Unknown

n [Música] [Música] [Música] [Música] Eu sempre estudei com os assuntos do dos estágios que eu estava rodando então foi muito bom porque eu consegui conciliar a prática do internato com o estudo teórico do estratégia M então foi muito bom para mim eu acho que o estudo online em que você deixa o interno né estudar na hora que ele consegue né porque o interno por vezes vai ter plantão noturno né a gente tem um problema né enquanto interno enquanto médico que é muitas vezes não conseguir ter uma rotina muito fixa né dificilmente a gente vai trabalhar

das 8 à 5 da tarde né a gente tem plantão plantão noturno 24 alterna dia pela noite então você precisa ter um material lá 100% disponível o tempo todo para você e isso é uma vantagem assim incrível do estratégia incrível e até um diferencial era até por conta da fil tragem né que tem no aplicativo de vocês então assim a gente tinha aula por exemplo ai de triagem néonatal mas hoje o professor quis focar em fibrose cística e eu conseguia filtrar exatamente tipo fibrose cística então eu usava muito das questões não pensando na prova mas

em complementar o meu estudo ali pro internato para ter uma base mais sólida [Música] [Música] [Música] Eu sempre estudei com os assuntos do dos estágios que eu estava rodando então foi muito bom porque eu consegui conciliar a prática do internato com o estudo teórico do estratégia M então foi muito bom para mim eu acho que o estudo online em que você deixa o interno né estudar na hora que ele consegue né porque o interno por vezes vai ter pessoal sejam bem-vindos a mais uma transmissão do estratégia M meu nome é Hélio Castro sou professor de

gastro e epato do estratégia e hoje é o dia da gente atualizar aqui a nossa aula do curso extensivo preparatório para residência médica de doença do refluxo gastroesofágico e a gente tá vivendo uma semana muito especial que é a semana que a gente chama de Jornada Nacional da residência médica tá nessa semana a gente tá divulgando todos os nossos materiais especial ente para você que tá no quto 5to ano tá que já começou o internato ali no 5º ano e todos os nossos materiais preparatórios pessoal vão tá com mega ultra desconto promocional ao longo dessas

semanas Então olha só todos os nossos produtos tá estão com mais de 30% de desconto e você vai ter sempre algum tipo de bônus associado certo então aqui por exemplo se você levar o curso extensivo você vai ter o chamado acesso em dobro o que que é isso você vai poder acessar até o ano de 2026 você vai ter 2 anos de acesso Além disso vai ter acesso ao banco de questões ao curso de prova prática online aulas em em áudio que é o nosso mcast certo e esse Descontão aí com bônus até o dia

18 de Setembro Então já tem mais aí é mais uma semana no máximo certo e olha só isso aqui é uma doideira cara de vez em quando o estratégia Chuta o Balde dá umas promoções malucas assim que eu não entendo mas vamos lá vou te mostrar o curso extensivo esse aqui é a melhor oferta tá até destacado o nosso curso extensivo Curso extensivo são as aulas extensivas Você vai assistir hoje aqui a minha aula extensiva que eu tô atualizando já pro ano que vem de doença do refluxo a gente corrige questões e tal além da

aula extensiva tem os livros os pdfs completos Os mais completos materiais escritos do estratégia Tá certo acesso ao banco de questões acesso aos simulados acesso à Inteligência Artificial tá E olha aqui acesso até setembro de 2026 o banco de questões tá saindo de graça o curso de prova prática online você tá recebendo como bônus e o estratégia Cash galera o nosso curso extensivo já é o melhor C custo benefício do mercado custa em torno de r$ 9.000 aqui com 30% de desconto ele vai sair por R 6.000 e poucos reais você pode dividir no cartão

e levar todos esses bônus que eu coloquei aqui embaixo para você sem nenhum custo adicional cara então você já tá levando um curso de excelente custo benefício vai ter um ano a mais de bônus praticamente é um ano a mais né Você vai comprar agora em setembro e vai usar até setembro de 2026 mesmo se você tiver no R1 você vai usar ainda o nosso material para se atualizar você vai ter um ano a mais de acesso certo E além disso tá já que o estratégia Tá chutando o balde fazendo uma promoção dessa eu vou

colocar aqui também o meu cupom de professor se você entrar lá com o meu cupom Prof Hélio Castro além do desconto de 30% eu ainda te dou mais 10% de desconto no cupom Ou seja é uma semana imperdível para você que tá começando a entrar no ciclo Clínico tá todas as especialidades aí vídeoaulas eh flashcards mapas mentais os pdfs com os livros completos do estratégia de todas as disciplinas acesso ao banco de questões acesso ao ao curso de prova prática online ao mcast cara é tudo Fórum de dúvidas é o produto mais completo do estratégia

e a gente vai estar aí ao longo de uma semana fazendo essa promoção relâmpago maluca completamente maluca eu fico brincando com a galera assim o chefe pirou porque a gente passa de vez em quando tem uma as promoções fora da casinha eu te digo essa promoção aqui nem o black November do estratégia vai superar é um negócio que eles fizeram completamente fora de hora e dando essa essa promoção aí com todos os produtos veja que os sprints também estão na promoção se você quiser só o banco de questões também tá na promoção certo e pro

pessoal que vai fazer prova do revalida ano que vem também tá com 30% de desconto mas aí ó é só até hoje dia 11 de setembro tá lembrando que o meu cupom também vale aqui para quem vai fazer prova pro revalida beleza saindo um pouco da semana eu queria chamar atenção outra coisa aqui para vocês nosso time de RM de clínica médica tá corrigindo as questões da USP a gente terminou o curso do enar tá vendendo lá ó se você tá vai fazer prova de r+ pro enari a gente tá lá o nosso material tá

lá vendendo também você pode usar o meu cupom para ter 10% de desconto mas agora a gente tá finalizando o material da USP então a gente tá preparando o material de uma das provas mais difíceis do Brasil mais bem el elaboradas para entrar na instituição que é sonho de muita gente tá é a Meca da Medicina USP E aí a gente tá preparando o material só para a USP de clínica médica e nós estamos gravando as correções das questões gravando as aulas ao vivo no YouTube liberado para você depois que o curso for lançado isso

tudo vai sair do ar Então olha só se você entrar agora no YouTube do estratégia médio você vai ver lá que já tem várias questões corrigidas tá várias questões de medicina preventiva de terapia intensiva pneumologia de epato Esses dias eu tava lá olu aqui embaixo ó eu tava corrigindo um as questões da USP de epato Então tá imperdível dá uma zapeada de vez enquando Entra lá no nosso YouTube olha os playlist você vai ver é muito muito conteúdo são milhares de Horas de conteúdo completamente gratuitas para você entrar compartilhar curtir comentar no fórum tá certo

fica totalmente à vontade está liberado para você beleza bom dados esses recados iniciais eu vou começar agora a gravação da aula do curso extensivo doença do refluxo gast esofágico o que que eu preciso te lembrar aqui primeiro eu vou regravar nesse momento eu vou atualizar a nossa aula que vai pro material do aluno vai paraa área do aluno do curso extensivo tá então daqui a 2 três dias a aula lá que vai est no curso extensivo é essa que eu vou gravar agora e você tá assistindo aqui completamente liberado depois essa aula quando ela subir

ela vai sair daqui não vai ficar mais disponível tá lembrando galera Às vezes as pessoas me mandam Direct no Instagram dizendo ah professor o senhor deixou de abordar o determinado tema uma uma uma certa uma certo aspecto de um tema numa aula tá pessoal essa aula ela é totalmente desenhada para a residência médica acesso direto tá não é uma aula de r+ não é uma aula de título de especialista não é uma aula de atualizações em gastroenterologia eu tô atualizando a aula para colocar alguns conceitos novos do novo eh eh consenso brasileiro de doença do

refluxo mas também a gente só tá pegando aqueles conceitos que tem de caírem na prova tá então ela é uma aula desenhada para a residência médica então pode ser que dependendo de do grau Que você teja de aprofundamento você sinta falta de uma coisa ou outra mas aqui é o objetivo do estratégia é acertar questão é ajudar o aluno que vai fazer prova de de de residência daqui a pouco a botar o x no lugar certo acertar aquilo que cai então a gente tá focado na engenharia reversa tá se tem temas polêmicos controversos temas que

ainda não são consensuais para que que eu vou botar para que que eu vou falar daquela nova técnica endoscópica para fundo aplicator endoscópica se isso é um negócio que tá em desenvolvimento ainda que não tá ainda nos guidelines que só é comentado ali como a probabilidade pro futuro e que com certeza não vai cair na prova e tenha certeza se eu boto uma coisa na aula o aluno vai começar a estudar aquilo que ele acha que é importante então por isso é que eu só posso botar o que é importante o que vai cair na

prova e o que eu tenho certeza que vai ser útil pro aluno tá certo esse é o foco da essa aula de agora tá doença do refluxo para lembrar também durante o tempo da aula eu não paro e fico divagando muito não eu vou gravar uma aula de 30 35 minutos que vai subir pra aula do aluno Tá certo depois eu paro e volto converso mais um pouco com vocês tiro alguma dúvida eventual mas durante a aula eu preciso estar completamente focado naquela gravação que vai subir paraa área do aluno tá para ajudar os nossos

técnicos aqui do audiovisual eu vou sair agora da vinheta para marcar para ele onde é que ele vai começar cortar e dali pra frente é a aula seguida direto que a gente vai dar depois eu volto e me despeço de vocês tá bom [Música] galera Olá estrategista Essa é a sua aula de doença do refluxo gastroesofágico no bloco de gastroenterologia do curso extensivo do estratégia pessoal essa aula é uma aula muito importante porque esse é um tema que cai muito trazendo aqui então pra nossa engenharia reversa do banco de questões de estratégia dá uma olhada

que doença do refluxo eu pintei aqui para você representa cerca de 10% de todas as questões de gastroenterologia que cai na prova e o que que geralmente é cobrado pessoal Olha só fisiopatologia tratamento clínico e exames esôfago de barret tratamento cirúrgico tá desses temas aqui o esôfago de barret não vai ser falado nessa aula por isso que ele tá pintado em vermelho a gente tem uma aula aqui na nossa no nosso bloco de de de refluxo só para falar de barret São 30 minutos só para falar de barret Então essa complicação não vai ser abordada

na aula de hoje tá e o tema que mais cai de todos esses aqui né é tratamento clínico e exames complementares para investigação Então nesse momento quando for falar de tratamento exames eu vou gastar um pouco mais de tempo ali para explicar entrar nessas nuances para você porque a maioria das questões elas elas vão exatamente nesse ponto para você entender saber indicar qual é o tratamento correto Qual a conduta correta se tem que fazer algum exame complementar ou não esse é onde mais tem questão dentro do tema doença do refluxo Tá bom então vamos começar

logo falando sobre fisiopatologia pessoal a doença do refluxo ela acontece por conta de uma abertura transitória do nosso esfincter esofagiano inferior ou seja o sfincter ali é uma área de alta pressão no final do esôfago que funciona como uma válvula antirrefluxo se abre fora de hora permitindo que o conteúdo gástrico ou gás intestinal suba e vai parar no esôfago isso gera sintoma isso pode gerar lesão ferida na mucosa certo então essa abertura transitória gera um fluxo retrógrado de conteúdo gastrointestinal pro esôfago geralmente esse conteúdo predominantemente é ácido mas ele também pode ter uma parte fracamente

ácida ou alcalina tá como resíduos biliares suco biliar enzimas pancreáticas também podem compor esse reflux tá reflux at é o nome que a gente dá o material que tá voltando que tá indo lá pro ex esôfago beleza uma coisa que as provas às vezes cobram para você lembrar é o seguinte o sfincter inferior do esôfago para ser considerado normal ele tem geralmente em torno de 3 A 4 cm de extensão tá ele tem um predomínio abdominal aqui nessa região e em repouso ele tem uma pressão entre 10 a 30 mm de mercúrio beleza galera quando

a gente fala do esfincter esofagiano inferior tem que tá muito claro para você que o esfinter não é uma estrutura anatômica porque nós temos lá o esfinter anal que é uma musculatura circular que configura realmente abre e fecha ali uma estrutura específica bem delimitada tem o esfinter pilórico tá a gente tem vários esfinter esfinter diode o esfinter esofagiano inferior não é uma estrutura bem delimitada na verdade a gente ch é muito mais complexo a gente chama de esfinter inferior uma região uma área de alta pressão e aquela área é formada por diversas estruturas É como

se eu pedisse emprestado aqui várias estruturas que comprime aquela região gera uma área de alta pressão então elas têm um efeito de válvula antirefluxo tá e a gente dá o nome disso de esfincter esofagiano inferior tá então esse esfincter Na verdade ele é formado tanto por músculos do do esôfago distal lá no final do esôfago tá a musculatura circular interna do finalzinho do esôfago também pega a musculatura oblíqua da região da cárdia no iniciozinho do estômago o Pilar diafragmático principalmente ali o Pilar direito e os ligamentos ligamento freno esofágico ág Então esse conjunto de estruturas

aqui que você tá vendo é que forma essa área de alta pressão vou até colocar uma figura anatômica aqui para você ter uma ideia Então olha só o sfincter é nessa região aqui ó onde eu tô pintando de vermelho Então essa área aqui que é uma área que em repouso tem entre 10 a 30 mm de mercúrio então tem uma alta pressão ali em repouso então o que que forma isso a gente tem aqui a musculatura circular interna do esôfago a gente tem aqui a musculatura da cárdia essas fibras sling que são fibras oblíquas a

gente tem aqui do lado de fora ó o que que é isso aqui o Pilar diafragmático direito e a gente também tem os ligamentos que que ligam o esôfago ao Pilar diafragmático certo então essas quatro estruturas fazem essa compressão mais ou menos na altura da junção esôfago gástrica tá veja que onde eu pintei aqui ó essa área de Alto pressão é um pouquinho acima da transição entre o epitélio do esôfago e do estômago um pouco acima da linha da junção esôfago gástrica uma área de alta pressão qualquer uma dessas estruturas aí que por exemplo os

ligamentos freno esofágicos se eles ficam mais frouxos como acontece na obesidade se eu tenho um alargamento do Pilar direito diafragma provocando uma hne de atro se eu tenho uma fraqueza muscular do esôfago então qualquer um desses componentes que se enfraquece ele deixa de contribuir para essa área de alta pressão e acaba gerando uma fragilidade uma ruptura desse sistema de válvula antirefluxo e a gente poderia ter então o refluxo gastro esofágico acontecendo tá certo geralmente não é uma abertura fixa ela fica abrindo fora de hora né como aquela área de alta pressão é meio frágil às

vezes ela abre né a pressão cai e aí sobe o material do estômago lá na direção do esôfago Tá certo e para e quando isso acontece nós temos sintomas típicos chamados sintomas esofágicos a pirose é o principal dele mas também pode estar acompanhado da regurgitação então pirose e regurgitação são os dois sintomas típicos sintomas clássicos que definem a doença do refluxo se você tiver numa prova e encontrar esses sintomas imediatamente você tem que considerar que o provável diagnóstico é a doença do refluxo então pirose queimação retroesternal ascendente nas no sentido eh cranial e regurgitação a

sensação do conteúdo gastro intestinal chegando na cavidade oral tá Seria seriam esses os sintomas chamados típicos pessoal eles têm entre 67 e 70% de acurácia diagnóstica para a doença do refluxo ou seja só por ter esses sintomas o paciente já provavelmente é portador da doença do refluxo mas obviamente você tem que considerar também outras coisas ali para esse diagnóstico Tá além dos sintomas típicos a gente também pode ter os chamados sintomas atípicos ou sintomas Extra esofágicos São sintomas galera que representam ou a presença do ácido acima do esôfago ou eh sintomas reflexos por estimulação de

nos receptores eh receptores de dor sintomas reflexos que podem atingir ali as vias respiratórias a a o coração então dá uma olhada a gente chama aí a tosse ridão e o pigarro como os principais sintomas atípicos certo mas também tem pneumonia e asma e também dor torácica não cardíaca certo então eu posso ter esses sintomas Associados aos sintomas típicos em até 30% dos casos na doença do refluxo e em alguns casos os sintomas extra esofágicos ou sintomas atípicos podem ser uma manifestação isolada da doença do refluxo isso acontece em até 10% das vezes então em

até 10% dos pacientes eles podem ter apenas a tosse crônica como manifestação da doença do refluxo isso é questionável a gente tem que investigar bastante porque pode ser uma alergia pode ser um gotejamento pós-nasal pode ser uma sinusopatia crônica mas em 10% das vezes quando você investiga você percebe que apenas o refluxo é que deve estar provocando aquilo tá certo então são sintomas atípicos agora vamos falar um pouco sobre as os principais fatores de risco condições que Facil itam que favorecem a doença do refluxo tá principal deles é obesidade O principal você vai ver na

maioria das questões de prova que a obesidade é o fator mais associado à doença do refluxo mas depois dele também tem o tabagismo a presença da hérnia de at tipo um por quê Veja a hne de at eu tenho uma subida da junção esofagogástrica que se desloca na direção do tórax se eu faço isso eu perco aquela área de pressão eu comprometo a válvula antirefluxo então herne de at tipo um favorece facilita o refluxo gastroparesia se eu tenho um estômago lá que tá demorando mais para se esvaziar aquele conteúdo gás vai subir vai parar no

esôfago alguns medicamentos principalmente bloqueadores de canal de cálcio também antihipertensivos nitratos nitritos podem relaxar a musculatura esofágica e provocar o refluxo esclerodermia é uma doença que pode estar associada a um refluxo extremamente grave ela provoca uma hipotonia do esfíncter inferior do esôfago Tá beleza então galera esse de risco você vai ter que identificar Fica de olho porque se tem uma questão de prova onde o paciente tem pirose regurgitação tá tosse crônica tem obesidade tem diabetes aí você fala poxa esse paciente tem doenç do refluxo provavelmente é o caso beleza vamos lembrar Por que que a

herne diato então provoca o refluxo Olha só nós acabamos de falar aqui lá atrás sobre a essas estruturas a junção esofagogástrica fica mais ou menos no nível dos pilares diafragmáticos se eu tenho um alargamento desse Pilar diafragmático e a junção fog gástrica sobe vai lá na direção do tórax eu tô deslocando essa área aqui para cima e eu perco esse esse esse componente estrutural das pressões Então vai cair bastante a pressão vai abrir a minha válvula antirefluxo tá então eu tenho uma distância entre a junção esofagogástrica e os pilares diafragmáticos aqui isso aqui é que

eu chamo de hérnia eu preciso ter essa distância pelo menos 2 cm para ser uma hérnia e atal do tipo um que é a hérnia por deslizamento Tá certo essa hérnia tá muito associada a do doença do refluxo é obrigatório ter hérnia para ter refluxo não todo mundo que tem hérnia vai ter refluxo também não mas se eu tenho uma hér tipo um a minha probabilidade de a minha facilidade o meu favorecimento para ter refluxo é bem mais alto Tá bom então vamos lá vamos resolver aqui Hora uma questãozinha aqui doença do refluxo acomete 10

a 23% da população verdade pessoal e essa estatística se reproduz aqui no Brasil 10 até 25% da população brasileira tem algum grau de refluxo tá eh e a morbidade Ou seja a presença de complicações pode atingir 15% no seu quadro clínico podem ter sintomas típicos sintomas atípicos e diferentes fenótipos aí Pergunta pra gente qual desses aqui é um sintoma atípico da doença do refluxo vamos riscar pirose e regurgitação que são típicos se a loria não é nem típico nem atípico não é um sintoma esperado que costuma acompanhar a doença do refluxo agora HD assim como

a tosse pigarro Globo farino São sintomas aqui ó das vias aéreas superiores que podem ser sintomas atípicos Associados à doença do refluxo Tá certo em 10% das vezes pode ser o único sintoma em 30% das vezes eles estão Associados aos sintomas típicos Beleza então vamos continuar agora a gente vai entrar naquela parte que é a mais importante que é como é que eu vou manejar essa doença quando que eu trato direto ou quando que eu indico exames complementares então grava isso aqui galera isso aqui é muito importante e os principais guidelines americanos do Colégio Americano

de gastroenterologista Associação americana de gastroenterologia harison sabiston todos vem dessa forma entretanto eu preciso te dizer a fbg que é a Federação Brasileira de gastro ela quer te induzir mais a já começar o manejo da doença do refluxo pedindo exame complementar logo de início Tá mas até ela admite que se um paciente é muito jovem se ele não tem sinal de alarme e nunca foi tratado você até poderia selecionar alguns casos ali para começar um tratamento empírico mas eu digo para você o raciocínio que você tem que ter na prova é exatamente esse que eu

vou te trazer se o paciente tem menos de 50 anos de idade Ele é jovem ele tem sintomas típicos predominantemente como pirose ou regurgitação podendo ou não ter Associação com sintomas atípicos tá e não nunca tratou previamente é a primeira vez que você tá abordando esse paciente ele não precisa de nenhum exame complementar você pode fazer uma terapia empírica Inicial apenas com medicamento e alteração dos hábitos comportamentais tá E aqui vem uma mudança proposta pelo novo guideline brasileiro a gente sempre começou a terapia empírica com o inibidor da bomba de prótons Omeprazol Pantoprazol esomeprazol isso

continua mas agora o consenso ele assume que a gente pode usar também uma outra medica ação como primeira linha de tratamento que são os bloqueadores ácidos seletivos de potássio uma classe nova uma classe que é superior aos ibps o bloqueio Ácido é mais potente então você poderia ou usar um IBP ou usar um bloqueador ácido seletivo de potássio chamado de pcab tá a única droga disponível no mercado brasileiro é a vonoprazana então você pode usar um IBP por 4 a 8 semanas Ou pode usar a vonoprazana na dose de qu semanas um ou outro tá

ah qual que é o melhor nesse caso aqui tanto faz tá Os consensos Atuais os estudos só mostraram que eles são equivalentes você pode começar por um ou por outra a diferença é que a vonoprazana é 10 vezes mais cara do que os inibidores da bomba de própios então se não faz tanta diferença a gente tem preferido na prática usar os inibidores de bomba de prótons e fazer a vonoprazana só em casos mais graves tá ou em casos que não teve uma boa resposta Inicial você quer trocar a classe da medicação Tá certo de qualquer

forma o recado é paciente muito jovem abaixo de 50 anos com predomínio de sintoma típico podendo ou não ter atípico que nunca foi tratado Antigamente previamente você não precisa pedir cara nenhum exame começa pela terapia empírica podendo ser o IBP ou pcab tem diferença de ibps pequena tá então os estudos mostram que não faz tanta diferença Assim entre o IBP e outro Ah eu quero começar o Omeprazol não eu prefiro o pantoprazol esomeprazol lanzoprazol não faz muita diferença para a prova eles são iguais o que você tem que est atento é do paciente usar 30

a 60 minutos antes da refeição ou seja tem que tomar em jejum tá e ficar ali 30 60 minutos antes de se alimentar a única exceção seria o Dex lanzoprazol que é um inibidor de bomba de prótons novo que tem dois Picos de ação uma absorção ali logo no duodeno e outro no Ilo de terminal então você poderia usar o Dex lanzoprazol mesmo fora do jejum mas eu nunca vi ser cobrado em prova até aqui então a gente vai decorar que os ibps são todos iguais Tem que manter ali o jejum para fazê-lo Tá certo

quro a 8 semanas e o pecado certo galera quais as medidas comportamentais importantes você tem que lembrar se o paciente tem sobrepeso perder peso emagrecer praticar atividade física se ele fuma interromper o tabagismo outras medidas que são até um pouco controversas mas são sempre cobradas na prova e os guidelines confirmam elevar a cabeceira da cama evitar o decúbito lateral direito então tem mais Associação de sintoma quando o indivíduo deita do lado direito certo evitar alimentos eh logo antes de deitar então dá pelo menos duas horas de intervalo entre a última refeição e o ato de

se deitar certo evitar álcool evitar alimentos deflagradores o que que é isso aí antigamente a gente tinha uma lista eh eh como se fosse uma receita de bolo evita gordura fritura chocolate pimenta condimentos e tal isso é controverso não teve nem nenhum grande estudo mostrando que realmente uma classe ou outra de medicamentos tinha que ser proibida isso é individual Então você tem que individualizar tem que ver com aquele paciente que alimentos que deflagram o sintoma nele e esse grupo ele tem que evitar tá em geral as gorduras frituras e temperos excessivos são campeões aí de

dos dos pacientes reclamarem mas no guideline hoje em dia a gente é estimulado a descobrir junto com o paciente quais são os alimentos que mais provocam sintoma nele e passar a evitar a partir daí beleza vamos lembrar aqui de uma coisa procinéticos como Domperidona Metoclopramida motum digesan Esses medicamentos não são indicados para a doença do refluxo há 10 15 anos atrás eram mas não são mais porque não mostraram nenhum benefício no tratamento da doença do refluxo não ajuda a diminuir sintoma nem ajuda a cicatrizar a mucose só tem uma situação onde a gente usa Esses

medicamentos atualmente é se o paciente também tiver sintomas de gastr Então se o meu paciente com refluxo tem Plenitude distensão abdominal empachamento saciedade precoce ou seja além dos sintomas da doença do refluxo pirose regurgitação ele também tem sintomas dispépticos semelhantes a gastroparesia aí tem indicação dessas medicações mas só pros sintomas do refluxo para cicatrizar a mucosa para ter alívio da pirose não são indicados Tá certo e os bloqueadores H2 famotidina cimetidina são indicados mas são muito inferiores aos ibps e ao pab então eles não estão nem na na segunda linha de tratamento ali tá certo

é só realmente aqueles pacientes que não toleram IBP não toleram Bic não toleram nada você poderia usar os bloqueadores H2 então el são medicamentos de segunda linha Tá certo agora pessoal naqueles pacientes que T sintomas esofágicos crônicos com mais de 50 anos de idade que fizeram lá uma terapia empírica com IBP ou pab e não teve boa resposta ou então toda vez que suspende o remédio volta a ter sintoma ele é mais difícil mais desafiador fica dependente da medicação naqueles que T predomínio só de sintoma estra esofágico então o paciente não tem pirose regurgitação Ele

só tem pigarro tosse crônica Globo farino dor torácica não cardíaca certo ou naquele que tem sinal de alarme por exemplo disfagia impactação anemia sangramento tá perda de peso vômitos de repetição esses pacientes aqui T indicação para investigação complementar então se tiver Ness nesse cenário aí você até pode começar o inibidor da bomba de próteas mas tem que ir lá e fazer endoscopia digestiva num num primeiro momento Tá certo então você tem que investigar esses pacientes que estão nessas condições aqui certo como eu já dei o spoiler o primeiro exame que a gente pede na investigação

complementar é a endoscopia digestiva alta ah Professor mas eu li que a endoscopia ela não detecta o refluxo E é verdade endoscopia não detecta refluxo o objetivo aqui é a gente primeiro investigar se há alguma lesão na mucosa se há alguma complicação do refluxo que me ajude a confirmar o diagnóstico por exemplo você entra lá na endoscopia o paciente tem esofagite grau C grau D tem epitélio de Barrit tem estenose péptica cara esse paciente eu não preciso investigar mais ele realmente tem refluxo mas é um refluxo desafiador um refluxo com comorbidade um refluxo com complicação

tá certo mas eu consegui dar o diagnóstico outro objetivo da endoscopia é fazer diagnóstico diferencial eu entrei lá e tem aspecto de esofagite osn ofícios avaliar se já há alguma complicação do refluxo que vai me ajudar a confirmar o diagnóstico ou afastar outros diagnósticos diferenciais caso o endoscopia não seja esclarecedora eu vou continuar na dúvida tá tá normal a endoscopia aí eu vou pro exame chamado padrão ouro que é a phmetria de 24 horas é a monitorização ambulatorial das acidez do esôfago certo então a phmetria é o padrão ouro é ela que crava o diagnóstico

do refluxo Mas eu só uso a phmetria quando há dúvida diagnóstica e eu preciso confirmar tá certo falar rapidamente aqui sobre a endoscopia a endoscopia galera ela me ajuda a investigar as três principais complicações do refluxo quais são a mais comum é esofagite solução de continuidade ferida na mucosa 1/4 25% dos pacientes com doença do refluxo podem ter esofagite a endoscopia vai mostrar isso tá estenose péptica também vai mostrar e esôfago de barret aquela substituição do epitélio eh escamoso do esôfago por epitélio colunar endoscopia óleo e biopsia Então ela é capaz de detectar isso e

vamos lembrar eu posso ter alterações em até 40% dos pacientes com doença do refluxo entretanto os outros 60% de quem tem refluxo não vão ter nenhuma alteração na endoscopia então 60% dos pacientes com refluxo não tem complicações é é a doença do refluxo não erosiva ou seja se a endoscopia vier normal não descarta refluxo porque a maioria dos pacientes Não tem endoscopia normal entendeu trouxe até uma foto aqui para você ver imagens endoscópicas olha essa imagem aqui é uma imagem de esofagite ferida no esôfago então se eu encontro essa imagem o esofagite ali grau C

eu já confirmo que aquilo provavelmente é refluxo E se eu vejo aqui um esôfago de barret uma área de metaplasia colunar projeções digitiformes também vão favorecer ser o meu diagnóstico Tá certo e a endoscopia também vai avaliar esofagite esofa esofagites não pépticas como esofagite infecciosa e também vai avaliar a presença de tumores no esôfago por isso que é o primeiro exame que eu peço Beleza quando ela não for esclarecedora aí eu vou fazer a monitorização do PH do esôfago através da phmetria de 24 horas paciente vai passar uma sonda no esôfago vai para casa com

aquela sonda é uma sonda toda fenestrada capaz de detectar alterações de PH tá uma coisa muito importante galera todos os consensos novos dizem isso atualmente o padrão ouro mais moderno mais atualizado não é mais a phmetria tá a phmetria ela só detecta refluxo ácido ela não é capaz de detectar um refluxo alcalino ou fracamente ácido certo ah mas 90% da doença do refluxo é ácida beleza por isso que aqui no Brasil a gente ainda usa a phmetria eh antiga a phmetria de 24 horas mais simples por quê Porque a gente sabe que 90% dos refluxos

são não ácidos certo então a gente usa a phmetria ainda no Brasil por isso e a gente usa lá o scord deister tá o scord demister é um cálculo onde ele pega todos os parâmetros avaliados na phmetria joga numa conta que você não precisa decorar e toda vez que esse número tá maior do que 14.72 quer dizer que tem alta probabilidade de ser uma doença do refluxo beleza mas o novo padrão ouro é uma associação da phmetria com a impedanciometria a gente chama de impedâncio phmetria ou phmetria com impedância através desse exame a gente tanto

é capaz de avaliar o refluxo ácido quanto o refluxo não ácido por isso ele é mais completo tá ele consegue detectar diferença de resistência do tecido ele consegue ver qualquer coisa que esteja voltando seja sólido seja líquido seja gasoso inclusive tá e associado ao PH a gente consegue ver se aquela substância que tá voltando for ácida o PH detecta mas se o pH Não detectar a gente estima que aquela substância provavelmente é alcalina então a impedância o phmetria é o novo padrão ouro mas na prova o que que você vai ver provavelmente eles não vão

colocar phmetria e impedância o PH qualquer uma das duas que aparecer é o padrão Ouro da tua prova tá certo porque hoje em dia eles ainda cobram muito a phmetria porque é o que mais a gente usa no Brasil beleza galera e agora vamos dizer quando que a gente indica que esse paciente com doença do refluxo não tem mais condições de ser tratado clinicamente e vai pra cirurgia tá tem indicação para tratamento cirúrgico Quem é esse paciente primeiro aquele que a gente chama de doença do refluxo refratária aquela doença do refluxo que não respondeu ao

tratamento Clínico ou que é dependente do tratamento Clínico ele não consegue ficar sem o remédio Isso aqui é uma confusão muito grande que as pessoas fazem Ah ele tomou lá o pantoprazol e ficou sem sintoma mas toda vez que para volta a ter ferida no esôfago volta a ter sintoma ele é dependente do remédio e às vezes precisa tomar um remédio em dose dobrada cara isso é falência de tratamento Clínico por quê Porque o ideal ele usar oito semanas do remédio para de tomar as o8 semanas e mantém com o tratamento e não farmacológico usando

os inibidores de bomba ou pcab só sob demanda Ah vai comer uma coisa mais gordurosa e tal vai fazer um exagero alimentar naquele dia ele usa ou quando tem sintoma usa SOS e vai mantendo dessa forma se ele é dependente da medicação em alta dose e mesmo assim ainda tem esofagite ainda tem ferida a gente chama isso de falência do tratamento Clínico Tá certo então as duas situações de falência de tratamento Clínico que tem melhor que tem mais benefício em ser operado é quando é aquele paciente que tem esofagite grave principalmente esofagite grau C e

D de Los Angeles Então esse é o que tem melhor resposta à cirurgia e também aqueles pacientes com hérnia de ato maiores do que 5 cm sintomáticas tá isso é importante dizer ah uma hérnia de 6 cm vamos operar ela é sintomática esse paciente com hérnia de 6 cm vive com queimação com aia com ferida no esôfago não não tem sintoma nenhum então não é cirúrgico aqui eu tô falando o refratário clinicamente tem uma hérnia volumosa e tá sempre sintomático aí ele tem indicação pro tratamento cirúrgico e geralmente são os pacientes que T melhor resposta

ao tratamento cirúrgico são esses aqui aquele que não tem ferida no esôfago tá aquele paciente com é doença do refluxo não erosiva ele geralmente responde pior do que o que tem esofagite erosiva por quê porque aquele que não tem erosão ele pode estar com sintoma por outros motivos ele pode ter uma hipersensibilidade visceral ele pode ter uma pirose funcional ou seja os sintomas dele podem ter participação de estress ansiedade depressão podem ser sintomas sobrepujados que não são necessariamente pela presença do ácio agora o que tem ferida não esse eu posso te garantir o fator central

do sintoma dele é a acidez no esôfago por isso ele responde melhor tá então a presença de ferida no esôfago tá é um ótimo preditor a resposta cirúrgica outras indicações são aqueles indivíduos que T Eventos adversos ou intolerância ao tratamento medicamentoso ele usa IBP ele tem cefaleia ele tem dor abdominal ele tem diarreia crônica toda vez que ele usa IBP tá ou ele tem esses mesmos sintomas com picá hoje como a gente tem a vonoprazana que é o picá como uma alternativa então pode ser que ele tenha se dado mal né com sintoma adverso com

IBP mas Av vonoprazana ele vai tolerar maravilhosamente Pode ser que isso aconteça então talvez essa indicação aqui vá diminuindo com o tempo outra indicação é aquele indivíduo dependente que já usa 5 6 7 anos e não quer mais saber de remédio Olha eu quero tentar uma alternativa terapêutica que não precise de remédio então Aqueles que TM o desejo de descontinuar a terapia farmacológica também são uma indicação para tratamento cirúrgico e aqui questão de prova galera se o paciente com o IBP ele consegue suprimir o toma tá e Ou aquele paciente que tem esofagite grave Esses

são os dois maiores preditores de sucesso ao tratamento cirúrgico eu já até Adiantei isso para você lá no primeiro item né então aquele paciente que teve uma boa resposta ao IBP significa que quando você suprime o ácido ele fica bem então ele também vai ficar bem com a cirurgia aquele indivíduo que tem ferida é uma prova é uma forma de mostrar que o ácido de fato é o fator central do problema dele então ter esofagite erosiva e ter boa resposta ao inibidor de bomba são os melhores fatores eh de bom prognóstico de boa resposta ao

tratamento cirúrgico Tá certo vamos dar uma olhada aqui agora numa questão de prova que vai ser um spoiler do próximo tema Olha só Qual é o exame obrigatório na avaliação pré-operatória da cirurgia de refluxo e qual a justificativa do mesmo ou seja agora eu quero indicar o paciente paraa cirurgia ele é refratária o tratamento Clínico o que que eu preciso necessariamente pedir de exame é a endoscopia é a doença é a a phmetria de 24 horas é um esofagograma baritado e aqui vem o conceito tá se eu estou indicando o meu paciente para cirurgia se

eu falar olha você é cirúrgico é porque eu já fiz isso tudo porque a cirurgia no refratário clinicamente então eu já investiguei esse paciente ele já passou pelo exame de investigação complementar diagnóstica agora eu quero um exame que ele vai servir só como pré-operatório é para eu programar Qual é a técnica cirúrgica que eu vou usar nesse paciente nesse caso o exame é a manometria a manometria é o exame que vai indicar qual é a técnica cirúrgica vou te explicar isso agora qual é a cirurgia que a gente faz para tratar doença do refluxo é

a chamada fundoplicatura tá então eu vou descolar os vasos Aqui do fundo gástrico tá ah e vou pegar esse fundo gástrico fazer um nó de gravata ao redor do esôfago tá então eu vou fazer uma nova válvula vou fazer uma nova área de pressão no final do eoff tá e a cirurgia primeira que foi descrita é que tem melhores resultados é uma fundoplicatura completa eu pego o fundo gástrico e dou uma volta de 360º ao redor da cárdia ao redor ali do eh do finalzinho do esôfago por isso é a fundo aplicat anen ou fundo

aplicat dura 360º Tá certo entretanto tem algumas situações onde esse paciente portador da doença do refluxo ele já pode ter um déficit de contratilidade o esôfago dele já não você contrai tão bem e pessoal a doença do refluxo pode ter essa complicação se o indivíduo tem uma uma exposição ácida crônica tem muito ácido chegando no esôfago dele há muito tempo ele pode ter uma deficiência já de contratilidade o esôfago não contrai tão bem agora imagina se aquele esôfago não tá contraindo direito tem uma hipocontratilidade e eu vou e crio uma nova válvula antirefluxo ali o

alimento não vai conseguir mais descer porque ele não tem força de contração para vencer essa nova válvula que eu tô and ali no final do sof por isso se o indivíduo tiver deficiência de contratilidade ele vai ter que fazer uma funduplicatura parcial como por exemplo a parcial anterior a dor que é uma funduplicatura de 180º só vou dar meia volta tá mas tem outras anteriores eu posso fazer a anterior a bcei que eu vou fazer uma funduplicatura entre 240 e 270 pouquíssimo usado hoje em dia e tem as funduplicatura posteriores onde eu vou dar a

volta por trás ó tá vendo tem a funduplicatura tup que é 270º e tem a posterior a guarne que é 240º tá a mais usada acaba sendo a tup hoje em dia tá então quando que eu vou usar isso quando o paciente tiver um déficit de contratilidade por isso é que eu vou fazer a manometria então a manometria é obrigatória no pré-operatório da cirurgia antirefluxo que é esse exame aqui ó então a manometria ela serve para afastar distúrbios motores e para meu planejamento cirúrgico então eu vou conseguir botar uma sonda no ex e avaliar se

a perista Tá ok como é que tá o relaxamento dos meus esfínteres Como é que tá a força de contração e toda vez que eu tiver uma ausência e eh de de de hipomotilidade ou seja o esófago tá contraindo perfeitamente tá a parte motora tá normal eu vou fazer uma funduplicatura Total ou funduplicatura an nissen 360º toda vez que tiver uma hipocontratilidade tá o esôfago tá contraindo menos de 60% do esper então ele não vai conseguir romper uma funduplicatura Total uma válvula completa aí eu tenho que optar por uma funduplicatura parcial apenas Tá certo vamos

lembrar aqui de uma de de complicações da fundoplicatura no momento da cirurgia as principais complicações são pneumotórax e sangramento por manipulação aquela área tá próxima do diafragma próxima da pleura tá pós-operatórias disfagia e a síndrome da bolha gasosa a disfagia acontece justamente porque eu eu vou ter um paciente que se eu fizer uma funduplicatura sem ter programado a mam manometria antes então ele pode ter uma disfagia no pós-operatório tardio síndrome da bolha gasosa aquele paciente que não consegue eructar agora ele tem uma válvula fixa que o cirurgião confeccionou ele tem aquela sensação de uma eructação

presa ele não consegue eliminar a ar e isso pode ser desconfortável pro paciente a gente tem que fazer um ajuste dietético para reduzir esses sintomas aí Tá bom então tem questão de prova sobre isso perguntando Quais são as principais complicações intra e pós-operatória beleza ainda no tema tratamento cirúrgico eu quero trazer aqui e um um um tópico fundamental que é doença do refluxo e obesidade a obesidade como eu falei no início da aula é um dos principais senão o principal fator de risco da doença do refluxo certo quando o paciente toda vez que um paciente

com doença do refluxo tiver indicação cirúrgica para cirurgia bariátrica para tratar obesidade a gente tem uma técnica específica que a gente indica questão de prova galera tá mas antes de falar da técnica eu quero te lembrar das indicações paraa cirurgia bariátrica conforme a OMS validadas pelo Conselho Federal de Medicina aqui no Brasil então qualquer indivíduo com IMC maior ou igual a 40 ele já tem indicação cirúrgica tá já vai fazer uma cirurgia para tratamento da obesidade cirurgia bariátrica entre 35 e 39.9 tá esse indivíduo ele tem indicação para cirurgia bariátrica desde que ele tenha comorbidade

associadas à obesidade tá e atualmente Né desde 2017 2018 o cfm já autoriza que entre 30 e 35 né abaixo de 35 que é obesidade grau um eu já posso oferecer cirurgia bariátrica né que a gente chama de cirurgia metabólica naqueles pacientes que tiver diabetes tipo 2 descontrolado há mais de 2 anos tá Então essa é uma indicação relativamente recente Beleza então esses pacientes aqui vão ter indicação paraa técnica de gast plastia é em Y De ru que é o bypass gástrico Então se o paciente tem doença do refluxo com a indicação de cirurgia bariátrica

você não vai fazer o sleeve que é a gastroplastia vertical gastrectomia vertical você vai fazer o bypass gástrico em Y De ru porque o bypass gástrico em Y De ru até reduz a doença do refluxo dele mas o sleeve aumenta piora a doença do refluxo decora isso pelo amor de Deus e aqui eu aproveito para trazer algumas comorbidades se o indivíduo tiver ali entre 35 e 39.9 e tiver doença arterial coronariana apneia obstrutiva do Sono uma doença articular degenerativa doença óssea né artrose steato hepatite metabólica tá diabetes e uma hipertensão de edifício controle são apenas

alguns exemplos são 21 doenças que o cfm autoriza se ele tiver entre 35 e 39.9 ele já pode ser operado cirurgia bariátrica também tá aqui eu quero fazer um asterisco enorme por quê desde 2022 a Federação Internacional de cirurgia bariátrica já fez uma atualização desse critério Tá como assim então a gente já tem que o IMC entre 35 e 39.9 segundo a Federação Internacional já poderia ser submetido a cirurgia bariátrica mesmo que o paciente não tenha nenhuma comorbidade ou seja o 35 até 39.9 seria que nem é o 40 tá porém galera cuidado isso ainda

não foi até o momento que eu tô gravando essa aula isso ainda não foi validado pelo cfm pelo Conselho Federal de Medicina no Brasil o cfm ainda ainda usa a normativa que eles publicaram lá a resolução de 2015 então o cfm ainda não atualizou assim que isso for atualizado eu trago para vocês mas como não foi publicado no cfm você não pode marcar isso na tua prova tá você não pode se basear Porque aqui no Brasil as regras de cirurgia bariátrica Obrigatoriamente precisam ser validadas pelo cfm não importa o que acontece lá fora tá bom

então isso é muito importante aqui só para te lembrar como é que é a técnica desle Por que que ela provoca isso então o estômago vira um tubo vertical Olha lá parece um cano não raro a gente tem uma angulação importante aqui então ess ele continua produzindo ácido e esse ácido e o alimento às vezes se acumulam aqui em cima formando uma área de alta pressão e começa a subir eu tenho refluxo pior Tá certo já o bypass gástrico eu vou des conectar o estômago e ainda vou fazer um Y de ru ó então aquele

Eu tenho um cotoquinho aqui que quase não produz ácido nenhum em torno de 3 4 cm e as secreções biliares elas vão cair lá embaixo lá embaixo no Y então a o bypass gáo é a técnica de escolha em pacientes com doença do refluxo que precisam se submeter a cirurgia variá beleza vamos ver essa questãozinha aqui ó 40 anos de idade esse homem pirose Há 10 meses Então já tem sintomas de doença do refluxo apesar do uso do IBP duas vezes ao dia ele já é dependente de IBP há quase um ano e na endoscopia

apesar de usar o Omeprazol duas vezes por dia olha o que que deu esofagite grau C então o camarada ele tem um refluxo grave Ele tem ele usa o remédio dose dobrada e tem esofagite grau C que é quase o grau máximo de ferida no esfo certo e devido à pandemia de covid-19 ele não depois pra reavaliação e e agora ele ó continua com a pirose além da pirose ele passou a ter rouquidão e tose seca Então ele começou a ter além dos sintomas típicos sintomas atípicos e tudo isso usando o inibidor da bomba de

prova prótons foi encaminhado lá paraa gastroenterologia que pediu a phmetria Olha o scod deister galera o scod de de 20 você vai lembrar que eu falei que o demister se ele for maior que 14.7 ou 14.72 ele que é indicativo de refluxo que que o paciente está com refluxo naquele momento e ele tá com esse demister de 20 mesmo tomando inibidor da bomba de próteas então é um paciente que já trata que tá usando já o medicamento há quase um ano continua com ferida continua com sintoma e uma phmetria super alterada então é refratário a

a ao tratamento Clínico sim e aí eles fiz fizeram uma esôfago manometria poxa se fizeram manometria Por que que fizeram manometria porque estão considerando operar porque manometria é um exame pré-operatório Eu já vi que o paciente é refratário ao tratamento Clínico tem continua com sintoma continua com ferida e eu decidi pedir um exame para ver a contratilidade o quanto é aquele esôfago tá se contraindo vamos olhar lá ó evidenciou hipotonia acentuada do esfinter inferior e dismotilidade grave o que que é dismotilidade o esôfago não contrai tem um distúrbio motor um déficit de contratilidade ou seja

vamos ter que fazer uma fundoplicatura parcial Então vamos indicar tratamento cirúrgico não adianta medida dietética tá não adianta Só alterar a dose do Pantoprazol e também não adianta fazer uma funduplicatura Total se eu for fazer uma funduplicatura de 360º num paciente que tem dismotilidade de esôfago ele vai ficar com uma disfagia intratável no no pós-operatório Tá certo então aqui a gente vai indicar a funduplicatura porém parcial ele nem entra em detalhe de qual é a parcial aí Mas você já sabe que não pode ser a Total Tá bom mais uma agora uma mulher de 47

anos de idade em acompanhamento no ambulatório de especialidade por causa de hipertensão e diabetes não falou aí se a hipertensão e eh e o Diabetes eram mal controlados mas ok apresenta refluxo e foi submetido a endoscopia alta H um mês que revelou esofagite grau C então é uma paciente com esofagite grave e já com comorbidades e olha só galera ela tem esse esofagite usando Omeprazol H eh 6 meses 40 MG COM persistência dos sintomas Então olha só usa o IBP já há 6 meses continua com sintoma e continua com ferida grau C ferida grau máxima

e agora vem aqui a cereja do bolo exame Clínico bom estado geral mas um IMC de 36 um IMC de 36 tá ela já tem aquele Mc maior do que 35 tem comorbidade tem duas então ela tem 36 de Mc tá não é obesidade mais grau um já é obesidade grau do com duas doenças hipertensão e diabetes e o cfm já coloca a doença do refluxo grave de difícil tratamento refratária como uma doença também que se tiver obesidade mórbida acompanha né obesidade grau dois então Aqui nós temos uma paciente naquela classe ali de 35 para

39.9 com comorbidade hipertensão diabetes e também uma doença do refluxo grave incontrolável do ponto de vista terapêutico Clínico certo e ele pergunta qual é a melhor opção de tratamento cirúrgico para para a a doença do refluxo dessa paciente letra A gastrectomia vertical cirurgia de sleeve se você fizer o sleeve você vai piorar essa doença do refluxo dela e torná-la intratável você vai arrumar um problema pro resto da vida dessa paciente então não pode ser a letra A pode ser a gastroplastia com derivação Y de rul P Olha ela tem indicação para cirurgia bariátrica ela tem

entre 35 e 39.9 com comorbidade tá se a gente fosse seguir a nova diretriz lá dos Estados Unidos a gente não precisaria nem de comobidade para operar essa paciente e qual é a técnica de obesidade aqui que melhor se adapta para ela é o bypass gástrico Y de ru que eu vou est tratando tanto a obesidade quanto a doença do refluxo dela então tá aqui tá nas letras c e d fala apenas da fundoplicatura a fundoplicatura num paciente com obesidade muito importante grau dois grau trê é um procedimento bem desafiador extremamente desafiador é por isso

que se for um paciente com obesidade com indicação do tratamento da cirurgia bariátrica vamos fazer aquele tratamento para o refluxo também E no caso aqui é o eh o bypass gás em Y De ru beleza mais uma questão homem 50 anos de idade com IMC de 32 Opa então aqui agora ele não tem o IMC de 35 a 39 vamos lembrar aqui de 30 até 35 eu só indico cirurgia se eu tiver um diabetes grave clinicamente refratário há mais de 2 anos tá recebe até o nome de cirurgia metabólica então 32 ainda nomear tratamento da

cirurgia bariátrica Tá certo que que acontece com esse homem de 50 anos Ele é usuário de Losartana é hipertenso tá e tem aia e regurgitação Opa me deu todos os sintomas lá da doença do refluxo ultrassom tem steatose hepática mas não tem litíase Olha só deu hipertensão deu doença do refluxo deu Colelitíase mas nessa faixa de 30 a 35 isso não é indicação para cirurgia bariátrica pelo menos ainda tá a endoscopia mostra uma hérnia mais pequena por deslizamento e esofagite leve deve ser um grau a ou grau B com base nesse caso hipotético como é

que eu vou tratar esse paciente pessoal perceba o seguinte aí Fala alguma coisa de que esse paciente ele já teve tratamento prévio não então eu não posso classificá-la como paciente que teve tratamento prévio ele não fez nada até agora tem uma esofagite leve tem uma pequena hérnia de ato tem uma obesidade grau um tá E nunca foi tratado não tem indicação para cirurgia bariátrica nesse momento e eu não posso chamar ele de refratário porque ele não tratou ainda ele não teve nenhum tratamento Clínico não tentou perder peso fe nada tá é como se fosse uma

primeira vez chegando aí para você então o que que você vai fazer vai pedir phmetria como primeiro método não né galera olha só 50 anos de idade qual é o primeiro exame que a gente pede a gente pede a endoscopia para avaliar lá se tem algum estigma de de de de doença do refluxo ou complicações e ele tem ele tem hern deata e ele tem esofagite então ele já tem sinais de refluxo na na endoscopia Eu precisaria pedir uma phmetria nesse momento não se eu já tenho evidências de de complicações de refluxo eu não preciso

pedir uma PH eu não tenho dúvida diagnóstica nesse momento não manometria letra B é só se eu já fosse planejar o tratamento cirúrgico tá muito longe disso tá vamos pular a c na letra d de dado manda corrigir a hérnia de ato como a funduplicatura ainda não não é uma hérnia grande refratária eu nem tratei esse paciente ainda e na letra e manda encaminhar pro tratamento cirúrgico da obesidade nós vimos que na faixa em que ele está ele só teria indicação cirúrgica se tivesse uma comorbidade um diabetes tipo 2 refratário por pelo menos 2 anos

então ainda não seria o caso tratar a cirurgia bariátrica aqui então a resposta é a letra C de casa eu vou iniciar inibidor da bomba de prótons como Pantoprazol exome prazol estimular perda de peso e orientação dietética ou seja esse paciente tá no início da abordagem terapêutica dele no início do tratamento Clínico beleza meus amigos com isso nós finalizamos a nossa aula sobre doença do refluxo Espero que você tenha aproveitado Qualquer dúvida me procura lá nas redes sociais tá aí o meu Instagram @d peloco fique a vontade para me procurar um grande abraço para você

e a gente se vê numa próxima aula eu sempre est estudei com os assuntos do dos estágios que eu estava rodando então foi muito bom porque eu consegui conciliar a prática do internato com o estudo teórico do estratégia M então foi muito bom para mim eu acho que o estudo online em que você deixa o interno né estudar na hora que ele consegue né porque o interno por vezes vai ter plantão noturno né a gente tem um problema né enquanto interno enquanto médico que é muitas vezes não conseguir ter uma rotina muito fixa né dificilmente

a gente vai trabalhar das 8 às 5 da tarde né a gente tem plantão plantão noturno 24 alterna dia pela noite então você precisa ter um material lá 100% disponível o tempo todo para você e isso é uma vantagem assim incrível do estratégia incrível e até um diferencial era até por conta da filtragem né que tem no aplicativo de vocês então assim a gente tinha aula por exemplo ai de triagem neonatal mas hoje o professor quis focar em fibrose cística e eu conseguia filtrar exatamente tipo fibrose cística então eu usava muito em das questões não

pensando na prova mas em complemento o meu estudo ali pro internato para ter uma base mais sólida [Música]