Ascaridíase (Ascaris lumbricoides) ou lombriga: ciclo de vida, diagnóstico etc. | #Parasitologia

e hoje a gente vai conversar um pouquinho sobre ascaridíase O que é doença causada pelo ascaris lumbricoides vocês estão me ouvindo Só para confirmar as tá tudo bem É sim Ah então tá bom Primeira coisa um nome mais popular é lombriga tá então tem aquele ditado popular pessoal não engorda porque tá com lombriga né vende ascaris lumbricoides esse nome né É é a doença eu mentira se né doença causada por helmintos Mais especificamente nematelminto mais frequente em seres humanos tá agora estão tá falando mais de protozoários estão falando de aumentos né só de diferenciando aí

protozoários lembrando eram que ele se trofozoítos cistos né e etc agora que intestinal isso daqui é uma lombriga tá e normalmente essa infecção ele é leve e não normalmente não evolui para quadros mais graves mas já mostrar hoje alguns casos que são um pouco mais e eu também deixei um artigo de ascaridíase pancreática Se não me engano e eu tinha separado mais um mas eu não lembro se eu coloquei no sistema para vocês tá então é possível que evolua para casos mais graves mas não é tão comum mas depende muito do sistema imune do paciente

que tá cometido o macho é esse menor aqui e ele tem uma parte posterior a calda né no formato de gancho que é para cópula basicamente EA fêmea é essa maior aqui ó só colocar o Fronteira aqui para gente marcar então feio né Essa daqui maior e o macho esse aqui menor isso aqui com a cauda curvada em forma de gancho né que a gente fala tá eles tem 30 40 cm a aproximadamente e o macho 15 a 30 cm. Mais parasitas tem no intestino quantos quanto mais quanto maior o número né desses vermes aqui

no intestino não menor o tamanho deles porque eles competem pelo mesmo ambiente né Então aí pode pode haver centenas de uma mesma pessoa e aí eles podem se embolar ali no intestino e em alguns casos retornarem tá entrando no estômago saindo pelo nariz e assim por diante aqui tem um vídeo mostrando Esse é um caso de mega infestação por ascaris lumbricoides em removendo do intestino tá depois vocês acessam lá mas basicamente é uma cirurgia para remoção de Açúcar isso porque eles não conseguem sair formando um quê o bolo de ascaris tá ele se enrolou e

não conseguem mais fugir na hora que tem uma quantidade muito grande ou quando administra-se medicamento que causam irritação que aí eles tentam começar a fugir né E aí nesse caso também é perigoso quando existe uma quantidade muito grande de parasitas pois não consegue sair pelo intestino E aí eles acabam subindo tá aqui tá o aparelho bucal sugador e como se fosse uns dentinhos bem pequenininho aqui ó Isso é uma microscopia eletrônica obviamente né a gente não enxerga assim lá no no microscópio óptico é que em micrômetros o 10 micrômetros sem micrômetro 50 micrômetros é uma

microscopia eletrônica de varredura que a gente chama dessa forma que ele se fixa na parede do intestino e fica sugando constante frente aí os restos de alimentos nutrientes e da própria mucosa é o habitat então do ascaris lumbricoides ficam principalmente no nas alças do jejum no intestino delgado e aqui ó Vocês conseguem perceber uma quantidade muito grande de parasitas aqui obviamente tem que abrir quando tem esse excesso porque eles não conseguem se locomover para serem expelidas pelo intestino pelo anos e aí acaba causando mais problemas porque eles Retornam para o estômago e entram em outros

órgãos né Você vem penetram no no pâncreas do fígado em outros órgãos e aí nesse caso tem que fazer uma remoção manual mesmo tá E é extremamente grave nesses casos então infecções mais intensos ele pode tomar todo o intestino delgado causando muitos problemas podemos sair inclusive e pelo nariz só pela boca e realmente é muito grave mesmo tá que tem alguns casos os descritos na literatura de ascaris saindo aqui o nariz boca crianças e adultos e aqui foi um artigo científico publicado tá em inglês mas é um artigo bem interessante mostrando a autópsia que foi

feita nesse paciente nessa criança que vomitou e a mãe levou às pressas para o hospital e ela tava com uma quantidade muito grande de açucares saindo por todos os orifícios basicamente tá E aí teve parada respiratória porque acabou entrando no sistema respiratório tá entrou sentido traqueia E aí não conseguiu mais respirar e morreu e aqui são as formas evolutivas a gente tem diferentes tipos de ovos a ovos que são férteis no caso desses dois A e B aqui tá A e B são férteis os e ele é infértil ele não está fertilizado tá então obviamente

ele não vai se desenvolver quando for expelido para o ambiente aqui na letra de A gente tem uma larva eclodindo e na letra e a gente tem uma larva já isolada do pulmão tá porque no caso do as cascas assim como alguns outros que a gente vai conversar hoje tem um ciclo pulmonar e a gente vai detalhar isso daí para entender melhor como que é feito o diagnóstico e como que tem a possibilidade de perpetuar sua espécie dentro do ser humano por exemplo eu tenho aqui são alguns exemplos a gente vai ver mais lâminas hoje

ainda mas é só para a gente se situar Como que você enxergaria por exemplo numa no exame de fezes né isso aqui a gente chama de membrana mamilonada tá ela tem uma sobrinhas assim umas voltinhas aqui o o ovo que é infértil e ele é mais alongado e o ovo que é fértil ele é mais arredondado tá não é sempre que você vai enxergar a larva ali dentro tá na mar para fazer você consegue ver assim ou em duas quatro células nem divisão aqui mas dificilmente você consegue enxergar larva em si tá bom Aqui é

o ciclo do ascaris e vamos começar aqui ó no número 1 tá número um a gente tem o macho com a cauda curvada representada aqui e a fêmea mais grossa maior né chegando até uns 40 cm aí então é bem grande na verdade Claro que não é uma peninha né a tenia passa aí as vezes dos 10 metros Inclusive a chamada de solitária por causa disso né mas aqui são vermelhos razoavelmente grandes também tá diferente de alguns outros aí que são centímetros milímetros não é bem pequenininho aqui a gente pode ter 40 cm aproximadamente tá

então aqui você tem uma forma dos adultos que estão presentes no intestino delgado é o macho e fêmea adultos vivem no intestino delgado tá E aí normalmente estou mais do jejuno e se tiver um esse o podem explorar mais esse ambiente inclusive indo para outros órgãos a fêmea libera aproximadamente 200 mil ovos por dia é uma quantidade grande aí você imagina por exemplo dez fêmeas botando 200 vai 200 mil ovos por dia então uma quantidade muito grande de ovos que podem ser eliminados pelas fezes e contaminaram ambiente no qual essa pessoa vive junto com a

sua família os seus vizinhos EA comunidade tá os ovos fertilizados eles se desenvolvem em larvas após 218 tensão após 18 dias tá que a gente chama de larva no estádio L3 então quando e foi defecado aqui liberado no ambiente né é essas é células começam a se multiplicar dentro dos ovos né Entrar em divisão ó então em 4 8 16 e assim por diante né vai se dividindo sofrendo mitoses né E aí lá pelo décimo oitavo dia se tiver um ambiente úmido se não for uma exposição muito grande de sol e não tiver muito sal

por exemplo né tipo água da praia e ele tem um ambiente adequado para sobreviver E aí ele se transforma nessa larva aqui que pode ser depois ingerida para uma outra pessoa e aí vai infectar uma outra pessoa tá então os ovos com as larvas são ingeridos por exemplo por uma outra pessoa é claro pode ser a mesma pessoa e é uma alto infecção que a gente fala né mas como está no ambiente pode ser qualquer um que em gira esses ovos aí e as larvas acabam explodindo no intestino delgado invadindo a mucosa então voltar aqui

e o indivíduo defecou saiu junto com as fezes está lá perto de alimentos frutas verduras legumes a própria água é um veículo de transmissão né é uma maneira de contaminação e aí vai lá lavar começa a se desenvolver a pessoa ingere vai para o trato gastrointestinal passa até aqui ó o intestino E aí elas invadem a mucosa do intestino que é o número 6 que vai continuar no próximo slide né E vão um outro ciclo uma outra fase do ciclo que é o ciclo agora pulmonar tá então a gente teve o ciclo que é mais

intestinal e eu não ambiente né é para ser transmitido por uma outra pessoa e agora a gente vai entrar no outro ciclo que é o chamado ciclo pulmonar Então nesse momento que ele vai para circulação entero-hepática por exemplo e entra nos pulmões e as larvas são levadas pela veia porta hepática né que a gente fala sofrem maturação nos pulmões elas precisam passar por lá Porque nós pressão de uma maior oxigenação né ninguém sabe exatamente o que a evolução fez para chegar nisso tudo mas se sabe que quando a larva iCloud no intestino delgado ela tem

pouco oxigênio lá no trato gastrointestinal e ela precisa de um local com mais oxigenação Então ela acaba invadindo os tecidos e indo até o pulmão para que ela receba mais oxigênio porque é uma área que tem alta pressão parcial de oxigênio que a gente fala né E aí ela vai até lá é sofre o restante da maturação no pulmão E aí junto com os líquidos que são feridos aqui pela própria mucosa do pulmão as células ciliadas né e Tetris o mesmo eles acabam e voltando e sendo deglutidas novamente para o trato gastrointestinal e esse tempo

aí leva em torno de 10 a 14 dias aproximadamente tá então depois que a larva seguiu aqui sentido pulmão ela leva uns 10 a 14 dias para sofrer o restante da maturação que é de L3 a L5 estadiu cinco que a gente fala e aí é deglutido aqui junto com os carros acabei entrando novamente causa lesão no pulmão já adiantando isso aí sim se tiver mais causar cada vez mais lesão E as larvas que são deglutidas voltam para o intestino delgado e se tornam adultas nesse processo todo desde a a larva o ovo né no

ambiente a pessoa ingeriu foi para o intestino delgado o corpo mão maturou e depois voltou para o intestino esse ciclo todo é até formar um adulto né leva de Dois a três meses aproximadamente tá então é razoavelmente longo né Tem umas que são de dias assim é muito rápido desse caso Dois a três meses sendo que uma parte desse ciclo é aqui no pulmão não é o único parasita que a gente pode ter essa passagem no pulmão outros também tem a gente vai conversar sobre isso tá porque a bastante importante inclusive é podem ser encontrados

esses parasitas as larvas né bem pequenininhas dentro do pulmão junto com escarro não é tão comum Tá mas tiveram excesso de parasita Sim pode ser encontrado é claro que você pensa assim pessoa mais Qual é a forma diagnóstica ó tem um microscópio vim aqui a embaixo e tem um microscópio sim aqui embaixo né é normalmente essa forma diagnóstica é realizada por um exame de fezes tá professor pode sair nas fezes O verme adulto pode sim principalmente quando tem um acesso às vezes de parasita ou ainda quando você administra um medicamento que ele bloqueia a contração

do parasita é um relaxante muscular né E aí o parasita fica com paralisia flácida E aí ele vai ser expelido junto com as fezes e sim vai sair um negocião aí de 20 30 cm junto com as fezes Tá bom então por isso que tem um microscópio vim aqui mas inicialmente não é isso que sai tá a não ser que tenha muito mesmo mas normalmente o que sai é isso aqui ó são essas formas aqui o ovo fértil e o ovo infértil tá eu não sei também a proporção de novos Perry Às vezes eu não

lembro exatamente mas existem esses dois tipos que são comuns inclusive alguns que não são com essa membrana mamilonada aqui que a gente fala que nossas dobrinhas aqui mas também existem tipos diferentes tá o e as águas adultas larvas adultos não os adultos os vermes adultos podem viver por aproximadamente 1 a 2 anos aí vamos pensar um pouquinho no slide anterior a gente falou que ele bota a fêmea né Bota mais ou menos 200 mil ovos por dia quando ela já tá madura 200 mil ovos por dia vezes dois anos é ovo pra caramba tá Então

imagina que essa pessoa todo dia vai defeca naquele lugar que que ela tá acostumada por exemplo na nos arredores da casa no rio perto do riacho alguma coisa do tipo todo dia com essa quantidade de 200 mil ovos por dia por peninha né então uma quantidade de muito grande durante muito tempo tá E às vezes a pessoa nem é porque muitas vezes ela é assintomática né ela não tem diarreia não tem sangramento não tem o verme se saindo porque isso já assusta um pouquinho mas no caso de muitos pacientes Não tem nada então ela nem

percebe e acaba contaminando todo o ambiente infectando outras pessoas que vivem naquela comunidade imagina por exemplo que não tem esgoto tratamento de esgoto ou seja lá o que for naquele bairro por exemplo E aí a pessoa defeca lá naquele local só que o esgoto passa na rua na frente da casa que ele mora e as crianças brincam brincam lá as crianças acabam às infectando constantemente também E aí não adianta nada você tratar o paciente tratar a família seja o que for se você não tratar um ambiente no qual ele mora tá em relação à doença

e a patologia sintomatologia que já faz parte do diagnóstico né que é baseado em clínica e no nosso caso aqui que é mais laboratório né em laboratório também a gente tem algumas informações quando a gente precisa entender que tipo de doença que essa pessoa tem porque a gente falou de amebas na aula passada de Toxoplasma que é uma outra coisa né é amebíase E aí aqui a gente tá falando sobre alguns helmintos depois entram os platelmintos e mais outros parasitas que a gente tem do intestino e vários deles acabam tendo diarreia né sangramento alguma coisa

do tipo e como é que eu consigo saber se é por exemplo as caras né quais indícios que eu tenho para ser ascaridol por exemplo ancylostoma que é o próximo que a gente vai conversar hoje né não é importante que vocês comecem anotar isso daqui apesar de muitas vezes no laboratório você não receber a descrição toda daquele paciente você recebe um potinho com as fezes só isso né você nem sabe muitas vezes o que tá acontecendo mas você é importante para vocês começarem a criar essa esse pensamento Clínico Laboratorial tá então em relação a ação

patogênica dos Vermes dentro do intestino eles acontecem em momentos específicos durante a migração das Larvas naquele ciclo lá que passa pela circulação entero-hepática vai para o pulmão por exemplo né Então nesse momento a gente já tem alguns locais que as larvas passam e as podem a irem causando lesões é nesses locais e também quando os vermes adultos estão no intestino delgado e isso é o que acaba tendo mais né E algumas movimentações migrações de localizações não como um dos Vermes adultos tá E aí eles acabam fazendo o quê ação mecânica pela própria locomoção ação tóxica

por liberação de substâncias do metabolismo desse parasita e ainda processos alérgicos tá a pessoa pode se ela tiver uma hipersensibilidade ou alguma coisa do tipo não só a parasitas mais ao substâncias liberadas e a ao próprio aumento de imunoglobulina do tipo e de mastócitos e tudo mais de eosinófilos e etc ela pode desenvolver processos alérgicos também tá então isso depende muito da característica do indivíduo Tá certo em relação a fase em razão das Larvas a lesão pode acontecer no fígado Lembrando que a circulação entero-hepática de intestino fígado né ele sai do intestino passando pelo fígado

e aí vai para o pulmão pela circulação se tiver uma infecção maciça né em grande quantidade eles podem causar lesão direta lá no fígado mesmo podem causar hemorragia hepática se o tecido né migrante parte não recebendo suprimento sanguíneo ele pode morrer sofrendo necrose pode ter ainda reações inflamatórias que levam ao aumento do fígado que a gente chama de hepatomegalia tá mas se fala professor é só as caras faz isso não tá existem outras doenças que também fazem isso como o no fígado sei lá esquistossoma por exemplo tá é uma possibilidade bom então é esse tem

outras doenças que também fazem isso só com o fígado pensando a gente não pode ter conclusões precipitadas ainda tá bom nos pulmões a gente também tem focos de lesão que aí tem um nome característico do cara que descobriu está em que estudou né que é chamado de síndrome de loeffler que é caracterizado por febre tosse e aumenta o dia o cinófilo mas se falar pessoa mas aqui também não tem nada muito diferente né febre é um monte de bactéria por exemplo alguns vírus e né mas um monte de coisa pode dar febre aí tosse nada

muito característico é uma as apesar de também não ser único exclusivo de parasitas intestinais quando tem eu cinofilia e não tem um momento expressiva por exemplo de neutrófilo ao o tipo de leucócito tem mais né focado em Alcinópolis a gente já começa a pensar que pode ser um eu minto tá um aumento intestinal manchas no pulmão pela própria lesão que ele vai causando lá é alguns sinais de bronquite que é processo inflamatório dos brônquios e bronco-pneumonia tá então isso em relação ao pulmão quando as larvas estão se locomovendo se maturando naquele órgão nos no intestino

a gente tem várias possibilidades cólicas lá e podem ir e voltar cólicas e intermitentes dor epigástrica na parte superior do trato gastrointestinal alteração de digestão e inclusive alterando em alguns casos as pessoas só mas não tanto quanto a giárdia e outros parasitas náuseas perda de apetite desnutrição emagrecimento irritação da parede intestinal se houver excesso de parasita principalmente pode ter obstrução do intestino delgado e em alguns casos sensação de coceira no nariz mais relacionado com pessoas que têm hipersensibilidade ou seja alergia né então isso é mais comum nessas pessoas que têm mais tendência até alergia a

irritabilidade sono intranquilo ranger de dentes à noite que é encostado com bruxismo não é uma possibilidade mas também não é tão comum e manifestações alérgicas diversas urticária edema asma brônquica né crises de asma brônquica tá e quando a gente tem o parasita em locais diferentes por exemplo boca nariz né que aí realmente não é o mais comum E isso também pode acontecer então por exemplo sair o verme pela boca Como assim tivesse fugindo escapando né ele acontece isso quando tem um processo irritativo na mucosa do intestino por um medicamento por uma substância que a pessoa

ingeriu ou ainda porque têm excesso de vermes lá no intestino tá podem dar para entrar no apêndice a levando sol o quadro de apendicite invasão de vias biliares e vesícula biliar por exemplo tá impedindo a secreção e produção dos componentes bilhares penetração no pâncreas levando a pancreatite aguda e aqui é extremamente grave tá se eu não me engano foi até sobre esse caso que eu deixei o artigo para vocês sobre pancreatite e e é muito grave na verdade tá porque o pão crescer fica impedindo deliberar ações Zinho enzimas é as enzimas ficam no próprio pâncreas

causando lesão no parênquima pancreático E aí você tem falência desse órgão tá E é muito rápido está em horas questão de horas a pessoa pode vir a óbito e invasão do ouvido médio mas também não é tão comum e pode acontecer tá ectópica seguinte fala quando tá fora do convencional né fora do local do habitat do ascaris e em relação ao diagnóstico o diagnóstico Clínico não é específico mas né Vamos pensar se nas fezes sair um verme de 20 a 30 cm você já começa a pensar o que Opa isso é açúcar está por que

que não é tenha por exemplo porque tenia na verdade ele não é assim entre curar tenha ele é mais achatado são aqueles proglotes vizinhos que podem sair nas fezes pensão pensão antes de terem a saginata a por quê que isso ela não é strongyloides ou em ter óbvios alguma outra coisa do tipo porque eles são bem menores né nesse caso do açúcar Ele é bem maior então aqui você já começa até mais indícios de quem é realmente tem uma infestação maciça de ascaris lumbricoides existem alguns métodos imunológicos Mas podem dar falso-positivo ou falso-negativo né não

É mas não tão satisfatórios e o principal principal é exame parasitológico de fezes tá E aí é claro existem vários métodos Hoffman k tocar E por aí vai né o principal que é feito normalmente é o sedimentação espontânea é que é o Hoffmann mas os outros também podem ser aplicados tá excluindo aí pesquisa de imigração ativa de larva que é berma Moraes tá que a gente vai ficar hoje mas não é o caso de ascaris lumbricoides é o caso de strongyloides tá bom em relação aos ovos aqui a gente tem alguns exemplos de ovos inférteis

tá lembrando o homem infértil Ele é mais alongado do que o ovo fértil e aí normalmente lhe é apresentado dessa maneira com a membrana mamilonada que a gente fala tá E aqui você não enxerga dentro as células tá por isso que é chamado de inveja então aqui eu tenho uma descrição só para vocês darem uma lida depois o formato alongado a casca ela é mais fina tem uma camada de Albumina bastante reduzida e regular o ausente e o interior do ovo é cheio de grana os refrigerantes de aspecto grosseiro essa descrição desse desse tipo de

ovo enfeite aqui inclusive existe existem casos de não e não apresentar na membrana mamilonada ou seja mais liso tá mas o mais comum é encontrar dessa maneira aqui ó a e os ovos férteis a gente tem aula você consegue perceber dessa maneira tá vendo aqui que tem uma célula aqui dentro na verdade são duas tá então tem células aqui dentro em divisão por isso que ele é um ovo fértil tem células aqui em divisão Tá aqui Inclusive tem a lava já sendo formada aparentemente daqui as células dentro então o formato dele é é de oval

a mais esférico tá então normalmente têm enxerga mais dessa maneira mais esférico a casca é mais espessa mais grossa ou essa distância aqui né Ela é mais grossa do que no ovo infértil normalmente a gente tem lá uma célula em divisão dentro do do ovo você consegue enxergar é bem nítido Isso daí são três camadas de casca aqui né e a camada mais externa recebe o o Paraná mamilonada que a gente fala tá esses tem ainda alguns ovos que são descorticados mas são férteis está dentro tem as células em divisão aqui dentro Eu tenho células

em divisão e o formato é muito parecido com o anterior oval com as esférico camada média interna tem essa logo no interior mas ele perdeu a membrana mamilo nada a não tem nenhuma explicação específica para isso variações de nutrientes basicamente é isso mas não tem nenhum álbum definido para não ter classificação dos ovos de ascaris lumbricoides ó e aqui a gente tem o que é extremamente difícil de você enxergar tem a larva eclodindo saindo né aqui do ovo depois disso vai ser digerido vai ser descartado eliminado tá e a larva aqui sofrendo um processo de

eclosão e penetrando nos tecidos posteriormente para invadir os tecidos tá aqui só para constar o macho EA fêmea que também pode ser feito o diagnóstico Com base no verme adulto Mas normalmente a gente enxerga os ovos férteis e inférteis praticados ou não né e a transmissão o homem basicamente a única forma de hospedeiros para esse parasita né normalmente como grande parte das doenças infecto-contagiosas aí não todas mas muitas né a população infantil é a mais infectada e somente secar oral tem muito contato assim as crianças são muito infectadas é outra característica importante o hábito de

defecar no chão aumenta grandemente a transmissão desse tipo de doença né E aí leva ao que é uma contaminação constante uma contaminação permanente o solo úmido e sombreado a melhor local para sobrevivência dos ovos que estão em embrionados para que eles possam eclodir na forma de larva o alarma maturar depois eclode né no nosso trato gastrointestinal e se você esquentar assim uma de 50 graus por mais ou menos 45 minutos você mata os ovos então assim ser ver os alimentos né nem que seja vegetais frutas e seja logo fora frutas é mais difícil isso daí

eu sei né mas aí você o hipoclorito de sódio por exemplo o que der para você esquentar ferver é indicado por exemplo água né se a pessoa não tem uma água tratada ela pode ferver essa água e aí depois esfriar para poder ingerir e a ingere uma acabou que você matou os ovos de ascaris e de outros parasitas também né transmissão domiciliar acontece pelas mãos sujas de terra normalmente e sujeira sobre as unhas daquelas pessoas que ficam mordendo a unha né e alimentos contaminados por mãos de pessoas que manipularam solo a terra ou seja lá

o que for água e alimentos contaminados pela poeira que outra pessoa vai varrer o próprio vento né acaba contaminando o alimento tem uma panela de estampado alguma coisa do tipo e isso a cruz de locais que são adubados com fezes humanas tá por mais estranho que isso possa parecer Isso ainda existe né inclusive de pessoas que pegam o próprio esgoto e colocam-na na plantação né na horta e tudo mais para promover essa bobagem tá bom isso não sei se é falta de conhecimento não sei se realmente tem conhecimento mas não quer saber né Não acredita

que vai ter a doença ou seja lá o que for a gente não tá aqui para ficar necessariamente jogando mas para entender Quais são as possibilidades que que existem por aí né Por mais absurdo que isso possa parecer e o controle da de ascaris é muito parecido com outras eu menti Ases né doenças causadas por helmintos a medidas pela terra pelo chão pelo solo né que é basicamente usar instalações sanitárias defecar numa privada num vaso sanitário adequado e levar esses dejetos por uma estação de tratamento de esgoto lavar as mãos antes de comer ou de

manusear Alimentos mas isso aqui para qualquer coisa também né inclusive nessa época está falando muito de virose e o próprio coronavírus então extremamente importante e lavar as mãos depois de defecar e antes e depois de dez teclado né e lavar frutas legumes antes do consumo proteger alimentos contra poeira e insetos e outros animais não usaram matéria fecal como adubo mas isso a gente discutiu não precisaria nem reforçar essa aqui tá então são esses pontos que a gente tinha para trazer sobre ascaris lumbricoides