas que podem acontecer nesses pacientes mas são sintomas inespe específicos fraqueza muscular mialgia artralgia nefrolitiase o diagnóstico pessoal ele é um diagnóstico Clínico a gente tem um pth elevado com um cálcio elevado isso aí é hiperparatiroidismo primário se a gente fizer por exemplo a fração de excreção de cálcio que análoga aquela fração de excreção de sólido vai dar aumentar maior do que 1% e outros achados a gente vai ter o quê um aumento da excreção urinária de fosfato aumento da excreção urinária de cálcio e

a fó atase só alcalina Só vai aumentar em casos mais graves de grande turnover ósseo lembrar que o pth quando está aumentado o cálcio sobe e o fósforo cai Tá certo então as alterações da paratireoide cálcio e fósforo caminham em sentidos opostos quando a gente tem alterações da vitamina D o cálcio e o fósforo caminham no mesmo sentido isso é uma dica importante pra gente acertar questão de prova certo e o diagnóstico mais uma vez hiperpara primário ele é Laboratorial Ok não precisa de exame de imagem a gente acaba fazendo pra programação cirúrgica mas o

diagnóstico ele é Laboratorial hipercalcemia e câncer percebam hiperparatiroidismo primário e hipercalcemia relacionada a câncer perfazem mais de 90% das causas de hipercalcemia então na hipercalcemia do Câncer o pth ele vai estar diminuído via de ré Por quê o principal mecanismo da hipercalcemia relacionada a neoplasia maligna é uma hipercalcemia humoral em 80% dos casos a vai ter a secreção pelo tumor de um peptídeo relacionado ao pth quando a gente dosa o pth no sangue a gente não identifica esse peptídeo relacionado Então se tem uma hipercalcemia por mecanismo de feedback negativo o pth cai a gente tem

um aumento desse peptido que tem se uma dosagem específica então câncer de mama pulmão pâncreas endométrio rinas neoplasias sólidas de uma forma geral geralmente causa hipercalcemia por esse mecanismo podemos ter hipercalcemia por um mecanismo osteolítica local em 15 a 20% dos casos clássico a gente encontra isso no mieloma em algumas metástases óseas como por exemplo nas metástases do câncer de mama outra forma que a gente tem de hipercalcemia mais rara ainda relacionada ao câncer é por uma produção aumentada do 1.25 hidróxido vitamina D também chamado de calcitriol isso geralmente acontece nos linfomas nas doenças linfoproliferativas

e na neoplasia de ovário mais precisamente no disgerminoma existe algumas condições não neoplásicas que não são câncer que podem também aumentar a produção de vitamina D O calcitriol como doenças granulomatosas tuberculose beriliose sarcoidose outras causas de hipercalcemia que a gente pode avaliar também e olha só esquecendo de citar para vocês falei que é principal causo de hipercalcemia no ambulatório é o hiperparatiroidismo primário a principal causa de hipercalcemia em pacientes hospitalizados especialmente se for hipercalcemia grave é neoplasia malin então se você tem um paciente internado por uma crise hipercalêmica hipercalcemia grave mais provável que ele tenha

uma neoplasia maligna do que o hiperpara primário agora se é um paciente que tava ali aparentemente assintomático Ou liga sintomático no ambulatório no consultório você faz uma dosagem de cálcio ela dá aumentada um pouco aumentada deve ser um hiperpara primário devemos lembrar também que intoxicação por vitamina D vitamina D em uso excessivo pode levar a hipercalcemia assim como vitamina A uso de hidrocloro tiazida e Lite podem levar hipercalcemia tireotoxicose e imobilização prolongada também são causas possíveis de hipercalcemia em relação à propedêutica da hiperc iia de vez em quando isso ca em pró SP já cobrou

Então vai dar algumas características do indivíduo e perguntar qual a causa provável da hipercalcemia então hipercalcemia pth dependente ou seja primeira coisa você faz no paciente com hipercal é dosar o pth pth elevado em que é que você vai pensar elevado na faixa superior de normalidade porque se tem hipercalcemia era para ele está baixo se está na faixa superior de normalidade ele está inapropriadamente normal você vai pensar especialmente no hiperpara primário e pode pensar também na hipercalcemia hipocalciúrica familiar como é que você diferencia uma da outra usando o cálcio urinário na hipercalcemia hipocalciúrica o cálcio

urinário vai estar baixo enquanto no hiperpara primário o cálcio urinário vai estar elevado maior do que 200 mg em 24 horas com uma fração de excreção de cálcio maior do que 1% ok e André você falou tanto de hipercalcemia mas não diz qual é a definição de hipercalcemia tá aqui para vocês Pode ser pelo cálcio iônico então cálcio iônico maior do que 5.5 ou então pode ser por um cálcio não iônico corrigido maior do que 10,5 por que que eu digo corrigido porque lembrar que eu tenho que corrigir o cálcio para o valor da Albumina

Então como é que eu corrijo o cálcio eu pego 4 certo de quatro eu subtraio o valor da Albumina medida e esse resultado eu multiplico por 08 Ok o resultado dessa multiplicação eu vou somar ao cálcio medido então 4 menos valor da Albumina multiplico por 08 resultado dessa conta eu somo ao cálcio de medida então quando eu tenho a queda da Albumina o cálcio ele vai estar maior do que o valor medido Então eu preciso corrigi-lo lembrar disso na prova e na prática Clínica agora nos cenários de hipercalcemia pth independente então dosei o pth e

o pth estava baixo isso não vai ser hiperparatiroidismo nem primário nem secundário certo por nem terciário porque não tem pth elevado se o pth está baixo eu posso dosar o hormônio o peptídeo pth relacionado e os metabólitos da vitamina se o peptídeo relacionado ao pth for elevado eu vou pensar em malignidades em neoplasias malignas se eu tenho olha só a 1.25 hidróxi vitamina D é elevada eu vou pensar Olha só nos linfomas e nas doenças granulomatos porque linfoma e doença granulomatosa secretam o calcitriol 1.25 hidroxivitamina d aqui é importante quando eu tenho a 25 hidróxido

vitamina D elevada geralmente quando a gente mensura no sangue a vitamina D A gente mensura essa galera a 25 hidróxidos vitamina D Então quando você tem por exemplo um excesso de reposição de vitamina D ou intoxicação por vitamina D você aumenta essa daqui ó a 25 hidróxido vitamina D e não a 1.25 a 1.25 que é o cas citrol que são as doenças granulomatosas e linfoma então se for a um se for Desculpe se for a 25 hidróxi vitamina D elevada eu vou pensar em medicamentos suplementos vitaminas vou pensar no excesso de vitamina D por

exemplo ingerida numa reposição inadvertida e se os exames forem normais aí eu vou ter que pesquisar etiologias menos comuns como por exemplo mi Luma múltiplo hipertiroidismo entre outras Causas em relação ao trat aumento da crise hipercalcemia cspe adora esse tema galera quando é que a gente diz que há uma crise hipercalcemia uma hipercalcemia grave importante primeira coisa que eu tenho que dizer a vocês é que a repercussão clínica da hipercalcemia depende dos níveis de cálcio e da velocidade de elevação de ascensão desse cálcio então esses dois fatores importam geralmente a gente fala que o hipercalcemia

é importante quando o cálcio corrigida é maior do que 14 ou então eu tenho hipercalcemia moderada maior do que 12 acompanhado de sintomas geralmente pode ter alteração do nível de consciência constipação o indivíduo faz uma espécie de um diabetes insípidos nefrogênico então urina bastante fica desidratado então hipercalcemia leva vômitos poliur é desidratação é muito comum por isso que uma das primeiras medidas do tratamento da crise hipercalêmica é o quê hidratação venosa hidratação volumosa aí com soro fisiológico mesmo entre as drogas disponíveis que a gente tem para tratar a hipercalcemia São várias isso é muito perguntado

em prova eu tenho os bisfor conatos que inibem a reabsorção óo Então os zoledrônico pamidronato a gente usa muito nos pacientes qu é o plasia maligna Mas ele tem um início de ação um pouco mais tardia o início de ação vai começar ali com um ou dois a três dias então não tem um início de ação muito rápido calcitonina presta atenção Sep já cobrou várias vezes e muitos alunos TM dúvidas em algumas questões de pegadinha da CPE então calcitonina é a droga é a intervenção que mais rapidamente baixa os níveis de cálcio então tem o

início de ação mais rápido em duas a 6 horas então já caiu algumas vezes em prova da cspe qual das intervenções baixam o cálcio mais rápido calcitonina só que teve uma questão que ele colocou calcitonina intranasal e colocou hidratação e a resposta foi hidratação aí muitos alunos perguntam mas André as outras questões lá da CP diziam que era a calcitonina mas veja Olha a pegadinha calcitonina é por via intramuscular ou subcutânea para tratamento da hipercalcemia a intranasal Não serve com essa final para essa finalidade Ok temos os calci médicos como por exemplo cina calce que

vão simular ação do cálcio diminuindo a secreção do pth corticoides a gente vai utilizar corticoide quando corticoide a gente vai utilizar nas doenças granulomatosas e nos linfomas são aquelas etiologias que fazem Olha só aumento da secreção de Calcio cit triol furosemida baixa o cálcio mas dificilmente a gente usa por quê Porque esse pacientes costumam estar desidratados então a gente não vai fazer furos ida no paciente desidratado se o paciente restabeleceu a volemia está hipervolemica você pode fazer furosemida e diálise em caso de hipercalcemia grave com insuficiência renal cardíaca em casos mais extremos você pode lançar

mão demod diálise vamos ver uma questão uma mulher de 65 anos chega ao pronto socorro com queixas de fraqueza muscular e constipação nas últimas semanas ela relata histórico de cálculos renais e aumento da sede então desidratada uma poliúria diabetes sípos nefrogênico durante o exame físico observa desidrat ação moderada e os exames laboratoriais mostram um Cao cérico de 12.5 com Albumina normal e pth elevado então tem uma hipercalcemia ali moderada maior do que 12 Albumina normal não precisa corrigir e tem pth elevado e é uma paciente que vem com um quadro mais arrastado no ambulatório então

subi o cálcio pth elevado no ambulatório eu vou pensar em que hiperparatiroidismo primário qual é a causa mais provável da hipercalcemia abordagem Inicial adequada então pth elevado eu penso em hiperparatiroidismo primário não vou pensar em intoxicação por vitamina D não vou pensar em doenças granulomatosa linfoma nem hipercalemia relacionada à malignidade então letra hipercalcemia associada à malignidade com indicação de quimioterapia imediata não não parece relacionada à malignidade que o vth está alto eu não faria quimioterapia que eu não sei nem se tem um câncer nem descobri o câncer ainda B hipercalcemia por hiperparatiroidismo primário com hidratação

redução do cálcio cérico posterior para tiroidectomia verdadeiro esse paciente tem indicação de abordagem invasiva do hiperparatiroidismo primário tem porque ele tem um cálcio com valor maior do que um ponto em relação ao limite superior de normalidade então limite superior normalidade 10.5 ele tem 2.5 tem dois pontos a mais ele tem olha só repercussão Clínica ele tem história de nefrolitíase Então esse é um paciente com indicação Tá certo de intervenção de paratiroide ACOM hipervitaminose D não o pth fica baixo naé hipervitaminose d hipercalcemia por sarcoidose também o pth fica baixo e na hipercalcemia por imobilização prolongada

falta o principal aqui que é a imobilização prolongada e na imobilização prolongada o pth não costuma estar elevado então pth elevado com hipercalcemia galera aex prov contrário isso é um hiperparatiroidismo geralmente vai ser o primário gabarito letra B vamos seguir entrar agora na reumatologia vamos falar um pouquinho sobre colagenose Então essa questão é com vocês uma jovem Carla 35 anos tentem responder que a gente vai falar sobre algumas colagenoses começando pela colagenose mais comum de prova que que é o lupus eritematoso sistêmico e a gente tem dois critérios para dar o diagnóstico do paciente com

lupus mas cuidado CSP já cobrou isso esses critérios tanto esse que a gente vai falar agora os critérios de slick quanto os critérios do ACR e oá que são mais recentes eles são critérios galera classificatórios são critérios elaborados para fins de pesquisa para uniformizar os diagnósticos de lupos em pacientes que vão fazer estudos clínicos que vão fazer comparações epidemiológicas regionais entre vários locais de diferentes então o paciente pode não Preencher esses critérios e mesmo assim ter lups então cuidado pelos critérios de slicks é são necessários quatro critérios sendo um pelo menos um deles clínicos imunológico

exceção é no paciente que tem nefrite lúpica documentada por biópsia acompanhada de um fã ou anti DNA positivo então critérios clínicos lupus cutâneo Agudo subagudo muito característico aquele rach Malá que poupa o suco nasolabial úlceras orais úlceras nasais alopécia não cicatriciais artrite ceros quadros neurológicos como Psicose lúa anemia hemolítica leucopenia linfopenia plaquetopenia critérios imunológicos fã positivo lembrar que o anti DNA e o antm Eles são muito específicos não são tão sensíveis mas são muito específicos complemento baixo tá certo cumbis direto positivo quando não tenho anemia hemolítica autoimune se eu tenho anemia hemolítica autoimune eu não

posso utilizar o cumbis ou utilizo um ou outro Mas recentemente a gente tem os critérios do ACR eular de 2019 por esses critérios Class ific atrios mais uma vez há uma necessidade de ter um fã positivo com um título de pelo menos um para 80 Cuidado com isso porque por exemplo já caiu em prova da CSP recente dizendo que o paciente que tem fã negativo mesmo assim pode ter lups isso está verdadeiro pelos critérios do ACR ou lá não poderia porque são critérios obrigatórios mas olha só esses são critérios classificatórios do ponto de vista prático

a gente pode dar o diagnóstico de lopus com fã negativo especialmente para cspe Ok não devemos contar nenhum critério se tem uma explicação mais provável para aquela alteração por exemplo o paciente tem um derrame pleural então não posso dizer que é uma serosite Você tem uma causa mais provável Você tem uma insuficiência cardíaca e esses critérios eles precisam ser vistos pelo menos uma ocasião Eles não precisam necessariamente ser simultâneos e dentro de um mesmo domínio a gente considera aquele que tem uma mais uma maior pontuação Então olha só febre entrou como um critério e nesses

critérios aqui perceba a gente vai fazer uma avaliação de pontos se o indivíduo preencher Olha só pelo menos 10 pontos tá feito o diagnóstico de louos por esse esses critérios febre é um critério então por exemplo dentro do critério hematológico hemólise autoimune anemia hemolítica autoimune é o que pontua mais então se ele tem uma anemia hemolítica autoimune e tem trombocitopenia eu não vou pontuar pelos dois eu vou pontuar pelo aquele que for maior Ok E aí tem alterações cutâneas neurop psiquiat são muito semelhantes aos critérios de slick anti DNA e antm pontuam bastante olha s

seis pontos porque são critérios muito específicos o que foi que saiu linfopenia e alguns critérios neurológicos também saíram outra colagenose que pode aparecer é a esclerose sistêmica é aquela doença que o indivíduo vai cursar com inflamação espessamento seguido por fibrose da pele a gente tem a forma cutânea difusa que acomete a pele difusamente e a cutânea limitada desculpe que acomete a pele de forma limitada as extremidades da pele mas cuidado cuidado porque quando a gente fala em forma limitada cutânea limitada da esclerose sistêmica não significa que não possa haver acometimento visceral acometimento organo de órgãos

internos Pode sim ver a limitação é referente ao território da pele Ok então na forma cutânea difusa a gente pode ter o fenômeno de Renault que se inicia junto com acometimento cutâneo e na forma cutânea limitada que geralmente se manifesta com a síndrome creste pode preceder o desenvolvimento das lesões cutâneas então pareceu em prova um reforço muito grande é fenômeno de renô fenômeno de renô pode aparecer em várias outras doenças mas em prova está muito associar a esclerose sistêmica eu tenho que pensar a forma cutânea difusa é a que mais frequentemente se associa com a

alveolite com fibrose intersticial enquanto a sín creste a forma cutan limitada ex mais se associa com hipertensão pulmonar Ah quer dizer que a difusa não pode dar hipertensão pulmonar e a creche não pode dar alveolite pode mas a associação mais comum é de alveolite com a forma difusa hipertensão pulmonar com aino cres já a crise renal que é já foi uma das principais causas de morte em pacientes com esclerose sistêmica ela é exclusiva da forma cutânea difusa é muito rara acontecer na forma limitada na cinom creste a gente pode ter um overlap da forma cutânea

difusa com outras colagenoses tá certo mas ela é menos comum é mais comum eu ter o overlap da snom creste com outras colagenoses snom creste a gente lembra esofago patia fenômeno de renô telangiectasia calcinose Ok em relação aos anticorpos os anticorpos antis cl70 e o antir RNA polimerase 3 tá mais associada a forma cutânea difusa e o anticentrômero que a gente chama deante cresto para facilitar para vocês está mais associado com a síndrome Crest outra forma de colagenose que já apareceu recentemente aí nas CPE então uma aposta Pode ser que venha aparecer são a polimiosite

E dermatomiosite então polimiosite é quando tem um acometimento inflamatório exclusivo do musculatura esquelética en quando dermatomiosite além da miopatia inflamatória a gente tem acometimento cutâneo também e ambas são doenças autoimunes elas podem acometer a pele os músculos Esse é o achado mais característico Mas pode dar alterações em outros órgãos pode levar uma disfagia no texo proximal do esôfago disfonia engasgo pode acometer o diafragma pode levar uma doença pulmonar intersticial em 40% dos casos então eu tive recentemente uma paciente na UTI que eu trabalho era uma jovem 38 anos com dermatomiosite com comprometimento pulmonar grave progressivo

fibrose intercial só melhorou com pulsoterapia com rituximab existe exe um efeito protetor entre aspas para neoplasias porque isso é o seguinte os pacientes com polimiosite especialmente com dermatomiosite tem uma associação com um risco maior de neoplasia naqueles que tem a doença pulmonar associada geralmente ele o risco de neoplasia é menor a gente diz que um efeito protetor entre aspas porque não é não é acometimento ponar que protege É porque quando tem aco quando tem o acometimento pulmonar Desculpem a associação com neoplasias é menor mas André qual é o grande achado dessa miopatia inflamatória da polimiosite

da dermatomiosite é fraqueza muscular presta atenção não é dor muscular é fraqueza muscular proximal então circ cintura apendicular a cintura pélvica o indivíduo tem dificuldade de levantar os braços pentear o cabelo tem dificuldade Olha só de subir escada de Subir Ladeira movimentos finos eles só vão ser acometidos tardiamente então principal acometimento muscular galera é fraqueza muscular proximal cintura pendicular cintura pélvica em acometimento cutâneo né da remato miosite as duas principais alterações são essas O heliótropos que são essas manchas avermelhadas violáceas nas pálpebras ou pápulas de gottron que são essas pápulas eritematos descamativas que ficam Olha

só no doso das mãos as articulações metacar fangi Anas e interfalangiana prova não tem outro diagnóstico vai ser dermatomiosite outra coisa a gente pode ter um rashim lá na dermatomiosite mas Diferentemente do lupus a que não poupa suc lazo labial então se ele diz que é um rach Malá que poupa suco no lazo labial tá querendo direcionar você para raciocinar em loucos se diz que não poupa suc nas labial Opa tá querendo dizer a possibilidade de dermato miosite e ainda a gente tem a possibilidade das famosas mãos mecânico está muito associado a síndrome antis sintetase

em que o paciente tem mãos de mecânico o paciente tem artrite o paciente tem fenômeno de renô e acometimento pulmonar além de associação com alguns anticorpos que eu vou mostrar aqui para vocês então se tem metimento da musculatura esquelética tem dano muscular esquelético galera geralmente a gente vai ter o aumento das enzimas musculares especialmente A cpk mas pode ter adolas DHL TGO a eletroneuromiografia não mostra um padrão de acometimento neuronal a fraqueza muscular é devido a um acometimento miopático e não neuronal a biópsia muscular ou de pele pode documentar o diagnóstico de polimiosite e dermatomiosite

em relação aos anticorpos o anticorpo jo um é o mais específico e tem Associação com doença pulmonar intersticial e com maior agressividade é o mais associado também a síndrome antic sintetase a gente tem o antim mi2 está associada a uma dermatomiosite aguda e o antim mda5 que está associada a uma dermatomiosite amiopatica ou seja só acometimento dermatológico sem acometimento muscular tratamento fisioterapia corticoterapia e imunossupressores se tem acometimento dermatológico a gente pode fazer fazer também a hidróxi cloroquina Então vamos olhar a questão como é que aparece Carla 35 anos apresenta-se com queixo de fraqueza muscular progressiva

a dois meses inicialmente nos membros inferiores dificultando subca então fraqueza muscular na cintura pélvica proximal e posteriormente nos membros superiores impedindo de pentear os cabelos Olha só fraqueza muscular proximal cintura apendicular e pélvica refere ainda fadiga intensa e surgimento de lesões avermelhadas periocular e nas articulações interfalângicas da as mãos então descreveu o heliótropos de gottron então é uma dermatomiosite tem acometimento de pele e de músculo o exame físico revela diminuição da força muscular proximal em braças e pernas exames laboratoriais mostram elevação da creatina quinase cpk e fã positiva ah fã positiva é lupos não pessoal

dermatomiosite esclerose sistêmica comumente vão elevar o fã vão trazer um fã positivo também qual o diagnóstico mais provável dermatomiosite já tá aqui na letra A lupus eritematoso sistêmico veja o lupus pode dar essa fraqueza muscular essa miopatia inflamatória até pode mas não é o mais característico E essas lesões na região dos olhos e nas regiões Inter falantes que é mais característica dermatomiosite esclerose sistêmica não parece Tá faltando o quê o espessamento a fibrose da Pele que é mais característico e comummente vai vir também descrição do fenômeno de renô polimiosite tem polimiosite tem mas tem acendimento

dermatológico também então é dermatomiosite síndrome de jogo el não tem nada a ver síndrome de jogo é a síndrome seca o indivíduo faz xeroftalmia faz xerostomia não há uma descrição disso aqui gabarito letra A dermatomiosite beleza vamos seguir falando ainda da reumatologia vamos falar sobre vasculites spi adora perguntar sobre vasculites cai na prova de clínica médica pode cair também em pediatria questãozinha aqui fica com vocês tentem responder que a gente vai falar sobre as principais vasculites para a CPE então a classificação das vasculites galera a gente pode classificá-las em função do calibre dos vasos que

são prioritariamente acometidos em cada uma das vasculites então aquelas que acometem prioritariamente grandes vasos arterite de células gigantes também chamada de arterite temporal Associação com polimialgia reumática arterite de T caço mais comum em mulheres jovens que pode pegar subclávia diferença de pulso de pressão entre os membros superiores pode pegar raiz da horta pode pegar artéria renal Dana hipertensão renovascular aquelas que acometem prioritariamente médios vasos po arterite nodosa aan poupa pulmão doença de Cavas que mais comum em crianças pode levar a neurisma coronarianos temos as vasculites zca positivas que acometem prioritariamente pequenos vasos Então eu tenho

a poliangeite granulomatose antiga granulomatose de vegner poliangeite microscópica e a poliangeite granulomatose eosinofílica ou com eosinofilia que é antiga shug distral geralmente o indivíduo vai ter asma vai ter osn ofilia temos as vasculites por imunocomplexo vasculite por iG também chamada púrpura de renox Oline vasculite crioglobulinemia muito associada ao vírus C de hepatite vasculite associada à doença dos anticorpos antimembrana basal e glomerular e a gente ainda tem os BS o BC que acomete vaso de qualquer calibre está muito relacionado a doença de BC o que úlceras orais e genitais dolorosas fenômenos de pegia pseudofoliculite hipópio que

é aquele acúmulo de puus lá dentro do olho temos a doença de boeg quase que exclusiva de homens tabagista que se manifesta com um arterite obliterante o indivíduo vai perdendo as extremidades especialmente dos pés dos dedos dos pés Vamos falar agora especificamente de algumas vasculites arterite de células gigantes também chamada de arterite temporal é uma doença que a comete mais os indivíduos idosos isso aqui não cai na prova de Pediatria por exemplo só cai na de clínica médica média de idade ao diagnóstico 70 anos mais comum em mulheres de raça Branca a gente pode ter

um acometimento Olha só arterite de células gigantes arterite de grandes vasos vai pegar a hortes seus principais ros pode pegar artéria facial dando claudicação de mandíbula isso tem um grande valor preditivo positiva aparecer um idoso calor cção de manía sinais inflamatórios tem que pensar em arterites células gigantes a gente pode também ter o acometimento da artéria temporal que ela pode ficar espessada então manifesta-se comumente com uma cefaleia uma cefaleia unilateral pode haver acometimento da hta e seus amos Então pode ver uma simetria de pulsos como por exemplo a gente encontraria na arterite de taca aço

pode ter um acometimento da arteri oftálmica levando a o que a gente chama de Noia A neurite óptica isquêmica aguda e a urgência médica então o indivíduo com suspeita de arterites células gigantes evolui com alteração neurológica com perda visual isso é urgência a gente tem que fazer pulsoterapia rápido e depois a gente providencia o diagnóstico biópsia artéria temporal faz ultrassom da artéria temporal porque o risco de cegueira pode existir e ele costuma ser Irreversível essa cegueira Ok então a gente tem que pensar em arterias células gigantes quando tem essa manifestação Clínica Tem uma forte Associação

com polimialgia reumática em 40 a 50% dos casos e a polimialgia reumática ao contrário do que a gente viu nas miopatias inflamatórias a gente não tem fraqueza muscular que a gente tem dor muscular na musculatura esquelética proximal cintura apendicular cintura pélvica mas aqui a gente tem dor Ok e essa dor é porque a gente costuma ter uma sinovite nessas grandes articulações dos ombros do quadril não vai ter aqui nesse caso por exemplo elevação de cpk então na na polimialgia reumática a gente tem do rigidez matinal cintura escapular e pélvica a gente não vai ter elevação

de cpk a gente não vai ter fraqueza O que é igual em relação a perío temporal mais comum indivíduos mais velhos acima de 50 anos e aumento de provas inflamatórias por exemplo é muito comum perguntar a respeito do VHS se o indivíduo tem um VHS normal baixinho isso dificilmente vai ser arteria de celas gigantes dificilmente vai ser polimialgia R mas geralmente VHS é maior do que 50 100 Ok E mais uma vez a atenção não aumenta cpk o que aumenta cpk é miopatia inflamatória aqui o quadro é articular pode ter a dor referida na musculatura

mas o quadro ele é mais articular quando a gente vai para a Pediatria e pode acometer tambémm adultos jovens a gente pensa na púrpura de renox olai que é a vasculite mais comum das crianças da infância comete um pouquinho mais tá certo as mulheres do que os homens as crianças as meninas do que os meninos embora isso existe uma grande variação aí na literatura dependendo dos locais do mundo se vai ser por exemplo em continentes asiáticos continentes se vai ser em países ocidentais costumeiramente a gente tem a manifestação da púrpura de renoar especialmente naqueles mais

jovens após infecção de vias aéreas superiores caracteriza-se por altos níveis de iga séricos Mas isso não é absolutamente presente em todos os pacientes então em torno de 50 60% pode ter o aumento de ga sérica e a gente também tem depósito de GA na biópsia faz uma biópsia de pele faz uma biópsia dos rins e a gente pode ter esse achado e a púrpura de renox olai eu coloquei um R aqui no lugar do h para facilitar a memorização Lucas fala isso na aula Nossa de vasculite então o paciente vai se manifestar com essas púrpuras

palpáveis em crianças Geralmente se manifesta ali em membros inferiores região de nária Porque tem uma distribuição gravidade dependente Ok então p de púrpura palpável o r de rim iG Então o a é de dor abdominal artralgia artrite são as manifestações clínicas mais clássicas então todos os casos galera pode ter esse rast purpúrico E aí pode surgir também um diagnóstico diferencial por exemplo com algumas doenças como Sarampo com mening oxem muito importante aqui as plaquetas são normais não há plaquetopenia Ok é uma pulpera por vasculite PPA palpável não tem plaquetopenia tratamento geralmente é de suporte que

o quadro clínico costuma ser autolimitado nos casos graves de acometimento renal gastro intestinal intuscepção obstrução intestinal você pode fazer Prednisona numa dose mais alta aqui é muito legal a gente diferenciar por exemplo o quadro de nefrite relacionado a iga os pacientes com gnpe na gnpe quando inv evita uma faringite uma a três semanas depois aqu ele vai ter o quadro glomerular assin nefrítica aqui na nefrite porar na pulpa de ren oxol na doença de BG que também é por iG geralmente o indivíduo faz ali a infecção visas superiores nos primeiros dias já tem o quadro

de nefrite quadro de vasculite então a gente chama de uma nefrite sfingi Diferentemente da gnpe porque acontece uma a três semanas após e a tetra de clássica da púrpura de renox Oline é essa aqui ó glomer nefrite então matura de origem glomerular artralgia o artrite petéquias púrpura palpável e dor abdominal Essa é a tetra de clássica da púrpura de ren oxol vamos pra questão é um homem jovem de 20 anos de idade então lembre-se que para vasculite a idade e o sexo é importante por exemplo se for indivíduo idoso especialmente mulher a gente pode pensar

em arterite de células gigantes Se for mulher jovem arterite de T caço se for criança renolin kavasaki então a idade o sexo a faix etária é importante apresentou a Dias dor de garganta diagnosticada no pronto atendimento como uma faringite há dois dias ou seja três dias depois do início da faringite começou com quadri poliartralgia dor abdominal e hem matura macroscópica eu vou pensar em gnpe com três dias após a faringite não gnpe uma a três semanas após exame físico a púrpura elevada palpável em glutos e membros inferiores uma pa elevada 150 com 90 laboratorialmente a

creatinina elevada de 1.6 urina com massas dismórficas e Protein Nura uma cruz então tem dismorfismo eritrocitário tem nefrite a outra ografia de abdômen normal o complemento cérico está normal outra coisa interessante as vasculites não costumam consumir complemento com exceção da crioglobulinemia então o c de complemento é o c de crioglobulinemia principal hipótese diagnóstica dentre as abaixos é então paciente fez infecção de Viera superiores e desenvolver um quadro articular do abdominal nefrite e púrpura palpável então tem a tretra de tetra de clássica de quê púrpura de renox olai lupos eritematoso sistêmico só o fato ser homem

já torna menos provável Ok então não vamos pensar em lupos gnpe glomer nefrit Pode streptoc não tem que ser uma a três semanas após a faringite meningococcemia meningococo semia levando a um quadro de glomérulo nefrito pode levar insuficiência renal pro necross fula aguda paciente grave chocado séptico mas de glomerulonefrite não é o caso letra e glom matose com poliangeíte granulomatose com poliangeíte costuma cometer indivíduos um pouco mais velhos tem acometimento de vias aéreas superiores acometimento pulmonar é muito muito comum geralmente não se manifesta dessa forma púrpura de renox olai é a nossa principal hipótese diagnóstica

de fato gabarito letra D D vamos seguir ainda dentro da reumato muita coisa de reumatologia vamos falar sobre artrites também gosta muito de perguntar sobre artrit gosta de perguntar sobre Artrite reumatoide gota artrite idiopática juvenil tentem responder essa questão que a gente vai dar uma revisada nas principais formas de doenças articulares pra gente não errar questão nessa espéci cair sobre esse tema então Artrite reumatoide na prova galera lembrar que Artrite reumatoide geralmente acomete mulheres ali de meia idade dos 25 aos 55 anos tá ok tem uma poliartrite simétrica crônica então crônica dura mais do que

seis semanas e acomete principalmente mãos Punhos e pés muito associado a elevação de prova de atividade inflamatória VHS PCR e também elevação de Alto anticorpos como fator reumatoide e antic ccp mas cuidado não é necessário subir fator rematoide em antic ccp eles podem estar negativos e a pessoa tem Artrite reumatoide fator reumatoide ele não é muito específico nem muito sensível o antic ccp antipeptídeo citrulinado cíclico também não é muito sensível mas é muito específico Você tem uma artrite indiferenciada não sabe o que é o ancp positivo Opa mais 90% de chance de ser uma Artrite

reumatoide e de forma muito importante interessante Artrite reumatoide ela costuma poupar a interfalangiana distal galera se apareceu um paciente com doença articular na prova na prática também que acomete interfalangiana distal você vai pensar em artrite psoriásica ou osteoartrite não vai pensar em artrite reumatóide e alguns existem alguns fatores de mau prognóstico para Artrite reumatoide então elevados títulos de anticorpos fator reumatoide antic ccp esclerite nódulo reumatoide é infrequente quando aparece suscita um prognóstico pior idade avançada por ocasião diagnóstico e erosões ósseas precoces tudo isso é fator de pior prognóstico lembrar que artif reumatóide pode ter manifestações

extraarticulares também tá certo pode dar serosite pode dar um quadro pulmonar um quadro por exemplo de fibrose pulmonar aumenta o risco cardiovascular então doença cardiovascular é a principal causa de morte em pacientes com Artrite reumatoide pode dar o próprio nó do reumatoide geralmente a Artrite reumatoide não acomete esqueleto axial com exceção da articulação de C1 a C2 que é uma cometimento comum então não vai dar lombalgia não vai dar saco de leite na artrite reumatoid artrite diop tática juvenil é a forma de artrite crônica da criança do Adolescente Então tem que ter menos de 16

anos tem que ter um quadro articular que dura pelo menos se semanas a gente tem várias formas tem a forma oligoarticular tem a forma poliarticular que tem muita relação com a Artrite reumatoide parece com Artrite reumatoide quando tem fã positivo tem um aumento do risco da uveit Fan terior crônica tem uma forma de espondilo Artrite aqui juvenil Tá ok criança com menos 16 anos tem uma forma que se parece com Artrite psoriásica então tem várias formas de Artrite dioptria juvenil e existe a forma sistêmica da artrit diop Juvenil que tem um correspondente no indivíduo adulto

que no indivíduo adulto a gente chama de doença de estil do adulto esse quadro ele é sistêmico então pode haver um acometimento visceral hepatosplenomegalia Linfonodomegalia tem uma febre persistente duradora dura pelo menos duas semanas artrit dura pelo menos se semanas aumento de prova de atividade inflamatória de forma muito característica aumento de ferritina aumento de VHS de PCR leucocitose PCR mas cuidado já caiu na cspe em questão foi em questão de R3 mas já caiu a Ferritina comum ela é aumentada já a Ferritina glicosilada ela é baixa então cuidado com essa Pegadinha já caiu numa questão

de R3 da CSP o fã é fator reumatoide costuma ser negativos na doença de estilo do adulto na forma sistêmica da AIJ existe a possibilidade desse Rash de corrosa salmão descreveu esse rach de corrosa salmão evanescente que surge e desaparece rapidamente Isso deve ser doença de estil Isso deve ser a forma sistêmica da IJ e essa febre ela costuma ser uma febre diária pode até ter mais de um pico por dia pode até ter dois Picos por dia outra forma de doença articular artrite psoriasica como é que vai aparecer artrite psoriásica na prova acometimento de

interfalangiana distais então acometeu o interfalangiana distal artrite psoriásica ou osteoartrite falou em lesão ungueal pin uns pontinhos nas unhas isso a gente tem que pensar em artrite psoriásica e também descreveu as lesões da psoríase Então essas lesões erit temas descamativas superfícies extensoras couro cabeludo 80% das vezes o paciente tem a psoríase depois abre o quadro da artrite psoriásica existe uma minoria em que os pacientes abrem artrite depois vai se manifestar com psoriase mas descreveu quar articular com psoriase Artrite psoriásica pode haver essas descrições também nas unhas das mãos dos pés chamadas manchas de óo então

fica umas manchinhas meio escurecidas nas unhas e pode haver a descrição também de alguns sinais que são clássicos de psoriaas na hora da prova o sinal de auspitz ou do ovalo sangrante se a gente tira uma dessas escaminhas que ficam na lesão a gente pode ficar vendo pingando um pouquinho de sangue e o sinal da Vela se a gente passa a unha quando a gente passa a unha numa vela o que é que a gente tira a gente tira umas escaminhas da vela que vem nas nossas unhas se a gente fizer isso nas lesões de

psoríase a gente pode observar esse sinal Houve essa descrição numa lesão de prova a gente pensa logo em psori e as espondiloartrites axiais galera que são aquelas artrites que acometem prioritariamente o que as vértebras as espondilo espondilo vem de vértebra habitualmente os anticorpos serão negativos então fator reumatoide ancp e fã costumam ser negativo nessas doenças o grande protótipo das espondo artrites axiais é a esponde anquilosante Então as espondiloartrite axiais cometem mais homens jovens especialmente com menos de 40 anos no caso da espondilo da espita anquilosante É raro a gente ter um quadro em maiores do

que 40 anos tem de forma característica o acometimento das ênteses esse entesopatias Então pode ter tendinite do tendão do calcan pode ter dactilite o esqueleto axial é comumente acometido Afinal de conta expondo artrite axial sacro Leite muito comummente esse paciente se apresenta com sacroileite costuma é a principal a primeira manifestação diagnóstica da espondilite anquilosante e pode ter um quadro de acometimento articular periférico mas geralmente é o Lio articular e assimétrico manifestação extraarticular a gente pode ter inflamação ocular a gente pode ter o Ví existe uma forte Associação com hla b27 que tem importância no diagnóstico

e também no prognóstico o tratamento da dispondo artrite axar de uma forma bem resumida de uma forma geral a gente costuma utilizar os antiinflamatórios não esteroidais em casos mais graves ou refratários os imunobiológico US antes tem NF o metotrexato a gente pode utilizar se tiver artrite periférica se for exclusivamente axial metotrexato não funciona legal metrexato é muito bom para tratar o quê Artrite reumatoide e corticoide sistêmico galera não é tratamento das espondo artrites axiais esqueça vamos pra questão mulher de 48 anos relata história de artralgia de mãos pés região cervical e tornos há se meses

apresenta dor de difícil controle e e também rigidez Matutina que demora 2 horas para melhorar Então esse quadro articular é um quadro inflamatório a ridez articular que dura mais do que uma hora no exame físico da paciente o envolvimento articular é simétrico com sinais de edema e calor e metacarpofalangianas proximais e nos tornozelos mas sem rubor Então acometimento olha só das mãos não falou em acometimento de interfalangiana distal isso é importante acometimento também dos pés tornozelos paciente relata redução da capacidade laborativa e perda de peso um quadro sistêmico exames laboratoriais mostram hemoglobina de nove talvez

aí ou uma anemia de doença crônica VHS 75 e PCR de 45 raio x das mãos mostra osteopenia justa Artic particular a gente encontra isso Onde na Artrite reumatoide após realização de exam São indicados analgésicos comuns o diagnóstico mais provável e a melhor opção terapêutica respectivamente são então mulher 48 anos com quadro de Artrite de mãos e pés crônico simétrico associado à osteopenia justa articular na radiografia Então isso é muito sugestivo de Artrite reumatoid artrite psoriásica Não parece porque não descreveu lesão de pele Não descreveu lesão ungueal não acometeu interfalangiana distal então não vou pensar

artrite psoriasica espondilo artrite axial na letra c não o acometimento é de articulação periférica não tem evidência de acometimento do esqueleto axial artrite gotosa não artrite gotosa é mais comum em homem hipertenso obeso com insuficiência renal se manifesta mais frequentemente com acometimento da primeira metat falangiana que a gente chama de podagra doença de estilo do adto não doença dist do adulto é um quadro sistêmico Tem linfadenopatia febre persistente por mais de duas semanas aumento de ferritina Ok linfadenopatia pass planom megalia não é o caso então é um caso clássico muito sugestivo de Artrite reumatoide Artrite

reumatoide principal droga para tratar é o metotrexato gabarito letra b de bola seguindo vamos falar sobre um tema que já caiu muito no passado na SP tinha passado um tempo sem cair e nos últimos do anos voltou a cair questão sobre cuidados paliativos então um tema forte aí Grande Chance de cair na prova de vocês tentem resolver esse caso de Dona Maria de 72 anos que a gente vai conversar um pouquinho sobre cuidados paliativos sobre cuidados paliativos gostaria de falar para vocês o conceito de diretivas antecipadas de vontade então o nome já diz pra gente

o que é que significa então é uma antecipação tá certo das vontades do paciente que vai nos direcionar em relação aos cuidados daquele paciente quando ele não não tiver mais condição de decidir sobre a própria vida então é a expressão da vontade dos pacientes sobre o que fazer o que não fazer quando ele não tiver mais condições de decidir Então você vai lá registra em prontuário O que é que o paciente queria fazer quando chegar o momento em que ele não tiver mais condições de fazer o paciente tá muito debilitado não tá mais consciente a

gente vai seguir aquilo que foi determinado por ele então obviamente não pode Contrariar o código de ética médica por exemplo paciente quer que se pratique a eutanásia eutanásia é crime no Brasil não posso fazê-lo pode ser alterado em qualquer momento então ass mudou de ideia ah agora não mudou de ideia o que você disse a palavra de um homem a palavra de homem não não é assim galera ele disse olha eu não quero ir mais para Hospital eu quero ficar em casa não sei o quê em algum momento ele pode decidir Olha eu quero ir

para o hospital não tô ficando bem aqui estou Muito desconfortável quero ir não tem problema pode ir não precisa registrar em cartório de jeito nenhum basta registrar em prontuário Ok e a vontade do paciente se sobrepõe a da família isso é importante Às vezes a família não quer que você diga um diagnóstico ao paciente não quer que você tome uma conduta quer que intube o paciente já expressou que não não quer ser intubado o paciente já expressor que quer saber o diagnóstico então a vontade do paciente se sobrepõe a da família e quando a gente

faz dar uma notícia ruim a um paciente pessoal a gente tem que ter muito cuidado não é chegar e dizer na lata assim na cara dura de forma fria então sobre comunicações de mais notícias dois últimos anos na CSP caiu questão sobre isso então a gente tem que fazer isso galera de uma forma muito gentil de uma forma consciência com técnica também não é só bom senso tem muito bom senso mas tem que ter técnica também então deve haver tem um planejamento a gente vai utilizar muito a linguagem não verbal a linguagem não verbal ela

fala muito mais do que a linguagem verbal ela é muito mais importante comunicação tem que ser empática a gente tem que se colocar no lugar do paciente e de sua família o conhecimento é essencial para todo médico comunicação de imagem notícia a gente não deve delegar isso para outros profissionais por exemplo o psicólogo devemos falar a verdade Ah não vou mentir pro paciente para que ele se sinta mais confortável não a gente não pode fazer isso a gente tem que dizer a verdade prestar todas as informações que o paciente desejar então se ele quer saber

o diagnóstico se ele quer saber o prognóstico possibilidade de tratamento a gente tem que dizer deve devemos evitar respostas prontos estamos sempre aptos dispostos disponíveis a ouvir o que o paciente tem a nos dizer e reconhecer e legitimar os valores do paciente então não importa qual a religião que você tem se o paciente tem uma religião ele é do candom bless se o paciente é católico evangélico não importa a gente tem que respeitar e legitimar seus valores Ok e existe um protocolo amplamente conhecido na literatura já questionada pela cspe que é o protocolo spikes para

comunicação de mais notícias então o s vem ser app de tvu Então você vai planejar a entrevista vai escolher um momento adequado o paciente não pode estar Muito desconfortável com o dor tem que estar com os sintomas físicos controlados planejar o momento o ambiente chamar a família desligar os celulares evitar que haja interrupção durante essa conversa o p de perception você vai perceber você vai avaliar a percepção do paciente O que é que o paciente percebe do quadro clínico o que é que ele já anotou o que é que ele já tem ciência with invitation

você vai convidar o paciente a saber perguntar o que é que ele quer saber se ele quer saber de tudo certo o Card knowledge você vai fornecer as informações que você tem ao paciente numa linguagem simples evitar jargões médicos o AD emotions você vai ter que lidar com as emoções oferecer apoio você vai ter que acolher acalentar os sentimentos do paciente de seus familiares e o s isso é muito importante certo strategy and sumary ou seja não adianta você chegar é só jogar a desgraça da Notícia Ruim pro paciente você tem que ter uma estratégia

um plano mesmo que esse plano não seja curativo seja um plano terapêutico paliativo não importa mas você tem que ter um plano Então você não vai dar sua notícia ruim sem ter um plano você vai dar notícia ruim vai dizer que o prognóstico é ruim reservado mas dizer olha mas a gente tem isso para fazer a gente tá aqui para lhe ajudar a gente tá disponível nós vamos começar um medicamento assim ou assado e por último a gente vai pedir para o paciente resumir OK pra gente perceber se de fato ele entendeu aquilo que a

gente queria passar então uma comunicação boa não é só passar as informações a gente tem que se fazer compreender Então temos que ouvir do paciente se ele de fato entendeu o que é que a gente quis passar para ele se ele entendeu de forma adequada o cenário que se apresenta e além dessa parte de comunicação da conversa de questões conceituais pode ser cobrado pela cspe também o manejo de sintomas físicos especialmente o manejo da dor pacientes galera especialmente pacientes oncológicos terminar Tem muita dor Então a gente tem que saber manejar a dor do paciente a

gente para isso tem a escala visual analógica da o ms que categoriza dor de 0 a 10 então de zero a TR é uma dor leve a gente pode fazer só analgésico opioide dor moderada qu a se analgésica não opioide e opioide fraco Tramadol codeína se for uma dor intensa não tenha pena de 7 a 10 a vai ter que usar opioide forte vai para morfina fentanil oxicodona metadona buprenorfina não tem pena Tá ok paciente tem dor forte dor intensa tem que ir paraa opioide forte em relação ao manejo de desp dispineia é muito comum

no cenário de cuidados paliativos pode acontecer em pacientes por cardiopatia pneumopatia outras causas como câncer doenças neurológicas como por exemplo esclerose lateral motr esclerose sistêmica em todo paciente com dispineia a gente tem que procurar e buscar se houve algum evento agudo passível de tratamento passível de reversibilidade e que possa trazer algum alívio ao paciente Ah o paciente fez um tep vou anticoagular se tiver condições paciente fez infecção pulmonal pneumonia vou tratar fez um bronco espaso Opa posso dar bronco dilatador fez um derrame pleural extenso posso drenar aquele derrame pleural Ok se o paciente tem sues

cardíaca DPOC pode podemos lançar mão medidas não farmacológica e farmacológica diurético bron dilatador vni se o paciente tiver muito ansioso posso lançar mão do B diazepínico cuidado oxigênio muita gente faz de rotina oxigênio é um item caro e não tem evidência de trazer benefício no paciente que não tem hipoxemia então você vai fazer num paciente que tem hipoxemia que tem a saturação baixa você vai utilizar o oxigênio se você fez tudo isso e mesmo assim o paciente persiste de spinco você vai lançar mão de opioide o opioide pessoal ele age em todas as fases do

ciclo respiratório e vai dar alívio ao paciente então for uma de espine é leve você pode começar uma morfina em baixa dose ou então uma codeína se não houver melhora se progressão se for uma dispineia grave você já começa com morfina e cuidado a dose que a gente dá de morfina é uma dose Que costuma ser menor por exemplo do que a dose que a gente dá pra dor pra dor não tem dose teto galera a gente pode fazer a dose aumentando até controlar a dor ou até que ocorra efeitos colaterais já na dispineia dificilmente

a gente utiliza doses altas doses baixas costumam ser suficiente e uma coisa que pode aparecer em prova é você começar a manejar dispineia cuidados paliativos com bos de AZ pín com sedação Não primeiro você faz o opioide para tentar Controlar dispineia se não fori suficiente você pode entrar com a sedação po por exemplo colocar um midazolan em bomba de fusão contínua manejo de náuseas e vômitos muito comum náuseas e vômitos também cuidados paliativos e a medicação que você vai utilizar vai depender do mecanismo fisiopatológico das nuses e dos homens por exemplo se for uma gastou

paresia você pode lançar mão de procinéticos Metoclopramida Domperidona Bromoprida se for de origem vestibular você pode utilizar antistamínico meclis dim dinato que é o famoso dramim quando as nuses e os vômitos são relacionados à quimioterapia os antagonistas do receptor 5 ht3 como Dan etrona são os que melhores funcionam e nos casos de obstrução intestinal completa ou incompleta muito perguntar em prova é o uso dos neurolépticos então haloperidol você pode utilizar o haloperidol sim nos casos de nusos e vômitos relacionado a obstrução por doença maligna clorpromazina também pode ser utilizado antissecretores escopolamina octe tride corticoide dexametazona

galera eu coloquei aqui esses tratamentos para esses mecanismos específicos de nuse V mas não significa que você não possa misturar então a ondas entron só vou utilizar se for nuse vômito for quimioterapia pro obstrução não vou utilizar não você pode utilizar também ok obviamente Caso for Naus vômito por obstrução você não vai dar procinético Tá certo você não vai estimular o trato gast intestinal se você tem uma obstrução estrutural mas de outros cenário você pode misturar então é obstrução maligna pode utilizar uma das entras junto com o haloperidol E por aí vai Ok então vamos

pra questão Dona Maria 72 anos internada por o câncer de pulmão em estágio avançado já com taxas ósseas apresenta dor lombar intensa dispineia progressiva nuses frequentes e episódios de vômitos nos últimos dias relata cansaço Extremo e dificuldade em se alimentar os familiares estão preocupados com seu sofrimento e solicita orientação sobre os cuidados de Dona Maria Qual das condutas abaixo é a mais apropriada para o manejo da paciente Então veja Dona Maria tá em Fase Terminal galera tem um câncer com avançado já com é taxas osses tá com dor lombar intenso Então vai ter que ser

o opioid de forte tá com dispnea progressiva seão você não achar nenhum causa reversível vai ter que fazer o opioide nauses frequentes vômitos muito cansaço dificuldade D nem se alimentar Ah vou passar uma Sona na as integral para alimentar a força porque ela precisa se nutrir ela precisa estar forte pelo amor de Deus não cenário de terminalidade a gente evita essa nutrição por sonda seja gastrostomia seja sonon interal então letra A iniciar morfina oral para o controle da dor morfin oral nesse caso é bom não parece ser bom porque ela tem muitas náuseas e vômitos

Então não é uma boa opção certo e ali ó a dose de acordo com a resposta utilizar Benz azepin como primeira linha para maneja de despine não Benz zepin não é primeira linha para maneja de des spinea se for uma dispineia refratada você pode fazer o Ben azepina B introduzir morfina subcutânea sim subcutânea ou endovenosa para manej doid de espine associar L peridol para aná de vômito e garantir apoio nutricional mesmo em caso de redução do apetite Beleza o apoio nutricional não é alimentar a força Ok não vai ter objetivo aqui de nutrir novamente Don

Maria porque isso não vai ser possível é deixar ela comer aquilo que ela quiser aquilo que for mais palatável que levar mais conforto C prescrever paracetamol para dor bronco dilatadores para alí da dispineia não a dor intensa tem que ser opioide forte Ok D manter medicamentos de rotina sem modificações priorizando apenas intervenções psicológicas para conforto emocional da paciente e família não ela tá com muito sintoma físico Então vai ter que ter suporte psicológico sim mas ela tem muito sintoma físico Então vai precisar de ação Nossa ação farmacológica é introduzir sonda nas interal Para administração de

medicamentos além de oferecer alimentação interal para evitar desnutrição veja desnutrição em contexto de terminalidade não é uma PR preocupação preocupação em conforto então a gente evita em contte cuidados paliativos existe recomendação contrária Inclusive a fazer gastrostomia e sonda Ná interal para alimentar a paciente de todo jeito ok gabarito pra gente então letra B questão típica da cspe pode vir a cair novamente desse jeito vamos entrar agora um pouquinho Na neurologia vamos falar um pouco sobre cefalea a nossa fosa dor de cabeça que todo mundo na vida já teve ou vai ter então tentem resolver essa

questão clássica sobre cefaleia que a gente vai começar um pouco vai conversar um pouquinho sobre essa entidade então quando a gente fala em cefaleia galera a gente tem que estar lembrado dos sinais de alarme dos Red flags ou seja de cenários em que eu tenho que pensar no etiologia secundária da cefaleia que vou precisar investigar geralmente com exame de imagem então por exemplo a gente tem o acrônimo Snoop que é aquele cachorrinho de um desenho que passava bem antigamente não sei se vocês chegaram a ver mas passava antigamente Dimas assistia não era Dimas todo dia

lá snope aquele cachorrinho então o primeiro s é de sinais e sintomas sistêmicos ISO gerem doenças sistêmicas ess também de sono então acordar com cefaleia é um sinal de alarme é preocupante o n sinais neurológico então tem sinar neurológicos focais fez crise convulsiva défice focal Opa pensar no etiologia secundária tem história de neoplasia a gente tem que estar preocupado com qu com metx para sistema nervoso central o o de onset do início da apresentação apresentação súbita então cefaleia supita pior cefaleia da vida a gente tem que pensar olha na hemorragia subaracnoide o segundo o older

idade idade maior que 50 anos alguns consideram 60 anos então quanto mais velho o indivíduo maior a chance de ter uma cefal secundária a gente tem que lembrar por exemplo da arterite de células gigantes da arterite temporal e o p p de muita coisa prenis então cefaleia na gestação é preocupante posicional então a cefaleia que piora com a mudança postural cefaleia que piora com a manobra de valsava tem papiledema sugestivo de hipertensão intracraniana houve uma mudança do padrão de cefaleia Então tinha um padrão de cefaleia de um jeito Opa teve uma piora teve uma mudança

procurou emergência momento do puerpério também sugere um red Flag é uma cefaleia progressiva cefaleia pós-trauma também isso preocupa a gente tem que pensar tá ok em cefaleia secundária e aí tá o cachorrinho do Dimas o Snoop Ok então cefaleia secundária imagem especialmente a ressonância cefaleia atencional é a causa mais comum de cefaleia é uma cefaleia primária quadro clínico clássico cefaleia holocraniana região posterior da cabeça Ox pital geralmente é de leve a moderada intensidade não piora com a atividade física rotineira então o indivído continua fazendo nas suas coisas consegue fazer geralmente temem constricção pressão peso aperto

pode ter fotofobia ou fonofobia os dois juntos é mais raro e ausência de náuseas e vômitos é comum não termos náuseas nem vômitos mas pode ter André náusea e vômito pode mas não é o mais comum ter quando tem nusea e vômito Especialmente quando tem muita nausea e vômito a gente pensa logo em migran em Quica e lembrar que uma cefaleia é relacionada à tensão a estresse Então ela é mais comum ao final do dia após uma semana intensa de trabalho noites mal dormidas pode um plantão é comum ter cefaleia tensional tratamento Agudo da crise

geralmente a faz analgésico simples de pirona paracetamol antiinflamatório não esteroidal tratamento profilático a gente costuma utilizar a amitriptilina o antidepressivo tricíclico então em casos de maior cronicidade o indivíduo tem pelo menos 15 dias de cefaleia por mês por mais do que TRS meses a gente pensa no tratamento profilático outra forma de enxaqueca muito cobrado em prova é a migran é a segunda etiologia mais comum de cefaleia também é uma cefaleia primária quadro clínico aqui geralmente é unilateral mas não é obrigatório ser unilateral mas geralmente é unilateral a cefaleia costuma ser pulsátil então fica latejando pass

diso ó fica latejando aquela coisa pulsando a intensidade costuma ser mais forte intensidade forte e a moderada fono e fotofobia são muito comuns náuseas e ov também é bem mais comum aqui do que na cefaleia tensional a duração costuma ser de 4 a 72 horas certo e aqui a cefalia costuma piorar com atividade com esforço físico então paciente com migrana é Clássico O que é que ele faz ele se recolhe num ambiente calmo silencioso escuro com as luzes apagada e fica lá quietinho porque se ele se mexe ele faz alguma coisa costuma piorar aura galera

a cefaleia pode vir precedida por aura isso não é o mais comum apenas 25% tem uma cefaleia uma migrana precedida por aura mas em prova muito frequentemente é colocada a presença de aura quando quer que a gente pense na migrana pode ser um aura visual ccó pode ser sensitiva pode sentir um cheiro por exemplo cheiro de comida podre um cheiro desagradável pode ter hora de linguagem motora retiniana e de tronco encefálico tratamento da enque o tratamento da crise o tratamento Agudo se for uma cefaleia mais fraquinha pode ser analges comum antiinflamatórios podemos usar os triptanos

super triptano Quando é que a gente vai usar triptana alto risco cardiovascular hipertensão não controlada um paciente que tem história de AVC paciente tem doença arterial coronariana paciente que tem uma aura hemiplégica ou então uma aura de tronco cerebral não pode usar o triptano Metoclopramida clorpromazina são úteis e não são úteis só se o indivíduo tiver náusea ou vômitos eles são úteis também para levar a cefaleia dexametazona a gente utiliza geralmente para prevenir recorrência da migrana então quando aquela migrana é refratada difícil o tratamento então persistente a gente pode associar uma dexametazona e não devemos

fazer ou devemos tentar evitar o opioide no tratamento da crise de enxaqueca no tratamento de urgência em relação a profilaxia de crise a gente tem várias opções de primeira escolha costumam ser os betabloqueadores especialmente propanolol Mas a gente pode utilizar antidepressivos triciclos amitriptilina nortriptilina podemos utilizar o anticonvulsivante como Topiramato valproato de sódio bloqueador de canal de Calcio como antivertiginoso flunarizina ven la faxina inibidor seletivo da recaptação de serotonina e de nor adrenalina on Dual e ecob brar lisinopril candesartan mais recentemente a gente tem os inibidores do peptídeo relacionado ao G da calcitonina ok que é

o frames umab e o calcan zumab então memoriza inibidor do cgrp tá certo é uma opção também para utilizar para profilaxia de crise outro tipo de cefaleia primária cefaleia em salvas essa daqui não é mais comum nas mulheres como é a migrana é mais comum nos homens jovens característica é uma do densa periorbitária em facada unilateral de forte intensidade e uma duração curta de 15 a 180 minutos mas que tende a se repetir várias vezes durante o dia oito uma a oito crises por dia e costuma ter sinais autonômicos então o indivíduo pode ter pitó

palpebral miose congestão nasal unilateral então tem como esses sintomas autonômicos pode ter uma anidrose naquela região da face tratamento da crise oxigênio a 100% alto fluxo de oxigênio 12 a 15 l por minuto ou também triptanos tratamento profilático verapamilo de escolha mas posso fazer Prednisona e lidocaína também lembrar que os pacientes com cefaleia em salva na primeira crise quando a gente não tem um diagnóstico fechado ainda a gente pode lançar mão de uma tomografia de crânio para descartar causas secundárias para descartar lesões estruturais outra forma de cefaleia que já foi cobrada pela cspe é a

cefaleia por uso excessivo de analgésico também chamada de cefaleia por abuso de analgésico o termo mais Politicamente correto e mais recente é é por uso excessivo de analgésico Mas pode aparecer por abuso de analgésicos também qual é o perfil clássico é um paciente que tem uma cefaleia primária crônica preesistente uma cfal tensional uma migrânea em que não foi adequadamente tratada não fez o tratamento adequado profilático e fica utilizando medicação analgésica em excesso então a cefalia crônica deárea preexistente mal controlada e que faz um uso excessivo de analgésico geralmente vai ter o uso regular por mais

de 3 meses desse sintoma paraa cefaleia Quando é o uso por exemplo de caminas derivados do ergu triptanos uso de pelo menos 10 dias por mês quando é analgésico simples antiinflamatórios com uso de mais do que 15 dias por mês Como é o tratamento a gente deve interromper essa droga de abuso Ou seja a droga que a gente tá utilizando em excesso mas cuidado se ele tiver usando em excesso um opioide uma codeína uma morfina a gente não pode suspender abruptamente para não dar binen talvez a gente tem que fazer um desmame e fazer uma

terapia ponte fazer um anti-inflamatório de elongação ou uma Prednisona ali por C dias o antiinflamatório por 7 a 14 dias enquanto começa a medicação profilática por exemplo é uma enxaqueca tá usando muito muita Dipirona muita antinflamatório o que é que você pode fazer você pode suspender Dipirona suspender antinflamatório pode deixar um corticoide ali por 5 dias e associar a medicação profilático um beta bloqueador uma amitriptilina um Topiramato Ok vamos pra questão mulher 38 anos de idade se falou que é mulher jovem 38 anos já não vou pensar por exemplo em cefaleia ins salvas procura atendimento

médico na UPA devido a cefaleia 4 horas adô iniciou-se quando estava no seu trabalho e teve uma piora gradual atualmente holocraniana com sensação de pressão de moderada intensidade E associada a náuseas não usou nenhum analgésico até então nesta crise refere vários episódios prévio semelhanças nos últimos dias que melhorava com paracetamol com analgésico simples apresentou Episódio de vômito no início do atendimento ao exame pressão arterial 140 por 80 pul de 90 sem alterações exame neurológico diagnóstico provável e tratamento indicado são respectivamente Então olha só é uma cefaleia tem Red Flag tem sinal de alarme aqui não

tem então não vou pensar em cefaleia secundária parece uma migrana ou parece uma cefaleia tensional veja iniciou-se quando estava no trabalho então sugere o quê uma situação de estresse maior a piora foi gradual é de moderada intensidade já aliviou em outros Episódios com paracetamol holocraniana moderada intensidade em pressão Ah mas T Ná teve um episódio de vômito não é comum tanto assim n tensional contto na migrana mas pode ter Então parece de fato galera uma cefaleia tensional então migrana suma triptano não parece cefalia tensional e de pirona é uma boa já aliviou com paracetamol ansa

a de pirona pode servir cefal em salvas não é não tem nada a ver até porque é mulher mais comum em homem migran fazer clorpromazina pode fazer clorpromazina para migranas pessoalmente quando tem nus vos pode mas não parece ser migran cefaleia por abuso de analgésico e fazer predinisona não não parece cefaleia por abuso de analgésico porque não há um relato de uso frequente de analgésico aqui nesse caso então gabarito pra gente letra b de bola cefalia intensional uso de dipirona simples assim falar um pouquinho agora sobre Hematologia vamos falar sobre anemias é um tema muito

cobrado pela cspe trago uma questãozinha aqui uma questão simples do dia a dia tentem responder que a gente vai falar sobre as anemias especialmente as hipoproliferativas que é o que mais cai na CS são as anemias que cursam com reticulócitos normais ou reticulócitos baixos não há aumento da resposta medular a anemia a anemia ferropriva é o grande protótipo é o tipo de anemia mais comum Geralmente se deve por um balanço negativo de ferro no organismo o quadro clínico da anemia ferro já foi cobrado na cspe Então a gente tem um quadro da anemia microcítica hipocrômica

com rdw aumentado ferritina baixa que é muito comum a gente fala daqui a pouco mas pode ter um quadro clínico Especialmente quando a gente tem uma deficiência de Ferro muito importante a gente pode ter uma perversão do apetite chamado de então o indivíduo tem uma desejo uma avidez por alimentos de baixo valor nutricional e até por coisas que não são alimento então pode ter apag fagia o desejo de comer gelo geofagia acaba comendo Terra comend areia especialmente crianças e amagia o desejo de comer substâncias derivadas do amido isso geralmente quando a gente repõe o ferro

isso melhora rapidinho casos de Ferro penin importante a gente pode ter colonica unha e formato de colher já caiu uma figurinha dessa na cspe kelite glossite como qualquer défice nutricional a gente pode ter e cspe já cobrou bitur então que é isso quando o indivíduo como beterraba a urina pode ficar um pouquinho mais escura mais ali vinhosa quando o indivíduo tem anemia ferropriva esse achado aumenta muito mais individo com mais frequência tem esse achado síndrome das pernas inquietas a gente pode ter anemia ferropriva e até um pouquinho deplan megalin até 15% dos pacientes diagnóstico diferencial

da anemia ferropriva principal é com a anemia de doença crônica inflamatória então o vcm caracteristicamente é baixo na anemia ferropriva na anemia de inflamação não pode ser normal ou um pouquinho baixo ferro cérico baixo nos dois tibi pode ajudar no diagnóstico diferencial porque o tibi sobe na ferro priva e cai na anemia de doença crônica inflamatória saturação transferrina cai nos dois Ferritina galera baixa na anemia ferropriva e costuma ser normal até aumentada porque é um reagente de fase aguda na doença crônica inflamatória receptor solúvel da transferina ajuda no diagnóstico diferencial se comporta igual a ti

Bic sobe na ferropriva e cai na anemia da inflamação mas dificilmente é solicitado na prática de dificilmente é cobrado em prova a anemia da doença renal crônica se deve por um déficit de eritropoetina isso geralmente não leva a alteração na cinética do ferro no máximo a gente pode ter um ferro cérico um pouquinho diminuído então se eu tenho paciente com anemia com uma ferritina baixa menor do que 15 a 30 não tem outro diagnóstico é anemia ferropriva não tem nada em medicina que dê ferritina baixa a não ser anemia ferropriva se a Ferritina maior do

que 100 isso torna Improvável uma possib a hipótese de anemia ferropriva torna-se bem improvável o vcm galera o vcm pode ficar baixo na anemia doença crônica inflamatória mas se ele é muito baixo minot 70 72 só tenho duas hipóteses A pensar ou anemia ferropriva ou a talasemia na anemia ferropriva o rdw costuma subir na talasemia o rdw é normal talassemia é uma doença hereditária então quando tem uma talassemia especialmente talassemia Minor que faz diagnóstico diferencial com anemia ferropriva vai descrever geralmente um indivíduo um jovem que tem uma anemia lá desde o início da infância muitas

vezes diz que fez ferro e não melhorou e na talasemia Especialmente na mina O que que a gente tem a gente tem um rdw a gente tem desculpa um VCM bem baixinho uma microcitose importante mas a hemoglobina que nem cai tanto fica ali 10 11 já na emia ferropriva quando o vcm cai muito geralmente a hemoglobina cai junto então tem uma queda proporcional do VCM e da hemoglobina Diferentemente da talasemia tratamento da anemia ferropriva reposição de Ferro oral 100 a 200 mg de Ferro alimentar por dia em adultos 3 a 6 MG por kg em

crianças e a gente faz olha só até normalizar o hemograma que acontece ali em torno de 8 semanas 2 meses não a gente faz olha só em geral por 6 a 12 meses alguns autores falam por três a 6 meses após normalização do hemograma Então tem que repor todo o estoque de Ferro não é só normalizar o hemograma e 6p turma gosta muito de perguntar sobre isso aqui ó profilaxia de anemia ferropriva em lactentes então toda criança todo recém-nascido vai fazer reposição de ferro de forma profilática como essa a reposição vai ser feita vai depender

de alguns fatores então por exemplo se eu tenho recém-nascido que ele é a termo peso adequado paraa idade gestacional fez a aleitamento materno exclusivo até o sexto mês vou começar a reposição com 90 ou com 180 Dias depender de alguns fatores então se ele não tem fatores de risco para anemia ferropriva eu faço 1 MG de Ferro elementar por kilia começando com 6 meses 180 dias e mantendo até o final de 2 anos se ele tem fatores de risco para anemia f priva por exemplo a gestante não suplementou ferro durante a gestação a gestante teve

anemia durante a gestação teve uma perda sanguínea no periparto demorou muito a clipar desculpe clipou rapidamente o cordão umbilical não demorou clipou rapidamente esse recém-nascido precisou ser internado na unidade de terapia intensiva de neonatologia teve certo alguns intercorrências durante o periparto então tem fator de risco paraa anemia ferropriva você vai fazer a mesma dose 1 MG de Ferro alimentar por kilia só que vai começar antes vai começar com 3 meses com 90 dias agora olha só se for um bebezinho pequeno se for um bebezinho pequeno você vai começar com 30 dias para todo mundo só

mudando a dose se for a termo com menos de 2.5 kg prematuros com mais de 1.5 você começa com 2 MG de fé alimentar por kilo dia e vai assim até 1 ano perceba que no segundo ano é 1 milg por kilo dia para todo mundo independente de qualquer coisa o que muda é só o primeiro ano recém-nascido maturo de 1.5 a 1 kg você começa com 3 MG de Ferro elementar por kilia E se for prematuro com menos de 1 kg você começa com quatro então 2 3 4 é assim a depender do Peso

Ok vamos pra questão pass do sexo feminino jovem 18 anos procura o posto de saúde com queixa de cansaço excessivo dificuldade para se concentrar nas aulas tontura ao se levantar e sensação de fraqueza o exame físico revela palidez cutâneo mucosa deve ser uma anemia e unhas frágeis unhas sugere um défice nutricional como causa da anemia hemograma most hemoglobina de 9 hematox 30% volume corpuscular médio 70 microcitose com base nesse caso Qual é o diagnóstico mais provável então ó só um paciente com anemia microcítica Ok e que tem unhas frágeis sugerir um défice nutricional qual é

a principal hipótese galera é anemia ferropriva tranquilo anemia megaloblast na letra a anemia megalo por deficiência de B12 por deficiência de ácido fólico a anemia perniciosa é a principal causa ter anemia megalo por deficiência B12 custa com VCM aumentado não é o caso B anemia ferropriva é a principal hipótese secundária aumento do fluxo menstrual sim mulher jovem galera que faz anemia ferropriva pergunte logo como é que está o fluxo menstrual geralmente vai est aumentado vai ter um hipermenorrea C anemia hemolítica autoimune anemia hemolítica geralmente cursa com VCM aumentado com icterícia aumenta B rubina indireta DHL

aumentado não é o caso anemia de doença crônica veja anemia de doença crônica o vcm tá muito baixinho para pensar em anemia de doença crônica e outra coisa qual é a doença crônica dessa jovem de 18 anos não tem nenhum sinal de doença crônica então não e anemia sideroblástica é um tipo de anemia que o indivíduo pode ter microcitose mas está longe de ser a etiologia mais comum de anemia microcítica especialmente uma mulher jovem que começou a menstruar deve ser começado o quê lá pros 13 14 anos então nesses primeiros anos pode ter uma desregulação

aí menstruar demais tem unhas frases sugerindo um déficit nutricional e anemia ferro pría turma é muito mas muito mais frequente do que a anemia sideroblástica então o nosso gabarito fica letra b de bola e pra gente encerrar essa nossa semana de aprovação cspe Vamos para o nosso último bloco é um tema que vem caindo nos últimos anos com muita frequência na cspe vem caindo Olha só em clínica médica vem caindo muito em preventiva e Pediatria hepato suino megalia febril Última Questão para vocês tentarem responder pra gente falar sobre o calazar sobre a Lei chim manose

e viceral que é o tema mais importante dentro da megalia febril então que é a leimos visceral é uma zoonose crônica causada por um protozoário da espécie leima infanto ou lexima Chagas recebe esse nome calazar porque na leimos Ceral na Índia o indivíduo pode ter hiperpigmentação da pele e calazar em Indu significa febre Negra a leix manosa Ceral do Brasil não dá essa alteração na pele não dá essa hiperpigmentação o Brasil é responsável por 90% dos casos de leix manios Ceral na América Latina ess Especialmente na região Nordeste é por isso que cai muitoo em

Pernambuco Nordeste é um centro de leix manios Ceral é uma doença de notificação compulsa e é uma das principais doenças que fazem parte da lista das doenças negligenciadas da OMS ponto de vista de epidemiologia tem uma baixa patogenicidade e uma alta letalidade que pode chegar a 90% o que é que significa isso a maioria dos indivíduos que se infectam Tá certo pelo lexim Chagas leiman infanto não vão desenvolver a doença Então ela é em baixa patog cidade mas quando a doença se manifesta a letalidade é alta se você não tratar temos observado no fenômeno de

urbanização e per urbanização da doença muito comummente aind de prova cita que os indivíduos que vê do interior de Zona Rural onde é mais comum Leite manoso cal mas a gente tem observado um fenômeno de periurbanização tem uma maior transmissibilidade durante e após as chuvas porque a gente tem um aumento da população de insetos do vetor transmissor indivíduos com menos de 10 anos do sexo masculino imunos suprimidos é onde a gente tem a principal mal frequência desses casos leix manios viceral e o período de incubação ele é longo pode variar de 10 dias até 2

anos com uma média de 2 a se meses e não há transmissão interpessoal não é uma doença transmissível não passa de um indivíduo para o outro não é contagiosa Então não precisa obviamente aqui de isolamento do indivíduo acometido em relação ao ciclo evolutivo a gente tem o ciclo Silvestre a gente tem o ciclo Urbano o ciclo Silvestre o principal hospedeiro são alguns corredores Como por exemplo o gambá já no ciclo Urbano que é o ciclo mais importante hoje em dia o principal hospedeiro galera é o cãozinho não é o gato Já que nospe é o

cão e quem é o inseto transmissor vetor é um inseto chamado lutis long palps é a fêmea dele que é responsável pela transmissão no Brasil também em alguns estados lá do centro-oeste a gente tem a possibilidade do Lu isomer cru também servir como vetor e esse mosquito chamado de mosquito palha ele tem um hábito mais crepuscular então ele tem a tendência a picar os ser humano mas ali no entardecer início da noite o quadro clínico a gente pode ter um quadro clínico Inicial que o indivíduo faz um sío febril mais prolongado éa PL magalia discreta

depois ele entra no período de estado e por Timo no período final que se a gente não fizer nada o indivíduo vai a óbito esse período de estado é o que mais comummente aparece em prova é quando a gente costuma dar o diagnóstico então o indivíduo vai ter uma sín consuptiva vai ter uma hepatosplenomegalia febril afinal de contas é a síndrome dessa que essa doença está é na aula de hiat spin megalia febril a gente fala sobre isso então vai ter febre mas vai ter um sí consuptiva perda de peso palidez queda do estado geral

o indivíduo fica muito astênica prostrado um spleno megalia muito grande maciça pancitopenia é achado clássico Então essa é a forma clínica da prova então é pplin megalia febril pancitopenia síndrome consuptiva na cspe tenho obrigação de pensar em deixemos viceral ponto de vista Laboratorial tem sin consuptiva tem desnutrição Então pode ter Albumina baixa Ana eosinofilia é importante então o eosinófilo galera costuma estar baixo ou ausente por completo aqui ajuda a diferenciar por exemplo dos indivíduos com estos somose hepatis plenica com a forma aguda da exossomos FB de catama que a gente tem eosinófilo não É monoclonal

como no m lum mú aumento VHS leucopenia com neutropenia e pode ter aumento de transaminas mas aumento discreto assim como de Bil rubina e decoras nitrogen o diagnóstico a gente tem duas formas de dar o diagnóstico a gente tem métodos imunes ou imunológicos em que a gente procura anticorpos anti leix mânia e a gente tem o método parasitológico como a gente vai ver o de escolha esses métodos imunes eles tem alta sensibilidade e especificidade para documentar a infecção pelo leix mânia Tá certo pela leix mânia mas ele pode indicar só contato e não necessariamente doença

ativa ou seja se você tá numa zona endêmica como é Pernambuco como é Bahia leim manosa Ceral você pode ter sorologia positiva para Lex mânia sem necessariamente ter a doença ativa já que ela tem uma baixa patogen cidade Você pode ter tido contato e não ter doença ativa então é tem que ter cuidado com a interpretação desse método imune porque ele significa contato necessariamente doença ativa e não é útil para controle de cura nem diagnóstico de recidiva por quê porque pode ficar positivo indefinidamente a gente tem um teste rápido imunológico que é o rk39 que

é um teste rápido que tem boas sensibilidade e especificidade para documentar o contato a presença da leix mânia não necessariamente doença ativa Ok e esses anticorpos específicos eles estão mais elevados no período de estado isso já caiu na questão de preventiva da cspe o teste da intradermorreação de Montenegro A gente tem que citar eu não gosto de citar isso porque não tem utilidade prática praticamente nenhuma mas tem uma importância histórica e as provas de vez em quando perguntam seguinte é um análogo do PPD na tuberculose se comporta como um teste tuberculínico que a gente faz

lá na tuberculose então o que que ele avalia ele valia uma resposta uma memória imunológica celular então se o indivíduo Em algum momento da vida teve contato com a leix mânia a gente faz o teste da intradermo reação de Montenegro e ele vai dar positivo se o indivíduo tem contato se o indivíduo tem memória imunológica e ele depende da resposta th1 por que isso é importante quando o indivíduo tem a manifestação da doença ativa pelo calazar pelo leimos visceral é significa que a resposta th1 dele é inefetiva porque só vai desenvolver a doença se a

resposta imun celular do tipo th1 for inativa Então o que queo significa se o paciente tem Lex maniose visceral a sua forma ativa a doença clinicamente manifesta ele não tem resposta th1 se ele não tem resposta th1 o teste da intradermorreação vai ser sempre negativo na fase ativa da doença é por isso que ele não tem utilidade para dar o diagnóstico já o método parasitológico é o de escolha isso já caiu na cspe caiu uma questão recente de Pediatria então método parasitológico galera a gente vai procurar as formas amastigotas caiu Exatamente isso na cspe porque

a forma PR mastiga a gente encontra isso no mosquitinho no inseto no vetor a mas tigota que a gente encontra E essas formas amastigotas elas gostam de ficar onde no ser humano no sistema retículo endotelial no sistema monocítico fagocitar médula óssea linfonodo Basso fígado o melhor exame que a gente lança à mão é o estudo da médula óssea Ok é o método diagnóstico de escolha Por que é o de escolha é o de escolha porque ele reúne a melhor acurácia com o risco fígado e linfonodo a gente pode estudá-lo Mas tem uma curaça e uma

sensibilidade de 50% a medula óssea presta atenção não é o local a mais acurado não é o método padrão ouro padrão ouro é a função esplênica com sensibilidade de 90 95% Mas por que a função esplênica não é o teste de escolha o que está associado a maior riscos então a gente começa pelo estudo da medul óia Se não conseguir identificar as formas mass de gotas e a gente tiver uma suspeita muito forte a gente pode partir para punção esplênica obviamente no centro especializado com algum colega radiologista que tem experiência e a gente deve sempre

preceder o tratamento da leix Manos visceral com o diagnóstico parasitológico a gente deve evitar o tratamento empírico em relação ao tratamento da leix maniose viceral presta atenção a droga mais efetiva não é essa não é o antimon pentavalente ou glucantime é a anfotericina b mas no Brasil Essa é a droga de escolha nos Estados Unidos anfotericina é droga de escolha no Brasil Essa é droga de escolha por uma questão de custo porque ela é mais barata então então antimoniato de n metil glucamina pode aparecer esse nome também na prova Já apareceu assim na cspe Pode

ser endovenoso ou intramuscular por 20 a 30 dias um máximo de 40 dias ele atua apenas nas formas amastigota não atua na promastigota mas não precisa atuar na promastigota que a promastigota tá no vetor mas isso já caiu na CP então presta atenção pode prolongar o intervalo qt provocar inversão e achatamento da onda T Então a gente tem que monitorizar o eletrocardiograma e esse efeito colateral esse efeito cardiotóxicos ele é dose e tempo dependente então quanto maior a do e por mais tempo a gente faça aumenta o risco de cardiotoxicidade contraindicações a essa droga uso

con comitante drogas prolongo intervalo qut intervalo qut corrigido já prolongado de base maior do que 450 msos gestantes não podem fazer e pacientes com insuficiência renal hepática a gente também vai evitar o glucano qual é outra droga a droga mais efetiva anfotericina a gente tem a forma desoxicolato ou convencional e a lipossomal a lipossomal é a descola ela é mais cara mas ela é uma droga que a gente faz por um período mais curto 5 a 7 dias ela é mais efetiva e menos tóxica é a droga mais potente se você faz a lipossomal você

pode fazer por c a 7 dias e atua nas amastigotas e nas formas PR amastigotas também quando é que o ministério da saúde recomenda o uso da anfotericina com a preferência pela lipossomal casos graves de ltim maniose casos refratários pacientes com HIV gestantes imun suprimidos menores de 1 ano maiores do que 50 anos paciente com insuficiências renal hepat cardíaca e pacientes com transplantes renal hepático e cardíaco também a anfotericina b desoxicolato é nefrotóxica pode levar a uma insuficiência renal hipocalêmica Então se tem sufici renal vou preferir obviamente a lipossomal e o critério de cura galera

ele é Clínico eu acompanho o paciente com 3 6 12 meses se ele melhorou regrediu pancitopenia regrediu Basso melhorou o estatus geral tá de alta não precisa fazer método parasitológico ficar procurando novamente o parasito para dar diagnóstico de cura Então vamos paraa nossa última e derradeira questão homem 30 anos de idade procedente zona rural do Estado da Bahia A Bahia fica onde no nordeste É admitido em hospital para investigação devido a febre diária há mais de três semanas um quadro arrastado associado a emagrecimento e fraqueza nega comorbidades ao exame físico apresenta-se descorado com hepatos clino

megalia hepatos clino megalia febril com emagrecimento vino do Nordeste anemia 9.8 hemoglobina leucopenia 3500 plaquetas de 100.000 pancitopenia Albumina baixa 2.8 des nutrido globulinas aumentadas olha só hiper Gama globulinemia a ST e a Alt transaminas tocadas bilirubina total de 1.2 diante do quadro clínico indique o diagnóstico mais provável para esse paciente galera prova da cspe Quadro hepatomegalia febril pancitopenia sinoc consuptiva tem que pensar em leix maniose tuberculose disseminada poderia ser uma tuberculose disseminada uma tuberculose miliar veja até poderia mas cspe mais provável e manios seral malária nem pensar né malária não tem na região Nordeste

Se não foi da região se não teve na região norte ou na África não pode ser malária febre tifoid aqui fala falta manifestação gastrointestinal falta Diarreia dor abdominal Não vamos pensar em FEB tifoide exossomos hepatis plenica exossomos hepatis plenica a sua forma aguda febre de catama pode dar febre mas faltaria o que aqui pra gente é osn ofilia não costuma ter pân topenia na forma de exossomos hepat plenica e a febre da na forma agura não costuma durar tanto assim quanto três semanas nem dá um quadro cons subtel como esse Então as duas principais hipótes

ficaria tuberculose e lexim maniose viceral mais uma vez reforço a vocês hipergamaglobulinemia pancitopenia passalia febril emagrecimento prova da CSP galera não hesitem nest manios viceral a menos que haja um dado muito forte falando contra você vai lá e marca lexim e oso visceral gabarito letra D e assim termino a minha semana de aprovação CSP Clínica Médica espero que vocês tenham gostado espero que eu tenha podido ajudar você a pegar muita coisa importante muita dica interessante a respeito da cspe que Acerte o maior número possível de questões que vocês definitivamente consigo a vaga Tão Sonhada na

residência um abraço a todos [Música]