Oxigenação por membrana extracorpórea ECMO

o Olá pessoal bem-vindos ao nosso canal conhecimento não tem dono e vamos falar hoje sobre a equipe que essa membrana disseminação essa corpórea para não é uma máquina e sim uma modalidade é de suporte extracorpórea pensado muito sobre essa modalidade nos últimos dias principalmente no combate às complicações respiratórias da corrente 19 vamos entender como é que funciona todas estratégia terapêutica o suporte de vida essa corpórea é que ela é composta Então por um circuito de cânulas vasculares tubos Bombas peristálticas ou professoras o próprio oxigenador além de aquecedor e o sistema todo de monitorização e sistema

todo ele é usado para fornecer um suporte respiratório e também cardíaco ou seja como pulmão o Coração Artificial no circuito fechado de Situação essa corpórea aí fica uma nova ela foi introduzida em 72 como uma tecnologia similar o by-pass cardiopulmonar naquela mesma época e mesmo nos dias atuais ele é usada como meio de suporte cardiopulmonar mas principalmente para aqueles pacientes com insuficiência pulmonar Irreversível e que as terapias convencionais foram totalmente esgotadas portanto a única terapia que se tem hoje como sucesso Esse é o uso da efe vamos entender melhor esse circuito todo e como fazer

falado tão é que ela é um suporte de vida essa corpo é o resgate de vida essa cor essa modalidade terapêutica ela possibilita então suporte temporário à falência cardiopulmonar os principais objetivos desse dispositivo de suporte de vida essa corpóreo utilizado nos dias atuais é substituir o coração ou substitui o pulmão por isso nós temos duas modalidades o mesmo aparelho pode ser usado de duas formas a primeira configuração da Mora pode ser venenosa essa modalidade ela é escolhida eu não somente quando você tem assistência respiratória mas a função cardíaca ainda está preservado a segunda modalidade ao

segunda configuração da Apple é a vendo arterial essa modalidade é indicada quando precisa ofertar no suporte cardíaco associado a uma falência por o ou às vezes o paciente ele pode ter uma a preservação da sua função pulmonar E aí então essa modalidade da época ela vai funcionar apenas Como suporte cardíaco vão entender melhor todo esse processo o aumento equipe médica indica os deck primeiro quando você tem paciente como a hipoxemia refratária a tratamento esse paciente está em ventilação mecânica com todos os níveis altíssimos do aparelho e mesmo assim ele mantem a hipoxemia refratária Outra coisa

quando se tem paciente com a ciência cardíaca com falência ou não pulmonar ela tem indicação para dar suporte as trocas gasosas quando isso não é possível mas porque existe uma alteração na lesão da membrana alvéolo-capilar então ela vai melhorar a saturação arterial de oxigênio e reduzir a pressão arterial de dióxido de carbono e ela permite descanso pulmonar até recuperação desse processo patológico Então nesse dia escritório quantos gaste tema troca de gases prejudicada quando se faz uma circulação extracorpórea permite Então esse descanso pulmonar a estabilização do quadro e assim esse paciente volta a ter a troca

de gases fisiológica indicada também para diminuir principalmente os principais efeitos deletérios da lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica nós sabemos que numa insuficiência respiratória na síndrome do desconforto respiratório os os parâmetros do David você mecânica eles chegam ao seu limite podendo causar lesões secundárias própria terapia ventilatória Nesse caso a gente reduz eles potenciais planetários com o uso da ética e ela é indicada principalmente na modalidade ver e para tratar a síndrome do desconforto respiratório agudo que tem se visto muito com uma complicação grave da própria corrigir 19 nos dias atuais é só principal objetivo do

uso da é que é remover o sangue utilizando uma bomba peristáltica uma bomba centrífuga impulsionar esse sangue através do circuito até o pulmão artificial a técnica mais utilizada ou a modalidade mais utilizada é a venenosa a onde se trabalha então com o pulmão artificial esse sangue então ele é retirado do sistema venoso é oxigenado e é desenvolvida pelo próprio sistema venoso do paciente e tô lhe dar o suporte respiratório a técnica ou a modalidade ver material esse sangue também a retirada da circulação venosa e é devolvido para o paciente ou pela horta ou por uma

outra artérias de grande calibre por exemplo segurar e assim profecia e suporte cardiopulmonar isso melhor o débito cardíaco por que reduz o esforço cardíaco de Newton e esse coração permite uma melhor oxigenação das culinárias ou seja do miocárdio e aí você melhora débito cardíaco e troca de gás vamos olhar o esquema como é que funciona todo esse circuito a primeira modalidade que a gente vai trazer aqui a discussão é a venosa que é que tá sendo mais utilizada hoje por conta até do próprio corrigir 19 essa modalidade Então nós vamos ter todos circuito um sistema

fechado Aonde esse sangue ele começa a sair do corpo e ser impulsionado por meio então da bomba peristáltica vamos ver se funcionamento uma coisa então é remoção do sangue por uma cânula essa cama Retiro o sangue que fica logo abaixo do coração e de uma certa forma quando a TV Nagem ela acaba passando pela bomba professora que começa então a impulsionar esse sangue para todos circuito tá bom mágica pulsão ela vai impulsionando o sangue por todo o circuito bom eles sangue então ele vai ser impulsionado até chegar ao ordenador ou seja o pulmão artificial esse

oxigenador ele é alimentado então pela régua e pela régua então de oxigênio com fluxômetro são ser controlados táxi calcule a fração expiratória de oxigênio como é que funciona toda essa troca de gases como é que funciona essa oxidação essa corpórea internamente dentro desse oxigenador nós temos então uma membrana ou seja o sangue vai passando e por meio de capilares artificiais no interior desse oxigenador acontece então a substituição o ar o oxigênio na fração escritório desejada mais a troca no meio dessa membrana E aí você começa a ter a entrada de oxigênio por meio da difusão

EA saída do dióxido de carbono também por meio da difusão bom quando a gente tem esse oxigenador nós temos abaixo dele o escape de gases ou seja esse dióxido de carbono filtrado é por meio de escape de gás Antes desse sangue chegar para o congelador nós vamos ter então o monitor de pressão para membrana esse monitor de pressão para membrana calcula exatamente a pressão exercida dentro desse circuito cima tendo uma pressão estável para que a pressão dentro do capilar artificial do congelador permita essa troca de gás Além disso nós temos dentro do circuito saídas para

se fazer a medição de gasometria então é verificado a gasolina triarterial na verdade a gasometria desse sangue pré membrana e depois a gasometria também tô sem grana ou seja para se calcular exatamente se a fração extratora de oxigênio determinada pelo aparelho tá sendo suficiente Para que ocorra a troca de gases esse sangue depois de ter sido oxigenado e vai também passar por outro monitor de pressão posso membrana para que ele retorne dentro de uma pressão venosa aceitado é para dentro ou da veia jugular né ou alguma vez que antecede coração O Retorno de novo então

ele é feito por um cateter uma cânula que vai levar esse sangue oxigenado nessa situação nós sabemos que a função cardíaca ela é preservada por isso então que o sangue é retirado por uma grande né veia e ele retorna ao circuito venoso paciente mantendo o preservando a função cardíaca nesse Exemplo né Nós temos aqui na imagem radiológica que mostra exatamente a cama a outra tem uma câmera e veia cava inferior que a câmera então de drenagem e depois a cantora de retorno que ela é localizada na veia jugular a essa modalidade então é a vida

rosa e ela funciona principalmente como o artificial o que eu quero trazer aqui para vocês aqui todo esse circuito ele também é alimentado pelo sistema de aquecimento saber toda vez que o sangue ele sai do corpo uma circulação extracorpórea pode ver o resfriamento do sangue e aí levando o paciente a quadros de hipotermia Portanto o sangue é aquecido mantendo a temperatura corporal adequada Além disso toda vez que eu tenho uma circulação extracorpórea eu começo a ativação plaquetária e o risco de informações de trombo Então para que esse sangue passe por todo o circuito o paciente

precisa receber uma anticoagulação normalmente que vai receber o articulação a base de Karina isso faz com que nós e vermelhos começamos a ter como principal preocupação o risco do Sacramento afinal de contas a drenagem calibrosos e temos também paciente anticoagulado durante todo esse processo é é a modalidade Então venoarterial nós vamos ter o mesmo circuito entretanto esse sangue sai por uma veia e volta por matéria Porque precisamos preservar a função cardíaca associado também ao suporte respiratório nesse exemplo aqui então aquele originário sair então pela Via femoral direita o sangue vai ser então impulsionado pela Bom

Gosto pulsão o bomba peristáltica até levar ao Senador antes do congelador nós temos também no circuito o monitor de pressão tá lembrando aonde a gente calcula essa pressão para que o sangue chega até oxigenadores de forma adequada Além disso nesse sistema seja nessa modalidade também existe há saídas Para verificação da gasometria para lembrar o sangue então entra no congelador também temos as réguas de gases o fluxômetro do ar comprimido do oxigênio para que se calcula em a respiratória de oxigênio e acontece a mesma coisa que nós vimos lá anterior mas você não me engana Aonde

a então a troca por made capilares artificiais Aonde esse sangue tá passando e uma membrana semipermeável permite então a difusão Ou seja é entrada do oxigênio e saída dos dióxidos de carbono. Esse sangue né é verificado a gasometria eu posso membrana para saber se houve uma oxigenação adequada ele vai passar novamente pelo monitor depressão pós membrana e nesse caso específico ele volta para dentro de uma terna e carinhosa Ele volta Nesse exemplo aqui pela tela femoral esquerda significa que a gente vai ter um deslocamento de sangue diminuindo exatamente o trabalho cardíaco no entanto esse sangue

oxigenado melhora drasticamente a perfusão do miocárdio e o melhor a contratilidade melhora débito cardíaco e melhor a função cardíaca a modalidade então ver material como a gente pode olhar nesse exemplo ele vai funcionar tanto como como pulmão artificial como Coração Artificial sem de férias muito bem definidos aqui a equipe médica faça decisão Optimus Black mão não esses critérios eles podem ser classificadas em obrigatórias e complementares entre os critérios obrigatórios nós temos que ter o paciente em ventilação mecânica ou seja intubado e na ventilação mecânica o segundo critério obrigatório é que esse paciente tenha desenvolvido a

doença pulmonar de início Agudo com infiltrado bilateral Ou seja a imagem radiológica mostra o infiltrado de lateral outro critério é relação entre pressão arterial de oxigênio e fração respiratória dois existe uma vídeo-aula costura nesse canal falando da síndrome do desconforto respiratório aonde ele explica pra vocês como calcular a relação em relação ela é uma medida de oxigenação que a gente usa para classificar essa síndrome do desconforto respiratório em leve moderada ou grave ele é fácil ser calculada ele estabelece o grau de lesão pulmonar nesse caso o critério obrigatório é que essa relação seja menor que

200 mesmo com a pressão expiratória final sejam Pipe maior ou igual a 10 cm de água obrigatório é que esse paciente seja classificado como possível reversão do quadro pulmonar ou seja ele Energy viveu para que esse quadro seja reversível a possibilidade de reversão da lesão pulmonar os detalhes complementares precisa aparecer pelo menos um deles entre eles nós temos de novo a relação entre pressão arterial de O2 e frações produtoras de oxigênio menor ou igual a 50 mesmo recebendo uma frase é desse jeito sem por cento durante uma hora consecutiva com o sem uso de manobras

de resgate ou seja recrutamento alveolar com uso de surfactante uso de óxido nítrico inalatório e mesma posição de plona que melhora a troca gasosa os pterio é o paciente que tá evoluindo com quadro de hipercapnia uma manutenção de uma acidose respiratória o PH menor é igual a 7.20 ele já tá com o limite máximo do ciclos por minuto no ventilador seja uma frequência respiratória maior igual a que cinco ciclos por minuto é isso quando possível é claro Além disso associado essa frequência altíssima o volume corrente dele tá entre 4 a 6 ml por quilo e

a pressão platou tá menor que 30 cm de água o seu critério é o Scott Moore a gente vai falar um pouco sobre ele mas eu escolhi que ele avalia a lesão pulmonar eles corta tem que estar maior que 3 e o paciente vem apresentando uma piora gradativa do quadro que o seu critério complementar de novo vem a relação entre pressão arterial de O2 e as frações traje oxigênio ela é menor ou igual a 50 Com uma fração expiratória de oitenta por cento pelo menos três horas consecutivas mesmo que esse paciente já tenha passado pelas

manobras de resgate ou seja o recrutamento alveolar uso do óxido nítrico inalatório e a posição clonado não e esses quarentão de mami que o trouxe para vocês como critério complementar é o score a onde se avalia o grau de lesão ele avalia Então se leva em consideração quatro grandes Aliados primeiro a consolidação pulmonar ou seja por meio da radiografia de tórax ou da tomografia de tórax aonde eu tenho uma pontuação de zero a quatro sendo quiser eu não existe consolidação e o quatro é onde você tem uma consolidação nos dois pulmões bilateral utilizando Então os

quatro quadrantes mais a outra é consideração Ou seja a outra avaliação em relação à hipoxemia Esses códigos proxémia ele leva em conta a relação entre pressão arterial de O2 e frações procura de oxigênio sendo que o fisiológico é maior 300 O valor é zero e o máximo que a gente tem quatro ou seja a pessoa o gênio já faz a relação entre pressão arterial e Francisco Beltrão oxigênio é menor que 100 o terceiro parâmetros avaliados Ou seja a terceira variável é o pipi tem plano que o Pipa então é a pressão expiratória final positiva Qual

que é o fisiológico esperado até 5 ou seja menor de 5 cm de água não se da pontuação de 0 a gente pode chegar até 2 ou seja quando a gente tem esse Vip entre nove e onze o quarto então variável Ou seja a quarta variável é a complacência pulmonar Ou seja a capacidade de complacência de elasticidade desse povo quanto maior de maior o grau inflamatório desse parênquima pulmonar menor vai ser a sua complacência suas possibilidade então é calculado em cima tá bom é o DeGeneres é por centímetros de água então zero dentro do fisiológico

e quando essa complacência que hora recebe Marta dois Lembrando que o escolhe de mão ele é utilizado como critério complementar para ser introduzido é que quando já estiver maior que 3 se existe alguma contra-indicação utilização tão da é que não existe contra-indicações absolutas né para o uso da é que é o ministério da saúde trouxe uma nota em 2020 falando sobre isso existe na verdade uma avaliação da equipe de apoio à equipe da linha de frente no atendimento desse paciente e eles vão avaliar né Cada caso específico e a relação entre risco e benefício Lembrando

que existem riscos com os da Apple lembra paciente vai para uma circulação extracorpórea ele pode ser quadro de poder minha grave ele vai ser anticoagulado ele tem risco de sangramento ele tem risco de choque o quanto o risco ele é inferior ao benefício Então se trabalha com algumas condições que são importantes em relação ao benefício benefício o risco você avalia as condições associadas ao piores criminosos do a contra indicação ela vai aparecer quando se tem um diagnóstico Sombrio então algumas características são observadas e consideradas segundo a organização essa corpórea de suporte à vida à Elso

Ela traz para a gente alguma dessas contra indicações sugeridas a primeira né não se tem indicação de iniciar a é como em pacientes com alguma doença terminal a outra contra indicação são pacientes que já estão em ventilação mecânica a mais de 7 dias e compressões platô ou maior que 30 e uma fração está atrás de oxigênio durante esses sete dias ou mais maior que 90 porcento entretanto essa esse critério que ele tá sendo reavaliado o dia a dia por conta mesmo da academia do covid-19 a outra conseguiu indicação são pacientes e vou suprimidos foi muito

comprometidos graves uma contagem de leucócitos né Principalmente de neutrófilos ou seja média dos granulócitos menor que 400 existe um risco enorme de infecção pelas câmeras de drenagem retorno e dessa circulação extracorpórea então paciente imunossuprimido grave não tem indicação de iniciar com a r pacientes que têm histórias recentes de hemorragia sistema nervoso central ou seja acidente vascular encefálico hemorrágico ou danos graves no sistema nervoso central e é uma contra-indicação absoluta até porque o uso do anticoagulante pode levar ao quadro de morte encefálica e os recursos limitados e recursos são esses eu não tenho profissional habilitado equipes

diferentes funciones e Claro no hospital esse aqui é formada por médicos enfermeiros fisioterapeutas biomédicos E se eu não tenho uma equipe para dar suporte 24 horas isso então como uma contra indicação contraindicação é idade avançada EA idade avançada é relativa porque vai depender também esses pacientes têm uma probabilidade de melhora outro saída dessa dessa lesão pulmonar aguda então esses critérios eles não são absolutos ou seja não há contraindicações absolutas mas existe sim indicações para que se pense entre risco e benefício para uso da ep 1 e o que significa falar sobre o uso da é

que no tratamento de pacientes com complicações do corrigir 19 principalmente das complicações cardiopulmonares a organização essa corpórea de suporte à Vida ela trouxe uma nota né que a decisão dos da é que vai depender basicamente do caso e deve ser avaliada regularmente pela equipe médica com base na carga real do paciente pede da evolução do quadro e de convivência evolução do quatro outro fato que eles trazem né como o critério de iniciar ou não é da equipe né disponível se eu tenho recurso disponível recurso material e é costumam né então eu preciso de uma equipe

de recepcionistas preciso de Enfermeiros médicos fisioterapeutas é dando suporte 24 horas durante o uso da época e o sendo né ah é que apenas indicada para esses pacientes com alto risco de mortalidade Se não entrar com a égua ou seja o suporte ventilatório chegou ao seu limite e se não entrar com a ética o risco de mortalidade é muito alto e aí eles indicam então é uso da época Lembrando que estamos vivendo uma pandemia Aonde tem uma alta capacidade de transmissibilidade por isso que curso de uma situação essa corpórea aumenta ainda mais o risco de

contaminação dos profissionais que estão brigando com esse paciente por isso então que vai depender de caso a caso e dessas dessa disponibilidade dos recursos humanos e recursos mesmo materiais a Organização Mundial da Saúde né no seu guia de tratamento Clínico da infecção respiratória aguda por conta da cor de 19 recomenda que se deve considerar o uso desse equipamento os pacientes que vem evoluindo uma toxemia graves seja ou seja refratária ao uso da ventilação mecânica quando houver suspeita da corrente 19 e que se controlar a carga viral e preservar a função pulmonar es paciente tem uma

chance grande de sobre a vida então precisa ter o paciente com uma uma possibilidade grande de sobre a vida ambientes com acesso a especialistas em aqui então a MS ela fala que a utilização não pode ser feita em ambientes que a gente não tem a recursos adequados para isso tô pensando em tudo isso né pensando na própria é você já no próprio circuito Quais são os principais diagnósticos de enfermagem do paciente durante os da e aqui eu quero ressaltar que vão existir outros diagnósticos envolvidos dentro do processo de tratamento dentro do processo patológico individuais a

cada indivíduo mas quando pensamos dessa modalidade quais seriam os principais diagnósticos de enfermagem na durante a utilização dessa circulação extracorpórea o primeiro deles não poderia ser diferente o índice de infecção até porque nós temos camas de drenagem e grossas Aonde a necessidade de se fazer a higienização do local da inserção dessas câmeras nós temos de curativos estéreis né fazendo trocas diárias e evitando a propagação de cartório o outro diagnóstico é o risco de desequilíbrio na temperatura é independente mais o paciente uma vez que esse sangue sai por meio dos meio-médios circuito pode assistir o resfriamento

ou a gente postou contrário o hiper aquecimento se não for calculado adequadamente né Essa até uma relação então é independente dependente do paciente por isso que ele pode evoluir com desequilíbrio na temperatura corporal e nós precisamos monitorar temperatura constantemente outro diagnóstico é troca de gastos de cada ou seja qual qual tá sendo o parâmetro utilizado por oxigenadora qual é a pressão né que chega desse sangue até aquela membrana seja fica artificial então a mensuração das alegrias pré e pós membrana ajuda a identificar precocemente o diagnóstico EA calcular né o valor da fração respiratória no próprio

ao Senador o outro é a própria ciência o cargo nós temos que lembrar que paciente ele tá no quadro de uma síndrome do desconforto respiratório ele tem um processo inflamatório que o edema em todo o parênquima pulmonar em relação a mecânica então o paciente permanece em ventilação mecânica esse por qualquer aventura desconectar o circuito da ventilação mecânica e Não respira espontaneamente por dois motivos primeiro pelas condições clínicas pulmonares e segundo que a maioria dos pacientes vão estar ser dados para que se faça então os da ventilação mecânica não poderia ser diferente risco de sangramento como

nós falamos é uma circulação extracorpórea qualquer problema se você kuito ou desconectar qualquer parte do circuito eu tenho cânulas calibrosas por perdas volumétricas importantes Então esse paciente Pode sangrar durante uma movimentação ou uma má utilização desse aparelho além da gente lembrar que esse paciente está sendo anticoagulado Então tem um Sacramento que pode acontecer desconexão do circuito ou Sacramento e qualquer parte do corpo até sangramento cerebral então nós precisamos identificar precocemente qualquer risco de sangramento fazendo controle do Mr controle do coagulograma esse paciente tem risco de choque a perda ou estrago assamento de grande quantidade de

sangue leva o paciente ao choque hipovolêmico Só que não é só o choque hipovolêmico a gente também tá falando do Choque séptico por conta do risco de infecção ficar atento aos sinais de shopping é gravada aqui sobre o choque EA identificação de sinais a difusão Soares nesse caso principalmente de membros inferiores Aonde que tem a introdução dessa cama então eu posso ter uma perfusão ruim daquele membro aonde eu preciso observar a perfusão ultimamente e manter esse membro aquecido esse paciente tem risco de úlcera por pressão porque isso porque ele também tem a mobilidade física prejudicada

a gente não pode utilizar esse paciente qualquer deslocamento ou descuido desconexão spaciente foge é realmente um quadro de choque né choque hemorrágico e parada cardiorrespiratória e pelo posicionamento desse paciente é aumenta drasticamente o risco de formação de úlcera por pressão por isso que antes da instalação do circuito nós precisamos observar detalhadamente todas as experiências e trazer proteção para essas tendências voces porque a gente não pode trabalhar com grandes movimentações ou seja grandes mudanças de decúbito esse paciente tem risco de trauma vascular por conta da introdução dessas câmeras então observar mesmo é o local na exceção

sinais de lema formação de hematomas a perfusão do meio como a gente já trouxe isso aqui a dor né Tem um paciente que tem até que eles o Canvas ele tem dor a nenhuma manipulação tem o paciente que ser avaliado continuamente as escalas de avaliação de dor e principalmente uso de analgésicos E como eu falei para vocês a mobilidade física prejudicada portanto esse paciente ele vai ter mobilidade física prejudicada intencional nós não queremos mobilizar o no leito para que não haja nenhuma publicação outra coisa que eu quero trazer aqui aqui a circulação extracorpórea toda vez

que o sangue passa tudo uma boa professora Nós podemos ser também nesse caso é hemólise Ou seja a destruição de hemácias e quando você tem Molly Sims paciência do leitor um quadro de anemia hemolítica e Essa anemia hemolítica é gerada mesmo pela bomba de produção por isso que a troca de gases pode ser mais prejudicada ainda por conta de diminuição do número mesmo de analistas e consequentemente redução do número de hemoglobina para troca de gás nesse caso discutir junto com a equipe médica se a necessidade ou não de fazer uma reposição ou seja uma régua

transfusão Se houver uma hemólise nós e outra coisa importante que conta da hemólise é o semáforo simpático afinal de contas a hemólise vai aumentar a produção de trigo não conjugada e fica do vai ter que transformar isso se tu falou de paciente não paga de conferir 19 a gente já tem dentro do processo infeccioso as alterações hepáticas por isso que ele já pode ter como um sinal clássico o aparecimento de icterícia do ficar atento ao aparecimento da icterícia tô pensando mesmo na no risco de função hepática alterada secundário a prova infecção pelo convite e isso

tudo vai ser potencializado pelo quadro de hemólise causado pela própria bomba propulsora E como sempre deixo aqui para vocês as referências utilizadas nessa nossa vídeo aula em breve Voltaremos com mais conteúdos