Unknown

olá olá pessoal boa noite boa noite sejam bem-vindas sejam bem-vindos para a gente começar pessoal comentem aqui por favor no chat se vocês estão escutando se tá tudo certinho se tá tudo ok se o vídeo tá bom se o áudio Tá bom a gente poder começar com total segurança e boa noite boa noite para vocês fico muito feliz e muito honrada em estar aqui conversando um pouco mais sobre todos esses pontos em relação a nutrição voltada Claro ao nosso hemograma e uma avaliação funcional então nosso foco aqui é falar um pouco mais sobre aspectos em

relação a nutrição mas aspectos que são funcionais não é apenas a verificação de valores de referência mas sim tem uma avaliação muito mais completa para o nosso cliente é assim que deve ser feita toda avaliação de exames bioquímicos e hoje eu vou te mostrar um pouquinho mais sobre isso certo pessoal então vamos começar com a nossa aula nós estamos aqui então hoje dia 1º de fevereiro falando sobre essas condições clínicas associando o hemograma uma avaliação funcional muito muito obrigada e boa noite para vocês pessoal Olha só primeiro ponto né Nós precisamos descobrir como interpretar exames

bioquímicos o hemograma no caso que é o nosso foco principal hoje com propriedade para elaboração de uma melhor estratégia nutricional para os nossos pacientes vejam que não é só o hemograma é claro mas nós temos outros tipos de exames que são determinantes e fundamentais nós temos vários tipos de exames voltados para avaliação da condição da Saúde cardiovascular epidemia alergias intolerâncias alimentares Saúde da Mulher saúde do homem também várias segmentos vários tipos de marcadores exames bioquímicos para avaliação inicial do paciente mas também para uma acompanhamento desse paciente então vejam que nós conseguimos ter uma boa conduta

nutricional uma estratégia nutricional seja em alimento ou também suplemento quando nós conseguimos avaliar o exame e de acordo com isso nós temos então uma conduta nutricional E além disso você consegue definir estratégias de trocas de alimentos suplementos quando você faz uma avaliação dos exames bioquímicos Então isso é muito importante para o consultório para nutricionista que atua no consultório então vejam que nós nutricionistas precisamos avaliar os exames sim e fazer a correlação com sinais e sintomas e além disso o mais interessante é quando você avalia um paciente que chegou no seu consultório de acordo com sinais

e sintomas que eles apresentam nós conseguimos assim verificar determinar Quais são as nossas desconfianças então é natural que quando você encontra um paciente com algum sinal bem específico você pensa assim puxa será que esse paciente tem uma resistência ação insulina será que esse paciente apresenta Talvez uma disepidemia quando você faz uma avaliação de sinais sintomas e histórico do paciente então por exemplo um paciente que tem aquelas manchas mais marrons em algumas extremidades aquele paciente que de repente apresenta uma marcatose nítricas já ouviu falar né aquele paciente que tem essa alteração é comum que ele Apresente

uma resistência à ação a insulina então consequentemente o nosso dever é investigar isso de modo mais Então isso é importante para que você veja o seu paciente tem essa alteração ou se de repente não apresenta será que é uma mulher que tem sorte que tem uma pele com mais acne com mais uma quantidade maior de pelos na face Isso deve ser sempre avaliado então é o nosso papel a gente faça essa avaliação de modo muito mais aprofundado então quando você avalia sinais e sintomas você começa a perceber Qual que é o exame que você vai

solicitar e por um outro lado se você encontra uma mulher que talvez sim tem uma sop e que tinha uma irregularidade menstrual mas depois o seu tratamento nutricional essa mulher teve uma normalização teve uma regularidade menstrual mais adequada consequentemente você pode comprovar isso através de exames bioquímicos também de repente a dosagem de testosterona livre de repente uma shbg você consegue essa de Então veja como é importante que a gente saiba avaliação inicial de acordo com sinais sintomas condições clínicas do paciente Para que assim a gente Perceba o que o paciente pode apresentar e assim pensar

nesse sentido em avaliação de exames bioquímicos então para a gente é muito importante essa avaliação e eu sei que muitas vezes vocês assim como eu não tiveram essa matéria na faculdade e não é só a faculdade talvez vocês não tiveram isso numa pós-graduação talvez vocês começaram a atender no consultório e acabaram meio que não dando bola para esse assunto porque é um pouco mais complexo talvez ou porque não tem uma vontade por ele motivos cada um de nós tem algum motivo mas é fato que a interpretação de exames bioquímicos não é tão simples assim e

muitas vezes sozinha sozinho não é tão simples de conseguir fazer uma boa avaliação eu digo por mim gente eu demorei muitos anos para entender de fato essa correlação de exames bioquímicos com a nutrição até porque para mim não tinha uma correlação lá atrás eu não fui ensinada dessa maneira eu tive que ir sozinha aprender muito com várias experiências práticas também é claro essa interpretação mas é algo desafiador com toda a certeza mas é algo determinante porque você consegue ter uma tomada de decisão muito melhor quando você domina exames bioquímicos você consegue decidir melhor qual a

estratégia qual o suplemento qual a estratégia alimentar E além disso encaminhar para outros profissionais também até porque com algumas condições clínicas Precisamos de uma equipe multiprofissional auxiliando a gente E além disso nós conseguimos ter uma atenção e uma avaliação muito mais individualizada e muito mais personalizada no nosso paciente E é claro que para que você consiga solicitar e avaliar exames bioquímicos é importante entender um pouco de bioquímica um pouco de fisiologia mas calma não é obrigatório saber tudo isso de cor e salteado eu vou te mostrar um pouco mais ao longo da aula outros Pontos

importantes uma boa anamnese verificar o que o paciente apresenta para que você verifique Quais que são as possibilidades quais são os exames mais envolvidos com que o seu paciente apresenta assim como também avaliação antropométrica avaliação do perfil alimentar do paciente talvez se a paciente tem um aumento na razão cintura quadril e é por conta disso que ele tem uma chance maior de alterações cardiovasculares então o seu papel é consequentemente solicitar mais exames voltados para essas condições clínicas Outro ponto muito importante que não pode ficar de fora histórico do próprio paciente e antecedentes familiares até porque

seu paciente pode relatar sempre teve alguma alteração específica talvez de repente em vitamina D ou talvez em ferro uma ferritina baixa uma anemia será que seu paciente Tem algum tipo de dislipidemia um triglicérides alto de repente ele apresenta então avalia esse histórico do próprio paciente e não só isso mas da família também paciente a sua família tem desepidemia a sua família tem diabetes a sua família tem alguma doença crônica você deve avaliar isso A sua mãe tem doença celíaca o seu pai tem intolerância à lactose você precisa avaliar isso para que você avalie o seu

paciente de modo mais personalizado e como nós já falamos sinais e sintomas também são muito importantes para a gente Então tem um sabedoria sai uma avaliar os exames bioquímicos para que assim seja uma uma questão que vocês dominem uma questão que vocês vão avaliar o paciente e solicitar o exame de acordo com a necessidade não adianta nada você pegar uma listinha pronta de exames e solicitar para o seu paciente sem saber para que serve cada coisa não adianta você precisa primeiro conhecer dominar os exames para que assim você possa verificar o que que é mais

interessante para o seu paciente qual solicitação Qual exame e assim você consegue acompanhar o de modo muito mais eficaz com muito mais domínio e sabedoria e é por conta disso que hoje nós vamos ver alguns pontos importantes eu trouxe para vocês aqui uma avaliação que é um pouco mais aprofundada eu trouxe alguns dados envolvidos aqui com alterações de vários marcadores não me atentei só no que a gente ia conversar sobre só hemograma trouxe mais pontos para vocês aqui então olha só nós temos aqui uma avaliação de glicemia do paciente mas não só isso veja que

aqui nós temos Glicemia de jejum nós temos um teste oral de tolerância a glicose uma glicemia ao acaso e uma hemoglobina glicada do paciente tá vendo que aqui nós temos alguns marcadores importantes que estão Associados com uma avaliação de diabetes pré-diabetes ou um paciente que não tem diabetes a Glicemia de jejum de modo isolado ela é interessante sim é um ponto importante claro né mas nós temos outros marcadores também que são a serem avaliados vejam que esse teste oral de tolerância à glicose é um teste onde nós temos uma avaliação após uma sobrecarga de glicose

é aquele paciente que tomou um 75 gramas de glicose no laboratório e ele avalia a curva glicêmica o quanto que a Glicemia dele altera o quanto que se leva o quanto que ela consegue ser normalizada após uma sobrecarga de glicose Então você consegue avaliar aqui pontos além se o seu paciente tem uma certa tolerância ou intolerância a glicose é um marcador que ainda mais importante do que apenas a Glicemia de jejum outra questão fundamental é o ponto da hemoglobina glicada que traz para gente uma avaliação mais aprofundada uma avaliação mais cautelosa e mais prolongada da

glicemia por volta aí de três a quatro meses de avaliação E aí nós temos um ponto aqui envolvido com o hemograma vejam que a hemoglobina então hemoglobina é um marcador avaliado lá no hemograma que ela tem uma duração por volta aí de três a quatro meses então hemoglobina dura de três a quatro meses você avalia isso lá no hemograma do seu paciente e a questão é quando você paciente tem essa hemoglobina circulante no plasma que ela estará com toda certeza Quanto mais ela se liga a glicose a Glicemia glicose do sangue mas ela fica ligada

então eu pego a hemoglobina eu ligo com a glicose formando a hemoglobina glicada isso é interessante porque eu consigo verificar o quanto que eu tive de mais glicemia se ligando a minha hemoglobina ao longo de três quatro meses Então por mais que aqui o seu paciente talvez faça uma dieta uma alimentação mais Branda mais rica mais pobre na verdade em carboidratos e tem uma glicemia até Ok até numa faixa adequada esse paciente caso tenha uma glicemia alta durante três a quatro meses nós teremos um marcador mais importante ele avalia a glicemia de modo mais crônico

mas aí eu te peço uma cautela Você vai precisar sempre que seu paciente dosar hemoglobina glicada tem que solicitar o hemograma porque você vai avaliar a hemoglobina sabe porque se por um acaso seu paciente tem uma quantidade baixa de hemoglobina se o seu paciente de repente tem uma anemia ferropriva ou seja uma anemia por outro tipo de carência nutricional Esse é o paciente pode ter uma redução de hemoglobina se ele tem menos hemoglobina no mesmo ambiente que ainda tem bastante glicose no seu sangue existe uma ligação maior desse sangue rico em glicose na hemoglobina E

aí a hemoglobina sobe ainda mais então cautela quando o paciente tem redução de hemoglobina que você vai avaliar lá pelo hemograma não é interessante dosar hemoglobina glicada nesse caso nós temos um outro marcador que é a frutosamina fruto examina certo então sempre atenção faça essa interligação do hemograma avaliação de hemoglobina quando você solicita hemoglobina glicada certo não dá para avaliar sozinho então olha que importante essa avaliação é muito mais funcional você não avalia só uma coisa você avalia o contexto como um todo seu paciente tem anemia ferropriva tem redução de hemoglobina Mas ele tem uma

elevação de hemoglobina glicada cautela não dá para dizer que ele tem uma elevação que é expressiva porque ele tem hemoglobina baixa muita cautela voltando então para glicemia do paciente vejam que nós temos pacientes que estão talvez no quadro de pré-diabetes ou um paciente que teve um diagnóstico recente diabetes nós temos uma remissão da doença que é possível o que é que todo paciente que tem diabetes deseja é o sonho de qualquer tipo de paciente isso pode ser alcançado com nutrição pode e olha que importante quando você identifica que o seu paciente está nessa faixa de

pré-diabetes é um momento muito crítico porque você não quer que ele migre para um diabetes você não quer que ele vire um paciente com diabetes ou até mesmo se ele já tem o Diabetes que você retorne para estar doem padrões de glicemia adequada E aí nesse caso você vai acompanhar todos esses dados de acordo com as consultas você vai avaliar a Glicemia a hemoglobina glicada ou hemograma completo do seu paciente até porque isso daqui é uma foto do momento na anamnese inicial da primeira consulta Mas você vai acompanhar a cada consulta o quanto a sua

estratégia foi capaz de normalização redução da glicemia e isso vai sendo acompanhado Então olha que importante não é só uma avaliação única e exclusiva só em um só em uma consulta mas esse acompanhamento que é necessário certo e eu te trago um outro ponto importante você viu lá com comigo aqui nessa imagem anterior que nós temos aí níveis valores de referência para qualquer exame né Qualquer exame nós temos valor de referência mas olha que importante quando nós falamos de Roma e r que é um ótimo marcador para resistência ação insulina nós temos aqui um marcador

que avalia para a gente o quanto esse paciente tem uma sensibilidade maior ou menor a insulina em cada tecido então basicamente assim eu falo em músculo em adiposo nós temos uma sensibilidade a insulina quanto mais sensível melhor quanto menos sensível pior quanto menos sensível nós temos aqui uma condição associada uma existência são a insulina Então precisamos também avaliar essa condição de índice Roma e r do paciente já chegaremos lá porque esse trabalho traz um foco importante em Roma e r mas também em insulina de jejum e Glicemia de jejum também então são Três Pontos importantes

Glicemia de jejum insulina de jejum e Roma e r são três pontos para avaliação de pacientes que tem um pré-diabetes ou diabetes e aí cautela olha aqui se eu falo em glicemia vejam que aqui nós temos o valor em milimol por litro mas que seria fazer na conversão seria esse valor aqui em miligramas por desse livro que que é isso Aline Calma que eu vou te explicar Olha só você pode pegar o valor de referência da glicemia que tá aqui ó slide anterior tá vendo ó a 99 Então eu tenho aqui 70 a 909 intervalo

da glicemia valor de referência só que vejam que interessante mesmo dentro desse intervalo aqui de referência valor de referência você pode separar isso daqui em quatro partes que nós chamamos de quartil parte 1 partiu dois quarto três parte o 4 igual tá aqui na imagem ó parte 1 partiu dois partiu 3 partiu 4 que que é isso Aline Vejam Só esse quartinho esse ponto aqui quer dizer para gente 86 ponto 5 mg por desse litro tá aqui a imagem ó tá vendo esse valor O que quer dizer Esse estudo pacientes que mesmo dentro da referência

mas que tem glicemia acima de 86.5 já tem uma chance maior de alterações de mortalidade por doenças cardiovasculares Ou seja você que é Nutri que está avaliando o seu paciente não apenas avaliando de modo isolado o valor de referência você vai avaliar de modo mais aprofundado e você sabe que nós temos trabalhos que mostram então que glicemias acima de 86.5 já podem não ser tão interessantes assim Então olha a sua cautela seu paciente tá tudo dentro da referência Mas você já tem uma cautela mais você vai observar essa glicemia e você não vai deixar ela

chegar nesse ponto aqui ó então eu não vou me preocupar só quando o paciente tem glicemia acima de 99 não quando ele passou de 16.5 eu já vou me preocupar tá vendo que é diferente avaliação é muito mais aprofundada com toda a certeza como nós falamos hemoglobina glicada vai durar no sangue do seu paciente por volta aí de três a quatro meses vamos avaliar por volta de 120 dias que a duração dessa hemoglobina glicada Na verdade nós temos um cálculo dessa glicemia estimada Então você vai encontrar assim no exame do seu paciente Glicemia de jejum

glicemia estimada média porque foi a Glicemia que você está estimando de acordo com a ligação na hemoglobina glicada isso é muito importante você vai avaliar glicemia a longo prazo e olha que importante isso já entrou como critério diagnóstico para diabetes mellitus E mais uma vez não esquece tem que avaliar em conjunto o hemograma eu não posso deixar de avaliar hemograma até porque vejam que nós temos aquele perfil de anemia ferropriva se o paciente tem anemia ferropriva ele tem redução de hemoglobina e ele pode ter aumento de hemoglobina e eu achar que ele tem um prejuízo

na glicemia e às vezes não é então não esquece de olhar o hemograma outra condição se o seu paciente de repente tem uma condição Clínica mais grave que é uma anemia hemolítica que que é isso ele tem quebra das hemácias Ele tem hemólise ele tem essa quebra Lise quebra as hemácias se ele tem uma quebra das hemácias consequentemente não tem a massa ali que tá sobrando e consequentemente não tem hemácia sobrando não tem hemoglobina glicada tem uma redução na hemoglobina glicada então sempre cautela combina isso com o hemograma combina com avaliação da hemoglobina e como

nós comentamos caso você não tenha essa paciente tem alterações que sejam de anemia hemolítica ou ferropriva dosem a frutosamina para avaliação da glicemia do seu paciente Outro ponto fundamental é muito importante monitorização do gente não é só uma vez seu paciente tem que saber e você vai explicar para ele que é um acompanhamento nutricional eu vou acompanhar a sua transição a sua melhoria ao longo dos meses e eu vou te comprovar isso através dos exames Então vou avaliar mais uma vez a Glicemia o índice Homer o hemograma completo e a hemoglobina glicada a cada três

seis meses para avaliação do desenvolvimento do paciente ou até mesmo se ele não tiver um tratamento adequado para que eu pegue no pé dele para que eu mostre o quanto que é importante um acompanhamento completo e até mesmo caso existem infelizmente pacientes que não tem um controle aquele paciente que tem complicações vasculares então sempre acompanhando Outro teste que é muito comum é o teste oral de tolerância à glicose onde nós temos aqui uma certa diferença não é a mesma coisa que resistência à ação a insulina isso aqui a gente dosa por Roma Roma e ruma

e R Aqui nós temos a tolerância que que é isso tem diferença quando eu falo em resistência à Samsung eu estou dizendo que o meu músculo que o meu adiposo que as minhas células não tem uma boa captação de glicose por conta de uma resistência ação é insulina quando eu falo intolerância glicêmica quer dizer que o paciente pode apresentar ou uma redução na secreção na produção de insulina e ou e ou combinadas com resistência ação a insulina redução na captação de glicose então quando eu tenho paciente que de acordo com uma sobrecarga de glicose que

é esse teste aqui ele tem uma intolerância quer dizer que esse paciente não tem um controle glicêmico adequado da seguinte maneira quando eu tenho paciente que por exemplo tem um quadro não tem nenhum quadro de diabetes não tem nenhum tipo de alteração paciente saudável ele consome a glicose vejam que a Glicemia desse paciente sobe e consequentemente ele tem secreção de insulina a Glicemia Desce a níveis adequados de glicemia só que são paciente que não tem uma tolerância adequada é um paciente que tem uma elevação de glicemia de acordo com o consumo alimentar de glicose neste

teste e a redução da curva glicêmica não é eficaz ele não consegue normalizar a sua Glicemia é aquele paciente que consequentemente tem então uma alteração seja em resistência e ou em redução na produção de glicose então isso pode ser avaliado também inclusive é uma curva muito feita especialmente por ge obstetra sempre pede né outra questão fundamental peptídeo C se eu tenho paciente que está num quadro talvez de um pré-diabetes pode ser uma questão interessante ou também para um paciente que já usa insulina por quê olha só aqui é a via de produção endógena nosso corpinho

de insulina tá vendo quem é insulina ela é produzida mas quando ela é ela ficar armazenada ela fica junto com o peptídeo c e a produção a secreção de insulina quando ela acontece lá na célula Beta pancreática ela libera insulina mas também libera peptídeo C juntos claro que se eu dousar insulina plasmática já é um bom marcador dessa Quantidade produzida de insulina Mas pensa só se eu tenho paciente que é um paciente que já tem diabetes que já usa insulina exógena ele aplica injeção de insulina como que eu vou saber o quanto que ele próprio

produz de insulina se eu dosar insulina plasmática eu não saberei o que que é dele e o que que é injetável o que que é medicação Então nesse caso para um paciente que tem uma administração exógena de insulina tratamento medicamentoso é importante pensar em peptídeo C Então isso é um marcador que pode ser interessante sim para alguns pacientes Então não é para todo mundo São só alguns pontos especiais de repente um paciente que tem uma hipoglicemia mais frequente que você quer saber se tem uma hipersessão de insulina em algum momento então para alguns pacientes pode

ser um marcador interessante já em relação a insulina Claro que ela é fundamental a gente vai avaliar a insulina do paciente e aí nós temos algumas possibilidades algumas certas variações em relação a essa insulina do paciente tá vendo que é natural que um paciente que tenha obesidade um paciente que tem a sobrepeso um paciente que tem a resistência ação insulina ele Apresente uma elevação de insulina mas repara aqui ó tá vendo que nós temos marcadores que E aí gente o valor de referência ele pode ser muito diferente de acordo com cada laboratório tá vendo aqui

ó 2.6 a 24.9 nesse laboratório e esse outro de 3 a 25 Então pode ter uma certa variação é natural que exista certo Além disso vejam que então nós temos uma faixa grande que vai por volta aí de até 25 de insulina de modo dentro do valor de referência certo só que cautela glicemia insulina alta não é um ótimo marcador assim não não é interessante ele já tá um pouco mais condizente no paciente que tem obesidade o paciente com sobrepeso um paciente com resistência e ações insulina e é por conta disso que nós temos outros

artigos científicos que trazem para a gente ó valores melhores então acima de 15 já não seria tão interessante assim então cautela não dá para basear nesse valor máximo da referência por volta de no máximo 25 não tá nós temos que ter mais cautela então valores acima de 15 de acordo com essa referência já seria mais preocupante cautela com isso então como nós comentamos o índice Roma e r nós temos aqui a Glicemia do paciente é um cálculo matemático onde avalia a resistência à ação insulina onde nós levamos em consideração a Glicemia de jejum com a

insulina de jejum e é por conta disso que tem um cálculo matemático um cálculo que vai mostrar para vocês se o paciente tem uma resistência ação a insulina então vejam que nós temos essa variação também de acordo com o IMC do paciente até porque quanto maior o Mc não paciente que tem uma quantidade maior de gordura corporal tem uma chance maior do paciente apresentar existência ação a insulina você vai encontrar então essas variações de acordo com o IMC do paciente nós temos esse trabalho que é bem interessante que é o Elza Brasil feito aqui pela

USP de São Paulo basicamente onde Nós também temos alguns marcadores alguns valores em relação à Resistência ação insulina e ele traz para gente ó Vários valores inclusive aqueles que são mais ideais para o paciente tá vendo que é um pouco diferente do que tá aqui aquele não estratifica de acordo com o IMC então você não é obrigado a estratificar esse valor de acordo com o IMC também tem mais uma possibilidade voltando aquele outro artigo científico nós temos Então nesse caso a estratificação do índice Roma e r ele traz para gente aqui que aquele paciente que

é estratificado de acordo com essa essa avaliação essa estratificação em quartil então eu pego a referência Total desse paciente eu vou tracionar em quatro partes e eu consigo ter uma avaliação mais aprofundada então ele fala o seguinte e pacientes que tem uma elevação de Roma e r acima de 3.07 já seria uma questão para ter uma certa atenção Claro que ele é bem ele é bem cauteloso Ele é bem criterioso nesse dado Ele é bem agressivo mas enfim é para a gente ter uma certa avaliação e uma desconfiança desses dados com toda a certeza então

não avaliem só a condição o valor de referência a gente pode ir muito mais além E olha que interessante nós temos esse trabalho aqui desses autores que são bem importantes onde nós temos uma avaliação o quanto que o consumo de gordura saturada está mais envolvido mais associado com o processo inflamatório condizente com resistência ação e insulina Então se de repente você tem paciente que consome muita gordura saturada banha de porco carne de porco manteiga óleo de coco cautela nós temos influência inflamatória com a expressão de fatores inflamatórios que estão condizentes com por exemplo resistência ação

insulina e você pode avaliar avaliar isso pelo valor de Roma e r então sempre muita cautela o quanto que a alimentação influencia nesses dados Outro ponto quero falar com você é a questão do colesterol Então olha que importante nós temos aqui alguns marcadores que são envolvidos com avaliação do colesterol LDL HDL por aí vai observa só o quanto que nós temos de lipoproteínas que carregam gorduras então no caso elas são importantes Claro que sim elas vão transportar as gorduras do nosso plasma Então você vai encontrar lipoproteínas que são mais aterogênicas isso é fato e o

excesso delas não é nada interessante mas elas não elas precisam estar presentes basicamente nós temos aqui lipoproteínas como LDL e DL vldl quilo micro E aí tem um detalhe importante lipoproteína a isso indica para gente se nós temos uma parcela mais heterogênea ou menos heterogênea tá vendo aqui ó nós temos HDL LDL isso tudo limpo Protein Então tá vendo aqui HDL LDL e DL essas parcelas não são HDL tudo isso daqui ó LDL LDL isso é não HDR Então você vai encontrar no exame colesterol não HD e essa parcela aqui é HD tá vendo que

a HDL carrega consigo uma e a parcela não HDL e é por conta disso que nós temos então duas parcelas Essa é mais anti-aterogênica e essa é mais pro aterogênica então você pode também avaliar tudo isso no seu paciente você vai encontrar alguns valores de referência em vários tipos de sociedades e é por conta disso que nós temos algumas divergências em valores de acordo com essa sociedade Nacional de Cardiologia você tem vários valores para colesterol não HDL que é mais heterogênico então vejam que existem vários pontos Vários valores que o paciente fez jejum ou não

fez jejum valor é igual pode comparar tudo igual tudo igual né E aqui nós temos uma categoria o quanto que o paciente tem um risco maior ou um risco menor para uma alteração cardiovascular o quanto que ele deveria ter um colesterol mais baixo exemplo um paciente que teve um infarto Poxa ele tem um risco muito alto eu sei que tem tudo mais estratificação é algo mais complexo mas não dá tempo de te explicar que de com detalhes mas basicamente o paciente com alto risco cardiovascular deveria princípio ter um colesterol não HDL que é o mais

heterogênico abaixo de 80 só que aqui nós temos também outro tipo de avaliação de acordo com outra referência que traz para gente valores um pouco mais brandos um pouco mais de diferença um pouco um pouco mais menos agressivo um pouco mais branco até porque ele fala para a gente seguinte ó seria interessante de modo geral sem estratificar de acordo com o risco do próprio paciente o que seria isso você vai avaliar o paciente em sedentarismo em doenças em alterações que ele apresenta estratificando em risco cardiovascular Inclusive tem uma calculadora um software um aplicativo também que

estratifica risco cardiovascular então isso pode ser feito para que vocês busquem isso são várias critérios de avaliação mas aqui no caso dessa referência não tem essa estratificação do Risco cardiovascular então para qualquer paciente seriam esses valores Aqui de acordo com a referência Então seria interessante que os pacientes tivessem um colesterol não HD abaixo de 130 Então nesse caso é menos agressivo do que ter menos que 80 por que que eu digo isso gente fica muito inviável muito impossível pensar em deixar um paciente com um colesterol não HDL abaixo 80 esse valor a gente só consegue

com medicação com estatina então muita cautela tenha bom senso sempre que possível avalie em seu paciente tem essa necessidade de se algo tão agressivo assim então cautela com essa referência tá então busquem sempre que possível essa referência aqui que é um pouco mais Branca até porque ficar inviável para todo o paciente ter uma redução tão drástica assim de colesterol ele é heterogênico mas em excesso então cautela ele é importante até porque colesterol está envolvido com produção de hormônios esteróides participação da membrana do músculo então ele é importante Com toda certeza mas uma vez eu tenho

esse valor de referência que é um pouco mais agressivo e eu tenho esse que é um pouco mais tranquilo então você vai encontrar laboratórios que trazem esse valor e laboratórios que trazem esse valor tudo bem você vai avaliar de acordo com o que foi solicitado de acordo com o que tem no exame do seu paciente Então veja aqui no caso ter um LDL abaixo de 50 é muito difícil mais uma vez nesse caso vejam que essa referência traz para a gente abaixo de 100 é algo um pouco mais cauteloso um pouco mais na verdade tranquilo

pouco mais fácil de ser seguido então sempre cautela também com qual valor você está lidando para o seu paciente Além disso nós também temos outra possibilidade que é a troca que existe entre três cerol e colesterol entre as partículas de lipoproteínas ou seja o seu paciente tem muito tge alto muito triacilglicerol que está presente especialmente de modo mais expressivo na vldl se o seu paciente tem um acima de 150 cautela essa chance de ter trocas ela é grande o velho DL a vldl doa triacilglicerol para LDL e parar HDL tá vendo aqui ó verdel pode

doar o seu conteúdo para LDL e para a HDL ou seja essa HDL aqui fica mais rica fica mais cheia o valor dela aumenta então consequentemente nós podemos ter um prejuízo também numa questão aterogênica Outro ponto essa HDL ela fica maior também HDL maior e você pensa assim o seu paciente também nossa que HDL bonita alta tudo bem que você tem um velho DL alto um LDL alto a sua HDL tá maravilhosa tá acima de 70 Que show não não é não ah mas Aline em HDL ela faz uma limpeza não é HDL não tem

um transporte reverso de colesterol tem quando ela tá boa não quando ela tá rica de criação do cerol não quando ela recebeu então cautela Você tem uma HDL alta mas com TG alto colesterol alto cautela pode ser uma HDL que é disfuncional ela não é boa Não ela também é aterogênica então cautela sempre avalie isso sempre HDL é importante claro que sim temos referências ó que seria importante acima de 40 e aqui nessa outra referência para mulheres para mulheres e homens têm uma certa diferença que não tem tá então aqui tem diferença para homens e

mulheres 40 para homens e 50 para mulheres mas vejam que como nós comentamos aquele paciente que tem uma HDL elevada acima de 70 Pode ser disfuncional então você vai avaliar um outro ponto importante como que eu sei se ela disfuncional ou não você vai avaliar LDL é alto É uma chance grande de ser disfuncional lembra que nós temos apoiar poder que é voltando aqui ó tá vendo aqui ó um a com b a um está junto com a HDR a poder com as parcelas que não são HDL então a apoiar é mais legal mas boazinha

você vai se possível avaliar essas parcelas também de apoá de abob para que você verifique se é mais pro aterogênica ou não outra questão paciente que tem resistência ação insulina é um paciente que tem uma chance maior de ter uma HDL disfuncional e outro marcador importante que você vai agora correlacionar com o leucograma do seu paciente que que é isso inflamação se o seu paciente tem de repente uma obesidade um sobrepeso com uma inflamação crônica de baixo grau você vai avaliar isso no leucograma do seu paciente então a série branca do hemograma ela pode estar

desregulada indicando uma inflamação que é crônica ou uma inflamação que pode ser aguda Então como que você sabe disso avaliação de sinais e sintomas anamnese paciente você teve alguma alteração recentemente uma gripe um resfriado covid ah tive tive Ah então tá bom lê o programa está alterado por conta disso não tive o paciente tem sobrepeso o paciente tem obesidade o paciente tem resistência ação insulina o paciente tem esteatose hepática com leucograma alterado com a série Branca alterada e uma HDL alta Ah é disfuncional pode anotar é disfuncional então complete isso com o leucograma do paciente

certo leucograma do paciente para avaliação de inflamação crônica de baixo grau isso é muito muito importante para a gente certo aí eu posso pedir alguns marcadores a mais de inflamação até pode uma PCR De repente pode ser interessante mas o leucograma já responde bastante para gente e aí a PCR pode ser solicitada mas é um exame mais né então às vezes gasta mais então leu o programa já consegue facilitar esse processo Olha só então o quanto que nós temos a HDL que é funcional que tem a Poá bonitinha na sua composição e a disfuncional que

não tem uma boa quantidade de atum aqua1 Então se possível se você quiser comprovar isso você pode também fazer essa avaliação essa dosagem de apão é algo que é mais difícil de ser solicitado mas caso você puder é um marcador Então olha só o quanto que HDL funcional é antioxidante anti-inflamatório anti trombótica anti agregação plaquetária agora aqui é disfuncional realmente ele é mais proctativa para inflamatória pro trombótica e pro agregação plaquetária Então isso é preocupante para gente você precisa avaliar isso no seu paciente com toda certeza e aí se você puder dosar também é bem

interessante vale a pena voltando aqui ó atua um é HDL A ou B é a parcela não HDL então após um é bacana é legal app né então interessante assim só que é um exame que normalmente não é tão comum a ser solicitado não é algo que é de praxe então se não der tudo bem não tem problema tranquilo mas se puder é um bom marcador e você consegue ter mais respostas ainda para o seu paciente e olha que interessante Aqui nós temos um trabalho que faz uma razão a poder Lembrando que um é legal

boazinha bebê não é legal então quanto mais eu tiver a poder pior Então essa razão se for maior o valor pior e olha que interessante existe uma correlação de elevação de Poá um com infarto do miocárdio Olha que interessante você consegue ter uma grande correlação com risco cardiovascular não sou eu que estou dizendo é um estudo importantíssimo do coração Quais são os marcadores quais são os riscos envolvidos com alterações cardiovasculares Qual que é o principal marcador a poder tá na frente olha olha que incrível na frente de fumo diabetes e Hipertensão obesidade e por aí

vai álcool ele é um principal marcador e você consegue ver isso antes tá vendo como é uma avaliação funcional como você avalia isso previamente ao paciente ter algum episódio inadequado você consegue mostrar para ele você talvez você não vai conseguir mostrar 100% estudado apenas avaliando o colesterol Total não vai conseguir você tem que mais além Então se é um paciente que tem já um histórico familiar de infarto é um paciente que tem um histórico pessoal você precisa dos dele ter essa intercorrência Então você já mostra previamente o que pode acontecer e aí você vai tratar

o paciente isso que é melhor né tratar o paciente para que ele não tenha essa alteração e inclusive já que Nacional ó Sociedade Brasileira de Cardiologia já tem isso já tem a razão a poder aplaud você já tem isso tem que manter aqui risco baixo seu paciente tem esses valores mais alterados mais elevados cautela então risco baixo sempre aqui em relação a triacilglicerol nós também temos alguns marcadores aqui atenção triacilglicerol oscila se está em jejum ou não tá vendo tem diferença se é em jejum ou se não está com jejum né então diferença Em ambos

os valores nós temos valores aqui que são bem condizentes com essa outra referência que também traz para a gente abaixo de 150 sempre que possível e é por conta disso que nós também temos uma grande correlação de triacilglicerol elevado inclusive marcador de circunferência da cintura com aterosclerose Então você vai combinar os dados avalie outra avaliou a circunferência da cintura tem que avaliar ambos porque Ambos são marcadores de aterosclerose do seu paciente então façam essa combinação dos fatores e eu trouxe para vocês um caso para a gente poder conversar um pouco mais sobre isso então essa

paciente que tem alterações lipídicas glicêmicas sedentária busca emagrecimento e ela tem menopausa a paciente tem sobrepeso então e Mc elevado circunferência da cintura e do quadril uma razão de cintura quadril elevada alto risco de doença cardiovascular e nesse caso nós temos que ter cautela com isso vamos avaliar a paciente composição corporal e definição de objetivos glicemia tá vendo aqui ó glicemia da paciente condizente com pré-diabetes hemoglobina glicada também condizente comum para diabetes colesterol Total elevado LDL elevado também nesse caso a gente vai planejar é claro de acordo com exames bioquímicos e de acordo com o

objetivo da paciente calorias macronutrientes qual que vai ser a dieta qual que vai ser o suplemento então primeiro ponto objetivo na primeira consulta redução de gordura corporal controle de glicemia LDL e melhorias nos sintomas da menopausa então vejam que quando você tem os exames em mãos você consegue traçar melhor Qual que é o objetivo dessa paciente qual que é não só objetivo mas o qual o seu objetivo tem objetivo da paciente mas tem o teu também talvez ela queira só emagrecimento Mas você quer mais você quer uma melhoria Global da paciente você quer tratamento e

avaliação dos marcadores metabólicos avaliação de LDL colesterol dos sintomas da menopausa também então é algo muito mais completo e muito mais aprofundado gera muito mais confiança do seu paciente no seu trabalho com toda a certeza Então vamos supor fizemos aqui uma avaliação do Jet da paciente 1800 calorias E aí de repente você planeja uma estratégia com déficit calórico com recomendações adequadas de carboidratos proteínas lipídios você pensa Talvez num chá verde com uma infusão para melhoria do perfil do LDL até porque nós temos aqui catequinas importantes para esse controle enfim cada um tem uma estratégia cada

um de nós tem uma recomendação diferente o que importa é tratar o que a paciente entende alterado outras possibilidades a paciente de repente aí tem como vocês viram uma alteração em LDL em colesterol podemos pensar em Componentes com fitoesterol para que exista esse essa manutenção Esse controle do LDL Talvez um antioxidante para auxiliar nesse processo mais pro inflamatório como as taxantina E além disso imagina externa pode ser uma possibilidade para que existem Então esse controle do LDL também não só isso mas controle dos sintomas da menopausa E aí por conta disso nós iremos avaliar a

paciente num retorno Será que a nossa conduta Sutil é feito no manejo num controle de colesterol de glicemia e falei vai eu tenho que saber tem que avaliar Quais que foram os pontos principais quais que foram as mudanças positivas ou não tão positivas assim para que eu saiba o que eu vou modificar próxima consulta então nós temos o retorno paciente o que que melhorou o que foi fácil o que foi difícil o que pode ser melhorado e vamos também avaliar é claro a composição corporal da paciente o peso da paciente perdeu peso Que ótimo paciente

Melhorou a cintura a razão cintura quadril que perfeito tivemos melhorias na circunferências do impedância antropometria ótimo mas iremos também avaliar os exames então de acordo com isso nós podemos ter estratégias para o retorno até porque aí mora um grande perigo né um grande problema nosso de muito nutricionista o que que eu faço no retorno que eu mudo agora quando você domina exames fica muito mais fácil porque você sabe o que alterou e o que precisa ser mais alterado onde que eu vou focar mais agora qual estratégia que eu vou modificar para ter uma potência e

melhoria em cada marcador bioquímico e eu quero te mostrar esse site aqui ó salva anota é um site internacional mas ele é bem importante porque ele traz para você uma avaliação de vários marcadores vários vários marcadores E aí nós iremos verificar na consulta Inicial e consulta de retorno vou te explicar como tá então atenção aos próximos slides aproveita tira foto da Print para que vocês não percam esse site tá vamos lá glicemia consulta um glicemia consulta dois nós temos aqui nesse paciente nessa paciente no caso a Glicemia atenção aqui está em miligramas por desse litro

como é um site internacional O valor vai ser minimol então isso aqui ó tá vendo aqui ó mini mouse então a gente faz uma conversão tá conversão tá aqui ó um milimol é equivalente a 18.8 MG atenção tem calculadora facilmente na internet é só jogar para não fazer a continha para facilitar o seu trabalho então isso daqui ó é o valor um 6.5 equivalente a 117 6.5 mil limão é mesma coisa que 117 MG por desse litro 5.3 mil limão é a mesma coisa que 95 miligramas por desse litro que que tem aqui agora glicemia

da paciente Inicial consultar um e a final consulta dois que está aqui ó consulta um e consulta dois o que esse site traz para gente olha só essa glicemia da paciente ela deveria para ser algo expressivo reduzir até ou assim mais do que isso 5.6 exemplo glicemia reduziu para 6.2 não foi uma redução expressiva não foi o meu tratamento precisa ser melhor eu tenho que focar mais um tratamento mas quando ela reduz de 5.6 para baixo Claro que não dá para zero também né glicemia pode ser zero Óbvio Então nesse caso dentro dessa faixa de

referência que é o verdinho ó o verdinho é a faixa de referência Normal normal para paciente quando eu tenho a redução de 5.6 em diante eu tenho uma redução expressiva ou seja o meu tratamento a minha dieta a minha estratégia a minha suplementação surtiu efeito a paciente conseguiu normalizar ela conseguiu reduzir de modo expressivo e inclusive entrou na faixa de referência Parabéns paciente então eu tinha tenho dado importante eu tenho dado relevante hemoglobina glicada a mesma coisa olha aqui consulta um consulta um dois consultar um consulta dois vejam que ela deveria reduzir nesse caso de

sim até a 5.3 para baixo ela reduziu 5.2 ou seja muito bom tivemos uma grande redução da hemoglobina glicada o nosso tratamento foi eficaz conseguimos melhoria para paciente Além disso você pode ter então casos que existe um benefício ou não nesse caso aqui ó Foi a nossa conduta a nossa estratégia ela foi boa ela reduziu glicemia ela reduziu gritada podemos pensar então em continuar esse tratamento podemos pensar em compostos adicionais pode ser também mas a gente teve sucesso tivemos Total sucesso no nosso tratamento mas eu quero te mostrar agora depois Pensa nessa outra possibilidade colesterol

Total tá vendo aqui ó 252 e Partiu para 221 consulta um consultar dois Lembrando que aqui nós temos dados em Milium não e miligramas por desse litro consulta um consulta dois a paciente não conseguiu reduzir de modo expressivo teria que ser pelo menos esse valor ela reduziu aqui ó tinha que ser pelo menos 5.37 e foi 5.7 ou seja não deu certo o nosso tratamento para redução de colesterol não foi tão bom assim temos que melhorar aumentar a dose mudar o componente colocar mais um aditivo dois três talvez temos que atingir de modo mais expressivo

não foi suficiente Além disso temos outro dado LDL 171 primeira consulta segunda consulta 152 dados em Milão paciente estava aqui ó já estava dentro do valor de referência o verdinho é o valor de referência mas eu queria uma melhoria mais para ela queria um benefício a mais ela tem que reduzir um pouco mais até porque nem sempre está dentro da referência é o mais interessante eu posso ter um controle um pouco melhor só que ela não conseguiu ter um grande benefício assim em redução de LDL Então eu tenho que focar mais na próxima conduta qual

estratégia que eu farei eu consigo comprovar quando eu avalio os exames bioquímicos Então nesse caso não foi suficiente para redução de LDL Então temos que focar nisso glicemia Tá ok foi perfeito ótimo continuamos assim mas o LDL tem que um pouco mais além Precisamos de mais cautela então vejam que é diferente quando você sabe essa avaliação de modo mais aprofundado onde que você vai focar em cada conduta então no caso eu posso de repente manter os componentes que eu já tinha prescrito previamente suplementos no traceuticos Pode até ser mas eu posso pensar em quantidades maiores

colocar outros componentes adicionais de repente mudar o plano alimentar com uma outra estratégia talvez eu vou colocar um outro tipo de cardápio muito mais diferente pode ser que sim eu vou reduzir gordura saturada eu vou reduzir mais a gordura Eu vou reduzir mais o carboidrato dessa paciente vou focar em adesão Então quando você consegue enxergar essa modificação através dos exames você tem muito mais poder indecisão quando você consegue avaliar a conduta através dos exames bioquímicos você tem muito mais poder de decisão ficar muito muito muito muito muito muito mais fácil a sua conduta E aí

numa segunda consulta você pode pensar em várias estratégias Eu por exemplo mantive a proporção de calorias macanutrientes foram as mesmas mas eu coloquei mais componentes para saciedade a paciente adorou tudo alimentar só que ela tem um pouco mais dificuldade ela consome um pouco a mais do que deveria então no caso pensei em saciedade e mais controle da ansiedade da paciente Essa é uma das possibilidades para que eu consiga maior adesão e consequentemente melhoria numa terceira consulta os exames bioquímicos e do perfil metabólico da paciente então Nós temos muitas possibilidades nós temos como aprender não só

alterações lipídicas glicêmicas mas vários casos clínicos para diabetes esteatose hepática soph Hipotireoidismo um paciente tem Doença celíaca Doença de Crohn intolerância à lactose alergias intolerâncias elementares uma gama gigantesca e muito mais do que isso para vários tipos de condições clínicas Será que a paciente tem uma anemia ferropriva Será que a paciente de repente apresenta uma deficiência uma carência em vitamina D ou uma avaliação mais aprofundada de marcadores inflamatórios Então existe uma gama de atuação temos muitas possibilidades de atendimento em vários tipos de casos clínicos em vários tipos de condições clínicas que vão muito mais além

do que a gente imagina Então imagina que maravilhoso você conseguir compreender todas as alterações que nós apresentamos dos pacientes nossas e correlacionar com a alimentação e é por conta disso que nós temos então um curso completo voltado para essa avaliação de exames bioquímicos para que eu te mostre dessa maneira que eu te mostre cada marcador cada exame bioquímico e a correlação que existe com a nutrição Como que você pode tratar o seu paciente desde completa avaliação do hemograma anemias tanto a parte a série vermelha quanto a série Branca quando também avaliação completa do perfil lipídico

cardiovascular alterações metabólicas resistências são insulina síndrome metabólica diabetes mellitus alterações tireoidianas hepáticas Sabe aquele paciente que tem uma alteração renal mas também junto a isso tem uma alteração na glândula adrenal de repente seu paciente apresenta Talvez uma alteração intestinal para que você avalie de modo mais aprofundado se ele apresenta Talvez uma alergia alimentar uma intolerância algum tipo de alimento Então São pontos que você vai encontrar de modo muito frequente no seu consultório Talvez uma paciente que apresente uma alteração na genética para que você planeje melhor a alimentação no seu paciente a suplementação então vejam que

nós podemos sim solicitar e avaliar vários tipos de exames condizentes com vários tipos de condições clínicas que o paciente pode apresentar e inclusive nós temos nesses módulos conteúdos aprofundados sobre todos esses pontos para que você tenha total segurança em avaliação em acompanhamento do seu paciente Para que assim você tenha Total domínio na troca de decisões qual suplementação que eu farei para cada tipo de paciente de acordo com que eu estou avaliando o exame bioquímico e esse acompanhamento é um tratamento muito mais completo do seu paciente muito mais cauteloso o paciente sabe que você tem domínio

e confia no seu trabalho quanto que é gostoso um paciente receber essa cautela na avaliação de cada um desses pontos e você sabe o quanto isso é fundamental especialmente para prescrição de suplementação de formulação magistral de vitaminas minerais compostos bioativos te dá muito mais segurança como profissional com toda certeza para você que deseja então romper essa barreira e saber dominar exames bioquímicos nós temos o curso completo de exames bioquímicos que hoje tem um valor que é esse daqui ó 497 à vista e aí tem um acesso do curso para vocês assistirem todas as aulas Todo

o material é para vocês apostila e etc mas nós temos uma grande novidade nós temos uma grande surpresa na verdade é um presente para vocês de começo do ano para que vocês possam investir com segurança e ter em transformação ao longo de todo esse ano completa para que lá para o meio do ano até mesmo antes disso você já tenha segurança completa em atender o seu paciente em avaliar os exames sem ter aquela angústia de Puxa vida não sei avaliar o exame eu não sei qual ponto Qual exame solicitar e quando o paciente chega para

você com um pacotinho de exame você treme na base porque você tem receio de avaliar então atenção muita atenção esse valor aqui ó não será esse temos somente amanhã e a atenção gente somente amanhã às 9 horas da manhã nós temos uma condição muito especial que faremos apenas amanhã e não adianta chorar é só amanhã então Já avisa a mãe o pai o amigo amiga avisa amiga Nutri porque é só amanhã quem perder amanhã não vai conseguir mais ter esse desconto Então já avisa todo mundo só amanhã sem reage desconto gente 397 só isso para

você dominar exames bioquímicos e saber o que você pode planejar para o seu paciente em cada consulta é praticamente grátis no curso é praticamente grátis porque é um valor muito acessível para vocês é um valor assim que vai ser Só essa vez só amanhã e só amanhã de verdade não iremos fazer mais esse valor nunca mais Então é só amanhã para todo mundo poder virar nutre raiz ter total domínio na prescrição na avaliação de exames bioquímicos Então para que você acessa o desconto tem que entrar numa lista vip gente não estou divulgando isso vocês puderam

vocês perceberam Isso é só para quem tá aqui comigo então é algo especial para vocês é um link que eu vou te mandar no grupo VIP então grupo lá do WhatsApp que vocês vão entrar e aí vocês terão esse acesso amanhã que eu vou te mandar então grupo Vip que vocês estão presentes já lá do WhatsApp amanhã 9 horas eu vou mandar o link para vocês mas aí eu te peço fique atenta Fique atento porque quando começar a rolar o link tem que comprar o quanto antes melhor para que você não perca essa oportunidade Então

não esquece coloca na agenda coloca no alarme coloca no celular coloca um post-it no seu computador para você não esquecer então amanhã apenas para vocês Apenas para quem está aqui conosco teremos esse desconto mais do que especial última vez no ano e para que você acesse para quem não está ainda no grupo para quem não faz parte ainda é só passar o celular nesse QR code para que vocês entrem no grupo exclusivo do WhatsApp então só para quem tá aqui dentro só para quem tá aqui gente não é para muita gente não hein de verdade

é só quem está aqui presente é um grupo muito seleto é um grupo muito VIP até porque né vamos combinar com o valor desse não dá para sair divulgando para todo mundo dá é só para quem tá aqui no vip só para vocês para só para vocês só amanhã então atenção não pode perder gente de coração se você deseja a sua transformação esse ano começa amanhã não pode esperar mais você tem que se planejar sem se organizar para isso você precisa de conhecimento para dominar a nutrição então amanhã eu vou te dar essa oportunidade e

é só amanhã certo nós iremos mandar para vocês o link as informações por esse grupo por esse canal do WhatsApp então fiquem atentas fiquem atentos porque lá Teremos todos os detalhes todas as informações de tudo sobre esse curso Então amanhã te mando lá para que você domine muito mais sobre a interpretação de exames bioquímicos então entra lá no grupo que eu vou te explicar sobre todos os detalhes certo e eu te espero amanhã às 9 horas muito obrigada pela atenção de vocês muito obrigada por estarem aqui presentes por aprenderem comigo e eu aprender com vocês

também uma troca muito boa que nós sempre fazemos nos cursos então até amanhã espero vocês 9 horas gente muito obrigado um beijo e até amanhã faça uma boa escolha eu te espero amanhã para entrar na comunidade para que você vire Nutri Raiz e domine exames bioquímicos beijinho fiquem com Deus e até amanhã te espero lá certo Beijinho tchau tchau