Unknown

de um material direcionado são alguns desses fatores conciliar os estudos para as provas do internato e Residência Médica não é uma tarefa fácil conciliar inúmeros plantões e ainda não ter um direcionamento adequado também não e se você quiser ser aprovado na sua prova de residência como por exemplo UFG un rigs UFRJ scmsp USP RP usps ipe SUS São Paulo temos uma boa notícia para você estamos em um momento chave no ano de 2024 na abertura da temporada das provas para residência médica um grande momento para você que ainda vai iniciar o internato no segundo semestre

quer antecipar seus estudos já iniciou o internato mas ainda não começou a estudar para as provas de residência médica está atrasado na preparação e precisa de um estudo objetivo e também para você que não quer perder mais tempo estudando com o material Gené e quer evoluir nos estudos com com materiais 100% direcionados e focados na sua prova professores especialistas que vão orientar na sua preparação acesso integral e imediato possibilitando conciliar seus estudos para o internato e residência médica e você vai ter tudo isso dentro do nosso ecossistema Integrado de preparação flexível que une tudo que

você precisa em um único lugar e o melhor possibilitando você acessar de onde estiver a contag regressiva começou você vai descobrir como todos eles conquistaram suas aprovações E como você também vai conquistar a sua aprovação o estudo para a residência médica está cada vez mais difícil a falta de tempo e a falta de um material direcionado são alguns desses fatores conciliar os estudos para as provas do internato e residência médica não é uma tarefa fácil conciliar inúmeros plantões e ainda não ter um direcionamento adequado também não e se você quiser ser aprovado na sua prova

de residência como por exemplo UFG un rigs UFRJ SC MSP USP RP usps e anpe sus São Paulo temos uma boa notícia para você estamos em um momento chave no ano de 2024 na abertura da temporada das provas para a residência médica um grande momento para você que ainda vai iniciar o internato no segundo semestre quer antecipar seus estudos já iniciou o internato mas ainda não começou a estudar para as provas de residência médica está atrasado na preparação e precisa de um estudo objetivo e também para você que não quer perder mais tempo estudando com

material Genérico e quer evoluir nos estudos com o auxílio de materiais direcionados criados por professores especialistas responsá aveis por milhares de aprovados nas provas de residência médica mais difíceis do país chegou a hora de você iniciar ou até mesmo aprimorar seus estudos para a residência médica vem aí a turma do meio do ano estratégia m a sua grande chance de conquistar a aprovação na residência médica começa aqui com materiais 100% direcionados e focados na sua prova professores especialistas que vão orientar na sua preparação acesso integral e imediato possibilitando conciliar Olá estrategista seja bem-vinda a mais

uma transmissão ao vivo do estratégia M meu nome é Hélio Castro sou professor de gastr repat do estratégia e hoje a gente vai dar início ao nosso curso pré-internet 2.0 galera você que tá aí se preparando para entrar no internato ou para que já esteja no internato já aproveitando aí essa fase maravilhosa da tua formação que é a fase Clínica no máximo da sua atividade indo para hospital todo dia começando a ter um contato cada vez mais próximo com o paciente prescrevendo aprendendo protocolos que fase que fase e a fase também que você começa a

mergulhar de cabeça no estudo pra residência médica tá a gente fala que tem gente que começa mais cedo que começa lá já terceiro quarto ano mas talvez o terceiro quarto ano seja melhor você ter mais intimidade ali realmente com a semiologia as primeiras matérias do ciclo Clínico mas no internato para valer é quando você pega para já começar a estudar paraa tua residência médica que é a tua formação lá na frente depois da da Universidade que vai te dar uma grande bagagem paraa tua vida profissional e aqui galera a proposta nossa nesse curso pré-internet é

abordar os temas com uma profundidade para que seja útil na tua prática do internato mas que também já seja útil pro estudo da residência médica então não se engane essa aula não vai ser uma aula superficial pelo contrário eu vou passar os próximos 90 minutos minutos 1 hora e meia falando sobre hemorragia digestiva alta hemorragia digestiva baixa num nível de profundidade até que ultrapassa a necessidade daquilo que cai nas provas de residência médica então se você que veio para cá tem o o interesse a intenção você já tá no final do internato você na verdade

tá querendo se preparar para tua prova de residência não tenha a menor dúvida de que a gente vai tocar num nível de profundidade que vai até ultrapassar o que você precisa para prova de residência eu vou falar de dose de medicamento aqui a prova de residência na maioria das vezes não cobra tá você que tá se preparando para uma prova de revalidação do seu diploma pô se você dominar essa 1 hora e meia de aula aqui é conhecimento que você vai aplicar não só na tua prova prova discursiva prova múltipla escolha prova prática também pode

ter estação de abordagem de um paciente com hemorragia digestiva então certamente o nosso público principal para essa aula de agora é o interno que tá entrando e que quer ter uma revisão daqueles conhecimentos principais paraa tua prática do internato mas essa aula vai vai muito além essa aula vai muito além revisei todos os conceitos principais e eu trabalho com hemorragia digestiva desde que eu terminei a minha residência aliás ainda durante a residência tá eu fiz residência em 2011 e 2012 já se vão alguns anos e hemorragia digestiva é o meu dia a dia teve época

de eu est em dois sobre avisos de hospitais diferentes e e e de uma hemorragia digestiva para outra então tenho muita foto muito vídeo muita experiência prática e eu vou dividir isso tudo com vocês aqui nessa noite hoje Tá bom boa noite pra galera que já tá lá Andressa Guedes que tá aí pelo pessoal da da que tá controlando o nosso chat a Fran Franciel também tá sempre presente Boa noite galera um prazer enorme estar com vocês aqui hoje e vamos lá vamos conversar falando sobre hemorragia adjetiva antes na verdade de falar sobre hemorragia propriamente

dito Deixa eu fazer alguns lembretes aqui para vocês primeiro lembrar do nosso cronograma que as três primeiras aulas do nosso curso e pré internato já estão aqui na tua tela Então tá eu aqui falando de hemorragia digestiva do zero na sequência às 19 horas o professor Carlos Eduardo vai dar uma aula brilhante lá de ginecologia depois a professora Bárbara hoje ainda 8:30 da noite uma aula de medicina preventiva com temas que são importantes para quem tá fazendo aí o internato Beleza amanhã professora Taísa Como fazer uma prescrição médica do zero então você que tá começando

a prescrever agora no início do internato aula brilhante a thí já deu essa aula algumas vezes aí realmente sensacional eh manejo de sangramento uterino com Professor Carlos melito e ainda amanhã sutura com Professor Henrique Rivers Então veja que a gente tá diversificando aula de GO aula de cirurgia aula de clínica médica show de bola mas a minha aqui hoje é uma aula de hemorragia digestiva outra outra grande informação aqui turma do meio do ano então no dia primeiro de julho primeiro dia de julho o Joshua e toda a turma do acesso direto da do estratégia

vai est lá com uma campanha especial para quem tá meio ali já um pouquinho atrasado demorou para começar para estudar paraa residência mas ainda quer saber se ainda dá tempo o que que tem de recurso que que o estratégia tem de novidade de produtos voltados para esse finalzinho para essa reta final para esses últimos meses de preparação turma do meio do ano 1eo de Julho 8:30 da noite avisem aos amigos aquele teu amigo que você sabe que ele tá precisando já começar a estudar que já teria que ter começado mas quer saber se ainda dá

tempo turma do meio do ano nós temos lá vamos apresentar todo o ecossistema do estratégia um cronograma específico para para quem tá começando mais aqui pro final mas ainda quer ter um bom resultado na prova turma do meio do ano tá aí e o último recado antes de eu mergulhar de vez na aula galera vamos falar sobre o r+ Clínica Médica enari Esse é um produto que eu tô à frente e eu tô dedicando uma atal atenção aqui porque é um produto voltado para quem vai fazer prova de subespecialidade clínica então o pessoal que já

fez clínica médica vai fazer prova de cárdio gastro reumato pneumo e precisa de um material focado bastante focado em questões a gente tem 500 questões inéditas voltadas para quem vai fazer prova para o enari Então esse é um produto voltado para o exame Nacional da residência médica todos os hospitais que são eh administrados pelo ebser estão atualmente no enari esse ano galera o frj Federal do Rio de Janeiro entrou no enari Federal de Uberlândia entrou no enari surce todo o concurso do surce sistema de residência Unificado Ceará entrou no enar então praticamente assim é quase

certo que quem tá hoje na clínica médica seja R1 ou R2 e vai fazer prova eh para uma subespecialidade clínica vai fazer alguma prova pro enar Isso é uma certeza que você tem a não ser que você só vá fazer prova paraa USP só vai fazer prova para uma instituição específica que não esteja no nário então a gente montou um material tanto preparado para quem vai fazer prova ainda esse ano que a gente chama de r+ turbo Class quanto material mais extenso mais robusto para quem vai fazer prova no ano que vem que é o

r+ prime Class E tem alguns bônus específicos aí para cada um quer conhecer mais sobre isso galera Entra lá no med.estrategia.com que a gente explica melhor e olha muito importante até o dia 26 de Junho Que dia é hoje dia 24 hoje é dia de São João por isso que eu tô aqui ó camisa xadrez não é uma camisa xadrez qualquer uma camisa xadrez Vermelha em homenagem a hemorragia digestiva ó lá ah eu tô tô na moda tô tô super dentro aqui do do tema E aí galera até o dia 26 depois de amanhã você

consegue tudo isso com 40% de desconto e todos esses bônus aqui ó você recebe todo o banco de questões do estratégia o Sprint também do acesso direto e os resumos estratégicos de clínica médica até o dia 26 virou dia 27 o bônus muda ainda tem algumas condições especiais mas você não tem 40% de desconto Então você tem mais dois dias para isso avisa para quem você conhece que tá fazendo Clínica vai fazer uma subespecialidade um produto super direcionado serve para quem vai fazer PR esse ano serve o turbo Class o nome não é à toa

ele é Turbo porque ele foi feito para ser usado em 16 semanas em 4 meses e você consumi um grande número de questões inéditas desenhadas pra banca da FGV que é a nova banca da do enar Tá certo e quem tem mais tempo para estudar tem 18 meses até o ano que vem a gente tem opções também tá bom muito bem galera vamos lá então direto pro nosso curso pré-internet e aqui eu quero deixar uma coisa clara para vocês para você que acompanha já as aulas da gente aqui eh você sabe que muitas vezes eu

gravo uma aula ou gravo questões para ir pro banco do aluno né para ir pra área do aluno o curso pré internato não ele é exclusivo do YouTube Ou seja eu não vou precisar parar para depois ser recortado e editado para entrar dentro de um pacote específico não aqui essa aula é para vocês então o tempo inteiro que tiverem fazendo pergunta ali se não for quebrar o meu raciocínio eu já paro já falo já interajo com vocês então é uma aula Interativa de ponta a ponta durante a aula eu vou trazer um exemplo de uma

ou outra questão e e questões que não tiverem ainda vídeo no nosso banco eles vão Claro recortar e colocar lá mas eu vou tocar o tocar Brasa direto aqui não vou parar tá Qual é o meu desafio é tentar falar tudo que eu trouxe para falar para vocês aqui hoje em 90 minutos que nós nem já temos 90 minutos eu já gastei 10 minutos aqui então no início eu não vou parar muito para interagir porque o início é mais conceito de hemorragia digestiva então eu não vou perder muito tempo no início quando começar a entrar

na parte de manejo Clínica e vocês forem deixando pergunta eu eu paro mais para interagir com vocês aí tá bom mas eu não vou parar muito nesse início só para avisar para vocês não é porque eu vou estar gravando a aula pro banco do aluno como eu já disse essa aula é pro YouTube é para vocês é pra gente esgotar qualquer dúvida dentro de hemorragia digestiva trouxe tudo que é importante aqui pro internato pra prova para tudo tá bom galera Então vamos lá como prometido vou começar com definição lembrar o seguinte vamos lembrar galera tá

você que tá entrando no internato como é que a gente divide o tubo digest superior do tubo digestivo inferior é através dessa pontinha aqui tá vendo aqui atrás do pâncreas ó essa esse uloz Como é que é o nome disso ângulo de trites então o ângulo de trites Na verdade é um ligamento que faz uma angulação entre a quarta porção do duodena e o início do jejuno tudo que sangra daqui para cima a gente conceitua de hemorragia digestiva alta toda lesão que sangra daqui para baixo a gente conceitua como hemorragia digestiva baixa então aqui trazendo

de novo tá vendo existe um ligamento que é o ligamento suspensor do duodeno e aqui a gente tem o bulbo duodenal que é a primeira porção do duodeno a gente tem a segunda porção do oden Onde fica a papila lá desaguando todo o material que vem do do colédoco das vias biliares e pancreáticas a terceira porção do oden e uma porção ascendente que é a quarta porção ela é ascendente justamente porque tem esse ligamento que repuxa para cima e daqui para baixo é jejuno Então a partir desse ligamento para baixo a gente chama de tubo

digestivo inferior certo esse ligamento só para você quer saber um pouco mais de onde ele vem né ele vem lá do Pilar direito do diafragma Olha só aquele Pilar direito que envolve a entrada do esôfago justamente ele que vem aqui ó e repuxa o intestino para cima formando o ângulo do adenaldo que sangra acima desse ligamento que a gente define como hemorragia digestiva alta galera hemorragia digestiva alta é a mais comum é a mais frequente a que a gente mais Vê nas emergências por enquanto por enquanto quando chegar a hemorragia digestiva baixo eu vou dizer

isso para você essa aula se ela for dada daqui a 5 ou 10 anos provavelmente ela vai estar completamente ultrapassada essa epidemiologia a gente tá vendo ela se modificar dia a dia por quê Porque a principal causa de hemorragia digestiva alta é a doença osa péptica E desde a invenção do inibidor da bomba de próteo Omeprazol Pantoprazol que a gente vem conseguindo cada vez mais impedir a História Natural da úlcera péptica certo é claro que quando a gente pega um país de dimensões continentais como o Brasil onde a gente já tem muitas pessoas que não

t acesso ao sistema de saúde que não tem acesso financeiro para comprar essas medicações a gente ainda tem muito paciente que pega h pelor e a gente vê a História Natural da ulcera evoluir até o sangramento obstrução ou a estenose Mas se a gente for comparar com 20 anos atrás a hemorragia digestiva todo dia toda hora ti um caso na emergência e emergências que não tinha muito o que fazer com isso então a causa principal de hemorragia digestiva alta ainda é a doença os cerosa péptica Considerando o território nacional como um todo certo mas isso

vai mudar com o tempo segunda causa mais comum varises gastroesofágicas não é só varizes de esôfago tá quando a gente fala de cirrose hepática com varises o local mais frequente de sangramento é o esôfago mas não é exclusivo eu posso ter variz no esôfago posso ter variz no estômago posso ter varizes no duodeno varizes n do oden no que sangram eu já Participei de um caso desse Deus me livre não quero participar de novo nunca mais certo então esse aí é o carro chefe quando a gente fala de hemorragia digestiva alta sangramento proximal ao ângulo

de trás a gente tá falando basicamente em doença useros péptica tá 50 a 60% dos casos e varias esofag gástricas 15% dos casos depois vem síndrome de mal orvis que é quando eu tenho vômitos seguidos de hematêmese a as alterações vasculares aí eu citei de lafoa mas tem a malformação arteriovenosa angiodisplasia que pode acontecer no tubo digestivo superior também tá bom E aí tem outras causas menos comuns né esofagite gastrite e dord denite é do dia a dia do gastroenterologista a gente vê o tempo todo esofagite por refluxo duodenite por raplor gastrite mas não é

uma causa comum de sangramento galera é difícil você ter uma esofagite tão acentuada a ponto de sangrar e principalmente de est priorizar sangramento mas ela entra lá 3 A 4% e menos ainda neoplasia então neoplasia até pode fazer uma anemia ferropriva crônica e tal mas se a gente for pegar todos os pacientes que fazem hemorragia digestiva alta neoplasia tá lá na rabeira tá lá no finalzinho como causa menos comum tá e a hemorragia digestiva baixa aquela que tá abaixo do ligamento de trites abaixo do ângulo de trá galera falou em hemorragia baixa você tem que

lembrar de imediato na doença de verticular e aqui é muito importante eu vou reforçar 200 vezes isso aqui não é a diverticulite que aumenta o risco de sangramento é a doença diverticular o simples fato de ter divertículo diverticulite e sangramento são complicações diferentes da doença de verticular eu não preciso ter um processo inflamatório para Sangrar pelo contrário tem até uma uma regrinha uma uma coisa que se dizia antigamente que não é exatamente verdade mas é divertículo que sangra não inflama de vertc que inflama não sangra isso não é não vamos levar isso ao pé da

letra não tá mas é só para dizer para você que são complicações diferentes e às vezes a pessoa acha não diverticulite é a principal causa de hemorragia digestiva não diverticulite é uma coisa hemorragia digestiva é outra diverticulose a presença do divertículo o vasinho vai lá rompe e sangra não tem que tá inflamado necessariamente tá bom na maioria das vezes não está segunda causa mais comum de hemorragia digestiva baixa são as angiodisplasias que são vênulas azinhas superficiais fininhas que com o passar da idade vão se deformando anod displasia não é uma mal formação congênita galera é

um vaso que foi se tornando frágil tortuoso tá aniis a palavra displasia nesse caso é até errada né Essa palavra já foi até atualizada o nome que a gente prefere chamar hoje é angioectasia para dizer que é uma dilatação microvascular só que nas provas o termo anod displasia é super utilizado ainda então não adianta eu que querer parar de usar angiodisplasia se as provas ainda usam esse termo Tá bom mas só para você saber o mais correto seria eu dizer angioectasia tá é a segunda causa mais frequente hemorragia digestiva baixa depois vem todas essas outras

aí ó doença inflamatória intestinal divertículo de mcel em crianças doenças Peri orificiais aí eu tô falando de hemorroida fístulas fissuras e neoplasias colorretais Tá certo vou entrar mais em detalhes sobre a epidemiologia disso na hora que eu tiver falando de hemorragia digestiva baixa e aqui eu quero fazer já um adendo na verdade enquanto endoscopista hoje a gente né que trabalha com endoscopia você não divide mais dessa forma tá E aqui eu quero abrir um grande parêntese atenção eu não estou falando para prova eu estou falando em relação à prática atual e como os guidelines já

usam isso mas nas provas esse conceito ainda não foi atualizado geralmente a gente se refere a hemorragia como hemorragia digestiva alta acima do ângulo de trites hemorragia digestiva média quando tá abaixo do ângulo de traites até a válvula ilh secal em outras palavras jejuno do oden e Ílio ou jejuno e ío né duodeno não do oden é alto jejuno e Ílio então jejuno e Ílio seria imor gestiva média abaixo do ângulo de trás até a válvula Il secal e a gente só considera hemorragia digestiva baixa propriamente dito da válvula Ilha secal para baixo por quê

Porque surgiu uma grande entidade que é a hemorragia digestiva média que hoje a gente a gente investiga com cápsula endoscópica com enteroscopia eh guiadas por instrumento como duplo balão espiral elicoidal e assim por diante então é um mundo novo que surgiu e nós temos capítulos hoje que a endoscopia a a estuda de emor digestiva média com todas as suas características epidemiológicas específicas tá certo é importante eu dizer para você isso aqui você tá entrando no internato Pode ser que um preceptor teu atualizado te faça essa pergunta e você diga Olha meu caro preceptor existe A

nomenclatura antiga que divide entre alto e baixo baixa mais os endoscopistas hoje em dia dividem em três alta média e baixa mas paraa tua prova de residência meu caro interno você vai ter que usar o que tá lá no saest o sabesto ainda separa em alta e baixa então considera que hemorragia alta acima do ângulo de trás tudo que tá para baixo para prova é hemorragia digestiva baixa Tá bom mas já pega esse conceito para você agora nós vamos mergulhar nos próximos minutos em hemorragia digestiva alta vou ficar um tempão falando da alta é que

tem mais detalhe é a que tem mais etiologia é a que mais cai na prova e aí você tem que dominar todos esses conceitos Então vamos começar falando de hemorragia digestiva alta principais sintomas que o paciente tem Melena Olha que delícia aí ó uma colher com essa fezes enegrecidas cor de piche super mal cheirosas de uma consistência meio pastosa Como é que é o nome disso Melena Melena é sangue digerido é um sangue que ele passou mais de 12 a 14 horas ao longo do tubo digestivo sofrendo metabolização bacteriana e Hidrólise enzimática por isso que

ele fica dessa cor então o sangue quando ele é digerido metabolizado ele adquire essa coloração Negra tá extremamente fedida extremamente mal cheirosa parece pist você jogar na parede fica colado não desce não escorre não tá para quem tá comendo aí Me perdoe então esse é o aspecto caracteristico então a Melena é muito característica da hemorragia digestiva alta atenção hemorragia baixa pode ter Melena se o paciente sangrou no seco lá no início do Colon direito e ele é constipado se aquele sangue demorar muito para subir pelo ascendente transverso e parar no descendente A aquelas fezes podem

sofrer aquele sangue pode sofrer uma metabolização bacteriana e ser eliminado na forma de Melena ou então uma hemorragia no ilho distal que demora para ser e eliminada Então tudo depende do tempo que esse sangue ficou em contato com o trânsito intestinal via de ré o tempo suficiente ele é ele ele ocorre quando o sangramento é alto por isso que Melena classicamente é um sinal de hemorragia digestiva alta embora não exclusivo como eu já te falei agora hematemese não tem jeito né hematemese Sempre é um sinal de hemorragia digestiva alta não tem como ele sangrar do

hlio terminal e subir e ele vomitar tá então hemat e sinal de hemorragia digestiva alta fezes com sangue Vivo ou fees em borra de café tá um pouquinho aqui da cor ali da Melena não tão escuro né mas amarronzado por quê Porque o sangue começa a ser hidrolizado no estômago começa a sofrer e eh eh digestão da pepsina e fica aquela cor mais escura uma cor de hematina marrom então a hematemese pode ser sangue vermelho vivo ou sangue em borra de café sinal Clínico de hemorragia digestiva alta mas contudo entretanto o indivíduo pode se apresentar

com hemorragia digestiva alta com enterorragia u é Como assim mas ainda hematoquezia enterorragia sangue vultuoso em grande quantidade nas feses hematoquezia sangue misturado nas feses tá Eh galera se eu tiver um sangramento alto no esôfago no estômago principalmente no duodeno em grande quantidade um sangramento vultuoso Realmente esse sangue vai ser eliminado rápido ele vai passar pelo trânsito intestinal de forma acelerada porque o sangue ele é catártico ele tem um efeito laxativo Então se o paciente tá sangrando em grande de volume principalmente aqueles sangramentos ali eh eh eh por uma variz de fundo gástrico um sangramento

por por úlcera do oden em grande quantidade com instabilidade hemodinâmica esse sangue em poucos minutos ele vai ser eliminado pelo reto e vai sair na forma de sangue vivo não vai dar tempo sofrer a Hidrólise enzimática nem o metabolismo bacteriano Tá certo então olha só hemorragia digestiva baixa em 10 a 15% eh os sinais de hematoquezia e enterorragia são provocados por hemorragia alta tá bom grava essa informação que lá na frente eu vou te cobrar essa informação quando eu tiver falando de hemorragia baixa tá bom galera mas grava isso aqui ó 10 a 15% das

enterorragia hemato quees são provocadas por hda maciça tá e a última forma de apresentação da hemorragia é como uma anemia crônica então eventualmente eu tenho angiodisplasias no estômago ou no duodeno começa a babar devagarinho Sangre intermitente Sangre para sangue para nem dá tempo aparecer nas fé o volume é muito pequeno se apresentando apenas como uma anemia ferropriva crônica pode ser uma manifestação de uma hemorragia não hemorragia súbita não é uma hemorragia aguda mas uma hemorragia subaguda crônica e lenta tá bom Essas são todas as formas clínicas de apresentação aqui agora falando das estatísticas eu já

comecei a adiantar esse assunto para você Então olha só 15% das hemorragias são por varizes e os outros 85% são de causas não varicosas tá E aí vamos subdividir 60 a 75% dessas 85 são a úlcera péptica tá mais ou menos 50% do geral tá eh a segunda causa não varicosa mais comum veja que eu tô falando da segunda causa não varicosa é a doença síndrome de malor viais quando eu tenho vômitos incoercíveis seguidos de hematêmese Depois tem as causas vasculares de lafoa angiodisplasia malformação arté venosa mas veja que vai diminuindo a proporção as esofagia

gastrites ordenes todas elas juntas não passam de 4 a 5% das causas de hemorragia e olha o câncer ó menos de 3% menos de 3% por isso que se a gente vir aqui para essa questão Olha só questão de 2024 hemorragia digestiva engloba qualquer sangramento que ocorra no trato gastrointestinal beleza sobre hemorragia alta é correto afirmar que vamos lá letra a a síndrome de malor viis é uma ma formação artéria venosa telangectasias as ectasias vasculares n n não a síndrome valor viais é quando eu tenho vômitos incoercíveis e com isso eu faço uma laceração no

final do esôfago na transição entre o esôfago e o início do estômago na junção esófago gástrica aí acaba expondo vasos da submucosa e o paciente depois de vários episódios de hematêmese ou um único Episódio com grande esforço ele faz uma eliminação de coágulos ou raias de sangue isso é malor viis não tem nada a ver com formação arté venosa e tudo mais letra B é definida como um sangramento decorrente de uma lesão distal ao ligamento de trites se fosse distal seria hemorragia baixa então essa aqui é basicamente conceitual essa questão né letra C A esofagite

erosiva e a lesão de maluv são responsáveis por mais de 90% das causas de hda Claro que não galera mais de 90% é se a gente pegasse ulcer péptica Mais e varises aí você teria aí um número razoavelmente alto mais de 80% talvez tá sobrou a letra d de dado dentre as principais fatores de risco da hemorragia encontram-se uso de Aspirina infecção por hilor e antiinflamatórios não esteroides correto Por quê Porque essas aí são as principais causas da doença os cerosa péptica então h pilor e antiinflamatória não esteroide são as duas principais causas de úlcera

péptica e acabam sendo causas importante de hemorragia também porque se eles provocam úlcera certo lembrar que essa aula não é de úlcera úlcera péptica então não vou falar de fisiopatologia da úlcera péptica classificações etiologia e tudo mais se quiserem eu dou uma aula de úlcera péptica maior prazer para vocês aí na frente mas a aula de hoje é de hemorragia então a úlcera péptica tá aqui só para compor como a campeã a principal causa a principal etiologia do sangramento digestivo lembrando galera que a GAP Lore tá caindo tá a gente tá cada vez tratando mais

e o anti-inflamatório também com isso o hilor ele provocava Muita úlcera de duodeno sangrando na faixa entre 40 e 50 anos então era adultos jovens até meia idade já o antiinflamatório ele ocorre mais em idosos né é o idoso que tem mais chance de fazer úlcera que sangra Então essa epidemiologia tá mudando também até os anos 80 hemorragia digestiva alta era homem meia idade hilor agora é idoso mais de 60 70 anos por uso de antiinflamatório tá veja atenção aap Lore ainda é a principal causa de úlcera péptica mas a gente tá enxergando essa curva

mudar a gente tá vendo cada Quem trabalha em grandes emergências principalmente em regiões ali onde as pessoas têm maior eh eh eh prevalência de tratamento pelo hilor né você vai ver basicamente velhinho sangrando por uso de antiinflamatório e anticoagulante tá se você for em hospitais que atendem áreas de maior fragilidade social de pessoas que não têm tanto acesso ao sistema de saúde aí ainda vai predominar úlcera péptica e no Brasil isso é a maioria tá bom que eu estou te dizendo é a gente tá enxergando essa epidemiologia mudar mas ainda é H GAP ló a

principal causa tá bom localização mais comum de sangramento vultuoso parede posterior do bubo do od denal tá a segunda maior causa é a segunda maior região é a pequena curvatura do antro Veja onde é que tem mais úlcera péptica é no antro gástrico Mas onde é que a úlcera sangra com maior volume sangra com maior e e e e instabilidade hemodinâmica perda de volume parede posterior do bubo do odal é lá onde a úlcera realmente quando ela tá e quando sangra Deus nos acuda tá é o inferno por quê galera porque na parede po a

parede posterior do bulbo ela é uma parede delgada ela é fininha tá o estômago não a parede do estômago é mais grossa é mais espessa o bulbo é mais fininha bem fininha então é fácil que uma úlcera se aprofunde e o que que tem passando pela parede posterior do bulbo tem um vaso muito calibroso uma artéria calibrosa chamada artéria gastrodenol e meu amigo ela aqui ó quando a úlcera alcança a artéria gasd adenaldo aqui atrás ó tá passando artéria gastro dood denal tá aqui por exemplo a úlcera foi capaz de expor isso aqui que você

tá vendo não é um vaso tá é um coágulo aderido tá fez um coágulo aí mas aíí embaixo tá a artéria gasten nó exame deu um trabalho do cão se é a parede posterior do bubo doden Onde tá a artéria gast dood denal galera isso cai na prova cai prova de 2024 a úlcera do denal posterior pode gerar uma hemorragia alta maciça qual artéria ou quais Ramos São acometidos nesse caso artéria gastrodenol tá artéria gastrodenol isso não dá para esquecer questão clássica de prova beleza galera então resumindo principal caus de sangramento digestivo alto ulcer péptica

Quais os pontos chave que você tem que decorar aqui hoje faça sempre inibidor da bomba de próton sempre qualquer paciente que chega sangrando pode ser um paciente que tem úlcera então o IBP você sempre vai começar tá a úlcera péptica você tem que fazer endoscopia para definir o risco de ressangramento por quê Porque estudaram Isso já é a causa uma das causas mais antigas e conhecidas de sangramento úlcera péptica Então já foi extremamente estudado o aspecto da úlcera relacionado à chance dela voltar a sangrar tá E aí um uma publicação clássica chamada Forest definiu o

estigma do sangramento e o risco dela voltar a sangrar então a gente chama de úlceras de alto risco aquelas que TM uma chance muito importante de voltar a sangrar se você não fizer um tratamento endoscópico ou seja se você fizer só o inibidor da bomba de próton só o pantoprazol venoso ou prazol venoso essa úlcera de alto risco ela vai voltar a sangrar num percentual alto de vezes certo a úlcera considerada de baixo risco é aquela que eu preciso fazer apenas o IBP pois o risco de ressangramento dela é muito baixo galera esse aqui é

top five dos temas mais importantes que a gente vai falar aqui hoje classificação de Forest então lembra paciente chega sangrando na emergência eu não sei se é úlcera péptica se é malor viis não sei que diabo que ele tem Mas qual é a causa mais comum úlcera pé que que você vai fazer inibidor da bomba de prótons venosos para todo mundo depois lá no momento oportuno quando você fizer a endoscopia digestiva você vai analisar o aspecto o estigma daquela úlcera se ela for uma úlcera com estigma de alto risco você tem que fazer um tratamento

endoscópico hemostasia endoscópica se ela for uma úlcera com estigma de baixo risco basta manter aquele inibidor da bomba de próteas que você começou lá atrás que vai tá tudo certo tá bom vai vai ter um momento na aula onde eu vou falar só sobre manejo aqui eu ainda tô falando das etiologias tá certo mas dentro da etiologia de úlcera péptica a gente já precisa revisar essa tão importante classificação de Forest tá na hora da gente falar sobre ela aqui agora tá então classificação de Forest não dá para fugir não faz igual Forest Gump que sai

correndo lá não Não fuja de Forest decora decora porque se cair essa questão na tua prova é uma questão mole de você acertar cara não tem como errar Forge eu vou mostrar para você aqui hoje tá é claro que quem não tem tem o hábito quem não tem o costume de estudar essa classificação pode se embananar um pouco pode chegar ali e falar pera aí mas como é que eu aplico isso e eu vou te dar dicas fundamentais aqui hoje de como estudar a classificação de Forest como decorar e como aplicar isso na prova e

na vida Tá bom então vamos lá galera Forest tem três níveis Forest 1 Forest 2 e Forest 3 O que que é o Forest 1 é o sangramento ativo o endoscopista entrou no estômago e a úlcera tava sangrando na cara dele sangrando ativamente então para ser Forest um tem que estar sangrando ativamente na hora dois Am Tá bom e o que que é o for 1 a é o sangramento ativo em jato sangramento ativo pulsátil é um sangramento arterial então ou ele tá igual a um hidrante jogando o sangue para cima ou você vê que

ele tá pulsando Ó você você consegue ver o ciclo cardíaco na pulsação do sangramento isso é o Forest 1 a se não tiver assim não é um a galera ah Professor mas tá sangrando igual um leito de um rio tá sangrando caramba em grande volume um b então mesmo que seja grande volume se tiver sangrando igual um leito de um rio igual uma coisa babando Pega um copo de leite Derrama o copo de leite vai espraiar na mesa que é o que a gente chama de sangramento em using do termo inglês ou babação tá então

sangramento em lençol em babação ou em using é um sangramento forest 1b certo não é o volume Então aqui tem muita gente que confunde ah Forest 1 a sangrando em grande volume Forest 1 B tá sangrando menos não Forest um a sangramento arterial pulsátil sangramento em jato tipo essa foto aí ó um hidrante tá tá é um garotinho fazendo xixi para cima agora o Forest 1b não é aquele sangramento em lençol mesmo que seja em grande volume beleza galera Vamos pro for 2 for 2 não está mais sangrando eu entro lá eu vejo estigmas eu

vejo sinais de que houve sangramento prec recente aqui sangrou H pouco tempo mas não tá sangrando na minha cara não está sangrando agora tá E esse for 2 eu divido ele em três partes o for 2aer quando eu vejo o coto vascular tem um vaso visível ó lá ó eu vejo a úlcera e tem um coto vascular lá dentro tá bom forche 2 b de bola tem um coágulo aderido Ou seja eu não consigo ver o leito da úlcera eu não consigo ver o que que tem lá embaixo tem um grande coágulo tá e o

for 2c é quando eu vejo o leito da úlcera e um monte de ponto preto que é a ponto de hematina mancha de hematina Forest 2c beleza galera 1 a 1 B 2 A e até o 2B é considerado sangramento com alto risco ou seja se eu não fizer nada vai dar ruim se eu fizer só o inibidor da bomba de de prótons na Veia vai dar errado eu preciso fazer algum tratamento endoscópico precis tratar aquela úlcera ali durante a endoscopia com pelo menos dois métodos hemostáticos essa é outra regra padrão também tá certo Forrest

2c e o Forrest 3 Forrest 3 é quando eu encontrei uma úlcera de fundo Limpo de cara limpa não tem nenhum pontinho preto lá ou seja mesmo que tenha sangrado dessa úlcera ela já passou por todo o processo de repilação e não tem nem mancha de hematina mais o risco de sangramento despenca falando em risco de sangramento a gente resume então a classificação de Forest nesse grande tabelão aqui então olha lá Forrest 1 a 1 b e 2 A são os que TM maior risco de sangramento associado aí você diz Professor mas o 1 a

ele tem até 90% do risco de voltar a sangrar e 1 B vai até 25 alguns estudos 30% Por que que isso acontece porque um B geralmente é um sangramento venoso é um sangramento de baixa pressão veja que eu não falei baixo volume Ele Pode sangrar em grande volume mas a pressão daquele sangramento é baixa então tem alguma chance do coágulo que se formar depois conseguir manter ali mas não necessariamente ele pode voltar a sangrar E cada vez que ele ressangramento que tem no máximo 30% de ressangramento ele é considerado o alto risco tá Por

quê Porque se ele volta a sangrar Ele Pode sangrar muito volume tá certo é ao contrário do do do do dos dos sangramentos que eh por exemplo aqui o 2aa ele tem uma chance de ressangramento vai sangrar com alta pressão com alto volume Mas ele também é um sangramento de alto risco ele tem Grande Chance de sangrar tá ele vai de de 40 a 50% então se eu vejo o vaso se o cotto vascular tá exposto na base da minha úlcera até 50 por dessas úlceras vai voltar a sangrar se eu não fizer nada tá

bom agora galera Por que que o 2B embora ele seja considerado um sangramento de alto risco Por que que aqui ele não tá vermelhinho e aqui a hemostasia endoscópica tá quase sempre porque o Forest 2B que é o coágulo Eu sempre tenho que remover o coágulo eu preciso tirar o coágulo dali para ver o que que tem embaixo e às vezes quando eu tiro coágulo eu descubro que embaixo só tem ponto de hematina aquele coágulo é velho e lá embaixo dele a a a o processo de regeneração tecidual já aconteceu mas às vezes eu tiro

o coágulo e vem um sangramento ativo em jato então a presença do coágulo Ele marca um sangramento recente Mas pode ser que ao remover o coágulo eu seja surpreendido para pior ou para melhor por isso é que aqui tá quase sempre merece tratamento endoscópico entende se eu tiro o coágulo embaixo dele tá ponto de hematina então Então eu fico mais tranquilo Se eu tiro o coágulo e tem vaso visível se eu tiro o coágulo e tem e começa a sangrar em lençol aí sobe o meu Forest lembra disso O Forest nunca desce ele ele pode

subir então se eu tenho um coágulo colado na base da úlcera é uma úlcera do tipo 2B tirei o coágulo que que aconteceu vi um vaso aí sobe a minha classificação final vai ser 2 A que é o vaso visível tirei o co começou a sangrar em babação já não vai ser mais um 2B ele vai pro pior ele vai virar um Forest 1b tirei o coágulo virou um hidrante lá sangramento pulsátil vira um a entendeu então o Forest final é sempre o pior que eu encontrar por quê Porque eu tenho que valorizar aquilo tá

certo se eu tirei o coágulo e tava mancha de hematina ele não desce Ah agora ele virou e eh ele virou um um 2c não ele vai vir continuar 2B Tá certo por quê Porque eu cheguei lá tinha coágulo tinha um estigma mais importante de sangramento recente tá certo aí eu dou uma injetador só muda se for para pior você não vai melhorar o Forest durante o exame combinado galera Então olha lá ó Forest 2c que é hematina a chance de ressangramento 3 não precisa de tratamento endoscópico Não precisa eu fazer injeção de adrenalina Não

precisa eu fazer clip nada disso quando o Forest é 2c ou Forest 3 beleza toda vez que eu dou uma aula que eu falo da classificação de Forest quando a aula era presencial os alunos ficavam olhando assim ó então eu sinto que fic um pouco de dúvida por isso eu trouxe alguns exemplos meus aqui fui lá na minha no meu banco de imagens procurar então vamos treinar Vamos lá tá aqui um exemplo de digestiva alta O que que você tá vendo aí Aqui não tem muita dúvida né Forest 2B que que é o 2B coágulo

aderido Então tá um enorme coágulo você consegue ver desse lado aqui ó que tem um pedacinho da úlcera ali ainda ó então basicamente todo o leito da úlcera é o coágulo E aí galera o que que eu faço Ah beleza vamos embora não você tem que remover o coágulo Eu já ouvi gente dizendo assim professor mas se o coágulo tá lá ele tá cumprindo a função dele você vai tirar o coágulo e arrumar chifre em cabeça de cavalo começa a sangrar na tua casa meu amigo você tá ali para isso é para isso que você

tá Se você virar as costas tirar o aparelho foi embora para casa daqui a 3 horas o coágulo caiu o que tava lá embaixo vai aparecer se era um vaso Pode sangrar se era um sangramento arterial então é melhor que aconteça na tua frente você com clipe com cautério com adrenalina com tudo na mão do que daqui a 3 horas e o paciente que você falou não tá tudo bem tá isso aí tá tudo certo e aí daqui a pouco o cara tá lá chocado de novo então tem vaso você tem que retirar o coágulo

e reavaliar a base vai ter situações onde você não consegue o coágulo tá muito aderido um coágulo enorme você tenta tirar ele com a alça não CONSEG coágulo não sai nem por rea braba pô vai acontecer o que que você faz injeta adrenalina no centro do coágulo mete um clipe ali nas bordas acreditando que o pior tá ali embaixo tá certo Por isso que via de regra coágulo é alto risco você vai ter que tratar porque se você tirar você consegue ver mais ver você não consegue tá certo mas bota na tua cabeça que sempre

tem que retirar e sempre considera o co como sangramento de alto risco essa imagem aqui agora botei hoje lá nas minhas redes sociais Aliás você não me acompanha D pon Hélio Castro eu sempre boto imagens discuto caso aqui então aqui para dar uma uma aquecida na aula de hoje eu botei essa imagem mais cedo para ver o que que a galera achava Então olha só galera eh Se quiserem até podem botar aí na no chat O que que vocês acham que essa essa classificação de Forest porque aqui tem de tudo né você vê aqui ó

eu vou até trocar aqui o meu vou deixar o meu apontador olha só aqui você tá vendo fibrina Tem uma parte branca tudo isso escuro aqui ó é mancha de hematina então essaa aqui foi uma área cruenta que sangou por outro lado você tá vendo um coto vascular visível e aqui tem um leito de sangramento acontecendo pô e agora que que eu vou chamar isso tem mancha de hematina tem vaso visível tem sangramento Qual é o Forest fazer o seguinte sem nenhum compromisso tem mais ou menos umas 50 pessoas me assistindo coloquem aí o que

que vocês acham que é esse Forest tá vou dar 30 segundos quem se manifestar se manifestou quem não só para eu ter uma ideia de como é que a audiência tá achando aí que é esse forte vamos lá sem Compromisso nenhum galera Vou deixar na tela pensem um pouquinho aí em 30 segundos e eu volto comentando concordância de 100% hein Vocês estão demais parabéns mais cedo eu coloquei lá no meu Instagram e não teve essa concordância toda não galera teve de tudo tá teve de tudo então isso mostra que ou vocês realmente estão ali ponta

da língua ou a a aula já mudou um pouco o pensamento olha só aqui a gente tem hematina vaso visível e sangramento e é realmente sangramento em lençol não tá aquele hidrante tá é claro que assim a a a a imagem é estática né uma coisa é você ver a imagem dinâmica mas ao olhar para cá a gente não tá vendo um grande um grande movimento uma grande imagem sugestiva de um sangramento pulsátil em jato nada disso Tá certo então vocês estão cobertos de razão isso aqui é um Forest 1b e lembre-se você vai dar

o pior que o Forest te oferece Então você fala pô mas tem um vaso visível vaso visível é 45 50% de chance de ressangramento galera o que que é pior O pior é o Forest 1 sangramento ativo então lembrem-se disso O pior é o que você vai dar então aqui sangramento ativo em lençol babação tá Agora vamos começar aí para uns casos mais simples Então tá aqui uma úlcera bastante Ema aqui ao redor um fundinho branco e aqui no meio uma mancha mais escurecida no centrinho tá bem escurinho né galera o que que é isso

aí é o Forest 2c Forest 2c é quando tem mancha de hematina Lembrando que se tem mancha de hematina é um estigma de que sangrou por ali mas o processo de repilação já tá avançado eu não preciso queimar essa úlcera eu não preciso botar clipe nessa úlcera só que eu tenho que olhar direito tá porque às vezes você chega mais perto e você vê uma tuberancia você vê uma pequena elevação aí você olhou de longe achou que era só uma mancha de hematina chegou mais perto Ih Tem um vaso aqui tem um vaso visível né

isso já aconteceu algumas vezes mas aqui vocês estão corretos tá é um for 2c mancha de hematina tá aqui outro agora esse eu preciso reconhecer para vocês é uma pegadinha galera tanto que eu não vou pedir para vocês marcarem não mas eu vou explicar aqui então aqui a gente tem o piloro abertura do piloro essa úlcera tá na primeira porção do oenal tá logo aqui em cima ó parede interior que que a gente vê tá lá uma úlcera profunda a fibrina aqui ao redor e uma manchinha preta aí você fala puts coágulo aderido né coágulo

aderido galera for o qu 2B beleza a primeira lavadinha que eu dei só para tirar porque você tá vendo que tem um pouquinho de uma manchinha vermelha aqui ao redor eu dei uma lavadinha de nada a lavadinha de nada eu nem removi o coágulo eu comecei a observar que aqui tá sangrando ó Isso aqui é um leito tá sangrando devagarinho a úlcera descendo Então na verdade Isso não é um coágulo aderido isso é um for 1b antes mesmo de retirar o coágulo Eu já vi que tava babando babando com fluxo certo Então nesse caso eu

tenho que tirar o tentar tirar o coagu Mas mesmo que eu não retire eu já vou dar aqui como um B por quê Porque eu tô vendo que tá sangrando embaixo e já vou ter que fazer uma terapia dupla de tratamento disso aqui tá então sangramento ativo em lenal aqui uma imagem que às vezes deixa dúvida por quê você fala pô isso é uma úlcera fundo Claro dá uma olhad aqui ó tem uma manchinha preta aqui outra manchinha preta aqui alguns colegas eles ficam assim pô eu vou dar logo um Forest 3 porque praticamente um

pontinho de nada ali de hematina mas eu já vi pontinhos assim darem uma babadinha galera tá então eu só dou esse aqui eu vou daria um Forest 2c mancha de hematina eu só dou um Forest 3 quando realmente tá assim ó tá no máximo uma sombra mas não tem mancha preta aqui aí você pode até ponderar dizendo o seguinte mas tanto forte 2c quanto Forest 3 eu não vou fazer tratamento endoscópico então Faria pouca diferença entre um e outro né É mas é só porque o ideal é a gente dar a classificação correta né Por

mais que do ponto de vista prático não vai mudar seja o Forest 2c ou Forest 3 eu não faria tratamento endoscópico não tem indicação porque tá entre 5 e 10% de ressangramento IBP resolve na grande maioria das vezes Beleza agora só para finalizar com uma questão uma questão do ipseng de 2024 lá os servidores do Estado de Minas em relação à classificação de Forest Deixa eu só trocar aqui minha caneta que agora eu quero aquela caneta que mancha assim ó em relação à classificação de Forest marque a errada tá então tá querendo a incorreta letra

A Forest 2 representa sinais de hemorragia recente a presença de coágulo é considerada 2B um risco de ressangramento em torno ali de 30% beleza mesmo que algumas você falar ah não mas a fonte onde eu li tava 40 aí tá 30 galera 30 para 40 essas margens em medicina são se tivesse falando que o coágulo ressangramento recente tá beleza Forrest 3 é basicamente uma úlcera de fundo Limpo sem sinais de sangramento recente letra C Forrest 1 é hemorragia ativa com risco sempre alto de sangramento ali em torno de 90% mais ou menos se fosse um

1 b não é tão alto assim 1b você viu que 30% tá bom então aqui ele tá pegando a estatística do 1 a aí você fala pô Não gostei dessa alternativa vou colocar ela como meio certa mas olha a letra d de dado Forest 3c representa úlceras cicatrizadas existe Forest 3c cara Chutou o balde Total aqui né e úlcera cicatrizada não é forte eu tô falando de classificação de saquet se a úlcera cicatrizou é o s de saquet pode ser S1 ou S2 então a d de dado tá muito errado até porque não existe essa

classificação Então você entende que a letra c de casa ele só não prestou muita atenção na classificação de Forest porque ele botou acima de 90% em tudo e a gente sabe que não é 90% é Forest 1 a se for 1 B 30% tá ali mais ou menos nessa estatística apesar de ser considerado alto alto risco beleza galera muito bem falei muito de úlcera péptica porque era o tema que mais tinha para falar as outras etiologias agora eu vou passar mais rápido tá bom porque a gente tem muito assunto para conversar ainda na aula de

hoje segunda causa de hemorragia digestiva aqui importante pra gente varizes varizes esôfago gástricas tá aqui ó um cordão varicoso outro cordão varicoso aqui tem quatro cordões varicosos visíveis tá então galera é muito importante sangramento varicoso por causa disso aqui ó 30% de mortalidade por Episódio de sangramento então mesmo com toda a melhoria que a gente teve de abordagem abordagem pré-oscar no episódio de hemorragia digestiva por quê Porque não é só a hemorragia grande parte desses pacientes tem cirrose então a hemorragia acaba precipitando a peritonite bacteriana espontânea precipita síndrome hepatorrenal precipita encefalopatia hepática certo então é

uma sequência de complicações que vem acompanhando a hemorragia e claro e se você não fizer as técnicas adequadas tratamento medicamentoso e aquela hemorragia perpetua volta a acontecer se ele tem vários episódios de sangramento dentro da mesma internação você tá selando esse paciente Um óbito de 50 70 90% então por isso que você tem que saber o beabado da abordagem no paciente com hemorragia varicosa Tá certo lembrar que a principal causa hemorragia avançada mas a gente tem outras causas de hipertensão Portal como a esquistossomose a pancreatite ou câncer de pâncreas que fazem uma trombose compressão da

veia esplênica fazendo o que a gente chama de hipertensão Portal sinistra ou hipertensão Portal esquerda certo e acaba fazendo variz no fundo do estômago mais do que no esôfago são as causas de de de hipertensão Portal esquerda por trombose da Ve esplênica ou outras tromboses segmentares galera então o que que a enta o risco de uma varize sangrar grosso calibre quanto maior o calibre das varizes Pior se tiver sinais da cor vermelha que são fenômenos que acontecem em cima dos vasos aqui por exemplo ó a gente tá vendo aqui ó tem um vasinho em cima

do outro vaso tá vendo ó aqui ó outro vasinho aqui ó a gente chama esse fenômeno de vaso sobre vaso Mas aqui tem umas manchas vermelhas ó aqui tem uma manchinha vermelha aqui tem outra então quando são varizes com estigmas de cor vermelha maior o risco de sangramento e acontece isso aqui ó agora uma foto de um uma de varizes calibrosas sangrando olha aqui o fenômeno do vaso sobre vaso ó uma vezinha em cima da outra veia da veia Mais calibrosa também são estigmas de alto risco varizes podem acontecer no duodeno galera isso aqui ó

sangramento duodenal cordão varicoso Grosso lá na segunda porção do duodeno e aqui a gente ainda vê o local ó Tô pintando de vermelho Onde aconteceu o sangramento a gente chama de White nipple tá o ponto de rotura galera Essa é a segunda maior causa de hemorragia digestiva alta sangramento por pariz deú Tá certo terceira causa malor viais quando eu tenho vômitos seguidos de hematêmese Tá certo isso acontece principalmente em pessoas que tão com o reflexo de vômito exacerbado etilistas ou uma pessoa lá você foi na na chopada da Medicina bebeu demais voltou vomitando para caramba

fez vômitos incoercíveis e aí Lacer lá a junção esôfago gástrica grávidas no primeiro trimestre tem hipermas e gravítica pode acontecer galera malor viis é a principal causa a primeira causa de hemorragia digestiva em crianças criança faz uma gastroenterite faz aqueles vômitos assim parece o exorcista aquele vômito com muita violência né um vômito vultuoso vigoroso faz uma laceração então em criança é a principal causa de morgia gestiva alta certo acontece então uma laceração um rasgo na mucosa e submucosa da região da transição esôfago gás o que que é importante aqui você saber é um sangramento autolimitado

mesmo que eu não faça nada vai parar sozinho muitas vezes a gente faz endoscopia e vê aquela laceração lá se não está sangrando ativamente na hora do exame você não precisa fazer nada é um sangramento autolimitado a maioria dos pacientes vão precisar só de IBP para acelerar a cicatrização e antieméticos lá para ele parar de vomitar né Afinal de contas se ele continuar vomitando vai dar ruim tá bom então aqui galera onde é que acontece a laceração geralmente parede lateral esquerda junto a tag tag é transição esofagogástrica certo certo em 90% das vezes não precisa

de endoscopia ao contrário dessa outra causa aqui ó lesão de dilfo vamos começar a falar então vamos falar das causas vasculares a lesão de dilfo é uma essa sim é uma ma formação o indivídua Provavelmente tem essa malformação desde que nasceu mas não sabia que tinha é uma arteríola aberrante ela é mais dilatada do que o normal ela é mais superficial ao invés de ficar lá na submucosa profunda ela fica aqui ó quase na mucosa só com um epitélio Zinho aqui em cima dela recobrindo então você não não vê você faz uma endoscopia você não

enxerga a lesão de delaf foar porque ela tá embaixo do epitélio não dá para perceber você só vê o dia que sangra essa aqui é a maldade aqui da lesão de Dil lafoa não é uma lesão visível você só vai descobrir que tem no dia que sangrar e faz aquele sangramento em jato aquele sangramento pulsátil mas cuidado classificação de Forest a gente só usa para úlcera péptica você não fala que tem um sangramento de dilfo Forest 1 a porque de laf a não é úlcera tá certo ah Professor mas eu já vi gente usando classificação

de Forest para tudo tá errado a classificação de Forge ela foi usada foi descrita para úlcera péptica não foi para tumor não foi para Dil lafoa não foi para ang displasia não foi para varis de esôfago quem usa Forest fora da úlcera péptica tá errado ah mas caiu uma questão assim tá errado vai continuar dando errado Não é porque uma banca resolveu botar um conceito errado que você vai achar que tá certo não não foi descrito para isso não foi estudado para isso e aquela chance de ressangramento foi estudado na fisiopatologia da úlcera péptica e

não em outras doenças então a o sangramento de Dil lafoa ele acontece em jato pulsátil porque é um sangramento é uma arteríola mas eu não classifico como Forest 1 a porque não é úlcera tá bom aqui galera geralmente é um sangramento súbito e volumoso paciente pode chocar de uma hora para outra com o sangramento de Dil lafoa infelizmente não há fatores de risco clássicos para eu identificar Ah esse paciente tem mais chance de ter sangramento lá falar não tem não tem não não tem isso eu já vi paciente com 50 anos e com 25 anos

uma menina lá no Américas que teve essa situação é uma lesão difícil de identificar porque ela é submucosa você só vê que tá sangrando Mas tem uma dica o local mais comum é a pequena curvatura do corpo gástrico aqui ó pequena curvatura próximo da cárdia cerca de 6 a 8 cm da cárdia a região mais comum de acontece pode acontecer também no fundo gástrico e também no duodeno tá me lembro claramente de um caso clássico que eu participei um sangramento do odena esse paciente teve que ir pra cirurgia ninguém achava onde era só só que

depois da cirurgia entendeu-se que era um sagramento de lafoa ectópico numa região pouco frequente Mas onde é o lugar mais comum pequena a curvatura do corpo entre 6 a 8 cm da cárdia tá olha aqui ó dois casos meus que eu trouxe para você aqui a pequena curvatura do corpo e a de repente um sangramento aqui ó vultuoso que não parava Olha esse aqui galera outro caso pulsátil é um hidrante E você tá vendo úlcero aí não parece que o sangue tá saindo do nada tá vindo debaixo da terra né porque a arteríola tá lá

embaixo tá aqui é o contrário do Mal Oris requer tratamento endoscópico em mais de 90% dos casos então em mais de 90% das vezes tem que meter um clipe lá esse aqui por exemplo como é que Eu tratei ó meti dois clipes lá injetei adrenalina até a a a via do ladrão e meti dois clipes lá e parou de sangrar tá certo questão de prova a a lesão de Dila lafoa é assim que se fala Dil lafoa bonito né é uma das causas de hemorragia digestiva definida como é uma ma formação localizada no CCO pô

no seco ele né foi longe aí B úlceras pépticas não de lafoa não é úlcera galera não é úlcera letra C angiodisplasia no Colon direito Dil lafoa Não é angiodisplasia dil lafoa é o quê é a letra d de dado malformação vascular que se encontra numa distância até 6 cm da junção esôfago gástrica faltou falar que era na pequena curvatura mas também pode ser no fundo gáo ou ectópico em outras situações show de bola uma hora de aula para falar de todas as etiologias de ulcer péptica porque esse tema cai para caramba agora vai ser

mais rápido vamos falar da conduta da abordagem O que que você faz agora chegou um paciente para você tá lá no internato rodando na emergência no plantão você tem que ter um checklist na tua cabeça esse checklist aqui ó o que que você faz abordagem Inicial o segundo ponto definir a etiologia calma você não vai definir a o a minúcia da etiologia vou te explicar só Grava Essa sequência terceiro terapia farmacológica quarto avaliar a necessidade de hemotransfusão e cinco localizar e tratar o foco do sangramento Então faz um checklist na tua cabeça para esses cinco

pontos fundamentais aqui bora falar de um por um agora primeiro ponto estabilizar via aa volemia então interprete todo paciente com hemorragia digestiva como se fosse um choque hipovolêmico em potencial você vai olhar para ele e falar VV via aa volemia VV via a volemia olha para ele tá com nível de consciência rebaixado em tuba olha para ele tá vomitando hemas hemas hemat com glas caindo em tuba tá com o nível de consciência preservado super preservado olhando para você mesmo que apresente o hematemese na tua cara segura a intubação por enquanto tá bom mas se tivesse

a combinação de hematêmese com qualquer grau de rebaixamento do nível de consciência sonolência estopor cara vai intubar tá bom segundo ponto que ainda tá dentro do primeiro volemia esses pacientes eles fazem eles morrem por choque hipovolêmico eles morrem por choque hipovolêmico Então você tem que avaliar se tem estigma de hipovolemia importante para repor solução cristaloide então a abordagem Inicial Não é endoscopia não é hemotransfusão plasma plaqueta olha para o que vai manter o paciente vivo via aiv volemia VV tá todas as outras condutas vão esperar então ele entrou aqui funciona um acesso ou dois acessos

calibrosos vê se precisa intubar é isso cara nesse primeiro momento tá toda questão que perguntar de Conduta Inicial é via er e volemia quais são os sinais de hipovolemia que por conseguintes são de eh estabilidade decora o número 100 então frequência cardíaca acima de 100 pressão arterial sistólica abaixo de 100 tiver qualquer um desses dois já é sinal de hipovolemia tem história de rebaixamento do sensório cinco pipo time a mesmo que tenha sido em casa ele não precisa chegar desmaiado na emergência a família atrás fala ah Doutor a gente achou vovó lá ela caiu no

chão acordou e a gente trouxe tem história de cinco pe lipotina mesmo que horas antes já conta aqui como sinal de instabilidade Tá certo porque não melhorou a instabilidade só porque pisou no hospital tá ele vem estável desde casa lembrar que a gente corrige hipovolemia instabilidade hemodinâmica com soluções cristaloides é soro fisiológico ou ringer lactato não é plasma não é coloide não é Albumina não é sangue é cristaloide beleza ponto dois etiologia galera quando eu falo em etiologia eu tô falando basicamente para você saber diferenciar entre varicosa e não varicosa só então recebeu o paciente

tem história de cirrose etilista tem algum estigma aqui ginecomastia acite circulação colateral visível tem icterícia se tem estigma de cirrose avançada coloca ele no pacote de sangramento varicoso mesmo que você não tenha certeza tá bom porque isso muda a conduta Por que que tem que ser agora que você vai avaliar a mais provável etiologia ah é malor viis é de lá forar não sei não importa aqui você só tem que diferenciar entre varicosa e não varicosa todas as outras causas de varicosa podem esperar tá mas se for varicosa vai mudar o ponto três que é

a terapia farmacológica se você considerar que o paciente tem estigma de cirrose você tem que além do IBP Tá certo vai começar um vasoconstrictor plânico e fazer profilaxia paraa peritonite bacteriano espontâneo Ah eu olhei não tem nada de cirrose não tem acite não tem estigma não tem etiologia nada tá bom então deve ser um sagramento não varicoso provavelmente úlcera péptica que é o mais comum algum dos outros vou fazer o quê inibidor da bomba de prótons vou fazer Pantoprazol 80 MG em bolos e vou repetir 40 MG de 12 em 12 professor eu vi que

já tem um lugar que fazem bomba infusora houve uma época que alguns estudos sugeriram que em sangramentos e ativos ou sangramentos de alto risco na endoscopia tinha vantagem fazer IBP em bomba infusora isso meio que caiu tá já vieram outros artigos depois falando que não faz diferença se você fizer bolos de IBP 80 MG agora depois manter 40 de 12 em 12 e v em bolos Tá ok vai ter o mesmo efeito do que fazer em bomba infusora tá que seria 1 MG hora em 24 horas daria 240 MG de de pantoprazol em 24 horas

tá bom agora se tem estigma de varizes Eu tenho que fazer um vaso constricto plânico para reduzir a pressão Portal E aí pode ser a terlipressina pode ser a somatostatina ou pode ser o octreotide e também se o paciente é cirrótico eu vou fazer profilaxia de peritonite bacteriana espontânea para ele não ganhar de presente uma pbe nessa internação e morrer de infecção tá ou a pbe deflagrar uma hepat renal que é pior ainda então chegou sangrando o estigma de cirrose você vai fazer cft draxa ou norfloxacina tá certo mas isso é uma aula pré-internet vamos

falar em dose galera vamos falar em dose vaso constritor primeiro primir escolha atualmente é a terlipresina e aqui você vai usar terlipresina na maior dose que a gente usa qual a dose máxima de terlipresina 12 MG por dia ou seja 2 MG de 4 em 4 horas e aí você vai fazer essa dose de 2 MG de 4 em 4 horas até as primeiras 48 horas controlou o sangramento você pode reduzir para 1 MG de 4 em qu ou até de 6 em seis completando aí os primeiros três a c dias né que esse vaso

constritor esplâncnico para reduzir a pressão Portal ajudar a controlar o sangramento das varizes a gente faz de três a 5 dias a gente não faz Propranolol na fase aguda o Beta bloqueador ele só entra do quinto dia em diante quando eu suspender a terlipressina entra o Propranolol lá no lugar tá bom porém com tudo todavia a terlipresina tem seus problemas um paciente que é coronariopata um paciente que já teve história de isquemia isquemia renal isquemia intestinal Ava isquêmico aé iina galera ela é um análogo da vasopressina ela pode piorar essas condições tanto que nos Estados

Unidos demoraram para liberar terlipresina com risco de eventos embólicos tá de eventos trombóticos melhor dizendo eventos isquêmicos então em situações onde você não tem terlipresina no teu hospital é um remédio caro né o glypressin Ou você tem um paciente que tem alto risco cardiovascular você pode fazer ou a somatostatina tá aí a dose de ataque da somatostatina tá 250 500 mg em bolos depois você mantém o entre 250 e 500 mg hora em bomba e fusora lembrar que que a somatostatina é em bomba tá a terlipressina não você vai fazer uma injeção tá vai fazer

dose em bolos aqui não é bomba infusora ou o octreotide que é um análogo da somatostatina tá a dose de ataque 50 mg e e e v em bolo 50 a 100 mg em bomba infusora pelos mesmos três a CCO dias da terlipressina nos Estados Unidos Por exemplo o octreotide é o padrão eles tê medo da t presina lá há pouco tempo que o fda liberou a terpina eles cagam de medo então eles acabam usando a a o octreotide tá bom e eu vou te falar por exemplo onde é que eu fiz gasto no hospital

pedre Ernesto da werge lá não tinha terlipressina a gente usava octreotide o tempo todo já na na rede privada na rede do onde eu trabalho hoje a gente só usa terlipressina a questão de de disponibilidade Então você tem que conhecer os dois aí tá bom profilaxia de pbe Geralmente se o paciente é grave ou tá intubado tá você faz Sef traxona e v 1 g e v de de de 24 em 24 horas só uma vez ao dia 7 dias tá mas se é um paciente menos grave norfloxacina avoral 400 de 12 em 12 também

por 7 dias beleza galera e esse assunto aqui ó e a fam a famigerada miserável né que eu ia dizer sonda endoscopista que você vai conhecer odeia essa sonda nas jogar porque não serve para nada a verdade é essa tá Qual é a lógica da sonda quando um paciente chega né faz uma enterorragia eu falei lá no início da aula enterorragia pode ser hemorragia o quê digestiva alta o paciente chega com a Melena Melena é sinal de hemorragia digestiva alta não é É mas também pode ser baixa pode ser um sagramento de seco então esses

pacientes quando você tem dúvida diagnóstico você não tem endoscopia naquele Hospital passava-se a sonda ainda se passa né alguns consensos Você ainda vai achar isso passa a sonda neogás e vê se volta coágulo se voltar coágulo pela sonda Opa confirmado que é hemorragia digestiva alta vamos centrar todos os nossos esforços para conseguir transferir o paciente para algum lugar que faça endoscopia o diabo A quro tá a não voltou sangue aí é que tá não quer dizer nada tá se não voltou sangue pode ser um sangramento de duodeno e a sonda não alcançou o duodeno pior

ainda às vezes eu tenho variz no esôfago a sonda passa lá e lacera a variz e volta a sangrar então a gente odeia sonda naz ogasa Mas ela tá lá no raio do Consenso ainda faz parte do Consenso lembrar que a sonda naz ogasa não é para tratamento tá principalmente aqui no Brasil tinha um negócio de jogar soro gelado na sonda para fazer vaso constrição Cara isso consome coágulo isso pior é a discrasia do paciente é pior então não faz isso pelo amor de Deus então a sonda ainda tem no consenso Ainda cabe no consenso

mas não é para soro gelado seria para uma dúvida diagnóstica para ajudar a esclarecer que realmente o paciente está tendo hemorragia digestiva alta tá caindo em desuso tem muito falso negativo Se não voltar com áula não quer dizer nada tá eh e a conduta vai independer da sonda né concorda então fazer reposição volêmica iniciar inibidor de bomba de prótons independe da sonda então a gente odeia isso mas tá lá lembrar que ela não é para tratamento soro gelado não tem indicação beleza ponto número quatro vê como a gente tá indo rápido agora avaliar a necessidade

de hemotransfusão galera via de regra pense na hemorragia digestiva alta como ABC Então você tem o ABC da transfusão na hemorragia digestiva que é quando você realmente transfunde qual é o a a é de quê a É de alto risco cardiovascular Então se o paciente tem alto risco cardiovascular ele vai transfundir com hemoglobina abaixo de nove a gente é um pouco mais rigoroso já já caiu abaixo de nove você já vai lá e transfunde quem é o alto risco cardiovascular coronariopata tem doença arterial coronariana ência cardíaca uma arritmia grave que não aguenta o paciente ficar

com alto débito cardíaco Então você transfunde já com hemoglobina abaixo de nove isso é o a é a BC né vem o b agora B de quê B de baixo risco cardiovascular é o paciente que não tem nada disso que eu falei não tem arritmia não é coronariopata aí você aguenta uma hemoglobina até oito passou de caiu abaixo de oito você transfunde e o c do ABC é do cirrótico o cirrótico você vai deixar ele anêmico até sete de hemoglobina por quê Porque quando eu faço sangue no cirrótico eu posso aumentar a pressão Portal e

recidiva do sangramento posso ter um novo sangramento Tá certo então você deixa o cirrótico ali mais baixo e quando você for transfundir o teu alvo é entre sete e nove você não quer acima de nove porque ele pode realmente e e aumentar a pressão Portal e sangrar tem exceções tem vamos falar sobre as exceções agora primeiro se o cirrótico tiver é alto risco cardiovascular ele sai do c e vai pro Ar vale o que for pior Tá certo Ah é cirrótico E tem ponte de safena Então vai transfundir meu amigo com nove porque se a

cirrótico infartar e tiver uma parada aí já era né Outra exceção se o paciente chegar com choque hipovolêmico grave você vai seguir a indicação da tabela do atls Tá certo daqui a pouquinho eu vou colocar a tabela do atls para você que de acordo com a frequência cardíaca se tiver uma frequência cardíaca muito entre 120 e 140 chocado não responde à reposição volêmica aí você pode fazer transfusão mesmo antes de receber o resultado da hemoglobina Tá bom mas se você já tem o valor dos exames de sangue na tua mão você também pode nesse momento

fazer uma estimativa do prognóstico do paciente Um score de risco Clínico tá isso é uma coisa que não cai tanto na prova de residência mas na prática a gente usa para caramba tá que é a estimativa você não usa lá o scord Hanson para pancreatite então na digestiva a gente usa dois scores um deles é o score de Glasgow blf carinhosamente chamado de gbs a vantagem desse score é que ele não precisa da endoscopia ele é pré endoscópico só com informação do caso Clínico exame de sangue você já monta esse scó Então você pega lá

o valor da ureia o valor da hemoglobina o valor da pressão arterial sistólica a presença de instabilidade hemodinâmica e frequência cardíaca acima de 100 se o paciente fez Melena se teve cinco opcc ou hepat patia Tá certo eu vou ser honesto para você Eu não decoro isso aqui ó nunca decorei isso eu olho eu colo tá e as provas nunca vão te pedir pontuação também vão querer saber se você sabe o que compõe esse scop tá certo e outra informação importante se o paciente ele soma no máximo um ponto ele é considerado o paciente de

baixo risco ele poderia ir de alta fazer endoscopia só ambulatorial mas se você der uma olhada com calma no scó você vai ver que é difícil ele zerar hein difícil Qualquer coisa se tem uma frequência cardíaca acima de 100 ele já ganha um ponto e aí qualquer outra coisa que pontuar já já fica internada e vai ter que fazer endoscopia tá qualquer pontuação maior do que um é escode alto risco beleza olha aquela tabela do atls que eu falei para você dois slides anteriores Então se o paciente chega com choque hipovolêmico grau TR ou grau

4 ele já poderia receber sangue hemotransfusão mesmo que eu ainda não tenho o valor da hemoglobina Tá certo então aqui ó frequência cardíaca entre 120 e 140 mais do que 140 junto com hipotensão ansiedade confusão mental que é alteração do nível de consciência galera na prática vamos lá quando o paciente chega na emergência Você tem uma gaveta lá que você abre e tem sangue não que que você faz você vai chamar o laboratório ele ainda vai lá para ver qual é fazer a prova cruzada do paciente Qual é o tipo sanguíneo e tudo mais nesse

meio tempo você tá fazendo o quê o número um da nossa sequência reposição volêmica com soro cristaloide então mesmo que um o paciente chega com 130 de frequência pressão arterial lá no pé sono lento Você vai começar fazendo soro fisiológico 2 l 3 L vai titulando tá certo pode ser que no meio do caminho você só com soro a frequência cardíaca do paciente Vá para 110 105 a pressão melhora precisa transfundir vamos avaliar aí dá tempo chegar a o resultado do exame de sangue aí chega lá no exame de sangue tá seis hemoglobina vai lá

traz a bolsa de sangue Então na verdade na verdade por mais que exista essa indicação do atls a gente costuma dizer que esses valores são depois eu ter feito no mínimo uma reposição volêmica Inicial então seria um choque hipovolêmico refratário a primeira tentativa de reposição volêmica com soro Então você fez lá 3 l de soro continua com 130 de frequência cara não vou esperar chegar a hemoglobina Tasca sangue nesse paciente entendeu então essa aqui é uma das exceções do nosso ABC aquele paciente que tá refratário tá mant Endo esses níveis aqui ó do choque hipovolêmico

classe do e classe 3 ou classe 4 a despeito daquela minha conduta inicial de repulsão volêmica tá bom Último Ponto da nossa abordagem tá localizar e tratar o foco do sangramento aí você vai fazer endoscopia digestiva alta mas tem uma diferença se o paciente AC cirrótico tem estigmas de e cirrose hepática avançada você vai fazer endoscopia em até 12 horas da admissão até é 12 horas conduta Inicial é toda essa que a gente falou reposição volêmica intubar se for necessário avaliar a droga que você vai fazer ou as drogas fazer o sangue só depois a

endoscopia então tem questão clássica de prova paciente chega chocado primeira conduta aí você vai lá endoscopia não é endoscopia cara você vai fazer tudo isso que a gente falou até agora dá trabalho fazer isso tudo depois é que você vai fazer endoscopia então no cirrótico você tem até 12 horas para fazer endoscopia dele tá e nas causas não varic você tem até 24 horas a literatura não mostrou grande diferença tem exceção Para Tudo na vida tem exceção tem o paciente que manté ex eh extravazamento né na palavra exteriorização a palavra é essa o paciente que

mantém exteriorização de sangramento ininterrupta tá sangrando sem parar sem cessar com estabilidade hemodinâmica você cai esse intervalo aí o cirrótico de 12 vai para 6 horas e o não cirrótico outras causas vai de 24 para 12 horas isso é exceção é difícil você ver uma questão Um sangramento maciço incontrolável tá aí você reduz o intervalo pela metade tanto do cirrótico quanto do não cirrótico mas você nunca faz endoscopia na frente das outras medidas isso nunca nunca todas as outras que a gente falou tem que ter sido feitas já para você fazer endoscopia senão aumenta a

mortalidade certo quais os métodos de hemostasia endoscópica que eu tenho então eu tenho o método térmico que é onde eu vou fazer cauterização aqui a gente pode cauterizar com catéter bipolar ou com plasma de argônio o fato é que é um método térmico né eu vou transmitir calor para aquela lesão E aquela lesão vai esclerosar com calor outro método mecânico vou disparar clipe metálico ali naquela lesão outro método esclerose esclerose é quando eu vou injetar uma agulha direto na lesão com alguma substância esclerosante pode ser adrenalina ou no caso das varias de esôfago o etamol

inato né o etamol escleroterapia de varizes ou ainda eu posso colocar se acrilato quando são varizes de fundo gástrico isso tudo é esclerose quando eu injeto alguma coisa com uma agulha Tá e por último a ligadura elástica quando eu aspiro a variz e disparo um garrote lá de elástico naquela variz galera ulcera péptica tratamento padrão eu tenho que fazer pelo menos dois desses métodos então quando a gente usa o termo terapia combinada quer dizer que eu vou fazer a escler a esclerose tá vou injetar uma substância esclerosante e vou botar um clipe ou então vou

botar um clipe que é o tratamento mecânico e queimar com tratamento térmico certo aqui só a ligadura não entra nisso a ligadura exclusiva para variz de esôfago mas os outros três métodos térmico mecânico e esclerose a gente vai combinar dois desses pelo menos quando a lesão é por úlcera péptica certo ah tá uma úlcera lá sangrando um a sangrando em jato você vai injetar a adrenalina nos quatro quadrantes da úlcera e depois vai botar dois clipes tá provado que se você usar 1 m método só vai ressangramento é grande se você usar pelo menos dois

métodos despenca Se você usar três Então melhor ainda mas o o o mínimo São dois métodos conjugar dois métodos beleza muito bem depois que você faz a a endoscopia digestiva Você já fez a a a técnica já localizou lá a lesão que tava sangrando e tratou aí você pode aplicar um outro score que é o score de rocal esse score galera é um score pós endoscópio pós endoscópico significa que eu preciso da endoscopia para utilizar esse scop a verdade é a seguinte a gente usa mais o gbs porque você usa o gbs fala assim ah

alto risco baixo risco baixo risco vai paraa casa usando IBP procura um gast e faz endoscopia alto risco interna e faz endoscopia então a verdade o score ele ele é mais útil para isso se você já tá internado e já fez a endoscopia você vai fazer o score de rocal para quê né só para ter mais um score ali para preencher no prontuário Então essa é a minha conduta quando eu uso alguma coisa eu uso o gbs pré endoscópico o pós endoscópico ele pega aqui idade comorbidades do paciente e avalia o que que deu na

endoscopia se era olha só se era malor viis ganha zero ponto tá vendo malor viis é tão é tão vagabundinho né quer dizer não tem nenhuma grande repercussão que nem pontua Agora se ele é um um Forest 1 a 1 B 2 A e 2 B ganha dois pontos de cara tá e como é que a gente classifica isso de 0 A2 é baixo baixo risco Então ele pode poderia depois da endoscopia de alta com IBP oral mais de dois internado IBP venoso beleza Lembrando que esses dois scores galera tanto o scor de Glasgow quanto

o scor de rocal não são para varizes são escores para e sangramento de outras naturezas sangramento não varicoso a gente não usa para variz isso aí não variz é sempre alto risco mortalidade 30% por baixo tá bom muito bem vamos resumir agora tudo que foi falado sobre hemorragia digestiva alta vamos lá nosso fluxograma final toda vez que a corujinha é porque eu Rose sangramento provavelmente varicoso vão ganhar um vaso constritor esplâncnico terlipressin octreotide somatostatina e profilaxia da peritonite bacteriana espontânea ceftraxiona ou norfloxacina avalia a hemotransfusão alto risco cardiopata vai fazer transfusão com hemoglobina abaixo de

nove baixo risco hemoglobina abaixo de oito cirrótico hemoglobina abaixo de sete galera endoscopia em até 12 horas na hda varicosa se não for varicosa tem até 24 horas lembrem-se de todas as exceções que a gente falou paciente chocado refratário vai ganhar sangue paciente que tá com sangramento maciço que não para pode diminuir esses tempos aí beleza nada disso funcionou o paciente continua sangrando instável você vai fazer uma terapia de resgate balão de sang steak em blackball no caso do cirrótico tips também no caso do tiró e cirurgia no caso da do sangramento não varicoso tá

bom bora fazer uma questãozinha aqui paciente hepatopata crônico já te deu a etiologia Então já sabe que vai falar de varizes tá por hemocromatose dá entrada com hematêmese volumosa como é que ele tá chocado pa 70 por 50 mas a frequência cardíaca ó tá normal 95 por que será deve usar Beta bloqueador algum betabloqueador tá segurando a frequência cardíaca dele tá a frequência respiratória de 26 qual a medida mais importante nesse momento chamar endoscopia imediatamente não administrar IBP em bolos é fundamental beleza ótimo mas a primeira coisa que você vai fazer é fazer a droga

tá o cara chegou punciona o acesso faz o quê dilui lá pega o IBP e faz Claro que não cara você vai puncionar acesso venoso e infundir cristaloide veja como a questão pode te deixar meio confusa ali você acabar trocando os bois né letra D administrar um concentrado de eassa então tudo que ele falou é importante fazer o IBP avaliar se realmente ele vai se manter com choque refratário e fazer e hemoglobina e fazer e transfusão porém primeira coisa funcionar acesso venoso e infundir cristaloide olha essa outra questãozinha aqui ó homem 63 anos diagnóstico prévio

de cirrose já te deu na mão aí hepatite B tá chegou lá depois de um quadro de hematêmese na emergência regular estado geral ictérico taquicárdico 110 de frequência pa 100 E aí abdômen acído quer saber o seguinte após a estabilização clínica então já fez soro já fez sangue se for necessário Quais são os fármacos mais indicados galera octreotide pode ser mas pro pran não Propranolol a gente não faz na fase aguda se o paciente sair vivo a partir do quinto dia você suspende o vaso constrictor Que você iniciou e faz o Propranolol ou algum outro

Beta bloqueador não seletivo vasopressina a gente não faz a gente faz um análogo dela que é a terlipressina a vasopressina o risco de isquemia é muito alto muito pior que a terlipressina e a Albumina não faz parte do protocolo da hemorragia digestiva alta faz parte de outros Protocolos de complicação da cirrose mas não para abordar a hemorragia como tá se sugerindo aí letra c noradrenalina e lactulose nenhuma das duas é protocolo imediato de abordagem da hda na verdade a gente vai fazer o quê letra d de dado terlipresina cxone mais uma paciente jovem ó 35

anos de idade diversos episódios de hematemese vômito com sangue por quê usando antiinflamatório há duas sem semanas galera duas semanas cara não Chutou o balde né 14 dias de buprofeno é para realmente arrebentar com tudo sobre o baneo da hemorragia quer que você marque a alternativa correta então bora lá a endoscopia deve ser realizada imediatamente é a pegadinha de sempre ele sempre vai mandar você fazer endoscopia como primeira conduta você vai ligar para endoscopista 2 horas da manhã você podia ligar 6 pô colabora aí né Então tá errada a letra a b de bola o

paciente deve receber infusão de IBP com octreotide em bomba infusora Pô cara não tá nem falando de cirrose o cara faz anti-inflamatório sangramento por ulcera Pepsi vai fazer octreotide para quê tá E essa coisa de IBP em bomba infusora nós já vimos também que caiu né letra C as diretrizes atuais mandam fazer lavagem gástrica com soro gelado para reduzir o sangramento não Ó o diabo da sonda aí se você vai fazer a sonda não é para soro gelado com a intenção de hemostasia a s a sonda seria para diagnóstico diferencial E no caso aqui hematêmese

comal a dúvida que tem hemorragia digestiva alta tá aí um caso clássico onde a sonda é inútil tá Por quê Porque o que ela Poderia ajudar seria se voltar sangue pela sonda é hemorragia alta mas se o cara tá com hematêmese qual a dúvida que você tem então a sonda aqui em hipótese alguma letra d de dado o paciente deve receber Omeprazol 80 MG em bolos e 40 de 12 em 12 perfeito perfeito isso aqui não resta dúvida e a letra e infusão de Omeprazol em bomba fusora é superior do que o bolos A gente

já viu que não que essa ideia de que IBP em bomba você até pode fazer se você quiser se é mais fácil no teu serviço mas os estudos não mostraram diferença é important você saber disso Tô dando uma olhada na hora aqui porque ainda vou falar um pouquinho de hemorragia baixa que é menos importante tem menos coisa mas eu não queria deixar de falar com vocês Bom Último Ponto de hda tratamento de Resgate O que que é o resgate nada deu certo paciente continua sangrando instável sangramento maciço tá então é isso aqui ó terapia de

resgate você vai usar algum método além da endoscopia diferente da endoscopia para preservar a hemostasia do paciente sangramento maciço uma instabilidade que não melhora a necessidade de transfusão de mais de três concentrados por dia então pensa assim o paciente já fez a endoscopia já tratei a úlcera Tá mas ele continua caindo o hemat Precisando de mais de três concentrados por dia você faz novamente o endoscopia trata de novo continua necessitando de três concentrados por dia então isso configura falência de tratamento endoscópico tá então no caso da hemorragia não varicosa Primeira opção fazer arteriografia seletiva com

embolização vascular Então se o teu serviço teu hospital tem um serviço de Radiologia intervencionista com expertise nesse assunto ao invés de mandar ele operar você pode tentar fazer a arteriografia porém a arteriografia precisa que o paciente esteja com sangramento ativo ele tem que tá sangrando em Alto fluxo em entre 0,5 a 1 ml por minuto Então essa é a desvantagem da arteriografia ela só trata se tiver sangrando naquele momento em um fluxo alto que é só assim que ela vai identificar Qual é o vaso que tá babando que tá perdendo contraste para fazer uma embolização

seletiva ou Super seletiva daquele vaso tá certo a outra opção é um tratamento cirúrgico Ah eu não tenho arteriografia no meu serviço o paciente tá sangrando maciçamente já fez endoscopia continua precisando de três quatro bolsas por dia vamos fazer a cirurgia a cirurgia vai fazer a rafia da úlcera ou a recão naqueles casos de sangramento difuso maciço um sangramento que vem do antro cirurgião não tá sabendo onde é ele vai fazer uma antrectomia ou uma gastrectomia subtotal ali tá bom mas preferencialmente sempre que possível só a rafia vai só rafar e resolver beleza galera para

finalizar Qual é o resgate que eu faço na terapia da hemorragia varicosa no caso da varicosa a gente pode usar o balão de sang steak em blackmore que na verdade é uma sonda calibrosa com dois balões na ponta tá lá no meu Instagram eu até coloco um vídeo mostrando como é que UFLA o balão e tudo mais tá então um balão calibroso assim ó ele tem é uma sonda que tem um balão para ser ufl no estômago e você vai ensu mais ou menos com 150 250 ml e um outro outro para você ufl no

esôfago até 150 ml até 30 mm de mercúrio você tem que ter um cufômetro para medir a pressão que que esse balão vai fazer ele vai colapsar ó ele vai colabar as varizes tanto do estômago quanto do fundo gástrico Se tiver vai fazer um tamponamento mecânico na hora ali mas o balão ele não pode ficar mais do que 24 horas o máximo que um balão pode ficar é 24 horas se ele ficar mais de 24 horas ele pode fazer necrose da parede do esôfago pode fazer isquemia então você precisa tirar o balão ele resolve gala

galera quando você passa o balão 80 a 90% dos sangramentos para de imediato só que se você não tirar em 24 horas você vai dar um novo problema ao paciente isquemia necrose da parede do esôfago Tá certo outra opção é o tips Tá o que que é o tips é uma prótese que eu vou botar conectando um ramo da veia porta até um ramo da veia hepática como é que você faz isso é cirurgia não essa que é a grande vantagem o tips é um tratamento por radiologia intervencionista o cara vai puncionar a veia jugular

interna e vai botar um catéter parece um cateterismo cardíaco Só que no caso do ao invés do coração tô indo pro fígado Você vai descer com esse catéter Até chegar na veia hepática joga contraste lá e vai puncionar por dentro do fígado achando um ramo da veia porta por isso que é tips né truga intrahepatic Por sistemic chant tá então uma derivação Porto sistêmica transhepatica tá aqui uma imagem Olha eu coloquei isso aqui aqui no meu Instagram lá um dia desse deve ter uns dois ou três dias perguntando que procedimento é esse tá esse procedimento

é exatamente esse aqui galera aqui embaixo a árvore biliar tá a perdão a árvore biliar não os vasos hepáticos Tá certo a veia porta e seus ramos bem dilatados Por que que a veia porta e os seus ramos estão tão dilatados assim justamente porque tá com um sistema de alta pressão aqui a veia hepática e olha o catéter aqui ó ele foi disparou uma prótese Isso aqui é uma PR hipótese de ptfe que tá conectando o sangue que tá vindo na veia porta chegando até a veia hepática exatamente a imagem que você tá vendo aqui

beleza com isso nós encerramos finalmente botamos um ponto final na hemorragia digestiva alta meu tempo praticamente acabou mas eu trouxe alguns slides para falar você rapidamente sobre hemorragia baixa tem muito muito menos coisa para falar de hemorragia baixa galera basicamente conceitos fundamentais aqui para você saber tá bom E aí eu vou passar rapidamente aqui então hemorragia baixa Ó você recebe do teu paciente lá uma florzinha você recebe um vinho eu recebe essa foto aqui em pleno domingo ó essa uma foto de um paciente que fez enterorragia na verdade ele fez hemato Quesia né era um

pequeno sangramento misturado nas fezes Se eu chamasse de enterorragia eu ia valorizar muito ela ia ficar desesperada mas isso aí é um sangramento de pequena monta ela ficou estável o tempo inteiro tá então hemorragia digestiva baixa sangramento abaixo do ângulo de trás pode se apresentar com enterorragia que é sangue vivo em grande volume por via retal ou hemato Quesia sangue misturado com as feses é um pouco disso aqui ó também pode se apresentar com anemia crônica na verdade a maior parte das hemorragias baixas que você vai ver na tua prática de vida se apresenta com

hemorragia baixa sangue oculto Positivo tá certo galera eh 95% das hemorragias baixas estão no Colon tá aquilo que eu falei no início da aula alta média e baixa se a gente fosse considerar só da válvula para baixo Colon 95% das hemorragias são no colo tá tudo que tá abaixo da da da da do do ângulo de trides basicamente só representa 5% e da válvula para baixo 95% Beleza então sangramento de Delgado é muito incomum é muito pouco frequente quando acontece é uma dor de cabeça Porque são poucos os métodos que conseguem avaliar a Delgado mas

ele só representa 5% 95% é Colon e desses 95% a maioria esmagadora doença diverticular e a gente vem para essa tabela aqui ó Então na verdade quando a gente fala de hemorragia adjetiva baixa essas duas causas predominam diverticulose colônica e não de verticulite como eu já te falei e as angiodisplasias de Colon Tá certo de verticulos galera 70 80% de todas as causas 70 80 e ang displasia vem muito abaixo tá então a população idosa acima de 60 anos tá crescendo tanto que basicamente quando a gente fala de hemorragia baixa você tem que pensar basicamente

em diverticulose sangrando se você for pensar em outras causas de hemorragia você tem que segmentar por faixa etária então só é importante uma determinada causa que não for divertículo se for numa pessoa de 45 anos tá então você tem que dividir por faixa etária que é o que essa tabela faz vamos terminar Então o idoso o idoso a primeira causa é a causa geral que é de verticulos a segunda causa é anod displasia e a terceira causa eh seria entre o terceiro e o quarto lugar o câncer colorretal o câncer e a colite isquêmica actínica

eles têm mais ou menos a mesma importância que é 4 5% é pouco é bem pouco tá certo adulto jovem entre 20 e 50 anos de idade vamos lembrar das causas anorretais hemorroida fístulas fissuras certo que aquele sangramento em gotejamento com dor anal com prurido anal com ardência anal isso aí é é uma causa fundamental num paciente adulto ali 40 50 anos de idade doença inflamatória pega a população ainda mais jovem então se eu tenho 30 entre 30 e 40 anos de idade diarreia sanguinolenta diarreia com VHS PCR alto certo diarreia inflamatória esse paciente você

tem que pensar em doença inflamatória então um paciente 60 anos que tá sangrando você não vai pensar em doença inflamatória por mais que a doença inflamatória possa acontecer na terceira idade mas você vai pensar em divertículo então na hemorragia baixa divide por faixa etária segmente Tá certo depois na faixa etária do adulto jovem até 50 anos os pólipos adenomatosos quando eu vou pra faixa etária pediátrica a causa mais importante para lembrar é o divertículo de mel que é uma ma formação congênita mais comum ma formação congênita do nosso tubo digestivo certo é o divertículo que

é formado pelo ducto ôm falom mesentérico que não regrediu onde é que tá essa lesão tá no Ílio terminal entre 60 a 90 cm da válvula e ela é importante basicamente em crianças crianças até os primeiros 5 anos de idade no máximo até os 10 anos de idade que fazem sangramento vultuoso tá então criança 5 anos sangramento com instabilidade hemodinâmica sangramento pelo reto né enterorragia Franca divertículo de meckel tá não pense em outro diagnóstico no recém-nascido entre 2 e 3 anos de idade você pode pensar na intercepção intestinal que é a causa mais importante de

obstrução intestinal no no recém-nascido na criança até os primeiros 2 3 anos né quando você faz ali a obstrução pode ter um sofrimento de alça e tem aquele sangramento leve um sangramento que faz umas fezes em framboesa tá é um sangramento pouco expressivo dificilmente vai fazer enterorragia dificilmente vai fazer instabilidade hemodinâmica é bem diferente do divertículo de meel tá e tem um recém-nascido que pode fazer uma enterocolite necrotizante nas primeiras horas após do parto Tá mas é basicamente Neonatal uma causa ainda menos comum são os pólipos juvenis que acontecem nos adolescentes são pólipos com pouca

chance de evoluir para câncer mas lá tem um adolescente 12 13 anos de idade faz um episódio de enterorragia um um A Dois episódios por ano e aí resolve fazer uma uma Colono e acha um pólipo grande enorme tá são pólipos que não evoluem para câncer Mas podem crescer bastante e eles ulcer pólipo juvenil é uma causa infrequente pouco frequente de sangramento de hematoquezia em adolescente principalmente Tá bom então lembra disso aí mas a causa principal tá ela aqui ó diverticulose colônica esse aqui é um divertículo que tá sangrando acredita em mim tem um coágulo

escuro aí dentro tá certo 30% da população com mais de 40 anos já tem divertículo galera com 45 anos acima dos 60 anos cara mais da metade das pessoas vão é divertículo Então pensa se tanta gente tem divertículo tá se 10% resolver sangrar Olha o a quantidade de pessoas então a gente acredita que daqui a 10 anos com o envelhecimento da população a hemorragia baixa por diverticulose vai ser a principal causa de hemorragia digestiva ainda não é ainda ganha hemorragia alta por úlcera mas daqui a 10 anos vai ser de verticulos não tem a menor

dúvida disso tá certo aposta certa é a principal causa de hdb de uma forma geral como a gente já falou certo e todo mundo que tem divertículo tem até 15% de chance de sangrar ao longo da vida e é um sangramento que pode ser volumoso com instabilidade hemodinâmica perdendo uma grande quantidade de sangue mas a boa notícia é essa aqui ó em 80% das vezes é um sangramento autolimitado ele para de sangrar sozinho ele dá tempo para você fazer alguma coisa então divertículo sangra para caramba o o velhinho chega chocado você vai lá faz soro

para de sangrar E aí como parou de sangrar isso estabilizou dá tempo você ir lá e tomar as medidas que são necessárias para estabilizar o sangramento dele tá essa que é a grande vantagem qual é o problema se você não fizer nada em 30% das vezes tem recorrência vai voltar a sangrar então você não pode parou de sangrar manda para casa não sangramento de verticular principalmente se chegou com sangramento vultuoso vai voltar a sangrar em 30% em 1/3 das vezes então você tem que fazer alguma coisa tá certo esse é alguma coisa de preferência Qual

é o padrão ouro copia com tratamento tá aí aquele divertículo que eu te mostrei lá com coágulo eu tirei o coágulo e clipei botei um clipe aí dois clipes no vasinho lá que tava sangrando no paciente tá bom questão as hemorragias baixas são uma causa importante em internação em relação a esses casos podemos afirmar que pelo menos 50% é originado em divertículo mas né seria 80% infectados ou não tá essa questão é maldosa ela colocou essa opção como errada Tá mas a verdade a verdade pode acontecer num divertículo infectado numa diverticulite não é comum mais

frequente é um divertículo que não tá inflamado Mas pode acontecer e ela considerou que não e sangramento só acontece em divertículo que não tá inflamado e por isso a a tá errada tá mas eu diria que ela tá mais errada por subestimar aqui a proporção dos pacientes que fazem sangramento botou 50% eu meteria no mínimo 70 para cima tá letra B embora a maioria seja devido a lesões colônicas Ou seja no Colon né 5% pode acontecer no intestino delgado perfeito ou seja 95% acontece no cólon e uns 5 portinha ali para não dizer que não

tem lá no intestino delgado qual é a principal causa de sangramento do intestino delgado angiodisplasia intestino delgado não tem divertículo que sangra quer dizer até tem o divertículo de meel mas é raro né criança com 5 anos de idade a a causa principal de sangramento de de intestino delgado tá jejuno E ilho é angiodisplasia tá no intestino grosso no Colon ela é a segunda colocada mas no Delgado ela é a primeiro lugar tá bom letra C nos raros casos em que a resolução espontânea já tá errado né não é nos raros casos a maioria do

sangramento de Colon é por divertículo e divertículo 80% para de sangrar Sozinho letra D cintilografia com hemácia marcada é o exame de escolha nos pacientes que estão estáveis não qual é o exame de escolha colonoscopia tá o padrão ouro para investigar e tratar doença é que sangra no Colon é colonoscopia Você só não vai fazer Colono se o paciente tiver um sangramento incontrolável e uma instabilidade hemodinâmica que não melhora é a única cont são as duas únicas contraindicações da colonoscopia beleza galera o que que são as angiodisplasias já conversamos sobre elas lá atrás quando eu

tava definindo Venus superficiais mal formadas o nome correto melhor é angioectasia tá então o ideal seria usar o termo angioectasia vasos superficiais geralmente de origem venosa tortuosos e frágeis tá eh aqui tá errado ó não é a principal causa é a segunda causa de hemorragia digestiva de uma forma geral a prevalência aumenta com a idade então quanto mais idoso é o paciente mais frágil tá a mucosa mais tortuosos estão esses vasos então ang displasia uma doença do envelhecimento Tá certo galera Pode sangrar de forma insidiosa então uma angiodisplasia pode ficar só babando fazer só um

sangue oculto positivo mas Pode sangrar de forma vigorosa vultuosa fazendo um sangramento maciço com instabilidade tal qual a diverticulose não subestime a angiodisplasia Tá certo e são mais frequentes no Colon direito principalmente no seco seco e colam direito essa informação eu já te falei é muito importante no intestino delgado é a principal causa de sangramento olha aqui a imagem ó Isso aqui é uma imagem de uma enteroscopia por cápsula endoscópica dá uma olhada lá ang displasia an displasia ang displasia perdida lá no intino Delgado Olha a outra aqui ó então no intino Delgado ela é

a causa número um no Colon é a causa número dois beleza e a neoplasia colorretal galera o câncer Olha esse tumor aço aí tá babando um pouquinho né ele é friável ele ulcera ele sangra mas dificilmente ele faz enterorragia sangramento volumoso com instabilidade o câncer ou ele faz um sangue oculto positivo ou períodos de e hematoquezia intermitentes certo então eu tenho que pensar em pacientes com mais de 50 anos que estão perdendo peso que além do sangramento estão com alteração do Ritmo intestinal dificilmente provoca um sangramento volumoso o mais comum é isso que eu já

falei ó anemia crônica ou hemato Quesia leve beleza lembrar que eu tenho essas duas características aí ó no lado direito no Colon direito seco cólon ascendente os tumores crescem muito ficam aqueles tumores enormes por quê Porque o calibre do Colon direito é maior e o nosso cólon ele começa calibroso depois que ele vai reduzindo o calibre e no sigmoide no reto é mais fininho entendeu Então veja bem quando você tem um tumor no Colon direito você tem um tumor que sangra que pode fazer anemia e aí por fazer anemia o paciente tem uma Fadiga Crônica

Tá certo pode fazer Melena Lembra que eu te falei que se um sangramento é leve intermitente no paciente constipado aquele sangue é digerido e chega Preto lá embaixo fica aparecendo com uma eh fica parecendo com com um sangramento alto mas é Melena sangramento de cólon quando o tumor é do lado esquerdo aí o lado esquerdo ele é mais fino ele é menos calibroso que que acontece ele obstrui então quando nós temos um tumor do lado esquerdo aí você tem suboclusão intestinal alteração do Ritmo intestinal e pode ter dor retal também os tumores do lado esquerdo

são os que mais você vê o sangue nas feses porque tá perto do ânus Ali você vai ver aquela mancha escurecida você vai ver sangue você vai ver hematoquezia já do lado direito aí você tem mais aqueles sintomas oclusivos e uma anemia crônica um sangue oculto positivo como eu te falei mas galera câncer é a terceira a quarta fica em terceiro e quarto lugar ela não tá nos dois primeiros lugares não tá bom então no idoso é de ículo e até prove o contrário falando rapidamente aqui então para lembrar você das outras causas divertículo de

mekel é criança 5 anos de idade no máximo até os primeiros 10 anos de idade sangramento volumoso com instabilidade doença inflamatória intestinal valoriza isso lá no jovem que tem uma inflamação crônica VHS elevado diarreia invasiva com sangue beleza proti actínica é uma causa Rara o paciente tem que ter feito radioterapia quem não fez radioterapia da região pélvica para tratar um câncer de próstata para tratar um câncer de colo de útero não vai ter proctite actínica mas a proctite actínica ela faz neovascularização superficial e pode ser uma causa tanto de dor anal tenesmo quanto de perda

de sangue Mat toques intermitente Tá mas tem que ter feito radioterapia colite isquêmica é aquele paciente que tem vários fatores de risco para oclusão arterial tabagista diabético hipertenso tá pode já ter tido algum outro evento isquêmico prévio certo pessoal ou a fibrilação arterial crônica que soltou um êmbolo ali fez um trombo doença anorretal que hemorroida fío da fissura esse paciente geralmente tem uma um cortejo sintomático de sintomas perianais prurido dor pontada e aquele sangramento em gotejamento aquele sangramento vivo que não vem junto com as fezes suja o papel higiênico suja a a roupa íntima tá

aí você tem que pensar na doença perianal beleza bom de etiologia era isso agora vamos finalizar com manejo como é que eu trato esses pacientes olha só tem algumas situações diferentes na hemorragia baixa na hemorragia alta basicamente a gente só valoriza né só vê só enxerga aquele paciente grave que chega lá na emergência chega sangrando com hemmes aqui não aqui eu tenho uma primeira situação do paciente ambulatorial estável ele chega no consultório falando olha eu tô vindo aqui porque uma vez a duas vezes por semana eu evacuo sangue ou sai sangue no vaso tá então

aquele sang aquele paciente ambulatorial estável tá que que eu vou fazer nesse paciente pessoal o que que é obrigatório atenção Inter ternos toque retal toque retal é uma continuidade do exame físico se o cara chega para você falando que ele faz hematoquezia intermitente toque retal galera até 20% dos tumores de reto você sente na no toque retal uma hemorroida uma fissura você sente no toque retal então o toque retal já dá diagnóstico ali 15 20% das situações Então você tem que fazer o toque retal e encaminhar esse paciente para Colonos por que que eu botei

considerar endoscopia digestiva alta porque eventualmente o paciente tem uma história de anemia crônica se ele tem anemia eu tenho que olhar também o estômago Tem que olhar se não tem uma causa alta ali de sangramento tá bom eh sangramento Agudo aqui é outro paciente é um paciente que chegou com hemorragia digestiva alta aguda tá tá lá na emergência um sangramento moderado a acentuado é a enterorragia no idoso que pode estar sangrando por divertículo que pode estar sangrando por e por uma angiodisplasia tá aí você tem que diferenciar é um sangramento Agudo mas tá estável ou

tá instável tá certo é é um um estável que eu consegui estabilizar certo então vamos lá se o paciente tá estável eu conseguir estabilizar ele vai fazer uma endoscopia e uma colonoscopia Ah mas por que que ele vai fazer endoscopia informação lá do início da aula que eu pedi para você gravar 10 a 15% das teror ragi e das hemato quesi vem de cima é uma úlcera duodenal é uma lesão alta que sai porque tá sangrando em grande volume Então se o paciente com com sintomas de hemorragia baixa se você consegue estabilizá-lo a ponto de

fazer exame endoscópico comece pela endoscopia digestiva alta para descartar aquelas 15% das vezes onde a hematoquezia e a enterorragia São provocadas por hda e não por hdb não deu nada já começa o preparo da colonoscopia Beleza agora or se o paciente ele tá instável chocado não responde a a reposição volêmica e tudo mais aí meu amigo você tem que partir direto para uma terapia de resgate arteriografia ou angiografia com embolização ou direto a cirurgia beleza vamos ver alguns casos aqui ó mulher 55 anos refere a alteração do hábito intestinal essa aqui parece aquela mulher que

tá indo no consultório paciente ambulatorial alteração do hábito intestinal e hemato Quesia intermitente e tem história familiar de câncer Então essa paciente aqui é aquela que você vai fazer o toque retal e a Colono toque retal e Colono O que que adianta você fazer e é fazer o pesquisa de sangue oculto se ela já tá falando que tem sangue nas feses você vai procurar sangue oculto não é oculto tá visível já você tem que procurar a etiologia beleza Olha só próxima questão agora um homem de 65 anos de idade chega ao pronto socorro com Episódio

de hemato Quesia veja que aqui eu já tô colocando aquela outra condição Agora não é mais um paciente estável que foi no ambulatório não agora ele chegou no pronto socorro com hemato Quesia tá sangramento Agudo você tem que definir se ele tá estável ou se ele tá instável e já recebeu reposição volêmica Então vamos lá ele relata passagem de sangue vivo sem coágulos e nega é dor abdominal tá certo nega vômito e nega outras alterações tem histórico de hemorroida ele ele mesmo falou olha eu tenho de vertc eu já fiz o exame lá e tinha

divertículo tá que que você optou por fazer toque retal perfeito cara que que pessoa inteligente né seguiu direitinho ali o protocolo que pessoa lá responsável fez o toque retal que é inespecífico talvez tenha mostrado um pouco de sangue no dedo de luva só comprovando que sangrou mas não mostrou mais nada e agora aí ele fez uma sigmoidoscopia na sigmoidoscopia não havia sangramento ativo não havia fonte de sangramento não viu nada galera fez tudo que tinha para fazer o paciente está estável toque retal indeterminado Sigma endoscopia não mostrou nada que que a gente vai fazer Colono

vai ter que olhar o intestino inteiro do paciente fazer um preparo oral ele tá estável tá fiz o meu toque retal tem hemato Quesia colonoscopia é o padrão ouro nesse momento tá certo angiografia eh eh vasopressina IV cirurgia exploratória ele tá tá falando para você uma série de técnicas de resgate sem ter feito básico você só faz Resgate sem ter feito básico se é um sangramento maciço refratário ou um paciente que não respondeu ao primeiro tratamento endoscópico Tá bom mais uma questãozinha aqui ó mulher dessa vez uma mulher 63 anos evacuando sangue galera há três

dias fraqueza intensa sudorese vamos ver se ela fala tontura ela tem sinal de hipovolemia importante né NEAD abdominal após a realização das medidas iniciais observou-se estabilização hemodinâmica da paciente então Perceba o seguinte ele fala para você se a paciente tá estável Ou tá instável se falar que tá com sangramento maciço e que ela não melhora da estabilidade hemodinâmica você não vai fazer Colono você vai indicar uma técnica radiológica mas aqui ele falou olha ele está estável inclusive ela já fez a Colono fez a Colono que viu numerosos de verticulos em todos os segmentos tá e

sangramento ativo no Colon direito galera você tá com a faca e o queijo na mão a paciente tá sangrando ativamente ele achou o divertículo que que eu vou fazer vou tratar endoscopicamente igual eu mostrei para você na foto vou botar clipe ou vou injetar adrenalina vou tratar naquele momento e perceba que a questão te dá umas alternativas absurdas ó embolização Ou seja você tá ali viu divertículo sangrando vai tirar o aparelho e vai tentar outro método Claro que não arteriografia entérica superior cara Claro que não colectomia vai tirar o colo inteiro não você vai fazer

uma terapia mecânica com uso de clips Tá certo porque você já está fazendo naquele momento o procedimento já está fazendo naquele momento Tá bom então letra d de dado vamos olhar mais aqui olha só o primeiro exame a ser solicitado em um paciente com eh estável e com enterorragia um paciente estável e ele quer exame tá bom não tá falando assim ah colher exame de sangue até poderia ser mas ele tá falando claramente no exame no método de imagem Você não acha nas alternativas aqui ó hemograma para ver como é que tá a hemoglobina para

ver se transfunde não ele tá claramente falando para você de uma técnica para investigação e tratamento do foco de sangramento Tá certo então olha colonoscopia poderia ser a gente até aprendeu isso mas ó observa o seguinte Colono de novo tomografia an tomografia e na letra e endoscopia toda vez que uma questão de prova igual a essa te der Colono e endoscopia entre as alternativas Qual é o primeiro galera endoscopia para descartar aquele 5 a 15% de causas onde a enterorragia e hemato Quesia podem ser provocadas por um sangramento alto então essa questão ela cobrou de

você esse conceito ela queria que você lembrasse que até 15% das enterorragia podem ser provocadas por sangramento al Então se o paciente tá estável se fori possível estabilizá-lo a ponto de você poder fazer o exame endoscópico o primeiro exame que você vai fazer é a letra e endoscopia para avaliar aí então se a o sangramento é alto beleza muito bem se o sangramento é refratário tá ou melhor perdão antes disso se a endoscopia e a colonoscopia são normais a gente tem o que a gente chama de sangramento suspeito do intestino delgado aqueles 5% de sangramento

que podem tá no Delgado tá aí eu tenho um paciente com endoscopia e colonoscopia normais tá que que eu vou fazer depende tá estável cápsula endoscópica é o padrão ouro então ele vai engolir aquele comprimidinho que vai fazer uma enteroscopia através da cápsula endoscópica vai procurar ang displasia que é a principal causa tá tem outras causas do de cron de intestino delgado lesão por antiinflamatório pode fazer úlcera de Delgado e sangrar câncer eu posso ter uma neoplasia um tomoco um giste um implante metastático tudo isso a causa de sangramento de Delgado que corresponde a esse

5% do total das hemorragias baixas e a cápsula endoscópica vai fechar o diagnóstico de qualquer um delas só de olhar tá bom claro que a cápsula não trata galera depois que eu identifico a causa eu vou planejar Qual é o tratamento que eu vou fazer você vai ser uma enteroscopia intraoperatória ou uma enteroscopia guiada por instrumento como endoscopia por duplo balão endoscopia Lico coid enteroscopia liido tá bom no paciente instável aí eu vou fazer um método radiológico tá que é um método o paciente tá sangrando instável aí eu não vou fazer cápsula aguardar 24 horas

ele elimina a cápsula vou fazer a leitura da cápsula que leva três dias não se ele tá sangrando com instabilidade eu vou usar um método radiológico para avaliar o delgado para ver tentar documentar qual é a região do Delgado que pode estar sangrando antes de eu tomar minha Providência do exame final certo então entre as técnicas radiológicas a de maior sensibilidade é a cintilografia com hemácias marcadas por quê Porque ela consegue detectar uma topografia de sangramento mesmo com fluxo baixo entre 0,1 a 0,4 ml por minuto então mesmo um sangramento pequenininho ela consegue ver mais

ou menos a região onde tá acontecendo se é mais no intino Delgado proximal se é mais no ilho terminal quer um exemplo Claro sangramento por divertículo de mel a Colono não alcança porque ele pode estar 60 cm da válvula Tá certo eu não vou fazer uma cápsula endoscópica porque eu vou engolir lá para até chegar no di não o método de escolha para investigar divertículo de meckel é a cintilografia ela vai ver lá que mais ou menos entre 60 e 90 cm da válvula elcal tá acontecendo um sangramento ali e aí ela documenta tá angiotomografia

ou tomografia com contraste ela consegue também localizar a topografia do sangramento mas ela precisa ela requer um fluxo maior entre 0,3 e 0,5 ml por minuto a gente usa muito a tomografia antes da arteriografia por quê Porque a arteriografia ela precisa de um fluxo maior de sangramento então muitas vezes eu já vi que não tá no Colon não tá no estômago vamos lá faz uma anj TC aí vê um sangramento mais ou menos ali ó eh no jejum no proximal aí você vê mais ou menos qual o território arterial que tá envolvido e vai lá

depois e faz arteriografia Tá certo então a gente faz muito a otc como exame prévio arteriografia com embolização porque todos esses dois tanto a cintilo quanto a anjo só localizam tá enquanto isso a teografia tá ou angiografia seletiva ela localiza e trata mas precisa de um fluxo maior de sangramento 01 a zer a até de 0,5 a 1 ml por minuto certo último slide galera terapia de resgate assim como teve terapia de resgate lá no sangramento alto também tem aqui no sangramento baixo então aquele idoso aquela idosa que chega com enterorragia franca que não melhora

sangramento maciço chocado eu fiz soro eu fiz sangue continua ataque cárdico e hipotenso vai fazer endoscopia não vai fazer Colono não ou eu vou partir pra arteriografia ou pra colectomia Total tá 95% dos sangramentos não são de Colon então se eu tirar o Colon inteiro eu vou resolver em 95% das vezes uma alternativa quando eu não quero fazer colect tootal é fazer enteroscopia intraoperatória mas é um pouco mais complexo você vai abrir expor a alça de Delgado do paciente e o faz um cortezinho e o endoscopista entra por aquele buraquinho fica procurando e o cirurgião

vai manejando ali a alça intestinal para ajudar o endoscopista então enteroscopia intraoperatória é o cirurgião e o e e endoscopista juntos procurando ali onde tá a lesão do sangramento isso tudo para não fazer uma colec total para não arrancar o intino inteiro do paciente a intino Grosso tá bom galera bom nós encerramos toda essa parte teórica Tá certo com alguma correção de questões ultrapassei meu tempo fui duas horas aqui mas consegui falar tudo que eu queria ia ter falado de hemorragia Alta varicosa alta não varicosa e também falei sobre hemorragia baixa que tem menos coisa

para ser dita realmente como eu tô estourado do tempo e como eu vi que vocês não deixaram nenhuma pergunta Tá eu vou encerrar por aqui para eu não ultrapassar o horário do colega aqui às 19 horas porém quem tiver dúvida quem quiser perguntar Entra lá nas minhas redes sociais o meu Instagram @del Castro eu vou ter o maior prazer de conversar com vocês de da gente tirar dúvida tô sempre and imagem de exame endoscópico postando Quiz lá de algumas questões de gast enterologia e certamente a gente vai interagir bastante lá tá bom então vou me

despedir de vocês pelo tempo estourado agradeço a presença de todos Olha o aluiz aí ó alil dando excelente grande alil nosso gast enterologista lá abraço galera até a próxima nos vemos aí se Deus quiser numa próxima aula ao vivo tchau tchau o estudo para a residência médica está cada vez mais difícil a falta de tempo e a falta de um material direcionado são alguns desses fatores conciliar os estudos para as provas do internato e Residência Médica não é uma tarefa fácil conciliar inúmeros plantões e ainda não ter um direcionamento adequado o estudo para a residência

médica está cada vez mais difícil a falta de tempo e a falta de um material direcionado são a alguns desses fatores conciliar os estudos para as provas do internato e Residência Médica não é uma tarefa fácil conciliar inúmeros plantões e ainda não ter um direcionamento adequado também não e se você quiser ser aprovado na sua prova de residência como por exemplo UFG an rigs UFRJ SC MSP USP RP ussp e anpe sus São Paulo temos uma boa notícia para você estamos em um momento chave no ano de 2024 na abertura da temporada das provas para

residência médica um grande momento