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[Música] [Música] fala meus amigos tudo bem com vocês eu sou Rander Molinari professor de Clínica Médica aqui do estratégia média vou ter o prazer de te acompanhar em mais uma sexta-feira da Clínica Médica aqui no nosso YouTube do estratégia média uma aula ao vivo gratuita disponível para a sua aprovação na residência médica ou nos concursos do revalida deixa eu dar uma olhadinha no chat já tô vendo que o pessoal tá chegando aí pra gente nessa sexta-feira de carnaval né Já tô vendo aqui o Juan o André William rávila Perez vários alunos ao vivo aqui conosco

é um prazer recebê-los aqui mais uma vez Ainda mais hoje que eu vou falar de um tema que eu gosto muito de falar que é o tromboembolismo panar que acaba envolvendo aí as duas disciplinas que eu dou aula aqui no estratégia média tanto a pneumo quanto a cardiologia então fico muito satisfeito de falar sobre esse tema quero também desejar um bom feriado para todos vocês né estamos iniciando a nossa sexta-feira de carnaval E aí muitos irão aproveitar este momento ou para descansar para dar aquela relaxada pré estudo ou então para poder garantir aí um estudo

que esteja atrasado né uma grande oportunidade para isso também espero que vocês aproveitem esse carnaval seja desse jeito ou do outro né eu tenho certeza que vocês aproveitarão muito bem boa noite também pra Rosângela pra Lorena pro Lu Rodrigo todos chegando aí no nosso chat um prazer falar com vocês a aula de hoje vai ser uma aula resumo é aquela aula que lá no nosso curso extens vai junto com os outros vídeos Geralmente os vídeos do curso extensivo são vídeos bem completos né então nós temos vários blocos dentro dos temas então em todas as aulas

tem uma aula resumo que é uma aquela aula para te dar uma noção sobre o assunto para poder te introduzir o assunto para já te mostrar aquilo que é mais importante dentro daquele assunto para na hora de pegar o material denso você saber exatamente aonde focar né então aula resumo é fundamental e geralmente o conteúdo da aula resumo garante aí 70 80% das questões de prova então tem um bom benefício comparado ao tempo de aula né é realmente uma aula que traz um grande benefício aí na hora das provas Tá bom boa noite para todos

vocês T vendo tá entrando mais gente aí na nossa Live muita gente online hoje né então não deixe de curtir esse vídeo se inscrever no nosso canal e ativar o Sininho isso faz muita diferença pra gente para que a gente continue divulgando esse conteúdo gratuito aqui no YouTube do estratégia médio e também não deixe de se inscrever no nosso canal porque todos os dias tem uma aula aqui no YouTube do estratégia médio então para não perder nenhum desses conteúdos que vale ouro não deixe de se inscrever no nosso canal tá bom quero também convidá-lo a

me seguir lá nas minhas redes sociais no @prof Rand demolinari entra em contato comigo lá se tiver alguma dúvida tá vou ter maior prazer de te ajudar neste momento da sua preparação ou da atualização nós sabemos tem muitos colegas colegas médicos que assistem as nossas aulas para se atualizarem também sobre os assuntos então entra lá também se quiser trocar alguma ideia comigo sobre esses assuntos que a gente fala aqui no nosso YouTube Tá bom pessoal seguinte então vamos lá como é que vai funcionar a aula de hoje né é aula resumo essa aula vai pra

nossa plataforma então eu vou dar a aula em um bloco vou fazer um corte aqui da vinheta e eu volto já com a nossa aula completa ao vivo para você aqui mas eu não vou poder interagir com o chat do durante a aula ao final da aula eu volto pro chat então se você teve alguma dúvida quer discutir melhor algum assunto coloca no chat que eu vou ter maior prazer de voltar aqui pra gente poder debater este tema tá bom você que fez a prova prática do revalida e está dependendo de alguns pontinhos pra aprovação

está aberto o nosso pacote de recurso pra prova prática tá então tem que correr né não tem muito tempo entra logo lá com o seu recurso para garantir alguns pontos felizmente algo que nos alegrou muito na última prova anterior a essa de agora nós tivemos muitos recursos aceitos Então muitos alunos que pediram recurso conseguiram através do nosso produto tá bom tá aberto isso se você deseja contratar algum dos produtos do estratégia média curso extensivo intensivo revalida Exclusive revalida a reta final curso de eletrocardiograma ou estratégia Eletro deseja tratar algum desses produtos fica ligado lá nas

minhas redes sociais que eu vou colocar uma promoção para vocês tá bom pessoal seguinte então vamos lá vou colocar a vinheta na tela e eu já volto com a nossa aula extensiva ó deixa eu só dar uma olhada no chat Olha que bacana tô vendo a Joana colocando ali ó desde Angola Olha que legal assiste a gente lá de Angola eu tenho muitos amigos angolanos que vieram aqui pro Brasil fazer residência médica e depois retornaram paraa Angola eu tenho outros amigos aqui também que voltaram que estão no Brasil hoje em dia eu gosto muito de

Angola sonho um dia conhecer já conheci a África fui em Moçambique África do Sul Suazilândia mas não fui em Angola tô devendo uma visita a Angola Um dia eu chego lá tá bom pessoal vamos lá então vamos começar vou colocar a vinheta na tela e eu volto falando de tep e no final eu volto pro chat fala pessoal tudo bem com vocês eu sou juander molinar professor de Clínica Médica aqui do estratégia média vou te acompanhar agora na nossa aula resumo sobre o tromboembolismo pulmonar também conhecido aí como tep vou deixar aqui meu Instagram @prof

ruander molinar se você tiver alguma dúvida entre em contato comigo lá é importante estudar tep pra prova é muito importante estudar tep paraa prova Olha só dentro da pneumologia é o quinto assunto mais cobrado sendo superado hoje em dia apenas pelos distúrbios ventilatórios obstrutivos pela pneumologia intensiva que é um tema muito extenso e pelo derrame pleural então é um tema que tem caído muito em Provas dentro da pneumologia é o quinto assunto e tem aumentado muito a sua incidência então a gente precisa destrinchar o tromboembolismo pulmonar e além das provas É também um conteúdo aí

muito importante para a nossa prática Então vamos começar falando de tromboembolismo pulmonar e a gente usa aqui a diretriz europeia né da esc que é a diretriz que acaba embasando todas as outras diretrizes do mundo vamos falar um pouquinho de tromboembolismo pulmonar Qual que é a definição da doença né então tromboembolismo pulmonar nada mais é do que uma obstrução tromboembólica aguda de um dos ramos da artéria pulmonar da própria artéria pulmonar com isso nós teremos um grande evento ocorrendo aqui na nossa estrutura estura básica de ventilação perfusão que é a estrutura alveol vascular o que

que vai acontecer nessa estrutura a gente tem um trombo obstruindo aqui o fluxo a passagem de sangue para esta região com isso nós teremos um alvéolo que ele é ventilado continua passando o ar por esse alvéolo mas ele não é mais perfundido portanto nós não teremos mais neste alvelo uma boa troca gasosa troca gasosa tá prejudicada e e a qual o nome que nós damos para isso então presta bastante atenção vamos entender o conceito fica fácil isso aqui é o que efeito chant efeito espaço morto como é que eu chamo isso então presta atenção Olha

só eu tenho uma estrutura alveol vascular que não recebe sangue mas recebe ar isso é o espaço morto então quando a gente tem TEP a gente tem o efeito espaço morto efeito espaço morto morto Olha só dentro do nosso organismo nós temos algumas estruturas que T um efeito espaço morto e que são estruturas comuns normais sem nenhum problema por exemplo a nossa traqueia na nossa traqueia passa ar mas não tem perfusão adequada para haver troca gasosa então o nosso alvéolo aqui no tep ele fica Como Se Fosse A traqueia passa ar por ele mas não

faz troca gasosa e por isso muitos entes com tep evoluem para uma insuficiência respiratória hipoxêmica Essa é a apresentação mais comum do trom bolismo pulmonar e se tiver que ter algum distúrbio ligado ao CO2 geralmente é uma hipocapnia porque o paciente faz taquipneia com isso elemina mais CO2 então ele fica com hipoxemia e hipocapnia isso é o mais comum que a gente tem aí na apresentação do tep vamos lá como é que eu classifico o tromboembolismo pulmonar então nós temos uma classificação anatômica essa classificação vai chamar o tep dos seguintes termos Olha só quando a

gente tem aqui são três anjo tomografias aqui inicialmente quando a gente tem um trombo ocupando a bifurcação da artéria pulmonar como essa região a isso aqui é uma falha de enchimento né um tronco na bifurcação a gente chama isso de trombo a cavaleira tpia cavaleira parece um cavalo em Sela né tpia cavaleira isso é um tpe muito muito proximal geralmente tem um quadro clínico bem chamativo Mas eu posso ter também uma falha de enchimento num dos lobos da artéria pulmonar Esse é o tep lobar eu posso ter também um tep segmentar ocupando um dos segmentos

da artéria pulmonar e posso ter também um tep subsegmentar ó essa região aqui não tá recebendo ali o contraste este exame aqui já não é mais angiotomografia isso aqui é uma angiografia que é como se fosse o cateter dos vasos pulmonares então no estudo angiográfico a gente vê os subsegmentos Então olha que interessante nem todo tep aparece na anj tomografia tem TEP subsegmentar bem distal que só vai aparecer na angiografia como a gente tá vendo aqui do lado Tá bom Agora presta bastante atenção eu em momento algum aqui falei do termo tep maciço por quê

Porque o termo tep maciço apesar do que ele sugere para nós não se refere nem ao tamanho do trombo e nem ao conteúdo do trombo Então não é uma classificação anatômica estrutural o termo tep maciço é de classificação Clínica é aquele paciente que temha instabilidade hemodinâmica associado ao tromboembolismo pulmonar então a gente não usa tep maciço para um TEP proximal não o que que é um tep maciço um tep com instabilidade hemodinâmica isso é classificação Clínica tá bom pra gente não confundir o termo existem vários fatores de risco pro tromboembolismo pulmonar nós precisamos decorar esses

fatores às vezes caem prova de maneira decorada mas o melhor que você pode fazer aqui neste momento é entender Quais são os pacientes sujeitos ao tep porque a questão de prova o que que ela vai fazer com você ela vai pintar esse paciente ela vai desenhar esse paciente para você vai colocar lá várias características que são associadas a fatores de risco para TEP para você poder pensar nessa doença Então olha só dentro dos fatores de risco paraa tep nós temos aqui o paciente que tem fratura de membro inferior é um grande fator de risco é

um ods rat de 10 paciente que tá internado por infuência cardíaca fibrilação atrial flutter é um grande fator de risco prótese de joelho e quadril politrauma infarto nos últimos 3 meses tromboembolismo venoso prévio lesão de medula espinhal Esses são os fatores de risco que mais elevam a probabilidade do paciente apresentar um tromboembolismo pulmonar agora nós temos outros que também aparecem em Provas por exemplo o paciente que fez cirurgia de joelho mas do tipo artroscopia e não prótese paciente com doença autoimune que fez transfusão ência respiratória paciente trombofilico com tromboflebite doença inflamatória intestinal quimioterapia dispositivo venoso

Central uso de contraceptivo oral Atenção atenção atenção apesar de ser um fator de risco moderado o uso de contraceptivo oral é um dos principais fatores de risco na prova Geralmente os autores de prova adoram colocar ou um paciente com fratura ou com câncer neoplasia ou com uso de contraceptivo oral geralmente isso aí tá na prova para você lembrar que é um fator de risco para tromboembolismo venoso neoplasia entra também AVC comp plegia paresia e agentes que estimulam a eritropoese e fatores de risco fracos mas que também se associam com a doença inclui pacientes acamados por

mais de três dias diabetes hipertensão cirurgia vídeo laparoscópica imobilidade em viagem prolongada olha só tem questão de prova que adora colocar isso ah o paciente que viajou de avião pros Estados Unidos pra África e aí chegou lá tava com uma suspeita de tep é fator de risco mas é um fat fator de risco fraco para TEP idade avançada gravidade obesidade e veias varicosas são todos fatores de risco uns mais importantes outros menos importantes O que que a gente tira de lição aqui o tipo de paciente que vai cair na sua prova é esse paciente aqui

tá bom olha só uma questão bem direta não é o mais comum mas veja como já caiu Olha só risco alto para tromboembolismo pulmonar é ods rat maior do que 10 igual tá lá na diretriz europeia gravidez é risco baixo doena autoimune moderado artroplastia de quadril é risco alto diferente aqui do procedimento artroscópico mas artroplastia de quadril prótese é alto risco uso de anticoncepcional é moderado e quimioterapia moderado portanto a letra c é a correta uma questão que infelizmente tinha que ter decorado ou então tem uma noção muito boa do trombolisis pulmonar a gente fala

trombolisar né porque a gente tá estudando aqui dentro da pneumologia mas é sempre bom a gente lembrar que o tep faz parte aí de um conjunto de doenças que incluem o trombolisis fisiopatológico do tep é basicamente o mesmo que a gente tem da trombose venosa profunda aliás 70% dos indivíduos que apresentam trombolisar apresentam também trombose venosa profunda Então olha que Associação interessante é muito comum na sua prova o paciente ter o que um edema assimétrico do membro inferior dor na panturrilha olha ele tá descrevendo uma suspeita de trombose venosa profunda aí a sua chance daquela

insuficiência respiratória ser por tep aumenta demais lá na hora da prova então fica ligado na associação de tep com TVP porque o mecanismo fisiopatológico é o mesmo e muitas vezes a causa do tep é uma TVP prévia tá bom o mecanismo né de formação do trombo nada mais é do que a Tríade de virel uma famosa Tríade que inclui estados de hipercoagulabilidade lesão endotelial por exemplo fraturas né e estase venosa pacientes acamados como que é a apresentação Clínica do tep eu vou começar adiantando para você que não tem um sinal e sintoma muito específico PR

tep o quadro clínico se confunde muito com de outras doenças mas é importante a gente notar Quais os principais sintomas e sinais que o paciente apresenta por exemplo o principal sintoma é a dispneia está presente lá em quase 3S qu4 dos pacientes com tep a dispneia chama a nossa atenção na hora da prova Olha só geralmente na sua prova uma questão de tep vem descrita como uma dispineia súbita guarda isso dispineia súbita a ré é só tep que dá dispineia súbita não pode ser um pneumotórax espontâneo pode ser uma pneumonia pode ser uma insistência cardíaca

enfim tem várias doenças que causam dispineia súbita mas na prova geralmente quando ele fala de espine súbita ele tá tentando te lembrar de tep Tá bom então guarda isso o termo súbito vai te lembrar do tep tá bom além disso pode ter uma dor pleurítica que é uma uma dor ventilatório dependente tosse ortopneia sibilância e hemoptise hemoptise é um sintoma importante por quê ele não é tão comum Tá vendo 13% só dos pacientes com tep tem hemoptise mas ele tá presente no critério de ELS que eu vou falar daqui a pouco Então hemoptise apesar de

não ser tão comum no tep tá lá nos critérios de ELS Então a gente tem que lembrar no scord ELS tá bom os sinais são muito pouco específicos também olha só taquipneia creptação taquicardia presença de quarta bulha hiperfonese de P2 e a instabilidade hemodinâmica que é o tep maciço só ocorre em 88% dos pacientes graças a Deus né porque é um quadro muito grave e com altíssima mortalidade também quero destacar para você na prova hipoxemia uma hipoxemia com ausculta pulmonar limpa paciente sem histórico de pneum patia pode ser tep na prova fica ligado nisso também

frequentemente ele vai colocar lá paciente saturando 88 84% hipoxêmico com murmúrio vesicular presente sem ruído adventício isso também deve nos fazer pensar em tep Tá bom Agora vamos lá como é que eu faço o diagnóstico de tep seguinte eu já falei que a gente não tem muito sinal e sintoma muito específico de tep então eu preciso tomar uma decisão diante do paciente presta atenção comigo aqui você pegou um paciente na prova que você tá pensando assim será que é tep Pois é o que que você vai fazer você vai fazer o seguinte Olha só todo

paciente que a gente olha pro paciente fala assim olha pode ser tep O que que você deve fazer você deve você deve separar esse paciente em dois grandes grupos tá tem paciente que você acha que é tep e você aposta que é tep tem cara de tep sabe só pode ser tep Então você aposta o que que é isso é uma alta probabilidade pré-teste agora tem paciente que você olha pro paciente na prova e fala assim não deve ser TEP não parece TEP não tá com cara de tep E aí você aposta contra tep Então

veja bem tem paciente que você precisa de um exame com alto valor preditivo positivo para confirmar doença e tem paciente que você precisa de um exame com alto valor preditivo negativo para descartar a doença Porque você acha que não é tep então todo paciente na prova a gente deve pelo menos na nossa mente separar nesses dois grupos pra gente decidir qual exame a gente vai pedir se é um exame para descartar doença ou se é um exame para confirmar doença a gente faz isso baseado na história no exame físico em fatores predisponentes E aí nós

temos dois tipos de score utilizados o score de Wells e o score de Geneva vamos utilizar o de Wells que é o que mais cai em prova então Olha só o esordio ELS ele coloca pra gente da seguinte forma pacientes com sinais clínicos de trombose venosa profunda olha ganha três pontos alta pontuação pacientes que TM diagnóstico alternativo menos provável do que tep ganham mais três pontos ou seja a sua principal hipótese é tep Sabe tem paciente que você olha e fala assim bem não parece tep isso aqui parece infarto parece insuficiência cardíaca então a hipótese

mais provável não é tep agora se você olha pro quadro clínico e fala assim bem Pode até ser outra coisa mas a minha principal hipótese é tep você deve dar três pontos para esse paciente tem paciente com frequência cardíaca maior que 100 ganha 1 pon e meio paciente que já foi imobilizado né por mais de trê Dias ganha 1 ponto e me paciente com tep TVP prévio né Então teve lá no passado vai ganhar 1 ponto e meio também hemoptise Olha ela aqui ganha um ponto e neoplasia atual ou tratada nos últimos se meses ganha

um ponto e aí a classificação fica da seguinte forma eu aposto que tep em qual paciente Ruan então eu aposto que tep naquele paciente que tenha alta probabilidade escord o ELS maior igual a sete pontos ah Juan quem você pode simplificar isso falando que você aposta que é tep quando o tep é provável e tep provável é aquele tep com scord Wells maior ou igual a c pontos então se tem mais é maior igual a CCO ou sete Dependendo de qual critério você tá usando você aposta que é tep se tem menos do que isso

você aposta que não é tep na baixa ou intermediária probabilidade eu preciso decorar o scords até é bom decorar tá isso já caiu em prova mas caso mais importante o que te Garante mais questão na hora da prova é enxergar o jeito do paciente sabe a cara desse paciente então ele vai desenhar para você o quê o paciente com edema assimétrico taquicárdico paciente com a dispineia súbita hipoxemia sua principal hipótese é tep paciente que já teve tep TVP prévio que tem hemoptise que tá tratando uma neoplasia ele vai descrever um paciente para você falar assim

olha tá com cara de tep essa questão é isso tá geralmente ele não cobra decorar isso aqui ele cobra que você tenha o bom senso de falar olha nesse paciente eu aposto que é tep Então vou tentar confirmar nesse paciente eu aposto que não é tep vou tentar descartar doença Tá bom agora a gente tem vários exames o o a probabilidade pretest né o esordio ELS ele serve para definir qual exame a gente vai pedir mas a gente tem vários tipos de exame no tep tem exame que são de apoio ao diagnóstico ou seja eles

não confirmam o diagnóstico e tem exame que confirma que são exames específicos Tá então vamos começar falando dos exames de apoio ao diagnóstico que não é um exame que vai te confirmar mas ele pode aumentar a sugestão do seu diagnóstico que às vezes cai em prova por exemplo troponina e bnp troponina e bnp nem apoiam e nem descartam diagnóstico eles são exames prognósticos então se você quer saber a repercussão daquela embolia pulmonar se tá causando ali por exemp exemplo uma lesão miocárdica né você deve pedir troponina e bnp para poder estadiar a gravidade do paciente

agora tem exame que te auxilia por exemplo o dímero dímero cai muito em prova e você precisa saber um pouquinho sobre o dímero dímero é um produto da degradação da fibrina o dímero aumenta muito em diversas situações clínicas gravidez infarto trauma TVP insuficiência ía tudo pode aumentar o dímero então o dímero não é específico pelo contrário o dímero pode dar positivo em diversas circunstâncias clínicas então ele não é nada específico o dímero ele é muito sensível então difícilmente um paciente com tep vai ter um dímero negativo Então para que que serve o dímero o dímero

serve só para excluir tep quando você quer excluir naquele paciente que você aposta que não é tep então o Dedim serve pra gente excluir doença naquele paciente que tem baixa ou intermediária probabilidade de tep é para isso que serve dímero então você não deve pedir dímero para alta probabilidade não faz sentido tá e um dímero positivo não confirma tep ele Te indica que você precisa de mais algum exame tá bom outro exame de apoio diagnóstico que cai muito em prova o eletrocardiograma o eletrocardiograma é um exame que nos auxilia não vai confirmar tep e geralmente

a alteração mais comum a que mais aparece relacionada ao tep é só uma taquicardia sinusal ou seja acelerou o coração é só isso não tem nada demais tá então tem onda P antes do q RS né e t taque cárdico só isso mas em prova eles gostam de cobrar uma outra alteração do elétro que é um padrão que se associa muito com sobrecar de câmara direita que é o padrão S1 Q3 T3 o que que é isso né lembra lá do qrs a primeira onda negativa é a onda Q a onda positiva chama r e

a onda negativa depois da onda r chama-se q ó chama-se S perdão a primeira onda positiva q a primeira onda negativa q a onda positiva r e a onda negativa depois da R é a onda s q RS igual tá no alfabeto né então o que que é o padrão S1 Q3 T3 é a presença de uma onda s no D1 de uma onda Q no D3 e da inversão da onda t no D3 S1 Q3 T3 não confirma TEP não é específico de tep mas na prova sugere que Deva ser tep o seu diagnóstico

tá bom que você deve pensar nisso tá bom o outro exame que às vezes aparece em prova que também não confirma nada mas vai te auxiliar a radiografia de tórax o que que é o mais comum uma radiografia normal tem nada na radiografia isso é o mais comum Pode às vezes ter um derrame Zinho pleural nada demais tá agora tem alguns sinais que acabam sugerindo muito o tep por exemplo sinal de pala tá vendo aqui parece uma salsicha aqui ó desse lado direito do pulmão Pois é isso aqui nada mais é do que o engur

tamento da artéria pulmonar inferior direita tá esse é o é o sinal de pala o engit momento da artéria pulmonar inferior direita pode aparecer no tep outro sinal Wester Mark o que que é o Wester Mark é um pulmão que fica mais preto do que o normal numa determinada região é o que a gente chama de oligoemia somem os vasos pulmonares numa determinada região tá diminuem os vasos né então sinal de Wester Mark e o mais famoso para prova é a corcova de Hampton que nada mais é do que um infiltrado em Cunha periférico isso

também pode aparecer no tep e na prova é o que mais aparece dos sinais radiográficos nada disso aqui confirma tep Mas lógico que se auxilia aí na hora do diagnóstico Tá bom agora vamos falar um pouquinho do tep maciço do tep instável olha só que interessante o tep maciço ele só ocorre se houver disfunção do VD Então calma presta atenção comigo aqui por que que um paciente com t vai ter uma instabilidade hemodinâmica o que que é isso uma parada cardíaca ou o paciente vai evoluir para um choque obstrutivo hipotensão Grave por que que isso

acontece porque ele gera uma disfunção aguda do ventrículo direito ventrículo direito encontra uma obstrução aguda ele dilata e perde função e aí o ventrículo direito não tá conseguindo ejetar o sangue com isso não chega sangue no ventrículo esquerdo e o ventrículo esquerdo vai bater vazio o paciente faz choque obstrutivo tá então por que que a gente tem choque obstrutivo instabilidade hemodinâmica no tep porque a gente tem disfunção do VD então não existe tep instável sem disfunção do VD e o que que a gente usa para ver disfunção dilatação de câmara direita o ecocardiograma então o

ecocardiograma é muito útil no tep instável para poder pesquisar a disfunção do VD Tá bom agora eu posso ter disfunção dilatação do VD num tep estável posso aproximadamente 30 40% dos casos de tep tem dilatação de câmaras direitas e o paciente não tá instável mas para ele estar instável pelo tep tem que ter disfunção do VD então presta bastante atenção que isso tem caído em prova Olha só você tem um paciente chocado com suspeita ou com quadro clínico de tep E aí foi feito um ecocardiograma sem disfunção do VD que que você vai pensar bem

ele tá chocado mas a causa do choque não é o tep ele pode até ter tep mas pra causa do Choque C tep tem que ter disfunção do VD então aí se ele tá chocado e não tem disfunção do VD eu não descartei tep Mas eu tô te dizendo o seguinte o choque não é por isso isso pode ser um choque séptico um choque hemorrágico pode ter outra causa mas não é o tep Tá bom então olha só o que que a gente espera ver no Ultra sões ISS tem caído demais em prova aqui no

estratégia médio você tem a nossa aula sobre ecocardiograma para o clínico e sobre pocos São aulas que complementam a aula de tep recomendo que você assista tá bom Então veja só Quais são os achados de tep no ecocardiograma bem eu posso ter um aumento do VD essa janela aqui é apical quatro câmaras Olha só o vd maior do que o ve se o vd tá maior do que o ve tem alguma coisa errada porque o normal é que o ve seja maior do que o vd tá a gente pode ver isso também nessa janela que

é o par external eixo curto em que o vd ó ele retifica o CTO tá vendo ele empurra o CTO ele faz com que o ve Assuma a forma de D é o sinal do d o d sign do ve o ve geralmente ele é uma bolinha quando ele fica em forma de D é porque o septo tá sendo empurrado pelo VD e isso aí é um sinal de tep também sinal de sobrecarga de câmara direita tá outro sinal que pode aparecer esse bem menos específico a dilatação da veia CAV inferior né sinal de que

existe ali uma sobrecarga da da pré-carga né um aumento de pré-carga e a gente pode ter também o quê o trombo a gente pode ver o trombo Lá no Eco não é muito comum mas às vezes acontece tanto na Câmara direita quanto na artéria pulmonar a gente consegue ver isso no Eco também pode fazer o diagnóstico confirmatório Tá bom então o que que é um tep instável é o tep maciço aquele tep relacionado a parada cardiorespiratória choque obstrutivo ou hipotensão persistente Tá bom agora vamos falar um pouquinho dos exames confirmatórios do tep confirma tep Quais

são esses exames a angiotomografia de tórax é o principal exame atualmente né é um exame não invasivo que pode ser muito útil nesse cenário a cintilografia ventilação perfusão que é uma cintilografia em que a gente faz duas fases uma da ventilação a gente ver se os alvéolos estão sendo ventilados e a outra da perfusão para ver se tem algum para ver se tem alguma falha de perfusão a cintilografia ventilação perfusão muito útil no paciente por exemplo renal crônico que eu não posso infundir aqui o contraste da anut tomo ou no paciente paciente renal cronico não

no paciente com assistência renal pode ser aguda também né agora Ass tiografia não dá pra gente fazer se o pulmão tiver alguma algum comprometimento então se eu tenho uma radiografia com uma pneumonia já não dá para fazer mais cintilografia ventilação perfusão porque a ventilação tá prejudicada pela pneumonia Então tem que ter uma radiografia normal no exame de base tá bom arteriografia pulmonar que é um exame considerado padrão ouro mas é muito invasivo não é muito usado hoje em dia e o tração dopler com manobra de compressibilidade lá na femural u r mas aí tep né

que que vai adiantar fazer isso presta atenção o tratamento do tep estável e da TVP é o mesmo é anticoagulação então se você confirma uma TVP você vai tratar com anticoagulação às vezes nem precisa confirmar que tem TEP tá isso é muito útil por exemplo na gestante você quer evitar fazer anj tomografia até pode fazer na gestante Mas você quer evitar E aí você acha uma TVP na gestante resolvi a minha vida vou anticoagular assim como eu faria no TP tratamento é o mesmo estão tratando uma você tá tratando a outra não precisa olhar pro

pulmão A não ser que o paciente esteja instável né aí é diferente tá bom então a anjo Tomo tá aqui a gente já viu essas imagens né as falhas de enchimento que aparecem na anjo tomo agora veja só a anjo toma é boa para confirmar e para descartar tep depende presta bastante atenção Depende do quê depende do paciente tem paciente que ela é boa para confirmar tem paciente que ela é boa boa para descartar Então antes de olhar pro slide presta atenção em mim aqui a angiotomografia é boa quando ela concorda com a probabilidade pré-teste

veja só se eu tenho um paciente com alta probabilidade de tep e ela dá tep A An tomografia fala que tem TEP ela tem alta especificidade para TEP nesse cenário tá se ela se eu acho que é tep e ela fala é tep eu confirmo o meu diagnóstico agora veja só se eu tenho alta probabilidade de tep e a ang tomografia fala assim tem nada aí o valor preditivo negativo dela é baixo porque ela tá discordando da probabilidade pret teste Olha só o valor preditivo negativo na alta probabilidade É só 60% então o que que

você faz geralmente é o seguinte fez a anjo tomo e ela discordou da probabilidade de pretesto o ideal é fazer uma cintilografia depois tá então por exemplo eu acho que é tep alta probabilidade anj tomo negativa faço cintilografia eu acho que é tep anjo tomo positiva beleza resolvi é tep Ah eu acho que não é tep ela tem baixa paciente tem baixa probabilidade de tep e a ano Tom mostrou tep tá estranho não tá ele tá sendo divergente da probabilidade de preste eu acho que não é tep mas a anjo tomo falou que é tep

que que eu faço cintilografia também porque o valor preditivo Positivo na baixa probabilidade também é baixo agora se eu acho que não é tep baixa probabilidade e ele descartou o tep Acabou a conversa não é tep mesmo tá agora a anut Tom na probabilidade intermediária ela tem alto valor preditivo positivo e negativo então né a probabilidade intermediária beleza serve tanto para confirmar quanto para descartar agora nos extremos quando ela tá cordante você suspeita que a anjo tomo possa estar errada tá bom a cintilografia é feita dessa forma aqui ó veja só aqui tá a ventilação

então nós vemos aqui que os pulmões estão ventilando e aqui tá a perfusão Olha só falhas de perfusão que não correspondem a alterações na ventilação então se não perfunde mais ventila é igual a embolia pulmonar aqui na cintilografia tá bom o dopler de membros inferiores tá aqui também pra gente poder ver ó coloco ultrassom tento comprimir se comprime a veia femural é sinal de que não tem TVP se eu não comprimo a veia femural é sinal de que pode ter TVP Olha a imagem aqui ó tô vendo a veia femural comum aperto a veia femural

comum que que acontece ó ela não comprime e parece ter até um trombo lá dentro tá vendo isso aqui TVP aqui a mesma coisa né tento comprimir ela não comprime e tem um trombo lá dentro então a gente confirma trombose venosa profunda é o mesmo tratamento do tep vamos revisar então agora o fluxograma de abordagem do tep estável Olha só peguei um paciente com tep esse paciente está suspeita de tep melhor dizendo E esse paciente está estável que que eu faço bem eu preciso saber se a probabilidade pré teste é alta Ou baixa se é

tep provável ou Improvável então primeiro primira coisa que eu faço numa suspeita de tep é calcular a probabilidade clínica de tep se deu probabilidade baixa intermediária ou Improvável eu quero pedir um exame para descartar doença então eu peço dímero dímero veio negativo resolvi meu problema não é tep vou pensar em outro problema Ah não O dímero veio positivo aí bem se o dímero veio Positivo na baixa intermediária probabilidade eu tenho que fazer uma anjo tomografia para poder tentar descartar a doença tá bom Agora se a probabilidade é alta ou seja um tep provável você aposta

que é tep você já vai direto pra angit tomografia para tentar confirmar a doença confirmou tep trata como tep e resolve o seu problema como é que a gente trata o tep estável com anticoagulação inicialmente o ideal é usar um anticoagulante parenteral eparina não fracionada em bomba de infusão enoxaparina subcutânea em dose terapia Mas se for um tep estável num paciente que não é complicado você já pode começar o tratamento até mesmo com anticoagulante oral geralmente aí os novos anticoagulantes orais apixabana rivaroxabana pode fazer uma dose de ataque e se for usar varfarina que é

o antagonista de vitamina K você deve fazer uma ponte com as heparinas também tá bom então o ideal é Começar o tratamento venoso ou ou subcutâneo e passar pro oral mas se pôr um paciente que não é grave que pode até ter tratamento domiciliar você pode fazer esse tratamento com anticoagulante oral também tá agora tem um score que é importante a gente lembrar olha só que interessante tem paciente que na hora do scord ELS ele dá baixa probabilidade tá se tá lá na UPA deu baixa probabilidade de tep E aí você fala assim poxa mas

isso aqui ó não parece tep mesmo isso aqui parece outra coisa então eu quero descartar tep sem nem fazer dímero tem como tem você pode usar o perk o per serve para isso se você responder não para todas essas perguntas no perk você descartou tep na baixa probabilidade tá se for intermediário já não serve então tenho lá um paciente de baixa probabilidade e um perk com só não você pode falar que não é tep para esse paciente mesmo sem dímero Beleza bora seguir então Lembrando aqui do tep estável sempre fazer o tratamento com anticoagulação no

nosso paciente e aqui lembrando aqui o nosso fluxograma de abordagem quando a gente tem uma anotomia negativo o que que eu faço ctil grafia ventilação perfusão tá bom porque aí eu não confio na anjo toma ela tá discordando da minha probabilidade pretese vamos ver uma questão de prova Olha o quadro clínico hein presta atenção comigo tá lá um paciente com dispineia súbita dor torácica a inspiração profunda ou seja dor pleurítica né esse paciente tem câncer de próstata a lá neoplasia presente na questão também dor torácica súbita num paciente com câncer de próstata Hum será que

é tep ele tá taquicárdico e hipoxêmico chama atenção murmúrio vesicular presente sem ruído adventício ou é por que que ele tem uma dispneia súbita e ele não tem nada alterado na alcuta pulmonar uma das hipóteses é tep né principal hipótese é tep Então esse paciente calculei es cordio ELS calculei alguma coisa Não mas olha pra cara dele parece ou não parece tep parece você aposta que é tep ou você Aposta que não é tep eu aposto que é tep então o que que a gente vai fazer para ele um exame para confirmar a doença anot

tomografia né então suspeita tep faça anj tomografia o tratamento enoxaparina 1 MG por kg a cada 12 horas dose terapeutica de enoxaparin Vamos marcar aqui a letra D beleza essa é a ideia paraas questões de diagnóstico da prova agora vamos falar do tep instável né situação grave com altíssima mortalidade Olha só no tep instável Qual que é o primeiro exame que eu faço ecocardiograma Beira leito por quê Porque não existe tep instável sem disfunção do ventrículo direito então se ele tá instável e eu acho que é T tem que ter disfunção do VD né então

se eu faço lá o ecocardiograma desse paciente não tem disfunção do VD descartei o tep como causa da instabilidade esse paciente pode até ter tep Mas o problema da habilidade não é o tep então é essa a ideia tá bom aí pode ter tep ran pode mas ele tem um choque aqui por outro motivo vamos seguir se eu tenho disfunção do VD o ideal é confirmar com a ang tomografia que tem TEP Mas se eu não tenho uma ang tomografia disponível eu já posso tratar como tep instável mediante a suspeita Clínica e disfunção do ventrículo

direito tá bom Agora presta bastante atenção comigo aqui você tem um paciente com tep instável suspeita de tep instável esse paciente tem disfunção do VD esse paciente geralmente tá muito grave então é muito comum que a gente não tenha ang tomografia disponível porque não dá para transportar o paciente tá se essa for a situação você deve tratar como um tep instável nessa situação e olha só o fluxograma do TEP instável não exclu não inclui scord l não inclui dímero no tep instável a sequência é outra é ecocardiograma tem disfunção do VD anjo tomo não tem

disfunção do VD Pense em outra causa pra instabilidade e o tratamento do tep instável ele é diferente é Veja só o tep estável o tratamento vai ser com anticoagulação né anticoagulação para esse paciente o tratamento do tep instável inclui o quê trombolítico tem que trombolizar o paciente resolver o choque obstrutivo tem que tirar aquele tromboembolismo pulmonar dali o fibrinolítico que a gente usa no TP ou é tepas Ou estreptoquinase pode usar urokinase também mas não é muito disponível né E aí o delta t a janela para fazer a droga é de Até 14 dias do

início dos sintomas diferente do AVC do infarto que o delta t é bem curtinho no TEP não paciente internou com tep e evoluiu com instabilidade só três dias depois 4 dias 10 dias depois pode fazer o trombolítico nesse paciente aliás deve fazer olha só que questão interessante que já caiu na prova uma questão muito bom uma das melhores questões de tep que eu já vi na prova Olha só paciente tá lá internado com pielonefrite leucocitose PCR alto ele apresenta leucocito e nitrito positivo bem então é um paciente com uma infecção urinária é isso que ele

descreveu pra gente só que aí o que que acontece o paciente tá tratando já tá internado e ele evolui com desconforto torácico e leve de saturação foi solicitada uma anjo tomografia de tórax que deu positivo para atep Então olha só é um paciente internado com infecção e que tem TEP também esse é o nosso quadro clínico mas olha que bacana durante a noite o paciente evoluiu com hipotensão tá com febre e sinal de choque né tempo de enchimento capilar prolongado então o paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica Qual é a pergunta o que que tá causando

a instabilidade desse paciente é o tep ou é a infecção um choque séptico como é que a gente responde isso ecocardiograma Beira leito e veja só o eco desse paciente mostra pra gente um ventrículo direito pequenininho Olha a comparação do VD com o ve o vd tá pequenininho né E aí na outra imagem a mesma coisa ó o vd tá tímido Ele quase nunca aparece pra gente aqui né quase não aparece Então se o vd tá bem pequeno não deve ser o tep a causa da instabilidade para complementar isso o autor da questão ainda coloca

o seguinte pra gente ó esse paciente tem variabilidade da cava então a cava dele tá colabando não foi observado o sinal de maconel o sinal do d o que que é o sinal de maconel é a hipercontração normal tá tudo bem então qual que é o problema do paciente choque séptico Esse é o problema o que que a gente vai fazer para ele trombolítico não porque não é TEP instável não vou fazer trombolítico vou só anticoagular que é um tep estável aliás é um tep num paciente instável mas o TEP não é a causa da

instabilidade Então é só anticoagulação coleta a cultura né porque ele tá infectado e manter o antibiótico não vou fazer o quê escalonamento Porque ele Ele tá em choque séptico né piorou agudamente aqui tem que mudar o antibiótico tem que escalonar o antibiótico tá bom próxima questão Olho na Tela questão também muito interessante paciente com dispineia súbita tem câncer de reto Olha lá neoplasia aparecendo de novo e ele tá hipotenso com com taquicardia também então uma suspeita de T de espin súbita num paciente neoplásico que tem choque paciente com choque é um tep instável uma suspeita

de tep maciço e aí foi feito o ecocardiograma Beira leito que mostrou um ventrículo direito maior do que o ventrículo esquerdo né se a relação do VD para o ve tá de um para dois né ou seja tá 1.2 Isso quer dizer o quê que o vd tá maior do que o ve o vd é 1.2 do ve né então é 20% maior do que o ve ele tá maior do que o ve se o vd tá dilatado tá aumentado num paciente com suspeita de de tep isso é um tep instável Qual que é o

tratamento do tep instável trombólise com alteplase fechou pessoal Vou terminando por aqui então a nossa aula resumo qualquer dúvida entra em contato comigo lá no meu Instagram @prof Rand molinar vai ser o maior prazer podermos entrar em contato forte abraço Bons estudos e até a próxima fala pessoal tô de volta aqui pra gente poder dar uma olhadinha no chat né deixa eu dar uma olhadinha aqui ó tem audiência hoje da Califórnia hein Que beleza hein Muito legal Sou muito curioso conhecer a Califórnia e parece que é um estado bem legal Adriano tá falando como sempre

juntos Vasco 100% é quase que o Flamengo ganhou gabigol vacilou né bateu pênalti muito mal né o nton tá agradecendo a atualização da aula do Sprint reta final muito bom a Joana reforçando aí o convite para Angola eu vou mesmo hein uma hora eu chego lá olha só gente o Ítalo lá do Ceará ó diretor médico do hospital regional Iguatu Ceará que legal hein tem Brasil inteiro e mundo inteiro aqui acompanhando a aula muito bom deixa eu dar uma olhada nas perguntas agora Pessoal pessoal tá perguntando se tem aula ao vivo toda sexta tem toda

sexta-feira 19 horas semana passada a gente não teve porque eu tive um problema técnico né mas mas a regra toda sexta-feira 19 horas nosso momento de clínica médica ao vivo aqui no nosso YouTube Tá bom e anet tá perguntando o tratamento do paciente com tep instável é muito parecido com o tratamento do Iam com Supra é parecido né A diferença é que o iam com Supra você tem a possibilidade da angioplastia primária então a angioplastia primária é preferida em relação ao trombolítico mas se você tá num centro que não tem hemodin né ou que a

hemodinâmica não tá disponível e o transporte em até 2 horas ou dentro de um centro com hemodinâmica em até 90 minutos você deve fazer o trombolítico alteplase estreptoquinase a tenecteplase que não é aprovada pro tep tá E é aprovada pro infarto uma diferenc aí e a a forma de fazer a infusão do alteplase é um pouquinho diferente também depois vocês podem consultar lá nosso livro tá explicadinho pra gente faz o ataque nos dois tipos mas a a infusão a dose de infusão é um pouquinho diferente tá pouca coisa mas é um pouquinho diferente mas é

bem parecido mesmo e tem a questão do delta t né o delta t pra gente poder fazer o trombolítico no infarto o ideal é que seja feito em até 6 horas né de dor podendo estender para 12 mas com resultado que não é bom no tep é 14 dias né do delta t então um pouco bem bem maior aí o tá perguntando o eco tem que ser transesofágico não pelo contrário tá Juan o eco transtorácico é o indicado aqui o eco transesofágico é um exame semi invasivo né você tem que cedar o paciente para poder

passar sonda anestesiar bem até pode fazer com o paciente desacordado mas é muito desagradável o paciente acordado mas é muito desagradável então A ideia é o eco trans torácico beir leito ultrassom point of care mesmo tá o vd dará um detalhe para vocês aqui o vd o ato direito Eles não são muito bem vistos nem no trans torácico quanto no esofágico então o esofágico não acrescenta muito na imagem em relação ao trâns torácico os dois vem o vd mas um tem superioridade em relação a outro sabe diferente por exemplo das válvulas esquerdas do áro esquerdo

que a gente vê bem melhor no esofágico eh o vd e o ato direito a gente não ganha muito fazendo esofágico não tá só agradecendo a aula pessoal muito bom receber vocês aqui tá a nossa audiência é muito grande hoje quero agradecê-los né por essa oportunidade pedi para você curtir esse vídeo se inscrever no nosso canal ativar o Sininho depois entra lá no meu Instagram também @ profe juander molinar Tá T sempre postando promoção tô postando aí conteúdos de Cardiologia pneumologia falando de prova também entra lá vou ter o maior prazer de ter você lá

comigo tá bom pessoal qualquer dúvida tô lá tambm tá no @and molinar Quero desejar um bom feriado para todos vocês juízo para too mundo aí tá gente Chuta o Balde no Carnaval não tá quem for estudar B estudos quem for descansar no carnaval bom descanso a gente se vê por aqui toda sexta-feira às 19 hor até a próxima [Música] [Música]