Hemorragia Digestiva Alta (HDA) - Aula completa SanarFlix

e aí galera funcionar flick de hoje a gente vai falar um pouquinho sobre a imagem a gente volta certo então a gente vai ver um pouquinho o que é definição da nossa gente vá alta os tipos de hemorragia digestiva alta as suas diversas tecnologias o quadro clínico como é que o paciente apresenta pra gente quer que a gente deve investigar como investigar e como tratar também tá certo então a imagem positiva alta ela é definida como um sangramento entre a luminal de qualquer localização situado entre o esôfago superior eo ligamento de trás ela é dividida

em uma rádio a gente volta não varicosa e morde a gente volta varicosa anão varicosa é aquela causada pela lesão na mucosa com os geração ou erosão de um vaso subjacente ea magia varicosa com o próprio nome já diz é pela ruptura de paris então nesse caso quando a gente realiza endoscopia digestiva e observa há varias sangrando a gente dá o diagnóstico de uma gengiva varicosa ou também naqueles pacientes que têm uma gestão é hemorragia digestiva alta a gente faz vendas cópia observa varia de grosso calibre embora não esteja com sangramento ativo mas o paciente

tem sangramento no estômago e não tem nenhuma outra causa para explicar o episódio mostra jetibá alta a gente também disse que mora gente vá tomar recorda a gente considera como aquela bares de grosso calibre sendo a responsável pelo episódio hemorragia digestiva alta certo é mais objetiva a alta é mais comuns homens e ela aumenta com a idade certo por conta das comunidades mesmas associado então as ideologias né de de primeiro que a gente tem que saber que a doença será uma réplica é a mais comum é teologia de moggi agente walter certo é a principal

causa embora alguns estudos mostram que a prevalência da doença aos a prática vem reduzindo por conta do uso disseminado de e bp na sociedade ainda assim é a principal causa de demência é de hemorragia digestiva alta certo é a doença será o da pepsi e ela pode ser causada basicamente por quatro coisas que seria o uso do iene está muito comum também na nossa sociedade para as pessoas usando é os anti inflamatórios não esteróides e geralmente as úlceras por conta desse em um reformatório nacionalidades são mais gástricas certo o h pylori também tem relação com

a formação de úlceras tá e geralmente são sérias do de nice estão mais relacionadas também tem aquelas usar a gente cresce então os pacientes que estão é em uti é certo que estão entubados ênfase em um cenário de estresse a gente deve fazer profilaxia netão com tão comum tão falado nos hospitais para falar que se ajusta de estresse então são essas úlceras e ela geralmente acontecem mais no fundo e no corpo do estômago e também por conta de acidez gástrica certo além disso outra causa seria a síndrome é uma encenação de mario ice que são

aquelas úlceras longitudinais em transição esôfago gástrica que estão bem relacionadas com vômitos certo geralmente os pacientes é álcool outras né que vomitam bastante então adolescente com distúrbios alimentares que provocam bom isto tem relação com a síndrome e geralmente o sangramento não é de grande monta um sangramento de pequena monta geralmente também resolve espontaneamente certo é alto limitado além dessa tem anjo de spam g do trato gastro intestinais que são malformações vasculares que podem levar um sangramento certo a neoplasias do trato em estacionais a gente deve pensar também as fístulas a ordem técnica então os pacientes

que têm histórico de aneurisma de aorta que fizeram cirurgia a gente deve pensar como uma possível teologia certo mas a faringite erosiva naqueles pacientes que têm doença do refluxo ou então que tem infecção de esôfago por candida albicans opor citomegalovírus pode fazer também curso era tá certo sou na verdade um sofá gente erosiva tá e nossa segunda casa que são as áreas esofágicos né e por conta da da importância também a gente eu fiz um abre um é que aqui pra gente falar um pouquinho de baliza fábricas que elas são resultantes da resistência do fluxo

portal não é que vai gerar um gradiente de opressão portal aumentado e isso vai fazer com que surjam vasos colaterais portas sistêmicos não é para manter é o sistema circulatório funcionante e quais são as causas da síndrome de hipertensão portal a gente tem várias causas que podem ser pré pat casas e entre páginas pode ser práticas dentro da inter e para que a gente tenha pressa nos vai dar se nos a idade pode nos jornais tac não é o foco disso mas assim dessas causas todas aqui no brasil as principais seriam as que são causa

a síndrome de apert do portal que é causada por doenças que estão só módica certo também assim da mesma atenção o portal que é causada por assis pela cirrose de teologia alcoólica e à síndrome de hipóteses um portal que é isso que é causada por conta de hepatite dos tipos b e c certo então são as três principais causas aqui no brasil mas também tem a síndrome de beijo que ari que é uma síndrome importante que a gente deve pensar ficar atento que às vezes é que é com que a gente deve pensar nos pacientes

que fazem a cites volumosas que recortam rápido certa ou seja de difícil controle e que faz um pé com uma pata magali a dolorosa tá esses pacientes a gente deve pensar em alerta para a síndrome de butique área tá bom e como é que esse paciente apresenta pra gente ficar aqui ele vem mostrando na no quadro de hemorragia digestiva alta então os principais em matemática e e mandou que dizia ou desculpa e metemos ee malina certo que são os principais sinais de hemorragia digestiva do tempo é alta já então eu matei mas é aquele paciente

que apresentava vômitos com sangue e malina é sangue nas fezes mas são aquelas aquele sangue digerindo então a a as férias vão ficar bem escurecidas certo e vai ter um odor bem característico essas fezes elas ferem bastante dizem que o o odor da menina ele é muito característico e depois que a gente sente pela primeira vez a gente não esquece então são os principais sintomas e sinais desse quadro de hemorragia digestiva alta quem manteve uma linha porém 10% dos pacientes que fazem um episódio de hemorragia digestiva alta se apresenta com uma turquia então aí mandou

que dizia ela é mais provável que seja de hemorragia digestiva baixa sim porém a gente não pode dizer com que 100% dos casos pacientes que dão entrada concorde muito o que dizia estão fazendo ajuste para baixo a gente sempre deve pensar que existe 10% dos pacientes que podem fazer é hemorragia digestiva alta certo então assim não significa que o paciente que faz e mandou que a gente vai fazer só colonoscopia não a gente deve também se a colonoscopia via normal investigar manjate walter certo ainda mais os pacientes que fazem e matou que exigia com um

quadro de instabilidade hemodinâmica é importante a gente não pode descartar a endoscopia diz a equipe a gente volta pensando na moda já estva alta certo é muito mais provável que inclusive que seja majesty walter acerta a gente deve então realizar em duas cópias desses pacientes então assim que a gente vai investigar a gente deve perguntar pra ele paciência já teve um episódio prévio de moggi a gente volta se ele faz uso de álcool é a freqüência com que ele usa álcool se ele tem um quadro de dispepsia porque a gente pode pensar na doença do

refluxo e pensar na outra nesta fase nós o fugitivo quer dizer né melhor dizendo em quadras conceptivos naquele paciente que faz que está perdendo peso uma perda de peso importante a gente pode pensar nem o plasma do trato gastrointestinal sete pacientes que fazem uso de anti inflamatórios não esteróides da gente deve pensar também já que a gente sabe que é uma das principais causas de doenças será o sapé prática tá pacientes que estão usando anticoncepcionais e se ele tem também alguma comorbidade tá bom a gente deve também investigar certo mas o meu filho que a

gente deve investigar então a gente vai procurar massas abdominais mas a ep gástrica mas amazongás ficar certo pensando uma neoplasia do trato gastrointestinal procurar por informou dos linfonodos upas oprah clavicular informou dom pérignon blica umbilical pensando também em minha poesia certo para pesquisar sinais de doença hepática netão de cirrose tabela já que é tanta gente que é talento de ectasy dias ele tem uma palmar ginecomastia circulação colateral certo pra gente também pensar é esse presente esse paciente e se rode com ele pode estar fazendo a maior ea gente volta varicosa e aí a gente já

muda nossa conduta tá além disso como a gente vai chegar então endoscopia digestiva alta é um exame padrão ouro pra esses pacientes com quadro de hemorragia digestiva alta a gente deve realizar precocemente dentro de 24 horas do do momento que iniciam sintomas certo então assim obviamente eu vou falar mais para frente a gente nosso primeiro passo diante de um paciente como a gente volta é estabilizar o paciente estabilizar hemodinamicamente certo então dentro de 24 horas a gente deve realizar se o paciente já estava imaginando que a mente certo e a gente também pode lançar mão

da cintilografia da arteriografia caso é sendo as cópias deste pauta não venha é esclarecedora não mostra nenhuma e tecnologia para o episódio mostra justiça alta a gente pode lançar mão da luz cintilografia da arteriografia e também nos casos de pacientes que estão com sangramento profundo face à instabilidade na dinâmica que a gente é estabilizar mas ele continua sangrando ea gente faz das cópias gente não consegue enxergar nada por conta do sangramento a gente pode pensar em realizar ter a grafia tá pra ver se a gente já encontrou um vazio mesmo e em balizar esse vaso

certo porque também arteriografia assim como endoscopia ela é diagnóstica e também serve para o tratamento né então mais uma coisa importante que eu quero falar pra vocês é que a gente deve sempre pedir exames laboratoriais nesse paciente eu acabei não colocando aqui mas é isso é importantíssimo então a gente deve pedir sempre uma bobina hematócrito certo hemograma desse paciente a gente tem que saber em qual nível de hemoglobina que ele tá pra você vai precisar transcende ou não a gente deve solicitar a função renal electrólitos pedir perfil é patco função é prática sempre está nesses

pacientes para fazer a avaliação tá certo e aí a gente vai tratar esses pacientes de acordo com o tipo de hemorragia digestiva alta você é não por em causa ou se varicosa tá a primeira coisa independente se foi morte a gente vai estar em causa no mercado é estabilizar o paciente paciente que chega na emergência com quadro de hemorragia digestiva alta e estava vamos estabilizar o paciente fazer o abc da espécie em ti e mover o paciente certo então vamos avaliar o paciente procurar sinais de provolone assinar de choque nesse paciente a gente deve sempre

pensar na reposição volêmica para manter a pressão arterial sistólica maior do que 100 milímetros de mercúrio isso especificamente para não vai causar certo ea gente pode fazer infusão de solução salina para esse paciente para manter a vale mia repor pensar sempre mantém um hemoglobina maior do que 7 gramas por decilitro sete pacientes que chegam com uma bobina baixo disso a gente já pode pensar em transe mundi certo e também os pacientes que chegam com um sangramento ativo e tem distúrbios da coagulação e plaquetas mais menores do que 50 mil a gente deve fazer o plasma

fresco concentrado e plaquetas respectivamente sete e também uma coisa importante é a seguinte os pacientes que estão com sangramento e morte de hemorragia digestiva alta muito importante muito volumoso e tem alteração do nível de consciência rebaixamento do nível de consciência a gente deve pensar no entanto basta hora ataque ao ps paciente também pra proteger vieira certo e aí existem alguns projetores que aumentam o risco de responder a meta desse paciente que seria idade maior do que as 65 anos alguns algumas fontes colocam 60 anos mas essa é a base idade maior que 60 a 65

anos choque na admissão com estado geral na admissão presença de comorbidades hemoglobina menor do que 10 ou hematócrito mesmo porque 30 na admissão ea necessidade de transfusão também são preditores de risco de racionamento tá e aí no tratamento da maior justiça a alta não vai causa a gente vai pra uma parte que é extremamente importante certa o que a gente não pode esquecer que há uso do nome do inibidor de bomba de pronto certo os estudos mostram que não é não vale a pena a gente faz um bloqueador de h2oh já a gente vai fazer

e b pra esse paciente usa é obrigatório para todos os pacientes certo e porque a gente faz o bpp os estudos não mostram que têm relação com redução de mortalidade não diminui a mortalidade mas ele diminui a recorrência de sangramento por que o ibpt e ele vai estabilizar o coágulo sanguíneo tá que apresenta uma estabilidade em meio ácido tá certo por isso ele diminuísse esse risco de recorrência de sangramento e de acordo com o resultado que a gente vê na endoscopia digestiva alta a gente vai iniciar o bebê pra todos os pacientes geralmente a gente

vai faz um bolo de 80 miligramas do omeprazol certo inicialmente eu vou mostrar isso no algoritmo mais na frente pra gente se admirar o conhecimento e depois desse bolo a gente pode manter é a dose do meu brasil de acordo com o que a gente acha ainda que cópia digestiva alta são pacientes que se apresentam ainda cópias festival em cheio mas de alto risco que eu vou falar mais na frente aqui do que é que seria o sangramento ativo o vaso visível eleito seroso a gente deve manter uma para a zona dos 40 e 80

miligramas duas vezes por dia por 72 horas após a terapia em 2 copa tá após 72 horas de ter apenas copa a gente pode mudar para obras ou 40 miligramas palavra oral está certo aqueles pacientes que não apresentam cheguei mas de alto risco não terá perdas coca a gente pode manteve com 20 a 40 miligramas por dia tá certo ea gente deve assim a segunda coisa mais importante também namora justin varicosa é a realização da endoscopia digestiva alta certo pra cá o seguinte dentro de 24 horas do início dos sintomas estabilizar o paciente esse é

bp tenta fazer logo a endoscopia digestiva alta certo então na endoscopia digestiva alta a gente vai procurar por alguns sinais que seria quadro leitor seroso que têm indicação de irrigação e coágulos para tentar deslocar o coágulo e ver se tem algum vaso visível certo pra ver se vai fazer afirmou tática imediata a gente vai procurar por cima e chegue mais alto risco que seria sangramento ativo o vaso visível eleitor seroso tac também tem indicação de terapia mostarda e imediata certo e as formas de terapia mostrar dica nem dos copia seria mecânica por clipes a terapia

térmica outra pena com substâncias injetáveis estudos mostram que é a terapia mecânica com clipes é é que vale a terapia térmica e essas duas terapias elas são superiores assis a terapias com substâncias injetáveis certo e também a gente vai estar de reais paciente nessa classificação de fora de prazo ou será que a gente divide em três certo então o primeiro é aquela operação grande né e se divide em 1 a 1 b aqui tá tá errado aqui é b certa gente é que é um cão uma e 1b primeiro então aquele sangramento importante aquele vaso

que esguichou sangue vou mostrar forte aqui pra vocês que eu não faria tinha um mapa o sangue esguichando pelo vaso certo essa é uma indicação de terapia é a montagem imediata tá bom um b aquele sangramento menor em que o sangue barba ele escorre pelo vaso aqui nesse 1b certo na imagem mostra o 2 é aquele ou aquela outra sem sangramento ativo o 2 a mostra mostra um vaso visível mas que não está sangrando tá o 2b aquela usará com coágulo aderido que como eu falei pra vocês têm indicação de irrigar o coágulo para tentar

deslocar e ver se observa um vaso para tentar terapia tá bom é e o2 e é a outra por uma charge matinha certo e o 3 é aquela será com base em língua foi mostrar para vocês aqui o 3 a 1 já com a base limpa certo aqui o 2 sei que serei os pontinhos de matina que certa usará com remate nina e o 2b ser o coágulo essa região aqui de coágulo certo as terapias 1a 1b e 2 a indicação imediata de terapia mossad que está então se fazem nas copia ver está dia 1a

1b o2 a fazer terapia imediatamente a terapia dois beijos e vai primeiro irrigar o coágulo um pouco controversa é o que vai fazer então em riga primeiro tenta deslocar esclado se por acaso você depois que retiro que o coágulo ele diz louca você vê o vaso visível faz a terapia é mostrar a dica certa será a as classificações 2 6 3 alguns estudos mostram que não tem muita indicação de realizar nenhum tratamento endoscópico em mostrar de imediato e que muitas vezes pacientes ficam bem só com o uso do ibpt tá certo e aí esse paciente

a gente é ele pode ser reclassificado como ele pode responder à na verdade a gente define um recentramento como novo episódio de manteve uma menina que ocorre após sinais vitais índices de hemoglobina hematócrito estáveis por pelo menos 24 horas e todos os pacientes que restam grão tem indicação de realizar uma nova nos copiar digestiva alta certo pra gente tentar fazer uma nova terapia mostajo tá certo aqueles pacientes que fazem endoscopia digestiva alta por duas vezes ou seja ele chegou pra gente com o sangramento certo a gente faz é a endoscopia digestiva alta ele recebe agora

a gente repete nas cópias deste pauta e ainda assim ele restaura esses pacientes podem ser beneficiados pelo pelo tratamento cirúrgico tá então a gente deve pensar na possibilidade do tratamento cirúrgico nesses pacientes que não têm sucesso contra abrindo as cópias de tha e algumas fontes também mostram que os pacientes que precisam de transfusão de mais de 6 concentrado de hemácias também poderão se beneficiar pela da pelo tratamento cirúrgico a bom e outras duas coisas importantes em relação ao tratamento de hemorragia digestiva alta não pare cosa é sempre radica a agap lori certo a gente sabe

que é uma das salas de doenças arósio a pepsico então a gente deve investigar procurar pelo h pylori no a endoscopia digestiva certo fazer a biópsia e se vier positiva tratar h.pylori está certo porque a gente sabe da relação de causa com doenças em geral da pepsico e também os pacientes que precisam fazer uso contínuo de aécio diniz depois da alta eles também têm indicação de continuar fazendo uso do ipb por uso contínuo também certa enquanto faz uso dessas medicações e aqui é nosso a gol do timãozinho pra gente sente se alimentar como é que

a gente vai agir diante de um paciente com hemorragia digestiva alta não varicosa então primeiro a gente vai fazer aquele bolo de bebê que eu falei pra vocês 80 miligramas intravenoso bolos da geralmente moema para homem prasow certo e aí depois a gente vai manter ele é geralmente com a lei 40 miligramas entrava em do venenoso de oito horas por 72 horas após a terapia nos copa e depois a gente muda pra via oral como eu falei pra vocês e assim e continua seu paciente agora ele vai fazer bolas e aí a gente vai tentar

fazer endoscopia digestiva alta dentro de 12 a 24 horas que é o de campeão a gente volta precoce certo vamos investigar em busca desse objetivo altas e têm imaginativa o sinal de sangramento definido se tiver indicação de onde terapia mossad fica certo imediata se por acaso o sangramento parou eo paciente não responder ou ficou bem a gente vai fazer é e bp 40 miligramas e oral por dia d 4d 48 semanas tá se esse paciente recessão' era a gente tem nova indicação de 11 anos cópia gengival tá com terapêutica certo e se por acaso ele

responderá novamente a gente pode fazer ortografia pra investigar logo qual é o vaso que está sangrando em mobilizar e se esse vaso ou então cirurgia certo que foi o que eu já tinha comentado pra vocês se por acaso não escape agente walter paciente não mostrar sinais de moggi de moggi ativa nem se esse tipo de sangramento definido a gente pode optar por outras é por outros métodos para investigar causas da majesty iva ea gente pode optar pela colonoscopia pode fazer então a cópia ou a cápsula endoscópica certo e o tratamento de hemorragia digestiva alta varicosa

então como eu falei pra vocês inicialmente paciente que chega na emergência uma gente volta a gente vai estabilizar o paciente certo então estabilizar o paciente abc mover o paciente certo pesquisar sinais de choque synergy por lemmy a fazer toda aquela avaliação que a gente falou para uma loja gente volta não varicose a mesma coisa certo só que nesse caso aqui de manhã a gente volta para casa a gente pode aceitar é uma pressão arterial sistólica entre 90 e sim não precisa necessariamente manter acima de 100 certo ea gente também tem que lembrar que a gente

não pode fazer muito volume para esse paciente porque às vezes é ele faz um coágulo no vaso se a gente faz muito volume aumenta a pressão do sistema do sistema venoso dele e ele pode é restaurar certo então a gente não pode fazer muito valor para esses pacientes tá certo é e aí nesse caso aqui é assim tão coisas importantes hemorragia digestiva varicosa que é todos os pacientes cirróticos devem realizar profilaxia pré pb certo se a gente não pode esquecer a gente está achando que eles fazem isso a gente vai causa esse robótico a gente

deve realizar profilaxia e isso é importantíssimo certo gente a gente começa na emergência mesmo a gente pode fazer uso do novo fox assinou com a 6 miligramas duas vezes por dia a bolsa é duas vezes por dia por sete dias ou a gente pode fazer uso da sua fala pra você falou porém de terceira geração que aqui no brasil que a gente usa os habitats ong uma grama é por sete dias também tá certo outra coisa importante é que a gente não pode esquecer a hemorragia digestiva alta maria rosa é o uso de vasoconstritores hispânicos

tá que seria a sua moto está atingindo seus análogos que é o transporte de até r próxima tá bom eles fazem essa vasoconstrição espanca diminui a pressão naquela região é o fluxo sanguíneo e por consequente de conseqüentemente diminui também o sangramento a gente deve fazer inclusive antes de prender as cópias e ativa altas fazem jaden tá fazendo uso desse vasoconstritor spam kiko e usar por cinco dias tá certo e ainda as cópias do estival estabilizou o paciente se pacientes cirróticos iniciou profilaxia para o bpp é iniciou vasoconstritores plano e explico endoscopia precocemente certo também em

até 24 horas e o endoscopista ele vai optar pelas duas terapias que são possíveis duas terapias mostrar que os possíveis que essa cléo terapia ou a ligadura elástica sendo que a ligadura elástica primeira opção se tiver disponível é a primeira opção certa nos casos de pacientes que têm um sangramento mas isso é importante em controlava com instabilidade hemodinâmica ou então aqueles pacientes que é que fazem esses sangramentos bem importantes mesmo a gente tem indicação de realizar o balanço da faj kuta não tá conseguindo a gente os pacientes que fazem o sangramento mas isso é incontrolável

instabilidade hemodinâmica a gente não tem como enviar esse paciente prendas cooperativa alta para realizar terapias coca de mostarda então a gente coloca o balão esofágico por 24 horas certo coloca o banco 24 horas no máximo a gente não tem indicação de manter por mais de 24 horas porque assim mais 24 horas aumenta o risco das complicações que são azuis nas perfurações esôfago está então até 24 horas depois de 24 horas a gente dizem sofrer balão avalia se esse paciente já parou de sangrar separou-se da gente retira o balão certo e também a outra opção que

a gente tem são chances nettheim o chão antes o xanthi trânsito lá entre empático que o tips o xanthi cirúrgico trazer aquele paciente que não tem sucesso com a terapia endoscópica a gente pode optar por fazer esse trânsito e shanti né o tipo é o xanthi entre haver empate com a poção inter apática na veia porta ou então shanxi cirúrgico que tem algumas formas e feitios serem feitas principalmente se o time não estiver disponível tá existem complicações desse antes tá bom que seria a reserva parte apática que é bem comum na verdade com o tempo

os pacientes que ficam com chance com chip ou um chute cirúrgico por um tempo mais prolongado eles fazem mais um episódio foi uma partida apática está em nós a trombose do xanthi trombose da veia pa deve à porta ou sangramentos certa geralmente inclusive se ajustar à pensão terapias pontes mesmo a gente não tem objetivo de deixar esse paciente paciente por muito tempo com essas terapias certo e aqui nós agora de música pra gente saúde mental o assunto em relação ao tratamento dia e nos campos de hemorragia digestiva alta por causa da então fazem chegou com

borges e walter perigoso a gente primeira coisa estabilizar o paciente né vamos estabilizar o paciente fazer o abc mover-se paciente iniciar vasoconstritores planck único certo isso é importantíssimo a gente vai manter por cinco dias vamos também iniciar antibiótico profilaxia pra pb nos pacientes cirróticos canal fox assim não sabe tax onu que são os mais comuns aqui e nos pacientes que dão entrada com isso fala apatia página inclusive a hemorragia digestiva alta é um fator para descompensar ainda falou parte repasse fica a gente pode iniciar tratamento pra encefalopatia hepática lá close sé e também a gente

pode fazer rastreios de infecção preciso paciência também principalmente os pacientes cirróticos que diz compensam a gente deve chegar é rastrear infecção tá culturas a editora express interna diagnóstica pra investigar pbs ele estivera city tá certo então estabilizasse é depois essas medidas iniciais se esse paciente não estabilizou continua sangrando conde continua com instabilidade hemodinâmica a gente pode fazer o balão esofágico tá passa o balão espera 24 horas após 24 horas a gente vai dizer dizendo fla o balão certo observar se não tiver sangrando a gente vai retirar o balão e vai mandar esse paciente para terapia

definitiva que se que a princípio seria nossa primeira opção a endoscopia digestiva alta para tentar fazer a indicação dessas varizes ao sangramento e aqueles pacientes que não têm é sucesso contra perdas cop que a gente pode fazer é optar pelo tipo só pela ocean cirúrgico tá mas naquele espacinho que a gente faz emergenciais e fica estável hemodinamicamente a gente vai para endoscopia digestiva alta em 12 24 horas também certo e a gente vai fazer as terapias disponíveis então se várias vezes a geofagia com as novas terapias principais na a ligadura elástica que a primeira opção

ou esclerose nas áreas gráficas a gente olha órbita pelo se amplie a clerot aquele lado certo se esse paciente ficar bem teve sucesso com a terapia do copo que a gente vai fazer a profilaxia secundária com o beta-bloqueador está não seletivos geralmente o atrapalha de escolha é o próprio nou que a gente vai manter para esses pacientes tá certo então é esse gente espero que a gente tenha esclarecido um pouquinho sobre esse mundo da imagem já estima alta de como a gente deve manejar o que a gente deve investigar esse passo índias possíveis e tecnologias

espero que vocês tenham gostado que tenha esclarecido e até o próximo vídeo está certo