Unknown

E aí E aí a [Música] minha menina e e fala galera boa noite tudo bem por aí tô com saudade dela para vocês a tentando aparecer por aqui hoje a gente vai falar então você já devem saber da melhor especialidade de todas a gente vai falar um pouquinho de Obstetrícia e um tema que pode ser um pouquinho mais difícil em alguns temas dentro da Obstetrícia que são mais difíceis da gente discutir porque existem muitas divergências diferentes serviços então eu quis eu quis tentar trazer para vocês um pouco isso também é uma revisão que é para

ser cada forma sucinta em que a gente já tem celular e os principais pontos a gente vai conversar um pouquinho então sobre rotura prematura de membranas ovulares é um tema bastante frequência nas provas acho que vale a pena não vai ser muito longo não vai ser realmente as coisas mais mais importantes dessa temática Então vamos conversar um pouquinho sobre isso é a primeira coisa então já fica um alerta as condutas de rotura prematura de membranas ovulares podem variar dependendo do serviço que a gente tá conversando eu vazei é e no protocolo do Ministério da Saúde

que é o que as provas e às bancas mais cobram mas eu não podia deixar de falar da USP né que é minha casa então no finalzinho eu vou falar algumas alguns mais importante sair da prova da USP para vocês é que são divergentes do protocolo do Ministério da Saúde certo bom então a primeira coisa uma coisa que confunde muito os alunos que eu vejo bastante gente ter Dúvida quando a gente fala de rotura prematura não é porque ela acontece numa gestação pré-termo não é porque a gestação é prematuro né porque é um parto prematuro

ela é prematura em relação ao trabalho de parto e a gente chama de membranas ovulares porque a ideia que ainda não se formou Aquela bolsa das águas então a gente não falaria bolsa rota seriam um caminho correto apesar de um pouco por lista da gente fazer essa diferenciação então por isso a gente fala de outra prematura a rotura prematura de membranas pode acontecer numa gestação de 30 semanas de 24 semanas de 38 40 semanas não tem correlação com prematuridade ela é prematura em relação ao trabalho de parto Tá bom então acho que isso é bem

importante a gente for ensaiar porque é uma dúvida bastante frequente Oi e aí quando a gente fala então dá RPM ó como a gente apelido aí como a gente abrevia os principais fatores de risco são infecção e também Ótica e as infecção é é uma coisa que às vezes as pessoas imaginam que só pode acontecer infecção se tiveram RPM o isso não é verdade a gente pode também infecção e também eu acho que assim a rotura das membranas mas a infecção e por sintam é um risco para RPM o paciente tem colo curto ou incompetência

istmo cervical são diagnóstico diferentes mas muito confundidos também também são fatores de risco para ir para o meu pacientes tabagistas o que fazem uso de drogas ilícitas têm mais risco de comprar bolsa também fora o trabalho de parto precocemente paciente com síndrome de ehlers-danlos também e qualquer quadro clínico que seja associado com a sobredistensão uterina por exemplo gemelaridade ou uma paciente com polidrâmnio não pode terminar o que pode ser por uma má formação fetal pode ser por um diabetes descompensado por exemplo mas de toda maneira me coisas que levam a e são Perina E provoca

maior chance aí dessa bolsa que não é bolsa ainda mas a gente já fez essa diferenciação com P antes do trabalho de parto como que a gente faz o diagnóstico da RPM on Geralmente se a banca for querer cobrar para vocês um quadro típico de rotura prematura de membranas eles vão contar uma paciente conta para vocês que perdeu o líquido um líquido em grande quantidade escorre pela perna Às vezes a gente fala ele pode ser muitas vezes um líquido transparente que pode ter um pouco de grumos junto dele pensamentos for uma gestação de termo em

muitas vezes a paciente vai contar para a gente também de um cheiro chip com cheiro de cândida tá bom é isso seria a história perdi perda atípica a paciente a resposta é um apertar típica uma perda de líquido que não foi tanta grande quantidade não tem essa dor tão característico Não continua saindo líquido uma vez que parece que rompeu a bolsa e aí a gente vai ter que diferenciar um pouco mais de cuidado e associado a isso uma o direto então a gente o paciente vai ser examinada você já vê aquele que ficou em grande

quantidade ou você vai precisar fazer um exame especular ver do coletado em fundo de saco posterior ou ainda faz uma manobra de valsalva e você visualiza com os amigos durante o sangue circular o líquido saindo líquido típico saindo do orifício interno do colo e às vezes isso tudo não acontece a gente precisa Então lançar mão de testes diagnósticos esses testes não tem sido tão cobrados mas às vezes As bancas cobram principalmente o teste de cristalização que esse teste então que a gente pegaria esse líquido essa secreção vaginal passarinho numa lâmina esperar isso secar olharia microscópio

em ferias sinal que tá aqui no próprio slide que são essas folhas com seus uma folha de Samambaia tá é uma coisa que na prática Clínica a gente não usa muito mais às vezes pode cair na prova de vocês a outra coisa que pode cair também a questão da avaliação do PH vaginal isso pode ser feito de várias formas teste em transe Nina pode ser feito teste de fenol que fica vermelho quando a gente tá no meio básico no PH básica quando a gente tem um quadro de RPM o líquido amniótico tem um PH por

volta de seis acima de 6:30 geralmente então a gente imagina que a gente fizer um teste de PH ele vai indicar para a gente não pegar mais básico problema disso é paciente parte da relação sexual e tiver alguma quantidade e no fundo do saco ou tiver usando algum lubrificante eu tiver com uma vaginose bacteriana por exemplo Isto pode mudar o PH e geraram falso positivo do mesmo jeito aqui se a paciente tem uma candidíase a gente vai ter ideia ter um PH mais ácido se eu fizer um teste de PH ele vai estar as um

falso negativo quando de repente essa bolsa pode ter rompido e eu deixo de fazer um diagnóstico tá deixei para vocês aí no final do slide é o Amino quick principalmente a minha show Eles são muito usados na prática Clínica não tanto no serviço público porque não é um exame o nível é mesmo serviço particular a gente vai pagar para fazer esse exame mas ele é um exame muito bom uma sensibilidade de noventa e nove porcento uma especificidade de 100 porcento então ele é excelente você faz esse teste bem positivo assim certeza que é uma RPM

o mesmo Isso muda a nossa conduta tá muitas vezes bom então essa avaliação Inicial dessa paciente chega para gente Você vai precisar avaliar algumas coisas assim com muito importante então a gente sempre vai querer ter certeza que essa paciente não está em trabalho de parto e não tá em uma vigência de uma infecção que são as coisas mais comuns de acontecer junto com a outra prematura então a gente vai ver isso aí olhando a dinâmica uterina vendas a paciente tem uma secreção vaginal que realmente é um líquido Claro de repente uma secreção purulenta vai me

falar mais a favor de uma infecção eu vou tentar ver a avaliar o proteína avaliar batimento cardíaco fetal ver se estou diante um sofrimento fetal agudo e vou tentar fazer pelo protocolo do Ministério da Saúde isso um hemograma pensando no quadro infeccioso e urina 1 e urocultura uma forma de rastrear e alguns fatores de risco de rpmo também ver se a paciente tinha um quadro de infecção que justificasse essa ruptura prematura vou tentar fazer um ultrassom para avaliar o crescimento fetal apresentação quantidade de líquido amniótico que eu tenho ali e fazer uma o que eu

fiz com fetal então fazer uma vitalidade fetal ali direcionada para esse quadro clínico Oi e aí a conduta vai depender muito da idade gestacional que a gente tá é daquele está diante quando a pacientes em menos de 24 semanas primeiro que eu acho que isso é menos provável que cobrar dentro de você e segundo que é um pode ser um pouco polêmico assim a conduta mas eu vou apresentar para vocês as principais pontos de uma gestação com menos de 24 semanas em que então a gente considerada uma gestação inviável entre 24 e 34 que mais

cai em prova vou falar para vocês passo a passo de tudo que a gente tem que fazer porque isso é bastante cobrado nas provas a partir de 34 semanas são coisas bem pontuais a gente vai ser pelo Ministério da Saúde mais ativo e vai induzir o parto se a paciente não estiver em trabalho de parto por exemplo se a gente tiver diante de um quadro de infecção muitas vezes uma corda Unity em qualquer idade gestacional eu vou eu vou passar para um parto não precisa ser cesária Na verdade o maior parte das vezes o ideal

a gente tentar uma indução se eu não tiver outras condições que me encontrem de a indução por exemplo um sofrimento fetal Agudo talvez eu não consiga fazer uma indução de parto tá bom então é entre 20 e 24 semanas a gente tem um prognóstico pré-natal muito reservado essa esses bebês tendem a fazer para fazer para mandar muito grave principalmente eles ficam num estado já ligou a minha por muitos dias e principalmente a partir de 14 dias seguidos deformidade de membro por conta da falta de espaço ali desenvolvimento desses membro e sequelas neurológicas graves então some

isso associado com o fato de que a gente tem um risco materno muito elevado o pensamente de infecção se a gente tem uma paciente tem um quadro infeccioso muito grave ela pode até correr o risco de ter que ser submetida a uma histerectomia por exemplo que ela começou muito grave pode entrar em service coisas assim a gente vai oferecer para essa paciente a interrupção da gestação em casa passe em shoppings por uma conduta expectante a gente vai tentar interná-la mas se eu tiver diante de um quadro que não tem nada de infecção paciente que eu

consigo fazer um controle é um material que eu tenho que ela tem fácil acesso ao sistema de saúde consegue entender tudo que a gente tava explicando para lhe propondo para ela a gente pode pensar na possibilidade de fazer uma conduta expectante ambulatorial em que ela vida pelo menos duas vezes por semana para a gente poder avaliar um hemograma e avaliar pacientes clinicamente ela teria orientado a prestar atenção no padrão da perda de secreção se isso mudar de padrão transparente com alguma outra coisa diferente disso ser avaliada ou se ela começar a ter contração pode ser

um sinal ainda uma infecção encaminha Ótica e coisas assim que ela procurar um pronto-socorro tá isso não é o que mais quer na prova que mais cai na prova é entre 24 e 34 semanas nesses casos a gente vai fazer internação nessa paciente com Todas aquelas medidas que a gente já conversou de exame físico exame complementar a gente vai fazer ainda salve salve gorosa tentando reduzir a chance dessa paciente ficar com muito pouco líquido dentro da barriga então para não ser uma ligou amanhã por exemplo a gente vai ofertar e de 3 A 4 litros

por dia de água um repouso relativo às pacientes a ideia a gente ia ficar aquela que tem o perda de líquido continuar e que aconteçam coisas por exemplo um prolapso de cordão que é uma possibilidade pode acontecer numa paciente que tem mais e p melhor e um bebê pequeno então a gente orienta aí o repouso relativo ela pode levantar e devo lá para ir ao banheiro mas vai entender a ficar mais deitada a gente vai fazer curva térmica dessas pacientes de 4 em 4 horas o risco infeccioso é bem grande e observar contrações uterinas tanto

para gente aqui nós com trabalho de parto prematuro é precocemente quando pra gente fazer um diagnóstico diferencial Decore o like se for o caso a gente vai revisar os sinais e sintomas de poliomielite tá a gente também vai fazer ausculta do batimento cardíaco fetal duas a três vezes no dia se você tiver disponível fazer uma cardiotocografia de área e junto com perfil biofísico fetal Esse é a vitalidade básica e nessa paciente então se chama interação carta topográfica que indica um sofrimento fetal eu posso precisar indicar um parto mais precocemente se eu tivesse Nice ali de

de taquicardia fetal vou pensar em condomínio Unity se eu tiver uma queda abrupta direito amniótico também vou pensar mais nesse diagnóstico Tá além disso a gente orienta paciente a prestar atenção nas movimentações fetais em São um indicativo para gente de Sofrimento fetal também quando o bebê não tem uma tanta movimentação a gente vai repetir a cardiotocografia por exemplo e investigar se a gente tá direitinho sofrimento fetal Agudo não faz parte da vitalidade dessas pacientes Não só tem uma RPM o não tem nenhum outra comorbidade associada a gente fazer avaliação de Doppler porque não faria sentido

essa paciência também insuficiência placentária tá e a gente vai repetir cronograma duas vezes por semana ou mais frequentemente a gente tiver diante de um quadro suspeito de infecção Oi e aí essa paciência a gente vai fazer antibiótico profilaxia o Ministério da Saúde preconiza a fazer um disciplina dois gramas de 6 em 6 horas na verdade faz um ataque depois você faz uma manutenção dessa piscina por 48 Horas A ideia é um dos exames que a gente coleta quando essa paciente chega para a gente ficar internar ou chega no pronto-socorro né é a coleta do streptococcus

do grupo mesmo é é um a gente que está associada a infecção Neonatal precoce então a gente faz uma profilaxia com Celina até a gente deu resultado desse certo copos a gente não tem por 48 horas E aí depois Troca esse antibiótico para Amoxicilina por cinco dias e depois e também faz junto com esse esquema todo Azitromicina 1 grama dose única e isso tudo para profilaxia de infecção e profilaxia de certa do grupo B E também para aumentar o período de latência para você ter uma chance um pouco maior de conseguir fazer a corticoterapia a

maturação pulmonar nesse feto e isso tudo melhora então os resultados perinatais e por isso que o ministério da saúde preconiza essa compra o corticoide para gente lembrar isso vale para outros outros circunstâncias na Obstetrícia que a gente precisa e fazer corticoide a epidemia é uma delas se a gente não tem evidência clínica de infecção a gente já pode começar a Esporte pode assim que a paciente vem para a gente tem menos de 34 semanas e a gente pode fazer todo esse esquema acobertamento a zona que é uma dose a cada 24 horas por dois dias

então a gente completa um ciclo de corticóide com duas doses ou se a gente tiver Dexametasona 6 MG de 12 em 12 horas por quatro doses Então a gente vai fazer esse esquema completo em 2 dias tá se a gente tiver diante de um parto iminente não faz muito sentido a gente fazer o corticoide e tomar cuidado com os pacientes que têm diabetes gestacional outros tipos de diabetes outros tipos de a Grécia um pouco mais complicado o pensamente no diabetes tipo 1 é paciente pode fazer uma certa acidose tá tem que uma muito cuidado e

as paciências MG diabetes gestacional a gente muitas vezes acaba tendo que eu ajustar ao atende o dos insulina e fazem PVC Mia por conta do efeito do corticoide intensamente na primeira semana após o uso da medicação e a outra coisa que é importante a gente relembrar é a melhor proteção fetal isso também vale para outras condições não só para ele ver melhor mas é uma coisa importante dentro da reunião então essa paciente tiver em parto iminente a gente vai que a gente vai caracterizar aí com uma dilatação partir de quatro centímetros a gente vai fazer

sulfato de magnésio para nós proteção fetal é o mesmo esquema de dos luz põe o mesmo esquema que a gente faz para paciente com para economizar grave ou com eclâmpsia mas nesse caso com o objetivo de gênero proteção desse feto e a gente faz a dose de ataque então com Sulfato de Magnésio cinquenta por cento e vinte minutos em Gol venoso e depois mantém também endovenoso em bomba de infusão contínua até o nascimento desse bebê o ideal é que aconteça pelo menos 4 horas antes do parto tá a dose completa aí é paciente tem recebido

essa medicação pelo menos 4 horas antes do parto mesma coisa do sulfato que a gente faz para paciente nas síndromes hipertensivas a gente se precisar de ir essa paciente Porque como o fato de magnésio tem infecção renal se ela tiver um ligúria a gente vai ter uma maior chance de intoxicação por e Sulfato de Magnésio e a gente vai ficar vigilantes dos sinais de intoxicação questão Abolição diferentes patelar é depressão respiratória Então bradipnéia aí tem um pouco de divergência na literatura c14 c16 é incursões respiratórias por minuto que a gente vai considerar bradipnéia mas a

gente tem que ficar atento a isso e monitorizar para conhecer cardíaca materna e fetal se a gente vai intoxicação então Abolição de reflexo patelar uma bradipnéia uma paciente que está evoluindo com insuficiência respiratória a gente vai fazer gluconato de cálcio a 10 por cento uma ampola endovenosa tá E claro suspender os fatos de magnésio e a partir de 34 semanas a gente vai interromper essa gestação uma coisa que eu vou com vocês são os critérios para a gente fazer profilaxia por estética do grupo B que não só a RPM alguma a gente já conversou e

lembrar que a gente vai sempre preferir a via vaginal se possível a não ser que a gente tem algumas a contra indicação então a via de parto é óbvio que hora que você tiver um sofrimento fetal Agudo vai ser de parto mais rápido mas uma coisa que precisa ficar claro é essa a gente tem uma cobra unit por exemplo apesar de ser uma coisa mais grave uma condição mais grave a gente não vai sair correndo e fazer uma cesária é muito melhor para essa paciente diminuir risco de infecção de ferida operatória a gente fazer um

parto via vaginal certo então é quando que a gente faz procurar que você descreve do grupo B E se eu quis trazer porque é uma coisa que confunde muito também e As bancas gostam de cobrar então se a gente tem uma paciente que teve uma urocultura na gravidez assintomático não com um septo do grupo B A gente vai fazer para falar que você precisa o trabalho de pastas a paciente se a gente tem um recém-nascido de uma outra gestação que foi acometido por uma infecção uma certa Natal muitas vezes precoce por escreve do grupo B

A gente também vai fazer essa antibioticoprofilaxia se eu faço uma cultura aqui geralmente a gente faz no pré-natal entre 35 e 37 semanas um swab vaginal e anal e isso vem positivo para o certo do grupo B também vou fazer para falar com você isso tudo são casos em que imaginou saiba que é paciente É colonizada agora só tem uma paciente que não é colonizada eu não sei não fiz o teste só tiver menos de 37 semanas eu não soubesse estrépito eu vou fazer profilaxia também por isso que na paciente que RPM o que chega

para gente com menos de 37 semanas a gente vai coletar o teste e vai começar no Celina você é paciente tem uma gestação de inteiro mas é uma bolsa roupa entrou em trabalho de parto é uma bolsa roupa que está ali há mais de 18 horas a gente vai também fazer profilaxia E se ela tiver febre sou lá dentro da parte a gente também vai fazer Popular que você a gente e as principais antibióticos é penicilina e ampicilina mas vejam que não protocolo do ministério diante de uma RPM Olha gente vai acabar usando a piscina

Ah e Quando que a gente vai resolver uma gestação então só para gente alinhavar essa questão toda numa paciente que tem uma rotura prematura até 24 semanas a gente vai oferecer aquela Alternativa de interrupção da gravidez depois de 34 semanas a gente não vai fazer mais corticoide a gente vai interromper também se for possível induzindo esse parto você paciente em trabalho de parto espontâneo é isso é um ponto polêmico no geral a gente não faz a inibição o Ministério da Saúde até menciona a possibilidade de fazer uma tentativa de inibição mas assim não não ficar

insistindo numa inibição do trabalho de parto para tentar fazer um corticoide Mas isso não tá muito bem estabelecido essa a gente vai um diante do sofrimento fetal também não vou ficar tentando segurar essa gestação eu vou acabar em documento a opção bom e se a paciente fizer corre aminolite Quais são os critérios de cor eminente que seria a infecção e frame ótico a paciente tem que ter fé vem a partir de 37.8 e pelo menos dois desses outros critérios um terço doloroso ou irritável que é caracterizada por contrações aí ele quebrou uns 10 15 segundos

que dá desconforto na paciente não necessariamente Ela tem os votação do colo Então é uma caracterização de outro irritável mesmo tá não é de trabalho de parto prematuro ele Claro pode evoluir trabalho de parto mas não necessariamente quando eu tiver um duro para afinar os agradável que chama nossa atenção para um quadro infeccioso um fluxo vaginal concurso por lento a gente também vai pensar em condomínio taquicardia materna uma frequência materna acima de 100 batimentos por minuto uma taquicardia fetal acho que não frequência cardíaca fetal a partir de 160 uma leucocitose lembrar que a grávida tem

uma leucocitose e fisiológica por isso que o corte para a gente pensar infecção na gestação de 15 mil a gente pode fazer uma comparação se a gente tiver disponível no serviço de parâmetros inflamatórios como a proteína c-reativa se estiverem elevação eu vou pensar também uma coisa Unity se eu tiver uma progressão de leucócito então uma ou eu gostosa um aumento de leucócitos aumento de VHS também são esses critérios que a gente vai pensar e para fechar um diagnóstico é o meio ambiente Lembrando que a via vaginal é a preferencial Se isso for possível e Resumindo

então protocolo Ministério da Saúde a gente já tá quase chegando no final Lembrando que no finalzinho eu vou falar para vocês como que é no gás e como que é para a prova da USP que algum tem umas coisas bem importantes diferente desse aqui então a gente vai lá tem uma paciente que tem uma história típica Connect amniótico visível no exame Clínico a gente faz um teste ou uma perda a tinta que eu faço lá um teste é difícil alização um teste de Ph Vem pegar mais básico eu vou fazer todo uma avaliação Inicial então

ultrassom trabalhar idade gestacional crescimento nesse perto a posição de espera e o líquido amniótico vou fazer um hemograma uma urina de rotina monocultura e vou fazer uma monitorização do Estado fetal e investigar se a paciente está ou não em trabalho de parto tá se eu tiver um quadro de cobra unit a gente já sabe que a gente vai resolver se eu tiver uma coisa mais grave como escoamento de placenta e não tem porque a gente segurar essa agitação é resolução pela via de partes mais rápido geralmente já acabar sendo a cesárea mas não necessariamente o

Clínico que o banco a trouxe para vocês se eu tiver diante de morte fetal não vou também segurar essa gestação porque não tem nenhum benefício e tal e tem risco materno deu manter essa gestação e sejam trabalho de parto avançado também não vou fazer inibição tá se a paciente tiver algum desses critérios ou tiver mais de 34 semanas a gente vai para parto repensar aí você tem que fazer procurar Concept on se a paciente fecha agora Unity fértil o diagnóstico de kório lembrar que a gente faz um antibiótico terapia de amplo espectro a gente pode

usar antes ele nisso bactan pode usar clindamicina e gentamicina pode usar um Celina gentamicina Metronidazol então a gente pode usar aí vários esquemas de antibióticos em que eu tô espécie tá agora seu filho assim investigação Inicial essa paciente não tem community não tem um descolamento prematuro de placenta não está em trabalho de parto avançado nem nem a gente está diante de um óbito fetal e ela tem menos de 34 semanas oi e ela tem menos de 24 também a gente vai discutir com a família com a gestante tentar manejo ambulatorial Se for possível então idealmente

é oferecer interrupção dessa gestação se a paciente É por isso optar se a paciente tiver entre 24 e 34 semanas Entra naquele combo de coisas que a gente discutiu de repouso relativo internação fazer corticoide se não tiver uma evidência clínica de infecção fazer aquele esquema de antibióticos para mim tá latência do trabalho de parto para diminuir os riscos maternos e fetais E aí entra essa questão da tocólise que eu comentei você tem um respaldo do Ministério da Saúde para fazer uma tentativa de inibir o trabalho de parto por curto tempo sem muita insistência para tentar

fazer um corticoide mas esse é um pouco controversa tá é um vai fazer essa avaliação para caminhonete trabalho de parto o que a gente já conversa se precisar a gente faz uma cartografia estimulada pensamentos a paciente que achar de redução de movimentação fetal pode ser uma indução conforme a gente conversou também se a paciente não tiver usando antibiótico e você for induzir um parto não souber o estrépito a gente vai fazer para falar que você precisa para o grupo B durante o trabalho de parto em si a gente se expressar de forma eu nem tinha

mesma coisa antibiótico terapia de um dos aspectos em o quadro final se vocês vão precisar para lá na USP printen isso aqui salvem isso aqui é bem diferente do protocolo do Ministério da Saúde Quais são as principais diferenças que eu quis trazer para vocês primeira coisa quando a gente faz avaliação inicial da paciente a gente não faz só pesquisa de CEP do grupo B nos das Clínicas a gente acaba fazer uma coleta de Cultura vaginal pesquisa nas séria pesquisa gonorreia e Clamídia pesquisa a fungos e faz um bacterioscópico faz uma investigação pouco mais Ampla tá

é quando a gente tem uma paciente com aí para mim a gente não vai resolver com 34 a gente vai tentar segurar essa gravidez até 36 semanas por outro lado corticoide a gente não faz até 34 também o nosso limite para corticoide é 32 semanas tá e a gente não usa esse esquema antibiótico aumentar latência então não se usa Amoxicilina e não se usa Azitromicina a gente vai usar só ampicilina ou penicilina o dono estepe do grupo B E aí a gente vai manter esse antibióticos a paciente Não entendi trabalho de parto por 24 horas

ou até sair o resultado negativo do estepe vamos supor internet a paciente coletei o teste do estepe do grupo B comecei a ampicilina em 24 horas sai o resultado negativo eu posso prender antibiótico tá ou então eu vou acabar manteiga por 48 Horas se não tiver você não dispuser de esse resultado até esse período certo Então essas são as principais diferenças vejam que tem coisas diferentes isso pode ser cobrado em provas não há nenhum segredo tá tá nos livros do professor julgar e então assim é de livre acesso e são coisas bem diferentes Então eu

acho que é RPM é um tem um pouquinho mais difícil a gente trabalhar porque tem bastante divergência minha sugestão para vocês é você tem um lugar que vocês vão prestar a prova tem um tem observar tem que descobrir pela banca avaliar Qual é o que eles um devia ter esse base no Ministério da Saúde a mais na febrace que também é bem semelhante que o ministério se é um lugar que se fazer presente no protocolo específico como é o caso da USP para vocês conseguirem vez essas diferenças que existem entre as provas certo bom gente

eu acho que era isso que eu tinha para falar é uma revisão bem direta mesmo Espero ter ajudado vocês a gente ainda está no começo do ano apesar de estar passando muito rápido então se você estão atrasados aí no estudo não se esperem comecem a se organizar a volta em estudar ainda que a gente ainda está com vaga aberta para o extensivo então aproveitem tá bom e a gente se vê por aí boa noite E aí E aí E aí E aí