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e o estrategia Med eu conheci ele pela internet né pela mesma propaganda também tem algumas pessoas que me falaram vai ver o estrategia m muito bom e realmente é aí eu estudei algumas coisas né pelo conteúdo que vocês dão no no YouTube pra prova teórica realmente me ajudou muito aí eu consegui passar e agora o curso falei não vou tô aqui realmente as aulas me ajudaram muito cirurgia da ginecologia pediatria da preventiva realmente foram muito decisivos para minha aprovação na na prova teórica realmente aquela revisão que vocês faem perto da da prova né Muito boa

realmente conheci o estratégia por amigos meus que já tinham feito a parte teórica pra primeira parte e bom segui o mesmo caminho tanto PR PR parte teórica e agora pra parte prático a magia acontece se você sentar aquo lá na plataform você não não não não está com a mão na massa quando você chega aqui que você começa aquela coisa você começa a desenvolver aí você se s mais segura que tem que acontecer tem que ser assim sabe porque é é incrível é diferente aquilo que você tem lá na plataforma nos V nas videoaula quando

você está aqui com mãe na massa é uma Seguridade muito muito mais alta do que a gente já sentia sabe aqui no estratégia M não economizamos em ajudar você a realizar o seu sonho por isso daqui até a sua prova preparamos uma série de eventos totalmente gratuitos para te entregar a revisão mais direcionada e completa para conquistar a sua aprovação de forma totalmente gratuita Fique por dentro das apostas temáticas com a Premonição revalida Inep pegue dicas específicas para a resolução de questões com a hora da verdade consolide o que foi estudado com a revisão de

véspera pegue dicas e apostas para sua prova discursiva e Fique por dentro da liberação e correção do nosso gabarito extraoficial aqui a sua aprovação é nossa maior estratégia [Música] e o estrategia Med eu conheci ele pela internet né pela mesma propaganda também tem algumas pessoas que me falaram vai ver o estrateg muito bom e realmente é aí eu estudei algumas coisas né pelo conteúdo que vocês dão no YouTube pra prova teórica realmente me ajudou muito aí eu consegui passar e agora o curso falei não vou tô aqui realmente as aulas me ajudaram muito cirurgia da

ginecologia Pediatria da preventiva realmente foram muito decisivos para minha aprovação na na prova teórica realmente aquela revisão que vocês faem perto da da prova né Muito boa realmente conheci o estratégia por amigos meus que já tinham feito a parte teórica pra primeira parte e bom segui o mesmo caminho tanto pr pra parte teórica e agora pra parte prática a magia acontece se você sentar aquilo lá na plataforma você não não não está com a mão na massa quando você chega aqui que você começa aquela coisa você começa a desenvolver aí você se s mais segura

que tem que acontecer tem que ser assim sabe porque é é é incrível é diferente a aquilo que você tem lá na plataforma n nas videoaulas quando você está aqui com a mãe na massa é uma Seguridade muito muito mais alta do que a gente já sentia sabe aqui no estratégia Mé não economizamos em ajudar você a realizar o seu sonho por isso daqui até a sua prova preparamos uma série de eventos totalmente gratuitos para te entregar a revisão mais direcionada e completa para conquistar a sua aprovação de for forma totalmente gratuita Fique por dentro

das apostas temáticas com a Premonição revalida Inep pegue dicas específicas para a resolução de questões com a hora da verdade consolide o que foi estudado com a revisão de véspera pegue dicas e apostas para sua prova discursiva e Fique por dentro da liberação e correção do nosso gabarito extraoficial aqui a sua aprovação é nossa maior estratégia fala pessoal tudo bem com vocês eu sou juander molinar professor de Clínica Médica aqui do estratégia médio vou te acompanhar agora num evento de revisão para a prova de clínica médica as questões discursivas do revalid INEP dentro da cardiologia

e também da pneumologia vou deixar aqui à sua disposição o meu Instagram o @prof Rand molinar para que você esteja atento aí aquilo que pode aparecer na sua prova e poder trocar uma ideia comigo tá bom vamos começar a nossa visão por tema de por temas de Cardiologia que eu creio que possam aparecer na sua prova então vamos começar Lembrando aqui sobre as arritmias cardíacas muitos alunos temem questões de arritmia na prova discursiva por quê Porque já apareceram mais de uma vez questões de arritmia na prova discursiva e também aparecem aí questões de arritmia tanto

na prova prática quanto na prova de múltipla escolha então a gente precisa definir algumas condutas neste tema Tá bom então vamos começar falando o seguinte ó vamos abordar agora as Brad arritmias são aquelas arritmias que geralmente diminuem aí o ritmo cardíaco para uma frequência abaixo de 50 batimentos por minuto e que devem ser abordadas em algumas circunstâncias Então veja só vamos simplificar tudo hoje é uma aula direto ao ponto primeira coisa quando chegar um paciente com Brad arritmia para você a primeira perg Pergunta a ser feita é este paciente está estável ou instável Isso muda

tudo isso muda o tempo que você vai abordar esse paciente por pensa comigo se um paciente tem uma bradiarritmia instável esse paciente tem uma emergência médica ele pode ó bater bota falecer a qualquer momento Então você precisa agir rápido imediatamente de uma maneira célere para evitar complicações muito graves como a morte não é isso Então veja só primeira pergunta o paciente está estável ou instável na nossa questão de bradiarritmia que que é isso Juan Então vamos lá instabilidade hemodinâmica a gente sabe pelos quatro D da instabilidade Quais são os quatro D [Música] dispneia diminuição de

consciência dor torácica anginosa né tem que ser uma dor anginosa e diminu ição da pressão ou seja choque são os qu d de espine a qualquer ass Ah tá com leve falta de ar não é uma dispineia do tipo edema agudo de pulmão é uma instabilidade Opa o coração não tá conseguindo bater ele vai ter o qu sobrecarga venocapilar pulmonar entrar Edem Agudo então dispineia do tipo Edem agudo de pulmão Franco insuficiência respiratória é isso tá bom diminuição da consciência paciente axado dor torácica anginosa diminuição da pressão arterial ou choque tá bom critérios de instabilidade

hemodinâmica Esse é o primeiro passo na abordagem de uma brá arritmia aí vamos lá segundo passo essa arritmia é reversível ou seja ela é causada por hipoxemia hipotermia por uso de algum medicamento que tem um antídoto né Por um reflexo vagal infarto cirurgia dica bem se tem alguma causa óbvia eu tenho que abordar essa causa vai tá entre as nossas condutas lá da prova discursiva abordar a causa base se tiver uma causa base tá bom distúrbio eletrolítico uso de uma medicação vai tá lá pra gente abordar isso diretamente e aí veja só como fica o

nosso fluxograma de uma Brad arritmia instável que é aquela que a gente vai abordar agora neste momento a gente mesmo tem que resolver né Então veja só um paciente com uma bradiarritmia instável é um paciente muito grave muitíssimo grave então a gente tem que monitorizar esse paciente lembra quem não se move move ou seja para quem não se move para quem é muito grave move monitorização oxigênio terapia suplementar se tiver hipoxemia principalmente se não tiver hipoxemia não precisa né da oxente suplementar acesso venoso calibroso e eletrocardiograma tá bom isso aqui é básico tem que fazer

de todo mundo aí vamos lá paciente tá monitorizado tem estabilidade hemodinâmica tem tem estabilidade hemodinâmica então primeira droga que eu faço atropina 1 MG a cada 3 a 5 minutos tá é a primeira droga por quê Porque é uma droga que age rápido bem rápido então Brad arritmia instável atropina Tá bom uma at exão tem se for uma arritmia infr Riana muito grave muito baixa como é que eu identifico isso no elétr Juan vou traduzir se o paciente tiver uma frequência cardíaca muito baixa geralmente menor ali do que 35 né com o qrs muito largo

essa arritmia é muito baixa o bloqueio é muito baixo ele não vai responder à tropina porque a tropina atua lá no nó atrioventricular então se a arritmia se o bloqueio ocorre abaixo do nó Av não vai adiantar nada da tropina tá Então aí nesse caso de uma arritmia muito baixa frequência cardíaca muito baixa que RS muito largo eu posso pular essa fase da tropina tá Às vezes é até melhor pular por quê Porque se for um paciente com bavt assim grave desse jeito eu faço a tropina ele pode ter uma resposta paradoxal e até piorar

a Brade Cardia Tá mas a regra é Brade aritm instável A tropina tá bom exceção uma Brad arritmia muito baixa que RS Largo frequência cardíaca muito baixa 28 25 20 opa não vou dar tropina vou pular essa fase tá bom tirando isso é a tropina primeiro escolha aí vamos lá a tropina vai resolver o meu problema não na maioria das vezes não geralmente se for uma Brad arritmia mais alta Às vezes a tropina pode até resolver uma Brade sinusal uma parada sinusal uma pausa a sinusal pode até resolver Tá mas em geral a tropina é

usada para dar tempo de fazer de você fazer outras medidas medidas mais definitivas contínuas Tá bom então vamos lá quais são essas medidas marca-passo transcutâneo já viu marca-passo transcutâneo são aquelas PES de eletrodo que você coloca no peito do paciente e Elas começam a mandar uma energia elétrica né a pulsar lá no nosso paciente esse esse tratamento é um tratamento provisório por quê Porque ó ele fica lá mandando energia no paciente mas pode existir uma dissociação eletromecânica Ou seja você dá o estímulo mas o coração não bate com esse estímulo Então você tem que ir

aumentando a carga elétrica tá bom para que o coração possa ir sentindo aquele estímulo e possa ser estimulado tá Então veja só é uma medida que vai perdendo ao longo do tempo vai se perdendo ao longo do tempo então tem que aumentando a carga se aumenta a carga dói então preciso cedar o paciente veja só então é uma Medida Provisória só para salvar a vida Tá bom eu posso usar drogas endovenosas como por exemplo dopamina guarda ó dopamina não é dobutamina é dopamina primeira escolha e adrenalina ou epinefrina Tá então vamos usar o quê dopamina

ou epinefrina em infusão contínua bota na bomba e vai correr em infusão contínua tá bom são as duas drogas indicadas tá boas medidas mas isso aqui não resolve o problema do paciente esse paciente pode perder a sensibilidade à droga pode perder a sensibilidade ao marca-passo transcutâneo então eu tomo essas medidas para ter tempo de fazer o quê marca-passo transvenoso Ah o marca-passo transvenoso é aquele que que parece que eu tô pegando o acesso central do paciente sabe pega aqui a subclavia jugular né Vai lá com o catéter dentro do coração e estimula esse catéter transvenoso

tá esse marca-passo é muito melhor muito mais seguro pra gente manter um paciente em brá arritmia instável então a gente toma as medidas para poder dar tempo de fazer então o marca-passo transvenoso é o que vai resolver o problema de fato beleza Ah Ruan depois do marca-passo transvenoso marca-passo provisório eu vou para marcapasso definitivo depende vamos supor o paciente tá numa Brade instável Mas é uma intoxicação medicamentosa eu preciso passar um marca-passo definitivo nem sempre você pode suspender as drogas e reverter aquela arritmia e pode ficar tudo bem então nem sempre tá bom que a

gente tem que fazer chegar até aqui ó até nessa etapa marca passo transvenoso é onde a gente deve chegar com o tratamento das bradiarritmias instáveis fechou tudo certo então vamos seguir vamos agora diagnosticar Sei que muita gente tem dificuldade no diagnóstico de bradiarritmias Tá bom então vamos revisar isso com alguns eletrocardiogramas Olho na Tela primeiro elétro O que que a gente tá vendo aqui olha só toda vez que tiver uma bradiarritmia você vai olhar pro intervalo PR tá ele é uma forma da gente diagnosticar os pacientes o PR normal ele tem de três a cinco

quadradinhos cada quadradinho pequeno tem 40 msos então o PR normal tem de 120 a 200 msos tá de 3 a 5 quadradinhos beleza 120 a 200 MS o PR ele é contado do início da onda p ao início do QS tá do qrs do início do da onda p ao início do q s tá bom Fechou beleza vamos lá se o PR tiver alargado Opa PR Largo maior do que 200 em todos os as derivações n em todos os batimentos o nome disso aqui é um bav de primeiro grau que que é isso Juan é

só um pr alargado só isso mais nada geralmente isso aqui não dá instabilidade o paciente não morre por causa disso nem nada tá bom vamos lá seguindo próximo Eletro aqui pra gente poder lembrar ó Então vamos lá que que a gente tá vendo nesse Eletro aqui Veja só o PR ele vai aumentando de tamanho então ele tava 240 foi para 320 foi para 440 ele foi alargando alargando alargando e olha só bloqueou aí volta o qu volta um pr mais curto de novo começa a largar de novo qual que é o nome disso aqui bav

de segundo grau ah Juan Por que que esse é de segundo grau Porque sempre quando tem uma p bloqueada ou seja uma p uma onda que saiu lá do átrio mas não chegou no ventrículo eu tenho uma p bloqueada Isso já é segundo grau no bav de primeiro não tem P bloqueada no bav de segundo tem P bloqueada se eu tenho uma p bloqueada como esse aqui e por Por que que isso aconteceu porque o PR foi alargando até bloquear ISS é um bav de segundo grau do tipo Mobs um tá bav de segundo grau

Mobs um esse é o diagnóstico tá bom geralmente também é uma bradiarritmia benigna tá paciente não costuma morrer por causa disso nem precisar de marca passo nem nada tem casos tem mas a maioria evolui bem tá bom Agora vamos lá vamos começar a chegar na sombração né Tá chegando a sombração Então vamos lá olha só PR 280 PR 280 280 280 ou seja o PR tá fixo tá mas eu tenho uma onda P perdida aqui no meio tá vendo eu tenho onda P Perdida no Meio do elétron então eu tenho P bloqueada mas o PR

é fixo Qual que é o nome disso aqui agora é assombração hein bav de segundo grau por por quê Porque tem P bloqueada então é segundo grau mobits dois a partir de agora é tragédia Tá bom então Veja só o bav de segundo grau mbits 2 é muito grave se o paciente tá instável é aquela correria as a tropina vai atrás lá da do marca-passo transcutâneo ou dopamina ou epinefrina passa o marca-passo transvenoso e transfere para uma unidade de terapia intensiva para poder avaliar se vai precisar de marca-passo definitivo tá bom se o paciente tá

instável é assim que a gente procede e se tá estável aí a gente interna pro cardiologista ele vai avaliar mas esse paciente tem que ficar sob monitorização contínua porque ele pode ter uma parada cardíaca então em geral esse paciente aqui mesmo estável vai ficar monitorizado e pode até ganhar essas medidas que a gente faz no instável tá bom Então veja só mobits 2 PR fixo com ondas P bloqueadas no meio do caminho agora vamos lá vamos continuar a assombração de vez agora tá veja só esse último traçado eu vejo ondas PS vejo ó como é

que você sabe que tem onda P aqui porque o seguinte ó quando você tiver um Eletro feio como esse você vai pegar o intervalo PP que você tá enxergando igual tô enxergando esse aqui tá vendo aí você vai projetando aonde que era para ter uma p entendeu E aí e você vai descobrindo ondas PS perdidas no meio do elétron tá veja como a morfologia desse qrs é diferente desse por quê que aqui nesse meio entrou uma onda P entendeu então tem onda P em todo o traçado mas a onda p não guarda relação com o

qrs eu tenho p p p p no ritmo normal e eu tenho uns qrs meio perdidos em outro ritmo então o que que tá acontecendo são dois ritmos ritmo atrial é diferente do ritmo ventricular o átrio bate na frequência dele e não tá conversando com o ventrículo que bate na frequência dele isso aqui é por quê Porque eu tenho um bloqueio Total bloqueio atrioventricular então do nó atrioventricular Total esse aqui é o famoso bavt quando a gente tem uma completa dissociação entre as ondas PS e também aqui os complexos qrs isso aqui é grave demais

tá nessa circunstância pode fazer a tropina aqui até pode ó qrs Estreito Tá vendo até poderia fazer uma tropina Mas se tiver lá o qrs Largo frequência cardíaca baixa já pode pular direto pro marca-passos transcutâneo epinefrina dopamina e já preparar lá o marca-passo transvenoso tá bom bavt certo fechou agora vamos lá vamos migrar de tema agora vamos falar um pouquinho de taque arritmias beleza mesmo esquema vamos fazer diagnóstico eletrocardiográfico Acompanha comigo que que é isso aqui bem eu vejo onda P antes do que RS tá vendo e tá acelerado o coração tá acima de 100

a frequência então isso aqui é uma tax sinusal é uma arritmia geralmente benigna secundária Por que que ocorre tax sinusal porque o paciente tá com medo dor ansiedade infecção né geralmente não é um problema taxin usal pelo contrário era uma resposta fisiológica a um problema beleza vamos seguir essa arritmia já caiu né na na prova discursiva é arritmia crônica sustentada mais comum né fibrilação atrial Como que eu faço diagnóstico fibrilação então primeira coisa observar é que é um ritmo totalmente irregular tá vendo Então ritmo irregular tá segundo você tem onda p aqui não sem onda

P terceiro pode ter aquele serrilhado Fino na linha de base tá é assim que a gente faz diagnóstico fibrilação atrial então é um ritmo irregular sem onda p e com padrão de serrilhado Fino na linha de base o átrio não contrai não produz onda P ele só fibrila por isso que é fibrilação atrial ela tem um tratamento específico E daqui a pouquinho Vou relembrar tá bom Por mais já tenha caído Inep às vezes repete questão de um ano pro outro na prova decursiva né Então vale a pena relembrar vamos lá tax Supra que que é

taque Supra é um ritmo regular taquicárdico né Sem onda P ou que tem uma onda P retrógrada que que é isso Juan onda P antiquada velha não não é isso não é uma onda P que vem depois do qrs tá pode ter uma onda P aqui ó depois do qrs onda P retrógrada Tá bom então ritmo regular ataque cárdico sem onda P ou como uma onda p retrógrada é uma ataque Supra ah como que eu trato ataque Supra lá na hora da prova se isso aqui aparecer geralmente vai ser o quê um paciente jovem com

histórico de palpitação às vezes síncope esse é o paciente tá bom como é que a gente vai tratar isso primeiro manobra vagal pode fazer massagem do seio carotídeo valsalva valsalva modificada Primeiro passo valsalva é até melhor Val salva modificada tá pode fazer o que também pode ter Além disso que seguir ali depois pra adenosina tá é a tropina não tá gente a tropina é pra Brade acelera o coração aqui a gente precisa bloquear o nov adenosina vamos dar lá adenosina pro paciente para bloquear o no hav cortar a arritmia tá bom resolve aí quase sempre

tá adenozin então é isso vamos lá próximo traçado flutter atrial Então veja só como que eu faço diagnóstico de flutter eu vou ter aqui o que as ondas f em cerrote tá vendo onda f em cerrote Esse é o principal marcador tá geralmente essas ondas f de flutter em serrote são ondas que T uma frequência entre elas de um Quadradão do elétr Ah o que que é isso um Quadradão do elétron é 300 rotações por minuto tá é uma onda muito rápida lá no átrio porque é um circuito macr reentrante 300 rotações por minuto o

floter tá e o ventrículo o ventrículo vai bater em um múltiplo de 300 pode ser 150 é um flutter do para um pode ser 100 é um flutter 3 para um pode ser 75 é um flutter 4 para um Então é assim que o ventrículo vai bater geralmente um número mágico múltiplo de 300 tá bom diagnóstico de flutter principal achado ondas F in cerrote Tá bom vamos lá próxima arritmia Essa é mais difícil olha só aqui o QS já é largo tá vendo krs Bem largo ó krs Largo E se a gente for acompanhando ao

longo do tempo tempo na mesma derivação ó ele diminui de amplitude e depois aumenta diminui e aumenta ele vai tendo variações cíclicas do tamanho do qrs parece que a gente pegou o traçado aqui imagina um traçado 3D na minha frente e eu fiquei torcendo ele assim ó sabe Então qual que é o nome disso torção das pontas torça dep poan uma TV polimórfica do tipo torad depan boa questão paraa prova discursiva questão difícil tá que que a gente tem que associar isso aqui paciente que tem isso aqui geralmente tem aquela aquele qt longo qt é

um intervalo que a gente mede do início do qrs ao final da onda t tá o qt pode ser alargado em alguns pacientes por causas que podem ser modificáveis tá bom Por exemplo paciente com as três hipo hipocalcemia hipomagnesemia e hipocalemia potássio B cálcio baixo magnésio baixo pode dar qt longo e a gente precisa colocar lá na questão investigar isso tá bom pode ter drogas que alargam o qut tem várias tá vamos lembrar algumas amarona sotalol cloroquina é os macrolídeos né Azitromicina claritromicina quinolonas como por exemplo ciprof fluxin levo fluxin tá bom tem que lembrar

dessa as drogas que prolongam o intervalo qt tá bom importantíssimo aí pode cair uma questão de TV polimórfica do tipo torça Dean Qual que é a conduta bem se o paciente tá instável é choque pronto se o paciente tável correção dos distúrbios eletrolíticos posso usar o quê nesse paciente posso usar Sulfato de Magnésio tá bom E esse paciente aqui tem que fazer o que também se ele tiver desacordado checar o pulso tá porque isso aqui é uma TV pode ser parada cardíaca também tá bom a cardioversão elétrica aqui é dessincronizado que o paciente tá muito

irregular ali o ritmo qrs muito largo Olha só quando que eu uso um choque não sincronizado que também é chamado de desfibrilação o choque não sincronizado desfibrilação ele tá indicado quando eu tenho parada cardíaca é desfibrilação certo ou quando eu tenho uma taquicardia de qrs Largo e irregular tá se o qrs é estreito regular ou irregular e o paciente não tá parado vai ser o quê cardioversão sincronizada Tá só para não errar bobeira aí beleza então vamos lá vamos falar um pouquinho da fibrilação aterial que é um tema que já caiu na prova pode cair

de novo tá mas vou aproveitar e falar um pouco do flutter junto também tá pração Ant Trial esse elétro aqui ritmo irregular sem onda p e com padrão serrilhado Fino na linha de base como comentamos agora a pouco e o flutter atrial essa arritmia que apresenta o quê as ondas em cerrote onda f em cerrote Qual que é a diferença de uma para outra a fibrilação atrial é uma arritmia muito eh anárquica o átrio ele não bate ele fibrila ele tem microcircuitos dentro dele tem fibrose uma ritmia de mecanismo complexo fibrilação atrial o flutter não

é um circuito macro o reentrante tá vendo aqui ó é um grande circuito dentro do átrio que fica recirculando o estímulo então é uma arritmia organizada o flutter por isso que a onda é fica tão bonitinha assim tá vendo organizada né então o flutter é muito mais fácil de eu quebrar com choque porque é uma ritmia organizada a fibrilação atrial já é mais difícil um pouco tá bom mas também quebra né Então olha só um Eletro de flutter aqui a gente tá vendo o quê ondas f em serrote né Essas ondas f em serrote que

são as ondas do ter atrial tá bom lembrar que as ondas F geralmente tem uma frequência de um Quadradão né que é o quê 300 rotações por minuto o próximo disso tá e o ritmo ventricular é uma frequência mágica que é um múltiplo de 300 igual no nosso caso aqui tá 150 então isso aqui é um flutter de 300 para 150 Ou seja é um flutter 2 para um tá relação dois para um beleza como é que a gente aborda track arritmia né Então vamos simplificar para não errar na hora da prova a abordagem é

muito parecida das taque arritmias por quê primeiro aspecto a se observada é a mesma coisa da Brade paciente tá estável ou instável ah R me lembra o que que é instabilidade hemodinâmica é um paciente que tem a dispineia do tipo edema agudo de pulmão né dispineia infuência respiratória aguda diminuição da consciência dor torácica anginosa ou diminuição da pressão arterial 4ds instabilidade hemodinâmica veja só quando eu tenho um paciente com Brad instável eu faço o quê eu tenho que garantir o batimento é marca-passo é droga não é isso então correr atrás não é isso Beleza agora

veja só se eu tenho um ataque instável o que que eu tenho que fazer eu tenho que acabar com essa ataque como que a gente acaba com ataque choque é assim quebrar ali o circuito né vou dar um choque no paciente Qual o choque Juan bem se é um ataque de qrs Largo e irregular cardioversão elétrica assincrônica desfibrilação se é um ataque regular de qrs Largo ou uma ataque de qrs Estreito cardioversão elétrica sincronizada tá bom assim que a gente faz agora vamos ver pra fibrilação atrial especificamente não é isso Então veja só vamos lá

com o paciente aqui com fibrilação atrial eu vou te ensinar agora a tratar a fibrilação atrial lá na hora da prova com duas perguntas só tá prometo duas perguntas ó primeira pergunta o paciente tá estável ou instável por quê Porque se o paciente tá instável conta arritmia instável tratamento é choque cardioversão elétrica sincronizada e anticoagulação beleza agora se eu tenho um paciente estável aí a gente cai numa grande de questão aqui que é o seguinte Olha só paciente com fibrilação atrial estável esse paciente tem uma arritmia que tem um potencial trombogênese ter um coágulo né

dentro dos átrios então se eu faço uma cardioversão de uma fa estável que tinha um trombo lá dentro o coração volta a bater mais forte o átrio né e eu posso ejetar esse trombo Então eu só posso fazer a cardioversão de um paciente estável se eu souber que não há trombo dentro do coração tá bom Então veja só tá instável choque tá estável Qual que é a segunda pergunta tem possibilidade de haver um trombo in cardíaco existe essa possibilidade bem como é que eu vou saber isso tem três formas Olha só se a arritmia começou

lá na prova H menos de 48 Horas Não deu tempo de formar trombo dentro do coração tá se o ecocardiograma transesofágico mostrou que não tem trombo não tem trombo mas veja só tem que ser o transesofágico tá que ele é ecocardiograma pela garganta né transesofágico transtorácico não serve para isso e se o paciente já está anticoagulado há pelo menos três semanas a gente assume que se tinha um trombo lá dentro não tem mais acabou tá bom então primeira pergunta tá estável ou instável tá estável tem trombo ou não tem trombo como é que eu sei

começou aá menos de 48 Horas começou então eu posso cardioverter tem ecocardiograma transesofágico mostrando que não tem trombo tenho então eu posso cardioverter paciente já está anticoagulado há três semanas tá já tá anticoagulado há um tempão posso cardioverter tá bom nessas situações em que eu tenho certeza que não tem trombo eu posso cardioverter posso como é que eu vou cardioverter posso fazer uma cardioversão química primeiro aqui o paciente tá estável tem tempo vou dar o quê amod darona propafenona para esse paciente tá se a cardioversão química não resolver eu vou lá e dou uma cardioversão

elétrica no paciente mas veja só aqui eu posso cardioverter E se eu escolher por não cardioverter tá errado errado não tá tá tá você pode só controlar a frequência anticoagular e mandar para uma avaliação também tá certo tá bom agora o que que você não pode fazer de jeito nenhum veja só a arritmia começou há mais de 48 Horas não tem transesofágica e o paciente não está anticoagulado Então eu não sei se ele tem trombo dentro do coração aí eu não posso cardioverter não posso nessa situação não posso expor o paciente a esse risco então

eu tenho que fazer o o quê controlar a frequência e anticoagular só isso tá bom só isso que eu vou fazer pro meu paciente beleza certo vamos lá para detalhes agora importantes ó se eu for fazer cardioversão então na fa tento primeiro a química a meld darona propafenona e depois programa A cardioversão elétrica tá bom paciente sedado né vai fazer cardioversão elétrica tá se for flutter flutter responde mal a medicamento responde muito bem a cardioversão elétrica então no flutter eu posso partir direto pra cardioversão elétrica nesse caso aqui tá bom E aqui embaixo quando eu

falo de controlar frequência né quais drogas controlam a frequência mas não revertem Beta bloqueador bloqueador de canal de cálcio do tipo Dil Azem Vera p000 né e digitálico São esses os medicamentos que controla a frequência mas não revertem tá bom então boas drogas para se usar aqui Beta bloqueador bloqueador de canal de causa digital qual que é a intenção aqui o seguinte paciente tá lá numa fa batendo a 150 mas tá estável eu não vou cardioverter mas vou deixar ele batero na 150 não então eu uso essas drogas aqui ó para baixar a frequência lá

para 90 você entendeu É só para tirar o paciente ali daquele risco que ele tem por ter uma ataque arritmia então ele não tá instável não precisa resolver agora mas eu não vou deixar ele bater na 150 então eu Controlo a frequência cardíaca e sempre lembrar de anticoagular o paciente ah R como é que eu vou decidir o anticoagulante é pelo seguinte ó pelo scor chads vask tá o scor chads vask ele é um acrônimo né que cada letra Vale ponto então C de infuência cardíaca h de hipertensão a de idade né aid maior que

75 anos ganha dois pontos diabetes stroke também ganha dois pontos AVC prévio ait né ganha dois pontos vasculopatia infarto doença arterial periférica placa na horta idade entre 65 e 74 e sex categor sexo feminino tudo isso ganha ponto tá E aí como é que eu vou decidir pela anticoagulação é pelo tempo de fa é pelo eh pela minha conduta se eu vou reverter ou não é por isso que eu vou decidir anticoagulação não a decisão por anticoagular ou não uma fa é baseada nisso aqui ó no chá des vasque tá Então veja só se o

paciente tem um chá des vasque Zero Não precisa anticoagular ele pro resto da vida não tá se o paciente tem um chá des vasque de um ponto aí é aquele paciente que tá em cima do muro você vai considerar individualmente sabe vai ver se o paciente tem condição de ir num serviço de saúde se tem condição de fazer exame de sangue se tem condição de procurar ajuda se tem nível intelectual de tomar o remédio se tem risco de sangramento vou considerar individualmente E se o ch des Vas que é maior igual a dois que é

a maioria dos pacientes né aí vai anticoagular para o resto da vida então quem é que define se eu vou anticoagular ou não é a idade do paciente é o tempo de de arritmia é se eu revertir ou não não quem vai definir se eu tenho que anticoagular ou não é o score chads vask é o valor do chads vasque Tá bom vamos ver a questão que caiu no Inep Olha só olho na tela uma mulher 77 anos então uma mulher idosa né professora de matemática faz sua primeira visita a unidade de saúde pós mudar-se

pra região ela vai à consulta porque está sentindo dificuldade para segurar objetos e percebe que sua mão está mais fria conta que sente dor formigamento na mão direita as quais começaram subitamente ontem por volta das 15 horas ela não apresenta outas queijas Então veja só paciente com um déficit motor né recente Agudo não é isso paciente faz tratamento para hipertensão e para diabetes diagnosticados há mais de 10 anos tomena lapril metiformina eh suas mucosas estão coradas ausculta cardíaca revela um ritmo irregularmente irregular frequência cardíaca de 60 80 não é isso ao exame é possível perceber

uma variação da intensidade do som da bulha cardíaca aqui tá enchendo linguiça né Eh pulso venoso jugular Bá o médico examina a mão direita de forma comparativa e conclui que não está mal perfundido que a mão perdão conclui que a mão está mal perfundida a mão da paciente está pálida e o pulso Radial direito está mais fraco se comparado com o esquerdo Então veja só a gente começou a questão achando que era o quê uma síndrome cerebral aguda né um AVC mas AVC causa isso mão mal perfundida pálida não então o que que essa paciente

teve uma embolia arterial aguda pro membro superior com o ritmo irregular Qual que é a causa da embolia vem o ventrículo ejetou o trombo o trombo foi pro braço Essa é a principal causa causa cardiogênica tá principal causa ela fez então o elétro né para confirmar Nossa hipótese Olha só o elétro dela ritmo muito irregular né Sem onda P com padrão serrilhado na linha de base Eu lembro que a época da prova muitos alunos ficaram na dúvida se isso aqui era uma fibrilação atrial ou um flutter tá agora veja só dá dúvida mesmo tá é

um elétro difícil difícil mas se você observar a frequência atrial aqui é irregular não é regular apesar dessas ondas parecerem ondas F elas são muito irregulares numa frequência muito alta isso aqui tá com mais cara de fibrilação atrial Tá bom mas sim é muita sacanagem de nep colocar um Eletro como esse que dá dúvida né tem que ter um especialista para poder fazer um diagnóstico definitivo né Vamos lá Considerando o quadro clínico dessa paciente faça o que se pede nos itens a seguir com base no ritmo cardíaco observado pelo médico no exame físico qual o

diagnóstico Clínico mais provável seria qu embolia arterial aguda não é isso devido a uma arritmia eh atrial né fibrilação atrial beleza aqui e então tá dado Cite três fatores de risco dessa paciente para o desenvolvimento da alteração de ritmo verificada no elétron serão plotados os três principais fatores indicados qual que é fator de risco aqui paraa fibrilação atrial né é o qu idade diabetes ão doença aterosclerótica não é isso então tinha que citar tudo isso aí que tá relacionado com fa obesidade a pineia do sono né tudo isso V tá bom C quais devem ser

as condutas médicas em relação à queixa principal do paciente definir quatro condutas serão pontuadas apenas quatro primeiras condutas indicadas Então veja só qual conduta médica é indicada em relação à queixa principal do paciente ela tinha que fazer o qu uma embolização né por foger ali daquela oclusão arterial aguda né e condutas médicas associadas é o qu anticoagulação controle de frequência cardíaca né muitas coisas a serem feitas aqui nessa questão monitorização né Tem um monte de coisa para ser feita aqui certo Vamos seguir então gente bora para lá que de passado quem vive de passado é

museu né então vamos pra hipertensão arterial sistêmica agora tudo certo vamos lá é um tema muito forte para cair numa prova discursiva é um tema que cai muito na prova teórica né já caiu na prova prática tá um tema muito importante ser revisado o que que é hipertensão hipertensão é uma o nível de pressão arterial sustentado maior igual a 140 por 90 quando o paciente tem esses níveis sustentados maiores ou iguais a 140 por 90 a está falando aqui de um diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica Claro que tem situações da vida que o paciente pode

ter elevações de Picos pressóricos por exemplo Ah o paciente tá Rendo do cachorro a pressão sobe não é isso No entanto quando ele tem esse nível sustentado de pressão a gente faz o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica Como que eu faço esse diagnóstico ó Então veja só a regra é eu preciso de duas aferições no consultório para poder firmar a minha hipótese de hipertensão arterial sistêmica Então vou medir a pressão do paciente deu lá maior igual a 140 por 90 no consultório eu vou mandar ele para uma segunda visita essa segunda visita Se der é

maior igual a 140 por 90 ele é hipertenso acabou o diagnóstico no entanto veja só no entanto este nosso paciente pode ter o diagnóstico sem a segunda visita se ele fizer uma mapa ou mrpa Inclusive tem uma diretriz recente de aferição da pressão arterial no consultório e fora do consultório veja não é a diretriz de hipertensão é uma diretriz sobre exame complementar ela defende que essa segunda aferição Deva sempre ser feita por mapa ou mrpa para poder confirmar o diagnóstico Tá bom então neste caso a gente vai ter então que fazer a segunda medida pela

map e pela mrpa no entanto a recomendação da diretriz de hipertensão é que eu posso fazer ou Duas Medidas no consultório ou uma medida mais a mapa mais a mrpa alterada tá só lembrar mapa e mrrp alterada depende do valor de referência para cada um dos exames né mrpa ó importante 130 por 80 tá pressão maior igual a 130 por 80 na mrpa a gente faz o diagnóstico de hipertensão certo mas veja só é possível ran eu fazer aqui o diagnóstico em apenas uma visita É possível fazer o diagnóstico em apenas uma visita sim quando

quando esse paciente ou ele for muito hipertenso Ou ele tiver alto risco cardiovascular então ou é um paciente muito grave eu já quero fazer o diagnóstico logo de cara ou ele ten a pressão muito alta aí eu faço o diagnóstico em uma visita o que que é isso é o paciente que tenha nível pressórico maior igual a 140 por 90 e alto risco cardiovascular na nossa contabilização de risco cardiovascular ele ganha diagnóstico em apenas uma visita e o paciente muito hipertenso ou seja pressão maior igual a 10 80 por10 também ganha o diagnóstico em apenas

uma medida Tá bom agora veja só fiz o diagnóstico que que eu tenho que fazer também tenho que classificar a hipertensão Então veja só a gente parte do padrão de que a pressão ótima é aquela pressão que é melhor do que a normal ou seja menor que 120 por 80 pressão normal todo mundo sabe né gente 120 por 80 é o 12 por8 né tá na boca do povo agora veja só para classificar a hipertensão como que a gente vai fazer isso sem sofrer hein sofrer todo mundo vai né mas sofre menos como é que

a gente faz isso olha só Acompanha comigo aqui vamos pulando as faixas de hipertensão agora ó pressão normal 12 por 8 120 por 80 fechou aí vamos lá como é que eu sei o que que é pré hipertensão soma 10 na sistólica 120 + 10 130 soma c na diastólica cheguei na pré tensão que parte do 130 por 85 pré hipertensão tá agora vamos lá vamos pular mais faixas soma 10 na sistólica e soma 5 na diastólica eu cheguei no 140 por 90 140 por 90 já é hipertensão estágio um então eu sei que a

pré-hipertensão tá entre o 130 e o 140 entre 85 e o 90 tá bom beleza agora vamos lá vamos continuar tá então fui pulando 10 e 5 10 e 5 para pular de faixa agora vamos seguir na classificação o a hipertensão estágio 1 quando que ela vira hipertensão estágio 2 agora vamos dobrar a meta sobre 20 na sistólica sobre 10 na diastólica então 160 por 100 já é hipertensão estágio 2 soma 20 na sistólica e soma 10 na diastólica 180 por 110 cheguei na hipertensão estágio 3 então uma forma da gente classificar hipertensão sem sofrer

o seguinte parte do 12 por 8 tá melhor do que 12 por 8 é ótimo agora vamos pra frente soma 10 n histórica cinco na diastólica pré hipertensão soma 10 na sistólica e cinco na diastólica hipertensão estágio 1 140 por 90 soma 20 na sistólica e soma 10 na diastólica hipertenção estágio 2 160 por 100 soma 20 na sistólica soma 10 na diastólica hipertenção estágio 3 180 por 100 tá bom ah ran eu vou ficar na dúvida né naquele valor do Muro sabe tipo assim 140 por 90 é pré-hipertensão ou é hipertensão estágio um então

presta atenção Toda vez que você chegar em algum muro aquele valor assim limite você vai pro pior tá na classificação de hipertensão a gente é pessimista Então se o paciente tá em cima do muro a gente Empurra ele pro lado pior Tá bom então 140 por 90 que tá no muro entre Aé hipertensão hipertensão estágio um pertence a a hipertensão estágio um tá é sempre ao pior certo igual aqui 120 tá entre pressão normal e ótimo o que que é pior é pior é ser normal Então vamos jogar ele por pressão normal tá bom beleza

e se eu tiver um valor divergente na questão ran por exemplo 150 por 105 então a sistólica tá no estágio 1 a diastólico no estágio dois é estágio dois por quê Porque a gente é pessimista Então se veio alguém em cima do problema eu faço o quê jogo pra parte ruim da tabela tá sempre classifica pro pior tá bom Fechou agora veja só já caiu em prova prática pode cair na prova teórica eu fiz o diagnóstico de hipertensão pode cair na prova discursiva Quais exames obrigatórios eu devo pedir né então vamos lá isso é muito

difícil de decorar tá vendo são vários exames dificílimo de decorar então por que que eu cheguei à conclusão aqui ao longo dos anos que um único grande homem você é um grande homem um único grande homem pode facilmente conseguir lembrar ou esquecer disso o único grande homem ele pode facilmente lembrar ou esquecer dos exames Repete comigo aí ó um único grande homem pode facilmente conseguir lembrar ou esquecer desses exames concorda então guardei a frase um único grande homem pode facilmente consegir lembrar ou esquecer então vamos lá ó um urina eas microalbuminúria único ácido úrico grande

Glicemia de jejum hemoglobina glicada homem pode potássio F filtração glomel né que a gente vai calcular aqui pela creatinina creatinina que é o próximo lipidograma não é isso colesterol total HDL e triglicerídeo e o eletrocardiograma Esses são os obrigatórios então decora isso é importante tá bom já caiu até na prova prática pode cair agora na discursiva tá único grande homem pode facilmente conseguir lembrar ou esquecer disso aqui tá bom agora veja só não é obrigatório ecocardiograma não é obrigatório tá não é obrigatório também se a gente for fazer sódio não tá aqui ó não é

obrigatório não sódio potássio é quase que não automático né mas sódio não é obrigatório ureia tá vendo tem creatinina ureia não tem ureia creatinina não é só creatinina tá bom que é obrigatório tá isso já caiu na prova prática Beleza bora lá tem que classificar agora o risco cardiovascular do paciente uma das formas de classificar primeiro é olhar para essa tabela aqui né Essa tabela aqui a gente obviamente não vai ter facilidade de decorar concorda muito difícil de corar isso então eu quero que você entenda o seguinte eh tem paciente você olha pra cara dele

Fala Três Palavrinhas fala assim alto risco acabou Você é alto risco Ah mas isso é preconceito Doutor não você é alto risco rapaz tô te falando não doutor Mas você nem conversou comigo Você é alto risco rapaz Quais são esses quatro pacientes você troca três palavras com ele já prega lá o diagnóstico de alto risco presta atenção paciente que tem a lesão de órgão alvo então o paciente teve lá por exemplo placa na carótida né paciente tem ITB alterado né Tem microalbuminúria Opa alto risco tá bom paciente com doença cardiovascular prévia Então já infartou eh

já teve AVC não isso aí é alto risco ele é doente renal crônico é alto risco também e o paciente com diabetes tá Eles são de alto risco Olha pra cara dele e fala ó Você é de alto risco meu amigo tá bom então só pra gente não esquecer desse grupo que é mais fácil tá PR gente lembrar aqui a classificação de risco Beleza então vamos lá como determinar o risco tem hipertensão se o paciente é diabético ou tem lesão de órgão alvo tem doença cardiovascular ou doença renal crônica risco alto acabou tá e o

que que muda com isco seguinte no risco alto você vai começar o tratamento imediatamente com duas medicações tá e a meta terapêutica é diferente tá então vamos lembrar de meta terapêutica agora já caiu em muita prova discursiva do revalida tá vou te falar a meta terapêutica da Hipertensão atual da maneira mais fácil de você entender Beleza então Acompanha comigo aqui olha só vamos começar com a meta da galera da pipoca né tá todo mundo lá curtindo a prova Qual que é a meta da Galera 140 por 90 que são os de risco moderado e alto

a galera tá bom 140 por 90 quero menor do que 140 por 90 Essa é a meta da galera tá bom risco baixo é moderado no entanto nós temos três pacientes cuja meta é diferente e essa meta é que pega né concorda que é menor que 140 por 90 fácil agora Quais são os pacientes que a meta é diferente são três por que que a meta desses pacientes é diferente primeiro porque ou é um paciente muito grave eu tenho que manter uma meta mais arrochada para esse paciente ou é um paciente que tem muito efeito

colateral da medicação como um idoso né ou um paciente que tem ainda mais efeito colateral que é o idoso frágil então esses três são que tem meta diferente que é o risco alto o idoso hígido o idoso frágil Tá bom então a meta da Galera menor que 140 por 90 tá Qual que é a meta do Risco alto calma vamos lá a meta dos três diferentes da diastólica é a mesma Então qual que é a meta diastólica dos três bonitões aqui 70 a 79 Essa é a meta 70 79 da diastólica para todo mundo tá

e da sistólica Então vem comigo se o paciente tem risco alto a gente tem que manter uma meta mais arrochada nele por quê Porque paciente tem mais risco de desenvolver uma lesão de órgão alvo então preciso ser rigoroso com ele com isso eu mantenho a meta 120 a 129 70 por 79 uma meta mais agressiva tá Ah ran Por que que não é menor que 120 porque para e pensa comigo ó esse paciente é de risco alto ele pode ter lesão aterosclerótica subclínica E aí eu mantenho para ele uma pressão sistólica baixa ele faz uma

hipoperfusão de algum órgão e sistema você entendeu Então aí nesse sentido o paciente pode ter prejuízo com uma pressão muito baixa tá então é 120 a 129 70 79 certo agora vamos vamos lá o idoso Qual que é o problema do Idoso é que se eu mantiver a pressão muito baixa no idoso o idoso começa a ficar tonto cai quebra o femor né então a gente tolera níveis um pouco mais altos Então veja só se eu tenho um idoso hígido tá inteirão eu vou aumentar 10 aqui do alto risco ó Então vai ser 130 139

70 79 é um idoso hígido tá lá correndo a maratona dele malhando todo dia né então é ío agora se é um idoso frágil se é um idoso frágil eu vou usar como meta 140 a 149 por quê Porque no idoso frágil eu tenho que tolerar níveis mais altos justamente para ele não ter uma hipotensão ortostática uma queda tá bom Então veja só que interessante para e pensa na prova sim ó risco moderado baixo 140 por 90 acabou ah não é uma categoria diferente na prova ran então pera aí já sei que é diastólica é

70 79 se for risco alto 120 por 129 se for risco se for idoso hígido pula 10 130 139 se for idoso frágil pula 10 140 149 Acabou a conversa tá agora vamos lá é um idoso de alto risco Qual a meta 140 149 um idoso frágil de alto risco Tá bom então a meta do Idoso se sobrepõe ao risco cardiovascular aqui justamente porque ele já tá mais velho já pode ter uma limite de sobrevida por outras condições né então a gente tenta e controlar principalmente o efeito colateral da medicação certo que que eu vou

ter que prescrever na prova gente com certeza isso aqui ó tratamento não farmacológico então parar de fumar fazer dieta Dash né que é aquela dieta lá que abaixa a pressão arterial diminuir consumo de sódio controlar o o peso fazer atividade física né pelo menos aí 150 minutos por semana consumo moderado de álcool uma dose pra mulher duas doses pro homem né é isso tá bom que a gente vai ter que explicar pro paciente do ponto de vista não farmacológico lá na hora da prova discursiva tá e a medicamento e medicamento né quando iniciar então Então

veja só a regra hoje em dia é o seguinte hipertensão diagnosticada é hipertensão tratada ganha medicamento tá então quase todo hipertenso ganha medicamento assim que você faz diagnóstico temos duas exceções se você faz um diagnóstico de uma hipertensão estágio um de baixo risco você pode dar primeiro mudança do estilo de vida se falhar após 3 meses aí você vai dar então tratamento medicamentoso se for um pré-hipertensos de risco alto mesma coisa pode fazer primeiro mudança do estilo de vida se falhar Você vai então seguir pro tratamento medicamentoso Tá bom agora esse paciente é tudo isso

aqui ó hipertensão estágio um moderado e alto hipertensão 2 3 idoso né idoso ío vai dar medicamento logo no diagnóstico tá bom Qual medicamento eu tenho que dar pro paciente as medicações de primeira linha que são diuréticos tiazídicos ica ou brá e bloqueador de canal de Cácio são as três drogas de primeira linha pode escolher uma das três aí ou duas das três para poder tratar a regra hoje em dia é não usar monoterapia quase nunca tá então quem ganha monoterapia quase ninguém são os pacientes menos graves ou os pacientes que T muito efeito colateral

por exemplo paciente pré hipertenso de risco alto ele nem é hipertenso aí eu posso dar só um remédio ele nem é hipertenso ainda né o paciente estágio um com risco baixo também posso dar monoterapia ele é um hipert meio a boca quase nem é hipertenso e o idoso né eu vou dar monoterapia porque senão ele vai desmaiar lá vai ter hipotensão ortostática né por isso o resto todo mundo Vou dar duas medicações geralmente é uma combinação do icou brá com o bloqueador de canal de cálcio ou com o diurético tiazídico vai escolher duas das três

para poder administrar o paciente se o paciente tá usando as três já e mesmo assim eu não controlei a pressão eu tenho que acrescentar a quarta droga que hoje em dia é indicada se aí a espironolactona tá bom só passar rapidamente pro efeito colateral né sempre importante os tiazídicos caem muito na prova pode dar hiperuricemia cuidado com paciente que tem gota né pode dar hiponatremia hipocalemia hipomagnesemia o bloqueador de canal de cálcio pode dar edema né no paciente edema de membra inferior tá principal efeito colateral hipertrofia de gengiva e eca pode da anjo edema tosse

seca principalmente pelo efeito da bradicinina aí quando tem tosse anjo edema você troca por brá tá bom e é isso Essas são as mais importantes tá Vamos seguir então para uma questão Olha só paciente 43 anos de idade comparece ao ambulatório de Cardiologia para iniciar segmento por apresentar hipertensão esse paciente tem a pressão de 240 por 120 benzo Deus né altíssima est bajista IMC de 40 circunferência abdominal de 120 pressão arterial tá agora graças a Deus melhorou 220 por3 Cruz credo né melhorou Melhorou uma piorou a outra parece que melhora mas piora que que é

isso tá tá ruim né tá muito hipertenso a crise hipertensiva não é isso mas veja só é um paciente que ele é obeso também é um paciente que tem circunferência abdominal aumentada tem pressão alta né candidato aqui a a síndrome metabólica né Se a gente for olhar os exames dele ó ele realmente é diabético já ó ão Glicemia de jejum muito elevada Duas Medidas né Tem alteração de colesterol já LDL 141 ou seja ele tem síndrome metabólica síndrome metabólica já coloca ele como alto risco e aqui embaixo pergunta Cite as metas a serem atingidas pelo

paciente em relação à pressão bem paciente de alto risco Qual que é a pressão dele hoje em dia 120 a 129 70 a 79 essa seria a meta atualizada para essa questão tá bom Aí depois ele vai perguntar outras coisas que serão abordadas mais à frente tá bom pessoal vou terminar Então o nosso primeiro bloco aqui de apostas depois não deixe de conferir o segundo bloco [Música] fala pessoal tudo bem com vocês eu sou Juan de Molinaro vou te acompanhar agora no nosso segundo bloco de apostas pra prova discursiva do revalida INEP vamos começar falando

da dislipidemia veja só como que você aborda uma dislipidemia na hora da prova primeira coisa é antes de abordar uma dislipidemia a gente deve classificar o risco de doença aterosclerótica do paciente é um risco que mede a chance daquele paciente apresentar uma doença aterosclerótica grave em até 10 anos essa classificação na diretriz brasileira é recomendável pelo score de risco Global score de risco Global vai dividir os nossos pacientes em risco muito alto risco alto intermediário e baixo tá bom então vamos lá vamos dividir os pacientes em quatro grupos de risco vou te ensinar como fazer

isso de uma maneira mais fácil agora presta atenção comigo tá bom risco muito alto quem é o paciente de risco muito alto Juan é o paciente que já tem doença ou seja é um paciente que ou teve um AVC ou ele teve um infarto ou ele tem uma doença arterial periférica ou ele tem um exame mostrando que ele tem uma placa aterosclerótica maior do que 50% tá obstruindo o lumem do vaso esse paciente é de risco muito alto um paciente já doente cronicamente Tá risco muito alto ah Juan quem é de risco alto Então veja

só tem paciente que eu não preciso colocar na calculadora e geralmente são esses que vão aparecer na prova por exemplo paciente que tenha doença aterosclerótica subclínica então ele não tem uma placa maior que 50% Mas ele tem uma placa menor de 20 30% ele é risco alto tá pacientes que tenham índice tornozelo braquial menor que 09 pacientes que tenham alteração no score de cálcio de coronária que é um exame feito na tomografia né paciente que tem aneurisma de aorta doença renal crônica um LDL ó maoc 190 isoladamente isso aqui já é alto risco tá é

aqui que eu me enquadro inclusive né LDL maoc 190 já é alto risco diabetes méritos tipo um e dois alto risco só por ser diabético coitado nasceu já é alto risco não calma não é assim não o diabético ele vai ser alto risco se ele tiver mais um estratificados aumento do LDL ou algum estratificadas doença aterosclerótico Clínica ou seja o diabético ele precisa só de um empurrãozinho para virar alto risco se for um diabetes há mais de 10 anos também é alto risco tá então o diabético ele é quase alto risco ele só precisa de

um empurrãozinho ou ele é um diabético diabético tabagista diabético obeso diabético hipertenso diabético é com síndrome metabólica aí ele já é alto risco Agora se ele for só diabético ele é no mínimo risco intermediário tá no mínimo o diabético não tem nada bom igual um coco tem doença nenhuma tem nada só é diabético H menos de 10 anos ele pode ser de risco intermediário Tá bom agora o que que é um risco baixo a aí depende da calculadora seria um score de risco menor que 5% e o risco intermediário R 5 E20 no Homem 5

e 10 na mulher na calculadora e se é maior que 20 no homem maior que 10 na mulher risco alto também pela calculadora eu consigo definir tá bom isso aqui para definir o risco isso aqui é fundamental eu não consigo tratar dislipidemia sem classificar o risco Então chegou dislipidemia para avaliar primeiro passo risco cardiovascular do paciente é muito alto alto intermediário baixo tá bom aí vamos lá baseado nisso eu vou traçar minha meta terapêutica Tá qual que é a meta ran Então vamos lá se eu tenho um risco muito alto a meta é deixar um

LDL menor que 50 se o risco é alto menor que 70 se o risco é intermediário menor que 100 se o risco é baixo menor que 130 então Acompanha comigo 50 no muito alto 70 no risco alto 100 no risco intermediário e 130 no risco baixo essa é a nossa meta fechou agora veja só tem uma outra meta que se sobrepõe vamos supor que meu paciente de risco alto meta 70 tem um LDL basal de 80 tá então já tá muito baixo tá vendo LDL dele sem tratar a meta dele passa a ser o quê

redução de 50% do LDL tá então tem isso também a meta é o seguinte é 50 ou redução de 50% o que for mais rigoroso a meta do Risco alto é é 70 ou redução de 50% do valor basal tá então é sempre o que é mais rigoroso pro risco alto e muito alto essa meta ou é 50 e70 ou redução de 50% do valor basal tá bom como que eu trato agora des epidemia veja só eu vou começar a Dan statina para todo mundo não calma calma alguns pacientes eu vou dar mudança do estilo

de vida outros pacientes eu vou dar estatina logo de cara tá Então veja só existe sempre um tratamento não medicamentoso que ele é baseado em dieta atividade física e abandono do tabagismo tratamento não medicamentoso todo paciente vai fazer tá bom o medicamentoso né aí o controle das nossas metas Então veja só se o paciente é de risco alto ou muito alto ele vai fazer o tratamento não medicamentoso vai mas eu não vou postergar a introdução da medicação Então se o paciente é de risco alto muito alto nem converso mais com ele sabe paciente tá lá

ó risco alto ó não quero nem papo mais contigo Aguenta aí vou te dar uma estatina agora vamos voltar a conversar você vai ter também que parar de fumar vai ter que fazer atividade f mas doutor você vai me dar estatina vou vou te dar se é risco alto ou muito alto não tem conversa tem que tomar estatina tá bom não é assim que a gente trata o paciente mas é assim que você tem que pensar tá bom vai tomar estatina sempre alto e muito alto tá agora se o paciente é de risco moderado ou

baixo aí você pode conversar com ele sabe ô Fulano Calma Vamos lá controlar a dieta faz uma atividade física para de fumar é assim quanto tempo Doutor eu vou te dar essa chance por TR a 6 meses tá Se depois não tiver bom aí Eu Posso avaliar começar uma estatina para você tá bom essa é a ideia risco alto muito alto estatina logo de cara junto com mudança do estilo de vida risco baixo intermediário vou dar mudança de estilo de vida primeiro para depois pensar numa estatina quando Lógico o paciente tiver fora da Meta não

é isso ah Juan é um paciente de risco muito alto ou alto mas já tá dentro da Meta o LDL ele ó é risco alto mas ele tem um LDL de 60 ou é um risco muito alto ele já tem um LDL basal de 40 tadinho vou dar uma estatina para ele vai vai dar por quê Porque a meta dele agora mudou se ele tem um LDL basal de 40 a meta dele é chegar em 20 se ele tem um LDL basal de 60 a meta dele é chegar em 30 por qu porque ou é

50 70 ou a redução de 50% do valor basal tá bom Fechou então risco muito alto e alto ganha estatina quando sempre sempre tem que fazer essa prevenção já com estatina tá bom qual que é o medicamento já falei estatina ah mas eu quero um outro é estatina meu filho Ah não eu quero usar outro é estatina estatina é a droga para tratar des epidemia tá bom estatina é a grande droga a gente só vai usar Outras Drogas se o paciente falhar muito com a estatina Não tolerar de jeito nenhum Sabe tem mialgia crônica recidivante

com várias classes ali que eu tentei tudo bem mas como regra é a estatina a droga que a gente vai usar sempre tá bom sendo que aqui tem que ser uma estatina de alta potência né como rosuvastatina ou atorvastatina são as nossas principais opções Tá bom então vamos lá no nosso caso aqui daquela questão que a gente já tinha visto que era um paciente de alto risco lá no primeiro bloco tá paciente já com síndrome metabólica né qual que seria a meta do LDL dele se ele tem alto risco dele não era muito al dele

era alto ele não tinha tido infarto AVC nada disso né então a meta dele era o quê LDL de 70 ou redução de 50% do basal Qual que é o basal 141 Ah não então tá tranquilo é 70 mesmo a meta tá LDL 70 é a meta do nosso paciente beleza vamos lá vamos partir para outros temas agora vou falar um pouquinho de derrame pleural para vocês derrame pleural já caiu na prova discursiva cai muito na prova teórica tá frequentemente é um tema que é coloc ad na prova teórica como uma questão de derrame para

pneumônico várias vezes já apareceu e aqui nós vamos estudar um pouquinho mais tá bom veja só o derrame pleural nada mais é do que um acúmulo anormal de líquido lá no espaço pleural né aquele espaço que era para ser quase que virtual tem um líquido ali só pro deslizamento das pleuras ele acumula líquido a gente chama isso então de derrame pleural derrame pleural pode dar uma Tríade de sintomas clássicos que envolve tosse seca dispineia progressiva né à medida que o derrame aumenta de spinea vai piorando e dor torácica uma dor ventilatório dependente na semiologia do

derrame né vai aparecer pra gente o quê uma macz na percussão porque eu tenho líquido onde era para ter ar não é isso murmuro vesicular abolido não chega o ar lá naquela região do derrame e o frame do tóraco bocal 33 33 nem mexe a minha mão não é isso frem tou abolido porque o derrame serve como um anteparo a passagem da ressonância vocal não é isso vai aparecer isso então na nossa questão lá de prova paciente com mass seesa percussão murmúrio evoli Fê tórico vocal também abolido tá na radiografia nós teremos o quê o

velamento do seio costofrênico e o sinal do menisco tá Esses são os achados esperados do derrame pleural que a parábola de damazo velamento do seio costofrênico pode aparecer também aqui na radiografia em perfil no seio costofrênico posterior que Ele até fica mais para baixo tá vendo Então é mais fácil o líquido escorrer para ele é o mais sensível para diagnosticar derrame pleural na radiografia tá tem uma incidência especial aqui que é a incidência de Laurel que é essa incidência lateral com raios horizontais a incidência de Laurel serve pra gente medir o tamanho do derrame então

a gente vem aqui ó deita o paciente em decúbito lateral né ipse lateral ali é o derrame vamos medir essa coluna aqui ó se essa coluna for maior do que 1 cm significa que esse derrame é funcioná dá para puncionar o derrame do paciente tá bom A ideia é essa para que que eu vou puncionar esse derrame primeiro ou para fazer um alívio né paciente tá com muita falta de ar tem um derrame volumoso vou tirar líquido ou então para fazer diagnóstico que é a principal causa de punção né principal indicação de e toracocentese Tá

bom veja veja só muito importante agora presta atenção cai na prova primeiro critério que a gente tem que analisar no líquido pleural é o critério de Light porque ele vai separar aqui o derrame plural em dois grupos não é isso os transudatos ar o que que é um transudato é um transbordamento caixa d'água tá cheia tá Então veja só principal exemplo de transudato insistência cardíaca paciente tem um aumento da pressão hidrostática o líquido transborda pro espaço pleural transudato então só vazou líquido pro espaço pleural e eu tenho udat Ah o que que é um exudato

é a pleura inflamada inflamada pleura Essa é a ideia quem vai diferenciar o exudato do transudato é o critério de Light Então veja só o critério de Light ele se propõe dizer o seguinte pra gente quando o líquido tá inflamado eu tenho aumento de proteína e aumento de ldh no líquido pleural vou ter isso aumentado Você acredita vai ter Então como que eu vou comparar isso vou comparar com o plasma Foi um sangue do paciente se eu tenho uma relação de proteína no líquido pleural pela proteína no soro maior que 05 ou seja tem muita

proteína no soro mas no líquido pleural já tem 05 para mais Ah não rapaz Isso aí é muita proteína então quando tá maior do que 05 essa relação é exudato ou então quando eu tenho uma relação do ldh no líquido pleural pelo ldh no soro maior que 06 aí eu também já sei que isso aqui é um exudato ou quando eu tenho um ldh no líquido pleural maior que 2/3 do limite superior da normalidade no sangue é também sei que isso aqui é exudato precisa ter os três uma não basta um para eu falar aqui

que isso aqui é exudato Tá bom á Mas eu sempre estudei isso sempre esqueci isso não dá Calma Vamos lá vem comigo aqui ó 05 né vamos escrever 05 escrever assim meia proteína que é metade né concorda meia [Música] proteína 06 ldh tá tá vendo essa frase aqui que que você vai fazer com ela agora vai fazer assim ó vamos cantar meia proteína 06 ldh meia proteína 06 ldh vai repetindo aí ó meia proteína 06 ldh meia proteína 06 ldh ran não vou me emprestar esse papel ridículo Vai sim você lembrar disso tá bom até

o final da sua vida meia proteína 06 ldh Ah o que que é isso Você tá maluco não tô maluco Não olha só é o valor de referência 05 de proteína 06 de ldh você sabe que um líquido inflamado exudativo tem muita proteína muito ldh então isso aqui divide o exudato do transudato Acabou acabou a briga com o critério de Light tá bom resolvemos aqui o que que é exudato o que que é transudato tá Então veja só exemplos Então olha só transudato é quando a pressão do plasma ela sobrepõe a pressão eh do líquido

da da espaço pleural Tá bom Agora presta atenção comigo quando que isso vai acontecer quando eu tenho um aumento de ão hidrostática ó suficiência cardíaca ah ran Mas que que a cirrose hepática síndrome nefrótica hipin demia tem a ver com isso veja só essas condições aqui eu vou reduzir a pressão coloidosmótica do plasma o plasma perde a força né de puxar o líquido então o líquido vai e transborda pro espaço pleural não tem pleura inflamada tá bom agora veja só se eu tenho uma infecção na pleura tuberculose derrame parapneumônico Olha só aí eu vou ter

exudato tá inflamado tá infectado não é isso neoplásico né Tem lá uma metástase tá inflamada a pleura tem hemotórax imagina o sangue em contato com a pleura inflama a pleura quilotórax ó eu tenho lá um excesso de triglicerídeo lá em contato com a pleura vai inflamar a pleura tem pancreatite suco pancreático tá encostando na pleura Então isso é exudato tá inflamada a pleura tá bom na análise do líquido pleural eu posso ver várias coisas por exemplo glicose glicose geralmente está consumida nos processos infecciosos posso ver o PH PH vai tá baixo também na infecção na

neoplasia o Ada Olha só o Ada é importantíssimo ada alto no Brasil sugere fortemente tuberculose pleural uma causa infecciosa claríssima não é isso o Ada elevado gente no Brasil praticamente fecha como tu culose no entanto ele pode est alto também nos linfomas e algumas neoplasias Tá mas fori um quadro clínico sugestivo com AD elevado tratamento de tuberculose já pode tratar mesmo sem o isolamento ainda do micobacterium tuberculoses tá lipídio para ver se é o que um quilotórax amilase para ver se é uma pancreatite hemat para ver se é um hemotórax posso olhar a citologia vamos

lá destacar ó ah é um exudato neutrofílico a Ah exudato neutrofílico deve ser derrame parapneumônico é infecção bacteriana Ah não é um exudato linfocítico Então deve ser o quê tuberculose ou neoplasia né exudato linfocítico tá bom e na e aqui a gente tem na microbiologia o que que pode acontecer na microbiologia bem na microbiologia pode aparecer lá uma bactéria pode aparecer o micobactéria tuberculose isso aí pode aparecer na microbiologia Então pode fazer o diagnóstico também ali de qual que é o germe né qual que é aquela o problema ali que tá acontecendo naquele derrame pleural

tá bom beleza gente agora deixa eu destacar dois com vocês aqui tem muita chance de cair na sua prova discursiva Primeiro para pneumônica que que é isso R seguinte Olha só imagina eu tô com uma pneumonia essa pneumonia vai lá e se estende pra pleura tá aí eu vou ter uma inflamação da pleura e faço um exudato pela infecção tá esse é o derrame para pneumônico iso é uma complicação de uma pneumonia enquanto eu tô vendo lá pneumonia mais derrame pleural eu já sei que é uma pneumonia complicada com derrame pleural mas esse derrame pleural

ele pode ser de vários tipos esse derrame parapneumônico pode ser um derrame não complicado pode ser um derrame complicado ou pode ser até mesmo um empiema pleural é puz na cavidade tá então veja só como é que eu vou saber isso analisando o líquido se eu tenho um líquido pleural parapneumônico que tem um PH maior que 7.2 DHL menor que 1000 glicose maior que 40 esse líquido é não complicado eu S vou dar antibiótico mané o antibiótico tá tudo certo tá bom agora daqui para baixo já tem que fazer drenagem do tórax tá tem que

botar um dreno no paciente que é o derrame como é que eu sei que é complicado quando o líquido é Turvo ou quando eu tenho um PH menor que 7.2 um DHL maior que 1000 ou uma glicose menor que 40 Tem que decorar esses valores tá que isso aqui é um derrame parapneumônico complicado tratamento além do antibiótico dreno de tórax tá e se for umm que que eu vou ter vou ter pul ou presença de bactéria no líquido pode ser uma cultura um Grã alterado não é isso a gente tem o quê um empiema pleural

se eu tiver cultura Gran ou pus aí já é empiema o que que muda vou fazer a drenagem do tórax também no mpm em alguns casos eu preciso até partir para outros procedimentos cirúrgicos certo bora ver uma questão então Olho na Tela comigo vamos acompanhar paciente 47 anos de idade etilista crônico morador de periferia de grande cidade apresenta emagrecimento febre vespertina e tosse olha só que beleza que que deve ser isso aqui gente sem sofrer deve ser tuberculose né etilista mora na rua né tem aí emagrecimento febre tosse deve ser tuberculose procura atendimento serviço hospitalar

a revisão de prontuário médico notou-se que ele já tinha uma baciloscopia positiva Então já tinha tuberculose pulmonar né ou linja com perda de segmento terapêutico a se meses após exame clnico o médico solicita uma radiografia simples do tórax que se apresenta na sequência Então vamos ver a radiografia vem comigo aqui primeira coisa tem velamento do seio costofrênico tem demais da conta né tá muito velado o seic costofrênico mas tem parábola de dam R esquisito não tem tá retinho aqui tá vendo parece Fronteira de estado nos Estados Unidos né aqueles estados são tudos quadrado né país

da África Então tá muito reto isso aqui tá esquisito Por que que tá reto desse jeito observa um pouquinho mais para cima aqui ó tem o qu gente tem uma escavação tá vendo tem uma escavação Então se se eu tenho derrame pleural tava suspeitando de tuberculose já pleural mas tenho uma escavação pode ter tido também o quê um pneumotórax E aí o ar em cima empurrando o líquido embaixo fica reto isso aqui é o que a gente chama de hidro pneumotórax hidro pneumotórax tem pneumotórax e tem derrame pleural junto tá bom pode ter lá rompido

uma escavação alguma coisa do tipo e ter feito isso aí Tá bom então vamos lá Descreva os achados da imagem tem um hidropneumotórax né e cavitação escavação lá no ápis do pulmão à direita defina a conduta diagnóstica conduta diagnóstica é o qu tórax centese diagnóstico pode fazer exame do escarro de novo pode mas tem que fazer o diagnóstico também o qu da tuberculose pleural agora tá que que a gente espera na tuberculose pleural um exudato linfocítico com raras células mesoteliais e Ada aumentado é isso que a gente espera tá bom ah ran eu vou pedir

pesquisa de baciloscopia no líquido pleural vou resolve geralmente não ah eu vou pedir eh para fazer cultura aqui desse líquido pleural para ver se tem tuberculose vou geralmente acha não Então como que eu faço diagnóstico de tuberculose pleural biópsia esses pacientes vão para pleuroscopia com biópsia para poder fechar o diagnóstico tá bom tratamento mesma coisa rhze icina isoniazida pirazinamida e etambutol por 6 meses também tá mesma coisa tá bom beleza agora vamos lá considerando que o paciente mora junto com a esposa e filho que não apresentam queixas e tem vacinação contra BCG Programe o segmento

Clínico que que a gente faz com a família do paciente gente seguinte primeiro esse paciente que tem tuberculose pleural tuberculose pleural precisa isolar o paciente Não mas ele tem baciloscopia positiva Então ele pode ter tuberculose pulmonar junto parece que tem né Tem uma escavação então aí eu tenho que isolar o paciente isolamento respiratório pode fazer em casa pode Coloca ele num quarto janela aberta Porta Fechada ventilado com luz solar por 15 dias de isolamento pode fazer máscara cirúrgica lá na casa dele dá para fazer isso tá então tem que isolar o paciente tem que notificar

tem lógico notificação né tem que notificar e com a família O que que a gente faz a gente chama para conversar por quê tem que investigar pra família se tem tuberculose doença ou se tem tuberculose latente então chama a esposa e o filho e pergunta ó vocês têm falta de ar tem tosse tem sudorese noturna emagrecimento não é isso pergunta pro paciente isso tem isso ou não não tenho Doutor então não deve ser tuberculose doença Ah não eu tenho S temho tose tem emagrecimento Então você é contactante mas eu vou te pedir baciloscopia radiografia né

o teste rápido molecular vamos investigar tuberculose não o paciente não tem sintoma o acompanhante não tem sintoma ele faz o quê uma radiografia e uma prova tuberculínica pode ser o PPD né a prova tuberculínica ou pode ser o Igra também que é o exame de sangue para investigar o quê contato com tuberculose que é tuberculose latente se o paciente tem um PPD maior igual a 5 ele é contactante ou se ele tem um Igra positivo aí eu vou tratar tuberculose latente aqui essa é é o programa tá segmento do contactante com tuberculose tá tratamento de

tuberculose latente hoje em dia é o esquema H3 HP né HP o que que é o hran é a isoniazida né lembra que antigamente a gente chamava o rhze ó vou até colocar aqui de rip né rip que é o quê rifan piscina isoniazida pirazinamida e etambutol então a pirazinamida hoje em dia é z e a isoniazida é i né ah é H perdão né então 3 HP o que que é o p é é ó é pirazinamida H né Piras namida ó não é pirimetamina não tá pirazinamida tem muito aluno que confunde tá pirazinamida

e o p de R fa pentina Esse é o tratamento da tuberculose latente tá é o paciente que não tem toma isso aqui é tratamento de tuberculose doença que é o caso do nosso paciente aqui tá bom Fechou então vamos seguir vamos falar de asma brônquica sempre bom apostar na asma né revalida adora asma né então vamos apostar um pouquinho na asma também vem comigo o que que é a asma aquela doença que a gente tem por hiperresponsividade brônquica que o paciente vai apresentando redução do calibre das vias aéreas um disturbo ventilatório obstrutivo né veja

só se a asma não for tratada porque Qual que é o caráter principal da asma inflamação é inflamação crônica das vias aéreas paciente vai tendo inflamação desinflama inflama desinflama tudo que fica inflamando desinflamando com o tempo sofre remodelamento Então ele pode ter um remodelamento brônquico E aí a via aérea dele ó que era abertinha assim vai ficar fechada então a gente precisa tratar asma Para quê Para que a asma não evolua para um remodelamento brônquico Então veja só você já sabe um dado fundamental mecanismo da Á é inflamação crônica da via aérea se eu não

trato a inflamação tem remodelamento brono então o que que eu tenho que dar pro paciente antiinflamatório de via aérea Qual é o antiinflamatório de via aérea corticoide inalatório então o tratamento básico da asma sempre vai ter o quê corticoide inalatório não pode faltar é a droga fundamental é o Pilar do tratamento tá bom sintomas clássicos da asma dispineia opressão Torá sibilância e tosse Esses são os sintomas primordiais agora veja só nós já tivemos numa prova prática do revalida uma questão sobre asma relacionada ao trabalho vamos falar um pouquinho disso também tá asma brônquica é uma

doença muito heterogênea é uma doença que a gente tem a asma eosinofílica que é a mais comum asma alérgica asma não alérgica asma de início tardio e tem a asma relacionado ao trabalho veja só as Exposições ocupacionais elas podem gerar diversas pneumopatias eu posso ter por exemplo uma asma relacionada ao trabalho que é uma asma que piorou durante o trabalho ou que surgiu durante o trabalho eu posso ter uma variante da asma que é uma é uma exposição no trabalho às vezes alguma substância que parece asma que mimetiza asma Tá mas não é asma isso

pode acontecer agora em alguns casos de fato é asma brônquica e aí eu vou chamar isso de asma relacionado ao trabalho veja só tem dois tipos de asma relacionados ao trabalho imagina que você é um paciente asmático tá aí você vai começar um novo emprego agora que lida lá com algum produto que possa piorar a sua asma Então você já tinha asma brônquica começou a trabalhar sua doença piorou Isso é o quê asma agravada pelo trabalho você já tinha o problema o trabalho só piorou Isso é uma asma relacionada ao trabalho é um dos tipos

Tá mas existe um outro tipo de asma relacionado ao trabalho que é asma ocupacional ou seja paciente não tinha nada não tinha asma começou a trabalhar virou asmático coitado ganhou esse brinde né então agora é uma asma ocupacional uma asma que começou no trabalho foi desencadeada pelo trabalho Qual que é a história da asma relacionada ao trabalho é aquele paciente que fala assim para você olha só Doutor vou te falar um negócio parece preguiça mas não é não toda vez que eu vou trabalhar eu tenho falta de ar tosse sabe despine pressão Torá C sibilo

então Doutor reparei o seguinte na minha asma os sintomas ocorrem mais nos períodos de trabalho que geralmente é o quê horário comercial melhora durante a noite esquisito né asma geralmente pior à noite na asma relacionada ao trabalho ela pode melhorar à noite porque ele tá fora do trabalho e pode melhorar também no final de semana né aí o patrão fala assim ah você tá com asma né mas final de semana você tava na praia tava e não tava com asma porque a asma é relacionado ao trabalho tá então eh a gente suspeita nessas condições asma

que piora no horário comercial nos dias de semana melhora no final de semana ou à noite pode ser uma asma relacionada ao trabalho tá bom asma ocupacional que é essa asma que surge no trabalho ela pode ser induzida por sensibilidade ou por irritantes né não sensibilizantes lá no trabalho tá bom Agora vamos lá vamos seguir como é que eu avalio um paciente com asma então a avaliação é o seguinte lembra que o tratamento da asma ele é feito em degraus em steps né então se o paciente tá bem eu desço um step se o paciente

tá mal eu subo um step se ele tá se ele tá bem há muito tempo eu posso descer se ele tá bem há pouco tempo Posso manter ele naquele degrau então sempre vou avaliar o seguinte Olha como tá o seu tratamento eu preciso melhorar esse tratamento ou eu posso até diminuir é isso que a gente fica avaliando na asma como é que eu sei se eu posso melhorar ou não com a avaliação de controle da asma tá a gente avalia o controle da asma por quatro parâmetros clínicos despertares noturnos limitações de atividades sintomas de urnos

e alívio medicações de alívio tá bom ah como é que eu vou decorar isso mole uma delícia decorar delícia despertar noturno limitação de atividade sintoma de urno e alívio uso de medicações de alívio tá bom aente vai considerar o seguinte asma controlado paciente que não tem nenhum dos quatro do delícia asma parcialmente controlada paciente que tenha um ou dois dos quatro e asma não Control paciente que tenha três ou mais da seguinte forma Deli despertar noturno não admito hein ter despertar noturno qualquer um no último mês é critério de mau controle limitação de atividade não

pode ter nemhum no último mês se tiver limitação de atividade parou de jogar bola limitação de atividade já é um um sinal aqui de mau controle tá sintoma de urno é o seguinte o paciente tem que ter três ou mais por semana para eu considerar o alterado Então não é no mês é na semana três ou mais por semana e alívio uso de medicação de alívio três ou mais por semana também eu vou considerar doença Mal controlada então toda vez que a gente vai avaliar um paciente asmático a gente faz o delícia dele para saber

se a doença tá controlada ou não Tá bom e a partir disso a gente vai partir pro tratamento veja só existem duas vias de tratamento da asma a via preferencial e a via alternativa ó quando que eu vou usar a via alternativa quando você não tem o remédio da a via preferencial a sua disposição é isso tá Se tiver a disposição usa a via preferencial Tá então vamos começar com a via preferencial que é que a gente vai preferir não é isso o que que tem de diferente na Via preferencial o Bem dito do formoterol

o que que é um formoterol ele é um laba Ah até esqueci que que é essas siglas né laba saba que que é isso laba é um beta agonista de ação longa então ele é um broncodilatador que você aplica aí dura muito tempo tá então ele é bom para controle para manutenção porque ele dura muito tempo mas o formoterol ele é um laba privilegiado ele é diferente por quê Porque ele dura muito tempo mas ele começa a agir rápido então ele é um laba que é bom tanto para alívio quanto para manutenção ele serve paraas

duas coisas Então olha que beleza O fulando de tal você vai com a bombinha para casa e você vai usar essa bombinha todo dia Ah Doutor e se eu tiver falta de a usa ela de novo aplica uma dose a mais lá tá bom é assim a mesma droga por isso que é via preferencial facilita a vida do camarada tá Então veja só eu tinha falado lá atrás que a droga primordial da asma é o corticoide então basta usar formoterol Não não basta usar formoterol tem que usar também sempre o corticoide porque imagina eu tenho

uma doença inflamatória E aí eu tô dando Só broncodilatador tô resolvendo o problema não quem resolve é o antiinflamatório da via aérea que é o corticoide inalatório Tá qual que é cortic beclometasona fluticasona budesonida é isso tá é corticoide inalatório que vai tratar a doença tem que ter o bronco atador tem mas tem que ter o corticoide também corticoide é fundamental ele é o que não pode faltar de jeito nenhum tá vamos lá primeira etapa tratamento de asma eu vou usar corticoide inalatório mais formoterol quando se necessário tá então aquele paciente que tem pouco sintomas

chegou lá pro seu atendimento e falou assim ó toma essa bombinha aqui vai paraa casa ah Doutor vou usar quando quando você sentir alguma coisa sua doença é leve não tem problema nenhum tá beleza Doutor voltou lá para você falando pô Doutor você me arrebentou porque te falar a verdade tô usando essa bombinha todo dia tô com falta de ar quase todo dia parei de jogar bola tô acordando de madrugada com falta de ar ou seja a asma não está Control lado aí eu pulo pra etapa três né etapa três eu vou fazer o quê

corticóide em dose baixa mais formoterol de manutenção agora vai usar todo dia então tá não é só quando quer não é todo dia tá bom doutor beleza não tô bem ainda corticóide em dose média Vamos aumentar a dose do corticoide Ah Doutor Ainda não tô bem a pode para etapa cinco que aí é matar cachorro a grito né vão dar tiotrópio corticoide em dose alta pode fenotip o paciente usar drogas mais específicas antige antil L5 antil L4 tá bom Essas são as etapas do tratamento Beleza agora vamos pra via alternativa a via alternativa a gente

já não tem quem o bonitão né que é o formoterol ele já não tá mais disponível por quê Porque a Prefeitura não comprou porque o paciente implicou com ele né ou porque tá faltando na cidade não dá para usar formoterol Tá muito caro Então vamos tratar de outro jeito vem comigo então que que eu vou usar para alívio eu vou usar algum outro laba não porque o laba ele demora a agir exceto formoterol então se eu não tenho formoterol eu não vou usar um outro labra para alívio não dá eu vou usar o qu um

saba que que é o saba betonista de ação curta que é o salbutamol Né o fenoterol aquelas drogas que agem rápido a bombinha que salva lá o camarada rapidamente tá isso vai ser para alívio ah ran Então posso deixar só um saba Se necessário Não não pode porque veja só não pode faltar o corticoide in latório então desde a etapa um fica assim ó saba para alívio mas toda vez que usar o saba tem que usar o corticóide inalatório junto tá então ele vai lá aplicou o salbutamol corre e pega a bombinha de g desonida

e aplica também tem que aplicar as duas dá para usar as duas no mesmo dispositivo dá tem dispositivo saba mais corticoide Pode só aplicar uma vez ali porque tem as duas drogas no mesmo dispositivo não tem problema tá bom qual que é a etapa dois Juan aí eu vou deixar o corod de manutenção Ah eu não posso deixar o sába de manutenção Não não pode não meu filho por quê Porque o saba age muito rápido por que que você vai deixar uma droga para ele usar todo dia que age 2 horas não faz sentido entendeu

então saba é só para alívio sabo TAM mão é só para alívio você não vai deixar ah você vai vai usar em casa budesonida e salbutamol todo dia não é salbutamol se necessário e budesonida todo dia essa é a etapa dois do tratamento cortee em dose baixa de manutenção mais o saba Se necessário agora vou pular pra etapa três que que eu faço aí eu chamo laba PR conversa qual laba algum outro que não seja o formoterol porque se for formoterol vai virar a via preferencial né então na via alternativa pode ser o salmeterol vilanterol

outro laba é atagonista de ação long etapa quro aumenta a dose do corticoide e na etapa 5 matar cachorro a grito tiotrópio antil L5 antige antil L4 cortic em dose alta mesma coisa tá bom não mudou Não beleza pessoal então est aqui as minhas apostas né de clínica médica para sua prova discursiva do revalid nep na torcida por você né Não perca os eventos também de revisão sobre as questões de múltipla escolha porque certamente esses eventos te ajudarão na prova discursiva em caso de dúvida entra aqui no meu Instagram @prof Rand molinar vou ter o

maior prazer de te acompanhar lá tá bom forte abraço Bons estudos e até a próxima e o estrategia Med eu conheci ele pela internet né pela mesma propaganda também tem algumas pessoas que me falaram vai ver o strateg muito bom e realmente é aí eu estudei algumas coisas né pelo conteúdo que vocês D no no YouTube pra prova teórica realmente me ajudou muito aí eu consegui passar agora o curso falei não B tô aqui realmente as aulas me ajudaram muito cirurgia da ginecologia Pediatria da preventiva realmente foram muito decisivos para minha aprovação na na prova

teórica realmente aquela revisão que vocês fazem perto da da prova né Muito boa realmente conheci estratégia por amigos meus que já tinham feito a parte teórica pra primeira parte e bom segui o mesmo tanto pr pra parte teórica e agora pra parte prática a magia acontece se você sentar aquilo lá na plataforma você não não não está com a mão na massa quando você chega aqui que você começa aquela coisa você começa a desenvolver aí você se s mais segura que tem que acontecer tem que ser assim sabe porque é é incrível é diferente aquilo

que você tem lá na plataforma n nas videoaula quando você está aqui com a mãe na massa é uma Seguridade muito muito mais alta do que a gente já sentia sabe aqui no estratégia Mé não economizamos em ajudar você a realizar o seu sonho por isso daqui até a sua prova preparamos uma série de eventos totalmente gratuitos para te entregar a revisão mais direcionada e completa para conquistar a sua aprovação de forma totalmente gratuita Fique por dentro das apostas temáticas com a Premonição revalida Inep pegue dicas específicas para a resolução de questões com a hora

da verdade consolide o que foi estudado com a revisão de véspera pegue dicas e apostas para sua prova discursiva e Fique por dentro da liberação e correção do nosso gabarito extraoficial aqui a sua aprovação é nossa maior estratégia [Música]