FISIOPATOLOGIA DA MIGRÂNEA

Olá boa noite hoje nós apresentaremos fisiopatologia da migrânea E esses são meus conflitos de interesses nessa apresentação a enxaqueca é uma doença migraine Enxaqueca é uma doença que caracteriza-se por uma fase crítica ou a fase da dor e uma fase entre crítica que são os períodos entre as crises de enxaqueca nas duas fases nós sabemos que o cérebro desses indivíduos enxaquecosos possuem alterações nós iremos falar para os senhores hoje da fisiopatologia como que esse processo ocorre durante uma crise de enxaqueca nós sabemos que temos uma fase de dor uma fase de aura uma fase premonitória

e uma fase de resolução cada uma delas caracteriza-se por uma série de alterações fisiopatológicas que nós iremos começar hoje se mais compararmos enxaqueca com os outros tipos de dores que o ser humano possui mas veremos que qualquer dor Diferentemente da enxaqueca possui uma estimulação periférica que na grande maioria das vezes está relacionada e com nossos setores localizados na superfície nos músculos ou em algumas estruturas viscerais depois essas informações nossas expectativas que são geradas principalmente por fibras do Tipo C E por fibras a-delta são transmitidas por grangro grande da raiz dorsal ou grande do trigêmeo no

caso da enxaqueca posteriormente para o núcleo caudado trigêmeo no caso da enxaqueca e vão a partir daí tomar toda as suas conexões com o córtex cerebral O que diferencia uma dor comum de uma dor da enxaqueca O que diferencia Exatamente isso aqui os nossos setores na génese na origem da enxaqueca estão localizados dentro dos próximos aos vasos das meninges por isso que se diz que Enxaqueca é uma patologia é trigeminovascular porque o nervo trigêmeo ele possui esse os nossos editores posicionar e nos vasos arteriais e venosos como a gente está vendo aqui os dois participam

dessa Gêmea muito bem esse nosso setor localizado ao redor o próximo aos vasos arteriais e venosos ele vai ser primeiro ativado através da mecanismos que vão acionar os canais iônicos dessa região canais iônicos principalmente canais de cálcio como a gente vai ver na sequência ao lado desses canais de cálcio nós seremos os canais relacionados com a proteína G que são proteínas que mudou nesses canais iônicos facilitando a ativação de um nosso receptor posteriormente no segundo momento essas informações na seletiva geradas na periferia vão ser conduzidos através dos canais de sódio e que também terão participação

dos canais relacionados à proteína g e finalmente essas informações após a condução vão ser transmitidas de um neurônio primário para o neurônios secundário a primeira transmissão ocorre a livro do núcleo caudal do trigêmeo através da produção do glutamato e de outros neurotransmissores sendo o glutamato o principal deles é bem Como que ocorre né Qual é o mecanismo uma vez que os vasos Teoricamente estão no ambientes que não existe nenhuma contaminação que não existe nenhum mecanismo de estimulação acredita-se que esses nossos editores vão ser ativados por processos gerados por distúrbios genéticos hoje nós sabemos que a

enxaqueca é uma doença relacionada com alterações genéticas nós conhecemos 42 polimorfismos genéticos localizados em 38 genes em 23 cromossomos esses polimorfismos genéticos é que vão gerar alterações fisiopatológicas no cérebro desse divido que vai ter a capacidade de estimular esses nossos setores ao nível dos como que ocorre esse podem morfismo genética ele tem uma característica peculiar dele que a capacidade de ser silenciado é de vista genético chama-se de metilação Então vamos imaginar que dentro desse Gene Aqui nós temos um polimorfismo uma alteração genética e que essa alteração Genética é silenciada ela é escondida do corpo humano

através de um processo de ventilação que são histonas que vão enrolando esse polimorfismo genético e vão tornando esse pode esse polimorfismo e na acessível para o corpo de acordo com algumas situações esse essa história ela pode ser puxada como se fosse um novelo de lã e ela Estica e libera esse polimorfismo agora esse polimorfista que estava inteiramente silenciado ele passa a se tornar ativo o que são o que faz com que esses polimorfismos sejam literalmente acessíveis ou de mutilados são os que a gente chama dos triggers da migrânea os fatores gatilho da enxaqueca e nós

sabemos que os pacientes com enxaqueca tem fatores e gatilho os principais que nós temos aqui o estresse é um dos principais o ciclo menstrual tanto é que existem formas de enxaqueca chamadas enxaquecas menstruais enxaquecas relacionadas com a menstruação mudanças climáticas como mudanças de pressão mudanças de unidade mudanças de temperatura distúrbios do sono o uso de alguns tipos de álcool alguns alimentos são capazes de desmi tilar desenrolar e estoura e esse por esse polimorfismo fazendo com que isso Gere a dor que socorre né esse polimorfismo ele vai gerar e ele existe em várias regiões do cérebro

sendo que uma das principais regiões do cérebro é aqui que nós estamos vendo o hipotálamo o hipotálamo é uma das regiões que mais tem esses polimorfismos entrar uma das regiões que mais será ativada durante essa fase e o importá-lo ele pode ser ativado pelos por esses polimorfismos mas o importá-lo também pode ser ativado pelo córtex do hospital hoje nós conhecemos que o córtex occipital possui conexões com o hipotálamo são as conexões Faria tocito hipotalâmicas que vão estimular e favorecer E participar desse favorecimento da ativação desses polimorfismos por isso que nós sabemos que os indivíduos que

têm enxaqueca eles são indivíduos que tem um córtex occipital muito sensível muito estimulado e isso faz com que a cês e pela estimulação do córtex occipital ou essa hiperexcitabilidade do córtex occipital no período intercrítico das crises pode favorecer a ativação do hipotálamo e o início da crise de enxaqueca através da fase que tem uma vitória os sintomas da fase premonitória que Aquela fase onde não existe nenhum mecanismo de dor ainda mas é o início do preparo do cérebro para ele já foram clinicamente ele já foram descritos a gente não vai repetir essas informações mas sabemos

que 88 por cento dos pacientes varia de 30 88 por cento dos pacientes têm uma fase pré monitar premonitório eles identificam os fatores desencadeantes da sua crise de enxaqueca o hipotálamo então ativado pelo polimorfismo ou ativado pelas conexões Os Simpsons hipotalâmicas em um córtex occipital hipersensível vão gerar algumas mudanças nesses era a primeira alteração à de mente é produção de ativação dessas células de próprio hipotálamo gerando os sintomas que vocês estão vendo durante e já foram descritas anteriormente os O que é manifestação extremamente interessante que o hipotálamo ele manda conexões para o núcleo caudal do

trigêmeo conexões diretas e indiretas facilitando esse núcleo caudado trigêmeos vamos lembrar que o núcleo caudado trigêmeo é o primeiro Renê é o primeiro estação de resistência no cérebro humano para evitar que informações nossas expectativas dele térmicas chegue no cérebro e o hipotálamo Vai facilitar ele vai abrir essa Porteira permitindo com que essas informações subam através de conexões diretas e indiretas envolvendo substância cinzenta periaquedutal e das regiões ventromediais o tronco cerebral Então essas mudanças sejam elas como cês tão vendo aqui diretas ou indiretas envolvendo substância pele se substância cinzenta periaquedutal elas vão atuar no duplo caudal

do trigêmeo abrindo esse núcleo caudado trigêmeos e permitindo que informações nocivas assim e a terceira alteração ou a segunda alteração fisiológica terceira manifestação seria o hipotálamo ativando o córtex occipital eo córtex parietal nós sabemos que o córtex occipital pode estimular o córtex a região hipotalâmica mas o hipotálamo também pode estimular o córtex occipital fazendo o que se corta que se hospital que já era hipersensível fique mais sensível ainda com essa estimulassem favorecendo a depressão alastrante a quarta alteração ou a terceira alteração fisiopatológica é que o hipotálamo vai ativar o núcleo salivatório superior que que representado

que vai ativar o ganglio esfenopalatino e posteriormente vai estimular ao nível das terminações do parassimpático os vasos trigeminais das artérias e das veias da Minnie a Nós estamos vendo aqui um parassimpático pela estimulação hipotalâmica liberando acetilcolina e isso vai estimular o trigêmeo mas também vai estimular os mastócitos se elas mais políticas lhe quebrando esses mais tópicos e liberando né liberando grandes quantidades de serotonina citocinas bradicininas fator de necrose tumoral que vão atuar sobre as proteínas relacionadas com os nossos receptores favorecendo a abertura dos canais iônicos e o início da sensibilização receptiva tudo isso né sintomas

premonitórios atividade atividade do próprio hipotálamo a ativação do núcleo salivatório superior ativação hipotalâmico do caudal direto e indireto ativação e botar Lando hipotalâmica cortical para evitar hospital vai produzir uma grande quantidade de glutamato e de potássio esse glutamato e potássio despejado dentro do quarto é que ser e e principalmente nos córtex occipital junto com a hiperexcitabilidade hospital junto com a estimulação hipotalâmica o hospital vai gerar uma ativação dos receptores do país de uma nessa região e vai gerar vai iniciar A aura da enxaqueca aqui vocês estão vendo do lado esquerdo um paciente tendo uma aura

aqui vocês estão vendo fisiopatologia dessa obra e aqui uma representação esquemática onde você tem o início uma hiperatividade cerebral seguida de uma depressão alastrante que vai progredir numa velocidade de 3mm é não respeitando o território vascular para o que vocês estão vendo a depressão ela ocorrendo né dentro do córtex cerebral e aqui clinicamente como isso ocorre também chamada de pressão alastra dendeleão descrita por um pesquisador brasileiro que foi a Vestido Ideal e a depressão alastrante cortical ela vai ter um efeito direto sobre o córtex cerebral então aqui nós vemos as artérias Aquelas mesmas artérias que

a gente viu lá no comecinho aqui o sistema venoso lembre-se que os dois estão envolvidos na enxaqueca e eles são importantes para enxaqueca Aqui nós temos a barreira hematoencefálica e Aqui nós temos um líquido que é o líquido linfático onde se via o mesmo similar do do sistema linfático do nosso uma Então esse vaso inicialmente representado aqui que vocês estão vendo Então nós temos o faço nós temos o líquido aqui o espaço perivascular na fase de fase ou constrição e a fase inicial da aura nós observamos uma redução é lenite daqui uma redução do calibre

vascular sem alteração do espaço do enfático existe uma segunda fase que a gente vai mostrar como que socorre eu fiz uma fácil dilatação esse vaso e aqui o vaso tá extremamente dilatado E você já não observa mais aqui o fluxo do enfático ele desaparece que é uma característica da depressão alastrante de leão A aura visual Ela desaparece o fluxo linfático ela reduz toma fase inicial da obra nós temos a fase ou constrição causada pela liberação do glutamato e na fase de vaso dilatação nós temos uma liberação que a gente vai mostrar o seja é repetido

relacionado a gente a calcitonina o pacapim viviti da adenilciclase pituitária substância pele e elimina a e o parassimpático auxílio através da liberação de acetilcolina óxido nítrico sintetase e peptídeos fazem intestinal na fase de vaso constrição nós teremos aqui os receptores do piso tipo um que são receptores de canais de cálcio esses setores estão aqui localizados perto do vaso a ser ativados durante a fase de vaso constrição da aula essa fase de vaso constrição é uma verdadeira fechadura que permite entrada docinhos cálcio para dentro desse nós receptor eu tô dando um exemplo do PS1 que vai

ser ativado durante a aura mas nós temos vários outros receptores como trpv1 trpa1 trpm8 todas essas são substâncias que ativam esses receptores dentro desse processo esses receptores eles são modular para dos por proteínas G que Ativo liberam mais esse receptor pior então aqui um exemplo você tem o potencial receptor transitório trpv1 que é modulado por proteínas que estão ao redor desse potencial receptor iônico facilitando a abertura desse receptor e único ou dificultando abertura de ser receptor e o nós temos substâncias como proteínas ler Quinas várias substâncias que vão agir nessa oi e ela vai modular

esses pais tá representando esse processo na migrânea nós temos a fibra eu tipos e nós temos as fibras do tipo a Delta são essas duas fibras que estão ali ao redor isso nós estamos dentro do grânulo do Tri gênero ao redor das temos as células ciliares então aqui vocês estão vendo todas essas células não não ativada quando ocorre a entrada a ativação do PS1 o cálcio entra esse cálcio muito aumentado dentro das Ela vai para o núcleo no núcleo estímulo DNA o DNA produz o RNA mensageiro vai começar secretar o cgrp o cgrp secretado e

vai ser liberado para dentro da fibra do Tipo C sensibilizando como vocês estão vendo aqui a fibra dos tipos e isso faz com que o paciente tenha manifestações clínicas como a cefaleia primária em punhalada que é uma sei falar é muito rápida de curta duração é porque você não precisa esse estímulo ele não precisa é muito rápido a partir disso esse seja RP ele é liberado e ele vai estimular as células gliais satélites como vocês estão vendo aqui aqui a dor já começa a tomar um pouco mais de intensidade Então é só uma mas não

sua punhaladas a dois já começa a adquirir um pouco mais intensidade mas chegamos à conclusão que o nosso grande produtor de seja a retenção as fibras do Tipo C essas essa esse CGP ele vai ser translocado e vai estimular as fibras do tipo a Delta q são fibras Por que possuem células de schwann onde nós temos entre as células de chuva os nossos e hum vieram Onde está o nosso receptor Onde está o receptor do cgrp interessantemente Vocês estão vendo aqui o nosso receptores de cgrp que é um receptor relacionado com a proteína g a

proteína o alfa SGP quando estimula essa proteína ele imediatamente vai abrir os canais de sódio e vai permitir a entrada do sódio para dentro da célula iniciando o processo de condução nosso receptivo então aqui vocês estão vendo um canal de sódio fechado não existe estimulação a partir da estimulação dos canais iônicos periféricos nós produzimos cgrp e agora estimulamos os canais de sódio os canais de sódio agora vamos abrir e vai entrar vai começar a entrar sódio para dentro da célula Produzindo um potencial de despolarização lembre-se que anteriormente o nosso potencial era menos 80 agora nós

temos com potencial de mais que isso faz com que ocorra uma sensibilização de todas as fibras fibras do Tipo C fibras a-delta e células gliais satélites fazendo que nós chamamos de a sincronia nociceptiva isso causa dor pulsátil isso causa Lurdinha aula de Mia e isso causa uma dor com duração de 4 a 72 horas esses é todas essas alterações dos canais de sódio Produzindo um potencial eólico conduzida se potencial iônico eles vão até a periferia EA desse primeiro neurônio e vão liberar glutamato esse glutamato liberado lá no núcleo caudal do trigêmeo vai estimular células trigeminais

de segunda ordem cervicais e trigeminais porque ali existe uma convergência só que quando ocorre uma hipersensibilização periférica a quantidade de de glutamato liberada é enorme e o paciente passa a ter uma sensibilização nas raízes cervicais passando ter uma dor lembre-se que esse núcleo caudado já foi sensibilizado lá não consigo Então paciente com enxaqueca os sintomas trigeminais e vai ter sintomas cervicais o final finalizando essas informações quando chego aqui no Núcleo caudado outro gênero elas vão acender por quarta que cerebral produzindo uma série de mudanças nesse quarto é que cerebral que são que nós chamamos dos

conectomas tá e o córtex cerebral vai produzir mensagens e inibitórias descendentes que nós chamamos de de Nick controle inibitório no receptivo descendente Esse controle nosso tivo ele Vitória descendente à medida que vai progredindo as crises de enxaqueca eles vão perdendo sua capacidade até que chega no as formas de Enxaqueca crônica refratária ou do Deni o Deni que é muito baixo os mecanismos excitatórios são muito altos fazendo com que esse cérebro fique no estado hipersensibilização contigo é muito obrigado