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[Música] o que me chamou mais atenção era a questão da da organização né poder estratificar as questões no banco para poder estudar de forma mais dirigida que é o que eu precisava no momento né a gente tem pouco tempo e de estudo principalmente chegando no internato né e aquilo me ajudou bastante o que eu fazia bastante eram pastas né o você consegue organizar no site do estratégia pastas enfim ou subdivisões eu deixava lá uma pasta IP por exemplo E aí dentro dessa eu colocava IP 2021 20 19 18 se você abrir né uma uma página

específica lá você consegue ter quantos acertos você teve naquela prova Quantos erros né na verdade faz até gráficos Gerais e específicos de com percentuais em cada em cada semana quantas questões fez por semana tudo mais a Unicamp cai muito medicina do trabalho que não cai muito nas outras tinha uma doença que eu nem nem ouvido falar que é eloni eu só acertei e caiu na minha prova eu só acertei porque eu fiz uma questão sei lá uns dias antes no Sprint aí tava lá igualzinho desses primeiros 14 meses foram 12.000 questões e nos outros 10

meses foram mais 12.000 nos outros 10 meses né que foi espaço mais curto de tempo mais ou menos isso fo Total quase 24 tem tem questões que às vezes a gente baixa faz prova então mas mais ou menos porque eu lembro do de ter colocado no fil estratégia Deus 24.000 questões 24.000 questões é coisa pra caramba mas assim o que a gente observa sempre que a gente entrevista vocês é exatamente isso e estratégia Parece que foi feito para mim foi foi foi perfeito Todo o material é online eu posso baixar as apostilas eu posso baixar

e ver os vídeos eu posso fazer o banco de questões em qualquer lugar e e o banco de questões não é aqueles banco de questões que às vezes você entra NS por exemplo no navio a internet é muito lenta então eu não não queria algum banco de questões que fosse sobrecarregado com imagens que não carregam ou com ou o site demora para aparecer eu queria algo que fosse mais rápido que não me atrapalhasse na conexão de internet também ou que pudesse ir para áreas remotas esse tipo de coisa e então o estratégia tinha todo o

material online de acesso muito rápido e que podia ser visto de qualquer conexão de internet Então para mim foi perfeito eu e o material de qualidade as apostilas são super completas tem as apostilas normais e as apostilas de resumos Então se se não tinha tempo para fazer alguma coisa eu via a apostila do resumo mas a apostila normal ela tem questões de provas de residência no meio das das apostilas então você não fica com aquele cansaço de que você tá lendo sempre a mesma coisa ou vira um parágrafo vira uma ou duas páginas e pensa

caramba que que foi que eu li agora não faço a menor ideia então ela é bem interativa com você eu vejo que tem as ferramentas mais bem colocadas pra gente sabe não sei como que andam os outros cursos porque eu não tive mais contato então não sei muito bem para comparar Mas de todos os meus colegas a maioria assim passou Mas passou não em altas instituições ou não em altas especialidades que são as especialidades mais concorridas ou entrou tipo não menosprezando mas entrou tipo em vaga de clínica médica que tinha várias chamadas em outras coisas

das pessoas que eu conheço que passaram tipo em grandes instituições todos eles usavam o estratégia média inclusive os meus alunos que eu dei aula quando eu recém formei que agora recém formaram todos eles estão usando estratégia médic para tentar passar pro revalida agora então eu me sinto assim passando da minha geração o que me puxou por estratégia foi a didática dos professores que falavam da forma exata da forma que eu entendia do jeito que eu gosto de de conversar porque parece que a gente que faz o curso extensivo do do revalida ou residência o estratégia

tem essa essa essa esse diferencial de te trazer perto os professores eu mesmo me sinto amigo no amigo dos professores quando eu cheguei lá na porta de prova que eu fiz lá em São Bernardo e tava lá os professores na na porta de prova Cara parecia que a gente se conhecia anos assim sabe de tanto tempo que a gente passava ali na telinha parecia que a gente era amigo há muito tempo então o que me puxou pro pro pro pro estratégia foi a forma de de aula dos professores né também acredito que o material o

material É muito bom Tem até outros amigos que faziam outros cursos eles pediam eh depois que que a gente assim eh comparava um curso com outro eles viam que tava faltando alguma coisa ou não era tão e fidedigna a a a informação eles mesmo que estavam fora de do estratégia confiava bastante no material do estratégia então o material do do estratégia é essencial é é muito completo Então o que ele te passa você pode seguir assim que com certeza vai ser daquele jeito aqueles valores vamos supor que vai cair você vai totalmente tranquilo e a

didática também o jeito que passa um conteúdo é difícil te passa de uma maneira tão simples que você fica como que eu não tinha entendido dessa maneira antes né n mais fácil para armazenar e tudo mais eu falei ah deixa eu dar uma olhadinha né Eu já tinha visto algumas lives de outros cursos não tinha gostado muito da didática e eu falei ah é mais um cursinho desses qualquer que só quer vender pra gente são chatos não sabem explicar Aí eu me surpreendi eu não lembro qual era o doutor que tava explicando a doutora mas

eu sei que eu fiquei hipnotizada com a didática ali daquele daquela Premonição eu falei eu preciso disso aqui e continuei vendo a as outras revisões cheguei no sábado em Rio Branco vi a revisão de véspera não consegui acompanhar tudo mas quando eu cheguei na prova ainda tinha alguma várias coisinhas dos que os doutores tinham explicado na minha cabeça e isso foi me ajudando eu gostei eu gostei muito da didática do das aulas de estratégia de verdade me prende assim [Música] [Música] [Música] [Música] [Música] fala pessoal sabe quem se atualizou foi ele mesmo foi o documento

Gina eu vou falar para vocês hoje as principais atualizações relativas a asma brônquica defendidas pelo maior documento que rege o tratamento o diagnóstico a investigação E as novidades relativas ao manejo da asma brônquica meu nome é Rander Molinari sou professor de Clínica Médica aqui do estratégia média Então vamos começar falando sobre uma consideração do documento Gina acerca da prova broncodilatadora positiva a gente lembra que a asma bronch constitui-se um dos distúrbios ventilatórios obstrutivos só que na asma em 90% dos casos a gente tem uma prova broncodilatadora positiva e aí que entra o detalhe Qual o

valor de corte para afirmarmos que a prova broncodilatadora foi positiva primeiro o que que é uma prova broncodilatadora é o aumento do vf1 do volume respiratório forçado no primeiro segundo após o uso do broncodilatador na espirometria como parâmetro a gente usa 200 ml e 12% se aumentar 200 ml 12% do vf1 a gente considera uma prova Branco dilatadora positiva algumas sociedades incluindo a ats defende que se modifique esse valor para 10% porém o documento Gina fez uma consideração de que ele analisou os dados ele não considera ainda pertinente fazer essa mudança Então calma isso aqui

não é bem uma mudança é só um aviso para uma possível mudança no futur então a gente mantém como prova broncodilatadora positiva o aumento do vf1 de 200 ml e 12% após o uso do broncodilatador agora vamos seguir falando de Diagnóstico tem a ver também com esse tema aqui como que a gente faz o diagnóstico de asma brônquica então o diagnóstico de asma é clínico é aquele conjunto de fatores que levam o paciente a ter uma doença obstrutiva crônica de caráter inflamatório reversível e em intermitente então o paciente apresenta períodos de piora de melhora de

sintomas né da doença esse caráter intermitente da asma Além disso existe uma forte Associação com a exposição a fatores de risco para exacerbações como por exemplo exposição à poeira mofo ácaro frio como fatores desencadeantes dos sintomas essa história Clínica muito compatível com asma e associada aí aos sintomas clássicos que são de tosse crônica o pressão torácica e sibilância nos permite fazer o diagnóstico de asma brônquica Porém todas as vezes que for possível o ideal é que você lance mão também de um exame espirométrico usar espirometria para corroborar ali a sua hipótese no entanto se a

história Clínica for muito compatível com asma e o paciente tiver sintomas graves o documento Gina orienta que nós devemos iniciar o trat mesmo que sem o paciente ter feito ainda provas de função pulmonar no entanto se o paciente tem sintomas leves o ideal é que nós façamos as provas de função pulmonar para confirmarmos então a doença de asma brônquica em um paciente que ten uma história Clínica sugestiva dessa doença agora a espirometria não é tão disponível né nos diversos locais a gente tem dificuldade de acessar a espirometria então documento Gina passa advogar que nós podemos

aí utilizar de outros métodos para corroborar o nosso diagnóstico de asma por exemplo o pico de fluxo respiratório se a espirometria não estiver disponível a gente pode considerar como sugestivo de asma um aumento do pico de fluxo respiratório que é o piic flow aquele aparelhinho que o próprio o paciente faz ali o exame de sopro né se houver um aumento do pico de fluxo respiratório de 20% com a prova bronco hidratadora ou 15 por nas crianças que isso corrobora o diagnóstico de á então ele amplia ali pro pico de fluxo respiratório para você associar aí

ao diagnóstico de asma brônquica Além disso veja só se você tá usando o pico de fluxo respiratório medindo ali diurnamente nos pacientes né No intervalo de duas semanas e houver uma variação no adulto de maior que 10% na criança maior que 13% então por exemplo fiz o pico de fluxo respiratório hoje deu lá 60% eu fiz aqui duas semanas deu 40% ou seja mais de 10% de variação isso também corrobora a minha hipótese de asma bronquio na criança maior que 13% essa variação em duas semanas quando eu faço aí nos pacientes tratamento Então vamos supor

fiz um pico de fluxo respiratório institui o tratamento pro paciente repito o pico de fluxo em 4 Semanas para corroborar o diagnóstico de asma eu espero verificar uma alteração no pico de fluxo respiratório maior que 20% is aparece corrobora minha hipótese na criança maior que 15% ah ran E se eu não tiver variação né ainda assim você não descarta o diagnóstico de asma né porque a gente sabe que uma asma leve fora do período de crise né pode ter exames de sopro exames de fluxos respiratórios normais então assim quando está alterado dessa forma que eu

citei corrobora sua hipótese agora se esver normal num Desc totalmente vai depender ali do seu julgamento Clínico tá bom o documento Gina também faz uma atualização falando da tosse por variante de asma tem alguns pacientes que T tosse crônica como único sintoma e vai saber lá na frente que na verdade esse paciente tinha asma brônquica a espirometria parece ser insuficiente para fazer diagnóstico nesse quadro porque frequentemente ela vem normal principal sintoma do paciente é tosse Então nem sempre a espirometria vem alterada e aí nesses casos a gente pode acabar vendo teste broncoprovocação mesma coisa beleza

agora vamos para uma consideração consideração sobre controle de asma o grau de controle da asma é necessário né de ser avaliado em toda a consulta médica porque é o controle da asma que vai definir para onde vai o tratamento se a gente vai subir um step se a gente vai descer um step e ele é feito a partir de quatro parâmetros clínicos que a gente sempre lembra pelo M mnemônico delícia que é despertar noturno limitação de atividades sintomas de unnus e medicações de alívio que são avaliados aí no período de 4 Semanas sendo que o

delir despertar noturno limitação de atividade a gente avalia nas últimas quatro semanas e os sintomas de urnos e medicações de alívio na última semana em uma semana né a média aí de uma semana Quantas vezes o paciente teve que fazer usa a gente usa esses quatro parâmetros clínicos o documento Gina faz uma consideração que ele diz o seguinte Olha esse parâmetro aqui não parece ser suficiente testar em apenas 4ro semanas se tá controlada a doença parece uma amostra pequena né mas ele não muda isso ele não ele diz que não tem uma outra ferramenta melhor

ainda disponível a gente vai continuar usando delícia do mesmo jeito para avaliar grau de controle Mas na nossa consulta a gente sempre tem que considerar o seguinte que a gente tem que analisar também ó sobre exacerbações prévias do paciente sobre efeitos colaterais de medicação que podem gerar aí uma interrupção do tratamento histórico de sintomas do paciente no passado então que a gente deve fazer o delícia do paciente sim avaliar o grau de controle da doença quatro parâmetros nas últimas quatro semanas mas que a gente pode ter uma análise mais subjetiva desse controle a partir da

história prévia dos efeitos colaterais das medicações fazer uma ponderação sobre isso ali com o paciente talvez mudar ali os steps de tratamento não só baseado no delícia mas não há uma mudança formal neste aspecto Tá bom Agora vamos lá vamos chegar na parte mais importante que eu considerei do documento G não tivemos assim mudanças extraordinárias mas a parte mais importante de dança fala sobre o tratamento tá bom Acompanha comigo como é o tratamento de asma isso aqui não mudou é desse jeito ainda na etapa um e dois de tratamento da Via preferencial a gente vai

usar corticóide inalatória em dose baixa e formoterol se necessário na etapa três corticoide inalatório em dose baixa mais formoterol de manutenção na etapa quatro corticoid inalatório em dose média mais formoterol de manutenção então aument a dose do corticoide e na etapa 5 eu posso usar alta dose de corticoide acrescentar o tiotrópio antige antil L5 antil L4 enfim várias outras terapias continua do mesmo jeito Tá bom na via alternativa eu não tenho mais o formoterol que formoterol é muito bom né que ele é um laba ele é um bagona de ação longa mas que tem um

início de ação curto então ele é muito interessante o formoterol por isso que ele tá na Via preferencial porque ele pode ser usado tanto para alívio quanto quant PR manutenção na via alternativa Eu já não tenho mais o formoterol então eu uso para alívio o saba que é o Bet agonista de ação curta o sal butamol é o principal representante e toda vez que eu usar o saba eu vou lá e aplico uma dose de cortico ou então já posso usar junto cortic mais saba no mesmo dispositivo inalatório a etapa um É só usar essas

medicações Se necessário tá na etapa dois da via alternativa eu já pego cortico deixo de manutenção E continuo mantendo o cortico mais saba Se necessário etapa três eu vou acrescentar um laba um Bet agonista de ação longa salmeterol vilanterol indacaterol tem várias opções aí na etapa quatro eu também vou aumentar a dose do corticoide pra dose média e alta e manter lá o laba de manutenção e na etapa cinco além de ser também uma opção deixar a dose alta de corticoide introduzir tiotrópio antil L5 antil L4 antige mesma coisa da Via preferencial A grande questão

e que mudou aqui no tratamento tem duas questões que eu quero abordar primeiro nesse paciente aqui que tá usando por exemplo laba de manutenção ele tá usando lá um salmeterol Vamos dar um exemplo aqui salmeterol se eu quiser usar formoterol mais corticoide para alívio eu posso não eu não posso tá paciente que já usa um tipo de laba eu eu não devo usar o formoterol para alívio tem que ser saba mesmo antes existia essa recomendação no Gina agora saíram alguns trabalhos comprovando que isso é deletério a gente não deve usar dois labas no mesmo paciente

Tá bom então já é um aspecto importante agora o aspecto mais importante da diretriz do Gina que eu achei é sobre a terapia Inicial porque a gente vê várias etapas cinco etapas né E quando eu começo o tratamento para um paciente eu começo na etapa um na etapa do do na etapa TRS etapa 4 qu como que eu começo esse tratamento para um paciente que eu acabei de fazer diagnóstico Então veja como era olha só era da seguinte forma etapa um e dois vou começar na etapa um e dois pacientes com sintomas infrequentes menos de

duas vezes por mês e sem fator de risco para exacerbação ainda Começando na etapa um e dois por que que então tem etapa um e dois aqui aqui embaixo também porque o seguinte na Via preferencial etapa um e dois é a mesma coisa né corticoide mais formoterol Se necessário na via alternativa não então há uma tendência de na via alternativa a gente começar a etapa um nesse paciente e etapa dois nesse paciente uma tendência Tá qual seria o paciente de baixo sintomas mais de duas vezes por mês e menos de quatro a cinco vezes por

semana tá então é um pouquinho mais frequente mas nem tanto não é diário por exemplo começar na etapa três quando ele tem sintoma na maioria dos dias ou despertares noturnos uma ou mais vezes por semana especialmente esse risco de exacerbações então ou despertar no etapa quro vou começar na etapa quatro tratamento se a apresentação Inicial for com exacerbação ou com sintomas graves Isso mudou tá isso aqui mudou Então veja só como ficou agora tem o seguinte na etapa um e dois não mudou essa primeira frase aqui não mudou sintomas infrequentes menos de duas vezes por

mês sem fatores de risco para exacerbações Agora a de baixo aqui que na via alternativa geralmente é etapa dois na Via preferencial continua sendo etapa um e dois que é a mesma coisa eu vou avaliar o seguinte pacientes com sintomas infrequentes menos de três a 5 dias por semana com função pulmonar normal ou reduzida em grau leve Então veja só agora não é só sintoma agora entrou também prova de função pulmonar na hora de avaliar em qual etapa eu começo o tratamento então ele vai ter que ter sintoma pouco frequente menos de três a 5

dias por semana associado à prova de função pulmonar normal ou reduzida o que que é essa prova de função pulmonar normal reduzida é isso aqui ó redução leve vf1 de 60 a 80% normal vf1 maior que 80% tá Entra aqui na etapa 1 e 2 etapa três mudou também sintomas na maioria dos dias ou despertares noturnos ou um ou outro uma ou mais vezes por semana e redução importante da função pulmonar que é um vfe e redução importante da função pulmonar então ele vai ter sintomas n na maioria dos dias ou então tem despertar noturno

uma vez por semana Beleza já entra etapa três já vou ficar pensando em etapa três associado a redução importante da função pulmonar Então seria uma função pulmonar mostrando um vf1 menor que 60% tá começa na etapa 3 etapa 4 quem vai começar na etapa quro paciente com sintomas diários todos os dias né e despertares noturnos uma ou mais vezes por semana então tem sintoma todo dia e acorda uma ou mais vezes por semana com sintoma e acorda não é Ou mais né e acorda e tem redução importante da função pulmonal já começa na etapa quatro

vf1 menor que 60% então se ele tem sintoma diário ou despertar noturno eu começo na etapa três se ele tem sintoma diário e despertar noturno uma vez ou mais por semana eu vou começar na etapa quatro se ele tiver também ali redução importante da função pulmonar tá também começo na etapa quat se o paciente teve uma exacerbação no último mês como apresentação inicial da asma bronquica isso aqui mudou são mudanças assim não muito eh revolucionárias né mas são mudanças importantes do tratamento de asma brônquica tá bom outro comentário do documento Gina é sobre a dose

máxima do formoterol algo que ficava meio nebuloso na literatura né acima de 11 anos de idade 75 mg dia a dose geralmente é 6 MG por inalação então 12 inalações de 6 MG é a dose máxima do formoterol sempre for uma grande dúvida né então eu vou paciente tá com formoterol prescrito para alívio quantas vezes ele pode usar por dia dose máxima de 12 vezes tá bom crianças de 6 a 11 anos seriam oito doses o oito doses oito inalações de 40 totalizando aí né 48 microg dia dose máxima de formoterol seguindo devemos evitar o

uso de beclometasona mais formoterol principalmente de resgate essa Associação deve ser evitada então a gente prefere outros corticoides inalatórios junto com formoterol bu ida por exemplo é uma boa opção fluticasona tá becom metazona formoterol não parece ser uma boa Associação principalmente para Resgate a gente evita Tá bom vamos lá vamos seguir etapa CCO etapa cinco é quando eu posso usar um corticóide em dose alta existe uma recomendação de que a gente não deva manter o corticoide em dose alta então a Etapa C com cortico em dose alta por mais de 3 a 6 meses por

conta de efeito colateral do corticóide então recomendável aqui na etapa 5 é que a gente faça ali outras medicações um lama um antige antil L5 para poder conseguir reduzir a dose do corticoide que está alta tá outra consideração muito importante terminando aqui a nossa revisão do documento Gina 2024 é que existe uma evidência agora na literatura de que a reabilitação pulmonar melhora a capacidade funcional e a qualidade de vida na asma Então a gente tem que ter um investimento maior em centro de reabilitação pulmonar tá bom Essas foram as principais modificações que eu consegui destacar

no documento Gina 2024 se você ficou com alguma dúvida Entra lá no meu Instagram @prof ruander molinar vou ter o maior prazer de trocar uma ideia com você sobre esse tema forte abraço Bons estudos e até a [Música] próxima n