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vai colocar aí só o Pointer não tá tem que clicar alguma coisa para is de aqui na frente Ah foi vou lá então tá Olá boa tarde pessoal tudo bem com vocês Maravilha muito feliz com a presença aqui de vocês tô muito contente mesmo em estar aqui e para quem não me conhece ainda pessoalmente eu sou a Nicole Sou coordenadora e professora da gooc da medcof e antes da gente começar eu quero todo mundo com bastante energia aqui porque hoje é o primeiro dia da nossa final Week pro enari e vamos começar com a grande

área que é a mais legal de todas todo mundo fala isso né aqui com a ginecologia e a Obstetrícia tá bom e antes de tudo quero também parabenizar vocês por estarem até aqui vocês não se esqueçam do quanto que vocês já cresceram e conquistaram até aqui agora é aquela hora daquele gás final que vocês vão ver que vai valer muito a pena no final tá bom então bora lá muita energia tá qualquer dúvida que vocês tiverem pode interromper a gente esse espaço aqui é pra gente pessoal que tá em casa também pode interagir no chat

com a gente é pra gente aproveitar aqui esse encontro que a gente tá cara a cara ou no chat online para tirar todas as dúvidas e Tranquilo seguro pra prova tá bom vamos começar Então vamos ter a área de revisão de ginecologia e de Obstetrícia e aqui quem vai acompanhar a gente na ginecologia sou eu tem uma semelhança com alguns personagens A Professora Isabela que tá ali com a gente gente em ginecologia e em Obstetrícia nós vamos ter o Gelson nosso professor aí em medicina fetal também E a nossa Doutora list que já estão chegando

aí para revisar sobre Obstetrícia Vamos então começar seus temas quentes dessa primeira aula nós vamos falar aqui sobre v vaginites e ultrag genitais Então como a gente chegar nos diagnósticos diferenciais como tratar adequadamente cada um desses tipos de patologias vamos falar também sobre climatério Como orientar os estamentos da paciente nessa fase de vida qual como a gente deve identificar e tratar também a síndrome gên urinária reposição hormonal nós tivemos esse ano né a publicação do novo guideline pela sociedade brasileira do climatério em que deram algumas orientações em relação à terapia de reposição hormonal Acho pouco

provável que cobrem de vocês essas alterações que nós tivemos que é algo mais realmente do Especialista mas é um tema que se falou bastante esse ano lá para meados de Maio quando tivemos o congresso com o lançamento dessas novas diretrizes tá bom só pra gente revisar alguns conceitos principais tá vamos falar um pouquinho sobre incontinência urinária uroginecologia é um tema que a prova odar tem algumas recorrências aí que eles gostam de cobrar não cobrou recentemente a gente vai ver algumas questões de 2022 e 23 então é sempre um tema que pode voltar à tona aí

e também Mastologia principalmente aqui pessoal aproveitar esse nosso encontro pra gente criar padrões para conhecer e diagnosticar lesões mamárias nos diferentes tipos de imagens em Mastologia principalmente aqui mamografia e ultrassonografia tá bom começando então com o nosso primeiro grande tema As vulvovaginites pessoal lembrou de vul vaginites eu quero que vocês pensem em três principais diagnósticos diferenciais que são as principais causas de corrimentos vaginais que nós temos primeira delas candidíase aqui nós vamos revisar de cada uma dessas três principais causas a clínica o diagnóstico e o tratamento então candiz corrimentos branquiçado grumoso com bastante prurido tá

bom diagnóstico a partir desta Clínica anamnese no exame físico a gente vai encontrar uma hiperemia ali de mucosa vaginal de paridas vaginais bastante corrimento grumoso aderido e olha só PH vaginal estará ácido na candidíase tá bom pessoal isso é importante porque vai diferenciar das outras vulvovaginites se o PH vaginal ele é ácido ele é uma queixa que a paciente traz pra gente que piora os sintomas antes da menstruação então piora antes da menstruação PH vaginal mais ácido pensar em candidíase tá bom teste das aminas koh estará negativo na Cândida tratamento posso tratar com antifungo que

pode ser por via oral ou também por via vaginal aqui conazol via oral ou Miconazol Nistatina por via vaginal vaginose bacteriana Clínica o que que diferencia então da candidíase é um corrimento vaginal bolhoso esverdeado piora dos sintomas olha só a diferença após a menstruação Por que após a menstruação Porque o PH vaginal na vaginose ele está alcalino maior do que 4,5 então a paciente vai se queixar de uma piora após a menstruação e também bem após relações sexuais diagnóstico anamnese e exame físico eu vou encontrar um corrimento com odor ftio característico bolhoso eu posso ter

também o teste das aminas Positivo eu vou encontrar ainda o PH vaginal mais alcalino e posso visualizar no exame da bacterioscopia as clu cels O que são clu cels então Relembrando é aquela célula epitelial vaginal que ela é poliédrica e eu vejo ela cheia aí de microrganismo né porque é uma situação de um desequilíbrio da microbiota vaginal então eu vou encontrar vários tipos aí de microorganismos que ou uma espécie que está em predomínio em detrimento de outras uma outra forma da gente fazer diagnóstico é através do score de nugent o que que é o score

de nugent ele nada mais é do que uma análise que a gente faz do exame ali em bacterioscópico em que a gente conta naquele campo em que nós observamos quão a quantidade de bactérias que estão aumentadas por campo e a partir disso a gente estabelece alguma pontuação a depender se tem menos microorganismos por campo ou uma maior quantidade deles e Nós pensamos no diagnóstico de vaginose quando esse scor de nent ele está acima de sete tratamento Metronidazol que pode ser no caso da vaginose por via oral ou por via vaginal as duas opções aqui são

possíveis paraa vaginose Lembrando que não é uma infecção sexualmente ente transmissível inclusive agora a pouco estávamos corrigindo a prova do boss caiu Exatamente isso uma afirmativa que falava que a vaginose não é uma infecção sexualmente transmissível Então nós não temos que tratar as parcerias sexuais terceira vul vaginite bastante comum tricomoníase tricomoníase é um pouco parecida com a vaginose tá então é um corrimento vaginal Amarelo esverdeado bolhoso que pode ter também um odor tdo o que que vai diferenciar a tricomonose da vaginose duas principais coisas a tricomonose ela sim é uma infecção sexualmente transmissíveis então nós

temos que tratar as parcerias sexuais e a vul vaginite ela vem acompanhada de cpit tá pessoal então a única vul vaginite que é acompanhada desse acometimento do colo que a gente vai visualizar no especular como aquele colo em morango ou framboesa Então a gente tem que pensar em tricomoniase PH vaginal também é alcalina Então as pacientes também podem referir pior dos sintomas após a menstruação após relação sexual na microscopia eu posso encontrar ali o próprio fotoso mesmo com ou sem flagelo em movimento e o teste as aminas ele pode estar positivo tratamento semelhante à vaginose

mas aqui na tricomonas a gente só pode tratar por via oral via sistêmica a via vaginal no caso da tricomonas não atinge concentrações suficientes para garantir aí a proteção o tratamento da doença Então pessoal aqui eu coloquei bem em forma de tabelas comparativas mesmo para vocês encontrarem semelhanças e diferença entre cada um delas Então olha só candidíase ácido piora antes da menstruação não é IST também vaginose também não é IST Mas ela é um PH básico pior após a menstruação assim como a tricomoniase mas tricomoniase difere de vaginose porque tricomonas é IST e tem cpit

beleza temos outras duas principais mais causas de vol vaginites que são menos comuns que nós comentamos daqui a pouco olha só essa questão caiu no háo em 2024 então sobre a candidas e vulvo vaginal informe se é verdadeiro ou falso o que se afirma a seguir e assinale a alternativa com a sequência correta então Olha só o exame microscópico da leucorrea vaginal após a aplicação de koh a 10% permite a identificação da levedura pessoal Isso sim é uma verdade porque a gente tem que quando a gente for realizar a microscopia a gente pode aplicar o

soro fisiológico para colocar sobre a lâmina e analisar no microscópio ou nós também podemos aplicar o koh para realizar lá o teste as aminas E isso também ajuda na identificação da cândida e olha só o item seguinte a câ da Aicas ela é dimórfico apresenta tanto leveduras como também ifas eu coloquei aqui essa imagem para vocês então nós falamos que é um fungo dimórfico porque ele é assume essas duas formas aqui nós podemos encontrar as leveduras que são essas estruturas arredondadas que ficam mais soltas e aqui a estrutura do tipo IFA Então temos que as

duas estão são verdades vamos ver as demais a cultura para cândida vaginal É recomendada como rotina Não não é como rotina a gente vai pensar na cultura que é um um tipo de exame que demora para ficar pronto a gente pode associar um antifungigrama quando as pacientes Elas têm uma candidise de repetição s e elas não melhoram com os tratamentos padrões então será que eu tô diante de uma Cândida não albican será que é melhor usar um ácido bórico ao invés de uma Nistatina que é o que a gente geralmente usa então nesses casos de

repetição quando nós temos mais do que quatro episódios de candidas em 12 meses aí sim eu posso ampliar a minha investigação com a realização da cultura e o tratamento primário para prevenção da infecção recorrente é feito com Fluconazol uma vez por semana por dois meses aqui eu deixei para vocês ó tratamento para recorrência no caso de sendo Uma cândida almic a manutenção é com Fluconazol uma vez por semana por até 6 meses tá pessoal então por isso que as duas demais estão erradas então alternativa e o que vocês devem lembrar só conhecer de tratamento para

cândida não albicans que é mais raro pouco comum é geralmente preferido com o ácido bórico que é um óvulo por via vaginal certo olha essa outra questão essa questão foi na verdade de um banco de questões que nós temos da banca da AGV que fala sobre as vulv vagines na infância avaliar as afirmativas a seguir Então olha só a vagina não estrogen isada e Os pequenos lábios pouco desenvolvidos estão entre os fatores que aumentam a suscetibilidade nesta faixa etária pra gente conseguir entender essa afirmativa nós temos que lembrar que o nosso epitélio vaginal ele sofre

diferentes modificações no decorrer da nossa vida e essas modificações elas acontecem por conta das próprias variações hormonais então quando a gente é jovem na infância a gente ainda não tem aquela exposição muito aumentada ao estrogênio então não tem aquela quantidade aquela exuberância da microbiota vaginal o PH então ele é menos ácido do que o naturalmente ácido que ele é na idade reprodutiva na menacme o PH vaginal ele é fisiologicamente mais ácido aí geralmente entre 3.8 4 4 até 4,5 na mulher na pós-menopausa que já tem pouco estrogênio já reduz aqueles níveis comparados com amen aquele

epitélio mais atrófico então de novo assim Como na infância reduz aquela população da microbiota que garante a manutenção do nosso PH ácido então na menopausa o PH ele vai ficando um pouquinho mais alcalino e aqui na infância nós temos que essas modificações por conta da falta de estrogen digestão elas podem sim aumentar a suscetibilidade a essa faixa etária entre os microorganismos causadores mais mais comuns estão a cândida e a Clamídia Clamídia para uma menininha a gente não pensa tanto muito pouco provável tá pessoal porque ainda espera-se né que não tenha se iniciado a relação sexual

então por isso que a afirmativa dois está errada e uma etapa importante do tratamento é a higiene adequada da região ruvar perfeito principalmente após mixão e defecação Maravilha isso que a gente tem que reforçar como tratamento de vulv agentes na infância higiene adequada aqui eu deixei para vocês ó infância e menopausa como nós comentamos temos uma menor riqueza e abundância da microbiota então o PH geralmente ele está mais próximo de sete ou entre 5 e 7,5 aqui na idade na posta da menopausa e as principais causas de vulvo vaginite na infância em até 70% dos

casos é provocada principalmente pelas bactérias ali promas do trato gastrointestinal Então as enterobactérias saprófitas Então temos como letra c um e três estão corretas certo mais uma questãozinha do enar 2023 Olha só como eles gostam desse tema então a paciente de 40 anos ela tem uma leucorreia de odor fétido e na citologia oncótica cervical foi demonstrada a presença de clu cels sobre esse assunto informe se é verdadeiro ou falso aqui já perceberam um outro padrão também né eles adoram questão de verdadeiro ou falso o teste de aminas Possivelmente será positivo Então se estamos diante de

uma presença de clu e cus Nós pensamos aqui no diagnóstico de vaginose bacteriana nós falamos dos critérios isolados diagnóstico de vaginose mas Lembrando que eles agrupam no que nós chamamos de critério de ansam então na presença de três desses quatro critérios aqui nós fechamos diagnóstico de vaginose Quais são esses critérios corrimento vaginal fétido bolhoso PH vaginal alcalino nós temos também aqui Aqui tá um pouquinho pequeno mas o achado de cluis cels tá microscopia a gente consegue ver essa formação celular poliédrica aqui o núcleo pequenininho e veja essa quantidade de microrganismos aqui e o teste das

aminas eles estará positivo então primeiro teste das aminas positivo é verdadeiro o PH vaginal menor do que 4,5 Não vimos que será maior gardin elas bacteroides mobiluncus e pepto cocos fazem parte da flora normal desde que em pequenas Ades sim pessoal a microbiota vaginal ela é variada e isso é o normal que ela seja assim a situação de uma vaginose é um contexto em que nós temos esse próprio desequilíbrio então uma bactéria pode ser a ginela pode ser o mobiluncus ela se torna em maior quantidade em detrimento de outros e neste caso é necessário o

tratamento do parceiro não nós não temos recomendação formal de tratamento das parcerias então por isso que a resposta correta ficou VF VF letra b certo pessoal as duas outras causas que podem ser que aparecem para vocês de outras u vaginites é a vaginose citolítica que é um diagnóstico diferencial aí importante da candidi tem sintomas de também corrimentos branqueado grumoso é um diagnóstico de exclusão nós vamos investigar causas infecciosas primeiro para para essa queixa de voo vaginite mas é uma situação de uma proliferação exacerbada dos lactobacilos e nós vamos tratar alcalinizando o o ambiente vaginal e

a outra é a vaginite atrófica que nós vamos falar já no próximo tópico tudo certo V vaginites Ok vamos agora então para úlceras genitais pessoal úlceras genitais Elas têm algumas causas possíveis mas pensou em úr genital pensou em infecção sexualmente transmissível nós podemos ter úlceras de causas infecciosas ustas de causas não infecciosas dentre aquelas não infecciosas também caiu hoje lá no Boss a úsa por doença de BC que é uma doença aí autoimune que vai ter manifestações sistêmicas como o veit doenças renais ou manifestações no trato gastrointestinal que a paciente vem acometida com lesões orais

e lesões em região genital mas ISO são úlceras não infecciosas doença de BC e a outra causa a ustra de lip Shoots que é geralmente aquela menininha que surge com desento de alguma Ultra por alguma alteração também do sistema imune e ela Geralmente se resolve espontaneamente aqui eu trouxe para vocês Ultras genitais de causas infecciosas que mais de 90% serão por ists eu quero que vocês guardem essa tabela parece pouco né mas olha só vamos entender aqui Como reconhecer padrão e como a gente criar forma de ajudar a memorizar e diferenciar cada uma delas cancro

mole cancro mole vai ser aquela úsa múltipla de bord irregulares com fundo sujo que ele vai ter aquela base purulenta ela é dolorosa e nós vamos tratar com aetr omicina então uma informação importante cancro mole é doloroso sífilis aqui eu tô falando na sífilis primária principalmente tá o cancro duro que é essa manifestação da sífilis primária é uma úlcera que parece boazinha ela tem borda Lisa fundo limpo e ela é indolor tá então cancro duro da sífilis primária indolor e eu trato com penicilina benzatina linfogranuloma venério é uma úsa que também passa às vezes desapercebida

assim como a da sífilis e ela é indolor eu vou tratar com Doxiciclina herp simples herp simples é quando eu tenho uma base permeada e ocorre aparecimento de vesículas Então falou vesículas lembrar de herp simples e ela também vai ser dolorosa assim como cancro mole trato com a ciclovir e a donovanose São úlceras múltiplas geralmente em espelho e elas vão ser indolores eu trato com Azitromicina por que que eu deixei essas essas caixinhas essas caixinhas aqui para vocês olha só guardem úlceras indolores indolores eu falo de sífilis linfogranuloma venério E donovanose então falou Ultra indolor

no enunciado eu vou pensar nessas três hipóteses agora o enunciado conta pra gente que é uma ustra de uma evolução arrastada aí de semanas então eu ten que pensar que é alguma IST crônica pensou em úlcera arrastada de semanas eu vou pensar em linfogranuloma venério e vou pensar em donovanose essas duas hipóteses tá então úlcera indolor sífilis linfogranuloma donovanose úlcera crônica linfogranuloma donovanose agora úlcera dolorosa eu penso em cancro mole e herp simples Beleza então eu vou conseguindo separar as diferentes características de cada um para ajudar aí afunilando as minhas hipóteses e chegar na resposta

correta em relação à adenopatia que é aquel cometimentos linfonodos inguinais quase todas T exceto uma que não tem adenopatia que é a donovanose então donovanose a ausência de adenopatia agora aqui eu deixei destacado a característica da adenopatia do cancro mole pro linfogranuloma que às vezes aparece enunciado né Fist em orifício único múltiplos orifícios confunde um pouquinho então cancro mole ela tem acometimento dos gânglios que pode acontecer a fistulização a saída né daquele conteúdo inflamatório Mas é por orifício único então fístula em orifício único pensa em cancro mole fístula em múltiplos orifícios pensa em linfogranuloma venério

beleza até aqui então tirando caixinhas tá úlceras e indolores vamos pensar sífilis linfogranuloma donovanose úlceras crônicas linfogranuloma donovanose adenopatia por orifício único cranco mole adenopatia por múltiplos orifícios quando fistul liiza linfogranuloma e ustas dolorosas cancro mole e herpis certo aqui eu deixei para vocês a destaque para sífilis Então temos a sifilis primária que é o cancro duro que nós falamos que essa úsa de borda Lisa fundo Limpo né em dolor mas a sífilis secundária também pode se manifestar com lesões genitais e aqui nós estamos falando do condiloma plano que geralmente acontece aí nas dobras de

mucosa são aquelas lesões mais úmidas e vegetantes como aqui apresentado para vocês tá no caso de sífilis primária ou secundária estou me referindo a sífilis recente eu vou tratar com penicilina 2,4 milhões de unidade em dose única vou fazer o seguimo com o teste não treponêmico aqui e de forma trimestral Caso seja gestante eu vou seguir de forma mensal com o vdr olha Então essa questão bem direta como manifestação da sífilis secundária o que que é possível encontrar então depois que a gente acabou de falar aqui fica até mais direto essa resposta né então cfil

secundária pessoal estamos falando do condiloma plano tudo bem Olha essa outra questão uma paciente de 26 anos ela procurou o pa con queixa de lesão dolorosa pessoal se é uma lesão dolorosa eu já vou descartar sífilis aqui do enunciado e dar alternativa vou descartar também linfogranuloma com o início a 4ro dias se é o início a 4 dias é o início recente então eu já vou descartar também de novo as duas causas de St crônicas que nós falamos lin fogan Loma também e que do novan e ao exame é uma ustra região vulvar com fundo

por purulento fundo purulento acende uma lanterninha né vou pensar naquela ousa de fundo sujo dolorosa e dolorosa é palpação inclusive foi observado ainda um linfonodo aumentado na região innal esquerda drenando por Edifício único Olha só fechou todo o meu funil uma úlcera dolorosa de fundo sujo com adenopatia que fistul Lia por orifício único Qual que é a hipótese diagnóstica aqui eu estou pensando então no cancro mole para essa paciente certo foi maravilha vamos para nosso próximo tópico agora climatério tá pessoal a gente já entendeu um pouquinho As definições do climatério e vamos falar sobre as

principais sintomas que acometem esta fase então primeiro definições sempre é bom a gente relembrar menopausa menopausa Opa menopausa é um diagnóstico a partir de uma data então a gente faz diagnóstico de menopausa de forma retrospectiva quando eu estou aqui neste momento avaliando a paciente e aqui ela me conta que há pelo menos 12 meses ela parou de menstruar Então eu tenho que essa foi a data da sua última menstruação ela entrou na menopausa quando ela ficou esse período de 12 meses então menopausa é uma data que é um diagnóstico retrospectivo a partir do qual ela

ficou pelo menos 12 meses sem menstruar transição menopausal é essa fase que tá aqui ó todas as modificações que acontecem com a paciente antes dela realmente parar de menstruar perimenopausa é esse período aqui da transição menopausal que passa pela efetiva parada da menstruação que persiste pelos próximos 12 meses essa menopausa então transição menopausal com esse primeiro ano aí que define então a menopausa a gente chama de perimenopausa tudo que acontece depois dessa bolinha aqui desse evento é após menopausa Então a partir dessa data que ela viu que ela parou de menstruar todos os eventos da

pós-menopausa tudo isso aqui é o que eu chamo de climatério que envolve Então esse conjunto de alterações fisiológicas que são decorrentes da queda da produção estrogênica pelos ovários da paciente certo tudo bem até aqui as definições Maravilha e o que que acontece Então nesse climatério por definição nós vimos que esse conjunto de alterações que caracteriza essa transição na vida da mulher do seu período reprodutivo para o seu período não reprodutivo como mecanismo fisiopatológico que envolve aqui essa fase a gente tem uma redução maciça da quantidade de folículos ovarianos se a gente for lembrar lá da

nossa aula de fisiologia do ciclo menstrual a gente tem que nos folículos são produzidos algumas glicoproteínas que ajudam na regulação do nosso ciclo e uma dessas glicoproteínas é a própria inibina então se eu tenho uma redução do número de folículos eu vou ter uma queda da produção dessa glicoproteína que aqui no caso da inibina B que temos como uma das primeiras alterações que dão o start para essas modificações aí da mulher no climatério por que isso é importante a inibina ela inibe o fch então se eu cai se cai o nível da inibina vai tirar

aquele bloqueio sobre FSH então eu vou ter aí uma liberação um aumento da produção da da secreção do FSH é isso que nós dos quando nós temos alguma dúvida diagnóstico segum a paciente está no no climatério por isso que FSH ele vai estar aumentado eu gosto de explicar essa fisiopatologia porque aí ajuda a gente a entender e agravar realmente Porque que o fcg está aumentado porque reduziu a inina porque reduziu os folículos porque o ovário parou de funcionar tudo bem então o FC está aumentado aumentado quanto de acordo com a maioria das referências acima de

40 mas tem outras referências que falam acima de 25 acho difícil a prova deixar vocês nesse meio termo Então vai ser se ele vai colocar acima como 40 para conarem ou acima de 25 e o estradiol ele vai estar reduzido por quê vamos lembrar lá da aula da esteroidogênese nós temos nos ovários que acontece a esteroidogênese ovariana com produção dos esteroides e falou em estrogen ovariana nós temos que pensar numa teoria teoria das duas células duas gonodotrofico pifou parou de funcionar eu vou ter a redução da sua produção hormonal então estragol ele vai tá reduzido

caracteriza pela perda da reserva folicular e redução dos níveis de estradiol e o que por que que isso é importante por que que entender que essa redução aí do estradiol ela é o que marca a ocorrência e essa fase do climatério e olha só eu montei essa aula muito antes da prova do boss e caiu exatamente outra terceira questão aqui dessa revisão no boss que foi perguntava qual hormônio que era o que mais estava relacionado às modificações do climatério e era a redução do estrogênio e quais são as consequências do hipoestrogenismo então a paciente ela

vai se queixar de sintomas vasomotores porque o estrogênio ele exerce um papel na regulação na termorregulação do corpo da paciente então isso vai se caracterizar como fogachos e o que que nós entendemos como fogachos são aqueles calorões que acontecem em formas de ondas de calor ondas porque de repente vem aquele calor súbito a paciente tá lá conversando com você tranquilinha de repente Nossa abre a porta sa abre a janela e começa um suador e depois para então é realmente uma onda de calor que acontece principalmente no período noturno geralmente mais de CCO a 10 Episódios

já geram um impacto importante na qualidade de vida por qu se como acontece no período noturno a paciente não dorme direito e junta com a insônia que também pode ser consequência do hipster genismo então a paciente realmente ela tem uma perda importante na qualidade de vida então falamos distúrbios do Sono alterações de humor também pode interferir na atensão alterações de memória alterações corporais com aumento da circunferência e uma redistribuição da gordura abdominal e aqui também sintomas gênito-urinário gênito-urinário dessa fase caracterizam uma um contexto um diagnóstico sindrômico que nós chamamos de síndrome gên urinária da pós-menopausa

ou da menopausa que é que vamos falar agora então o que caracteriza essa síndrome o aparecimento de sintomas genitais como prurido ardor bastante irritação ressecamento vaginal porque lembra nós comentamos lá no na no tópico de voo vaginites o estrogênio ele multiplica o nosso epitélio vaginal se eu tô numa situação em que eu tenho pouco estrogênio então o epitélio vai estar atrófico então ele vai estar mais friável e isso vai incomodar mais a paciente vai estar mais seco Além disso estrogênio como ele garante um trofismo maior ele permite essa maior abundância da microbiota que a microbiota

ela vai vai est pobrinha né vai est aquele lactoba CDO que não funciona direito então pode gerar esses sintomas irritativos também sintomas sexuais que aparecem junto por redução da lubrificação dor dispareunia sinusorragia pode acontecer também e sintomas urinários com a própria disúria urgência miccional e a infecção recorrente do trato urinário diagnóstico ele é Clínico pessoal diagnóstico de climatério e de síndrome gên urinária da pós-menopausa ele é clínico e é uma situação que nós temos uma dúvida diagnóstica a gente pode considerar fazer uma dosagem Laboratorial mas ele é a partir dos sintomas clínicos da paciente e

a partir do seu diagnóstico eu vou tratar posso começar com estimulando o uso de Lubrificantes nas relações sexuais posso oferecer uso de hidratantes vaginais em que ela pode usar cerca de duas a três vezes por semana hidratantes né que são medicamentos não hormonais ou ainda posso tentar usar medicamentos à base de energia de radiofrequência olha só que interessante o uso de energias no tental inferior está avançando aí na nossa área tem falado cada vez mais disso e inclusive naquele manual que eu comentei para vocês que eles lançaram o novo consenso brasileiro sobre a menopausa e

o climatério eles falam com o nível de evidência B em que existe sim a recomendação da gente orientar tratamento da síndrome gên urinária à base de energias aqui incluindo a radiofrequência se não deu certo o tratamento não hormonal eu posso então indicar o Tratamento hormonal para as pacientes aí aqui método padrão ouro de tratamento é a estrogeno terapia tópica pela Via vaginal lembrando que quando eu for fazer estrogênio por via tópica eu não preciso associar progestagênio paraa proteção endometrial a associação do progestagênio para aquelas pacientes que TM útero é na terapia de reposição hormonal por

via sistêmica por comprimido ou por adesivo transdérmico Quando eu for usar estrogênio só por via vaginal mesmo que a paciente tenha útero eu não preciso associar progestagênio porque a absorção sistêmica ela é muito baixa Ah então eu posso usar estrogênio vaginal para paciente que já teve câncer de mama Ixe aí você entrou num vespero porque não tem um consenso entre os especialistas mastologistas defendem que não podem os Ginos Gerais falam que podem Então realmente não uso offlab não é um consenso para as pacientes que TM contraindicação a RH por via sistêmica como câncer de mama

e esp especialmente a gente prefere o uso de tratamentos não hormonais no caso da síndrome gênito-urinário e aqui também não há indicação de monitorização endometrial só por conta do uso do estrogênio tópico pela Via vaginal tudo bem até aqui mas eu falei então um pouquinho de terapia de reposição hormonal pela Via sistêmica quando eu vou indicar e para quem eu vou iniciar Então quem que tem indicação a paciente que tem comprometimento da sua qualidade de vida por conta do hipoestrogenismo Então aquela que se queixa de sintomas vasomotores importantes eu posso utilizar paraa prevenção da perda

de massa óssea posso também considerar paraa síndrome in gên urinária da paciente ou ainda aquelas pacientes que TM insuficiência ovariana prematura para garantir a sua reposição hormonal e protegê-la E evitá-la essas consequências aí desfavoráveis existe um conceito que nós falamos que é janela de oportunidade o que que é isso é o melhor momento que eu vou iniciar a trh para aquela paciente em que há um momento em que eu tenho um melhor equilíbrio entre benefícios e riscos e qual que é esse momento essa janela para início de uso pacientes com menos de 60 anos de

idade aquelas que não estão há muito tempo na menopausa estão há menos de 10 anos na menopausa e aquelas que não TM nenhuma contraindicação ao uso da terapia de reposição hormonal sistêmica Então quais são essas contraindicações Deixei aqui para vocês pacientes com doença hepática descompensada antecedente ou Doença atual de câncer de mama não pode usar câncer de endométrio ou lesões precursoras de câncer de mama aquela paciente que tá investigando algum sangramento que não se atribuiu ainda um macal também não posso usar pacientes com porfiria porque o uso do estrogênio pode descompensar a doença doenças coronarianas

e cerebr vasculares muito importantes porque Lembrando que o estrogênio sofre efeito de primeira passagem hepática e na sua metabolização pode aumentar muito esse risco tromboembólico assim como pacientes que tiveram doença trombótica ou tromboembólica venosa aquelas lúp com elevado risco trombótico e aqui meningioma apenas para o uso do progest olha Então essa questão de 2024 uma mulher de 55 anos que já não menstruava há 2 anos Então pessoal se ela já está pelo menos 2 anos sem menstruar eu já tenho aqui o diagnóstico para ela de menopausa certo Entretanto a cerca de um mês ela vem

apresentando sangramentos esporádicos de moderada intensidade associado a cólicas com comorbidades ela tem diabetes e Hipertensão e ela não faz uso de terapia hormonal no exame ginecológico não tem alterações exceto uma discreta atrofia da mucosa vaginal que é esperado aqui nessa idade no ultrassom vi seu endométrio de 9 mm diante desse caso Qual que é a alternativa correta então estamos diante aqui de um sangramento após menopausa todo sangramento após menopausa ele deve ser investigado Qual que é o primeiro exame que nós pedimos ultrassom para avaliar o outro e a cavidade endometrial por a principal causa de

sangramento a pós-menopausa é a atrofia endometrial essa foi uma outra questão que caiu hoje no Boss principal causa de sangramento pós-menopausa atrofia endometrial E como que eu considero atrofia para pacientes que não fazem uso de trh eu considero normal geralmente até 4 ou 5 mm para aquelas que fazem uso de trh até 8 mm normalmente Mas independente disso Olha só ela tem um endométrio de 9 mm Então tem um endométrio espessado diante disso que que eu tenho que fazer para ela pessoal tem que investigar esse endométrio eu tenho que obter uma biópsia para algum material

ali para levar pra análise anátomo patológica e eu tenho algumas formas de fazer essa análise eu posso fazer as cegas com uma cureta eu posso utilizar uma cânula de pele em que eu a uma cânula específica para isso em que eu eu absorvo o material intraútero ou o método padrão ouro é a histeroscopia com biópsia dirigida então na histeroscopia eu coloco uma câmera através da orifício externo interno do do colo do útero eu consigo ver a minha cavidade endometrial e guiar a realização da minha biópsia para alguma área que eu acho que está mais acometida

certo então a melhor conduta para essa paciente é realizar a investigação com oscopia e biópsia dirigida letra A para escrever lubrificante tá tudo bem ela tem uma atrofia mas eu não posso esquecer D sangramento pós-menopausa Qual que é o diagnóstico tenho que excluir aqui câncer de endométrio c a provável causa do sangramento é um mioma submucoso indicar miomectomia leiomiomas é uma doença de paciente em idade reprodutiva pacientes na pós-menopausa podem ter sim leiomiomas mas eles são leiomiomas que geralmente vão ficar assintomáticos a gente até repensa operar pacientes que estão muito perto do climatério porque nós

explicamos paraa paciente Olha a senhora tem um mioma Mas a senhora tá perto de entrar na menopausa e a tendência que esse mioma se ele for pequeno né claro principalmente ele não tenha mais sintomas desde que você tire o seu estímulo hormonal c a provável causa do sangramento é está já ali D indicar C rectom Total abdominal antes de propor um tratamento eu tenho que Identificar qual que é a sua causa e prescrever nor sterona jama mas eu não vou dar o hormônio se eu não sei qual é a causa do sangramento então por isso

letra B nessa outra questão uma paciente de 55 anos com menopausa aos 50 anos Olha só então já tá 5 anos na menopausa e ela refere que nunca usou terapia hormonal e faz tratamento de hipertensão e diabetes Nossa parece que é até a mesma questão relata que H cerca de um mês Apresentou um sangramento em dois momentos diferentes durando aproximadamente dois dias cada episódio e ela tem um citopatológico com uma atrofia acentuada um ultrassom que evidencia dois miomas intramurais de 0.7 e 1.3 cm com volume uterino ai eu pequenininho mas esperado para ser pós menopausa

de 35 endométrio de 11 ovários não foram visualizados diante desse caso Qual que é a melhor conduta então de novo eu estando diante aqui de um sangramento após menopausa eu fiz a minha primeira investigação que é com exame de ultrassom e encontrei um espaçamento endometrial então tenho que investigar este endométrio então aqui eu tenho que propor uma exoscope diagnóstica certo nessa questão de 2021 a paciente menopausada de 60 anos ela se queixa de fogachos intensos com repercussão social e emocional depois da avaliação ginecológica foi então indicado para ela a th Mas o médico contra indicou

a th porque ela tem algumas comorbilidades então Quais das seguintes comorbidades que contraindicam o uso da terapia de reposição diabetes mérito controlado pessoal se está controlado não contraindica inclusive alguns estudos mostram que o uso ath pode até ajudar um pouco no controle glicêmico das pacientes Então não é contraindicação hepatite C crônica também não contraindica hipertensão arterial controlada não é indicação nas pacientes hipertensas a gente prefere fazer uso por exemplo de uma progesterona mais natural am micronizada que ela tem Menos efeitos aí no controle pressórico prefiro também vias transdérmicos mas não é contraindicado só por isso

osteoporose pelo contrário posso inclusive utilizar a th como prevenção da massa óssea então nós vimos que a porfiria ela é uma contraindicação até Regal por conta do risco de piora da doença então letra e tudo bem nosso aí estamos indo pro finalmente da nossa aula Vamos falar agora sobre uroginecologia e incontinência urinária revisar alguns conceitos são incontinência urinária o próprio nome já diz é uma situação de uma perda involuntária da urina o diagnóstico ele é Clínico Mas eu sempre tenho que excluir se eu não estou diante de uma infecção do trato urinário Quais os fatores

de risco para uma paciente que tem incontinência urinária então paciente que ela conta número de Estações muito importantes aquela paciente que foi multipla teve vários partos vaginais partos instrumentalizados com lesão importante ali da região perineal o próprio envelhecimento tecidual que acomete essas mulheres aí na pós-menopausa mulheres tabagistas que têm comprometimento do colágeno e a situação da menopausa que reúne esses fatores temos dois tipos de incontinência a de esforço e a de urgência a de esforço o próprio nome já disse é a perda involuntária de urina durante a realização do esforço quando a gente fala de

incontinência urinária de esforço nós temos que lembrar de uma outra divisão podemos ter uma continência urinária de esforço Porque existe temos uma hipermobilidade do colo vesical Por que que essa hipermobilidade do colo vesical ela gera essa incontinência quando nós temos que o colo verical região da bexiga ele se torna móvel quando ele se movimenta ele não tá ali muito bem sustentado isso pode gerar um desequilíbrio da pressão intraabdominal que ao invés de garantir que a parede vesical ela fique de forma equalizada a pressão intra e extra e sugere a uma pressão externa da da pressão

abdominal sobre a região vesical que culmina nessa perda urinária por isso que essa hipermobilidade então desequilibra esse controle de pressões intra e Extra vesical que gera essa perda urinária isso que nos de hipermobilidade do colo vesical eu faço diagnóstico através de um estudo urodinâmico quando eu avalio a menor pressão que eu vi lá no gráfico que a paciente perdeu o xixi ela conta pra gente que ela perdeu o xixi ou eu vejo então com isso quando esse vpp que nós chamamos vem acima de 90 estou diante de uma mobilidade do colo vesical ou eu posso

ter um defeito intrínseco ali do da região Opa da região do esfincter em que ele não consegue ficar fechado para segurar a urina então nisso eu vou ter aquelas perdas urinárias com a pressão de perda mais baixa e abaixo de 60 cm de água já a incontinência urinária de urgência é quando eu tenho essa perda urinária das pacientes que elas não conseguem segurar a urina até chegar no banheiro Então essa é a queixa clássica deu vontade de fazer xixi eu não cons consigo segurar até chegar no banheiro eu perco no caminho então essa urgência miccional

que pode ou não vir acompanhada aí da urgem continência também a paciente vai se queixar de uma frequência miconal muito aumentada inclusive episódios de mixão noturna ela acorda à noite para fazer xixi a noctu tratamento paraa incontinência urinária de urgência eu vou investir inicialmente em fisioterapia para fortalecer esse essa minha sustentação da região vesical eu vou promover para aqu elas os pacientes muito pós-menopausa que são bastante atróficas uma estrogena local vaginal porque isso garante a melhora do trofismo eu consigo Então ter mais camadas para me sustentar essa região não deu certo ou os sintomas né

estão refratários estão muito importantes eu posso promover para ela tratamento cirúrgico tá aqui eu posso PR tratamento como uma correção cirúrgica paraa sustentação do colo vesical aqui pessoal perdão a incontinência urinária de esforço tá que eu vou proper tratamento cirúrgico Qual que é a ideia aqui eu vou fazer tratamento cirúrgico para aumentar essa minha sustentação da região uretral E periuretral e essa forma de fazer essa sustentação ela pode ser de diferentes maneiras eu posso fazer essa sustentação com uma faixa que é o sling ou eu posso fazer essa sustentação com a própria face ali na

região vesicovaginal eu vou lá e levanto essa Face até o meu ligamento pectíneo que é na região próxima ali à região da PUB e eu faço Então essa fixação D dessa Face nessa região e que isso ajuda nessa melhora da sustentação tá então aqui ó incontinência urinária de esforço isso isso mantém-se igual eu inicio com fisioterapia pélvica e estrogena mas posso também propor a cirurgia que pode ser por sling ou por essa cpos suspensão de bursh que nós chamamos o bursh ele é menos utilizado Hoje em dia a gente utiliza mais é o sling E

só mais um a mais para vocês então nós temos dois tipos de técnicas de passagem do sling que vai depender do tipo de incontinência urinária de esforço que eu tenho tá então se é uma continência urinária de esforço para uma situação em que eu tenho um defeito esfincteriano intrínseco eu vou preferir a passagem do sling retropúbico se eu tenho uma incontinência urinária de esforço por perdas maiores lá por hipomobilidade do colo vesical eu vou utilizar o sling por via trans obturatória tudo bem agora sim tratamento incontinência urinária de urgência Então vou também indicar fisioterapia vou

também indicar estrogena também aqui Vou investir nas mudanças de estilo de vida então ajuste da ingesta hídrica redução do consumo de cafeína cessação do tabagismo e vou investir mais um tratamento medicamentoso porque na urgência nós entendemos como fisiopatologia uma situação em que nós temos que o nosso músculo detrusor ele se trai demais mesmo quando ele não deveria contrair que são aquelas contrações inibidas do detrusor então aqui eu vou utilizar medicações que vão controlar a vão ajudar a controlar essas contrações que são as medicações anticolinérgicas aqui por exemplo a oxibutinina ou a solifenacina posso ainda ajudar

a usar medicações beta adrenérgicos como mirab brigon e a imipramina atualmente não é mais considerada uma primeira linha que é um antidepressivo tudo bem Vamos então colocar em prática uma questão de 2023 a bexiga hiperativa ela é uma das causas de perda urinária na mulher e está relacionada a hiperatividade do músculo detrusor sobre esse assunto é correto afirmar que então a letra A o tratamento da bexiga hiperativa ele é cirúrgico com sling transobturatório não né pessoal Vimos que não tratamento cirúrgico por sling transobturatório é da incontinência urinária de esforço aquela por hipermobilidade B para o

diagnóstico é imprescindível a realização do estudo urodinâmico em todos os casos pessoal não quando que nós fazemos o estudo urodinâmico nós vimos que o diagnóstico ele é Clínico o estudo urodinâmico é para aquelas pacientes em que elas têm sintomas mistos então eu quero avaliar Qual componente é mais importante para ela se é o de urgência ou se é o de esforço ou para aquelas pacientes em que eu Pens em operar então será ela tem um prolapso associado tem que avaliar se ela tem vai ela irá ter perda se eu corrigir depois desse prolapso ou eu

quero propor um sling para ela idealmente eu faço um estur dinâmico prévio à cirurgia Ou aquelas pacientes que T sintomas mais complexos como uma dor neurogênica ou casos mais mais graves Eu uso urodinâmico mas em geral diagnóstico Clínico tá não é para todas as pacientes C para o tratamento é possível usar medicações anticolinérgicas e a técnica de biof feedback Sim essa é a resposta correta que que a técnica do biofeedback faz parte aí da fioterapia pélvica também que ajuda nessa fortalecimento aí e no ajud ajuste desse controle miconal imipramina é a primeira escolha Não não

é mais a primeira escolha e e a bexiga hiperativa acontece devido ao prolapso da parede vaginal anterior não nós temos que ela acontece por essas contrações inibidas então letra c é a resposta correta nessa questão uma mulher de 53 anos ela vem ao ambulatório de uroginecologia referindo perda urinária olha só os fatores de risco que ela tem ela tem cinco partos pela Via vaginal e ela tem a menopausa já a há 7 anos atrás e não fez terapia de reposição hormonal no exame físico ginecológico apresenta prolapso de parede anterior grau um sem perda urinária a

valsalva e ela apresenta um resultado de estudo urodinâmico que revelou a presença de contrações não inibidas do músculo detrusor como um único achado então eu já penso aqui no diagnóstico para ela de uma bexiga hiperativa neste caso a abordagem terapêutica Inicial é correção cirúrgica do prolapso de útero e da parede vaginal anterior por via vaginal Opa eu aqui para ela pessoal nós temos diagnóstico de bexiga hiperativa então não tem que por pensar logo de cara tratamento cirúrgico para ela está errado B terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio por via oral pessoal é uma paciente

primeiro aqui não fala nenhuma história pra gente em que ela é CCT tomiz então não vou fazer terapia apenas com estrogênio por via oral e de outra outro raciocínio que isso não vai melhorar os sintomas dela cpos sacr fixação ela é uma cirurgia que serve também para eh situações em que eu tenho um prolapso geralmente de cúpula vaginal em que eu vou levantar essa cúa e fixá-la na região ali do ligamento longitudinal anterior próximo a região do sacro Então não é o caso aqui D tratamento comportamental podendo não associar anticolinérgicos perfeito essa a resposta correta

e correção da parede vaginal anterior com tela também não vai ajudar nas contrações inibidas do detrusor tudo bem último tópico respir em fundo dúvidas até aqui tranquilo havia então aqui a ideia da mologia é um mundo à parte eu quero só trazer algumas imagens para vocês que a prova do Nari tem gostado de exames de imagens de ultrassom a aula da Isa tá cheia de imagens também para vocês vamos aqui revisar algumas imagens em Mastologia primeiro o exame chave aí da mamografia quero que vocês tenham uma noção Geral de Como interpretar uma mamografia vocês vão

ver que não é tão complexo assim tá primeiro mamografia ele é um exame que ela é realizado em duas incidências que é a média lateral oblíqua e a crânio caudal como que eu vou saber qual é uma Qual é outra olha só a média lateral oblíqua ela tem aqui a PR presentação do músculo peitoral Então ela tem esse formato mais oblíquo mesmo que ele comprime a mama nesse sentido Então essa é uma incidência média lateral oblíqua e essa é uma incidência crâ caudal Como que eu posso diferenciar de forma mais rápida Olha só se faz

um C mais bonitinho é crânio caudal Ah mas como que vou saber se a lesão é no quadrante superior lateral inferior Medial a incidência média lateral oblíqua comprime a mama nesse sentido então para eu saber se eu estou avaliando quadrantes superiores ou inferiores eu traço aqui uma linha a partir da região que eu vejo o mamilo alguma soma do mamilo então Traço essa reta até o músculo petor o que tiver acima dessa reta são os quadrantes superiores da mama o que estiver abaixo nessa reta são os quadrantes inferiores tudo bem na incidência crano caudal a

mesma coisa eu traço uma reta a partir da região aqui do mamilo e o que tiver aqui para baixo desta reta que cal eu tô comprimindo assim tô olhando a mama nesse sentido Então o que tiver aqui el são os quadrantes mediais da mama e aqui os quadrantes laterais Então essa lesão aqui que nós estamos vendo nodular ela está localizada no quadrante super lateral tudo bem aqui representado para vocês né então que nós avaliamos a incidência médi lateral aqui veja o quadrante superior e inferior das duas mamas e aqui a ência aqui o Medial e

lateral na ência craniocaudal das duas mãos mas eu posso ter também exames de ultrassom para ser interpretados e aqui eu trouxe para vocês várias fotinhas de exames com diferentes tipos de achados que eu espero para cada classificação de beards de acordo com as lesões que eu encontro Lembrando que o bads ele vale para mamografia ultrassom e também ressonância tá então aqui um Bad zero seja na mamografia ou no ultrasol eu vou é um exame que eu considero de forma incompleta Ou seja aquele esse exame não foi suficiente para avaliar essa mama da paciente então conduta

eu tenho que prosseguir com outro tipo de exame a minha investigação bead zoom é um exame que é normal tá então por exemplo aqui nessa mamografia eu não encontrei nenhuma alteração nenhuma assimetria ou lesão nodular nada que chamasse a minha atenção aqui ou retração e aqui no ultrassom também eu vejo a região pele músculo tecido glandular também sem ter tá aqui até tá divididinho para vocês ó aqui pele tecido gorduroso tecido glandular essa faixa aqui mais preta músculo peitoral aqui é a costela eu aperto faz sombra né então aqui é a costela que faz a

sombra acústica aqui atrás músculos intercostais aqui já é a parte do pulmão então ultrassom de mamas agora quando eu tenho bihads do na mamografia são achados são é um exame que eu encontro algumas coisas mas o que eu encontro é é benigno é do bem então bads 2 da monografia diz respeito às microcalcificações Mas aquelas microcalcificações do bem que Professora Maria fala que tem um nome bonitinho nome que parece do bem né Então as microcalcificações que são em pipoca vasculares grosseiras leite de cálcio Então se é um nome fofinho a gente entende que é uma

calcificação do bem tá então é um beads dois aqui por exemplo é uma calcificação em pipoca que é muito característico de uma lesão que é muito comum na mama de pacientes jovens que é o fibro adenoma no ultrassom o que que diz respeito a um bads do eu posso encontrar um cisto que ele também é bonitinho ele é simples de paredes aqui regulares conteúdo anecóico com esse reforço acústico posterior então reforço acústico é um achado do bem no ultrassom de mamas eu posso encontrar um nódulo que ele é sólido mas que eu tô seguindo a

paciente que se mantém estável pelo menos 2 anos então eu posso classificá-lo como birads do já um birad TR é quando na mamografia eu tenho uma assimetria focal não palpável Ou eu tenho microcalcificações já com nome um pouquinho diferente as puntiformes aqui por exemplo visualizada essa simetria e no ultrassom eu vou ter já um nódulo sólido mas é um nódulo sólido que ainda não tem características do mão é um nódulo sólido com características benignas O que é isso é um nódulo em que ele é oval essas paredes regulares que tem aqui também esse reforço acústico

que tem a essas margens bem delimitadas ou quando eu posso ter ainda no bads 3 um esto complicado mas ele ainda é único bats 4 já preocupa a gente então contudo no bads 3 eu vou repetir o exame daali a se meses bats 4 eu já tenho que mandar paraa investigação anátomo patológica que que é um bads 4 Então vão serja aquelas microc classificações suspeitas do mal então eu vou pensar naquelas que são heterogenias grosseiras pomor ão um nome mais feio mesmo ou assimetria que não tinha antes mas que está crescendo está se desenvolvendo ou

alguma distorção da mama que não tá relacionada com alguma cirurgia que a paciente tenha feito no ultrassom eu vou ver um nódulo sólido que tenha pelo menos uma característica suspeita Então olha a diferença desse nódulo pro outro tá vendo aqui que a margem dele é mais irregular parece que é um pouco microlobulado aqui ela tem conteúdo que parece um pouco heterogêneo no seu interior ou eu posso ter um ducto único dilatado ou módulo que está crescendo né que teve esse aumento do seu diâmetro aí maior do que 20% em 6 meses Beats 5 também já

tem uma altíssima suspensão de malignidade aqui na mamografia Olha só esse nódulo que é espiculado olha a retração que ele promove aqui na região da região da papira do mamilo né então ele tem essas margens bem espiculadas e retrai toda a pele ou ainda a esses nódulos que estão Associados a microcalcificações pleomórficas no ultrassom o que que é um achado que é um birra de cinco então eu posso ter um nódulo sólido com uma forma irregular feioso com essa margem espiculada ou angulada tudo bem E um Bad se é quando eu já tenho um diagnóstico

de malignidade eu vou só seguir essa paciente por exemplo aquela é uma paciente que ela foi indicada com tratamento aí neoadjuvante eu vou então acompanhá-la para ver se teve alguma redução da sua lesão eu já sei que ela tem uma lesão maligna estou só acompanhando então aqui por exemplo uma magnate conhecida um birra de se aqui a gente acarar os tamanhos da dessas lesões e aqui no ultrassom veja que é uma região bastante regular também vista neste exame de imagem olha essa questão de 2024 uma mulher de 64 anos que leva o rest resultado dos

seus exames pro seu médico e no laudo veio descrito uma área de assimetria focal localizada no quadrante superior medial da mamã direita classificada como Beat zero Bad zero qual que é a conduta então ten que prosseguir a minha investigação porque esse exame não foi suficiente para avaliar essa paciente então eu vou pedir um exame que seja diferente daquele que ela realizou então aqui eu posso pedir para ela o exame de opt sonografia mamária Tá bom então vejam que o que foi cobrado o ano passado foi dar conduta diante de um bads variações que eles podem

cobrar dentro da Masso alguma imagem perguntando qual beads ou saber interpretar mesmo algum exame de mama tudo bem é isso pessoal a nossa revisão aqui breve a primeira parte de ginecologia dúvidas angústias Então tá bom agora nossa Professora Isabela vai vir aqui qualquer dúvida vocês avisam a gente no chat dúvidas Maravilha obrigada gente jag eh h você qu apresentar por aqui mesmo for melhor pode ser por aí mesmoo faz endométrica que acabar n teste teste acho que não tá funcionando teste foi Olá pessoal tudo bem então Nicole já me apresentou acho que muito de vocês

eu não conheço pessoalmente mas vou falar aí da segunda parte da revisão da ginecologia Então muitos dos temas que eu vou falar aqui eu já na no raio x de banca mas eu vou aproveitar aqui para falar mais detalhes e que nem a Nicole falou trouxe muitos exames de imagem porque cada vez mais a banca vem cobrando a interpretação de exame de imagem Então hoje nesse encontro presencial a gente vai aproveitar aí para ver esses exames e esclarecer as dúvidas Então que que eu vou falar hoje então vou começar a revisando sobre a doença inflamatória

pélvica e nessa aula principalmente a gente vai revisar o quadro clínico quais os critérios diagnóstico e dentro dos critérios diagnósticos ver os exames de imagem ver como a gente consegue fazer esse diagnóstico baseado nos exames de imagem e revisar como que a gente vai fazer o tratamento Quais são os critérios pro tratamento internado vamos falar sobre o câncer de colo que é um tema que o enari gosta bastante e todas as provas e é um tema muito quente para ser cobrado esse ano porque vocês vão ver a gente teve diversas atualizações ali principalmente do ponto

de vista da vacina nesse ano e sobre câncer de endométrio não é um tema que costuma cobrar muito detalhado então muito do que eles cobram a Nicole já falou aí na aula de climatério mas a gente vai aproveitar para ver também alguns exames de imagem e ver aí principalmente os diagnósticos diferenciais Então vamos começar sobre doença inflamatória pélvica tema super importante e eu trouxe aqui a definição porque a gente fala muito do que é doença inflamatória pélvica e às vezes a gente esquece de definir o que que é Então nada mais é do que um

processo inflamatório da região pélvica que ela decorre ali da propagação de microrganismos que vão acender Ali pela região do colo até o útero tubas ovários e a gente vai ver que eles podem se estender ali até para outras regiões do abdômen então isso aqui é muito importante da gente lembrar principalmente pra gente conseguir saber quais são os microrganismos envolvidos então Normalmente quando a gente tá falando de uma paciente que tem a doença inflamatória pélvica é uma paciente que tem um quadro de cicit e esses microrganismos acenderam Ali pela cavidade uterina levando a uma endometrite que

evoluiu para mass salpingite ou forit algumas pacientes evoluem para um abcesso tubo variano E em último caso que é Ainda bem que não é muito frequente a gente vê na prática Mas pode até evoluir para uma peritonite então a gente entender essa via de propagação é muito importante certo quando a gente fala dos agentes isso aqui as provas amam cobrar o enar vocês vão ver na questão que eles cobram bastante que é quais são os principais microorganismos envolvidos na doença inflamatória pélvica então Lembra que eu falei que começa com uma sericite Então são principalmente aqueles

micro organismos envolvidos na cicit e a gente tem que lembrar da Clamídia e do gonococo que são sexualmente transmissíveis então com essa informação a gente já consegue pensar nos antibióticos que a gente vai prescrever pra nossa paciente e a gente já sabe que quando a gente tá falando de uma paciente com doença inflamatória pélvica a gente tem que tratar ela e o parceiro porque é uma doença sexualmente transmissível clamide gonococo são os únicos responsáveis não a gente sabe que por exemplo a paciente que tem uma vaginose bacteriana tem ali ginela vaginales ela pode ter também

então um quadro de dipa que é causado pela pela garg nerel mas que é cobrado de vocês que vocês precisam lembrar é a Clamídia e o gonococo e lembrar desse detalhe que tem outros microorganismos que podem estar envolvidos certo falando da clínica que é o mais importante que é o que a gente vai utilizar pro diagnóstico Qual que é o sintoma principal e que a grande maioria das questões a paciente vai chegar apresentando é a dor em baixo ventre então é aquela paciente que tem dor normalmente é uma dor já há alguns dias e que

associado a esta dor ela vai ter algum outro critério então a paciente pode apresentar febre mas não é obrigatório ela pode apresentar leucorreia mas também não é obrigatório pode apresentar alteração das provas inflamatórias então um aumento de PCR VHS mas não é obrigatório o que que na clínica essa paciente precisa ter a dor em baixo ventre que é quando a gente fala dos critérios diagnóstico ali os critérios maiores que a gente precisa ter para dar o diagnóstico dessa paciente Além disso eh tem alguns sintomas que podem confundir então algumas pacientes vão apresentar uma disúria uma

dor lombar Às vezes a questão vai trazer que essa paciente tem um sangramento uterino anormal Principalmente um sangramento ali decape no Meio do ciclo ou uma queixa ali de dispareunia que é a dor na relação sexual mas que nem eu disse desses sintomas pode variar a depender do caso clínico e a gente vê que na prática Clínica mesmo varia bastante quando a gente fala de exames complementares que a gente precisa pro diagnóstico então a gente gente normalmente solicita um hemograma completo para ver se tem uma leucocitose podemos solicitar alhe provas inflamatórias então PCR VHS para

ver se vai ter um aumento um exame bacterioscópico bacteriana a pesquisa da Clamídia e do gonococo e a gente vai solicitar também o ultrassom transvaginal para avaliar principalmente se essa paciente ela evoluiu com uma complicação ali da doença inflamatória pélvica o mais comum que a gente vê é o abcesso tubo ovariano mas tem outras alterações ultrassonográficas que podem estar presentes e vocês vão ver que tem uma questão do enari que Eles cobraram um sinal que a gente não costuma ver muito nas provas que é o sinal da roda denteada Então quais são as alterações que

a gente pode ter no ultrassom então o espessamento da parede tubária então ali maior do que 5 mm que demonstra esse processo inflamatório né nas tubas pode ter CTO incompleto intr tubário o sinal da roda denteada e Eles cobraram esse sinal porque ele tem de 95 a 99% de especificidade pra gente dar o diagnóstico eh pode ter ali uma hidrossalpinge que é a presença de líquido intr tubar e a gente vê hidrossalpinge principalmente naquelas pacientes que têm um quadro crônico ou que já tiveram uma doença inflam ória pélvica no passado e uma complicação aguda que

é o abcesso tubo variano Então esse são os principais achados então eu trouxe aqui a imagem para vocês verem então aqui a gente consegue ver essa imagem aqui é o ovário essas bolinhas pretas aqui são os folículos e aqui adjacente ao ovário a gente vê a tuba que normalmente no ut trassom não é visualizado e a gente vê que dentro dessa tuba tem um um conteúdo espesso que é a pi salpinge que é o acúmulo de pus dentro da tuba aqui a imagem do abcesso tubo ovariano então novamente uma região anexial e a gente vê

aqui que dentro do ovário a gente vê uma imagem ultrassonográfica complexa aqui com ctos então é uma imagem característica de abcesso tubo ovariano e é importante a gente medir esse abcesso Isso vai ser importante pra nossa conduta e aqui o que foi cobrado no enari que é o sinal da roda denteada então o que que é isso a gente vê o acúmulo de líquido dentro da tuba E essas pregações aqui são da tuba naturalmente a gente consegue evidenciar por conta desse acúmulo de líquido falando sobre o diagnóstico então a gente precisa saber como a gente

vai dar o diagnóstico paraa Nossa paciente Então a gente tem que lembrar que baseado na clínica do exame físico pra gente dar o diagnóstico a gente precisa dos três critérios maiores que são aqueles critérios de dor e por isso que eu falei que a dor é um sintoma obrigatório pra nossa paciente associado a um critério menor que é aqueles critérios que vão variar a depender do caso ou a paciente que tenha um critério elaborado então de critérios maiores então critério da dor a paciente precisa ter dor aonde dor no hipogástrio Então aquela dor em baixo

ventre associado a uma dor a palpação de anexos e uma dor a mobilização do colo uterino então a gente evidencia no exame físico que ao mobilizar o colo a paciente sente dor dentre os critérios menores o que que entra a presença de febre a presença de leucorreia a presença ali de um aumento de provas inflamatórias vcr VHS se a gente fez a pesquisa da Clamídia do gonococo e veio positiva ou se aquela paciente no hemograma veio com uma leucocitose tudo isso entra dentro dos critérios menores então a paciente precisa de um só desses pra gente

dar o diagnóstico não precisa de todos Além disso se a paciente tiver apenas um critério elaborado independente da Clínica a gente pode dar o diagnóstico pra nossa paciente então ela pode ter ali uma imagem evidenciando um abcesso tubo ovariano ou se é uma paciente que foi submetida a uma histeroscopia diagnóstica e fez uma biópsia do endométrio e no endométrio foi visto ali uma evidência histopatológica de endometrite e qual que é o achado na biópsia que me fala a favor de endometrite é por exemplo a presença de plasmócitos então na biópsia ou se essa paciente é

submetida a uma paroscopia diagnóstica muitas vezes porque essa paciente tem uma queixa de uma dor inespecífica pode se suspeitar às vezes de uma torção anexial e na laparoscopia você vê por exemplo um urito tubário a presença às vezes de um abcesso que não tinha sido evidenciado eh no exame de imagem Então esse slide aqui quando a gente tá falando de doença inflamatória pélvica é o mais importante é o que vocês precisam lembrar Com certeza paraa prova de vocês trouxe aqui uma imagem eu não sei se algum de vocês já viu na na cirurgia na no

internato isso que é a síndrome de Fits hug curts que o que que é é uma perihepatic Qual que é a queixa que a paciente pode apresentar se ela tiver essa síndrome geralmente é uma dor inespecífica em região de hipocôndrio direito mas muitas vezes a paciente é assintomática e a gente vai evidenciar isso fazendo uma cirurgia muitas vezes por outra causa então é a paciente que tá fazendo ali uma colecistectomia E aí no intraoperatório é visualizado essas traves fibróticas E aí você sabe que essa paciente ela teve uma infecção por gonococo e é o gonococo

especificamente tá a Clamídia isolado não leva a formação dessas traves fibróticas até aqui tudo certo então vamos falar do tratamento então vocês devem lembrar que o nosso tratamento ele pode ser feito tanto de maneira ambulatorial quanto com a minha paciente internada Independente se a minha paciente vai fazer esse tratamento ambulatorial ou internada quando eu penso na minha escolha de antibiótico eu tenho que cobrir aqueles dois principais agentes que a gente conversou então a Clamídia e o gonococo então Obrigatoriamente a minha paciente como primeira linha Primeira opção de tratamento se ela não tiver uma contraindicação então

alergia ela vai receber o cxone então 500 mg intramuscular dose única e a dose do cxone às vezes vocês vão ver diferença a depender da referência da literatura mas essa dose de 500 mg é pelo Ministério da Saúde associado a Doxiciclina 100 mg vo de 12 em 12 horas por 14 dias e o Metronidazol 500 mg vo de 12 em 12 horas também por 14 dias se a minha paciente tiver alergia a algum desses antibióticos eu posso lançar a mão então paraa minha segunda linha de tratamento que então é a cefotaxima 500 mg intramuscular dose

única com a Doxiciclina e o Metronidazol então isso aqui é o que o ministério da saúde coloca como opções de tratamento ambulatorial se a minha paciente tiver indicação de tratamento internada e a gente vai revisar no próximo slide quais são essas indicações eu vou lançar mão dos mesmos antibióticos o que que vai diferenciar é a via de administração então ao invés de eu fazer esse antibiótico via oral eu vou preferir por fazer via endovenosa então novamente é o crax associado à Doxiciclina e ao Metronidazol Só que nesse caso via end venosa também por 14 dias

uma dúvida que surge é se a paciente precisa ficar internada Obrigatoriamente 14 dias para receber esse antibiótico e não precisa eu posso internar Minha paciente eu vou ter que fazer esse antibiótico por pelo menos ali 48 72 horas se eu tiver uma evidência de uma melhora Clínica uma melhora Laboratorial se ela tiver um abcesso tubo variano se eu observar a regressão dele eu posso dar alta Pra Minha paciente e continuar o tratamento para ela via oral então não Obrigatoriamente os 14 dias precisam ser internados de segunda opção de tramento caso a paciente não tolere esses

antibióticos tenha alergia então pode ser com o combo famoso da ginecologia e da Obstetrícia que vocês nunca vão errar Se vocês falarem clinda e genta também D certo pro tratamento da Minha paciente uma coisa importante abeto tubo variano é obrigatório eu operar a minha paciente não é tá isso também varia a depender da liter Mas normalmente a gente indica a cirurgia se for um abcesso volumoso tá então a gente costuma utilizar o corte ali de 10 cm se for menor disso eu não preciso Obrigatoriamente operar a Minha paciente tá bom mas se ela tiver a

presença de um abcesso eu vou ter que fazer iniciar pelo menos o tratamento com a minha paciente internada Então aqui estão os principais critérios para eu fazer o tratamento internada para minha paciente então presença de um abcesso tubo ovariano tendo atenção a essa questão do tamanho certo então não Obrigatoriamente eu preciso operar a minha paciente se a minha paciente chega para atendimento epse choque séptico se eu tentei o tratamento ambulatorial para essa paciente e eu reavalio ela depois de 72 horas e ela não teve uma melhora Clínica ou se ela teve uma piora da dor

começou a apresentar febre náusea vômito eu também vou internar Minha paciente se é uma paciente que eu tenho dificuldade de seguimo ambulatorial então se a questão traz para vocês que é uma paciente que não vai conseguir voltar pra reavaliação eu também vou internar para iniciar o antibiótico via endovenosa se ela tem intolerância a medicação via oral e se eu tenho dificuldade de exclusão de outros diagnósticos diferenciais e o que que a gente costuma ver de principal diagnóstico encial seria por exemplo apendicite então na apendicite a paciente costuma apresentar também uma dor em baixo ventre mais

localizada ali à direita Às vezes o exame de imagem vai me deixar na dúvida então se eu tiver dúvida Eu interno essa paciente solicito outros exames então uma tomografia para conseguir delimitar Qual que é o diagnóstico correto em casos de paciente que tenha alguma causa de imunossupressão eu também vou internar para iniciar esse antibiótico via endovenosa porque é uma paciente que tem uma chance maior de ter um desfecho de ter complicações dessa doença inflamatória pélvica certo e aí eu trouxe aí uma polêmica que no enari nunca foi cobrada mas em outras provas já foi cobrado

que é com relação ao Dil e a doença inflamatória pélvica eu preciso tirar ou não o diil Então pessoal pelo Ministério da Saúde se a minha paciente T DIU e eu fiz o diagnóstico de uma doença inflamatória pélvica eu não preciso necessariamente tirar o de eu posso iniciar o tratamento com antibiótico e avaliar como a minha paciente vai evoluir se ela vai ter uma melhor o que que é importante vocês lembrarem se eu optar pela retirada do meu do Então seja por uma ausência de resposta da paciente eh seja por um desejo da paciente então

muitas vezes elas mesmos vem com essa demanda eu preciso fazer pelo menos duas doses de antibiótico antes de fazer a retirada do Dil isso Por quê o meu Dil tá ali numa cavidade uterina que tem microrganismos que tá infectada Então eu preciso garantir que essa paciente esteja recebendo o antibiótico antes de eu retirar esse dispositivo para evitar ali translocação certo então questão do ernar de 2024 Uma Questão questão recente E aí eu grifei na questão as informações que só com ela a gente já conseguiria matar essa questão mas vamos lá você é ginecologista e é

chamada para atender uma paciente de 20 anos n li gesta que vem com uma dor abdominal de início a uma semana então ela já tem aí o sintoma da dor que é aquele que eu falei que a paciente Precisa ter eh é uma paciente que ela já foi internada num serviço externo paraa investigação na enfermaria e ela refere que a data da última menstruação dela foi a 15 dias e por que que a questão Traz essa informação da data da última menstruação porque um dos diagnósticos diferenciais vai ser a gestação ectópica então a questão com

essa informação quer que você não pense numa ectópica para essa paciente a paciente ela não utiliza método contraceptivo de maneira regular usa a camisinha esporádica então é uma paciente que tá suscetível a ter uma doença sexualmente transmissível ela refere dispareunia e uma queixa de cólica que melhora com o uso de anti-inflamatório e de alterações ginais vitais é uma paciente que vem com uma f febre então uma temperatura axilar de 38.4 no exame físico Então ela tem dor a hipogástrio né então a palpação de região suprapúbica e no exame ginecológico eu vejo uma leucorreia amarelada proveniente

do colo do útero e ela tem dor a mobilização do colo A Minha paciente fez um ultrassom e no ultrassom foi evidenciado o sinal da roda dentada Lembra que eu falei que a especificidade desse sinal é de 95 a 99% E aí a questão pergunta qual que é a principal hipótese diagnóstica e qual que vai ser a conduta adequada para essa paciente então só com essas informa quando vocês estiverem fazendo a prova vão grifando que ajuda a organizar o raciocínio e vocês já irem pras alternativas pensando na hipótese diagnóstica que vocês têm para esse caso

então alternativa a doença inflamatória pélvica então correto e aí o tratamento deve ser realizado Obrigatoriamente em domicílio com antibiótico vi oral estranho Obrigatoriamente em domicílio é uma paciente que já tá tá com esse quadro arrastado já ficou internada paraa investigação de de outras causas provavelmente já recebeu ali algum tratamento com antibiótico chega para você com febre Então essa alternativa não parece certa uma coisa que eu costumo falar nas aulas e com certeza vocês já ouviram de outros professores é sempre suspeitem daquelas alternativas que tem sempre nunca Obrigatoriamente óbvio que se ele me falasse que é

uma paciente que tem um abcesso tubo variano Obrigatoriamente ela precisaria fazer esse tratamento internado Inicial tratamento internada mas nesse caso tá errado b o sinal da roda dentada mostra que se trata de um quadro de apendicite já elimina Então vamos lembrar que é um sinal de acometimento ali tubário por uma doença inflamatória C pielonefrite complicada por uretrite pessoal uretrite tudo bem ela pode Tom uma queixa ali de disúria mas pielonefrite não traz informação de Jordano positivo não tem outras informações que sugiram d a principal suspeita diante do sinal da roda dentada é gestação ectópica não

vamos lembrar aquela informação a data da última menstruação da paciente foi a 15 dias então é uma menstruação recente essa paciente estaria ovulando agora pouco provável e e doença inflamatória pélvica realizar internação sendo possível iniciar o seft raxone e metronidazol endovenoso E à medida que a paciente melhorar não apresentar mais quadro febril o esquema pode ser trocado por vi oral tá correto Qual que é a minha crítica a essa questão ele esqueceu de falar aí da Doxiciclina mas dentre as alternativas a e é a correta Pera aí que acho que travou aqui agora foi certo

alguma dúvida não próxima questão enari 2023 então uma paciente de 26 anos que vem com uma queixa de dor pélvica há 30 dias então relata que não tem parceiro fixo e novamente o que que a questão queer que você pense quando ela fala que a paciente não tem parceiro fixo ela quer que você perceba que é uma paciente que tem um risco aumentado de eh contrair uma doença sexualmente transmissível óbvio que a gente sabe que mesmo tendo um parceiro fixo pode contrair Mas normalmente as questões quando colocam essa informação quer que vocês acendam essa luzinha

eh no exame especular ela tem uma secreção purulenta proveniente do colo do útero e no toque vaginal dor a mobilização do útero e anexos Então ela tem os três critérios maiores e um critério menor que é a saída dessa secreção purulenta pelo có o exame ginecológico não mostrou a normalidade para esta paciente qual é o esquema antibiótico mais recomendado então uma questão direta strax e aqui ele coloca a Azitromicina ao invés eh ali da Doxiciclina e do Metronidazol que tá correta Nicole já falou a citromicina quando a gente tá falando ali de doença sexualmente transmissível

principalmente aquelas causadas pela Clamídia é uma excelente opção e o cxone pensando ali no gonococo certo alguma dúvida Então vamos ali pro próximo tema estee tema é um tema minhoso até para quem é go já quando a gente fala de câncer de endométrio estadiamento é difícil mas o enar ele não costuma a cobrar detalhes desse tema ele cobra que vocês saibam uma abordagem geral e a ni já me ajudou bastante na aula dela ali falando sobre climatério o que ela falou já responde a maior parte das questões que querem que vocês pensem em câncer de

endométrio então reforçando o que a an falou quando a gente fala de câncer de endométrio então a paciente que é mais acometida é aquela paciente na pós-menopausa e o principal sintoma vai ser um sangramento na pós-menopausa Obrigatoriamente é só na paciente na pós-menopausa não a gente já viu caso de paciente na menacme que tem câncer de endométrio Mas é raro e no contexto da aula de hoje pensando nessa revisão pré-prova Nas questões quando eles querem cobrar câncer de endométrio eles vão trazer para vocês uma paciente na pós-menopausa que nem a disse é a principal causa

de sangramento na pós-menopausa não a principal causa é a atrofia mas o câncer de endométrio é o nosso grande medo então é aquilo que a gente tem que afastar na nossa paciente então quando a gente fala de câncer de endométrio a gente sabe que tem uma lesão ali uma alteração pré-maligna que seria a hiperplasia endometrial que é um estágio antes daquela alteração se tornar um câncer de endométrio que consiste ali de um aumento da relação glândula estroma endometrial então a paciente vai ter uma hiperplasia daquele tecido glandular endometrial quando a gente fala de hiperplasia endometrial

câncer de endométrio Qual que é a paciente que tem o principal fator de risco para desenvolver é aquela paciente que vai ter um estímulo no endométrio que não é contrabalanceada ali pela progesterona Então é por exemplo aquela paciente que tem síndrome de ovários policísticos naquele caráter anovulatório que fica longos períodos em amenorreia e que vai ter um estímulo estrogênico prolongado e não vai descamar aquele endométrio por conta da ação da progesterona Além disso aquela paciente que tem obesidade vamos lembrar que tem ali a a formação né a gente tem a produção de estrogênio pelo tecido

adiposo então é aquela paciente que mesmo na pós-menopausa que vai evoluir com a insuficiência ovariana ela vai ter ali a produção estrogênica no tecido adiposo e não vai ter ali a progesterona contra balanceando tá então quando a gente pensa em fatores de risco pra hiperplasia endometrial para câncer de endométrio a gente entender que aquela paciente que tem um estímulo estrogênico prolongado ajuda a gente a não só decorar Quais são os fatores de risco certo e esse é o principal motivo pelo qual quando a gente fala de terapia de reposição hormonal a gente precisa colocar a

progesterona se a paciente tem útero tá a progesterona de sintomas climatéricos ela não tem função nenhuma então para ajudar na queixa de sintomas vasomotores do ressecamento vaginal é o estrogênio a função da progesterona é promover essa proteção endometrial certo eh e a hiperplasia endometrial na sua forma atípica é considerada então uma lesão precursora por Pro câncer de endométrio do tipo endometrioide que é o mais comum que a gente vê na pós-menopausa tá aqui eu trouxe essa tabelinha aqui da Organização Mundial da Saúde paraa hiperplasia endometrial e o que que eu quero que vocês entendam com

essa tabela que quando a gente fala de hiperplasia endometrial a gente tem a hiperplasia sem atipia e a hiperplasia com atipia que também é chamada de neoplasia intraepitelial tá então acaba sendo sinoo quando eu falo de uma hiperplasia sem atipia o meu risco de evoluir para um câncer de endométrio é menor do que 1% tá então é uma paciente que tem um risco maior do que aquela que não tem hiperplasia endometrial mas ainda um risco baixo certo então nesses casos a gente vai ver que no tratamento a gente não precisa ser tão agressivo a gente

pode tentar fazer uma progesterona para essa paciente por exemplo para tentar reverter essa hiperplasia Agora se a minha paciente tem uma hiperplasia com atipia também chamada então de de uma neoplasia intraepitelial olha o risco da Minha paciente evoluir para um câncer de endométrio passa de 1% para 25 a 33 e dependendo aí da minha referência do estudo pode chegar até 60% então PR paciente que tenha uma hiperplasia com atipia eu vou ter que ser mais agressivo na minha conduta porque o risco dela evoluir para um câncer de endométrio é muito maior certo então falando ali

sobre a investigação do meu sangramento na pós-menopausa que nem a Nicole já disse eu vou iniciar a investigação é com o ultrassom transvaginal para eu avaliar a espessura endometrial tem esse fluxograma eh que se a paciente apresentou o sangramento e eu faço ali um ultrassom transvaginal se ela tiver em uso de terapia hormonal e tiver um Eco endometrial maior ou igual a 5 mm eu vou prosseguir na minha investigação para algum método de biópsia endometrial e se a minha paciente não faz hormonal com uma espessura endometrial menor eu vou prosseguir pra investigação com biópsia E

aí a gente vai falar sobre as maneiras de fazer a biópsia se a minha paciente não apresentou sangramento e e ela tiver em uso de terapia hormonal tendo um Eco endometrial maior ou igual a 8 mm eu vou partir pra biópsia esse aqui tá bem detalhado vocês vão ver que em prova eles costumam cobrar o que a Nicole falou para vocês então se é uma paciente que não Faz terapia hormonal é com endometrial maior ou igual a 4 MM eu prossigo na investigação se é uma paciente que faz terapia hormonal e tem um Eco endometrial

maior ou igual a 8 mm eu vou prosseguir pra investigação tá mas aqui a gente consegue fazer essa diferenciação por aquela paciente que sangrou eu vou ter uma suspeita maior do que naquela que não apresentou sangramento quando a gente fala de padrão ouro pro diagnóstico então para eu fazer a minha biópsia então é a biópsia dirigida por histeroscopia na histeroscopia eu entro pelo colo do útero vou até a cavidade endometrial com uma câmera e eu vou visualizar essa cavidade eu vou ver se tem a presença de vasos atípicos eu vou direcionar a minha biópsia então

é o padrão ouro pro diagnóstico a estereoscopia é disponível não quando a gente tá falando de serviços públicos de sistema único a gente não tem disponibilidade de esteroscópios a realização eh da biópsia por meio da pipelle que é uma opção diagnóstica Às vezes a gente faz até ali uma aspirado endometrial que a gente entra com uma sondinha dentro do útero aspira aquele conteúdo para ver se vem célula neoplásica ou não mas em termos de prova o que precisa saber histeroscopia com biópsia então aqui eu trouxe duas imagens de ultrassom para vocês perceberem a diferença do

que é uma atrofia endometrial para o que é aqui tá errado aqui é um espessamento endometrial tá então aqui não é atrofia que é espessamento então aqui ó a gente visualiza o útero né então um útero anti vers fletido e vocês vem essa linhazinha mais clara aqui no meio isso é o endométrio Então é isso aqui que a gente vai medir num corte longitudinal no caso desse exame que é uma atrofia endometrial a gente vê que a espessura ó tá menor do que 1 mm então para essa paciente eu fico tranquila certo visualmente você já

vê que é um endométrio que tá fino e aí eu quero que vocês comparem com esse esse útero aqui olha a diferença aqui do branco dentro do útero então aqui muito mais espessado nesse caso é um Eco endometrial de 33 MM então a gente sabe que nas provas cada vez mais vem cobrando imagem uma grande chance de uma questão trazer uma imagem do ultrassom e pedir que vocês interpretem ao invés deles já trazer a informação da espessura endometrial quando a gente tá falando de tratamento de Conduta então a hiperplasia benigna então Na pior das hipóteses

um risco de 5% de progressão nesses casos eu vou ser mais tranquilo na minha conduta vou passar pra minha paciente uma progesterona então pode ser uma progesterona via oral ou pode ser um diil hormonal um diil Mirena mesmo na pós menopaus se é uma paciente que tem uma hiperplasia atípica ou uma neoplasia intraepitelial lembrem que o risco dessa Minha paciente evoluir para um câncer de endométrio é muito maior e nesses casos eu vou ter que ser mais agressivo O que que é uma coisa importante da gente avaliar se essa Minha paciente não estiver na pós-menopausa

se ela tem desejo reprodutivo se ela tiver desejo reprodutivo então eu posso fazer um di hormonal uma progesterona para essa minha paciente reavaliar vê se teve uma regressão ali para uma hiperplasia benigna sem atipia oriento a minha paciente a engravidar logo ter filho e depois eu vou fazer a histerectomia com ou sem oforia se for uma paciente já na pós-menopausa eu não vou ficar perdendo tempo prescrevendo progesterona para essa minha paciente correndo o risco dela evoluir para um câncer de endométrio nesses casos eu já vou partir pra cirurgia agora se é uma paciente que eu

já fiz o diagnóstico aí ai de um câncer de endométrio nesses casos via de regra a minha conduta vai ser a histerectomia total com salpingo ectomia bilateral que que isso significa eu vou tirar o útero com a tuba e os ovários certo se a minha paciente tiver ali e um um câncer de endom que seja grau TR ou tiver uma invasão miometrial maior do que 50% nesses casos eu vou complementar a minha cirurgia com a linfadenectomia mas isso aqui não costuma ser cobrado de vocês no enari tem outras provas que gostam de cobrar esses detalhes

mas no enari eles costumam ficar ali no diagnóstico do câncer de endométrio Então essa questão Vocês já responderam com a Nicole então vocês percebam a intersecção ali de Assuntos Então é aquela paciente que tem 55 anos já na menopausa Ali há 2 anos com sangramento na pós menopausa não fez terapia de reposição hormonal e se apresenta com endométrio de 9 mm Então nesse caso sangramento pós-menopausa sem terapia de reposição hormonal com endométrio de 9 mm vou prosseguir paraa investigação próxima questão a Nicole também já roubou de mim então uma paciente de 55 anos com sangramento

que fez um ultrassom endométrio de 11 MM nesse caso estereoscopia diagnóstica certo alguma dúvida não então a gente ah tem mais uma aqui ó então zenari 2021 então é uma questão direta Que pergunta em relação ao câncer de M assinale a alternativa correta alternativa a a curetagem uterina é o padrão Ouro Para o diagnóstico não na coretagem eu não faço a visualização do endométrio então pode ser que na coretagem eu deixe de pegar amostra de células de alguma região que pode ser Onde tá localizado o câncer então quando a gente não tem disponibilidade a gente

faz a curetagem mas não é o meu padrão ouro B tem como fatores de risco obesidade diabetes e ciclos anovulatórios parece correto então é aquela paciente que ficou ali submetida a um esquema de estrogênio prolongado e que não teve ali a progesterona contra balanceando descamando aquele endométrio T é a principal causa de sangramento na pós-menopausa não principal causa é a atrofia D pacientes com fator de risco para câncer de endométrio não devem ser rastreadas se assintomáticas essa é uma alternativa polêmica então a gente não tem preconizado ali rastreamento né pro câncer de endométrio eh Então

essa alternativa é incorreta e e a tomografia computadorizada pode ser útil no rastreamento de pacientes obesas não rastreamento dessas pacientes se eu for fazer vai ser com ultrassom eu não vou submeter essa Minha paciente a um exame que tem uma carga ali de radiação super alta sendo que eu posso fazer um exame bem mais simples e bem mais barato então a alternativa correta é a letra B certo último tópico que eu vou relembrar aqui da ginecologia com vocês e esse tema é muito importante porque a gente teve atualização esse anos e vocês sabem que as

provas gostam de atualização Então vamos lá pessoal câncer de colo do útero como que eu vou fazer o meu rastreamento o rastreamento é por meio do exame de Papa Nicolau então o cito patológico pelo Ministério da Saúde quando que eu tenho que começar esse rastreamento então com 25 anos naquela paciente que tenha tido relação de penetração certo se a minha paciente não teve penetração mesmo que ela tenha ali 30 anos a princípio Eu Não Preciso começar esse rastreamento na paciente como que eu vou fazer esse rastreamento então inicialmente eu vou fazer exames anuais e se

eu tiver dois exames anuais normais consecutivos eu vou passar pra minha coleta trienal Ou seja a cada 3 anos quando que eu vou interromper eu vou interromper ao 64 anos considerando que essa Minha paciente tenha tido os dois últimos exames normais nos últimos 5 anos e aí nesses casos eu não preciso mais fazer o rastreamento por que que ele coloca para parar o rastreamento ali com 64 anos pessoal quando a gente fala da história natural do câncer de endométrio ele é um o do câncer de colo ele é um câncer que tem uma história lenta

então demora para evoluir para um câncer de colo Então quando a gente pensa numa paciente de 64 anos óbvio que a gente sabe ali que a expectativa de vida tá aumentando mas é pensando que até aquilo virar uma lesão maligna invasiva essa paciente já não estaria ali mais viva falando sobre vacina e aqui eu quero que se tá dormindo bebe uma água prestar atenção porque isso aqui é muito importante Então qual que é a vacina que a gente tem disponível no SUS é a vacina quadrivalente que protege contra quatro subtipos do HPV então o 6

o 11 o 16 e o 18 Lembrando que o 16 e o 18 são aqueles subtipos mais alogênicos em 2023 a gente teve o lançamento ali na rede privada da vacina nonavalente que protege aí contra nove subtipos do HPV então além do 6 11 16 e 18 contra o 31 33 45 52 e 58 não precisam se prender nesses outros subtipos Dificilmente uma banca vai cobrar isso de vocês mas já foi cobrado ali os tipos 6 11 16 e 18 quando eu falo de público alvo paraa vacinação então crianças e adolescentes então meninos e meninas

de 9 a 14 anos o esquema de dose única aí você deve estar se perguntando Tá errado esse slide pessoal essa foi uma das atualizações desse ano então até essa atualização o esquema era ali com duas doses e a partir desse ano na a rede pública vai ser com dose única certo para aqueles indivíduos que são imunocomprometidos então eu estendo a idade Então vai dos 9 Aos 45 anos e aí eu vou fazer nesses pacientes as três doses que estão previstas em bula com 0 2 e 6 meses Além disso aqueles pacientes que foram vítimas

de violência sexual também tem indicação de vacinação pro HPV Se não forem já vacinados então Aqueles pacientes de 9 a 14 anos eu vou fazer duas doses da vacina e para aqueles pacientes de 15 a 45 anos três doses seguindo o mesmo esquema 0 2 e 6 meses Então aqui estão as atualizações Então a primeira foi a nota técnica número 41 que fala dessa vacinação em dose única ali pros adolescentes de 9 a 14 14 anos e a nota técnica número 101 fala sobre a administração da vacina do HPV pros usuários de prep entre 15

e 45 anos então para aqueles indivíduos não vacinados eu vou fazer no esquema de três doses e para aqueles pacientes que não tiveram o esquema de três doses eu vou completar ali esse esquema certo e aqui a nota técnica que fala sobre o uso da Ali da vacina do HPV para aqueles pacientes que foram vítimas de violência sexual que aquela informação que eu trouxe no primeiro slide quando eu falo de alterações no Papa Nicolau Esse é um outro tema quente na prova de vocês então a questão trazer a minha alteração do Papa Nicolau e quer

que vocês falem a conduta a partir daquela alteração Então como que eu quero que vocês gravem as que Us e lesão de baixo grau são as únicas alterações que eu não vou mandar Minha paciente para colposcopia frente aele achado todas as outras alterações tendo um resultado alterado eu já vou encaminhar Minha paciente para colposcopia isso falando de uma paciente imunocompetente se a minha paciente veio com uma alteração de papa do Papa Nicolau as kus e ela tem menos de 25 anos então é aquela paciente que pelo Ministério da Saúde Não era nem para ter feito

a coleta desse exame eu vou repetir um novo Papa Nicolau em 3 anos certo se a minha paciente tem entre 25 e 29 anos eu vou repetir essa sorologia essa citologia de maneira mais breve em 12 meses e se ela tem idade maior ou igual a 30 anos repetir ali em se meses tá então isso é falando do askus Então são aquelas células escamosas atípicas Possivelmente não neoplásicas falando sobre a lesão de baixo grau então se a minha paciente tem menos de 25 anos então novamente aquela paciente que nem era para ter feito a coleta

do Papa Nicolau pelo Ministério da Saúde eu vou repetir com um exame em 3 anos e se ela tem idade maior ou igual a 25 anos eu vou repetir a citologia em 6 meses então todas as outras em caminho direto pra coloscopia e as provas como essa tem as particularidades aí da idade costumam ser as alterações mais cobradas quando eu falo de colposcopia então o que que é o exame colposcópico eu olho pro colo dessa Minha paciente com uma lente de aumento faço a aplicação do ácido acético e depois do iodo e vejo se tem

alterações sugestivas ali de alguma lesão cervical então eu tenho aqueles achados menores que são aquelas alterações que são menos sugestivas de de ser uma lesão de alto grau uma neoplasia inpit delial então todas essas alterações aqui são após aplicação do ácido acético então o epitélio aceto Branco tênue que é essa manchinha branca Clarinha aqui pode ser a presença aqui de vasos atípicos certo posso ter a presença de mos fino então vocês vejam que é uma alteração vascular aqui e os vasos eles fazem um desenho como se fosse um mosaico mesmo ou o pontilhado Fino que

também é uma alteração vascular e eu posso ter os achados maiores que são as aquelas alterações que são mais sugestivas de corresponder a uma neoplasia a uma lesão de alto grau então um epitélio aceto Branco denso por exemplo um orifício glandular aqui ado ou o mosaico grosseiro que é quando aquelas alterações vasculares são mais grosseiras do que no mosaico fiz nesses casos fiz a colposcopia achei esses achados eu vou proceder à realização de biópsia para fazer o diagnóstico avaliar se tem alguma alteração quando eu falo de alterações então principalmente depois da biópsia eu posso ter

o nick um que dá as alterações é a mais benigna então comparando com Nick 2 Nick 3 em caso de Nick 1 feito na biópsia esse diagnóstico eu vou repetir a citologia e a colposcopia em se meses e se esse meu diagnóstico de Nick um foi feito depois que eu fiz um cone ou uma exérese de zona de transformação por uma cirurgia de alta frequência que é o CAF por exemplo eu vou repetir a citologia ali em 6 a 12 meses se a minha paciente teve um resultado Nick 1 com a biópsia eu vou manter

a citologia anual por 5 anos estando normal aí eu volto para aquele intervalo trienal Agora se a minha paciente Eu Fiz a biópsia e eu tive um diagnóstico de Nick 2 Nick 3 que são alterações maiores se esse meu resultado foi por meio da biópsia eu vou indicar Pra Minha paciente exér da zona de trans formação então pode ser um CAF um cone e aí feita essa exise eu vou avaliar o resultado se a minha paciente teve margens livres ou margens comprometidas ali com Nick 1 eu vou fazer uma nova citologia 6 a 12 meses

após e novamente Nick 1 vou manter essa citologia anual por 5 anos agora se aa paciente teve margens comprometidas ali por nick 2 Nick 3 eu vou manter o segmento citológico e colposcópico semestral por 2 anos e aí a citologia também vai se manter anual por 5 anos então questão do enari de 2022 uma mulher de 35 anos que foi submetida a colposcopia e recebeu um resultado do Papa Nicolau de Ask US E aí a questão quer saber a sua conduta a partir desse resultado pessoal uma paciente de 35 anos com um resultado as queus

que que eu preciso fazer para ela repetir esse exame em se meses eh não preciso indicar cirurgia nada do tipo é simplesmente repetir o Papa Nicolau em se meses continuou alterado em 6 meses aí sim eu vou encaminhar essa Minha paciente para colposcopia questão de de 2021 sobre o rastreio do câncer de colo assinale a alternativa que condiz as diretrizes atuais então uma questão mais antiga mas trouxe pra gente revisar então alternativa a a captura híbrida apresenta índices superiores em relação à citologia o que que é a captura hídrica híbrida é quando a gente faz

a pesquisa do HPV pessoal isso é uma coisa que vem sendo implementada aí na prática inclusive em em serviços públicos Mas a gente não pode afirmar ainda que ela tem índices superiores à citologia a gente já tem alguns estudos que equiparam ela à citologia Mas a gente não pode afirmar que é superior B é um exame com alto valor preditivo negativo é o contrário ela tem um alto valor preditivo positivo ou seja quando vem Positivo eu realmente acredito que aquela paciente tem a presença do HPV E aí eu vou prosseguir com investigação vou encaminhar essa

Minha paciente paraa colposcopia a depender de qual subtipo do HPV C podem ser excluídas do rastreamento pacientes estomizadas essa é uma alternativa que vocês têm que tomar cuidado por qu se é uma paciente que fez uma histerectomia então é a retirada do útero e ela foi Total ou seja fez a retirada do colo do útero também eu tenho que me atentar se essa paciente tinha citologias normais prévias se ela tinha citologias normais prévias no meu resultado da do anátomo patológico do colo do útero veio sem alterações essa paciente não precisa prosseguir ali com a realização

do Papa Nicolau agora se eu se a minha paciente fez uma histerectomia subtotal ou seja tirou o corpo do útero mas ela continua com o colo do útero nesses casos eu tenho que manter o rastreamento e a alternativa ela não não me especifica se é uma estomia Total ou subtotal então tá incorreta D é recomendado a partir de 25 anos para mulheres com atividade sexual então tá correto é isso que é preconizado pelo Ministério da Saúde é isso que a gente faz aqui no Brasil e e com a introdução das vacinas o rastreio tende a

diminuir não a gente vai continuar rastreando a nossa paciente o que acontece é que com a vacina a incidência então tende a diminuir porque as pacientes vão ficar ali mais protegidas certo então a alternativa correta é a alternativa d Então pessoal é isso vocês têm alguma dúvida de algum tema não então agora a gente vai fazer o intervalo de 15 minutos e depois a gente vai partir pra Obstetrícia Oi Obrigada viu deixa tirar um pouquinho Oi Nessa que eu não fiz a pergunta porque é meio outra outra coisa né mas e paciente com o exame

com alto valor preditivo negativo isso que que veradeiro não não por qu se a minha paciente por exemplo ela a gente faz a pesquisa ela tem uma lesão de alto grau por exemplo fiz o Papa Nicolau alto grau [Música] k [Música] [Música] [Música] [Música] m h [Música] k [Música] h [Música] [Música] Us [Música] [Música] [Música] h [Música] h [Música] [Música] [Música] h [Música] [Música] [Música] [Risadas] [Música] h [Música] Us [Música] [Música] [Música] h [Música] h [Música] h [Música] [Música] h [Música] [Música] h [Música] [Música] [Música] [Música] f [Música] [Música] [Risadas] [Música] [Música] h [Música] Us

[Música] Us [Música] [Música] [Música] [Música] h [Música] [Música] [Música] k [Música] [Música] [Música] [Música] [Música] h [Música] [Música] [Música] [Música] p [Música] [Música] [Risadas] [Música] h [Música] não tô acostumada tudo bem com vocês todo mundo acordado que agora começa a parte legal não quer nem saber desse negócio de ginecologia aí pelo amor de Deus a gente vai falar de Obstetrícia preparados Então bora me pediram para falar de um negócio super legal que todo mundo ama estatica fetal eu tenho certeza que vocês adoram esse assunto tenho certeza que vocês adoram ficar vendo lá aqueles negócio de

bacia aquelas questões que nunca são anuladas né Sempre dão certo na prova é um negócio assim de louco brincadeiras a parte eu vou tentar deixar umas coisas mais fáceis para vocês para ficar fácil de decorar tá a gente vai falar um pouquinho de partograma e monitorização fetal entra parto são temas que caem bastante para vocês aí na prova então vamos aproveitar e revisar aqui rapidinho e vamos falar de síndrome hipertensiva que cai em todas as provas qualquer prova que vocês forem testar se eu pudesse apostar eu ia falar vida da minha mãe mas acho que

ia ficar meio chato eh eu apostaria que ia cair uma questão de síndrome hipertensiva vai cair na prova de vocês tá vamos falar então de assistência ao parto algumas questõe zinhas pra gente ter em mente enquanto a gente tiver fazendo a revisão Pera aí que eu tô sofrendo aqui ahi fcou vamos lá com as novas práticas obstétricas e o aumento das indicações de cesariana isso é uma coisa que tá muito em vogga na Obstetrícia por isso que As bancas tendem a cobrar esse assunto tá a gente tem visto muitas indicações de cesariana em momentos inadequados

do parto então o que que a gente gosta de perguntar sobre forceps vac extrator condução de períodos pulsivo pra gente diminuir as as indicações aí de cesariana tá Então nesse caso o uso de forss vem reduzindo infelizmente mas ele ainda é um instrumento imprescindível Em algumas situações Apesar das pessoas terem muito medo dele ele é um instrumento que a gente deve sim usar em alguns casos tá sobre esse assunto é correto afirmar que alternativa a a variedade de posição oxít Sacra é direta tem tem imagem na cabeça de vocês que que é oxít Sacra os

tá Isto é Não há necessidade de rotação alternativa B para variedade de posição oxít púbica o famoso ap o clássico né O melhor forp é o de Piper Piper você falou meu Piper que que era o Piper mesmo com o for Speed Simpson ou Simpson Brown é a mesma coisa é feito um giro como chave em fechadura que raios é isso né nas variedades posteriores oblíquas então quando o bebê tá viradinho lá na variedade posterior seja Direita ou esquerda o force de Simpson é o mais indicado pois facilita a rotação e a manobra de Lax

pel meu Deus do céu que que era isso mesmo Achei que não caísse mais é pô em prova é o duplo movimento espiro a baixamento e torção lachapel inclusive é uma mulher tá apesar de a gente às vezes não lembrar é uma mulher importante aí na história do Obstetrícia que que vocês responderiam pensem aí outra questão uma gestante de 41 semanas secundigesta com uma cesárea anterior então essa paciente tem uma cicatriz uterina anterior ela procura Hospital pra resolução da gravidez sendo que a sua última cesárea foi há 3 anos atrás Um pré-natal de risco habitual

sem complicações no exame físico na vitais normais vitalidade fetal preservada aurina de 34 blá blá blá sem contrações no toque vaginal uma apresentação cefálica um colo posterior com 2 cm de dilatação e apagado 20% um delin menos um e bolsa íntegra se veio alguma coisa na cabeça de vocês deve ter vindo índice de Bishop Bishop aí você fala Putz como é que era mesmo aquele negócio daquele Bishop que que a gente vai fazer nesse caso escola é favorável não é E aí nesse caso Clínico qual seria a melhor conduta miso misoprostol a cada 4 horas

miso viia vaginal a cada 6 horas indica a cesárea não sei o que fazer né vou indicar a cesárea tem a cesárea anterior a gente já resolve o problema aqui preparo de colo com sonda de fem então preparo mecânico ou indução de trabalho de parto com citocina em bomba de infusão outra questão referente à indução do trabalho de parto em pacientes que possuem cesárea anterior temática parecida hein e boa vitalidade assinale a alternativa correta a é contraindicado realizar indução do parto devido ao risco de rotura uterina cesárea anterior Deus me livre Nem mexo vou operar

de novo Será que é isso B se o índice de Bishop for maior que seis poderá ser usado os tosina em bomba de infusão Ó quem apareceu aí de novo misoprostol 25 microg é a primeira escolha nesses casos fala Putz qual que era a dose mesmo eu lembro que usava esse remédio aí mas não lembro desse negócio de dose realizar a miotomia guardar Início do trabalho de par quarto ou misoprostol 25 microg associado a oxitocina Vocês já viram Alguém usar associado a misoprostol com oxitocina eu espero que não porque não é para usar pelo amor

de Deus vamos falar do que é mais legal bacia bacia é um assunto tão legal né eu adorava ter isso na faculdade só que não mas eu juro que não é tão esquisito assim não é tão tão quando a gente faz muito Obstetrícia a gente começa a ver isso na prática começa a fazer um pouco mais de sentido tá quando a gente fala de bacia obstétrica a gente tá falando de diâmetros dos estreitos eu quero que vocês lembrem que o diâmetro superior a gente vai ter três medidas a conjugada ver obstétrica a conjugata ver anatômica

e a conjugata diagonales e eu coloquei uma coisa para facilitar pra gente a gente vai decorar como Doa se for doa quem doer pensando no parto que dói na mulher que se doa não sei que vocês quiserem aí pensar Qual que é a ideia d de diagonalis é o que a gente mede com o dedo então a gente vai lá faz um toque e a gente vê a distância debaixo da sínfese púbica até o promontório certo eu posso conseguir com isso calcular a obstétrica a obstétrica é por onde o bebê vai passar o bebê não

vai passar rente a parte de trás da sínfese púbica Então obstétrica é por onde o bebê vai passar é da borda inferior da sínfese púbica desculpa do meio da sínfese púbica até o promontório anatômica é a que de fato é anatômica que a gente aprende lá no primeiro ano de faculdade todo mundo ama pegar aquele monte de pedaço de osso fica vendo umas umas referências anatômicas certo então doa a gente vai decorar assim doa de baixo para cima certo e lembrar que a regra de smell conjugado obstétrica igual a diagonales menos 1,5 mais fácil de

decorar assim isso é estreito superior ele não é o Estreito mais estreito da bacia o Estreito mais difícil do neném passar na bacia é o Estreito médio que a gente vai medir pelo biqui tá é aqui que vai dar ruim se tiver despr você falou pélvica porque ele é delimitado pelo plano zero de Deli a gente não vê lá no partograma que quando o bebê não passa de zero tem dilatação Total tem um monte de contração o bebê não termina de descer não termina de rodar é desproporção o bebê parou aqui ele parou no Estreito

mais estreito da bacia que é o Estreito médio tá e o Estreito inferior a gente acaba não falando muito eu não vejo isso ser muito cobrado em prova não ser para lembrar da conjugata êxitos lembrar que o a pelv ela é uma ela faz movimentos ela é dinâmica né movimento dela é é contínuo Então na hora que o bebê vai nascer ele faz uma retropulsão do cox e aumenta esse diâmetro então ele não é um tamanho fixo certo não foi tão difícil assim vai variedade de apresentação lembrar que a gente precisa falar de deflexão da

apresentação tá As bancas gostam de cobrar isso aqui viu não esqueçam então que o bebê fletido é o bebê clássico que a maioria dos partogram vai aparecer para você a maioria dos partos vai ser assim bebê vai est assim você vai sentir Nossa ficar mais alta a voz né você vai sentir bem o lâmbda certo e aí dependendo do grau de deflexão a gente vai conseguindo sentir outras estruturas ih voltou e isso aqui é importante quando a gente consegue sentir a gente consegue sentir a Fontana la bregmática é uma deflexão de primeiro se a gente

sente o nariz deflexão de segundo se a gente sente queixinho deflexão de terceiro lembrar que deflexão de segundo não é intuitivo é contraintuitivo bebês com deflexão de segundo grau Ou seja que eu palpo o nariz não nascem de parto normal tá a indicação de cesárea aqui só pra gente ficar mais ilustrativo certo fletida bonitinha como todos nós gostaríamos que fosse defletida de primeiro de segundo que eu sinto nariz de terceiro que eu sinto mento você fala nossa isso aqui nasce de normal nasce de normal é contraintuitivo tá E aqui só lembrar que a gente tem

assinclitismo que é quando o bebê ele vai mudando a posição dele em relação a pelv da mãe mas ele pode estar mais virado para trás ou mais paraa frente certo isso aqui é o assinclitismo Né o sinclitismo seria isso aqui assinclitismo aqui assinclitismo aqui certo ele pode ser anterior ou posterior e aqui é uma coisa que a gente confunde muito é quando a gente mistura todos esses conceitos e coloca num negócio só normalmente a gente vai est falando quando falar de oxít sacro oxít púbico transverso a gente tá falando de fletidas certo beleza eu quis

trazer aqui eu sei que a imag não ficou tão bom mas eu fiz questão de trazer essa é a representação no partograma de uma apresentação cefálica fletida eu tô vendo lambida aqui certo e aqui uma defletida de primeiro que eu vejo bregma eu vejo um losango tá E aqui eu só deixei para vocês pra gente relembrar para ficar claro o que que é direita transversa o que que é esquerda transversa em relação à mãe é posição anatômica Ok variedades anteriores variedades posteriores oxít Sacre é quando o bebê tá olhando para cima a invés de estar

olhando pro lado certo ok alguma dúvida por enquanto beleza como que a gente representa isso durante o trabalho de parto a gente vai usar todas essas informações e colocar isso num gráfico pra gente entender o que está acontecendo sempre que eu dou aula de partograma quem assistiu aula minha sabe eu divido isso aqui não fiquem afobados na hora de responder questão de partograma tá dividam as informações e Leiam com calma a gente precisa ver como o gráfico tá mostrando porque tem banca que usa de formas diferentes Eu já vi umas pegadinhas Mas o que importa

é a gente tentar achar as informações que a gente quer para entender melhor então sempre olh em que intervalo que tá o normal éesse É de hora em hora mas nem sempre sempre olhem onde eles estão colocando a dilatação vai tá escrito no gráfico certo de 0 até 10 cm que é dilatação Total a base do do Triângulo ou a base do X é onde mostra pra gente a dilatação tá e aqui a gente tem a altura da apresentação pelos planos de Deli lembrando zero qual Estreito Estreito médio perfeito aí a gente vai acompanhar com

a frequência cardíaca fetal avaliando a vitalidade fetal as contrações uterinas se estão adequadas para fase de parto são contrações fracas moderadas ou fortes Ok e esse aqui é o gráfico que ninguém quer decorar né gráfico não tá tabela a gente precisa por meio do toque vaginal Então isso é uma coisa importante o índice de Bishop é uma avaliação feita pelo toque não é ultrassom não é enfim é toque você vai tocar e vai sentir o colo do útero ver a dilatação a consistência o esvaecimento a posição e vai dar uma nota para isso tá a

gente vai ver então plano de delí se tá alto bebê se ele tá mais baixo se ele tá em plano Zero Isso é uma coisa realmente de acostumar ver tá dilatação se é zero até dois três ou quatro ou maior que cinco apagamento se é um colo que tá médio fino Grosso consistência Quanto mais amolecido melhor mais favorável e posição quanto mais anterior melhor também tá a partir de seis então se for a partir de seis de bicho maior do que seis na verdade a gente tem um colo do útero favorável o que que isso

implica Isso muda meu preparo né para essa paciente se eu precisar induzir um parto dessa paciente vai ser diferente de uma paciente tem um colo fechado um colo desfavorável tá eh eu deixei aqui para vocês se verem parece muita coisa mas isso aqui não é o mais importante isso aqui é a nova definição da figo tá com relação que a Federação Internacional de ginecologia Obstetrícia com relação às doses de misoprostol o que que eu queria que vocês guardassem que a gente vai usar misoprostol normalmente 25 MG tá a cada 4 horas para preparo de colo

ok Por que teve questão que colocou esse número eu não queria que fosse um número que assustasse vocês e a gente usa doses bem maiores 600 800 via de regra 800 para tratamento para quando a paciente tem hemorragia pós-parto a diferença de dose é bem grande certo quando eu vou pensar em preparo e indução quando cai uma questão para vocês paciente tem cesárea anterior tem o colo assim tem o colo assado o que que eu vou fazer vou preparar colo não vou você vai se fazer duas perguntas essa paciente tem cicatriz uterina ou não essa

paciente tem colo favorável ou desfavorável que eu vou ver com bop certo então colo favorável eu não preciso preparar esse colo ele tá preparado já eu posso ir para oxitocina eu posso romper bolsa normalmente a questão vai jogar vocês PR ocitocina tá se o colo for desfavorável eu preciso preparar esse colo e como eu vou prepará-lo depende da paciente se a paciente tem cicatriz uterina se ela tem uma cesárea anterior eu vou ter que fazer método mecânico eu deixei isso aqui para ilustrar isso aqui é um balão de cook tá nas provas Normalmente eles vão

cobrar balão de fole porque é o que mais tem tem no sistema público Ok mas é a mesma ideia é um método mecânico de dilatação do colo se a paciente não tiver sido submetida nenhum procedimento uterino não tem nenhuma cicatriz uterina eu vou usar misoprostol eu nunca vi cair em prova mas vai que quando eu falo cicatriz uterina eu tô falando segmentar transversa de uma cesárea anterior eu não estou englobando aqui pacientes que tem mais de uma cesária que tem miomectomia que foi atravessada toda a espessura do miométrio dela aí não conta aí a gente

não vai esperar essa paciente de contração certo monitorização fetal intraparto você olha e fala nossa tem um monte de coisa né Eu quero que vocês lembrem de categoria um e de categoria três Então vamos lá categoria um que é do bem você vai seguir o baile tá tudo bem bebê tá ótimo não vai se preocupar eu tenho frequência cardíaca entre 110 e 160 se tiver o verdinho ótimo mas provavelmente não vai ter na prova de vocês vocês vão ter que ver o onde é que tá ficando mais tempo a frequência cardíaca do nenê variabilidade moderada

de 6 a 25 é o quanto varia naqueles intervalos exceto desacelerações e acelerações tá ausência de desacelerações tardias ou variáveis que a gente pode conhecer eh como umbilicais também como Tipo dois mas esse é nomenclatura mais moderna ausência ou presencia e tanto faz se eu tenho desaceleração precoce que é junto da contração porque desaceleração precoce não é ruim é normal é fisiológico Lógico não me preocupa e pode ou não ter aceleração então decora aqui frequência cardíaca variabilidade moderada não tem desacelerações patológicas que são tardias ou variáveis ponto eu tenho isso aqui é categoria um tá

tudo bem categoria três do Mal sai correndo o sai correndo é às vezes cesária mas nem sempre tá cuidado com isso pode ser a gente abreviar um expulsivo com forp é parto pela via mais rápida a gente tem 30 minutos para esse bebê nascer a partir do momento que eu identifico categoria 3 tá eu tô sofrendo apanhando aqui do negócio tá bom variabilidade ausente é linha não tem variabilidade na frequência cardíaca é uma linha e eu tenho desacelerações tardias repetidas ou variáveis repetidas se vocês lembrarem como DIP 2 umbilical é a mesma coisa tá então

sãoas desacelerações que não coincidem com a contração tão vendo a gente faz uma linha aqui ó momento psicotécnico e não é coincidente com a contração tá essa aqui tem bem padrão de umbilical porque ela tem essa descida rápida essa subida rápida é diferente da desaceleração tardia que ela parece uma montanha invertida né ou bradicardia lembra variabilidade ausente e uma dessas coisas aqui tá ou se eu tenho um padrão sinusoidal que fica aquele monte de ondinha isso aqui é pré óbito tá padrão sinusoidal é pré óbito fetal beleza e aí o que não encaixa nenhuma dessas

duas coisas você vai chamar de categoria dois que que a gente faz com categoria dois sa cá eu não consigo dar aula sem interagir gente então a gente vai fazer coisas para corrigir esse padrão para ver se melhor esse padrão eu tenho até 30 minutos para corrigir o que a gente vai fazer para corrigir depende eu vou tentar identificar a causa ela fez uma analgesia fez uma hipotensão e eu preciso resolver a hipotensão Dela pode ser essa paciente tá muito tempo em jejum pode ser oxigênio mas tá lá entre as medidas de ressuscitação intraútero Então

eu tenho 30 minutos para fazer o processo de ressuscitação intraútero e ver se melhora a maioria das vezes na vida real é aqui que cai quando a gente tem dúvida mas eu quero que vocês decorem categoria um e três é mais fácil e o que não cai nessas duas coisas é categoria dois e vocês já sabem o que fazer tá bom Quando que a gente vai usar então instrumentalização do parto que pode ser forp pode ser vácuo mais provável que caia forp na prova de vocês tá se eu tiver sofrimento fetal se eu tiver parada

de progressão com condições de aplicabilidade não adianta eu queria aplicar um forp com dilatação oito com dilatação total em menos um de Deli não dá a gente não faz mais Force P alto assim tá se eu tiver fator de risco pro expulsivo uma paciente com cardiopatia pneumopatia encefalopatia a paciente não consegue fazer força se ela fizer força ela vai ter ataque Cardia Isso é um problema ou se a paciente tá Exausta OK são as três indicações Quem é que tá acostumado a ver os fors todo mundo tá craque em for todo mundo viu isso na

faculdade tá eu vi muito kiland né porque da onde a gente se formou a gente faz muito kiland porque o kyland é palpa toda da obra a gente resolve qualquer coisa com ele mas lembrar que o Simpson Brown ele eh preserva um pouco menos a pelv materna Então eu preciso fazer mais manobras mais amplas com ele e ele é melhor para quando a gente não precisa fazer rotação quando eu só preciso puxar ou rotações pequenas mas gravem que ele é mais para puxar o kiland ele tem uma curvatura que respeita a pelv da mulher e

eu uso mais facilmente para rotações para corrigir assinclitismo as colheres correm uma na outra Piper é p de pélvico Piper é pélvico ponto final então tudo que tiver questão falando de Piper com alguma outra coisa que não pélvico não é Piper tá então o jeito correto Deixei aqui para vocês verem é pegar assim em volta da cabecinha do nenê a gente faz apresentação espacial das colheres aplica os Ramos faz articulação e tração de prova se precisar faz rotação tração e desarticula tá e eu coloquei isso aqui para ficar fácil de vocês decorarem quando eu tenho

oxído sacro oxído púbica pega é direta faz sentido né a sutura tá aqui eu faço aqui eu tiro o nenê ponto eu tô pensando que isso tá passando no YouTube as minhas pacientes me vem explicando nesse jeito mas vocês estão entendendo oblíquas se a gente a gente pode fazer de qualquer jeito a gente pode tanto aplicar as colheres posteriores ou anteriores primeiro mas lembrar que a gente tem que migrar a colher anterior Tá eu vou ter que migrar porque pela posição da cabeça do nenêm eu não consigo fazer pega direta não consigo só enfiar lá

a colher eu vou passar pela frente do rosto do nenm e vou migrar essa colher pro lugar certo tá e as transversas eu vou sempre aplicar a colher anterior então mais esquisito é quando é oblíquo tá se for oblíquo posterior eu vou fazer pegar direta a primeira ou eu vou começar pela anterior com migração isso vai ficar mais claro váo extrator eu trouxe mais para ilustrar eu eu sempre tenho aflição de que vai começar a cair em prova de acesso direto então por isso que eu fiz questão de trazer tá não é uma coisa que

ainda tem muito em sistema público de saúde é difícil ser cobrado em provas assim maiores mas s para vocês não terem medo se isso aparecer isso existe é um negocinho que a gente faz vácuo mesmo na cabeça do nenei Puxa tá normalmente As bancas cobram váo extrator como só puxar numa posição op num os tá apesar de poder ser usado para outras coisas acho que isso é muito específico vou pular laceração às vezes pode cair questão de episiotomia a gente não faz mais episiotomia de rotina mas ela não tá proscrita como aparece muito na internet

então acho importante a gente lembrar isso tá quando a gente faz uso de forp está indicado o uso a gente pode avaliar a necessidade de fazer episiotomia Tá então não caiam nessa de que episiotomia nunca porque se for na prova Isso tá errado ok e eu deixei aqui pra gente lembrar que a gente tem quatro graus né primeiro segundo terceiro e quarto graus primeiro grau é sóc segundo grau eu pego muscular de coisas da vagina então e transversa superficial do períneo bulbo certo terceiro e quarto eu pego coisas relacionadas com anos eu posso pegar o

sfincter externo ou interno e mucosa certo se eu pego mucosa do reto eu tô falando de quarto grau Beleza então primeiro e segundo grau terceiro e quarto estou falando de coisas de reto Estamos quase acabando a assistência ao parto alguma dúvida por enquanto a gente já vai responder as perguntas tá Relembrando rapidinho distócia de ombro Alerta é um mnemônico para vocês lembrarem a gente vai pedir ajuda avisar paciente chamar equipe equipe é completa vários vocês lembram que que é distócia de ombro pensei nisso agora né Eu achava eu achava distócia de ombro um negócio tão

esquisito quando tava na faculdade muito estranho falava gente que que esse negócio de distócia de ombro eu nunca tinha visto né mas bas bicente é quando o ombro do bebê impacta na sínfese pública materna é uma situação dramática fica todo mundo desesperado Tá mas vocês não vão ficar desesperados porque vocês vão lembrar do mônio você vai pedir ajuda avisar paciente chamar equipe levantar os membros Então a gente vai fazer uma hiperflexão da coxe aí um pouquinho de abdução isso chama Mc Roberts certo aqui a gente tem uma imagem também de uma pressão suprapúbica mas a

ideia não é mostrar isso é mostrar a flexão da coxa tá o Rubin um é pressão bú então a gente empurra o dorso do nenê para baixo e pro lado para desimpactar esse ombro do osso aí eu vou considerar episiotomia Se eu achar que eu preciso fazer episiotomia para conseguir acessar internamente mais facilmente para fazer as manobras internas não é obrigatório Mas você vai considerar vou remover o braço posterior com a manobra de Hm que mostrado aqui você enfia a mão lá dentro Dobra o cotovelinhos tá E aí você vai fazer o toque para manobras

internas Rubim do basicamente é você virando o nenê segurando aqui em cima em clavícula e nas costas para você conseguir fazer ele rodar e desimpactar o ombro tá E essa manobra maravilhosa gaskin é uma mulher também e quando a gente põe a paciente em quatro apoios Tá e é muito mais fácil para qualquer coisa PR parto pélvico PR distócia de ombro só que às vezes a paciente tá analgesi por isso que na primeira escolha sempre tá mas é uma manobra excelente a gente pode fazer todas as manobras com a paciente em quatro apoios beleza e

aí já sabem responder essa eu acho que essa aqui era a mais assim específica né cobra umas coisas bem específicas de forp Oi er pi é então eu achei essa questão bem específica até a gente fica assim naquela angústia [ __ ] Será que eu especifico tanto mas não tem jeito eu tenho que especificar eles cobram né eu confesso que eu fico com um pouquinho de dó mas não tem jeito isso aqui tem caído estão ficando mais difíceis e a vida e aí é por isso que a gente tá aqui hoje então a gente viu

op e os é pega direta op e os a cabecinha do nenê tá lá com a estutura assim eu só ponho a colher e tiro certo se eu tenho coisas que não são eh parto pélvico Piper não entra na jogada então a b tá errada forspid Simpson é feito um giro chave e fechadura Isso é para kiland porque o kiland ele respeita a curvatura da p da mulher então eu posso me dar o luxo de fazer um movimento chave e fechadura Se eu fizer isso aqui com Simpson eu vou lacerar tudo tá o Simpson eu

preciso fazer movimentos maiores porque ele não respeita a curvatura da pelv e da mulher nas posteriores oblíquas o for Speed Simpson é o mais indicado pois facilita rotação eu tô vendo que eu acho que eu pulei alguma coisa ah o a tá certo é verdade eh desculpa gente eu atendi pacientes hoje o dia inteiro isso também nas variedades posteriores oblíquas o force speed simples é o mais indicado gente posterior oblíquo É o que eu mais tenho que rodar eu tenho que rodar 135 G esse nenê eu não vou usar um for Speed Simpson eu vou

usar o for Speed kiland que é o melhor para rotação e para rotações maiores tá e a manobra de l a pele é o duplo movimento espiro essa eu achei sacanagem vocês não acharam sacanagem você Sacanagem gente manobra de lach pele para quem aplica forp faz sentido porque quando a gente vai fazer essa esse movimento de migrar a colher o que que a gente faz eu uso a minha mão aqui eu introduzo a colher e eu faço o movimento de abaixar minha mão eu abaixo a colher eu rodo essa colher eu faço uma translação isso

é lach pele é um movimento de três são três movimentos em um só eu abaixo a minha mão e faço isso aqui para quem faz aplicação faz sentido né mas eu acho muito teórico cobrar em prova mas tudo bem então não é duplo movimento lach pele é triplo são três movimentos tá translação torção e abaixamento da Colher beleza certo e essa questão paciente com uma cesárea anterior precisa resolver a gravidez porque chegou a 41 semanas não vai passar de 41 que que a gente vai fazer fle né eu sei que é meio difícil decorar o

Bishop Mas se a gente pensar em em em extremos né Fica um pouco mais fácil um colo de 4 5 cm um colo médio para fino é um colo bom é um colo preparado AD um colo com 2 cm quase nada apagado um delir acima de zero não é um colo muito bom eu preciso preparar esse colo né então eu vou usar sonda de flei tá E essa aqui indução de parto de paciente que possui cesárea anterior feto com boa vitalidade vocês já sabem que a gente pode fazer indução certo eu só vou ter que

definir como que eu vou fazer se o índice de Bishop for maior que seis eu posso usar os tocina porque o colo é favorável se fosse menor do que seis a gente acabou de ver eu passo um balão certo alguma dúvida disso gente pode falar à essa é uma pergunta de milhões né e o que o dur que o ministério da saúde tirou aquela aquela orientação que eles tinham de assistência ao parto né o que estava escrito no do ministério antes é que você deveria ponderar a realização de episiotomia Caso você fosse usar um forp

ou seja fica seu critério tá e mas eu acho que assim em termos de prova pensando em quem faz prova a idade das pessoas que fazem parte de bancas o que as pessoas gostam de cobrar a ideia é fail episiotomia quando for fazer forp certo vocês concordam é isso né porque é uma discussão muito recente e a gente tem visto as pessoas com uma ideia errada de que pisot tomia é sempre inadequado tá então assim vai fazer forp idealmente você vai fazer pisot tomia Tá bom vamos falar de hipertensão vamos lá Prim gesta de 36

semanas chega ao pronto socorro com pa de 110% Cont turvação visual e cefaleia a vitalidade fetal está preservada diante desse caso Qual é melhor conduta começar metildopa 250 mg uma vez ao dia isso aqui é sacanagem hein isso aqui não faz nem cócega Gente pelo amor de Deus mas tá metildopa 250 mg uma vez ao dia para controle pressor qual que é a dose mínima de metildopa para comer de conversa 750 dose máxima 2 g Então você nunca vai começar com 250 ainda mais uma paciente dessa né muito baixa essa dose nitrato de sódio é

a primeira opção para esse quadro se você perguntar para qualquer go como é que faz dentro pro seato de só ele vai falar que ele não sabe então provavelmente essa resposta não é correta tá realizar de pirona e aferir a pressão após 4 horas de analgesia deixa ela lá n daqui 4 horas você vê o que que aconteceu e gente isso aqui acontece na vida real tá infelizmente é por isso que eles P questão assim isso acontece e acontece com especialista tá a gente vê isso acontecer indicar a cesárea de forma imediata sai correndo parte

cesárea porque só tem controle pressórico depois que sai a placenta depois que resolve a gestação hã é exatamente a gente sai correndo desesperada é o que as pessoas fazem mas não é o que a gente vai fazer realizar Sulfato de Magnésio a 50% e deixar aspirado o gluconato de cálcio em Cabeceira do leito bom em relação a síndrome help Qual que é a alternativa incorreta plaqueta menor que 50.000 en contraindica anestesia raquidiana alternativa b a cesárea via de parto de melhor escolha na síndrome help você vamos pegar um paciente com plaquetopenia e vou meter uma

Lapa nela Beleza pode ocorrer síndrome help sem elevação dos níveis pressóricos essa dá uma dúvida hein Será que tem help Com Pressão normal O sulfato de magnésio é indicado quando se apresentar esse diagnóstico ou seja tem síndrome Rig Sulfato de Magnésio pacientes com passado obstétrico de síndrome help devem ser alertadas quanto ao maior risco de apresentar o mesmo quadro em gestação futura e paciente de 39 anos com antecedente de dois partos cesáreas pré-termo por pré-eclâmpsia deseja programar nova gravidez aí você já fica assim né taquicardia a hipertensa crônica com bom controle pressórico E aí se

pergunta que nesse caso é necessário o qu orientar que ela não deve engravidar porque ela hipertensa imagina terceiro filho para qu dois tá bom B orientar que considerando a idade avançada uma nova gestação está contraindicada 39 anos mã idosa nem pensar orientar que ela deve iniciar heparina de baixo peso molecular porque ela é Salvadora salva qualquer gravidez no primeiro trimestre no primiro trimestre para reduzir o risco de trombose essa questão fico desesperada orientar que existe risco de pré-eclâmpsia na futura gravidez e que caso engravide ela tem recomendação de profilaxia de pré-eclâmpsia Essa parece ser um

pouco mais ponderada né a gente respeita um pouco mais a vontade do paciente alternativa e prescrever a s heparina de baixo peso molecular no início da futura gravidez heparina Salvadora de tudo ok bom quando a gente fala de síndrome hipertensiva a gente tá falando de um grande conjunto de coisas tá vou falar coisas bem pontuais mas que eu acho que são realmente coisas que vão cair na prova que a forma como as pessoas cobram aí As bancas cobram que eu acho que vai ajudar vocês hipertensão arterial crônica é aquela paciente que já era hipertensa tem

a ver com tempo antes de 20 semanas ela já chega para você com 149 lá antes de 20 semanas ou é aquela paciente com hipertensão que você chegou meio tarde no pré-natal você não sabe mas ela continua hipertensa depois de 12 semanas do parto o mais comum é a gente tá falando disso aqui ó ou ela sabia que era hipertensa ou ela não sabia você mediu na primeira consulta de pré-natal era menos de 20 semanas ela ganhou diagnóstico de hipertensão Ah Doutor mas eu não tenho pressão tem impressão alta o medi tá alto ponto tá

é porque as pessoas elas adoram falar que não tem hipertensão né era tipo na época do covid que era assim não é que eu tomei um vento gelado hipertensão gestacional ela surge depois de 20 semanas mas não tem mais nenhum critério de pré-eclâmpsia é só a pressão que subiu acima de 14,9 tá maior ou igual a 14,9 e Ela desaparece até 12 semanas do parto Porque se ela continuar essa paciente vai ganhar o carimbinho lá de hipertensa crônica certo vamos falar de pré-eclâmpsia pré-eclâmpsia é o que vai cair para vocês com certeza paciente que tem

pressão arterial maior igual a 140 por 90 e ou qualquer um dos dois sistólica ou diastólica faz diagnóstico mais proteinúria depois da 20ª semana lembrar que grávida tem proteína no xixi mas ela vai ter uma proteinúria Supra fisiológica Num caso de pré-eclâmpsia maior do que 300 mg em 24 horas certo ou isolado 03 uma relação proteína creatinina isolada 03 ou a paciente que tem esse aumento de pressão e ela pode até não ter proteinúria mas ela tem algum comprometimento sistêmico ou disfunção de órgão alvo tipo trombocitopenia plaqueta menor que 100.000 disfunção hepática então aumento de

enzimas hepáticas insuficiência renal a gente fala aqui de creatinina acima de 1.2 né que eu já acho desesperador 1.2 para uma grávida assim é um negócio deses o normal de creatinina ingrávida gente é tipo 04 tá a creatinina cai na gravidez Edem agudo de pulmão mas acho que ninguém vai ter dúvida né iminência de eclâmpsia é paciente que tem aquela elevação pressórica faz uma emergência hipertensiva tem sintoma junto da pressão alta restrição de crescimento fetal e alteração do dopper tá isso não é muito consenso mas pra prova de vocês Vale se a paciente tiver aumento

de pressão e restrição de crescimento fetal peso fetal estimado lá do bebê menor que sentil 10 ela ganha esse diagnóstico Ok sobreposta é paciente que já era hipertensa crônica e surge ou pior a proteí núa depois de 20 semanas e ou precisa aumentar remédio pra pressão porque a pressão não tá ficando controlada e ou ela tem uma disfunção de órgão alvo por exemplo uma paciente hipertensa crônica que um bebê fica com restrição de crescimento PR eclâmpsia junto da hipertenção crônica Ok eu deixei essa escadinha porque eu sempre enxergo desse jeito assim eu sinto que são

como se fossem estágios que a gente vai passando uma coisa é paciente lá no consultório no ambulatório você tá atendendo ela tem pressão elevada mas não tem sinal de gravidade ela não tá sentindo nada o bebê tá bem exames estão bem tá tudo sem alteração outra coisa é a paciente que tem sinal de gravidade que tem um pico pressórico uma elevação pa maior que 161 edema agudo de pulmão dor torácica insuficiência renal aguda com oligúria com creatinina super alta né então a gente falar de diurese menor que 5 ml por 24 horas ou creatinina maior

igual que 1.2 Ainda bem que eu decorei hein estão me sacaneando aqui tudo bem eminência de clamps é paciente que tem elevação pressórica e sintoma gente é igual emergência hipertensiva entendeu da Clínica é a mesma coisa e ecls é a crise convulsiva do tipo tônico clônica generalizada autolimitada se não for autolimitada precisa pensar que que tá acontecendo com essa mulher não é normal não se autolimitada e é o que a gente quer evitar quando a gente faz sulfato de magnésio certo síndrome help é o critério Laboratorial não é clínico é Laboratorial eu vou coletar exame

de sangue dessa mulher e eu vou ter esquis no sangue periférico blir rubina maior que 1.2 DHL maior iG 600 TGO aumentado ai socorro e plaquetas menores que 100.000 certo quando a paciente não tem sinal de gravidade a gente vai internar a paciente no diagnóstico porque eu não sei se ela realment gente não tem sinal de gravidade eu não coletei exames dela para saber então eu vou internar vou coletar exames tá tudo bem eu vou fazer acompanhamento ambulatorial pensando em meta de parto de 37 semanas e vou começar remédio que aí pode ser a metildopa

750 não menos que isso pode ser a lod Pina unifed Pina meto prolo hra lasina certo a paciente que tem sinal de gravidade é aquela paciente que eu vou internar e vou prolongar a gestação Se eu conseguir controlar tudo a minha meta de parto vai ser 34 semanas mas qualquer coisa fora do normal eu tentei fazer o Sulfato de Magnésio ela eh continuou com sintoma evoluiu com pior convulsionou mesmo com Sulfato eu tô colocando remédio para ela para baixar pressão ela continua fazendo elevação pressórica com sintoma eu tenho algum sinal de alteração de vitalidade fetal

esquece a história parto certo lembrar que o Sulfato de Magnésio não necessariamente indica parto isso é uma coisa importante porque às vezes a paciente tá com quadro de iminência de eclâmpsia eu fiz o Sulfato de Magnésio e tudo bem ela está izou eu vou tentar segurar até 34 semanas se der lembrar que se fato de magnésio a gente sempre vai aspirar gluconato de cálcio junto Porque o gluconato de cálcio é o antídoto certo se a paciente fizer intoxicação pelo pelo Sulfato de Magnésio eu tenho que ter o remédio para resolver isso o sufato de magnésio

ele vai fazer depressão respiratória Ok tem vários esquemas para fazer não vou revisar tudo isso com vocês basicamente a gente faz endovenoso ou se eu for fazer prit é endovenoso intramuscular tá as duas coisas isso eu já vi ca em prova também Fala assim ah intramuscular Não não é intramuscular exclusivo ele também endovenoso né E a gente vai usar nifedipino VII oral hidralazina endovenoso os principais tá MIT prato Eu já falei obstetra não sabe mexal e pra prevenção de prcl a gente vai usar S com cálcio 1,5 a 2 g de cálcio tá o as

pelo Ministério da Saúde 100 mg Quando que a gente vai fazer se eu tiver um alto risco ou dois moderados é basicamente gente qualquer coisa esquisita a gente vai Inserir a paciente como risco tá gestação múltipla obesidade hipertensão arterial crônica tudo isso é fator de risco para ela ter pré-eclâmpsia pré-eclâmpsia numa gravidez anterior doença renal ela vai ganhar esse cálcio numa próxima gestação Agora ficou fácil né então uma paciente de 36 semanas que tem um quadro de iminência de eclamp ela tem elevação de pressão turbação visual e você fala vocês não me vem com esse

negócio de ficar ai mas será que ela jáa hipertensa antes gente tá na cara de vocês Isso aqui é uma eminência de eclâmpsia e a vitalidade fetal normal o que que a gente faz Sulfato de Magnésio a gente vai estabilizar essa paciente antes não é para sair correndo para lugar nenhum eh não é para fazer dose subdose de metildopa a gente vai estabilizar a paciente é Sulfato de Magnésio e deixa o gluconato de cálcio ali do lado se você precisa tá isso aqui é alguma dúvida em relação a síndrome help qual que a alternativa incorreta

É verdade que plaquetas menores que 50.000 são contraindicação a haack Teoricamente a partir de 70.000 para baixo já não se faz haack não se faz função de neuroeixo tá a cesárea vi de parto de melhor escolha para alguém com plaquetopenia para ela fazer uma cvd ela sangra tudo P de volume é ótimo né só que não pode acontecer help sem tem elevação de nível pressórico pode Graças a Deus não é comum mas pode acontecer tá eh a gente usa o sufato de magnésio né e as pacientes que TM síndrome RP Elas têm sim um risco

maior de passar por isso novamente por isso que ela vai ganhar profilaxia ela vai ganhar a s cálcio certo então a incorreta é que a cesárea é melhor via de parto para help e por fim paciente quer programar nova gravidez você vai proibir ela de engravidar porque ela já tem 39 anos tá muito velha já tem duas cesárias dois filhos tá bom não a gente vai orientar essa mulher a gente vai fazer profilaxia tá tem risco sim de pré-eclâmpsia uma paciente tem que ficar muito de olho Mas que eu posso fazer profilaxia de pré-eclâmpsia que

não é com heparina certo gente alguma dúvida Espero que tenha ficado Claro e bora pra próxima aula Ai meu Deus [Música] [Música] [Música] [Música] minha nossa última conversa da noite né ainda dentro da Obstetrícia ol lá bom para quem não me conhece eu me chamo Gelson faz parte da equipe da ginecologia obstetrcia do grupo micof Adoro falar de obstetr Esse é gineco só Opa ginco só quando eu sou muito obrigado Então graças a Deus me deixaram com com esse tema pra gente conversar agora ele vai prar pra gente aqui mas antes vocês têm alguma dúvida

do que a gente já conversou essa noite eu sei que é muita coisa que a gente fala essa semana é uma semana intensa final do dia mas aquela coisa né A prova é domingo a gente tem que pegar aquelas forças do além para tentar revisar coisas que a gente já sabe mas que tenho certeza aqui que vocês já com cracks em tudo issso mas pra gente pegar aquele fôlego final pra gente chegar na prova com mais tranquilidade vendo coisas que a gente já sabe fal assim ah eu tô indo bem porque eu tô realmente num

processo de revisão Então vamos lá como já falei me chamo Gelson vamos lá conversar sobre Obstetrícia e temos agora Uns poucos tópicos pra gente conversar nessa parte final sangramentos da gestação tanto sangramento de primeira metade sangramento de segunda metade e também uma parte de infecção da gestação toxoplasmose e HIV e eu trouxe sistemas porque sempre tem uma picuinha ou outra de uma parte ou outra a gente fica na dúvida sobre GG GM o que que eu faço é para mandar pro do Risco espiramicina esquema Tríplice o que que eu faço pode parte normal não pode

Calma a gente vai voltar a falar um pouquinho sobre cada um deles e no final A ideia é que a gente consiga ter mais tranquilidade sobre esses temas Então vamos falar de sangramentos de primeira metade é um tema um pouco nebuloso e uma questão do ená aqui 2024 pergunta exatamente sobre aspectos clínicos de si fog genéticos da doença trofoblástica gestacional e vai perguntar sobre a neoplasia trofoblástica gestacional sobre a mola da fore quando acontece o que que que que é essa condição aqui então vamos lá a doença trofoblástica gestacional nada mais é do que um

dos diagnósticos diferenciais aqui do sangramento de primeira metade da gravidez ela se apresenta pra gente aqui eu quero trazer para vocês reconhecimento de padrão de prova tá aquelas informações que vão estar no teu enunciado E você Vai grifar marcar para enquanto está lendo o teu enunciado já pensar na hipótese diagnóstica principal Então você vai pensar em doença trofoblástica gestacional todas as vezes que vocês se depararem com uma paciente que chega com atraso menstrual sangramento vaginal e também Bet HCG estourada asso nem sempre eles trazem B HCG pra gente Nas questões de prova às vezes quando

eles trazem são títulos pequenos 2000 700 coisas pequenas para cá não para cá vai ter uma paciente com beta de 40.000 50 100.000 uma coisa muito absurda algo que a gente não tá habituado a ver em muitas questões de prova então quando isso acontecer é para pensar em doença trofoblástica gestacional pensando em doença trofoblástica gestacional nós temos um grande protótipo aqui que é a mid fore a midform ela pode ser dividida em completa ou então na parcial mas em todos esses tipos classicamente essa paciente vai se apresentar pra gente com útero aumentado paraa idade gestacional

Então ela tem 12 semanas mais ou menos a partir de 12 semanas esse útero Deixa de ser intrapelvico ela tem 12 semanas de amenorreia mas é um útero aqui na cicatriz umbilical estranho faz uma ultrassonografia ela tem cistos tecaluteínicos então aquele ovário povoado de cistos bem grandes coisa que não é esperada numa grávida ela tem sintomas gestacionais muito muito muito intensos náuseas vômitos uma coisa assim absurda ela pode ter alteração tiroidiana finais típicos de hipertiroid e aqui é uma exceção ali Você acabou de falar da pré clamps aqui deor né critério diagnóstico clássico a gente

fala de níveis pressóricos elevados na segunda metade da gravidez após 20 semanas aqui é uma exceção a gente pode ter pre eclâmpsia antes de 20 semanas no cenário de doença trofoblástica gestacional e quando essa paciente sangra tipicamente ela tem um sangramento tipo suco de ameixa amora flamboesa joo adora umas frutas né a gente coloca nome em tudo que a gente pode é isso aqui e todas essas alterações clínicas estão Associados a quem Ah esse B HCG elevadíssimo porque a fração HCG se assemelha muito com frações de outros hormônios se parece com FSH por isso cisto

tecal tên se parece com TSH por isso hipertiroidismo e esse B HCG muito alto leva essas náuseas e vômitos muito intensas tá bom falando agora especificamente sobre as tipos de mola ah antes disso né a doença trofoblástica gestacional coloquei essa imagem só pra gente pensar porque existe a neoplasia trofoblástica gestacional então aqui é como se fosse um anjinho bonitinho mas não é tão bonzinho assim não tá a a DTG ela pode ser realmente muito perigosa pr pra gente obstetra PR paciente mais ainda então vamos lá a molid fore completa é aquela que é completamente mola

você examina você vê e só tem mola ali dentro não tem BB de jeito nenhum completamente mola como é que ela se apresenta pra gente eu tenho aqui um óvulo vazio que é fecundado por dois espermatozóides ou por um espermatozoide que duplica o seu material genético dessa forma eu tenho um conteúdo um produto conceptual de cariótipo diploide 46 XX ou XY não existe 46 y y tá ou é 46xx ou 46 XY nesse cenário como eu não tenho material genético feminino eu não tenho embrião aqui É um cenário um pouco menos ou melhor mais grave

porque ele tem um risco de malignização que pode ch chegar a 20% porque é tudo mola tem mais risco de malignizar já mola incompleta ela não é completamente mola ela é incompletamente mola então eu tenho um óvulo que tem material genético tem um X lá dentro que também é fecundado por dois espermatozóides ou espermatozoide que se duplica dessa forma eu vou ter o material genético triploide um cariótipo triploide que aqui sim eu posso ter 69 XXX XXY x y y mas eu não tenho y y y tá Y é muito frouxo sozinho ele não vira

nada do a gente também né osom que né sozinho não vai pra frente Bom embrião presente Por quê eu tenho material genético feminino e masculino juntos ali forma embrião tem menos vesículos do que na completa tipicamente estão diagnóstico um pouco mais tardio porque a pacientinha da vida fica feliz da vida vai fazer ultrassom ou às vezes não vai fazer ultrassom chega na consulta Já tardiamente faz um vai lá condicionar vê que tem BC fica super feliz mas começa a ficar muito muito enjoada começa a sangrar uma coisa estranha tal e aí que diagnostica a doença

trofoblástica então tipicamente é um diagnóstico realmente mais tardio e tem um potencial de malignização um pouco menor que que a gente faz nesse cenário toda a doença trofoblástica gestacional precisa ser esvaziada é uma gestação que não é viável é uma gestação Que impetra risco pra mãe e pro bebê aqui nesse cenário a gente não tá muito preocupado porque a gente tá preocupado com a vida da mãe a gente tem que fazer um esvaziamento uterino realmente e até porque quando tem embrião é triploide não é viável de qualquer forma tá a conduta é baseada então esvaziamento

uterino e segmento psmar claro que a gente vai atender a paciente fazer anamnesia acolhimento exame físico aquela coisa maravilhosa temos alguns exames que precisam ser colhidos porque às vezes elas chegam sangrando muito então hemograma a tipagem sanguínea eu preciso Claro colher o Bet HCG que aqui é um marcador tumoral pra gente porque a mola se comporta muitas vezes como um câncer então a gente precisa fazer a dosagem do Bet HCG para acompanhar valores da tiroide então tt4 livre porque a gente precisa ver como é que ela vai se comportar diante disso é claro seiz V

que fazem parte do protocolo do atendimento também posso pedir raio x de tórax sobretudo quando eu tenho uma gestação uma doença trofoblástica gestacional muito grande uma altura uterina maior do que 16 cm porque tem mais risco ainda de malaga então eu já faço um raio x caso essa paciente chegue para pensar Opa será que é uma mola que maln usou e aí já tem metaes e tal então tranquilo e rápido a gente pode fazer um raio x tá bom e o tratamento padrão vai ser a aspiração desse conteúdo aqui a gente coloquei para vocês a

1000 mas classicamente a gente só faz a 1000 Se for muito no comecinho porque isso aqui cresce muito esse útero quem já viu uma 1000 viu que a seringa ela comporta ali de 60 80 ml mais ou menos a primeira aspiração que eu tive que fazer de uma doença trofoblástica gestacional na minha vida eu drenei 1 l Agora imagina você entra com aspiração tira entra tira isso demora muito isso aumenta muito o tempo operatório não é muito bom não é saudável a gente fazer isso então quando a gente ação tá um pouco mais evoluída etc

a gente pode fazer uma aspiração a vácuo conecta ali no vácuo aspirador e vai fazendo essa aspiração mesmo e depois vem um segmento pós molar como é que é feito esse segmento com o qu o que que a gente avalia após com Bet HCG aqui é o marcador tumoral que vai nos servir aqui para esse segmento Então a gente vai fazer dosagens semanais ou quinzenais desse B HCG até negativar A ideia é que ele vá caindo a gente espera essa queda desse desse B HCG tá bom três valores normais depois que eu tiver três valores

normais e pra gente normal aqui é negativo aí eu posso acompanhar mensalmente por mais 6 meses nesse período é muito importante que a paciente não engravide porque se o b HCG subir qual é a primeira coisa que a gente tem que pensar que ela engravidou de novo porque níveis aumentados de B HCG a primeira hipótese que a gente tem que pensar é gravidez não é que ela não é que ela tem câncer se ela tiver pior mas a gente precisa descartar gravidez Então se aumentar o Beta Opa será que ela engravidou ou será que é

um câncer e se ela engravidou enquanto estava nesse segmento e virou um câncer aquilo imagina a confusão ela tava fazendo um segmento PR molar que pode malignizar no meio do caminho ela engravida a confusão é grande então por favor Garanta uma contracepção eficaz para essa paciente preservativo masculino é a mesma coisa que fé não é eficaz tá bom na vida real não é eficaz contracepção de alta eficácia para ela então vamos voltar paraa Nossa questãozinha Inicial vamos lá sobre os aspectos clínicos e citogenéticos da Doença trofoblástica gestacional marque a correta letra e cerca de 80%

das pacientes com neoplasia trofoblástica gestacional tem doença metastática Ai meu Deus não falei isso ainda acho que não deve ser né letra D pode ocorrer pré-eclâmpsia apenas após a 20ª semana de gestação nessas pacientes para aluno mé de Coffe não né porque pode acontecer antes para aluno da rua aí acontece só depois de 20 semanas pré clame você marcou errou E aí vocês conseguiram a vaga dele letra C mle daat fore parcial é o resultado da fecundação de um óvulo aploide por dois espermatozóides ou duplicação de um espermatozoide resultando em um cariótipo triploide E aí

sim ou não letra B midade forme completa é a fusão de dois óvulos gente isso aqui é bom esse fermat de bom ele a mulher ovulou duas vezes imagina ovulou duas vezes aí viu o espermato dis assim ó eu vou pegar as duas Esse cara né autoestima do hétero por isso aqui letra A neoplasia trofoblástica gestacional ocorre apenas após a gravidez molar ué a gravidez molar é Ou melhor a após a gravidez molar não necessariamente Às vezes a paciente ela já abre o quadro com neoplasia então aqui a letra C né mid forma parcial é

o resultado da fecundação de um óvulo aploide por do espermatozóides duplicação de espermatozóides etc carótico triploide a gente viu isso aqui com a ilustração Tá bom mulher de 24 anos ela refere um atraso menstrual há 8 semanas e nos últimos dias ela vem apresentando aqui um sangramento intermitente ao exame ginecológico ela apresenta uma pequena quantidade de sangue coletada lá no fundo de saco vaginal então sangramento na primeira metade da gravidez ausência de sangramento ativo e colo fechado Olha só o b dess G 40.000 que questão de abortamento coloca 40.000 de Beta não coloca então sangramento

na primeira metade com beta estourado doença trofoblástica gestacional a gente nem sabe o que ele tá falando mas o diagnóstico já tá na nossa cabeça Além disso aa mostrou aqui múltiplas vesículas e o laudo facilitou a vida veio como gestação molar completa se é completa tem embrião não tem embrião porque ela é completamente mle eu só tenho doença molar lá dentro tá qua qual é a conduta necessária letra a repetir a ultrassom e reavaliar B HCG em 7 dias deixa aí tá tudo bem Essas vesículas aqui ó Tá ótimo menina aqui ó vai sangrando porque

vai que você sangra tudo e a gente não precisa fazer nada maravilhoso letra B faz um raio x para acompanhar e acompanhar a dosagem de Bet HCG mesma coisa quase expectante aqui né c faz miso e segue com a curetagem uterina eu falei de miso ou de curetagem em algum momento que bom que não é para fazer a gente evita misoprostol e a gente também evita curetagem sempre que possível a gente vai fazer a aspiração nem todo lugar tem nem sempre é disponível mas é a conduta priorizada priorizada porque a curetagem aumenta risco de perfuração

uterina também nesse cenário tá a gente não faz idealmente letra D realiza aspiração e acompanha com a dosagem de Bet HCG maravilhoso Qual que é o tratamento de doença trofoblástica gestacional esvaziamento e segmento pós molar Essa é a conduta padrão resposta letra D tá bom e a letra e realiza a dilatação do Cola e petá uterina não vamos então agora para nosso querid dismo esse aqui sim não tem nada de anginho aqui não neoplasia trofoblástica gestacional nesse caso nós temos várias possibilidades eu tenho a mola invasor eu tenho coriocarcinoma eu tenho um tumor trofoblástico de

Sítio placentário eu posso ter um tumor blástico misto eu posso ter um eh um tumor trofoblástico epitelioide não interessa muito aqui o nosso diagnóstico porque o que vai cair para vocês é saber identificar se é ou não uma neoplasia trofoblástica então a gente precisa saber fazer o diagnóstico lembra que a gente faz o segmento pmol o segmento pmol é para Exatamente isso para diagnóstico isso aqui eu preciso que vocês saibam tá nós temos critérios objetivos para tal se essa paciente nesse segmento ela tiver quatro valores de Bet HCG em Plato ou seja estáveis ou seja

com uma variação pequena que a gente considera pequena até 10% a gente vai dar o diagnóstico de ntg lembra que a paciente estava fazendo segmento semanal então aqui é isso aqui ó D1 D7 14 D 21 basicamente semanal depois de quatro acompanhamentos aqui semanais esses valores ficaram praticamente estveis ntg agora não tá falando de outra coisa se teve um aumento de pelo menos 10% em Duas Medidas ali semanais a gente também tem que pensar no diagnóstico de ntg excluindo gravidez exclui a gravidez não é gravidez é câncer e a gente não sabe pode falar fazendo

acompanhamento do de ultrassonografia porque vai aparecer outras imagens compatíveis com gestação mas a gente por isso que a gente acompanha com Duas Medidas semanais tá a gravidez ela Dobra o o nível de Bet HCG mais ou menos a cada 48 horas 72 horas mais ou menos a gente vai fazer acompanhamento clínico e ultrassonográfico dessa paciente tá e às vezes não é fácil mesmo ainda mais uma paciente que não tem tanto acesso à saúde tá bom na sua prova ele vai deixar claro isso ele não vai te colocar dúvida quanto a isso tá então fique tranquilos

para isso deixa que obstetra surta na vida real se tiver alguma metástase então a gente fez lá o raio x se tiver alguma evidência de metástase acabou doença benigna nesse cenário aqui não faz metástase ou ainda se lá quando você fez aquela aspiração também já vinha mostrando que era um coric carcinoma Tá bom então aqui são os critérios diagnósticos para ntg Olha só cobrou isso da gente como é que a gente faz esse diagnóstico letra a elevação aguda no 10º mês pode negativar após se meses que que a gente pensa nesse cenário a paciente ela

negativou no sexto mês ficou lá um tempão negativo e do nada positivou letra B detectado após 4 meses de dois valores eu não falei que ela tem que negativar em 4 meses eu falei que a gente vai fazendo segmento e observando a queda cada paciente vai responder de um jeito quanto mais rápido melhor tá mas eu não disse que tem que negativar de cara a gente vai acompanhando semanal depois que negativar aí a gente vai acompanhando mensalmente essa paciente letra C elevação aguda no primeiro mês letra D Bet HCG em títulos maiores do que 1000

na primeira semana ou então B HCG estável manutenção desse títulos de B HCG em quatro valores resposta letra e se Manteve estável bom tranquilo em TG DTG tranquilo aqui é um esquema básico sobre os abortamentos tá esquema bem tranquilo pra gente fazer uma revisão rápida aqui quando a gente pensa no sangramento de primeira metade principal hipótese tem que ser os abortamentos porque são as mais comuns tá uma a cada cinco gestações evolui com abortamento muito mais comum do que gestação molar e aqui é um quadro comparativo praticamente das principais causas de né os principais tipos

de abortamento então ameaça de abortamento é aquele que realmente não foi nada só um sangramento deixa todo mundo desesperado a família fica louca o médico mais ainda porque não deixa de te mandar mensagem com fotos com fotos aqu Ela ali ó sabe muito bem Doutor eu fui me limpar depois do xixi saiu aqui a raia de sangue o que que eu faço F obstet recebe foto de tudo bom essa paciente se apresenta como e outra abortamento sempre Qual que é o padrão de prova de abortamento colx sangramento qux sangramento no enunciado na primeira metade da

gravidez a gente tem que pensar em abortamentos e a gente vai ter que pensar os outros comemorativos para dar o diagnóstico de uma ou outra tá o diagnóstico diferencial então ameaça de abortamento aquela paciente com collex sangramento que chega para você você examina ela tá estável foi um sangramento tipicamente de pequena monta ela tem um colo fechado você faz uma outra cenografia a menina tá ótimo no máximo tem uma hematoma retrocoriônico uma imagenzinha pretinha ali ao redor do saco gestacional que é que a gente faz com essa pessoa nada a gente orienta ela que está

tudo bem vocês vão ver muita questão e muita gente na vida real prescrevendo progesterona eu espero do fundo do meu coração que vocês não marquem progesterona na prova de vocês que senão vocês vão deixar ho já eu sou muito triste eu não gosto de ficar triste a conduta expectante a gente orienta pra paciente tem que fazer repouso não se for acontecer vai acontecer não tem nenhuma medida salvadora heróica a gente acaba orientando o repouso mais para acalentar o coração da paciente da família e o nosso também mas manter a paciente repouso aí ela trombos em

casa que grávida que é isso grávida deitada de perna para cima com seis semanas de gravidez comendo por dois né porque o bebê com certeza ali precisa de muita coisa aí ela gorda fica trombose e ainda perde o bebê e aí nada do que você fez deu certo porque já ia acontecer então ameaça de abortamento conduta expectante abortamento retido aquela paciente que abortou ou seja houve a parada da evolução da gravidez mas não eliminou tipicamente essa paciente ela chega pra gente com às vezes ela pode ter uma cola de sangramento no exame ela tem um

colo tipicamente fechado é uma gravidez que não é evolutiva você faz ultrassonografia às vezes vê o embrião sem bcf eu posso ter um saco gestacional que depois de repe da repetição desse exame não evoluiu tá então critério aqui de gestação não evolutiva pode falar Ah tá abortamento retido O que que a gente faz no momento do diagnóstico a gente entende que se a gravidez deixou de evoluir a gente pode confiar nesse organismo de que ele começou o processo e vai terminar ou seja a gente dá até quatro semanas Pro Corpo Dela eliminar esse produto conceptual

pode tomar uma conduta expectante Aqui também tá ou se ela não quiser não puder fazer esse segmento a gente pode já ter uma conduta EVA com a 1000 ou curetagem a 1000 a gente preconiza até 12 semanas passou de 12 semanas vai ver curetagem porque eu posso ter espículas ósseas que podem perfurar essa camada do útero então a gente evita 1000 após essa idade gestacional tá curetagem sempre pode fazer mas se eu puder escolher eu faço só depois das 12 semanas eu tenho um abortamento incompleto que aquela paciente que começou o processo e não terminou

então eu não tenho mais imagens bonitinhas de saco gestacional de embrião na cavidade porque ela já eliminou uma parte quando a gente faz ultrasson eu tem um material amorfo heterogêneo dentro da cavidade uterina e como critério técnico ultrassonográfico a gente vai ter um Eco endometrial lembra que a Isabela mostrou lá o útero com espessamento endometrial a mesma coisa aqui eu vou ter um espessamento endometrial ali maior do que 15 a 20 MM isso vai variar com a literatura nesse caso se não completou o processo ainda o corpo a gente vai ter que fazer vai ter

que tomar essa conduta vai ter que fazer uma mil ou então uma curetagem seguindo o mesmo princípio de idade gestacional o abordo completo aquele que já foi Tudo graças a de assim não graças a Deus né mas já que foi que bom que foi tudo por a gente não toma Nenhuma medida porque se eu tomo uma medida toda vez pessoal que a gente faz a mil curetagem eu impetro o risco para essa paciente é mais movidade é um procedimento cirúrgico tem risco de cicatriz uterina risco de cineas uterinas Então sempre que possível deixa quieto mas

se não for possível Beleza você faz o procedimento tá bom Aqui não tem jeito a gente vai ter que fazer o aborto comp perdão na na incompleta vai ter que fazer na completa manda pra vida a gente até pode pedir um B HCG depois de 30 dias mais ou menos para confirmar que negativou para porque gravidez eut tóxica né a gente não sabe se era uma gravidez molar a gente não sabe nada disso aqui né ela chegou já foi tudo pode ser que vira um câncer uma neoplasia trofoblástica gestacional cara pode ser é raro É

raro mas por desencargo a gente pode depois de um mês fazer um beta para ver que negativou tá negativo segue a vida tá tudo bem tá bom só para vocês terem essa essa outra informação no infectado é qualquer coisa com infecção né Sem dúvida paciente ah sangramento não sei o quê bebê tá vivo bebê tá morto tem tem sinal infeccioso é abortamento séptico assim como qualquer processo infeccioso a gente tem que tirar esse puis aqui é um pizão tá grande puis dentro do útero a gente tem que tirar esse conteúdo e prescrever antibiótico terapia o

inevitável é aquele que dá para fazer o quê que que dá para fazer inevitável ele se chama inevitável por algum motivo é aquele que não tem o que a gente possa fazer para salvar essa gravidez ele está em curso tá não adianta prescrever Buscopan não adianta fazer progesterona não adianta fazer cerclagem nada que você fizer vai impedir a evolução do processo do abortamento ele vai acontecer aqui você vai prescrever sintomáticos Você pode até se quiser dependendo da condição já adiantar aqui com a 1000 e curetar gente já leva faz analgesia ET já faz mas se

possível expectante porque se ela eliminar tudo Deixa de ser inevitável e passa a ser completo e aí a gente resolveu o problema tá E em todos os abortamentos não se esqueçam por favor tipagem sanguínea com fator Rh Porque se ela for RH negativo imunoglobulina antid beleza tranquilo gestação ectópica que é o seguinte nada mais é do que um uma gravidez que não F para no lugar certo tá fora da cavidade intrauterina a gente tem que pensar como fatores de risco uma paciente que já teve ectópica se teve uma vez aqui dois raios podem cair no

mesmo lugar porque a tuba dela provavelmente não é boa se uma não é boa a outra provavelmente também não vai ser então digestação ectópica prévia é fator de risco tabagismo ã pacientes que fazem uso de contracepção de emergência porque isso muda a motilidade ciliar Então as pacientes que engravidaram em uso de Levon que estavam né tiveram uma relação desprotegida fizeram a pila de emergência tomaram aquela dose cavalar de levam no gestrel isso vai vai deixar tuba mais molenga se ela já tiver ovulado e engravidar pode ser tópica e aqui eu quero só reforçar com vocês

uma informação muito importante o uso dos dispositivos intrauterinos não aumenta risco de gestação ectópica de forma absoluta tá aumenta o risco de é um aumento de risco relativo por se ocorrer a falha doil em ocorrendo fando bonito agora em ocorrendo a falha do d existe maior risco dessa gravidez Sect topica do que tópica porque o Dil tá dentro do útero e o d principalmente o do cobre ele tem como mecanismo levar a formação de um biofilme na cavidade endometrial deixando aquele ambiente muito inóspito tanto é que ele também tem feito espermicida então o embrião não

consegue se fixar ali muito assim tem alguns consegu né mas geralmente não consegue mas na tuba ele consegue ficar porque o Di não tá lá tá bom então quando falha tem mais risco de se tópica mas de modo geral em risco absoluto o risco é menor tá bom padrão de prova um paciente com dor geralmente uma dor Intensa com a trase menstrual um sangramento vaginal e um Bet HCG que não sobe como a gente gostaria porque Quem produz Bet HCG é o tecido trofoblástico que quando implantado na tub uterina ele não tem uma quantidade de

tecido tão significativa a ponto de conseguir se reproduzir é produzir B HCG então ele cresce ela pode evoluir uir mas os níveis de ascensão desse B HCG são mais são menores quando comparados a uma gestação tópica tá bom e uma dica para vocês se essa paciente já tem um atraso de 5 semanas a gente faz uma ultrassonografia e eu já posso Já Deveria encontrar ali um saco gestacional dentro da gravidade uterina e o valor discriminatório a partir do qual eu Obrigatoriamente preciso entender e identificar onde essa gravidez está é de 1500 a 2000 tá 1500

no ano do descobrimento do Brasil Então valor do descobrimento da gravidez seria mais ou menos isso aqui tá 1500 a 2000 Eu preciso saber onde essa gravidez está se não tá dentro do útero coisa boa não deve ser que que a gente faz então Aquila ali a suspeita já falei para vocês a gente tem o seguinte bom paciente chegou Bet HCG maior do que 1500 2000 mais útero vazio bom pode ser que seja uma gravidez não evolutiva muito Inicial aquele abortamento muito precoce e tal não tenho como ter certeza Vamos acompanhar pode ser uma aação

Inicial etc n ou então ectópica tem essas três possibilidades uma não evolutiva uma gravidez muito Inicial que vai evoluir ou ainda uma ectópica então para isso eu faço curva de Beta HCG peço pra paciente se ela tiver estável tudo certinho né peço para ela voltar ali da 48 72 horas faço novo Beta e vejo esse Beta como ele vai se comportar se ele subir muito ótimo graças a Deus na gravidez tá indo bem caiu muito Putz Hum já fui ou se ele subir mais pouquinho ectópica E aí a gente fica com essas esses diagnósticos diferenciais

Tá bom então aqui eu trouxe imagem que eu sei que vocês amam a imagem vamos lá porque que a obstetria também e a fetal ama uma fruta aqui é o útero o útero ele tem um formato de que alguém sabe Pensa numa fruta é difícil de ver o útero né vou já falar para vocês tem um formato de pera ou abacate ou mamão sei lá botaram o nome de mas ficou famoso chamar que tem formato de perira um formato piriforme como é que a gente diagnostica então fiz aquelas aquelas aqueles exames etc faço uma ultrassonografia

e vejo que dentro da cavidade endometrial Eu tenho um completo nada and na região anexial eu tenho o que nós chamamos de sinal do anel tubaro então para facilitar nossa vida dei Deixei marcado aqui pra gente o que que é isso essa região em amarelo é região miometrial e em vermelhinho aqui seria a camada endometrial agora que tá pintado todo mundo consegue ver olha só volta passa volta passa mais uma vez passa tá todo mundo Conseguiu ver o mometro e todo mundo consegui ver o endomet Espero que sim e não espero que sim aqui o

anel tubário o que que é o anel tubário nada mais é do que uma imagem para ovariana em que eu tenho uma um alo hiperecogênico ao redor é como se fosse um saquinho gestacional tá um alo hiperecogênico ao redor e uma imagem anecogênico interna e eu posso até ter o que seria o embrião aqui E esse vermelho e azul é um fluxo de Ativ de de um fluxo sanguíneo ten batimento cardíaco aqui então só para vocês compararem olha só esse é um famoso anel tubário eu ten uma imagem hiper um alo hiperecogênico com uma imagem

anecogênico que compatível com o embrião Tá bom então anel tubário se eu tiver uma últero vazio e um anel bário gravidez ectópica e um que seria um sinal no bagel tá ou então eu posso ter uma imagem heterogênea uma bagunça aqui na região nexal então não tenho anel tubário aqui tá vendo não tenho um alo único eu tenho uma imagem anecogênico estranha uma imagem heterogêna que é o sinal do blob E aí também pode ser fechado o diagnóstico de gestação ectópica pensando em tratamento o tratamento ele pode ser expectante ou seja deixa a natureza fluir

isso acontece quando eu tenho como se fosse um aborto tubário é uma gravidez ectópica muito pequena de até 4 5 cm que não tem atividade cardíaca Então pensa assim abortamento tubário abortou na tuba e o corpo tá resolvendo o processo Diferentemente do amort momento intrauterino que tem que sair no tubário o corpo às vezes consegue reabsorver tá então uma gestação e tópica íntegra de até 4 5 cm sem bcf se tiver líquido livre é pouquinho e um B HCG Inicial menor do que 5.000 E durante o segmento vai caindo ou seja vai mostrando para mim

que as coisas estão se resolvendo tratamento espante pode ser considerado e claro em uma paciente estável hemodinamicamente que possa fazer o acompanhamento ambulatorial que queira fazer um tratamento expectante o outro é um tratamento medicamentoso que tem critérios muito parecidos A grande diferença é apenas isso aqui ó um B HCG que vai aumentando Eu tenho um tecido trofoblástico que ainda está se produzindo se reproduzindo Então eu vou dar o metotrexato que é o tratamento medicamentoso para atacar essa células trofoblásticas e destruir essas células trofoblásticas como eu estou fazendo um tratamento medicamentoso Eu preciso ver também a

evolução desse desse quadro e eu faço pelo mesmo marcador a dosagem de Bet HCG posso fazer aqui a dosagem d0 D4 D7 eu trouxe só de uma forma mais específica para fazer esse segmento tá e eu espero que entre o D4 e o D7 tenha uma queda aqui de pelo menos 15% para dizer que deu certo essa aplicação é uma dose única de metrexato tá que a gente faz caso não tenha a gente até pode fazer uma segunda dose Mas vamos isso já mais específico Vamos pensar na dose única OK e eu tenho um tratamento

cirúrgico que é o tratamento o padrão que pode ser feito por laparotomia ou laparoscopia dependendo da estabilidade materna e do da experiência da equipe uma paciente estável eu prefiro laparoscopia menos invasivo para paciente instável abre essa barriga e salva a vida da mulher porque muitas vezes isso sangra e sangra muito ela pode morrer rápido se a gente não fizer nada bom ufa foi né nem doeu tanto paciente de 20 anos primigesta com idade gestacional de 8 semanas ela vem ao pronto atendimento porque ela tem sangramento vaginal Opa hemorragia primeira metade da gravidez é um sangue

de pequena quantidade que o início a um dia ela tem um sangue fundo de saco com colo impérvio mas ela tem um embrião único Vivo e um hematoma pós descolamento de cerca de 20% qual que é o a conduta para essa paciente primeiro Qual que é o diagnóstico aqui eu tenho um feto único Vivo e hematoma pó descolamento de 20% então não abortou graças a Deus então é uma ameaça só ameaçou deixou todo mundo desesperado mas não nada se consumou ainda pode ser que evolua infelizmente na ameaça de abortamento Qual que é a conduta expectante

tá não vou nem ler a letra b de bola tá recurso nem a c não eu V ler nenhuma próxima sangramento na segunda metade da gravidez vamos lá a gente tem alguns diagnósticos diferenciais que eu preciso conversar com vocês o primeiro deles é descolamento prematuro de enta uma coisa que é desesperadora o primeiro plantão da após a residência da nossa querida Isabela pazotti ela teve uma paciente com dpp onde ela teve que ligar para médica externa e dizer assim a sua paciente tá com dppp ela fal assim a minha paciente não não não faz uma

hidratação que eu já vou aí mas era um dpp graças a Deus eles fizeram parte ficou tudo bem tá dpp É um cenário com diagnóstico 100% Clínico onde eu fiz Residência no Hospital Universitário quem dava esse diagnóstico era a técnica de enfermagem da triagem às vezes primeira cesárea quando exia geral que eu fiz foi exatamente isso a paciente chegou de madrugada com muita dor nem fui atendi eu tava na sala de parto quando do nada chega a técnica com a paciente na máquina fala assim é um dpp a gente bota pra sala porque um diagnóstico

muito potencialmente muito exuberante mesmo claro que nem sempre mas geralmente quando ele se apresenta clássico é algo que qualquer pessoa minimamente treinada tem que ser hábil para fechar esse diagnóstico tá bom de tão exuberante que é é uma paciente que ela pode ter sangramento vaginal vermelho vivo às vezes é um sangramento oculto mas tipicamente em prova às vezes eles gostam de colocar o sangramento ela tem hipertonia então útero duro mas muito muito muito duro com uma dor muito intensa quando se a gente rompe as membranas sai muito sangue então hemo âo e eu posso ter

contrações aumentadas né em frequência aumentada também então esse assim que a gente fea o diagnóstico de dpp padrão de prova paciente depois da segunda metade da gravidez com dor intensa útero muito duro hipertônico que não relaxa and sofrimento fetal tá Brade Cardia é como a gente pode se apresentar com esse bebê mas às vezes o sangramento pode estar ausente por quê às vezes ele não escorreu ainda então eu não preciso de sangramento evidenciado para fechar o diagnóstico de dpp tá bom e o que que eu faço primeira coisa reza segunda mas reza rápido e aí

depois você faz na miotomia tá Por que que que a gente vai fazer a miotomia na hora que eu rompo essas membranas eu pego esta pequena criança e eu empurro contra a placenta de modo que essa área de descolamento que a gente observa aqui ela vai ter uma progressão de descolamento mais lenta porque eu estou fazendo uma compressão extrínseca a placenta então miotomia é a primeira medida claro que tudo é feito ao mesmo tempo tá até porque nós trabalhamos equipe em um cenário ideal mas a primeira medida é miotomia and depois nós vamos fazer a

da estabilidade hemodinâmica materna Porque apesar de nós sermos obstetras e cuidarmos de bebês a nossa primeira paciente é a mãe então a prioridade é sempre a vida da mãe tá paciente que está instável não quero saber eu vou fazer o parto agora paciente instável hemodinamicamente parto imediato se a paciente estiver estável hemodinamicamente Tô tendo probleminha aqui parto tá estável tá tudo bem Chegou aqui com uma D se o que tá pressão normal ISS é normal aí sim eu vou para o segundo paciente que é o feto e vou ver o feto tá vivo Opa Isso

é uma emergência obstétrica também vou fazer o parto imediato eu falei cesária em algum momento não porque o parto tem que ser pela via mais rápida dpp nem sempre se apresenta pra gente uma paciente fora de trabalho de parto pode acontecer mas muitas vezes ele se apresenta na vigência de um trabalho de parto tem uma paciente que tem um pico pressórico intra parto de escola placenta e às vezes está ali quase quase nascendo você tá vendo assim a cabecinha vindo pô mete for Puxa essa criança parta via mais rápido tá bom Agora se o feto

está morto a gente pode considerar vi obstétrica tá a gente vai evitar uma cesariana por exemplo uma paciente que Poxa ela tá estável feto tá morto a gente vai evitar uma cesariana para não fazer uma cirurgia nessa paciente levar uma cicatriz uterina tá então a preferência pela vi obstétrica em uma paciente estável é efeto morto OK se ela instabilizar aí você vai paraa outra via bom primigesta 36 semanas refere sangramento vaginal em moderada quantidade com alguns coágulos com dor en cólica contínua e hiperhidrose tá suando muito a meia hora ao exame ela tá com a

pressão levemente aumentada 3,8 OK tá aqui Cica com altura de 30 cm e olha só tetania uterina Alguém já alguém aqui já viu alguém com tétano Espero que não eu tive um paciente no meu internato com tétano mas tudo bem a gente sabe que tetan é uma coisa muito ruim né na já já é ruim na não grávida na grávida então gente isso aqui é p bom tentan uterina negócio tá ruim ali no útero tá bem contraído bcf até tá bom Por enquanto 118 ao toque o colo é pérvio para 2 cm e tem um

sangue escurecido com coágulos em canal vaginal Qual é o diagnóstico dpp eu tenho sangramento eu tenho hipertonia uterina não tem outra possibilidade pra gente aqui tá dpp o que que a gente faz nessa paciente não vamos inibir o trabalho de parto Agora sim ó vamos parar essa contração mãezinha a gente vai parar contração que a gente vai deixar o seu bebê mais um pouquinho no forninho tá bom letra B monitorar a evolução do parto letra c amniotomia e indução do parto D resolução com cesárea e e profilaxia de seps Natal então agora se bebezinho a

gente vai ficar muito bem a gente vai fazer aqui o antibiótico que tem que esperar algumas horas até fazer efeito para proteger você e depois um parto vaginal e um dpp dpp em uma mulher estável efeto vivo é pela via mais rápida Qual é a via mais rápida nessa queridíssima com colo pérvio para 2 cm cesárea a gente vai fazer cesária PR essa paciente tá amniotomia faltou otomia na letra D faltou mas eu espero que vocês tenham marcado mesmo assim porque a conduta é cesárea pode falar não se ele tiver nascendo até você levar para

uma sala de cesárea se tiver assim op + 3 você vai tirar criança tá geralmente aia mais rápida pessoal essa zária mas a gente reforça isso porque tem essas exceções que são importantes a gente ter essa noção porque senão imagina alguém Empurra a criança tipo manobra de zavanelli né Empurra a criança para cima leva pra cesárea aí né o negócio tá feito bom placenta prévia outro diagnóstico diferencial de hemorragia de segunda metade aqui é muito importante porque o diagnóstico ele é clínico e é ultrassonográfico a gente vai já ver sobre isso mas nada mais é

nesse cenário de uma plasenta que recobre e ultrapassa o orifício interno do colo Então perceba Aqui nós temos uma placenta bonitinha que ela recobre e ultrapassa o orifício interno do colo a gente também tem a chamada placenta de inserção baixa que é aquela que margeia o colo em até 2 cm tá bom nesse cenário eu posso pensar em um parto vaginal Ainda Pode sangrar e tudo mais mas a gente ainda pode considerar um par vaginal mas aqui como é que essa criança vai passar não passa é uma das poucas indicações absolutas de parte cesariano tá

inf feto vivo então recobre ultrapassa o orifício interno e aqui menor do que 2 cm a paciente ela se apresenta como um sangramento de segunda metade da gravidez só que aqui um sangramento indolor recorrente progressivamente pior enquanto no dpp o sangramento ele costuma ser mais escuro com coágulos etc aqui não sangramento vermelho vivo para pessoas que menstruam o segundo dia da menstruação aquele sangue sei a gente não menstrua mas segundo dia da menstruação é muito intenso geralmente tá para quem usa de de cobre mais ainda sangramento vermelho vivo tá a gente cortei um dedo essa

corzinha tá vermelho vivo É isso aí pras pessoas que menstruam já sabem o que eu tô falando sangramento vermelho vivo em dolor progressivo tá recorrente a paciente ela tem um tônus uterino normal não tem dor e eu não tenho sofrimento fetal geralmente a paciente que pensa só eu gosto de pensar assim a placenta prévia ela é diagnosticada quando eu tenho essa placenta que recobre e ultrapassa o orifício interno do colo ou seja tudo que faz essa placenta ser muito grande matematicamente tem mais chance dela recobrir o orifício interno do colo concorda que é uma estrutura

quanto maior for essa estrutura mais chance daquela placenta tá naquele lugar ou se ou seja placenta gestação múltipla ela costuma ser maior do que uma placenta de gestação única Espero que seja se for ah J é de coriônico Ou seja eu tenho duas placentas a chance de alguma delas recobrir ali orifício interno do colo é muito grande por isso que gestação múltipla é assim no caso dasáreas anteriores é porque eu tenho na estot tomia a formação de uma cicatriz após o parto quando a placenta se fixa ali na cicatriz vai tentar subir vai migrar com

crescimento dú às vezes ela não consegue pode até formar uma acretismo placentário por isso que aumenta o risco cetag uterina o mesmo princípio paciente que já teve placenta prévia porque na obstetriz o raio cai duas vezes em mesmo lugar tabagismo porque altera motib bilidade de tudo tava Dio uma merda né só não PR cança de de Colon mas pro resto é ruim maior que 35 anos porque também pode modificar algumas estruturas de miócitos aqui do do endométrio E multiparidade por que multiparidade mulher teve 14 filhos ela teve 14 vezes o risco de ter uma placenta

prévia então quanto mais gestações meu amor mais risco você tem de de tem uma placenta prévio Por isso tá questão matemática mesmo o diagnóstico é ultrassonográfico e ele é feito após 28 semanas de gestação porque até 28 semanas o útero tá crescendo eu espero essa migração uterina então se a paciente ela faz uma ultrasonografia com 22 semanas ai uma plenta prévia não é a gente não deve laudar ultrassonografias antes de 28 semanas como placenta prévia porque placenta prévia é um diagnóstico antes de 28 semanas como é que eu faço e como que é a recomendação

da gente fazer uma placenta que recobre o orifício interno do colo ou que margeia orifício interno do colo mas placenta prévia na hora que você carimba a testa da sua cliente com placenta prévia você está dizendo que ela está fadada é uma cesárea Então você não vai laudar dessa forma tá quando você chega lá se você laudar espero que não certo mais um Tron e agora vou ajudar vocês também calma que que a gente tem nessa ultrassonografia aqui é um exame de ultrasson por via transvaginal então laudo ele tem que ser por via transvaginal tá

ultrassonografia abdominal não é o ideal pra gente nem medir colo do útero e nem avaliar placenta o ideal é por via transvaginal então aqui é uma ultrassonografia transvaginal em que eu observo o colo do útero colo do útero no ultrassom ele faz esse não é um coração não é assim ó bonitinho assim é isso aqui ó essa parte externa tá ó ele faz uma bundinha aqui e vai ah já não tô vendo já vê e essa parte aqui hi hiperecogênica é a placenta esse ponte tem um famoso sinal da seta Eu amo sinal da seta

aqui ó internal os é o orifício interno do colo aqui aqui é bladder bexiga tô bem no inglês é assim ó ah de novo vamos ver todo mundo 1 do TR Ah isso aí nós temos o colo do útero e a placenta que recobre e ultrapassa em uma gestação acima de 28 semanas Isso é uma placenta prévia tá bom essa é imagem típica O que que a gente vai fazer aqui a gente vai evitar atividade física intensa evitar relação sexual com penetração tá bom porque se a mulher ela tiver uma libid aumentada porque muitas grávidas

t a gente não vai dizer então você agora vai esperar não gente ela pode ter relação sexual sem penetração também sem grandes estripulias por qu uma coisa que é contraindicada na placenta pré é fazer toque vaginal se a gente faz um toque vaginal com cuidado uma relação sexual com penetração dependendo do cara né também tem uns que não chegam lá eles né pode pode seria muito legal tá abstinência sexual nesse sentido se sangrar procura o Pronto Socorro gente eu tô um pouco frontalizado porque tá muito tarde ontem teve ar tem teve né muita coisa ela

ti um Sangrenta muito intensa a gente vai internar porque lembra que o sangramento da placenta prévia ele é recorrente progressivo e tal ti interna paciente para fazer controle mesmo se tiver sangrando muito aquela conduta de de choque iovem processo venoso monitorização aquelas coisas bem básicas mesmo e a parto cesariano até 36 36 semanas e se dias porque a gente quer evitar que essa paciente entre em trabalho de parto Porque se ela começar a ter contração sangra muito a placenta prévia aumenta o risco de dpp isso piora o cenário Tá bom agora na placenta baixa a

gente até pode tentar e a placenta prévia pode cursar com acretismo placentário antigamente se falava disso né percreta increta acreta que dependia do do quanto essa placenta estava invadindo o miométrio Hoje em dia a gente fala de espectro da do acretismo placentário porque eu posso ter diferentes graus de acometimento a depender da área da placenta tá bom os fatores de risco tão bem parecidos com da placenta prévia mesmo diagnóstico ele é ultrassonográfico e ressonância e a a conduta que é cesária também na 36ª semana de gravidez geralmente associada a uma estomia a gente não Cola

a placenta porque ela não vai descolar seão acris um pequeno a gente já pode até tentar então a gente tira o bebê e depois tira o útero tá bom porque se a gente for tentar tira placenta ela morre e não tira essa placenta tá bom no caso da rotura uterina é o seguinte a gente tem que lembrar dos sinais da eminência de rotura né então o sinal de bendo em promel onde o sinal de benda é um sinal de banda de constrição patológica então a paciente ela fica realmente com isso aqui ó com esse sinal

aqui ó da constrição periumbilical bem bonitinho e o fr retiramento dos ligamentos redondos isso pode acontecer sinais de iminência de rotura mas quando rompe o que acontece você tá examinando a paciente você tá lá fazendo a avaliação clínica dela um trabalho de par tá tudo bem ela teve uma cesárea anterior você fez lá o balão balão de coque Cook balão de sonda de fola que é o que a gente tem no SUS a gente fez preparo mecânico fez os tosina tava lá brilhando só que ela começou a ter taxist olia começou a ter muita dor

muita dor muita dor ela era magra a gente viu isso aqui você tinha examinado tava ali ó dilatação Total um zero para mais um tava ótimo o negócio tava tava indo Opa vem aí e aí ela grita grita grita assim vai mãezinha Força aí quando a gente vai examinar de novo ela tá ótimo parou AD você vai examinar a criança Cadê a criança criança foi pro céu Tomara que não né mas às vezes ela vai quer dizer que a apresentação subiu ou o outro céu também um Celestial para que acontecer bom acontecer isso aqui a

paciente ela tem quando rompe alívio da dor e subida da apresentação fetal tá bom isso pode acontecer porque saiu pelo buraco do útero tá E aqui eu trouxe só porque caiu numa prova eu achei isso absurdo né porque que obstetra sabe que é sinal de lafon sei lá mas tudo bem C uma prova trouxe para vocês essa paciente quando tem rura uterina ela tem sangramento na cavidade dói muito ela pode ter sinal de coolen que é uma hematoma per umbilical ou lafon do na esc escápula por irritação do nervo frênico Agora imagina você tá lá

obstetra escápula no trabalho de p mulher ção litotomia Tá mas tudo bem Aqui também a parte pela via mais rápida geralmente assim tiver nascendo romper o útero a gente tira a criança depois abre a barriga para fechar o útero tá mas geralmente é cesárea porque não tem jeito né sobe a apresentação não tem como sair a criança corta tira a criança e fecha o útero e torce para dar certo sabendo que na rotura tem um grande risco de hipotonia uterina Ok Ufa sem também grandes traumas aqui paciente 31 anos 29 semanas terceira gravidez duas cesáreas

duas cesáreas vem ao pronto socorro com sangramento vermelho vivo Opa sangramento segunda metade da gravidez sem esforço do nada pequena quantidade sem dor ao exame físico tem útero com tonos preservado altura uterina de 28 categoria dois na Cardi Então tá mais ou menos ali né por isso que eu falei que às vezes tem ou não tem sofrimento e olha só que interessante exame especular fizeram um exame especular visualizado o sangramento ativa em pequena quantidade pequena moderada quantidade e o toque vaginal Que bom que não fizer porque o diagnóstico aqui é de placenta prévia um sangramento

endolor na segunda metade da gravidez vermelho vivo você nunca vai fazer toque vaginal Então quando você atend uma paciente grávida em trabalho de parto sangrando pega o último tração para ver onde tá a placenta no Ultra a gente coloca Onde tá a placenta Ah não tem então você vai fazer um especular antes de fazer um toque vaginal porque se for um placenta prévio e você fez um toque vaginal Pode ser que você deflaga uma dpp e não vai ser muito bom para o seu currículo de Residente fazer isso foi toxoplasmose na gravidez partindo agora paraas

infecções dentro da Obstetrícia é um pouco do desespero reta final aqui mas vamos lá com fé e paz no coração olha só a gente sabe que a toxoplasmose é uma condição de transmissão vertical quanto maior a idade gestacional mais risco de transmissão mas quanto mais posse essa transmissão mais risco pro bebê porque essa transmissão ocorreu no período da organogênese certo é isso a gente vai fazer essa avaliação pelas sorologias então na primeiro consulta de pré-natal pede sorologia para tox etc Então a gente tem que fazer a avaliação da sorologia da toxo IgG e IGM se

eu tiver IgG negativo e IGM negativo quer dizer que ela nunca teve contato com a toxo ela é uma paciente suscetível e a gente tem que fazer medidas de prevenção primária então higiene evitar contato com animais felinos desconhecidos evitar comer carnes mal cozidas saladas mal lavadas etc se ela for GM negativo e GG positivo Poxa imune vida que pegue o jogo tá tudo bem começa a confundir aqui né quando eu tenho o IGM positivo e GG negativo ou os dois positivos o que é que eu faço então o seguinte se eu tiver um GM positivo

e GG negativo a primeira coisa que a gente tem que pensar é opa pode ser uma infecção aguda mas também pode ser um falso positivo porque não existe exame 100% acurado certo mas como eu não sei cara de primeira você começa a espiramicina para ela porque eu quero prevenir transmissão vertical eu não sei ainda mas é melhor eu prevenir fazer o que eu posso então começo espiramicina repito o exame dali duas três semanas e Observo a soroconversão porque em duas a três semanas eu preciso observar a soroc conversão do GG que era negativo e passa

a ser positivo de modo que se não houver sor conversão isso é um falso positivo eu suspend espiramicina foi um alarm falso medidas de prevenção primária é uma paciente suscetivel tá bom mas se houver soroconversão aí Opa a infecção é aguda e aí eu preciso saber as idades de gestacionais antes de 16 semanas eu mantenho a espiramicina e mando pro pré-natal de alto risco mil livo graças a Deus dessa paciente agora se ela tiver pelo menos 16 semanas aí não tem jeito a gente começa a fazer o tratamento com esquema Tríplice é uma coisa que

já tem uns anos que mudou mas que ainda confunde Algumas pessoas quando estudam por algumas referências antigas a gente já começa o esquema Tríplice nesse cenário onde eu confirmei a sua conversão tá bom e o esquema Tríplice é feito com sulfa de azina pirimetamina e ácido folínico não vou falar dose porque raramente eles cobram isso menos uma coisinha né pra gente ficar decorando nessa reta final miso não miso a gente tem que saber isso aqui não agora se foi higiene positivo e GG e GG positivo também a gente não faz isso para meante de cara

como já houve uma conversão concorda nem clicar concorda a gente vai já começar ou a espiramicina ou o esquema tripl se se for ante de 16 semanas espiramicina e faz o teste de avidez e manda pro alto risco deja que o alto risco checa esse teste de avidez tá ou você checa se a consulta não foi marcada no alto risco até lá de modo que se eu tiver uma alta avidez para IgG eu entendo que a infecção aconteceu há mais de 16 semanas é uma infecção crônica Então ela já estava protegida el ela teve a

toxoplasmose no um período per concepcional um pouquinho antes de engravidar agora se for uma baixa avidez para toxoplasmose Poxa ela pegou logo depois de engravidar foi antes de né menos de 16 semanas agora se for a partir de 16 semanas eu não consigo diferenciar porque o teste de avidez tem essa data limite Então já começo o esquema triplice e mando pro outro risco me livro dela e fico ai graças a Deus mas o que que esse povo do alto risco vai fazer chega lá para mim essa paciente não PR tal que vocês mandaram que que

eu faço com essa paciente paciente chega pra gente na obstetrcia de alto risco a gente tem que fazer ultrassonografias sadas Qual o intuito avaliar com metimento fetal porque no cenário ideal a gente também vai fazer amniocentese para fazer a investigação dessa transmissão vertical a amniocentese a gente entra com uma agulha bem bonitinho guiado por outra som vai no líquido amniótico aspira esse líquido e faz um PCR para toxoplasmose se eu identificar ali confirmo que se trata de uma infecção de uma transmissão vertical tá bom negativo se tá completamente negativo eu excluo transmissão vertical Então aquela

que tava usando esquema Tríplice que o esquema Tríplice é tratamento quem fez isso foi OBS aqui ela já tá na tensão secundária pelo menos tá então é um pouco diferente aqui se eu excluo transmissão vertical eu tiro o esquema Tríplice e volta a espiramicina tá porque espiramicina tem a intenção de quê prevenir transmissão vertical eu confirmei que não houve porque a inocentes é um exame realmente muito bem acurado eu faço um PCR do líquido ótico não tem excluo transmissão vertical volta apenas com a profilaxia de transmissão que é esperam cina tá bom sendo que a

minoc centese eu só posso fazer a partir de nesse cenário a partir de 18 semanas e qu semanas após a infecção porque eu preciso que haja todo o período de latência materno etc Então tem um tempo não é chegou faz agora não espera um tempo isso quro semanas desde infecção materna tá então um mês depois que a mãe foi infectada e a paciente tem mais de 18 semanas Aí sim a gente pode fazer min sintese se eu não tenho am minocin a gente segue apenas com ultrassom na ultrassonografia a gente vai tentar identificar sinais de

acometimento fetal que são calcificações igual da Pediatria né aquelas infecções congênitas a gente só não vai ver aqui coror retinite porque não dá para ver nutação ainda mas a gente consegue ver calcificações intracranianas é plom megalia placentomegalia acite fetal hidropsia fetal sinais de acometimento fetal se eu tiver qualquer sinal de acometimento fetal eu vou considerar que foi da toxoplasmose também bom é isso que a gente faz sem grandes dores aqui questão gestante primigesta com idade gestacional de seis semanas ela vem a consulta para mostrar o resultado dos exames que mostra suscetibilidade paraa toxoplasmose E aí

ele quer saber o que o que você vai fazer letra D olha não fica perto de gato pelo amor de Deus porque se você tocar num gato você vai ter tox plasmó tadinha né Aí a mulher tem sete gatos em casa letra d durante o primeiro trimestre não pode não pode ingerir evitar ingerir verdura pois a doença é mais grave no início da gestação de fato se houver infecção materna e transmissão vertical ela é mais potencialmente mais grave no primeiro trimestre porque é um período de organogênese mas ela pode se infectar em qualquer momento né

então letra C olha não come carne vermelha agora ou é Veg ou carnes brancas vermelha não segunda sem carne não letra B toda a carne deve ser cozida até atingir uma temperatura superior a 67º gente que coisa específica né Não pior que é tá uma coisa tão Isso aqui é uma coisa legal de flash Card lembra que Flash Card a gente coloca umas coisa bizarra assim então qual a temperatura a partir da qual a paciente pode comer cá 67º maravilhoso para Flash Card isso aqui eletr que não existe contraindicação em usar a mesma faca para

cortar carne e outros vegetais ou frutas já me irrita quando ele coloca um não com contra na mesma frase que a gente tem que ficar pensando matemática mais com menos basicamente Ele tá dizendo assim pode usar a mesma carne com na carne na verdura pod a gente pode fazer o que a gente quiser mas devo fazer não porque se eu tiver uma carne contaminada ou verduras contaminados etc eu posso me contaminar nessa né usando ali na vida real Gente pelo amor quem que faz agora eu usei agora agora eu vou lavar a minha faca porque

vai que tem uma tox na minha salada tudo bem né Mas prova é prova letra b outra questão primigesta com um aborto idade gestacional de 9 Semanas então na primigesta secund gesta tudo bem a gente não briga com a gente não briga com a questão a gente critica Mas a gente não briga volta à consulta trazendo os exames do seguinte iG para tox IgG reagente IGM reagente Ou seja já houve soroconversão ou não já houve soroconversão porque a soroconversão é marcada pela presença do IgG IgG positivo IGM Positivo foi feito o teste de iG específico

que mostrou alta se eu tenho alta colhida antes de 16 Semas é o maroso é uma infec pregressa a paciente ela mas tu falou 16 Semas uma coisa de 4 meses tá conha ali básica então na infecção aguda na infecção materna infecção há mais de 4 meses último tema da nossa conversa de hoje hi rapidinho o AGV deve ser rastreado em todo trimestre da gravidez primeira consulta segundo trimestre lá periparto e até na sala de parto também no cenário de abortamento a gente faz teste rápido para HIV se a paciente ela teve um diagnóstico na

gravidez o que que eu tevo pedir de exames iniciais para ela a gente vai pedir carga viral genotipagem e CD4 são os exames básicos que a gente pede o obstetra pede mesmo tá ou deveria pelo menos quando que a gente começa tratamento do agiv na gravidez agora desde o primeiro positivo quando eu repito carga viral mensalmente até negativar Então faço o tratamento mensalmente colho carga viral até negativar e depois das 34 semanas porque eu tenho que pensar lá no parto dessa mulher também qual o esquema Inicial igual da não grávida porque grávida é igual uma

não grávida ten vodina dolu grav ah Gelson ela não pode ter noov Ai não foi meu slide mas Bom ela não pode tenofovir se ela não puder tenofovir perd não dolot gravi a gente vai fazer zidovudina AZT tá não pode dolutegravir faz AZT não pode AZT abacavir não pode abacavir aí você manda pro infecto pelo amor já tinha que ter mandado antes né mas pra gente saber o esquema é básico é o mesmo tá bom Houve um tempo quem se fazia hrav no lugar do Gravi não interessa não vai cair na tua prova que vai

cair isso aqui tenofovir lamivudina e dol grav E aí vem o quto que é o que confunde a gente a gente fica desesperado vamos lá HIV carga viral indetectável a mais de se meses é igual a intransmissível não é assim que a gente aprende na clínica a única exceção seria aleitamento materno mas a gente tá falando aqui de parto então a mesma coisa tá a gente vai pensar que é uma carga viral indetectável eu quero que isso te ajude a pensar então se a paciente tiver uma carga viral indetectável até 50 cópias há mais de

se meses colhido ali no terceiro trimestre eu vou entender que ela é uma paciente que o risco de transmissão é praticamente nulo mesmo Tá bom então eu não vou não preciso usar o AZT para ela e o parte por vi obstétrica tudo bem agora se ela tem menos de 1000 cópias ela é e detectável end né E porque eu falo i Eu sou nordestino e detectável para vocês aqui de São Paulo e pro mundo e brasilo beijo pro YouTube carga viral menor que 1000 e detectável aí a gente tem que já prescrever o AZT pelo

menos 3 horas aqui eu coloquei parto Mas é só para lembrar até clampear o cordão porque eu tô pensando na transmissão vertical né clampe o cordão para o AZT então começo o AZT e tem que ficar correndo por 3 horas até o clampeamento Mas se for menos do que 1000 cópias a gente entende Ah o risco de transmissão existe mas é mais baixo então também posso tentar um parto rov obstétrica agora se ela tem uma carga viral mais alta se tem uma carga viral desconhecida se a nossa querida cliente não foi uma boa adepta o

tratamento mesma coisa a gente vai continuar fazendo o AZT só que agora a gente vai preferir a via cirúrgica uma via mais controlada cesárea eletiva com 38 semanas ah Gelson o que que é cesárea eletiva é aquela que a paciente ela vai no salão ela faz uma escova ela faz cílios ela fica toda produzida e chega para fazer a cesárea dela às 7 da manhã em jejum é uma cesárea de uma paciente fora de trabalho de parto tá isso é uma cesárea eletiva marcada bonitinha na agenda essa é uma cesárea eletiva 38 semanas se ela

estiver em trabalho de parto se ela tiver rompimento de membranas não é mais cesara eletiva tá cesara eletiva é realmente aquela bem bonitinha marcadinha Tá bom uma gestante de 18 anos primigesta que não fez pré-natal ela 38 semanas fe pela dum chega à maternidade com três contrações em 10 minutos toque vaginal esvaecido 6 cm e o que que eu faço para prevenir aqui transmissão para HIV olha só a nossa queridíssima tá toda errada né Tadinho vamos lá letra A deve ser feito o teste de HIV na admissão E caso o resultado seja Positivo faz o

AZT agora B deve ser realizado o teste de HIV na admissão e se for positivo tem que ter a cesária agora absoluta absoluta porque assim ó P + 3 nascendo você não cesária absoluta C deve ser feito teste rápido de HIV E caso o resultado seja positivo a miotomia precoce ser indicada não rompe bolsa rompe rompe mais rápido a gente vai fingir que não deste teste rápido né faz lá e tal se for positivo parto instrumentalizado com epio faz todas as manobras para aumentar a transmissão vertical para n é e deve ser realizado teste rápido

de HIV E caso seja negativo exclui-se completamente a possibilidade afinal de contas o exame é perfeito não né a gente tem que fazer caso ela seja positiva o AZT por eu não sei qual Car viral dela né Não me trouxe outras informações Então faz o AZT nessa paciente faz o AZT e já faz a cesárea imediata nenhuma paciente em trabalho de parto não falei sobre isso fica aí o questionamento E aí ela tá em trabalho de parto chegou carga viral melhor HIV positivo nem sabia o diagnóstico puts começa ZT agora faz a cesária agora ou

não horas 3 horas tá se possível a gente espera as 3 horas do AZT correndo na circulação dela para diminuir a transmissão vertical tá bom tá positiva e faz ess áreas Vamos tentar fazer essas áreas exatamente a gente só vai fazer um p tá nascendo Pô você vai fazer o par não tem mais jeito tá mas se a gente puder aguardar o tempo do AZT a gente vai aguardar o tempo do AZT e fazer essas áreas depois e todos aqueles cuidados que é da Pediatria também né lavar o bebê aquela coisa toda tá bom ok

certo nem doeu né só um pouquinho só um pouquinho mas doa a gente falou sobre isso né doa quem doe bom gente muito obrigado pela participação de vocês foi ótimo estar com vocês essa noite espero que tenha sido proveitoso e até as próximas e boa prova certo estão liberados para sua casa