Foco comportamental na atenção básica - Graziela Traversari

pessoal eu sou brasileiro eu sou natural de São Paulo capital Mas se vocês tiverem a sensação que eu estou falando outro idioma é porque eu estou nervosa então vamos lá também vou vamos aqui para ver se eu passo esse daqui de então assim quando a gente tá no tema né De sus nutrição atenção básica a gente nunca pode deixar de relembrar uns conceitos que validam a nossa presença nesse espaço né então em 2006 a gente tem a lei orgânica de segurança alimentar e nutricional que em resumo o que diz aqui vocês não foram pegos isso

aqui não é uma uma aula de saúde coletiva eu não vou pedir resumo Tá eu vou resumir ali o que tá ali então assim o que é importante nessa área em qualquer outra é que a gente e faça ações que garantam né o acesso regular e permanente a alimentos em qualidade quantidade suficiente sem comprometer outras necessidades básicas né que a pessoa pode ter e sempre respeitando a diversidade cultural ambiental eh econômica e socialmente sustentável tá então né a gente vem da da lozan e só em 2010 que o direito humano a Alimentação adequada entra na

Constituição Federal né então em resumo é estar livre da fome e da malnutrição e ter acesso à Alimentação adequada e saudável para fechar aqui a primeira parte né da do Resgate histórico a gente tem a pinan que ela é de 99 mas ela foi atualizada Então nesse material e vocês observando os materiais de saúde pública é sempre com essa base né de garantir o acesso né proteger prevenir e o acesso à alimentação saudável aqui são as diretrizes né da pinan que elas são bem interessantes não vou ler todas mas se vocês avaliarem elas não são

importantes só na saúde coletiva só na atenção básica elas são a base do nosso serviço dependendo da área que vocês estiverem vocês terão mais proximidades às políticas públicas e mesmo que vocês estejam em outro ambiente de trabalho eh não é completamente impossível de contemplar aqui as diretrizes aqui é sobre atenção nutricional no SUS né volto a dizer eh essa as bases elas são interessantes pra gente lembrar os princípios do nosso trabalho né em qualquer área então vai sempre eh ter a promoção a proteção a prevenção né Eh e tratamentos e agravos e sempre a gente

vai respeitar o indivíduo as famílias comunidade e óbvio que de uma maneira humanizada né e com os cuidados integrais aí aqui a gente puxa a sardinha com força para atenção básica né então assim pela proximidade que a gente tem do território da realidade daquelas famílias claro que a atenção primária é um lugar privilegiado para nós conseguimos eh dar né esse acesso integral aos pacientes então aqui vocês veem né uma foto eh eu atuo em Florianópolis né então assim quando a gente não conhece quando só vai de turista a gente só conhece trilha e praia quando

a gente mora ali trabalha e a gente conhece uma outra cidade né E aqui é o cenário atual que nós estamos enfrentando né tá bem fácil né pessoal Agora nós estamos com os três eh as três eh probabilidades ali que é insegurança alimentar desnutrição e excesso de peso esses dados aqui eles são do segundo inquérito nacional de segurança alimentar e nutricional né que foi ele foi realizado ali durante a pandemia e traz né paraa nossa realidade como que tá a questão de segurança alimentar e nutricional no Brasil Então a gente tem ali os 15,5 de

insegurança alimentar grave que significa o quê 33.1 milhões de brasileiros passando fome e metade dos brasileiros tem algum grau de insegurança alimentar essa definição né Ela é classificada como leve moderada ou grave então se a segurança alimentar é ter o acesso ao alimento de maneira permanente sem comprometer e outras necessidades básicas a insegurança alimentária quando esse acesso não é regular e permanente ela vai ser leve quando você vai ter uma insegurança uma incerteza de que vai ter acesso ao alimento adequado e saudável e ela vai ser moderada quando esse essa quantidade de alimentos é insuficiente

e vai ser grave quando já tem uma privação Ou seja a fome aqui novamente né são atividades do nutricionista da atenção básica Mas como eu já disse várias vezes a gente pode usar esse conceito para outras áreas então atuar diretamente com indivíduo famílias e comunidade participar de ações de educação continuada de profissionais de saúde e aqui articular eh com a a os equipamentos do território né para promover alimentação saudável direito humano Alimentação adequada e a segurança alimentar ional Nesse contexto né que eu trouxe para vocês vocês acham que faz sentido usar a abordagem do comportamento

alimentar Será que faz sentido Vamos ver eu trouxe para vocês um estudo de caso tá E aqui é o encaminhamento feito pelo médico de família e comunidade então é uma paciente né do gênero feminino ela tinha diabetes Tipo dois dislipidemia obesidade grau três depressão hérnia de disco em lombar e cervical um dia normal na atenção básica né a gente sabe que o paciente nunca tem um diagnóstico só e aqui ela referia né pro aqui pro médico que ela tinha muita vontade de comer doce né uma sensação de ela comia esses doces com uma sensação de

compulsão Ficava muito tempo sozinha em casa tinha crise de choro há cerca de dois meses né falava e referia né tristeza na maior parte do tempo e ela ficava também muito triste porque em decorrência dessa desse problema na lombar na cervical ela não conseguia também mais trabalhar né voltar pro mercado de trabalho a aqui são os medicamentos que ela estava em uso né os exames então aqui a glicose a gente viê um 224 hemoglobina glicada o alvo né geralmente no diabetes é perto do 6,5 então tava 8.1 colesterol Total 240 HDL o LDL 178,2 e

aqui o peso altura e o IMC uma coisa bacana que a gente aprende na capacitação né da abordagem do nutrição comportamental é resgatar com o paciente esse histórico do Peso né ele pode ser feito em formato de gráfico como eu não sou uma grande artista eu vou fazend no setinho Então essa paciente entre os 25 e 44 anos ela apresentava um P né de 56 a 60 eh e aí acontece algo na vida dela né O pai dela teve um AVC hemorrágico e ela precisou sair do emprego para cuidar do pai e aqui a gente

já observa algo curioso né Que de 58 ela foi para 100 kg o pai falece né Aos 52 anos e ela entra em depressão Eu também já trabalhei no melhor em casa não sei se vocês conhecem mas é um programa que a gente faz visita domiciliar e e uma coisa muito frequente que a gente via ali eh muitas vezes o cuidador ele tava precisando de mais atenção do que o próprio paciente né então é muito comum o desgaste do cuidador do paciente A camado então aqui também eu trago para vocês eh uma triagem que a

gente usa né nos nossos atendimentos corriqueiros ali da atenção básica esse documento foi publicado em 2022 ele eh não é que ele é para substituir a esc a escala Brasileira de insegurança alimentar só que para quem conhece a escala ela tem bastante perguntas e na vida corrida né a correria ali do nosso atendimento eh quando não for possível aplicar a escala Brasileira de insegurança alimentar nós temos essa triagem para risco de insegurança alimentar então a gente faz duas perguntas né se nos últimos TRS meses os alimentos acabaram antes que o paciente tivesse dinheiro para comprar

mais comida e nos últimos três meses se comeu apenas alguns alimentos que ainda tinha porque o dinheiro acabou e essa classificação se o paciente responder e sim para qualquer uma das duas Pode ser que essa família está em segurança alimentar leve e se responder sim pras duas Pode ser que essa família está em segurança alimentar moderada a grave né então ela respondeu sim pras duas então a paciente mora sozinha é natural de passo o fundo no Rio Grande do Sul escolaridade ensino médio completo a profissão era cozinheira né então ela saiu do trabalho para cuidar

do pai eh eh nesse meio tempo ela desenvolveu essas hérnias E aí ela não conseguiu voltar pro mercado de trabalho e estava então desempregado quem ela tinha de rede de apoio era um filho de 34 anos que era auxiliar de cozinha e no trabalho dele ele poderia trazer as sobras né dos alimentos ele poderia levar para casa então é sempre importante a gente conhecer também quem é a rede de apoio aqui né e aqui eu coloquei a a parte mais tranquila de explicar mas não que necessariamente que eu faça essa annese nessa ordem né então

ingestão hídrica eraa 1 l atividade física não realizava funcionamento intestinal Ok negava alergia no recordatório alimentar ela trouxe então que 7:15 né É Café sem adoçar pão caseiro com margarina o almoço do dois pegadores de macarrão alor de frango ali na janta a caponata que ele trouxe né então no restaurante que ele trabalhava e uma colher de arroz então como eu disse para vocês eh não é nessa ordem que a gente faz ali a conversa né eu deixo o paciente bem à vontade geralmente a gente sempre tenta perguntar eh como que eu posso ajudar né

a gente faz essa pergunta e tenta conversar um pouquinho sobre qual o encaminhamento do médico pra gente cruzar essas informações às vezes mas não tem nada a ver tá e aqui a técnica principal que eu já falei ontem né que eu gosto bastante é a entrevista motivacional como os nossos pacientes eles vêm dos do eles vê eh do encaminhamento do serviço né então é difícil eu pir o paciente que ele que procurou né quem procura o atendimento muitas vezes eles não TM o critério né para passar ali com a gente na no no na unidade

de saúde então eles têm os critérios né então vai passar na frente aquele paciente que tiver hemoglobina glicada mais alta né um diabetes estacional então assim isso é uma coisa complexa porque aquele que queria né às vezes ele estava mais preparado para passar pelo atendimento e o que né precisaria mais pela situação de saúde dele ele acaba vindo assim naquela encaminhamento compulsório então a entrevista motivacional ela ajuda bastante a gente conversar com os pacientes que estão nessa situação de ambivalência né Aí perguntei para ela então ali conversando né a gente fez aqueles prós e contras

para ela continuar o acompanhamento ela trouxe ali para mim que ela tinha o desejo de perder peso mas com o objetivo de diminuir a dor né que ela tinha na região lumbar e nos membros inferiores e como ela cuidou desse pai que teve um AVC hemorrágico ela também tinha diabetes ela associou né E tinha medo de passar pelo que ele passou perguntei ali então o e confiante ela tava né pra gente continuar aquele acompanhamento e ela respondeu de 0 a 10 7 aqui a conduta desse primeiro dia então depois da gente conversar bastante eh eu

nunca forço né eu eu mostro ali o diário alimentar nunca forço sempre falo que a ideia é ser mais um instrumento para ajudar né que naquele primeiro dia eu só tenho uma fotografia eu gostaria de ter um vídeo e eu sempre convido o paciente pode aceitar ou não né no caso ela aceitou preencher o diário queria um retorno mais breve para S dias mas não tinha vaga consegui em 15 encaminhei para assistente social e ela já estava aguardando a fisioterapeuta e a psicóloga do nasf e uma característica também que a gente sempre continua ali a

discussão de caso com quem encaminhou para manter esse cuidado compartilhado quando eu estudava no livro eu eu não sabia que eu podia resumir o diário alimentar então eu aprendi isso na cap citação também eu usava aquele diário grandão que tá no livro e com várias perguntas e tinha uma dificuldade de aderir né na na anotação então depois da aula aprendi que poderia resumir então comecei com o diário Nessa versão menor e assim essa foi o atendimento para paciente tchau paciente querido até a volta nisso a gente se debruça então o que que a gente tem

na rede o que que eu tenho em Florianópolis para ajudar essa paciente essa paciente não tinha critério para ser encaminhada pro eh centro né de apoio psicossocial nem da equipe multiprofissional especializada em Saúde Mental Então ela éa ficar com a gente no centro de saúde né equipe multi al nasp e pro centro de referência de Assistência Social é importante que a gente conheça a rede né que que eu tinha então de equipamentos de segurança alimentar e nutricional não tem banco de alimentos em Florianópolis não tem cozinha Comunitária As feiras para quem é daqui né Eu

sou daqui aí eu fui lá não imagina vou surfar aqui na Chepa lá não tem Chepa tá cozinha solidária tem mas não é próximo da região que essa paciente mora e o restaurante popular tava em construção ela volta né Depois dos 21 dias ela já tinha conseguido passar com a assistente social já tinha acolhimento no Cras estava recebendo benefício eventual de 250 né três vezes ao ano que é bem pouco mas a gente vai trabalhando com a condição que a gente tem e tinha dado entrada no auxílio Brasil ela eh ah tá o retorno era

para 115 ela teve um problema Acabou sendo em 21 ela gostou do diário alimentar né ela preencheu 20 dias me surpreendeu ela mantinha aquele padrão apresentado no recordatório mas eu observei que em 20 dias 19 ela apresentava tristeza aí eu falei o psicóloga me dá uma mão aqui vamos adiantar essa consulta né querida e aí conversando ali com ela ela teve um dia feliz que foi um dia que ela fez o bolo de aniversário pro filho que ela gostava muito no dia seguinte eh sobrou ali né uma barra de chocolate dos ingredientes e ela comeu

a barra e sentiu culpa então o único dia feliz dela foi seguido né dela ter essa culpa porque comeu uma barra de chocolate e aí assim eh tranquilamente a gente já sabe que não caracteriza né o transtorno de compulsão alimentar mas uma dica interessante é que vocês deixam dsm ali baixado no computador não somos nós que fazemos o diagnóstico mas é importante que a gente saiba reconhecer né até para passar o caso pro médico pra equipe que a gente trabalha então ela não preenche os critérios tá e compartilhei isso com médico de família e comunidade

aí aqui a conduta né Eh sempre amplo escuta eles sempre trazem muitas questões de vida são pessoas que têm uma uma vida complexa assim bastante dificuldade expliquei ali a influência das emoções no comportamento alimentar auxiliei no planejamento de compras desse benefício mínimo né mas ela me pediu ajuda apesar de ser cozinheira ela tava numa situação de uma tristeza né bem importante então ela me pediu ajuda eh Acontece muito dos pacientes nessas consultas eles pedem desculpa porque eles trazem vários sentimentos e eles falam com a gente depois pedem desculpas porque falaram né eh sobre sentimentos que

acham que a gente não pode acolher então a gente acolhe né porque é o papel nosso na atenção básica e é interessante eh explicar né pro paciente então Eh sempre que o senhor precisar a senhora precisar eu tô aqui para acolher o sentimentos eh eu consigo trabalhar aonde as emoções cruzarem com a alimentação eu consigo ajudar aonde for emoção com emoção eu consigo acolher Mas a gente não tem a resposta ali correta né para trabalhar com aqueles sentimentos e Já me preparei para convidá-la pra próxima consulta a gente tentar Então essa meditação da uva passa

que eu gosto bastante do M fu como eu falei ontem eu sempre uso o áudio da Manu e ela gostou do diário alimentar ela me falou que tinha o costume de já escrever sentimentos né em Diário ela gostava e ela Manteve o registro no diário aqui o retorno né após 30 dias ela conseguiu anotar 25 dias do diário ela essa é a paciente padrão Diamante do diário tá das minhas né E aí eu observei que ela conseguiu aumentar o fracionamento porque teve mais acesso né à comida eh conseguiu introduzir o feijão banana laranja assim alimentos

mais né um preço um pouco melhor mas ainda tava bem ruim nessa época que isso aqui é do ano passado mantinha o sentimento de tristeza preocupação surgiu ali uma esperança ali em um dos dias e ela só que aqui eu fiquei um pouquinho preocupada porque ela fez o bolo daí pra nora e ela ficou com tanto medo de comer esse bolo provar essa cobertura e comer novamente o que ela tinha achado que era muito que ela pediu pra vizinha provar o bolo isso eu fiquei um pouquinho preocupada a gente fez aqui a meditação da uva

passa ela gostou foi bem tranquilo eu mesma levei né a uva passa três uva passa bem tranquilo e aqui eu conversei com ela né como eu fiquei preocupada com esse medo dela até de provar conversei um pouquinho também com a psicóloga ela não tinha tido acesso ainda à psicóloga mas eu tinha ali a ferramenta de conseguir conversar antes dela chamar por ser uma equipe multidisciplinar então Eh ela eu gosto muito desse acrônimo de metas eu uso bastante Aí deixei aberto o que que ela achava que dava para para mudar o que ela gostaria de mudar

o que ela percebia que ela poderia melhorar ela trouxe a ingestão de aumentar a ingestão hídrica né então assim essa motivação dela era externa porque era o nosso mantra né beba água com uma saudável faça atividade física Então ela já Ouve isso há muito tempo aí foi uma motivação e extrínseca né que ela trouxe a meta então a parte específica ela quis aumentar de 1 l para 1 l o tempo de duração para essa meta era um mês era alcançável ela ia colocar o lembrete no celular e a parte de significado pessoal ali e sustentável

ela concordava com a importância então então era era extrínseco também a confiança dela na meta era oito e aqui ela cansou de preencher o diário né porque pelo amor de Deus né aí aqui algo que eu também aprendi na capacitação são essas tabelas de frequência às vezes para quem tem dificuldade com o diário e manter esse monitoramento a gente pode usar essa tabela né então assim eu sempre deixo claro ó não é para eu te monitorar é paraa Senhora mesmo conseguir ter uma uma avaliação observar Nem precisa trazer se quiser trazer claro que a gente

vai né mas eu falo nem precisa trazer para eles ficarem mais tranquilos e aí a gente fez essa essa tabelinha com essa meta que ela escolheu aqui no retorno né ela conseguiu ser chamada pela fisioterapeuta tava com uma boa adesão o crass estava ajudando no agendamento para ela receber tentar receber o benefício de prestação continuada ela tava conseguindo manter as metas ali da Alimentação cuado que ela já tinha iniciado ali né que aumentou o fracionamento incluiu alguns alimentos ela atingiu a meta da água em 23 dias e aí esse foi meio fiz um pouquinho na

surpresa ali com ela como ela estava com muito medo do chocolate Eu falei ah bora fazer a meditação do Chocolate ali a gente fez juntas foi tranquilo também ela trouxe outras percepções já tava mais foi mais calma porque ela realmente não tinha né o transtorno de compulsão alimentar ela estava passando só por uma fase E aí inaugura o restaurante popular né Graças a Deus porém e Essa região é o bairro da Costeira do Pirajuba Não é perto do centro ali pra pessoa conseguir caminhando e o ônibus também tem preço né então assim e abre o

restaurante e não tem como chegar mas como eu disse para vocês é importante a a gente conhecer o que que tem na rede tem uma opção de um cartão para pessoas que têm dificuldade né de se locomover Ah é as hérnias que ela tinha já era critério para ela conseguir esse cartão então ela precisava passar com a fisioterapeuta ou o médico ela conseguiu tranquilamente o cartão e conseguiu chegar no restaurante popular aí aqui eh aí foram vários encontros né esse acompanhamento já tá próximo já já passou de um ano que a gente segue acompanhando então

foi seguindo várias consultas elas eram geralmente mensais 30 35 dias e importância do cuidado compartilhado aí o retorno que foi na na semana passada né finalmente foi chamado pela psicóloga né que a gente sabe que é uma demanda muito grande e é difícil mesmo né conseguir a vaga eh o médico de família e comunidade tava conseguindo fazer o manejo das medicações mantinha o acompanhamento no Centro de Saúde Isso é meio óbvio né porque a unidade de saúde ela fica no território ela sempre é o primeiro ponto de atenção né Ela é coorden do Cuidado então

coloquei aqui só para reforçar mantinha o acompanhamento com a fisioterapeuta tava até conseguindo já fazer caminhada duas vezes por semana 30 minutos detalhe o lugar que ela mora é íngreme tá é alto que até para quem não tem nenhuma dificuldade é difícil de subir melhorou as dores né ou seja era um dos desejos dela né ela teve melhora significativa das Dores ainda guardando benefício de prestação continuada Manteve os cuidados com a alimentação nunca mais ela sentiu né aquele desejo porque quando ela sentia ela conseguia respeitar e ainda com diabetes mantinha ali a o consumo equilibrado

sem dar nenhum prejuízo frequentava o restaurante popular quando tinha necessidade né que não tinha ali todos os alimentos para para compor uma refeição completa aqui são os exames dela de 9 de Maio né então a gente já vê aqui que teve teve o resultado né apresentou melhora que era o que ela queria também ela também queria compensar o Diabetes aqui já tava mais tranquilo e eh o peso se o paciente ele quer pesar não é problema nenhum né A gente só não foca tanto no peso uma coisa interessante da atenção básica e do nasf é

que assim eh outros profissionais precisam pesar para outros encaminhamentos para prescrever medicações então Eh tinha ali o peso dela se ela quiser pesar a gente pesa mas eu não ten não fico focando né como esse é o principal resultado e aqui eu queria deixar para você vocês umas considerações então assim o o SUS na atenção primária a gente tem esse problema de sobrecarga né de um grande volume de pacientes encaminhados o SUS é universal mas o recurso é limitado então nós precisamos fazer algumas eh alguns protocolos né para padronizar esse acesso para dar Equidade né

dar mais acesso para quem precisa mais porém depois que a pessoa consegue o acesso ela não tem que se preocupar com o retorno né porque a gente vai ter o retorno né claro que a gente paga imposto para ter o SUS mas ela não tem que se preocupar se vai ter dinheiro pro retorno então isso fica um pouco mais tranquilo geralmente nos cursos eh da capacitação é recomendado um retorno de 7 a 15 dias muitas vezes não é possível e que isso não seja um problema pra gente usar a abordagem que dá sim para usar

com um pouco mais de tempo e a gente tem o cuidado compartilhado na atenção básica né Então não precisa ficar Centralizado na gente Isso não é um impeditivo para usar a abordagem a importância de conhecer a rede né e das ações intersetoriais então assim só foi possível porque a gente passa ali né uma territorialização para conhecer os equipamentos de saúde e os outros equipamentos de cuidado a importância do cuidado multiprofissional e compartilhado a gente falou bastante ont ontem sobre vínculo e acolhimento eh vocês vão perceber também que quando a gente tá na frente de um

demonstra né o interesse Genuíno de de auxiliar no processo por mais que ele esteja ambivalente por mais que eles não veja solução pra vida dele ele consegue se abrir E aí cria-se o vínculo e nós conseguimos atuar aqui então Eh voltando ali pra pergunta né da de olhar a insegurança alimentar e usar a abordagem do comportamento alimentar com o paciente eh nesse ano eu fui convidada para fazer parte do Conselho Municipal de segurança alimentar nutricional de Florianópolis e da câmara intersetorial de segurança alimentar e nutricional então assim eh não é porque eu tenho o olhar

da abordagem comportamental que eu não vejo a importância de lidar com a insegurança alimentar e vice-versa né então assim a gente samba ali no atendimento né pensando meu deus como é que eu vou ajudar o que que eu tenho na rede e agora vai dar certo vai acessar tem critério não tem mas que a gente ocupe os espaços do conselho dos conselhos isso é a participação social mesmo para quem tá na parte de atendimento particular né Tem a parte ali que é da sociedade civil e não é porque é nutricionista é profissional da saúde que

não pode assumir esse espaço de participação e controle social o proj aí entrando então na kaisan eu estava mais próxima dali do gabinete do prefeito então a gente tá apresentando projetos para conseguir o banco de alimentos e cozinha Comunitária então também a importância né da gente ocupar esses espaços e manter ali o foco na nossa base né lá da luzan lá do direito humano e da pinan Estamos escrevendo Então o plano Municipal de segurança alimentar nutricional sim é estranho mas lá não tem ainda eh como eu já falei né Eh ter o olhar de insegurança

alimentar não anula a importância de trabalhar com comportamento alimentar e vice-versa porque eu preciso ter ferramenta na hora ali que eu tô trabalhando ela vai falar não é não tenho acesso eu vou sentar e chorar a gente precisa de ferramenta né e a abordagem comportamental o que ela mais me ajudou é aumentar o meu repertório e meu escopo de atuação é já falei ali aumentar o repertório é isso e aqui algumas referências e eu gosto muito dessa frase né às vezes na atenção básico a gente tem aquela sensação né fica quase sem ar meu Deus

o que eu faço eu tenho tanto desafio eu aprendo uma coisa eu tenho que estudar mais 30 não sei o que eu faço paciente não tem condição E aí essa frase é algo que me dá um pouco de tranquilidade né Como sou pouco e sei pouco faço o pouco que me cabe me dando por inteiro