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paciente com pneumonia e derrame pleural como conduzir com segurança será que esse derrame a gente precisa é considerar ou simplesmente entrar com tratamento fazer antibiótico já resolve Será mesmo que você não precisa ter um cuidado a mais e qualquer antibiótico serve para resolver esse tipo de problema e mais e os diagnósticos diferenciais será que é mesmo uma pneumonia porque a gente sabe que tem outras condições outras patologias que também podem cursar com derrame pleural Então seja muito bem vindo esse é o podcast médico na prática Episódio número 34 eu sou o Erick Run e médico

professor e criador do perfil médico na prática e também do método seja o médico na prática e hoje vamos falar desse tema extremamente importante porque pneumonia por si só já é algo que a gente tem que ter muita atenção diante do paciente e mais quando evolui quando oral mais ainda de atenção então diante desses pacientes você vai estabelecer Quatro Passos para realmente conduzir com segurança primeiro deles é entender realmente o que é uma pneumonia o que que isso representa significa para o organismo segundo passo fazer o diagnóstico terceiro passo estratificar o risco e aí sim

no quarto passo tratar o paciente e aqui especificamente também vamos falar de como conduzir quando tiver com derrame para pneumonia um derrame pleural associado por que que eu começo com esse primeiro passo que é realmente entender pneumonia se a gente pegar alguns anos atrás século passado retrasado pneumonia era uma das principais infecções de mortalidade era que mais matava no dia a dia junto com diarreia principalmente associado com condições socioeconômicos Econômica ruins pneumonia e diarreia era ali ó brigando para ver qual que causava mais letalidade com a melhora das condições sociais em algumas partes do mundo

Vamos pensar assim porque ainda hoje infelizmente sociedade tem locais de socioeconômico ruim e que diarreia ainda é muito prevalente com letalidade tirando isso se a gente tivesse em pneumonias com todos os avanços que tiveram aí nos últimos anos da humanidade ainda hoje é uma das infecções com mais alta letalidade Olha que loucura isso quando você tem essa caramba mas com tudo isso que tem hoje com antibióticos Alexander Fleming Descobrindo a penicilina lá na década de 19 dia 29 e ainda assim depois disso vários outros antibióticos e ainda assim tem uma letalidade tem esse é o

ponto principal por isso que a gente precisa começar a entender pneumonia com esse primeiro passo entendendo o significado para um organismo quando a gente pensa no pulmão nos pulmões de maneira geral São dois órgãos que infelizmente infelizmente precisam estar em contato com meio externo e por que que eu falo dessa maneira E por que eu falo infelizmente os outros órgãos de maneira geral no nosso organismo eles estão protegidos se a gente pega o fígado você pega o baço os outros órgãos internos o próprio coração os grandes vasos enfim são órgãos que estão completamente isolados do

meio externo o sistema gastrointestinal ainda tem relação com aquilo que a gente ingere pela boca mas ainda assim com uma certa proteção vamos assim dizer agora os pulmões não porque o ar precisa chegar a todo instante em todo o movimento respiratório precisa estar chegando ao ar oxigênio lá nos alvéolos então de certa maneira isso é um ponto de fragilidade Sem dúvida alguma que deixa os pulmões expostos ao meio externo e no meio externo a gente sabe que tem existem vários patógenos como micro-organismos por exemplo bactérias vírus fungos protozoários e que podem estar chegando nos pulmões

mas ao mesmo tempo quando a gente pensa nisso que é um ponto de fragilidade pensa no indivíduo saudável da idade aí sem ser criança e sem sem extremos de idade né sem ser criança ou idosos pensa nesse indivíduo saudável jovem É frequente a gente ver pacientes jovens com pneumonia Não não é que não tem mas não é frequente já pensando dessa maneira você pensa assim caramba É verdade olha pacientes jovens hígidos dificilmente desenvolvem uma pneumonia ou quando desenvolvem geralmente pneumonia viral e o próprio organismo resolve da conta disso mas pensando em pneumonia especificamente bacteriana que

é aquela que tem uma repercussão muito pior e nos diagnósticos diferenciais eu vou falar sobre isso né Como se dá para diferenciar de virar ou bacteriana mas pensando dessa maneira a gente começa a lembrar assim do seu dia a dia dos seus atendimentos Caramba até as pneumonias que eu atendia ao longo da vida Poxa com certeza era muito mais em crianças mas em idosos pacientes debilitados pacientes com comorbidades como diabetes como DPOC caramba faz sentido pensar dessa maneira porque o nosso organismo Ele dispõe de vários mecanismos de defesa porque ele sabe que deixa os pulmões

entre aspas expostos ao meio externo então desde a entrada desde os famosos felinos aqui do nariz das fibras do nariz a tela dentro existe uma série de mecanismos de proteção para o organismo então desde as fibras na entrada das narinas filtrando partículas grandes os as próprias Conchas nasais na face interna aqui do nariz fazendo com que ocorra um turbilhionamento desse ar que entra e porque esse turbilhionamento porque o epitélio de revestimento interno da cavidade nasal e vai descendo ele é diferente ele é composto por mucosa e essa mucosa justamente tem essa capacidade de grudar partículas

maiores e menores também então ao entrar ao ar entrar e sofrer esse turbilinamento nas Conchas nasais acaba jogando essas partículas contra a parede contra mucosa fazendo Então essas essas partículas ficarem grudadas e isso vai acontecendo ao longo da descida o trajeto do ar passando pelas vias aéreas superiores e ao adentrar nas vias aéreas inferiores vamos lembrar que todo esse epitélio ele é revestido por células ciliadas porque constantemente essas células produzem muco que facilita de grudar essas partículas e ao mesmo tempo eles ficam varrendo constantemente as vias aéreas superiores e inferiores para a gente deglutir nas

vias aéreas superiores eles Vargem para trás vamos assim dizer lá para hipofaringe enquanto que nas vias aéreas e inferiores eles varrer para cima tudo para chegar na glote ali a gente deglutia isso isso acontece a todo momento é o sistema de proteção então só nesse mecanismo mecânico vamos assim dizer associado ao muco associado ao turilhonamento e tudo mais e as células ciliadas só nesse mecanismo A grande maioria das partículas já ficam retido por aí e não conseguem chegar lá dentro dos alvéolos e mais mesmo se chegue alguma partícula lá dentro do alvéolos chega algum microrganismo

existem as células de defesa lá dentro principalmente representado pelos macrófagos pago citando essas essas microrganismos que acabam chegando lá nos alvéolos então nos indivíduos saudáveis com tudo isso funcionando de maneira adequada um sistema imunológico atua muito bem para essa proteção vamos lembrar também que na própria mucosa existe a liberação de monoglobulinas que facilita então opcionalização que facilita inativação de alguns patógenos e dessa maneira o organismo vai convivendo muito bem precisando que o archegue lá dentro mas ao mesmo tempo ele nos protegendo de pneumonia acontece aqueles indivíduos de extremos de idade com comorbidades com algumas patologias

quebra ocorre uma quebra nesse equilíbrio entre essa defesa ali do organismo e é por isso que de maneira geral a gente observa que pacientes com alguma comorbidade ou extremos de idade são aqueles que mais desenvolvem pneumonia justamente por essa quebra essa barreira não tá de maneira adequada e como o ar precisa constantemente chegar aos pulmões acaba trazendo patógenos nesse patógenos conseguem chegar lá e não só conseguem chegar nas vias aéreas inferiores como causam infecções e é essa definição de pneumonia infecção das vias aéreas inferiores e aqui focando especificamente para a gente falar de infecções bacterianas

que são as que têm maior repercussão no dia a dia e as mais frequentes diante disso se a gente der um exemplo aqui por exemplo falar de pacientes com DPOC fica nítido essa quebra da barreira vamos lembrar que no DPOC ocorre toda uma transformação nas vias aéreas desses pacientes as células ciliadas ficam paralisadas a produção de muco é modificada fica um pouco mais espesso um muco com uma baixa qualidade as vias inferiores ficam todas espessadas enrijecidas endurecidas impossibilidade dificultando a passagem de ar então diante disso E conforme a vai sofrendo agressão vamos falar aqui principalmente

de cigarro que é um fator de risco para ser importantíssimo conforme vai tendo essa agressão causada pelo cigarro toda essa parede vai sendo modificada E aí você imagina o seguinte essa parede espessada essa parede com células ciliadas completamente paralisadas com produção de um muco viscoso ruim pegajoso mas que ele não corre ele fica paralisado ali porque não tem um movimento de varredura das células ciliadas Então dessa maneira patógeno chega lá hora que os microrganismos principalmente bactérias chegam lá caramba ele tem um meio de proliferação Fantástico aquele muppeço aquela aquela coisa que ele vai utilizar aquilo

para se alimentar inclusive e mais com toda essa alteração anatômica e da parte histológica também ali da parede por exemplo dos bronquíolos terminais olha como que dificulta e muito a chegada das células de defesa porque tá tudo espessado tá ruim os próprios vasos sanguíneos ficam no meio ali dos tecidos todos apertados espremidos com áreas de fibrose por conta da agressão causada pelo cigarro Então dessa maneira a própria sistema imunológico não chega de maneira adequada não tem uma liberação de monoglobulinas de forma adequada então não tem uma resposta adequada e é por isso que esses pacientes

aqui como exemplo de DPOC esses pacientes evoluem com certa frequência com pneumonia com exacerbações de DPOC por conta dessa quebra de defesa Então o que eu quero mostrar para você aqui nesse primeiro ponto é que você precisa ter essa visão real do que é uma pneumonia e que a pneumonia na sua cabeça automaticamente tem que vir a seguinte mensagem você de frente com o paciente detector suspeitou pensou em pneumonia Fez o diagnóstico tem que vir a sua cabeça seguinte mensagem o organismo desse paciente está perdendo a batalha Exatamente isso em um órgão extremamente nobre que

são os pulmões ele tá perdendo porque se tá manifestando se tá tendo a infecção com repercussão sistêmica quer dizer que os microrganismos e a bactéria aqui no caso tá tomando conta ali da situação e o sistema imunológico já tá dando Claros indícios de falha de não estar conseguindo combater de maneira adequada eu falo bastante de extremos de idade de comorbidades mas olha olha que situação triste né A primeira paciente que eu tive contato que acabou falecendo do meu atendimento era uma paciente jovem como a pneumonia 22 23 anos não me lembro exatamente chegou com uma

pneumonia dupla Em ambos os pulmões logo médio do pulmão direito e logo inferior do pulmão esquerdo chegou em sepse ruim a paciente a princípio não tinha nenhuma comorbidade Olha que loucura isso chegou já tá aqui peneica taquica tava até fazendo uma hipocalímia eu entrei para os antibióticos com as medidas todos mas infelizmente 72 horas depois a paciente acabou evoluindo a óbito Olha isso né uma paciente jovem sem como amizades e ainda assim evoluindo óbito como pneumonia tanto é que quando a gente fala para o paciente né olha o senhor está com pneumonia caramba o olho

aumenta desse tamanho Porque tem toda uma memória aí da própria população de maneira geral da própria sociedade do próprio ser humano de ser uma infecção relacionada com uma alta morbidade letalidade também então ainda hoje com tudo ainda assusta quando fala pneumonia primeiro passo então é esse entendimento da importância que é uma pneumonia Olha a importância que você tem que valorizar isso e pensar que o organismo tá perdendo a infecção Aí sim a gente parte para etapa número 2 que é fazer o diagnóstico diante de todo esse entendimento que eu te passei até agora a gente

precisa identificar esse paciente que chega com pneumonia porque não pode perder tempo você não pode deixar de fazer o diagnóstico e não pode deixar de entrar da maneira adequada com tratamento para esses pacientes então o passo principal nesse momento é a gente conseguir diagnosticar o paciente que chega com pneumonia quais são os principais sinais e sintomas relacionados à pneumonia e aqui eu já adianto uma coisa importantíssima o diagnóstico de pneumonia é Clínico não depende de radiografia não depende de exames de sangue nada mais você tem que ter plena capacidade para fazer o diagnóstico clinicamente isso

não significa que a gente não vai pedir exame vou falar sobre isso mas eu já quero que você tenha na cabeça de imediato não posso deixar de fazer um diagnóstico independente do local que eu estiver eu sou obrigado a fazer esse diagnóstico porque ele é clínico é só a gente ouvir a história e examinar O paciente então Quais são as principais queixas relacionadas com pneumonia primeiro delas tosse sem dúvida alguma tosse expectoração febre dispneia e dor no peito doutorasca de maneira geral Esses são os principais sintomas que o paciente com pneumonia apresenta E é claro

que diante dessas queixas a gente precisa sim pensar em fatores de risco comorbidades de maneira geral extremos de idade gestantes pacientes e mundo comprometidos automaticamente colhendo a história do paciente precisa estar antenado nisso também nos antecedentes mórbidos pregressos porque ele vai estar te falando olha eu tento já tive outras vezes ou tabagista de longa data porque já vai levando-se em consideração geralmente a instalação é mais insidiosa por que que eu falo isso que vai entrar como diagnóstico diferencial por exemplo edema agudo de pulmão tem já como é que eu faço para diferenciar edema agudo de

pneumonia vou falar nos diagnóstico diferenciais mas pensando aqui no diagnóstico principal paciente então vai ter essa queixa de tosse progressiva geralmente no início ela é uma tosse não produtiva tornando-se produtiva e com aspecto por lento do escarro isso é muito importante acompanhado com apneia sensação de dispneia e febre febre é um sintoma que surge muito frequentemente nesses pacientes com um sinal que surge muito frequentemente nesses pacientes com pneumonia é lógico que pacientes mais idosos debilitados com diabetes podem evoluir com uma pneumonia sem febre a gente tem que ter muita atenção com isso mas geralmente vem

acompanhado de febre e tem alguma situações que acaba gerando uma certa dúvida mesmo por exemplo aqueles pacientes com sequela acamados que tiveram AVC tem hemiplegia ficam mais tempo acamados esses pacientes geralmente são mais produtivos porque eles acabam fazendo micro aspirações broncoaspirações então ele é um paciente mais secretivo com mais dificuldade de expelir secreções esses a gente acaba ficando na dúvida mesmo mas de maneira geral somente pela clínica de um paciente que não tem essas Comunidades a gente consegue Direcionar para pensar em pneumonia e no seu exame físico O que que você vai procurar no exame

físico para identificar realmente uma pneumonia primeira coisa ausculta ausculta ajuda demais nesses casos e ausculta clássica do paciente com pneumonia crepitações geralmente crepitação unilateral acompanhada ou não do MV diminuído isso é importantíssimo faz as contas sempre comparando contra lateral ausculta na base inferior depois a escuta na base esquerda esquerda inferior base inferior direita depois na parte média direita Na parte média esquerda e assim por diante porque dessa forma você consegue avaliar comparativamente se tá com MV diminuído murmuro vesicular diminuído e se tem crepitações e também já começa a observar o paciente se está tendo esforço

respiratório tiragem retração de fúrcula isso para crianças idosos muito magrinhos a gente consegue ver retração de fúcula com mais facilidade batimento de asa do nariz geralmente são pacientes mais extremos de idade mas isso já vai te denotando uma gravidade muito maior uma coisa é o paciente só que achando outra coisa é além da queixa você no seu exame físico identificar que o paciente tá evoluindo com esforço respiratório o uso da musculatura acessória tiragem vamos lembrar que de maneira geral ao respirar sem estar fazendo atividade física a gente não usa musculatura acessório não usa musculatura da

caixa torácica somente do diafragma mas nessas condições que o paciente está evoluindo com maior gravidade numa pneumonia Com certeza ele vai chegar usando a musculatura acessória e eu falo isso porque esse é um dado importantíssimo na anamnese na semiologia no exame físico para todo tipo de situação que chega um paciente grave porque às vezes o paciente está com suas respiratório e o problema não é no pulmão em outro sítio mas aqui como tô focando falando de pneumonia a gente pensando esforço respiratório relacionado a isso mas é um dado muito importante para o seu dia a

dia e outra coisa também taquicardia ficar muito atento com paciente estáticas frequência cardíaca acima de 100 se tiver febril pode estar relacionado exclusivamente com a febre e se não tiver febril Com certeza é um sinal a mais de gravidade para esses pacientes com pneumonia então diante desse quadro da história e do seu exame físico Você fecha o diagnóstico de pneumonia ponto acabou o diagnóstico é Clínico olha ausculta pela história pela ausculta Isso é uma pneumonia e aqui vai no detalhe importante não existe princípio de pneumonia não existe pontada de pneumonia princípio de pontar não existe

nada disso ou é pneumonia ou não é pneumonia bom ponto simples assim e não adianta é que a gente entende né tentar assim entre aspas amenizar Olha o senhor está com um começo de pneumonia não não está com comentar com pneumonia tem que ser claro é ou não é e dessa forma aqui também Você precisa pensar em diagnósticos diferenciais Mas no geral no pronto atendimento boa parte 7 você vai ter que considerar isso como sendo bacteriana porque o principal diagnóstico diferencial é pneumonia viral mas é muito difícil ali diante do paciente a gente conseguir fazer

esse diferenciação existem alguns parâmetros Como rinorreia por exemplo o paciente que estava acontecendo de mais sintomas gripais no início sugerem uma maior correlação com a pneumonia viral mas isso ali ó diante do paciente Puxa você não pode perder esse momento de realmente passar o antibiótico para o paciente incluindo aqui o pensamento de que boa parte desses pacientes a gente tem que pensar levar em consideração o nível socioeconômico a dificuldade do paciente enxergar o local de atendimento Então imagina ele chegou lá você até pensa caramba eu acho que pode ser mais uma viral vou passar sim

automáticos mas qualquer coisa ele volta mas às vezes paciente não tem condições de voltar tinha o único dinheiro do passe do ônibus para ir naquela consulta naquele dia então isso a gente precisa levar em consideração também por isso que de maneira geral no pronto atendimento aí de rotina considera como bacteriana porque é difícil você ter essa certeza de virar ou não tem também uma história ah pela radiografia Mas isso é difícil para o dia a dia então considera como bacteriana outros diagnósticos diferenciais Poxa derrame pleural exclusivamente com a parte cardíaca por exemplo cardio é totalmente

diferente a evolução paciente já vai ter antecedentes de alguma alteração cardíaca já teve algum evento tá com a edema de membro inferior Às vezes tem urgência jugular é diferente o quadro não vai ter febre eh geralmente tosse pode até ter tosse mas não com expectoração a não ser que seja um derrame pleural intenso não é uma edemagul desculpa uma edema agudo de pulmão intenso que o paciente está com aqueles carro rosa que é bem característico de edema agudo de pulmão Mas no geral no dia a dia dificilmente a gente confunde uma pneumonia com um derrame

um edema agudo de pulmão tá o demago da gente sempre vai pensar em um contexto mais amplo da Falência cardíaca tá legal pensamos na gravidade que é uma pneumonia de todo o que o Real significado disso depois o diagnóstico que Clínico exclusivamente mas somente o diagnóstico não é suficiente para esses pacientes com pneumonia e agora você entende isso porque como é algo grave como uma mensagem que passa é do organismo tá perdendo a gente precisa quantificar isso olha que interessante Então não é somente fazer o diagnóstico no passo 2 E aí que vem o passo

3 estratificação de risco dessa pneumonia Porque a partir daqui aí sim a gente pensa numa forma de mais agressiva ou menos agressivo na hora do tratamento então passo três para conduzir pacientes com pneumonia é avaliar a gravidade essa avaliação de gravidade tem diversos Stories para isso vários você foi buscar tem um monte tem até um muito bacana que é o TSI porte Inclusive é o mais completo de todos é o melhor sem dúvida alguma Porque ele leva vários parâmetros a idade leva até em consideração se o paciente mora em casa de repouso ou não olha

que Fantástico isso Mas qual que é o problema do PSI porte ele leva em consideração muita coisa que você vai precisar de exame vai precisar de radiografia e tudo mais e aí na hora de você fazer ali vai ser mais difícil por isso que para o Pronto Atendimento o psi porte não é o melhor porque ele é mais difícil de fazer e depende muito de muita coisa além do exame físico em compensação existe um outro score chamado Clube 65 e que facilmente a gente faz esse score ali diante desse paciente e automaticamente eu consigo classificar

se o paciente de baixo risco intermediário ou alto risco Então olha como que facilita muito e ainda tem o corpo abreviado que é sem a ureia que é o CRB 65 vai levar em consideração C de confusão mental se o paciente tem ou não tem confusão mental Então olha como que é bem objetivo e simples se o paciente no momento da frequência respiratória se o paciente está impotenso e por último se tem idade maior egosta 65 anos olha como que isso é muito fácil muito objetivo ali diante do paciente ele tem um problema que é

de certa maneira ele tem uma sensibilidade um pouco mais baixa ele tem uma boa especificidade mas uma sensibilidade um pouco mais baixa mas ainda assim é um score muito bom para o dia a dia muito prático Então você batendo o olho tá com confusão mental você conversando com paciente você já vê sim ou não não tem tá com frequência respiratória aumentada acima de 22 de 24 e traz 22 você pensa assim ó acima de 20 você já fica atento que é um padrão em cima de 22 24 se tá impotenso pressão arterial sistórica menor do

que 90 e menores já fica aqui atento isso é a idade maior não igual a 65 diante desses quatro parâmetros CRB 65 se o paciente tiver zero ponto baixo risco se ele tiver de um a dois pontos risco intermediário três ou quatro pontos o risco olha como que é simples Então dessa maneira eu passo três fica objetivo inclusive para você poder escrever isso no prontuário nos dias atuais é importantíssimo não negligenciar escrever no prontuário do paciente tudo que você tá pensando tudo que você coletou de história e tudo que você vai estratificar colocar no papel

muito importante por eventualmente alguma demanda judicial e tudo mais e a gente precisa se preocupar com isso sim nos dias de hoje por isso a importância de estar atualizado de atender com consciência de Sabendo exatamente o que tá fazendo não deixando passar nada despercebido porque o que vai contar é o que você escreveu Claro além da conduta ali mas o que tá escrito é o que vale então não negligência essa parte ó paciente com a história tal exame físico isso você descreve hipótese diagnóstico pneumonia estratificação de risco escreve isso CRB 65 risco intermediário ou alto

risco ou baixo risco mas é importante que você escreva E aí a partir desse espaço que é o terceiro de estratificação de risco Agora sim a gente pode falar em tratamento porque agora você já entendeu a dimensão do estrago entre aspas Você já viu o tanto que tá tendo de repercussão de tá lendo vamos entre aspas por trás da situação para saber o tanto que tá tendo repercussão sistêmica porque olha só se o paciente tiver tendo confusão mental eu sei que a repercussão sistêmica tá tão grande Tá tamanha que está interferindo na parte hemodinâmica inclusive

por isso que tá ou fazendo baixo fluxo cerebral de sangue ou baixo fluxo de oxigênio cerebral Então olha o tanto que tá tendo repercussão se o paciente tiver hipotenso mesma coisa quer dizer que a alteração ali tá tão importante com a liberação de pró-inflamatórios que provavelmente esse paciente está perdendo volume para o terceiro espaço inclusive podendo estar evoluindo para sepse e aqui vale um adendo que dependendo do CRB do paciente se tiver aí dois três pontos esse paciente automaticamente provavelmente está com sepse também então é uma sepse de foco pulmonar e nesses casos você precisa

tratar como sepse entra o protocolo de sepse não pode perder tempo não pode perder tempo tem todo o protocolo para sequência correta de atendimento de paciente em sepse e aqui no caso um foco pulmonar e diante disso então a partir desses três parâmetros quatro parâmetros a gente vai estratificar e tratar que é o passo 4 na hora do tratamento a gente vai levar em consideração Então se o paciente é de baixo risco risco intermediário ou alto risco porque vai mudar a conduta nos pacientes de baixo risco entram detalhe saber se o paciente tem comorbidade ou

não porque pacientes de baixo risco crb-65 0 pontos esse paciente ele tem comorbidades ou não tem se o paciente não tiver comorbidades e for baixo risco esse paciente pode receber monoterapia de antibióticos em compensação se o paciente for baixo risco mais com comorbidades Aí sim precisa receber combinação de antibióticos E por que isso porque quando a gente pensa nas infecções bacterianas que acometem às vezes inferiores as pneumonias elas são causadas por gram-positivo Gran negativo e também precisa incluir ou não os germes atípicos que se manifestam muito mais naqueles pacientes com comorbidades por isso que muda

esse pensamento se tem comorbidade ou se não tem comorbidade qual que é o antibiótico de escolha para um paciente de baixo risco sem comorbidade a Amoxicilina Esse é o antibiótico de escolha uma penicilina semi sintética e aqui vale um adendo de maneira geral você até pode fazer Amoxicilina isolada porque boa parte das vezes a maioria das vezes mesmo com advento da vacina a princípio o principal responsável por pneumonias são os pneumococcus e pneumococo é sensível Amoxicilina isolada isso é um fato mais principalmente em Germes negativos aerófilos influentes que são os que mais podem acometer nesse

tipo de situação existem alguns grupos desses que eles produzem Beta lactamazes então assim você pode entrar com Amoxicilina isolado mas esse paciente precisa ter um acompanha mento muito mais de perto retornando em 48 Horas inclusive caso não tiver melhora ou se tiver piora porque vai dobrar a dose ou fazer associação com ácido clavulânico diante da nossa realidade no Brasil do dia a dia dos Confins aí do brasilzão afora que que eu recomendo É muito difícil você começar isso a gente vê nos guidelines assim vamos falar assim no papel na hora de aprender a não começa

como Amoxicilina porque depois dobra dose ou associar açúcar voando com o paciente voltando tá isso no papel é fácil mas na realidade do dia a dia é muito complicado porque esse paciente às vezes não consegue voltar então a gente precisa pensar nisso Será que vale a pena iniciar sozinho Amoxicilina de maneira geral aí para o paciente o brasilzão lá fora eu recomendo que não recomendo que você sempre que possível faça Associação de ácido clavulânico primeiro porque o ácido clavulânico ele não gera mais ou menos resistência bacteriana não ele não é um antibiótico ele é um

inibidor de beta-lactamase então ele simplesmente faz isso tudo bem que ele acrescenta maior custo fica mais caro o antibiótico e ele em até 10% dos pacientes podem evoluir com diarreia só que são duas coisas que dá para contornar que não são graves uma assim dizer então se o paciente tiver possibilidade de comprar ou de pegar amox com ácido clavulânico já começa dessa forma é melhor a gente não pode errar na pneumonia principalmente pacientes de baixa renda pacientes de nível socioeconômico ruim não dá para errar a gente não pode correr o risco de passar Amoxicilina e

ele tem que voltar ainda e até você explicar para ele que isso poderia acontecer ele vai falar que foi errado entendeu então é complicado isso para o seu dia a dia se tiver disponibilidade se tiver como ele pegar você passa a Amoxicilina com ácido clavulânico ah não no local que eu tô só dá Amoxicilina isolado tudo bem passa Amoxicilina isolado que é o que vai ter disponível mas orientar muito bem esse paciente que ele vai precisar retornar se ele não tiver os sintomas ainda dose de Amoxicilina com ácido clavulânico 875 MG de Amoxicilina e 2025

miligramas de ácido clavulana de 12 em 12 horas por 7 5 a 7 dias de novo como não consegue fazer um acompanhamento mais perto passa de rotina sete dias porque é mais fácil de cobrir a maioria maior parte dos pacientes então Amoxicilina isolado ou alternativa macrolídeo macrolídeo Você pode passar Claro ecromicina 500 mg de 12 em 12 horas por 7 dias ou Azitromicina 500 mg uma vez ao dia por 5 dias só que traz de maneira geral mas assim ó macrolídeo como segunda opção passa a primeira opção amox com ácido clavulânico mesmo se o paciente

for alérgico a penicilinas e não acéfalosporinas você pode passar para ele ser furoxima se é fluxorina segunda geração segunda geração pega mais gra- negativo mas também pega pneumococo então é uma boa opção problema é que o custo é mais alto 500 miligramas é o acetil sefaroxina 500 mg de 12 em 12 horas por 7 dias Então essas são as três principais opções para esse paciente de baixo risco sem comorbidades Amoxicilina isolada ou em Associação com ácido clavulânico claritromicina e cefalexina são os principais se o paciente for alérgico a betalactâmico e por algum motivo não puder

tomar uma acrolídio aí sim como última escolha a gente pode passar os as quinolonas respiratórias leva o Fluoxetina e boxfloxacina mas na atualidade deixar esses dois como última opção tá então pode passar levofloxacina 750 MG uma vez ao dia ou moxfloxacina 400 miligramas uma vez ao dia Lembrando que esses dois são bem mais caros tem a facilidade da posologia que é uma vez ao dia só mas devem ser usados como exceção e um detalhe porque são excelentes antibióticos mas eles não vão entrar no mérito aqui Apesar de que a gente vê ah fala de vários

efeitos colaterais mas o grande problema não é esse na verdade mas enfim Então essa é a sequência agora o paciente de baixo risco que tem comorbidades esse paciente não dá para passar a monoterapia para ele Obrigatoriamente a gente vai precisar fazer a associação de antibióticos amox com mais macrolídeo então você passa os 875 + 125 de amóxitos com açúcar vulcânico e Azitromicina 500 mg uma vez por dia ou claritromicina 500 de 12 em 12 horas tá Então essa é a opção que deve ser feito para esses pacientes se ele for alérgico a penicilinas você pode

passar cefuroxima no local no lugar junto com macrolítico sempre e se o paciente for alérgico a Beta a Beta lactamicos não pode tomar nenhum beta-lactâmico realmente alergia Aí sim para esse paciente passar ou não dá para passar macro Ali desolado vai passar aqui no lona respiratória isolada Aí sim vai passar somente leva o Fluoxetina ou somente moxfloxacina porque quinolona respiratória já pega Germes atípicos pega grampositivo e germes atípicos Então não precisa fazer associação de macronismo tá muito importante para esse pacientes com comorbidades o juiz isolado de levofloxacino e de moxuloxacina e aqui um adendo assim

por exemplo você tá no seu local Você tem uma amostra grátis lá do tamiran por exemplo tavok enfim que você tiver de leva o Fluoxetina Ah chega um paciente baixa o risco e tal e o único antibiótico que tem disponível para ele pegar ele não tem condições de comprar mas você tem lá amostra grátis Poxa vai passar que é o que você tem porque é melhor que ele tome esse do que não tomar nenhum então você passa aqui no lona como a primeira opção nesse tipo de situação em excepção tá excepcional não é para passar

de rotina e uma coisa importantíssima fazendo corretamente os antibióticos orientar muito bem esse paciente para tomar adequadamente daí a importância de você falar para ele que ele tá com uma pneumonia e não compreensível com pontada com começo até para o próprio paciente entender a gravidade da situação e ele precisa assim não entra em desespero não é isso mas você precisa orientar Olha o senhor está com uma pneumonia Mas calma porque o senhor tá com uma pneumonia com pouca repercussão não precisa internar se o senhor tomar certinho um antibiótico tem tudo para evoluir bem então a

importância da gente ser claro com paciente você tem objetivo não ficar tentando entre aspas assim maquiar vamos usar termos que assusta menos entre aspas não a gente não deve fazer isso no dia a dia o ideal é você ser bem objetivo Então você orienta olha em 48 72 horas se tiver tendo febre ainda se tiver com muita expectoração com falta de ar o senhor volta aqui pra gente ver porque alguma coisa tá acontecendo E aí para esse pacientes você orientar também que até dias tem que estar bem Tem que ter resolvido o problema se ainda

assim tiver com esses sintomas o senhor volta também para ser avaliado e aqui já entra um adendo que eu vou falar depois mas esses pacientes que não melhoram se você entrou com a dose correta do antibiótico do jeito certo ali ó se não tiver melhorando tem que pensar em uma das complicações é derrame pleural formação de empiema que entra como um diagnóstico aqui diferencial para esses casos eu vou falar na hora de falar do raio x dizendo que a gente tem que pedir para todos mas pensar muito nisso tomou certinho antibiótico enfatizar com o paciente

tomei ainda tá tendo febre Opa alguma coisa a mais tem porque poxa tá tomando Associação certinho ainda tá com febre será resistência desse jeito provavelmente não deve ter alguma coisa a mais agravando e pensar em outros diagnóstico então isso para paciente de baixo risco e paciente de risco intermediário com CRB 65 um dois pontos Qual é a conduta para esse pacientes Segue o mesmo raciocínio de antibióticos unboxing com ácido clavulânico mais macrolídeo mais uma coisa importante para esses pacientes o ideal é que eles fiquem de 24 a 48 horas em observação internado ou em observação

para ver a evolução porque esses pacientes com CRB já um dois pontos já estão mostrando dando indício ali de que está evoluindo pior então para esse paciente sim vale a pena internar E se ele for ficar internado A grande questão é que boa parte dos locais não tem amox com ácido clavulânico injetável não tem Então qual que você vai substituir você falou osporina de terceira geração grande Coringão do dia a dia CF tradicione um grama de 12 em 12 horas ou 2 gramas de uma vez ao dia paciente internado a linha observação é melhor fazer

para ele um grama de 12 em 12 você pode fazer uma dose de ataque de dois gramas daquele dia e depois passa a fazer um grama de 12 em 12 tem uma coisa também uma orientação do Instituto latino-americano de sepse né do willas que ele sugerem que para os betalactâmicos quanto maior for o tempo de infusão do antibiótico melhor como assim de maneira geral amoxicilinas penicilinas e cefalosporinas o ideal é fazer a diluição num sorinho de 100 ou 250 e deixar correndo por quatro horas inclusive se disponível até bomba de infusão porque dessa forma mantém

um pico plasmático por mais tempo pensa da seguinte maneira se eu faço embolos de uma vez fiz ali 10 minutos o antibiótico ele vai atingir um pico plasmático e depois já vai cair quer dizer tendo um menor efeito ele vai ter um bom efeito ali na hora que fez mas depois vamos dar números para ficar mais fácil você fez em uma hora ele atinge o pico plasmático só como fez de uma vez depois já acabou durou uma hora só de pico plasmático que foi o efeito máximo diante daquela bactéria de compensação quando a infusão é

feita em quatro horas ele fica mantendo um pico plasmático quatro horas então o raciocínio para isso é melhor Qual que é o problema é inviável para o dia a dia inviável infelizmente então dificilmente você vai ver alguém fazendo antibiótico betalactâmico e bomba de infusão porque não dá para o dia a dia aquela correria principalmente se tiver no pronto atendimento Hospital Pequeno tá lá em observação ficando 24 48 horas não dá essa dinâmica não dá Então você dilui coloca num soro de 100 e coloca para correr em uma hora de 12 em 12 horas certo tradicione

um grama diluído em soro fisiológico 100 ml venoso e vê uma em correr em uma hora de 12 em 12 horas Além disso associar macrolídeo também dificilmente vai ter Azitromicina injetável se tiver maravilha você coloca 500 mg uma vez uma vez ao dia se não tiver a opção é fazer via oral mesmo Claro e promicina o Azitromicina paciente toma via oral para complementar fez dois dias de antibiótico fez lá 24 48 Horas paciente evoluiu bem diminuiu a lococitose eu vou falar de exames ainda mas diminui alococitose estado geral tá bom não tá com frequência respiratória

aumentado não tem confusão mental não tá impotenso tá mantendo bem esse paciente pode ir de alta e aí a partir da Alta você tem duas opções Ou continuar fazendo cft Sony que ele volte todo dia no pronto atendimento e essa é uma boa opção dependendo da condição do paciente dependendo se ele consegue voltar ali para o posto para fazer porque que essa é uma boa opção porque toda vez que ele vier todo dia que ele vier fazer um antibiótico ele vai ser reavaliado se ele tiver evoluindo mal ainda mantendo febre falta de ar ele vai

falar fala alto eu tô aqui no terceiro dia tô ruim ainda Opa Vai acender o alerta para se reavaliado e isso é um lado bom lado ruim ele conseguir voltar se o paciente não for conseguir voltar todos os dias e se você conversa com seu paciente se ele não for conseguir voltar na alta você passa a moto com ácido clavulânico mas cinco Dias olha tratou dois dias do pronto atendimento ali em observação internado fez dois dias de cftraxoni então na alta passa Amoxicilina com ácido clavulânico mais cinco dias além do macrolídeo não esquecer do macronilde

para esse pacientes e orientar muito bem tiver recidiva começar a ficar ruim falta de arna voltar imediatamente para o pronto atendimento para ser reavaliado sempre enfatizar isso e deixar por escrito oriento o paciente a retornar caso persistência da febre aumento da falta de ar dificuldade para se alimentar ou qualquer outra alteração escreve tanto para o paciente quanto no seu prontuário também porque isso é importante esses pacientes podem evoluir para formas mais graves e por último aquele paciente de risco alto esse paciente está em sepse então Obrigatoriamente vai precisar entrar com protocolo para sepse e tem

toda a sequência do atendimento de sepse é um paciente com sepse de foco pulmonar tá muita atenção com isso então pacientes de risco alto você vai seguir o protocolo para sepse e o último adendo nesse nesse aspecto de tratamento é assim uma confusão que acontece é aquele paciente com exacerbação de DPOC paciente com exacerbação pura de DPOC a gente pode fazer macroli de isolado para ele é um dos tratamentos entre do Pilar do tratamento lá dos três tratamentos que a gente faz para esses pacientes entra fazer Azitromicina Principalmente quando tiver mudança dos carros agora olha

a diferença uma coisa é o paciente com exacerbação pura de DPOC outra coisa é um paciente com depoc evoluindo com uma pneumonia a partir do momento que ele tá tendo febre que mudou a expectoração que tá tendo consulta positivo Esse é um paciente com pneumonia e que ele tem uma comunidade de DPOC porque que eu falo isso porque aí a gente trata ele como pneumonia não vai fazer macronia de isolado de jeito nenhum Lembrando que aqui entra pneumococo então para esses pacientes com pneumonia que tem DPOC eu vou fazer associação dos dois amostra com as

clavulânico mais macrolítico e não macrolide isolado não pode confundir isso observação de depilação é uma coisa paciente com pneumonia e DPOC Inclusive a DP a pneumonia pode ser a causa dessa extração sim pode mas ele tá pneumonia então eu trato com dupla Associação de antibióticos e para a gente finalizar importante para esses pacientes eu quis deixar por último para falar de exames laboratoriais e exames de maneira geral porque assim a gente faz para todos os pacientes Sem dúvida mas eu não quero que você associe isso com diagnóstico de pneumonia O diagnóstico é Clínico a gente

já Fez o diagnóstico Então agora eu vou falar dos exames sempre que você suspeitou fez o diagnóstico Vai pedir Vai estratificar o risco e vai pedir exames exame principal hemograma para a gente ver se tem leucocitose e raio-x de tórax tem que fazer para todos os pacientes e claro se o paciente estiver evoluindo respiratória se tiver disponível fazer uma gasometria no momento que você já pede o exame de sangue aproveita para pedir função renal importantíssima a gente poder identificar Às vezes o paciente até evoluindo com gravidade fazendo uma lesão renal pré-renal daí a importância de

saber interpretar o exame não simplesmente caramba Por que que a ureia desse paciente está 70 que inclusive entra no score de kurb é de ureia acima de 50 e mais Poxa 50 70 de ureia Por que que tá torneira É verdade meu vô tá fazendo pouco xixi mesmo você pensar Opa a coisa tá evoluindo pior pode ser uma lesão pré-renal a importância de saber interpretar isso então muito importante pediu leucograma saber identificar desvio à esquerda leucocitose muita atenção com paciente acima de 12 mil leucócitos ou abaixo de 4.000 infecções por gram-negativo podem evoluir com leucopenia

que é um sinal de gravidade importantíssimo e também com bastonetose então diante desses pacientes a gente não usa esses critérios tirando o a ureia a gente não usa leucocitose para estratificação de risco Mas você vai ter uma atenção a mais imagina a seguinte situação paciente chegou se fez diagnóstico de pneumonia Ok mas são dois pacientes Imagina isso um com 18 mil leucócitos o outro com 11 mil leucócitos automaticamente o de 18 mil você vai ter mais atenção fala para ele porque 18.000 15% de bastões poxa esse é um paciente que você vai entender é segurar

ele é claro que a gente não trata o exame o exame é complementar Você Vai Fazer uma avaliação Global até porque pode ter tido erro Laboratorial mas é algo que já vai chamar atenção se tiver disponível pedir PCR PCR altamente inespecífico mas quanto maior a gente sabe que tá tendo uma repercussão mais importante nesse organismo então às vezes é uma PCR muito alta 30 40 também você já usa como isso para atenção e aí outro exame raio-x de tórax o raio-x não é para fazer diagnóstico e sim para a gente ver se tá tendo complicações

e qual que é a principal complicação do paciente com pneumonia é fazer derrame pleural porque olha que interessante aqui e aí que entra a conduta de como você precisa pensar para esses pacientes com pneumonia e derrame pleural no momento que faz uma pneumonia ali no local imagina ali no logo do pulmão dentro do parênquima aquela bactéria se proliferando e vencendo o sistema imunológico porque é isso que significa pra gente uma pneumonia nesse momento os vasos ao redor os capilares presentes naquela área do pulmão começam a sofrer alterações de permeabilidade porque automaticamente ao chegar à célula

de defesa naquele local ocorre a liberação de pró-inflamatórios lembra da via da cóccix 1 da via da cóccix 2 e aqui principalmente a via da cóccix 2 nesses nessas situações é que é mais ativada junto com a liberação de leucotrienos com a liberação de interroxinas tnf Alfa tudo isso vai servir tanto para ação local dessa substâncias quanto para recrutar mais células de defesa e nesses pacientes mais debilitados vamos lembrar que o sistema imunológico deles não tem uma eficácia tão boa então a tendência é naquele local ele cada vez chama mais células de defesa porque se

já está manifestando a pneumonia já tá mostrando que as bactérias estão vencendo aquela batalha e conforme vai chegando mais células de defesa mais pro inflamatórios vão sendo liberados alterando ainda mais a permeabilidade dos capilares naquele naquela região do parênquima e qual que é o resultado disso ao mudar a permeabilidade desses capilares é como se entre aspas abrisse os poros ali daqueles capilares para possibilitar a maior passagem de células de defesa para possibilitar a passagem de complemento imunoglobulinas mas não vai passar só isso você imagina o seguinte entre aspas um poro abrindo grandão que possibilite a

passagem de uma célula legal só que poxa se tá deixando passar uma célula tá deixando passar um monte de coisa passar proteína passar líquido tudo tudo ali ó e aí que pode acontecer de surgir um derrame pleural principalmente quanto maior for a extensão do acometimento do parente uma pulmonar e quanto mais próximo da pleura visceral maior a chance de fazer esse derrame e automaticamente conforme faz esse derrame Qual que é o problema conforme esse líquido vai saindo ali daquela região ele vai trazendo as bactérias que estão lá no parênquima vão possibilitando a passagem pela pleura

visceral caindo nesse líquido E aí que é o problema porque o líquido fica entre aspas perdido entre a pleura visceral e a pleura parietal num local onde não tem vascularização as pleuras tem mas o líquido em si não tem vascularização E aí você imagina o seguinte pensa assim ó numa gota grandona só para ficar fácil de você imaginar na sua cabeça uma quantidade de líquido pleural um tamanho de uma laranja pensa assim poxa imagina no meio dessa dessa desse líquido não tem defesa alguma não tem células de defesa tem só bactéria com um monte de

substrato para ela poder se proliferar para ela poder consumir ali Esse é o grande ponto então quando chega a fazer derrame pleural a gente precisa saber se esse derrame pleural tem presença de bactérias ou não se ele tá infectado porque se tiver presença de bactéria nesse líquido caramba a gente não pode deixar isso vai formar um poema chance grande de complicação para o paciente o líquido pode ver sozinho pode ver sem bactéria mas olhando só pela ra grafia pelo raio x de tórax não dá para saber se tem ou não bactéria ali dentro e é

por isso que a partir de hoje Toda vez que você fizer o diagnóstico de pneumonia e ao fazer o raio-x o paciente tá com derrame pleural Obrigatoriamente Você vai precisar puncionar esse derrame para poder fazer exame para poder realmente saber se tem bactérias ou não agora tem um ponto Qual que é o limite mínimo de derrame para poder puncionar porque às vezes é uma lâmina muito pequena que a gente vai entrar com agulha Principalmente as cegas se você tiver um ultrassomzinho que não vai ter mas se tiver ali no pronto atendimento é alguém habilitado você

consegue Direcionar para fazer essa drenagem mas geralmente não tem Então qual é um limite para a gente fazer essa função com segurança tórax centrese você vai pedir para o paciente fazer uma incidência chamada de Laurel ele vai deitar em decompondo lateral do lado acometido e conforme ele deita esse líquido vai escorrer e vai formar uma lâmina na radiografia se essa lâmina tiver mais do 10 mm ou um centímetro que é a mesma coisa aí sim te autoriza a fazer a punção desse paciente então chegou você viu lá derrame pleural Puxa vida volta lá na radiografia

e faz incidência Laurel decúbito lateral desse lado se é do lado esquerdo faz decúbito lateral esquerdo você pega uma régua literalmente e mede tudo bem que tem radiografias que elas vêm reduzida você vai ter que pegar os parâmetros dela do lado com uma escada que pedir para o técnico Se for possível colocar Scania para você conseguir medir se tem mais de um centímetro se for radiografia de tamanho convencional normal dá para você pegar literalmente uma régua e medir ali para ver se tem esse 1 cm Opa tem 1 cm vamos ali para puncionar para eu

tirar um pouquinho do líquido de 50 ml para poder mandar para o laboratório para eu saber se esse é um derrame para pneumonico ou não em outras palavras você tem presença de bactéria ou não diante disso tem um problema se você tiver no local onde não tem avaliação Laboratorial não dá para você fazer isso porque não adianta você tirar o líquido por si só dá para ver se ele tá Turvo ou não seria uma possibilidade mas nessa situação de você no local sem recurso é melhor encaminhar porque aí no outro local com mais recurso vai

chegar lá e fazer tóraxiantese agora se você tem laboratório vai pedir ali no local porque você vai avaliar o PH e isso gasometria pode te dar você vai avaliar a glicose e o DHL três parâmetros entrariam outros dois mas aí vai depender da sua localidade que a baciloscopia e a cultura que que é importante você saber fazer tóraxia isso esse é um procedimento que todo médico precisa dominar tóraxiantese drenagem de tórax paracentese isso todos precisam fazer então você vai lá anestesia local faz a punção e tira o líquido Se ele vier Turvo puro lento acabou

é um derrame infectado Obrigatoriamente vai precisar drenar esse tórax não dá para deixar senão ele vai evoluir mal então fez funcionou veio por lento parecendo entre aspas não leite condensado caramba é infecção acabou tá contaminado ali com certeza absoluta Agora se ele viesse treino geralmente ele vem amarelinho bem fluido bem amarelinho assim não dá para saber então você vai mandar para o laboratório e vai pedir esses três parâmetros o PH a glicose e o DHL se o PH vier menor do que 7.3 glicose menor do que 40 e o DHL maior do que mil é

alto ou qualquer um desses automaticamente você pensa em eleitoral para pneumonia infectado tá então é um paciente que você vai precisar drenar esse tórax se tiver disponível ainda fazer baciloscopia porque consegue ver ali rapidamente se tem gram-positivo ali ou grau negativo consegue e depois até 5 dias a cultura que vai ser importante também então o ideal é pedir esses cinco parâmetros Mas a partir dos três de PH de glicose DHL você já consegue definir se vai precisar drenar ou não esse tórax veio algum desses dispositivo Obrigatoriamente vai drenar esse tórax e vai deixar o dreno

até ele terminar de limpar entre aspas vai entrar com antibiótico vai fazer essa traxônica com claritromicina ou Azitromicina ou ainda leva o Fluoxetina isolado pelo menos 48 72 horas repetir exame de sangue e acompanhar e ver o débito que tá dentro do dreno até parar de sair ou ficar clarinho colocar em selo da água tem que por sempre né E vai acompanhando radiografia repetindo ver se não tá fazendo nada você não tá fazendo derrame septado porque aí esses pacientes evoluiu bem tira o dreno depois de três quatro dias e alta para complementar o antibiótico em

casa ou mantém internado até completar o antibiótico mas é importante é toda vez que você se deparar com paciente com pneumonia e com derrame pleural precisa puncionar esse derrame pleural não pode negligenciar isso porque ali pode ser uma causa de falha terapêutica entrar somente com antibiótico se tiver bactéria contaminando Caio que caiu ali dentro e contaminou aquele líquido não vai chegar o antibiótico não tem não tem vascularização vai ficar perdido a bactéria no meio daquele líquido ela se alimentando formando em que ama provavelmente que vai agravar ainda mais a situação do paciente além da falha

terapêutica esse paciente vai ter uma evolução ruim às vezes precisando decorticar Esse pulmão porque vai formar um monte de fibrose lá dentro um monte de quem já eu já tive oportunidade de entrar no tórax por vídeo para ver caramba fica tudo emaranhado cheio de fibrina tudo grudado no pulmão você tem que depois tirar tudo isso e é muito pior pode evoluir pior inclusive com sequela para esse paciente então derrame para pneumonia Obrigatoriamente precisa funcionar para ver se ele tá infectado ou não tando infectado acabou e o último adendo sobre isso né porque esses três parâmetros

DHL porque tá relacionado com metabolismo de glicose então acaba sendo liberado em excesso PH Por que que o PH fica baixo porque essas bactérias consumindo ali a glicose a glicose abaixa e automaticamente ocorre a produção de ácidos como restos porque a bactéria é o consumir ali acaba liberando ácido lático por isso que o PH diminui fica abaixo de 7.3 e por isso que é glicose fica menor o esperado é uma glicose acima de 60 se vier abaixo de 40 Você fecha ali o diagnóstico outras coisas também você vai ver que tem Poli morte líquido e

tudo mais mas a partir de hoje você seguindo esses quatro passos que é entender exatamente o que significa pneumonia fazer o diagnóstico estratificar o risco e por último tratar o paciente você não vai deixar passar batido nenhum caso de pneumonia vai estar correto agindo certinho seguindo um passo a passo muito Claro na sua cabeça para realmente oferecer para esse paciente o melhor tratamento possível Então esse foi mais um podcast médico na prática Episódio número 34 se você tá chegando agora seja muito bem-vindo tem outros 33 episódios para trás nas principais plataformas de Spotify por aí

vai então seguem Alguma delas ativa as notificações para você sempre estar recebendo e podcast é bacana para você ir ouvindo no plantão ouvindo na aula teve um tempinho dá para ouvir acelerado isso é muito bacana para focar no seu dia a dia aí eu tava até esquecendo eu tenho lido aos finais dos podcasts uma frase de algum dos livros que eu venho lendo ao longo desses meses anos né na verdade e eu vou ler uma frase aqui ó na primeira página do livro do Sêneca que foi um filósofo histórico Romano ele era se foi senador

romano inclusive e o livro O livro é sobre a brevidade da vida o quão breve é a vida livro Fantástico pequenininho dá para ler um final de semana recomendo e na primeira página dele Olha a frase que ele já põe de imediato aqui ó não dispomos de pouco tempo mas desperdiçamos muito olha isso o cara no começo dois mil anos atrás pega e escreve isso não é que a gente tem pouco tempo que a gente desperdiça muito imagina se ele soubesse nos dias de hoje o tanto de de paz eu tanto coisa que a gente

fofoca disso daquilo de distrações ele ia ter um troço aqui então é isso aí Espero que você tenha aproveitado aproveito para lembrar que ainda estão ainda estão abertas as inscrições para o método seja o médico na prática não perde essa oportunidade de estar vendo a medicina dessa forma a medicina diferente para prática para o dia a dia esse é o melhor e mais completo curso para atendimento do dia a dia de emergência para quem é recém-formado para quem está formada mais tempo para quem é médico interno não perde oportunidade de ter uma visão da Medicina

diferente com brilho no olho entendendo o que tá fazendo da forma como eu passei aqui por exemplo no podcast tem material em PDF de todas as aulas são oito módulos com diversas aulas tem muito bônus bacana farmacologia interpretação dos exames laboratoriais eletrocardiograma procedimentos puxa é oportunidade de realmente ter muito mais segurança na medicina segurança para atender e de maneira muito atualizada não perde essa oportunidade tem um link na descrição da Bio na capa do Instagram e também no site só colocar seja um médico na prática que é o curso não perde essa oportunidade tá bom

aproveita para compartilhar esses quatro passos para atendimento de pneumonia tenho certeza que ele vai aproveitar Demais grande abraço para todo mundo fiquem com Deus nos vemos na próxima Live ou nos vemos no próximo podcast um abraço