Manejo Ambulatorial na Cirrose Compensada

eu sou Alberto Farias sou professor associado do departamento de gastroenterologia nosso tema hoje será abordagem do paciente com cirrose hepática compensada tradicionalmente o paciente com cirrose eh deve ser submetido a um checklist de condutas quando tá sendo seguido ambulatorialmente Isso inclui avaliação nutricional avaliação da massa muscular o estabelecimento de um programa de exercício físicos atualização do esquema vacinal a identificação e o tratamento da causa da cirrose a prevenção das descompensações e o rastreamento das anormalidades cardiopulmonares eu vou comentar as principais e metas do atendimento do paciente com cirose em detalhes Esse é um algoritmo utilizado

pela sociedade ásia-pacífico sobre o manejo da nutrição do paciente com cirrose a cirrose compensada são as recomendações que são eh habitualmente seguidas observem que é um algoritmo com bastante subitens que eu resumi da seguinte forma a ocorrência de desnutrição e obesidade são comuns em pacientes com cirrose principalmente no paciente que tem como causa o fígado gorduroso ele pode ter obesidade e ter uma desnutrição eh muscular e proteica e muscular associada na ausência de intolerância a lactose o que se recomenda para o paciente com cirrose uma nutrição contendo de 25 a 35 kilocalorias por peso eh

por quilo de peso e com a ingestão de proteínas em torno de eh um por kg por dia Isso inclui os aminoácidos de cadeia ramificada observem que a ingestão de proteína deve ser mantida mesmo nos casos de encefalopatia e hepática crônica né dando um grama eh por kg por dia isso por a prática anterior de se restringir proteína no paciente com com cirrose encefalopatia levava a agravamento da desnutrição também observar que a deficiência de zinca e citin são comuns e deve ser alvo da atenção com suplementação e esses pacientes com frequência tem problemas no esvaziamento

gástrico por isso que se recomenda o fracionamento da dieta assim como eh oferecer um lanche noturno só para termos uma ideia um jejum de 12 horas em um paciente com cirrose equivale em termos de metabolismo muscular e em termos de perda proteí a 5 dias de jejum em um paciente sem cirrose por isso que é muito importante o fracionamento da dieta e o oferecimento do lanche noturno um outro aspecto a ser considerado são as complicações da cirrose a sua prevenção isso foi muito bem estabelecido ao longo das diversas edições do Consenso de baveno o Consenso

de baveno é seguramente o documento mais utilizado em todo o mundo para a conduta na hipertensão Portal associada à cirrose aqui reconhecemos que a cirrose é entendida como uma condição que evolui em diferentes estágios numerados de um a CCO no primeiro estágio são aqueles pacientes assintomáticos sem varizes uma cirrose compensada assim como no estádio seguinte o dois em que surgem as varizes esófago gástricas mas os sintomas continuam Ausentes medida que a doença progride entramos na fase descompensada e o evento que mais comummente assinala a transição da fase compensada para descompensada é o surgimento da acite

eh na fase quatro temos o sangramento varicoso e na seguinte complicações de outros órgãos e sistemas essas complicações podem representar tanto a progressão n dos diferentes estágios ou o surgimento de uma síndrome denominada ACF ou acute on chronic li failure que pode surgir em qualquer uma dessas fases fazendo que o paciente mesmo na fase compensada passe diretamente para uma fase complicada com o envolvimento de múltiplos órgãos e sistemas vendo com um pouco mais de detalhes então na fase compensada no estádio um sem varizes o gradiente venoso hepático está alterado a mortalidade desses pacientes é muito

baixa e a progressão em um ano estimada também é baixa tanto no que se refere ao surgimento de varizes quanto de acite nessa fase o nosso objetivo aqui é prevenir a descompensação identificar e tratar a causa da cirrose na fase dois ainda compensada surgem as varizes mas a pressão no sistema venoso Portal já já ultrapassa 10 mm a partir desses valores isso é conhecido como hipertensão Portal clinicamente significativa que é aquela associada ao surgimento das manifestações clínicas nessa fase o nosso objetivo é prevenir a descompensação com especial atenção na prevenção da hemorragia varicosa na fase

três surge o sangramento portanto é uma característica de uma cirrose descompensada eh eu vou passar muito rapidamente porque não é o nosso objetivo a pressão no sistema Portal se eleva o paciente tem sangramento e aqui a ideia é a hemostasia para prevenir o a hemorragia recorrente e a morte do paciente na fase seguinte surgem outras complicações diferentes da hemorragia observem que o surgimento dessas complicações Guarda um paralelismo com o aumento da pressão no sistema Portal portanto podemos dizer que existe uma relação direta entre o aumento da pressão no sistema venoso Portal e o surgimento das

complicações clínicas essa é uma informação extremamente importante porque a identificação preferencialmente de uma forma não invasiva dos pacientes que estão progredindo com o aumento da pressão venosa é extremamente importante para estabelecer a estratégia de manejo de prevenção aqui na fase quatro nosso objetivo é prevenir o surgimento de outras complicações que caracterizam a fase 5 da doença em que aqui evidentemente eu se trata de uma doença extremamente avançada com a mortalidade extremamente elevada pressão muito elevada no sistema Portal e para esse paciente o nosso objetivo é estabelecer uma ponte para que ele possa ser transplantado recentemente

o Consenso de baveno estamos na sua stima edição propôs o cuidado personaliz no paciente com cirrose e Hipertensão Portal como funciona isso a primeira constatação é que podemos estabelecer uma definição pragmática não invasiva de hipertensão Portal clinicamente significativa Lembrando que hipertensão Portal clinicamente significativa em termos numéricos é a demonstração de valores maiores ou iguais a 10 mm de mercúrio no sistema Portal Porque a partir desse limar passam a surgir as complicações clínicas a demonstração da pressão Portal tradicionalmente é estabelecida com uma medida invasiva com cateterismo hepático a medida do Gradiente venoso hepático entretanto por motivos

óbvios devido a sua característica invasiva tem se buscado a outros métodos menos invasivos que possam ser mais práticos para identificarmos o risco de progressão e nesse sentido veem a medida da rigidez hepática a rigidez hepática que pode ser medida eh por por métodos de elastografia ultrassônica ou por ressonância tem uma boa correlação com o estádio histológico portanto se correlaciona com a fibrose se correlaciona com os valores de pressão venosa hepática e consequentemente por se correlacionar com o grau de fibrose e com a pressão se correlaciona muito bem com o risco de descompensação hepática aqui podemos

ver a pressão no sistema venoso Portal pressão variando até 30 e a medida da rigidez hepática por elastografia Então à medida que a doença hepática progride aumentando a pressão Portal aumenta os valores de elastografia isso se correlaciona com o risco eh de descompensação da cirrose e mais detalhadamente com cada uma daquelas fases que já foram aqui demonstradas esse é o algoritmo do baveno e mostrando que a descompensação hepática e o risco de morte se correlaciona com as medidas de elastografia mas não somente isso se correlaciona também com a contagem de plaquetas aqui representando o hiperesplenismo

e representando de uma forma indireta o grau de hipertensão portal de uma forma muito simples baseada numa definição mais pragmática a elastografia permite portanto a identificação de pacientes com doença hepática crônica compensada avançada esse termo e tem sido utilizado para designar os pacientes que T uma fibrose estádio F3 portanto pré cirrótico assim como aqueles com cirrose F4 compensada então Eh esse é um termo da literatura atual que engloba todas as formas de fibrose hepática avançada com com o sem cirrose e que que nós temos aqui do Consenso de baveno valores de elastografia menor do que

10 excluem doença hepática crônica avançada e valores acima de 15 são altamente sugestivos E com isso a primeira recomendação é a monitorização anual do paciente com cirrose com elastografia para geralmente a técnica mais utilizada ela histografia por ultrassom fibroscan porque foi a mais validada a mais estudada na literatura e comparada com a medida invasiva do Gradiente venoso hepático a elastografia também serve para identificar de uma forma pragmática aqueles pacientes que T hipertensão Portal clinicamente significativa Ou seja que tem pressão acima de 10 mm no sistema venoso Portal lembrando mais uma vez que a pressão normal

no sistema é de 5 mm pressões a partir de 10 mm estão associadas ao surgimento de descompensação de complicações clínicas e aqui mais uma vez a combinação de elastografia com a contagem de plaquetas permite estimar a hipertensão Portal clínicamente significativa então pacientes com uma elastografia baixa menor do que que 15 kpc e contagem de plaquetas não tem hipertensão Portal clinicamente significativa assim como aqueles com valores de elastografia acima de 25 isso tem tem uma importância uma relevância diagnóstica tem hipertensão Portal e devem ser submetidos a endoscopia ou se partir diretamente eh para adoção de medidas

de profilaxia primária e existe um modelo na literatura não vou entrar em muitos detalhes porque uma uma informação especializada em que eh permite eh estabelecer um um risco de descompensação esse risco acima de 60% com a combinação de diferentes catofos de elastografia com contagem de plaquetas então aqui temos a recomendação inicial para prevenir e manejar as complicações baseado em elastografia incluindo aqui etiologia da doença que é um Outro fator Então temos aqui um três exemplos paciente com elastografia menor do que 12 e plaquetas acima de 150.000 se houve uma um uma resolução da causa aqui

no caso uma resposta virológica sustentada da hepatite C e não tem nenhuma Outro fator de eh Progressão de hepatopatia esse paciente pode ser dispensado de fazer uma endoscopia para rastrear varizes e da elastografia hepática por outro lado temos pacientes eh que tem uma elastografia com valores menor do que 25 já foi tratada a causa da doença hepática Então esse paciente pode ser acompanhado endoscopicamente a cada um do anos e se não houver varises nós podemos suspender o uso de betabloqueadores então observem que a elastografia hepática entrou como uma ferramenta não invasiva para o rastreamento desses

pacientes e combinado com a contagem de pla permite dispensar ou estabelecer o melhor momento para se realizar a endoscopia nesses paciente Essa é abordagem eh tradicional do Consenso de B venda de uma forma portanto aqui resumida e pragmática nós devemos buscar eh valores de elastografia maior do que 25 kcal São críticos valores entre 20 e 25 e contagem de plaquetas de 150 1000 ou valores de 15 kpc com contagem de plaqueta menor do que 110.000 esses são as as as três categorias eh que devemos utilizar para definir o risco evolutivo eh do nosso paciente em

relação a sangramento varicoso tudo isso utilizando esse equipamento que é elastografia hepática transitória no paciente classificado como fase um portanto que é aquele que não tem ainda hipertensão Portal clinicamente significativa e não tem varizes Mas ele tem cirrose nosso objetivo aqui é tratar identificar e tratar a etiologia da forma rotineira pedindo sorologias virais anticorpos pesquisando doença metabólica fígado gorduroso o paciente não tem varizes portanto eh tratamos etiologia nessa fase não não funciona da Beta bloqueador para esse paciente o betabloqueador não previne a formação de varizes porque o paciente não tem ainda hipertensão Portal clinicamente significativa

os betabloqueadores agem na hipertensão Portal se não há hipertensão Portal não vai funcionar e portanto não cabe da Beta bloqueador em paciente que tem cirrose e não se demonstra hipertensão Portal clinicamente significativa na fase seguinte que é o estádio 2 a esse paciente eh tem varizes de fino calibre as varizes de fino calibre são de baixo risco nós sabemos que o risco de sangramento se correlaciona com o diâmetro das varizes entretanto se a função hepática é muito deteriorada que é o ch C esse paciente pode começar a receber Beta bloqueador não seletivo hum Quais são

as estratégias que nós temos para prevenir o sangramento nós temos o Beta BL ador não seletivo geralmente é o propanolol mais utilizado o Carvedilol ou a realização de ligadura elástica aqui a comparação entre eh esse esses três métodos do que se refere a controle do sangramento redução da pressão Portal e prevenção das complicações observem que a droga mais vantajosa para a prevenção é o Carvedilol porque permite uma redução mais efetiva da pressão Portal e certamente Isso se traduz irá nós não temos dados suficientes ainda porque é uma conduta Nova em menores taxas de complicação Então

hoje o padrão de tratamento é dar o Carvedilol no lugar do propanolol para prevenir o sangramento varicoso porque prevenimos não somente essa complicação mas também o surgimento de outras manifestações da doença hepática avançada aqui temos o paciente na fase 2B que é aquele paciente que tem varizes de risco de grosso calibre na endoscopia esse paciente pode ser tratado com um dos dois ou com beta bloqueador no caso A Escolha melhor o carved lol ou com ligadura elástica jamais nessa fase se associa os dois métodos Porque os estudos controlados mostram que não há nenhuma vantagem em

se associar betabloqueador com ligadura elástica do paciente no estádio 2B um ou outro a escolha vai depender eh de características do paciente de disponibilidade de expertise e custo mas sempre que possível nessa fase o carved lol é a melhor opção porque vai prevenir também outras complicações da cirrose na fase três é o sangramento tratamos com drogas vasoativas tratamento endoscópico ou com radiologia intervencionistas com a colocação do tips no estádio quatro que é aquele paciente que nós queremos prevenir eh a recorrência do sangramento varicoso aqui sim nós tratamos Obrigatoriamente com endoscopia e ligadura elástica com isso

nós podemos dizer que houve uma mudança do paradigma no manejo desses pacientes anteriormente a estratégia tradicional era paciente com cirrose se fazia a endoscopia no sentido de se identificar as varizes e classificar de acordo com o risco de sangramento em varizes finas em varizes grossas e com isso se estabelecia a possibilidade de dar um beta bloqueador para esses pacientes que geralmente era o propanolol e se acompanhava com endoscopia a cada dois anos de acordo com esse modelo o objetivo portanto era identificar varizes para prevenir o sangramento varicoso o novo paradigma é a identificação da hi

tensão Portal clinicamente significativa Independente de já ter ou não varizes E para isso utilizamos a combinação de elastografia hepática com contagem de plaquetas portanto temos três classes com essa combinação e a nossa opção agora é dar o um um Beta bloqueador que também tem uma ação Alfa que é o carved lol e já mudamos o objetivo não é mais somente prevenir o sangramento mas prevenir a descompensação da e o surgimento de outras manifestações clínicas um aspecto importante no acompanhamento desses pacientes é identificação das complicações cardíacas e pulmonares da cirrose são três a cardiomiopatia cirrótico a

síndrome hepatopulmonar e a hipertensão por pulmonar vamos falar rapidamente de cada uma dessas começando pelas alterações cardíacas na cirrose paciente com cirrose à medida que a doença prog à medida que a hipertensão Portal progride tem diversas alterações cardíacas que incluem o aumento das câmaras hipertrofia ventricular prejuízo na função sistólica e diastólica e alterações como o prolongamento do qt e uma redução da variabilidade de frequência cardíaca Além disso biomarcadores como o bnp o o NT PR bnp tem valores intermediários entre o paciente normal e aquele com insufici ciência cardíaca eu chamo a atenção da importância de

se identificar essas alterações todo paciente com cirrose Obrigatoriamente deve ter um eletrocardiograma e devemos estar muito atento ao intervalo qt isso é importante porque eh essas alterações estão relacionadas a uma série de desfechos eh ruins presse paciente por exemplo o prolongamento do intervalo qt tem uma importância Quando vamos tratar esses pacientes com medicamentos vários antibióticos por exemplo prolongam o intervalo qt isso colocaria o paciente no risco de arritmias complexas no período pré peritran hepático esses pacientes que têm disfunção cardíaca T um maior risco de desenvolver insuficiência cardíaca aguda no período eh perioperatório do do transplante

hepático desenvolver síndrome de reperfusão quando colocamos um tips que é um stente colocado em veia porta e a veia hepática para tratar hipertensão Portal existe um risco de insuficiência cardíaca aguda nesses paciente com essas alterações cardíacas assim como uma maior predisposição à síndrome hepatorrenal e aqui a mensagem portanto é que esses pacientes com cirrose ainda que compensadas devem no segmento ter um eletrocardiograma e um ecocardiograma eh que deve incluir uma análise das pressões no sistema pulmonar Observe nesse slide Quais são os padrões hemodinâmicos possíveis eh de serem observados em um paciente com hipertensão Portal Então

temos um padrão de circulação hiperdinámico deciência cardíaca ou de síndrome Porto pulmonar eu quero chamar atenção Para esse último a síndrome Porto pulmonar que é uma complicação que ocorre entre 1 a 3% dos pacientes com cirrose é uma condição relacionada à hipertensão Portal e se caracteriza como uma hipertensão Portal avançada por proliferação da da parede do vaso hipertrofia do músculo por formação de trombos eh intramurais lesões plexiformes denotando uma lesão vascular avançada eh do ponto de vista hemodinâmico é uma forma de hipertensão pré-capilar do grupo um da OMS é que a sua caracterização deve Obrigatoriamente

ser feita por um estudo hemodinâmico embora o ecocardiograma possa permitir uma estimativa da pressão da artéria pulmonar Principalmente quando há uma insistência tricúspide associada então esses são os critérios a síndrome port pulmonar ou hipertensão port pulmonar é uma hipertensão pulmonar do grupo um da OMS que é caracterizada por uma por uma pressão eh por essas medidas hemodinâmicas né um uma pressão de artéria pulmon máxima de 20 uma resistência e pulmonar aumentada e a existência de hipertensão Portal tendo sido excluídas outras causas Por que que é importante identificar porque a hipertensão pulmonar não controlada é uma

contraindicação ao transplante hepático portanto é obrigatório que esse paciente tem uma Estimativa de pressão de artéria pulmonar durante seu segmento outro aspecto importante que existe tratamento para essa condição e esse e e vários desses pacientes podem ser resgatado para um eventual transplante o tratamento pode ser feito com antagonistas do receptor da endotelina que tem uma uma redução da pressão pulmonar em torno da Resistência pulmonar em torno de de 40% com inibidores de fósforo de esterase e observe nesse trabalho relativamente recente que é a combinação dos dois agentes pode permitir num terapia oral combinada uma redução

significativa da Resistência vascular pulmonar em mais de 60% portanto eh seria muito ruim o paciente não ter a oportunidade de identificar essa complicação e de receber o tratamento adequado uma outra complicação da cirrose é a síndrome hepatopulmonar que é diferente da pulmonar aqui se deve a uma dilatação dos capilares pulmonares aumentando a distância da membrana de trocas gasosas portanto a diferente da porop pulmonar que é uma hipertensão pulmonar levando a insuficiência cardíaca a épa pulmonar é uma hipoxemia devido à formação de chantes funcionais no pulmão aqui temos um exemplo de um ecocardiograma normal eh um

ecocardiograma normal em que não há eh passagem das microbolhas para as câmaras esquerdas do coração Esse é o método utilizado para se fazer o diagnóstico um ecocardiograma com a injeção de microbolhas Salinas observem esse exemplo de um paciente com síndrome eh hepatopulmonar em que injetamos a solução Salina agitada com microbolhas em uma veia periférica chega ao coração direito e rapidamente após o terceiro o ciclo cardíaco já demonstramos a presença dessas bolhas no lado esquerdo do coração Isso significa que há portanto passagem das bolhas pela circulação pulmonar e é um critério diagnóstico de chante intrapulmonar condição

para se dar o diagnóstico de síndrome eh hepatopulmonar então para encerrar Nossa mensagem aqui no paciente com cirrose devemos ter uma atenção especial aos os aspectos nutricionais atenção ao calendário vacinal podemos utilizar o ex pressuposto do Consenso de baveno para uma avaliação e um seguimento personalizado desses pacientes com hipertensão Portal porque trouxe um grande avanço que é a incorporação de métodos Não invasivos Para o diagnóstico e para o seguimo desses pacientes permitindo em muitos casos dispensar ou adiar a de de endoscopias nesses pacientes também devemos ter atenção à complicações cardiopulmonares são extremamente importantes é o

reconhecimento precoce para que possamos instituir alguma forma de tratamento aqui eu enfatizo que a síndrome hepatopulmonar contraindica o transplante mas se foi identificada numa fase mais precoce é possível tratar e resgatar o paciente a síndrome hepatopulmonar diferente da anterior é uma indicação precisa de transplante hepático e na pela legislação brasileira esses pacientes recebem a pontuação extra no scor meld isso é conhecido como situação especial e podem ser transplantados mais rapidamente eh devido ao prognóstico ruim que essa condição apresenta portanto eu recomendo incluir sempre um elétron e um ecocardiograma na avaliação rotineira do dos pacientes com

cirrose compensada obrigado