Infecção de Corrente Sanguínea Associada ao Cateter: Episódio 109

[Música] o Olá ouvintes começando mais um episódio do tá de clicagem Podcast de clínica médica para médicos residentes alunos e todo mundo quer aprender um pouquinho mais os temas de clínica médica meu nome é Cauê mobile e eu sou o Frederico amore e hoje com uma convidada especialíssima Luiza Souza opa e fala galera prazer eu sou a Luiza tá uma das colaboradoras do TDC Fazia um tempo que eu tava da vez não vim aqui por causa cast Com certeza mas agora chegou a oportunidade Fala um pouquinho de você o que que você tá fazendo agora

na assim eu me formei na UFRN eu fiz a graduação lá com muito orgulho é depois eu fiz cínica na escola paulista onde eu tive o prazer de conhecer essa galera e agora eu tô fazendo nefrologia corre três da Apple então por isso que também demorou para ouvir R3 sofre um pouco um só certeza sempre cansada sempre de plantão da gente chamou uma residente da neve para falar hoje sobre infecção de corrente sanguínea Então hoje estamos com a casa cheia temos uma residente da neta para falar de infecção de corrente sanguínea um residente da infecto

a verdade tranquilinha da Clínica né então eu acho que vai dar certo Talvez o ouvinte já conheço a Luísa visualmente por causa daquele post sobre fenômeno de reynaud né Fala lembra aquele pó lembra daquele pose né É muito bom mas e fala sobre o nome de rei mostrando o próprio sei lá na vida real meu Deus Fazer o quê né se minha mão sempre fica daquele jeito no frio bom bora começar pessoal vamos lá ó E aí [Música] E aí [Música] e Então como ele já falou a gente vai conversar um pouquinho sobre infecção de

corrente sanguínea é a gente vai falar com base em alguns casos que a gente trouxe mas a gente queria levantar aqui para os principais pontos de aprendizado do episódio né boa então a gente vai começar falando de definição diagnóstico de infecção de corrente sanguínea top antibiótico terapia e tempo de tratamento fechou e quer falar de tipos de cateter e seus riscos infecciosos a investigação adicional e complicações de infecção de corrente sanguínea associada ao cateter cateter de longa permanência dos seus poréns O que que a gente tem que fazer com esses catheters entre ali e aí

contaminação e outros castelos então esses são os principais pontos de aprendizado que a gente vai ter Episódio gente vai comentar um pouquinho de cada um desses pontos com os casos que a gente vai apresentar bastante coisa em trem tem bastante coisa para conversar aqui vim top com primeiro o caso Então vamos lá O Cauê você tá com paciente de 60 anos chamado Jorge que tá internado na enfermaria com acesso Central jugular direita as seis dias ele teve dois episódios de febre nas últimas 24 horas e não teve nenhum outro sinal nenhuma alteração e aí que

que a gente faz bom então vamos lá estamos no episódio infecção de corrente sanguínea né a gente tem que saber quando que a gente suspeita de infecção de corrente sanguínea só o paciente Jorge aqui na questão ele tá com cateter Central as seis dias já quer dizer que ele tá no topo do Risco infeccioso dele realmente os cateteres venosos centrais eles tendem tem uma média de infecção aí por volta de seis sete dias e fez 2 Episódio serviço 24 horas né O que é significativo para a gente pensar em algum componente inflamatório infeccioso a definição

de infecção de corrente sanguínea é um paciente que tem novos nas inflamatórios infecciosos após ao menos 48 horas a inserção do cateter E aí uma coisa bem importante é que tem que ser na ausência de outros tipos de infecciosos né então não tá valendo aí se o cara fizer uma bacteremia por uma pela refletir por exemplo exato porque aí e tem uma infecção de corrente sanguínea secundária né então secundária por exemplo a uma infecção do trato urinário secundária uma pneumonia né aí a gente tem que conseguir diferenciar essas duas coisas engraçadas e falar escolher porque

a gente vê se tem uma infecção de corrente sanguínea geralmente sendo usado como sinônimo de infecção de corrente sanguínea associada ao cateter nos vemos nessa verdade então geralmente quando as pessoas falam infecção de corrente sanguínea que elas querem dizer infecção de conhecimento assustada café e aí para ser uma infecção de corrente sanguínea associada ao cateter a gente tem critérios diagnósticos porque a gente não pode confundir uma coisa com o outro não é uma bacteremia secundária um outro seja infeccioso infecção de corrente sanguínea associada ao cateter são duas cores diferentes no chão então a gente decidiu

diagnóstico a gente vai puxar aqui lugar dele ainda s.a. que não Hélio não é um grande lá em novo ta-2000 bolinha 2009 meus de te falar escrito que eles vão atualizar todo ano aparece localizados agora nós fizemos esperando atualizar novamente e ver se acho que você está ouvindo isso atualize seu assim só para deixar os ouvintes cientes a gente vai procurar Evidence E trombou aí com cara de lá em espanhol de 2018 a gente O Cauê e o gardiner é escrito em espanhol não tem até a parte inglês então se ele falava uma palavra aí

diferente é por isso mas dá para dizer assim que esse galho na espanhol ele se Manteve com os critérios diagnósticos lado e desce até lá então para o diagnóstico pelo lugar de lá endereço e a gente vai ser três critérios Ok dos três critérios a gente vai ter critérios com é meu cultura do sangue do cateter que a gente vai ter critério com a ponta do cateter perfeito os critérios da hemocultura são cateter a gente sempre vai mandar junto com hemoculturas periféricos ao mesmo tempo simultaneamente porque aquilo que a gente vai querer ver ele vai

querer ver diferença de quantos bichos estão crescendo no sangue do cateter e não com relação a periférica ou a gente vai querer ver aonde está crescendo mais rápido se está crescendo mais rápido no cateter com relação ao periférica é uma diferença de inóculo então é quanto mais bactéria tiver e hoje vou encontrar mais ou ela vai crescer mais rápido essa ó e aqui para diagnóstico em termos de quantidade é três vezes mais um cateter unidade formadora de colônia que essa é a quantidade que a gente tem a e de tempo é pelo menos duas horas

antes nunca teto em relação ao periférico Esse é o critério de tempo então a gente tem uma coisa importante tanto a questão da quantidade quanto à questão do tempo são fatores super importante para a gente ver quando sai lá no resultado da hemocultura então sempre lembrar de checar o tempo certinho ia contato de unidades formadoras de colônias vai ter local que não vai conseguir fazer essa variação de quantidade né E às vezes eu só vou ter o critério do tempo então não se Surpreenda se você não achar essa quantidade na sua hemocultura é do hospital

isso dois critérios são separados eles são vários para diagnóstico perfeito Então vamos dizer se tua frente agora o que que eu teria que fazer para seguir esse diagnóstico você falou então eu Pizzaria coletar um par de hemocultura periférica um corte uma cultura do sangue do cateter por medular um impulso do ca o site expõe os dois para crescer e aí se Cresceu mesmo o bicho nos dois mas no cateter crescer antes ou mais é uma infecção associada fértil isso aí a gente fechou critério diagnóstico isso aí deixou Lembrando que o ideal então é um par

do cateter e pelo menos dois países periféricos a legal porque a gente fontes diferentes de sítios diferentes exato porque quando a gente faz isso a gente aumenta bastante a sensibilidade desses critérios chegando a sensibilidade vezes até maior que 99% meu desde então quanto mais aparentemente melhor né E aí é o que a gente tem do clareamento né e o mesmo microrganismo cresceu nessa termo cultura EA gente usa esse tema do Party Girl resolve só quem está usando dois termos aqui né o pareado as hemoculturas mas quando a gente fala Paris hemoculturas a gente quer dizer

o mesmo cultura anaeróbias aeróbia e por aí vira e mexe só tem uma cultura aeróbia e nem rola na roda né é a gente tem que tomar muito cuidado com esse tédio porque tem método correto de coleta para evitar a contaminação o volume 1 um frasco que você tá falando gente tem que ser de pelo menos 20 a 30 ml então é uma colega que tem que ser realmente muito adequada para gente conseguir fechar esse critério diagnóstico são nesse exemplo você falou o cara vai coletar pelo menos seis frascos exato pelo menos seis parceiro ideal

né Três aeróbios e três a Nerópolis que a gente coletar quatro infelizmente a sensibilidade cais E aí para relembrar em relação à coleta de hemoculturas lembrando do TDC Lab que foi o Episódio 33 o que despontando isso aqui viu o [Música] bom então aqui a gente falou os critérios de hemocultura do sangue o café tá agora vamos falar um pouquinho da ponta do cateter quando a gente tem que tirar logo esse café tá esse cateter ele vai para análise aquela ponta do cateter vai para nós E aí de novo vai para análise e juntos simultaneamente

como culturas periféricas do sangue que a gente tentar comparar uma com a outra Qual que é o critério aqui a ponta do cateter tem que crescer uma certa quantidade de bactéria a a mesma bactéria que tem na hemocultura periférica é a quantidade de bactéria que cresce na ponta do cateter né as unidades formadoras de colônias vai variar com os métodos laboratoriais de pesquisa né então não tem como a gente dar aqui para vocês um número exato tem que ver qual que é o método que você está usando no hospital que você trabalha cara esses critérios

são bonitos né de ouvir mas esse gatinho em 2009 né a gente vem das evidências mais recentes têm muita gente trocando esse esses critérios diagnósticos é a prática mostra um pouco de diferença né resolve porque primeiro a ponta do cateter a chance de contaminar um grande né então tem muito autor já falando para abandonar essa prática de ponta do cateter exato e o tempo de positividade da cultura tem Eu já vi estudo falando que a sensibilidade chega a quarenta por cento e cinquenta por cento de até algumas iluminações pronto talvez duas horas não seja o

tempo diferencial ideal né para gente seguir então não dá para gente seguir fielmente com duas horas se seu paciente tem sinais preciosos e fechou aí esse pareamento das culturas que a gente conversou considere fortemente que isso pode realmente ser uma infecção de corrente sanguínea associada ao cateter mesmo que não fecha essas duas horas certinho do GARI Line é importância falar escola porque vai ter muito paciente que vai ter infecção de corrente sanguínea isso acarreta que não vai fechar os critérios que as pessoas têm que estar preparadas para esse isso na prática não é para fazer

assim a cresceu um cresceu uma hora e meia depois a Então não é não é assim que funciona né os critérios não são tão perfeito contigo gostaria que não se desesperar com essa questão da ponta do cateter né porque a primeira coisa que perguntar vai mandar vai para Ponta Jéssica Nossa não sei tal então assim nem sempre e vem muita contaminação mesmo né tem estudo que mostra uma taxa de contaminação aí de 20 25 porcento é muito alto né Mas você já viram como é que faz processo o cara pega a ponta do cateter dar

uma roladinho chama processo de rolamento totalmente contaminado amigos então vamos tentar responder isso quando que a gente tem que mandar a ponta do Pateta cultura acho que a ideia é só mandar a ponta de caneta Cultura em paciente que eu tô suspeitando infecção de corrente sanguínea associada com a exato mas e aí quando que a gente vai retirar Realmente esse cateter ou não né estamos falando de cateter de curta permanência Por enquanto é até outro. Nelo bom que você você ter perguntado isso porque para gente fazer o diagnóstico pela ponta do cateter por exemplo a

gente tem que tirar o cateter né É claro aí a dúvida fica Quando que a gente tira o cateter em casos suspeitos de infecção de corrente sanguínea tem muita discussão sobre isso até algo que a gente faz a prática tirar o cateter de curta permanência há sempre uma suspeita principalmente em hospitais Com altas taxas de infecção mas a gente até ter recomendações que fala que não é sempre que a gente precisa tirar esses cateter não suspeita ou não a febre não explicada a gente deve-se considerar a fazer essa retirada mas eles colocam a gente precisa

de realmente tirar principalmente no paciente de alto risco de evolução desfavorável e quem são eles né então a paciente com sepse sinal de instabilidade paciente com complicações com nebulizações pacientes imunossuprimidos como neutropênicos transplantados em pacientes com próteses valvares ou ortopédicas e o paciente realmente que tem já uma hiperemia ou uma saída de secreção no cateter porque a gente vai pensar realmente infecção essas recomendações elas tem como base estudos que mostraram que não tem diferença de mortalidade ou complicação quando a gente retirou o cateter logo na suspeita ou quando a gente Esperou o diagnóstico de infecção

Além disso o estudo mostrou que infecções de corrente sanguínea associada ao cateter foram confirmados em apenas em apenas doze por cento dos pacientes que retiraram cateter logo nossos o E aumentou muito desnecessariamente o número de funções para passagem de novos catheters o que também pode ser suas complicações né vale a pena pontuar que esse esse estudo ele estou mais cateter venoso Central simples né não o Charles que são os cateteres de curta permanência para diálise e é importante dizer que se fechou o diagnóstico de infecção de corrente sanguínea pelos critérios que a gente comentou a

gente sempre tem que tirar os atletas de curta permanência aqui realmente não tem conversa isso aqui é para a gente tirar Ok então qual e voltando para esse nosso paciente então é um paciente que tá na enfermaria da com causa da zona central e começou a zoar de febre sim então na minha avaliação eu vou tentar chegar focos infecciosos e um dos officiaes que eu vou dar uma olhada é o cateter exata então eu vou lá dar uma olhadinha na casa do café como é que tá beleza e pensa em coletar as culturas um certo

certo esse paciente então eu tiro ou não café aí desse paciente como ele não tem nenhum dos critérios de alto risco acabei de comentar a gente não vai tirar o cateter e a gente vai me e do sangue de cateter para tentar parear com as culturas do centro pelos é perfeito se esse foi o sentir no meio do caminho ou demonstrar alguma alteração do tecido do cateter ou tive uma estabilidade aí eu tive que entrar em qualquer um daqueles critérios mesmo na suspeita a gente vai tirar fechado [Música] bom [Música] então Cauê você mandou as

culturas e o antibiótico já vai entrar certo bom então em toda a suspeita de infecção de corrente sanguínea associada ao cateter a gente tem que iniciar antibioticoterapia empírica tá E só que realmente muda de cereja de mortalidade até para nossos pacientes início precoce então aqui a gente sempre vai cobrir gram positivo ou vancomicina né E aí qual é o quando você fala gram positivo aqui acho que você tá falando então de staphylococcus coagulase-negativos assim dois staphylococcus aures e três em ter o corpo isso que são os três principais nos positivos que a gente tem infecção

de corrente sanguínea um pensando que a maioria dos coagulase-negativos hoje em dia são resistentes a Oxacilina e a maioria dos staphylococcus aures e infecções associadas à saúde também é resistente a altas Irina pelo menos grande parte que o entre o corpo então eu vou tentar cobrir esses três E aí vou mandar a nossa grande famosa vai começar não tem como errado e aí também a gente tem que obriga negativas e Gram Oi Maria bastante da flora entre os hospitais têm hospitais que vai ter negativos mais resistentes e tem no hospitais vão ter gram-negativos mais brancos

né mas aqui os principais que a gente tem que cobrir somente são as enterobactérias obra dentro bactérias opções quem tá falando é que ele se ela fechou aí vai entrar também em alguns pacientes que têm mais fator de risco seu domonas né ficção só para te deixar isso no fundo da cabeça exato E aí antibiótico por si só não consigo falar um aqui né Mas serei uma cefalosporina de quarta geração tá Sou sim não era o pênis vai depender muito do contexto hospitalar Então esse é o momento em que é bom eu saber a flora

do meu Hospital Acabei de seja humanos mais importante né já infecções associadas à saúde que esteja infecção de corrente sanguínea pneumonia associada à ventilação e infecção social da cateter vesical todas essas é bom saber qual que é a flor do meu hospital para saber o que que eu vou começar empírico é de quem vai ajudar você tá na dúvida Liga para cch Liga para o controle infeccioso do seu hospital para saber quais são os germes mais prevalentes e às vezes até já tem um protocolo próprio não exala a bom então Seu Jorge Vamos iniciar vamos

come Sina e um caso assim para ele e aguardar as culturas para poder direcionar o nosso tratamento Vamos então por causa dois Fred a gente tenha paciência Ana de 49 anos até terminou Central na UTI e ela já fechou o diagnóstico para o infecção de corrente sanguínea associada a esse que até por um staphylococcus áureos ela apresenta um cateter na veia femoral direita Qual vai ser sua conduta do exame colocar na parede agora né mas tudo bem vamos lá primeiro você como é que você no finalzinho que haja um caderno femural e aí acho que

é uma dúvida que a gente sempre fica Qual que é o cateter que infecta mais ou menos e como isso influencia a hora que eu fui passar um café né então o que a gente sabe hoje é que subclávia infecta mesmo que tem moral acho que isso é consensual em muito estudo que já mostra a isso a dúvida é regular infecta igual ou menos o fêmur ao Acho que essa dúvida os estudos mostras que a taxa de colonização é maior na femural mas não existe indiferença em relação a infecção com jugular e isso é um

pouquinho contra-intuitiva a que a gente fica imaginando que jogo lá com certeza infecção menos do que tem moral mas existe ainda amadora na literatura e talvez não esquece chinelos né É certo na situação dos pacientes obesos isso sim e aí o corte aqui é um Mc Mark 28.4 né Lucy parece assim esses pacientes são técnica mais difícil é mais difícil de fazer a higiene local né até por isso que deve aumentar a taxa de infecção só uma coisa você que a gente tá falando infecção aqui mas uma coisa que é importante é que o femoral

ele trombose a mais do que os outros e isso tem evidência suficiente para gente falar que essa é uma verdade realmente infecção aí a gente tá meio aqui em cima do muro com relação ao jugular né então é legal você falar isso correr porque tudo isso vai entrar em como eu vou escolher meu café tá então se eu for pensar só infecção talvez eu faço auxilie Claro mas esse sobre Fábio tem outras complicações que não são necessariamente associada a infecção é que tá se não passar por causa disso prezão então é subclávia termina tendo um

maior risco de estenose e inclusive nos pacientes doentes renais crônicos a gente já pensando numa cultura fila já não é um acesso que a gente prefere Justamente por isso né E aí assim lembrar que o ultrassom hoje em dia também na passagem do cateter ele sempre auxilia a gente Episódio 45 do CDC sobre a importância do cateter guiado por ultrassom marketing tá forte região quantos desses estudos avaliaram catéteres na época de passagem com ultrassom né Isso foi um fator ou não tem toda uma discussão sobre isso faz o que a gente talvez tenha de mais

importante aqui que se declarem fretamentos dos outros só isso exato É assim a gente tem recomendações a recomendação do CDC que fala realmente para evitar femoral comum sítio e eles colocam pelo risco precioso né perfeito então se você conseguir passar um cadastro em outro sítio Face mas se não der vai segurar e Brasil né e sabes então você me falou também o bicho que tá crescendo né que é um staphylococcus olhos e pelas critérios que o Cauê já tinha falado já fechou com infecção de corrente sanguínea só falou que os olhos é famoso por não

só fazem infecção de corrente sanguínea como fazer complicações infecção de corrente sanguínea tão temido pela gente aí quando cresce exatamente E aí só lembrando Quais são as principais complicações de infecção corrente sanguínea a gente vai citar aqui três grandes complicações primeira endocardite péssimo na segunda tromboflebite e por último outras infecções a distância que aí vai entrar endoftalmite abscesso esplênico abscesso hepático enfim qualquer outro lugar que esse bicho gruda certo que meu paciente tiver sinais ou sintomas de qualquer uma dessa eu vou atrás para investigar então se ele tiver sinais e sintomas de endocardite eu vou

pedir um eco se ele tiver sinais e sintomas de tromboflebite eu vou pedir um ultrassom ou uma tomografia para avaliar e se ele tivesse mais em outros locais aí vai depender do local por exemplo em Oftalmo a buscar um para variar faça um fundo de olho que foram uma surpresa de abdominal posso pedir uma imagem de abdômen se for uma osteomielite o espondilodiscite na máquina coluna isso porque você não tá focando nesse caso no vídeo e sim na clínica do paciente né então para deixar claro se o paciente tiver a clínica é para pesquisar mas

o aurio é especial exato aí vamos dizer que esse paciente ele não tem nenhum sinal sintomas nenhuma dessas infecções tem alguns bichos que talvez vale a pena pesquisar mesmo assim tá e aquilo staphylococcus Ele é famoso porque ele pode causar essas complicações sem que a pessoa tem algum sinal sintomas Então tem um estudo interessante que viu 260 pacientes com infecção de corrente sanguínea pelo Estado aos e fizeram ecos de todo mundo e desse paciente que eles fizeram Eco 83 ou seja trinta e dois por cento desse pacientes tiveram diagnóstico de endocardite que não foi suspeitado

para a importante né ou seja então o valor alto de paz e tem uma ainda que a gente que não tem subclínica entre Altos aí vamos lá esse tempo então com tanta porcentagem de endocardite em pacientes que eu não apertei a recomendação hoje em dia de fazer é com todos os pacientes e aí tem uma segunda dúvida Qual é é o transtorácico ou transação faz e a recomendação atual é que seja transesofágico E aí vou te dar outro dado tem estudo comparando Eco transesofágico transtorácico e o que a gente vê é que o trânsito esofágico

diagnóstica muito mais que transformasse eu tenho isso daqui que o eco transesofágico ele diagnosticou em dezenove por cento dos pacientes com transtornos com negativas ou cardíaco ou seja uma taxa relativamente alta um quinto dos pacientes e quem transtorácica negativos criando atualmente que são tão grave né Então esse é o paciente em que vale a pena eu pedi transesofágico posso tentar o transtorácico antes de eu ver a vegetação Aí eu já não faço no sofá por trás afastem os seus facilidade né o transformar a fica mais fácil realizar ele é isso até um dado de 1

a cada 5 mil transesofágico território desocupado por exemplo Então existe os estudos nasofis existe uma discussão na literatura hoje em dia em se tem algum subgrupo nos pacientes com este ali onde eu posso fazer o transtorno sozinho e se ele tiver - fatores de risco talvez a gente quis fazer a transa eu falo Enfim uma listinha de sua acredito que a gente vai deixar aí na descrição por pessoal dá uma olhada certo então vocês paciente tiver um transformação negativo e não tivesse tantos fatores de risco talvez a nossa de fazer transitofacil é uma lista cumprida

né Fica aí para você checar em depois e aí entra só mais um pequeno Porém Aqui com relação à quando fazer né o eco transtorácico né a gente sabe que para paciente tem infecção por estafilococos áureos a sensibilidade do Eco transtorácico para endocardite aumenta mais quando está entre o quinto e sétimo dia da bacteremia da primeira cultura positiva então sempre quando estiver que pedir um eco a gente vai ter a tendência a esperar pelo menos cinco a sete dias mais ou menos para aumentar a sensibilidade do nosso pé a ideia não fazer no dia que

fez a bacteremia né já vai que você tá no lugar que consegue o eco no dia no dia seguinte não esperado isso mas isso que a gente tá falando é do Staff o alvo específico dele se eu tiver um coagulase-negativo eu não preciso fazer isso então aí é que vem uma um detalhe Aí vem uma clicar em existe uma estátua coagulase-negativo que eles comporta de forma muito semelhante é o Ariston então se você viu staphylococcus lugdunensis e se você tem que fazer a condutora igual Ares e pesquisar infecção metastática é importante falar isso porque às

vezes a gente vê coagulase-negativo e nem checa Qual que é o subsídio vai sair daí se fizer Me diz onde sei lá então sempre vale a pena checar qual eu coloco negativos esse entra nesse longo do nesses fiquem de olho viu gente que aparece não dá para correr bom top Mas tirando Então logo nesses a maioria escolas negativas não vou precisar a fazer-se eco para as bactérias gram-negativas eu tô quem não tem essa necessidade que a faixa de endocardite é muito pequena então eu pensaria em fazer só se tiver sinais ou sintomas e aí tem

dois outros bichos que aí eu vou ficar na dúvida em ser o coco e aí o Inter o corpo ele também tem um critério para avaliar se vale a pena fazer o eco não esse é diferente alguns locais foram para fazer é porém todos alguns locais falam para seguir uma lista de fatores de risco que eu vou deixar também na descrição para ver se vale a pena não fazer o eco nesse paciente mas a ideia que se for enterococcus fecalis quem está mais associado a endocardite do que o outro famoso faz ou fez nunca se

retrocesso não esperava que eu soubesse o Fred aí é você e aí um Terceiro Bicho e também da dúvida é a cândida então assim alguns locais e aí que achei uma diretriz fala para fazer Eco em todos os pacientes com cândida Mia EA diretriz Europeia o tanto diretriz brasileira quanto diretriz americana de DSK qual que não precisa fazer de rotina só nos pacientes em que eu tenho suspeita de Harvard é Fred Nessas horas quando a gente não tem um consenso na literatura a gente tem que tomar cuidado com pacientes específicos da os pacientes que a

gente tem dúvida alguma vai pedir o eco transtorácico aqui nos pacientes que têm Cândida e Mia são os pacientes que têm uma academia sustentada por mais 72 horas apesar dos antifúngicos adequados para esse paciente paciente que tem sinais embolização sistêmica Então seja profundo de olho seja extremidades seja em alguma outra coisa que a gente consiga flagrar aí ou nos pacientes que têm um sopro novo aquele paciente que você tava acompanhada durante a internação e você ouve um soco novo vocês também tem que suspeitar então de endocardite e esses sinais e sintomas que você falou agora

na verdade valem para os outros bichos também se você atenção né Então na verdade são sinais e sintomas de infecção a distância independente do bicho pesado a gente tem falado específico da cândida vai valer para outros Valeu então só o quê Qual que é o paciente em que eu peço um ecocardiograma em frente a uma infecção de corrente sanguínea associada a catequese ou paciente que tem algum sinal ou sintoma certo aí vou pedir para todos ou eu quero que tem uma bacteremia por estafilococos aulas sem aquele pra sempre onde eu vou considerar a fazer em

ter o corro e canta e aqueles pacientes em que talvez não vale a pena fazer gram-negativo e calculado Mas é sério estou [Música] passando agora para uma segunda polêmica porque o pessoal me deixou com a parte só das polêmicas é com fundo de olho Evidente abaixo eu todas todas você faça mal Total mas a parte agora do Fundo de ouro então assim certo Qual que é o paciente ou qualquer o bicho em que eu tenho que ir atrás fazer um fundo de olho para avaliar se tendo finalmente corrente like se ele tiver alteração visual não

tem escova não tem conversa eu vou fazer agora que nem o eco Será que tem algum grupo de algum bicho que eu preciso fazer mesmo se ele não tiver alteração e aqui tem uma discussão grande na parte de Candi de Mia bom então vamos lá o a diretriz do INSS 2016 comenta que como tem uma taxa relativamente alta de pacientes com candida.na que tem alteração ocular ele coloca até 16 por cento eles recomendam mas aí painel de especialistas que recomendam fazer em todo paciente mas eles consideram que talvez não seja o jeito mais custo-efetivo examinar

todos os pacientes com anemia e esse ano saiu uma recomendação da academia americana de oftalmologia que não recomendo a fazer para todo mundo ela recomenda a fazer só para os pacientes que têm algum sinal ou sintoma de infecção ocular então é algo que tá aí numa hora ainda acho que vai ter bastante excursão aí mais para frente é essa discussão interessante né porque o que os oftalmologistas do Allegro é que tem muito falso positivo né e queiram não demanda muito tratamento é um tratamento gostoso é um tratamento tem que fazer injeção entre a ocular então

é um processo muito o tratamento que às vezes é realmente um caos Positivo né então a gente tem que tomar esse cuidado mesmo do outro lado a gente tem a questão do tratamento né porque em geral quando tem uma Cândida é no infecção de corrente sanguínea associada ao cateter a gente vai usar aqui no caninho mas a gente coloca meninas elas não penetra no vídeo então por isso que existe a recomendação também de fazer o fundo de olho para você mudar o tratamento exótico então algum dispositivo para os dois lados né a gente ainda não

tem um consenso entre os especialistas ou seja ter descer vai ficar em cima do muro e eu não vou fechar e Para espaço e aí vocês vem que sempre Cândido destaco que são os bichos que ficam grudando em todos os lugares stafilo não tem uma recomendação específica para fazer quando de ouro em pacientes com bacteremia por estafilococos mas alguns estudos mostram uma porcentagem alta de pacientes com alteração ocular tem distúrbios visuais então tem aqui Um Estudo que eu vi que em 47 pacientes com alteração álcool ou só 17 trânsito visuais ou seja só 36 por

cento e aí esse estudo recomenda a fazer mas será que esse paciente já eram de alto risco não é algo discutível também então hoje está fruto também a gente vai ficar em cima do queimador fogão que gostou da nossa conversa é verdade e aí eu acho que uma outra coisa também que que a gente pode comentar é com relação à quando ficar repetindo a cultura Fred que que você viu isso e se a loucura é de repetir cultura cada 48 Horas 62 ordem mas a ideia assim duas dois grupos de infecção grande de Mia e

staphylococcus áureos de novo esses dois ele tem risco de fazer um Gmail bacteremia persistente Sim e com o gene para criar coisas estão Associados a um melhor prognóstico sim e a infecção mente a cidade então esses pacientes talvez vale a pena ou repetir a hemocultura para ver se o meu tratamento tá sendo efetivo não e para ver se há suspeita de alguma complicação não existe a recomendação para os dois para cães de Denise a ação e dos Patos e da recombinação quanto tempo que eu faço essa cultura isso não é também estabelecido em local que

fala a gente coloca no colo 48 e não falta 72 horas acho que fica no meio termo 48 horas é bem tranquilo a tendência na prática a gente fazer casa 48 né até duas negativas né pronto aí para que que eu vou fazer isso quando eu tenho uma cultura negativa a partir dali eu conto o tempo de tratamento novo paciência Sim Isso é o mais importante né é a ideia que ali eu já documentei que esse tô sentindo não tem mas esse vídeo correndo Então a partir dali eu conto o famoso de zero ou de

um dos antibióticos Beleza então tirando Cândido e Mia e o staphylococcus áureos estava o povo lado negativo eu não vou fazer isso a não ser o que A Lusa foi muito agora a pouco outro também boa e para os gram-negativos isso também é discutido em vários locais falam para não fazer porque a chance de ter bacteremia persistente não é tão grande mas estão surgindo estudos um pouquinho na contramão falando que talvez até melhor eu acho que a gente talvez tem essa resposta quando sairá a nova diretriz PDS a e agora que a gente tem a

cultura negativa quanto tempo vai ser o tratamento você tá me falando posso infecção de corrente sanguínea com o staphylococcus áureos ou Cândida e que eu vou fazer cultura repetir e já veio uma negativa né aí a ideia desse paciente não tem nenhum sinal de complicação ou seja não tem nenhuma infecção a distância 14 dias tratar por menos de 14 dias com trás para local com os áudios tá associado a menos sucesso do tratamento por isso que a gente faz pelo menos 14 dias agora se ele tiver alguma daquela complicações entendeu Card tromboflebite questão distância aí

vai mudar totalmente E aí vai depender da complicação mesa então Candida staphylococcus são 14 dias da cultura negativa já gram-negativo E coagulase-negativos aí a tempo mais curto Então a gente vai considerar sete dias que ele também não tiverem nenhum sinal de complicação se tiver vontade complicação aí vai depender da complicação esse em ter o coco E aí o onde tem alguns diretores de fóruns 7 a 14 dias 7 a 14 dias é bem assim não sei exato tá aí o que você precisar eu quero ter muito ruim 14 quero deixar de boa sete né no

final é esse levar Alice eu paciente dia a dia ver como que ele tá sempre né mas os gram-negativos e Isso inclui pseudomonas existe uma tendência a diminuir tempo de tratamento isso na verdade é para todos infecções que a gente conhece né cada vez mais saem estudos para falar de diminuição de tempo de antibiótico para pneumonia que ela não é frente e celulite agora para infecção de corrente sanguínea também pela negativos mais para sete do que para ser então retomando o caso da Dona Ana que tinha um cateter venoso central e fechava critério para diagnóstico

para infecção de corrente sanguínea conhece áureos a gente tirou o cateter dela né vou lá tinha fechado o diagnóstico que a gente fez toda a procura não vem nenhuma complicação para ela e a gente iniciou vancomicina legal da cultura dela saiu um stafilo que era MSS A então sensível à meticilina E aí vem informação importante porque sempre que a gente E como está o que é sensível à meticilina vale a pena Sim a gente escalona não é para deixar o paciente com vancomicina então a gente pode trocar você faz o Line ou se o paciente

por ficar internado com auxílio Ótimo então sempre lembrar de checar as culturas e ver perfil de sensibilidade né essa informação é top porque às vezes a gente acha que é aquele que cobre mais é melhor mas na verdade vamos que é pior a gente sabe que é pior é exatamente bom então próximo caso é o paciente Terezinha 69 anos ela é encaminhada da clínica de diálise ela usa um permicath em vejo o grau interna direito a dez anos e tá em tratamento há uma semana para uma infecção de corrente sanguínea associada ao cateter e ela

persiste um febre que a gente tem que fazer então acho que a primeira coisa que é importante a gente ressaltar é a diferença né O que que é o perm case famoso permica cidade ali ele é um cateter de longa permanência que é diferente por exemplo do que a gente chama aqui no Brasil do Charlie que é um cateter de curta permanência que a gente usa para realização da hemodiálise E aí o que é que diferencia esse café o principal é que ele tem um campo Fi que é um corpo que pode ser de feltro

ou de dacron que é uma substância que vai ser colocada dentro de um túnel no subcutâneo e esse túnel ele cria uma fibrose por isso que o per mercado que ele fica de longa permanência então assim Acho que essa é a principal e isso já é um diferencial gigantesco porque também é um fator que diminui o risco de infecção tá me falando que esse tunar é de um buraco que o cara faz é isso não é exatamente a gente faz um buraco na pele fibrose em volta e ele fica grudado é isso não é exatamente

estamos catéteres tunelizados Então esse termo do tunelizado que caracteriza o cateter de longa permanência a gente tem o perm case e o forte o caso que é mais usado pela equipe da Oncologia e hoje curta permanência o que a gente está mais acostumado a ver o cateter venoso central e o Charlie no contexto da hemodiálise E aí nesse caso vem um contexto especial primeiro que a gente tem que fazer é chegar com a clínica da hemodiálise porque provavelmente lá eles coletaram as culturas e tiveram diagnóstico certo é infecção de corrente sanguínea associada a esse cateter

de longa permanência e aí vem a grande pergunta né a gente vai precisar retirar esse cateter porque ele é diferente do cateter que a gente tava falando a enfermaria do contexto de UTI de um café de curta permanente como o Cauê falou antes a gente retira nesse caso João a gente tem que ponderar alguns pontos é um procedimento tão simples de fazer né não é assim vou lá passar o Central não é o mesmo hein então ainda bem que a lua é só faltou isso então lembra a cateter de curta permanência com um diagnóstico Sai

agora o fêmur EA gente vai considerar algumas coisinhas né É exatamente E aí quando que a gente vai retirar o cateter de longa permanência o cateter tunelizado vamos voltar para os bichos especiais que o Fred Falou então se eu tiver crescimento de staphylococcus áureos do especial do look do nesses Cândida E aí entra também a pseudomonas sempre tem que retirar e uma coisa do contexto hospitalar mais importantes são os microrganismos multi droga resistência esses também são microrganismos que a gente tem que retirar o cateter ou seja vários eu vou ter que tirar né então é

que a gente está acostumado com esses mas Lembrando que as vê e tem uns bichos bem estranhos que são aqueles das águas de diálise Opa tem outro famosas os nomes bem diferentes que nesse contexto não necessariamente você vai te dar certo e nos transformou a primeira vez que cerveja e fala o que que é isso e Elizabeth 15 a pouco tudo de árvore de aroeira Além disso que a infecção metastática justamente as complicações então por isso que a gente tem que rastrear complicações nesses micro nesses outros microrganismos e não paciente que tivesse sinais e sintomas

também vai retirar e uma coisa importante se o paciente chegar com quadro de instabilidade hemodinâmica service grave é obrigatório retirar também o cateter a trombose séptica junto com o contexto da as infecções mais táticas também EA persistência dos sintomas que a justamente o caso da nossa paciência então é super comum Às vezes a gente chegar a gente paciente que estão com bacteremia persistente na diálise e vem chegam para o hospital para a gente retirar o cafezinho tem só uma coisa que vale a pena a gente e esse cateter como esse tem Tunes o túnel pode

infectar Nelo E aí Acontece uma coisa para me chamar de tunelite né É exatamente E aí vem avaliação química né A gente vai ver não só o os teu como principalmente a presença de dor e premia do túnel do cateter são as indicações de retirar Nesse contexto do termo tunelite já vi um cateter ser tirado que tinha um elite a hora que abriu ali para retirar o cateter tinha fusão de pulso nosso paciente ficou certo ficou assim de uma hora para outra morro aí nós então agora eu vou refazer a pergunta de um outro espere

Quais são os pacientes que eu mantenho ou café Então vai ser o paciente que tá estava hemodinamicamente que não tem bacteremia persistente e não tem facção metástase que não tem complicação e que o bicho que cresceu vai ser um pode ser um bacilo gram-negativo não pseudomonas ou está Flu coagulase-negativos Então todo o resto eu vou tirar e esses eu vou considerar manter é isso não é ei ei cateter de longa permanência que vai ficar no paciente a gente vai utilizar antes pior que o terapia endovenosa como todos os outros pacientes Mas tem uma mais que

a famosa logoterapia então a ideia da logoterapia é que você deixa o antibiótico agindo no próprio cateter durante as sessões da hemodiálise e isso a gente vai deixar depois da sessão vai colocar uma nova concentração do antibiótico e vai deixar a cada sessão por 10 a 14 dias então vou deixar um pouquinho de antibiótico ali naquele sobrinho que sobra do cateter eu jogo antibiótico ali exatamente como novo para deixar no túnel do cateter 10 cartas que a gente tá mantendo né Se vocês forem ver permicart ele tem no finalzinho dele fica um pouquinho de heparina

ali né guardada é exatamente isso então A ideia é você juntar é página com o antibiótico para que fique agindo entre as sessões de hemodiálise fechadinho não vai entrar com o paciente e fica ali agenda É isso mesmo lembra que isso aqui tem um modo correto de fazer né E quem faz o seu antivírus Strap Lock é o técnico de enfermagem que tá responsável pela viagem do paciente né É exatamente como ela não sabe o modo correto como a dose correta a consuma deles um louca tão diferente algo que você tem que cercar para inscrição

é no momento da diálise né É exatamente então esses catéteres que permanecem mesmo que a gente faça logo terapia a gente tem que fazer uma cultura de vigilância Uma semana após a conclusão do ciclo dos vampiros e caso é uma cultura seja positiva a gente vai ter que retirar o cateter a ideia aqui é que o café você pode ser um foco fechado se não tiver resolvendo a gente realmente vai precisar tirar esse pau que fechar de uma maneira né É exatamente o que forma o famoso biofilme ali não negócio de gruda e não sai

às vezes antibiótico não consegue penetrar adequada E aí esses cartas como eles são de longa permanência e é um paciente que ele vai precisar Continuar fazer hemodiálise a gente vai passar um cateter de curta permanência enquanto ele faz o tratamento desta infecção e pensam beleza Lu e aí vamos fazer uma dificuldade da prática aqui para você as vezes a gente sabe que esse paciência líticos ele tem múltipla função Às vezes tem exaustão de acesso e a gente não consegue mais pegar acesso Central nele e que a gente faz nesse caso então nesses casos a gente

infelizmente tem que passar realmente no local mesmo seja o sítio infectadas ou o único Sítio do paciente tem que trocar o cateter confio ia não é o ideal mas é a única opção nesses paciente que tem trombose em vários sítios e a gente não consegue um outro sítio para realizar hemodiálise mas comendação fraca em último caso não é exatamente tá bom é o problema de trocar por fio guia esse joga pode jogar mais intenção na realidade perigo de embolizada cão-guia é a última coisa em qualquer momento do coloca E aí mais uma coisa especial desse

paciente da diálise e aqui pela dificuldade do acesso periférico vai ser inclusive difícil ter o diagnóstico da infecção de corrente sanguínea por não ter o sangue periférico mas aí a gente consegue e outros artifícios exato Nelo é interessante ter trazido isso que eu peguei um dado interessante que até 40 porcento dos pacientes em hemodiálise gente não consegue coletar culturas periféricas para parear e fazer o diagnóstico né tanto por exaustão de função ovo que eu paciente está com apresentação de membro para uma futura fístula né E quando a gente não consegue conectar periféricos que a gente

não consegue parear a cultura do sangue do cateter quanto esférica uma coisa que a gente pode fazer é coletar duas culturas do cateter e passadas de 15 minutos ou até coletar culturas do circuito da diálise né é uma coisa que a gente pode fazer para tentar trazer o diagnóstico aí para gente exato uma coisa que é difícil assim como a gente não tem um pareamento com a periférica a gente tem que prestar muita atenção em outros focos de infecção de corrente sanguínea né coloco secundários aí então a gente tem que investigar bem esses pacientes e

importante lembrar que às vezes podem ter surto e em clínicas de diálise com o mesmo bicho né exato isso é uma coisa importante que a Clínica Sempre fazem a vigilância da água da diálise existe toda uma normatização em relação à unidade a colônia e inclusive assim se cresceu no hospital que você tá Um beijo bem diferentes e boa aqueles que já me falou das tem outra cor Mornas você deve entrar em contato com a clínica para que eles fiquem em alerta para não existir bacteremia dos outros pacientes parecido com isso que a gente tá falando

mas não a ver com diálise não sei se vocês viram isso um dos mecanismos de infecção decorrente da vida que a gente não comentou aqui é quando o que você tá infundindo está infectado sim e aí se aparece um bicho estranho um normalmente é um grande atrativo estranho em vários pacientes vale a pena você pensar se não tem alguma coisa que você tá em fundido que está causando isso aconteceu recentemente com a medicação ceftolozane-tazobactam numa ao não sei se resolveram falar disso aí é com você faça esquecer essa medicação eles tinham infecção por ralstonia pickettii

não é assim Então pessoal começou a ver nossa que estranho que possa surgir desse bicho esse bicho acabaram descobrindo que era da medicação aí o se retirou e etc mas rolou isso então só se ver um bicho estranho fazer sempre assim não essa contaminação certo pode ser contaminação do que você tá em fundinho e o que dá pra gente tem que ter com isso aqui o paciente faz sinais e sintomas inflamatórios durante a infusão né é uma coisa que a gente tem que perguntar às vezes por equipe de enfermagem se o paciente tem muito daquele

sintomas quando elas vão lá em instalar a medicação e uma coisa além de medicação que pode dar isso é dieta né então paciente que está indo pretende PT e vale a pena pensar nisso Com certeza Fechou então pessoal a gente é louco ou bastante mas vamos voltar para Dona Terezinha então a Dona Terezinha aquela paciente que tava com uma infecção associada ao cateter de longa permanência e tava persistindo com febre após uma semana e aí ele então ela tem a indicação de retirar o cateter é o mesmo sendo um cateter de longa permanência a gente

vai tentar outro sítio para um cafezinho de curta permanência para Dona Terezinha ficar fazendo hemodiálise vai retirar ska técnica e permanecer com o antibiótico até em mo em uma semana depois negativa para ver o tempo do tratamento Option [Música] bom então assim a gente já falou muito dos cateteres não é tanto de curta permanência quanto o de longa permanência mas dentro de um contexto de um paciente internado tem vários outros dispositivos que podem estar relacionados a infecção E aí Cauê que que você me diz sobre isso pela gente tem comentar um pouco disso né porque

a gente fez isso no episódio a gente faz isso na prática que é dar muita gente fazer para cateter venoso Central na verdade mas a gente tem que conversar um pouquinho então vamos falar da Fé aí por exemplo a pé aí apesar de duas critérios que a gente comentou aqui no episódio não serem aplicáveis própria aí até porque tem uma escassez aí de estudos sobre infecção de pera aí na suspeita de uma infecção que a gente não conseguiu fechar critério para outras infecções em outros lugares e nem mesmo fechar critério da infecção corrente sanguínea associada

ao cateter a gente tem que pensar na feira aí como um possível foco infeccioso que a gente tem que coletar cultura pareada do dispositivo também então a gente vai cortar uma cultura do sangue da até aí vai coletar cultura periférica e vai mandar para análise para ver se sente é isso não foi massa o pé aí sempre esquecida não é o pessoal tenho ideia de quem não esquece de nenhum jeito né exato nessa semana só eu vi uma Candida glabrata na terra aí nós conversa assim a hora acontece né e uma coisa que a gente

faz pouco a gente faz bastante um cateter querem inspeção a gente pressiona música Até a gente tivesse um templo em si a gente vê se tem você não tem hiperemia mas a pé aí a gente não costuma fazer esse tem um local de Peraí que infecta bastante é a femoral Então a gente tem que inspecionar todos os dias tem moral aí de novo causando problema de novo Tem dados aqui de algum estudo que mostra realmente de uma peraí Radial ou uma peraí pediose isso é que tá muito menos do que uma feição moral então a

tendência é usar esse se os que infectam mente então pensar sempre lembrar de peraí como um sítio infeccioso possível que algo que a gente comentou o episódio não e seu Lógico o episódio que foi o caso clinico de febre na UTI apesar de 99 muito vou colocar vá lá muito bom e o outro que ela esquecido também que a gente usa muito é o acesso venoso periférico né A a infecção pelo acesso venoso periférico é baixa é por volta de 0.2 por cento mas a gente usa tanto que ele se torna importante tem um dado

que eu peguei do estudo parece ser bastante importante que estima que mais ou menos 1 a cada 3 infecções de corrente sanguínea supor estatuários é secundária um acesso venoso periférico meu Deus mesmo que nós médicos não avaliamos tanto acesso periférico assim até que estão cuidado realmente mais enfermagem mas a gente tem que conversar com a enfermagem perguntar como que tá o aspecto aqueles que eles eram Até porque aqui vai ter flebite tem duramento não tem sinais sair do secreção a gente tem que pedir sua ajuda para a equipe informar que geralmente a equipe de Enfermagem

tem um protocolo específico de troca de capelas né ou por tempo ou por aspectos do café ter ele tem todo um cuidado com isso disso a gente tem que lembrar muito né do periférico Porque até mesmo aquela febre não paciente que não tem o central e tem o periférico a gente sempre esquece da flebite Mas acontece muito Eu já vi purgar periféricos Assim espero que aqui é difícil para diagnóstico né porque a recomendação na verdade aqui é não coletar o sangue no periférico Porque tem uma alta taxa de contaminação Então na verdade que a gente

vai fazer é coletar culturas periféricas esse paciente avaliar outros focos tiro periférico que você tá suspeitando e se tiver coleção purulenta até tem orientações e recomendações de coletar suas coleções para análises aproveitando que você falou de contaminação Cauê uma coisa que a gente não comentou ainda que a cultura ela pode estar contaminada por isso que não estão causando infecção de corrente sanguínea sair então até agora a gente falou de paciente que tinha um critério certinho mas várias vezes no momento da coleta eu posso ter contaminação da amostra e essa contaminação Pode às vezes até me

confundindo diagnóstico né então isso é um dos grandes motivos que a gente comenta de não colocar a cultura sem paciência gente não tem a suspeito ótimo porque aí pode vir um contaminante E aí eu vou achar para o tra que eu faço Será que eu não trato assim como não mandar a ponta do cateter você não tenha suspeita tesão que secreção contaminante vai ter ao e além de todos os cuidados na hora da coleta né cachorro que tem que higienizar o local tem todo um problema de contaminação dos genes que estão na pele ali né

E aí desse Germes acho que os famosos que causam contaminação são os estafilococos coagulase-negativos né e o grande problema é esse que eles são os que mais causam infecção de corrente sanguínea e ao mesmo tempo eles são os que mais contaminam as hemoculturas por isso a importância de manter espalhados que nem você comentou na definição né de eu ter um que cresce no local e cresce o mesmo em outro exato a gente já fez uma discussão mais detalhada do contaminação de Vitória vou cultura que ele já tinha comentado aqui no no começo é para lembrar

de quais são os bichos que estão mais Associados a contaminação ou não então se quiser um detalhe mais sobre isso dá uma olhadinha no episódio fechou a gente fechou fechou fechado então vamo pro desafio E aí o que desafio da semana passada foi o Zeca que fez ia perguntar a ela qual das medicações comentadas no episódio passado que tinha ação antibacteriana contra gram-positivos e a resposta Épica gloor Então tem um tem um estudo do João A recente de 2019 que testou esse hipótese me viu que tira lá tem ação bactericida contra gram-positivos então aqui entra

MRS a tem até estudo aqui com VR e o MS a Enfim então quem sabe futuramente mais um uso para esse antiplaquetários né E quem acertou o desafio foram Flávio oyama da Santa Casa de Santos Amanda Holanda de Fortaleza e a Elisandra da Federal de Juiz de Fora então abraço para vocês valeu e Oi e aí agora então a gente vai para o desafio da semana mantendo a tradição né Lu manda o desafio da semana para gente Então nesse Episódio a gente falou de alguns microrganismos bem peculiares então eu queria saber qual levedura e não

a cândida a gente não pode tratar com aqui no Campinas top rapaz difícil difícil para mim falar porque eu vi o bicho falei não agora tem outra coisa é e agora vamos para o Salves E aí Lu tem algum salve para dar ele tem um salve bem especial que é para o Doutor Felipe Guedes ele é médico nefrologista lá em Natal ele foi meu professor na UFRN e simplesmente a inspiração para eu fazer nefrologia então grande salve para ele e um salve também para turmas têm de medicina da UFRN que é de onde eu vim

eu morro de Orgulho e saudade de todo mundo cara inspirou ela fazer mestre e essa turma da UFRN a próxima né nenhuma pessoal que a gente vai resposta veio era só tem não tem que fazer né tá bom meu salve hoje vai ser o salve da Redenção aqui com o meu grupo de residência estou aqui no TDC já já há alguns meses né fechando quase um ano e eu nunca mandei um salve para eles então vocês uma vergonha né vergonha fui cobrado não mas eu tenho que mandar mesmo esse grupo é muito especial para mim

então mandar um abraço e um beijo para o Lucas para Jaque e o nosso mercado que é o Vitinho Victor passarela que era da infecção só mandar um abraço para todos aí beijão pessoal boa e [Música] eu e o meu salve vai para Eddie Rezende Cecília ó fiz por Victor às série que é residente R1 diferente do HC e o Jorge que ajudou a gente vai devagar c além do Nassib qr4 de intensivas você Camargo todo mundo tá rodando comigo na UTI lá do HC ele está muito gente boa sempre me ajudaram aí um abração

para ele um abração pessoal tchau [Música] beleza gente fechou Episódio então em fechado beleza sempre lembrar aí nossos ouvintes que a gente tem outras plataformas para conhecer a gente tem Instagram segue a gente lá a gente tem o twitter também Ambos são@tá de clicagem tem muito conteúdo bom esta lá para vocês tag curte compartilha Com certeza e tem um YouTube também agora né YouTube então como é crescendo e tudo está crescendo viu mata diz muito bom tem que chegar lá se inscreva no canal curta nossos vídeos e aproveite nossos conteúdos mas Apoteose do TV céu

sai na boa em qualquer coisa que depois ela procurada como que será que tem na TV seu celular no site É isso aí Pessoal lembrando que agora a gente tem um site então pra definir casa.com.br procurem seus postes seus episódios tem tudo lá para vocês procurarem com a maior facilidade top Valeu galera foi muito bom um prazer ter você aqui obrigado por ter vindo e esperar você em outros episódios não vai voltar com certeza pode deixar já estou na lista aqui dos próximos show gente valeu valeu valeu valeu [Música] esse podcast tem como objetivo a

educação médica não utilize como recomendação para isso procure o seu médico e [Música]