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E aí [Música] E aí [Música] E aí [Aplausos] E aí [Música] E aí E aí [Aplausos] E aí [Aplausos] E aí o Olá estrategista seja muito bem-vindo e seja muito bem-vinda mais um revisando com a mede a gente vai falar sobre um tema muito importante para a prova de residência médica que é insulinoterapia é um assunto que você vai encontrar tanto na clínica médica quanto na Pediatria em questões sobre diabetes mellitus tipo 1 para quem ainda não me conhece eu sou Professora Maria Tereza guerra da disciplina de endocrinologia E você ainda não é inscrito no

nosso canal Inscreva se deu like no vídeo E compartilhe com quem você acha que vai gostar desse conteúdo algum colega seu que está se preparando para a prova de residência médica o que coisa boa a gente tem que espalhar e todo dia o remédio tem trazido vídeos gratuitos para ajudar você nessa caminhada então E lá porque o título da aula revisando então nós precisamos fazer uma abordagem muito assertiva e de preferência rápida nós vamos seguir a seguinte sequência vamos falar inicialmente da farmacocinética das insulinas em seguida dos princípios da insulinoterapia no dm2 e vamos finalizar

com esses mesmos princípios aplicados ao DM um começando pela farmacocinética beija fisiologia lá no início do curso a gente aprende aqui o pâncreas secreta insulina de forma basal contínua ao longo das 24 horas e após as três refeições principais ocorre uma secreção pico acréscimo nessa secreção de insulina Afinal a secreção basal serve para isso aqui ó bloquear glicose a glicogenólise e cetogênese mas não se presta a metabolizar O alimento ingerido então é por isso que a secreção pancreática precisa ser bifásica e a Justamente esse princípio que a terapia insulínica deve não imitar eu diria no

dm2 mas é qualizar vamos entender melhor o que eu quero dizer com isso a gente pode dividir as insulinas basais perdão as insulinas em basais e prediais as insulinas basais são nph determine degludeca e glargina E essas insulina se prestam a bloquear aqueles três processos catabólicos sobre os quais a gente acabou de conversar mas as insulinas que devem ser aplicadas antes do café do almoço e do jantar são essas aqui regular Listo as parte glusina fios e a fresa vamos lá eu preciso dar algumas explicações para você em primeiro lugar nós temos apenas três insulinas

humanas que são nph é regular e a fresa todas as demais são análogos de insulina ou seja são moléculas que foram conseguidas a partir de técnicas de DNA recombinante em laboratório e o que que acontece USA i i a a fresa Diferentemente da nph e a regular possuem perfil farmacocinético mais fisiológico entretanto como nph e regulação as insulinas mais baratas e portanto mais disponíveis no Sistema Único de Saúde é mais provável que você encontre questões de prova trazendo nph como basal irregular como prandial Aliás ciaspe a fresa nunca caíram prova porque São insulinas relativamente novas

Olá seguindo [Música] e em relação as insulinas basais nós podemos fazer as seguintes subclassificação insulina de ação intermediária que a boa e velha nph ação longa glargina ou sem e dtm EA são outra longa laje na o 300 e da globex já em relação as insulinas prandiais nós dividimos essa categoria em ação rápida que a regular e análogos de ação ultra-rápida ou seja todas as demais lembrando o que o detalhe é que a fresa é um insulina Tecnicamente humana mas como ela tem um perfil farmacocinético mais semelhante aos análogos às vezes quando a gente fala

na Logos ultra-rápidos a fresa acabem entrando no bolo mas é esse preciosismos nunca foi cobrado em prova fique e fique tranquilo em relação ao eixo aqui eu vou colocar em tela cheia porque eu queria que você comprasse o perfil farmacocinético de todas as insulinas vamos lá vou começar a traçando uma linha aqui para separar as insulinas plano de reais das basais Aqui nós temos as grande Ice e Aqui nós temos as basais repare que a insulina inalável é aquela que têm um início de ação mais precoce após ela vem AF AST depois nós temos os

três análogos ultra-rápidos que já são utilizados há mais tempo lícito as partes lisina EA regular além de ter um início mais tardio tem um pico mais tarde e pode durar até 8 horas Ou seja é dentre todas as insulinas prediais aquela que tem o perfil ou menos fisiológico porque o que a gente espera de insulina prandial para dizer que ela é fisiológica é que ela tem uma ação restrita o período pós-prandial e isso a gente infelizmente não observa com a regular quanto as basais vamos ressaltar aqui o que importa repare que a nph ela faz

um bico diferente das outras insulinas basais ADM a gente pode até dizer que ela simula um pico mas não é um pico tão pronunciado quanto o bico da nph gargina OS em outras 210 Deca não fazem bico tem mais outro detalhe aliás vários detalhes aqui a insulina nph têm uma farmacocinética muito errado dica ou seja e a duração dela acaba variando bastante de paciente para paciente em alguns pacientes que a metabolismo de forma mais lenta ela pode durar até 18 horas e guarde não sem dura 24 horas e o 300 pode chegar 36 horas e

Adelmo Deca chega perto de 48 Horas entretanto muito embora glargina ou 300 e da Globo deca dura imagem 24 horas elas precisam ser aplicadas diariamente porque para que a insulina alcance seu estado de Equilíbrio no plasma e outro detalhe importante até tenir é o único análogo basal que não dura no mínimo 24 horas ou seja se nós estivermos falando de um paciente com diabetes mellitus tipo 1 que precisa de insulina basal para cobrir as 24 horas do dia muito provavelmente esse paciente vai pedir duas aplicações de dtm [Música] Olá seguindo agora nós vamos falar sobre

os princípios da insulinoterapia no diabetes mellitus tipo 2 o e antes de qualquer coisa vamos fazer aqui uma um esclarecimento da nomenclatura antigamente a gente falava que os antidiabéticos podem ser classificados em insulínicos insulina perdão e antidiabético oral ocorre que com o advento dos agonistas do receptor do glp-1 a gente não pode mais fazer essa classificação por causa de medicações são injetáveis Então a gente vai dividir os antidiabéticos e insulina e não insulínicos sendo que os não insulínicos englobam antidiabéticos orais e agonistas do receptor do glp-1 [Música] e qual é a primeira decisão a ser

tomada quando você dá o diagnóstico de dm2 para um paciente basicamente você precisa descobriu determinar se esse paciente deverá ser tratado inicialmente com insulina ou se você tem a tranquilidade de já começar o tratamento oral O que é que eu digo isso porque às vezes o paciente pode estar numa situação clínica que não permite a introdução dos antidiabéticos orais oi olha só e em todas essas situações aqui a gente deve dar preferência ao início da insulina em detrimento dos antidiabéticos orais ou seja vamos iniciar a insulinoterapia e depois que o paciente sair dessa fase mais

complicada a gente Pondera o desmame da insulina e a introdução dos antidiabéticos orais que situações são essas catabolismo hiperglicemia descompensada ou glicemias muito elevadas a associação americana de diabetes chama de glicemia nunca levadas uma glicemia plasmática acima de 300 ou uma glicada igual ou superior a 10 sendo que a Sociedade Brasileira de diabetes diz que a Glicemia é muito elevada quando a glicada é superior a nove porcento Oi e Claro você já foi um paciente diabético de longa data que é o despeito de utilizar dois três quatro antidiabéticos exames clínicos não alcança controle glicêmico obviamente

a insulina será uma opção bom e como a gente faz isso já esclarece em mim quando a gente pra ficar insulina mas como a gente para ficar insulina para o dm2 primeiro passo é prescrever o esquema basal mas não é qualquer isso que no Basalto porque nós estamos falando de um paciente que tem deficiência pancreática relativa ou seja ele produz insulina produz um pouquinho de insulina mas a insulina que ele produz não é suficiente para suas demandas metabólicas então o que que a gente faz a gente dá uma forcinha para o paciente que força é

essa diz que Robert time ou seja ofertar insulina basal quando o paciente vai deitar-se É porque quando ele vai deitar se porque a nph não dura 24 horas certo quando dura muito ela pode durar até 18 horas e a gente tem que ofertarem PH de maneira que ela aja ao longo da madrugada e pegue o início da manhã por que por causa do fenômeno do Alvorecer O que é isso durante o sono agente secreta Picos de GH hormônio do crescimento e a gente tem o pico de secreção de cortisol por volta das 8 horas da

manhã ou seja final da madrugada e início da manhã são períodos com maior tendência A Hiper glicêmica isso vale não só para o paciente diabético vale para mim vale para você Enfim então é por isso que a gente inicia o esquema basal com uma nph ao deitar-se e o e como a gente faz isso que dose a gente para escreve da aprendi muito de caso a caso e tu deve ser ponderado consoante a situação Clínica do paciente mais uma receitinha de bolo que você pode adotar essa que idade das unidades quando o paciente for deitar

se ou então se você prefere calcular pelo peso do paciente 01 a 02 unidade vindo a dose poderá ser aumentada ou reduzida a cada 2 a 3 dias de acordo com o valor da Glicemia de jejum bom mas eu falei dnph que é o que mais cai em prova mas se o paciente tiver à sua disposição análogo de ação longa outra longa um ótimo Maravilha Só que nesse caso ele pode aplicar insulina no horário que ele preferir uma briga não é obrigatório que seja a noite porque essas insulinas 24 horas ou mais então se o

paciente preferir aplicar pela manhã tudo bem Vai da preferência do paciente e entretanto Digamos que essa insulina que a gente aplica a noite até tá mantendo paciente bem controlado até a primeira metade do dia mas chega aqui no pré almoço e a glicemia dele sobe nesse caso não adianta a gente aumentar nph da noite porque ela não vai ter ação até o almoço nesse caso a gente lhe o esquema basal Ou seja a gente oferta uma segunda dose de nph seu pacientes fizeram uso de análogo a gente não precisa dar uma segunda dose a gente

apenas aumenta a dose do análogo e tem mais um gato e nessa questão da Ampliação do esquema basal-bolus você pode optar por ao invés de dar duas doses de nph ofertar três doses de nph porque não é pelos abismos de fazer o paciente tomar uma picada mais é porque quando você oferta em PH 3 vezes ao dia você simula a fisiologia pancreática de forma mais precisa paciente alcança um controle glicêmico Porque você vai estar tornando a oferta de insulina mais flash ao longo do dia mas homogênea então vários estudos já mostraram que ofertar nph três

vezes ao dia ao invés de duas vezes ao dia faz com que o paciente evolua com o controle glicêmico mais G1 bom e o que fazer com os antidiabéticos não insulínicos por exemplo já é um paciente diabético de longa data que utiliza 23 antidiabéticos mas o paciente evoluiu com clínica de peles e Mia está em catabolismo enfim a indicação de insulina É mandatória nesse caso quando a gente inicia insulina a gente deve suspender os antidiabéticos gerente deve aumentar a dose ideias reduzir E aí olha qual é a fisiopatogenia do dm2 Essa é a resistência periférica

à ação da insulina é a resistência à ação periférica da insulina que faz com que o paciente tem a intolerância à glicose e hiperglicemia bom então a insulina não vai agir na seja patogenia da doença de preferência você deve manter os antidiabéticos e principalmente se esse antidiabético tiver ação sobre a resistência periférica à ação da insulina mas porque sempre tem massa é uma classe específico que a gente deve se enconder a suspensão dela em um contexto muito específico também se o paciente evoluir com nessa cidade de duas aplicações de n p k ao longo do

dia ou elevadas doses de análogo basal a gente deve ponderar a suspensão do secretagogos sulfoniluréia e definida por quê Porque o secretagogos estimulam a secreção pancreática de insulina mas se o paciente está evoluindo com essa demanda de insulina exógena significa que ele não tem reserva pancreática não adianta forçar a barra do pâncreas ele não produz mais insulina suficiente Então se houver necessidade de doses crescentes de insulina devemos a moderar a suspensão do secretagogos Passo 2 esquema basaltos O que é isso Olha só chegamos e um paciente voltou para consulta tomando em PH noite e a

Glicemia de jejum dele está ótima mas e a glicemia pós-prandial que foi auferido duas horas após o almoço não está dentro da meta preconizada e aí não adianta aumentar nph noturna porque além de ainda PH noturna não chegar até esse horário aí nph insulina basal que não se presta a metabolizar alimentação então que a gente deve fazer nesse caso é introduzir insulina prandial antes da refeição que antecede a hiperglicemia ou seja esse mesmo raciocínio vale para qualquer refeição se a hiperglicemia forno pós café devemos introduzir a insulina prandial antes do café e assim por diante

é eu faço três esquema basal-bolus O que é isso basicamente Augusta oferta insulinoterapia em doses plenas Como assim insulinoterapia em doses mínimas quando você da insulina prandial antes das três refeições principais ou seja café almoço e jantar e oferta insulina basal suficiente para cobrir as 24 horas do dia ou seja paciente não que fica nenhum segundo outro dia sem insulina circulante Esse é o tratamento dos pacientes com dm1 porque eles têm insuficiência pancreática absoluta mas os pacientes com dm2 com o evoluir da doença Podem sim evoluir com a nessa cidade de esquema bazar o bolso

e é e como é que a gente faz isso como está ilustrado aí nesse gráfico só tem atenção para um detalhe A nph pode durar até 18 horas mas se for um paciente que metabolismo muito rápido a nph Pode ser que duas aplicações ao longo do dia deixe um buraco na oferta de basal E aí nesses pacientes em específico pode ser interessante você ofertar a nph três vezes ao dia outra possibilidade é o paciente utilizar um anal basal Oi e essa é a regra de ouro do ajuste insulínico pode quer botar na tela cheia e

para você ajustar a insulina basal Você deve olhar as glicemias pré prandiais e ela influencia para você ajustar a insulina prandial Você deve olhar a Glicemia pós-prandial que ela influencia exemplo Digamos que o paciente acorda e perg cênico qual é a insulina que age na glicemia pré-prandial do café hora é uma glicemia pré-prandial eu tenho que descobrir qual é a insulina basal que age nesse horário nesse caso aqui é a insulina nph da noite então se o paciente está acordando hiperglicêmico nós devemos aumentar a nph noturna por outro lado o Digamos que a Glicemia da

manhã está normal mas o paciente tem evoluído com hiperglicemia duas horas após o jantar nesse caso a gente olha para o gráfico e observa que a insulina que agem neste horário é a insulina prandial do jantar portanto a conduta é aumentar a insulina prandial do jantar a Teresa e eu não poderia aumentar a nph do café ou então introduziu uma nph aqui no almoço não porque a insulina basal não se presta ao papel de metabolizar alimentação isso é papel da insulina prandial e agora eu queria que você imaginasse essa situação comigo olha O que é

uma situação inédita criada pelo estratégia médico o paciente diabético há 54 anos comparece à consulta de retorno em uso de metformina 500 mg de 8 em 8 horas insulina nph 22 unidades antes do café e 14 unidades antes do jantar ou seja nph antes do café e antes do jantar insulina regular 6 unidades antes do café da manhã almoço e jantar trazia consigo o seguinte registro glicêmico Aí você olha para o registro glicêmico do paciente E observa o que que a Glicemia de jejum dele está claramente fora das metas independente da diretriz que você escolha

para seguir não discutimos isso bom então vamos lá seguinte o esquema que o paciente faz é isso aqui nph no café no jantar e insulina regular antes das três principais refeições se o problema dele é esse horário aqui é porque ele tem acordado em cima você olha para o gráfico e pensa ãh tenho que aumentar a nph noturna aí você começa a fazer uma receita uma dose maior de nph noturna certo aí o paciente lhe interrompe e diz assim tem uma coisa Ultimamente eu tenho acordado de madrugada um Sul uma batedeira no peito mal-estar quando

se eu tivesse tido um pesadelo E aí você para de fazer o que você estava fazendo porque de maneira é muito Sagaz Você captou que está frente ao efeito ou fenômeno só Long O que é isso na verdade é mais uma teoria do que uma coisa que a gente observa na prática postula-se que o Episódio de hipoglicemia que acontece durante a madrugada desencadeia uma resposta contra regulatória e essa resposta contra regulatória estimula a gliconeogênese glicogenólise e isso elevaria a diz e Mia Portanto o paciente que evolui com hipoglicemia durante a madrugada acordaria hiperglicêmico olha essa

é feito é até um pouco questionável no terrorismo a possibilidade biológica e prática clínica na prática mesmo quando a gente vê um paciente que acorda hiperglicêmico muito provavelmente ele esteve pernas sendo que ao longo da madrugada mas em prova de residência isso é feito só Mangue até prova em contrário certo Ah e por que que você fez tá com 10 um por um detalhe do esquema insulínico desse paciente Qual é o detalhe é que ele aplica nph ao jantar junto com a insulina para Mundial ao jantar eu não lhe falei que ainda PH noturno deve

ser aplicada quanto o paciente vai deitar Pois é mas às vezes por uma questão de comodidade do paciente para evitar aquele leve mais picadas ao longo do dia quando há um paciente que não tem como missão suficiente para fazer o esquema basal-bolus perfeito Às vezes a gente acaba abrindo Essas são aqui e o quê que pode acontecer se você aplicar a nph e a regular juntas no jantar os picos de ação delas podem Se somar e o paciente pode evoluir com hipoglicemia ao e o início da madrugada então é por isso que o fenômeno só

morre acontece e qual deve ser a conduta frente ao fenômeno São Longuinho hora a gente deve tirar nph do horário do jantar por exemplo se a nph tá aqui no jantar a gente vai transferir para o momento em que o paciente vai deitar se essa atitude por si só não fosse suficiente aí a gente além de transferir o horário da nph da responder a redução da dose da nph noturno Olá seguindo agora vamos falar sobre insulinoterapia no dm1 que é bem mais rápido primeiro porque a gente já falou dos princípios gerais da insulinoterapia e segundo

porque a coisa no dm1 é mais simples de entender olha só e a gente já combinou que a secreção pancreática de insulina acontece de forma bifásica tem a sagração basal e continua e tem os Picos pós-prandiais secretários após café almoço e jantar pois bem seu paciente atendem um ele tem uma insuficiência pancreática absoluta ele não secreta uma gota de insulina senão dm2 eu preciso é qualizar uma situação de resistência à ação da insulina aqui eu não tenho que é equalizar nada não tem que imitar em cem porcento a fisiologia pancreática como é que a gente

faz isso com o famoso esquema basal-bolus ou seja insulina prandial antes do café almoço jantar mais insulina basal suficiente para cobrir as 24 horas do dia mas às vezes em alguns passinhos pode ser suficiente você das duas doses de nph em outros vai ficar esse GAP sem intervalo aqui e nesses casos convém você ofertar três doses de nph como a gente faz isso termos de dose Olha isso vai depender muito do caso concreto nenhum paciente é igual ao outro em relação ao diabetes mellitus Mas você quiser uma receitinha de bolo pode ser essa aqui 0,5

a humanidade por quilo por exemplo Digamos que se trata de um paciente de 30 kg e teve o diagnóstico de tem um está infectado em uma situação que leva bastante a sua resistência à ação da insulina Então a gente vai optar por fazer a dose de uma unidade quilo se o paciente tem 30 kg e O que significa que ele vai receber 30 unidades de insulina ao longo do dia e como a gente pode dividir vamo sugestão tá não é obrigado assim você idealmente deve dividir meio a meio para basal e predial ou seja 15

unidades nesse caso vão para basal e as outras 15 para plano de aula Ok como é que eu divido especificamente essas 15 unidades essas 15 unidades de basal você pode fazer por exemplo da seguinte forma 10 unidades de nph no café e cinco quando o paciente for deitar se Mas se você preferir com 3 doses você pode optar por fazer 55 e 5 o e as 15 unidades de insulina prandial Podemos dividir igualmente entre as três refeições ou então se nós observamos que o paciente faz uma refeição mais copiosa em algum horário específico a gente

pode optar por dar uma dose maior de plano de aula naquele horário como eu já falei se o paciente for metabolizador rápido de nph de preferência ao esquema com três doses e se houver disponibilidade os análogos são uma boa porque além de terem um perfil mais fisiológico o paciente vai ter a comodidade de receber apenas 1 aplicação ao longo do dia é certo se f*** até mim porque a detemir pé de duas aplicações no paciente com dm1 [Música] Oi eu gostaria de falar com você sobre um detalhe em Jacareí em prova um outra vez que

é o conceito da lua de mel geralmente paciente com DM um tem um diagnóstico uma situação crítica um quadro de certo acidose diabético mesmo que ele não esteja inseto acidose e geralmente o paciente se apresenta com a clínica de pertence a minha muito marcante nesse caso por causa da elevação meio cronificada dos níveis glicêmicos o paciente vai estar em um estado inflamado que vai prejudicar bastante ação da pouquinho insulina que ele ainda produz não só dessa pouquinho insulina que ele ainda por dois mas mesmo tá insulina exógena que a gente vai ofertar ele bom então

você pode observar a seguinte situação o paciente teve o diagnóstico de certo acidose diabética descobriu que tinha da M1 foi compensado e teve alta com a sua prescrição diz que a embasar o bolo e já em casa seguindo a prescrição religiosamente ele começa a evoluir com hipoglicemia por quê que isso acontece Será que o médico assistente passou muito insulina não não passou muito insulina é porque como a gente retirou ele do Estado de catabolismo de inflamação a insulina começou até mais facilidade para agir e aí o paciente pode evoluir com risco de hipoglicemia esse período

é conhecido como lua de mel justamente porque dura pouco no máximo seis meses e também é conhecido como remissão parcial durante essa fase você pode observar pacientes com dm1 e não façam esquema basal-bolus mas infelizmente é uma fase que dura o nós ficamos por aqui espero que a nossa revisão tenha sido muito proveitosa não se esqueça de curtir o vídeo se inscrever no nosso canal e até a próxima a E aí E aí [Música] E aí E aí E aí